Traduccin del Libro Brain Lock del Dr.

Jeffrey Schwartz -
Tratamiento Psicologico del Trastorno Obsesivo
Compulsivo - Foros de Soporte del Trastorno Obsesivo
Compulsivo TOC. Terapia de Exposicion y Prevencion de
Respuesta
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schwartz/

Traduccin del Libro Brain Lock del Dr. Jeffrey Schwartz

Voy a empezar a traducir algunas partes ms demandas, del libro Brain Lock del Dr.
Jeffrey Schwartz que podreis encontrar en su versin original para adquirir aqui:

Capitulo 8: Los Cuatro Pasos y los enfoques tradicionales de Terapia Conductual

Preparado en colaboracin con Paula W. Stoessel, Doctora en Psicologa, y Karron

Maidment, Enfermera y Terapeuta de Pareja y de Familia
Departamento de Psiquiatra de la Universidad de California (UCLA)

El tratamiento del trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) fue revolucionado durante la

dcada de los 70 y los 80, con el desarrollo de las tcnicas de terapia conductual
llamadas Terapia de Exposicin y Prevencin de Respuesta. Aqui, vamos a describir
brevemente algunos desarrollos mas avanzados sobre las tecnicas clasicas, realizados
en la UCLA en la decada de los 90 dentro del contexto del trabajo del tratamiento
cognitivo-bioconductual de la terapia de los Cuatro Pasos

Parte 1: Aplicacin Clsica de la Terapia de Exposicin y Prevencin de

Respuesta para el TOC

Empecemos presentando una visin general de las tecnicas de la terapia clasica

conductual. Tanto si el tratamiento fuera realizado en un hospital de la UCLA, como en
un centro de tratamientos del TOC de la UCLA, todas las personas con el TOC iran a
traves de las siguientes fases
1. Asesoramiento, incluyendo educacin
2. Diseo colaborativo del tratamiento entre el terapeuta conductual y la persona
3. Exposicion y Prevencin de Respuesta
4. Tratamiento de seguimiento

1. Asesoramiento

Despues de que la diagnosis del TOC se haya establecido, y durante la evaluacin,

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incluyendo la entrevista estructurada, se le explica a le persona claramente, el
significado de las palabras obsesin y compulsin a modo Introductorio.

Una vez que la persona tiene claro acerca de la naturaleza real de las obsesiones y
compulsiones, un perfil completo de las obsesiones y compulsiones se realiza.
Incluyendo la lista de obsesiones tanto de seales internas como externas que
provocan que las obsesiones ocurran, y que esten asociadas con algo fisico, dolores
coprorales, o dolencias. Las compulsiones incluyen desde cosas que pueden ser
inapropiadamente evitadas, y todo tipo de rituales, hasta otros comportamientos
compulsivos mas tipicos, como lavarse y comprobar.

En este punto, el terapeuta explica el tratamiento, y presenta la base logica para el

tratamiento en terminos condutuales de la siguiente manera:

La terapia de exposicin y prevencin de respuesta fue diseada para romper dos

asociaciones habituales: 1. La asociacion entre las obsesiones y la ansiedad y 2. La
asociacion entre la ansiedad y el desempeo de los comportamientos compulsivos en
un intento de conseguir un alivio de la ansiedad

Adicionalmente a presentar el enfoque clasico conductual como tratamiento del TOC,

el terapeuta conductual explica la neurobiologia del TOC, como descrito en el Capitulo
2, que ayuda a la persona conceptualizar que el trastorno es un problema medico. El
modelo medico liberaria a la persona de auto-culpa, destigmatizaria el TOC, y ayudaria
a la persona a sobreponerse ante la verguenza de tener este trastorno. En la UCLA,
enfatizamos en que los aspectos biolgicos del trastorno pueden haber sido
influenciados por la gentica, pero que tanto la gentica como la biologa, no interferir
de ninguna forma en la terapia conductual. De hecho se ha observado que tanto la
terapia conductual como los psicofrmacos (ver Capitulo 9), son tratamientos eficaces
para el tratamiento de la biologa subyacente del TOC.

2. Diseo Colaborativo del Tratamiento

El diseo del tratamiento es un esfuerzo colaborativo entre el terapeuta conductual, y la

persona con TOC. A cada obsesin, y cada compulsin se les asigna un valor que
indica las unidades subjetivas de ansiedad, o USAs, en una escala del 0 al 100,
considerando que el 100 es la que mas ansiedad provoca su enfrentamiento. Las
obdsesiones y compulsiones son organizadas de una forma jerarquica, teniendo a la
que menos miedo provoca en la parte inferior, y la que mas en la parte superior (Esto
es lo que el Profesor Gallagher al principio del Capitulo 1, fall). Generalmente, entre
10 y 15 elementos son representados en la jerarqua de una persona, y el tratamiento
suele comenzar desde el nivel 50 de las USAs.

Vamos a poner como podra ser un ejemplo de jerarqua hipotetica de una persona con
miedos a la contaminacin:

USAs
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100 Evitar la Orina
95 Evitar WC Publicos
85 Evitar tocar el tirador del WC
80 Evitar tocar el rollo de papel higienico
75 Evitar tocar el pomo de la puerta del WC
70 Evitar tocar los grifos del bao
50 Evitar tocar sustancias pegajosas como la gelatina

Una persona con TOC cuyas preocupaciones principales tienen que ver con la
comprobacin podria presentar la siguiente jerarqua:

USAs

100 Comprobar la caldera de gas

95 Comprobar los interruptores de la luz
90 Comprobar los enchufes de los electrodomesticos
85 Comprobar las estufas
80 Comprobar el calentador del bao
70 Comprobar los cerrojos
60 Comprobar las puertas cerradas
50 Comprobar la TV apagada

Estas jerarquias hipoteticas han sido simplificadas con el proposito de tener mas
claridad. Es importante darse cuenta que muchas personas con TOC tienen unas listas
muy complejas de obsesiones y compulsiones. De todas formas, el objetivo de la
terapia conductual es la misma, independientemente de su complejidad

3. Terapia de Exposicin y Prevencin de Respuesta

Una vez que la jerarqua ha sido construida, la persona esta lista para comenzar el
tratamiento. Como durante el diseo del tratamiento del plan, a la persona se le anima
para colaborar con el terapeuta a desarrollar las tareas.

Las exposiciones son dirigidas durante la sesion de terapia, o de vuelta a casa. La

primera tarea empieza en un USA de aproximadamente 50, y luego progresivamente
las tareas van subiendo hacia arriba en la jerarquia hasta que todos los elementos de
la jerarquia han sido realizados. La persona sentira ansiedad durante las exposiciones,
pero su ansiedad ira decreciendo durante los siguientes 90 minutos (Recuerda: La
terapia clasica condcutual se realiza con la asistencia del terapeuta. Cuando los Cuatro
Pasos son realizados en un auto-tratamiento, estas tareas suelen ser divididas en
pequeas partes, y la Regla de los Quince Minutos debe ser usada, como descrito en
el capitulo 3). Cada vez que una exposicin se repita, el nivel de ansiedad deberia
descender. Si no hay ansiedad, significa que la exposicin ya no es lo suficientemente
dificil. Pero si la ansiedad es demasiado fuerte, la tarea debe reajustarse para que sea
apropiada.

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En la UCLA, pedimos a las personas con TOC, que realicen las exposiciones al menos
un par de veces al dia, para abastenerse de responder con una compulsion hasta que
el nivel de ansiedad haya bajado. La exposicion es repetida hasta que la ansiedad
inicial, o los USAs, de la exposicin llegue a ser manejable, entonces el siguiente nivel
en la jerarquia debe ser enfrentado. Como por ejemplo una primera exposicin en un
hombre con miedo a la contaminacin, seria poner gelatina en la mano y evitar que se
lave hasta que la ansiedad haya bajado. Posiblemente empiece la exposicin un un
nivel de ansiedad de 90, indicando que la gelatina le hace sentirse muy ansioso, pero
despues de unos 90 minutos, deberia bajar la ansiedad hasta 30. El terapeuta deberia
estar presente o totalmente disponible durante el tiempo que dura la exposicin. La
segunda vez que el realizase la exposicin, la ansiedad deberia empezar alrededor de
75 o 80, y luego deberia de bajar hastas 30. La ansiedad inicial deberia ir bajando
conforme vaya realizandose cada exposicin. La mujer que comprueba cada vez que
sale de su casa, deberia de ir a la consulta la primera vez sin haber comprobado la
televisin, y no volver a su casa para comprobar de nuevo, hasta que la sesion se haya
completado. Tanto el hombre con miedos de contaminacin, como la mujer cuya
ansiedad iniciail (o USA), fue mayor al principio, pero ira decreciendo en el tiempo con
dicha exposicin. La intensidad de los sintomas tiende a decrecer con cada exposicin
realizada. De todas formas, a pesar que la ansiedad inicial y puntuacin USA puede
ser bastante alta al principio conforme vamos subiendo en la jerarquia, posiblemente
sea necesaria aun mas asistencia por parte del terapeuta.

A traves de la exposicin a la obsesin sin responder con una compulsin, la persona

empiece a romper la asociacin entre la obsesin y la ansiedad, porque la ansiedad
baja cada vez que la exposicin a la obsesin es repetida. Adicionalmente, la
compulsin deja de servir como un metodo para reducir la ansiedad. Por eso, el bucle
entre la obsesin y la compulsin que en su momento fue tan exigente, que producia
tanto miedo, y se auto-perpetuaba, queda roto. En otras palabras, la persona debe
enfrentarse a los miedos obsesivos generados por una obsesin, y no actuar con una
compulsin, para romper el ciclo de las obsesiones y las compulsiones. Este cambio en
los pensamientos (obsesiones) y sentimientos (ansiedad), se alcanza, gracias a los
cambios en el comportamiento (compulsiones).

4. Tratamiento de segunimiento

La persona con TOC que haya completado cada elemento en la lista de su jerarquia,
es motivado para continuar ya fuera de la consulta, o al menos teniendo llamadas
telefonicas regulares, durante los siguientes 6 meses. Si un nuevo sintoma surge, se le
ensea a la persona a continuar con la terapia de exposicin y prevencin de
respuesta un par de veces al dia, como estuvo haciendo durante el tratamiento

Parte 2: Aplicando los Cuatro Pasos

Los cuatro pasos, pueden ser combinados con las tecnicas de tratamiento clasicas de
forma muy efectiva. Si regularmente utilizamos el paso de Reetiquetado, las personas
con TOC podran hacerse cada vez mas conscientes de sus sintomas sutiles y de las
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cosas que han evitado hacer por causa del miedo a los sintomas del TOC. El
Reetiquetado ayuda a crear un perfil de sintomatologia cuando se preparara la
jerarquia de USAs en la terapia conductual. El uso regular de los pasos de
Reetiquetado y Reatribucin pueden ayudar a gestionar las respuestas ante la
ansiedad, que de alguna forma, podria servir para realizar los ejercicios de exposicin y
prevencin de respuesta. Este proceso puede ayudar a que sea posible escalar en la
jerarquia de USAs mucho mas asertivamente.

Durante el paso de Reenfoque realizando la exposicin y prevencin de respuesta

asistido por un terapeuta, la persona con TOC focaliza su atencin en el soporte y en la
interaccin con el terapeuta, mientras esperan que la ansiedad de la exposicin
provocada por el estimulo del TOC empiece a decrecer. Pero cuando trabajas por tu
cuenta, como hemos descrito en el Capitulo 3, puedes reenfocar en otras actividades
constructivas, y utilizar la regla de los Quince Minutos, como la regla de oro para
calcular el periodo de retraso en realizar una prevencin de respuesta. Evidentemente,
debes siempre intentar alargar cada periodo de retraso o poner seguidos varios
periodos de Quince Minutos. Siempre recuerda continuar Reetiquetado y
Reatribuyendo durante esos periodos. La idea es simplemente no esperar de forma
pasiva, sino de forma Activa Reevaluar los impulsos como sintomas del TOC que no
vas a permitir que controlen tu vida nunca mas. Conforme vayas teniendo mejor control
de las respuestas conductuales, tambien vas a estar mejorando la funcion cerebral. Al
romper el bucle que utiliza la ansiedad y el miedo para asociar los pensamientos
obsesivos a los comportamientos compulsivo, te dirigiras hacia una progresiva
Reevaluacin de las obsesiones e impulsos, y como resultado decrecer la ansiedad

El uso de una jerarquia condcutual basada en la escala de USAs es una manera de

crear estructurados ejercicios para exposicin y prevencin de respuesta, y es un
enfoque excelente para realizar una terapia conductual y poder aplicar los Cuatro
Pasos

Claves para Recordar:

1. Crea una jerarqua de comportamientos

2. Empieza a trabajar con los sntomas que menos ansiedad te produzcan, y consigue
xitos antes de seguir escalando en la jerarqua. No sobrepases demasiado tus lmites.
Un progreso regular y estable es a lo que debes aspirar
3. Utiliza la regla de los Quince Minutos, y trata de poner secuencias de posposicion
temporal conjuntas
4. Utiliza los Cuatro Pasos como una base consistente

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Es un error capital lanzar teoras antes de poseer datos. Por naturaleza uno comienza
a alterar los hechos para encajarlos en las teoras, en lugar encajar las teoras con los
hechos. Sir Arthur Conan Doyle
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