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MG-SAF-56
Rev. 00
SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGA,
FONIATRA Y PATOLOGA DEL LENGUAJE
Hoja: 1 de 41
F04-SGC-01 Rev.2
MANUAL DE GUAS CLNICAS Cdigo:
MG-SAF-56
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1 Propsito
Elaborar y aplicar criterios uniformes para el proceso rehabilitatorio de los retardos de lenguaje en
pacientes peditricos sistematizando y optimizando el proceso de rehabilitacin.
2 Alcance
El presente procedimiento es de observancia general y obligatoria para el personal de la Divisin
de Terapia en Comunicacin Humana del Instituto Nacional de Rehabilitacin Luis Guillermo Ibarra
Ibarra dentro del Servicio de Terapia de Lenguaje.
3 Responsabilidades
Directora:
Subdirector:
Jefe de Servicio:
Ejecutar la gua
Participar en la revisin
Del presente documento se har cada dos aos o antes si fuera necesario, por lo cual las
sugerencias y comentarios debern dirigirse a la Subdireccin de Audiologa, Foniatra y Patologa
de Lenguaje.
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5 Retardo de lenguaje
5.1 Definicin del padecimiento
Llamamos retardo de lenguaje a la anormal integracin del lenguaje verbal en los nios tanto en
sus aspectos cronolgicos como lingsticos estructurales. Significa esto, que las etapas
normales por las que atraviesa la expresin verbal estn postergadas o interferidas , logrndose
su adquisicin ms tarde de lo aceptable por la norma regional; pero tambin estn implcitas las
deformaciones estructurales, tanto en el aspecto fonolgico como sintctico, pragmtico y
semntico gramatical. (Cceres Velzquez 1999)
El retardo del lenguaje de patogenia afsica se caracteriza por ser trastorno en la comprensin del
lenguaje, as como un escaso vocabulario, un severo problema para la creacin de conceptos y su
evocacin. Este tipo de pacientes presenta dificultad para realizar rdenes debido a que no tiene la
capacidad de comprender lo que se le pide, as mismo su capacidad de comunicacin se ve
obstaculizada por no contar con las estructuras gramaticales que le permitan expresarse con
claridad, lo cual afecta su aprendizaje en otras reas y el desarrollo de habilidades de
razonamiento.
De manera ms precisa podemos observar en los aspectos lingsticos que el juego vocal es
similar al de los nios normales. Alrededor de los dos aos, cuando se est pasando de la palabra
aislada a la palabra yuxtapuesta y a la frase simple, se advierte que el nio a veces comprende lo
que se le dice y otras veces no .La comprensin de situaciones verbales, son captadas
inconstantemente y parecen ofrecer mayor problema para el nio, con dificultad para comprender
oraciones compuestas, presentando parafasias verbales y neologismos, su lenguaje es solo
entendido por las personas que estn ms cercanos a l, y sustituye las palabras por circunloquios
que contribuyen a hacer ms incomprensible el discurso.
El monlogo del juego puede ser muy fluido o, por el contrario, asemejarse al normal o aun ser
ms pobre.
La desorganizacin del lenguaje externo y las dificultades en la comprensin obstaculizan la
organizacin del lenguaje interno.
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Se deben considerar a menudo las alteraciones de tipo afsico en el segundo nivel lingstico (que
se extiende de los 5 a los12 aos), como una secuela del retardo afsico. Ya que el incremento
del vocabulario infantil caracterstico de esta etapa se ve restringido Las combinaciones de
palabras son escasas, igualmente, el uso de las flexiones y las marcas de tiempo, gnero y
nmero, son manejadas con dificultad, el retardo afsico en este nivel compromete la comprensin
a consecuencia del dficit en la capacidad de reconocimiento de las palabras y su significado.
Es una alteracin de la elocucin del lenguaje que se caracteriza por un dficit en la actividad
combinatoria del analizador cinestsicomotor verbal consecutiva a una lesin que lo afecta
directamente y que se exterioriza en sntomas que comprometen exclusivamente la sntesis de
estereotipos fonemticos y motores verbales. (Azcoaga 1995)
Las formas leves comprometen el desarrollo de la elocucin del lenguaje del modo que puede
hacerlo un retardo simple del lenguaje, o sea, un atraso cronolgico comn sin otra manifestacin
que un discreto compromiso del sistema fonolgico.
Las formas ms graves no slo envuelven al sistema fonolgico, sino que se manifiesta
clnicamente como una mudez y luego dejan secuelas en el aspecto gramatical, las que
comprometen el aprendizaje escolar.
En el nivel prelingstico. Hay una evidente disminucin cualitativa en las producciones del juego
vocal; menor riqueza de motivos. Puede haber disminucin cuantitativa del mismo. Puede
asemejarse al juego vocal de los sordos, pero en este caso se trata de producciones armoniosas.
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7. Tratamiento Rehabilitatorio
La Organizacin Mundial de la Salud por sus siglas OMS en 1969 define la rehabilitacin como
parte de la asistencia mdica encargada de desarrollar las capacidades funcionales y psicolgicas
del individuo y activar sus mecanismos de compensacin a fin de permitirle llevar una existencia
autnoma y dinmica.
El principal objetivo del servicio de Terapia de Lenguaje, es desarrollar las habilidades necesarias
y la formacin de estrategias para consolidar un lenguaje efectivo y funcional.
Para llevar a cabo la rehabilitacin es necesario analizar el lenguaje, algunos autores han hecho
mencin de la dimensiones de lenguaje las cuales son semntica, fonologa, morfosintaxis y
pragmtica. Otros como Bloom y Lahey, (1978) han simplificado estas dimensiones en tres:
contenido (semntica), forma (fonologa y morfosintaxis) y uso (pragmtica) y han propuesto que
aprender a hablar exige del nio la capacidad de expresar contenidos cada vez ms complejos en
formas tambin ms complejas y variadas y de una manera ms apropiada a las convenciones
sociales de uso del lenguaje
rea Fonolgica: La capacidad de percibir el habla, de discriminar los fonemas que integran el
fluido de nuestra habla, de reconocer unidades mayores como palabras y ms tarde oraciones. Al
nacer los nios producen ruidos con su aparato bucofonador gritan, lloran, etc. Obviamente, estas
habilidades nada tienen que ver con las necesarias para producir lenguaje, pero son el inicio de un
tipo de actividades que pondr a punto el aparato bucofonador (laringe, faringe, boca) para poder
reproducir posteriormente combinaciones de sonidos semejantes a los del habla adulta.
rea semntica. Se refiere al significado de las palabras y las oraciones, est directamente
relacionada con la categorizacin de la realidad, la formacin de conceptos y el conocimiento del
mundo.
rea morfolgica y sintctica. Se refiere al orden y relaciones de dependencia que deben existir
entre los elementos de la oracin, adems del uso adecuado de unidades mnimas que sirven para
expresar significados o matices de significado, los morfemas, que adems cumplen un papel
esencial en la organizacin de la oracin y el establecimiento de relaciones entre los elementos de
la oracin
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rea pragmtica. Se refiere al uso del lenguaje; es decir, cmo con el lenguaje expresamos
intenciones, cmo introducimos modificaciones en nuestra forma de hablar dependiendo de las
circunstancias sociales, o cmo escogemos la informacin que expresamos lingsticamente en
funcin de la informacin que suponemos que ya posee el interlocutor. Por tanto, la pragmtica
parece guardar relacin con nuestro conocimiento social. (Prez Pereira 1999)
El proceso de evaluacin que se realiza permite establecer el nivel de la conducta verbal en que se
encuentra nuestro paciente, y al mismo tiempo permitir medir los cambios de conducta
producidos durante el proceso de rehabilitacin (Positivos o negativos) para variar o no los
contenidos y/o procedimientos del programa rehabilitatorio.
La evaluacin se inicia con una entrevista donde se complementan los datos personales del
paciente: se realiza una historia familiar, se indaga sobre las habilidades motoras, el desarrollo del
lenguaje, los aspectos afectivo-sociales que rodean al paciente, hbitos, dinmica familiar y
escolar, todo esto desde el punto de vista de los padres, tambin se describe la actitud que
muestran los padres ante el problema de su hijo.
La exploracin teraputica del lenguaje tiene por objetivo analizar los aspectos que componen el
lenguaje buscando establecer pautas para la elaboracin de un programa teraputico especfico.
Evaluacin de:
Respiracin
Tono muscular
Coordinacin de los rganos
M. V. lvarez Garca, R.M. Jame Perera y E. Turn lvarez (2000) Mencionan la importancia de
realizar una revisin detallada de los siguientes parmetros; tipo de oclusin, integridad de los
rganos fonoarticulatorios y respiracin (Rev. Logop. Fon. Audiol. 2000; XX (4): 208- 211)
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NAVARRO PABLO 2007, hace una puntual comparacin entre las teoras de Jakobson y Alarcos
en cuanto a la adquisicin del orden de los fonemas tomando como principal habilidad el contraste
de rasgos distintivos (punto de articulacin, modo de articulacin y sonoridad).
La prueba PLI fue desarrollada por la Dra. Margarita Ramos y el Sr. Jorge Ramos en 1996, en
Monterrey Mxico basndose en el test of Early Languaje development segunda edicin Forma A
(Hresko, Reid & Hammill, 1991). Para ello se adaptaron algunos reactivos, se llevaron a cabo
cambios de vocabulario y modificaciones de contenido, de tal manera que la prueba elaborada
reflejara el lenguaje y la cultura de los hispanoparlantes, en especfico nios mexicanos.
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7.3 Rehabilitacin
Enfoques Rehabilitatorios
La rehabilitacin del lenguaje tanto afsico como anartrico se puede abordar desde diferentes
enfoques. Los cuales mencionamos brevemente a continuacin.
Enfoque comunicativo
El enfoque comunicativo impregna todas las acciones terapeuticas. Siempre que sea posible se
propone la intervencin sobre la comunicacin para superar los trastornos lingsticos. Se acta
sobre el medio familia y escuela para favorecer la interaccin adulto nio, para reforzar, clarificar
y aumentar las conductas de comunicacin en el adulto y para dotar al lenguaje de la estabilidad y
complejidad adecuadas al nivel del nio.
Monfort y Jurez proponen un modelo diseado para trabajar con nios con trastornos que
afectan a la adquisicin del lenguaje. El mtodo se desarrolla en tres niveles. Siendo el segundo
nivel en donde se encuentra las estrategias para rehabilitar el Retardo de lenguaje afsico.
Tabla I. Modelo de intervencin en tres niveles de Jurez A y Monfort M, 1996.
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1. Programas Apuntalar el modelo natural de adquisicin Nios con trastornos funcionales, dficit
ambientales: familia y dentro de su propia dinmica de intelectual ligero o medio,
escuela funcionamiento trastornos exgenos derivados del
2.Programas de controlando las conductas de los padres ambiente, retrasos evolutivos del
ejercicios funcionales aumentando las interacciones duales lenguaje
3.Programas de mejorando el ajuste del lenguaje adulto al Nios que usan el lenguaje oral como
ejercicios dirigidos o del nio mtodo de comunicacin natural,
formales aunque su adquisicin del lenguaje sea
retrasada o perturbada por sus
condiciones fsicas, cognitivas o
sociales
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Enfoque Naturalista
Se basa en un conjunto de estrategias para conseguir que los adultos ajusten su lenguaje al nivel
comunicativo del nio, consiguiendo un sistema de andamiaje suficientemente potente para que
el nio se comunique ptimamente con su entorno y potencie su zona de desarrollo proximal
lingstico-comunicativo. Las estrategias van dirigidas a la creacin de hbitos interactivos, a la
adecuacin al entorno y a la optimizacin de la calidad de la interaccin comunicativa y lingstica
por parte del adulto y del nio. Desde el punto de vista lingstico se trata de conseguir lo que
Rondal denomina desnivel formal ptimo: que el lenguaje del adulto se adapte al nivel de
competencia comunicativa y lingstica del nio, situndose ligeramente por encima de su
capacidad expresiva y muy cerca de su capacidad comprensiva.
Un ejercicio funcional es una actividad en la cual el nio debe hacer uso del lenguaje para
comunicarse con el resto de participantes en dicha actividad. El ejercicio est definido por las
funciones del lenguaje empleadas, por el tema sobre el que comunican los nios y por los
contenidos lingsticos explcitos que deben usar. Adems, el educador cuenta con la posibilidad
de introducir sistemas de facilitacin de la tarea o modificar las variables del ejercicio con el fin de
hacer posible al nio una comunicacin eficaz durante el ejercicio funcional.
Los ejercicios funcionales son una potente estrategia para mantener un enfoque comunicativo y
reforzar aspectos que no pueden controlarse en una intervencin de tipo ambiental.
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Tcnicas de Rehabilitacin
La Fontica Articulatoria
Describe cmo los rganos de articulacin realizan los sonidos del lenguaje.
Clasifica cada fonema en funcin de cuatro rasgos articulatorios (sonoridad/sordez, nasalidad/
oralidad, modo de articulacin y punto de articulacin).
En este programa se trata de mejorar la capacidad global de los nios para organizar las
secuencias fonolgicas al formar palabras. La palabra ser el objetivo del programa, que se basa
en varios presupuestos (1991):
Aun cuando las producciones inducidas y repetidas implican determinado fonema o fonemas con
dificultades articulatorias, la intervencin logopedica se orientara fundamentalmente hacia el
entrenamiento perceptivo- auditivo y su elicitacin fonoarticulatoria. Y cuando los errores se
manifiestan al producir determinados sonidos en determinados contextos lingsticos, semnticos
o ambos, habr que determinarse si estos se producen en forma consistente y estaramos
hablando de dificultades fonolgicas propiamente, cuando los errores corresponden a un patrn de
edad correspondiente a nios pequeos hablaremos de retraso fonolgico y cuando no, de
desviacin fonolgica. En los casos anteriores la propuesta que en este caso se hace se centra en
el entrenamiento metafonologico con el objeto de estimular la representacin de las estimulaciones
fonolgicas subyacentes, es decir que el paciente pueda comparar sus patrones de articulacin
(errneos) con los de sus iguales y trate de modificarlos para adaptarse al medio.
Hemos documentado trabajos en los han comparado dos tipos de tratamiento, como terapia
tradicional y terapia administrada en intervalos (Keilmann y Kiese-Himmel, 2011), con resultados
mejores en este tipo de administracin, excepto en medidas de comprensin en las que no hubo
diferencias. Por su parte, (Washington et al., 2011) han comparado los resultados de un
tratamiento asistido por ordenador frente a un tratamiento convencional para dficits de gramtica
expresiva; no han encontrado diferencias entre los 2 tratamientos, aunque en ambos los sujetos
mejoraron ms que el grupo de no tratamiento. (Ebbels et al., 2012) han publicado un trabajo
sobre eficacia de la terapia semntica para nios con TEL con dificultades de denominacin y
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encontraron unas ganancias significativas con respecto al grupo control, que se mantuvieron
durante 5 meses. Otros investigadores, como (McCartney et al., 2011) han comparado los
resultados de la terapia directa, administrada por logopedas, frente a terapia indirecta,
administrada por otros miembros del equipo escolar, con mejores resultados en la intervencin
directa.
Existen algunas publicaciones referentes la efectividad de las terapias administradas en casa por
padres o madres como terapeutas, basadas en lectura de libros de cuentos, con nfasis, bien en
aspectos fonolgicos y lxicos o bien en los dibujos (Justice et al., 2011), o en conciencia
fonolgica (Skibbe et al., 2011); (Skibbe et al., 2011) sealan un aspecto de gran inters, como
que la cantidad de apoyo materno al desarrollo de conceptos en sus hijos con TEL (Trastorno
Especfico del Lenguaje) disminuye a lo largo del tiempo y que las madres necesitan un apoyo
adicional para llevar a cabo este tipo de terapia.
(Broomfield y Dodd, 2011) han sometido a prueba la efectividad del tratamiento logopdico en 3
grupos de nios: con trastornos de comprensin, de expresin y de habla frente a nios con los
mismos trastornos que no recibieron tratamiento o lo recibieron demorado. En la introduccin
hacen una revisin muy interesante sobre efectividad de distintos tipos de tratamiento y de sus
formas de administracin. Como resultados de su trabajo han encontrado que el tratamiento es
ms efectivo que el no tratamiento y que las mayores ganancias se producen en las categoras de
trastornos de expresin y trastornos de comprensin, siendo ms discretas en el grupo de
trastornos de habla. El nmero de sujetos a los que se les administr el tratamiento era bastante
numeroso (730 casos), aunque el rango de edad era excesivamente amplio, ya que oscilaba entre
2 y 16 aos.
Es importante destacar el interesante trabajo de revisin de evidencias llevado a cabo por (Steele
y Mills, 2011) sobre efectividad de la intervencin del vocabulario en nios con TEL. Tocan temas
de gran inters, como el aprendizaje de palabras en contextos orales y en contextos escritos y
revisan diferentes opciones y estrategias para la intervencin del vocabulario. Su lectura, sin duda,
puede enriquecer el trabajo logopdico.
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tratamiento son muy variables y los efectos se mantienen, en general, pasados 5 meses de la
finalizacin del tratamiento.
Cuetos Vega F menciona la importancia de incluir dentro de los programas de terapia el trabajo
con la percepcin auditiva, en los tres niveles de anlisis auditivos implicados en el
reconocimiento de palabras odas de nuestro propio idioma: nivel acstico,
Anlisis fontico y anlisis fonolgico. (Cuetos Vega F. Evaluacin y rehabilitacin de las afasias.
Madrid: Panamericana; 1998.)
Ariel Cuadro y Daniel Tras (2008) afirman que los programas diseados en base a la
manipulacin de los fonemas incrementan los niveles de conciencia fonmica en nios. Esta
conclusin va en la lnea de diversas investigaciones que plantean que la conciencia fonolgica es
entrenable (Defior, 1998).
Ygual y Cervera (1999) hacen mencin de diversos variables que condicionan la especificidad de
los tratamientos logopdicos:
Ygual y Cervera concluyen comentando que el diseo de programas especficos para superar
aspectos concretos que dificultan la adquisicin del lenguaje debe realizarse teniendo en cuenta
un anlisis detallado de los procesos psicolingsticos implicados.
Se intentar que el sujeto pueda superar sus dificultades, proporcionndole ayuda a partir de los
procesos intactos o menos daados
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No existe un programa estandarizado que pueda ser aplicado para resolver cualquier problema de
lenguaje. Los programas de intervencin debern crearse teniendo en cuenta las diferencias
individuales, sociales y las caractersticas del trastorno del lenguaje.
Para llevar a cabo la rehabilitacin del Retardo de Lenguaje, el servicio de Terapia de lenguaje
elabor un Programa General de Rehabilitacin. Tomando en cuenta los enfoques y las tcnicas
antes mencionadas.
Una vez identificadas las habilidades a trabajar se indica el nivel en el que se encuentran,
marcndolas en rojo si an no presenta esa habilidad, en amarillo si est en proceso de
consolidacin y verde si ya se encuentra consolidada.
Se cuenta con un manual (anexo 11.5) en el cul se especifican los indicadores que debe
presentar, as como los niveles por los cuales debe cruzar.
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Cada 6 meses, donde se evaluaran los avances del paciente, asi como el trabajo y cooperacin
de los padres.
8.1 Cuantitativo
Se realiza una segunda aplicacin de la prueba PLI y compara con los resultados iniciales.
8.2 Cualitativo
La valoracin inicial as como las revaloraciones posteriores estarn a cargo del servicio de
Patologa de lenguaje, el cual mandar los informes correspondientes al Profesional encargado
del caso.
9. Criterios de alta.
Se sugiere alta de terapia cuando el paciente haya alcanzado lo esperado en el proceso
rehabilitatorio, de acuerdo a su edad cronolgica. Considerando lo que el terapeuta ha observado
a travs de sus evaluaciones as como de todo el trabajo realizado a lo largo de la rehabilitacin.
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10. Anexos
Entrevista de lenguaje
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Evaluacin de la Articulacin
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10.1 Flujograma
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