Anamnesis Fonoaudiolgica

ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre RUT
Fecha de Nacimiento Edad
Direccin Telfono
Datos entregados Parentesco
por
Motivo de consulta

ANTECEDENTES FAMILIARES
Vive con
Persona que cuida al nio
Nombre Parentesco Edad Estado Civil Escolaridad Ocupacin

ANTECEDENTES EVOLUTIVOS
ANTECEDENTES PRENATALES
ANTECEDENTES DESCRIPCION ANTECEDENTES DESCRIPCION
Hijo programado Asistencia a controles
Depresin

Riesgo de prdida Especialista

Hospitalizaciones Golpes fuertes
Consumo de Alimentacin
medicamentos
Otras sustancias Enfermedades

ANTECEDENTES PERINATALES Y POSTNATALES

Parto Normal Ind. Cesrea Espontaneo Inducido Frceps

Cianosis Anoxia Incubadora Ictericia fototerapia

Semanas de gestacin Lactancia

materna
Talla Peso APGAR
 ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

PSICOMOTOR
CONDUCTA MESES DESCRIPCIN
Fijacin ocular 1.5
Control de cabeza 2-6
Sedestacin 8
Prensin 10
Marcha 15
Control esfnter diurno 18-24
Control esfnter nocturno 30-36
LENGUAJE
CONDUCTA MESES DESCRIPCIN
Balbuceo 2-6
Llanto Diferenciado 2
Vocalizaciones 2
Sonrisa social 6
Imitacin 12-18
Primera Palabra 12
Primera Frase 12-18
Frase 2 Palabras 24
ALIMENTACIN SI / NO DESCRIPCIN
Come solo
Tipo de alimento
Solido
Liquido
Semisolido
Usa mamadera
Usa chupete

Descripcin de la personalidad y/o conducta:

Observaciones:
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 HISTORIA CLNICA

ANTECEDENTES DESCRIPCION ANTECEDENTES DESCRIPCION

Enfermedades Diagnsticos
prexistentes clnicos
Asistencia a otros Enfermedades
especialistas recurrentes
Tratamiento Hospitalizaciones
farmacolgico
Intervenciones Alergias detectadas
quirrgicas
Estado visual Estado auditivo

Observaciones:

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Firma