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ISSN: 0482-5276
revista.cs@ucr.ac.cr
Universidad de Costa Rica
Costa Rica
PROPUESTAS EN PSICOLOGA
PROPASALS IN PSYCHOLOGY
RESUMEN
ABSTRACT
This article reviews the Dialectical Behaviour Therapy (DBT), which is a psychological
intervention model based on unconditional acceptance of the persons behaviour in con-
junction with promoting behavioural changes through the dialectical interaction between
both tendencies. The article states the emergence of the model, its foundations, its main
strategies, its modes of intervention and its phases of the treatment. It concludes with a
consideration about the implications of adapting the model in Costa Rica.
*
Escuela de Psicologa de la Universidad de Costa Rica (UCR).
ronald.ramirez@ucr.ac.cr
** Unidad de Investigacin de la Fundacin Omar Dengo y Escuela de Psicologa de la Universidad de Costa Rica (UCR).
luis.vargasmadriz@ucr.ac.cr
54 Ronald Ramrez Henderson y Luis Francisco Vargas Madriz
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poco validante (Gempeler, 2008; Linehan, 1993 Rathus y Linehan, 2007). Asimismo, estas perso-
y Swales, 2009). nas usualmente autodevalan las experiencias
Las personas con diagnstico de TPL , emocionales o incluso las evitan, por lo que se
como se seal anteriormente, poseen una reduce an ms, la limitada capacidad del sujeto
marcada historia de descalificaciones por parte para identificar y modular las experiencias emo-
de su entorno social y familiar en particular, cionales propias (Feigenbaum, 2007).
donde se les brinda respuestas no apropiadas En este contexto pleno de contradiccio-
a la expresin de sus vivencias ntimas, por lo nes, la perspectiva dialctica planteada es cen-
que se vislumbra como una disfuncin del sis- tral en la promocin del cambio conductual,
tema de regulacin emocional, debido a factores debido a que permite encontrar un balance
biolgicos predisponentes que se encuentran entre la aceptacin de esta serie de compor-
interactuando con dicho ambiente invalidante tamientos de la persona en conjunto con la
(Linehan, 1993). promocin del cambio (Feigenbaum, 2007;
La TCD asume que estos individuos Gempeler, 2008; James et l., 2008; Lynch et l.,
carecen de habilidades interpersonales y regu- 2006; Swales, 2009).
latorias bsicas, y que factores personales y Se emple en la gestacin de la TCD el
ambientales frecuentemente bloquean y/o inhi- conocimiento acerca de los principios zen como
ben la utilizacin de habilidades conductua- la observacin, la conciencia plena o mindful-
les, reforzando entonces conductas desadap- ness y la evitacin del juicio para introducir la
tativas en la persona (Davenport et l., 2010; validacin y la aceptacin dentro de la propuesta
Feigenbaum, 2007). de tratamiento (Linehan, 1993; Lynch et l.,
En este contexto, los anteriormente 2006; Nee y Farman, 2007; Swales, 2009). Dichos
mencionados ambientes familiares invalidan- principios resaltan una adecuacin y perfeccin
tes tienen un papel preponderante (Iverson, de cada momento que experimenta el individuo,
Shenk y Fruzzetti, 2009; Koerner y Dimeff, desde una perspectiva que muestra que cada ins-
2007; Linehan, 1993). Una de las tareas del tante ha sido creado por todos los acontecimien-
entorno familiar es, en la mayora de las cul- tos que le precedieron (Linehan, 1993).
turas, proveer al infante con experiencias que La TCD entiende la aceptacin como un
le permitan desarrollarse y comprender sus reconocimiento del comportamiento como tal,
emociones, facilitar medios para la expresin que bajo ninguna circunstancia significa apro-
de sentimientos, as como, herramientas para bacin ni acuerdo con l mismo (Lynch et l.,
gestionar o modificar las experiencias menos 2006; Swales, 2009). En este sentido, el tera-
placenteras, por lo que este entorno falla al no peuta solamente va a reconocer la adecuacin
brindar estas oportunidades de aprendizaje del momento, as como de los comportamientos
(Feigenbaum, 2007; Iverson et l., 2009; James adoptados por la persona, ya que fueron los
et l., 2008; Nee y Farman, 2007). acontecimientos precedentes los que indujeron
Por supuesto, conviene destacar que el al individuo a comportarse de cierta manera,
concepto de familia vara de cultura a cultura, considerando que cada comportamiento en su
por lo que la caracterizacin de cada familia en contexto presente es una estrategia de sobrevi-
s misma, debe de darse en funcin de las coor- vencia ante un entorno psicosocial por natura-
denadas sociohistricas en que se encuentran leza descalificante (Linehan, 1993). Asimismo,
(Epstein y Baucom, 2002). el terapeuta va a esforzarse por encontrar la
Las personas con comportamientos veracidad, la sabidura y la adecuacin en las
caractersticos del TPL usualmente estn en respuestas de la persona, tratando de resaltar
constante bsqueda de seales del inminente siempre estos aspectos positivos de su compor-
abandono, poniendo en marcha pruebas cons- tamiento (Linehan, 1993).
tantes en sus relaciones interpersonales, incluida Esta prctica justamente empieza a propi-
la relacin teraputica y buscando frecuente- ciar elementos que le permitan a la persona iden-
mente seales de rechazo (Linehan, 1993; Miller, tificar cules dimensiones de su comportamiento
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son adecuadas para cada circunstancia de su estrategias dialcticas (Linehan, 1993; McKay
cotidianidad, ayudndola a revertir la carencia et l., 2007), las cuales son descritas brevemen-
de experiencias dentro de su historia de desa- te a continuacin.
rrollo, que fue la que en primera instancia la
condujo a la desregulacin emocional (Dimeff y ESTRATEGIAS DE COMPROMISO CON LA TERAPIA
Koerner, 2007; Linehan, 1993).
El proceso de aceptacin y validacin Ben-Porath (2004, citado en Feigenbaum,
contina cuando el terapeuta se compromete a 2007) menciona que algunas prcticas que pue-
responder a los comportamientos de la persona den utilizarse para procurar el compromiso de
de forma como lo hara con cualquier otro indi- la persona son, primeramente, la realizacin
viduo (Antony y Swinson, 2008; McKay, Wood de una evaluacin en conjunto con la persona
y Brantley, 2007; Strosahl y Robinson, 2008), consultante, en donde el diagnstico y la formu-
sin hacer ningn tipo de salvedad por el padeci- lacin de la situacin problemtica se compar-
miento que la persona se encuentra experimen- tan como posibles hiptesis ms que decisiones
tando (Feigenbaum, 2007 y Swales, 2009). Este finales realizadas por el terapeuta.
elemento igualmente permite extraer criterios Adems, se plantea el poner en marcha
de gran valor para el proceso clnico, debido contratos conductuales donde se formule la
a que si la persona se comporta de formas no adherencia al tratamiento; el hacer nfasis en
contempladas por la intervencin, aunque se intervenciones dirigidas a aumentar la moti-
va a aceptarlas y validarlas, el terapeuta puede vacin del individuo, as como, intervencio-
valerse de estas para redirigir la intervencin nes de aceptacin y validacin; y la utilizacin
hacia el cambio. de metforas para la explicacin de los dis-
En este tipo de intervenciones, conside- tintos elementos dentro de la sesin, ya que
radas como el otro polo de la dialctica (Antony son menos amenazantes y menos directas
y Swinson, 2008; Linehan, 1993; McKay et l., para la persona (Ben-Porath, 2004, citado en
2007), la TCD utiliza algunas estrategias de la Feigenbaum, 2007).
TCC para dar solucin a las problemticas a las Este conjunto de estrategias, ms que
que se enfrentan los individuos (Kohlenberg y tcnicas en particular, son elementos que pue-
Tsai, 1991). El terapeuta promueve el aprendi- den ser incorporados por los terapeutas como
zaje de nuevos comportamientos habilidosos una forma de impulsar el compromiso de las
por parte de la persona, pero adems trata de personas consultantes con el tratamiento. Su
brindar solucin a los elementos motivacionales uso es recomendado al inicio de la interven-
que se encuentran interfiriendo con la utiliza- cin, pero el terapeuta es quien decide hasta
cin de la estrategias implementadas (Lynch et cundo o de qu forma van a emplearse a lo
l., 2006; Swales, 2009). largo del proceso. Es necesario que el terapeuta
tenga la habilidad clnica para determinar en
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN qu momento estas alternativas de interven-
cin pueden representar un valor agregado en
La TCD, como se mencion, emplea algu- el proceso teraputico y no una posible inter-
nas de las estrategias de la TCC para el tra- ferencia en el mismo (Koerner y Dimeff, 2007;
tamiento de las problemticas relacionadas Linehan, 1993).
con las personas con diagnstico de TPL , cen-
trndose principalmente en el entrenamiento ESTRATEGIAS DE CAMBIO
de habilidades, el manejo de contingencias, la
reestructuracin cognitiva y las tcnicas de Un elemento importante de la TCD es el
exposicin (Feigenbaum, 2007; Iverson et l., proceso de cambio de conducta, por eso es tras-
2009; Swales, 2009). Estos procedimientos a su cendental que se introduzcan elementos relacio-
vez, son enriquecidos por medio de la incorpo- nados con la identificacin en detalle de los ins-
racin de estrategias para aumentar el compro- tigadores emocionales, cognitivos, conductuales,
miso con la terapia, estrategias de aceptacin y interpersonales y ambientales que conducen a
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las premisas bsicas del modelo, poniendo torno a relaciones interpersonales, insatisfac-
especial nfasis en el aprendizaje de habilida- cin laboral y metas profesionales, principal-
des ms que en la prevencin de los compor- mente. Debido a que la persona se encuentra
tamientos riesgosos del individuo. Empero, ahora en un estadio avanzado de tratamiento,
la persona consultante debe adoptar la res- este estadio puede desarrollarse en ambientes
ponsabilidad de tratar de reducir los com- distintos al contexto teraputico, por lo que
portamientos autodestructivos y de hacer un tiene una duracin indefinida dependiendo de
esfuerzo, an en los momentos en que sienta las caractersticas del caso (Gempeler, 2008).
que est atravesando por serias dificultades Finalmente, la cuarta etapa se plantea
(Feigenbaum, 2007 y Gempeler, 2008). Una vez como un momento dedicado a la resolucin
completada esta fase introductoria, se procede de problemticas existenciales (Feigenbaum,
a las etapas del tratamiento. 2007). Se espera entonces que la persona haga
En la primera etapa, el objetivo prin- un cambio de la sensacin de encontrarse
cipal es el desarrollo de habilidades de com- incompleta, a la sensacin de estar completa y
portamiento que puedan ayudar a reducir los conectada, por lo que generalmente, se trabaja
riesgos inmediatos que atentan contra la vida en torno a temticas de espiritualidad, aporta-
de la persona, as como, las dificultades que das principalmente, por la incursin de la tra-
puedan interferir para que la persona asista a dicin zen dentro del modelo (Gempeler, 2008).
las sesiones de consulta. Una vez abordados
estos puntos, se procede a trabajar en torno a TERAPIA CONDUCTUAL DIALCTICA EN DISTINTAS
los factores que atentan contra la calidad de vida POBLACIONES
del sujeto, en conjunto con el aumento de los
El Registro Nacional de Programas y
comportamientos que promuevan un mejora- Prcticas Basadas en Evidencia de los Estados
miento de su calidad de vida (Feigenbaum, 2007; Unidos (NREPP, National Registry of Evidence-
Gempeler, 2008; Kliem et l., 2010). Asimismo, based Programs and Practices) indica que la
se procede al entrenamiento en habilidades TCD se ha mostrado efectiva, tanto en hombres
especficas relacionadas con la creacin de redes como en mujeres de distintas edades (adultos
de apoyo, el entendimiento de sus emociones, jvenes de 18-25 aos, adultos de 26-55 aos y
as como, la tolerancia al dolor emocional sin adultos mayores de ms de 55 aos), as como
la utilizacin de comportamientos autodestruc- de distintos orgenes tnicos (indgenas, asi-
tivos (Feigenbaum, 2007 y Gempeler, 2008). ticos, afroamericanos, latinos y caucsicos), en
Generalmente, esta etapa tiene una duracin una serie de problemticas (NREPP, 2006).
aproximada de un ao (Gempeler, 2008). Estudios diversos se han realizado en
La segunda etapa est centrada en pro- torno a la utilizacin de la TCD en distintas
curar el aumento de las habilidades de la persona poblaciones y no solo en aquellas personas
consultante para experimentar las emociones en con comportamientos caractersticos del TPL ,
todas sus dimensiones. Se va a procurar preci- mostrando resultados positivos en su prons-
samente que el sujeto se enfrente a situaciones tico. NREPP (2006) indica que se han puesto en
emocionales sin la necesidad de disociarse, evitar marcha tratamientos en personas con proble-
la situacin o presentar sintomatologa de estrs mticas de consumo de sustancias, con dis-
postraumtico (Feigenbaum, 2007; Gempeler, capacidad intelectual o dificultades del desa-
2008 y Swales, 2009). Esta etapa, al igual que la rrollo, adultos mayores con depresin, en el
etapa anterior, tiene una duracin promedio de tratamiento de individuos con esquizofrenia,
un ao como mnimo (Gempeler, 2008). en mujeres vctimas de violencia domstica, en
La tercera etapa se focaliza en el desa- adolescentes con comportamiento suicida, en
rrollo del respeto propio, procurando que la sujetos con problemas de conducta alimentaria
persona consultante inicie la construccin de y en las familias de pacientes.
una vida ms estable (Feigenbaum, 2007). Aqu, De esta manera, brevemente, se puede
las temticas usualmente abordadas giran en sealar que mujeres con comportamientos de
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mnimo, debera de ser un profesional que Las sesiones de terapia grupal, adems
tenga una especialidad en Psicologa Clnica de las condiciones anteriores, requieren de
o Psicologa de la Salud, adems contar con un espacio mayor debido a que, usualmente,
capacitacin en el paradigma Cognitivo- los grupos sobrepasan las doce personas, an
Conductual. cuando la cantidad mxima recomendable para
En el presente no existe profesional algu- este tipo de intervenciones son ocho personas,
no en Costa Rica que haya recibido el entre- dada la dificultad de manejo que ello implica
namiento correspondiente y por consecuen- (Linehan, 1993; White y Freeman, 2003) y ade-
cia, tampoco el certificado para impartir esta ms, porque este amplio espacio se requiere
modalidad teraputica en toda su extensin. para los ensayos de conducta en donde se prac-
Esto es comprensible si se toma en cuenta la tican las diferentes habilidades.
limitada extensin de nuestra poblacin, tanto Una dificultad adicional que conlleva esta
a nivel general como a nivel profesional. Sin segunda modalidad, es que un mnimo razo-
embargo, se deberan hacer los esfuerzos nece- nable de personas consultantes (6-8 personas)
sarios para lograr que se imparta este tipo de debe permanecer constante en todas las inter-
entrenamiento en nuestro pas. venciones y no siempre es posible contar con
Ahora bien, dado que las distintas inves- este nmero necesario. Otro factor asociado lo
tigaciones muestran resultados positivos alcan- representa el grado de homogeneidad con res-
zados con esta aproximacin, no podemos espe- pecto al diagnstico, as como, la condicin de
rar a que se den las condiciones ideales para apertura o cierre del grupo.
iniciar su utilizacin, por lo que una alternativa Lo ideal sera que la problemtica de
es dar a conocer los beneficios de esta propues- los miembros asistentes del grupo sea lo ms
ta para que nuestra comunidad profesional del homognea posible, pues ello facilitara la cohe-
rea de la Salud Mental se inicie en el estudio a sin grupal y podra favorecer el nivel de invo-
profundidad de la misma. De esta manera, los lucramiento de cada miembro. Asimismo, lo
distintos profesionales se podran ir apropiando ms apropiado sera que cada grupo tenga el
de los conceptos fundamentales, as como de carcter de cerrado, pues de lo contrario, la
los principios y procedimientos de intervencin incorporacin de nuevos consultantes podra
que la TCD conlleva. generar reacciones adversas en las otras perso-
Las particularidades de este acercamien- nas y con ello, poner en peligro la integridad y
to no terminan con los elementos explorados el ritmo del grupo.
anteriormente, sino que deben tambin consi- Dadas estas condiciones y tomando en
derarse los recursos necesarios para la puesta cuenta que la poblacin de nuestro pas es muy
en marcha de las distintas modalidades del pequea, es de esperar que existan dificultades
tratamiento. Se mencion que existen cinco en poner en prctica esta modalidad de inter-
modalidades de intervencin, a saber, la tera- vencin, sobre todo en la prctica liberal de la
pia individual, la terapia grupal, las consultas profesin. Es muy probable que la misma solo
telefnicas, la estructuracin del ambiente y se pueda poner en funcionamiento en ambien-
las reuniones de consulta (Feigenbaum, 2007; tes institucionales o asistenciales. No obstante,
Gempeler, 2008; Linehan, 1993 y Swales, 2009). hay posibilidades reales de una implementacin
En lo que concierne a las sesiones de de esta propuesta dentro de la TCD.
terapia individual, se requieren las condiciones Ahora bien, en relacin con las consultas
estndar de cualquier otra intervencin psico- telefnicas, en principio, no debera de haber
teraputica, siendo el nico elemento crtico ningn problema para ponerlo en accin, dado
el que sea un lugar relativamente confortable, que en nuestro pas se dan condiciones apro-
tanto para el terapeuta como para la persona piadas al respecto. De hecho, con el avance
consultante y sobre todo, que asegure la con- tecnolgico que se ha llevado a cabo en los
fidencialidad de las temticas que vayan a ser ltimos aos, existe actualmente la opcin de
abordadas. hacer videoconferencias por medio de Internet,
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as como a travs de la red de telefona celular aproximada de dos horas, lo cual tiene como
nacional, lo cual favorecera la calidad de la consecuencia un encarecimiento del costo y
interaccin. adicionalmente, se deben de considerar los cos-
El nico inconveniente que se podra tos asociados a las consultas telefnicas.
presentar es el grado de incondicionalidad en Durante el segundo ao, en el cual se
el contacto que el terapeuta pueda brindar por desarrolla la segunda etapa, las sesiones se rea-
este medio a la persona consultante y a sus lizan de la misma manera, con un promedio de
otros significativos. Es conveniente tener pre- una vez por semana. Finalmente, los estadios
sente que la sobredemanda de este recurso no tres y cuatro son de carcter indefinido, lo cual
debe de ser reforzada inapropiadamente, dado tambin tender a encarecer los costos a media-
que el objetivo ltimo del proceso teraputico no y largo plazo.
es el de fomentar la autonoma y el autocontrol; No obstante, a pesar del alto costo econ-
tampoco es conveniente el no corresponder en mico, si se toma en consideracin el alto grado
forma consistente ante las necesidades emo- de dificultad que presentan las personas con
cionales reales del consultante por lo que debe diagnstico de TLP, en conjunto con todas las
tenerse cuidado. Ante este panorama, es indis- implicaciones que existen sobre la calidad de vida
pensable que el psicoterapeuta realice una eva- para dicha persona y para sus otros significativos,
luacin de las particularidades especficas de se podra suponer que la inversin econmica,
cada uno de los casos, con la finalidad de lograr afectiva y temporal realizada vale la pena, consi-
un adecuado balance entre estos dos polos. derando los alentadores resultados obtenidos en
Las ltimas modalidades de interven- los estudios empricos sobre la eficacia de esta
cin (la estructuracin del ambiente y las alternativa teraputica. En las otras poblacio-
reuniones de consulta) no deberan de tener nes donde se menciona un resultado alentador,
mayores impedimentos, en tanto los recursos habra que analizar en relacin con los costos y
los beneficios de la propuesta, considerando las
materiales para llevarlos a cabo son los mis-
particularidades de cada una de ellas.
mos que los de la terapia individual. El nico
Finalmente, es importante resaltar que
obstculo que se puede visualizar corresponde
aunque desde los principios tericos se pueden
a las reuniones de consulta, pues al no contar
vislumbrar ciertas dificultades de la aplicacin
con personas con la certificacin correspon-
de este modelo de intervencin psicolgica en
diente, las mismas tendran que llevarse a
el contexto costarricense, siempre se pueden
cabo recurriendo a video conferencias con
brindar soluciones creativas que minimicen el
expertos extranjeros mientras que se logran
impacto de dichas interferencias. Asimismo, es
desarrollar los recursos en nuestro pas.
imperativo resaltar que los beneficios demostra-
Al mismo tiempo, es imperativo el an-
dos con la aplicacin de esta aproximacin, invi-
lisis de los factores econmicos, tanto del tera- tan a los profesionales de la Salud Mental a llevar
peuta como de los consultantes, en la puesta en a cabo esfuerzos para su aplicacin en el pas.
prctica de la TCD en el pas. En lo relacionado
a las implicaciones econmicas o costos de la
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consultantes un gasto muy alto, tanto si se le Antony, M. y Swinson, P. The shyness and
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