You are on page 1of 2

UNIT KEGIATAN MAHASISWA STUDI PEDESAAN UNIVERSITAS

Universitas Kampus Fisip USU Medan Telp. 082365646950, Email .

Jalan

Padang, 08 April 2017

Nomor : 22/B/ UKM-SP/ I / 2017


Hal : Kofirmasi Keikutsertaan Peserta

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heru Surianto


Asal Daerah : Padang
Program Studi : Teknik Lingkungan
Stambuk : 2014
Universitas : Andalas
Ukuran Baju :L

Dengan ini menyatakan ikut serta dalam acara Workshop dan Seminar Nasional UKM Studi
Pesdesaan USU akan mematuhi syarat serta ketentuan yang berlaku dan telah ditetapkan
oleh Panitia UKM Studi Pedesaan USU 2017 serta bersedia membayar biaya registrasi
peserta sebesar Rp 350.000 untuk akomodasi dan penginapan selama kegiatan berlangsung.

Tertanda, 08 April 2017


TandaTangan

( Heru Surianto)

NamaLengkap
WORKSHOP DAN SEMINAR
NASIONAL 2017
CP :085359780695 (Jhosua)