Cardiología Razonada - Ashley Euan A Y Niebauer Josef

- Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/br.
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Prefacio
Prlogo
Abreviaturas

Captulo 1 Paro cardaco
Captulo 2 Cardiovascular examen
Inspeccin general
Tomar el pulso
Presin arterial
la presin venosa yugular
Palpacin
Auscultacin
Resumen
Otras lecturas
Captulo 3 La conquista del ECG
Electrocardiografa
La despolarizacin del corazn
El ECG de seguimiento
Anomalas en el ECG
Otras lecturas
Captulo 4 Comprender el ecocardiograma
Antecedentes
Imgenes modos
Ecocardiografa transesofgica
Ecocardiografa de contraste
Aplicaciones
Otras lecturas
Captulo 5 Enfermedad arterial coronaria
Antecedentes
Valoracin
Generalista gestin
Consulte con confianza
Especialista en gestin
1 de 4 06/05/2010 08:39 p.m.

- Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/br.html
De rehabilitacin cardiaca
Otras lecturas
Captulo 6 La hipertensin
Antecedentes
Definicin
Causas
Valoracin
Manejo
Generalista gestin
Otras lecturas
Captulo 7 La insuficiencia cardaca
Antecedentes
Fisiopatologa
Historia clnica y examen
Investigaciones
Gestin: la insuficiencia cardaca aguda
Gestin: shock cardiognico
Gestin: la insuficiencia cardaca crnica
Nonpharmacotherapies
Cuidados paliativos
Otras lecturas
Captulo 8 Arritmia
Introduccin
La bradicardia
Bloqueo de rama
Taquiarritmia
Marcapasos
desfibriladores automticos implantables
Los estudios electrofisiolgicos
Drogas en la arritmia
Otras lecturas
Captulo 9 Enfermedad valvular
El murmullo asintomticos
La estenosis artica
Insuficiencia artica
2 de 4 06/05/2010 08:39 p.m.

La estenosis mitral
Insuficiencia mitral
Prolapso de la vlvula mitral
Enfermedad de la vlvula tricspide
Enfermedad de la vlvula pulmonar
Vlvula de la enfermedad en el embarazo
Otras lecturas
Captulo 10 Endocarditis infecciosa
Antecedentes
Diagnstico
uso indebido de drogas por va intravenosa
Etiologa
Patogenesia
Pronstico
Profilaxis
Otras lecturas
Captulo 11 Miocardiopata
La cardiomiopata hipertrfica
La cardiomiopata dilatada
La cardiomiopata restrictiva
Otras lecturas
Captulo 12 de aneurisma y diseccin de la aorta
Aneurisma de la aorta
La diseccin artica
Otras lecturas
Captulo 13 Enfermedad pericrdica
La pericarditis
Derrame pericrdico y taponamiento
La pericarditis constrictiva
Captulo 14 adultos cardiopata congnita
Reconociendo las enfermedades del adulto cardaca congnita
Defecto septal ventricular
Reconociendo VSD
defecto del tabique auricular
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Estenosis de la vlvula pulmonar
La persistencia del ductus arterioso
Tetraloga de Fallot
Transposicin de las grandes arterias
Anomala de Ebstein
Otras lecturas
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Prlogo - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/br2.html
Prefacio
Alan Yeung, Profesor de Medicina (cardiovascular)
Stanford University Medical Center, EE.UU.
La cardiologa es un campo en rpida evolucin. Las nuevas tecnologas tales como stents
liberadores de frmacos, dispositivos de asistencia ventricular izquierda, y la novela
marcadores inflamatorios, y las modalidades de imagen como la resonancia magntica y la
ecocardiografa tridimensional, nos ofrecen una visin sin precedentes de la funcin del
corazn en la salud y un alcance sin precedentes de las terapias con las que tratar la
enfermedad. Sin embargo, a pesar de que los cardilogos gusta pensar que somos ms
innovador y pionero de nuestros colegas de otras especialidades, lo menos, parece posible
que haya cambios igualmente interesantes en otros campos, tambin. Todo esto deja a los
generalistas como principal defensor del paciente, como el integrador de todas estas
opiniones de especialistas, intentando al mismo tiempo para aprender lo suficiente de los
nuevos avances para comunicarse con el paciente y el especialista, pero no tanto como para
perder el panorama general en entre los detalles.
Lo que necesita es un generalista conciso, bien escrito, bellamente ilustrada gua para
cardiologa. Y afortunadamente, si ests leyendo esto, ya lo has encontrado! Los autores han
reconocido que los generalistas necesitan ayuda en mantenerse al da con los avances
especialista de una manera que rara vez las revistas pueden ofrecer: una actualizacin
completa, pero muy digerible a la cardiologa que se puede refrescar la memoria en un
discreto pero no forma condescendiente. Adems, no est organizado de la manera didctica
en la que muchos libros de texto como estn escritos, pero de una manera que tenga sentido
en la clnica habitual que las necesidades de los hechos rpidamente a mano. Claro todava
explicaciones detalladas de lo que los cardilogos no se pueden encontrar en estas pginas.
guas especficas para la comprensin de las pruebas cardiolgicas y escribir buenas cartas
de referencia son dos de los lugares poco comunes, pero muy til cuando este libro se
diferencia de otros que usted podra haber ledo. Todas las recomendaciones son, por
supuesto, en consonancia con las ltimas directrices de la Sociedad Europea de Cardiologa,
la American Heart Association y la American College of Cardiology. Mientras tanto, las
pepitas histricos nos recuerdan de dnde venimos y qu tan afortunados que somos de
llegar tan lejos (intacto!). En conjunto, estas cosas sirven para hacer este libro un recurso
nico e invaluable para los generalistas y subespecialistas otros, tanto en el hospital y en la
comunidad. Pero incluso los felicito por recogerlo!

1 de 1 06/05/2010 08:41 p.m.

Prlogo - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/br3.html
Prlogo
Euan A Ashley y Josef Niebauer
Tal vez no seamos los comentaristas ms imparciales, pero nos parece que el corazn es el
rgano ms interesantes en el cuerpo. Es mucho mejor que en una bien regulada, bien
coordinada y con gracia rtmica para la distribucin de sangre y oxgeno a todos los otros
rganos. Lo hace ms de 2 mil millones de veces en la vida de un humano promedio. Se
puede acelerar al poder de un atleta olmpico para 26 millas en poco ms de 2 horas, y
puede debilitar llevar a cabo su rehn paciente de 86 aos de edad en su silla favorita.
Sin embargo, el corazn, tan central en las metforas de nuestra lengua, no ha revelado sus
secretos fcilmente. Esto puede ser debido a que hasta hace relativamente poco, se crea que
el corazn era el nico rgano que no se poda cortar (ciruga de corazn era impensable
desde los tiempos de Aristteles hasta finales de 1800). Sin embargo, esto refleja la mstica
eterna del corazn. Desde la invencin del estetoscopio hemos utilizado la tecnologa para
revelar la intimidad del corazn. En los ltimos tiempos, los avances tecnolgicos ha sido
cada vez ms rpido. De hecho, la rapidez de este avance tecnolgico es lo que nos ha
llevado a escribir este libro. Mientras tanto, la mayor de enfermedad cardiovascular sigue
siendo la esfera de los generalistas. Desde el punto de vista, saber cundo hacer uso de
especialistas y saber cmo ver su aportacin en el contexto del paciente en su conjunto es
cada vez ms importante, sin embargo, cada vez ms difcil. As que este es el objetivo de
nuestro libro: a sentarse junto a usted cuando usted se pregunta, "Si me refiero a este
paciente a un cardilogo", para ver sobre su hombro cuando reciba la carta de consulta de
cardiologa, a susurrar en su odo izquierdo normal del ventrculo de dimetro interno. En
resumen, si nuestro libro puede ser su socio en el trabajo con su cardilogo entonces ha
sido un xito. Si puede contestar preguntas cuyas respuestas que una vez conociste, ha sido
valiosa. Si se puede explicar las respuestas a las preguntas no saba que te quera preguntar,
entonces, se ha valido la pena y el valor de su dinero. Nos preocupa profundamente que este
libro cumple con sus necesidades y agradecemos cualquier comentario sobre su contenido,
el estilo de motivos, o el nivel de detalle.
Muchas personas han hecho posible este libro. Demasiados para mencionar en estas
pginas. Nos gustara agradecer a nuestras esposas y Fiona Drte que han sido pacientes y
comprensivos en las largas noches y madrugadas. Muchos cardilogos y mdicos generales
daba consejos y leer los captulos y nos gustara darles las gracias a todos aqu. Por ltimo,
nos gustara dar las gracias a Cath Harris, Andrew Ward, y todo el equipo de Remedica que
rogar y engatusar nosotros, alentado y animado nuestro texto, y heroicamente rescataron los
diagramas de la oscuridad.

1 de 1 06/05/2010 08:40 p.m.

Abreviaturas - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/br4.html
Abreviaturas
1D unidimensional
2D de dos dimensiones
Una ola onda auricular
MAPA medicin de la presin arterial ambulatoria
ACE enzima convertidora de angiotensina
IECA convertidora de la angiotensina inhibidor de la enzima
ACS los sndromes coronarios agudos
ADH la hormona antidiurtica
AF La fibrilacin auricular
AICD desfibrilador cardioversor implantable automtico
ALT alanina aminotransferasa
ANCA anticuerpos antinucleares citoplasmticos
(AR) regurgitacin artica
ARB bloqueador del receptor de angiotensina
AS La estenosis artica
ASD defecto del tabique auricular
AST aspartato aminotransferasa
AV auriculoventricular
AVN ndulo auriculoventricular
TRNAV taquicardia nodal reentrante
AVR reemplazo de la vlvula artica
BP presin arterial
lpm latidos por minuto
IDAC ciruga de revascularizacin miocrdica
De CAD enfermedad de las arterias coronarias
CFM mapeo de flujo en color
CHD enfermedad coronaria
CHF insuficiencia cardaca crnica
CK-MB creatina quinasa fraccin banda miocrdica
CNS sistema nervioso central
RCP reanimacin cardiopulmonar
PCR la protena C-reactiva
CT tomografa computarizada
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CW onda continua
Cx la arteria circunfleja
Radiografa radiografa de trax

de trax
DC corriente directa
DCM miocardiopata dilatada
E onda primera ola
ECG electrocardiograma
ED la disfuncin erctil
EDV volumen telediastlico
EEL lmina elstica externa
EF la fraccin de eyeccin
ESD dimensin de fin de sstole
ESR velocidad de sedimentacin globular
FG la tasa de filtracin glomerular
GP glicoprotena
HACEK Haemophilus parainfluenza, aphrophilus Haemophilus, Actinobacillus

(Haemophilus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, la
especie Eikenella, y las especies Kingella
HCM cardiomiopata hipertrfica
HDL lipoprotena de alta densidad
HIT trombocitopenia inducida por heparina
HMG-CoA hidroximetilglutaril coenzima A

reductasa
BCIA baln de contrapulsacin artica
ICH hemorragia intracraneal
ICS espacio intercostal
IE endocarditis infecciosa
IEL lmina elstica interna
IM intramuscular
INR ndice internacional normalizado
IV intravenoso
IVC vena cava inferior
ADVP abusa de las drogas por va intravenosa
JVP la presin venosa yugular
LA aurcula izquierda
LAD arteria descendente anterior izquierda
BRI bloqueo de rama izquierda
LDH lactato deshidrogenasa
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LDL lipoprotena de baja densidad
LIMA izquierda de la arteria mamaria interna
LLSE borde inferior izquierdo del esternn
LP lipoprotena
Lp (a) lipoprotena un poco
LPL lipoproteinlipasa
LV ventrculo izquierdo
LVESD dimensin del ventrculo izquierdo de fin de sstole
HVI hipertrofia ventricular izquierda
MET unidad metablica
MI infarto de miocardio
MR regurgitacin mitral
MRA La angiografa por resonancia magntica
RMN Imgenes por resonancia magntica
MS La estenosis mitral
MV de la vlvula mitral
MVA rea de la vlvula mitral
MVP prolapso de la vlvula mitral
NYHA Nueva York Heart Association
PCI intervencin coronaria percutnea
PDA ductus arterioso persistente
De PET Tomografa por emisin de positrones
ACTP angioplastia coronaria transluminal percutnea
PW onda pulsada
QTc intervalo QT corregido
RA aurcula derecha
RAD Desviacin del eje derecho
BRD bloqueo de rama derecha
RCA la arteria coronaria derecha
RIMA la arteria mamaria interna derecha
RV ventrculo derecho
HVD La hipertrofia del ventrculo derecho
SA sinoauricular
SAN nodo sinusal
LES Lupus eritematoso sistmico
SND disfuncin del ndulo sinusal
SPECT emisin de fotn nico tomografa computarizada
SR ritmo sinusal
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SVC vena cava superior
SVT taquicardia supraventricular
Tc tecnecio
TEE ecocardiografa transesofgica
TGA transposicin de grandes arterias
TIMI Trombosis en el infarto de miocardio
TM tnica media
TNF factor de necrosis tumoral
tPA activador tisular del plasmingeno
TR insuficiencia tricspide
VLDL muy baja densidad de la lipoprotena
VO 2 mx tasa mxima de consumo de oxgeno
VSD defecto septal ventricular
Vermont taquicardia ventricular
GTM Wolff-Parkinson-White sndrome de

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Paro cardaco - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/cap%201.html
El paro cardiaco
Bsica de adultos algoritmo de soporte vital.
La vida adulta de apoyo algoritmo bsico

(Versin britnica) se reimprime con permiso de la Resuscitation Council (Reino Unido) Sitio web y
est disponible en: www.resus.org.uk
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De soporte vital avanzado algoritmo para la gestin de un paro cardaco en adultos

(versin de EE.UU.).
El
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algoritmo de soporte vital avanzado para la gestin de un paro cardaco en adultos (versin de EE.UU.)
se reimprime con permiso de la American Heart Association (Circulation 2000; 102: I-143).
3 de 5 06/05/2010 08:05 p.m.

De soporte vital avanzado algoritmo para la gestin de un paro cardaco en adultos

(versin del Reino Unido).
El
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algoritmo de soporte vital avanzado para la gestin de un paro cardaco en adultos (versin del Reino Unido)
se reimprime con permiso de la Resuscitation Council (Reino Unido) Sitio web y est disponible en:
www.resus.org.uk

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examen cardiovascular - Cardiologa Explicacin - NCBI Bookshelf file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/cap%202.html
examen cardiovascular
Aunque la tecnologa tiene un alto perfil en cardiologa, examen clnico sigue siendo un instrumento central, especialmente para el mdico general.
Inspeccin general
Tabla 1.
Cardiaca manifestaciones de los trastornos genticos
Trastorno gentico Asociado manifestacin cardiaca
El sndrome de Marfan Insuficiencia artica (la diseccin artica)
sndrome de Down CIA, CIV
Sndrome de Turner La coartacin de la aorta
Spondyloarthritides, por ejemplo, la espondilitis anquilosante Insuficiencia artica

ASD: defecto del tabique auricular; VSD: defecto septal ventricular.
Tabla 2.
signos faciales asociados con condiciones cardiacas
signo Facial Descripcin Posible asociacin cardiaca
Ras malar Enrojecimiento de las mejillas La estenosis mitral
Xantomas Depsitos amarillentos de lpidos alrededor de los ojos, las palmas, o los tendones Hiperlipidemia
Arcus corneal Un anillo alrededor de la crnea La edad, la hiperlipidemia
Proptosis proyeccin hacia delante o desplazamiento del globo ocular; ocurre en pacientes con enfermedad de Graves La fibrilacin auricular
Muchas pistas a la enfermedad cardaca se pueden detectar con un simple examen visual. En el paciente gravemente enfermo, cianosis, palidez, sudoracin y pueden
ser signos de un peligro inminente - Tiene el paciente "mirar" los malos? En los pacientes no aguda, la caquexia es quizs la caracterstica ms importante tener en
cuenta en la inspeccin general, puesto que es una seal importante para el pronstico en la insuficiencia cardaca. La palpacin es esencial para confirmar que el
peso es el exceso de lquido (edema con fvea). Ciertos aspectos fsicos siempre debe llevar a una toma de conciencia de las anomalas cardacas (ver Tabla 1 ).
Facial signos para los que existe evidencia de una asociacin con condiciones cardiacas se muestran en la Tabla 2 . Por ltimo, es importante para documentar la
condicin de los dientes de un paciente cardaco potencial de.
Tomar el pulso
Tabla 3
signos perifricos asociados con endocarditis infecciosa
seal perifrica Descripcin Asociacin Cardiaca
Parranda Ampliar o engrosamiento de las puntas de los dedos (manos y pies), con aumento de la curvatura a lo La endocarditis infecciosa, las
largo de la ua y una disminucin en el ngulo normal entre la cutcula y la ua cardiopatas congnitas cianticas
Hemorragias en Racha hemorragias en las uas La endocarditis infecciosa

astilla
Lesiones de Mculas en la parte posterior de la mano La endocarditis infecciosa

Janeway
ndulos de Osler Tender ndulos en los dedos La endocarditis infecciosa
Tabla 4.
Anormal de impulsos
Tipo de pulso Pulso caractersticas causa ms probable
Regularmente - Segundo grado, bloqueo cardaco, bigeminismo

irregulares ventricular
Irregulares - La fibrilacin auricular, ventricular frecuente

irregulares ectpicos
Lento aumento Bajo gradiente ascendente La estenosis artica
Golpes de ariete, el Empinado hacia arriba y abajo del movimiento (el brazo de elevacin para que la La insuficiencia artica, ductus arterioso permeable
colapso mueca est por encima de la altura del corazn)
Bisferiens Un pulso de doble pico - el segundo pico puede ser ms pequeo, ms grande, o el La insuficiencia artica, miocardiopata hipertrfica
mismo tamao que el primero
Pulso paradjico Una cada exagerada en volumen del pulso en la inspiracin (> 10 mm Hg en El taponamiento cardaco, asma aguda
esfigmomanometra)
Coordenadas de la de gran volumen La anemia, insuficiencia heptica, insuficiencia

respiratoria de tipo 2 (alto CO 2)
Pulso alternancia Alternando pulsos de gran volumen y pequeos Bigeminismo
Tomar el pulso es una de las ms simples, la ms antigua y, sin embargo la mayora de los informativos de todas las pruebas clnicas. Al recoger la mano del
paciente, usted debe comprobar para clubes y todos los signos perifricos de endocarditis (vase Cuadro 3 ). Tenga en cuenta el tipo de documento y el ritmo del
pulso. El carcter y el volumen del pulso tambin pueden ser seales tiles y tradicionalmente se cree que estos son ms fciles de detectar en las arterias ms
grandes, como el braquial y la arteria cartida (vase Cuadro 4 ).
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Comprobacin de forma simultnea tanto radiales es importante en todos los casos de dolor en el pecho como una prueba de deteccin en cifras brutas para la
diseccin artica. Adicin de retraso radiofemoral (o diferencia radiofemoral en volumen) pueden alertar de la coartacin como una causa rara de hipertensin.
pulsos perifricos tambin deben ser documentadas, como la enfermedad vascular perifrica es un importante predictor de enfermedad arterial coronaria:
femoral - se sienten en el punto midinguinal (a medio camino entre la snfisis del pubis y la espina ilaca antero-superior, justo por debajo del ligamento
inguinal)
poplteo - sentir profundo en el centro de la fosa popltea con el paciente acostado sobre su espalda con las rodillas dobladas
tibial posterior - se sienten por detrs del malolo medial
dorsal del pie - sienta por encima del hueso del segundo metatarsiano justo lateral al tendn del extensor
Presin arterial
Esto se describe en el captulo 6 , Hipertensin.
la presin venosa yugular
Figura 1..
Formas de onda de la presin venosa yugular (incluyendo una breve explicacin de cada onda). La "c" de onda representa la contraccin ventricular
derecha "empuje" de la vlvula tricspide hacia la aurcula derecha. Reproducido con autorizacin de Oxford University Press (Longmore JM et al. El
Manual de Oxford de Medicina Clnica, el EDN quinto, p. 79).
De todos los elementos del examen clnico, la presin venosa yugular (JVP) es la ms misteriosa. Es muy esotrica, y mientras algunas personas de cera en elogios
sobre la pendiente de la "y" descenso, otros se sentirn agradecidos de estar convencido de que lo ven en absoluto. Dos cosas son muy claras: (1) el JVP es un
marcador clnico muy til en muchas situaciones, y (2) la altura exacta del JVP es una pobre gua a la presin venosa central. En conjunto, esto sugiere que observar
si el JVP es "arriba" o "abajo" es una buena prctica en todos los pacientes cardacos. En particular, puede ser muy til en el diagnstico de insuficiencia cardaca del
lado derecho y en la diferenciacin de una causa cardiovascular de dificultad respiratoria aguda (insuficiencia ventricular derecha, embolia pulmonar) a partir de una
causa intrnseca pulmonares (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Para el mdico general, la forma de onda del JVP (vase la figura 1
) Es, para la mayora de los propsitos, slo de importancia acadmica.
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Figura 2.
Las venas yugulares. El paciente est postrado en un ngulo de 45 , lo que revela la marcas de la superficie del cuello.
Tabla 5.
Anomalas de la presin venosa yugular (JVP)
JVP anomalas Causa probable
Large "una ola" La estenosis tricuspdea, hipertensin pulmonar, estenosis pulmonar
Can de onda La fibrilacin auricular, bloqueo cardaco completo, estimulacin VVI, taquicardia ventricular (una onda de can se produce cuando la
aurcula derecha se contrae contra una vlvula tricspide cerrada)
Pronunciada "x", "y" La pericarditis constrictiva, taponamiento cardaco

descenso
Gran "V" de onda "," cv Insuficiencia tricuspdea

de onda
signo de Kussmaul La rebelin de JVP de inspiracin, pericarditis constrictiva, taponamiento cardiaco
El JVP debe evaluarse con el paciente recostado en una de ngulo de 45 (vase la figura 2
). La prctica aceptada es que slo la vena yugular interna se debe utilizar, ya que slo este vaso se une a la vena cava superior en un ngulo de 180 . El JVP se
define como la altura de la onda en centmetros por encima del ngulo esternal (<4 cm es normal). Anomalas del JVP se describen en la Tabla 5 .
Palpacin
Antes de la auscultacin, la inspeccin del precordio puede ser un indicador til de la ciruga previa - por ejemplo, sugiere esternotoma media de derivacin anterior,
sugiere toracotoma lateral de la vlvula mitral anterior o mnimamente invasiva ciruga de derivacin (izquierda de la arteria mamaria interna a la izquierda arteria
coronaria descendente anterior). Busque el latido de la punta - el punto ms lateral y inferioraly donde se puede sentir claramente el pice (generalmente el quinto
espacio intercostal en la lnea clavicular media). Hay muchas descripciones diferentes para los ritmos anormales pice. Un esquema distingue agitado (poscarga
elevada, por ejemplo, estenosis artica) de empuje (precarga elevada, por ejemplo, insuficiencia artica). El vrtice tambin puede ser "tapping", pero esto refleja un
fuerte sonido del corazn primero. Adems, usted debe colocar su mano izquierda sobre el esternn y la sensacin para cualquier oscilacin vertical significativa del
ventrculo izquierdo (hipertrofia ventricular derecha) o emocin (estenosis artica estrecha, defecto septal ventricular).
Auscultacin
Celebrada por muchos como la clave para la exploracin fsica, la importancia de la auscultacin se mantiene, pero disminuye en una edad cada vez ms de la
ecocardiografa porttil.
Escuche el artico (segundo espacio intercostal derecho) y pulmonar (segundo espacio intercostal izquierdo) y zonas de la izquierda borde inferior del esternn con el
diafragma de su estetoscopio (mejor para tonos altos), a continuacin, utilizar la campana para el pice (mejor para menor parcelas). En caso de duda, utilice ambos.
Presione suavemente con la campana. Si usted oye una anormalidad en las reas artica o pulmonar, debe escuchar ms de las cartidas. Si usted oye una anomala
en el pice, escuchar en la axila. Escuche sistemticamente. Comience con el sonido del corazn - ignore todo lo dems.
Corazn variaciones de sonido
Figura 3.
Las posiciones relativas de los ruidos cardacos y agreg sonidos de auscultacin. Sonidos en rojo son de tono alto. A2: El componente artico del
segundo ruido cardaco; CE: chasquido de eyeccin; MSC: haga clic mediados sistlica; SO: chasquido de apertura, P2: componente pulmonar del
segundo ruido cardaco, S1-S4: ruidos cardacos 1-4.
Al escuchar los ruidos cardacos, tenga en cuenta su volumen (normal, reducido, en voz alta) y si la divisin fisiolgica est presente (vase la Figura 3
).
desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido cardaco es cuando el sonido de cierre de la vlvula artica (A2) se produce antes que el de cierre de la vlvula
pulmonar (P2). Se presenta en la inspiracin y es ms comn en los jvenes. Es causado por aumento del retorno venoso y la presin negativa intratorcica. Esto
retrasa el vaciamiento del ventrculo derecho y el cierre de la vlvula pulmonar, al mismo tiempo que la acumulacin de sangre en el lecho capilar pulmonar se
apresura vaciado ventricular izquierda y el cierre de la vlvula artica. Reverso de la divisin del segundo ruido cardaco puede ocurrir en condiciones en las que se
retrasa el cierre de la vlvula artica, tales como bloqueo de rama izquierda o ventrculo derecho establecido el paso, o cuando el cierre de la vlvula pulmonar se
produce al principio, como en la forma B del sndrome de Wolff-Parkinson-White sndrome de . amplio desdoblamiento fijo del segundo ruido cardaco se produce en
la comunicacin interauricular.
Un tercer ruido puede escucharse poco despus del segundo ruido cardaco. Se cree que es debido a los rpidos y de gran volumen de llenado del ventrculo
izquierdo. Como tal, se encuentra en patolgico (insuficiencia ventricular izquierda), as como fisiolgicos (del corazn del deportista, el embarazo) estados.
Un cuarto ruido cardaco se pueden escuchar justo antes del primer sonido. Esto se debe a la contraccin auricular llenar un ventrculo izquierdo rgido, por ejemplo,
cardiopata hipertensiva o insuficiencia cardiaca diastlica.
Murmullos
Cuando se haya considerado que estas variaciones de sonido del corazn, pasar a considerar las diferencias entre los sonidos del corazn. Si usted oye un murmullo,
en primer lugar determinar si se produce en la sstole o distole (hora contra el pulso carotdeo si es necesario). A continuacin, determine su longitud y, si es corto,
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su posicin exacta (a principios, mediados o finales; sstole o distole) (vase la Figura 3

).
Aadido sonidos
Una apertura complemento ocurridos despus del segundo ruido cardaco representa una vlvula mitral enferma a una posicin de apertura estentica. Un clic de
eyeccin poco despus del primer ruido cardaco se produce en la estenosis artica y estenosis pulmonar. Un clic mediados sistlica se escucha en prolapso de la
vlvula mitral.
Despus de escuchar el corazn

Escuche a la base de los pulmones para la crepitantes finos inspiratorios de edema pulmonar. Si usted sospecha de patologa cardaca del lado derecho, se palpa el
hgado, que ser ampliada, congestionados y, posiblemente, pulstil en los casos de insuficiencia ventricular derecha o la enfermedad de la vlvula tricspide.
Adems, verifique los tobillos del paciente para la hinchazn.
Cuadro 6.
asociaciones comunes en el examen clnico cardiovascular
la
esclerosis
artica / La La
AS Insuficiencia estenosis Insuficiencia Insuficiencia Insuficiencia estenosis Estenosis
AS mnima artica mitral mitral tricuspdea pulmonar tricspide pulmonar ASD VSD
Vasos El bajo Normal volumen, el El bajo Normal / AF Normal / AF Normal Por lo Bajo Normal / AF Normal
volumen, el colapso volumen, general, de volumen
aumento normal / AF bajo
lento volumen,
AF
La - - - - - - - - -
presin
de pulso
JVP - - - - - , onda - Prominentes Large "una - -

sistlica "una ola" ola"
prominentes (si el ritmo
("CV" de sinusal)
onda)
pice Sube y no Slo Empujando, Al tocar, no Empujando, - - - - Slo Puede ser

desplazadas palpable, desplazados desplazadas desplazados palpable, desplazados
no no
desplazadas desplazadas
En - - - Fuerte Blandas - - - - - -
primer
sonido
segundo Soft A2 A2 no - - - - - - Soft P2 Amplia fija P2 puede

ruido deben estar la ser intenso
blandos separacin
de S2
Aadido haga clic de - - No hay Tercer sonido - - - - - -

sonidos eyeccin tercera
puede ocurrir jugada
con la abertura de
vlvula sonido
artica
Murmullo Fuerte, duro, Eyeccin Soplado, de Baja, Pansistlico Pansistlico Los primeros Ruidos Duras Eyeccin
de eyeccin sistlica tono alto a ruidos, a diastlica mediados mesosistlico sistlica ( Pan-sistlica
mesosistlico duro ni voz principios mediados de la eyeccin flujo a diastlica
alta diastlica de la distole travs de la temprana
distole vlvula (PR)
pulmonar)
diastlica
temprana
duras,
explosivo y
breve (PR)
y haga clic
de eyeccin
oye En segundo En segundo LLSE (avance Punta con pice LLSE en la En segundo LLSE (ms En segundo - LLSE
mejor lugar ICS lugar ICS del paciente el paciente inspiracin lugar dej ICS fuerte en la lugar dej segunda a
derecho derecho en espiracin) volvi a la inspiracin) ICS (ms la izquierda
izquierda fuerte en la ICS
inspiracin)
Irradia Dentro Dbilmente - - Para axila - - - - - pice

cartidas a la
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la
esclerosis La La
artica / Insuficiencia estenosis Insuficiencia Insuficiencia Insuficiencia estenosis Estenosis
AS AS mnima artica mitral mitral tricuspdea pulmonar tricspide pulmonar ASD VSD
cartida
AF: La fibrilacin auricular; AS: Estenosis artica; ASD: defecto del tabique auricu lar; ICS: espacio intercostal; JVP: presin venosa yugular; LLSE: a la izquierda el borde inferior del
esternn; PDA: persistencia del conducto arterioso; PR: insuficiencia pulmonar, CIV: comunicacin interventricular . Vase el captulo 9 , la enfermedad de la vlvula, para ms
informacin sobre las columnas 1-9 y el captulo 14 , enfermedad congnita del corazn de adultos, para las columnas 10-13.
Cuadro 6 resume las asociaciones comunes en el examen clnico cardiovascular.
Resumen
Un examen clnico cuidadoso puede revelar mucho sobre la condicin del corazn de su paciente. Adems, teniendo en cuenta los resultados de un examen completo
facilitar en gran medida al paciente al especialista. En una era de alta tecnologa, el examen clnico calificado an no se ha superado en trminos de comodidad,
seguridad y relacin calidad-precio.
Otras lecturas
Bickley LS, Hoekelman RA, editores. "Gua de bolsillo Bates al examen fsico y la anamnesis, ed tercero. Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
Gleadle J. Historia y examen de un vistazo. Blackwell Science, 2003.
Perloff JK. Examen fsico del corazn y circulacin, ed tercero. BM Saunders, 2000.
Turner RC Blackwood RA,. Notas de la conferencia sobre las capacidades clnicas, ed tercero. Blackwell Science, 1997.

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La conquista del ECG - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/cap%203.html
La conquista del ECG

Adems el estetoscopio, el electrocardiograma (ECG) es el instrumento ms antiguo y ms
perdurables del cardilogo. Un conocimiento bsico del ECG mejorar la comprensin de la
cardiologa (por no hablar de este libro).
Electrocardiografa
En cada latido, el corazn se despolariza para provocar su contraccin. Esta actividad elctrica se
transmite a travs del cuerpo y se pueden recoger en la piel. Este es el principio detrs del ECG.
Una mquina de ECG registros de esta actividad a travs de electrodos en la piel y lo muestra
grficamente. Un ECG implica colocar 10 cables elctricos en el cuerpo: uno para cada miembro y
seis en el pecho.
terminologa ECG tiene dos significados para la palabra "principal":
el cable utilizado para conectar un electrodo a la grabadora de ECG

el punto de vista elctrico del corazn obtenidos a partir de cualquier combinacin de uno
de los electrodos
La realizacin de un ECG
1. Pida al paciente que se desvista hasta la cintura y me acuesto
2. Retire el exceso de pelo en caso necesario
3. Coloque la extremidad conduce (en cualquier parte de la extremidad)
4.
Figura 1..
Norma sitios de fijacin para los cables en el pecho.
Conecte el pecho lleva (ver Figura 1
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) De la siguiente manera:
V1 y V2: uno y otro lado del esternn sobre la cuarta costilla (cuenta
atrs desde el ngulo del esternn, la insercin segunda costilla)
V4: en el vrtice del corazn (siento por l)
V3: a medio camino entre V2 y V4
V5 y V6: horizontal lateralmente desde V4 (no hacia la axila)
5. Pida al paciente a relajarse
6. Pulse registro
El ECG estndar utiliza 10 cables para obtener 12 puntos de vista elctrica del corazn. Los
diferentes puntos de vista reflejan los ngulos en la cual los electrodos "mirar" en el centro y la
direccin de la despolarizacin elctrica del corazn.
Derivaciones de los miembros

Tres derivaciones bipolares y tres conductores unipolares se obtienen a partir de tres electrodos
colocados en el brazo izquierdo, el brazo derecho y la pierna izquierda, respectivamente. (Un
electrodo tambin se adjunta a la pierna derecha, pero esto es un electrodo de tierra.) Las
derivaciones bipolares de las extremidades en cuenta la diferencia de potencial entre dos de los
tres electrodos de las extremidades:
la derivacin I: el brazo izquierdo el brazo derecho

derivacin II: el brazo izquierdo la pierna derecha
derivacin III: la pierna izquierda el brazo izquierdo
Los cables unipolares en cuenta la diferencia de potencial entre uno de los tres electrodos de las
extremidades y una estimacin del potencial cero - procedentes de los electrodos de las
extremidades dos restantes. Estos cables se conocen como lleva aumentada. Las derivaciones
aumentadas y sus respectivos electrodos extremidades son:
aVR plomo: el brazo derecho

aVL plomo: el brazo izquierdo
la derivacin aVF: pierna izquierda
En el pecho lleva
Otros seis electrodos, situados en posiciones estndar en la pared torcica, dan lugar a un nuevo
perodo de seis derivaciones unipolares - el pecho lleva (tambin conocido como derivaciones
precordiales), V1-V6. La diferencia de potencial de una ventaja de pecho se registra entre el
electrodo en el pecho pertinentes y una estimacin del potencial cero - derivadas del potencial
medio registrado desde la extremidad tres conductores.
Planes de vista
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Figura 2.
Las derivaciones de los miembros que buscan en el centro en un plano vertical.
Tabla 1.
Derivaciones ECG y sus respectivos puntos de vista del corazn
Vista Guia
Inferior II, III, aVF
Anterior I, aVL, V1-V3
Septal V3, V4
Lateral V4-V6
Las derivaciones de los miembros examinar el corazn en un plano vertical (vase la figura 2
), Mientras que el pecho lleva examinar el corazn en un plano horizontal. De esta manera, una
imagen tridimensional elctrica y tres del corazn se construye (vase Cuadro 1 ).
Realizacin de perros
Fisilogo britnico Augusto Waller D de Mara Mdico San School, Londres, public el
primer electrocardiograma humano en la revista mdica britnica en 1888.Fue grabado
de Thomas Goswell, un tcnico en el laboratorio, usando un electrmetro capilar.
Despus de eso, Waller utiliz un objeto ms disponible para sus demostraciones - su
perro Jimmy, que pacientemente de pie con las patas en jarras de cristal de solucin
salina.
La despolarizacin del corazn
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Figura 3.
La ruta de la despolarizacin cardaca. AVN: ndulo auriculoventricular; SAN nodo:

sinusal. Reproducido con autorizacin de WB Saunders (Guyton A, Hall J. Tratado de
fisiologa mdica. Philadelphia: WB Saunders, 1996).
La ruta que lleva la onda de despolarizacin a travs del corazn se resume en la figura 3
. El nodo sinusal (SAN) es el marcapasos del corazn. Desde la SAN, la ola de la despolarizacin
se propaga a travs de las aurculas al nodo auriculoventricular (NAV). El impulso tarda un poco
en la AVN y la contraccin auricular se completa.
La onda de despolarizacin ah se procede rpidamente a la haz de His, donde se divide en dos

itinerarios y viajes a lo largo de las ramas del haz derecha e izquierda. El impulso viaja a lo largo
de los haces a lo largo del tabique interventricular a la base del corazn, donde los paquetes se
dividen en el sistema de Purkinje. A partir de aqu, la onda de despolarizacin se distribuye a las
paredes ventriculares e inicia la contraccin ventricular.
El ECG de seguimiento
La mquina de ECG de procesar las seales recogidas de la piel por los electrodos y produce una
representacin grfica de la actividad elctrica del corazn del paciente. El patrn bsico del ECG
es lgico:
una actividad elctrica hacia el plomo causa una desviacin hacia arriba
actividad elctrica fuera de un plomo causa una desviacin a la baja
despolarizacin y repolarizacin se producen desviaciones en direcciones opuestas
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Figura 4.
El patrn bsico de la actividad elctrica en el corazn.
El patrn bsico de esta actividad elctrica se descubri por primera vez hace cien aos. Se
compone de tres olas, que han sido nombrados P, QRS (un complejo de onda), y T (vase
la Figura 4
).
La onda P
La onda P es una onda de deformacin pequea que representa la despolarizacin auricular.
Del intervalo PR
El intervalo PR es el tiempo entre la primera deflexin de la onda P y la primera deflexin del
complejo QRS.
Complejo QRS de onda

Las tres olas del complejo QRS representa la despolarizacin ventricular. Para los inexpertos, uno
de los aspectos ms confusos de la lectura del ECG es el etiquetado de estas ondas. La regla es:
si la onda inmediatamente despus de la onda P es una desviacin hacia arriba, es una onda R, y
si es una desviacin a la baja, es una onda Q:
pequeas ondas Q corresponde a la despolarizacin del tabique interventricular. ondas Q

puede estar relacionado con la respiracin y son generalmente pequeos y delgados.
Tambin puede indicar un infarto de miocardio antiguo (en cuyo caso son grandes y de
ancho)
la onda R refleja la despolarizacin de la masa principal de los ventrculos, por lo que es
la ola ms grande
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la onda S representa la despolarizacin de los ventrculos final, en la base del corazn
Del segmento ST
El segmento ST, que tambin se conoce como el intervalo ST, es el tiempo entre el final del
complejo QRS y el inicio de la onda T. Se refleja el perodo de cero potencial entre la
despolarizacin y repolarizacin ventricular.
La onda T
ondas T representa la repolarizacin ventricular (repolarizacin auricular queda oscurecido por el
gran complejo QRS).
Ola direccin y tamao
Figura 5.
(A) Un corte horizontal a travs del pecho que muestra la orientacin del pecho lleva
con respecto a las cmaras del corazn. (B) En la derivacin V1, la despolarizacin
del tabique interventricular se produce hacia el plomo, creando as una desviacin
hacia arriba (onda R) en el ECG. Es seguido por la despolarizacin de la masa
principal de la LV, que se produce fuera de la iniciativa, creando as una desviacin a
la baja (onda S). Este patrn se invierte para la derivacin V6, explicando las
diferentes formas del complejo QRS. Este patrn se puede consultar en cada ECG. LA:
aurcula izquierda; LV: ventrculo izquierdo; RA: aurcula derecha; VD: ventrculo
derecho.
Desde la direccin de un desvo, hacia arriba o hacia abajo, depende de si la actividad elctrica
que va hacia o lejos de una ventaja, podra variar de acuerdo a la orientacin de la ventaja con
respecto al corazn (vase la Figura 5
6 de 21 06/05/2010 08:08 p.m.

).
El ECG de seguimiento refleja la actividad elctrica neta en un momento dado. En consecuencia,

la actividad en una direccin se enmascara si hay ms actividad, por ejemplo, por una masa ms
grande, en la otra direccin. Por ejemplo, la masa muscular del ventrculo izquierdo es mucho
mayor que la derecha, y por lo tanto sus cuentas despolarizacin de la direccin de la mayor ola.
Interpretacin del ECG
La Figura 6.
Ejemplo de un ECG normal.
Un ECG normal se presenta en la Figura 6

. La nica forma de adquirir la confianza en el ECG de la lectura es la prctica. Es importante ser
metdico - ECG cada lectura debe comenzar con una evaluacin de la frecuencia, el ritmo, y el
eje. Este enfoque siempre revela algo acerca de un ECG, independientemente de lo extraordinario
que es.
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Tasa
Tabla 2.
Algunos ritmos cardacos comunes segn lo determinado por el anlisis del complejo
QRS
Nmero de plazas entre los grandes La frecuencia cardiaca (latidos por

complejos QRS minuto)
5 60
4 75
3 100
2 150
Identificar el complejo QRS (esto es generalmente la ola ms grande); contar el nmero de

plazas grandes entre una onda QRS y la siguiente; brecha 300 a este nmero para determinar el
tipo (ver Tabla 2 ).
Ritmo
Las ondas P son la clave para determinar si un paciente est en ritmo sinusal o no. Si las ondas P
no son claramente visibles en el pecho lleva, buscarlos en el otro conduce. La presencia de ondas
P inmediatamente antes de cada complejo QRS indica el ritmo sinusal. Si no hay ondas P, tenga
en cuenta si los complejos QRS son anchos o estrechos, regulares o irregulares.
No hay ondas P y complejos QRS estrecho irregulares
Figura 7.
ECG que demuestra la fibrilacin auricular.
Este es el sello de la fibrilacin auricular (ver Figura 7

). A veces aparece la lnea de base "ruidoso" y, a veces parece totalmente plana. Sin embargo, si
no hay ondas P y los complejos QRS aparecen al azar intervalos irregulares, el diagnstico es la
fibrilacin auricular.
Dientes de sierra ondas P
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Figura 8.
ECG demostrando aleteo auricular - la forma de onda en diente de sierra nota

caracterstica.
Una forma de onda en diente de sierra representa el aleteo auricular (vase la Figura 8
). El nmero de contracciones auriculares a una contraccin ventricular, debe ser especificado.
Eje
El eje es la direccin neta de la actividad elctrica durante la despolarizacin. Se ve alterada por
la hipertrofia ventricular izquierda o derecha del ventrculo o bloqueos de rama. Es una medida
muy sencilla que, una vez se ha comprendido, se puede calcular de forma instantnea:
Figura 9.
diagrama de vectores para determinar el eje QRS.
encontrar el complejo QRS en la I y aVF lleva (porque estas examinar el corazn a 0 y

90 , respectivamente)
determinar la positividad neta de la onda QRS de cada uno de los dos conductores,
restando la altura de las olas S (el nmero de pequeos cuadrados que atraviesa, ya que
cae por debajo de la lnea de base - si lo hace) de la altura de la onda R (el nmero de
pequeos cuadrados que atraviesa a medida que sube) (vase la Figura 9a y 9b
)
parcela el tamao de las redes de estas ondas QRS entre s en un diagrama vectorial
(vase la Figura 9 quater
). Para los que llevo, parcela neta positivos hacia la derecha y los negativos netos hacia la
izquierda, por la derivacin aVF, hacia abajo parcela positivos y negativos hacia arriba
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la direccin del punto final desde el punto de partida representa el eje o la direccin
predominante de la despolarizacin elctrica (determinada principalmente por la masa
muscular del ventrculo izquierdo). Se expresa como un ngulo y se puede estimar con
bastante facilidad (lo normal es de 0 -120 )
Humanos Reanimacin
La reanimacin primera elctrica de un ser humano tuvo lugar (casi seguro) en 1872. La
reanimacin de una nia se ahog con la electricidad es descrito por Guillaume Benjamin
Amand Duchenne de Boulogne, un neurofisilogo pionero, en la tercera edicin de su
libro de texto sobre los usos mdicos de la electricidad. Aunque a veces se describe
como la estimulacin artificial en primer lugar, el estmulo fue del nervio frnico y no el
miocardio.
Anomalas en el ECG
Esta seccin trata sobre los ms importantes y ms frecuentemente encontrado alteraciones en el
ECG.
Normal variaciones
Pequeas ondas Q y ondas T invertidas en la derivacin III a menudo desaparecen al
inspirar profundamente. ocasionalmente olas del tabique Q se puede ver en otras pistas.
elevacin del segmento ST despus de una onda S ("take off de alta") es comn en las
derivaciones V2-V4 y es bastante normal. Derivando esta de elevacin del segmento ST
patolgica puede ser difcil y se basa en la historia del paciente y la disponibilidad de un
ECG anterior. Estas "anomalas repolarizacin" son ms comunes en los jvenes y en los
atletas.
T-inversin de la onda es comn en los negros afro-caribea.
U olas - pequeas olas adicionales siguientes ondas T - se observan en pacientes
hipopotasmica, pero tambin puede representar una variante de la normalidad.
extrasstoles ventriculares - no hay ondas P, complejos QRS ancho y anormal, y ondas T
intercalados entre el ritmo sinusal normal - a veces ocurren y no requieren una mayor
investigacin a menos que se asocian con los sntomas (tales como mareos,
palpitaciones, intolerancia al ejercicio, dolor de pecho, dificultad para para respirar) o
que ocurren varias veces cada minuto.
Variaciones patolgicas
Largo del intervalo PR
Figur.
ECG que demuestra el corazn de primer grado bloque.
Una distancia de ms de cinco pequeas plazas desde el inicio de la onda P hasta el comienzo de
la onda R (o de onda Q si hay una), constituye en primer grado bloqueo cardaco (vase
la Figura 10
). Rara vez requiere accin, pero en presencia de otras anomalas puede ser un signo de la
hiperpotasemia, toxicidad por digoxina, o con cardiomiopata.
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ECG?
Existe cierto debate sobre exactamente quin invent el electrocardiograma. Los
neerlandeses "K" (elektrokardiogram) es a menudo utilizado como un homenaje a los
indonesios de origen mdico Wilhelm Einthoven que, mientras trabajaba en los Pases
Bajos en 1924, recibi el premio Nobel por "el descubrimiento del mecanismo del
electrocardiograma". De hecho, fue Augusto Dsir Waller, un mdico entrenado en
Edimburgo, que se presenta - a los estudiantes de la escuela mdico del Hospital St
Mary's, Londres, en la conferencia introductoria del ao 1888 acadmico - su
"cardigrafo", la primera grabacin ECG vez en el hombre. Fue unos aos ms tarde, en
1901, que Wilhelm Einthoven inform de su galvanmetro de cuerda - con derivaciones
de los miembros etiquetados I, II y III y las olas con P, QRS y T como los conocemos
hoy en da. De hecho, aunque a menudo atribuye la invencin del electrocardiograma
plazo (por lo que se deletrea a veces la forma en neerlands), los crditos Einthoven
Waller con esta distincin en su publicacin en 1895 de Archivos Pflgers "ber die Form
des menschlichen Elektrokardiogramms".
Q ondas
Figura 11.
ECG anormal demostrando ondas Q en V1-V4. Esto es indicativo de un infarto previo.
Un ECG normal tiene slo ondas Q muy pequeo. Una desviacin a la baja inmediatamente
despus de una onda P que es ms ancho que dos pequeos cuadrados o ms de altura de un
tercio de la siguiente onda R es significativo: por ejemplo ondas Q puede representar infarto
previo (vase la Figura 11
, Pgina anterior).
Grandes complejos QRS
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Figura 12.
ECG que demuestra la hipertrofia ventricular izquierda. Tenga en cuenta tambin la

inversin de la onda T en las derivaciones V4-V6. Esto es a menudo llamado "cepa".
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es uno de los tiles y la mayora de los diagnsticos ms
fciles de formular (vase la Figura 12
). El ndice de Sokolow-Lyon es el ndice ms comnmente calculado de estimacin. La suma de
la onda S en V1 plomo (SV1) y la onda R en V6 (RV6) suman ms de 3,5 mV, es decir, 35
pequeos o siete grandes plazas? Si es as, el paciente tiene HVI por criterios de voltaje.
Hipertrofia ventricular derecha se indica con una onda R dominante en V1 (es decir, la onda R
ms grande que las siguientes onda S; Sokolow-Lyon ndice: R en V1 + S en V5 o V6 1,05 mV)
y desviacin del eje a la derecha.
Generales de complejos QRS y extrao aspecto ECG
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Figura 13.
ECG demostrando bloqueo de rama izquierda.
Figura 14.
Las formas de V1 y V6 complejos QRS en izquierda y derecha bloqueo de rama.
Un complejo QRS ancho ritmo a pesar del seno es la caracterstica de bloqueo de rama. bloqueo
de rama izquierda (BRI) puede hacer que el ECG para mirar muy anormal (ver figura 13
). Ante tal un ECG - despus de calcular frecuencia, el ritmo, y el eje - comprobar la anchura del
complejo QRS. Si es ms de tres amplias plazas pequeas, es anormal. bloqueo de rama puede
ser diagnosticada por el reconocimiento de patrones de los complejos QRS en la V1 y V6 lleva
(vase la Figura 14
). Nueva BRI puede ser diagnstico de infarto de miocardio (IM).
Cambios del segmento ST
Figura 15..
ECG demuestra un infarto de miocardio anteroseptal. Tenga en cuenta la elevacin del

segmento ST.
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Figura 16.
ECG demostrando depresin del segmento ST (I, V3-V6).
El segmento ST se extiende desde el final de la onda S al comienzo de la onda T. Debe ser plano
o ligeramente upsloping y el nivel con la lnea de base. La elevacin de ms de dos pequeas
plazas en el pecho lleva una pequea plaza o en las derivaciones de los miembros, junto con una
historia caracterstica, indica la posibilidad de infarto de miocardio (ver Figura 15
, Pgina anterior). depresin del segmento ST es diagnstico de isquemia (ver
). Vale la pena sealar que, si bien elevacin del ST puede localizar la lesin (por ejemplo, IM
anterior, IM inferior), la depresin del ST no se puede. Cncava hacia arriba elevacin del ST en
las 12 derivaciones es diagnstico de pericarditis.
T olas
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Figura 17.
ECG demostrando T inversin de la onda.
En un ECG normal, las ondas T estn en posicin vertical en todas las pistas excepto aVR.
Inversin de la onda T puede representar actuales isquemia o infarto anterior (vase la Figura 17
). En combinacin con la HVI y la depresin del ST, que puede representar "la tensin". Esta
forma de HVI conlleva un mal pronstico.
intervalo QT largo.
Tabla 3
Las causas de un intervalo QT largo
Congnito Adquirido
Jervell y Lange-Nielsen sndrome de La amiodarona, sotalol
El sndrome de Romano-Ward La flecainida
La hipocalcemia
La hipopotasemia
Hipomagnesemia
Fenotiazinas
Antidepresivos tricclicos
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Figura 18.
ECG demuestra un intervalo QT prolongado.
El intervalo QT debe ser menos de la mitad del intervalo R-R. Clculo de la es QT corregido (QTc)
generalmente no es necesario y por lo general han sido realizadas por la mquina de ECG (pero
tenga cuidado con creer ciegamente cualquier sistema de diagnstico automtico). Las
condiciones asociadas con un intervalo QT prolongado se resumen en la Tabla 3 (vase
la Figura 18
).
Tabla 4.
Inducida por medicamentos aumento del intervalo QT y torsade de pointes
Del Del
intervalo Torsade de Nombre intervalo Torsade de
Nombre genrico QT pointes genrico QT pointes
Antiarrtmicos Los inhibidores selectivos de la

recaptacin de serotonina
Ajmalina + +
Fluoxetina + +
La amiodarona + +
Paroxetina +
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Del Del
Chinidine + +
Sertralina + +
La disopiramida + +
La dofetilida + + Anticonvulsivos
Ibutilida + +
El valproato +
Propafenona + +
El sotalol + + Otros psicofrmacos
Los antibiticos (macrlidos) Chloralhydrate + +
Azitromicina + Levomethadone + +
Claritromicina + +
Litio +
La clindamicina +
El naratriptn +
Eritromicina + +
Sumatriptn +
Roxitromicina +
Espiramicina + + La venlafaxina +
Los antibiticos (quinolonas) Zolmitriptan +
Gatifloxacina + + Lucha contra el Parkinson

un
Grepafloxacino + +
La amantadina +
La levofloxacina +
C
Budipine + +
Moxifloxacino + +
Esparfloxacino + + Antimalricos
Otros antibiticos
Quinina + +
La amoxicilina +
La cloroquina + +
Halofantrina + +
Trimetoprim- + +
sulfametoxazol
Mefloquina +
Los antihistamnicos
un
Astemizol + + Los diurticos
Clemastina + Indapamida +
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Del Del
Difenhidramina +
Hidroxicina + agentes hipolipemiantes
Terfenadina + + Probucol + +
Los antidepresivos
potenciadores de la motilidad
La amitriptilina + +
un
Cisaprida + +
Clomipramina +
Desipramina + + Nootrpicos geriatra
Doxepine + Vincamina + +
Imipramina + +
Quimioterpicos
Maprotilina + +
El tamoxifeno + +
Los neurolpticos
Pentamidina + +
Amisulprida +
La clozapina + Los inmunosupresores
La clorpromazina + +
Tacrolimus + +
un
Droperidol + +
Flufenazina + Pptidos
Haloperidol + +
La octreotida +
Melperone + +
La olanzapina + Virostticos
Pimozida + + Foscarnet +
La quetiapina +
Relajantes musculares
Sulpirida + +
La tioridazina + + La tizanidina +
Risperidona +
X-ray agentes de contraste

B
Sertindol + +
Tiaprida + + Ioxaglato + +
meglumina
Trazodona +
A + prolongacin del intervalo QT puede ocurrir o torsade pointes se observ
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a
Retirado del mercado.
|
Suspendido en el mercado, la decisin final por las autoridades reguladoras sigue a la espera.
c.)
Indicacin limitaciones se han expresado.
Importantes consejos sobre el uso de la mesa: la informacin se basa en los conocimientos cientficos ms
recientes en lo que le est generalmente disponible de los estudios publicados (investigacin Medline),
informes de casos, publicaciones en Internet, informacin especializada, la Lista Roja, y la informacin de la
reglamentacin autoridades. En el caso de los informes disponibles sobre la torsade de pointes, la relacin
causal con la ingestin del medicamento en particular ya no es aparente, una mera coincidencia, no se puede
excluir en casos individuales.
Sndrome de QT largo tambin puede ser inducida por frmacos (ver Cuadro 4 , p. 32). Una vez
que esto ocurre, el responsable de drogas debe ser interrumpido.
Patrn de combinaciones
Digoxina
Una depresin ST garrapatas inversa es caracterstico y no indica toxicidad. toxicidad por

digoxina puede causar arritmia.
Tromboembolismo pulmonar
La taquicardia sinusal se observa en muchos pacientes con embolia pulmonar. Nuevo bloqueo de
rama derecha (BRD) o desviacin del eje a la derecha con "cepa", tambin puede indicar PE. El
clsico S I Q III T III es menos comn.
Hiperpotasemia
Figura 19.
Hiperpotasemia Tenga en cuenta las olas de altura, T tiendas de campaa.
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Figura 21.
ECG que demuestra un patrn de onda QRS sinusal.
El nivel de potasio en absoluto es menos importante que su tasa de aumento. cambios en el ECG
que refleja un rpido aumento de la demanda una accin inmediata (ver Figuras 19
-
). El nivel de peligro aumenta conforme avancen cambios en el ECG. La secuencia sigue el orden
general:
Figura 20.
ECG demuestra una ampliacin del complejo QRS.
de altura, las ondas T tiendas de campaa (ver Figura 19

)
alargamiento del intervalo PR
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reduccin de la altura de la onda P

ensanchamiento del complejo QRS (vase la Figura 20
)
"Senos" ola patrn QRS (vase la Figura 21
)
Un QRS seno de onda debe ser tratado inmediatamente con cloruro de calcio, mientras que la
hiperpotasemia asociada con cambios en el ECG menor puede ser tratada con insulina y la
infusin de glucosa.
PQRST?
Nadie sabe con certeza por qu estas cartas se convirti en estndar. Ciertamente, los
matemticos se utiliza para iniciar los sistemas de rotulacin de la mitad del alfabeto
para evitar confusiones con las letras de uso frecuente al principio. Einthoven utiliza las
letras O a X de la marca de la lnea de tiempo en los diagramas de su ECG y, por
supuesto, P es la letra que sigue a O. Si la imagen del diagrama PQRST llamaba la
atencin lo suficiente como para ser adoptados por los investigadores como una
representacin verdadera del subyacente forma, habra sido lgico para continuar con la
misma convencin de nombres cuando el galvanmetro de cuerda ms avanzados
comenzaron a crear ECG unos aos ms tarde.
Otras lecturas
Ashley EA, VK Raxwal, VF Froelicher. La prevalencia y el pronstico importancia de
alteraciones electrocardiogrficas. Curr Probl Cardiol. 2000; 25: 1 a 72. [ PubMed ]
JR Hampton. ECG hizo fcil. Londres: Churchill Livingstone, 1997.
Rautaharju PM. Cien aos de progreso en la electrocardiografa.1: las contribuciones

iniciales de Waller a Wilson. Can J Cardiol. 1987, 3: 362 - 74. [ PubMed ]

21 de 21 06/05/2010 08:08 p.m.

Comprender el ecocardiograma - Explicacin de Cardiologa - NCBI ... file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/cap%204.html
Comprender el ecocardiograma
Aunque en realidad pocos generalistas realizacin del ecocardiograma, la mayora de orden o
tener que interpretar en algn momento. Nuestro objetivo entonces no es explicar cmo llevar a
cabo la ecocardiografa, pero cmo hacer realidad su potencial y limitaciones.
Antecedentes
"Ultra" de sonido tiene una frecuencia por encima del rango audible por los seres humanos (es
decir,> 20.000 Hz). Para imgenes cardacas de adultos, las ondas de ultrasonido en el rango de
4.7 MHz se utilizan (ultrasonido intravascular utiliza frecuencias de hasta 30 MHz). Estos se crean
dentro de la sonda de ultrasonido al golpear los cristales piezoelctricos con un pulso elctrico
que estimula los cristales para liberar las ondas sonoras. El principio central de la ecografa es
que, si bien la mayora de las ondas son absorbidas por el cuerpo, en las interfases entre las
densidades de los tejidos diferentes se reflejan. Adems de emitir las ondas de ultrasonido, el
transductor detecta las ondas que regresan, procesa la informacin, y lo muestra como imgenes
caractersticas. mayor frecuencia de las ondas de ultrasonido acuerdo de aumento, pero
disminuyen la penetracin de los tejidos.
Imgenes modos
Hay tres "modos", utilizada para la imagen del corazn:
de dos dimensiones (2D) de imgenes

M-modo de imagen
Doppler
La imagen bidimensional
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Figura 1..
La imagen ms comn de dos dimensiones eco de puntos de vista. La primera lnea

muestra los tres planos (pensar en ellos como tres placas de vidrio que se cruzan en
90 ), la segunda lnea muestra estos tres planos separados, y la tercera lnea
muestra el eco que acompaa a puntos de vista. (Un largo paraesternal eje); (b) el
eje corto paraesternal, (c) 4-cmara apical (nota, en el Reino Unido, la cmara de
vista 4 se muestra al revs). AV: la vlvula artica; LA: aurcula izquierda; LV:
ventrculo izquierdo; RA: aurcula derecha; VD: ventrculo derecho.
imgenes 2D es el pilar de la eco de imagen y permite que las estructuras para ser visto en
movimiento en tiempo real en un corte transversal del corazn (dos dimensiones). Se utiliza para
la deteccin de anomalas anatmicas o movimiento anormal de las estructuras. El comn de la
seccin transversal son vistas ms a largo paraesternal eje, el eje corto paraesternal, y la vista
apical (ver Figura 1
). Las opiniones gstrica o subcostal y supraesternal son tambin de uso general.
M-modo de imagen
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Figura 2.
-M, de modo de imagen (uno de la aorta / aurcula izquierda) y (b) la vlvula mitral,
tanto en la salud del corazn.
La eco en modo M, que ofrece una visin 1D, se utiliza para las mediciones de multa. Temporal y
resolucin espacial son ms altos debido a que la atencin se centra en slo una de las lneas de
la traza en 2D (vase la figura 2
).
Doppler
El concepto de Doppler es familiar a todos los que han odo la nota de un cambio de sirena de
polica mientras se mueve ms all de ellos - como la sirena de la polica viaja hacia ti, la
frecuencia de la onda (tono) parece ser mayor que si se estacionaria, como la sirena se aleja, el
tono parece ser menor.
Las estimaciones de la velocidad del flujo sanguneo puede hacerse comparando el cambio de
frecuencias entre el transmitida y reflejada ondas sonoras. En la ecocardiografa, Doppler se
utiliza de tres maneras:
de onda continua (CW) Doppler

de onda pulsada (PW) Doppler
mapeo de flujo en color (CFM)
Doppler de onda continua
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Figura 3.
De onda continua de la seal Doppler.
CW Doppler es sensible, pero, ya que mide la velocidad a lo largo de toda la longitud del haz de
ultrasonidos y no a una profundidad determinada, no localizar mediciones de velocidad del flujo
sanguneo. Se utiliza para estimar la severidad de la estenosis de la vlvula o regurgitacin
mediante la evaluacin de la forma o la densidad de la produccin (vase la Figura 3
).
Pulsar-Doppler de onda
PW Doppler se desarroll debido a la necesidad de hacer mediciones localizadas velocidad de
flujo turbulento (mide la velocidad del flujo sanguneo dentro de un rea pequea del tejido a
una profundidad determinada). Se utiliza para evaluar ventricular patrones en el flujo,
cortocircuitos intracardacos, y para hacer mediciones precisas del flujo de sangre en los orificios
de la vlvula.
Mapeo de flujo en color
Figura 4.
Mapeo de flujo en color.
CFM utiliza mediciones de la velocidad y direccin del flujo de sangre al superponer un patrn de
color en una seccin de una imagen 2D (vase la Figura 4
). Tradicionalmente, el flujo hacia el transductor es de color rojo, el flujo se aleja del transductor
es azul, y velocidades ms altas se presentan en tonos ms claros. Para facilitar la observacin
del flujo turbulento que es una velocidad lmite, por encima del cual los cambios de color (en
algunos sistemas a verde). Esto conduce a un "mosaico" patrn en el sitio de flujo turbulento y
permite sensibles para el cribado para el flujo de regurgitacin.
Ecocardiografa transesofgica
La ecocardiografa transesofgica (ETE) se realiza generalmente bajo sedacin leve con
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midazolam. Una sonda delgada se pasa por el esfago hasta que est al nivel del corazn. Esta
posicin ofrece vistas especialmente claro. Es particularmente til para obtener imgenes de
estructuras cardacas posteriores. Las indicaciones principales para la ETE son los siguientes:
endocarditis infecciosa - si vegetaciones no se ven en transtorcica eco, pero la sospecha

es alta, o con prtesis valvulares
para descartar un origen emblico (especialmente en la fibrilacin auricular)
diseccin aguda
de la vlvula mitral (VM) la enfermedad antes de la operacin
Ecocardiografa de contraste
Contraste eco puede ser til para confirmar un diagnstico de comunicacin interauricular (CIA).
Agitacin solucin salina o de contraste sintticas crear microburbujas. Estos son muy
reflectantes, y cuando se inyecta por va intravenosa puede ser visto como una opacificacin en
el eco de la ventana. Ellos se ven normalmente en el lado derecho del corazn antes de ser
atrapados y absorbidos por los capilares pulmonares, por lo que no hay ruta hacia el lado
izquierdo del corazn. El contraste creado por las burbujas permite una desviacin de izquierda a
derecha para ser visto como un chorro de "interrumpir" la opacificacin de la aurcula derecha.
Sin embargo, hay un riesgo terico de embolia gaseosa sistmica con una derivacin de derecha
a izquierda.
Aplicaciones
Tabla 1.
Los valores normales para aproximar diversas estructuras cardacas. IV:
interventricular; LV: ventrculo izquierdo
Valores normales para las medidas de la funcin sistlica y diastlica
Ecocardiografa
Fraccin de acortamiento (%) 28-44
Doppler
Sistlica velocidad integral (cm) 15-35
E de la vlvula mitral (cm / s) 44-100
Una vlvula mitral cm (/ s) 20-60
E: Una relacin 0.7-3.1
E de la vlvula tricspide (cm / s) 20-50
Una vlvula tricspide cm (/ s) 12-36
E: Una relacin 0.8-2.9
Intervalos de tiempo
E tiempo de desaceleracin mitral (ms) 139-219
Un tiempo de desaceleracin mitral (ms) > 70
Tiempo de relajacin isovolumtrica (ms) 54-98
Normal intracardaca dimensiones (cm)
Hombres Mujeres
Aurcula izquierda 3.0-4.5 2.7-4.0
Diastlica del VI dimetro 4.3-5.9 4.0-5.2
Sistlica del VI dimetro 2.6-4.0 2.3-3.5
tabique IV (distole) 0.6-1.3 0.5-1.2
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Valores normales para las medidas de la funcin sistlica y diastlica
Pared posterior (distole) 0.6-1.2 0.5-1.1
Echo es el mtodo ms barato y menos invasivo disponible para la exploracin la anatoma

cardiaca. Los generalistas ms frecuentemente solicitan un eco para evaluar ventricular izquierda
(LV) disfuncin, para descartar el corazn como fuente tromboemblicos, y caracterizar
murmullos. El valor normal de los valores aproximados para diferentes estructuras cardacas se
describen en la Tabla 1 .
Disfuncin sistlica
disfuncin sistlica del VI se evalu mediante la fraccin de eyeccin (el porcentaje del volumen
de fin de distole expulsado durante la sstole). En la mayora de los casos, es estimado por el
ojo de todas las disponibles eco de puntos de vista. Una fraccin de eyeccin normal es de 50%
-80%, pero los valores tan bajos como el 5% son compatibles con la vida (insuficiencia cardiaca
en etapa terminal).
La relacin E / A
Figura 5.
Las ondas E y A representan flujo mitral en un corazn sano (E> A).
Cuando el flujo a travs de la MV se evala con Doppler OP, dos ondas se caracterizan por ser
visto. Estos representan el llenado pasivo del ventrculo (a principios de onda [E]) y activa el
acondicionamiento con la sstole atrial ([auricular Una ola]). Clsicamente, la velocidad de onda
E es ligeramente mayor que la de la onda A (vase la Figura 5
). Sin embargo, en las condiciones que limitan el cumplimiento de la LV, dos alteraciones son
posibles:
la inversin - en la que la onda A es mayor que la onda E. Esto indica llenado lento
causado por la edad avanzada, hipertensin, hipertrofia ventricular izquierda (HVI), o
disfuncin diastlica
exageracin de lo normal - una ola de altura, delgado, con una E pequeos o ausentes
Una onda. Esto indica la miocardiopata restrictiva, la pericarditis constrictiva, o
enfermedad infiltrativa cardaco (por ejemplo, amiloidosis)
Disfuncin diastlica
Una fraccin de eyeccin del VI normal en presencia del sndrome de insuficiencia cardaca
conduce a una bsqueda para la disfuncin diastlica. Tpico hace eco a hallazgos en la
disfuncin diastlica son de tamao normal, la cavidad del VI, engrosamiento del ventrculo, y
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revirti relacin E / A.
La motilidad parietal anormalidad

Cuando se produce la isquemia, anomalas de contraccin de los segmentos del miocardio puede
ser detectado por eco antes de la aparicin de electrocardiograma (ECG) o sntomas. Por lo
tanto, el eco puede ser una herramienta valiosa en el diagnstico tanto de enfermedad arterial
coronaria estable (a travs de eco de estrs) y el infarto agudo de miocardio. En el primer caso,
ofrece la localizacin de la regin isqumica en el ECG no puede, en el segundo, ofrece una
cierta medida de la extensin del infarto y una pantalla de complicaciones, como el defecto
septal ventricular (DSV).
Vlvula de evaluacin
Echo es la herramienta de eleccin para la evaluacin de anormalidades valvulares.
La estenosis artica
Tabla 2.
Echo caractersticas de la estenosis artica
Dbiles o no la estenosis Estenosis artica

artica grave
2)
rea del orificio efectivo (cm >1 <0,6
De velocidad a travs de la vlvula <3 4 pulg.

(m / s)
Gradiente de cada de presin (mm 0-60 > 60

Hg)
La etiologa de la estenosis artica (EA) se puede confirmar mediante la visualizacin de una de

una vlvula artica o la calcificacin. La severidad de la estenosis se puede estimar mediante la
medicin de flujo de alta velocidad a travs de la vlvula por Doppler. Esto se puede convertir en
una estimacin de la cada de presin. Adems, el rea del orificio efectiva se puede medir (ver
Tabla 2 ).
CFM es la tcnica ms til para detectar y cuantificar el grado de regurgitacin. La anchura del
chorro de insuficiencia y de la pendiente de la disminucin de la diferencia de presin entre el
ventrculo izquierdo y la aorta (que se reduce ya en comparacin con lo normal) se miden.
La estenosis mitral
Tabla 3
Echo caractersticas de la estenosis mitral
La estenosis mitral Estenosis mitral

leve severa
2)
rea del orificio efectivo (cm 1.5 <1
De velocidad a travs de la vlvula (m / 2.5. >3

s)
En la estenosis mitral (EM), al igual que AS, calcificadas, inmvil folletos MV se puede demostrar
con el modo 2D y M-eco. movimiento anterior de la parte posterior prospecto MV en la distole
(causada por fusin de las comisuras) es caracterstico en la EM. Doppler demuestra el aumento
de la velocidad del flujo y se puede utilizar para estimar el rea del orificio efectiva (ver cuadro 3
).
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Al igual que con la regurgitacin artica, insuficiencia mitral se evala mediante CFM. La
severidad de la regurgitacin mitral es comnmente reportado como el rea del chorro
regurgitante expresado como un porcentaje de la superficie de la aurcula izquierda.

Los criterios para el diagnstico de prolapso de la MV (MVP) de un eco han cambiado con los
aos. Los informes iniciales utilizando la vista de cmara 4-sugiri una prevalencia poblacional
de casi el 20%. Sin embargo, una cifra ms precisa de los resultados de aproximadamente el 5%
a partir de criterios ms estrictos. La mayora de diagnosticar slo sobre la base de la proyeccin
paraesternal eje largo. Algunos van tan lejos como para sugerir que no es vlida para el
diagnstico de MVP en el punto de vista 4-cmara en absoluto.
regurgitacin Paraprosthetic
Aunque las vlvulas de parada de ultrasonido completamente de metal, el eco es una herramienta
til para estudiar la funcin de la vlvula protsica. El enfoque de la ETE se usa a menudo.
La endocarditis infecciosa
Echo es la investigacin fundamental en la endocarditis infecciosa y, aunque un umbral bajo para
la ETE se justifica por su ratio de deteccin ms alto, eco transtorcico puede demostrar
vegetaciones en el 70% de los casos (vase el captulo 10 , la endocarditis infecciosa).
Emblica fuentes
Las fuentes primarias de la embolia cardaca son:
un segmento ventricular acintico

un aneurisma LV
la orejuela de la aurcula
Estos se visualizan mejor con la TEE.
Aunque la hipertrofia es variable, eco sigue siendo la herramienta de cribado de eleccin en los
casos sospechosos. Las caractersticas clsicas son la hipertrofia asimtrica del septum
interventricular y el movimiento anterior de la MV en la sstole. la funcin del VI es normal, y
puede haber flujo de salida del VI dinmica obstruccin de la va.
Otras lecturas
JB Salas. Ecocardiografa clnica. Londres: BMJ Books, 1995.
Feigenbaum HMD. Ecocardiografa, ed quinto. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994.

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Enfermedad coronaria - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/cap%205.html
enfermedad de arteria coronaria

Antecedentes
La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la causa ms comn de mortalidad en el mundo desarrollado.
Es el resultado de la colisin de los genes antiguos con modernos estilos de vida: un estilo de vida
cazador-recolector - con un elevado gasto energtico diario y mata raras - favorece una tendencia a
comer grandes cantidades de alimentos ricos en caloras cuando est disponible. Estas predisposiciones
difcilmente encajan en un mundo moderno con el transporte motorizado y snacks grasos en cada
esquina. A pesar de ello, el llamado "endurecimiento de las arterias", fue descrita por primera vez slo en
la dcada de 1700 y no fue hasta la dcada de 1900 que una buena descripcin de infarto de miocardio
(IM) se concretaba.
Figura 1..
Una placa aterosclertica se compone de un ncleo de espuma de clulas muertas

(macrfagos sobrecargados de lpidos y clulas musculares lisas) cubierta por una capa
fibrosa (una regin de la capa ntima, que se vuelve ms gruesa, como resultado de las
clulas musculares lisas medial depositar fibras de colgeno y elastina ). El engrosamiento
de la pared de la arteria de una placa aterosclertica poco a poco invade el espacio luminal y
eventualmente puede resultar en una restriccin al flujo sanguneo. placas inestables, que
son susceptibles a la ruptura, son ms suaves con una tapa ms delgados fibrosos. rotura de
la placa provocar la formacin de un cogulo de sangre, que puede bloquear el flujo de
sangre a travs de la arteria. RBC: glbulos rojos, glbulos blancos: clulas blancas de la
sangre.
Tabla 1.
Los subgrupos de la arteria coronaria presentaciones enfermedad. IM infarto de miocardio
Presentacin Vascular caso
La angina estable No hay rotura de la placa, pero sintomtica o

limitar oclusin estable
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Presentacin Vascular caso
Los sndromes coronarios agudos (angina inestable La placa ruptura con oclusin transitoria o
/ sin onda Q MI) incompleta
MI La placa ruptura con oclusin completa y la

necrosis de los tejidos
El trmino "enfermedad de las arterias coronarias" abarca una serie de enfermedades que resultan del
cambio de ateroma en los vasos coronarios. En el pasado, el CAD se pensaba que era un proceso simple,
inexorable de la estenosis de la arteria, lo que implicara en el bloqueo barcos completos (y nombre). Sin
embargo, en los ltimos aos el paradigma explicativo ha cambiado porque se dieron cuenta de que toda
una gama de placas coronarias existe - de la granja (lpidos de los pobres, cubierta fibrosa gruesa) a la
versin inestable (rico en lpidos, cubierta fibrosa fina) (vase la figura 1
). Cuando se rompe una placa inestable - y la ms inestable que es, es ms probable que se presente
ruptura - la posterior liberacin de los factores protrombticos y vasoconstrictores aumenta el riesgo de
oclusin completa de la arteria. Es el equilibrio entre las vas y protrombtico tromboltico del cuerpo en
el sitio de ruptura que determina el resultado clnico. oclusin transitoria conduce a la isquemia y el
dolor; oclusin permanente conduce a transmural del IMF (vase el cuadro 1 ).
Trombosis en el infarto de miocardio

La hiptesis de que la trombosis desempea un papel central en el infarto de miocardio fue
propuesto por primera vez por James Herrick en JAMA en 1912.Este documento fue el primero
en sugerir que los cogulos, en lugar de una lenta acumulacin de la placa, es responsable de la
oclusin completa que sola causar la muerte. Es importante destacar que fue el primero en
relacionar los sntomas en pacientes vivos con enfermedad arterial coronaria, y sugieren que los
pacientes pueden sobrevivir bloqueo total. Estas ideas fueron radicales y novedosas (como es
lgico), nadie le crey.
El establecimiento de estos orgenes fisiopatolgicos de la CAD, junto con la identificacin de la mejora

de los marcadores clnicos de la isquemia y la necrosis, ha dado lugar a la propuesta de un nuevo (algo
polmico) la definicin de infarto agudo de miocardio: un ascenso y la cada de troponina o la creatina
quinasa de miocardio fraccin de banda (CK-MB) (ver "Los marcadores de dao miocrdico" seccin), y
por lo menos uno de los siguientes:
sntomas isqumicos
desarrollo de ondas Q patolgicas en el electrocardiograma (ECG)
Elevacin del segmento ST o depresin en el ECG
intervencin de la arteria coronaria (por ejemplo, la angioplastia)
Angina de pecho
William Heberden define la angina de pecho en 1768 y proporcion una descripcin clara del
dolor familiar. Sin embargo, fue Edward Jenner y Caleb Parry que han relacionado este trastorno
"de la mama" con el "endurecimiento" de las arterias que haba sido descrito por Giovanni
Morgagni 7 aos antes.
Valoracin
Historia y exploracin
La historia toma es la tcnica ms valiosa para diferenciar entre las muchas causas de malestar en el
pecho. Los sntomas clsicos de la angina son bien conocidas: una sensacin de constriccin en el pecho
con diferentes niveles de radiacin en el cuello, la mandbula, los brazos, y ocasionalmente en el
epigastrio o por medio de la espalda. El dolor es peor con el esfuerzo, sobre todo en el aire fro, en la
mejora con el reposo y los nitratos, ya menudo despus de una comida. dolor retroesternal, en particular,
(a menudo por los pacientes como "presin") sugiere que la angina es la causa. Los dolores que se
localizan en otras partes, que se describe como agudo o punzante, o reproducidas por la palpacin son
mucho menos probable que se cardaca de origen.
El trmino "angina inestable" abarca una serie de presentaciones, incluyendo el dolor que:
se produce en reposo
dura ms de 30 minutos
no se alivia con varias dosis de nitrato sublingual
se provoca en das o semanas por cantidades ms pequeas poco a poco de esfuerzo (angina
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crescendo)
El examen del sistema cardiovascular es obligatoria en ningn reporte del paciente dolor en el pecho.
Sudoracin, nuseas y vmitos son sugestivos de infarto de miocardio, mientras que las complicaciones
de infarto de miocardio - tales como la insuficiencia cardiaca (tercer ruido y crepitantes basales)
comunicacin interventricular (CIV), soplo sistlico spero, o ruptura del msculo papilar - deben ser
excluidos.
Dolor en el pecho atpico

Una presentacin comn en la prctica general es dolor en el pecho acompaado de una historia atpica.
De estos casos, es esencial que la historia se establece exactamente y documentado. La causa no cardaca
ms comn es la dispepsia. Aunque el dolor en el pecho despus de una comida grande podra ser de
origen cardaco, gastroesofgico, o biliar, dolor resultante del ejercicio rara vez se biliar. Puede ser difcil
de diferenciar espasmo esofgico del dolor cardaco ya que ambos son mejores por el nitrato. Otras
causas no cardacas a considerar son musculoesqueltico, pericrdico y pleural.
Otras formas de angina incluyen:
angina variante (tambin conocido como angina de Prinzmetal), que causa un dolor imprevisible -
generalmente viene en en reposo - y se asocia con elevacin del segmento ST transitorios en el
ECG. Se cree que es debido a un espasmo coronario y parece ser independiente de la
aterosclerosis
sndrome del cromosoma X - una condicin en la cual la historia es tpica de la enfermedad
coronaria y no hay depresin del segmento ST en el ejercicio, sin embargo, las arterias coronarias
son angiogrficamente normales. Se cree que reflejan enfermedad de vasos pequeos y / o
funcin ventricular anormal
disnea - angina de pecho se puede presentar como disnea de esfuerzo. Preste mucha atencin a la
forma de aparicin y el alivio
La isquemia silenciosa - diabticos, un subgrupo importante, pueden sufrir de isquemia silente y
en silencio, incluso infarto de miocardio. As pues, incluso si no hay sntomas aparentes de
enfermedad cardaca, un diabtico con una anomala del ECG deben ser sometidos a pruebas de
esfuerzo y la ecocardiografa para determinar si hay alguna indicacin de cateterismo. Una
opinin es que todos los diabticos de ms de 5 aos de pie deben ser defendidos para la
enfermedad cardiovascular
El mensaje clave es que un paciente con una historia atpica siempre deben ser referidos para
electrocardiografa de esfuerzo (ver "Investigaciones" seccin). En ms del 90% de los casos, la
existencia de enfermedad coronaria se puede predecir con exactitud de los resultados combinados de ECG
de esfuerzo y de su historia.
Generalista gestin
Los factores de riesgo
Tabla 2.
Asociacin Americana del Corazn gua a factores de riesgo para enfermedad arterial
coronaria. HDL: lipoprotenas de alta densidad; LDL: lipoprotenas de baja densidad; Lp (a):
lipoprotena de un poco a. Estos se clasifican como importante por algunos rganos
Los principales factores de Los posibles factores

riesgo independiente Factores de riesgo predisponentes de riesgo
un
El consumo de cigarrillo La inactividad fsica El fibringeno
un
Hipertensin La obesidad la protena C-reactiva
Elevados de colesterol total y LDL Antecedentes familiares de enfermedad La homocistena

coronaria prematura Lp elevados (a)
Colesterol HDL bajo Etnia
La diabetes mellitus Los factores psicosociales
La edad avanzada
Tabla 3
Sociedad Europea de Cardiologa tabla de estilos de vida y las caractersticas asociadas con un
aumento del riesgo de una enfermedad cardaca futura coronaria (CHD) evento. HDL:
lipoprotenas de alta densidad; LDL: lipoprotenas de baja densidad
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Bioqumicas o
fisiolgicas
Estilo de vida (modificable) Las caractersticas personales (no modificable)
Dieta alta en grasa Presin arterial elevada La edad avanzada

saturada, colesterol Niveles elevados de El sexo masculino
y caloras colesterol plasmtico total La historia familiar de enfermedad coronaria u otra
De consumo de (colesterol LDL) enfermedad vascular aterosclertica a temprana
tabaco plasmticos de colesterol edad (hombres de 55 aos, las mujeres menores de
Consumo excesivo HDL bajo 65 aos)
de alcohol Elevados los triglicridos Antecedentes personales de enfermedad coronaria u
La inactividad fsica en plasma otra enfermedad vascular aterosclertica
La hiperglucemia /
diabetes
Obesidad
Factores trombognicos
evaluacin de factores de riesgo y la gestin son fundamentales para el cuidado de los pacientes
cardacos. Los independientes y los principales factores de riesgo predisponentes (ver cuadros 2 y 3 )
debe ser documentado para cada paciente, y es til para incluir en cada referencia.
De fumar
Hay una gran cantidad de productos destinados a dejar de fumar. Los productos ms antiguos, como la
goma de mascar de nicotina han sido sustituidos por los parches de nicotina e inhaladores de nicotina, y
muchos productos han demostrado tener beneficios claros para ayudar a la gente a dejar de fumar. Sin
embargo, si alguien es para tener xito en dejar de fumar, es importante que ciertos mecanismos de
apoyo vitales estn en su lugar antes de que lo intento:
es esencial que las familias de los pacientes y los socios apoyan

los pacientes deben asignar una fecha y hora de dejar de fumar. Este debe ser un par de semanas
posteriores a la decisin de parar, para dar tiempo a la planificacin y la reflexin
los pacientes deben identificar (y escribir) el "en riesgo", en que se prev que la tentacin y el
deseo ser mayor, por ejemplo con el caf o en un bar. A continuacin, puede centrarse, por
adelantado, en estas situaciones y encontrar una manera de evitar caer en una
el da asignado, los pacientes deben eliminar todos los cigarrillos y el tabaco de la casa
los pacientes deben guardar los diarios de sus progresos e informar peridicamente a su mdico
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Figura 2.
Cuadros de enfermedades coronarias del corazn de riesgo para los hombres y mujeres.
Reproducido con autorizacin de la Sociedad Europea de Cardiologa (prevencin de la
enfermedad coronaria en la prctica clnica. Recomendaciones de la Segunda Fuerza de Tarea
Conjunta de las Sociedades Europeas y otras en la prevencin coronaria. Eur Heart J 1998;
19:1434-503).
5 de 24 06/05/2010 08:29 p.m.

Figura 3.
Cuadros de enfermedades coronarias del corazn de riesgo para los hombres y las mujeres
con diabetes. Reproducido con autorizacin de la Sociedad Europea de Cardiologa
(Prevencin de la enfermedad coronaria en la prctica clnica. Recomendaciones de la
Segunda Fuerza de Tarea Conjunta de las Sociedades Europeas y otras en la prevencin
coronaria. Eur Heart J 1998; 19:1434-503).
La mayora de la gente puede dejar de fumar utilizando estas tcnicas. En los casos en que no tiene xito,
ayuda farmacolgica en forma de bupropion (Zyban) puede estar indicada. Ayudar a los pacientes a dejar
de fumar es una tarea extremadamente valioso. Las tablas de riesgo (ver figuras 2
y
) Muestran lo mucho que hay que ganar al cambio del estatuto de fumar.
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Ciencias bsicas
Entrenamiento basado en ejercicios ejerce muchos cambios beneficiosos a nivel celular y
molecular. Un aumento inducido por el ejercicio en el flujo sanguneo puede ejercer sus efectos
beneficiosos sobre la estructura y la reactividad vascular a travs de un aumento en la
elaboracin de varias sustancias derivadas del endotelio, como el xido ntrico, prostaciclina, y
superxido dismutasa. Aunque la prostaciclina pueden ejercer sus efectos antiaterognicas
inhibiendo la captacin de steres de colesterol en los macrfagos o en clulas del msculo
liso, el xido ntrico contribuye fuertemente a la inhibicin de la adhesin de los monocitos, e
inhibe la agregacin plaquetaria en concentraciones mucho ms bajas que las necesarias para
inhibir la adherencia, lo que permite plaquetas a participar en la reparacin de la pared del
vaso, mientras que al mismo tiempo prevenir o limitar la formacin de trombos.
Flujo tambin modula la expresin de numerosas sustancias paracrinas, incluidos los factores
de crecimiento endotelial, moduladores de la matriz, las quimiocinas, y los reguladores de la
fluidez de la sangre, los cuales podrn participar en los efectos beneficiosos de la inducida por
el ejercicio remodelado vascular y la reactividad.
Por ltimo, inducida por el ejercicio cambios en el flujo tambin tienen otros efectos
antiaterognico. Las clulas endoteliales expuestas a esfuerzo cortante menos elaborados anin
superxido, lo que puede deberse en parte a la transcripcin aumento de la superxido
dismutasa. Tambin hay elementos de respuesta a esfuerzo cortante en la regin promotora de
diversas molculas de adhesin (por ejemplo, la molcula de adhesin intercelular) que
pueden reducir su expresin gnica.
DIETA
Los componentes centrales de una dieta saludable son bien conocidos: baja en grasas, baja en sal, baja
en colesterol, bajo en caloras. Concretamente, los pacientes deberan consumir una dieta alta en fibra (>
20 g / da) y baja en grasa (<10% del importe total de caloras) y colesterol (<300 mg / da). Sin
embargo, los pacientes para ayudar a lograr esto es otra cuestin. Dietistas y enfermeros especializados
puede dar a los pacientes el asesoramiento y el apoyo que necesitan para mejorar su dieta.
La actividad fsica
Es muy importante que un aumento en la actividad fsica acompaa a una mejora de la dieta y dejar de
fumar. El ejercicio puede ser una tarea agradable para los pacientes. Se les puede ayudar a:
mejorar su estado de nimo

sentirse con ms energa
ser menos restringido en lo que comen
relajarse ms
dormir mejor
tomar un descanso de su rutina normal
Con estas ventajas, es sorprendente que alguien necesita ser persuadido para hacer ejercicio. Principales
representantes, encabezados por el Colegio Americano de Medicina del Deporte, recomiendan que los
pacientes durante 30 minutos en por lo menos 3 das por semana a una intensidad de ejercicio
submximo. Sin embargo, el ejercicio no tiene que incluir ejercicio formal, sino que puede incluir el
ejercicio informal, siempre y cuando sea de intensidad suficiente. De esta manera, el aumento de la
actividad fsica pueden ser absorbidos en la vida cotidiana: por ejemplo, subir las escaleras en lugar de
tomar el ascensor y caminar al trabajo en lugar de conducir. De hecho, caminar, en parte porque es tan
ineficiente, es un ejercicio excelente. Pocos se dan cuenta de que caminar una milla y ejecuta un uso
millas cantidades similares de energa. Por lo tanto, no hay necesidad de que los pacientes a inscribirse
en un gimnasio (con todos los gastos en que pueda incurrir) al caminar a paso ligero al da es bastante
ejercicio. Llevar un diario de su actividad fsica puede ayudar a los pacientes para mantener la cantidad
adecuada de ejercicio diario.
El ejercicio aerbico submximo en la angina

Muchos pacientes de angina que se abstengan de la actividad fsica porque creen que el dolor resultante
es "peligroso". Sin embargo, aparte de sus conocidos beneficios en la reduccin del riesgo, el ejercicio
puede ser tan eficaz como -bloqueantes en el tratamiento de la angina estable. Se ha asociado con
mayor estabilidad de la placa e incluso la contraccin placa ligera. Se recomienda que los pacientes de
ejercicio durante 30-45 minutos al da, 4-5 veces a la semana.
Estimacin del riesgo

de estimacin de riesgos formal es ayudado por un conjunto estndar de las tablas que se desarrollaron a
partir de datos epidemiolgicos recogidos durante muchos aos (ver figuras 2
y
). Estos cuadros se basan en:
gnero
envejece!
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presencia de diabetes
de fumar
la presin arterial sistlica
colesterol total y lipoprotenas de alta densidad (HDL) relacin
Investigaciones
Electrocardiograma
El ECG es una herramienta vital para la evaluacin de los pacientes en ambos estable y situaciones de
emergencia. Sin embargo, los generalistas en la atencin primaria no siempre tienen acceso a l.
Cualquier paciente con dolor torcico no cardiaco claras deben ser sometidos a un ECG inmediatamente o
tan pronto como sea posible (preferiblemente incluso antes de que la historia se toma) para determinar si
estn en alto riesgo, es decir, el cambio del segmento ST o nuevo bloqueo de rama izquierda (BRI) . Esto
facilita la derivacin inmediata cuando sea necesario y, para la trombolisis, un tiempo puerta-aguja de
menos de 30 minutos. Sin embargo, el ECG no es absoluta - elevacin del segmento ST est presente en
slo el 50% de IMs enzima-confirm (ver "Los marcadores de dao miocrdico" seccin).
Radiografa de trax
Una radiografa de trax (RXT) se puede utilizar para ayudar a descartar una diseccin artica en una
presentacin aguda, aunque la norma de oro es la tomografa computarizada (TC). De lo contrario, rara
vez es til. No deben llevarse a cabo de forma rutinaria.
Tratamiento farmacolgico de la angina de pecho

estabilizacin de la enfermedad se trata con aspirina y los agentes que descargan o reducir la carga de
trabajo del corazn. Por lo tanto, la medicacin estndar para la angina estable incluye -bloqueantes,
aspirina, y, si todava sintomtico, nitratos de accin prolongada.
Aspirina
La evidencia de la aspirina es tan fuerte que tiene que ser parte del rgimen de medicamentos de cada
paciente con CAD. Si no se tolera la aspirina, el clopidogrel pueden darse. En los casos en que la
warfarina (Coumadin) tiene que ser administrada (por ejemplo, enfermedad coronaria y fibrilacin
auricular), la aspirina suele ser omitido, ya que la anticoagulacin oral con una razn normalizada
internacional (INR) de 3-4 ha demostrado ser segura y eficaz .
Orales de accin prolongada de nitratos

Los nitratos son relajantes del msculo liso con la capacidad de vasodilatacin tanto la circulacin
arteriolar y venoso. Esto conduce a la reduccin de la precarga (retorno venoso) y la postcarga (presin
arterial). Sin embargo, los perodos libres de nitrato son necesarias para evitar la tolerancia.
Los beta-bloqueantes y bloqueantes de los canales de calcio

Los bloqueadores beta funcionan al reducir la frecuencia cardaca (alargamiento aumenta el tiempo de
distole perfusin coronaria) y reducir los efectos del aumento de catecolaminas mediada por la carga de
trabajo cardaco. bloqueadores del canal de calcio causa dilatacin de la arteria coronaria y,
posteriormente, reducir la sobrecarga cardaca mediante la reduccin de la contractilidad miocrdica de
clulas musculares lisas. bloqueadores del canal de calcio se puede dividir en limitante de la velocidad
(por ejemplo, verapamilo, diltiazem) y nonrate limitante (dihidropiridinas, por ejemplo, amlodipino).
Dihidropiridinas son generalmente prescritos para la hipertensin, mientras que los otros tienden a ser
utilizado en casos de angina de pecho, debido a su capacidad para reducir la frecuencia cardaca. Sin
embargo, el verapamilo no se debe utilizar con -bloqueantes, que bloquean la accin de las hormonas
simptico (que resulta en una frecuencia cardaca ms baja y la presin arterial) (vase el Captulo 6 ,
hipertensin).
Canales de potasio abridores

abridores de potasio-canal, como nicorandil, son una nueva clase de agentes para el tratamiento de la
angina de pecho. Ellos ejercen tanto la accin directa sobre las mitocondrias cardacas y un efecto de
nitrato-como. Estos todava no estn disponibles en los EE.UU..
agentes hipolipemiantes
Los lpidos son insolubles en agua. Por lo tanto, que son transportados alrededor del cuerpo como las
lipoprotenas. Las lipoprotenas estn hechas de colesterol, triglicridos, fosfolpidos y protenas. Las
principales clases de lipoprotenas (que varan en la densidad, el tamao y triglicridos / proporcin de
colesterol) son:
quilomicrones (el ms grande y densa, al menos)

de muy baja densidad de lipoprotenas (VLDL)
lipoprotenas de baja densidad (LDL)
LAD
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La figura 4.
el transporte de lpidos y agentes farmacoteraputicos en la hiperlipidemia (vase "agentes

hipolipemiantes" en los textos). BA: cidos biliares; Chol: colesterol; Chylo: quilomicrones;
reales Chylo: remanente de quilomicrones; FA: cidos grasos, colesterol HDL: lipoprotenas
de alta densidad; de la HMG-CoA reductasa: hidroximetilglutaril coenzima A reductasa; LDL:
lipoprotenas de baja densidad; LPL: lipoprotena lipasa, TG: triglicridos; VLDL:
lipoprotenas de muy baja densidad.
Los lpidos proceden de dos fuentes: los lpidos endgenos, sintetizados en el hgado, y los lpidos
exgenos, ingerida y procesada en el intestino (ver Figura 4
).
El colesterol diettico y los triglicridos son empaquetados en los quilomicrones en el intestino, antes de
pasar al torrente sanguneo a travs de vasos linfticos. Los quilomicrones son degradadas por la
lipoprotena lipasa (LPL) en los capilares del msculo y el tejido adiposo de los cidos grasos, que luego
entrar en las clulas. Los remanentes de quilomicrones, que han perdido gran parte de su contenido de
triglicridos, son captados por el hgado para su eliminacin.
El hgado sintetiza triglicridos y colesterol, y los paquetes como las VLDL antes de liberarlos en la
sangre. Cuando las VLDL (que consisten principalmente de los triglicridos) llegan a los msculos y los
vasos sanguneos adiposo, los triglicridos son hidrolizados por la LPL a los cidos grasos. Los cidos
grasos que se liberan, son absorbidos por el tejido circundante y las clulas adiposas. Durante este
proceso, las VLDL se convierten cada vez ms densa y se convierten en LDL. Aunque la mayora de las
LDL resultantes son captados por el hgado para su eliminacin, algunos circular y distribuir el colesterol
con el resto de los tejidos del cuerpo.
HDL, que tambin son secretadas por el hgado y el intestino, tienen la tarea de prevenir la acumulacin
de lpidos. Ellos eliminar el colesterol sobrante de los tejidos y transferirlo a las LDL que devolverlo al
hgado.
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Para regular la absorcin de colesterol, las clulas varan la expresin de sus receptores de LDL. Las
concentraciones elevadas de lpidos (hiperlipidemia) puede conducir al desarrollo de la aterosclerosis y
CAD. VLDL y LDL son las lipoprotenas aterognicas, mientras que las concentraciones de HDL estn
inversamente relacionadas con la incidencia de EAC. Por lo tanto, los tratamientos para la hiperlipidemia
objetivo de reducir los niveles de LDL y elevar los niveles de HDL. opciones farmacoteraputico en la
hiperlipidemia son:
estatinas, que inhiben la coenzima A reductasa hidroximetilglutaril (HMG-CoA), la enzima

limitante de la velocidad de la sntesis de colesterol en el hgado. Una reduccin en la sntesis del
colesterol hace que el hgado para aumentar el nmero de receptores LDL, lo que reduce las
concentraciones circulantes de colesterol y triglicridos tanto
colestiramina, que es un frmaco hipolipemiante que acta por secuestrar cidos biliares en el
intestino, lo que aumenta la sntesis de cidos biliares a partir del colesterol
los fibratos, que reducen el nivel de VLDL por el aumento de la actividad de la hidrlisis
enzimtica de VLDL-LPL
Directrices para la utilizacin de la terapia hipolipemiante se han vuelto ms agresivos en los ltimos
aos tras los resultados de grandes ensayos clnicos que muestran beneficio en la mortalidad por el uso
de estatinas. La mayora de guas recomiendan el tratamiento con estatinas para un paciente con CAD con
un riesgo de 10 aos que es mayor de 20% (alto riesgo) una vez que un ensayo de la terapia nutricional
no ha tenido xito. Sin embargo, el tratamiento puede ser rentable con un riesgo de 10 aos del 10%.
Investigaciones recientes han identificado propiedades anti-inflamatorias de las estatinas y el beneficio,
incluso en pacientes con niveles normales de colesterol. La dosis debe ajustarse de acuerdo con los
niveles de colesterol. Como parte de la prevencin secundaria, los siguientes niveles deben alcanzarse:
colesterol total, <200 mg / dL (5,2 mmol / L); HDL> 40 mg / dl (1 mmol / L); LDL <100 mg / dL ( 2,6
mmol / L); triglicridos <200 mg / dL (2,3 mmol / L).

el tratamiento temprano de la enfermedad coronaria estable se realiza principalmente en la comunidad.
Factor de riesgo y la gestin por etapas farmacolgico de la angina estable son las adecuadas. Si hay
alguna duda sobre el diagnstico, una prueba no invasiva para la enfermedad coronaria - como un ECG
de esfuerzo - deben llevarse a cabo. ECG de ejercicio es cada vez llevada a cabo por generalistas en la
atencin primaria y hospitales. Dolor que es resistente a la terapia mdica o crescendo garantiza sntomas
de presentacin inmediata a una sala de urgencias para descartar un infarto de miocardio. El paciente
debe ser canalizado con un cardilogo para una mayor investigacin, si es necesario. Cuando los
pacientes refieren que han tenido intervencin previa, tratar de resumir los detalles de revascularizacin
previa. Por ejemplo:
enfermedad de dos vasos (descendente anterior [LAD], la arteria circunfleja)

Perodo de la arteria mamaria interna izquierda (LIMA) injerto a la DA, angioplastia coronaria
transluminal percutnea (ACTP) a la arteria coronaria derecha (RCA)
injerto de vena safena anterior (SVG) a la arteria circunfleja
La inclusin de este tipo de detalles, aumentar enormemente la utilidad de una carta de referencia.
Angina estable: la evaluacin

Ecocardiografa de esfuerzo
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Figura 5.
(A) El protocolo de ejercicio Bruce. El paciente comienza a hacer ejercicio a una velocidad de
2,7 km / h en una pendiente del 10%. La carga de trabajo se intensifica cada 3 minutos,
aumentando la velocidad y la inclinacin de la cinta, hasta el punto final se logra. (B) El
protocolo de Bruce modificado el ejercicio es menos intenso para comenzar, y se utiliza para
evaluar a los pacientes ms frgiles, tales como los ancianos o aquellos que han sufrido un
infarto de miocardio.
ECG de ejercicio es la prueba principal para el diagnstico de CAD. Por lo general se llev a cabo en una
caminadora, pero el ejercicio de bicicleta tambin se puede utilizar. El paciente ejercicios de acuerdo a un
protocolo establecido desde el reposo hasta el esfuerzo mximo, el cual se deber alcanzar en 8-12
minutos. El protocolo ms utilizado fue descrito por Robert Bruce y lleva su nombre (vase la Figura 5
). Hay, sin embargo, buenas razones para considerar un protocolo que es individualizado para cada
paciente. Los exmenes de diagnstico ejercicio centrarse sobre todo en el segmento ST, que deber
situarse a ms de 1 mm del resto y ser horizontal o descendente a ser significativo. depresin del
segmento ST no localizar la isquemia por lo que no puede revelar nada acerca de una sospecha de lesin
coronaria, pero permite una clasificacin de CAD leve, intermedio o grave que hacer.
Tabla 4.
Contraindicaciones y razones para detener un test de ejercicio. HCM: miocardiopata
hipertrfica; BRI: bloqueo de rama izquierda
Las contraindicaciones para la

prueba de esfuerzo Razones para dejar de una prueba de esfuerzo
Angina inestable Desarrollo de los sntomas de angina

Izquierda enfermedad tallo principal Cada> 15 mm Hg o por no aumentar la presin arterial
Miocarditis o pericarditis aguda sistlica
Si no se trata la insuficiencia cardaca el desarrollo de arritmias - ventricular, en particular,
congestiva Una depresin del segmento ST> 2 mm en las derivaciones
Las pruebas de la gripe pyrexial o del pecho o> 1 mm en derivaciones de los miembros
""-enfermedades como
Estenosis artica grave o HCM con
obstruccin del flujo marcada
Aneurisma disecante
Los adultos con bloqueo cardaco
completo
Sin tratamiento la hipertensin grave
BRI (la prueba no es diagnstica)
La prueba de esfuerzo tambin es til para el registro de otras variables, es decir, la capacidad de trabajo,
frecuencia cardiaca mxima y la incompetencia cronotrpica; aumento de la presin sangunea y la
recuperacin y la recuperacin del ritmo cardaco. capacidad de trabajo (presumiblemente reflejando
ventricular izquierda [LV funcin]) y la recuperacin de la frecuencia cardaca son indicadores pronsticos
muy fuerte para CAD. Las contraindicaciones para la prueba de esfuerzo y las razones para detener una
prueba de esfuerzo se resumen en la Tabla 4 .
Es importante tener en cuenta cuando el valor de la prueba de esfuerzo se encuentra:
Tabla 5.
probabilidad pretest de enfermedad arterial coronaria (EAC) en los pacientes sintomticos con
la edad y el sexo - cada valor representa el porcentaje de pacientes encontr que la presencia
de EAC significativa en el cateterismo. Reproducido con autorizacin de Lippincott Williams &
Wilkins (RJ Gibbons, K Chatterjee, Daley J et al. ACC / AHA / ACP-ASIM Directrices para el
manejo de pacientes con angina crnica estable: Resumen y recomendaciones. Circulation
1999; 99:2829-48)
Edad (aos) dolor de pecho anginoso Angina atpica angina tpica
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Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres
30-39 4 2 34 12 76 26
40-49 13 3 51 22 87 55
50-59 20 7 65 31 93 73
60-69 27 14 72 51 94 86
La Figura 6.
La puntuacin de Duke, que es la puntuacin de riesgo ms comnmente utilizados, no

puedan ser utilizados para el diagnstico, as como el pronstico. Para usar este
nomograma: determinar (i) el importe mximo de pendiente descendente o depresin del
segmento ST plano, y (ii) el tipo de angina de pecho durante el ejercicio. Conecte estos para
dar un punto de la lnea que diga la isquemia. A continuacin, conecte este punto, al nivel de
economa de mercado (o duracin del protocolo de Bruce). Cuando esta lnea disecciona la
lnea de pronstico da una estimacin del riesgo. MET: Unidad metablico - 1 MET equivale a
la tasa metablica en reposo (por lo general 3,5 ml / kg / min).
ECG de ejercicio por s solo tiene una sensibilidad baja (<50%), pero una alta especificidad (>
90%) - es decir, es muy bueno en sentencia de la enfermedad en, pero no en buena gobernante
hacia fuera
el significado de los resultados del ensayo se ve afectada significativamente por la probabilidad
pretest de enfermedad (ver Tabla 5 ). Por ejemplo, inducida por el ejercicio depresin del
segmento ST en una mujer joven sin factores de riesgo es probable que sea un falso positivo
la incorporacin de la informacin clnica y demogrfica en el resultado de la prueba bsica de
diagnstico mediante el clculo de "cuentas" puede aumentar la sensibilidad y la especificidad
de> 90% (vase la Figura 6
)
pacientes sin un diagnstico claro de la prueba de tolerancia al ejercicio deber hacerse otro
examen no invasivo
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Figura 7.
Algoritmo diagnstico para la enfermedad arterial coronaria. RM: resonancia magntica.
Un algoritmo para el diagnstico de CAD se describe en la figura 7

. La mayora de las directrices se sugiere el uso de una prueba alternativa si el preprobability es baja. Si
el preprobability es alto, la prueba de esfuerzo, contribuye poco en el camino de diagnstico, pero es til
para la estratificacin del riesgo. La funcin principal de la prueba de esfuerzo es donde preprobability es
intermedio.
Cardiologa nuclear
Los istopos como el talio-201 o tecnecio (Tc)-99m se pueden utilizar para proporcionar informacin
sobre la funcin cardaca.
La imagen de perfusin se utiliza para evaluar el flujo sanguneo regional mediante la comparacin de la
distribucin relativa de los istopos en reposo y bajo condiciones de estrs. El estrs es proporcionada ya
sea por ejercicio o por las herramientas farmacolgicas, como los frmacos inotrpicos (por ejemplo,
dobutamina) o vasodilatadores (por ejemplo, la adenosina o dipiridamol). El istopo se inyecta en el pico
de ejercicio y la imagen capturada con una cmara gamma. imgenes descanso se alcanzan habitualmente
a varias horas despus. El "ejercicio" y "resto" se comparan las imgenes para identificar los defectos de
perfusin de que son "fijos" (por ejemplo, la cicatriz de una antigua MI) o "reversible" (enfermedad
isqumica). El talio-201 ha sido el istopo de eleccin para muchos aos, pero ms recientemente, los
centros han estado utilizando Tc-99m-compuestos marcados, como sestamibi, que alcanzan una
resolucin ms alta de una dosis ms baja de radiacin. Tomografa de emisin de fotn nico (SPECT)
es una tcnica que emplea un cabezal de cmara gamma que rota alrededor del paciente para
proporcionar imgenes en tres dimensiones.
Los istopos tambin se utilizan en la ventriculografa. Las estimaciones de la funcin del VI lleg a
utilizar esta tcnica de imagen ms exacta y reproducible de las resultantes de eco. En consecuencia, la
ventriculografa se indica en:
cardiomiopata evaluacin
pretrasplante work-up
cualquier situacin en la evaluacin precisa del riesgo es fundamental
Hay dos tipos de protocolo se utilizan: equilibrio y de primer paso. Los antiguos usos, que es ms comn,
una muestra de sangre del paciente marcado con Tc-99m. Se rene informacin de cada latido del
corazn durante el tiempo de equilibrio (unos minutos) se promedian para dar la lectura final. En la
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tcnica de primer paso, un bolo de radionclido se inyecta y se recopila la informacin durante un tiempo
mucho ms corto con una cmara gamma rpido.
Ecocardiografa de estrs
El estrs eco est ganando en popularidad debido a que cuenta con:
un mayor valor predictivo que el ejercicio de ECG

un menor costo y mejor perfil de seguridad de la gammagrafa de perfusin
El ultrasonido se usa para detectar la diferencia en el movimiento de la pared entre el miocardio
isqumico y no isqumico (miocardio no isqumico se mueve menos). Adems, la ubicacin de las
anomalas del movimiento parietal-permite que el patrn de enfermedad coronaria que se predijo - esto
no es posible desde la depresin del segmento ST en el ECG de ejercicio. El estrs eco es as indicada
cuando:
BRI est presente en el ECG de reposo

el ECG de esfuerzo no es concluyente por otras razones
enfermedad pulmonar o la inmovilidad se opone a la utilizacin prctica del ejercicio como un
esfuerzo cardiaco (eco estrs farmacolgico solamente)
El estrs eco tambin puede proporcionar informacin sobre aturdido o hibernacin del miocardio. El
primero es que el miocardio despus de un perodo de isquemia y reperfusin aguda sigue siendo,
durante un tiempo, hipocintico en reposo. Hibernacin del miocardio es una situacin ms crnica en la
que el flujo de sangre de un segmento no es adecuada para la funcin, pero es suficiente para seguir
siendo viable. Durante periodos de estrs, estas zonas de miocardio "recuperar" su viabilidad y se pueden
detectar las mejoras (en comparacin con el resto) en la contraccin segmentaria de la exposicin a dosis
bajas de estrs farmacolgico.
El estrs eco es una tcnica til en manos de un operador con experiencia en un paciente con un eco
buena ventana. Vista tambin puede ser mejorado en gran medida por el uso de una bicicleta en posicin
supina.
Tomografa computarizada de haz de electrones

Esta es una nueva tcnica que se basa en imgenes de calcio en las lesiones coronarias. Se puede
cuantificar la carga "aterosclertica" en forma de un score de calcio para dar una estimacin del riesgo o
de controlar el efecto de, por ejemplo, la terapia hipolipemiante. Sin embargo, existen ciertas dudas
sobre la cantidad de informacin que esta medida se suma a los factores de riesgo estndar. Adems, la
placa vulnerable a menudo no contiene calcio. El "santo grial" es una prueba que puede localizar y
cuantificar "vulnerables" de la placa, pero esto no ha sido encontrado an.
La resonancia magntica
La mayora de los cardilogos coinciden en que el futuro de la exploracin no invasiva del corazn se
encuentra con la RM. Esta tecnologa puede cumplir muchas de las funciones tradicionales de las pruebas
y en la mayora de los casos mejoran en ellos:
anatoma del corazn y la morfologa se puede evaluar con un alto grado de resolucin espacial
utilizando "sangre en negro" imgenes
en modo cine (como de dos dimensiones en pantalla), las resoluciones se puede lograr, que son
significativamente superiores a los obtenidos con el ultrasonido y buenas vistas se pueden
obtener imgenes y procesada en menos de 30 segundos
la funcin del VI - inclusive en el ejercicio / estrs farmacolgico - se puede lograr con un solo
aliento de espera y el acortamiento circunferencial calculada
anomalas del movimiento de la pared se pueden evaluar mediante tcnicas de marcacin
La imagen de perfusin puede realizarse con un solo aliento de espera y dos intervalos R-R
De hecho, la nica tcnica que est an muy lejos de la aplicacin clnica de rutina se angiografa por
resonancia magntica (ARM) de los vasos coronarios (mayor buque ARM ha sido posible desde hace algn
tiempo). Sin embargo, como la nueva tecnologa se mueve hacia delante el campo, es probable que sean
ms asequibles, y con ella la tentadora perspectiva de imgenes de corte transversal y la caracterizacin
de la placa.
Angina estable: tratamiento

Cateterismo cardaco
Dado que la RM cardiaca es todava slo est disponible en los centros ms grandes, cateterizacin de la
arteria coronaria sigue siendo la prueba de oro en CAD. A medida que el conducto para la intervencin
coronaria, su posicin es tambin seguro de los avances en tecnologa de imagen. Cateterismo tambin se
puede utilizar en una variedad de opciones aparte de CAD, como la disfuncin ventricular, enfermedad de
la vlvula, la deteccin y cuantificacin de los cortocircuitos, y otras anomalas estructurales congnitas y
adquiridas.
Cuadro 6.
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Sistema (elaborado por la tromblisis TIMI [in Myocardial Infarction investigadores]) utilizado
para evaluar el flujo de medio de contraste que se inyecta en las arterias coronarias durante
la angioplastia coronaria transluminal percutnea
Contraste de flujo TIMI
Del sistema de flujo antergrado y rpida limpieza 3
Lenta pero opacificacin distal de llenado completo del vaso distal 2
una pequea cantidad de corriente, sino opacificacin distal incompleta del buque 1
No hay flujo de contraste 0
Figura 8.
La angioplastia con baln se utiliza para comprimir y dilatar el estrechamiento aterosclertica

de la arteria. Un globo se ha dirigido ms de una gua al sitio de la estenosis en el que se
infla (por medio de contraste) para empujar el estrechamiento o desplegar el stent.
El procedimiento bsico de la ACTP consiste en la canulacin de la arteria femoral, con la manipulacin de

un catter sobre una gua en la pgina de la estenosis. Se inyecta colorante en las arterias coronarias
cada uno a su vez, para evaluar el flujo. El flujo es clasificado utilizando un sistema de primer
presentadas por el TIMI (tromblisis en el infarto de miocardio) investigadores (vase Cuadro 6 ). En la
angioplastia con baln se infla un globo (con la mejora de contraste de imagen fija) para comprimir el
ateroma y dilata la arteria (ver Figura 8
). Hasta hace poco, esta fue la intervencin de eleccin. Sin embargo, la angioplastia con baln tiene una
tasa de reestenosis del 30% en 6 meses y una alta tasa de diseccin de la arteria coronaria. En
consecuencia, el uso de stents la arteria coronaria (ver Figura 8
15 de 24 06/05/2010 08:29 p.m.

), Que tienen menores tasas de reestenosis y diseccin de la arteria, se ha convertido en prctica comn.
Estos se implementan con baln. La mayora del trabajo reciente se ha centrado en los stents liberadores
de frmacos (que eluir agentes anti-inflamatorios o anti-proliferativa), que parecen reducir drsticamente
la incidencia de reestenosis.
Pioneros
En 1929, Werner Forssmann - un cardilogo alemn - iba en contra de la opinin expresa de su
jefe y, con la ayuda de una enfermera, inserta un catter a travs de una vena del brazo en su
propio corazn. Esta fue la primera vez que un corazn humano nunca sondaje. Vio las
imgenes cateterismo xito en una pantalla fluoroscpica - slo mediante el uso de un espejo.
Un pionero de la cardiologa, public su papel en Klinische Wochenschrift en 1929 y, a pesar de
que slo un sondaje del corazn del paciente, se fue a su propio corazn cateterizar otros ocho
veces.
Otros, tcnicas percutneas menos comunes incluyen stents y la aterectoma radiactivos (donde el
ateroma se elimina fsicamente de la arteria).
La insercin de un objeto metlico dentro de una arteria es un evento trombtico. Por lo tanto, la
colocacin de stents se lleva a cabo en conjuncin con la terapia antitrombtica. Infusin agentes
antitrombticos (por ejemplo, abciximab - vase ms adelante) se utilizan como complemento durante la
angioplastia mientras que los agentes orales antiplaquetarios, como la ticlopidina y el clopidogrel, se
utilizan para un stent mes despus. (Sin embargo, ticlopidina ha estado plagado de problemas de la
supresin de la mdula sea.)
Abciximab - un quimrico murino-humano Fab 1 fragmento de anticuerpo monoclonal - y los inhibidores

de la molcula pequea tirofibn y eptifibatida son miembros de una nueva clase de antitrombticos.
Estos agentes funcionan por la inhibicin de la glicoprotena (GP) IIb / IIIa, un receptor de abundantes
sobre las plaquetas. Cuando las plaquetas se activan, este receptor se une al fibringeno y factor von
Willebrand, que conduce a la agregacin plaquetaria.
El beneficio de estos agentes es casi seguro se refiere a microembolizacin desde:
hay buena evidencia de los estudios de autopsia que, tras la rotura de placa coronaria espontnea
o con instrumentos, agregacin de las plaquetas, colesterol, o material de la placa otros se
pueden encontrar en la microvasculatura distal
se ha demostrado, el uso de dispositivos de filtro y el contraste de eco, que es comn
microembolizacin tras la intervencin coronaria percutnea (PCI) y es casi seguro que la base de
la ausencia de reflujo" - cuando la perfusin se limita siguientes PCI a pesar de la adecuada
restauracin del flujo en el infarto vascular relacionado
los niveles de troponina, que se cree que son un marcador sensible para este tipo de daos, son
elevados despus de aproximadamente el 40% de los procedimientos. (Tenga en cuenta que, en
la angina inestable, el beneficio de la glicoprotena IIb / IIIa no se limita a aquellos con niveles
de troponina I elevada.)
En general, las complicaciones del cateterismo cardaco son relativamente raros (por un total de ~ 5%).
Ellos incluyen:
respuesta de alergia a contraste (muy raro, debido a los tintes modernos)

hemorragia local de los sitios de puncin con trombosis posterior
falso aneurisma o arteriovenosa (AV) malformacin
reaccin vasovagal
diseccin coronaria
la diseccin artica o la perforacin del ventrculo
embolia gaseosa o ateroma, lo que puede ocurrir en cualquiera de las circulaciones arterial
coronaria o de otro tipo con isquemia o un derrame cerebral como consecuencia
arritmias ventriculares, que se ven y pueden incluso causar la muerte en el contexto de una
enfermedad a la izquierda del tallo principal
La Primera Angiografa coronaria Humanos

La primera angiografa coronaria humana era, de hecho, llevada a cabo por error por Mason
Sones de la Clnica Cleveland en Ohio, EE.UU., en 1958. La realizacin de una angiografa
estndar del VI, hizo una pausa - se deja el catter en la aorta - a fumar midprocedure con su
segundo operador. Volvi, y basndose en una lectura de la presin en lugar de una
visualizacin directa para determinar la posicin del catter, se inyecta la RCA en lugar del
ventrculo izquierdo. Al darse cuenta de el error inmediatamente desde el contorno de la RCA en
la pantalla del fluoroscopio, que elimina rpidamente el catter - al igual que su paciente
detenido. Vacilante, con bistur en mano preparada para la desfibrilacin en el pecho, not el
ritmo y no se asistolia fibrilacin ventricular. Pensando que podra ser capaz de ayudar a
eliminar el tinte sin recurrir a la aplicacin directa de los remos en el miocardio, se golpe el
pecho de su paciente al grito de "tos! Tos! " Tal vez era una tos, o tal vez el golpe precordial, o
tal vez incluso su aplicacin repetida de que un paciente reinicia el corazn, pero sin duda el
hecho de que el paciente se recuper fue la chispa que encendi una revolucin en la medicina
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de diagnstico.
un
(CPR Presagiando - una tcnica no se practica desde hace varios aos despus.)
Las tasas generales de mortalidad se cotizaba a menos de uno de cada 1.000 casos, pero esto aumenta a
uno en 100 para los casos de mayor riesgo.
Ciruga de revascularizacin cardaca
Figura 9.
Sitios de injerto de bypass del corazn: un injerto de vena safena y la izquierda del injerto
de arteria mamaria interna se muestran.
bypass de la arteria coronaria (CABG) es la tcnica de eleccin para la enfermedad de tres vasos con
depresin de la funcin ventricular izquierda y la izquierda del tallo principal enfermedad coronaria. Sin
embargo, ya que las intervenciones coronarias se han vuelto mucho ms sofisticados que algunos
estudios han mostrado beneficios de la igualdad de tratamiento percutneo, en comparacin con el
tratamiento quirrgico en pacientes con enfermedad de tres vasos. Durante la ciruga, el paciente se
somete a esternotoma seguido de bypass corazn-pulmn y paro cardaco. Una porcin de la vena safena
se diseca de la pierna, invertidos (para orientar las vlvulas venosas en la direccin adecuada) y que se
fija proximalmente a la raz artica y distal de la arteria coronaria (ver Figura 9
). La LIMA, que se origina de la arteria subclavia izquierda, tambin se puede utilizar como conducto. Es
desconectado en su extremo distal y slo el extremo del corte est conectada a la DAI. De la misma
manera, la arteria mamaria interna derecha (RIMA) se puede conectar a la RCA. Una ventaja clara de LIMA
/ RIMA IDAC se mejora la permeabilidad del injerto, tanto el postoperatorio inmediato y en el largo plazo
(10 aos). Otras arterias que pueden ser utilizadas incluyen la radial y la gastroepiploica.
Debido a los riesgos de derivacin corazn-pulmn - como postbypass dficit cognitivo - algunos centros
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ya la prctica superando a ciruga del corazn. En este procedimiento el corazn no se detiene: la seccin
del corazn que se va a operar se estabiliza a nivel local por las ventosas "(pinzas de succin que operan
al vaco) de un dispositivo conocido como un pulpo. Otra tcnica es de derivacin mnimamente invasiva,
que utiliza pequeas incisiones e injertos LIMA.
Las pruebas de base

Con estos avances rpidos tanto en las tcnicas quirrgicas y percutneas, gran parte de la base de
pruebas no est actualizada. Por ejemplo, no hay datos definitivos que indica que salva vidas en la
angioplastia EAC estable. Los ensayos anteriores han demostrado que el IDAC puede beneficiar a los
resultados en: sintomtico, dej importantes de la enfermedad del tallo principal; sintomtica proximal de
tres vasos, y enfermedad de dos vasos incluyendo la DA proximal. Los pacientes con un beneficio
moderado deterioro de la funcin del VI ms de bypass coronario que los que tienen mala funcin del VI,
que tienen una mayor mortalidad operatoria (mortalidad global es de alrededor de 2,8%, pero se eleva al
3,7% -12% para un procedimiento de urgencia).
La mayora de los cardilogos creen que nuevas pruebas demostrar un beneficio en la mortalidad de la
colocacin de stents coronarios, posiblemente por enfermedad de tres vasos y tal vez incluso por encima
de la de bypass.
Sndromes coronarios agudos: evaluacin

La evaluacin de riesgos es la clave para la gestin hospitalaria de los sndromes coronarios agudos
(SCA). Los pacientes con elevacin del segmento ST deben tenerse en cuenta de inmedi ato de la
tromblisis o intervencin aguda. Otros pacientes deben ser estrechamente monitorizados
(preferiblemente en una unidad de cuidados coronarios) si tienen factores de riesgo, infarto previo, mala
funcin ventricular, y el cambio de segmento ST. En esta situacin, la investigacin fundamental es la
medicin de enzimas cardacas.
Los marcadores de dao miocrdico
Cuadro 7.
Plazos para la variacin en los niveles de marcadores de dao miocrdico. CK-MB: creatina
quinasa fraccin banda miocrdica; LDH1: lactato deshidrogenasa 1. Creatina quinasa tiene tres
isoenzimas, de las cuales la CK-MB es la cardiaca ms especfico. Sin embargo, otros rganos
tambin poseen esta enzima en pequeas cantidades. Se ha sugerido que una relacin de
ms de 2,5 CK-MB/CK es muy especfico para el infarto de miocardio en el contexto de dolor
en el pecho. Pero incluso esto es inexacto en situaciones de lesin significativa del esqueleto
aguda o crnica, donde los niveles de CK son tambin altos
aumento Vuelta a la
Marcador inicial Mxima normalidad Notas
La troponina I / T 2-4 h 10-24 h 5-10 d La troponina I y T son marcadores

sensibles y especficos (a diferencia de la
troponina C). Su nivel de sangre se refiere
claramente a riesgos, por lo que
representan una poderosa herramienta para
la estratificacin del riesgo
quinasa
La creatina 3-4 h 10-24 h 2-4 d CK-MB es la isoenzima cardiaca principales
A
La lactato 10 h 24-72 h 14 d Miocardio principalmente ha LDH1

deshidrogenasa
La mioglobina 1-2 h 4-8 h 24 h Conveniente marcador temprano debido a

la disponibilidad de ensayo, pero no
cardiaca especfica
Corazn de cido 1,5 h 5-10 h 24 h Someterse a la evaluacin

grasos protenas
de unin
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Figur.
La aparicin de marcadores cardacos en la sangre despus de la aparicin de los sntomas.

CK: creatina quinasa, CK-MB: creatina quinasa fraccin miocardio banda; LDH: lactato
deshidrogenasa.
Una serie de marcadores de infarto no slo, pero tambin la isquemia noninfarct, ya estn disponibles.
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) ya no ofrece
ninguna ventaja sobre los otros marcadores y de hecho a menudo causan resultados falsos positivos.
Plazos de la variacin en los niveles de la de uso comn para la mayora de los marcadores de dao
miocrdico se resumen en la Tabla 7 y Figura 10
. De los marcadores en la tabla 7 , la troponina I o T son los marcadores especficos y sensibles para
descartar ms aguda de infarto de miocardio o pulgadas
Sndromes coronarios agudos: el tratamiento

Agentes farmacolgicos
El tratamiento de primera lnea de cualquier ACS es el oxgeno, aspirina, heparina y -bloqueantes.
Clopidogrel es una alternativa a la aspirina y diltiazem es una alternativa a la -bloqueantes. Las
heparinas de bajo peso molecular tienen ventajas sobre la heparina, tales como:
simple administracin
mejor biodisponibilidad
ninguna obligacin de controlar los
antifactor Xa mayor actividad
menores tasas de trombocitopenia inducida por heparina (HIT)
Los nitratos pueden administrarse por va intravenosa para un mayor control del dolor, a menos que haya
hipotensin o la sospecha de un infarto posterior que necesita mayores presiones de llenado. La
tolerancia a los nitratos se produce muy rpidamente (24-36 horas) para que el ms rpido de la infusin
puede ser destetados, mejor. la analgesia con opiceos tambin se utiliza para el dolor. En ambos casos,
es posible que se benefician de la glicoprotena IIb / IIIa (ver arriba). Los pacientes con niveles de
troponina positivos deben someterse a una cateterizacin inmediata. De lo contrario, los pacientes deben
descansar hasta que estn libres de dolor. Despus de 48 horas sin dolor, los pacientes deben ser
sometidos a cateterismo cardaco.
El infarto de miocardio
Si MI se ve confirmada por la historia y la elevacin del ST (1 mm en derivaciones de las extremidades,
de 2 mm en las derivaciones del pecho, o nuevas BRI) o troponina elevado en cualquiera de estos, el
paciente que se tomen rpidamente al laboratorio de cateterismo. Si este servicio no est disponible, el
mdico inmediatamente si: (1) descartar contraindicaciones para la tromblisis (ver "La trombolisis
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seccin") y (2) ordenar la analgesia y la tromblisis que se crear, antes de (3) completar la anamnesis y
la exploracin .
ACTP primaria
Recientemente - principalmente debido a las mejoras en los dispositivos, la terapia adyuvante
(glicoprotena IIb / IIIa), y la experiencia del usuario - en los casos de infarto agudo de miocardio, la
superioridad de la ACTP sobre la trombolisis solo ha quedado claro. Las lesiones (80%) son adecuados
para ACTP, en particular si son discretas, proximal, sin calcificar, subtotal ocluida, sin trombos, y alejado
de las ramas laterales o divisiones de un buque. Como tal, la ATC primaria es el procedimiento de
eleccin para los pacientes dentro de las 12 horas del inicio de los sntomas de infarto de miocardio. La
evidencia actual sugiere que los pacientes de menos de 75 aos con shock cardiognico (que ocurre
dentro de 36 horas de infarto de miocardio) se benefician ms de angioplastia primaria (dentro de 18
horas desde el inicio del choque) en un centro adecuado, con personal experimentado. En los casos de
mala funcin del VI,-artica baln intra bombeo (vase el Captulo 7 , insuficiencia cardaca) es til en el
contexto de LAD proximal o colocacin de stent cauce principal.
Tromblisis
La tromblisis es dada como una infusin de (por lo general) estreptoquinasa o activador tisular del
plasmingeno (tPA) de ms de 30 minutos a 1 hora, dependiendo del protocolo. La aspi rina y
(intravenosa) -bloqueantes tambin se debe dar de forma aguda. La trombolisis es beneficiosa hasta 12
horas despus de la aparicin del dolor, aunque se puede administrar hasta 24 horas despus en el
contexto del dolor continuo o un deterioro de la situacin.
La eleccin del agente tromboltico es controvertido. tPA recombinante y anlogos agentes se fija a partir
de 5 - a 7-veces ms caro que la estreptoquinasa y por tanto slo se tiende a utilizar en las siguientes
situaciones:
donde estreptoquinasa ha sido administrado previamente

donde las recientes infecciones comprobadas estreptoccicas de garganta se han producido
en los casos de hipotensin
Sin embargo, incluso con grandes anterior infarto de miocardio en los pacientes ms jvenes presentan
menos de 4 horas (una situacin en la que el tPA se recomienda a menudo de primera lnea), el beneficio
absoluto de mortalidad aadida es slo el 1% por encima de la estreptoquinasa.
La hemorragia intracraneal (HIC) puede ser una complicacin importante de la trombolisis. Dado que la
heparina se asocia con un mayor riesgo de HIC (tratamiento estreptoquinasa tiene una menor tasa de ICH
cuando se administra sin heparina), existe un especial inters en lo que respecta a la administracin de
tPA (como se suele administrar con heparina) a los pacientes hipertensos mayores de 65 aos de edad
que tengan menos de 70 kg de peso. En parte como resultado de estas preocupaciones, varios centros
han explorado el uso de dosis bajas de tratamiento tromboltico en combinacin con la glicoprotena IIb /
IIIa. Los resultados de estos ensayos han sido alentadores.
Recanalizacin se logra despus de la tromblisis en el 70% de los casos (frente al 15% de los casos sin
trombolisis). Como esto deja una minora significativa que necesitan mayor atencin, todos los pacientes
debern ser examinados dos horas despus de la tromblisis. Rethrombolysis o intervencin coronaria
debe ser considerada si no hay resolucin en el segmento ST.
Hay pocas contraindicaciones absolutas a la trombolisis y los riesgos deben sopesarse contra los
beneficios en cada caso individual, sobre todo en la cara de un infarto anterior grande en un paciente,
donde el acceso a la angioplastia primaria no est disponible. Sin embargo, existen algunas
contraindicaciones absolutas y algunas contraindicaciones relativas notables.
Las contraindicaciones absolutas son:
sospecha de diseccin artica (demandas urgentes de TC, que es el patrn oro, resonancia
magntica o transesofgica eco)
hemorragia interna activa o hemorragia incontrolable externa (con exclusin de la menstruacin)
traumatismo craneal reciente (<2 semanas)
neoplasias intracraneales
antecedentes de accidente cerebrovascular hemorrgico o demostrado infarto cerebral en los 12
meses
no tratados diabtica hemorrgica / retinopata proliferativa
TA> 180/110 mm Hg sin control (reduccin de nitratos, -bloqueantes, inhibidores de conversin
de inhibidores de la enzima)
Las contraindicaciones relativas son:
embarazo
RCP prolongada traumtica
anticoagulacin o INR> 1,8
trastornos de la coagulacin
ciruga reciente (menos de 3 semanas)
probable trombo intracardiaco (por ejemplo, la fibrilacin auricular con estenosis mitral)
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lcera pptica activa
Ciencias bsicas
Figura 11.
Las paredes de los vasos sanguneos normales se componen de capas distintas: la

ntima es la capa ms interna. Consta de una sola capa de clulas endoteliales que
recubren la nave, apoyada por una capa de tejido conectivo. Los medios de
comunicacin se compone de clulas musculares lisas y se encuentra entre las
lminas elsticas interna y externa. La adventicia es la capa ms externa y est
compuesta principalmente por fibras de colgeno que protegen los vasos
sanguneos.
La aterosclerosis se inicia por una combinacin de factores circulantes, como el colesterol, y

las fuerzas hemodinmicas (sitios comunes para la aterosclerosis son reas en las arterias
sucursal). LDL y leucocitos circulantes penetran en la pared arterial en las regiones de alta
tensin tangencial (flujo turbulento). En su forma oxidada aterognico, LDL entre los
macrfagos, convirtindolos en clulas espumosas en el proceso. Las LDL oxidadas tambin
aumenta la migracin del factor de crecimiento mediada por monocitos y clulas musculares
lisas de la ntima, donde este ltimo se diferencian para formar la capa fibrosa de la placa
aterosclertica maduro. Figura 11
muestra las capas de una pared del vaso.
Como resultado de nuestra comprensin de estos procesos, hay mucho inters experimental de
los factores que contribuyen a la atraccin y adhesin de leucocitos (quimiocinas y molculas
de adhesin), los receptores que modulan la absorcin de colesterol LDL (receptores
scavenger), enzimas que degradan la tapa ( metaloproteinasas de la matriz), y las especies de
proteccin (como el xido ntrico). Con la inflamacin de un componente central de nuestra
apreciacin actual de la aterosclerosis, hay mucho inters en que circulan los marcadores
(como la protena C reactiva) y las intervenciones farmacuticas que disminuir la inflamacin
(aspirina y estatinas).
Arritmia
arritmias de reperfusin son comunes en las primeras 2 horas despus de la tromblisis. Adems de
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garantizar que el potasio plasmtico es superior a 4,5, por va intravenosa amiodarona y magnesio en
dosis teraputicas se indican para la taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular como
adjuntos a la desfibrilacin. La amiodarona se da generalmente a travs de una lnea central, pero
tambin puede ser administrado a travs de una cnula antecubital grandes, aunque este ltimo tiene un
riesgo ligeramente mayor de necrosis local. Las arritmias que ocurren ms de 48 horas despus de un
infarto agudo de miocardio se asocia con un peor pronstico y deben ser investigados an ms por una
angiografa coronaria para descartar estenosis coronaria hemodinmicamente relevante, y los estudios
electrofisiolgicos para descartar sustrato de tejido cicatricial.
Otros tratamientos
El control glucmico debe ser optimizado en todos los pacientes diabticos, de preferencia con el uso de
insulina de escala mvil.
inotrpicos oral debe evitarse ya que casi todos los ensayos aleatorios han demostrado un aumento de la
mortalidad frente a placebo.
Convertidora de angiotensina y los bloqueadores de inhibidores de la enzima -se dan en las primeras 24
horas post-ciruga (en ausencia de hipotensin o contraindicaciones especficas). Sin embargo, aunque no
hay evidencia clara para el beneficio de cada agente individual, hay pocos datos sobre su efecto cuando
se usa en combinacin. Hasta que los datos se encuentran disponibles ms, tanto se deben dar juntas.
De accin corta bloqueadores de los canales de calcio del tipo dihidropiridina estn contraindicados en el
IAM. Las dihidropiridinas de accin prolongada puede reducir el reinfarto en pacientes con un primer
infarto no-Q-wave o el infarto inferior, en ausencia de disfuncin del VI y el edema pulmonar. Sin
embargo, sus beneficios sobre la aspirina y -bloqueantes en el contexto de infarto de miocardio no est
claro.
Aunque la warfarina no proporciona beneficio general, en aquellos pacientes con trombo mural del VI tras
un infarto agudo de miocardio anterior grande, puede reducir la tasa global de complicaciones
cerebrovasculares (2% -3%) en ms de la mitad. Por lo tanto, se recomienda para un mximo de 6 meses
despus de un infarto, o ms si el trombo es todava nonlaminar el eco.

Las prcticas varan enormemente de un centro a otro, pero todava es comn para los generalistas del
hospital para administrar sin elevacin del ST, la ACS de bajo riesgo, e incluso la ausencia de
instalaciones MI de intervencin disponibles. En estas situaciones, los escenarios ms comunes para la
remisin a la cardiologa sera:
dolor recurrente probados los siguientes MI

dolor inestable que se niega a asentarse
episodios recurrentes de dolor atpico, sin cambios ECG o una enzima lugar
De rehabilitacin cardiaca
Aunque el fenmeno general de la MI ha sido reconocida por unos 100 aos, durante los primeros 70
aos nuestro enfoque de su tratamiento era diametralmente opuesta a la que ahora nos proponemos.
inmovilizacin completa para cualquier cosa, desde 4 a 8 semanas - hasta el punto donde los pacientes
fueron alimentados, se lava y afeitado - fue pensado para ayudar al corazn para formar una cicatriz
firme. El ejercicio se cree que incrementan el riesgo de aneurisma ventricular, rotura cardaca,
insuficiencia cardaca congestiva y muerte sbita.
Cmo negrita a continuacin, fueron los pioneros, como Terry Kavanagh en el centro de Toronto Rehab,
quien en 1973 entr en siete pacientes post-IAM para el maratn de Boston (las siete finales). No mucho
despus de que, como la profesin mdica se granje la confianza en este nuevo enfoque-encontrado, el
diario de la rehabilitacin cardaca fue fundada por Mike Pollock y Froelicher Vctor, y otros pioneros no
tardaron en tomar el campo hacia adelante. Hoy en da, los ensayos controlados han demostrado que la
rehabilitacin cardaca no slo es seguro y salva vidas (25% de reduccin en la mortalidad a 3 aos),
pero es ms rentable que otras intervenciones de tratamiento post-IAM, como la terapia tromboltica, la
ciruga de derivacin coronaria, y las drogas para bajar el colesterol (aunque menos rentable que los
programas para dejar de fumar).
Cuadro 8.
Elementos de un programa de rehabilitacin cardiaca
Evaluacin inicial
historia clnica y exploracin
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ECG
La evaluacin de riesgos
establecimiento de metas
Dieta baja en grasa: una dieta alta en fibra (> 20 g / da), y baja en grasa (<10% del importe total de
caloras) y colesterol (<300 mg / da)
Gestin de los niveles de lpidos
Manejo de la hipertensin
La cesacin del hbito de fumar

2
La reduccin de peso: el ndice de masa corporal <25 kg / m
Manejo de la diabetes
El manejo psicosocial
identificar la depresin, la ansiedad, aislamiento social, la ira y la hostilidad
la reduccin del estrs
Actividad de asesoramiento y entrenamiento
es decir, especfica individualizada aerbica y programa de entrenamiento de resistencia,, 30

min / da en al menos 3 das a la semana
rehabilitacin cardaca efectiva es de varias capas e implica cambios permanentes en el estilo de vida -
tales como la incorporacin de la actividad fsica regular en la vida cotidiana para mejorar el perfil de
riesgo. Los mltiples componentes de la rehabilitacin se detallan en el Cuadro 8 . Los programas estn
generalmente a cargo de enfermeros especializados y fisilogos, junto con un cardilogo. Sin embargo, a
falta de un programa formal locales, la mayora de los componentes pueden ser manejados en la
comunidad. Los beneficios potenciales son enormes. El efecto dramtico de la rehabilitacin cardaca se
cree que es debido a las mejoras en el perfil lipdico, la funcin endotelial, la composicin corporal, el
tono autonmico, la fibrinolisis, y el bienestar psicolgico.
Otras lecturas
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Lancet. 2000; 356: 1592 - 7. [ PubMed ]
Balady GJ, PA Ades, Comoss P. et al.Los componentes fundamentales de la rehabilitacin cardaca /

programas de prevencin secundaria: una declaracin para los profesionales sanitarios de la
Asociacin Americana del Corazn y la Asociacin Americana de Rehabilitacin Cardiovascular y
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Braunwald E, E Antman, Beasley J. et al.ACC / AHA para el manejo de pacientes con angina
inestable y no elevacin del segmento ST del infarto de miocardio: resumen ejecutivo y
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Niebauer J, R Hambrecht, Velich T. et al.progresin atenuada de la enfermedad arterial coronaria

despus de 6 aos de intervencin de riesgo multifactorial: el papel del ejercicio fsico.
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Hipertensin - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/cap%206.html
hipertensin arterial
Antecedentes
Aproximadamente uno de cada cuatro adultos en el mundo occidental sufre de hipertensin. De
estos, el 32% no saben que lo tienen, el 15% no estn en cualquier terapia, y el 26% est en
terapia inadecuada. Slo el 27% estn recibiendo la terapia adecuada.
La hipertensin es una condicin difcil de manejar porque los pacientes son generalmente
asintomticos y el tratamiento es ms preventivo que paliativo. Convencer a los pacientes de la
necesidad de medicamentos mal tolerados en la cara de bienestar es uno de los desafos que
enfrentan los mdicos involucrados en la mejora de la morbilidad cardiovascular y mortalidad
causada por la presin arterial (PA). Si no se trata, la hipertensin tiene consecuencias graves,
como insuficiencia renal, infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular. Sin embargo,
muchos pacientes no reciben suficiente tratamiento agresivo.
Definicin
Tabla 1.
Directrices para los valores de umbral entre la presin arterial normal y alta
Clnica de medicin (mm Hg) Inicio de medicin (mm Hg)
De control ptimo <140/85 <130/80
Hipertensin leve 140-150/90-100 135-145/85-95
Hipertensin moderada 150-170/100-110 145-165/95-105
Hipertensin severa > 170/110 > 165/105
No hay lmite natural entre normal y alta presin arterial. Como resultado, muchos de los valores
umbral de tratamiento se han propuesto. Tabla 1 ofrece una sntesis de las directrices de los
rganos principales. Exacta medida de la PA se complica por varios factores. Por ejemplo, hay
aproximadamente un 12 / 7 mm Hg diferencia entre las medidas adoptadas BP en la clnica y las
tomadas en el pas - y en muchos pacientes puede ser significativamente mayor. Del mismo
modo, las mediciones en la clnica no puede controlar a un gran elemento de la variacin al azar
biolgico, la variacin diurna, y la variacin debido a la tensin azar (por ejemplo, el estrs
causa de estar en un atasco de trfico en el camino a la clnica). En consecuencia, se recomienda
que al menos tres lecturas se toman.
El riesgo anual de muerte por enfermedad cardiovascular (incluido el accidente cerebrovascular)

o enfermedad de la arteria coronaria puede ser calculada a partir de la Sociedad Europea de
Cardiologa cuadros o tablas de Framingham de riesgo. Algunos organismos recomiendan que los
hipertensos leves slo podrn ser tratados si su riesgo cardiovascular supere el 2% por ao. Esta
consideracin del riesgo individual es agradable, ya que hasta hace poco la mayora de los
ensayos clnicos han involucrado comparaciones de cabeza a la cabeza de la monoterapia,
mientras que en la prctica la mayora de los pacientes requieren terapia de combinacin.
Causas
Tabla 2.
Causas de hipertensin secundaria
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Causas de hipertensin secundaria
Renal
Estenosis de la arteria renal
La enfermedad renal poliqustica
Crnica nefropata por reflujo
Glomerulonefritis crnica
Poliarteritis nodosa
La esclerosis sistmica
Endocrino
El sndrome de Cushing
Conn sndrome de
Feocromocitoma
Acromegalia
Hiperparatiroidismo
El sndrome de ovario poliqustico
El sndrome metablico (diabetes mellitus, dislipemia, obesidad)
Otros
Apnea obstructiva del sueo
La coartacin artica
La preeclampsia
Drogas (pldora anticonceptiva oral combinada, ciclosporina, esteroides)
CNS alteraciones (aumento de la presin intracraneal, disautonoma familiar)
SNC: sistema nervioso central.
No se identifica la causa en el 95% de los pacientes con hipertensin. Sin embargo, el

conocimiento de causas tratables es importante, especialmente en pacientes ms jvenes en los
que existe una probabilidad ms alta de la hipertensin secundaria a alguna otra causa. Causas
de hipertensin secundaria se describen en la Tabla 2 .
Valoracin
Historia
La historia toma es fcil, porque, en la mayora de los casos, la hipertensin es asintomtico. Sin
embargo, los sntomas pueden incluir dolores de cabeza, ataques isqumicos transitorios,
aumento de alteraciones visuales leves, epistaxis, disnea de esfuerzo (si la insuficiencia cardiaca
se ha desarrollado), angina, claudicacin, el peso (en el sndrome de Cushing), nicturia y
hematuria (con enfermedad renal).
Una historia llena de drogas es importante y debe incluir los preparados farmacolgicamente
activas, tales como la pldora anticonceptiva combinada y las plantas medicinales, que a menudo
no son considerados por los pacientes como los medicamentos. Otros importantes medicamentos
esteroides, simpaticomimticos (por ejemplo, en las curas en fro), y frmacos antiinflamatorios
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no-inflamatorio, que puede reducir el efecto antihipertensivo de la angiotensina-inhibidores del

enzima convertidor (IECA) y bloqueadores -.
Al igual que con cualquier enfermedad cardiovascular, factores de riesgo deben ser
especialmente bien documentada. Como un rbol genealgico completo de lo posible debe
establecerse para documentar la hipertensin, la diabetes, o muerte cardiaca temprana. Una
historia de tabaquismo y la actividad fsica tambin deben ser tomadas. Ms especfica a la
hipertensin, la cafena y el consumo de alcohol debe ser registrada y una cierta penetracin en
la dieta y el estrs estilo de vida debera ser adquirida.
Examen
El examen fsico tiene tres objetivos especficos:
documentar una precisa BP

sin contar los eventuales causas secundarias
cuantificacin de los daos de los rganos diana
El TA se debe medir en ambos brazos, con el brazo y el manmetro a nivel del corazn del
paciente. Lecturas deben ser tomadas de forma manual en una forma normalizada (la mayora de
los ensayos clnicos el uso de Korotkoff I y V - desde el primer sonido escuchado a la completa
desaparicin de sonidos). El uso de un brazalete de gran dimetro es esencial en aquellos con
grandes brazos.
El aspecto general del paciente puede sugerir el sndrome de Cushing, un trastorno de la tiroides,
enfermedad del ovario poliqustico, apnea del sueo, o acromegalia. Todos los pulsos perifricos
deben tomarse para detectar la enfermedad vascular, pero se debe prestar especial atencin,
sobre todo en los jvenes, para retrasar radiofemoral (disminucin de las pulsaciones y tarde en
las arterias femoral), lo que sugiere la coartacin artica. Si es positiva, el TA se debe medir en
las cuatro extremidades. Auscultacin tambin debe llevarse a cabo sobre la aorta y las arterias
renales para soplos sugestivos de estenosis. El examen abdominal puede revelar los riones
palpables en la enfermedad poliqustica o feocromocitoma uno.
Tabla 3
Las etapas de la retinopata hipertensiva (clasificacin de Keith-Wagener)
Etapa Signos
I Estrechamiento arteriolar y tortuosidad

El aumento de reflejo de luz
"Cableado de plata"
II Arteriovenosas pellizcar
III Algodn hidrfilo "exudados"

Llama y secar las hemorragias
IV Papiledema
dao de rganos diana pueden ser detectados por palpacin del latido apical, la deteccin de
crepitantes bibasal, y el examen de fondo de ojo del. El diagnstico de la retinopata hipertensiva
se basa en un sistema de clasificacin de la etapa y cuatro aos, como se indica en la Tabla 3 .
Investigaciones
Las investigaciones estn encaminadas a diagnosticar las causas secundarias raras y cuantificar
el dao de los rganos diana.
Slo electrolitos, creatinina, glucosa en ayunas, los lpidos y deben ser solicitadas en cada
paciente. Un bajo nivel de potasio y por encima del nivel de sodio sugiere hiperaldosteronismo -
ya sea primaria (sndrome de Conn) o secundaria a la estenosis de la arteria renal. Esto debera
incitar a la medicin de niveles de renina y aldosterona. Cabe sealar que el nivel de potasio es
normal en el 50% de los casos de hiperaldosteronismo primario.
Los niveles elevados del calcio sugieren hiperparatiroidismo posible. Si los sntomas indican un
problema de tiroides, la funcin tiroidea deben ser examinados. Un umbral bajo deben ser
aprobadas por el texto siguiente:
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ecografa renal
microscopa de orina (para los modelos y las clulas - glomerulonefritis)
muestras de orina para la prueba:
metabolitos de catecolamina (tres muestras, una cada 24 horas, requiere en
botellas de cido)
cortisol libre urinario (muestra un plano en una botella - esto tambin puede ser
utilizado para la tasa de filtracin glomerular y las pruebas de protenas en 24
horas)
Una vez que la hipertensin ha causado daos de los rganos diana, los riesgos asociados con
cualquier nivel dado de BP son ms altos. La evidencia de dao de rganos diana, por tanto,
debe buscarse en todos los pacientes. anlisis de orina Dip-stick, las pruebas para la urea y
electrolitos, y una ecografa renal puede revelar insuficiencia renal. La hipertrofia ventricular
izquierda (HVI) puede ser fcilmente detectada por electrocardiografa o ecocardiografa (una
radiografa de trax rara vez es necesario). La hipertensin arterial con HVI tiene un pronstico
especialmente pobre (la mortalidad a los 5 aos es de alrededor de 30% -40%) y es un potente
predictor de enfermedad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa.
Una herramienta til, tanto para los generalistas y especialistas, es el registro ambulatorio de 24
horas de la PA. Es particularmente til cuando las mediciones muestran una variabilidad clnica,
con hipertensin resistente, o ms comnmente para diagnosticar la "bata blanca" hipertensin.
Una medida de la PA ambulatoria (MAPA) no se exigir para los que estn en alto riesgo ya, ya
sea por dao de rgano blanco o complicaciones cardiovasculares. Estos pacientes pueden ser
tratadas en la base de mediciones de la clnica. Del mismo modo, un enfoque basado en la
evidencia sugiere que el riesgo de las personas con hipertensin leve, sin dao de rgano diana,
y baja estima pueden dejarse sin tratar (pero seguido) sin MAPA.
Manejo
Tabla 4.
Resumen de la medicacin antihipertensiva
riesgo rgano de Pronstico /

Medidas relativo proteccin mejora
Estilo de vida cambio + +/ - +
Diurtico + + +
Los beta-bloqueantes + + +
Inhibidor de la ECA + + +
2+
Ca antagonista + + +/-
Bloqueador del receptor de

angiotensina + + -
El alfa-bloqueante + +/ - -
ECA: enzima convertidora de angiotensina. + / -: Efecto no est claro.
Muchas ensayos controlados aleatorizados han demostrado que la reduccin de la PA previene las
complicaciones de la hipertensin. Los primeros ensayos mostraron una mejora significativa en
el riesgo de apopleja, pero poca o ninguna reduccin en la enfermedad cardiaca coronaria (CHD)
los acontecimientos. Ms tarde los ensayos, en particular los de las personas mayores, tambin
han mostrado una reduccin de eventos cardiovasculares, aunque el beneficio no es tan grande
como los estudios de observacin previstos. Un resumen de los tratamientos de hipertensos se
muestra en la Tabla 4 .
Estilo de vida cambio

cambios de estilo de vida son importantes en el manejo de pacientes con hipertensin y puede
ser utilizado solo durante un perodo inicial para las personas con hipertensin leve y bajo
riesgo.
El aumento de consumo de frutas y vegetales puede mejorar a travs de BP un efecto sobre el
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potasio, en combinacin con una dieta baja en grasa, esto puede reducir la PA hasta en un 11 / 6
mm Hg. Adems, la prdida de peso se asocia con un alrededor de 2.5/1.5 mm Hg gota por cada
kilogramo perdido. Asesoramiento especfico en abstenerse de aadir sal a la comida - durante la
coccin y en la mesa - se debe dar para reducir el consumo de sal a 1 cucharadita por da.
Alimentos como el pan, los cubitos de caldo, y cereales de desayuno a menudo son
sorprendentemente altos en sal. Reducir la ingesta de sal puede reducir la PA en
aproximadamente 5 / 3 mm Hg. El alcohol, especialmente cuando se toma en cantidades
irregularmente, se asocia con un mayor riesgo. El actual American Heart Association afirman: "Si
una persona opta por consumir alcohol, el lmite debe ser un trago [es decir, la mitad de una
pinta de cerveza, una copa de vino o un trago corto] un da para mujeres y dos bebidas al da
para los hombres. Las personas que no beben alcohol normalmente no deben comenzar a beber.
" El ejercicio regular (caminar en lugar de entrenamiento de peso), dejar de fumar y limitar el
consumo de cafena puede ayudar a todos en la reduccin de BP y de forma independiente puede
reducir el riesgo cardaco.
Farmacoterapia
En la mayora de los pacientes, alterando los factores de estilo de vida no es suficiente. Para
estas personas, no es el difcil equilibrio de la farmacoterapia. Menos de la mitad de todos los
pacientes hipertensos pueden ser controlados en monoterapia, mientras que un tercio requieren
tres o ms drogas. El conocimiento de los mecanismos de accin de antihipertensivos es
importante ya que permite combinaciones racionales para escoger con base en los mecanismos
de accin complementarios.
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Figura 1..
Los principales mecanismos fisiolgicos de antihipertensivos. Ver Figura 2

para ms detalles de los hipertensos de accin central. ECA: enzima convertidora de
angiotensina; AT: angiotensina.
Hay cuatro grupos principales de tratamientos farmacolgicos para la hipertensin y varias clases
de uso menos frecuente. Los sitios de accin de estos frmacos antihipertensivos se muestran en
la Figura 1
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Los beta-bloqueantes
bloqueadores de los receptores adrenrgicos beta-se han utilizado durante muchas dcadas en el
tratamiento de la hipertensin y son uno de los pocos tipos de agentes que han demostrado
reducir la mortalidad. Ellos trabajan por la reduccin del gasto cardaco a travs de acciones
negativas inotrpico y cronotrpico. Adems, bloquean la estimulacin del sistema nervioso
simptico de la liberacin de renina por las clulas yuxtaglomerulares. Al igual que con todos los
medicamentos, su uso est limitado principalmente por los efectos adversos. El asma es
generalmente considerada como una contraindicacin absoluta, incluso con agentes selectivos
para el sistema cardiovascular ( 1-receptores). La enfermedad vascular perifrica y bradicardia son
contraindicaciones relativas. En pacientes susceptibles, bloqueo cardaco e insuficiencia cardaca
puede ser iniciado.
El efecto adverso ms comnmente reportado es el letargo, y las pesadillas pueden ocurrir con
liposolubles -bloqueantes. Como con todos los antihipertensivos, la disfuncin erctil (DE) es
un problema. La mejor gua en cuanto a si la disfuncin erctil es iatrognica es determinar si los
sntomas aparecieron de repente. Sin embargo, -bloqueantes tienen ventajas significativas en
pacientes con angina coexistente y la ansiedad, y tambin despus de un IM.
Los diurticos
Los diurticos tiazdicos, tales como bendrofluazida, son otra clase de agente para que asignaron
al azar pruebas controladas prueba indica una mejora en la supervivencia, y debe ser el
medicamento de primera lnea en los ancianos y en aquellos con hipertensin sistlica. Actan
inhibiendo la reabsorcin de NaCl en el tbulo distal. Al principio, esto conduce a un aumento de
la prdida de Na + y una reduccin del volumen plasmtico. Sin embargo, el volumen de plasma
se recupera pronto, dejando una reduccin de la resistencia perifrica total, para lo cual se
desconoce el mecanismo. Los diurticos tiazdicos son ampliamente utilizados y muy barato, con
un perfil de efectos secundarios moderados (ms comnmente hipokalemia, dislipidemia y gota).
Los niveles de potasio deben controlarse regularmente.
Los diurticos de asa tienen un papel que desempear en el lugar de las tiazidas cuando la
funcin renal est comprometida (creatinina> 180 mmol / L o 2 mg / dl) y en el corto plazo,
adems de las tiazidas, en la hipertensin resistente, en una significativa proporcin de pacientes
que sufren de sobrecarga de volumen plasmtico.
Bloqueadores del canal de calcio

Un gran nmero de los bloqueadores de los canales de calcio se han desarrollado y hay buena
evidencia de su capacidad para reducir la PA. Hay tres subclases: la dihidropiridinas (nifedipina-
como), los derivados fenilalquilamina (verapamilo), y el benzothiazepinas (diltiazem). Todo el
trabajo al bloquear la entrada de calcio en las clulas musculares lisas de los vasos de
resistencia, causando as vasodilatacin. Dihidropiridinas causa vasodilatacin sin los efectos
bradicardia e inotrpico negativo de diltiazem y verapamilo (que limita el uso de los agentes de
este ltimo a los pacientes con funcin ventricular izquierda) - por lo que una clasificacin ms
simple es "limitante de la velocidad" y "no limitante de la velocidad" . dihidropiridinas de accin
corta se han hecho impopulares a las denuncias de mayor riesgo de infarto de miocardio a dosis
altas. bloqueadores de los canales de calcio de accin prolongada son tiles antihipertensivos,
especialmente en lo que son los lpidos neutros. Los efectos secundarios incluyen edema de
tobillo, dolor de cabeza y rubor.
Renina / sistema de antagonistas de la angiotensina

La angiotensina es un potente vasoconstrictor, sino que tambin aumenta la actividad del sistema
nervioso simptico por mecanismos tanto centrales como perifricos. Afortunadamente, el
sistema renina-angiotensina proporciona una serie de objetivos farmacolgicos para el ataque
por los IECA, el tipo 1 bloqueantes del receptor de la angiotensina (ARA) y antagonistas de la
aldosterona (espironolactona). Los IECA y los ARA II tienden a ser bien tolerado y tiene pocas
contraindicaciones, el ms importante de los cuales es estenosis de la arteria renal. Es
importante monitorizar la funcin renal y los niveles de potasio durante el inicio y mantenimiento
de estos agentes. Los IECA estn contraindicados en mujeres en edad frtil y puede causar una
tos molesta a travs de su inhibicin de la enzima responsable de la degradacin de la
bradiquinina. Primera dosis de hipotensin puede ser un problema en los pacientes ancianos
tratados con diurticos, aunque reciente, las formulaciones de accin prolongada han reducido
esta preocupacin. Los IECA son los lpidos neutros, mejorar la resistencia a la insulina, y puede
ser capaz de inducir la regresin de la HVI.
El alfa-adrenrgicos antagonistas
Alfa 1-antagonistas (como la doxazosina y la prazosina) son cada vez ms ampliamente utilizado en
el tratamiento de la hipertensin. Ellos tienen un buen perfil de efectos secundarios
(palpitaciones e hipotensin postural ocasionales). Adems, se les inform que tienen efectos
beneficiosos sobre el perfil lipdico y resistencia a la insulina, y carecen de los efectos negativos
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sobre la potencia sexual de otros antihipertensivos, el cual es una ventaja especial para los
diabticos. Ellos trabajan para reducir la resistencia perifrica total mediante el bloqueo de la
activacin simptica de 1-receptores en los vasos de resistencia.
Centralmente actuando simpaticomimticos

La clonidina y metildopa-, de accin central de los receptores adrenrgicos 2 agonistas, eran
populares las opciones una vez, pero son de menor difusin realizadas fuera de los escenarios
especializados, como la preeclampsia. Ellos llevan un riesgo de hipertensin de rebote en la
retirada.
Otros vasodilatadores
Otros vasodilatadores, como la hidralazina y el minoxidil muy potente, se utilizan sobre todo en
la hipertensin resistente cuando los agentes estndar fallan. Uso de esta ltima es generalmente
limitado por los efectos secundarios desagradables, tales como la hipertricosis.
tipo imidazolina un receptor de los agonistas
Figura 2.
Centralmente antihipertensivos actuar.
La identificacin de los receptores de imidazolina ha puesto de manifiesto que los efectos de los
frmacos ms antiguos en el sistema nervioso central reflejan un sitio central relativamente no
especfico de la accin mediada principalmente a travs de -adrenrgicos agonismo 2 (vase
la figura 2
). Parece que algunos de los efectos adversos de estos agentes, que tambin son mediadas a
travs de esta va, se puede evitar el uso del tipo imidazolina selectivos del receptor de los
agentes 1. Los resultados preliminares sugieren que estos agentes son bien tolerados, con la
boca seca es el nico efecto no deseado frecuentes (13% en 3 semanas, 2% a los 12 meses).
Farmacoterapia de seleccin
A falta de razones de peso para elegir otros medicamentos, la eleccin de primera lnea debe
seguir siendo un -bloqueante o diurtico tiazida. Estos son los frmacos para los que una clara
evidencia de reduccin de la mortalidad existe. Adems, estn generalmente bien tolerado. Hay
buenas razones para considerar -bloqueantes por primera vez en gente ms joven y tiazidas por
primera vez en las personas mayores. Sin embargo, la mayora de los pacientes requerirn ms
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de un medicamento, y la eleccin debe ser racional. Aqu, la accin sinrgica es importante

(vase la figura 2
). Buenas combinaciones son:
tiazidas (que causan hiperreninemia secundaria) y los IECA o ARA II (que lo bloquea)
-bloqueantes (que actan para reducir la liberacin de renina y el gasto cardaco) y los
bloqueadores de los canales de calcio (que causan vasodilatacin - no se combinan
-bloqueantes con verapamilo o diltiazem)
Tabla 5.
Directrices para la hipertensin farmacoterapia
Inhibidores de la
Los diurticos -bloqueantes ECA
Ejemplos Bendrofluazide, El atenolol, Lisinopril, ramipril

hidroclorotiazida bisoprolol
Especialmente Pacientes de edad avanzada Los pacientes Los diabticos

bueno en: jvenes, ansiosos
Est Gota El asma, bloqueo El embarazo, la

contraindicado cardaco enfermedad
en: renovascular
La angiotensina tipo 1 Bloqueadores del -bloqueantes

antagonista de los canal de calcio
receptores
Ejemplos El losartn, valsartn Amlodipino, Doxazosina, prazosina

felodipino
Especialmente Tos de la ECA HT sistlica aislada Lpidos anomalas

bueno en:
Est El embarazo, la enfermedad - La incontinencia

contraindicado renovascular urinaria
en:
ECA: enzima convertidora de angiotensina; HT: la hipertensin.
Despus de esto, por lo general vale la pena probar una de las otras clases antes mencionadas.
El tratamiento ser muy individualizado y depende de la tolerancia del paciente y la eficacia, pero
algunas directrices se resumen en la Tabla 5 . Vale la pena tomar lecturas despus de cada
cambio de drogas, a fin de que los agentes sin efecto puede ser detenido.
Sistlica en comparacin con la hipertensin diastlica

La cuestin de la importancia relativa de PA sistlica y diastlica es comn en el manejo de la
hipertensin. Durante muchos aos se consider que la hipertensin sistlica era ms comn en
los ancianos era una parte inevitable del envejecimiento y rigidez arteriolar. Como resultado, la
atencin se centr principalmente en la presin diastlica. De hecho, tanto sistlica como
diastlica predecir la mortalidad igual de bien. Sin embargo, en la poblacin anciana en los que
predominan la PA sistlica, la evidencia reciente sugiere que no son los valores absolutos de la
hipertensin sistlica o diastlica, pero la diferencia entre los dos que mejor predice la
mortalidad, es decir, la presin de pulso. Esto significa que un paciente con una presin arterial
de 160/80 mm Hg pueden estar en mayor riesgo que un paciente con una presin arterial de
160/90 mm Hg. Este hallazgo, que en realidad encaja bien con el pensamiento actual sobre las
ondas de presin se refleja en las arterias ms rgidas de las personas mayores, tiene poca
importancia teraputica hasta ahora porque no tenemos agentes que preferentemente mejorar la
presin de pulso. Las tiazidas y los bloqueantes del canal de calcio reducen la hipertensin
sistlica ms de diastlica, por lo que estas son las opciones racionales. Sin embargo, la clave
para el futuro pueden ser las drogas que pueden restaurar la elasticidad vascular, y en este
sentido nitratos - que donan xido ntrico - son los ms prometedores.
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Poblaciones especiales
Pacientes de edad avanzada
Es un mito que la hipertensin es "normal" en los ancianos y los que tienen menos que perder a
causa de una esperanza de vida ms corta. De hecho, el beneficio absoluto del tratamiento de los
ancianos es mucho mayor que para los nios hipertensos por su riesgo absoluto mayor. Sin
embargo, es cierto que la prevalencia de hipertensin es mayor entre los ancianos. Niveles
ptimos de BP son los mismos para las personas mayores como lo son para las personas ms
jvenes, y las pruebas de beneficio del tratamiento se extiende hasta por lo menos 80 aos.
Teniendo en cuenta la presin del pulso (ver "La hipertensin sistlica versus diastlica", arriba),
los mejores agentes son los diurticos tiazdicos y bloqueadores de los dihidropiridnicos de
accin prolongada del canal de calcio.
Grupos tnicos
los negros afro-caribeos tienen una prevalencia particularmente alta de hipertensin y graves
complicaciones. Su presentacin es inusual en que el sistema renina-angiotensina es reprimido a
menudo. Como resultado, -bloqueantes y los IECA no es probable que tenga xito como
monoterapia en estos pacientes. Los diurticos, los bloqueadores de los canales de calcio, y la
restriccin de sal son efectivos.
Los diabticos
La hipertensin es comn en los diabticos y desempea un papel importante en las
complicaciones vasculares de la enfermedad. Estudios recientes han sugerido que hay ms que
ganar de control de la hipertensin en los diabticos que hay en el logro de la normoglucemia.
Por esta razn, el tratamiento BP-particularmente agresiva reduccin se justifica en estos
pacientes. IECA, preferentemente en combinacin con un diurtico de tiazida, son el tratamiento
de eleccin. evitar anterior de -bloqueantes o diurticos tiazdicos, debido a un posible
empeoramiento del control glucmico debe ser replanteada a la luz de esta informacin. Los
estudios ms recientes muestran que ambos grupos de medicamentos pueden administrarse con
seguridad en los diabticos.
Embarazo
La hipertensin se produce en hasta un 10% de los embarazos. La distincin clave es entre la
hipertensin crnica en una mujer embarazada y el embarazo hipertensin inducida por el
(pre-eclampsia) - define como un aumento de la presin arterial de> 30/15 mm Hg del embarazo
precoz. Poco se sabe acerca de que los agentes son realmente seguros durante el embarazo, pero
generalmente se considera metildopa primera lnea, con antagonistas del calcio o hidralazina
considerado en segundo lugar. El labetalol se usa a veces en el tercer trimestre. Adems, los
ensayos en mujeres embarazadas con preeclampsia han sugerido que las inyecciones de sulfato
de magnesio puede reducir el riesgo de eclampsia en desarrollo, hasta la mitad. IECA debe ser
evitado.
La disfuncin erctil
La DE es un problema comn en pacientes hipertensos. Es comn, ya que pueden ser causadas
por la hipertensin (a travs de la enfermedad vascular) y su tratamiento. Diferenciando los dos
por causas psicgenas es un reto. Sin embargo, es ms fcil, a una historia completa: preguntar
sobre el deseo, erecciones matutinas, las erecciones durante la masturbacin, la fecha exacta de
inicio, estrs de la vida, la historia sexual, el alcohol y los medicamentos de venta libre. La
palpacin del pene para la enfermedad de Peyronie y los testculos para la atrofia, debe aadirse
a este examen de rutina. Si la DE se refiere claramente a un medicamento en particular, vale la
pena intentar otras alternativas. Si la DE se mantiene resistente, entonces los tratamientos
posibles son los dispositivos de vaco, alprostadil intrauretral, y sildenafilo. Los pacientes con
ms de tres factores de riesgo de enfermedad coronaria debe tener una prueba de esfuerzo antes
de comenzar el sildenafil.
Generalista gestin
La hipertensin es una de las pocas condiciones cardiovasculares, donde, en teora, el mdico
general puede gestionar todo el proceso. Debido a la probabilidad abrumadora de que cualquier
paciente hipertenso tendr "esencial" la hipertensin, slo un pequeo nmero de las
investigaciones de rutina estn garantizados. Estos son:
orina con tira reactiva

glucosa en sangre, electrolitos y niveles de creatinina
colesterol total y lipoprotenas de alta densidad relacin
electrocardiografa
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Sin embargo, en un paciente joven, un paciente con hipertensin severa, sin antecedentes
familiares, o con signos o sntomas que sugieran una causa secundaria, el programa de
investigacin completa y detallada anteriormente (ver "Las investigaciones), debe ser instituido.
Esto normalmente se hace predominantemente en un centro especializado.

En la prctica, los especialistas en hipertensin tienden a ver a los pacientes de una de las cuatro
categoras siguientes:
pacientes con hipertensin resistente

pacientes de los grupos especiales con hipertensin, por ejemplo, las mujeres
embarazadas o los jvenes
pacientes con hipertensin secundaria conocida
pacientes con hipertensin acelerada posible (vase ms adelante)
La mayora de los generalistas esperar a probar por lo menos tres agentes y llevar a cabo
investigaciones bsicas antes de remitir al paciente a un especialista para el tratamiento de la
hipertensin resistente. Ciertamente, sera inusual para hacer uso de vasodilatadores en la
comunidad. Sin embargo, en los grupos especiales que se mencionan ms arriba, no sera raro
que el total de trabajo para ser hecho desde el principio en un centro especial. Claramente,
cualquier sospecha de hipertensin acelerada debe dar lugar a derivacin inmediata.
Ciencias bsicas
BP es una distribucin normal, rasgo polignico. Es decir, los resultados de un
individuo de BP de los efectos de muchos genes que interactan entre s y el medio
ambiente. Debido en parte a esto, la gentica ha luchado hasta ahora para explicar la
hipertensin esencial. Sin embargo, los primeros estudios han sugerido que hasta el
50% de la variacin en la poblacin general podra explicarse por factores genticos. El
enfoque experimental ha consistido en el estudio de pares de hermanos afectados y
escanear todo el genoma para las regiones cromosmicas con mayores niveles de
similitud gentica marcador.
Selectivamente criados en modelos animales se han utilizado tambin para estudiar la

hipertensin. A pesar de mucho esfuerzo, las mutaciones slo que se han demostrado
de forma convincente que se asocia con la hipertensin son las del gen de la ECA, y
estos polimorfismos genticos estn ms fuertemente asociadas con la enfermedad
aterosclertica de la hipertensin.
El papel del sistema nervioso simptico en la hipertensin se ha debatido durante

muchos aos. La mayora coincide en que, junto con la excrecin de sal inadecuados,
desempea un papel impulsor importante (validacin de la eleccin de -bloqueantes
como agente de primera lnea en pacientes hipertensos jvenes). Sin embargo, existe
una importante controversia en cuanto a su papel que sigue desempeando. La opinin
predominante es que el sistema nervioso simptico desempea slo un papel menor en
la hipertensin crnica, y los estudios recientes que demuestran el beneficio de los ARA
II ms de -bloqueantes reforzar este.
Resistente a la hipertensin
El incumplimiento de reducir la PA a <140/90 mm Hg, con tres o ms frmacos que el paciente
califica como "resistentes". hipertensos resistentes comnmente sufren expansin del volumen
plasmtico, a pesar de la ausencia de signos clnicos. En esta situacin, un tratamiento diurtico
ms agresiva puede alcanzar las metas que otras combinaciones no han podido hacerlo. Las
causas secundarias son comunes en pacientes hipertensos resistentes - deben ser remitidos a un
especialista para asegurar un diagnstico completo de trabajo en marcha. aparente fracaso
teraputico puede ser debido a incumplimiento; muchos pacientes que hayan sido recetados
varias pastillas diferentes para una condicin asintomtica responden al no tomar todas las
pastillas como se indica. Por lo tanto, antes de modificar la medicacin, determinar si el paciente
es en realidad la est tomando.
Maligno (o fase acelerada) la hipertensin

En alrededor del 1% de los pacientes con hipertensin, la condicin sigue un curso acelerado. BP
es marcadamente elevada (diastlica> 130 mm Hg) y se asocia con retinopata grado III-IV.
Puede haber encefalopata (convulsiones dolor de cabeza, confusin, alteraciones visuales, y
coma), insuficiencia cardaca y rpido deterioro de la funcin renal. La lesin vascular asociada
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con hipertensin maligna es la necrosis fibrinoide de las paredes de las arterias pequeas y
arteriolas. El pronstico es muy pobre: sin tratamiento, el 90% de los pacientes mueren dentro
de un ao, e incluso con el tratamiento de la tasa de supervivencia a los 5 aos es slo del 60%.
La hipertensin maligna es una emergencia mdica que requiere tratamiento inmediato. Sin
embargo, la cada de la presin arterial debe controlarse y vigilarse cuidadosamente como una
perfusin cerebral y miocrdica puede comprometerse, lo que podra conducir a un infarto (el
objetivo inicial diastlica debe estar alrededor de 100-110 mm Hg). La reduccin de la PA se
consigue con frmacos parenterales, tales como el nitroprusiato o labetalol, idealmente con
intra-arterial monitorizacin. Si se sospecha un feocromocitoma, las drogas, como
fenoxibenzamina o fentolamina (bloqueantes -adrenrgicos) debe ser utilizado por primera vez.
Una vez que el episodio agudo ha sido tratado con xito, el BP puede ser ms valorada de abajo
en las semanas siguientes.
Otras lecturas
Graves JW. Gestin de los difciles de controlar la hipertensin.
Mayo Clin Proc. 2000, 75: 278 - 84. [ PubMed ]
Hurley ML. Hipertensin nuevas directrices.Joint National Committee sobre Prevencin,

Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial. RN. 1998; 61: 25 a 8. [
PubMed ]
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de relieve y actualizar ESH. J Hypertens. 2002; 20: 153 - 5. [ PubMed ]
O'Brien E, JA Staessen. Anlisis crtico de la JNC VI, la OMS / ISH y directrices BHS para la
hipertensin esencial. Expertos Pharmacother Opin. 2000; 1: 675 - 82. [ PubMed ]
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La insuficiencia cardiaca - Cardiologa Explicacin - NCBI Bookshelf file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/cap%207.html
La insuficiencia cardiaca
Antecedentes
La tasa de supervivencia de infarto de miocardio (MI) ha aumentado considerablemente en los
ltimos aos debido al xito de la tromblisis y la angioplastia primaria. Sin embargo, la
epidemia resultante de la insuficiencia cardiaca ha creado un importante problema de salud
pblica. Datos del Reino Unido sugieren que la insuficiencia cardiaca afecta a aproximadamente
el 2% de la poblacin. Por otra parte, el pronstico de la insuficiencia cardaca crnica (ICC) es
pobre: un paciente ingresado en el hospital con edema pulmonar tiene un pronstico ms pobre
(la tasa de mortalidad a los 5 aos es de alrededor de 50%) que un paciente con un carcinoma
en ningn otro rgano de el pulmn.
Tabla 1.
Las causas de la insuficiencia cardaca
Las causas de la insuficiencia cardaca
Enfermedad isqumica del corazn Alto insuficiencia cardaca de gasto
Artica o insuficiencia mitral (estrs volumen) Anemia
Artica o estenosis mitral (estrs presin) Tirotoxicosis
Miocardiopata congnita Septicemia
La pericarditis constrictiva La enfermedad de Paget
El exceso de alcohol Acromegalia
Tabla 2.
Los sntomas de la insuficiencia cardaca multiorgnico
.Sistema Cambio
Corazn Hipertrofia ventricular izquierda

Ventricular izquierda dilatacin
Los cambios en las protenas de calcio de la bicicleta
Cambiar a isoformas fetales de protenas contrctiles
la liberacin del pptido natriurtico auricular
Cerebro de liberacin del pptido natriurtico
La liberacin de citocinas proinflamatorias (por ejemplo, TNF)
Pulmones Una ventilacin excesiva

El aumento del espacio muerto
Riones Liberacin de renina

La eritropoyetina liberacin
Disminucin de la tasa de filtracin glomerular
El sodio y la retencin de agua
Posterior de la hipfisis Hormona antidiurtica (vasopresina) la liberacin
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.Sistema Cambio
Glndulas suprarrenales La aldosterona aumento

Catecolaminas liberacin
Sistema nervioso autnomo La activacin del sistema simptico
Arterias La vasoconstriccin
La endotelina liberacin
Msculos esquelticos La disfuncin endotelial

Los cambios en el metabolismo
Perder
La liberacin de citocinas proinflamatorias (por ejemplo, TNF)
TNF: factor de necrosis tumoral.
Las mltiples causas de la insuficiencia cardaca (ver Tabla 1 ) operan a travs del mecanismo
central de la funcin ventricular reducida. Como consecuencia, el corazn es incapaz para
perfundir los tejidos de manera adecuada. El sndrome clnico resultante (ver Cuadro 2 ) se
explica por las medidas compensatorias, como la hipertrofia cardaca y la activacin del sistema
nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina.
La insuficiencia cardaca es categorizado como sistlica o diastlica. La disfuncin sistlica se

debe a malas del ventrculo izquierdo (LV) contraccin, generalmente se expresa como fraccin
de eyeccin (FE). pacientes con insuficiencia cardiaca con disfuncin diastlica (ms comn en
los ancianos) tienen fraccin de eyeccin del VI normal; el defecto parece residir en la relajacin
del ventrculo izquierdo y se asocia con el relleno retrasado. Para el mdico general, un indicio de
disfuncin diastlica se encuentra en la radiografa de trax (RXT), que puede mostrar signos de
congestin sin dilatacin significativa del VI. Sin embargo, la ecocardiografa es necesaria para
un diagnstico firme (vase el Captulo 4 , Comprensin de la ecocardiografa).
Fisiopatologa
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Figura 1..
El tratamiento de la insuficiencia cardaca de acuerdo con (a) de edad y (b) los

nuevos paradigmas. ADH: hormona antidiurtica (vasopresina).
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Figura 2.
La insuficiencia cardaca crnica. TNF: factor de necrosis tumoral.
El enfoque de la insuficiencia cardiaca ha cambiado enormemente en los ltimos aos (vase

la figura 1
). A principios de pensamiento centrado en funcin de la bomba inadecuada y la sabidura
teraputica aceptada fue la de impulsar que con frmacos inotrpicos agonista -. La idea de
tratar la insuficiencia cardiaca al bloquear el sistema nervioso simptico se hubiera considerado
como hertico y peligroso. Sin embargo, ahora se ha dado cuenta de que la mayora de CHF
patologa es el resultado de mecanismos de compensacin propios del cuerpo (ver Figura 2
) Y que la interrupcin de estas vas neurohumorales realice ms de tratar de "overdrive" el
corazn que falla. La excepcin es la descompensacin aguda (insuficiencia cardaca aguda,
edema pulmonar, shock cardiognico), donde la atencin se centra en la supervivencia a corto
plazo, aunque el objetivo principal sigue siendo la reduccin de la precarga y la poscarga con
vasodilatadores y diurticos, frmacos inotrpicos en forma de -agonistas tambin se utilizan.
Historia clnica y examen

El sello distintivo de la insuficiencia cardiaca es la disnea. La clsica combinacin de aumento de
la presin venosa yugular (JVP), edema perifrico, hgado palpable, crepitaciones basales,
taquicardia y un tercer ruido cardaco es bien conocida. Ortopnea (dificultad para respirar al estar
acostado) y disnea paroxstica nocturna (dificultad para respirar aguda nocturna) son
manifestaciones de descompensacin de la funcin ventricular - precipitada por la susceptibilidad
diurnas y el aumento del retorno venoso resultante de la adopcin de la posicin en decbito
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supino.
En una persona de edad avanzada, la causa de la dificultad respiratoria aguda a menudo puede
ser difcil de diagnosticar, y el pecho puede revelar nada ms que respirar a travs de los sonidos
secundarios. En esta situacin, dos factores son tiles: el JVP y abiertas sobreactivacin
simptica (periferias fro y sudoracin profusa).
Investigaciones
Electrocardiografa
El electrocardiograma de un paciente con insuficiencia cardaca a menudo muestra hipertrofia del
VI (HVI). Esto puede mostrar una "cepa" de patrones (HVI adems depresin del segmento ST),
ms comnmente en el pecho lateral produce. Las arritmias tambin son comunes en la
insuficiencia cardaca.
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Radiografa de trax
Figura 3.
(Un clsico signos) de la insuficiencia cardaca aguda que se puede ver en una
radiografa de trax de la insuficiencia ventricular izquierda. (B) derrame pleural en
una radiografa de trax.
signos Classic RT son comunes slo para la insuficiencia cardaca aguda. Por lo general, algunos
de los siguientes signos se observan (ver Figura 3
):
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La figura 4.
Cardiomegalia y derrame pleural (en el lado derecho) en un paciente con

insuficiencia cardaca.
cardiomegalia (vase la Figura 4

)
desviacin de la sangre del lbulo superior
"Ala de murcilago" edema alveolar
derrames pleurales
B de Kerley lneas (vasos linfticos)
Ecocardiografa
Esta es la prueba de eleccin y puede identificar y cuantificar la HVI y disfuncin (sistlica y
diastlica), as como examinar las causas de la insuficiencia cardiaca, tales como anormalidades
de la vlvula.
Exmenes de sangre
La medicin de los pptidos natriurticos en el diagnstico de insuficiencia cardaca no est de
rutina. Sin embargo, otros exmenes de sangre pueden contribuir al cuadro clnico. La
concentracin de sodio suele ser baja (<130 mmol / L, a pesar de sodio de alta del cuerpo) como
resultado de la dilucin y es un fuerte indicador pronstico. El nivel de potasio se ve alterada por
muchos de los agentes teraputicos y debe mantenerse en el mediano y alto rango normal (4,25
a 5 mmol / L) para minimizar el riesgo de arritmia. Si el pulso es de volumen completo, pruebas
de investigacin de sangre para la anemia y la funcin tiroidea deben llevarse a cabo. Si echo
sugiere cardiomiopata restrictiva, otras pruebas pueden llevarse a cabo para la enfermedad de
almacenamiento de hierro, la amiloidosis o la sarcoidosis.
Gestin: la insuficiencia cardaca aguda

El enfoque de la gestin de descompensacin aguda es diferente al CHF. Edema agudo de pulmn
debe ser gestionada por:
sesin, la paciente hasta
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dar de alta el flujo de oxgeno

dando diamorfina (2.5-5 mg por va intravenosa [IV])
dando nitratos (sublingual al principio, luego isosorbide mononitrato de 2-10 mg / hora
IV)
dando diurticos de asa (por ejemplo, furosemida [furosemida] 40-80 mg IV lenta)
La presin arterial es una medida clave y debe ser considerado al decidir la velocidad de una
infusin de nitrato o si va a utilizar -agonistas. Si las gotas de la presin sistlica por debajo de
100 mm Hg, se debe considerar la posibilidad de sustituir la infusin contiene un nitrato con
dobutamina (2-10 mg / kg / min). Aunque el efecto de un diurtico IV a menudo pueden ser
dramticas (probablemente debido a un efecto a principios de la dilatacin venosa pulmonar), los
nitratos son preferidas porque, adems de a la disminucin de la precarga, que tambin
disminuyen la resistencia perifrica y no reducen el gasto cardaco.
Tambin es importante tener el factor precipitante en cuenta. Si, por ejemplo, un paciente est en
fibrilacin auricular, disminuyendo la frecuencia ventricular puede ser ms eficaz que una
combinacin de medidas ms generales. Del mismo modo, si un paciente ha sufrido un infarto
luego tromblisis o intervencin pueden ser la clave para su recuperacin.
Gestin: shock cardiognico

El shock cardiognico, que tiene una tasa de mortalidad de 90%, es la forma ms grave de la
insuficiencia cardaca aguda. Se diagnostica cuando la insuficiencia cardaca aguda y la
hipotensin son resistentes a las medidas descritas anteriormente y no hay evidencia de hipoxia
tisular. El tratamiento, que debe estar en la unidad coronaria de un centro especializado, implica
un apoyo inotrpico, equipos de monitorizacin invasiva, baln intra-artica de bombeo, y, en el
marco de infarto de miocardio, cateterismo cardaco.
baln de contrapulsacin intra-artica de la bomba
Figura 5.
(Uno de Insercin), de una bomba-artica con baln intra y (b) la forma de onda de
presin arterial correspondientes.
baln de contrapulsacin intra-artica (IABP) contrapulsacin se desarroll en la dcada de 1960.

Un globo se inserta a travs de la arteria femoral, en la aorta descendente (vase la Figura 5
). Uso de electrocardiografa para la sincronizacin, el globo es casi instantnea, de forma
automtica inflados con helio en el inicio de la distole, despus se desinfla justo antes de la
sstole. Esto tiene un doble propsito:
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que mejora el flujo sanguneo coronario por el aumento de la presin de perfusin en la

aorta ascendente durante la distole
anima a la perfusin sistmica mediante la reduccin de la impedancia a la eyeccin
ventricular en el punto de deflacin del baln (crea una presin negativa que ayuda a
"chupar" la sangre)
Las contraindicaciones para BCIA incluyen insuficiencia artica grave y la diseccin artica.
Gestin: la insuficiencia cardaca crnica
Tabla 3
La clasificacin New York Heart Association funcional de la insuficiencia cardaca
crnica
Class Clas
I No hay limitacin de la actividad fsica. No hay dificultad para respirar, fatiga,

palpitaciones o el corazn con la actividad fsica ordinaria.
II Ligera limitacin de la actividad fsica. Dificultad para respirar, fatiga, palpitaciones o

el corazn con la actividad fsica ordinaria, pero los pacientes se sientan cmodos en
reposo.
III Marcada limitacin de la actividad. Dificultad para respirar, fatiga, palpitaciones o el

corazn con menos de actividad fsica ordinaria, pero los pacientes se sientan cmodos
en reposo.
IV Grave limitacin para completar la actividad. Dificultad para respirar, fatiga,

palpitaciones o el corazn con cualquier esfuerzo fsico y los sntomas aparecen incluso
en reposo.
La forma crnica de la insuficiencia cardaca es una condicin que la mayora de los generalistas
de tratar todos los das. Al referirse a estos pacientes, es til para clasificar la gravedad de la
insuficiencia cardaca. Esto es facilitado por una escala muy sencilla: la New York Heart
Association (NYHA) clasificacin funcional (vase el cuadro 3 ). Es sencillo y proporciona un
lenguaje comn que se entiende por cardilogos de todo el mundo.
Diagnstico y evaluacin
El diagnstico inicial y la evaluacin de la severidad y progresin de la ICC se pueden hacer
usando el eco y la prueba de esfuerzo con anlisis de gases. El ms comnmente utilizado es el
eco de la medida de EF. Esto se clasifica como:
45% -70%, normal

35% -45%, levemente afectada
25% -35%, moderadamente disminuida
<25%, gravemente alterada
los candidatos de menos de 15%, end-stage/transplant
5%, es compatible con la vida, pero no para toda la vida
El single ms pruebas de medicin de ejercicio es la tasa mxima de consumo de oxgeno (VO 2
max). En una situacin en la que cardacas y respiratorias causas de disnea coexisten, la prueba
de esfuerzo con anlisis de gases puede ser particularmente til en discernir cul es el problema
mayor.
Tratamiento
El primer paso en el manejo de la ICC, la educacin del paciente. Es fcil olvidar que los mdicos
(ya que utilizan el trmino todos los das) que, a la mayora de los pacientes, el corazn de
"fracaso" suena mucho peor que "infarto de miocardio," ataque cardaco ", o incluso" un paro
cardaco ". Educar a los pacientes sobre su enfermedad -, facilitndoles informacin acerca de
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cmo evitar la ingesta excesiva de sal y ensearles cmo usar su peso todos los das para
controlar el equilibrio de lquidos - pagar dividendos en la gestin a largo plazo.
Histrico Corazones
Hipcrates crea que el lado izquierdo del corazn y sus arterias se asocia conductos de
aire en lugar de sangre. Galeno (138-201 AD) estima que pasaron por la sangre
invisibles poros en el tabique ventricular. Tal era su influencia en el pensamiento mdico
romano que esta idea se mantuvo hasta el siglo 15 cuando un embargo a la diseccin de
cadveres humanos fue levantada por el Papa. Poco tiempo despus, Leonardo da Vinci
y otros comenzaron a producir detallados dibujos anatmicos, y William Harvey
finalmente se describe la funcin del corazn como una bomba que empuja la sangre a
travs de un sistema circulatorio, latido a latido.
La espironolactona, convertidora de la angiotensina inhibidores de la enzima (IECA), y

-bloqueantes son los nicos agentes que han demostrado para reducir la mortalidad por
insuficiencia cardaca, y todos se utilizan ahora ampliamente en la comunidad. Sin embargo, su
uso requiere precaucin. Aunque no es estrictamente necesaria, la mayora de los mdicos
utilizan los preparados de accin corta (por ejemplo, captopril, metoprolol) cuando se empieza
estos tratamientos.
Los diurticos
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La Figura 6.
El mecanismo de accin de los diurticos en el manejo de la insuficiencia cardaca

crnica.
Tabla 4.
Los diurticos usados en el tratamiento de la insuficiencia cardaca
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Class Compuesto Mecanismo de accin
Diurticos del asa Furosemida (furosemida), Inhibicin de la bomba triporter ascendente

+
bumetanida, torasemida gruesa de Henle bucle, lo que inhibe Na y
-
Cl reabsorcin, lo que conduce a la
diuresis y potencialmente hipocaliemia
Los diurticos Bendrofluazide, Inhiben la reabsorcin de NaCl en el tbulo

+
tiazidicos hidroclorotiazida distal. La mayor carga de Na en el tbulo
+
distal estimula el intercambio de Na por K
+ +,
yH provocando hipocalemia y alcalosis
metablica
Metolazona En particular, diurticos

potentes, especialmente
cuando se combina con un
diurtico de asa
+
diurticos Amilorida Bloquea canales de Na en la nefrona
ahorradores de distal
potasio
La Antagonista de la
espironolactona aldosterona
Tabla 5.
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca con diurticos (diurticos del asa, tiazidas,
metolazona)
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca con diurticos
tratamiento diurtico inicial:
Diurticos de asa o tiazidas. Siempre se combinan con IECA
Si FG 30 ml / min no utilizan tiazidas, a menos que la terapia prescrita forma

sinrgica con los diurticos de asa
Insuficiente respuesta:
1. Combine los diurticos de asa y tiazidas
2. Aumentar la dosis de diurtico
3. Con la retencin de lquido persistentes - administran diurticos de asa dos veces al da
4. En la ICC grave aadir espironolactona metolazona o dosis bajas (25-50 mg) con la
medicin frecuente de la creatina y electrolitos
diurticos ahorradores de potasio (triamtereno, amilorida, espironolactona):
Utilizar slo si la hipopotasemia persiste despus de iniciar el tratamiento con IECA y

diurticos
1-Iniciar la administracin de semana, en dosis bajas
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El tratamiento de la insuficiencia cardiaca con diurticos
Los suplementos de potasio suelen ser ineficaces
IECA: inhibidores de la conversin de inhibidores de la enzima; CHF: insuficiencia cardiaca crnica; FG: la
tasa de filtracin glomerular. Reproducido con permiso de la Sociedad Europea de Cardiologa (Grupo de
Tareas del Grupo de Trabajo sobre la insuficiencia cardaca del la Sociedad Europea de Cardiologa. El
tratamiento de la insuficiencia cardaca. Eur Heart J 1997; 18:736-53).
Aunque los diurticos son el pilar de la gestin de CHF, su funcin principal est en el control de
los sntomas - que puede incluso aumentar la activacin neurohumoral. Un enfoque que permite
a los pacientes para tomar el control de su propia dosis de diurtico y modificar de acuerdo a su
peso por da (en la misma forma como los diabticos modificar su dosis de insulina) puede tener
xito en muchos pacientes. Se recomienda que los diurticos siempre debe utilizarse con un
IECA. Adems, el hbil uso de diurticos con acciones complementarias (vase la Figura 6
, cuadros 4 y 5 ) puede ayudar a la diuresis e incluso evitar la hospitalizacin, si se rompe el
equilibrio. Dada la opcin entre el aumento de la dosis de un diurtico de asa o la adicin de otro
agente, por lo general es mejor aadir otro agente.
La espironolactona ha demostrado mejorar los resultados en la insuficiencia cardiaca III-IV con

un efecto equivalente al de la inhibicin de la ECA (25 mg espironolactona tiene un efecto
beneficioso en la remodelacin, pero prcticamente ningn efecto sobre los niveles de potasio y
diuresis).
Metolazona es un diurtico tiazida como la que tiene una poderosa accin sinrgica con los
diurticos de asa, por lo que se debe utilizar en la comunidad slo como ltimo recurso, por
perodos cortos, e ir acompaada de los controles diarios de electrolitos.
Definicin de Corazones
El edema pulmonar se explic por primera vez por Henry Welch, quien demostr que
poda ser reproducido por obstruir el flujo de salida del ventrculo izquierdo. Sin
embargo, la primera definicin de la insuficiencia cardaca fue proporcionada por
Thophile Bonet (1620-1689), quien public los estudios clnico-patolgicas que une los
efectos de la enfermedad valvular y tamao de las cavidades cardacas para las
caractersticas clnicas de la disnea y edema.
Convertidor de angiotensina, inhibidores de la enzima
Cuadro 6.
El procedimiento recomendado para el inicio de una conversora de la angiotensina
inhibidor de la enzima (IECA)
El procedimiento recomendado para el inicio de un IECA
Evite el exceso de diuresis antes del tratamiento. Deje de diurticos, si ser usado,
durante 24 horas
Puede ser aconsejable un tratamiento a la noche, en decbito supino, para minimizar el

potencial efecto negativo sobre la presin arterial, aunque no hay datos en la
insuficiencia cardaca que lo apoyen. Cuando inici en la maana, la supervisin
durante varias horas con el control de la presin arterial es aconsejable
Comience con una dosis baja y aumentar la dosis de mantenimiento demostrado ser
eficaz en los grandes ensayos
Monitoree la funcin renal / electrolitos durante la valoracin de drogas cada 3-5 das
hasta que se estabilice, y despus de 3 meses y, posteriormente, a intervalos de 6
meses. Si la funcin renal se deteriora considerablemente, suspenda el tratamiento
Evitar diurticos ahorradores de potasio durante el inicio de la terapia. Aadir
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El procedimiento recomendado para el inicio de un IECA
diurticos ahorradores de potasio slo con persistencia de hipopotasemia o la terapia

natriurtico refractario. Sin embargo, la espironolactona puede aadir con seguridad a
una dosis de 25 mg, ya que a esta dosis no tiene ningn efecto sobre los niveles de
potasio y la diuresis
Evite los medicamentos antiinflamatorios no inflamatorias
Verifique la presin de la sangre 1-2 semanas despus de cada dosis de incremento
Los siguientes pacientes deben ser referidos para atencin especializada:
Causa desconocida de la insuficiencia cardaca
La presin arterial sistlica <100 mm Hg
La creatinina srica> 1,47 mg / dL (130 mmol / L)
de sodio srico <130 mmol / L
Moderada o insuficiencia cardiaca grave
Vlvula de la enfermedad
Reproducido con autorizacin de la Sociedad Europea de Cardiologa (Grupo de Tareas del Grupo de Trabajo
sobre la Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiologa. El tratamiento de la insuficiencia
cardaca. Eur Heart J 1997; 18:736-53).
IECA fueron los primeros agentes demostrado reducir la mortalidad en la insuficiencia cardaca.
bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II) estn reservadas para aquellos
pacientes con una tos de la ECA. Directrices para el inicio de los IECA se resumen en la Tabla 6 .
Los beta-bloqueantes
Gran parte de los primeros trabajos sobre -bloqueantes utilizados carvedilol - un -bloqueante
no selectivo, antagonistas -, y antioxidantes. Sin embargo, aunque su efecto significativo
parecen ser producto de -bloqueantes dando lugar a muchas diferentes -bloqueantes se
utilizan agentes, estudios recientes han sugerido que puede haber efectos por encima de la de
-bloqueantes. efectos beneficiosos de los -bloqueantes incluyen una reduccin en la frecuencia
cardaca (lo que aumenta la perfusin de miocardio), la regresin de la HVI (probablemente
relacionada con la inhibicin de los efectos nocivos de catecolaminas), y una reduccin en la
muerte sbita (probablemente relacionada con una reduccin en el ventrculo fibrilacin - 50% de
las muertes insuficiencia cardaca se deben a arritmias).
Digoxina
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Figura 7.
Mecanismo de accin de la digoxina. La digoxina inhibe la Na + / K + ATPasa. Como

consecuencia de una mayor concentracin de Na + intracelular, Ca 2 + de extrusin (a
travs de Na + / Ca 2 + de cambio) se reduce. El resultado es un aumento de los
celulares de Ca 2 +.
La digoxina tiene quizs el ms largo de la historia de cualquiera de los tratamientos para la

insuficiencia cardaca. Sin embargo, al ser un inotrpico positivo, que ocupa un lugar
controvertido general los viejos y nuevos paradigmas para el tratamiento de la insuficiencia del
seno del ritmo cardiaco. Funciona mediante el aumento de calcio celular a travs de la inhibicin
de la Na + / + K ATPasa y la consiguiente reduccin de Ca 2 + a travs de la extrusin de Na + /
Ca 2 + de cambio (vase la Figura 7
). Como K + "compite" con la digoxina en el lugar de la ATPasa, la digoxina puede llegar a ser
txicos en pacientes hipopotasmica. Los sntomas de toxicidad por digoxina son molestias
gastrointestinales y (ms raramente) de trastornos visuales y dolor de cabeza. Sin embargo, a
pesar de su extendido uso, no ha habido grandes, prospectivos, controlados con placebo, para
determinar la eficacia de la digoxina en la reduccin de la mortalidad (aunque se ha demostrado
que reduce los ingresos hospitalarios).
Hidralacina y nitratos
La combinacin de vasodilatador hidralazina (hasta 300 mg) y nitratos (160 mg dinitrato de
isosorbide) ha sido probado con digoxina y diurticos en varios ensayos de gran tamao y se ha
asociado con la reduccin de la mortalidad en la insuficiencia cardaca. Sin embargo, la llegada
de los ARA es probable que ofrezca una mejor alternativa a los IECA que esta combinacin de
frmacos.
Direcciones futuras
reas de controversia todava existen en el manejo de la ICC. Por ejemplo, la aspirina es
conocida por ser efectiva como un apoyo a la prevencin secundaria de enfermedad arterial
coronaria. Sin embargo, puede reducir la eficacia de los IECA. Adems, a pesar de la elevada tasa
de muertes debido a insuficiencia cardaca arritmia (50%), amiodarona es el antiarrtmico slo
(hasta ahora) que se ha demostrado reducir la mortalidad.
Los nuevos agentes estn investigando actualmente en ensayos incluyen:

2 +)
sensibilizadores de calcio (aumento respuesta contrctil intracelular de Ca
antagonistas de la endotelina (hay aumento de los niveles de endotelina - un potente
vasoconstrictor - en la insuficiencia cardiaca), los resultados de todos los ensayos
recientes han sido negativas o neutras en el mejor de
TNF- anticuerpos; todos los ensayos recientes resultados negativos
inhibidores de la endopeptidasa neutra (endopeptidasa neutra rompe pptido natriurtico
atrial y el pptido natriurtico cerebral - pptidos con diurticos, natriurticos y
propiedades vasodilatadoras)
Cuadro 7.
El tratamiento de la insuficiencia cardaca segn el New York Heart Association
(NYHA) la clasificacin funcional de insuficiencia cardaca congestiva
Control de los
Influyen en el resultado sntomas slo
NYHA La La hidralazina
clase IECA BB espironolactona ARB y nitratos Digoxina Diurtico
I + +/ - - + - +
-
II + + - + + - +
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Control de los
Influyen en el resultado sntomas slo
NYHA La La hidralazina
clase IECA BB espironolactona ARB y nitratos Digoxina Diurtico
III + + + + + + +
IV + + + + + + +
IECA: inhibidores de la conversin de inhibidores de la enzima; ARB: bloqueantes de los receptores de
angiotensina, BB: -bloqueantes.
Error de los tratamientos del corazn, segn la clasificacin de la NYHA, se describen en la Tabla
7.
Nonpharmacotherapies
La evidencia reciente sugiere que los programas de formacin individualizada de ejercicio puede
ser beneficiosa en estable, insuficiencia cardaca leve a moderada. Como la mayora de otros
aspectos del tratamiento de la insuficiencia cardaca, el consejo de hoy (ejercicio) es lo contrario
de que, desde hace 30 aos (reposo en cama).
Los primeros tratamientos

El primer gran avance en el tratamiento de la insuficiencia cardaca fue de
William Withering (1741-1799), que public las observaciones del uso
teraputico de la digital (dedalera). Irnicamente, l crea su principal
mecanismo de accin es diurtico. Hasta el descubrimiento de la digital, el
tratamiento para la insuficiencia cardaca se ha modificado desde la poca
egipcia: reposo en cama, restriccin de lquidos, diurticos herbales y dbil se
combinaron con el ayuno, los laxantes y sangras. Los pacientes tal vez pueda
obtener algn consuelo en el hecho de que estn viviendo hoy, hace ms de
200 aos.
La revascularizacin de los pacientes con insuficiencia cardaca se est considerando cada vez
ms como se dio cuenta de que la disfuncin del VI crnica no significa necesariamente que el
dao celular permanente o irreversible. Miocardio que ha sufrido la isquemia de bajo nivel y ya
no contribuye significativamente a la funcin ventricular (miocardio hibernado) sigue siendo
viable y, por tanto, potencialmente rescuable. Puede ser detectados por resonancia magntica
cardiovascular, imgenes de perfusin, el estrs con dobutamina a dosis bajas eco, o PET
(desfase de la perfusin metabolismo).
Muchos pacientes con una importante exhibicin insuficiencia cardaca sistlica intra o retrasos
de la conduccin interventricular (IVCDs) que causan criterios de asincrona ventricular,
reconocida por un complejo QRS ancho en el ECG (por lo general, un paquete de rama izquierda
morfologa de bloqueo). criterios de asincrona ventricular tiene varias consecuencias importantes
para el funcionamiento cardaco, que incluyen movimiento anmalo del septo interventricular
pared, redujo el tiempo de llenado diastlico, y la duracin prolongada insuficiencia mitral.
Adems, hay un aumento proporcional en la mortalidad al aumentar la duracin del QRS. La
terapia de resincronizacin cardaca (TRC) proporciona atrial-sincronizado, marcapasos
biventricular utilizando la tecnologa de estimulacin estndar combinado con una ventaja de
tercera especial. Esto llev tercero se implanta a travs del seno coronario y se coloca en una
vena coronaria al sentido y el ritmo del ventrculo izquierdo. Tras una contraccin sinti
auricular, los dos ventrculos son estimuladas a contraerse de forma simultnea. La
resincronizacin resultantes de la contraccin ventricular reduce la regurgitacin mitral y optimiza
el llenado del ventrculo izquierdo, lo que mejora la funcin cardaca.
Trasplante y dispositivos de asistencia ventricular son las opciones para la enfermedad en fase
terminal. Disponibilidad local y directrices variar. Las indicaciones son:
severa disfuncin del VI (por ejemplo, FE <20%, como lo demuestra ventriculografa

isotpica)
VO 2 mx <14 ml / kg / min (pacientes con valores por encima de este tienden a tener
un mejor pronstico sin ciruga)
Contraindicaciones centro de comorbilidades, por ejemplo, vasculopata, la diabetes mellitus con
dao de rgano blanco, o hipertensin pulmonar. Adems, los centros de trasplante pocos
pacientes mayores de 60 aos.
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Varios estudios han demostrado un claro beneficio de un enfoque multidisciplinario para el

tratamiento de la IC. Especialista de las enfermeras que visitan a los pacientes en la comunidad
pueden reducir significativamente la tasa de ingresos al ayudar con el ejercicio, control de los
sntomas, y el balance hdrico, y alertando al equipo mdico pronto para cualquier posible
deterioro.
Cuidados paliativos
El pronstico muy malo asociada con insuficiencia cardaca plantea la cuestin de la
disponibilidad de los cuidados paliativos y de fin de vida del soporte tcnico para esta poblacin.
La irona es que mientras que los pacientes con cncer reciben al final de su vida del soporte
tcnico y, a menudo refieren disnea como un problema equivalente al dolor, muchas ms
pacientes con insuficiencia cardiaca, cuyo principal sntoma es la disnea, tienen un pronstico
ms pobre y desatendida ir. El manejo de estos pacientes es un rea que merece ms
investigacin y anlisis. Por ejemplo, cul es el lugar de las drogas que se conocen para ayudar
a los sntomas, pero que podran aumentar el riesgo de muerte sbita (por ejemplo, inotrpicos)?
El "doble intencin" se aplican? Cules son los deseos del paciente? En cardiologa se vuelve
ms tecnolgica hay menos atencin en los pacientes y mucho ms, en las lesiones y las
herramientas utilizadas para su tratamiento. Generalistas son casi ciertamente mejor que los
cardilogos en la prctica de la atencin integral.
Por desgracia, las drogas convencionales para el tratamiento de la insuficiencia cardaca no

controlan adecuadamente los sntomas ms comunes de la fatiga y disnea. Este ltimo es el
sntoma ms comn en angustiante la insuficiencia cardaca refractaria. Mantener un control
estricto del volumen plasmtico se ve facilitada por un peso regular y el ajuste de la diuresis,
pero esto rara vez proporciona control de los sntomas por completo. Afortunadamente, el alivio
es posible mediante el uso de opiceos. Estos medicamentos reducen la precarga y la poscarga,
humedezca el impulso respiratorio central, y aliviar el sufrimiento a travs de una accin
narctica central. Por lo tanto, estn bien adaptados para su uso en esta situacin. Los
inconvenientes, tales como la tolerancia y la dependencia, no debe disuadir a su uso como
estudios sugieren que son mnimas en este contexto. La dependencia fsica es inevitable, pero
slo es relevante en el caso de la interrupcin del tratamiento, en cuyo caso puede ser manejado
por la retirada gradual. La morfina se puede administrar a dosis de 2,5 mg cada 4 horas segn
sea necesario, con la dosis reajustarse cada 4 horas despus de 48 horas para tener en cuenta de
la administracin provisional. Control del estreimiento debe acompaar siempre a un
tratamiento con opioides crnica.
Otras lecturas
P Jong, Demers C, RS McKelvie. Et al.Bloqueantes del receptor de la angiotensina en la
insuficiencia cardaca: un meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios.
J Am Coll Cardiol. 2002, 39: 463 - 70. [ PubMed ]
HM Krumholz, DW Baker, CM Ashton. Et al.Evaluar la calidad de la atencin a pacientes con

insuficiencia cardaca. Circulacin. 2000; 101: E122 - 40. [ PubMed ]
Niebauer J, HD Volk, M. Kemp et al.La endotoxina y la activacin inmunolgica en la

insuficiencia cardaca crnica: un estudio de cohorte prospectivo.
Lancet. 1999; 353: 1838 - 42. [ PubMed ]
Nolan J. Una revisin histrica de la insuficiencia cardaca. Med J. Scott 1993; 38: 53 a 7. [
PubMed ]
Equipo de Tareas del Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardaca de la Sociedad Europea de

Cardiologa. El tratamiento de la insuficiencia cardaca. Eur Heart J. 1997; 18: 736 - 53. [
PubMed ]

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Arritmia - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/cap%208.html
Arritmia
Introduccin
Una arritmia es un rea de la cardiologa a menudo temido por generalistas. Esto podra estar
relacionado con la terminologa utilizada en los distintos centros y pases, o tal vez porque la
herramienta ms bsica de diagnstico, el electrocardiograma (ECG), pueden a veces parece ser
la ms esotrica. Cualquiera sea la razn, pocos se sienten completamente cmodos cuando se
enfrenta a un paciente con arritmia en curso. A pesar de ello, la arritmia puede ser simplemente
gestionado por la siguiente pregunta: est el paciente en peligro? Esta es la primera y nica
pregunta ms importante en el tratamiento de su paciente. La respuesta guiarn sus prximos
pasos.
Si el paciente no se vea comprometida - sin dolor, sin disnea, presin arterial normal, y alerta
plenamente - Si dispone de tiempo. Tome una breve historia y el examen, obtener el paciente a
un examen (de preferencia), y adquieren un ECG de 12 derivaciones. Los resultados ayudarn a
hacer un diagnstico que orientar el tratamiento. Si un ECG de 12 derivaciones no est
disponible, inmediatamente remitir al paciente a un lugar que se puede realizar.
Tabla 1.
Los posibles diagnsticos de un paciente con arritmia
Vasos Lo ms probable es el diagnstico ECG para descartar
Regular y lento (~ 60 bpm) El ritmo sinusal ritmo de la unin El bloqueo cardaco

completo
Regular y rpido (~ 150 flutter auricular con bloqueo AV 2:1 Taquicardia

latidos por minuto) ventricular
Regular y rpido (> 150 lpm) AV taquicardia nodo reentrante Taquicardia

ventricular
Irregular y rpido La fibrilacin auricular con respuesta Taquicardia

ventricular rpida ventricular
Irregular y lento La fibrilacin auricular con respuesta Taquicardia

ventricular controlada ventricular
AV: auriculoventricular, ECG: electrocardiograma.
Si el paciente est comprometido - con dolor, disnea, hipotensin y mareo - esto es una
emergencia y el paciente necesita una va intravenosa (IV) cnula insertada y un desfibrilador
introducidas inmediatamente. Luego el tratamiento depende del diagnstico (ver Tabla 1 ).
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Figura 1..
Una representacin esquemtica de la elctrica "cableado" del corazn. AV:

auriculoventricular; SA: sinusal. Reproducido con autorizacin de Elsevier Science
(Hampton J. El ECG hizo fcil. Churchill Livingstone, 2003).
El examen clnico puede ayudar, ya sea un ECG est disponible o no. La clave para recordar es
que hay pocos componentes elctricos en el "cableado" del corazn (vase la figura 1
) Y el pulso slo puede ser rpida o lenta, regular o irregular. Si un ECG es disponible, es el
complejo QRS estrecho o amplio? En sentido amplio (> 0,12 segundos) es ms probable que la
taquicardia ventricular (VT) y, en general ser ms preocupantes que las estrechas, lo que sugiere
un sitio de la despolarizacin de altura y es probable que la taquicardia supraventricular (TSV).
La bradicardia
Cuadro 2
Las causas de bradicardia
Fisiolgico Enfermedad del nodo sinusal
Athletic bradicardia Enfermedad del ndulo

auriculoventricular
Drogas Anormal tono vagal
Beta-bloqueantes Hipersensibilidad del seno carotdeo
Tasa de limitacin de los bloqueadores de los Sndrome vasovagal maligno

canales de calcio
Digoxina Aumento de la presin intracraneal
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Amiodarona Hipotiroidismo
Isquemia Hipotermia
La bradicardia se define como la frecuencia cardaca <60 lat / min, independientemente de la

causa. Sin embargo, esto no es una definicin de gran ayuda ya que es bien sabido que los
atletas de lite puede tener "normal" la frecuencia cardaca tan bajo como 30 latidos por minuto.
En general, la bradicardia necesita atencin si se asocia con los sntomas, la inestabilidad
hemodinmica, o es el sustrato para los ritmos de escape. Sntomas asociados con bradicardia
incluyen dificultad para respirar, fatiga, letargo, nuseas, la confusin mental, mareos y
presncope o sncope. Si hay compromiso hemodinmico y la interrupcin de la perfusin cerebral
se prolonga, convulsiones de gran mal puede dar lugar a (los ataques de Stokes-Adams). Las
causas de bradicardia se resumen en la Tabla 2 .
Tratamiento
bradicardia aguda slo requiere tratamiento si se asocia con compromiso hemodinmico o ritmos
peligrosos escapar. Esto a menudo es el caso en el marco de un infarto de miocardio inferior
(MI), pero controlar la temperatura! atropina intravenosa en una dosis de 500 mg se pueden
administrar y repetir hasta una dosis mxima acumulada de 3 mg. Si esto falla, hay dos opciones.
1. Exteriores ritmo. Se trata de una medida temporal solamente. La mayora de los

desfibriladores tiene mdulos desmontables para facilitar esto. Conecte los electrodos geles
anterior y posterior y el ritmo a 80 lpm. El procedimiento es doloroso para el paciente
consciente y debe ser utilizado con la analgesia sedante.
2. IV isoproterenol (isoprenalina) de infusin. Si el sistema parasimptico est totalmente
bloqueada, la nica alternativa es estimular la va simptica. Sin embargo, esto es
proarrtmicos y no sin riesgo.
Disfuncin del nodo sinusal

disfuncin sinusal nodo (SND) es tambin conocido como sndrome de taquicardia-bradicardia y
sndrome del seno enfermo. Estos trminos abarcan un espectro de trastornos del tejido de
conduccin cardiaca que no se limitan necesariamente a que el ndulo sinusal (por ejemplo, la
realizacin de tejido auricular y hasta el ndulo auriculoventricular [nodo AV]). La causa no est
del todo claro, pero la inflamacin, degeneracin y fibrosis del tejido llevar a cabo son
caractersticos. SND es ms comn en los ancianos.
El espectro de arritmias asociadas es diverso, pero suele incluir bradicardia sinusal inapropiada,
pausas sinusales (> 3 segundos) con escape de la unin, paro sinusal (pausa asistolia),
taquicardia auricular, aleteo auricular y fibrilacin auricular (FA). Comnmente, se alterna
bradicardia-taquicardia con un ritmo normal del seno o bradicardia entre los ataques. Por lo
tanto, los puntos de referencia de diagnstico son las palpitaciones (taquicardia), mareos y
sncope (bradicardia), aunque la enfermedad suele ser asintomtica.
SND se diagnostica con un ECG de 12 derivaciones y monitoreo Holter. Aunque no hay evidencia
de beneficio sobre la mortalidad (SND no parece causar un paro asistolia mortal), existe un
consenso de que un marcapasos (AAI, DDD - vase p. 135 para una descripcin de los cdigos de
marcapasos) debe ser implantado si hay una clara relacin entre la bradicardia y sntomas
cerebrales en ausencia de las drogas - un diagnstico que puede ser difcil de asegurar. Adems,
un marcapasos puede ser considerado (AAI, DDD) cuando la bradicardia es secundario a la
terapia de drogas necesarias para limitar la taquicardia.
Sndrome del seno carotdeo

Este trmino se refiere a la hipersensibilidad del reflejo barorreceptor, dando lugar a bradicardia
e hipotensin. Por lo general se produce cuando se aplica presin en el cuello alrededor de la
zona del seno carotdeo, por ejemplo, cuando se afeita o con el uso de un cuello de la camisa
apretada. Puede ser predominantemente cardioinhibitoria (bradicardia, bloqueo AV) o
vasodepressive (hipotensin). Diagnstico se realiza mediante monitorizacin del ECG durante el
masaje del seno carotdeo. Los pacientes con ms de 3 segundos de asistolia beneficio de
implantacin de marcapasos permanente de doble cmara (DDI). estimulacin auricular de un
solo lugar est contraindicada, ya que no ofrece ninguna proteccin contra el bloqueo AV. En los
pacientes con sncope vasodepresor predominante o formas mixtas de la condicin, el ritmo slo
previene los sntomas debido a asistolia o bradiarritmia, no impide que los sntomas neurolgicos
debido a la hipotensin refleja.
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Sncope
Tabla 3
Las alteraciones que pueden conducir a un sncope
Tipo de
perturbacin Ejemplos
Mecnico Enfermedad valvular cardaca

Infarto agudo de miocardio
Taponamiento
mbolo pulmonar
Ritmo Disfuncin del nodo sinusal

La bradicardia
Taquicardia
Vascular Trastornos Cerebrovasculares

Neuralmente mediada por vasodilatacin:
sndrome vasovagal maligno
Sncope del seno carotdeo
inducida por frmacos
No cardacas causas Sistema nervioso central sustratos, por ejemplo, la epilepsia, tumor
Metablicos / alteraciones endocrinas, por ejemplo, la hipoglucemia, la
hiperventilacin
Trastornos psiquitricos
El sncope se define como una repentina prdida transitoria de la conciencia y el tono postural
con recuperacin espontnea. Una evaluacin de diagnstico en profundidad, aunque a menudo
difcil, es imperativo en todas las pacientes. Una gran variedad de condiciones puede dar lugar a
sncope, incluyendo cualquier condicin que causa la hipoxia cerebral relativa de 10 segundos.
Se produce como consecuencia de bajo gasto cardaco y puede ser una consecuencia de la
mecnica, el ritmo y los trastornos vasculares y causas no cardacas (ver Cuadro 3 ).
Hay que tener en cuenta que tnicas generalizadas / movimientos clnicos pueden ser el
resultado de sncope, y no la causa de la misma.
Evaluacin
Tabla 4.
Patrones de sncope
Arritmia Vasovagal Neurognica
Premonitorio A menudo La tos, miccin, de pie, la Dolor de cabeza, confusin, el

ninguno extensin del cuello aura
Episodio Colapso Contraer, plida, Fit, por ejemplo, morderse la

sbito inconsciente <1 minuto lengua, la incontinencia
Recuperacion Se siente Se siente mal A menudo prolongada fase

bien postictal
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Figura 2.
Evaluacin del sncope. TC: tomografa computarizada; ECG: electrocardiograma;

EEG: electroencefalograma; PE: electrofisiologa; RM: resonancia magntica.
Puede ser difcil identificar la causa del sncope. la evaluacin clnica inicial debe incluir en
posicin supina y erecta la presin arterial y mediciones de la frecuencia cardaca. de glucosa en
sangre, electrolitos sricos, el hematocrito y los niveles del frmaco (si procede) tambin deben
ser obtenidos. Evaluacin de un evento sincopal requiere informacin tanto del paciente y un
testigo, el patrn puede ser de ayuda (ver Cuadro 4 ). Un ECG basal de 12 derivaciones puede
sugerir las posibles causas tales como la isquemia, de Wolff-Parkinson-White (WPW), o un
intervalo QT prolongado. En la mayora de los casos, ser necesario remitir al paciente a una
prueba adicional (vase la figura 2
). Las pruebas adicionales pueden incluir los siguientes.
Documentacin de una arritmia sintomtica puede lograrse mediante monitoreo Holter.

Sin embargo, si el sncope es poco frecuente, el seguimiento grabador de eventos puede
ser ms til. Estos dispositivos permiten a los pacientes a su vez el dispositivo donde el
episodio comienza (o termina, facilitado por el uso de un tampn), y as registrar durante
un perodo mucho mayor de tiempo.
Un ecocardiograma se debe utilizar para detectar las principales anomalas estructurales
que puedan ser asociados con sncope (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, la
isquemia). masaje del seno carotdeo debe realizarse si soplos estn ausentes.
Previamente a la prueba electrofisiolgica invasiva, la enfermedad arterial coronaria
deben ser excluidos o tratados. pruebas electrofisiolgicas est indicado siempre que una
arritmia se considera como causa probable del sncope.
La prueba de esfuerzo puede contribuir a establecer una base para el sncope al revelar la
isquemia miocrdica (sustrato de taquiarritmias ventriculares), taquicardias sensibles
catecolaminas, inducida por el ejercicio bloqueo AV, y la incompetencia cronotrpica
(SND).
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Sncope vasovagal maligno
Figura 3.
El reflejo de Bezold-Jarisch.
En el sncope vasovagal maligno, el sistema simptico se activa a travs de un disparo, por lo

general estancamiento venoso, lo que obliga a la contraccin vigorosa de un ventrculo lleno de
mal. Esto estimula los mecanorreceptores de la pared ventricular, que conducen (a travs de las
fibras C y el tronco cerebral) a la sobreactivacin del sistema parasimptico, y por lo tanto
bradicardia e hipotensin. Este reflejo se denomina Bezold-Jarisch despus de los que describi
por primera vez (vase la Figura 3
).
Prueba de basculacin
En caso de sncope vasovagal maligno se sospecha, la investigacin fundamental es la prueba de
inclinacin vertical de la tabla. Esta prueba se realiza en una mesa especialmente diseada con el
paciente inicialmente en una posicin de decbito supino. l / ella se inclina entonces en posicin
vertical para un mximo de 60 -80 , de modo que se evite la contratacin de los msculos
posturales. Esto maximiza el estancamiento venoso. El paciente permanece en esta posicin
durante un mximo de 40 minutos.
La respuesta normal camilla reclinable es una disminucin mediada por barorreceptores en la

unidad inhibidoras del centro vasomotor, es decir, la vasoconstriccin y el aumento de la
frecuencia cardiaca y la contractilidad ventricular. El resultado de la prueba se considera anormal
cuando se reproduce hipotensin sintomtica (reflejo de Bezold-Jarisch).
Tratamiento
La terapia para prevenir el sncope vasovagal recurrente ha incluido el uso de -bloqueantes y
vagolytics (por ejemplo, disopiramida).
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Bloqueo auriculoventricular
bloqueo AV se produce cuando el impulso elctrico desde las aurculas a los ventrculos se retrasa
o se bloquea.
De primer grado bloqueo AV
La figura 4.
Electrocardiograma de primer grado de bloqueo auriculoventricular.
Aqu es donde hay una prolongacin del intervalo PR mayor de 200 milisegundos (5 plazas
pequeas, vase la Figura 4
). No hay tratamiento especfico que se requiere y el pronstico es excelente. Sin embargo, puede
ser un marcador para un problema de fondo como la miocarditis, infarto de miocardio,
enfermedad degenerativa, o, ms comnmente, un efecto de la droga (por ejemplo,
antidepresivos tricclicos).
Segundo grado de bloqueo AV

Este se divide en dos tipos:
tipo I (Mobitz I o bloque de Wenckebach AV)

tipo II (Mobitz II bloqueo AV)
Figura 5.
Electrocardiograma de tipo I bloqueo auriculoventricular de segundo grado

(Wenckebach).
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De tipo I se produce cuando hay un patrn repetido de prolongacin progresiva del intervalo PR,
que finalmente resulta en la falla en la conduccin de un fantstico auricular (ver Figura 5
). La causa es generalmente benigna, pero puede ser un marcador para los mismos problemas
subyacentes cardaco como bloqueo AV de primer grado. En la mayora de los casos, el
tratamiento es innecesario. Rutina permanente estimulacin profilctica no se recomienda a
menos que el paciente es sintomtico, con presncope, sncope recurrente, o bradicardia que
agrava la insuficiencia cardaca congestiva o angina de pecho.
Figura 6.
Electrocardiograma de tipo II de segundo grado de bloqueo auriculoventricular

(Mobitz II).
En el tipo II, la mayora de los golpes se realizan con un intervalo PR constante, pero la
despolarizacin auricular de vez en cuando no vaya seguida de la despolarizacin del ventrculo
izquierdo (ver Figura 6
). El tipo II es patolgica e indica la enfermedad del sistema de conduccin distal al nodo AV.
Con frecuencia puede conducir a un bloqueo AV completo, provocando ataques de Stokes-Adams.
Por lo tanto, implantacin de marcapasos permanente y temporal (DDD), est indicado en la
mayora de los pacientes, incluso aquellos que inicialmente se presentan sin sntomas.
En tercer grado de bloqueo AV (bloqueo cardaco completo)
Figura 7.
Electrocardiograma de un tercer grado de bloqueo auriculoventricular.
Con un bloqueo cardaco completo, hay disociacin completa de las ondas P y complejos QRS
(ver Figura 7
). Los complejos de escape ventricular son generalmente de ancho y se producen alrededor de un
30-40 lat / min. Hay un riesgo significativo de estimulacin asistolia y permanente de este modo
(DDD), est indicado, independientemente de los sntomas. Adquirida bloqueo AV es ms
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comnmente debido a la enfermedad isqumica del corazn o la toxicidad de drogas (en

particular, -bloqueantes, digitlicos y antagonistas del calcio).
Bradiarritmia en la fibrilacin auricular

En los pacientes con FA crnica o intermitente, la disfuncin del nodo AV no es un hallazgo raro.
Claramente, esto se ver agravada por muchos de los medicamentos limitacin de velocidad ha
dado para controlar la frecuencia ventricular. En estos casos, se debe considerar a la implantacin
de un marcapasos para proteger contra la bradicardia al tiempo que permite el control
farmacolgico de una frecuencia ventricular rpida.
Bloqueo de rama
Un problema en el haz de His presenta en una forma idntica a la de un bloque combinado de
ambos paquetes, es decir, bloqueo cardaco completo. Sin embargo, una ocurrencia ms comn
es una izquierda aislada o bloqueo de rama derecha. Estos suelen ser distintos de cualquier otro
problema con la conduccin AV (es decir, suelen coexistir con ritmo sinusal normal [AR]). Los
patrones del ECG son caractersticos, pero muy variable; lo ms llamativo es un complejo QRS
ancho.
Figura 8.
Electrocardiograma patrones de bloqueo de rama izquierda y bloqueo de rama

derecha.
En bloqueo de rama izquierda (BRI), el patrn se detecta mejor en V6 donde hay una "M"
modelo, mientras que en V1 hay una "W" (vase la Figura 8
).
En bloqueo de rama derecha (BRD), el patrn se detecta mejor en V1 donde hay un
complejo de RSR, mientras que en V6 hay un complejo QRS (vase la Figura 8
).
De hecho, tanto BRI y BRD se encuentran en la poblacin "normal". Nueva BRI es motivo de
preocupacin, y si bien puede estar relacionado con un episodio agudo de dolor en el pecho
entonces es probable MI. Ambos BRD y BRI probablemente indiquen un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular, sin embargo, ni en s misma es una indicacin de marcapasos.
Fascicular bloque
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Figura 9.
Fascicular bloque.
Un aspecto confuso de electrocardiologa es la terminologa utilizada para describir los bloques de

los fascculos (vase la Figura 9
). La confusin surge del hecho de que la rama derecha est incluido en la lista de tres
fascculos:
izquierda fascculo anterior

fascculo posterior izquierdo
rama derecha
Anterior izquierdo y dej bloqueo fascicular posterior
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Figur.
Desviacin del eje izquierdo.
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Figura 11.
Desviacin del eje a la derecha.
bloqueo fascicular provoca una desviacin del eje en el ECG. Por lo tanto, a la izquierda
hemibloqueo anterior izquierdo provoca una desviacin del eje (vase la Figura 10
), Mientras que la izquierda hemibloqueo posterior provoca una desviacin del eje a la derecha
(vase la Figura 11
).
Bloqueo bifascicular
El trmino "bloqueo bifascicular" se refiere a un bloque de dos de los tres fascculos.
Evidentemente, esto debe incluir BRI (anterior izquierdo + posterior izquierdo), sin embargo, el
trmino se suele reservar para:
BRD + hemibloqueo anterior izquierdo, es decir, BRD + desviacin del eje a la izquierda
BRD + hemibloqueo posterior izquierdo, es decir, BRD derecho + desviacin del eje (el
eje es normal en BRD)
bloque bifascicular no es en s una indicacin de marcapasos. Sin embargo, cuando se combina
con intermitentes de segunda o bloqueo de tercer grado, un marcapasos DDD deben estar
equipados.
Trifascicular bloque
trifascicular bloque se refiere a un bloque de los tres fascculos (pero con la conduccin AV
intacta). Generalmente se refiere a un bloqueo de rama izquierda + prolongacin del intervalo PR.
Aunque bloqueo trifascicular no es estrictamente hablando una indicacin para la implantacin de
marcapasos permanente, algunos centros de llevar esto a cabo sobre la base de que debe reflejar
la realizacin de extensos daos en los tejidos.
defecto de conduccin intraventricular inespecfico

Otro trmino que se utiliza a veces es "defecto de conduccin intraventricular inespecfico". Se
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refiere en general a un ECG anormal que claramente no encaja en ninguna de los patrones
descritos anteriormente. El complejo QRS generalmente no ser de ancho, pero la forma de onda
ser atpica. Es de significacin desconocida, pero es probable que sea benigno.
Taquiarritmia
El principio general de tratamiento de los pacientes se indica al comienzo de este captulo es
vlido para pacientes que sufren de taquiarritmia: es el paciente comprometida? Y, como
anteriormente, la utilizacin de un ECG ser fundamental al hacer el diagnstico. Sin embargo, a
menudo se denomina a ver a un paciente en la comunidad donde no se dispone de ECG. En esta
situacin, tratar de hacer un diagnstico basado en el monitor desfibrilador. La mayora de los
pacientes con taquiarritmias requerir de referencia, sino de hacer su propio diagnstico slo
puede ayudar a la situacin. Las preguntas clave son:
hacer que los resultados muestran amplias (> 0,12 segundos) o complejos estrechos?
son regulares o irregulares?
Tabla 5.
Los posibles diagnsticos de las taquiarritmias basado en el electrocardiograma
Forma de complejos Diagnstico
complejos estrechos La fibrilacin auricular

irregulares El flter auricular (patrn de diente de sierra)
La taquicardia auricular multifocal (distintas ondas P, pero con
diferentes morfologas)
complejos estrechos Taquicardia sinusal

Regular flutter auricular con bloqueo AV constante
TRNAV
Accesorio va taquicardia reentrante
amplio complejo La fibrilacin auricular + BRI / BRD

irregulares La fibrilacin auricular + conduccin aberrante otros
amplio complejo Regular Taquicardia sinusal + BRI / BRD

flutter auricular con bloqueo AV + constante BRI / BRD
Taquicardia ventricular
AV: auriculoventricular; TRNAV: taquicardia reentrante nodal; BRI: Bloqueo de rama izquierda; BRD:
bloqueo de rama derecha.
Ms sofisticada interpretacin del ECG es til, pero las respuestas a estas preguntas clave ser
suficiente para guiar el tratamiento inmediato (vase Cuadro 5 ).
Taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal suele ser una respuesta al estrs fisiolgico, como el ejercicio o la
ansiedad, y puede ser el resultado de un tono anormalmente elevado simptico. causas anormales
patolgicas incluyen fiebre, hipotensin, anemia, tirotoxicosis, hipovolemia, embolia pulmonar,
isquemia miocrdica y shock. La nicotina, la cafena, el alcohol y algunos medicamentos
(agonistas simptico o agentes parasimpaticoltico) son con frecuencia la causa subyacente de la
taquicardia sinusal. Los complejos QRS son precedidos por ondas P de morfologa normal, la
duracin y el eje. La taquicardia sinusal por s sola no requiere ningn tratamiento, pero la causa
subyacente debe ser determinado.
taquicardia auricular
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Figura 12.
Electrocardiograma de la taquicardia auricular.
taquicardia auricular puede ocurrir en la presencia de enfermedad cardaca o pulmonar a una

velocidad variable desde 140 hasta 240 lpm. P-morfologa de la onda es diferente de la general
en RS, pero la relacin P-QRS sigue siendo 1:1 (ver figura 12
). Algunas taquicardias auriculares son catecolaminas sensibles, en este caso, un -bloqueante es
la terapia adecuada. la ablacin por radiofrecuencia de taquicardia auricular curativa es eficaz en
el 70% de los casos. Para los casos refractarios, la creacin de un bloqueo cardaco completo por
ablacin por radiofrecuencia mediante catter con la implantacin de un marcapasos permanente
de doble cmara proporciona control de la velocidad y evita la toxicidad de los medicamentos.
Nodal atrioventricular Taquicardia por reentrada
Figura 13.
Electrocardiograma de las taquicardias nodales reentrante.
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Figura 14.
Mecanismos de la taquicardia reentrante. AVN: ndulo auriculoventricular; TRNAV:

taquicardia reentrante nodal; SR: ritmo sinusal, VT: taquicardia ventricular.
AV-concursante taquicardia (re TRNAV) representa ms del 70% de los casos de TSV paroxstica
(ver figuras 13
y
). Esto tambin se llama "clsica" de TSV con rpida (140-250 lpm) estrecha y sin complejos de
ondas P. El tratamiento inicial consiste en intervenciones para aumentar el tono vagal. Estos
deben ser llevadas a cabo en un paciente a un examen, e incluyen:
masaje del seno carotdeo - aplicar una presin firme a la arteria cartida a nivel del
cartlago tiroides superior y mover una pequea distancia de ida y vuelta para un mximo
de 5 segundos (cheque por primera soplos)
maniobra de Valsalva - el paciente debe tomar una respiracin profunda, a continuacin,
intenta exhalar con fuerza contra una glotis cerrada durante un mximo de 15 segundos
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reflejo de inmersin - este reflejo vestigial, lo que permite que los animales marinos para
bajar su metabolismo al bucear bajo el agua que existe en los seres humanos y puede
incrementar el tono vagal. De repente, sumerja la cara del paciente en agua muy fra
En un nmero de pacientes, la taquicardia (es decir, TRNAV) termina espontneamente con estas
maniobras. Sin embargo, si no lo hace, usted debe considerar un reto adenosina. Este
procedimiento implica la inyeccin IV rpida de dosis crecientes de adenosina (3-16 mg). La
adenosina tiene una vida media muy corta vida (10 segundos) y produce un bloqueo AV
temporal, que puede interrumpir la reentrada. Este procedimiento es tambin muy til para el
diagnstico, como el bloqueo AV transitorio puede desenmascarar un ritmo auricular subyacente.
El uso de un de accin corta-bloqueantes (por ejemplo, esmolol) o un bloqueador de canales de

calcio (por ejemplo, verapamilo) tambin se ha encontrado para ser seguro y eficaz para terminar
TRNAV. El verapamilo es particularmente til en pacientes con asma, en los que la adenosina est
contraindicada.
Los pacientes sintomticos con episodios frecuentes de TRNAV puede ser considerado para la
ablacin por radiofrecuencia mediante catter de la "lenta" va, lo que puede ser exitosamente
extirpada en ms del 95% de los casos.
La preexcitacin ventricular
Figura 15..
Electrocardiograma del sndrome de Wolff-Parkinson-White.
Pre-excitacin se define como una despolarizacin inicial del miocardio ventricular que se
produce antes de cualquier conduccin a travs del nodo AV. La condicin ms comn en la que
se ve es el sndrome de WPW, donde hay una va AV accesoria llama el haz de Kent. El sistema de
realizacin anmala se puede localizar en cualquier lugar alrededor de los anillos mitral o
tricspide. La mayora los pacientes GTM no tienen evidencia de enfermedad cardiaca
estructurales. En la mayora de los casos, slo hay una nica conexin de accesorios y las
propiedades electrofisiolgicas de la va anmala difieren de las del nodo AV. La conduccin a
travs de la conexin de accesorios es ms rpido y es independiente de la frecuencia cardaca.
En consecuencia, el miocardio ventricular se activa en dos direcciones: a travs del sistema
normal ya travs de la va accesoria. El complejo resultante QRS es un producto de la fusin de
los dos frentes de onda de activacin distinto. Desde la conduccin sobre la va accesoria es ms
rpido, la parte inicial del complejo QRS representa la activacin ventricular a travs de esta ruta
(ola delta - vase la Figura 15
).
El tratamiento mdico de las arritmias agudas en el sndrome de WPW depende del tipo de
taquicardia. ECG resultados pueden ayudar a determinar esto. Un complejo estrecho indica que el
nuevo accesorio de va de entrada que est ocurriendo. El tratamiento debe incluir las maniobras
vagales y la adenosina que el anterior. Un complejo amplio es probable que sea visto cuando la
funcin AF est presente, y puede ser particularmente peligroso en el sndrome de WPW. Se
caracteriza por rpidos, complejos irregular, de ancho y deben ser tratados por inmediata
corriente directa (DC) cardioversin. La adenosina, verapamilo y digoxina no son tratamientos
adecuados, ya que aumentan la posibilidad de VT.
Despus de la terapia aguda, la ablacin por radiofrecuencia mediante catter se puede usar
como un tratamiento curativo para los pacientes sintomticos con una va accesoria. Rutas
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pueden ser exitosamente extirpada en ms del 90% de los casos y la tasa de recurrencia despus
de la ablacin con xito es de aproximadamente 8% -10%. Las complicaciones graves son poco
frecuentes, que ocurren en el 2% de los casos.
En el principio ...
el sndrome de Wolff-Parkinson-White fue descrita por primera vez por Frank Norman
Wilson en 1915. Otro caso en un estudiante de 19 aos, fue reportado por Wedd en
1921, y Louis Wolff, John Parkinson y Paul Dudley White alude a estas dos descripciones
cuando describi el trastorno en 1930. El artculo original por estos tres autores contena
una descripcin de una forma de bloqueo de rama en 11 adultos jvenes sanos que
estaban sometidas a episodios de taquicardia paroxstica. La contribucin relativa de los
autores son inciertas. Wolff (1898-1972) y Blanco (1886-1973) fueron dos cardilogos
EE.UU., mientras que de Parkinson (1885-1976) fue un mdico Ingls: un paciente haba
sido visto en el London Hospital, mientras que la mayora de los otros fueron
examinados en Boston. Blanco era un gigante de la cardiologa - estudi el ECG con
Thomas Lewis y fue un firme defensor de la prevencin de enfermedades del corazn a
travs del ejercicio, especialmente el ejercicio de bicicleta. Un carril bici en Boston lleva
su nombre.
Taquicardia ventricular
Figura 16.
Electrocardiograma de taquicardia ventricular.
En la situacin aguda, el amplio taquicardias complejas representan un desafo diagnstico

debido a la TSV con conduccin aberrante puede ser difcil de distinguir de una TV. Como se
mencion anteriormente, la cuestin clave sigue siendo - el paciente est en peligro? Ciertas
caractersticas en el ECG puede ayudar a distinguir VT de SVT (vase la Figura 16
):
un complejo QRS muy amplio (> 0,14 segundos)

disociacin AV (pero las ondas P son a menudo difciles de distinguir en la amplia y
compleja taquicardias)
concordancia (todos los complejos QRS en V1-V6 son positivos o negativos)
fusin de ritmos
captura de pulsaciones
Sin embargo, la prueba clave es un reto de adenosina, que interrumpir una SVT, pero no tienen
efecto sobre la VT. Si VT se desprende de la ECG o adenosina desafo no tiene ningn efecto y el
paciente se ve comprometida, inmediata cardioversin elctrica que se necesita. Si hay tiempo,
un agente de induccin de accin corta se debe administrar (o midazolam IV se puede utilizar). Si
el paciente pierde la conciencia, aunque esto puede ser evitada. Por ltimo, si el paciente pierde
el pulso, el protocolo de un paro cardaco deben ser inmediatamente instituy (vase el Captulo
1 , paro cardaco).
Si el paciente es slo ligeramente comprometido o que sufren episodios recurrentes, otras

opciones teraputicas son:
IV amiodarona
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IV de magnesio
lidocana IV (lidocana) (no del ventrculo izquierdo [VI disfuncin])
sobreestimulacin (esto necesita un cable temporal. El tipo de estimulador se sube por
encima del tipo VT [por lo general 3] para "capturar" la despolarizacin ventricular, y
poco a poco se volvi hacia abajo)
La investigacin crnica y la gestin de VT se llevar a cabo por un especialista (y,
probablemente, un cardilogo con un especial inters en electrofisiologa). La investigacin se
centrar en la bsqueda de una causa de la TV. En la situacin aguda, hay a menudo un evento
precipitante obvio (por ejemplo, MI). Sin embargo, la causa ms comn de VT recurrente es la
cardiopata isqumica. Otro aspecto clave de la investigacin ser distinguir entre TV polimrfica
y monomrficos. El primero, en la que los complejos varan dentro o entre los episodios en su
patrn, tiene una asociacin ms fuerte con la muerte sbita. En los casos difciles de la TV, las
pruebas electrofisiolgicas invasivas (a menudo con la angiografa coronaria concurrente) est
garantizado.
Control de la TV es el farmacolgico crnico - medicamentos tpicos que se utilizan incluyen

sotalol, flecainida, amiodarona, propafenona, disopiramida y - a pesar de la ablacin por
radiofrecuencia del ventrculo derecho (VD) de salida del tracto VT pueden tener xito, y en
algunos casos un desfibrilador cardioversor implantable automtico (AICD) puede salvar vidas.
Ventriculares ectpicos
ectpicos ventriculares, a veces conocido como extrasstoles ventriculares, son comunes en la
poblacin general. La forma del complejo es muy variable y depende de la fuente ventricular. Su
significado es debatido. Ellos pueden ser un marcador de enfermedad coronaria y un mayor
riesgo, pero, sin una causa desencadenante, el tratamiento generalmente es de riesgo no menor.
Las alteraciones electrolticas deben ser excluidos. Si ectpicos ventriculares aparecen con
frecuencia durante el ejercicio (por ejemplo, una prueba de esfuerzo fsico), el paciente debe
seguir investigando para la enfermedad arterial coronaria.
Torsades de pointes
Figura 17.
Electrocardiograma mostrando torsades de pointes.
Esta es una forma de TV polimrfica que ocurre cuando el SR se muestra en el ECG tiene un
intervalo QT prolongado. El ECG muestra un cambio de eje en forma continua (por lo tanto, "giro
de puntos", vase la Figura 17
), Que puede parecerse a la fibrilacin ventricular (FV). El intervalo QT prolongado puede ser
causado por:
agentes antiarrtmicos
hipopotasemia
hipomagnesemia
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bradicardia
Sin embargo, en casos muy raros puede ser congnita (sndrome de Jervell y Lange-Nielsen o el
sndrome de Romano-Ward).
La fibrilacin auricular
Cuadro 6.
La clasificacin de la fibrilacin auricular
Definicin Duracin de la fibrilacin auricular
Paroxstica Hasta 7 das
Persistente Ms de 7 das
Permanente La cardioversin no intent o no
Figura 18.
Electrocardiograma de la fibrilacin auricular con ritmo irregular y ausencia de ondas

P.
La FA es la arritmia cardiaca ms comn. Es una condicin en la cual se desorganiza la actividad

elctrica y mecnica de las aurculas con un mecanismo de mltiples ondas reentrantes. Puede ser
crnica o se producen de forma paroxstica (vase Cuadro 6 ). En el ECG, se reconoce como un
ritmo irregular con ausencia de ondas P (vase la Figura 18
). ondas de baja amplitud se ve con frecuencia, pero en muchos casos la lnea de base es plana.
Por lo general, la respuesta ventricular es controlada por el retraso de la conduccin fisiolgica
del nodo AV y la respuesta ventricular es ms lenta en los pacientes con enfermedades del
sistema de conduccin, en los ancianos, o en personas que reciben medicamentos que afecta la
conduccin del nodo AV (por ejemplo, - bloqueantes, digitlicos o bloqueadores de los canales
de calcio). Con la estimulacin simptica intensa, puede ser tan rpida como 160 a 180 latidos
por minuto.
Las manifestaciones clnicas de la AF de una ausencia completa de los sntomas (por lo general
en los jvenes y en forma) al colapso hemodinmico (en los ancianos o aquellos con disfuncin
sistlica). Adems de los sntomas de palpitaciones, los pacientes con AF tienen un riesgo
incrementado de apopleja y tambin pueden desarrollar tolerancia al ejercicio y disminucin de
la disfuncin del VI. La incidencia de FA aumenta con la edad y su desarrollo se concentra en
pacientes con cardiopata hipertensiva, insuficiencia cardaca congestiva y enfermedad reumtica
del corazn, la asociacin con enfermedad coronaria no es tan fuerte como con estas otras
condiciones. Entre las causas no cardacas de la FA, la asociacin ms fuerte con el
hipertiroidismo, alteraciones electrolticas, y el exceso de alcohol.
El paciente con AF recin descubierto

A menudo se enfrentan a un paciente con o sin sntomas de FA, y un ECG que muestra el ritmo
irregular clsico con una lnea de base plana o irregular (vase figura 18
). El enfoque de la gestin se orienta, como antes, por el cuadro clnico - es el paciente
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comprometida? Si la respuesta es afirmativa, se debe consultar de inmediato.
Figura 19.
Tratamiento farmacolgico de los pacientes con recin descubierto fibrilacin

auricular (FA). IC: insuficiencia cardaca. Reproducido con autorizacin de la
Sociedad Europea de Cardiologa (V Fuster, LE Ryden, OR Asinger. ACC / AHA / ESC
durante el manejo de pacientes con fibrilacin auricular. Eur Heart J 2001;
20 de 29 06/05/2010 08:33 p.m.

22:1852-923).
Si no es as, entonces tendr que decidir si la FA es persistente o paroxstica (vase la Figura 19

). Una gran proporcin de los pacientes experimentan una cardioversin espontnea en 24-48
horas del inicio de AF, pero rara vez es claro si este es su primer episodio. El mejor enfoque
consiste en ensear al paciente que tome su propio pulso y controlar su regularidad. De esta
manera, puede hacerse una idea de cunto tiempo el paciente pasa en AF y en SR en los
prximos das.
Si espontneamente cardiovertir, el tratamiento crnico de FA paroxstica tiene tres formas:
anticoagulacin
control de la frecuencia (si es necesario)
antiarrtmicos (la eleccin de que se gua por los sntomas)
La mayora de estudios recientes demuestran que incluso los pacientes con FA paroxstica o
cardioversin exitosa debe permanecer en la anticoagulacin (warfarina, International Normalized
Ratio [INR] 2-3) ya que estos individuos tienen un mayor riesgo de eventos cerebrovasculares
que de complicaciones hemorrgicas.
El uso de control de la frecuencia y antiarrtmicos tambin es individualizado - algunos pacientes

requerirn ninguna de ellas. Sin embargo, una buena opcin es un beta-bloqueador (por ejemplo,
carvedilol, metoprolol), que puede afectar tanto de estos factores. Otra opcin para los pacientes
con insuficiencia cardiaca o hipertensin asociada a la AF es flecainida (en ausencia de
enfermedad arterial coronaria) o amiodarona (si la enfermedad arterial coronaria est presente).
Si, varios das despus del tratamiento crnico, los pacientes permanecen en AF, hay dos vas de
administracin: aceptar la progresin a FA permanente (y ejercen el control de velocidad y
anticoagulantes) o cardioversin intento.
Decidir entre los dos (a menudo la decisin estar en manos del cardilogo) est influenciada por
varios factores:
Cunto tiempo ha estado presente AF?

Qu tan probable es que se mantenga SR?
Cul es el riesgo de tromboembolismo?
Qu tan grave son los sntomas?
Los pacientes con AF o AF de larga data causada por anormalidades estructurales tienen menos
probabilidades de permanecer en el SR. La mayora de los cardilogos coinciden en que cada
paciente debe tener un intento de restauracin de la SR. Sin embargo, esto no siempre es la
mejor poltica. Por ejemplo, en un paciente anciano con asintomticas, la tasa controlada por AF,
la toxicidad de los antiarrtmicos pueden ser mayores que el beneficio de la restauracin de la SR.
Los siguientes puntos con respecto al tratamiento son tiles en el tratamiento de un paciente con
AF.
Independientemente de la estrategia de tratamiento, todos los pacientes deben tener un

ECG, radiografa de trax, eco, y prueba de funcin tiroidea.
Si se toma la decisin de aceptar la FA permanente, y luego controlar la velocidad con
una combinacin de digoxina, un bloqueante -, o un antagonista de la limitante de la
velocidad del canal de calcio, y anticoagular con warfarina, que aspira a un INR de 2-3. El
INR se debe determinar por semana (al menos) en la fase inicial y luego mensualmente.
Los pacientes mayores de 75 aos que se consideran en alto riesgo de complicaciones
hemorrgicas pueden ser dirigidos a un INR menor de 2. En los pacientes con
contraindicaciones para la anticoagulacin completa, una dosis diaria de aspirina de 300
mg se pueden utilizar como una alternativa a la warfarina.
Si la cardioversin electiva se intent, los pacientes deben ser anticoagulados durante 4
semanas con warfarina (el objetivo son un INR de 2 a 3,5) y los niveles de potasio debe
mantenerse en el rango superior normal (> 4,2 mmol) ya que esto incrementa la
probabilidad de xito de la cardioversin. La cardioversin puede ser elctrica o qumica.
Si la cardioversin DC se utiliza, el paciente recibe un anestsico general con un agente
de induccin de accin corta (por lo general propofol) y luego recibe choques
(sincronizada con las ondas R) de energa cada vez mayor: 100 J, 200 J, 360 J y 360 J
con paletas en el trax anterior y posterior (el paciente se acuesta en su lado).
cardioversin qumica tambin es posible con flecainida. En el caso de la cardioversin exitosa,
los pacientes deben continuar warfarina durante al menos 4 semanas. Esto es porque el riesgo de
tromboembolismo se refiere a "aturdidos" aurculas que no vuelven a su funcin mecnica normal
durante este tiempo.
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Famosa escoceses
La primera incursin en el mecanismo de pulso irregular en la fibrilacin auricular fue
proporcionada por James Mackenzie, un escocs que GP utiliz un polgrafo de tinta al
registro y la etiqueta de pulsos yugular venosa. Se dio cuenta de que la yugular "la ola"
se perdi cuando los pacientes pasaron de una normal a un ritmo irregular.
Nuevas orientaciones en la gestin de la fibrilacin auricular

Recientemente se ha demostrado que provoca en las venas pulmonares puede iniciar AF y que la
desconexin circunferencial o segmentario de estas venas en el cruce de la aurcula izquierda
puede proporcionar una terapia eficaz. En ciertos pacientes, las tasas de xito basado en un
catter de gran vena pulmonar aislamiento del 70% al 90%, pero ms de un procedimiento a
menudo es necesario. Ciruga para la AF es ahora generalmente se reserva para su uso como
tratamiento adyuvante en pacientes sometidos a ciruga mitral o coronaria. Sin embargo, la larga
experiencia del procedimiento de laberinto es una importante fuente de informacin para guiar a
los ablacin con catter de realizar. El procedimiento de laberinto fue diseado para excluir a
cualquier lugar en los atrios, donde los circuitos macro reentrantes que subyacen AF pueden
formar. Hasta hace poco, esto implic una extensa serie de incisiones auricular, pero el laberinto
de criociruga ms reciente es igual de eficaz y tcnicamente menos exigentes.
El flter auricular
Figura 20.
Electrocardiograma de flutter auricular.
El aleteo auricular es un ritmo rpido y regular las tasas de auricular de 250-350 lpm. El ndice de
respuesta ventricular es variable, pero generalmente es un bloque de 2:1 (el clsico de la
creacin de 150 lpm ritmo ventricular regular). El patrn del ECG es tpico - aleteo olas clsicos
son positivas en las derivaciones inferiores y negativas en la derivacin V1 (vase la Figura 20
).
En general, el aleteo auricular es dirigido en gran medida como AF:
si el paciente est hemodinmicamente comprometido, una opcin de tratamiento es la

cardioversin DC con baja energa (50-100 J)
una forma relativamente fcil de convertir el flutter auricular a SR en el mbito
hospitalario es utilizar la sobreestimulacin en la aurcula derecha alta (RA)
La ablacin por radiofrecuencia mediante catter se considera ahora un enfoque curativo
en pacientes con aleteo auricular recurrente. Se puede eliminar mediante la creacin de
una lesin lineal en el istmo entre la vlvula tricspide y la vena cava inferior. tasas
aguda xito del 85% -90% y las tasas de recurrencia del 10% -15% se han reportado
pacientes con aleteo auricular requiere tratamiento con anticoagulacin y, aunque es ms
efectiva la contraccin auricular en el flutter auricular (que puede explicar la menor
incidencia de tromboembolismo), directrices son similares a los de AF
Marcapasos
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Cuadro 7.
Norma indicaciones de marcapasos
Marcapasos Borrar un consenso

Indicaciones tipo para la indicacin
Enfermo bradicardia sndrome del seno AAI, DDD S
Sncope sndrome del seno carotdeo DDI S
El bloqueo cardaco completo (de tercer grado de DDD S

bloqueo AV)
Mobitz II bloque (de segundo grado de bloqueo DDD S

AV)
AF + bloqueo AV (hace una pausa de 3 VVI (R) S

segundos, la frecuencia ventricular <40 lpm)
Trifascicular bloque DDD No
Sndrome vasovagal maligno DDI No

AF: La fibrilacin auricular; AV: auriculoventricular.
La implantacin de un reemplazo permanente electrnicos para el marcapasos natural del corazn

se inici en la dcada de 1950 y ahora es un tratamiento bien establecido que aumenta la
longevidad de los pacientes y mejora su calidad de vida. Desde su invencin, los avances en
programacin, telemetra, y la habilidad de percibir y el ritmo de dos cmaras han mejorado el
nivel de atencin que pueden ser proporcionados. La miniaturizacin ha hecho que el proceso de
implantacin ms sencilla y largo plazo las complicaciones menos comunes. Los avances en la
tecnologa de los marcapasos significa que varias nuevas indicaciones es probable que se suman
a los estndar (vase Cuadro 7 ).
Cdigos de marcapasos
Cuadro 8.
Cdigos de marcapasos
Con ritmo Deteccin Respuesta Tasa
Un Un T R
V V I
D D D
A: aurcula; D: es decir, de doble (, ambas cmaras o las respuestas de ambos); I: inhibido; R: tasa de
respuesta; T: ha disparado; V: ventrculo.
cdigos de marcapasos son, para muchos, uno de los aspectos ms confusos de

electrocardiologa (vase Cuadro 8 ). De hecho, las etiquetas, que estn estandarizados, dir todo
lo que necesita saber acerca de la programacin subyacente y, en combinacin con el diagrama
de cableado elctrico bsico del corazn (vase la figura 1
), Le puede permitir diagnosticar la mayora de los problemas.
La primera letra se refiere a la cmara o cmaras de ritmo (aurcula, ventrculo, ambos] doble [).
La segunda carta se refiere a la cmara percibido (aurcula, ventrculo, ambos] doble [) y la
tercera detalla la respuesta a la deteccin (ha disparado, estabilizado, ambos] doble [). As, los
cdigos de marcapasos ms comunes son los siguientes.
1. DDD - este cuadro sentidos ambas cmaras y si detecta una falta de contraccin auricular o
ventricular o tarde ser un ritmo o ambos. Los escenarios ms comunes son:
bradicardia sinusal - estimulacin auricular se "kick in" y, asumiendo la conduccin
AV es normal, no se producir la estimulacin ventricular
bloqueo AV (Mobitz tipo II, en tercer grado) - el ventrculo es ritmo, ya sea en una
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contraccin auricular normal o un ritmo de contraccin auricular. El beneficio de

esto - de que la contraccin ventricular "encarrilar" el aumento de la frecuencia de
la taquicardia auricular ejercicio - es tambin su mayor inconveniente, sino que
tambin aumentar la frecuencia de estimulacin ventricular en presencia de la
contraccin auricular aumento anormal, por ejemplo, la taquicardia auricular
2. VVI - este tipo de cuadro es considerablemente ms baratas que las cajas de programacin
capaz de DDD. Se sentidos y slo pasos del ventrculo y, en consecuencia, slo requiere un
cable. VVI cajas estn indicados para uso en FA con bradicardia y bloqueo AV, bradicardia
sinusal y en sin bloqueo AV. Pueden causar el sndrome de marcapasos y taquicardia
auricular retrgrada. Ellos tambin pueden desencadenar la FA.
3. AAI - este dispositivo detecta y ritmos slo el atrio. No se si es un ritmo normal de la onda
P es detectado. Por lo tanto, est indicado para uso en el sndrome del seno enfermo para
prevenir la bradicardia.
4. marcapasos Tarifa-adaptativa, por ejemplo, VVI (R). Algunos pacientes no elevar su
frecuencia cardiaca normalmente en respuesta al ejercicio. Esto se conoce como
incompetencia cronotrpica, y se define como la incapacidad de elevar la frecuencia
cardaca y el 70% de la frecuencia cardiaca predice o> 100 lpm. Es ms comn en el
sndrome del seno enfermo (40% de los casos), pero tambin puede ocurrir en la FA. La
solucin a esta condicin es usar un marcapasos de la velocidad de adaptacin. Este tipo
de marcapasos utiliza uno de tres mtodos para detectar la necesidad de un aumento del
ritmo cardaco y responde en consecuencia. Ejemplos de mtodos de deteccin son:
acelermetros que detectan el movimiento mecnico, cambios en la impedancia
transtorcica que se pueden utilizar para detectar cambios en la ventilacin o RV llenado;
QT y sensores que responden a la reduccin del intervalo QT ritmo por las catecolaminas.
Implantacin
El uso de marcapasos se realiza bajo sedacin. Los conductores son insertados a travs de la
subclavia o la vena ceflica en la AR y / o vehculo recreativo. lleva auricular son en forma de J y
se colocan en la orejuela de la aurcula derecha (anterior y superior en la RA). lleva ventricular se
colocan en el vrtice del VD. La mayora lleva ventricular se colocan en la posicin y la izquierda
contra la pared del miocardio. En determinadas circunstancias, por ejemplo, cuando estos
conductores se desplaza fcilmente o no proporcionar valores apropiados de umbral, una ventaja
de fijacin activa se puede utilizar. Este cable tiene un tornillo "hilo" en su extremo, normalmente
cubierta por una punta soluble, por lo que no se expone hasta que est en la posicin - que
permite a la iniciativa que se fijar en el miocardio.
Despus de los cables se colocan, una serie de pruebas se llevan a cabo para determinar si la
posicin dominante resulta satisfactorio desde el punto de vista elctrico. Estos normalmente se
evaluar:
umbral
la tensin necesaria para provocar una contraccin. Esto aumenta si el cable no
est bien colocado y que pueda ser un mtodo sensible para detectar una mala
colocacin del
impedancia del
esta es una prueba de la integridad de la iniciativa. Es esencialmente una medida
de resistencia elctrica y se mide en ohmios
estimulacin anormal del nervio frnico
un alto voltaje pruebas de protocolo para una contraccin del diafragma
Una vez que todas las pruebas requeridas son completadas, el bolsillo del marcapasos (en la
fascia que recubre el msculo pectoral) se crea mediante diseccin roma y se sutura la herida.
El marcapasos Maker
Canadiense John Hopps invent el marcapasos cardaco primero. Hopps fue entrenado
como ingeniero elctrico en la Universidad de Manitoba y se uni al Consejo Nacional de
Investigacin en 1941, donde llev a cabo la investigacin sobre la hipotermia. Mientras
se experimenta con radiofrecuencia de calefaccin para restaurar la temperatura
corporal, Hopps hizo un descubrimiento inesperado: si un corazn dej de latir debido al
enfriamiento, podra iniciarse de nuevo por la estimulacin artificial utilizando medios
mecnicos o elctricos. En 1950, esto condujo a la invencin Hopps 'del primer
marcapasos cardaco del mundo. Su aparato era demasiado grande para ser implantado
dentro del cuerpo humano - era un marcapasos externo.
Complicaciones
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Las complicaciones agudas generalmente se producen en el hospital. Estos pueden incluir el

neumotrax, la perforacin del VD y el taponamiento cardaco, y un hematoma.
Las complicaciones crnicas son ms propensos a presentar a los generalistas. infeccin por
plomo es, afortunadamente, poco frecuente, pero puede presentar un problema de gestin muy
difcil. comensales en la piel son los culpables ms comunes en la endocarditis del lado derecho.
Si usted sospecha que esto, inmediatamente debe remitir al paciente a un eco y cultivos de
sangre. El tratamiento es con antibiticos, pero el sistema de plomo deben ser sustituidos
rpidamente en caso de fracaso.
desplazamiento de plomo puede ocurrir como resultado de la patologa concomitante del lado
derecho, por ejemplo, la dilatacin del VD o anomalas de la vlvula, y puede ser detectado por
los cambios en el umbral. Los cambios en la impedancia puede apuntar a un deterioro de los
viejos alambres o prdida de propiedades de aislamiento. la vena subclavia o la oclusin de vena
cava superior es ms comn con los sistemas mltiples de plomo. signos clsicos incluyen
congestin unilaterales vena superficial de todo el trax superior, el cuello y la cara.
La erosin se produce de vez en cuando si el cuadro de marcapasos se vuelve gradualmente ms

superficiales. A menos que cause dolor crnico, o erosiona por completo, no remisin de la
demanda. Algunos pacientes se mueven su propio cuadro hacia atrs y hacia adelante bajo la piel
(sndrome de Twiddler). Esto puede ocasionar una ruptura hemorragia o plomo.
La infeccin de la zona de implantacin puede ser problemtica y debe ser tomada en serio. En la
etapa inicial, enrojecimiento superficial de la piel o hinchazn alrededor de la caja se notar. Para
ello, el tratamiento estndar se indica, por ejemplo, un hisopo de la piel, cloxacilina
(flucloxacilina) (dosis oral, 500 mg cuatro veces al da). Si la infeccin no responde, o si se
sospecha infeccin profunda por otro motivo, por ejemplo, marcados sntomas constitucionales,
consulte de inmediato. Las infecciones resistentes a los antibiticos cuadro de demanda de
tratamiento y de extraccin de plomo - un procedimiento no exento de dificultades o
complicaciones.
El sndrome de marcapasos se produce en algunos pacientes con un marcapasos VVI que estn en
SR. Se cree que se relacionan con el hecho de que aunque a veces las aurculas se contraen "en
el tiempo" y el gasto cardaco es normal, en otras ocasiones se contraen contra cerradas las
vlvulas AV, lo que provoca aumento de la presin venosa y una cada del gasto cardaco. El
paciente se siente mareos, y la solucin es mejorar al paciente a un marcapasos DDD.
Por ltimo, auricular de deteccin de marcapasos, por ejemplo, DDD, responder a la arritmia
auricular con ritmo taquicrdico. Si esto sucede, es posible modificar el programa (para DDI o
establecer un lmite de velocidad superior) o utilizar los frmacos antiarrtmicos. Este problema
se puede evitar mediante el uso de un marcapasos el modo de conmutacin que detecta arritmias
auriculares y cambia a VVI.
ECG de marcapasos
ECG son ms difciles de interpretar en un paciente con un marcapasos, ya que hay ms
variables, aunque los picos son estimulacin suele ser sencillo de reconocer. Es importante
recordar que el complejo QRS se paseaba en un patrn de BRI porque la onda de despolarizacin
comienza donde el cable se coloca en la RV.
Doctor, tengo un marcapasos, lo que debo evitar?

Esta es una pregunta comn que los pacientes solicitan. En general, los pacientes deben vivir la
vida como normal. Deben evitar las imgenes de resonancia magntica estudios, y se debe tener
cuidado con lo siguiente:
electrobistur durante la ciruga - esto puede causar problemas de deteccin

radioterapia
cardioversin / desfibrilacin - esto debera llevarse a cabo utilizando la menor energa
efectiva con las palas en la posicin anterior-posterior del cuerpo del paciente
los telfonos mviles - stas no deben ser colocados en un bolsillo de la camisa al lado
del marcapasos
bateras de automviles - las bateras pueden producir grandes campos magnticos. De
nuevo, esto es slo un problema si la persona est inclinada sobre el marcapasos y se
acerca a la batera
cables de alta tensin
La mayora de fabricantes de suministro cada destinatario marcapasos con una tarjeta de
emergencia de tamao cartera para su identificacin como el portador de un dispositivo
implantado. Esta tarjeta debe incluir informacin importante acerca de los parmetros de
estimulacin, los nombres y nmeros del generador de impulsos (incluidos los conductores), la
indicacin para la estimulacin y la enfermedad cardaca estructural subyacente.
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El seguimiento del paciente

La aplicacin de un imn a los generadores de marcapasos muchas revela el estado actual de la
batera, regulando el ritmo con una frecuencia de estimulacin fijo o "tipo de imn". El tipo de
marcapasos disminuye en la mayora de los modelos con carga de la batera baja. Cuando una
disminucin indica agotamiento de la capacidad de la batera una, el generador de pulso debe ser
reemplazado.
desfibriladores automticos implantables

La evolucin natural de la tecnologa de marcapasos llev, a finales de 1960, para el desarrollo
de la AICD. Las primeras versiones fueron implantados abdominal bajo anestesia general. Estas
cajas, ahora apenas ms grande que un marcapasos VVI, se implantan bajo sedacin profunda /
anestesia general leve, y han revolucionado el tratamiento de las arritmias ventriculares.
Indicaciones para el uso del dispositivo se estn expandiendo como la base de pruebas crece,
pero por el momento estos incluyen FV o TV paro cardaco sin una causa reversible, TV sostenida
espontnea; sncope de origen no determinado con TV sostenida hemodinmicamente
significativa, y la TV no mantenida con IM previo o LV disfuncin. Un estudio reciente sugiere que
todos los pacientes post-IAM con una FE <30% deben recibir un ACD.
Un DAI es caro - aproximadamente el mismo costo de injerto de bypass - pero el dispositivo es

multifuncional. Es capaz de bradicardia y la deteccin de taquiarritmia, sobreestimulacin o
desfibrilacin, y la memoria del evento (es decir, se puede "reproducir" la huella intracardaca
desde unos pocos minutos antes del evento, que es extremadamente til para el diagnstico).
La AICD dispositivo contiene un programa para la terminacin de la TV y esto pone de relieve su

versatilidad. Se puede iniciar:
estimulacin explosin - una corta rfaga de latidos cardacos entregada en

aproximadamente el 90% de la frecuencia de la TV
ritmo en pista - una corta rfaga de latidos cardacos regulados a un ritmo cada vez
mayor hasta el 90% de la frecuencia de la TV (para tratar de lograr la captura)
bajo consumo de energa de choque
choque de alta energa
La programacin del DAI es sofisticado y se lleva a cabo por telemetra (un detector de imn se
coloca sobre la unidad). La energa de descarga emitido por el DAI es de una magnitud menor
que la entregada a travs de la pared torcica por un desfibrilador externo (5-35 J interna,
externa 100-360 J). Si uno aplica una descarga de AICD, es importante remitir al paciente al
centro ms cercano donde se encuentra la unidad de interrogatorio.
Los estudios electrofisiolgicos
Cuadro 9.
indicaciones potenciales para electrofisiologa
indicaciones potenciales para electrofisiologa
Disfuncin del nodo sinusal
para evaluar el nodo AV o cuando la relacin entre los sntomas y la arritmia no es

seguro
Bloqueo AV
sospecha infranodal bloque (es decir, la patologa del haz de His y fibras de Purkinje)
retraso de la conduccin intraventricular
AV: auriculoventricular;
Frecuente TRNAV TRNAV: taquicardia por reentrada nodal.
Electrofisiologa es un campo que avanza rpidamente en la que el potencial de las indicaciones

especialmente
en la actualidad superansilase producen a pesar
disponibilidad de lasdeinstalaciones.
los frecuentes episodios
Las de tratamiento
indicaciones para la de
electrofisiologa
drogas se detallan en el Cuadro 9 .
26 de 29 06/05/2010 08:33 p.m.

La esencia de la prueba electrofisiolgica es una medida del ECG intracardaco: (1) durante SR
normal; (2) durante una arritmia inducida, y (3) extraestmulos prematuros siguiente.
Las mediciones se toman generalmente de varios sitios intracardaca, que permite la identificacin
de la funcin del ndulo sinusal y la recuperacin, la conduccin sinoauricular, la conduccin del
nodo AV, y provoc arritmias ventriculares. El tratamiento consiste en la estimulacin de
radiofrecuencia, que puede realizar la ablacin de vas accesorias o interrumpir los circuitos de
reentrada.
Drogas en la arritmia
Cuadro 10
La clasificacin de Vaughan-Williams de los frmacos antiarrtmicos
Potencial de
accin de
Class Tpicamente Mecanismo duracin Usos
1a Quinidina, Bloquear los Supraventriculares y

procainamida, canales de sodio taquicardias ventriculares de
disopiramida (hora de la uso poco frecuente
disociacin corto)
1b Lidocana Bloquear los Taquicardias ventriculares

(lidocana) canales de sodio postinfarto Usado
(tiempo medio de
disociacin)
1c Flecainida, Bloquear los Taquicardia ventricular

propafenona canales de sodio
(hora de la
disociacin de
largo)
2 -bloqueantes, Suspendan Normalmente se utiliza en

(por ejemplo, simptica unidad post arritmias ventriculares y
atenolol) supraventriculares-MI
3 La amiodarona, Inhibicin de Normalmente se utiliza en las

sotalol corriente de potasio arritmias ventriculares y
supraventriculares
4 Diltiazem, Bloque L-tipo Bloque en frecuencia ventricular control

verapamilo canales del calcio nodo AV de la terminacin de la SVT
AV: auriculoventricular, MI: infarto de miocardio; SVT: taquicardia supraventricular; : aumento en la
duracin; : disminucin de la duracin; : no hay cambio en la duracin.
27 de 29 06/05/2010 08:33 p.m.

Figura 21.
Frmacos utilizados en el tratamiento de la arritmia. El potencial de accin cardaco

tpica se muestra: una corriente rpida de sodio y ms lenta corriente de calcio
despolarizar las clulas cardacas. La fase de meseta causada por la entrada de calcio
contribuye al largo perodo refractario, el cual protege el corazn vuelva a la
excitacin.
Cuadro 10 describe la clasificacin de Vaughan-Williams de los frmacos antiarrtmicos, y

la Figura 21
esboza los frmacos utilizados en el tratamiento de la arritmia.
Otras lecturas
V Fuster, Ryden LE, OR Asinger. Et al.ACC / AHA / ESC durante el manejo de pacientes con
fibrilacin auricular: Resumen Ejecutivo. Un informe del American College of Cardiology /
28 de 29 06/05/2010 08:33 p.m.

American Heart Association Task Force sobre Guas de Prctica y la Sociedad Europea de
Cardiologa Comit de Guas de Prctica Poltica y Conferencias (Comit para elaborar
directrices sobre el manejo de pacientes con fibrilacin auricular) Desarrollado en
colaboracin con el Norte Sociedad Americana de Estimulacin y Electrofisiologa.
Eur Heart J. 2001; 22: 1852-923. [ PubMed ]
Directrices para las clnicas y procedimientos electrofisiolgicos intracardacos ablacin por

catter. Un informe de la American College of Cardiology / American Heart Association Task
Force sobre las guas de prctica. (Comisin de electrofisiolgico intracardaco Clnica y
Procedimientos ablacin con catter). Desarrollado en colaboracin con la Sociedad
Norteamericana de Estimulacin y Electrofisiologa. Circulacin. 1995; 92: 673 - 91. [
PubMed ]
Silverman ME. Desde palpitaciones rebeldes al descubrimiento de la fibrilacin auricular: las

contribuciones de Mackenzie, Lewis y Einthoven. Am J Cardiol. 1994, 73: 384 - 9. [ PubMed
]
Wolff L, J Parkinson, Parkinson White. Rama bloque con intervalo PR corto en personas
jvenes y saludables propensos a tachyardia paroxstica. Am Heart J. 1930, 5: 685.

29 de 29 06/05/2010 08:33 p.m.

Enfermedad valvular - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/cap%209.html
enfermedad de la vlvula
Enfermedad de las vlvulas del corazn sigue siendo una causa importante de morbilidad y
mortalidad en todo el mundo. Aunque los avances en la ecocardiografa y la amplia
disponibilidad de antibiticos han cambiado la prevalencia, la gestin, y sobre todo el
diagnstico de la enfermedad de la vlvula para los especialistas, muy poco ha cambiado para
los generalistas, que escuchan soplos cardacos con menos frecuencia. Aunque eco diagnstico
no est fcilmente disponible para los generalistas, a pesar de todo se sienten presionados a
identificar soplos y de informar sobre ellos, con sus signos asociados, en la carta de referencia.
Del mismo modo, muchos de los examinadores, el recurso de rumores oscuros para los
exmenes clnicos a corto caso sigue siendo demasiado grande para resistir, a pesar de su
importancia sobre todo histrica. Sin embargo, hay pocos placeres mayores en la medicina
clnica que tener su brillo de diagnstico estetoscpico confirmada por un eco informe. Por otra
parte, la economa de salud ha provocado un renovado inters en el poder del estetoscopio para
el diagnstico e incluso cuantificar la enfermedad de la vlvula.
El murmullo asintomticos
Tabla 1.
La clasificacin de los soplos
Grado Murmullo
I Apenas audible en una habitacin tranquila
II Silencio
III Muy alto, sin emocin
IV Muy alto, con emocin
V Muy fuerte con emocin
VI Audible sin fonendoscopio
Las opiniones difieren en cuanto a la gestin de un rumor que ha sido recogido por cierto. Con
mucho, la ms comn es la presin sistlica media 2 / 6 soplo (grado II - ver cuadro 1 ). Para
nios y adultos jvenes con un soplo asintomtico mediados sistlica, una historia negativa y un
examen fsico negativo son suficientes para excluir patologa siniestra en la mayora de los
casos.
En los ancianos, es importante distinguir entre la esclerosis artica comn y benigna y la menos
comn y menos benigna estenosis artica (AS). Como tal, el cuidado que debe prestarse al
examen cardaco. En particular, como se indica mediante:
soplo de radiacin
la presencia de una emocin
un sonido suave segundo corazn
Adems, un electrocardiograma debe llevarse a cabo para detectar hipertrofia ventricular
izquierda (HVI) isquemia, y el tamao auricular o trastornos de la conduccin. Si ninguna de las
anteriores est presente y el paciente se encuentra asintomtico, el diagnstico ms probable es
la esclerosis artica y sin eco es obligatorio.
Referencia se justifica cuando un soplo en un paciente asintomtico es:
sistlica y grado III o superior

sistlica tarda
mediados sistlica y acompaada de signos clnicos sugestivos de AS
diastlica
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continuo
La estenosis artica
Causas
La estenosis artica congnita
Tabla 2.
Los signos clnicos en la estenosis artica y regurgitacin artica
Estenosis artica Insuficiencia artica
Signos Lento aumento del pulso Cada del pulso
la presin de pulso la presin de pulso
Puede ser palpable emocin Desplazadas, pice volumen cargado
Causas Vlvula bicspide Enfermedad reumtica de la vlvula
Enfermedad reumtica de la vlvula La endocarditis infecciosa
calcificacin relacionada con la edad El sndrome de Marfan
Endocarditis La enfermedad inflamatoria (espondilitis

anquilosante, lupus eritematoso sistmico,
artritis reumatoide)
El sndrome de Reiter
La policondritis recidivante
Aneurisma disecante
Aortitis sifiltica
CE: chasquido de eyeccin; EDM: soplo diastlico precoz; ESM: soplo sistlico de eyeccin; LES: lupus
eritematoso sistmico.
Congnita como generalmente se debe a una vlvula artica. Una vlvula bicspide en s mismo
no da lugar a una anomala de hemodinmica significativa, pero tiene una tendencia a
calcificarse y una predisposicin a la endocarditis infecciosa (vase Cuadro 2 ).
Estenosis artica reumtica

Reumtica como resultado de la fusin de las cspides y calcificacin muchos aos despus de la
fiebre reumtica.
Estenosis artica senil
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Senil, o degenerativas, como resultado del depsito de calcio en la superficie de la vlvula

artica. Esto se est convirtiendo en un problema cada vez ms importante de discapacidad en
los ancianos.
Los signos fsicos

El pulso carotdeo es lento aumento con una menor amplitud.
La presin venosa suele ser normal hasta altas horas de la enfermedad.
El latido de la punta se mantiene y se puede doblar, debido a un componente auricular
adicional.
En la auscultacin, el segundo ruido cardaco es solo cuando la vlvula est calcificada,
debido a la falta de componente artico. El clsico soplo sistlico de eyeccin, que puede
irradiarse a uno o ambos cartidas, es por lo general se escucha mejor sobre el rea
artica. Un murmullo suave, diastlico precoz de la insuficiencia artica (IA) a menudo
se manifiesta.
Investigacin y manejo
Echo es la herramienta diagnstica de eleccin para la enfermedad de la vlvula - en particular,
la medicin de los gradientes de Doppler de la vlvula puede cuantificar las lesiones.
hemodinmicos importantes cambios no se producen hasta que el rea de la vlvula artica se ha
reducido a un cuarto de su tamao normal (el orificio normal es de 3-4 cm 2). AS se clasifica
como:
2
leve si el rea es de 1,5 cm
2
moderada si el rea es 1-1.5 cm
2
grave si el rea es <1 cm
La invencin del estetoscopio

"En el verano de 1816, Laennec fue llamado a una joven que present los sntomas
generales de enfermedad del corazn, la aplicacin de la mano en el pecho y la
percusin que ofrece muy poca ayuda, y la auscultacin inmediata fue interceptado por
el sexo y la gordura uno del paciente. El recuerdo del hecho bien conocido, que el grifo
de un alfiler en un extremo de una viga puede ser odo claramente en el extremo
opuesto, lo indujo en este momento, a acogerse a este fenmeno acstico. Tom una
mano de papel, la enroll apretadamente, aplicada una extremidad sobre la regin del
corazn, y poniendo el odo a la otra, se sorprendi al descubrir que poda distinguir la
pulsacin del corazn de una manera ms clara de lo que antes poda hacer con el odo
desnudo. Despus de haber dado con el principio extendi su aplicacin a la
investigacin de los diferentes sonidos producidos en el pecho por la respiracin, la voz,
y la presencia accidental de lquidos en el pulmn, el saco pleural y el pericardio. "
Auscultacin Mediate, 1816. (Citado en The Lancet 1998; 352:997.)

una
corpulencia, fsicamente voluminoso.
estenosis severa causa un gradiente de presin transvalvular de> 50 mm Hg en la presencia de

flujo transvalvular normal (es decir, la funcin normal del VI). Sin embargo, los gradientes de
presin anormalmente baja se encuentran en condiciones de disfuncin del VI, por lo que el
gradiente de por s sola no es una gua clara.
La historia natural de la EA es una de progresin lenta. Los estudios sugieren que algunos
pacientes presentan una disminucin de la vlvula de zona de 0.1-0.3 cm 2 / ao, aunque sin
progresin se aprecia en muchos pacientes. Sin embargo, independientemente de la variabilidad
individual, los sntomas de la angina de pecho, sncope o insuficiencia cardaca por lo general se
desarrollan despus de un perodo de latencia. En este punto, la perspectiva cambia
radicalmente. Despus de la aparicin de los sntomas, la supervivencia media es de menos de 3
aos. As, el desarrollo de los sntomas es el punto crtico en la historia natural de la EA y,
posteriormente, los beneficios de la ciruga compensan los riesgos. En consecuencia, los
pacientes asintomticos AS deben ser estrechamente monitorizados. Aunque no existe un
consenso claro, la mayora de los cardilogos de seguimiento de EA leve al ao (junto con ecos
5-ao), moderado como cada 6 meses (junto con ecos 2-ao), y EA grave con ms frecuencia
(junto con ecos anual). Si un paciente con EA se presenta con un cambio en los sntomas, su
prxima cita en la clnica de cardiologa debe acelerarse.
Si un paciente con EA grave es sometidos a la circulacin abierta de trax injerto para convivir
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enfermedad arterial coronaria (EAC), las oportunidades deben ser tomadas para poner en
reemplazo de la vlvula artica (AVR) - independientemente de si los sntomas son evidentes. El
mrito de llevar a cabo un AVR concomitante es menos claro para las personas con leve o
moderado.
El cateterismo cardaco slo est indicada en AS por dos razones: (1) para realizar la angiografa
coronaria antes de AVR en pacientes con factores de riesgo para CAD, (2) para evaluar la
severidad de la AS en pacientes sintomticos cuando AVR est previsto o cuando las pruebas no
invasivas no son concluyentes (cateterismo permite la cuantificacin exacta del orificio, ya que
puede dar cuenta de flujo transvalvular).
Contrariamente a la creencia popular, la prueba de esfuerzo no est contraindicado para los

casos leves a moderados como pacientes y pueden dar informacin til con respecto a la
capacidad de ejercicio, la recuperacin de la frecuencia cardaca, inducida por el ejercicio y
aumento de la presin arterial.
Valvulotoma con baln

valvulotoma artica percutnea con baln (estiramiento de una vlvula estentica en globo
inflacin) tiene un papel importante que desempear en el tratamiento de los adultos jvenes
con AS, pero un papel muy limitado en los pacientes mayores. Esto es porque el rea de la
vlvula postoperatoria rara vez es de 1 cm 2 y porque las complicaciones son frecuentes (10%) y
graves. Este procedimiento puede actuar como un "puente" para reducir la necesidad de ciruga
(con su riesgo inherente) en pacientes adultos con edema pulmonar refractaria o shock
cardiognico.
Reemplazo de la vlvula artica en el anciano

Debido a las limitaciones de la terapia mdica y valvulotoma con baln, regulador han de ser
considerados para todos los pacientes ancianos con sntomas de la EA. Sin embargo, la decisin
sobre si llevar a cabo AVR rara vez es sencillo y debe tener en cuenta los riesgos tal como se ven
tanto por el cirujano y el paciente. La comorbilidad en forma de HVI o CAD aumenta
enormemente el riesgo asociado a la ciruga. Adems, los problemas especficos de la vlvula,
como la calcificacin pesados y el tracto de salida del VI estrechas o anillo, que el procedimiento
sea ms complejo. La decisin es muy personal.
AR se asocia con los clsicos signos clnicos (ver Tabla 2 ):
golpes de ariete (colapso) del pulso - detecta mediante la comparacin de las

caractersticas del pulso radial a nivel del corazn con su personaje en la elevacin del
brazo (uso varios dedos). Elevacin acenta el carcter fuerte subida y cada de este
pulso, que parece ms rpido y ms duro golpe contra los dedos
signo de Corrigan - pulsaciones visibles arterial en el cuello
signo de Musset - asintiendo con la cabeza de la cabeza al comps de los latidos del
corazn
signo de Duroziez - causada por el flujo retrgrado diastlico en la arteria femoral.
Coloque el estetoscopio sobre el pulso femoral y ocluir la arteria distal. El flujo
turbulento sern recogidos como "ay-fro" soplo
signo de Quincke - pulsacin capilar en las uas que es visible en la aplicacin de una
presin suave para inducir un grado de blanqueamiento
signo de Traube - un "tiro de pistola" que se escucha sobre la arteria femoral
signo de Mller - pulsacin de la vula
Un soplo diastlico temprano se escucha en el borde izquierdo inferior del esternn cuando el
paciente est sentado hacia delante y manteniendo su respiracin en espiracin. Tambin podra
haber una coexistencia de flujo sistlico soplo artico, causada por el volumen de movimiento de
gran tamao (en lugar de reflejar orgnicos AS). Puede haber un soplo mediados diastlica en el
pice (Austin Flint soplo) causada por el chorro de insuficiencia artica vibracin de la vlvula
mitral anterior (MV) prospecto.
Regurgitacin artica aguda

AR aguda es un sello distintivo de la diseccin artica y es una emergencia mdica en su propio
derecho. Un gran volumen de insuficiencia de repente se impuso en un LV de tamao normal que
no ha tenido tiempo para adaptarse a la sobrecarga de volumen. La consecuencia es una
reduccin del volumen sistlico, taquicardia compensatoria, edema pulmonar y shock
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cardiognico. Caracterstica de los hallazgos clnicos estn ausentes y el eco es esencial para
documentar la gravedad de la lesin. Esto se hace mediante la evaluacin de la velocidad de
equilibrio entre la aorta y las presiones del ventrculo izquierdo en distole. tiles eco medidas
son de corto tiempo de insuficiencia media onda, tiempo de desaceleracin mitral, y el cierre
prematuro de la MV.
La mortalidad es alta en AR aguda grave y la intervencin quirrgica temprana es esencial.

Nitroprusiato pueden ser tiles para reducir la precarga y la poscarga, posiblemente en
combinacin con dobutamina o la dopamina. baln intra-artica de bombeo est absolutamente
contraindicado (aumenta la presin diastlica artica y empeora la regurgitacin), mientras que
-bloqueantes, a menudo utilizado en el tratamiento de la diseccin, se debe utilizar con
precaucin en AR aguda grave asociada a medida que frenar la taquicardia compensatoria.
Regurgitacin Artica Crnica

Un soplo diastlico temprano es siempre la justificacin de la remisin a un cardilogo para la
evaluacin y el eco.
Causas
Reumtica participacin de la vlvula artica, resultando en un engrosamiento de las
cspides y la fusin de las comisuras - la vlvula no se abre ni se cierra completamente.
La dilatacin de la raz artica como resultado de un aneurisma de la aorta ascendente -
lo que comnmente se observa en el sndrome de Marfan.
La dilatacin del anillo artico tambin puede deberse a enfermedad del tejido conectivo,
tales como la espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, sndrome de Reiter,
policondritis recidivante, o lupus eritematoso sistmico.
Aneurisma disecante participacin de la raz artica.
Aortitis sifiltica causando aneurisma de la aorta y la dilatacin del anillo de la vlvula
que pueden implicar los orificios coronarios.
Tabla 2 resume las causas de la insuficiencia artica.
Historia natural y opciones teraputicas

Crnica AR representa una condicin de volumen combinado y la sobrecarga de presin en el
ventrculo izquierdo. La fraccin de eyeccin (FE) - el porcentaje de volumen de fin de distole
expulsado durante la sstole - es gestionada por compensatorias HVI y la mayora de los
pacientes permanecen en esta fase compensada por dcadas. Sin embargo, en el tiempo, las
gotas de EF. Aunque inicialmente esto es completamente reversible, en breve, debido a la
dilatacin progresiva y remodelacin, la recuperacin completa con AVR est fuera de su alcance.
Un gran nmero de estudios han identificado disfuncin sistlica del VI y la dimensin sistlica
final como los principales determinantes de la supervivencia en pacientes sometidos a AVR para
AR. As, en contraste con AS, el punto crtico cuando el beneficio de la AVR mayor que el riesgo
no est determinado por los sntomas, sino por la funcin del VI eco-determinado. Ms
concretamente, AVR est indicado en:
pacientes con la New York Heart Association (NYHA) clase III o IV sntomas (vase el
Captulo 7 , La insuficiencia cardaca) y la funcin sistlica preservada LV - definida
como normal EF ( 50% en reposo)
pacientes con sntomas de clase funcional II y conservacin de la funcin sistlica del VI
en reposo, pero con dilatacin progresiva del VI, disminucin resto de EF, o disminucin
de la tolerancia de esfuerzo (la tendencia es ms importante que el nivel absoluto)
pacientes con angina de pecho al caminar o subir escaleras rpidamente
pacientes asintomticos o con sntomas leves a moderados con disfuncin del VI en
reposo (EF 25% -49%)
pacientes sometidos a ciruga abierta de trax por otro motivo (por ejemplo, injerto de
bypass)
La prueba de esfuerzo puede ser til en AR si el paciente es sedentaria o tiene sntomas
equvocos. Se evala la capacidad funcional y los efectos hemodinmicos de ejercicio.
ventriculogammagrafa debe usarse si el eco ventana es pobre. El cateterismo cardaco slo se
requiere en pacientes con riesgo de CAD antes de la AVR o cuando otras pruebas son equvocos.
Los pacientes asintomticos con disfuncin del VI no deben ser animados a participar en todas
las formas de la actividad diaria normal, incluyendo el ejercicio (a pesar de levantar pesas debe
evitarse).
tratamiento vasodilatador puede, en teora, retardar la historia natural de la AR crnica mediante

la reduccin del volumen de insuficiencia. Sin embargo, muy pocos estudios se han examinado el
efecto de este tratamiento en los resultados a largo plazo. Las indicaciones para la terapia
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vasodilatadora (generalmente mediante la nifedipina de accin prolongada) son los siguientes:
una terapia a largo plazo en pacientes con regurgitacin severa sin sntomas y / o
disfuncin del VI, cuando la ciruga no es recomendable
una terapia a largo plazo en pacientes asintomticos con regurgitacin severa sin
dilatacin del VI, pero la funcin sistlica normal
terapia a largo plazo en pacientes asintomticos con hipertensin y cualquier grado de
insuficiencia
una terapia a largo plazo en pacientes con disfuncin sistlica del VI persistente despus
de AVR conversora de angiotensina (inhibidor de la enzima)
terapia a corto plazo para mejorar el perfil hemodinmico de los pacientes con graves
sntomas de insuficiencia cardaca severa y disfuncin del VI antes de proceder con AVR
Los pacientes asintomticos con AR moderada y normal funcin sistlica debe ser visto por un
cardilogo y someterse anualmente eco cada 2-3 aos. Los pacientes asintomticos con funcin
sistlica normal, pero IA grave e importante dilatacin del VI (dimetro de fin de distole> 6
cm), requieren una evaluacin ms frecuentes. Estos pacientes deben ser examinados por un
cardilogo cada 6 meses y someterse a echo cada 6-12 meses.
La estenosis mitral
Figura 1..
La estructura del aparato valvular mitral.
6 de 17 06/05/2010 08:34 p.m.

Figura 2.
Una vlvula mitral calcificado valva posterior en distole.
Figura 3.
La estenosis mitral con dilatacin auricular izquierda. Esta cifra muestra una flecha
gruesa vlvula de Mital. El contraste espontneo es un buen ejemplo de la
trombogenicidad de la sangre en la aurcula izquierda. Se cree que esto sea el primer
paso antes de la formacin de trombos, que resultan en mbolos.
Tabla 3
soplos comunes en la estenosis mitral y regurgitacin mitral con sus signos asociados
y las causas
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La estenosis mitral Insuficiencia mitral
Signos
Ras malar Paraesternal tirn
P mitrale en el ECG Punta ritmo es sostenido y prominente y puede

haber un frmito sistlico en el pice
Paraesternal tirn
Causas Enfermedad reumtica de la vlvula Enfermedad reumtica de la vlvula
calcificacin relacionada con la edad Prolapso de la vlvula mitral
Endocarditis La enfermedad degenerativa de la vlvula
infiltracin granulomatosa La endocarditis infecciosa
Isquemia
El aparato MV consta de tres componentes: dos folletos, el anillo fibroso y las cuerdas
tendinosas, que conectan los folletos a los msculos papilares (vase la figura 1
). La valva anterior es ms grande que la valva posterior (vase
). El rea normal del orificio MV es de 4-5 cm 2. Los sntomas de la estenosis mitral (EM) se
desarrollan cuando el orificio es <2,5 cm 2 y una estenosis crtica se produce cuando es de
aproximadamente 1 cm 2 (vase la Figura 3
). Los signos y causas de la EM se resumen en la Tabla 3 .
Causas
La cardiopata reumtica es la causa ms comn de la EM, aunque es anterior a los sntomas por
lo menos 10 aos. Otras causas adquiridas son raras - por ejemplo, la calcificacin anular,
endocarditis o la infiltracin granulomatosa en asociacin con eosinofilia.
Signos
Los sntomas de la esclerosis mltiple generalmente ocurren durante el ejercicio, infecciones,
estrs, o con la aparicin de fibrilacin auricular (FA) con respuesta ventricular rpida. Esto se
debe a una aurcula izquierda (LA), presin que es normal en reposo se levanta con un aumento
del flujo transmitral o una disminucin en el tiempo de llenado diastlico.
Tabla 4.
Los signos fsicos tpicos de la estenosis mitral
Signos fsicos tpicos de la estenosis mitral
Pulso irregular de la fibrilacin auricular
Aumento de la presin venosa yugular (con insuficiencia tricspide coexistentes)
Paraesternal empujn con hipertrofia del ventrculo derecho
sonido fuerte corazn primero
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Signos fsicos tpicos de la estenosis mitral
Al tocar el pice tiempo (manifestacin de un primer ruido cardaco fuerte)
chasquido de apertura, que desaparece a medida que las valvas se vuelven rgidas
Clsico Tardo soplo diastlico con acentuacin presistlico (el ms largo es el soplo, ms
grave es la lesin)
La figura 4.
La estenosis mitral se demuestra mediante (una ecocardiografa) (mostrando valvas

engrosadas que no est ya abierto), (b) Presin de electrocardiografa seguimiento
en la aurcula izquierda del ventrculo izquierdo en comparacin con demostrar el
gradiente entre las dos cavidades (y por tanto la estenosis mitral), y (c) en el pecho
x-ray.
La manifestacin ms comn es la falta de aire, pero una reduccin en la tolerancia al ejercicio o

sntomas de la congestin del lado derecho tambin puede presentarse. Los signos fsicos tpicos
se describen en la Tabla 4 . Figura 4
demuestra maestra en eco, la presin electrocardiografa seguimiento, y una radiografa de
trax.
Historia natural
La enfermedad sigue un curso lento con aceleracin progresiva en el futuro. En los pases
desarrollados, el perodo de demora desde el momento de la fiebre reumtica a la aparicin de
los sntomas es de 20-40 aos, y hay otros 10 aos antes de que estos sntomas se vuelven
incapacitantes. La tasa de supervivencia a los 10 aos es alto para los pacientes asintomticos
(> 80%), pero baja para aquellos con sntomas (0% -15%). Los pacientes asintomticos con
insuficiencia renal leve MS (rea MV> 1,5 cm 2) no requieren una evaluacin adicional y no es
necesario ser un mejor seguimiento de una vez al ao.
Percutnea y quirrgica la terapia

Las decisiones sobre la terapia son hechas por la consideracin conjunta de los sntomas y la
morfologa de MV (incluyendo la hemodinmica y la presin de la arteria pulmonar). Las
opciones teraputicas incluyen la reparacin MV (abierto / cerrado comisurotoma), el reemplazo
de MV, y valvulotoma percutnea.
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Tabla 5.
Las recomendaciones actuales para el tratamiento quirrgico
Las recomendaciones actuales para el tratamiento quirrgico

2,
valvulotoma NYHA clase II-IV los sntomas, MVA <1,5 cm y no trombo LA o MR
2,
percutnea Los pacientes asintomticos, MVA 1,5 cm la hipertensin pulmonar (>
50 mm Hg), y no trombo LA o MR
2,
NYHA clase III-IV los sntomas, MVA 1,5 cm y con alto riesgo
quirrgico
2,
MV reparacin NYHA clase III-IV los sntomas, MVA 1,5 cm y uno de los siguientes:
valvulotoma percutnea no est disponible
LA trombo es resistente a la anticoagulacin
una decisin intraoperatoria en la reparacin versus reemplazo se

harn
2,
MV reemplazo NYHA clase I-II sntomas, MVA 1 cm y la hipertensin pulmonar severa
(> 60 mm Hg)
2,
NYHA clase III-IV los sntomas, MVA 1,5 cm y no es adecuado para su
reparacin o valvulotoma (calcificacin, fibrosis subvalvular fusin)
LA: aurcula izquierda; MR: regurgitacin mitral; MV: la vlvula mitral; MVA: rea de la vlvula mitral;
NYHA: New York Heart Association.
Tanto la reparacin y valvulotoma percutnea aguda resultar en una duplicacin del rea de la
vlvula y una reduccin del 60% de gradiente transmitral. Sin embargo, la comisurotoma abierta
y valvulotoma percutnea producir mejores resultados hemodinmicos a largo plazo. Las
recomendaciones actuales para la terapia y ciruga percutnea se resumen en la Tabla 5 .
Tratamiento mdico
Profilaxis contra la fiebre reumtica y endocarditis debe ser considerado para todos los pacientes
con EM. Los agentes con propiedades negativas cronotrpico, como -bloqueantes o
bloqueadores de los canales de calcio, puede beneficiar a aquellos en ritmo sinusal con sntomas
relacionados con la taquicardia de esfuerzo.
La fibrilacin auricular
AF se desarrolla en el 40% de los pacientes sintomticos, los Estados miembros y deben ser
tratados segn los protocolos estndar (vase el captulo 8 , arritmia). El valor de la terapia
anticoagulante para las personas con AF y los que tienen un evento emblico previo, con o sin
AF es claro. Sin embargo, no hay pruebas de que la anticoagulacin oral es beneficiosa en
pacientes con EM que no tienen ni AF, ni un evento emblico previo. La frecuencia de eventos
emblicos no parece estar relacionado con la severidad de la esclerosis mltiple, el tamao de la
LA, o la presencia de sntomas. Existe cierta controversia sobre si valvulotoma mitral percutnea
debe realizarse en pacientes con FA de nueva aparicin y moderada o severa EM que son
asintomticos.
Insuficiencia mitral aguda

En agudo de insuficiencia mitral severa (MR), los cambios hemodinmicos no se toleran y el
resultado es generalmente aguda descompensacin. Sin tiempo para la compensacin y la
dilatacin del VI LA, el aumento de la precarga del ventrculo conduce a una disminucin del
volumen sistlico y la congestin pulmonar. Sin embargo, los resultados de examen no puede
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ser tpica:
es posible que no pice hiperdinmica fantstico

el soplo sistlico puede ser de corta
puede haber un cuarto ruido cardaco
Figura 5.
(A) La ecocardiografa transesofgica que muestra un desgarro en el msculo papilar

(la causa ms comn de insuficiencia mitral aguda). (B) La misma escena con un
chorro de color desde el ventrculo izquierdo a la aurcula izquierda, lo que
demuestra "el flujo de sangre" en la direccin equivocada.
La causa ms comn de la IM aguda es la rotura del msculo papilar secundaria a un infarto de

miocardio (MI) (vase la Figura 5
). En esta situacin, el diagnstico diferencial principal es la comunicacin interventricular y el
eco es preciso diferenciar entre los dos. defecto septal ventricular es ms probable con:
la radiacin en el lado derecho de soplo

aumento de la presin venosa yugular (JVP)
IM anterior (IM inferior es ms probable que cause IM aguda)
El objetivo de la terapia mdica en la IM aguda grave es disminuir la regurgitacin, el volumen
sistlico aumentan, y reducir la congestin pulmonar. Como tal, nitroprusiato solo o combinado
con dobutamina (si la presin arterial es baja) puede ser eficaz. baln intra-artica de bombeo
tambin pueden ayudar a lograr estos objetivos. En muchos casos, la ciruga de urgencia se
justifica. Si es as, antes de eco transesofgico ayuda a caracterizar la anatoma y la gravedad de
la lesin. El cateterismo cardaco se debe realizar si el paciente est en alto riesgo de CAD.
Regurgitacin mitral crnica

Causas
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La Figura 6.
Ecocardiograma que muestra una vegetacin en la vlvula mitral (flecha).
La enfermedad degenerativa de MV es comn en los ancianos. Las valvas estn

engrosadas, redundante, el aumento de la superficie, y en el prolapso de la LA en la
sstole. Las cuerdas pueden ser alargadas, afinado, y tortuoso - que predisponen a la
ruptura.
La endocarditis infecciosa es una causa importante de la IM crnica. Las vegetaciones en
desarrollo en la cspide varan de pequeos ndulos a lo largo de la lnea de oposicin al
de grandes masas friables de hasta 10 mm o ms (vase la Figura 6
). "Jet" lesiones en la cspide anterior de la MV tambin puede ocurrir en asociacin con
endocarditis de la vlvula artica.
La isquemia.
Signos clnicos
Cuadro 6.
Los signos clnicos de insuficiencia mitral crnica
Los signos clnicos de insuficiencia mitral crnica
Prominente y pice sostenida fantstico
Sistlica emocin en el pice
Paraesternal izquierda oscilacin vertical - como resultado de la expansin de aurcula

izquierda, en lugar de la hipertrofia del ventrculo derecho
Soft primer ruido cardaco
Pansistlico soplo en el pice, que se irradia hacia la axila
En tercer lugar del corazn de sonido que es muy agudo debido a los altos principios de
velocidades de llenado diastlico
Los signos clnicos de la IM crnica se describen en la Tabla 6 . Con IM grave, el soplo de

regurgitacin es generalmente corto y se detiene en el momento mismo que el cierre de la
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vlvula artica. De vez en cuando, el murmullo prcticamente no se escucha debido a la

estabilizacin temprana de las presiones auriculoventricular. Los signos y causas de la RM se
describen en la Tabla 3 .
Historia natural
Figura 7.
Frank-Starling curva que muestra del ventrculo izquierdo (LV) disfuncin.
En IM crnica, la precarga del aumento o disminucin de la poscarga del VI (causada por la

expulsin de algunos de los del volumen sistlico en la LA) se compensan con LV y la dilatacin
de LA, y el volumen de movimiento total es mayor (el EF tambin se mantiene) . Esta fase de
compensacin de la IM crnica puede durar aos. Eventualmente, sin embargo, la sobrecarga de
volumen produce una dilatacin suficiente para empujar el LV en la parte baja de la curva de
Frank-Starling y los resultados disfuncin (ver Figura 7
). Es importante destacar que las condiciones de carga significa que este trastorno no se puede
reflejar en un resultado anormal en EF (EF en un paciente con retraso mental y la funcin del VI
normal es> 60%).
Los pacientes asintomticos con retraso mental leve y no hay pruebas de la dilatacin o
disfuncin del VI puede ser seguido con una periodicidad anual y se sometern a echo con
menos frecuencia que eso. Los pacientes asintomticos con IM moderada debera tener un eco al
ao. Los pacientes asintomticos con IM grave debe ser objeto de seguimiento cada 6-12 meses
y someterse a echo para detectar disfuncin del VI en silencio. La prueba de esfuerzo es til para
documentar los cambios en la tolerancia al ejercicio.
El momento de la ciruga est determinada por la EF, al final del VI dimensin sistlica (LVESD),
la presencia de FA, y los sntomas. Est indicado para aquellas personas con:
sntomas de clase II-IV, FE> 60%, LVESD <45 mm

EF 30% -60%, LVESD 45-55 mm (independientemente de los sntomas)
pacientes asintomticos con AF y FE normal
los pacientes sintomticos con hipertensin pulmonar y FE normal (> 50 mm Hg)
pacientes asintomticos con EF 50% -60% y <45 mm LVESD o FE> 60% y el 45-55 mm
LVESD
pacientes con FE <30% y / o LVESD> 55 mm en los que las cuerdas tendinosas es
probable que se intacta (es decir, sin IM previo en ese territorio)
La operacin de eleccin es la reparacin del MV. En muchos pacientes, sin embargo, el
reemplazo de la vlvula, junto con la extirpacin de parte o la totalidad de los aparatos de MV
(cuerdas) es necesaria. El procedimiento de reparacin lleva a una mejor funcin ventricular
izquierda postoperatoria y la supervivencia.
No hay generalmente aceptados tratamiento mdico para la IM crnica. Aunque podra parecer
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vasodilatadores una eleccin sensata, de hecho, en el RD crnica compensada poscarga

disminuye (desde el VI tiene dos vas de proyeccin), como esas drogas, que reducen la
poscarga ms es poco probable ser beneficioso.
RM crnica tambin puede ocurrir debido a una causa isqumica primaria, que ataen a la
disfuncin del VI o cuerdas isquemia - revascularizacin y colocacin de stent puede eliminar los
episodios.
regurgitacin mitral funcional

La funcin normal de la MV depende de las cspides, el anillo, y el aparato subvalvular, incluidas
las fibras del msculo papilar y la capa muscular circunferencial apoyar el anillo mitral. Cada uno
de estos componentes desempea un papel importante en el mantenimiento de la competencia
de la vlvulas. Con la disfuncin del msculo papilar por isquemia o por otras causas de la
enfermedad ventricular, el cierre de la cspide no es completa, dando lugar a un cierto grado de
regurgitacin. Esto incluso puede ocurrir, por ejemplo, en la hipertrofia de atletismo. Este suele
ser leve, pero puede ser importante en casos excepcionales. En tales condiciones, la frecuencia
cardaca es usualmente rpido y la duracin de la RM el tiempo suficiente para comprometer el
tiempo de llenado y salida, por tanto cardaca. Aunque de origen funcional, que puede ser
hemodinmicamente significativa.
Alfred de Musset
Una
"La garde le bouche silencio, Pour parler couter le coeur".
Alfred de Musset (1810-1857), La Nuit de Mai
El poeta romntico francs y dramaturgo, Alfred de Musset (1810-1857), fue famosa

por su cerebro creativo y su corazn patolgico. Su obra ms inspirador fue motivada
por la finalizacin de una relacin amorosa que tuvo con George Sand (un escritor
romntico francs que ms tarde tuvo una relacin de 10 aos con Chopin). Durante
una visita a Venecia en 1834, tanto de arena y se puso muy mal. Tal era la calidad del
cuidado y la atencin prodigada en ellos por su mdico de arena que se enamor de
este hombre y Musset regres a Francia solo (donde escribi algunas de sus mejores
trabajos). Pas los ltimos dos aos de su vida pueden salir de casa, con el corazn
roto por los efectos combinados de un amor perdido, la insuficiencia artica y la
miocardiopata relacionados con el alcohol. El cabeceo de la cabeza al comps de su
ritmo cardiaco, el signo clsico homnimo de la insuficiencia artica, fue descrito por su
hermano en una biografa. Cuando le dijeron de l, de Musset, aparentemente puso su
dedo pulgar y el dedo ndice sobre su cuello y su cabeza dej flotando.
un
La boca se mantiene en silencio para escuchar el corazn habla.

prolapso de la MV (MVP) es la anormalidad valvular ms comn. Afecta a un 2% -6% de la
poblacin y se define como un movimiento hacia atrs de una o ambas valvas de la MV (por lo
general la parte anterior) en la LA durante (ventricular) sstole. En la mayora de los casos se
asocia con retraso mental triviales. Sin embargo, como consecuencia de su prevalencia, tambin
es la causa ms comn de IM significativa. Aunque MVP no altera la esperanza de vida, todas las
complicaciones mencionadas de la RM puede ocurrir. La muerte sbita, a menudo reportados
como una asociacin con el MVP, es poco frecuente (<2% a largo plazo de seguimiento).
hallazgos clsicos en la auscultacin a un click mediados sistlica seguida de un soplo sistlico

tardo. El clic se cree que es causada por una tensin de los aparatos de MV en los folletos en el
prolapso de la LA. El rumor suele ser ms fuerte y agudo en el pice. Algunas maniobras pueden
ayudar a asegurar el diagnstico: de pie reduce el volumen diastlico final (VDF), con lo que el
chasquido mitral ms cerca de la primer ruido cardaco, aumenta en cuclillas EDV (y poscarga),
moviendo el chasquido mitral ms cerca de la segundo ruido cardaco.
Los pacientes con estos resultados deben ser referidos para evaluacin de eco. Curiosamente, no
hay consenso absoluto sobre los criterios para el diagnstico de MVP en dos dimensiones eco. El
diagnstico no debe hacerse en una sola vista (sobre todo si esa es la postura 4-cmara). ecos
de serie no son necesarios a menos que haya un cambio en el cuadro clnico.
El tratamiento incluye la tranquilidad y la profilaxis de la endocarditis. Los pacientes que sufren

de palpitaciones debe tener Holter / monitorizacin de eventos para hacer un diagnstico de
certeza. La aspirina se recomienda para pacientes con eventos documentados neurolgico focal
que se encuentren en ritmo sinusal y no tienen trombos en la aurcula. Recurrentes ataques
isqumicos transitorios o accidente cerebrovascular en pacientes con MVP demanda de
tratamiento con warfarina a largo plazo. En ltima instancia, la reparacin MV puede ser
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necesaria, y las indicaciones son para MR (descrito anteriormente).
Enfermedad de la vlvula tricspide

En comparacin con el lado izquierdo, el lado derecho del corazn es un sistema de baja presin.
En consecuencia, los trastornos como la endocarditis, en la que chorros a alta presin ayuda para
"sembrar" las vegetaciones infecciosas, son menos frecuentes. La notable excepcin es en
adictos a drogas por va intravenosa, en la endocarditis del lado derecho es ms comn. Tal vez
la causa ms comn de la incompetencia de la vlvula tricspide, sin embargo, es elevada del
ventrculo derecho (VD) de presin, secundario a hipertensin pulmonar, MS, estenosis
pulmonar, miocardiopata dilatada o insuficiencia del VD. Adems, la enfermedad reumtica del
corazn pueden afectar a la vlvula tricspide y tiende a producir una combinacin de estenosis
tricspide y regurgitacin - los sntomas primordiales son las de la regurgitacin. Anomala de
Ebstein es un trastorno congnito que afecta la vlvula tricspide (vase el Captulo 14 , la
enfermedad congnita del corazn de adultos).
Signos clnicos
La exploracin fsica es fundamental para el diagnstico de insuficiencia tricspide. Los signos
tpicos son:
retencin de lquido en cifras brutas

edema perifrico significativo
ascitis que puede causar nuseas
JVP planteado con una onda sistlica prominentes y afilados Y ascendencia
levantar paraesternal y P2 voz alta, lo que sugiere la hipertensin pulmonar como causa
una sensible y agrandado, hgado pulstil y, en ocasiones, ictericia leve
un soplo pansistlico a la izquierda borde inferior del esternn que se incrementa por la
inspiracin
Manejo
regurgitacin tricuspdea grave, resultado de cualquier causa se asocia con un mal pronstico a
largo plazo debido a la disfuncin del VD y la congestin venosa sistmica. El momento de la
ciruga y la operacin ms adecuada siguen siendo polmicas, aunque la reconstruccin cuerdas
y anuloplastia se han establecido en aos recientes. Anuloplastia implica el uso de un anillo
protsico para apoyar el anillo dilatado endgeno. La sustitucin valvular es tambin posible.
Direccin mdica trata la retencin de lquidos y AF. Los protocolos estndar se utilizan, aunque
las dosis altas y diurticos combinacin con frecuencia se requieren.
Enfermedad de la vlvula pulmonar

regurgitacin pulmonar es causada por la hipertensin pulmonar y dilatacin anular resultante de
varias causas de la enfermedad cardaca izquierda (al igual que la hipertensin pulmonar
primaria). Un soplo diastlico precoz (Graham soplo Steell) se escucha en el rea pulmonar y
debe distinguirse de la de AR.
La profilaxis con antibiticos slo se requiere si la causa es reumtica. La mayora de las

enfermedades de la vlvula pulmonar no necesita tratamiento. Sin embargo, el reemplazo de la
vlvula puede ser llevado a cabo en casos de insuficiencia cardaca derecha intratable.
Vlvula de la enfermedad en el embarazo

En el embarazo, hay un aumento del 50% en volumen de sangre circulante. Los picos de gasto
cardaco entre el segundo y tercer trimestre, debido principalmente a un aumento del volumen
sistlico, a pesar de la frecuencia cardaca tambin aumenta hasta en un 20%. la resistencia
perifrica total recae de manera desproporcionada, lo que reduce la presin arterial diastlica y
la ampliacin de la presin de pulso. De vez en cuando, en la posicin supina puede ser la vena
cava inferior comprimida por el tero grvido, llevando a una disminucin brusca del retorno
venoso. Esto puede producir mareos, pero pronto se resuelve al cambiar de posicin. El aumento
del volumen sanguneo y el gasto cardaco puede acentuar murmullos estentica, mientras que la
menor resistencia perifrica puede reducir realmente soplos de regurgitacin. En general, eco
demuestra un grado de "ampliacin fisiolgicos de cmara" que, en una minora significativa de
mujeres, pueden estar asociados con la RM funcional.
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En algunas condiciones (por ejemplo, enfermedad cardaca ciantica, sndrome de Eisenmenger,

hipertensin pulmonar y graves), los cambios en gran medida como consecuencia del embarazo
aumentan el riesgo y la mayora de los cardilogos aconsejara contra el embarazo. A
continuacin tambin se asocian con un mayor riesgo, ya sea para la madre o del feto:
EA grave
MR / AR con sntomas clase III-IV
EM con sntomas de clase II-IV
presiones pulmonares> 75% de los sistmicos
FE <40%
vlvulas protsicas mecnicas que requieren anticoagulacin
AR en el sndrome de Marfan
Aunque el riesgo es mayor, muchos pacientes con alteraciones valvulares se pueden administrar
durante el embarazo con el conservador medidas mdicas destinadas a optimizar el volumen
intravascular.
La estenosis mitral
la profilaxis con penicilina deben proseguir en mujeres embarazadas con EM. El uso prudente de
diurticos y -bloqueantes en pacientes con enfermedad de leve a moderada puede prevenir la
taquicardia y optimizar el llenado diastlico. Para las mujeres con enfermedad grave, una
valvulotoma percutnea con baln antes de la concepcin debe ser considerada. Las personas
que desarrollan sntomas clase III-IV durante el embarazo tambin deben ser sometidos a
valvulotoma. Esto se puede lograr con fluoroscopia muy limitada o blindaje apropiado.
La causa ms comn de la RM es MVP, lo que rara vez requiere tratamiento.
La estenosis artica
La causa ms probable de la AS en una mujer en edad frtil es la enfermedad congnita
bicspide. De leve a moderada obstruccin puede tratarse de forma conservadora durante todo el
embarazo, mientras que aquellos con enfermedad grave (por ejemplo, el gradiente> 50 mm Hg,
LV funcin de probabilidades de ser normal) se debe aconsejar a la concepcin hasta la demora
se realice el tratamiento.
AR por lo general se pueden controlar mdicamente con una combinacin de diurticos y
vasodilatadores. Como con la RM, la ciruga debe contemplarse durante el embarazo para el
control de los sntomas clase III-IV.
Anticoagulacin en el embarazo
La warfarina atraviesa la placenta y se ha asociado con una mayor incidencia de aborto
espontneo, la deformidad fetal, la prematuridad y muerte fetal. La incidencia es probablemente
alrededor de un 5% -10%. Por el contrario, la heparina no atraviesa la placenta y es
generalmente ms segura. Sin embargo, se asocia con un mayor grado de complicaciones
tromboemblicas. La base de evidencia para la toma de decisiones no es bueno, y la decisin
debe hacerse en colaboracin con el paciente despus de explicar los riesgos implicados. La
mayora de cambio de la warfarina a la heparina en la semana 36 a la espera de la mano de obra.
Otras lecturas
Directrices para el manejo de pacientes con enfermedad cardaca valvular. Resumen
ejecutivo: un informe del American College of Cardiology / American Heart Association Task
Force sobre Directrices Prcticas (Comit de Manejo de Pacientes con Enfermedad valvular
del corazn). Circulacin. 1998; 98: 1949 - 84. [ PubMed ]
Phoon CK. Estimacin de gradientes de presin por auscultaciones: una tcnica de

exploracin fsica y precisa innovadoras. Am Heart J. 2001; 141: 500 - 6. [ PubMed ]
16 de 17 06/05/2010 08:34 p.m.

Shry EA, MA Smithers, AM Mascette. Auscultacin versus ecocardiografa en una poblacin

sana con soplo precordial. Am J Cardiol. 2001; 87: 1428 - 30. [ PubMed ]

17 de 17 06/05/2010 08:34 p.m.

La endocarditis infecciosa - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/cap%2010.html
Endocarditis infecciosa
Antecedentes
Endocarditis fue descrita por primera vez por William Osler en 1885. Es un proceso inflamatorio
que afecta al endocardio y pueden tener un lupus eritematoso infecciosas o no infecciosas (por
ejemplo, sistmica) origen. Es poco comn en el mundo occidental (22 casos por milln), pero
ms frecuentes en los pases en desarrollo.
Diagnstico
Los sntomas
La endocarditis es rara vez un diagnstico obvia para un generalista. Puede presentarse con una
amplia variedad de signos clnicos, algunos sutiles, el diagnstico puede ser difcil o engaosa de
los signos, y no hay un diagnstico diferencial de ancho a considerar. Sin embargo, hay una gran
cantidad de signos clnicos a buscar.
Los sntomas constitucionales

La endocarditis se debe considerar en pacientes con sintomatologa general, vaga o generalizada
como fiebre, escalofros, sudores nocturnos, anorexia, prdida de peso, o artralgias.
Signos cardacos
La presencia de un soplo nuevo es muy importante, ya que es un cambio en la naturaleza de un
rumor existente (un soplo regurgitante puede desaparecer empeoramiento). participacin de
miocardio o disfuncin valvular podra contribuir a la insuficiencia ventricular izquierda.
Lesiones en la piel
La endocarditis es indicado por:
Figura 1..
Osler nodos en un dedo de la mano y el pie.
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ndulos de Osler - lesiones de licitacin se encuentran en las pastas dedo y tenar /

eminencias hipotenar (vase la figura 1
)
Lesiones de Janeway - transitoria, no dolorosa ppulas maculares en palmas y plantas
hemorragias en astilla
petequias (emblico o vasculitis)
clubbing - en la enfermedad de larga data
Ojos
manchas de Roth (hemorragias en forma de barco con centros plidos, en la retina) y
hemorragias conjuntivales astilla se puede encontrar.
Esplenomegalia
infarto esplnico puede ocurrir como resultado de mbolos. En este caso, la palpacin del bazo
puede ser dolorosa y sensible, y un masaje puede ser escuchado.
Neurolgico
Un estado confusional agudo es frecuente en pacientes con endocarditis infecciosa (EI). Embolia
cerebral, que suele afectar a la arteria cerebral media, el resultado en la hemipleja y la
disfuncin sensorial. Aneurismas micticos tambin afectan a la arteria cerebral media, donde la
ruptura puede causar un hematoma subaracnoideo. Los aneurismas micticos pueden ocurrir
varios aos despus de la endocarditis ha sido tratada.
Renal
Infarto de causa dolor lumbar y hematuria. deposicin de complejos inmunes pueden dar lugar a
glomerulonefritis.
Nodos de Osler
William Osler, 1909, en los nodos del mismo nombre de Osler: "Una de las
caractersticas ms interesantes de [endocarditis] ya la que ha sido muy poca atencin
es la aparicin de manchas efmera de un eritema nodular doloroso, principalmente en la
piel de la manos y pies, el nodosits cutanes Ephmres de los franceses ... La
situacin ms comn es cerca de la punta del dedo, que puede ser un poco inflamada. "
Si alguno de estos sntomas ocurren junto con una fiebre, el paciente debe ser urgente que se
refiere a un cardilogo para los hemocultivos y la ecocardiografa - el nivel de riesgo determinar
si este es el eco transesofgico (ETE) o transtorcica eco. Ciegos tratamiento con antibiticos no
debe llevarse a cabo ya que retrasar el diagnstico e identificacin del organismo causal. Los
antibiticos no debe iniciarse antes de los tres grupos de cultivos de sangre se han tomado.
Diagnstico formal
Tabla 1.
Las definiciones de los trminos utilizados en los criterios de Duke para el diagnstico
de endocarditis infecciosa (EI)
Los criterios de Duke para el diagnstico de IE
Los criterios principales
1. hemocultivos positivos para IE
A. Tpica microorganismo compatible con IE a partir de dos hemocultivos separados,

como se indica a continuacin:
bovis,
estreptococos viridans, Streptococcus o grupo HACEK, o
adquirida en la comunidad por Staphylococcus aureus o enterococos, a

falta de un foco primario, o
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B. Microorganismos compatibles con IE en hemocultivos persistentemente positivos

definidos como:
dos o ms cultivos positivos de muestras de sangre> 12 horas de

diferencia
todos los de tres o de una mayora de cuatro o ms hemocultivos

separados (con primera y ltima muestra elaborado 1 hora de
diferencia)
2. La evidencia de la participacin del endocardio
A. Ecocardiograma positivo para IE define como:
masa intracardaca oscilante en vlvula o estructuras de soporte, en la ruta

de los jets de regurgitacin, o en material implantado en la ausencia de
una explicacin anatmica alternativa, o
absceso, o
Nueva dehiscencia parcial de vlvula protsica, o
B. Nueva regurgitacin valvular (empeoramiento o cambio de soplo preexistente no

es suficiente)
Menor criterios
1. Predisposicin: un factor predisponente del corazn o el uso de drogas por va

intravenosa
2. Fiebre: Temperatura 38,0 C
3. Fenmenos vasculares: embolia arterial mayor, infartos pulmonares spticos, aneurisma

mictico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales y lesiones de Janeway
4. fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, y

factor reumatoide
5. Evidencia microbiolgica: hemocultivo positivo, pero que no cumple un criterio

b
importante como se seal anteriormente o evidencia serolgica de infeccin activa
con un organismo coherente con IE
6. Ecocardiografa conclusiones: de conformidad con IE, pero no cumplen con un criterio

importante como se seal anteriormente
HACEK: Haemophilus parainfluenza, aphrophilus Haemophilus, Actinobacillus (Haemophilus)

actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella especies, y especies Kingella. Nutricionalmente
una
variante de cepas Incluye (especies Abiotrophia), b excluye dos cultivos positivos para estafilococos
coagulasa-negativos y los organismos que no causan endocarditis. Reproducido con autorizacin de Excerpta
Medica (Durack DT, Lukes AS, DK brillante. Nuevos criterios para el diagnstico de endocarditis infecciosa: la
utilizacin de determinados hallazgos ecocardiogrficos. Duque Endocarditis Servicio. Am J Med 1994;
96:200-9). 1994 Excerpta Medica.
El diagnstico de clasificacin de Duke para IE divide signos y sntomas en menores y criterios

ms importantes (vase cuadro 1 ). IE se diagnostica si el paciente tiene:
dos criterios mayores, o

uno mayor y tres criterios menores, o
cinco criterios menores
Estos criterios estn asociados con una especificidad del 99% para el diagnstico en los estudios
de seguimiento. Se ha propuesto que los criterios de menor importancia se ampliar para incluir
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la velocidad de sedimentacin globular (VSG) o la protena C-reactiva (CRP), esplenomegalia,

hematuria microscpica, y un diagnstico reciente de la discoteca. Este ajuste aumenta la
sensibilidad de diagnstico en un 10%.
uso indebido de drogas por va intravenosa

endocarditis del lado derecho es comn en los consumidores de drogas intravenosas (IVDAs)
debido a la inyeccin no estriles en el sistema venoso. La presentacin tiende a diferir de la de
IE clsico, en que estos pacientes tienen ms probabilidades de desarrollar neumona o embolia
pulmonar sptica de los signos caractersticos mencionados anteriormente (que resultan de
embolizacin del lado izquierdo). Adems, el hecho predominante en el lado derecho es ms
comn (busque de manera significativa elevacin de la presin venosa yugular y edema perifrico
en cifras brutas). La vlvula tricspide es la ms comnmente afectados (50%), mientras que la
participacin de las vlvulas mitral y artica es menos frecuente (20% cada uno). La
participacin de mltiples vlvulas es comn. La endocarditis de la vlvula pulmonar es rara.
Etiologa
IE cuenta con un gran nmero de microorganismos causales.
Estreptococos
Estos representan el 50% -80% de los casos de EI. Streptococcus viridans (por ejemplo, anguis
S., S. milleri, S. mutans, S. mitior) constituyen la flora normal bacteriana de la faringe y el tracto
respiratorio superior. La amigdalectoma, la extraccin dental, limpieza dental y puede dar lugar
a bacteriemia y conducir a la infeccin.
William Osler, 1919

"Observar, registrar, tabular, comunicarse. Utilice sus cinco sentidos. "
Sir William Osler (1849-1919) es uno de los ms admirados y los mdicos de honor en
la historia de la medicina. Ejerci una influencia verdaderamente mundial a travs de
ctedras (McGill, la Universidad Johns Hopkins, y Oxford), su libro de texto Los
Principios y Prctica de la Medicina, y otros escritos filosficos y clnica.Esta influencia
es por lo menos no se reflejan en el gran nmero de condiciones que llevan su nombre:
el sndrome de Osler-Weber-Rendu (telangiectasia hemorrgica hereditaria), ndulos de
Osler, la enfermedad de Osler-Libman (endocarditis bacteriana subaguda), y el sndrome
de Osler-Libman-Sacks ( lupus eritematoso sistmico con endocarditis) son simplemente
unos pocos. Pero fue quiz su humanismo y su inmensa dedicacin a las monedas de
aprendizaje centrado en el paciente que lo marc como verdaderamente grande (que
alguna vez corri tras un mendigo alcohlico a quien le haba dado justo y aadi su
propio abrigo a la donacin, diciendo: " Usted se puede beber hasta la muerte, y sin
duda, pero yo no puedo dejarte morir congelado "). La combinacin de la atencin
profunda, una prolfica produccin de la escritura creativa y de ideas, y una inclinacin
permanente para elaborar bromas le ha convertido en uno de los mdicos ms
memorables del siglo 20.
Estafilococos
Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis representan el 20% -30% de los casos
subagudos de IE y el 50% de las formas agudas. La presencia de catteres venosos centrales
(lneas de alimentacin o de lneas temporales de estimulacin) aumenta la susceptibilidad.
Aguda S. infeccin por Staphylococcus de las vlvulas normales previamente tiene una tasa de
mortalidad del 3%. Esta es la situacin ms comn en IVDAs. estafilococos coagulasa-negativos
causan el 30% -50% de la endocarditis de vlvula protsica.
Enterococos
Los enterococos representan el 5% -15% de los casos de EI. organismos enterococos, que
incluyen Streptococcus faecalis, tienen baja infectividad.
HACEK organismos
El grupo de organismos HACEK - Haemophilus parainfluenza, aphrophilus Haemophilus,
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Actinobacillus (Haemophilus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, la especie

Eikenella, y las especies Kingella - tambin suelen causar IE y puede ser difcil de diagnosticar.
Su identificacin puede requerir la toma de muestras en medios especiales.
IE tambin es causada por otros organismos, menos comn. Candida, Aspergillus, Histoplasma, y
las infecciones de Brucella son raros, pero se encuentran, en particular, en IVDAs, alcohlicos y
pacientes con vlvulas cardacas protsicas. Coxiella burnetii (el agente causal de la fiebre Q)
tambin pueden causar una infeccin subaguda.
Patogenesia
Endocarditis infeccin se produce a lo largo de los bordes de las vlvulas del corazn. Las
lesiones, llamadas vegetaciones, que son masas compuestas de fibrina, plaquetas y
microorganismos infecciosos, unidas por aglutinar los anticuerpos producidos por las bacterias.
Como la inflamacin contina, ulceracin puede provocar la erosin o perforacin de las cspides
de la vlvula, dando lugar a una insuficiencia valvular, los daos a la va de conduccin (si est
en el rea septal), o ruptura de un seno de Valsalva (si est en el rea artica).
Figura 2.
Mitral vegetacin de la vlvula.
Aunque la endocarditis puede afectar a las vlvulas nativas como protsicas, la infeccin rara vez
afecta a un corazn previamente normal - la mayora (60%) de los pacientes IE tiene una
condicin predisponente cardaco. Las vegetaciones suelen afectar el lado izquierdo del corazn,
con el subyacente lesiones ms comunes que se prolapso de la vlvula mitral y la regurgitacin
mitral y artica degenerativa (ver Figura 2
).
La enfermedad reumtica es un factor de riesgo para el desarrollo de endocarditis. Otras lesiones

cardiacas predisponentes incluyen la cardiomiopata hipertrfica asociada con reflujo mitral,
estenosis subartica, y aneurisma ventricular. Tambin hay lesiones congnitas que predisponen
a la endocarditis adultos: cuenta con comunicacin interventricular (CIV), la vlvula artica
bicspide y coartacin de la aorta.
Las vegetaciones se producen cuando un chorro de alta presin entra en una cavidad de baja
presin a travs de un estrecho orificio. Esto explica por qu la endocarditis complica una CIV
pequea, pero no est asociada con una gran comunicacin interventricular, estenosis mitral, o
con un defecto del tabique auricular. En presencia de una CIV, vegetaciones se pueden encontrar
en el lateral del ventrculo derecho de la CIV, en la vlvula tricspide, o cuando el chorro incide
en la pared del ventrculo derecho. Las vegetaciones se encuentran en la coartacin ocurren
generalmente distal a la obstruccin.
Por ltimo, en los nios, las cardiopatas cianticas sigue siendo la causa ms comn de
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endocarditis, y el riesgo no disminuye despus de la reparacin quirrgica como prtesis tiene

sus propios riesgos.
Endocarditis sobre vlvula protsica

Un subgrupo especial de la endocarditis es el que afecta a las vlvulas protsicas. Este se divide
tradicionalmente en inicio temprano (dentro de 60 das de la ciruga) o de aparicin tarda. El
inicio temprano por lo general los resultados de la contaminacin de la vlvula perioperatoria con
estafilococos, mientras que la etiologa de la endocarditis sobre vlvula protsica se asemeja a
finales de infeccin de vlvulas nativas, por lo general debido a los estreptococos.

Como se mencion anteriormente, es decir puede ser un diagnstico difcil de hacer, y la clave
para el mdico general es estar siempre al tanto de ella como un diferencial. La fiebre y la
artralgia son muy comunes las quejas, pero si hubiera algn indicio de que no se deben a una
enfermedad viral simple (por ejemplo, por la presencia de la temperatura de un particularmente
alto o de otros signos clnicos [ver arriba]), entonces el paciente debe ser remitido para cultivos
de sangre y un eco. Si la fiebre y un soplo coexisten cambiar derivacin urgente a continuacin,
se justifica, aunque, incluso en este caso, puede ser til tomar cultivos de sangre y una botella
de serologa (para el diagnstico de endocarditis con cultivo negativo) a ti mismo.
Investigaciones
Cultivos de sangre
Los hemocultivos son la investigacin primaria en el diagnstico de IE y el rendimiento de los
micro-organismos en hasta el 95% de los casos. La falta de hacerlo puede ser debido al
tratamiento antibitico previo, la presencia de microorganismos exigentes (por ejemplo,
perteneciente al grupo HACEK), o de los organismos inusuales tales como Candida, Chlamydia, o
Brucella. Lo ms importante, la sangre tiene que ser elaborado antes del tratamiento antibitico
se inicia, en tres momentos diferentes durante un mnimo de 1 hora. En cada momento, la sangre
debe ser tomada de un sitio diferente del cuerpo del paciente -, pero no de las vas centrales - y
cada muestra se coloca en un par de botellas de hemocultivo que cultivan bacterias aerobias y
anaerobias por separado.
Si el tratamiento antibitico inmediato se justifica, esto puede ser iniciada inmediatamente

despus de la finalizacin del cultivo de sangre, una vez que las pruebas de microbiologa han
identificado un organismo especfico y la terapia antibitica ha sido modificada en consecuencia.
La terapia con antibiticos puede tener un enorme impacto en el pronstico del paciente, por lo
tanto, todos los esfuerzos deben hacerse para recoger muestras para cultivo y el mayor cuidado
posible. Esto asegura la correcta identificacin de los micro-organismos, y en ltima instancia el
uso correcto de los antibiticos.
Ecocardiografa
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Figura 3.
Transesofgica eco de las lesiones de 1 mm.
Esta es la investigacin fundamental ya que puede evaluar la funcin cardiaca subyacente, as

como demostrar las vegetaciones. tamao de la cmara, las enfermedades reumticas
pre-existentes, y el aparato de la vlvula pueden ser examinadas y el grado de incompetencia de
la vlvula evaluados. Transtorcica bidimensional eco puede detectar vegetaciones mayores de 2
mm de dimetro, mientras que la ETE tiene una mayor precisin en la deteccin de las lesiones
(1-1.5 mm), con una sensibilidad y especificidad de ms del 90% (vase la Figura 3
). Deteccin de la endocarditis protsica es ms sensible con la TEE.
Otras investigaciones
Otras investigaciones incluyen las siguientes:
Recuento sanguneo - Anemia normoctica normocrmica es habitual, mientras que la

leucocitosis de neutrfilos es comn
ESR - esto puede ser planteado
renal y los niveles de las pruebas de funcin heptica - de la creatinina pueden ser
incrementados, los niveles de enzimas hepticas pueden plantearse en un hepatocelular
(no obstructiva) patrn
PCR - aumenta de forma aguda en la infeccin bacteriana
microscopia de la orina - hematuria microscpica es comn en la enfermedad temprana
la cultura - cultura de cualquier lesin cutnea, el sitio de goteo, o otro foco de infeccin
electrocardiograma (ECG) - ECG peridicamente (cada da si artica o septal absceso
radicular se sospecha)
Tratamiento
Antibiticos
Si, despus de cultivos de sangre, el diagnstico es seguro y de alta dosis de antibiticos por va
intravenosa debe iniciarse de inmediato. Cada vez es ms comn para insertar una lnea tnel
central para facilitar varias semanas de tratamiento IV, sin la necesidad de canulacin repetida -
con el dolor y el consiguiente riesgo de infeccin secundaria que esta haya originado.
endocarditis sobre vlvula nativa, con un inicio subagudo es ms probable que sea causada por
S. viridans o una especie de enterococos. El tratamiento consiste en penicilina IV (2,4 g, por hora
4) durante un mximo de 4 semanas, con gentamicina (1 mg / kg, cada hora 12) durante 2
semanas. Si el inicio es agudo, los estafilococos necesitan ser cubiertas y el tratamiento debe
incluir cloxacilina IV (flucloxacilina) (3 g, 6 por hora, en lugar de la penicilina) con cido fusdico
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oral.
Si el paciente es alrgico a la penicilina, otras posibilidades son la vancomicina (1 g dos veces al

da) o teicoplanina (400 mg dos veces al da durante 3 das, luego 400 mg diarios). Los niveles
plasmticos de gentamicina y vancomicina deben ser monitoreados cada 48-72 horas.
El tratamiento emprico de la endocarditis que afectan a las vlvulas protsicas deben cubrir los
estreptococos, enterococos, estafilococos (S. aureus resistentes incluyendo meticilina-),
y-organismos Gram negativos. Vancomicina o teicoplanina con gentamicina gozan de una
cobertura buena sinergia. En los consumidores de drogas, el tratamiento de la endocarditis debe
incluir cobertura para S. aureus y bacilos Gram-negativos (por ejemplo, cloxacilina y pipercillin).
En el tratamiento de las causas ms raras de la endocarditis, Coxiella podr exigir doxiciclina con
cotrimoxazol o rifampicina. Candida y Aspergillus pueden responder al tratamiento mdico
(5-fluorouracilo y la anfotericina B, respectivamente), pero, en general, los tres de estas
infecciones no responden bien al mdico La terapia sola y requieren intervencin quirrgica.
En el tratamiento de la IE, de cualquier fuente, la fiebre puede an estar presente dos semanas
despus de iniciar el tratamiento adecuado, incluso con organismos sensibles a los
medicamentos. Esto podra deberse a la presencia de una vegetacin subyacente grande o
absceso. Si la fiebre persiste, la sensibilidad de los organismos infecciosos se deben comprobar y
controlar los niveles del frmaco. Repita el eco se debe realizar para excluir el aumento del
tamao de vegetacin o formacin de abscesos. Si, a pesar de estas medidas, la fiebre se
mantiene, la posibilidad de resistencia a los antibiticos debe ser considerada y una mayor
sinergia tratamiento antimicrobiano puede ser requerida. Un segundo sitio para la fiebre siempre
debe ser excluida.
Intervencin quirrgica
La intervencin quirrgica puede ser necesaria en pacientes con fiebre persistente que es
resistente a la terapia mdica. La ciruga tambin se indica en las siguientes condiciones:
obstruccin de vlvula
-Vlvula protsica causada por S. aureus resistentes a organismos o
regurgitacin artica o mitral no responde al tratamiento mdico
absceso paravalvular
desarrollo de un aneurisma de un seno de Valsalva
endocarditis mictica
mltiples episodios emblicos
insuficiencia cardaca progresiva destruccin severa de la vlvula secundaria a
oscilante vegetacin de> 1 cm
La ciruga puede involucrar no reemplazo de la vlvula, sino tambin el reemplazo de la raz
artica para los abscesos de la raz artica. Despus de la intervencin quirrgica
correspondiente, un ciclo completo de tratamiento de erradicacin con antibiticos se debe
administrar.
Pronstico
Con un tratamiento eficaz, los pacientes con EI tienen una tasa de supervivencia del 70%. El
pronstico es peor si no hay un organismo de identificacin o si hay un organismo resistente. Las
infecciones por hongos se asocian con mayor mortalidad, como es la endocarditis sobre vlvula
protsica. Las tasas globales de muerte son un 20% de la endocarditis de vlvula nativa, el 30%
de las infecciones por estafilococos, y el 20% -30% para la infeccin tarda de prtesis valvular,
a pesar del tratamiento mdico completo y quirrgicos. La causa ms comn de muerte es la
insuficiencia cardiaca intratable.
Profilaxis
Tabla 2.
Profilaxis con regmenes para dental, tracto oral, respiratorio, o procedimientos de
esfago
Situacin Agenta Rgimen
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Situacin Agenta Rgimen
Norma general de la profilaxis La amoxicilina Adultos: 2 g, los nios: 50 mg / kg por

va oral una hora antes del
procedimiento
No se puede tomar la Ampicilina Adultos: 2 g IM o IV, los nios: 50 mg /

medicacin oral kg IM o IV en los 30 minutos antes del
procedimiento
Alrgica a la penicilina La clindamicina Adultos: 600 mg; nios: 20 mg / kg por

va oral una hora antes del
procedimiento
b
cefalexina, Adultos: 2 g, nios, 50 mg / kg por va
b
cefadroxilo oral una hora antes del procedimiento
La azitromicina, Adultos: 500 mg; nios: 15 mg / kg por

claritromicina va oral una hora antes del
procedimiento
Alrgica a la penicilina ya no La clindamicina Adultos: 600 mg; nios: 20 mg / kg iv

pueden tomar medicamentos within30 minutos antes del
orales procedimiento
b
Cefazolina Adultos: 1 g, los nios: 25 mg / kg IM o
IV en los 30 minutos antes del
procedimiento
Uno
IM: por va intramuscular; IV: por va intravenosa. de los nios la dosis total no debe exceder la dosis de
adultos; b cefalosporinas no deberan utilizarse en individuos con hipersensibilidad tipo de reaccin
inmediatas (urticaria, angioedema o anafilaxis) a las penicilinas. Reproducido con autorizacin de Lippincott
Williams & Wilkins (Dajani AS, Taubert KA, Wilson W et al. Prevencin de Endocarditis Bacteriana:
Recomendaciones de la Asociacin Americana del Corazn. Circulation 1997; 96:358-66).
Tabla 3
Profilaxis con regmenes para genitourinario / gastrointestinales (excluyendo
esfago) los procedimientos
Situacin Agentsa Regimenb
Los pacientes de alto La ampicilina + Adultos: ampicilina 2 g IM o IV ms gentamicina 1,5

riesgo gentamicina mg / kg (no ms de 120 mg) en 30 minutos de
iniciar el procedimiento; 6 horas despus, 1 g de
ampicilina IM / IV o 1 g de amoxicilina por va oral
Nios: ampicilina 50 mg / kg IM o IV (no ms de 2
g) + gentamicina 1,5 mg / kg en 30 minutos de
iniciar el procedimiento; 6 horas despus, ampicilina
25 mg / kg IM / IV o amoxicilina 25 mg / kg por va
oral
Los pacientes de alto Vancomicina + Adultos: vancomicina 1 g IV durante 1-2 horas +

riesgo alrgico a la gentamicina gentamicina 1,5 mg / kg IV / IM (no ms de 120
ampicilina / mg); inyeccin completa / infusin en 30 minutos de
amoxicilina iniciar el procedimiento
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Situacin Agentsa Regimenb
Nios: vancomicina 20 mg / kg IV durante 1-2 horas

+ gentamicina 1,5 mg / kg IV / IM, la inyeccin
completa / perfusin dentro de 30 minutos de
comenzar el procedimiento de
Pacientes de riesgo La amoxicilina Adultos: amoxicilina 2 g por va oral 1 hora antes del
moderado o ampicilina procedimiento o ampicilina 2 g IM / IV en los 30
minutos de iniciar el procedimiento
Nios: amoxicilina 50 mg / kg por va oral una hora
antes del procedimiento, o ampicilina 50 mg / kg IM
/ IV en los 30 minutos de iniciar el procedimiento
Pacientes de riesgo Vancomicina Adultos: vancomicina 1 g IV durante 1-2 horas, la

moderado alrgicos a infusin completa en 30 minutos de iniciar el
la ampicilina / procedimiento
amoxicilina Nios: vancomicina 20 mg / kg IV durante 1-2 horas,
la infusin completa en 30 minutos de iniciar el
procedimiento
IM: por va intramuscular; IV: por va intravenosa. Uno de los nios la dosis total no debe exceder la dosis de
adultos; b ninguna segunda dosis de vancomicina o gentamicina se recomienda. Reproducido con
autorizacin de Lippincott Williams & Wilkins (Dajani AS, Taubert KA, Wilson W et al. Prevencin de
Endocarditis Bacteriana: Recomendaciones de la Asociacin Americana del Corazn. Circulation 1997;
96:358-66).
Todos los pacientes con riesgo de EI deben recibir cobertura antibitica para procedimientos
invasivos (ver cuadros 2 y 3 , pgina siguiente). bacteriemia espontnea es tambin comn como
resultado de una higiene dental deficiente, y los pacientes sensibles a la necesidad de ser
conscientes de ello.
Otras lecturas
Bayer SA, AF Bolger, Taubert KA. Et al.Diagnstico y tratamiento de la EI y sus
complicaciones. AHA Declaracin Cientfica. Circulacin. 1998; 98: 2936 - 48. [ PubMed ]
Dajani AS, Taubert KA, Wilson W. et al.Prevencin de Endocarditis Bacteriana:

Recomendaciones de la Asociacin Americana del Corazn. Circulacin. 1997; 96: 358 - 66.
[ PubMed ]
RL de oro. William Osler en 150. JAMA. 1999; 282: 2252-8. [ PubMed ]

10 de 10 06/05/2010 08:35 p.m.

Miocardiopata - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/cap%2011.html
La cardiomiopata
Con una prevalencia de slo el 0,2%, la cardiomiopata hipertrfica (HCM) rara vez se encuentra
por generalistas. La mayora de los casos se identifican mediante el examen a los familiares de
las vctimas conocidas - 50% de los casos son familiares.
Antecedentes
Figura 1..
las protenas contrctiles en el sarcmero cardaco. La cadena de arriba representa la

actina, la cadena inferior representa la miosina. La contraccin se produce cuando el
calcio se une el complejo de troponina, permitiendo la miosina de obligar a la actina
con la produccin de la fuerza: "filas miosina actina del mar". Reproducido con
autorizacin de la Sociedad Mdica de Massachusetts (P Spirito, Seidman CE,
McKenna WJ et al. La gestin de la miocardiopata hipertrfica. N Engl J Med 1997;
336:775-85).
Tabla 1.
Las mutaciones se sabe que causan miocardiopata hipertrfica
1 de 7 06/05/2010 08:36 p.m.

Protena Porcentaje
cadena pesada de miosina beta- 35
la protena miosina-C de unin 15
La troponina T 15
El alfa-tropomiosina 1
Miosina de cadena ligera 1
HCM es un trastorno primario, generalmente familiares del msculo cardaco con una
fisiopatologa compleja, una heterogeneidad significativa en su expresin, y un curso clnico
diverso. Se define como la hipertrofia cardaca, que no se puede explicar por la presin o
sobrecarga de volumen, y es probablemente la ms comn la enfermedad de transmisin
gentica del corazn. El curso clnico es muy variable, algunos pacientes permanecen
asintomticos durante toda la vida, mientras que otros mueren prematuramente - sbita o por un
fallo cardaco progresivo. La MCH se caracteriza por mutaciones en el ADN que codifica contrctil
cardaca o protenas relacionadas con la energa, la mayor parte de la cadena pesada de
miosina-, -tropomiosina y troponina T cardaca (ver Figura 1
y el cuadro 1 ).
Pese a las mejoras dramticas en el conocimiento y la comprensin de la CMH, los desafos y

controversias an existen en cuanto a su diagnstico, etiologa, historia natural, y la gestin. Por
ejemplo, muchos pacientes HCM no lo hacen, de hecho, tienen hipertrofia ventricular izquierda
(HVI). La comprensin cambiante de esta compleja enfermedad puede hacer que la terminologa
difcil. Sin embargo, "cardiomiopata hipertrfica" es la expresin preferida para esta condicin.
Esta nomenclatura evita el trmino "estenosis subartica idioptica" o la inclusin de la palabra
"obstructiva", lo que implica la obstruccin de la va de salida ventricular (presente en slo el
25% de los casos). Tambin se excluyen las causas secundarias de la HVI.
Figura 2.
Del ventrculo izquierdo (LV) en masa en una normal (N) individual y en un paciente
con miocardiopata hipertrfica (MCH).
Las lneas tpicas de la CMH se HVI asimtrico con una normal o pequea cavidad ventricular
izquierda. Sin embargo, el espesor vara considerablemente. La mayora de los pacientes tienen
claramente identificados sin lugar a dudas un anormal de masa ventricular izquierda. Este
promedio de un grosor del tabique de 20-22 mm, pero puede ser de hasta 60 mm (vase la
Figura 2
). Esto deja una minora significativa de pacientes en los que habr ambigedad diagnstico con
respecto a la morfologa cardiaca. De hecho, el sello distintivo de la enfermedad es desorden
fibra miocrdica. Claramente, esto no puede ser un marcador til para el diagnstico durante la
vida, y se presta ms atencin a las herramientas de diagnstico molecular gentica.
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Independientemente del electrocardiograma (ECG) de presentacin, el pronstico de los

pacientes HCM puede ser impredecible. Algunos con hipertrofia severa permanecen
asintomticos, mientras que otros aparentemente menos con hipertrofia severa desarrollan
arritmias, aumento de la rigidez ventricular, insuficiencia cardaca o muerte sbita. De hecho, no
puede haber una considerable variacin en el fenotipo dentro de las familias (vase la figura 2
).
Examen clnico
HCM tiene signos clnicos clsicos, la mayora de ellas relacionadas con obstruccin de la salida
(de ah su presencia no es necesaria para el diagnstico). Son los siguientes:
pulso desigual
prominente "una ola" de la presin venosa yugular (JVP)
pice doble golpe
S3
S4
la calidad de eyeccin sistlica tarda rumor sobre el rea de la aorta que se incrementa
por pie y se redujo en cuclillas
un soplo pansistlico en el vrtice (que indica la regurgitacin mitral [MR])
El ECG puede mostrar la HVI y la inversin de la onda T. Con la enfermedad progresiva del
ventrculo izquierdo, bloqueo de rama izquierda (BRI) puede aparecer.
Echo es la prueba de eleccin. ventricular espesor de la pared izquierda se mide desde el modo
de huellas-M (vase el Captulo 4 , Comprensin de la ecocardiografa). Ventricular izquierda
velocidades tracto de salida puede ser medido y estimado por la cada de presin Doppler de
onda continua. La disfuncin diastlica es comn en la CMH.
Mdicina
El principal objetivo del tratamiento mdico es para limitar los efectos de la obstruccin del
tracto de salida. Los beta-bloqueantes y / o limitacin de velocidad antagonistas del calcio, como
verapamilo, puede mejorar el llenado diastlico (mediante la reduccin de la frecuencia
cardaca), reducir la obstruccin de la salida relacionada con el ejercicio, y reducir la posibilidad
de arritmias. La amiodarona y sotalol puede prevenir arritmias supraventriculares y ventriculares,
pero slo debe utilizarse en pacientes con un episodio previo.
De doble cmara de estimulacin

Los pacientes que permanecen sintomticos a pesar de la terapia de drogas puede tener un
marcapasos DDD insertado (vase el captulo 8 , arritmia), establece en un corto
auriculoventricular (AV). El efecto de esto es el ritmo del ventrculo derecho cada latido e inducir
una activacin de BRI-tipo del ventrculo izquierdo, lo que reduce la obstruccin al flujo por la
contraccin desincronizar del tabique y la pared posterior. Los pacientes pueden ser cinta-prueba
para confirmar que el intervalo AV es lo suficientemente corto plazo para mantener la captura del
ventrculo derecho del corazn a un ritmo ms alto.
No quirrgicos de reduccin del tabique

Una tcnica reciente relacionado con el cateterismo cardaco se ha propuesto como una
alternativa para la reduccin de la presin del tracto de salida del gradiente y mejora de los
sntomas. Esta tcnica sali a la luz despus de las observaciones, en los primeros aos ochenta,
que la inflacin en globo en la descendente anterior izquierda (LAD) arteria coronaria se produce
una reduccin de las velocidades del tracto de salida y los gradientes. El procedimiento implica el
inflado del globo en el segmento proximal de la perforante septal primero de la DAI y la
evaluacin del gradiente del tracto de salida. Si el gradiente desciende notablemente, una
pequea cantidad de alcohol (3-5 ml) se inyecta hacia la arteria canulados, distal al baln, en un
intento de inducir a un infarto septal localizado proximal. Las velocidades son medidos.
El gradiente del tracto de salida inducida por el estrs despus de la inyeccin de dobutamina
Tambin se evala, antes y despus del procedimiento. Si los resultados no son satisfactorios,
estos pasos se repiten mientras la perforante segunda canulacin de la DAI. xito de la
intervencin siempre se asocia con aumento significativo de la enzima de miocardio y una
disminucin de las velocidades del tracto de salida, el desarrollo de la alteracin de la
conduccin significativo, y septal incoordinate relajacin. A medio y largo plazo de seguimiento
despus de la reduccin no quirrgica del tabique han demostrado ser prometedores en trminos
de una disminucin de los sntomas y mantenido bajo gradiente del tracto de salida.
3 de 7 06/05/2010 08:36 p.m.

Ciruga
Hasta la ltima dcada, la principal opcin para el tratamiento no mdico HCM con sntomas
persistentes fue la miotoma quirrgica / miectoma. En este procedimiento, que es tambin
llamado el "procedimiento de Morrow", una pequea porcin del miocardio septal proximal se
reseca para ampliar el tracto de salida. La mortalidad por esta tcnica es ahora menos del 2% y
hay una mejora subjetiva sintomtica en el 70% de los pacientes. Sin embargo, las
complicaciones son comunes y para la mayora de los pacientes se traduce en completa BRI o
que necesitan un marcapasos permanente para el bloqueo cardaco completo. Como consecuencia
de ello, los cirujanos han explorado otras posibilidades, tales como el reemplazo de la vlvula
mitral y la extensin valva anterior, para reducir MR, reducir la obstruccin de la salida, y
endurecer la valva anterior.
Preparticipation de deteccin para el deporte

La MCH se descubren ocasionalmente durante la investigacin previa a la participacin para el
deporte, y debe tenerse en cuenta cuando un joven atleta se presenta con los criterios de voltaje
de HVI. En esta situacin, la pregunta de cundo derivar de la ecocardiografa se plantea. La
tensin criterio ms comn es el de Sokolow-Lyon (SV1 RV5 +> 3,5 mV) (vase el Captulo 3 ,
La conquista del ECG). Aunque la gran mayora de los jvenes atletas de esta categora tienen un
corazn normal, la mayora de los cardilogos recomendara que cualquier joven, los pacientes
normotensos que cumpla con estos criterios de voltaje deben ser referidos para un eco.
Tabla 2.
Puntos clave en la historia y el examen para la deteccin previa a la participacin en
los atletas
Historia Examen
Historia familiar de muerte prematura Auscultar el corazn, acostado y de pie, con

especial atencin al flujo de salida
murmullos
La historia familiar de enfermedad cardiaca a la Evaluar radiofemoral demora para excluir

edad <50 aos coartacin
Antecedentes personales de hipertensin Reconocer los estigmas del sndrome de

murmullo, fatigabilidad excesiva, o sncope Marfan
Antecedentes personales de dificultad excesiva Medir la presin arterial sistmica

o progresiva para respirar o dolor por el
esfuerzo
El ECG y eco son las herramientas de diagnstico clave. Sin embargo, la prevalencia global de las
condiciones pertinentes (0,2%) hace que estos poco rentable. Alrededor de 200 pruebas de
deteccin son necesarias para detectar una anomala, mientras que 200.000 son necesarios para
evitar una muerte. Por lo tanto, es importante aprovechar al mximo la informacin disponible de
la historia y examen (vase el cuadro 2 ).
Existe consenso en que la historia y la exploracin fsica son las herramientas de evaluacin slo
rentables para la muerte cardiaca repentina en atletas. Sin embargo, estos son muy pobres en la
identificacin de las causas principales de muerte sbita:
4 de 7 06/05/2010 08:36 p.m.

Figura 3.
Hipertrfica no obstructiva, miocardiopata. Nota del tabique interventricular

groseramente hipertrofiado.
HCM en su forma no obstructiva (~ 35%) no produce ningn rumor (vase la Figura 3

)
anomalas de las arterias coronarias (~ 20%) no son detectables por un simple examen
clnico
los patrones de ECG son claramente anormales (HVI, ondas T invertidas, en el fondo ondas Q,
desviacin del eje, o BRI) en aproximadamente el 15% de los atletas, y levemente anormales
(borderline HVI, onda T plana, prolongacin del intervalo PR, bloqueo de rama derecha) en otro
25%. Repolarizacin precoz pueden ser responsables de otro 15%. La bradicardia <60 lpm se
encuentra en ms de un tercio. Anomalas son ms comunes en varones y menores de 20 aos
que participan en deportes de resistencia como el ciclismo, el remo y el esqu de fondo. En una
serie, el 5% de ms de 1.000 atletas cuales fueron examinados durante tenan anormalidades
estructurales, tales como HCM o miocardiopata dilatada (MCD).
La cardiomiopata dilatada
DCM es una enfermedad primaria del msculo cardiaco y puede definirse como izquierda o
derecha dilatacin ventricular y el fracaso en la ausencia de enfermedad de las arterias
coronarias, hipertensin, enfermedad valvular, o una anomala congnita del corazn. Los
pacientes suelen presentar dificultad respiratoria y signos de congestin de forma idntica a la
insuficiencia cardiaca de cualquier otra causa. Hay muchas causas de DCM:
alcohol
familiar
miocarditis
despus de la radiacin o la quimioterapia (por ejemplo, adriamicina / doxorrubicina)
hemocromatosis
tirotoxicosis
la deficiencia de tiamina
Pronstico
El pronstico es variable segn el grado de dao ventricular. En general se acepta que los
pacientes con resistencia a altas presiones de llenado hacen mal. Aquellos con dilatacin
biventricular y alteracin de la funcin lo peor.
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Investigaciones
El ECG no muestra signos especficos: puede ser normal o mostrar alteraciones en la conduccin.
muestra Radiografa de trax mayor ndice cardiotorcico y la congestin vascular pulmonar.
Echo es la prueba de eleccin y puede mostrar un ventrculo dilatado enormemente con paredes
delgadas y en el mundo deterioro de la funcin sistlica. La enfermedad, este avance progresivo
en la RM funcional y el desarrollo de la dilatacin auricular izquierda. En casos raros, la
enfermedad se limita exclusivamente a la derecha del corazn. La cateterizacin cardaca se
utiliza para excluir la enfermedad arterial coronaria y medir las presiones intracardacas.
Manejo
Gestin es el descrito para la insuficiencia cardaca crnica (vase el Captulo 7 , insuficiencia
cardaca).
La cardiomiopata restrictiva
La miocardiopata restrictiva es una enfermedad del msculo cardaco que se traduce en la rigidez
miocrdica y un ventrculo no conformes. Los pacientes presentan predominantemente
insuficiencia del lado derecho (edema perifrico bruto, plante JVP, hepatomegalia) y un corazn
de tamao normal. signos clnicos clsicos son rpidos y el descenso y x del JVP, y S3 y S4 voz
alta.
Las causas ms comunes son:
hemocromatosis
sarcoidosis
amiloidosis
El sndrome carcinoide
Enfermedad de almacenamiento de glucgeno
esclerodermia
La fibrosis endomiocrdica eosinoflica y la enfermedad cardaca
Investigaciones
El ECG puede ser una herramienta til, como la fibrosis subendocrdica puede dar lugar a
trastornos de la conduccin. Adems, la enfermedad cardaca amiloidea se presenta con bajas
tensiones. Sin embargo, el eco permite el diagnstico. hallazgos clsicos incluyen:
ausencia de dilatacin ventricular o la hipertrofia (comunes pero no invariables)

ventrculo izquierdo y funcin sistlica del ventrculo derecho son a menudo normales
puede haber dilatacin biauricular
el miocardio puede ser manchada o ecognica
el Doppler-ventricular en un modelo muestra un flujo de alta E: Una relacin (vase el
Captulo 4 , Comprensin de la ecocardiografa)
El diagnstico diferencial clave es la pericarditis constrictiva. Esta es una diferencia importante de
resaltar, como pericarditis constrictiva puede ser tratada quirrgicamente.
Manejo
No existe un tratamiento mdico especfico para la miocardiopata restrictiva. El objetivo principal
es controlar los sntomas de insuficiencia cardiaca. En los pacientes con alta presin de llenado,
convertidora de la angiotensina inhibidores de la enzima en particular, han demostrado un efecto
beneficioso significativo en la descarga del ventrculo izquierdo y la mejora de los sntomas. La
fibrilacin auricular debe ser controlada con digoxina y un anticoagulante profilctico se
recomienda normalmente.
cardiomiopata eosinoflica pueden ser tratados con esteroides, frmacos citotxicos y los
anticoagulantes profilcticos para el tromboembolismo. Fibrosis endomiocrdica que no est
controlada por la terapia mdica puede justificar la intervencin quirrgica para decorticacin
subendocrdica. El sndrome carcinoide puede requerir el reemplazo de la vlvula tricspide
(vase el captulo 9 , la enfermedad de la vlvula).
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Otras lecturas
Maron BJ, JH Moller, Seidman C. et al.Impacto de laboratorio de diagnstico molecular
contempornea en los criterios diagnsticos para la enfermedad de transmisin gentica
cardiovascular: miocardiopata hipertrfica, sndrome de QT largo, y el Sndrome de Marfan.
Pelliccia A, BJ Maron, Culasso F. et al.Significado clnico de alteracin en los patrones

electrocardiogrficos en los deportistas entrenados. Circulacin. 2000; 102: 278 - 84. [
PubMed ]
Antes de SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C. et al.Del grupo de tareas sobre la muerte

sbita de origen cardaco de la Sociedad Europea de Cardiologa.
Eur Heart J. 2001; 22: 1374 - 450. [ PubMed ]

7 de 7 06/05/2010 08:36 p.m.

Aneurisma y diseccin de la aorta - Explicacin de Cardiologa - NCB... file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/cap%2012.html
aneurisma y diseccin de la aorta

Aneurisma de la aorta
Figura 1..
Un aneurisma tpica de la aorta torcica en la ciruga.
Los aneurismas de la aorta torcica (ver Figura 1

) No son tan comunes como los que afectan a la porcin abdominal, pero se tiene un mayor
riesgo de ruptura. Ambos comparten la misma causa primaria: la aterosclerosis. En el pasado,
los aneurismas de aorta ascendente fueron, generalmente causada por la sfilis, pero en la
actualidad la hipertensin o el sndrome de Marfan son ms propensos a ser responsables.
Sntomas son el resultado de la aguda dolorosa sensacin de desgarro dolor en el pecho central,
que se irradia a la espalda, y de la compresin de estructuras vecinas:
disfagia (esfago)
disnea (bronquios; derrame pericrdico)
parte superior del trax y del cuello hinchazn (vena cava superior)
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Norma de radiologa y ecocardiografa puede ser til para monitorizar la progresin de los
aneurismas. La tomografa computarizada (TC) es el patrn oro y debe llevarse a cabo
anualmente en pacientes con enfermedades que todava no requiere ciruga o la colocacin
percutnea de una prtesis artica / stents. Sin embargo, la resonancia magntica (IRM) se
utiliza cada vez.
Manejo
La caracterstica central de la gestin es el control riguroso de la presin arterial (PA). El
tratamiento debe incluir un -bloqueante y tendrn por objeto mantener la presin sistlica <120
mm Hg.
El sndrome de Marfan
Descrito por Bernard de Marfan en 1896, este autosmica dominante de un solo gen trastorno
resulta de una mutacin del gen de la fibrilina en el cromosoma 15. Las caractersticas clnicas
principales son:
aracnodactilia (dedos largos y delgados)

paladar ojival
pectus excavatum
una extensin de los brazos mayor que la altura
luxacin del cristalino al alza
dilatacin de la raz artica y la aorta incompetencia
prolapso de la vlvula mitral
Abraham Lincoln
Abraham Lincoln fue la vez alto (6 pies 4 pulgadas) y delgado (160-180 libras). Tena
los brazos largos y piernas, y manos grandes, estrechas y los pies. descripciones
contemporneas de su aparicin indicar que era cargado de hombros, suelto articulado,
y caminaba con una marcha arrastrando los pies. Adems, llevaba gafas para corregir
un problema visual. No es de extraar entonces que muchos han concluido que sufra
de sndrome de Marfan. Ciertamente, l comparti un tatara-tatara-abuelo con un
hombre que tena un diagnstico confirmado de Marfan. De hecho, esta observacin,
inform el Dr. Harold Schwartz en 1959, fue el comienzo de un misterio que ha puesto
a los historiadores y mdicos desde entonces. Sin embargo, Lincoln mostr pocas
seales de Marfan. Tena problemas visuales, pero el examen de sus anteojos revela
que era previsor y corto de vista - no un sntoma clsico de Marfan. Adems, un molde
de sus manos se ha demostrado que eran musculosos y poderosos, y no las manos
delgadas de una persona con sndrome de Marfan. A pesar de la diversin del misterio
est a menudo en el debate y no en la respuesta, esta es una teora que podra ponerse
a prueba: una cantidad limitada de fragmentos de huesos y pelo de Lincoln fue
contratada por el mdico tratante en el momento de su asesinato. Molecular pruebas de
uso de estas muestras puede cerrar el debate en un instante.
El diagnstico diferencial clave es la homocistinuria, un defecto hereditario recesivo en el

metabolismo de aminocidos, que tiene similares caractersticas esquelticas. La homocistinuria
se asocia con un bajo coeficiente intelectual y por lo general causa la dislocacin de la lente
hacia abajo. Sin embargo, no afecta el corazn.
los pacientes de Marfan deben someterse a revisin anual eco de la raz artica y el reemplazo
profilctico debe tenerse en cuenta cuando el dimetro alcanza 55 mm (dimetro normal es de
40 mm). Beta-bloqueantes pueden retardar el ndice de dilatacin, pero los pacientes que no
tienen la sustitucin morir en la cuarta o quinta dcada de la diseccin artica o insuficiencia
cardaca secundaria a insuficiencia artica.
Seno de Valsalva
Un aneurisma congnito del seno de Valsalva es una causa poco frecuente de derivacin
arteriovenosa. Est formado por una dbil conexin entre la vlvula artica y el anillo fibroso
artico. Esto agranda durante la infancia y generalmente se rompe en la edad adulta en el
ventrculo derecho, la creacin de una derivacin de volmenes desde el lado izquierdo al lado
derecho del corazn. El diagnstico se confirma mediante aortografa. Sin una reparacin
quirrgica, los resultados de insuficiencia biventricular.
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La diseccin artica
Figura 2.
La adventicia, medios de comunicacin, y la ntima de la pared artica.
La diseccin, que es generalmente la ateroesclerosis, es el desarrollo de un desgarro en la ntima

de la aorta que crea una falsa luz a travs de la media de la aorta por una distancia variable (ver
figuras 2
y
).
Figura 3.
Clasificacin de la diseccin.
La diseccin se clasifican de acuerdo a si se incluye la aorta ascendente (tipo A) o no (tipo B)

(vase la Figura 3
). Diseccin tipo A es una emergencia quirrgica debido al alto riesgo de la extensin proximal,
la rotura, y muerte sbita. Si una diseccin tipo A se confirma mediante TC o RM, el paciente
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debe ser operado inmediatamente. La operacin de reparacin altamente especializado puede

implicar el reemplazo de la raz artica con injerto vascular, reimplantacin de las arterias
coronarias, y resuspensin de la vlvula artica. En algunos casos puede ser necesssary para
reemplazar la vlvula.
Por el contrario, la diseccin de tipo B es mdicamente por el tratamiento antihipertensivo

agresivo. En la situacin aguda, la presin sistlica se redujo a <110 mm Hg utilizando
intravenosa (IV) -bloqueantes (por ejemplo, labetalol). El beta-bloqueo, as como la reduccin
de la PA, reduce la tasa de la BP del lugar y por esta razn es preferible al nitroprusiato sdico
como agente de primera lnea IV. Si -bloqueantes estn contraindicadas continuacin, limitante
de la velocidad bloqueadores de los canales de calcio, como diltiazem o verapamilo, pueden ser
utilizados.
La diseccin generalmente se presenta con un dolor de pecho severo desgarro central que irradia
a la espalda. Un paciente con una historia tan deben ser remitidos con urgencia a un centro
especializado ya que la aorta ascendente podran estar implicados. investigaciones inmediatas
incluyen:
La figura 4.
La tomografa computarizada muestra explora la diseccin de la aorta.
Figura 5.
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imgenes de resonancia magntica que muestra la separacin de la membrana

disecada. AA: aorta ascendente, F: la falsa luz, y yo: el colgajo de ntima; P: arteria
pulmonar; S: la arteria subclavia; T: luz verdadera.
La Figura 6.
Transesofgica ecocardiograma que muestra la separacin de la membrana de

diseccin. AV: la vlvula artica, F: la falsa luz, y yo: el colgajo de ntima; LA:
aurcula izquierda; T: luz verdadera.
Tomografa computarizada o resonancia magntica (ver figuras 4

y
, Pgina anterior)
transesofgica echo para evaluar la insuficiencia artica posible (vase la Figura 6
, Pgina anterior)
transtorcica eco de derrame pericrdico
antes de la operacin, la enfermedad coronaria debe ser descartada por la angiografa
coronaria
Un examen fsico puede ser de utilidad para el diagnstico, pero no debe retrasar las
investigaciones de emergencia anteriormente. Debe incluir:
medicin de la presin arterial en ambos brazos (desigual BP es un signo, aunque no es

un signo fiable)
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documentacin de todos los pulsos perifricos (ausencia de pulsos perifricos pueden ser
el nico signo si la diseccin de la aorta ascendente repuestos)
especial atencin a los sonidos del corazn (regurgitacin artica y taponamiento es
posible con la extensin proximal)
examen neurolgico (hemiplejia o paraplejia puede ser consecuencia de la oclusin de
las arterias cartidas y las arterias espinales anterior, respectivamente)
Otras investigaciones potencialmente tiles son:
Figura 7.
(A, b) La radiografa de trax. Una aorta disecada se puede ver en (b) (flecha).
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Figura 8.
Radiografa de trax que muestra la diseccin de la aorta extrema (flechas).
evaluacin de la funcin renal, incluyendo microscopa de la orina y el cateterismo para

la medicin exacta de la produccin renal
una radiografa de trax, que a menudo muestra una aorta dilatacin o ensanchamiento
del mediastino generalizada (ver figuras 7
y
)
Otras lecturas
R Erbel, Alfonso F, Boileau C. et al.; Grupo de Trabajo sobre la diseccin artica, la
Sociedad Europea de Cardiologa. Diagnstico y tratamiento de la diseccin artica.
Khan IA, Nair CK. Clnicos, diagnsticos y perspectivas de gestin de la diseccin artica.
En el pecho. 2002; 122: 311 - 28. [ PubMed ]

7 de 7 06/05/2010 08:36 p.m.

enfermedad pericrdica - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bookshelf file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/cap%2013.html
enfermedad pericrdica
La pericarditis
El diagnstico de pericarditis (inflamacin del pericardio), aunque rara, debe considerarse
siempre como un diferencial para el dolor de cardiopata isqumica. Las principales
caractersticas diferenciales son que el dolor de la pericarditis es alterado por la postura y puede
ser exacerbada por la inspiracin profunda. Clsicamente, el paciente se encuentra inclinado
hacia adelante y tomar respiraciones superficiales.
Fisiopatologa
Figura 1..
Las capas del pericardio. El pericardio visceral es una capa de tejido como de papel,
mientras que el pericardio parietal es ms rgido.
El pericardio tiene dos capas: visceral y parietal. La capa visceral est estrechamente l se ponga
al corazn, mientras que la capa parietal externa fibrosa proporciona una estructura rgida ms a
la cavidad pericrdica (vase la figura 1
). El volumen normal de lquido pericrdico es en la regin de 50 ml.
Tabla 1.
Las causas de la pericarditis
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Las causas de la pericarditis
infarto de miocardio o ciruga postcardiac
Viral (Coxsackie B, influenza)
Metastsico malignidad
Uremia
Tuberculoso
Lupus eritematoso sistmico
Las causas de la pericarditis se resumen en la Tabla 1 . Pericarditis viral es el tipo ms comn,

pero en muchos casos el diagnstico no se realiza o la infeccin viral es que nunca fue
identificado. Otra presentacin comn es el dolor caracterstico del infarto de miocardio a los
3-14 das (MI) o ciruga postcardiac, que tiende a ser auto-limitante. recurrente episodios se
conocen como el sndrome de Dressler o sndrome poscardiotoma, y se cree que representan un
proceso autoinmune.
Investigaciones
Examen
La auscultacin puede revelar un frote pericrdico, que es suficiente, pero no necesario, para
hacer el diagnstico. Fcilmente se pueden distinguir de un roce pleural pidiendo al paciente que
aguante la respiracin.
Electrocardiografa
El sntoma clsico de la pericarditis - una cncava hacia arriba ("silla") elevacin del segmento
ST a lo largo de las 12 derivaciones - es, por supuesto, raro. Sin embargo, alguna forma de
electrocardiograma (ECG) anormalidad es comn. Estos cambios son bien presentes en las 12
derivaciones o en las derivaciones que no se corresponden con el territorio irrigado por una
arteria coronaria nica. voltajes bajos sugieren la posibilidad de derrame.
Radiografa de trax
Una radiografa de trax (RXT) pueden ayudar a descartar una causa de la pericarditis
tuberculosa y excluir derrame significativo.
Ecocardiografa
La ecocardiografa es til sobre todo si existe la sospecha de derrame o taponamiento.
Exmenes de sangre
Exmenes de sangre para los marcadores de inmunidad, como los anticuerpos antinucleares
citoplasmticos (ANCA), debe llevarse a cabo en cualquier paciente con pericarditis confirmado.
Aguda y de convalecencia ttulos virales tambin pueden solicitarse, pero rara vez alterar el
tratamiento.
Manejo
medicamentos antiinflamatorios no esteroides son el tratamiento de eleccin de la pericarditis.
Estos alivian tanto el proceso inflamatorio y el dolor. Los esteroides pueden ser necesarios en la
pericarditis serositic, mientras que la pericarditis con una radiografa de trax sospechoso con
sintomatologa general, debe impulsar la investigacin para la tuberculosis.
Derrame pericrdico y taponamiento

Al igual que con derrame pleural, la presentacin distintivo clave de derrame pericrdico es la
tasa de acumulacin de lquidos. Cualquier causa de la pericarditis puede dar lugar a una
importante acumulacin de lquido seroso, mientras que hemopericardio (una acumulacin de
sangre en el saco pericrdico que rodea el corazn) puede ser causada por un traumatismo, un
tipo de diseccin de la aorta y la rotura cardaca. La caracterstica ms importante no es el
volumen total de lquido (incluso cientos de mililitros puede ser asintomtica si se acumula
durante un tiempo suficientemente largo), pero la tasa de aumento - como con derrame pleural,
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la eliminacin de incluso una pequea cantidad de lquido puede dar lugar a importantes
beneficio.
Figura 2.
Una forma extrema de derrame pericrdico, conocido como un corazn "swinging".

La flecha indica el derrame.
Pequeo, derrames menudo asintomtica puede dejarse a reabsorber por s mismos. Esto
normalmente requiere repetir el eco, a intervalos regulares para asegurar que se ha producido
una reabsorcin. Los derrames ms grandes limitada por el pericardio parietal duro puede
comprometer el corazn bajo la presin de la derecha - esto da como resultado el taponamiento
(vase la figura 2
).
Examen
El taponamiento cardaco es una emergencia mdica. Se asocia con una caracterstica presin
venosa yugular (JVP). signo de Kussmaul describe un elevado JVP que se eleva an ms en la
inspiracin, mientras signo de Friedrich describe una empinada x / descenso y (aunque, en
realidad, junto a la cama, las olas son difciles de discernir). Los sonidos del corazn son
tranquilas y puede haber un roce.
Legado de Kussmaul
Adolph Kussmaul fue sucesivamente profesor de Medicina en Heidelberg, Erlangen,
Friburgo y Estrasburgo. Error Adems de describir el aumento paradjico de la JVP en la
inspiracin en los pacientes con cardiomiopata restrictiva, del ventrculo derecho, y
pericarditis constrictiva, describi la respiracin profunda-suspirando asociados con
bajos pH arterial (respiracin de Kussmaul) y acu el trmino "poliarteritis nodosa". De
hecho, el signo de Kussmaul JVP es una gran incomprensin de ser solamente el
resultado de incumplimiento del ventrculo derecho, cuando en realidad la explicacin se
refiere tanto a la distensin del lecho vascular mesentrica y el cambio de una presin
del ventrculo derecho que predominantemente refleja la presin intrapleural negativa
"chupar "sangre en el pecho, sobre todo a uno que refleja la presin positiva
intraabdominal" empujar "el mayor volumen proximal.
Una caracterstica de taponamiento cardiaco es pulso paradjico, que no es paradjica en

absoluto, sino una exageracin de la cada normal de la presin sistlica en la inspiracin -> 10
mm Hg es anormal. Para probar que, inflar el manguito a la presin sistlica por encima
desinflarse lentamente, parando cada 5 mm Hg durante un ciclo completo de inspiracin de la
espiracin. Escuche el punto en el que el latido se convierte en continua durante todo el ciclo
respiratorio.
Electrocardiografa
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ECG de baja tensin y la variacin de latido a latir en la amplitud de la onda son caractersticos.
Radiografa de trax
RT muestran una globulares, "con forma de bota" del corazn.
Ecocardiografa
Echo es la prueba de eleccin. La observacin clave es el colapso diastlico de la aurcula y el
ventrculo derechos. Exige pericardiocentesis urgente.
La pericarditis constrictiva
En la pericarditis constrictiva, el pericardio se vuelve rgido y fibroso, se adhiere al miocardio, y
los lmites de su funcin. Lo ms comn es la siguiente pericarditis tuberculosa o
hemopericardio, pero puede resultar de cualquier causa de la pericarditis.
El cuadro clnico clsico es:
ascitis significativa
JVP planteadas con signos positivos de Kussmaul y Friedrich
hepatomegalia
pulso paradjico (pero por lo general menos graves que en el taponamiento)
golpe pericrdico (diastlica temprana agudo aadido de sonido)
calcificaciones visibles en la radiografa de trax lateral
El diagnstico diferencial ms difcil es la cardiomiopata restrictiva. Sin embargo, la funcin
ventricular izquierda suele ser conservados en la pericarditis constrictiva y las presiones de
llenado estn alzados. El nico tratamiento de la pericarditis constrictiva es la extirpacin
quirrgica del pericardio.

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Adultos cardiopata congnita - Explicacin de Cardiologa - NCBI Bo... file:///E:/Libros%20Traducidos/Cardio/cap%2014.html
cardiopata congnita de Adultos
Figura 1..
La incidencia relativa de los comunes defectos cardacos congnitos. ASD: defecto del
tabique auricular; PDA: persistencia del conducto arterioso; TGA: transposicin de
grandes arterias; VSD: defecto septal ventricular.
Las anomalas congnitas del corazn y sistema cardiovascular se presentan en casi el 1% de los
nacidos vivos (vase la figura 1
) Y aproximadamente la mitad de estos nios necesitan ayuda mdica o quirrgica durante la
infancia. En la primera dcada, otro 25% requiere ciruga para mantener o mejorar su vida. Slo
el 10% sobrevive a la adolescencia sin ciruga. De estos el 10%, sin embargo, muchos viven una
vida normal durante aos antes de su anormalidad es descubierto.
Reconociendo las enfermedades del adulto cardaca

congnita
Hay algunos signos que deben alertar generalistas a la posibilidad de una cardiopata congnita:
soplos, especialmente continua - hay pocas enfermedades degenerativas que producen

soplos continuos
cianosis, hipocratismo - a menos que exista enfermedad pulmonar coexistente, un
paciente con un soplo y cianosis deben ser referidos para ecocardiografa
bloqueo de rama derecha (BRD) - esto ocurre en el 1% de la poblacin de mediana edad
sin enfermedad. Cuando se combina con un murmullo, el paciente debe ser remitido para
la ecocardiografa
En la mayora de los casos, la sospecha de cardiopata congnita conduce a una remisin de
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cardiologa. Sin embargo, la conciencia de los diagnsticos posibles le ayudar a su remisin.
Defecto septal ventricular
Figura 2.
Comunicacin interventricular.
Figura 3.
defecto del tabique auricular.
Defecto septal ventricular (DSV) (ver figuras 2

y
2 de 12 06/05/2010 08:23 p.m.

) Es el defecto cardaco congnito ms comn. Los sntomas dependen del tamao del defecto y
la edad del paciente. DSV pequeos suelen ser asintomticos y es compatible con una vida
normal (de hecho, alrededor del 40% se cierran espontneamente en la primera infancia). CIV
grande causar insuficiencia cardiaca en el segundo o tercer mes despus del nacimiento. Si una
gran derivacin no produce sntomas durante la infancia, por lo general hay pocas alteraciones
hasta la adolescencia tarda o edad adulta temprana, cuando el paciente desarrolla alta resistencia
vascular pulmonar, disnea, fatiga y cianosis. No hay progresin al esfuerzo de sncope,
hemoptisis recurrente, y la insuficiencia cardaca.
Reconociendo VSD
Tabla 1.
Caractersticas de la comunicacin interauricular e interventricular. Tenga en cuenta
la divisin de ancho, fijo del segundo ruido cardaco en defecto del tabique auricular
Defecto septal ventricular defecto del tabique auricular
Hipertrofia biventricular LAD, BRD (primum)
HVD HVD, RAD, BRD (secundum)
LAD: desviacin del eje a la izquierda; MDM: soplo mediados diastlica; HSH: soplo sistlico medio; PSM:
acentuacin pansistlico de soplo; RAD: desviacin del eje a la derecha; BRD: bloqueo de rama derecha,
HVD: hipertrofia del ventrculo derecho.
En los pacientes CIV, el latido de la punta puede ser hiperdinmica y podra haber un frmito
sistlico. El signo clsico es un soplo pansistlico voz alta, a menudo acompaado de un soplo
diastlico medio en el vrtice (debido al alto flujo a travs de la vlvula mitral) (vase Cuadro 1
). En pacientes con elevada resistencia vascular pulmonar, la hipertrofia del ventrculo derecho
(HVD) es evidente y el segundo ruido pulmonar puede ser acentuada, seguida por el soplo
diastlico precoz de la insuficiencia pulmonar.
Con CIV pequea, el electrocardiograma (ECG) es normal. Con ms grandes, hay pruebas de la
ampliacin biventricular (ondas R altas y profundas ondas S en las derivaciones V1-V6),
especialmente cuando la resistencia vascular pulmonar es alta. Del mismo modo, con un pequeo
defecto de la radiografa de trax (RXT) es normal, pero con una gran derivacin existe
cardiomegalia y la prominencia de los vasos pulmonares.
derivaciones mayores deben ser cerradas quirrgicamente. Sin embargo, si la hipertensin

pulmonar se ha desarrollado, la ciruga es generalmente contraindicado como el cierre podra
empeorar la hipertensin pulmonar.
La principal complicacin de esta afeccin es la endocarditis infecciosa. Las vegetaciones pueden

aparecer en la vlvula tricspide, opuestas o alrededor del defecto, o en la vlvula artica. En
ciertas lesiones, insuficiencia artica puede desarrollarse debido a la prdida de apoyo de la
vlvula.
El pronstico para los adultos con complicaciones VSD es bueno. Pocos pacientes tienen defectos
lo suficientemente grandes como para causar graves problemas hemodinmicos, pero todos estn
expuestos al riesgo de endocarditis infecciosa.
defecto del tabique auricular

Hay tres tipos de comunicacin interauricular (CIA) se puede producir:
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La figura 4.
Defecto del tabique auricular (ASD) se muestra en (una ecocardiografa

transesofgica), y (b) de Doppler transesofgica.
ostium secundum es el tipo ms comn (70%). Puede ser grande, pero generalmente no
afecta a las vlvulas auriculoventriculares (ver figuras 3
y
)
ostium primum - el agujero est situado cerca de las vlvulas auriculoventriculares y
puede estar asociada con un defecto del tabique auriculoventricular
seno venoso es un defecto situado cerca de la entrada de la vena cava superior (VCS) o
vena cava inferior hasta la aurcula derecha. No es comn ya menudo se asocia con
parciales drenaje venoso pulmonar anmalo (por lo general de drenaje del lbulo
superior derecho en el SVC)
Fisiopatologa
La derivacin de sangre desde la aurcula izquierda a la aurcula derecha en los resultados:
mayor volumen de carga y la dilatacin de la aurcula derecha y el ventrculo derecho

(VD)
el aumento del flujo sanguneo pulmonar y la ampliacin de las arterias pulmonares
aumento en el tamao de las venas pulmonares
reduccin de llenado del ventrculo izquierdo (VI) y la aorta
Con el tiempo, la aorta y LV se reducen, y aumenta la resistencia vascular pulmonar y causa el
sndrome de Eisenmenger (vase ms adelante).
Reconociendo ASD
La mayora de los pacientes con ASD secundum permanecen asintomticos a lo largo de sus
treinta aos, pero visitan a su mdico en personas de mediana edad con la aparicin de disnea y
fatiga (nota de los signos no especficos). Los sntomas generalmente son progresivos y se
agrav por el desarrollo de arritmias auriculares. Los pacientes con ASD primum tienden a
presentar ms temprano y con sntomas ms severos.
El signo clsico de la ASD es amplia, fija la divisin del segundo ruido cardaco, junto con un
soplo sistlico debido al alto flujo a travs de la vlvula pulmonar (ver Tabla 1 ). Primum ASD
puede ir acompaada de la regurgitacin mitral.
ECG puede indicar BRD y, o bien HVD y desviacin del eje a la derecha (secundum) o desviacin
del eje a la izquierda (primum) (vase Cuadro 1 ). Radiografa de trax puede mostrar
cardiomegalia con un tronco pulmonar prominente.
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Manejo
Figura 5.
El oclusor tipo concha para el cierre de una comunicacin interauricular. IVC: vena
cava inferior; LA: aurcula izquierda; RA: aurcula derecha.
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La Figura 6.
La implantacin del dispositivo Amplatzer (a) antes y (b) el despliegue despus.
TEA que son lo suficientemente grandes como para dar claras seales fsicas deben estar
cerradas. Cierre de un defecto de ostium secundum es relativamente fcil y lleva a una baja tasa
de mortalidad. La correccin de un defecto de ostium primum, con sus anomalas asociadas, es
ms difcil y conlleva una tasa de mortalidad ms alta. Ms recientemente, el cierre percutneo de
los TEA dispositivo pequeo tamao y moderado ha sido posible. En este procedimiento, una
"mariposa" del dispositivo (por ejemplo, el oclusor de cuchara, los oclusor Starflex, o la
implantacin del dispositivo Amplatzer) se manipula no invasiva en el corazn y "abierto", con lo
cual se capta el defecto a cada lado y lo cierra (ver Figuras 5
y
).
Primum ADA requiere de profilaxis de la endocarditis infecciosa, mientras que secundum ASD no
es as.
Sndrome de Eisenmenger
Este es el nombre dado a la inversin en la direccin de una derivacin cardiaca causada por el
desarrollo de la hipertensin pulmonar. Se aplica con independencia de si la derivacin es
auricular o ventricular. el flujo inicial es siempre de alta presin (izquierda) a baja presin (a la
derecha), pero la presin pulmonar puede elevarse por encima de la presin sistmica y causar
una inversin del flujo.
Los signos de hipertensin pulmonar son HVD, haga clic sistlica pulmonar, y el cierre fuerte de
la vlvula pulmonar. Radiografa de trax muestra una gran arteria pulmonar principal y las ramas
con la poda perifrica. Tras el desarrollo de la fisiologa de Eisenmenger, slo el trasplante de
corazn-pulmn es de un valor en la gestin.
Vlvula artica bicspide

Las vlvulas articas bicspides suelen funcionar normalmente durante la mayor parte de la vida
de un paciente. Sin embargo, la fibrosis y calcificacin en ltima instancia conducir a una
estenosis artica (vase el captulo 9 , la enfermedad de la vlvula) y una necesidad eventual
para la correccin quirrgica.
La coartacin de la aorta
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Figura 7.
La coartacin de la aorta.
La coartacin de la aorta es un estrechamiento de la luz, por lo general, inmediatamente distal al

origen de la arteria subclavia izquierda (ver Figura 7
). Por lo general, el paciente se presenta en sus veinte o treinta aos, por lo general con la
hipertensin. Sin la ciruga, el 50% muere antes de cumplir los 30 aos. Los tratamientos
potenciales incluyen la reseccin del segmento estrecho con anastomosis trmino-terminal, la
reparacin de la arteria subclavia, y la angioplastia con baln - el papel de los cuales sigue
siendo controvertido. La hipertensin, que a menudo la forma de presentacin, deben ser tratadas
agresivamente tanto antes como despus de la ciruga (que normalmente persiste).
Estenosis de la vlvula pulmonar

Los pacientes con leve a moderada estenosis pulmonar suelen permanecer asintomticos hasta
que la aparicin de fibrilacin / flutter auricular o insuficiencia cardaca derecha, que conducen a
la disnea, ascitis, edema perifrico, y una visita al mdico. La fatiga, disnea ligera, esfuerzo y
sncope se produce con estrechamiento grave. Los signos fsicos dependen de la gravedad de la
obstruccin y los efectos secundarios sobre la funcin del VD. En la estenosis severa, el pulso
arterial es pequea y la muestra venosa yugular pulso una gran "ola". A la palpacin, casi
siempre hay un frmito sistlico en el segundo espacio intercostal izquierdo y existe un esfuerzo
para levantar paraesternal izquierda. Uno de los primeros sistlica "expulsin" y haga clic en un
soplo de eyeccin alto se oye mejor en el segundo espacio intercostal. El segundo ruido es
normal en los casos leves, pero en casos ms graves es muy divididas y la segunda (pulmonar)
elemento es suave. ECG muestra HVD en la estenosis severa, mientras que muestra una
radiografa de trax tronco pulmonar con dilatacin de los campos pulmonares oliguemica.
valvulotoma con baln est indicada en la estenosis pulmonar severa. Valvulotoma quirrgica es
una alternativa.
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La persistencia del ductus arterioso
Figura 8.
La persistencia del ductus arterioso (PDA).
ductus arterioso permeable (PDA) describe una preservacin de la conexin entre la arteria
pulmonar y la aorta que existe en el feto (ver Figura 8
). Dado que la presin diastlica artica es superior a la presin sistlica de la arteria pulmonar,
hay un flujo continuo en la circulacin pulmonar, la creacin de la caracterstica continua
("mquina") murmullo, orse fcilmente justo debajo de la clavcula izquierda. En las lesiones
hemodinmicamente significativa (> 50% de los casos), los pacientes son asintomticos. Los
pacientes con grandes cortocircuitos desarrollar insuficiencia cardaca en una edad que depende
de la gravedad de la lesin. El sndrome de Eisenmenger puede ocurrir con PDA. El tratamiento es
el cierre quirrgico del conducto, lo que puede llevarse a cabo por va percutnea.
Tetraloga de Fallot
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Figura 9.
tetraloga de Fallot con una aorta "imperiosa".
tetraloga de Fallot es una de las causas de las cardiopatas congnitas cianticas. Las
caractersticas se derivan de una posicin anormal aorta que "ms de los paseos", el tabique
interventricular (vase la Figura 9
). Esto hace que:
CIVpm
Obstruccin de la salida del VD (estenosis pulmonar)
HVD
El sntoma principal es la cianosis en el ejercicio. Los nios por lo general "en cuclillas" para el
alivio de la disnea despus del ejercicio (casi patognomnicos). El dolor de pecho, arritmia e
insuficiencia cardaca congestiva son ms comunes en adultos que en nios. Parranda es comn.
La correccin quirrgica implica generalmente la reseccin del infundbulo del VD hipertrofiado y
cierre de la CIV con la incorporacin de la aorta en la RV. Los pacientes adultos de Fallot con
frecuencia sufren deterioro de la capacidad de ejercicio debido a la funcin VD pobres.
Transposicin de las grandes arterias
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Figur.
Transposicin de los grandes vasos (imagen derecha).
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Figura 11.
Septostoma auricular con baln - procedimiento de Rashkind. ASD: defecto del

tabique auricular.
En la transposicin de las grandes arterias (TGA), la RV se conecta a la aorta y el VI se conecta a

la arteria pulmonar (ver figura 10
). El resultado, tras el cierre de alrededor del parto, el agujero oval, es de dos circulaciones
paralelas - una fisiologa que no es compatible con la vida. El recin nacido morira al instante si
no fuera por la coexistencia frecuente de un foramen oval permeable, CIA, CIV o PDA. En los
bebs, una mejora en los sntomas se pueden conseguir si se crea un gran defecto en el tabique
auricular para permitir la mezcla de la sangre entre las circulaciones sistmica y pulmonar
(procedimiento de Rashkind - vase la Figura 11
). Esto se realiza pasando un catter con baln en la aurcula izquierda a travs de la aurcula
derecha. Despus de la inflacin, el catter de baln es recogido con fuerza en la aurcula
derecha, la creacin de un desgarro en el tabique. Este procedimiento suele ser eficaz en el
perodo neonatal y permite al nio a vivir hasta que la ltima parte del primer ao de vida,
cuando la operacin se puede realizar de mostaza. Esto implica cambios de ruta de retorno
venoso mediante la insercin de una o varias pantallas intra-auricular. El tratamiento definitivo es
la operacin de intercambio arterial, en la que las arterias se conectan de nuevo a su ventrculos
apropiado. El mayor reto con este procedimiento es volver a conectar las arterias coronarias, la
organizacin anatmica de que es variable en la TGA. Adems, la "baja presin" LV debe tomar
en el llenado de la circulacin sistmica.
Anomala de Ebstein
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Figura 12.
La anomala de Ebstein.
Anomala de Ebstein es el desplazamiento hacia abajo de una porcin de la vlvula tricspide con
atrializacin de una gran parte de la RV (vase la Figura 12
). A menudo existe un ostium secundum asociados ASD. La porcin del ventrculo auricularizado
dificulta ms que ayuda al flujo delantero de la sangre y no hay insuficiencia tricspide. De vez
en cuando la anomala de Ebstein es asintomtica, pero generalmente se presenta en la infancia o
edad adulta temprana con disnea, fatiga, signos de insuficiencia tricuspdea e insuficiencia
cardaca derecha. Pacientes con anomala de Ebstein requieren profilaxis de la endocarditis.
Otras lecturas
Deanfield J, E Thaulow, Warnes C. et al.; Grupo de Trabajo sobre la Gestin de la Grown Up
enfermedad cardaca congnita, la Sociedad Europea de Cardiologa, Comit para la CES
Directrices Prcticas. Manejo de la enfermedad cardaca congnita crecido.
JM Dent. Enfermedad cardaca congnita y el ejercicio.

Deportes Med Clin. 2003; 22: 81 a 99. [ PubMed ]
Morris PJ, Madera WC, editores. Oxford Textbook of Surgery, 2 edicin. Oxford University
Press, 2000.
Informe de la Sociedad Britnica cardaco Grupo de Trabajo. A los Adultos cardiaca

congnita (GUCH) enfermedad: necesidades actuales y la prestacin de servicios para
adolescentes y adultos con cardiopata congnita en el Reino Unido.
Corazn.2002; 88 (Supl. 1): i1 - 14. [ PubMed ]

12 de 12 06/05/2010 08:23 p.m.

Cardiología Razonada - Ashley Euan A Y Niebauer Josef

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La despolarizacin del corazn

Captulo 4 Comprender el ecocardiograma

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Captulo 7 La insuficiencia cardaca

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Gestin: la insuficiencia cardaca crnica

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Enfermedad de la vlvula tricspide

Enfermedad de la vlvula pulmonar

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Captulo 10 Endocarditis infecciosa

uso indebido de drogas por va intravenosa

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