Enfoques de la glucemia

Tratamiento

TERAPIA FARMACOLGICA PARA DIABETES DEL TIPO 1

- La mayora de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratadas con inyecciones de insulina de
dosis mltiple (tres a cuatro inyecciones por da de insulina basal y prandial) o infusin subcutnea
contina de insulina.

- Considere la posibilidad de educar a las personas con diabetes tipo 1 en la comparacin de la

dosis de insulina prandial con la ingesta de carbohidratos, la glucemia en la premeal y la actividad
prevista.

- La mayora de las personas con diabetes tipo 1 deben usar anlogos de insulina para reducir el
riesgo de hipoglucemia.

- Las personas que han utilizado con xito la infusin subcutnea continua de insulina deben tener
acceso continuo despus de cumplir los 65 aos de edad.

Terapia de Insulina

La insulina es el pilar de la terapia para las personas con diabetes tipo 1. Hay revisiones excelentes
para guiar la iniciacin y el manejo de la terapia con insulina para lograr los objetivos glucmicos
deseados. Aunque la mayora de los estudios de dosis mltiples de insulina versus terapia con
bomba han sido pequeos y de corta duracin, una revisin sistemtica y un metaanlisis
concluyeron que hay diferencias mnimas entre las dos formas de insulinoterapia intensiva en A1C
Terapia con bomba de insulina 20,30% [IC del 95% 20,58 a 20,02]) y tasas de hipoglucemia severa
en nios y adultos. Un gran estudio aleatorizado en pacientes con diabetes tipo 1 con hipoglucemia
nocturna inform que la terapia con bomba de insulina aumentada por el sensor con la
caracterstica de suspensin del umbral redujo la hipoglucemia nocturna, sin aumentar los valores
de hemoglobina glucosada. El manejo intensivo mediante la terapia con bomba / monitoreo
continuo de la glucosa y la participacin activa del paciente / familia debe ser fuertemente alentado.
Las personas seleccionadas que han dominado el recuento de carbohidratos deben ser informados
de que la grasa aumenta las concentraciones de glucosa y los requerimientos de insulina.

El ensayo de control y complicaciones de la diabetes (DCCT) demostr claramente que la terapia

intensiva con insulina (tres o ms inyecciones por da de insulina) o infusin de insulina subcutnea
continua (CSII) (terapia con bomba de insulina) fue una parte clave de la glucemia mejorada y
mejores resultados. El estudio se realiz con insulinas humanas de accin corta e intermedia. A
pesar de los mejores resultados microvasculares, macrovasculares y de todas las causas de
mortalidad, la terapia intensiva con insulina se asoci con una alta tasa de hipoglucemia severa (62
episodios por 100 pacientes-aos de terapia). Desde el DCCT, se han desarrollado una serie de
anlogos de insulina de accin rpida y de accin prolongada. Estos anlogos estn asociados con
menos hipoglucemia en la diabetes de tipo 1, mientras que se corresponde con la disminucin de
A1C de las insulinas humanas.

La insulina inhalada de accin rpida utilizada antes de las comidas en la diabetes tipo 1 conduce a
una disminucin de la A1C inferior en comparacin con la insulina aspart, con menos hipoglucemia
en todas las categoras objetivo A1C.

Las exploraciones posprandiales de glucosa pueden controlarse mejor ajustando el momento de

administracin de la dosis de insulina prandial (en bolo). El tiempo ptimo para inyectar insulina
prandial vara, segn el tipo de insulina inyectada (anlogo regular, de accin rpida, inhalado,
etc.), el nivel de glucosa en sangre medido, el momento de las comidas y el consumo de
carbohidratos. Por lo tanto, las recomendaciones para la administracin de dosis de insulina
prandial deben ser individualizadas.

El tratamiento recomendado para la diabetes tipo 1 consiste en lo siguiente:

1. Inyecciones de insulina de dosis mltiple (tres a cuatro inyecciones por da de insulina basal y
prandial) o terapia de CSII.

2. Relacionar la insulina prandial con la ingesta de carbohidratos, la glucemia en la premeal y la

actividad fsica anticipada.

3. Para la mayora de los pacientes (especialmente aquellos con un riesgo elevado de

hipoglucemia), use anlogos de insulina.

4. En pacientes con hipoglucemia nocturna frecuente, hipoglucemia severa recurrente, y / o

hipoglucemia, puede considerarse una bomba suspendida con un umbral de glucosa de bajo nivel
de glucosa.

Pramlintide

Pramlintide, un anlogo de la amilina, es un agente que retrasa el vaciado gstrico, bloquea la

secrecin pancretica de glucagn y mejora la saciedad. Es una terapia aprobada por la
Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en
ingls) para su uso en adultos con diabetes tipo 1. Se ha demostrado que induce la prdida de
peso y una menor dosis de insulina. Se requiere una reduccin simultnea de la dosis de insulina
prandial para reducir el riesgo de hipoglucemia grave.

Trasplante de clulas pancreticas e islote

El pncreas y el trasplante de clulas de islotes han demostrado normalizar los niveles de glucosa,
pero requieren inmunosupresin de por vida para prevenir el rechazo del injerto y la recurrencia de
la destruccin de islotes autoinmunes. Dado los efectos adversos potenciales de la terapia
inmunosupresora, el trasplante de pncreas debe reservarse para pacientes con diabetes tipo 1
sometidos a trasplante renal simultneo tras trasplante renal o para aquellos con cetoacidosis
recurrente o hipoglucemia grave a pesar del manejo agresivo de la glucemia. El trasplante de
clulas de islote sigue siendo investigativo. El trasplante de Autoislet puede ser considerado para
pacientes que requieren pancreatectoma total que cumplen con los criterios de elegibilidad.

Agentes de Investigacin

Metformina

La adicin de metformina a la terapia con insulina puede reducir los requerimientos de insulina y
mejorar el control metablico en pacientes con sobrepeso / obesidad con diabetes tipo 1 mal
controlada.

En un metanlisis, se encontr que la metformina en la diabetes tipo 1 reduca los requerimientos

de insulina (6,6 unidades / da, P, 0,001) y condujo a pequeas reducciones de peso y colesterol
total y LDL pero no a un mejor control glucmico (reduccin absoluta de A1C 0,11 %, P _ {5} 0,42)
(14).

Terapias basadas en incretinas

Las terapias aprobadas para el tratamiento de la diabetes tipo 2 se estn evaluando actualmente
en la diabetes tipo 1. Los agonistas del pptido 1 similar al glucagn (GLP-1) y los inhibidores de la
dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) no estn actualmente aprobados por la FDA para aquellos con
diabetes tipo 1, pero estn siendo estudiados en esta poblacin.

Inhibidores de contra trasporte sodio- glucosa 2

Inhibidores de contra trasporte sodio glucosa 2 (SGLT2) de la insulina independiente disminuyendo

la glucosa bloqueando la reabsorcin de glucosa en el tbulo renal proximal inhibiendo SGLT2.
Estos agentes proporcionan prdida de peso modesta y reduccin de la presin arterial. Hay tres
agentes aprobados por la FDA para su uso en pacientes con diabetes tipo 2, pero no hay datos
suficientes para recomendar el tratamiento en la diabetes tipo 1. La FDA recientemente emiti una
advertencia sobre el riesgo de cetoacidosis con SGLT2 inhibidores en individuos con diabetes tipo
1 o tipo 2. Los sntomas de la cetoacidosis incluyen nuseas, vmitos, dolor abdominal, cansancio
y disnea. Las infecciones del tracto urinario que conducen a urosepsis y pielonefritis tambin
pueden ocurrir con inhibidores de SGLT2. Los pacientes deben dejar de tomar su inhibidor SGLT2
y buscar atencin mdica inmediatamente si tienen sntomas de cetoacidosis.

TERAPIA FARMACOLGICA PARA DIABETES DEL TIPO 2

- La metformina, si no est contraindicada y si se tolera, es el agente farmacolgico inicial preferido

para la diabetes tipo 2.

- Considere la posibilidad de iniciar la terapia con insulina (con o sin agentes adicionales) en
pacientes con diabetes tipo 2 recin diagnosticada y niveles de glucosa en sangre marcadamente
sintomticos y / o elevados o A1C.

- Si la monoterapia de noninsulin a dosis mxima tolerada no alcanza o mantiene el objetivo de

A1C durante 3 meses, a continuacin, aadir un segundo agente oral, un agonista del receptor del
pptido 1 tipo glucagn o insulina basal.

- Se debe utilizar un enfoque centrado en el paciente para guiar la eleccin de los agentes
farmacolgicos. Las consideraciones incluyen eficacia, costo, efectos secundarios potenciales,
peso, comorbilidades, riesgo de hipoglucemia y preferencias del paciente.

- Para los pacientes con diabetes tipo 2 que no estn alcanzando los objetivos glucmicos, la
terapia con insulina no debe retrasarse.

Una declaracin de posicin de la Asociacin Americana de Diabetes / Asociacin Europea para el

Estudio de la Diabetes evalu los datos y elabor recomendaciones,

Incluyendo ventajas e inconvenientes, para agentes antihiperglucmicos para pacientes con

diabetes tipo 2. Se enfatiza un enfoque centrado en el paciente, incluyendo las preferencias del
paciente, el costo y los posibles efectos secundarios de cada clase, los efectos sobre el peso
corporal y el riesgo de hipoglucemia. Las modificaciones del estilo de vida que mejoran la salud
(vea la Seccin 3 "Fundamentos del Cuidado y Evaluacin Mdica Integral") deben enfatizarse
junto con cualquier terapia farmacolgica.

Terapia Inicial

La mayora de los pacientes deben comenzar con cambios en el estilo de vida, que pueden incluir
estilos de vida Consejera, establecimiento de un objetivo de actividad fsica de 150 min / semana
mnimo, y consejera de prdida de peso para perder un mnimo de 7% del peso corporal (para
obtener ms informacin sobre la terapia de estilo de vida, consulte la Seccin 6 "Manejo de la
obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2" . Cuando los esfuerzos de estilo de vida por s
solos no logran ni mantienen las metas glicmicas, se debe agregar monoterapia con metformina
en el diagnstico, o poco despus, a menos que haya contraindicaciones o intolerancia. La
metformina tiene una base de pruebas de larga data para la eficacia y seguridad, es barata y
puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y la muerte. La acumulacin de datos
observacionales sugiere que la metformina se puede continuar con seguridad hasta la tasa de
filtracin glomerular (GFR) de 45 mL / min / 1,73 m2 o incluso 30 mL / min / 1,73 m2 (19). Si se
utiliza metformina en el intervalo inferior de GFR, la dosis

Debe reducirse y se debe aconsejar a los pacientes que detengan el medicamento para detectar
nuseas, Vmitos y deshidratacin. En pacientes con intolerancia a la metformina o
contraindicaciones, Considere un frmaco inicial de otras clases representado en la Fig. 7.1 bajo
"Terapia dual" y proceder en consecuencia.

Terapia de combinacin

Aunque existen numerosos ensayos que comparan la terapia dual con la metformina sola, pocos
comparan directamente los frmacos como terapia complementaria. Una eficacia comparativa

El metanlisis sugiere que, en general, cada nueva clase de agentes noinsulnicos aadidos a la
terapia inicial reduce A1C alrededor del 0,9-1,1%. En la Tabla 7.1 se incluye una lista completa,
incluyendo el costo. Los enfoques actuales de reduccin de la glucemia en la diabetes: un estudio
comparativo de efectividad (GRADE) comparar el efecto de cuatro clases de frmacos principales
(sulfonilurea, inhibidor de DPP-4, anlogo de GLP-1 e insulina basal) durante 4 aos en el control
de la glucemia y otros factores mdicos, Psicosociales y de salud.

Si la meta de A1C no se logra despus de aproximadamente 3 meses, considere una combinacin

de metformina y una de estas seis opciones de tratamiento: sulfonilurea, tiazolidinediona,
inhibidores de DPP-4 (22), inhibidores de SGLT2, agonistas del receptor GLP-1 o insulina basal
Fig. 7.1). La eleccin de frmacos se basa en las preferencias del paciente, as como en diversas
caractersticas de pacientes, enfermedades y frmacos, con el objetivo de reducir los niveles de
glucosa en sangre y minimizar los efectos secundarios, especialmente la hipoglucemia. La Figura
7.1 enfatiza los frmacos comnmente usados en los Estados Unidos y / o en Europa. Los modelos
de costo-efectividad han sugerido que algunos de los agentes ms nuevos pueden ser de bajo
valor basados en un alto costo y un efecto glucmico moderado.

Pueden usarse secretagogos de accin rpida (meglitinidas) en lugar de sulfonilureas

En pacientes con horarios de comidas irregulares o aquellos que desarrollan hipoglucemia
posprandial tarda en una sulfonilurea. Otros frmacos no mostrados en la figura (por ejemplo,
inhibidores de glucosidasa, colesevelam, bromocriptina, pramlintida) pueden ser probados en
situaciones especficas, pero generalmente no son favorecidos debido a la eficacia modesta, la
frecuencia de administracin y / o efectos secundarios.

Para todos los pacientes, considere iniciar un tratamiento con una combinacin doble cuando A1C
sea de $ 9% (75 mmol / mol) para alcanzar ms rpidamente el nivel A1C objetivo. La insulina tiene
la ventaja de ser eficaz cuando otros agentes no pueden ser considerados y debe ser considerado
como parte de cualquier rgimen de combinacin cuando la hiperglucemia es grave, especialmente
si los sntomas estn presentes o cualquier caracterstica catablica (prdida de peso, cetosis)
estn presentes. Considere la posibilidad de iniciar una combinacin de terapia inyectable de
insulina cuando la glucosa en sangre es $ 300- 350 mg / dL (16.7-19.4 mmol / L) y / o A1C es $ 10-
12% (86-108 mmol / mol). A medida que se resuelve la toxicidad de la glucosa del paciente, el
rgimen puede, potencialmente, ser simplificado.

Terapia de Insulina

Considere la posibilidad de iniciar la terapia con insulina (con o sin agentes adicionales) en
pacientes con diabetes tipo 2 recin diagnosticada y niveles de glucosa en la sangre
marcadamente sintomticos y / o elevados o A1C. Muchos pacientes con diabetes tipo 2
eventualmente requieren y se benefician de la terapia con insulina. Los proveedores pueden

Considere la flexibilidad de los regmenes al disear un plan para la iniciacin y el ajuste de la

insulinoterapia en personas con diabetes tipo 2 (Fig. 7.2). La naturaleza progresiva de la diabetes
tipo 2 y sus terapias deben ser explicadas de forma regular y objetiva a los pacientes. Para los
pacientes con diabetes tipo 2 que no estn alcanzando los objetivos glucmicos, los proveedores
deben iniciar rpidamente la terapia con insulina.

Los proveedores deben evitar el uso de la insulina como una amenaza o describirla como un
fracaso o un castigo. Equipar a los pacientes con un algoritmo para la autovaloracin de las dosis
de insulina basadas en autocontrol de glucosa en sangre (SMBG) mejora el control glucmico en
pacientes con diabetes tipo 2 que inician la insulina

Insulina Basal

La insulina basal sola es el rgimen de insulina inicial ms conveniente, comenzando en 10

unidades o 0.1-0.2 unidades / kg, dependiendo del grado de hiperglucemia. La insulina basal suele
prescribirse conjuntamente con metformina y posiblemente

Un agente no insulnico adicional. Aunque existe evidencia de un riesgo reducido de hipoglucemia

con los anlogos basales de insulina ms recientes, de accin ms prolongada, las personas con
diabetes tipo 2 sin antecedentes de hipoglucemia o hipoglucemia severa pueden usar NPH con
seguridad a un costo mucho menor. La preparacin concentrada de insulina basal tal como U-500
regular es cinco veces ms potente por volumen de insulina (es decir, 0,01 ml, 5 unidades de U-
100 regular) y tiene un inicio tardo y una duracin de accin ms larga que la U-100 regular.
U-300 glargina y U-200 degludec son tres y dos veces, respectivamente, como potentes por
volumen, tienen una duracin de accin ms larga, y pueden permitir dosis ms altas de
administracin de insulina en volmenes ms pequeos. Estas preparaciones concentradas
pueden ser ms cmodas para el paciente y permitir una mejor absorcin. Sin embargo, son ms
caros, y la dosificacin exacta puede ser ms complicada.

Si la insulina basal se ha titulado a un nivel aceptable de glucosa en sangre en ayunas, pero A1C
permanece por encima de la meta, considere la posibilidad de avanzar a la terapia inyectable
combinada (Figura 7.2) para cubrir las excursiones posprandiales de glucosa. Las opciones
incluyen la adicin de un agonista del receptor de GLP-1 o insulina de la hora de comer,
consistente en una a tres inyecciones de anlogo de insulina de accin rpida (lispro, aspart, o
glulisine) administradas justo antes de comer.

Se podra considerar tambin una alternativa menos estudiada, la transicin de insulina basal a
anlogos de insulina premezclados (o bifsicos) dos veces al da (mezcla de aspart 70/30, mezcla
lispro de 75/25 o 50/50); Los perfiles farmacodinmicos los hacen subptimos para cubrir las
excursiones posprandiales de glucosa.

Bolus Insulin

Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden requerir una dosis de insulina en bolo adems de la
insulina basal. Se prefieren los anlogos de accin rpida debido a su rpido inicio de accin
despus de la dosificacin. La FDA recientemente aprob una formulacin ms concentrada de
anlogo de insulina de accin rpida, U-200 (200 unidades / ml), dosificada durante 15 minutos o
inmediatamente antes de una comida.

Las formulaciones normales de insulina humana y humana NPH-Regular (70/30) son alternativas
menos costosas a los anlogos de insulina de accin rpida y anloga de insulina premezclados,
respectivamente, pero sus perfiles farmacodinmicos los hacen subptimos para cubrir las
excursiones posprandiales de glucosa.

Infusin Subcutnea Continua de Insulina

Una alternativa menos comnmente usada y ms costosa a la terapia "basal-bolus" con mltiples
inyecciones diarias es CSII (bomba de insulina). Adems de las sugerencias proporcionadas para
determinar la dosis inicial de insulina de las comidas en rgimen de bolo basal, otro mtodo
consiste en sumar la dosis total de insulina actual y luego suministrar la mitad de esta cantidad
como basal y la mitad como insulina de la hora de comer , Esta ltima dividida uniformemente entre
tres comidas. Es crtico que las personas que han estado utilizando con xito CSII deben tener
acceso continuo despus de cumplir los 65 aos de edad.

Insulina inhalada

La insulina inhalada ya est disponible para el uso prandial con una dosificacin ms limitada y
puede requerir pruebas de funcin pulmonar en serie antes y despus del inicio terapia.

Estrategias de tratamiento

La Figura 7.2 se centra nicamente en estrategias secuenciales de insulina, describiendo el

nmero de inyecciones y la complejidad y flexibilidad relativas de cada etapa. Una vez que se inicia
un rgimen de insulina, la titulacin de la dosis es importante, con ajustes hechos tanto en la hora
de comer como en las insulinas basales basndose en los niveles de glucosa en sangre
predominantes y una comprensin del perfil de micrfono farmacodinmico de cada formulacin.

Los agentes no insulnicos pueden continuar, aunque las sulfonilureas, los inhibidores de la DPP-4
y los agonistas del receptor GLP-1 se detienen tpicamente cuando se utilizan esquemas complejos
de insulina ms all del basal. En pacientes con control subptimo de glucosa en sangre,
especialmente aquellos que requieren dosis crecientes de insulina, el uso coadyuvante de
tiazolidinedionas (habitualmente pioglitazona) o inhibidores de SGLT2 puede ser til para mejorar
el control y reducir la cantidad de insulina necesaria. La educacin integral sobre SMBG, la dieta, el
ejercicio y la prevencin y respuesta a la hipoglucemia son de importancia crtica en cualquier
paciente que use insulina.

CIRUGA BARITRICA

La ciruga baritrica tambin mejora el control glucmico en la diabetes tipo 2. Sus efectos se
discuten en la Seccin 6 "Manejo de la Obesidad para el Tratamiento de la Diabetes Tipo 2".