STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : Jakarta, 24 April 1950
Usia : 66 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Arab Betawi
Pendidikan : SMA
Status : Belum Nikah
Alamat : Cipinang Muara, Jakarta
Tanggal masuk RSIJ : 26 April 2016 (Jam 13.05)
Riwayat Perawatan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak bekerja

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
Autoanamnesis (diambil pada tanggal 05 Juni 2016) : Pasien datang ke
RSIJ Klender diantar oleh kakak ipar pasien dengan keluhan perasaan
gelisah sejak satu bulan yang lalu.
Alloanamnesis (diambil pada tanggal 06 juni 2016) : Pasien dibawa 1
bulan yang lalu (April 2016) oleh kakak ipar pasien dengan keluhan
cemas.

B. Keluhan Tambahan
Pasien meyakini adanya perasaan tidak enak, pengelihatan buram
dan kepala pusing, terutama dalam satu minggu terakhir SMRS. Pasien
mengaku susah tidur dan mendengar suara suara yang berasal dari
qalbunya. Pasein sering menangis seperti anak kecil dan cenderung
banyak mengeluhkan keluhan fisik.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

 Pasien adalah seorang wanita berusia 65 tahun dan datang ke
Rumah Sakit Jiwa Islam Klender 1 bulan yang lalu pada bulan April 2016
diantar oleh adik ipar pasien dalam keadaan gaduh gelisah dan sering kali
menangis tanpa sebab. Pasien mengaku selama 1 minggu SMRS sering
mendengar suara suara seperti bisikan di dalam benaknya dan merasa
bahwa hatinya yang berbicara. Pasien suka tertawa sendiri dan menangis
setelahnya. Pasien juga mengeluhkan kepala nya yang sering pusing dan
pengelihatan buram. Pasien telah berobat ke dokter spesialis tentang
keluhannya dan telah melakukan berbagai macam tes laboratorium, akan
tetapi tidak didapatkan adanya kelainan kecuali katarak senilis imatur.
Pasien mengaku susah tidur dan hal ini tidak pernah dialami sebelumnya,
yang dimana membuat tingkat kecemasan pasien meningkat.
Pasien datang ke rumah sakit atas kemauannya sendiri
dikarenakan dirinya yang sakit dan pasien tidak ingin membebani adik ipar
pasien. Menurut pasien hanya seorang ahli jiwa yang mampu mengobati
penyakitnya.
2 minggu menjalani perawatan di RSJ Klender, pasien merasa
keluhan pusing sudah tidak muncul lagi, Keadaan pasien membaik. Emosi
lebih stabil tetapi masih menangis di malam hari. Terkadang tertawa
sendiri dan bicara sendiri. Saat ini pasien sudah 1 bulan dirawat di RSJ
Klender. Pasien merasa sudah tidak memiliki keluhan, tidak pernah
menangis lagi dimalam hari, tidak murung dan tertawa ataupun bicara
sendiri. Namun pasien merasa dibuang oleh adik ipar dan suaminya adik
sepupu pasien), karena mereka tidak pernah menjenguk pasien lagi dan
menjemputnya pulang. Pasien berprasangka bahwa adik iparnya tersebut,
sengaja membiarkannya di RSJ Klender dan tidak mau menampungnya
kembali dirumah dengan alasan pasien selalu merepotkan. Pasien merasa
sedih dan kesal kepada adik iparnya, hatinya tidak nyaman dan kecewa
karena pasien sudah ingin sekali pulang kerumah.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Psikiatri
 Gangguan mulai dirasakan oleh pasien sekitar setahun yang
lalu tepatnya Juli 2015 setelah rumah pasien dijual oleh adik
pasien tanpa sepengetahuan pasien. Pasien mengaku merasa kesal,
sedih dan kecewa karena pasien sudah tinggal di rumah tersebut
selama 25 tahun sehingga rumah tersebut menyimpan banyak
kenangan. Pasien mengaku sering menangis sendiri di dalam
kamar dan mengaku enggan untuk menceritakan masalahnya
kepada keluarganya. Pasien menjadi semakin murung dan gelisah.
Pasien sekarang tinggal bersama adik sepupunya yang sudah
berkeluarga. Sebelum masuk rumah sakit, kegiatan sehari-hari
pasien aktif berdagang pakaian, selain berdagang adalah
membantu adik ipar dalam mengurusi pekerjaan rumah tangga,
seperti memasak dan membersihkan alat-alat masak dan
membersihkan rumah. Menurut adik ipar, dirumah pasien sering
marah jika apa yang diminta tidak dituruti. Pasien sering
mengganggu tetangganya dan kerap mendapat teguran akan sikap
dan bicaranya yang tidak sopan. Pasien juga takut pergi keluar
rumah sendiri dan hanya berani jika ditemani oleh keluarganya.
Hal ini membuatnya jarang berinteraksi dengan lingkungan
sekitarnya. Pasien lebih suka mengurung diri di kamar dan kerap
kali mengeluhkan sakit kepala yang hebat. Pasien mengaku telah
memeriksakannya ke beberapa dokter spesialis dan nyatanya tidak
ditemukan adanya kelainan.
Pada bulan Desember 2015, pasien dibawa oleh keluarga
pasien ke RS Dharmawangsa dengan keluhan gelisah dan suka
marah marah. Pasien mendapatkan perawatan di rumah sakit
tersebut namun pengobatan tidak dilanjutkan oleh pasien karena
dinilai terlalu mahal.
b. Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak memiliki penyakit kongenital sejak lahir dan tidak
mempunyai riwayat kejang. Pasien juga tidak pernah menderita
sakit berat berat yang membutuhkan dirawat di rumah sakit dan
pasien tidak ada riwayat trauma kepala.
c. Riwayat Penggunaan alcohol dan Napza
 Pasien tidak pernah mengkonsumsi rokok, alcohol dan obat-
obat terlarang lainnya..

E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit (Premorbid)

1. Masa Prenatal
Selama kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat, tidak
pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.
Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan dilahirkan
secara normal. Pada saat lahir, pasien langsung menangis dan tidak
terdapat adanya kecacatan fisik maupun mental.

2. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)

Pasien tidak mendapatkan ASI exclusive karena ibu pasien
meninggal saat pasien masih bayi. Pasien kemudian diasuh oleh
paman pasien dan tinggal bersamanya sampai dewasa.

3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien mudah bergaul dengan teman sebayanya. Pasien tumbuh
dan berkembang sesuai dengan usianya dan pasien juga tidak
pernah mengalami sakit berat. Saat duduk di bangku sekolah,
prestasi pasien biasa saja.

4. Masa Pubertas
Pasien meneruskan sekolah ke tingkat selanjutnya dan tidak
mengalami kesulitan dalam mengikuti kegiatan di sekolahnya.
Pasien memiliki beberapa teman dekat dan lebih memilih untuk
bergaul dengan teman dekatnya saja. Pasien tidak suka berbaur
dengan orang yang tidak dikenal. Pasien lebih suka dirumah dan
cenderung temperamental. Pasien juga tidak pernah pacaran atau
dekat dengan teman laki-laki.
Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan
usianya. Tidak tampak adanya gangguan dalam perkembangannya.
Dalam perkembangan kognitif, pasien tidak memiliki kesulitan
dalam belajar. Pasien merupakan anak yang temperamental, akan
tetapi pasien masih patuh pada pamannya. Pasien enggan untuk
 menceritakan masalahnya kepada paman dan tante nya karena
takut merepotkan mereka. Pasien merupakan tipe orang yang
memendam masalahnya sendiri.

5. Masa Dewasa
Riwayat pekerjaan
Pasien tidak melanjutkan sekolahnya setelah pasien lulus SMA.
Pasien lebih memilih untuk membantu pekerjaan rumah seperti
memasak dan membersihkan rumah. Pasien juga tidak bekerja
selama beberapa tahun, tapi kemudian setelah itu memutuskan
untuk berdagang dengan bibinya.
Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah
Riwayat keagamaan
Pasien mengaku beragama islam dan berasal dari keluarga
muslim. Pasien mengaku sering mengikuti acara pengajian di
sekitar rumahnya. Beberapa tahun terakhir ini pasien mengaku
sudah mulai jarang mengikuti acara pengajian ataupun majlis
taklim.
Riwayat aktivitas sosial
Pasien mengaku bahwa semenjak ia dewasa, pasien jarang
bergaul dengan tetangganya. Pasien adalah orang yang pendiam
dan pemalu, sehingga pasien menemui kesulitan untuk berkenalan
dengan orang yang tidak dikenal.
Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum, tidak
pernah berurusan dengan aparat penegak hukum dan tidak pernah
terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak tunggal tetapi ibu pasien meninggal disaat
pasien masih bayi. Ibu pasien memiliki riwayat schizophrenia.
Ayah pasien menikah lagi dan mempunyai enam anak sehingga
pasien memilki enam adik tiri. Bapak pasien adalah seorang
 pedagang dan ibu tiri pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien
memutuskan untuk tinggal bersama paman dan bibi nya.

Ibu tiri Ayah kandung

Ibu
kandung
(meningg
al)

Adik ipar Adik tiri

Keterangan

Laki-laki :
Perempuan :
Pasien :
meninggal : /
tinggal serumah :
Gangguan jiwa :

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien adalah seorang wanita berusia 65 tahun, terlihat kurus,
postur tubuh tidak terlalu tinggi, kulit berwarna sawo matang,
menggunakan kerudung hitam dan baju gamis warna coklat muda.
Penampilan pasien tampak seperti seperti usianya. Saat di
wawancara, pasien tampak gelisah namun masih kooperatif.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Selama wawancara berlangsung, pasien duduk didepan
pemeriksa dan terlihat gelisah. Pasien menjawab semua pertanyaan
dari pemeriksa dengan volume yang sedang, namun pada saat
 tertentu terdapat peningkatan volume dalam bicara, terutama saat
menceritakan apa yang terjadi pada dirinya. Kontak mata baik.
3. Pembicaraan
Volume : Normal (Sedang)
Irama : Teratur
Kelancaran : Artikulasi jelas dan intonasi jelas
Kecepatan : Normal (Sedang)
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersifat kooperatif dan menjawab semua pertanyaan
pemeriksa.

B. Keadaan Afektif
Mood : Disforia
Afek : Terbatas
Keserasian ; Serasi

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi:
Visual : Tidak ada
Auditorik : Tidak ada
Taktil : Tidak ada
Olfaktorik : Tidak ada
Gustatorik : Tidak ada
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada

D. Gangguan Pikiran
a) Proses pikir
Produktivitas : Baik, pasien menjawab
pertanyaan sesuai dengan topik. Tidak miskin ide.
Kontinuitas
Blocking : Tidak ada
Asosiasi longgar : Tidak ada
Inkoherensi : Tidak ada
Flight of idea : Tidak ada
Word Salad : Tidak ada
Neologisme : Tidak ada
b) Isi Pikir
Preokupasi : Ada, pasien ingin pulang
dan sudah tidak nyaman dengan lingkungan RSJ.
 Gangguan isi pikir
Waham Bizzare : Tidak ada
Waham Nihilistik : Tidak ada
Waham Somatik : Ada
Waham Paranoid
Waham Kejar : Tidak ada
Waham Kebesaran : Tidak ada
Waham Rujukan : Tidak ada
Waham Curiga : Ada
Waham Dikendalikan
Thought of Insertion : Tidak ada
Thought of Broadcasting : Tidak ada
Thought of Withdrawal : Tidak ada
Thought of Control : Tidak ada

E. Fungsi Kognitif dan Penginderaan

a) Kesadaran : Composmentis

b) Orientasi
Waktu : Baik (Pasien dapat mengetahui hari, tanggal,
bulan dan tahun sekarang)
Tempat : Baik (Pasien dapat mengetahui dimana dirinya
berada pada saat ini)
Orang : Baik (Pasien dapat mengenali pemeriksa dan
adik ipar pasien)
c) Konsentrasi
Baik (Pasien cukup cepat dalam menjawab seven serial test)
d) Daya Ingat
Jangka Panjang : Baik (Pasien mampu menceritakan
pengalaman pada masih sekolah)
Jangka menengah : Baik (pasien mampu mengingat tanggal
masuk rumah sakit)
Jangka Pendek : Baik (Pasien ingat apa yang dia makan
tadi pagi)
Segera : Baik (Pasien mampu menyebutkan
benda apa saja yang baru disebutkan pemeriksa)
e) Intelegensi dan Pengetahuan Umum : Baik (Pasien dapat
menyebutkan lima benua di dunia)
f) Visuospasial : Baik (Pasien dapat mengambarkan jam
sesuai yang diminta pemeriksa)
g) Pemikiran abstrak :Kurang baik (Pasien suliat
menyebutkan persamaan antara semangka dengan mangga)
 F. Pengendalian Impuls
Baik (pasien mampu mengontrol impuls agresif)

G. Daya Nilai
Penilaian Sosial : Baik
Uji Daya Nilai : Baik

H. Reality Test Ability : Baik

I. Tilikan :3

J. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 125 / 80 mmHg
Suhu : 36.8 Derajat Celcius
Nadi : 82x/menit
Pernafasan : 18x/menit
Kepala : Normocephal, rambut terlihat tipis dan
beruban, rambut keriting.
Mata : Conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
Gerakan otot mata : Gerakan otot mata baik dan
dapat bergerak ke ke segala arah.
Bentuk pupil : Bulat, 4 mm, isokor.
Reflex cahaya : RCL +/+ , RCTL +/+
Shadow test : Positive
Mulut : Tidak terdapat adanya kelainan.
THT : Tidak terdapat adanya kelainan.
Leher : Tidak terdapat adanya deviasi trakhea, tidak
ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Thorax
Pulmonal : Normal, tidak terdapat adanya
kelainan.wheezing negatif, ronkhi negatif.
Cor : Bunyi Jantung I dan II normal dan
teratur. Tidak terdapat adanya murmur atau gallop.
 Abdomen : Bising usus (+) normal, suara timpani, tidak
terdapat adanya nyeri tekan maupun kelainan lainnya.
Extremitas : Akral hangat dan tidak basah, tidak terdapat
adanya edema.
Kulit : Tidak terdapat adanya kelainan
B. Status Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal
Kuduk kaku : Negatif
Kaku kuduk : Negatif
Brudzinski I : Negatif
Laseque : Negatif
Kernig : Negatif
Brudzinski II : Negatif
Motorik
Tonus : Normal (tidak ada atrofi)
Turgor : Normal, tidak menurun.
Kekuatan : +5
Koordinasi : Baik
Ekstremitas
Bentuk : Eutrofi
Reflex Fisiologis : Biceps (+/+), Triceps (+/+), Patella (+/
+), Achilles (+/+), Antebrachi (+/+)
Reflex Patologis
Hoffman : Negatif
Tromner : Negatif
Chaddock : Negatif
Oppenheim : Negatif
Gordon : Negatif
Gorda : Negatif
Schaeffer : Negatif
Babinski : Negatif
Sensorik : Tidak terdapat adanya kelainan
Kekuatan motorik : +5

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA DAN FORMULASI

DIAGNOSTIK
Aksis I
Dari anamnesis didapatkan pasien perempuan 66 tahun gaduh
gelisah dan sering kali menangis tanpa sebab. Pasien sering mendengar
suara suara seperti bisikan di dalam benaknya Pasien suka tertawa
 sendiri dan menangis setelahnya. Pasien juga mengeluhkan kepala nya
yang sering pusing dan pengelihatan buram. Pasien mengaku susah
tidur. Menurut keluarga, dirumah pasien sering marah jika apa yang
diminta tidak dituruti. Pasien sering mengganggu tetangganya, pasien
juga takut pergi keluar rumah sendiri dan hanya berani jika ditemani
oleh keluarganya sehingga membuatnya jarang berinteraksi dengan
lingkungan sekitar. Pasien berprasangka bahwa keluarga memiliki niat
yang buruk kepadanya. Pasien pernah dirawat 1x.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan:
Mood : Disforia
Afek : Terbatas
Gangguan persepsi: pseudohalusinasi.
Gangguan isi pikir : Waham somatik dan curiga
RTA terganggu
Dari pemeriksaan status fisik tidak ditemukan adanya kelainan.
Hendaya tersebut sudah dirasakan selama kurang lebih 1 bulan 2
minggu, sehingga disimpulkan diagnosis Aksis I adalah Skizofrenia
Paranoid
Aksis II
Menurut keluarga pasien, Pasien tidak suka berbaur dengan
orang yang tidak dikenal. Pasien lebih suka dirumah dan cenderung
temperamental. Pasien juga tidak pernah pacaran atau dekat dengan
teman laki-laki.
Sehingga disimpulkan diagnosis Aksis II adalah ciri kepribadian
schizoid.

Aksis III
Katarak senilis imatur.
Aksis IV
Menurut keluarga pasien, pasien terlihat seperti kurang kasih
sayang dari orangtua nya terutama ibunya. Pasien ditinggal ibu sejak
usia 10 bulan oleh ibunya meninggal dunia. Pasien mulai terganggu
sejak rumahnya dijual oleh adik, semenjak itu pasien murung dan sedih.
Menurut keluarga pasien juga tidak memiliki hubungan baik dengan
tetangga sekitar. Sehingga disimpulkan diagnosis Aksis IV adalah
 masalah psikososial dan lingkungan lain, masalah "primary
support group" (keluarga).
Aksis V
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global
Assessment Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III, untuk saat ini
didapatkan 70-61, dimana terdapat beberapa gejala ringan & menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik dan GAF 1
tahun terakhir adalah 60-51 dimana terdapat gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang.

VI. DAFTAR MASALAH

Organobiologik
Adanya faktor genetik dan ketidakseimbangan neurotransmitter.
Psikologik
- Gangguan Persepsi : Pseudohalusinasi
- Gangguan Isi Pikir : Waham somatik, waham curiga
Lingkungan dan faktor sosial
Masalah dengan keluarga dan tidak memiliki hubungan baik dengan tetangga
sekitar.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
DD : F32.1 Episode Depresi Sedang sengan gejala
somatik
Axis II : Ciri kepribadian Skizoid
Axis III : Cataract Senillis Immatur
Axis IV :Masalah psikososial & lingkungan lain, Masalah
Keluarga
Axis V
GAF Score Tahun Lalu : 60-51
GAF Score Sekarang : 70-61

VIII. TERAPI
Farmakoterapi
Anti Psikotik Golongan 2
Risperidone 2 x 2 mg
 Psikoterapi
Terapi suportif
Melakukan terapi pengaturan pernafasan untuk
membantu pasien agar dapat mengontrol emosinya.
Memberi dukungan kepada pasien agar meminum
obatnya dengan teratur.
Memberi dukungan kepada pasien agar pasien selalu
terbuka jika ada masalah dengan orang-orang di
sekitarnya.
Mengedukasi keluarga untuk selalu bersama sama
membantu dan mendukung pasien dalam pengobatan.

IX. PROGNOSIS
pada pasien prognosis buruk, dengan beberapa faktor yang mendukung yakni :
Riwayat social, seksual, pekerjaan premorbid buruk
Perilaku austik
Lajang
Riwayat ibu kandung skizofrenia
System pendukung buruk
Gejala negatif