SMS M 2 Conceptos Basicos

Mdulo N 2
Conceptos bsicos de
Seguridad Operacional
Revision N 14
Modulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
1
Safety Mdulo 10
Implementacin en
fases del SSP y del
Management SMS
System Mdulo 8 Mdulo 9

Estructura del SMS-I Estructura del SMS-II
Mdulo 6 Mdulo 7
Mdulo 5
Reglamentacin del Introduccin al
Riesgos
SMS SMS
Mdulo 1 Mdulo 2 Mdulo 3

Conceptos bsicos Introduccin a la Mdulo 4
Introduccin al gestin de la
de seguridad Peligros
curso SMS seguridad

2
Al completar este mdulo, los participantes podrn
describir las fortalezas y debilidades de los mtodos
tradicionales para la gestin de la seguridad
operacional y describir las nuevas perspectivas y
mtodos para administrar la misma

3
Concepto de seguridad
La evolucin del pensamiento en materia de seguridad
El concepto de causalidad de los accidentes Modelo
de Reason
El accidente organizacional
La gente, contexto y la seguridad Modelo SHEL(L)
Errores y violaciones
Cultura organizacional
Investigacin de la seguridad
Preguntas y respuestas
Puntos clave

4
Qu es la seguridad?
Cero accidentes o incidentes graves (un punto de vista
que en general posee el pblico que viaja)
Libre de peligros (es decir aquellos factores que causan o
que probablemente causan dao)
Actitudes frente a actos o condiciones de
inseguridad por parte de los empleados de las
organizaciones de aviacin
Prevencin de errores
Cumplimiento de los reglamentos
?

5
Considerando (los puntos dbiles de la nocin de
perfeccin)
La eliminacin de todos los accidentes (e incidentes
serios) es imposible
Las fallas seguirn ocurriendo, a pesar de los ms
logrados esfuerzos de prevencin
No hay actividad humana o sistema diseado por el
ser humano que est totalmente libre de riesgos y
errores
PERO, los riesgos controlados de seguridad
operacional; as como tambin, los errores controlados,
son aceptables en un sistema implcitamente seguro.

6
Seguridad operacional es el estado en que el
riesgo de lesiones a las personas o daos a los
bienes se reduce y se mantiene en un nivel
aceptable, o por debajo del mismo, por medio
de un proceso continuo de identificacin de
peligros y gestin de riesgos

7
Aproximacin tradicional Prevencin de accidentes
Orientado hacia las consecuencias (causas)
Actos inseguros por personal operativo
Culpa o castigo por no cumplir con los deberes de la
seguridad
Se concentra en los problemas de seguridad en cuestin
Cumplimiento de los reglamentos
Identifica:
QU? QUIN? CUNDO?
Pero no siempre revela:
PORQU? CMO?

8
FACTORES TCNICOS
PRESENTE
FACTORES HUMANOS
FACTORES
ORGANIZACIONALES
1950s 1970s 1990s 2000s

Fuente: James Reason

9
Factores que Procesos y sistemas
influencian Acciones o inacciones de (incluyendo regulatorios)
directamente la la gente (pilotos, que hay en el lugar para
Actividades sobre las eficiencia de la gente
cuales cualquier controladores, mecnicos protegerse contra los
en los lugares de personal de aerdromo, riesgos conocidos de
organizacin trabajo en aviacin
mantiene un control etc..) que tienen un efecto seguridad operacional
directo inmediato. adverso
efecto
Trayectoria de las condiciones latentes

Condiciones en el sistema que
existen y que debido a un
factor detonante y/o una
secuencia de eventos
resultan en un accidente.
Module N 2 ICAO State Safety Programme (SSP) Implementation Course 10 N

Procesos organizacionales
Promulgacin de polticas
Condiciones del Planificacin Condiciones
lugar de trabajo latentes
Comunicacin
Documentacin
Asignacin de recursos
Fallas activas Supervisin Defensas

Actividades sobre las cuales cualquier organizacin mantiene un control

directo

11
No existe o no hay
Condiciones del Condiciones
Condiciones
una adecuada
Identificacin de los
peligros y de la
gestin de riesgos
Fallas activas Normalizacin de Defensas
las desviaciones
Condiciones presentes en el sistema que debido a factores desencadenantes

y/o una secuencia de eventos resultan en un accidente.

12

Condiciones
Tecnologa
Entrenamiento
Fallas activas Defensas
Reglamentos
Procesos y sistemas (incluyendo regulatorios) presentes en la organizacin

para protegerse de los riesgos de seguridad operacional conocidos

13
Estabilidad de la
Condiciones del fuerza laboral Condiciones
lugar de trabajo Calificaciones y latentes
experiencia
Moral
Credibilidad
Fallas activas Ergonoma Defensas

Factores que influencian directamente la manera en que la gente

desempea sus deberes o se comporta.

14

Errores
Violaciones
Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecnicos,

ingenieros, personal de aerdromo, etc.) que tienen un efecto adverso
inmediato.

15
Mejorar Identificar
Monitorear
Condiciones
Condiciones del
del Condiciones
Condiciones
Contener
Reforzar

16
Los lugares de trabajo
en aviacin incluyen
complejas interacciones
entre sus mltiples
componentes
Para entender como la
gente influye en el
desempeo operacional
y en la seguridad
operacional, debemos
entender las diferentes
interacciones e
interrelaciones en su
lugar de trabajo Fuente: Dedale

17
A

B
18
Las causas y
consecuencias
de los errores
operacionales
no son lineales
en su
magnitud
Fuente: Dedale
19
Comprender la relacin entre la gente y los contextos
operacionales
Software
S
S Hardware
Environment
HH L LLL
Liveware
E
E Liveware, otras personas

20
En las industrias de
produccin masiva como
en la aviacin
contempornea, la
tecnologa es esencial
Como resultado de la
introduccin masiva de
tecnologa, las
consecuencias
operacionales de las
interacciones entre los
humanos y la tecnologa
son a menudo ignoradas,
dando lugar al error
humano
21
Se considera que el error
humano es un factor que
contribuye a la mayora
de los eventos en la
aviacin
An personal competente
comete errores
Los errores deben ser
aceptados como parte de
cualquier falla sistmica
en donde humanos
interactan con la
tecnologa
El error humano tambin
puede existir en la
automatizacin (ej. En el
Diseo del sistema)
22
Estadsticamente, se
cometen millones de
errores operativos antes
que un evento grave
ocurra
Fuente: Dedale

23
Error Desviacin Amplificacin Degradacin /
colapso

24
Error Desviacin Amplificacin Vuelo normal

25
Las estrategias de
reduccin del error
intervienen a nivel de
las fuentes del error,
reduciendo o
eliminando los factores
contribuyentes
Diseo centrado en el ser
humano
Factores ergonmicos
Entrenamiento


26
Las estrategias de
captura del error
intervienen luego que
se ha cometido un
error, capturndolo
antes que genere
consecuencias
adversas.
Listas de verificacin
Tarjetas de tareas
Tiras de vuelo

27
Las estrategias de
tolerancia al error
intervienen de manera
de incrementar la
habilidad del sistema
para aceptar los errores
sin mayores
consecuencias.
Sistemas redundantes
Inspecciones estructurales


28
Alto Accidente
Incidente
Objetivos de
produccin
del sistema
Espacio de violaciones excepcionales

Riesgo
Espacio de violaciones
Bajo
Mnimo Produccin del sistema Mximo
29
La cultura rene a la gente como miembros de
un grupo y da pautas de comportamiento en
situaciones normales e inusuales
La cultura influye los valores, creencias y

comportamientos que miembros de distintos
grupos sociales comparten entre s

30
Nacional
Organizacional
Nacional
Profesional

31
Cultura nacional abarca el sistema de valores de
cada nacin individualmente
Cultura organizacional o corporativa diferencia
los valores y comportamientos de organizaciones
especficas (Ejemplo: gobierno vs. organizaciones
privadas)
Cultura profesional diferencia los valores y
comportamientos de grupos profesionales
especficos (Ejemplo: pilotos, controladores,
mecnicos, personal de aerdromos, etc.)
Ningn emprendimiento humano est libre de
influencias culturales
32
Establece las pautas para un comportamiento
aceptable en el lugar de trabajo, estableciendo
normas y lmites.
Provee un marco de referencia para la toma de
decisin por parte de los gerentes y empleados
Esta es la manera como hacemos las cosas aqu y como
hablamos acerca de cmo hacemos las cosas aqu
La cultura organizacional/corporativa establece,
entre otros temas, los procedimientos y las
prcticas de reporte por parte del personal
operativo

33
Una nocin de moda con potencial para
percepciones errneas y malos entendidos
Una idealizacin, una abstraccin

Es la consecuencia de una serie de procesos
organizacionales (es decir: un resultado)
Un indicador fundamental en el logro de una cultura
de la seguridad operacional es el reporte de
seguridad operacional efectivo

34
Informacin Flexibilidad
La gente tiene conocimiento de los factores humanos, Cuando enfrentan
tcnicos, organizacionales que determinan la seguridad situaciones inusuales, la
operacional del sistema como un todo. gente ejecuta procedimientos
de reporte, adoptando una
forma directa de reporte a fin
Disposicin
de informar ms rpidamente
La gente est el nivel de decisin
preparada para reportar
Reporte de apropiado.
seguridad efectivo
sus errores y Aprendizaje
experiencias. La gente tiene la
competencia para extraer
conclusiones de los sistemas
Responsabilidad
de informacin de seguridad
La gente est motivada (tambin recompensada) para proveer
operacional y la voluntad de
informacin esencial sobre la seguridad operacional. Sin
poner en marcha las
embargo, la lnea que diferencia un comportamiento aceptable
reformas necesarias.
de un comportamiento inaceptable est claramente definida .

35
Las organizaciones y la gestin de la
informacin
Patolgica Esconde la informacin
Burocrtica Restringe la informacin
Generativa Valoriza la informacin

36
Fuente: Ron Westrum
El es un reconocido experto en
dinmicas organizacionales en el
campo de la aviacin
Patolgica Burocrtica Generativa
Informacin Escondida Ignorada Buscada
Mensajeros Eliminados Tolerados Entrenados
Responsabilidades Disimuladas Encapsuladas Compartidas
Reportes Evitados Permitidos Recompensados
Fallas Encubiertas Disculpadas Analizadas
Ideas nuevas Restringidas Problemticas Bienvenidas
Organizacin resultante Organizacin Organizacin Organizacin

conflictiva administrativa confiable

37
Con propsitos funerarios
Dejar atrs las prdidas sufridas
Reinstalar la confianza y la fe en el sistema
Reiniciar las actividades normales
Satisfacer las expectativas polticas
Para aumentar la confiabilidad en el sistema
Aprender acerca de las vulnerabilidades del sistema
Desarrollar estrategias para el cambio
Priorizar la inversin de los recursos

38
Los hechos
Una aeronave carguera de cuatro motores turbo-
hlices de vieja generacin opera en condiciones
severas de formacin de hielo
Se paran los motores 2 y 3 como consecuencia de la
ingestin de hielo y siete minutos ms tarde falla el
motor 4
La tripulacin consigue re-encender el motor N 2
La transferencia de las cargas elctricas no es posible
y el sistema elctrico revierte a operar sobre las
batera


39
Los hechos
Mientras se trata de realizar un aterrizaje de
emergencia, se pierde toda la energa elctrica
Lo nico que queda para la tripulacin es el giro
direccional de emergencia con energa elctrica
propia, una linterna y los instrumentos del motor
con energa propia
La tripulacin no puede mantener el vuelo
controlado y la aeronave se estrella fuera de control

40
Constataciones
La tripulacin no utiliz el La tripulacin no utiliz la
radar meteorolgico fraseologa correcta para
declarar la emergencia
La tripulacin no consult la Pobre gestin de los
lista de emergencia recursos de la tripulacin
(CRM)
La situacin requera
pensamiento decisivo y Gestin incorrecta de los
acciones claras sistemas de la aeronave
Lista de emergencia
Las condiciones enfrentadas presentacin e
excedan la certificacin de informacin visual
los motores
Procedimientos de
La tripulacin no solicit la aseguramiento de la
desviacin a un aerdromo calidad de las operaciones
ms cercano de vuelo

41
Causas Recomendaciones de
Falla mltiple de motores seguridad operacional
No se sigui la secuencia
de la lista de emergencia Las autoridades deben
recordar a los pilotos el
Acciones de la tripulacin uso correcto de la
en controlar y re-encender fraseologa
los motores
Resistencia por hlices no Las autoridades deben
perfiladas. encontrar una manera
Peso del hielo mas efectiva de presentar
Pobre CRM el material de referencia
para a las emergencias
Falta de planes de
contingencia
Prdida de conciencia
situacional

42
Los hechos
Una aeronave de dos motores turbo-hlice de vieja
generacin prestando servicios de transporte
aerocomercial lleva a cabo una aproximacin de no
precisin en condiciones meteorolgicas marginales
en un aerdromo remoto, no controlado y sin radar
La tripulacin ejecuta una aproximacin directa, sin
seguir el procedimiento de aproximacin por
instrumentos publicado


43
Los hechos Constataciones
Al alcanzar la MDA, la La tripulacin de

tripulacin no obtiene las vuelo cometi varios
referencias visuales errores
necesarias
La tripulacin deja la
MDA sin las referencias
visuales requeridas y
continua al aterrizaje
La aeronave se estrella
contra el terreno poco
antes de la pista en uso

44
Pero
4. El nivel de seguridad de la
operacin no estaba de
1. La integracin de la acuerdo a los
tripulacin era legal pero requerimientos y
desfavorable teniendo en exigencias de una
cuenta las exigentes operacin comercial con
condiciones del vuelo pasajeros
2. Conforme a las prcticas de 5. El aerdromo no tena el

la compaa, el piloto hizo personal ni los recursos
una aproximacin directa lo necesarios para asegurar
que era contrario a la operaciones regulares
reglamentacin
6. No existan normas para
las operaciones de cabotaje
3. La compaa tena
problemas constantes con la 7. Haba falta de supervisin
interpretacin de las de las instalaciones de los
reglamentaciones servicios de trfico areo

45
Pero Haba objetivos en conflicto
dentro de las propias
Las autoridades aeronuticas
no tuvieron en cuenta autoridades
violaciones anteriores de la
compaa Haba falta de recursos
La legislacin aeronutica no dentro de la autoridad
estaba actualizada
Faltaba una poltica
Decisin de continuar una aeronutica en apoyo a la
aproximacin por debajo de
la MDA sin contacto visual autoridad
Presin operacional Existan deficiencias en el

sistema de capacitacin y
Pobre cultura de seguridad entrenamiento
operacional de la compaa

46
Recomendaciones de seguridad 4. Actualizar la legislacin
operacional aeronutica
Recomendaciones operativas
5. Reforzar la reglamentacin
Pero actual como medida
transitoria
1. Revisar el proceso de
otorgamiento del AOC
6. Mejorar el sistema de
investigacin de accidentes y
2. Revisar el sistema de los procesos de inspeccin de
entrenamiento aeronaves y aerovas
3. Definir la poltica aeronutica a

fin que pueda proveer el apoyo
necesario a las tareas de la
administracin aeronutica

47
son como los mosquitos
48
... hay que drenar el pantano donde se nutren.
49
Preguntas y respuestas

50
P: Cmo se define la seguridad operacional en
el Documento 9859 de la OACI?
R:
Transparencia N

51
P: Enumere los cinco bloques con que se
construye el accidente organizacional.
R:
Transparencia N

52
P: Explique los componentes del modelo SHEL
(L).
R:
Transparencia N

53
P: Enumere tres caractersticas principales que
afectan un reporte de seguridad efectivo.
R:
Transparencia N

54
Cmo pueden ser caracterizadas las
organizaciones en funcin de la gestin de la
informacin de la seguridad?
R:
Transparencia N

55
1. El accidente organizacional
2. Contextos operativos y desempeo humano
3. Errores y violaciones
4. Cultura organizacional y reporte efectivo de
seguridad
5. La gestin de la informacin de la seguridad

56
Mdulo N 2
Conceptos bsicos de
Seguridad Operacional
Revision N 14
57

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Mdulo 1 Mdulo 2 Mdulo 3

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QU? QUIN? CUNDO?

Pero no siempre revela:

Modulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

1950s 1970s 1990s 2000s

Modulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

Trayectoria de las condiciones latentes

Module N 2 ICAO State Safety Programme (SSP) Implementation Course 10 N

Actividades sobre las cuales cualquier organizacin mantiene un control

Modulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

Condiciones presentes en el sistema que debido a factores desencadenantes

Modulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

Condiciones del Condiciones

Procesos y sistemas (incluyendo regulatorios) presentes en la organizacin

Modulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

Factores que influencian directamente la manera en que la gente

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Condiciones del Condiciones

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecnicos,

Modulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

Modulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

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Espacio de violaciones excepcionales

La cultura influye los valores, creencias y

Modulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

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Una idealizacin, una abstraccin

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Patolgica Esconde la informacin

Burocrtica Restringe la informacin

Generativa Valoriza la informacin

Modulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

Informacin Escondida Ignorada Buscada

Mensajeros Eliminados Tolerados Entrenados

Responsabilidades Disimuladas Encapsuladas Compartidas

Reportes Evitados Permitidos Recompensados

Fallas Encubiertas Disculpadas Analizadas

Ideas nuevas Restringidas Problemticas Bienvenidas

Organizacin resultante Organizacin Organizacin Organizacin

Modulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

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Al alcanzar la MDA, la La tripulacin de