Diagnostic si atitudine practica in suferinta fetala

CURS 3

Definiie. Sindromul suferinei fetale este o tulburare a homeostaziei fetale n

timpul ultimului trimestru de sarcin sau n travaliu, determinat de agresiuni
diferite a cror aciune se exercit n mod principal prin anoxie.
Este o stare de pericol pentru ft care nedetectat i netratat duce la
moartea intrauterin a ftului sau determin mortalitate i morbiditate neonatal
crescut .

Diagnosticul clinic implic :

- auscultaia BCF,
- supravegherea micrilor fetale,
- aprecierea creterii uterine,
- evidenierea eliminrii de meconiu n lichidul amniotic

Auscultaia (BCF)
Se consider ca valori normale ale BCF intervalul 120-160/min,
apreciindu-se drept tahicardie creterea BCF peste 160/min i bradicardie
scderea frecvenei sub 120/min.
Clinicianul trebuie s asculte BCF nainte i dup micrile fetale i s
urmreasc:
- dac ftul rspunde la micri printr-o cretere a frecvenei BCF, acest fapt este
un excelent indiciu de evoluie normal;
- dac testul este negativ sau dubios atunci ftul poate fi n suferin i se
impune un test de non-stress cu mijloace electronice.

Micrile active fetale (MAF) percepute de mam sunt un indiciu de real

valoare n aprecierea strii normale a ftului.
La examenul prenatal, obstetricianul va face atent mama n a aprecia
micrile active: persistena lor fr o descretere a intensitii i frecvenei este
un semn clinic bun, descreterea lor artnd o tulburare fetal.
Exist o variaie diurn a acestor micri, fiind mai active dimineaa. S-a
ncercat o cuantificare clinic a normalului n acest caz, dar datele sunt
contradictorii.
~1~
 Scderea activitii fetale este definit prin existena a mai puin de 3
MAF pe or ntr-o perioad de urmrire de 2 zile.
Unii autori apreciaz att de mult valoarea acestor MAF nct consider
c: dac mama raporteaz MAF normale, iar testele de laborator sunt deficitare
sugernd suferina fetal, obstetricianul trebuie s se ndoiasc de rezultatele
laboratorului, suspectndu-le ca rezultate fals pozitive!
n cazul n care mama se plnge de scderea sau ncetarea micrilor
fetale, este necesar un test de non-stress.

nlimea fundului uterin(FU)

Dei exist unele inconveniente ale evalurii acestui parametru (obezitate,
variaii n volumul lichidului amniotic, gemelaritate etc.), msurarea IFU este unul
din cele mai bune semne clinice ale dezvoltrii ftului (ale staionrii creterii
fetale, a unei creteri n exces).
O cretere normal a uterului este un semn bun, iar o cretere subnormal
este un semn de alarm, necesitnd alte investigaii pentru a evalua bunstarea
ftului.

Lichidul amniotic, n mod clasic, da indicaii de suferin fetal.

Nu exist ns nici o dovad evident c prezena meconiului n lichid
nainte de travaliu arat o suferin fetal.
n general, absena meconiului n LA este un element de apreciere a lipsei
unei suferinte fetale.
Modificarea culorii LA poate fi gsit la examenul amnioscopic, prin
amniocenteza fcut n alte scopuri sau la ruperea spontan sau artificial a
membranelor.
Exist totui statistici care arat c mortalitatea prenatal este mai mare la
copiii care au prezentat LA meconial fa de cei cu LA necolorat.
n plus, LA meconial prezint riscul aspiraiei de meconiu de ctre ft,
circumstan patologic accentuat de hipoxie.
Scurgerea de meconiu este un semnal de alarm care impune
supravegherea ftului.
Valoarea diagnostic a meconiului n lichidul amniotic n decelarea
suferinei fetale este mai mare prin coroborarea acestui parametru cu alte
investigaii, n special cele referitoare la monitorizarea BCF.

~2~
Mijloace paraclinice
Aprecierea strii ftului se poate realiza prin urmtoarele metode:
- monitorizarea fetal electric cardiotocografie
monitorizarea ultrasonic:
- n timp real cu determinarea scorului biofizic ecografic;
- explorare ultrasonic complex:
- neinvaziv - velocimetrie Doppler,
- invaziv prin prelevri sanguine transabdominale din cordonul
ombilical i studiul sngelui.
- monitorizarea pH-ului i gazelor sanguine n sngele din scalpul fetal
metoda Saling;
-metode biochimice: estriol, pregnandiol, HLP, a-fetoproteina etc

Monitorizarea cardiac fetal

Se face prin nregistrarea traseului cordului fetal utiliznd nite captatori
cardio-tocografici ultrasonici plasai pe abdomenul mamei.
Apar modificri ale traseului nregistrat dup MAF, dup contracii
spontane, sau provocate prin perfuzie ocitocic.
Timp de explorare: 20-30 minute.

Testul de non stress are indicaii n:

a) sarcinile cu risc crescut:
- Diabet zaharat matern;
- HTA preexistent sau indus de sarcin;
- ntrziere a creterii intrauterine;
- hipoxie matern cronic;
- sngerri n timpul sarcinii;
- macrosomie;
- sarcin depit, oligoamnios;
- antecedente de ft mort intrauterin;
b) diminuarea micrilor fetale active reperate i raportate de mam.

Tehnica testului nonstress implic urmtoarele intervenii:

- Gravida aezat n poziie de semidecubit uor lateralizat, este urmrit cu

~3~
captatori cardiotocografici ultrasonici timp de 20 min., perioad n care se
nregistreaz traseul frecvenei cordului fetal concomitent cu nregistrarea grafic
a contraciilor uterine (tocograma).
- Micrile active fetale sunt reperate de mam i semnalate examinatorului.

Traseelor frecvenei cardiace fetale li se descriu:

- ritmul sau frecvena de baz, cu valori normale cuprinse ntre 120 160
bti/minut.
- fluctuaiile btaie cu btaie a ritmului de baz.

Traseul frecvenei cardiace fetale nu va apare deci ca o linie continu

simpl, ci prezint mici oscilaii.
Fluctuaiile ritmului de baz care interesaz minim 80% dintr-un
traseu probeaz starea de bine a ftului.

Se descriu 3 tipuri de anomalii ale frecvenei cardiace fetale:

a) Variaii permanente ale ritmului de baz:
- tahicardia frecvena cordului fetal peste 160 b/min
- bradicardia - frecvena cordului fetal sub 120 b/min

b) Anomalii interesnd fluctuaii rapide ale ritmului de baz au

valoare patologic mai ales cnd amploarea lor diminu considerabil la aa-
numitul traseu plat au semnificaie patologic.

c) Variaii tranzitorii ale frecvenei de baz:

1) accelerrile tranzitorii
- moderate, care acompaniaz micrile fetale, contraciile uterine
sau aprute dup stimularea ftului sunt fiziologice, trasee reactive care
probeaz starea de bine a ftului
- ample (mai mari de 50 b/min), aprute pe fondul unei bradicardii
sau tahicardii severe pot sugera suferin fetal.
2) decelerrile bradicardii tranzitorii, scderi cu cel puin 10-15 b/min, cu
durat de 5-60 sec.:
- decelerrile precoce, sincrone cu contraciile uterine, datorate
compresiei moderate a craniului fetal n timpul contraciei;

~4~
 - decelerrile tardive debuteaz la 20-30 sec dup instalarea
contraciei, pot proba hipoxia fetal mai ales n asociaie cu alte anomalii ale
frecvenei cordului fetal;
- decelerri variabile nu se afl n relaie cu contraciile, pot fi
expresia unei compresii a cordonului ombilical.

Traseele care certific starea de bine a ftului se caracterizeaz prin:

- frecvena de baz cuprins ntre 120-160 b/min
- prezena fluctuaiilor btaie cu btaie
- lipsa decelerrilor
- existena a cel puin 2 accelerri de mai mult de 15 b/min cu durat mai mare
de 15 sec. aprute pe o perioad de 20 min de observare (test non stres reactiv)

Testul la oxitocin (testul de stress la contracie)(TSC)

Indicaiile testului: sunt aceleai cu cele ale testului non stress.
Contraindicaii:
- riscul de natere prematur;
- antecedente de natere prematur;
- insuficien cervico-istmic
- malformaii uterine;
- sarcin gemelar;
- uter cicatriceal;
- placenta praevia;
- non stress test franc pozitiv (sinusoidal sau 80% din traseu este plat).

Tehnica :
- gravida se aeaz n poziie de semidecubit lateral stng cu captatori
cardiotocografici ultrasonici montai;
- se msoar din 10 n 10 min. TA., iar gravida este instruit s semnaleze
micrile fetale;
- pentru nscriere se folosete o vitez de derulare a hrtiei de 2 cm/min;
- se face o nscriere de baz timp de 20 min., dup care se induc contracii
uterine prin administrare de Ocitocin, n doze progresiv crescute;

~5~
- este necesar s se obin 3 contracii cu o durat de 40 sec., pe perioad de
10 min.

Interpretare
n condiiile suferinei fetale cronice, cu reducerea rezervelor n oxigen,
contraciile uterine declanate prin TSC pot antrena sau agrava hipoxia.
TSC pozitiv: apar deceleraii uniforme tardive la majoritatea contraciilor;
pentru a-l defini este necesar urmrirea a cel puin 10 contracii uterine.
TSC echivoc: sunt prezente deceleraii tardive uniforme, dar care nu sunt
repetitive sau apar prin hiperstimulare (>5 contracii /10 min, cu o durat de > 90
sec.
TSC neinterpretabil: calitate proast a traseelor, frecvena insuficient a
contraciilor sub 3 contracii/10 min.
Aceste rezultate sunt la rndul lor de dou tipuri fiecare:
- reactive (cel puin o accelerare de 15 b/min, durnd 15 sec. pe ntreg traseul);

- nereactive.

Conduita n TSC
TSC negativ are aceeai valoare cu TNS reactiv: ftul este n bun stare i
nu exist risc de deces n utero pentru o sptmn, cu condiia ca s nu se
produc o modificare major a strii mamei sau o diminuare marcat a micrilor
fetale active.

TSC negativ nereactiv poate nsemna:

- mam sub tratament cu sedative,
- ftul are o malformaie cardiac sau neurologic.

TSC echivoc: se impune supravegherea prin cel puin dou

TNS/sptmn pentru surprinderea aparitiei suferintei fetale:
- n cazul imaturitii fetale se poate ctiga timp prin urmrirea zilnic (scor
biofizic, TNS, dozri hormonale) i se administreaz terapie cortizonic de
inducere a maturitii pulmonare.
- n cazul n care TSC pozitiv este de tip nereactiv, acest lucru semnific
prognostic fetal grav, impunnd intervenie imediat.

~6~
 TNS-TSC. Combinaia TNS nereactiv i TSC pozitiv indic n general
existena suferinei fetale, mai ales cnd i alte semne clinice sau de laborator
completeaz aceste teste.

Diagnosticul ultrasonic
Diagnosticul ultrasonic n timp real a permis extinderea evalurii strii
ftului prin mai multe caracteristici structurale i funcionale.
Fiecare dintre ele luat separat constituie un element de apreciere a strii
fetale n uter (MAF, tonus fetal, micri respiratorii), dar asociat cu rectivitatea
ritmului cardiac fetal (TNS) i aprecierea volumului LA, constituie scorul biofizic
fetal, introdus de Manning.
Acest complex de parametri simultani poate aprecia mult mai exact starea
fetal dect fiecare n parte.

Scor biofizic I interpretare

Variabila Normal anormal

biofizic

1. Micri 1 episod de 30 secunde n Absent sau nici un

respiratorii fetale 30 minute episod cu 30 secunde
n 30 minute

2.Micri mari > 3 micri ale corpului i / < 2 micri ale corpului
ale corpului sau ale membrelor n 30 / membrelor n 30
minute, (episoadele de micri minute
active continue sunt
considerate o singur
micare)

3. Tonusul fetal > 1 episod de extensie activ Fie extensie lent cu

cu rentoarcere la flexie a rentoarcere parial la
membrului sau membrelor flexie, fie micarea

~7~
 fetale sau trunchiului. membrelor n extensie
Deschiderea i nchiderea total, fie absena
minii se consider ca tonus micrilor fetale
normal

4. Reactivitate a 2 episoade de acceleraie de < 2 episoade de

ritmului cardiac 15 bti/minut de cte 15 acceleraie ale cordului
fetal secunde asociate cu micri fetal sau acceleraie de
fetale n 20 /minut (TNS <15 bti/ minut n 20
reactiv) min (TNS nereactiv)

5. 5.Volumul 1 pung de lichid msurnd Nici o pung/ punga < 1

amnioticmm/**/* 1 cm cm

Examenul ecografic poate nregistra micrile respiratorii fetale in utero.

Frecvena normal a micrilor respiratorii fetale este de 30-70/min.
Pe parcursul unui interval de 1 or, ftul prezint micri respiratorii n
peste 50 % din timpul de observaie. Scderea frecvenei respiratorii sau absena
respiraiilor fetale anun intrarea n travaliu.

~8~