Professional Documents
Culture Documents
2. a .....................................................................................................................................................
. .
b .....................................................................................................................................................
. .
c. .....................................................................................................................................................
.
d .....................................................................................................................................................
. .
Pemantauan: ..............................................................................................................................
3. a .....................................................................................................................................................
. .
b .....................................................................................................................................................
. .
Pemantauan: ..............................................................................................................................
dst
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya dan pada prinsipnya bersedia dengan
sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak
lingkungan sebagaimana tersebut di atas, termasuk apabila di kemudian hari muncul dampak
baru yang belum tercantum dalam surat pernyataan ini. Kami bersedia bertanggungjawab
apabila terjadi pencemaran dan atau kerusakan lingkungan yang diakibatkan dari usaha dan/
atau kegiatan di atas, serta bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.
Materai 6000
Tandatangan
dan cap
........................................
Ir. Suharjoko, MT
NIP. 19620406 199303 1 005
Denah lokasi;
Untuk Usaha/ kegiatan yang berpotensi menimbulkan dampak sosial seperti usaha jasa
hiburan, warnet, usaha / kegiatan peternakan, usaha/ kegiatan pertambangan harus
dilampiri dengan hasil sosialisasi kepada masyarakat. Bukti sosialisasi tertuang dalam
Berita Acara Sosialisasi yang dilengkapi dengan daftar hadir dan/ atau hasil saran masukan/
kesepakatan yang ada.
Lampiran: