Professional Documents
Culture Documents
1. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku / bangsa :
Status Pernikahan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Register :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Hubungan dengan pasien :
Pekerjaan :
Alamat :
2. KELUHAN UTAMA
.
b. Quality / Quantity
Bagaimana rasanya, tampilan atau suaranya?
Bagaimana anda merasakan sekarang? Lebih parah atau lebih ringan dari yang dirasakan
sebelumnya?
c. Regio / Radiasi
Apakah menyebar?
.
e. Time (waktu)
Kapan hal itu mulai timbul dan bagaimana terjadinya ? Berapa lama terjadinya?
Frekwensi
Durasi
..
Penggunaan obat
Alergi
Status imunisasi
.
Riwayat kehamilan dan persalinan
Saudara kandung
Penyebab meninggal
Genogram
6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Bahasa yang digunakan
Konsep diri :
Body image :
Ideal diri :
Harga diri :
Peran diri :
Personal identity:
Keadaan emosi
Kegemaran / hobby
1) Sebelum sakit
Frekwensi makan :
Jumlah makanan :
Jenis makanan :
Alergi / intoleransi makanan :
Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Meningkat ( ) Menurun
( ) Stomatitis
Berat badan : . Tinggi badan : ..
2) Saat sakit
Frekwensi makan :
Jumlah makanan :
Jenis makanan :
Alergi / intoleransi makanan :
Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Meningkat ( ) Menurun
( ) Stomatitis
Berat badan : . Tinggi badan : ..
Masalah makan & minum
Kesulitan mengunyah :
Kesulitan menelan :
..
Masalah Keperawatan :
..
b. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
BAB
Frekwensi : Waktu :
Konsistensi : .. Warna :
BAB terakhir : ..
Penggunaan pencahar : ..
BAK
Frekwensi : Warna :
Bau :
2) Saat sakit
BAB
Frekwensi : Waktu :
Konsistensi : .. Warna :
BAB terakhir : ..
Penggunaan pencahar :
Riwayat perdarahan :
( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinensia
BAK
Frekwensi : Warna :
Bau : Jumlah : ..
Nyeri / rasa terbakar :
Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : ..
Penggunaan deuritika : .
Penggunaan alat Bantu (kateter) :
( ) Inkontinensia ( ) Hematuri ( ) Retensi ( ) Anuria ( ) Oliguri
.
Masalah Keperawatan :
2) Saat sakit
Kemampuan perawatan diri :
1) Sebelum sakit
Waktu tidur (jam) :
Waktu bangun :
Masalah tidur :
Hal hal yang mempermudah tidur :
Hal hal yang mempermudah bangun : ..
2) Saat sakit
Waktu tidur (jam) :
Waktu bangun :
Masalah tidur :
Hal hal yang mempermudah tidur :
Hal hal yang mempermudah bangun : ..
Masalah tidur : ( ) Sering terbangun
( ) Insomnia
Masalah Keperawatan :
.
1) Sebelum sakit
Mandi : ..X / hari
Keramas : ..X / hari
Ganti pakaian : ..X / hari
Sikat gigi : ..X / hari
Memotong kuku : ..X / hari
2) Sesudah sakit
Mandi : ..X / hari
Keramas : ..X / hari
Ganti pakaian : ..X / hari
Sikat gigi : ..X / hari
Memotong kuku : ..X / hari
Masalah Keperawatan :
8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesadaran :
..
b. Tanda tanda Vital
Tensi : .. Nadi :
RR : .. Suhu :
BB : .. TB :
c. Pemeriksaan cepalo caudal
Bentuk :
Ubun-ubun: ..
Kulit kepala: .
Rambut
Bau :
Warna :
Wajah
Warna kulit : .
Struktur wajah :
2) Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan
Palpebra
Pupil
Visus
Masalah Keperawatan :
3) Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi
Lubang hidung
Cuping hidung
4) Telinga
Bentuk telinga
Lubang telinga
Ketajaman pendengaran
Masalah Keperawatan :
Keadaan lidah
Keadaan pharing
Keadaan tonsil
Inspeksi
Bentuk thorak :
( ) lain lain
Palpasi
Vokal fremitus : ..
Nyeri tekan :
Perkusi
Auskultasi
Masalah Keperawatan :
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Ictus cordis :
Palpasi
Ictus cordis : .
Perkusi
Batas Jantung :
Auskultasi
Bunyi jantung :
Mur mur :
Gallop :
Pemeriksaan payudara dan ketiak
Aksila :
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen :
Benjolan /massa :
Keadaan umbilicus : :
Auskultasi
Peristaltik :
Palpasi
Nyeri tekan :
Benjolan/massa :
Tanda ascites :
Hepar :
Lien :
Titik Mc burney :
Perkusi
Suara abdomen :
Pemeriksaan ascites : :
Masalah Keperawatan :
Genetalia
Rambut Pubis :
Lubang uretra :
Kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
( ) Sianosis
Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin ( ) Panas
Turgor : ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Jelek
Kebersihan :
Kelembapan :
Kelainan pada kulit :
Clubing finger :
Masalah Keperawatan :
GCS :
Meningeal Sign :
Status mental
Orientasi :
Motivasi :
Nervus cranialis
Nervus Olfaktorius (N I)
Nervus Trigeminus (N V)
Fungsi motorik
Cara Berjalan :
Romberg test :
Reflek Bisep :
Reflek Trisep :
Reflek Branchioradialis : .
Reflek Patela :
Reflek plantar :
Reflek Babibski :
Reflek Brudzinski:
Reflek Kernig :
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
b. Radiologi
c. ECG
.
d. USG
e. Lain lain
10. PENATALAKSANAAN