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NEUMONIAS
1.- Generalidades
Bajo el trmino neumona se incluyen todos aquellos procesos que producen inflamacin del
tejido pulmonar de origen infeccioso. El trmino neumonitisse reserva para los procesos
inflamatorios de origen fsico-qumico. Neumona significa, pues, infeccin del parnquima
pulmonar.
Por otra parte, una neumona puede adquirirse en el hbitat normal de las personas
(neumonas adquiridas en la comunidad o extrahospitalarias) o pueden darse en pacientes
ingresados en instituciones sanitarias (neumonas nosocomiales o intrahospitalarias).
Por la importancia clnica que tienen para el mdico general, vamos a estudiar especialmente
la neumona adquirida en la comunidad y algunas consideraciones sobre las neumonas
nosocomiales y los abscesos de pulmn.
2.2.- Clnica
Los sntomas ms comunes son: Fiebre, escalofros, mal estado general, mialgias, nauseas,
vmitos, diarrea, cefalea, confusin o aletargamiento, especialmente en ancianos.
A nivel respiratorio suele haber: Tos, expectoracin purulenta, dolor torcico, disnea.
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reas temticas
Salud
Enciclopedia
Neumona
Descripcin
Sntomas
Qu le preguntar su mdico?
Diagnstico
Tratamiento
Pronstico
Descripcin:
La neumona es la inflamacin infecciosa del parnquima pulmonar, es decir, de los
bronquiolos y de los alvolos. En ellos se acumula un exudado que altera el intercambio
gaseoso.
Las neumonas son relativamente raras en los individuos normales y sanos gracias a las
defensas naturales que poseemos; as, los pulmones normales son estriles por debajo de las
primeras divisiones bronquiales.
Las defensas respiratorias son una mezcla compleja de barreras anatmicas (cierre reflejo de
la glotis, filtrado aerodinmico de partculas gracias a las numerosas ramificaciones del rbol
bronquial, etc.) y mecanismos de limpieza presentes en la nasofaringe y en las vas
respiratorias altas (barrido de partculas por los cilios de la mucosa respiratoria, respuesta de
la tos, etc.), y de factores inmunitarios locales en los alvolos (macrfagos alveolares,
inmunoglobulinas, sistema de complemento...).
N. tpica
N. atpica
Sntomas:
Los sntomas principales de la neumona son tos, fiebre, expectoracin sucia, dolor torcico
localizado a punta de dedo en la zona afectada y disnea. Con frecuencia la neumona viene
precedida por un catarro u otra infeccin viral leve de las vas respiratorias. Los pacientes
ancianos o gravemente enfermos pueden tener poca tos, escasa produccin de esputo, pocos
sntomas respiratorios y ausencia de fiebre.
N. atpica:
Su presentacin clnica suele ser ms solapada, con menos fiebre o mejor tolerada,
generalmente sin escalofros y con menor afectacin inicial del estado general. Los sntomas
respiratorios tambin son menos llamativos.
N. tpica:
Se caracteriza por su inicio brusco, con fiebre y escalofros y aparicin habitualmente florida
de manifestaciones respiratorias: tos con expectoracin purulenta, dolor intenso de costado,
que aumenta con la respiracin y disnea. A veces se acompaa herpes labial.
Qu le preguntar su mdico?:
Los grmenes llegan al parnquima pulmonar de varias formas, en general, por inhalacin
directa de partculas infecciosas desde el aire ambiental o por aspiracin de secreciones
propias de la boca o de la nasofaringe, lo que ocurre con frecuencia en personas con la
conciencia alterada (enfermos en estado de coma, intoxicacin por alcohol, etc.). En otras
ocasiones ms raras, el microorganismo se instala en el pulmn a travs de la sangre o por
proximidad desde otros rganos.
N. atpica:
Los causantes de este tipo son Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Chlamydia
pneumoniae y Chlamydia psittaci.
N. tpica:
La causa ms frecuente de este tipo es el neumococo.
Diagnstico:
En la exploracin mdica, la auscultacin pulmonar puede mostrar ciertos signos muy tpicos
en las neumonas (estertores inspiratorios, soplo tubrico, etc), pero en general la radiografa
del trax resulta fundamental para confirmar la existencia de la enfermedad.
N. tpica:
En la auscultacin, el mdico localiza el proceso en una zona bien delimitada. Al efectuar
radiografas, se confirma la existencia de un foco de condensacin concreto (nica o varios).
En la sangre se aprecia leucocitosis (aumento de la cifra de leucocitos).
Tratamiento:
El tratamiento de esta enfermedad, potencialmente grave, compete por completo al mdico
responsable de paciente, generalmente en ingreso hospitalario (aunque en casos de personas
jvenes y sanas, con neumonas leves, pueden tratarse domiciliariamente.
En los casos en que la escasa gravedad del cuadro permita el tratamiento en el domicilio del
paciente, este guardar reposo hasta su curacin, siendo importante el suministro abundante
de lquidos y el cumplimiento estricto del tratamiento antibitico aconsejado. Si todo
transcurre adecuadamente, el paciente estar sin fiebre en las primeras 48 horas y
experimentar una mejora progresiva en las fechas siguientes. Durante todo el tratamiento
debe vigilarse la posible aparicin de complicaciones, lo que debe sospecharse si reaparece la
fiebre (puede indicar sobreinfeccin por otro germen) o aumenta la dificultad respiratoria
(puede deberse a la aparicin de un derrame pleural o al colapso de una zona pulmonar)
N. atpica:
Necesitan antibiticos especficos.
N. Tpica:
Gran parte de estas neumonas continan tratndose con la penicilina clsica.
Pronstico:
Gracias al tratamiento antibitico la mayora se resuelven sin dejar secuelas ni cicatrices.
ASPECTOS GENERALES DE LAS NEUMONIAS
Aunque por ser una inflamacin cabra designar esta entidad como neumon
nombre de neumona, nacido en la era prehipocrtica, es de uso universal.
dcadas se introdujo el trmino neumonitis para designar la neumonas int
pero esta acepcin no ha sido ampliamente adoptada y las palabras neumo
neumonitis se usan discrecionalmente
EPIDEMIOLOGIA
PATOGENIA
Los microorganismos pueden acceder a la va area inferior y espacio alve
mecanismos:
MICROASPIRACION
CATEGORIZACION DE NEUMONIAS
Si bien sera ideal identificar las neumonas por su agente causal, en la pr
la etiologa se logra precisar en un nmero limitado de casos y con frecuen
despus de resuelta la neumona. Por ello se ha demostrado ms til una pr
diferenciacin de las neumonas por caractersticas ms fcilmente determ
acuerdo a los siguientes factores:
Entre las NAC que necesitan hospitalizacin los anaerobios seran la segun
despus del neumococo, pero su frecuencia es subestimada porque a menu
confundidas con las neumonas neumoccicas, por su presentacin clnica
respuesta favorable con el tratamiento emprico.
Tabla 29-1
AGENTES CAUSALES DE NEUMONAS ADQUIRIDAS E
COMUNIDAD
Extrahospitalari Intrahospitalarias U
as
AGENTE N % N % N
Adems, es necesario tener presente que hasta en un 10% de los casos pue
dos agentes causales, lo que no debe extraar si se considera que la infecci
por aspiracin de secreciones respiratorias altas.
CUADRO CLINICO
Por otra parte, se calificaba como neumonas atpicas las producidas por ot
como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y virus respirator
manifestaban por sntomas respiratorios de evolucin subaguda, con comp
moderado del estado general, confundible con un sndrome gripal, refirien
febril de escasa intensidad, tos intensa y persistente, seca o con escasa exp
mucosa. En general, se consideraban como excluyentes de neumona atpic
calofros intensos, el dolor pleural, los signos evidentes de condensacin, l
mayor de 15.000/mm3 o leucopenia menor de 4.000/mm3. La radiografa ca
era la que mostraba lesiones ms extensas que las sugeridas por el examen
consista en una mezcla de compromiso intersticial con condensacin alve
generalmente en pequeos focos mltiples, bilaterales, aunque podan exis
condensacin segmentarios.
MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS
Clsicamente se distinguen tres tipos de neumonas segn sus caracterstic
morfolgicas en la radiografa:
El aumento de volumen del lbulo afectado por una neumona fue mucho
considerado propio de las neumonas por Klebsiella spp. (Figura 29-3). Sin
ha demostrado que este signo radiogrfico puede ocurrir en cualquier neum
El infrecuente patrn de ndulos pulmonares mltiples (Figura 30-1), secu
siembra hematgena, es sugerente de estafilococo, pero tambin puede ver
microorganismos que se diseminan por esta va. Por otra parte, la presenci
excavacin es poco frecuente en las neumonas neumoccicas y por Mycop
por lo que su presencia sugiere ms bien estafilococo, anaerobios y gramn
patrn radiogrfico de la neumona por Mycoplasma puede ser fcilmente
con una bronconeumona bacteriana. Aunque el patrn intersticial es ms f
las neumonas virales y las fases iniciales de la neumona por micoplasma,
de condensacin no excluye estas etiologas.
NEUMONIAS ALVEOLARES
Los espacios areos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialm
constituido por edema y fibrina al que, posteriormente, se agregan eritrocit
hepatizacin roja), que son despus reemplazados por leucocitos (fase de h
gris). La lesin se inicia en un foco que se extiende centrfugamente por lo
Kohn, sin respetar lmites segmentarios. Esta conducta podra tener relaci
incapacidad de los mecanismos defensivos para detener la diseminacin de
microorganismo, que se observa preferentemente en la infeccin por grm
capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocito
imagen radiogrfica en estos casos corresponde a una condensacin homog
puede comprometer todo un lbulo o, si no lo hace, no tiene distribucin s
(Figura 29-2).
Figura 29-2. Condensacin homognea no segmentaria con bro
areo ubicada en el lbulo inferior derecho. En caso de neumona
la condensacin puede detenerse en una cisura, como sucede en
22-11 y 29-3.
Debido a que las vas areas estn generalmente llenas de aire y rodeadas d
pulmonar condensado, se contrastan y se hacen visibles en la radiografa d
constituyendo un broncograma areo. En el examen fsico suele determina
sndrome de condensacin pulmonar con matidez, aumento de la transmisi
vibraciones vocales, broncofona, respiracin soplante o soplo tubario y ab
murmullo pulmonar. Estos signos pueden faltar si el foco de condensacin
alejado de la pared torcica.
BRONCONEUMONIAS
Generalmente existen desde el comienzo mltiples focos de inflamacin q
en las vas areas finas y desde all el fenmeno inflamatorio se extiende a
tributarios. La imagen radiogrfica corresponde a condensaciones pequea
mltiples (Figura 29-4).
Figura 29-4. Condensacin en pequeos focos bronconeumnic
mltiples, que afectan principalmente los lbulos inferiores.
NEUMONIAS INTERSTICIALES
En su mayora son causadas por virus y se caracterizan porque el infiltrado
se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares, sin comp
espacios areos. Generalmente afectan en forma difusa ambos pulmones, p
una imagen radiogrfica de tipo reticular o retculo-nodular. Las lesiones ti
ubicarse preferentemente en las zonas peribroncovasculares e hiliares. A d
las neumonas alveolares y de las bronconeumonas, en las intersticiales ra
produce excavacin o derrame pleural importante. (Figura 29-7).
Figura 29.7. Neumona intersticial con focos intersticiales en los
inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo. Este patr
observa en neumonas por Mycoplasma y Chlamydia spp.
Los hechos descritos permiten explicar los hallazgos usuales del examen f
neumonas alveolares suele haber un sndrome de condensacin pulmonar.
en las bronconeumonas y neumonas intersticiales no hay signos de conde
pulmonar evidentes y slo se auscultan crepitaciones en las zonas afectada
necesario tener presente que la sensibilidad del examen fsico pulmonar en
neumonas es limitado, ya que hasta en un 50% de los casos las manifestac
son incompletas o estn ausentes. Por lo tanto, son los signos generales, co
compromiso del estado general y aumento de la frecuencia respiratoria, jun
hechos anamnsticos y a la bsqueda sistemtica del origen respiratorio en
infecciosos, los que permiten plantear la neumona como hiptesis diagns
confirmada con un examen radiogrfico.
Por la rapidez con que los pacientes pueden agravarse, ningn estudio diag
justifica un retraso en el inicio del tratamiento antibitico ms all de unas
En consecuencia, si no es posible tomar una muestra o efectuar una radiog
rpidamente, es preferible comenzar el tratamiento razonable sin mayores
EXAMENES NO INVASIVOS
Expectoracin. El examen microbiolgico de expectoracin bien efectuad
identificar al agente causal en aproximadamente la mitad de las neumonas
neumoccicas, en la mayora de las neumonas por gram negativos y S. au
nmero difcil de precisar de neumonas por H. influenzae y Moraxella cat
aislamiento de otros agentes patgenos como anaerobios y algunos hongos
significado, ya que stos son habitantes normales de la boca.
Para que un resultado sea significativo se deben cumplir las siguientes con
b) El examen debe ser procesado lo antes posible, debido a que los agentes
frecuentes, como S. pneumoniae y H. influenzae, son muy sensibles a las c
fsicas ambientales, por lo que pueden morir, mientras que otros microorga
como S. aureus y los bacilos gramnegativos, son capaces de sobrevivir e in
multiplicarse in vitro. Por estas razones, las muestras procesadas despus d
carecen de valor.
IgG srica. Dado que casi todos estos exmenes se modifican slo despu
semanas, su utilidad para el manejo del caso individual es escasa. Niveles
elevados por sobre los encontrados en una poblacin sana permiten hacer
diagnstico presuntivo retrospectivo. En infecciones por Mycoplasma spp.
spp., virus y Legionella spp. se puede efectuar el diagnstico etiolgico de
un aumento significativo de los ttulos de anticuerpos. En infecciones por
tambin puede ser significativo demostrar cambios en los ttulos de IgG. N
su sensibilidad es baja ya que la respuesta inmunitaria en los enfermos su
neumonas por hongos es generalmente deficiente.
Exmenes invasivos
La escasa sensibilidad de los exmenes no invasivos y la falta de especific
exmenes de expectoracin han llevado al diseo de procedimientos invas
obtener muestras respiratorias poco contaminadas. El uso de este tipo de
controvertido, ya que la mayora de los pacientes con neumonas por germ
desconocido mejoran si son tratados con esquemas empricos racionales.
en algunos pacientes es necesario obtener este tipo de muestras, ya que el
ciegas de diversos esquemas puede implicar excesiva demora en aplicar u
ptimo, costo econmico demasiado alto o un riesgo de toxicidad inacepta
TRATAMIENTO:
TABLA 29-2
CONDICIONES ASOCIADAS A NEUMONIAS NOSOCOMI
Clasificacin de la neumona
inShare
Las neumonas se pueden clasificar de varias maneras. Patlogos originalmente los clasifican
de acuerdo con los cambios anatmicos que se encuentran en los pulmones durante las
autopsias. A medida que ms se conoce acerca de los microorganismos causantes de
neumona, una clasificacin microbiolgica se levant, y con la llegada de los rayos X, una
clasificacin radiolgica. Otro importante sistema de clasificacin es la clasificacin
combinada clnica, que combina factores como la edad, factores de riesgo para ciertos
microorganismos, la presencia de la enfermedad pulmonar subyacente y enfermedad
sistmica subyacente, y si la persona ha estado hospitalizado recientemente.
Los primeros planes de clasificacin
Las descripciones iniciales de la neumona se centr en el aspecto anatmico o patolgico del
pulmn, ya sea por inspeccin directa en la autopsia o por su apariencia bajo el microscopio.
Neumonas crnicas, por otra parte, incluyen principalmente los de Nocardia, Actinomyces y
Blastomyces dermatitidis, as como las neumonas granulomatosas (Mycobacterium
tuberculosis y micobacterias atpicas capsulatum, Histoplasma y Coccidioides immitis).
La clasificacin clnica combinada, ahora el esquema ms comn de clasificacin, los
intentos de identificar los factores de riesgo de una persona cuando l o ella viene a la
atencin mdica. La ventaja de este esquema de clasificacin respecto a los sistemas
anteriores es que puede ayudar a guiar la seleccin de los tratamientos iniciales, incluso antes
de que la causa microbiolgica de la neumona que se conoce. Hay dos grandes categoras de
neumona en este esquema: la neumona adquirida en la comunidad y neumona nosocomial.
Un tipo introducido recientemente de neumona asociada a la salud (en los pacientes que
viven fuera del hospital que han estado recientemente en contacto con el sistema de salud) se
encuentra entre estas dos categoras.
Neumona de la comunidad
Neumona extrahospitalaria (CAP) es una neumona en una persona que no haya sido
hospitalizado recientemente. CAP es el tipo ms comn de neumona. Las causas ms
comunes de la PAC varan segn la edad de una persona, pero incluyen''Streptococcus
pneumoniae'', los virus, las bacterias atpicas, y Haemophilus influenzae''''. En
general,''''Streptococcus pneumoniae es la causa ms comn de neumona de la comunidad en
todo el mundo. Bacterias Gram-negativas causa de la PAC en ciertas poblaciones de riesgo.
CAP es la cuarta causa ms comn de muerte en el Reino Unido y el sexto en los Estados
Unidos. El trmino "neumona" se ha utilizado para describir un tipo de neumona de la
comunidad de menor gravedad (por el hecho de que el paciente puede seguir "caminando" en
lugar de requerir la hospitalizacin). Neumona atpica es causada generalmente por las
bacterias atpicas neumona por micoplasma.
Neumona nosocomial
Neumona nosocomial, tambin llamada neumona nosocomial, es la neumona adquirida
durante o despus de la hospitalizacin por otra enfermedad o procedimiento con la aparicin
por lo menos 72 horas despus del ingreso. Las causas, la microbiologa, el tratamiento y el
pronstico son diferentes a los de la neumona extrahospitalaria. Hasta el 5% de los pacientes
ingresados en un hospital por otras causas, posteriormente, desarrollar neumona. Los
pacientes hospitalizados pueden tener muchos factores de riesgo para la neumona,
incluyendo la ventilacin mecnica, la desnutricin prolongada, subyacente enfermedades
cardacas y pulmonares, disminucin de la cantidad de cido en el estmago y trastornos
inmunes. Adems, los microorganismos se expone una persona en un hospital son a menudo
diferentes de los de casa. Adquirida en el hospital microorganismos pueden incluir bacterias
resistentes tales como MRSA, Pseudomonas''''''''Enterobacter, Serratia y''''. Dado que los
individuos con neumona nosocomial por lo general tienen enfermedades subyacentes y estn
ms expuestos a las bacterias peligrosas, que tiende a ser ms letal que la neumona
extrahospitalaria. Neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM) es un subconjunto de
la neumona nosocomial. VAP es la neumona que ocurre despus de al menos 48 horas de
intubacin y ventilacin mecnica.
Neumona eosinoflica
Qumicos neumona
Polvo de la neumona
El examen fsico de los pulmones puede ser normal, pero a menudo muestra una expansin
menor en el pecho en el lado afectado, la respiracin bronquial en la auscultacin con un
estetoscopio (sonidos ms duros de las vas respiratorias ms grandes transmite a travs de
los pulmones inflamados y consolidada), y estertores (crepitantes o ) escuch sobre el rea
afectada durante la inspiracin. La percusin puede ser opacadas por el pulmn afectado,
pero aument en lugar de disminuir la resonancia vocal (que lo distingue de un derrame
pleural).
Neumona atpica
Se refiere a la neumona causada por ciertas bacterias, a saber: Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae. Se denomina "atpica" porque los
sntomas difieren de los de la neumona debida a otras bacterias comunes.
Sntomas
La neumona debido al micoplasma y las bacterias Chlamydophila normalmente es leve.
Aunque los sntomas mejorarn, puede pasar un tiempo para que desaparezcan
completamente.
Escalofros
Tos (con neumona por legionela, usted puede expectorar moco con sangre)
Dificultad para respirar (puede slo ocurrir cuando usted sube escalas)
Confusin, sobre todo en personas mayores o aqullas con neumona por legionela
Dolor de cabeza
Signos y exmenes
Las personas que posiblemente padezcan neumona deben someterse a una evaluacin
mdica completa. Puede ser difcil para el mdico diferenciar si usted tiene neumona o
bronquitis, de manera que puede necesitar una radiografa del trax. Dependiendo de la
gravedad de la enfermedad, se pueden hacer otros estudios, como:
Gasometra arterial
Hemocultivos
Cultivo de esputo
Tratamiento
Tome estas medidas en casa:
Tome bastantes lquidos para ayudar a aflojar las secreciones y sacar la flema.
Descanse mucho. Procure que otra persona realice las tareas domsticas.
Azitromicina
Claritromicina
Eritromicina
Expectativas (pronstico)
La mayora de los pacientes con neumona por micoplasma o Chlamydophila tienen un buen
pronstico con la terapia antibitica apropiada. La neumona por legionela puede ser grave, lo
que lleva a que se presenten problemas en pacientes con insuficiencia renal, diabetes,
EPOC y sistema inmunitario debilitado. Puede llevar a la muerte.
Complicaciones
Infecciones del sistema nervioso y el cerebro, como meningitis, mielitis y encefalitis.
Prevencin
Lvese las manos con frecuencia y procure que otras personas a su alrededor hagan lo mismo.
Si su sistema inmunitario est dbil, aljese de las muchedumbres. Solicteles a los visitantes
que tengan un resfriado que se pongan una mscara.
Hgase aplicar la vacuna antigripal cada ao. Pregntele al mdico si usted necesita una
vacuna contra la neumona.
Nombres alternativos
Neumona errante; Chlamydophila pneumoniae; Neumona extrahospitalaria atpica
Es una infeccin de los pulmones por la bacteria Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae).
Ver tambin:
Neumona atpica
Causas
La neumona por micoplasma generalmente afecta a personas menores de 40 aos.
Las personas que se encuentran en mayor riesgo de adquirir neumona por micoplasma
incluyen aquellos que viven o trabajan en reas de hacinamiento, como escuelas y hogares de
personas abandonadas, aunque muchas personas que la contraen no presentan ningn factor
de riesgo que se pueda identificar.
Sntomas
Los sntomas generalmente son leves y aparecen en un perodo de 1 a 3 semanas y, en
algunas personas, se pueden volver ms intensos.
Dolor torcico
Escalofros
Sudoracin excesiva
Fiebre (puede ser alta)
Dolor de cabeza
Dolor de garganta
Dolor de odo
Tumor en el cuello
Respiracin rpida
Pruebas y exmenes
Las personas que posiblemente tengan neumona deben someterse a una evaluacin mdica
completa, que incluye un examen fsico completo y una radiografa de trax, en especial dado
que el examen fsico no siempre puede diferenciar la neumona de la bronquitis aguda u otras
infecciones respiratorias.
Hemocultivos
Broncoscopia
Tratamiento
Los antibiticos que funcionan contra el micoplasma abarcan macrlidos, fluoroquinolonas y
tetraciclinas. Usted puede tomar estas medidas en casa:
Tome bastantes lquidos para ayudar a aflojar las secreciones y sacar la flema.
Descanse mucho. Procure que otra persona realice las tareas domsticas.
Expectativas (pronstico)
La mayora de las personas se recupera completamente incluso sin antibiticos, aunque stos
pueden acelerar dicho proceso de recuperacin. En adultos que no reciben tratamiento, la tos
y la debilidad pueden persistir hasta por un mes. La enfermedad puede ser ms seria en los
ancianos y en aquellas personas con un sistema inmunitario debilitado.
Posibles complicaciones
Infecciones de odo
Anemia hemoltica
Neumona severa
Erupciones en la piel
Igualmente, consulte si le han diagnosticado este tipo de neumona y los sntomas empeoran.
Prevencin
La azitromicina puede reducir el riesgo de contraer neumona por micoplasma en contactos
cercanos de pacientes con la enfermedad. Sin embargo, no se usa con frecuencia, y evitar a
aquellas personas con la infeccin tambin puede ayudar a reducir el riesgo.
Los bebs y las personas en mal estado de salud, en especial aquellas con sistemas
inmunitarios debilitados debido al VIH, trasplante de rganos u otras afecciones, deben evitar
el contacto con individuos que padezcan neumona por micoplasma.
Causas
Las bacterias que causan la enfermedad del legionario se han encontrado en los sistemas de
suministro de agua y pueden sobrevivir en ambientes clidos, hmedos y sistemas de aire
acondicionado que existen en edificaciones grandes, como los hospitales.
La mayora de los casos son causados por Legionella pneumophila. El resto de los casos es
causado por otras especies de Legionela.
Alcoholismo
Tabaquismo
Sntomas
Los sntomas tienden a empeorar durante los primeros 4 a 6 das y casi siempre mejoran en
otros 4 a 5 das.
Dolor torcico
Fiebre
Dolor de cabeza
Dolor articular
Decaimiento
Escalofros y temblores
Pruebas y exmenes
El mdico llevar a cabo un examen fsico. Se pueden escuchar sonidos anormales, llamados
crepitaciones, al auscultar el trax con un estetoscopio.
Gasometra arterial
Hemocultivos
Broncoscopia
Radiografa de trax
Tratamiento
Los antibiticos se utilizan para combatir la infeccin. El tratamiento se comienza tan pronto
como se sospecha la enfermedad, sin esperar la confirmacin por medio de una prueba de
laboratorio.
Otros tratamientos tambin pueden ser recibir lquidos y oxgeno, el cual se administra a
travs de una mscara o un respirador.
Expectativas (pronstico)
La enfermedad del legionario es potencialmente mortal. El riesgo de morir es mayor en
pacientes que:
Nombres alternativos
Neumona por Legionela; Fiebre de Pontiac
Referencias
Edelstein PH, Ciancioti NP. Legionella. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles
and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill-Livingstone;
2009:chap 232.
Torres A. Menendez R, Wunderink R. Pyrogenic bacterial pneumonia and lung abscess. In:
Mason RJ, Broaddus VC, Martin TR, et al., eds. Murray & Nad
NEUMONIAS EN EL ADULTO
Carlos Snchez David, MD
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM
DEFINICION
PATOGENESIS
La patognesis de las neumonas depende de:
Las circunstancias bajo las cuales se adquiere una neumona hacen que vare el tipo de
organismo causal. Ejemplo de esto son las epidemias de influenza que facilitan la sobre
infeccin por el estafilococo. Etiolgicamente tambin existe una diferencia relacionada con
el lugar de adquisicin de la patologa, en particular con las neumonas adquiridas en la
comunidad versus las neumonas intrahospitalarias. Las primeras tienen como agentes
causales a los virus, mycoplasmas y bacterias preferentemente gram-positivas, mientras que
las segundas compromenten con alta frecuencia a los grmenes gram-negativos. (Cuadro
No.2).
En cuanto al modo y sitio de propagacin de la infeccin este cambia con el agente causal:
Cuadro No.1
Microorganismosgram-negativos Rubeola
Legionella
CAUSAS VIRALES
Virus de influenza
Virus de parainfluenza
Adenovirus
Las caractersticas del organismo infectante participan en esta respuesta y es as como los
virus y el mycoplasma usualmente no destruyen el septum alveolar, aunque ocasionalmente
pueden causar necrosis y fibrosis.
Cuadro No.2
Nocardia asteroides
DIGNOSTICO
b. Cianosis
e. Roncus
f. Frotis pleural
g. Pectoriloquia
Radiografa del trax: En todas las neumonas hay anormalidades visibles y aunque stas no
permiten establecer un diagnstico etiolgico, el anlisis cuidadoso del patrn radiolgico y
su distribucin anatmica permite sospechar el agente causal.
SINDROMES CLINICOS
Una categorizacin clnica til de las neumonas se fundamenta en dos elementos: la facilidad
de obtencin de esputo y el tipo de grmen visto en el esputo.
Hallazgos clnicos. Antecedente de una infeccin viral de las vas areas superiores. Fiebre
de comienzo sbito, tos seca, mialgias, cefalea y postracin (taquipnea y cianosis).
BACTERIAS GRAM-POSITIVAS
Evolucin. Los sntomas mejoran a las 36 horas de haber iniciado el tratamiento, pero
aproximadamente el 50% de los pacientes requieren 4 das para sentirse menos enfermos. Los
infiltrados paraquimatosos de la radiografa del trax usualmente desaparecen entre la 6 y 8a.
semana.
Este grmen puede llegar a las vas respiratorias ya sea por inhalacin como en el caso de la
infeccin por influenza, o por va hemtica como acontece en los toxicmanos o en las
septicemias por abscesos en la piel y la endocarditis.
Cuadro clnico. Fiebre, tos y dolor pleurtico en pacientes diabticos o con falla renal
crnica. Posteriormente aparecen la disnea y la taquipnea, la cianosis labial y de los lechos
ungueales, la produccin de esputo verde amarillento y la hemoptisis.
La confirmacin del diagnstico se basa en la positividad del hemocultivo, del cultivo del
lquido pleural o de tejido pulmonar. La presencia de S. aureus en un cultivo de esputo debe
plantear la posibilidad de una neumona debida a este organismo.
Tratamiento. Puesto que la mayora de infecciones por estafilococos son causadas por
grmenes resistentes a la penicilina se inicia el tratamiento con una penicilina semi-sinttica
resistente a la penicilinasa (Oxacilina 1-2 grs IV cada 6 horas). La alternativa es la
vancomicina (1g IV cada 12 horas). La antibioticoterapia se debe continuar al menos dos
semanas en enfermedad no bactermica y seis semanas en neumona bactermica.
Cuadro clnico. Fiebre, tos, dolor pleurtico asociado a un antecedente reciente de faringitis.
El esputo es purulento y ocasionalmente est teido de sangre. Son infrecuentes los signos de
condensacin y los frotes pleurales.
a) Hemophilus influenzae
b) Klebsiella pneumoniae
c) Escherichia coli
Hallazgos clnicos. Postracin, fiebre, disnea, tos productiva y dolor pleural. Puede haber
bradicardia relativa para el grado de elevacin de la temperatura. Son infrecuentes los signos
de condensacin parenquimatosa.
d) Pseudomonas aeruginosa
Este bacilo gram-negativo crece principalmente en los medios lquidos empleados para
esterilizar los equipos hospitalarios y en los nebulizadores anexos a los ventiladores
mecnicos. Causa una neumona con grave necrosis focal y hemorragia. En la autopsia
frecuentemente se constatan derrames pleurales hemorrgicos o purulentos. Esta clase de
neumona suele acompaarse de una lesin cutnea caracterstica: el ectima gangrenoso.
Hallazgos clnicos. El paciente se ve txico, aqueja escalofros, fiebre y disnea. Las alzas
febriles a menudo se producen por la maana; el dolor pleural es infrecuente y el esputo es
abundante y teido de sangre.
Hallazgos de laboratorio. La radiografa del trax revela predileccin por el lbulo inferior
con frecuente compromiso de ambos pulmones. El patrn radiolgico depende de la va de
entrada de la infeccin. Las neumonas por aspiracin se presentan con imgenes de
condensacin y como consecuencia de la necrsis pulmonar se forman abscesos de diverso
tamao. Las neumonas hematgenas tpicamente son bilaterales y se presentan con un patrn
modular. En cualquier situacin puede haber derrames pequeos.
Tratamiento. La terapia combinada es la ms indicada con el fin de obtener sinergismo, sin
embargo la ceftazidima -1g IV cada 12 horas, es la droga ms usada en la actualiadad.
ANAEROBIOS
Los anaerobios son la flora predominante en las secreciones orafaringeas. Por lo tanto, la va
de infeccin por estos grmenes es la aspiracin. Existen cuatro patrones de infeccin: 1)
neumonitis aguda; 2) neumona necrotizante; 3) absceso pulmonar y 4) empiema. Todos estn
relacionados entre s puesto que una neumona aguda si no se trata, evoluciona a un proceso
necrotizante que se puede localizar, dando origen a un absceso que al romperse hacia el
espacio pleural produce un empiema.
Hallazgos clnicos. Tos productiva con esputos de mal olor, dolor pleurtico; si existe un
absceso la respiracin es anfrica o cavernosa.
SITUACIONES ESPECIALES
NEUMONIAS RECURRENTES
Son los mltiples y repetitivos episodios neumnicos en un mismo paciente lo que obliga a
practicar una evaluacin ms cuidadosa. Los estudios indican que el 25% de estos enfermos
adolecen adyacentemente de bronquitis crnica, enfisema, falla cardiaca o bronquiectasias. El
35% tienen una enfermedad sistmica como alcoholismo, diabetes o cncer y el 38% ambas
patologas. En estos pacientes la fibrobroncoscopia es mandatoria.
Cuadro No.3
Gram-Positivos
Gram-Negativos
aminoglucsido
Hemophilus influenzae Ampicilina Cefuroxime
Klebsiella pneumoniae Cefalotina mas Ceftrioxona
Echerichia coli Cefalosporina ms Ampicilina
aminoglucsido
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima Aminoglucsido
ms carbenicilina