LAPORAN KASUS TBC PARU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAPASAN TB PARU DI RUANGAN TERATAI
RSUD CIAMIS

A. PENGKAJIAN

a. Biodata

Nama : Tn. R

Umur : 67 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Sadananya-Ciamis

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani

Status : Menikah

Tanggal MRS : 30 September 2015 pkl. 13.00 Wib

Tanggal Pengkajian : 01 Oktober pkl. 20.00 Wib

Diagnosa Medis : Susp. Tuberculosis

 b. Penanggung Jawab

Nama : Ny. J

Umur : 65 Tahun

Alamat : Sadananya-Ciamis

Hubungan dengan Klien : Istri Klien

B. KELUHAN UTAMA

Batuk-batuk, nafsu makan berkurang dan berkeringat dingin.

C. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien masuk rumah sakit RSUD Ciamis pada tanggal 30 September

2015. Saat dibawa keluarga klien mengatakan nafsu makan klien berkurang

dan batuk-batuk selama 2 minggu disertai pengeluaran lendir dan klien

mengatakan badan terasa lemah, malas minum air dan saat pengkajian klien

terbaring lemah di tempat tidur dengan kesadaran kompos mentis, batuk

disertai dengan pengeluaran lendir, terpasang IVFD cairan RL dengan 32

tetes/menit, terpasang kateter dengan jumlah urin 500 cc, terpasang

oksigen1-2 liter, turgor kulit jelek, berat badan menurun, vital sign: TD:

110/60 mmHg, SB: 36,60C, N: 74 x/mnt, R: 24 x/mnt.

b. Riwayat Kesehatan Lalu

 Klien pernah dirawat di RSUD dengan diagnosis Susp. Tuberculosis,

tidak ada riwayat operasi maupun kecelakaan yang membahayakan kondisi

klien, tidak ada riwayat alergi.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga klien tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti

DM dan penyakit menular seperti TB paru.

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien tinggal di rumah milik sendiri bersama istrinya. Klien memiliki

hubungan cukup baik dengan lingkungan, terlihat dari jumlah pengunjung yang

datang menjenguk. Klien menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa daerah dan

klien menerima keadaannya yang sakit sambil berharap cepat sembuh.

E. RIWAYAT SPIRITUAL

Klien taat beribadah dan aktif dalam kegiatan kerohanian. Sering sholat

dan berdoa.

F. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

Terbaring lemah, kesadaran kompos mentis tampak sakit berat.

b. Vital sign

TD : 110/60 mmHg
 SB : 36,60C

N : 74 x/mnt

R : 24 x/mnt

c. TB : 158 cm

d. BB : 48 kg

e. Pemeriksaan Head to Toe

1. Kepala

Inspeksi :Bentuk bulat, rambut pendek warna hitam, tidak ada

lesi, alopesia (-)

Palpasi :Bengkak (-)

2. Mata

Inspeksi :Mata terdapat secret, sclera tidak ikterus, konjungtiva

anemis, refleks pupil baik, mata cekung.

3. Hidung

Inspeksi :Kebersihan cukup, tidak ada polip, lubang hidung

simetris, terpasang oksigen setengah liter/jam

4. Telinga

Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, serumen tidak ada,

pendengaran baik.

5. Mulut

Inspeksi :Bibir kering, tidak ada stomatitis, kebersihan cukup,

struktur gigi lengkap.

6. Leher

Inspeksi :Kebersihan cukup, penonjolan vena jugularis (-)

Palpasi :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

7. Dada

Inspeksi :Bentuk dada normal, tulang-tulang iga menonjol,k

putting susu pada dada kiri dan kanan simetris.

Palpasi :Odem tidak ada, pergerakan dada simetris.

Auskultasi :Terdapat bunyi ronhi, bunyi jantung S1 lub dan S2 dub.

8. Abdomen

Inspeksi :Terlihat lemas

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, lemas, turgor kulit jelek.

Auskultasi :Peristaltik usus (+)

9. Ekstremitas atas

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan pergeraksn kedua tangan

baik, terpasang IVFD RL, 32 tetes/mnt, kuku

bersih

Palpasi : Tidak ada Odema

Ekstremitas Bawah

Inspeksi :Pergerakan kedua kaki tidak baik, lemah, kuku kaki

bersih

Palpasi :Refleks hammer (+), dan Tidak ada odema

10. Genetalia
 Inspeksi :Terpasang kateter, persebaran mons pubis merata dan

berwarna hitam.

11. Anus

Inspeksi :Haemoroid (-), tidak ada Kelalinan

G. AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi

Di rumah : Makan 3 kali sehari, jenis nasi: ikan, sayur, buah (bila ada) pola

minum: 7-8 gelas sehari, jenis: air putih, teh, gula

Di RS : Makan 3 kali sehati, jenis : ikan sayur, buah.

Pola minum: 3 4 kali sehari

b. Cairan

Di rumah : 7 8 gelas sehari, jenis: air putih, kopi 2 x/hari

Di RS : Klien jarang minum air putih, Pola minum: 3 4 kali sehari

c. Eliminasi

Di rumah : BAB 1 x/hari, warna kuning konsistensi lembek

BAK 4-5 x/hari

Di RS : BAB klien sudah BAB sejak 2 hari setelah MRS

BAK 4-5 x/hari warna kuning

d. Istirahat dan Tidur

Di rumah : Tidur malam 7-9 jam/hari, klien jarang tidur siang

 Di RS : Klien tertidur di tempat tidur

e. Olahraga

Di rumah : Klien pergi ke kebun setiap pagi

Di RS : Klien lebih banyak istirahat

f. Personal Hygiene

Di rumah : Mandi 1 kali sehari pakai sabun, cuci rambut 1 hari sekali, pakai

shampoo, gosok gigi 2 kali sekali menggunakan obat gigi.

Di RS : Mandi lap dibantu perawat dan keluarga.

g. Rokok, Alkohol dan obat-obatan

Klien merokok 2 bungkus per hari, jenis kretek, tidak pernah meminum

minuman beralkohol.

h. Aktivitas olaraga.

Di rumah : Klien bertani di kebun setiap hari

Di RS : Klien terbaring lemah di tempat tidur dan ADL dibantu oleh

perawat dan keluarga seperti Makan dan Minum, BAB, BAK.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 30 September 2015

Nilai Normal

LED 72

Hb 11,9 gr % 12-16 gr/dL

 Ht 31 % 37-49 %

Leukosit 20.000 gr/dL 4,8-10,8 x 103/mm3

Jenis Leukosit:

N. segmen 88 % 50-70 %

Limfosit 10 % 20-40 %

Monosit 2%

Trombosit 264.000 gr/dL 150-400 x 103 / mm3

I. PENGELOMPOKAN DATA

a. Data Subjektif

1. Keluarga klien mengatakan nafsu makan klien berkurang

2. Keluarga klien mengatakan sudah batuk-batuk selama 2 minggu disertai

pengeluaran lendir

3. Klien mengatakan badan terasa lemah

4. Keluarga klien mengatakan malas minum air.

b. Data Objektif

1. Kurang napsu makan

2. Batuk-batuk dan berlendir

3. Terpasang IVFD dengan cairan RL sebanyak 32 tts/mnt di tangan bagian

kanan

4. Lemah

5. Turgor Kulit Jelek

 6. Terdapat Bunyi ronhi

7. Klien tarlihat lemah

8. ADL dibantu oleh perawat dan keluarga, Seperti makan, minum, BAB,

BAK

9. TB : 158 cm

10. BB : 48 kg

J. ANALISA DATA

No
Data Etiologi Masalah
.
1. Data Subjektif: Mycobacterium Jalan napas
- Keluarga klien Tuberculosa di Udara tidak efektif
mengatakan sudah
batuk-batuk selama 2
minggu disertai
pengeluaran lendir Terhirupoleh individu dan
masuk di jalan napas
Data Objektif:
- Batuk-batuk dan
Alveoli paru
berlendir
- Terdapat bunyi ronchi
Terakumulasi dan

bermultiplikasi

Reaksi inflamasi

Neutrifit dan makrofag

Memfagositosis

Tuberculosis

Penumpukan eksudat
dalam alveoli

Batuk
2. Data Subjektif: Anorexia Nutrisi kurang
- Keluarga klien dari kebutuhan
mengatakan nafsu Intake oral menurun
tubuh
makan klien berkurang
Nutrisi sel dan jaringan
Data Objektif: berkurang
- Kurang napsu makan
- Lemah
- Turgor kulit jelek
- Penurunan aktivitas
Seperti makan, minum,
BAB, BAK

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Jalan napas tak efektif b/d adanya secret pada jalan napas yang ditandai

dengan, data subjektif, Keluarga klien mengatakan sudah batuk-batuk selama

2 minggu disertai pengeluaran lendir, Data Objektif, Batuk-batuk dan

berlendir, Terdapat bunyi ronchi

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anorexia, yang ditandai dengan,

Data Subjektif, Keluarga klien mengatakan nafsu makan klien berkurang,

Data Objektif, kurang napsu makan, lemah, Turgor kulit jelek, Penurunan

aktivitas, seperti makan, minum, BAB, BAK.

 Catatan perkembangan

No. Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

DX
I. 1. Mengkaji pola napas misalnya Tgl. 02-10-2015
bunyi, kecepatan, frekuensi 28 Jam 07.30 Wib
x/mnt, auskultasi ronchi masih
ada
S: Klien mengeluh batuk
2. Mengatur posisi tidur semi
fowler
O: Respirasi 22 x/mnt
3. Menganjurkan pasien untuk - Masih ada lendir
minum air banyak yang hangat - Auskultasi ronchi (+)
klien minum (200 cc)
-
4. Mengajarkan Batuk efektif A: Masalah belum teratasi

5. Melayani obat sesuai program

P: Lanjutkan intervensi
terapi
OBH 1 Tablet Keperawatan
Amoxicylin 1 tablet

RIKSI
II. 1. Mengkaji riwayat nutrisi yang Tgl. 02-10-2015
termasuk makanan yang
disukai dan tidak disukai Jam 08.00 wib

S: Klien mengeluh lemas

2. Menganjurkan untuk makan
sedikit tapi sering sampai O:
porsi makan yang disajikan
dihabiskan - Kurang napsu makan

3. Memberikan terapi vitaamin - Penurunan aktivitas

B dan C 1 x 1 tab - BB: 48 Kg
- TB: 158 cm
A: Masalah belum tratasi
P: Lanjutkan intervensi
 RIKSI keperawatan.
I 1. Mengkaji pola napas misalnya Tgl. 03-10-2015
bunyi, kecepatan, frekuensi 28 Jam 07.30 Wib
x/mnt, auskultasi ronchi masih
ada
S: Klien mengeluh batuk
2. Mengatur posisi tidur semi
fowler
O: Respirasi 23 x/mnt
3. Mengajarkan batuk efektif - Masih ada lendir
- Auskultasi ronchi (+)
4. Menganjurkan pasien untuk
minum air banyak yang hangat
klien minum (200 cc) A: Masalah belum teratasi

4. Melayani obat sesuai program

P: Lanjutkan intervensi
terapi
OBH 1 Tablet Keperawatan
Amoxicylin 1 tablet

RIKSI
II 1. Mengkaji BB Tgl. 03-10-2015
Jam 08.00 wib
2. Menganjurkan untuk makan
S: Klien mengeluh lemas
sedikit tapi sering sampai
porsi makan yang disajikan O:
dihabiskan - Kurang napsu makan (porsi
makan tidak habis)
3. Menyajikan porsi makanan
hangat. - Penurunan aktivitas
- BB: 48 Kg
4. Memberikan terapi vitaamin B
- TB: 158 cm
dan C 1 x 1 tab
A: Masalah belum tratasi
P: Lanjutkan intervensi
keperawatan.

RIKSI