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Editado en Miami No. 7, 2012, Vol. 9

PU

www.dental-tribune.com

La cementacin
de restauraciones
estticas
2 Esttica DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

DENTAL TRIBUNE
El peridico dental del mundo
La cementacin predecible de
www.dental-tribune.com
Publicado por Dental Tribune International restauraciones estticas indirectas
Por Irfan Ahmad*
DENTAL TRIBUNE
L
Hispanic & Latin America Edition a mayora de los tratamientos dentales es- sin eficiente en el sustrato natural del diente,
tticos actuales se basan en la odontologa sea esmalte o dentina, para obtener una restau-
Director General
Javier Martnez de Pisn esttica basada en resinas (Resin-based racin de larga duracin. Esto se aplica tanto a
j.depison@dental-tribune.com Aesthetic Dentistry o RES, por sus siglas en in- las restauraciones estticas directas como a las
Miami, Estados Unidos
Tel.: +1-305 633-8951
gls). La esencia de la RED es lograr una adhe- indirectas.
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j.agostaro@dental-tribune.com

Diseador Grfico Javier Moreno

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tamente a los odontlogos latinoamericanos
y a los profesionales hispanos que ejercen en
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rica Edition es la publicacin oficial de la
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Dental Internacional (FDI), Federacin
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Fig. 1. Mecanismo de cementacin: se crean dos interfases entre el diente y la restauracin: interfase cemento-diente y
la interfase cemento-restauracin.
La adhesin al esmalte sigue un protocolo
establecido, pero la adhesin a la dentina
ha demostrado ser ms difcil y ha experi-
mentado considerables cambios. Sin em-
bargo, la mayora de agentes actuales de
adhesin a la dentina (DBA) son capaces
de unirse eficazmente, si bien el mtodo
para la lograr este objetivo sigue siendo
discutible. Algunos expertos defienden el
autograbado con DBA, mientras que otros
prefieren el grabado total; slo la investi-
gacin aclarar la validez de estos mto-
dos.
Independientemente de la tcnica uti-
lizada, la adhesin RED es un requisito
esencial para el xito y durabilidad de las
restauraciones dentales estticas.
Hay que sealar que el rendimiento clnico
de los cementos dentales depende en un
50% del profesional, lo cual incluye seguir
precisamente la tcnica clnica, la mezcla,
la dispensacin y la carga del cemento.
Los factores de riesgo restantes son el di-
seo de la preparacin (lo ideal es un n-
gulo de convergencia de 12 para obtener
una forma con adecuada resistencia), las
propiedades del material, ubicacin de los
dientes en la boca y factores del paciente,
como la higiene oral.
Interfases
La funcin primordial del cemento dental
es unir una restauracin indirecta a un
pilar intraoral, que puede ser el sustrato
natural del diente o un material de res-
tauracin artificial. Los mecanismos por
lo que los cementos logran esta unin se
denominan cementacin (luting) o ad- trato es la dentina, esmalte o el cemento,
hesin (bonding). La cementacin es una y a esto se lo denomina interfase cemen-
retencin no adhesiva, y la adhesin im-
plica una unin ms estrecha del cemento
a la restauracin y el diente, lo que incluye
una adhesin micromecnica y qumica.
El mecanismo de cementacin de los ce-
mentos se clasifica como:
1. Retencin no adhesiva o retencin me-
cnica, debida por un lado a las irregulari-
dades de la superficie del diente y por otro
a las irregularidades de la parte interna
de la restauracin, midiendo la capa de
cemento entre 20 y 100 micras (este me-
canismo es aplicable a todos los cementos
dentales).
2. Adhesin micromecnica que com- abiertos expuestos a la cavidad oral.
promete a irregularidades an ms finas
de la superficie menores de 2 micras,
creadas por grabado, abrasin por aire
y, por lo general, en combinacin con un
DBA mediante la formacin de una capa
hbrida (0,5 a 10 micras).
3. Adhesin qumica (molecular) median-
te la fuerza bipolar Vander Waals y enlaces
qumicos, que es el ideal que los cementos
actuales se esfuerzan por lograr.
A fin de comprender el mecanismo de
cementacin, hay que considerar las dos
interfases entre el cemento y el complejo
diente/restauracin. En el diente, el sus-
to-dientes. El lado opuesto es la restau-
racin artificial, denominada interfase
cemento-restauracin (Fig. 1). Algunos
cementos ofrecen adhesin qumica en
ambas interfases. Sin embargo, es posi-
ble contar con un gran nmero de inter-
fases dependiendo del sustrato del diente
y la restauracin. Estas interfases son el
vnculo ms dbil y son responsables de
los fracasos adhesivos. El fracaso cohesi-
vo es el fracaso del cemento o la fractura
del diente o de la restauracin.Un cierre
hermtico y seguro es esencial para pre-
venir la microfiltracin entre las interfases
formadas por la parte inferior de la mayor
parte de la restauracin y los mrgenes
Adems, los mrgenes expuestos tambin
son vulnerables a las tensiones oclusales
transmitidas en sentido corono cervical,
y el cemento debe ser resistente a estas
fuerzas a fin de mantener un sellado her-
mtico de larga duracin.
* The Ridgeway Dental Surgery
173 The Ridgeway, North Harrow
Middlesex, HA2 7DF, UK
iahmadbds@aol.com
www.irfanahmadtrds.co.uk

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DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Esttica 3

Formulation Varieties Advantages Disadvantages Cementation mechanism:

Cementtooth Cementrestora-
interface tion interface

Fig. 2. Restauraciones defectuosas de
amalgama que deben ser reempla-
zadas.
RMGI Polyalkenoic acid with Pre-capsulated, chemical Adhesion to dentine, thin Mechanically weaker than Chemical adhesion Mechanical inter-
addition of a methacrylate and light-cured film thickness, antimicrobial, resins, significant post-cementa- locking
component (e.g. HEMA) fluoride releasing, low solu- tion dimensional changes may
and fillers bility, adheres to moist tooth fracture weak ceramics
substrate, reduced chemical
trauma to pulp
CR Polymer infiltrated with Chemical, light-and High compressive strength, Technique sensitive, hydrolytic Micromechanical Chemical adhesion
filler particles dual-cured, low and high superior optical properties degradation, shade shift over adhesion and/orche-
viscosities, shade tints to time, possible post-opsensitivity mical adhesion
modify colour with poor technique

AR Polymer infiltrated with Dual-cured, self-etch, High compressive strength, Technique sensitive, hydrolytic Micromechanical Chemical adhesion
filler particles with the self-adhesive, antibacterial, superior optical properties, degradation, shade shift over adhesion and/or
addition of an adhesive fluoride releasing chemical bonding to cast- time, lower bond strength chemical adhesion
functional phosphate metal, alumina and zirconia compared with CR, reduced
monomer (e.g. MPD) substructures post-op sensitivity compared
with CR
Fig. 3. Despus de retirar la amalga-
ma no se intenta ampliar la cavidad Tabla I. Propiedades de los cementos definitivos contemporneos y de los mecanismos de cementacin en las interfases
para crear retenciones, manteniendo cemento-diente y cemento-restauracin.
as la integridad estructural del diente.
Adems, se excava la dentina blanda
careada, pero la dura, y descolorida se
deja in situ para preservar el sustrato
del diente.

Fig. 4. Toma de impresin para

fabricar incrustaciones cermicas
indirectas.

Cementos contemporneos
En la actualidad, no hay un cemento
que pueda ser utilizado para todas las
restauraciones indirectas. La eleccin
del cemento depende del tipo de restau-
racin, el material de restauracin y las
diferentes situaciones clnicas. Una selec-
cin juiciosa es imprescindible para una
cementacin eficaz y para la longevidad
de la prtesis. Los cementos contempo-
rneos permanentes para restauraciones
definitivas se categorizan en ionmeros
de vidrio modificados con resina (RMGI)
y resinas (Tabla I). Las ltimas se dividen
a su vez en resinas convencionales (CR) y
resinas adhesivas (AR). Las AR verdade-
ras son slo aquellas que contienen mo-
nmeros MDP (10-methacryloyloxydecyl
dihidrgeno fosfato) o 4-META (metha-
cryloxy-etilo anhdrido trimelitato), por
ejemplo Maxcem Elite (Kerr), RelyX
Unicem (3M ESPE) y Panavia 21, Panavia
F2.0, Clearfil SA (Kuraray Dental).

Seleccin de un cemento per-

manente
La eleccin del cemento para una prte-
sis indirecta depende del tipo de restaura-
cin, el material restaurador del que est
hecha la restauracin y la situacin clni-
ca. (La Tabla II resume la eleccin ideal
de cemento en funcin del tipo y material
de restauracin).

Tipo de restauracin
Las restauraciones indirectas se clasifican
en intracoronal o extracoronal. Adems,
la restauracin puede ser retentiva o no
retentiva (Tabla III). Las restauraciones
retentivas obtienen su retencin y resis-
tencia de la geometra de la preparacin
4 Esttica DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

Type of restoration Restorative material Ideal cement Possible cement

Cast-metal crowns and inlays, intra-radicular posts, PFM crowns and High gold and semi-precious alloys AR, RMGI ZP, PC, CR
FPDs (bridges)
Maryland/Rochette bridges and splints Semi-precious alloys AR CRD
Fibre-reinforced composite bridges and splints Composite, fibre AR CRD
Light-transmitting intra-radicular posts Fibre, zirconia AR CRD
Orthodontic fixed brackets Metal alloy AR CRD
Inlays and onlays Composite or silica-based ceramic AR CRD
Fig. 5. El molde de yeso muestra
PLVs (feldspathic) Silica-based ceramics CRL AR
retenciones en las preparaciones de
All-ceramic crowns, e.g. feldspathic, leucite-reinforced pressed glass, Silica-based ceramics AR, CRD RMGI
la cavidad, que eventualmente se
lithium disilicate
llenarn con un cemento resinoso
All-ceramic crowns and FPDs of glass-infiltrated alumina, densely Alumina- and zirconia-based ceramics AR, RMGI
permanente.
sintered alumina, zirconia substructures
Implant-supported crowns or FPDs PFM, or alumina- and zirconia-based AR, RMGI ZOE
ceramics
Key
AR: adhesive resin; CR: conventional resin; CRL: conventional resin, light-cured; CRD: conventional resin, dual-cured; FPD: fixed partial denture;
PC: polycarboxylate; PLV: porcelain laminate veneer;
RMGI: resin-modified glass ionomer; ZOE: zinc/oxide eugenol; ZP: zinc phosphate.

Fig. 6. Las retenciones en la cavidad
se bloquean en el molde de yeso para
facilitar la fabricacin de las incrus-
taciones cermicas.
Fig. 7. Cementacin posterior de las
incrustaciones cermica con un ce-
mento a base de resina.
Tabla II. El tipo de cemento depende del tipo de restauracin y del material de la misma.
del diente (por ejemplo, la preparacin de
la corona), y por lo tanto no es obligato-
ria la cementacin adhesiva. En conse-
cuencia, estas restauraciones pueden ser
cementadas con cementos tradicionales
tales como fosfato de zinc o ionmero de
vidrio, que son menos sensibles a la tc-
nica usada. Por el contrario, las restaura-
ciones no retentivas tienen limitadas sus
caractersticas de retencin por el tipo de
preparacin realizada en los dientes y son
en su mayora totalmente dependientes
de la adhesin RED al sustrato del diente,
por ejemplo los tipos Maryland/Rochette,
las prtesis parciales fijas reforzadas con
fibra (FPD), las carillas de porcelana (PLV)
y los inlays/onlays.
Este cambio de paradigma de las restau-
raciones retentivas a las no retentivas, ha
sido posible debido a los avances en la tec-
nologa de los materiales dentales y de las
tcnicas clnicas adhesivas, que han pues-
to un mayor nfasis en la preservacin del
sustrato natural del diente. Mientras que
en el pasado, el diseo de la preparacin
era geomtrico y extenso (dictado por las
propiedades del material restaurador),
ahora es amorfo y minimalista (dictado
por la extensin de la enfermedad; Figs.
2-7).
Restauraciones estticas
Esencialmente, cualquier restauracin
que logre recuperar la salud y funcin
puede ser tambin esttica. Sin embargo,
el trmino restauraciones estticas se
usa por lo general para describir el color
de los dientes restaurados o de las prte-
sis. Las restauraciones estticas pueden
ser directas, utilizando materiales com-
puestos a base de resina, o indirectas,
fabricadas exclusivamente a partir de un
nico material cermico o con una sub-
estructura rgida (cermica o metal), que
posteriormente es recubierta con una
capa de porcelana ms dbil. Esta es la
base para el alto porcentaje de xito de las
coronas de porcelana fundida sobre metal
(PFM) y las FPD.
La principal desventaja de las restaura-
ciones de PFM es la poca esttica en el
margen cervical, que presentan un as-
pecto grisceo debido a la visibilidad de la
subestructura de metal o a la traslucidez
de la misma, por la presencia de un bio-
tipo periodontal fino. Por lo tanto, se ha
hecho un esfuerzo para buscar alternati-
vas, utilizando densos ncleos de cermi-
ca de alta resistencia para respaldar a las
porcelanas estticas ms dbiles. Aunque

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6 Esttica
Fig. 8. Fractura de una carilla de
porcelana en el pilar distal de un
FPD.
Fig. 9. Molde de yeso de las prepa-
raciones dentales para una corona
completa.
Fig. 10. Restauraciones mono-capa
fabricadas con una sola cermica y
soporte adicional obtenido del diente
subyacente.
Fig. 11. Restauraciones de dos capas
fabricadas a partir de un ncleo
denso (metal o cermica), que sopor-
ta una carilla esttica de porcelana.
Fig. 12. Coronas totalmente cermi-
cas fabricadas a partir de slice, que
son el tipo de restauracin indirecta
ms esttica.
Fig. 13. Las carillas de porcelana
son restauraciones delicadas que
requieren una cuidadosa manipula-
cin para evitar una ruptura acci-
dental durante la cementacin.
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
las cermicas pueden imitar la apariencia
de los dientes naturales, se ven afectadas
por fracturas en un medio oral acuoso y
dinmico. La imbibicin de agua y las
cargas oclusales propagan la formacin
de grietas en las irregularidades super-
ficiales expuestas de la cermica, lo que
lleva al desprendimiento o fractura catas-
trfica. Es ms, incluso si la superficie est
altamente pulida o glaseada, el principio
para el uso de cermica en la cavidad oral
es que debe estar apoyada ya sea por el
sustrato natural del diente o por una sub-
estructura de alta resistencia.
Las cermicas son un material inherente-
mente frgil (alto mdulo de elasticidad)
y por lo tanto susceptibles a fracturas. Las
imperfecciones microscpicas en el ma-
terial se denominan falla de Griffith, que
forma grietas y, si no se reparan, llevan a
una fractura catastrfica de la cermica.
Las grietas se propagan por un medio oral
hostil: la dinmica (fuerzas oclusales) y la
humedad (corrosin por estrs). Adems,
la fatiga esttica es tiempo-dependiente,
lo que, finalmente produce una fractura
(Fig. 8).
Se utilizan muchos mecanismos para
detener la propagacin de una fractura,
como el refuerzo por infiltracin de vidrio
y el endurecimiento en la fase de transfor-
macin. La prevencin de fracturas de-
pende tambin de la situacin clnica, del
mtodo y tcnica de fabricacin de la res-
tauracin y del proceso de fortalecimiento
de la cermica.
Con objeto de que la cermica perdure
en la cavidad oral, deben estar apoyadas
por cualquiera de los recursos naturales
diente-sustrato o una subestructura. Dos
tipos de restauraciones cermicas son po-
sibles: en primer lugar, una restauracin
monocapa, que se compone enteramen-
te de una nica cermica, la cual obtiene
su apoyo a travs de la unin adhesiva
al sustrato del diente subyacente, y, se-
gundo, una restauracin bicapa, con una
subestructura para mantener el recubri-
miento esttico cermico. Esta subestruc-
tura puede ser de metal o de un ncleo
cermico de alta densidad y este tipo de
restauracin puede ser cementada con
un cemento de resina o con un cemento
de RMGI
Las cermicas dentales pueden clasifi-
carse arbitrariamente como con base de
slice, almina o zirconia. Las compuestas
de slice son ms dbiles, tienen un alto
contenido de vidrio y excelentes propie-
dades pticas, haciendo de ellas el tipo
ms esttico de cermica, por ejemplo las
feldespticas, de leucita reforzado, de disi-
licato de litio y las sintticas (Fig. 12). Las
cermicas de almina y zirconia tienen
menor contenido de vidrio, menor trans-
parencia y la transmisin de luz es ms
pobre, por lo que son menos estticas,
pero ofrecen mayor resistencia; por ejem-
plo, la cermica de almina (resistencia a
la flexin de 700MPa) y la de zirconio (re-
sistencia a la flexin de > 1000MPa). Sin
embargo, debido a su dureza y menores
propiedades pticas, las restauraciones
de monocapa de almina y de zirconia
no son prcticas. Por lo tanto, estas cer-
micas de alta resistencia son ideales para
prtesis de doble capa, que acta como
una densa base subyacente para apoyar
las ms dbiles pero ms estticas porce-
lanas a base de slice en FPDs individuales
y mltiples.
Figs. 14 a-c. La aplicacin de silano como agente de unin en la superficie de
Escenario clnico
una restauracin cermica a base de slice forma una conexin de slice-sila-
El factor final que determina la eleccin
no, la cual produce la adhesin qumica en la interfase cemento-restauracin.
del cemento es el escenario clnico. Si la
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Esttica 7

resistencia y la forma de retencin del pi- Los cementos CR estn recomendados Intra-
lar es menor que el ideal, 6 axial (12 de en cermicas de slice de una capa, no re- Type of restoration Extra-coronal
coronal
ngulo de convergencia), un cemento de tentivas (menor resistencia a la flexin de
resina es una prudente eleccin para re- 100 a 300 MPa), las cuales ofrecen mayor Inlay Non-reten-
forzar y mejorar la resistencia a la fractura translucidez, siempre que el sustrato sub- tive
del complejo restauracin/pilar/cemento. yacente del diente sea de un color acep-
Onlay Non-retentive
Del mismo modo, cuando no es posible table. Estas cermicas pueden grabarse
realizar una restauracin debido a su po- con cido fluorhdrico para mejorar la PLV Non-retentive
bre integridad marginal, es posible sellar mecnica de retencin, y cuando se tra- Maryland/Rochette bridges and splints Non-retentive
los mrgenes abiertos con cementos de tan con silano (Figs. 14 a-c) crean una ad- Fibre-reinforced composite bridges and Non-retentive
resina. hesin qumica silano-slice en el interfaz splint s s
Por ltimo, ante la dificultad de conseguir cemento-restauracin. Sin embargo, el Orthodontic brackets Non-retentive
un ambiente seco, como por ejemplo, en CR debe usarse tambin con un DBA, sea Full-coverage crown CRL
el caso de profundos mrgenes subgingi- de grabado total o de autograbado. FPD AR, CRD
vales, los cementos a base de RMGI son Las resinas convencionales tienen una Implant-supported crowns and FPD AR, RMGI
una mejor opcin ya que son menos sen- amplia gua de colores y pastas de prueba
sibles a la humedad. para un preciso ajuste del color. Adems,
el cemento CR fotopolimerizable puede Tabla III. Restauraciones retentivas y no retentivas.
Adhesin indirecta de restaura-
ciones estticas
Las restauraciones estticas indirectas,
RED, son sensibles y exigentes con la tc-
nica utilizada. Si no se siguen meticulosos
protocolos clnicos o los materiales no
son los adecuados, el fracaso est asegu-
rado. Es ms, las restauraciones estticas
son nicas, ya que a menudo tienen muy
poco grosor, no son retentivas y son deli-
cadas y frgiles, por lo que requieren una
manipulacin cuidadosa para evitar que
se rompan durante el procedimiento de
cementacin (Fig. 13).

Eleccin del cemento

La eleccin del cemento definitivo en el
caso de las restauraciones estticas defi-
nitivas est entre las RMGI o las resinas.
Si bien las RMGIs ofrecen una adherencia
qumica a la dentina, no son adecuadas
para restauraciones estticas debido a
sus malas propiedades mecnicas y sus
inferiores propiedades pticas (opacidad
profunda), lo cual hace que las cermicas
transparentes a base de slice no tengan
brillo, y una seleccin limitada de colores
dificulta poder realizar una comparacin
cromtica exacta. Adems, las RMGIs su-
fren significativos cambios dimensionales
despus de la cementacin que pueden
fracturar las restauraciones de cermi-
ca de una capa. Por lo tanto, el cemento
ideal para restauraciones estticas es
una resina que tenga propiedades fsicas,
mecnicas y pticas superiores (Tabla I).
Los nuevos cementos de resina ofrecen
tambin una pelcula de bajo espesor,
entre 8 y 21 micras, comparables con las
de RMGI, lo cual reduce la microfiltra-
cin. Sus desventajas son la degradacin
hidroltica, inestabilidad cromtica en el
tiempo, sensibilidad postoperatoria y que
requieren seguir una estricta tcnica.
La siguiente decisin es elegir entre el ce-
mento AR o CR. La variedad de cementos
de resina AR no es la apropiada para la ce-
mentacin de restauraciones estticas de-
bido a su limitada disponibilidad crom-
tica y a que la imposibilidad de controlar
el tiempo de trabajo del fotocurado dual
dificulta eliminar el exceso de cemento.
Adems, muchas restauraciones estticas
requieren una preparacin mnima con
un margen en el esmalte. Como los ce-
mentos de autograbado AR no requieren
grabar el esmalte por separado con cido
fosfrico al 37%, el pH ms alto del primer
de los AR puede que no cree un patrn
adecuado de grabado en el esmalte para
obtener una adhesin eficaz. Por estas
razones, el cemento tipo CR es la opcin
ideal para la adhesin de restauraciones
estticas en dientes en los que se ha tra-
bajado el color.
8 Esttica
Fig. 15. Deficiente patrn de graba-
do de esmalte con una DBA de spti-
ma generacin
Figs. 17 a y b. El OptiBond XTR tiene mayor penetracin en los tbulos de la
dentina y un espesor de pelcula de slo 5 micras, comparado con las 35 mi-
cras de otros agentes adhesivos de autograbado.
utilizarse para restauraciones con espeso-
res de 1,5 a 2 mm o ms delgadas y el CR
de fotocurado dual para espesores de > 2
mm o para ncleos opacos, lo que aumen-
ta su versatilidad y aplicaciones clnicas.
El NX3 Nexus (Kerr) es un cemento tipo
CT disponible en una gran variedad de
tonos de color del diente, lo que permi-
te realizar un ajuste cromtico exacto.
Las pastas de prueba corresponden pre-
cisamente con los matices de color del
cemento definitivo, lo que permite su eva-
luacin y alteracin antes de la cementa-
cin final. Las caractersticas que definen
al NX3 son su estabilidad cromtica en el
tiempo y compatibilidad con la mayora
de DBA de sptima generacin.
Una preocupacin importante con ce-
mentos de resina, especialmente asocia-
da con los cementos de resina de doble
curado, es que cuando envejecen mu-
chas restauraciones estticas translcidas
adoptan un color amarillento desagra-
dable. Esto se atribuye a la reaccin de
fraguado de los agentes de cementacin.
Para mitigar este efecto indeseado, el NX3
Nexus incorpora un agente que garantiza
la estabilidad cromtica en el tiempo.
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
Fig. 16. Profundo patrn de grabado
de esmalte con el OptiBond XTR.
Tambin es esencial que el CR y la DBA
sean compatibles entre s. La compatibi-
lidad es sobre todo un problema con los
agentes de DBA de autograbado debido a
la capa residual de inhibicin cida que
retarda o impide el secado de los cemen-
tos de resina de curado dual u oscuros.
El NX3 tiene una excelente compatibili-
dad adhesiva con la sptima generacin
de cementos DBA de grabado total y de
autograbado, por lo que no necesita un
activador para los adhesivos de doble
curado. Esto simplifica los protocolos cl-
nicos y asegura una unin predecible en
la interfaz cemento-diente, y en combina-
cin con un DBA tiene una resistencia al
cizallamiento (SBS) de aproximadamente
34 MPa para la dentina y de 30 MPa para
esmalte. En la interfase cemento-restau-
racin, el NX3 se adhiere qumicamente a
los materiales de la mayor parte de restau-
racin, incluyendo materiales compues-
tos a base de resina, bloques de porcelana
para CAD/CAM, almina, xido de zirco-
nio y metal, logrando un SBS mximo de
ms de 30 MPa. Por ltimo, el NX3 ofre- Figs. 18 a-c. El OptiBond XTR incorpora un monmero adhesivo que se
ce la opcin de fotopolimerizacin doble, acopla a las superficies de conexin de las restauraciones de cermica para
permitiendo que las restauraciones con lograr una adhesin qumica en la interfase cemento-restauracin.
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10 Esttica
reducida penetracin de luz, es decir, ms
gruesa de 2 mm o altamente opacas (por
ejemplo, ncleos de almina o zirconia)
sea cementada predeciblemente.
Agente de unin a la dentina
Para obtener una adhesin RED con ce-
mentos tipo CR hay que usar un DBA. El
mecanismo de adhesin de los cementos
de resina con el DBA en la interfaz ce-
mento-dientes es tanto micromecnica,
formando una capa hbrida, como qumi-
ca, por la unin con los iones de calcio a
partir de la hidroxiapatita del sustrato del
diente. Con el fin de resistir las tensiones
de la polimerizacin del cemento de resi-
na, la fuerza de unin de la DBA debe ser
mayor de 25 MPa.
El ms reciente DBA de autograbado,
universalmente compatible para restau-
raciones directas e indirectas es el Opti-
Bond XTR (Kerr). El XTR se basa en los
agentes de unin de sexta generacin, eli-
minando muchos de los inconvenientes
de los agentes de un solo componente de
sptima generacin. En comparacin con
los DBA de sptima generacin, el XTR
no requiere un ataque qumico selectivo
de los mrgenes del esmalte debido a su
patrn de grabado profundo del esmalte
tanto tallado (prismtico) como sin tallar
(aprismtico) (Fig. 15 y 16), y es total-
mente compatible con todas las resinas
compuestas y cementos de doble curado
y autocurado. Tiene una mayor SBS que
la mayora de los sistemas de autograba-
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
do, de aproximadamente 30 MPa. Otro
problema con los DBA de autocurado es
la penetracin inadecuada del adhesivo
en los tbulos dentinarios despus del
grabado, lo que se traduce en sensibilidad
postoperatoria y una pelcula de gran es-
pesor. El XTR supera esto mediante una
penetracin ms profunda en los tbu-
los dentinarios, lo cual reduce el espesor
Fig. 19. Preparacin de la cavidad
de la pelcula a menos de 5 micras, un
para un inlay en el primer molar
SBS en la dentina de 37 MPa, y elimina
superior.
la sensibilidad postoperatoria (Figs. 17a
y b). Finalmente, el XTR se puede utili-
zar con cualquier cemento CR para unir
restauraciones estticas indirectas, y en
combinacin con el Nexus NX3 hace que
los puntos fuertes de unin en la dentina,
alcancen casi los 42 MPa.
Fig. 20. Impresin de la preparacin
de un inlay utilizando una silicona
de adicin como material de impre-
sin.
Fig. 21. Restauracin temporal in
situ.
Fig. 22. Molde de la preparacin del
inlay que muestra los mrgenes bien
definidos.
Fig. 23. Inlay de cermica final a
base de slice en el molde de yeso.
Fig. 24. Una delicada manipulacin
de las incrustaciones tipo inlay es
esencial durante el pretratamiento
de la superficie.
Fig. 25. Pretratamiento de la superficie
interna del inlay: grabado con cido
fluorhdrico.
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Esttica 11

Protocolos de cementacin
Como se ha mencionado anteriormente,
casi la mitad de todos los factores de ries-
go relacionados con el xito de la cemen-
tacin dependen del profesional, lo que
deja poco margen para errores. El pro-
tocolo de cementacin se divide en tres
procesos distintos: pretratamiento de la
superficie interna de la restauracin, pre-
tratamiento del pilar, y los pasos clnicos
Fig. 26. Pretratamiento de la superficie
para la cementacin.
interna del inlay: lavado del cido
1. El pretratamiento de la superficie inter-
fluorhdrico y secado con aire caliente
na de la restauracin
hasta que la superficie parezca helada.
La preparacin depende del material res-
taurador y del tipo de cemento (RMGI,
CR, AR). El mtodo preferido para una
restauracin a base de slice es el acon-
dicionamiento qumico, utilizando cido
fluorhdrico (HF) (4 a 10% durante 3 mi-
nutos), seguido de la aplicacin de silano
caliente o DBA, lo que aumenta la SBS
entre la cermica y el sustrato de dentina
en la interfaz cemento-restauracin. Sin
embargo, un grabado con cido HF de-
masiado prolongado puede disolver las
partculas de relleno de vidrio de la cer-
mica, dejando la superficie lisa y anular el
grabado. Adems, una alteracin grave de
las partculas de vidrio compromete tam-
bin la fuerza de la cermica.
Los cidos fluorhdrico y fosfrico no
pueden ser utilizados para grabar metal,
almina ni xido de zirconio, pero s para
limpiar y asegurar una superficie libre
de contaminacin de la superficie. Debe
crearse una densa rugosidad o microirre-
gularidades de alta resistencia en la super-
ficie de la cermica. La abrasin por aire
de las superficies internas de las restaura-
ciones de zirconia y almina antes de la
cementacin es un tema controvertido. A
la fecha, no hay datos a largo plazo para
verificar su utilizacin, y, por otro lado, la
abrasin por aire del zirconio puede pro-
vocar un cambio de la fase tetragonal a
la monoclnica, debilitando y reduciendo
la esperanza de vida de la restauracin.
Otros agentes qumicos incluyen primers
de aleacin de estao o laminados metli-
cos para algunas aleaciones.
Otra ventaja de utilizar el OptiBond XTR
es que el lquido adhesivo contiene un
monmero adhesivo que proporciona
una adhesin qumica real en la mayora

Fig. 27. Pretratamiento de la super-

ficie interna del inlay: aplicacin
del adhesivo OptiBond XTR, secado,
ligero fotocurado y almacenamiento
en un contenedor que evite totalmente
la luz mientras se realiza el pretrata-
miento del pilar intraoral. Nota: la
aplicacin de silano en la superficie
de la porcelana es innecesaria cuan-
do se utiliza OptiBond XTR.

Fig. 28. Pretratamiento del pilar

intraoral: aislamiento con dique de
goma, remocin del recubrimiento
temporal y limpieza a fondo de la
cavidad con piedra pmez, lavado y
secado. La incrustacin se asienta uti-
lizando pastas NX3 solubles en agua
para verificar el color y seleccionar el
tono del cemento permanente.

Fig. 29. Pretratamiento del pilar

intraoral: aplicacin del primer
OptiBond XTR al esmalte y dentina
frotando continuamente durante 20
segundos. Luego se seca suavemente
durante 5 segundos.

Fig. 30. Pretratamiento del pilar

intraoral: se aplica ligeramente el
adhesivo OptiBond XTR durante 15
segundos, se seca con aire durante
otros 5 segundos y se fotopolimeriza
durante 10 segundos.
12 Esttica
de los materiales de restauracin en la in-
terfaz cemento restauracin (Figs. 18 a-c).
Por lo tanto, la aplicacin de primers de
silano en la superficie de ajuste es super-
flua.
2. Pretratamiento del pilar
Se inicia eliminando la restauracin tem-
poral y el cemento provisional, lo cual se
lleva a cabo mecnicamente con instru-
mentos de mano, abrasin por aire, pasta
de piedra pmez o dispositivos ultrasni-
cos. Es esencial eliminar completamente
el cemento provisional para evitar poner
en peligro el vnculo entre el sustrato
natural del diente (por ejemplo ncleo o
pilar intraradicular o pilares de implan-
tes) y el cemento definitivo. Se obtiene
mayor SBS cuando el cemento temporal
se elimina con un limpiador efectivo de la
dentina utilizando una tcnica de grabado
total. Alternativamente, tambin puede
mejorar la fuerza de unin, el sellado in-
mediato de la dentina antes de tomar una
impresin.
La siguiente etapa es el aislamiento, ya
sea con un dique de goma o hilo de retrac-
cin gingival. Un ambiente seco es esen-
cial para los cementos a base de resina. El
dique de goma es la eleccin ideal para
la cementacin de incrustaciones en los
dientes posteriores, pero puede ser inade-
cuado para los dientes anteriores porque
los clamps podran traumatizar al margen
gingival, lo que lleva a la recesin, sobre
todo en dientes anteriores con biotipo fino.
En estos casos debe usarse un hilo de re-
traccin gingival, seco o impregnado con
un astringente, lo cual no slo permite la
visualizacin de los mrgenes, sino que
tambin acta como una barrera fsica
para evitar el exceso de cemento entre los
delicados surcos gingivales. Sin embargo,
el uso de un hilo de retraccin puede no
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
ser adecuado en pilares de implantes, ya
que puede lacerar el tejido epitelial.
El pretratamiento intraoral del pilar de-
pende del tipo de cemento que se utilice.
Si se emplea RMGI, no suele ser necesa-
rio un acondicionamiento, tanto si se tra-
ta de dentina, esmalte o un material arti-
ficial de restauracin, como por ejemplo
composite, amalgama, ncleo de metal o
de cermica o de titanio, almina o pila-
res de de zirconia para implantes. Para
cementos CR, donde el pilar es el sustra-
to del diente natural, el pretratamiento
implica la aplicacin de un DBA de auto-
grabado o grabado total. Si est presente
un pilar artificial, el acondicionamiento
depende del material de restauracin del
pilar; por ejemplo, para una estructura
con ncleo de composite o de amalga-
ma, el pretratamiento debe ser abrasin
por aire seguido de grabado con cido
fosfrico.
Fig. 31. Tcnica de cementacin: el
tono seleccionado del NX3 fotocura-
do se aplica en la incrustacin o di-
rectamente en la cavidad preparada,
evitando que se introduzca aire.
Fig. 32. Tcnica de cementacin: despus de
eliminar el exceso de cemento y asegurar
que existan puntos de contacto, se polime-
riza el NX3 durante 10 segundos por todos
los lados. Todos los chequeos oclusales se
realizan despus de la cementacin para
evitar daar la cermica. Para cualquier
ajuste necesario, al igual que para los
mrgenes, se utilizan las puntas de pulido
OptiDiscs y Opti1Step (Kerr).
Fig. 33. Vista dento-facial que mues-
tra la mala esttica de los incisivos
centrales maxilares.
Fig. 34. Obturacin defectuosa,
descolorida y mal contorneada de
composite en los incisivos centrales
superiores.
Fig. 35. El incisivo central izquierdo
est inclinado hacia facial y se su-
perpone con el incisivo lateral.
Fig. 36. Encerado diagnstico que
simula una pseudo-realineacin del
incisivo central izquierdo para que
est alineado con el maxilar superior.
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Ortodoncia 13
14 Esttica
Fig. 37. Vacum transparente, fabricado a
partir de un molde de yeso del encerado
diagnstico, para realizar un mock-up
de composite directo en boca, que servi-
r, por un lado, para poder mostrar el
resultado esttico al paciente y mejorar
la aceptacin del tratamiento y por otro,
poder hacer las restauraciones tempora-
les de material acrlico en el silln.
Fig. 38. Preparaciones de PLV en los
incisivos centrales, mnimamente inva-
sivas, con mrgenes en el esmalte bien
delimitados y un periodonto sano.
Fig. 39. Carillas temporales de acr-
lico fabricadas en el silln utilizando
el vaco stent para el encerado.
Fig. 40. Dos PLV de cermica a base
de slice de los incisivos centrales.
Fig. 41. PLV cementada con un cemento
a base de resina que muestra una integra-
cin armnica con toda la denticin cir- ca el cemento sobre la superficie inter-
cundante y una impecable salud gingival.
Fig. 42. Vista incisal postoperatoria que
muestra el pseudo-realineamiento del
incisivo central izquierdo.
Fig. 43. Vista dento-facial final
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
3. Procedimiento clnico
Despus del pretratamiento de la su-
perficie interna de la restauracin y del
pilar intraoral, el siguiente paso es la
dispensacin del cemento elegido. Uno
de los principales factores que reducen
la fuerza del cemento es la introduccin
de aire en el cemento, por ejemplo un
10% de porosidad puede reducir la re-
sistencia en un 55%. La porosidad se re-
laciona con el mtodo de mezcla, la con-
traccin de polimerizacin y la desinte-
gracin del cemento, debido a la fatiga
y el termociclado. Por ello, los dispensa-
dores de automezcla o de cartuchos en
cpsulas son ideales para obtener una
superficie lisa y reducir la porosidad de
la mezcla.
Dependiendo de la restauracin, se apli-
del mecanismo de adhesin, los benefi-
na de la misma o el pilar intraoral, para
posteriormente colocarla y asentarla
correctamente con presin, utilizando o
no una tcnica de insercin por ultraso-
nido para cementos de alta viscosidad.
Se elimina de inmediato el exceso de
cemento y se utiliza la seda para lim-
piar las reas interproximales. Si se ha
colocado de antemano un hilo de re-
traccin, se retira junto con el exceso de
cemento y se mantiene la restauracin
firmemente en su lugar durante la foto-
polimerizacin ,con una adecuada in-
tensidad y duracin de luz (20 segundos
para halgenas y 10 segundos para las
LED de 800 mW/cm2).
Despus del proceso de polimerizacin,
se utiliza una cuchilla #12 para recortar
el exceso de cemento. Se comprueba y
se ajusta la oclusin. Finalmente, se pu-
len los ajustes menores y los mrgenes
con tiras de diamantes interproximales
y puntas de silicona y se irriga el surco
con una solucin de clorhexidina para
eliminar los restos de cemento y promo-
ver la salud gingival.
Para ilustrar los tres procesos de cemen-
tacin presentamos dos casos clnicos
en las figuras 19 a 32 (cementacin de
una incrustacin cermica) y las figuras
33 a 45 (PLV).
Conclusin
La cementacin es el penltimo proce-
dimiento clnico, adems de la revisin y
mantenimiento, para las restauraciones
indirectas. Las restauraciones indirec-
tas requieren las tcnicas de adhesin
y estrictos procedimientos clnicos para
asegurar su xito y longevidad. Alcanzar
estos objetivos implica la comprensin
cios y limitaciones de los cementos ac-
tuales, y la seleccin del cemento ms
adecuado dependiendo del tipo de res-
tauracin, el material restaurador y la
situacin clnica determinada. Para las
restauraciones estticas del color den-
tario, la eleccin ideal es la unin RED
con cementos CR.
La literatura dental indica que las tasas
de supervivencia de las restauraciones
de cermica sin metal se aproximan
actualmente a las de las prtesis de
metal-cermica. Sin embargo, las res-
tauraciones de metal-cermica son re-
lativamente insensibles a la tcnica, a
diferencia de las prtesis de cermica
sin metal, que son altamente sensibles a
la misma. Olvidar esta diferencia bsica
en la prctica clnica es caro, frustrante
y embarazoso y, aunque el juicio clnico
puede ser perdonado, puede que el pa-
ciente no sea tan indulgente.