Diabetes Mellitus en la

Atencin Primaria de
Salud
MARA FERNANDA ROS S.
MDICO INTERNO
CENTRO DE SALUD VIRGILIO MORENO
NOVIEMBRE, 2015
Introduccin
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad universal y ampliamente distribuida en todo el
mundo, que afecta en la actualidad a ms de 110 millones de personas.
Se calcula que en 2014 la prevalencia mundial de la diabetes fue del 9% entre los adultos
mayores de 18 aos. En el 2012 fallecieron 1,5 millones de personas como consecuencia directa
de la diabetes.
>80% de las muertes por diabetes se registra en pases de ingresos bajos y medios.

Global status report on noncommunicable diseases 2014. Geneva, World Health Organization, 2012.
World Health Organization. Global Health Estimates: Deaths by Cause, Age, Sex and Country, 2000-2012. Geneva, WHO, 2014.
Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med, 2006, 3(11):e442.
Introduccin
En Amrica Latina hay ms de 15 millones de personas afectadas y en Panam, se estima que
existen aproximadamente entre 150,000 a 200,000 personas con diabetes. Las tasas de
morbilidad y mortalidad, han presentado un aumento significativo en la ltima dcada,
constituyendo actualmente la 5ta causa de muerte en el pas, siendo la DM 2, la de mayor
prevalencia, representando el 85-90% de los casos, mientras que el 15% corresponde a la DM 1.
OMS proyecta, la diabetes como la sptima causa de mortalidad en 2030.

Estadstica Panamea. Boletn N 10/2005. Direccin de Estadstica y Censo de la Contralora General de la Repblica de Panam. 2005.
Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med, 2006, 3(11):e442.
Definicin
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por la
hiperglicemia, la cual es el resultado de defectos en la secrecin de insulina, la accin de la
insulina o ambas. La hiperglicemia crnica de la diabetes est asociada con daos a largo plazo,
disfunciones y fallas de diversos rganos especialmente ojos, riones, sistema nervioso, corazn
y vasos sanguneos.

American Diabetes Association. Diabetes Care, Volume 27, Supplement 1, January 2004. pgina S-5.
Clasificacin
DM tipo 1 (DM1): debida a la destruccin de la clula beta y, en general, con dficit absoluto
de insulina.
DM tipo 2 (DM2): debida a un dficit progresivo de secrecin de insulina sobre la base de una
insulinorresistencia.
Otros tipos especficos de DM: debidos a otras causas, como defectos genticos en la funcin
de las clulas beta o en la accin de la insulina, enfermedades del pncreas exocrino (como la
fibrosis qustica) o inducidas farmacolgica o qumicamente (como ocurre en el tratamiento del
VIH/sida o tras trasplante de rganos).
Diabetes gestacional (DG): DM diagnosticada durante el embarazo; no es una DM claramente
manifiesta.

Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para la prctica clnica en el manejo de la diabetes mellitus. Diabetes Prctica
2014;05(Supl Extr 2):1-24.
Criterios Diagnsticos
1. Glucemia plasmtica en ayunas 126 mg/dl
2. Glucemia plasmtica a las dos horas despus del test de tolerancia oral a la glucosa (con 75 g
de glucosa) 200 mg/dl
3. Glucemia plasmtica 200 mg/dl en pacientes con sntomas clsicos de hiperglucemia o
crisis de hiperglucemia
4. HbA1c 6,5 %

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2014;05(Supl Extr 2):1-24.
Categoras de riesgo elevado
Desde 1997 se identifican 2 grupos de poblacin
en los que los niveles de glucemia no cumplen
criterios de DM, pero tampoco pueden ser Tabla 1. Categoras de riesgo elevado para el
considerados normales. desarrollo de diabetes
Glucemia basal alterada (GBA)
Intolerancia a la glucosa (ITG)
Glucemia basal alterada: glucemia plasmtica en
Para ambos se usa el trmino prediabetes, en
referencia al alto riesgo de desarrollo de DM en el ayunas 100- 125 mg/dl
futuro.
Intolerancia a la glucosa: glucemia plasmtica tras
En 2003, ADA descendi el punto de corte para
GBA a 100 mg/dl, si bien la OMS siguen tolerancia oral a la glucosa 140-199 mg/dl
considerndolo en 110 mg/dl.
Hemoglobina glucosilada 5,7-6,4 %
Riesgo de desarrollar DM y ECV, y aconsejados
sobre estrategias preventivas. Las intervenciones
deberan ser ms intensivas en aquellos
individuos con HbA1c > 6 %, por considerarles de
muy alto riesgo.
Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para la prctica clnica en el manejo de la diabetes mellitus. Diabetes Prctica
2014;05(Supl Extr 2):1-24.
Dx Diabetes Gestacional - ADA 2014
En embarazadas con FR, debe realizarse cribado, en la primera visita prenatal, para identificar
una DM2, no DG, segn criterios diagnsticos habituales. (B)
En embarazadas sin Dx previo de DM y sin FR, se realizar el cribado de DG entre la semana 24
y la 28 (A), utilizando cualquiera de las dos estrategias siguientes:
En un paso. Recomendaciones de International Association of the Diabetes and Pregnancy
Study Groups (IADPSG): PTO a la glucosa con 75 g. Ser diagnstico de DG cualquiera de los
siguientes valores:
Ayunas 92 mg/dl 1 hora despus: 180 mg/dl 2 horas despus: 153 mg/dl.

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2014;05(Supl Extr 2):1-24.
Dx Diabetes Gestacional - ADA 2014
En dos pasos. Consenso del National Institute of Health (NIH): se recomienda sobrecarga con
50 g de glucosa, midiendo la glucemia plasmtica una hora despus (1.er paso).
Si el valor es 140 mg/dl, se realiza test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con 100 g (2.
paso). El diagnstico de DG se establece si la glucemia plasmtica a las tres horas es 140
mg/dl.
Las pacientes con DG deben ser revaluadas a las 6-12 semanas del posparto con el TTOG y
criterios diagnsticos de no embarazo (E). Si es normal, continuarn con cribado al menos cada
tres aos. (B)
Las mujeres con antecedentes de DG que desarrollan prediabetes deberan recibir
intervenciones del estilo de vida o metformina para prevenir la DM. (A)

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2014;05(Supl Extr 2):1-24.
Flujograma N1.
Deteccin de Diabetes
Mellitus Gestacional

Gua para la atencin integral de las

personas con Diabetes Mellitus.
Organizacin Panamericana de la Salud
/Panam. MINSA. CSS. Pg 7
Cribado de DM en pacientes
asintomticos
El cribado debe realizarse en sujetos Tabla 2. Factores de Riesgo asociados para el
asintomticos, de cualquier edad, con IMC 25
kg/m2 y con uno o ms FR asociados para el desarrollo de DM
desarrollo de DM (tabla 2). En personas sin estos Sedentarismo
FR, se comenzar el cribado a los 45 aos. (B)
Familiar de 1er grado con diabetes
Si el test es normal, se repetir al menos cada Etnia de alto riesgo de diabetes, como
tres aos. (E)
afroamericanos, latinos, indios americanos, etc.
Para el cribado de DM, son apropiadas Diabetes gestacional o macrosoma fetal
cualquiera de las tres determinaciones: HbA1c, HTA ( 140/90 o en tratamiento)
glucemia en ayunas o glucemia a las dos horas
del test de sobrecarga oral con 75 g de glucosa. c-HDL < 35 mg/dl o TG > 250 mg/dl
(B) Sndrome de ovario poliqustico
Si se detecta prediabetes, hay que valorar y GBA, ITG o HbA1c 5,7 %
tratar, si fuera necesario, otros factores de riesgo Patologas asociadas a insulinorresistencia
cardiovascular (FRCV). (B) (acantosis nigricans, obesidad grave)
Historia de enfermedad cardiovascular

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2014;05(Supl Extr 2):1-24.
Protocolo de Atencin
Tabla 3. Normas Generales de protocolo de atencin para deteccin de DM
a. Individuo con antecedentes familiares de diabetes mellitus en primer grado de consanguinidad.
b. Personas con sobrepeso y obesidad.
c. Personas con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular o con enfermedad cardiovascular.
d. Gestante con antecedentes patolgicos:
Abortos espontneos a repeticin
Toxemia
Polihidramnios
Macrosoma fetal (de 4.5 Kg. o ms)
Mortalidad fetal perinatal (cuatro semanas antes o una semana despus)
Malformaciones congnitas de los hijos
Obesidad durante o despus del embarazo.
e. Personas con dislipidemia comprobada.
f. Mujeres con vulvovaginitis recurrentes (monilisica).
Gua para la atencin integral de las personas con Diabetes Mellitus. Organizacin Panamericana de la Salud /Panam. MINSA. CSS. Pg 9
 Evaluacin inicial
Se debera realizar una evaluacin mdica
completa para: Electrolitos +
HbA1c
clasificar la DM, BHC (Hemoglobina
glucosa en ayuno
glicosilada)
detectar si existen complicaciones,
revisar el tratamiento previo
el control de factores de riesgo en pacientes con DM Solicitud de perfil Solicitud de
establecida, Urinlisis completo
lipdico completo creatinina plasmtica
ayudar a organizar el plan teraputico y + Microalbuminuria al
(colesterol, y nitrgeno de urea +
proporcionar una base para el cuidado continuo. azar
triglicridos, HDL, LDL) cido rico

As, la evaluacin inicial debe incluir una

anamnesis detallada, exploracin fsica, analtica y
la derivacin del paciente a oftalmologa y a otros Transaminasas, CPK
Amilasa
especialistas que se consideren adecuados y fosfatasa alcalina
(planificacin familiar, nutricionista, dentista,
salud mental, etc.).

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2014;05(Supl Extr 2):1-24.
Gua para la atencin integral de las personas con Diabetes Mellitus. Organizacin Panamericana de la Salud /Panam. MINSA. CSS. Pg 9, 10
Control glucmico
Tcnicas disponibles:
la automonitorizacin de glucemia capilar (AMGC) o
glucosa intersticial y la determinacin de HbA1c.

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2014;05(Supl Extr 2):1-24.
Tratamiento farmacolgico
OBJETIVOS
1. Mantener los niveles de glucemia en ayunas
entre 80 a 120 mg/dl y dos horas despus de las
comidas en valores menores a 140 mg/dl y la
HbA1c menor al 7%
2. Prevenir o postergar las complicaciones de las
personas con diabetes
3. Mejorar la calidad de vida de las personas con
DM
4. Prolongar la esperanza de vida del paciente
diabtico previniendo la enfermedad
cardiovascular.
OPCIONES TERAPUTICAS
Secretagogos de insulina: sulfonilureas y
meglitinidas
Sensibilizadores de insulina: biguanidas y
glitazonas
Inhibidores de las alfas glucosidasa
Combinacin de terapia orales
(biguanidas+sulfunileuras/biguanidas+glitazonas)
Insulinoterapia
Terapia combinada (medicamentos orales en el
da+insulina dosis nocturna).
Tratamiento farmacolgico DM2
a. En el diabtico tipo 2 el medicamento de primera eleccin es metformina. Iniciar con una
dosis entre 425 a 500 mg al da e ir aumentando progresivamente la dosis para evitar los efectos
GI secundarios.
b. Si no se logra controlar al paciente hasta llegar a la dosis mxima de metformina (1.7 g), se
combina sea con una sulfonilurea, con una tiazolidinediona o con insulina.
Glibenclamida: 5 mg, una tableta bid hasta 1 tab. tid (tres veces al da); (15 mg diarios dosis mxima)
Glipizida: 5 mg, iniciar con una tableta bid (dos veces al da); dosis mxima 15 mg / da
Glimepirida: (2 mg-4 mg) dosis mxima 8 mg / da (utilizar dosis nica)
Glicazide: 80 mg, una tableta bid (dosis mxima 240 mg por da)
Glicazide: 30mg MR una a tres tabletas cada da va oral (dosis nica)
Meglitinidas: Nateglinida 120 mg tid.
Tratamiento farmacolgico DM2
a. En el diabtico tipo 2 el medicamento de primera eleccin es metformina. Iniciar con una
dosis entre 425 a 500 mg al da e ir aumentando progresivamente la dosis para evitar los efectos
GI secundarios.
b. Si no se logra controlar al paciente hasta llegar a la dosis mxima de metformina (1.7 g), se
combina sea con una sulfonilurea, con una tiazolidinediona o con insulina.
Rosiglitazona (4 mg y 8 mg), tomar una o dos veces al da (dosis mxima 8 mg, / da);

Pioglitazona 15 mg, 30 mg y 45 mg (dosis mxima 45 mg, / da). Indicar en dosis nica

Flujograma N2.
Tratamiento de la
hiperglucemia en DM2.
Consenso ADA/EASD 2015
Insulina DM2.
Indicaciones de manejo inicial con Insulina:
- Paciente con estado hiperosmolar o cetoacidosis diabtica
- Paciente muy sintomtico con hiperglucemia marcada (mayor de 250 mg/dl)
- Paciente que requiera ciruga urgente
- Paciente embarazada
- Paciente con infeccin severa
- Paciente con terapia con glucocorticoides a altas dosis.
Insulinizacin
Tabla 4. Farmacologa bsica de tipos de insulinas
Insulina Inicio Pico Duracin
Anlogos accin rpida 5-15 min 1-2h 4-6 h

Regular 30-60min 2-3h 6-10h

NPH 2-4h 4-10h 12-18h
Glargina 2h Sin pico 20-24h
Detemir 2h Sin pico 12-24h
Flujograma N3.
Manejo para la iniciacin
del tratamiento con
Insulina y ajuste.
Consenso ADA/EASD
2015
Pautas generales en el tratamiento
farmacolgico ADA 2014
La metformina, si no existe contraindicacin y es tolerada, es el tratamiento inicial de eleccin
para el tratamiento de la DM2. (A)
En los pacientes con DM2 recin diagnosticados con muchos sntomas o glucemias o HbA1c
muy elevadas, se debe considerar iniciar el tratamiento con insulina, con o sin otros frmacos.
(E)
Si la monoterapia con un agente no insulnico, a las dosis mximas toleradas, no alcanza o no
mantiene el objetivo de HbA1c en un periodo de tres meses, hay que aadir un segundo agente
oral, un agonista del receptor GLP-1 o insulina. (A)
Para la eleccin del frmaco se recomienda seguir un enfoque centrado en el paciente,
considerar la eficacia, el coste, los efectos adversos, los efectos sobre el peso, las
comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del paciente. (E)
Debido a la naturaleza progresiva de la DM2, el tratamiento con insulina es el indicado en la
evolucin para muchos pacientes. (B)
Bibliografa
1. Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para la prctica clnica en el manejo de la diabetes
mellitus. Diabetes Prctica 2014;05(Supl Extr 2):1-24.

2. Gua para la atencin integral de las personas con Diabetes Mellitus. Organizacin Panamericana de la Salud /Panam. MINSA. CSS.
3. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach Update to a Position Statement of the American
Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care 2015;38:140149.

4. Global status report on noncommunicable diseases 2014. Geneva, World Health Organization, 2012.

5. World Health Organization. Global Health Estimates: Deaths by Cause, Age, Sex and Country, 2000-2012. Geneva, WHO, 2014.

6. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med, 2006, 3(11):e442.