You are on page 1of 7

Format Askep di Puskesmas

FORMAT PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) :
- Usia / tanggal lahir :
- Jenis kelamin :
- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) :
- Suku / bangsa :
- Status pernikahan :
- Agama / keyakinan :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Diagnosa medik :
- No. medical record :
- Tanggal masuk :
- Tanggal pengkajian :
- Therapy medik :

B. Penanggung jawab
- Nama :
- Usia :
- Jenis kelamin :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Hubungan dengan klien :

II. KELUHAN UTAMA


1. Resume


..

III. RIWAYAT KESEHATAN


A. Riwayat kesehatan sekarang
1) Waktu timbulnya penyakit, kapan. Jam :
2) Bagaimana awal munculnya. Tiba-tiba?berangsur-angsur :
3) Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan sebelumnya :
4) Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan :
5) Kondisi saat dikaji :

B. Riwayat kesehatan lalu


1) Kecelakaan yang pernah dialami :
2) Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit :
3) Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) :
4) Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) :

C. Riwayat kesehatan keluarga


1) Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang :
2) Buat bagan dengan genogram :

VI. PEMERIKSAAN FISIK


A. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress :
- Penampilan dihubungkan dengan usia :
- Ekspresi wajah, bicara, mood :
- Berpakaian dan kebersihan umum :
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan :

B. Tanda-tanda vital
1) Tekanan Darah :
2) Suhu :
3) Nadi :
4) Pernafasan :
C. Sistem pernafasan
1) Hidung :
2) Leher :
3) Dada :

D. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) :
- Arteri carotis :
- Tekanan vena jugularis :
- Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :
- Capillary retilling time :

E. Sistem perncernaan
1) Sklera (ikterus/tidak) :
2) Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :
3) Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan
lidah ) :
4) Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :
5) Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) :

F. Sistem indra
a. Mata
Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus :
Visus (gunakan snellen card) :
Lapang pandang :
b. Hidung
Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan :
Sekret yang menghalangi penciuman :
c. Telinga :
Keadan daun telinga, operasi telinga :
Kanal auditoris :
Membrana tympani :
Fungsi pendengaran :

G. Sistem saraf
1) Fungsi cerebral
Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) :
Kesadaran dengan GCS( E4V5M6) :
Bicara (ekspresive dan resiptive ) :
2) Fungsi cranial :
3) Fungsi sensorik :
4) Fungsi cerebellum :
5) Refleks :
6) Iritasi meningen :

H. Sistem integumen
Rambut :
Kulit :
Kuku :

J. Sistem endokrin
1) Kelenjar tiroid :
2) Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :
3) Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) :
4) Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

I. Sistem perkemihan
a) Edema palpebra :
b) Moon face :
c) Edema anasarka(umum) :
d) Keadaan kandung kemih :
e) Nocturia, dysuria, kencing batu :
f) Penyakit hubungan sexual :

L. Sistem reproduksi
1. Wanita
Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
Labia mayora dan minora :
Haid pertama :
Siklus haid :

2. Laki-laki
Keadaan gland penis (urethra) :
Testis (sudah turun/belum) :
Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :

M. Sistem immun
Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :
Riwayat transfusi dan reaksinya :
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
Selera makan :
Menu makan dalam 24 jam :
Frekuensi makan dalam 24 jam :
Makanan yang disukai dan makanan pantangan :
Pembatasan pola makanan :
Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) :
Ritual sebelum makan :

B. Cairan
Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :
Frekuensi minum :
Kebutuhan cairan dalam 24 jam :

C. Eliminasi ( BAB & BAK )


Tempat pembuangan :
Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? :
Konsistensi :
Kesulitan dan cara menanganinya :
Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK :

D. Istirahat Tidur
Apakah cepat tertidur :
Jam tidur (siang/malam) :
Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :
Apakah tidur secara rutin :

E. Olahraga
Program olahraga tertentu :
Berapa lama melakukan dan jenisnya :

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan


Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?

Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah
banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? :

Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :

Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :

G. Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :
- Cuci rambut :
- Gunting kuku :
- Gosok gigi :
H. Aktivitas / mobilitas fisik
- Kegiatan sehari-hari :
- Pengaturan jadwal harian :
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :
- Kesulitan pergerakan tubuh :

VIII. TEST DIAGNOSTIK


- Laboratorium (tulis nilai normalnya) :

- Ro foto :

- CT Scan :
- MRI, USG, EEG, ECG, dll:

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

RENCANA KEPERAWATAN

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN


CATATAN TINDAKAN
( CP.4 )

TANGGAL/HARI JAM NO . DX DAN DX TINDAKAN / IM


KEPERAWATAN

You might also like