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CIRUGA
PLSTICA Y
RECONSTRUCTIVA Eduardo Morera Serna
Ponencia Oficial de la
Sociedad Espaola
de Otorrinolaringologa
y Patologa Crvico-Facial
2012
CIRUGA PLSTICA
Y RECONSTRUCTIVA
FACIAL
Eduardo Morera Serna
Manuel Toms Barber
Ponencia Oficial
de la Sociedad Espaola
de Otorrinolaringologa
y Patologa Crvico-Facial
2012
NDICE DE CAPTULOS
1
Principios de la ciruga plstica y reconstructiva facial 5
Historia de la ciruga plstica facial 7
Jacoba Alba Mesquida, Juan Bezos Capelstegui
Consideraciones legales 15
Ofelia de Lorenzo
2
Ciruga cosmtica facial 23
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior 25
Eduardo Morera Serna, Manuel Toms Barbern
Blefaroplastia superior 41
Jos Mara Guilemany, Luciano Sgambatti, Cristbal Langdon,
Julin Lpez Ros
Blefaroplastia inferior 49
Mateo Pons Cresp, Sara Tarrs Montaner, Luis Herrero Castillo
Ritidoplastia crvico-facial 73
lvaro Gmez Vieira
Cervicoplastia 85
Eduardo Morera Serna, Manuel Toms Barbern
Rejuvenecimiento perioral 95
Jorge Espinosa Reyes, Laura Garca
Otoplastia 121
Pedro Luis Sarra Echegaray, Guillermo Til Prez, Jacoba Alba
Mesquida, Rosana Rodrguez Villalba
4
Manejo primario de la punta nasal 173
Gustavo Miery Torres
Manejo de la espina nasal anterior en rinoplastia 263 Revisin y camuflaje de cicatrices faciales 335
Javier Galindo Delgado-Urea, Nstor Galindo, Santiago Monsalve
Miriam Navarro Cunchillos, Manuel Garca Simal
Reanimacin facial 345
Tessa Hadlock, Eduardo Morera Serna, Manuel Toms
Barbern, Luis Ferrn de la Cierva
Figura 2
Mujer Mursi.
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HISTORIA DE LA CIRUGA PLSTICA FACIAL
Figura 3
Escarificacin cutnea facial ornamental.
Figura 4 Figura 6
Papiro de Smith. Colgajo nasofrontal o indio.
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HISTORIA DE LA CIRUGA PLSTICA FACIAL
Paulus Aegineta (625-690 a. C.) que describen en textos de un colgajo frontal. Merece una mencin especial el mdico
la poca procedimientos quirrgicos para resolver proble- cordobs Abulcasis (siglo XI) que, en su obra al-Tasrif, reco-
mas estticos. ge y mejora las tcnicas quirrgicas descritas por los anti-
guos maestros Hipcrates y Paulus Aegineta, entre otros6.
Pero es en Roma donde Aulus Cornelius Celsus, en el si
glo I d. C., recopila los conocimientos existentes hasta en- Durante la Edad Media solo encontramos un referente claro
tonces, procedentes de los hindes, egipcios, persas y grie- de la reconstruccin nasal, recogido en la obra de Lanfran-
gos. Es en su libro De Re Medica donde describe tcnicas co en 1295. En este periodo de la historia los conocimientos
de ciruga plstica propiamente dichas, como los colgajos de quirrgicos no experimentaron ningn avance. Sin embar-
avance (figura 7). Es por lo que a Celsus se le considera el go, el Renacimiento supuso el resurgir de la ciruga.
autntico precursor de la ciruga reconstructiva2, 5. Galeno,
en el siglo II d. C., tambin los utiliz, pues en escritos suyos As vemos cmo ya en 1414 en Bolonia, Hugo de Locca
se mencionan tcnicas reparadoras de la cara mediante la hace hincapi en los principios bsicos de la cicatrizacin,
realizacin de colgajos de vecindad. El mdico bizantino siendo su hijo Teodorico quien describe la limpieza cuida-
Orbasio recoge en su enciclopedia mdica estas recons- dosa de las heridas empleando compresas empapadas en
trucciones. vino.
Durante la Edad Media, coincidiendo con la cada del Impe- Dado que en el Renacimiento proliferan la sfilis y la lepra,
rio Romano y la expansin por Europa de los pueblos br- se hace necesario retomar las tcnicas reconstructivas fa-
baros procedentes del norte y de Asia Central, se produjo la ciales. En el siglo XV la familia Branca, de Catania (Sicilia),
prctica desaparicin de estas tcnicas quirrgicas en par- recupera el antiguo colgajo indio para la reparacin de los
ticular, y de la medicina y ciruga en general, ya que se defectos de la cara, sobre todo los nasales2, 3. El que inicia
prohibi expresamente, en el siglo XIII, la realizacin de esta etapa es Gustavo Branca. En un principio utiliz los
estos procedimientos2, 3. colgajos de mejilla y, posteriormente, el frontal, pero tanto l
como su hijo Antonio se enfrentaban al riesgo de grandes
En esta poca, nicamente la medicina rabe mantiene un cicatrices en la zona donante, es por este motivo por el que
nivel cientfico considerable y se desarrollaron las cauteriza- idearon y comenzaron a utilizar el colgajo realizado con la
ciones y suturas. Destacaron las aportaciones de Avicena y piel procedente del brazo, que conocemos como mtodo
Averroes y, aunque no tenemos muchos tratados mdicos italiano5. Antonio Branca tomaba la piel necesaria de la
de esos aos, se recoge la reconstruccin nasal que se le zona del bceps, realizando un colgajo pediculado, llevando
practic al emperador Justiniano II (Rhinotmetos) utilizando el extremo distal a la zona que haba sufrido la prdida de
tejido, en este caso, la pirmide nasal, luego lo inmovilizaba
durante 20 das, mediante un fuerte cabestrillo. Pasado ese
tiempo el colgajo quedaba enganchado, apareciendo una
nariz rudimentaria, y esto les permita cortar el pedculo y
reponerlo en la zona donante. Posteriormente, el procedi-
miento se completaba remodelando la nariz reconstruida.
Esta intervencin, cuya autora se relaciona con la familia
Branca, nunca fue publicada, sin embargo adquiri gran
notoriedad, lo que contribuy a que se la conociera incluso
fuera de Italia. Curiosamente, esta tcnica fue publicada
con todo detalle en un libro de ciruga: El libro del tratamien-
A B C to de las heridas con vendajes, de Von Pfolspenndt, en
1460, y que no se dio a conocer hasta cerca de 400 aos
Figura 7 despus, en forma de manuscrito. Parece ser que la familia
Colgajo de avance. Vianeo, que vivi en Calabria, tuvo contacto con los Branca,
de los que pudieron aprender esta tcnica quirrgica.
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HISTORIA DE LA CIRUGA PLSTICA FACIAL
Pero es hacia 1497 cuando un gran cirujano formado en la veces se necrosaban porque su irrigacin era defectuosa
Universidad de Padua, Benedetti, public Anatomiae Sive (figura 9). La nariz creada tena una menor consistencia y
Historia Corpus Humani, que consta de cinco tomos, y en ella el color tambin era distinto y, por lo tanto, el aspecto y la
describe el colgajo o mtodo italiano. Recoge aspectos curio- textura no eran iguales, pero al final del proceso, que era
sos, como la influencia del fro sobre la piel, pues al retraerse largo, doloroso y que requera la inmovilizacin del pa-
(figura 8) los resultados estticos son peores. Fioravanti de ciente un mnimo de 15-20 das, el resultado era satisfac-
Bolonia tambin public, en 1560, esta tcnica1, 2, 3, 7. torio, desde el punto de vista esttico. Este cirujano se
esforz por mitigar las secuelas estticas producidas por
Pero la medicina adquirir su verdadera dimensin cientfi- la sfilis y la lepra, pero la Jerarqua Eclesistica le lleg a
ca a partir de 1597, ao en el que Tagliacozzi, nacido en considerar un posedo del diablo, a quin atribuan sus
Bolonia en 1545, publica en Venecia, De Curtorum Chirugia xitos profesionales. Tras su muerte, en 1599, tanto su
per Insitionem, primer tratado especfico de ciruga plstica. obra como la de los Branca, quedaron olvidadas durante
Estudi medicina en Bolonia, considerada como una de las ms de 200 aos.
mejores universidades de la poca, de la que luego fue
profesor de Ciruga2, 5, 6, 7. Segn defenda Tagliacozzi, era Fue en 1831, cuando la obra de Tagliacozzi es reeditada por
necesario reponer lo que la naturaleza haba concedido y el cirujano prusiano Johann Friedrich Dieffenbach (1792-
la mala suerte haba deteriorado. Emple, tambin, la piel 1847)3, 6, 7, el cual consigui que la ciruga reconstructiva de
de la cara anterior del brazo, asegurando que para su xito la nariz reviviera de nuevo. Dieffenbach en 1845 trata de
solo se deba de realizar con piel, sin plano muscular. Este corregir narices grandes o torcidas a travs de incisiones en
injerto lo una al mun nasal mediante una sutura y luego la piel y fracturando los huesos nasales.
aplicaba el complicado vendaje que vemos, cuya nica
misin era mantener unidos el brazo y la nariz. Tallaba, con En 1794, se publica en la revista inglesa Gentelmans Ma-
muy buen criterio, los injertos de mayor tamao de la zona gazine un artculo en el que se describe una intervencin
que deba de cubrir, pues haba observado que, por efecto para la reconstruccin de la nariz a un soldado hind. Se haba
de la retraccin, estos se encogan de forma notable, y otras utilizado el colgajo frontal, segn la tcnica de Sushruta. Este
Figura 8 Figura 9
Retraccin de piel. Necrosis.
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HISTORIA DE LA CIRUGA PLSTICA FACIAL
Dieffenbach consideraba a la ciruga plstica, como un A Jhon O. Roe (1848-1915) se le considera el precursor
arte decorativo y, sobre todo, reconstructivo. Segn l, la de la ciruga esttica nasal contempornea. Este cirujano
nariz es un rgano complejo, cuya reconstruccin requiere trabajaba en Rochester y comenz a aplicar criterios est-
unir varias piezas. Su obra Die Operative Chirurgie, publica- ticos con reducciones de la punta o bien modificando las
da en 1845 no solo describe el colgajo hind, sino otros, alteraciones del dorso nasal, pero tambin es el primero
como el de avanzamiento en V-Y6,7 (figura 10). Fue tambin en realizar tcnicas intranasales en la rinoplastia. El 1 de
pionero en la utilizacin de la anestesia con ter. Asimismo, febrero de 1887 present en la Sociedad Mdica de Nueva
describe la primera tcnica para el tratamiento de las orejas York los resultados de estas primeras rinoplastias intrana-
prominentes postraumticas. Para ello, resecaba piel re- sales1, 2, 3, 7.
troauricular y suturaba el cartlago auricular al periostio
mastoideo9. Las alteraciones que, sobre todo, en la nariz, provocaba la
sfilis, llev a cirujanos como Hardie y Wair a utilizar diversos
En 1856, Deconvilliers describi la primera Z plastia y en tipos de sustancias de relleno: fragmentos de esternn de
Boston, Warren, en 1840, practic el primer injerto total de pato, el quinto dedo, platino, etc., para intentar mejorar la
piel, aunque tambin utiliz el colgajo indio1, 3, 4. silla de montar, que presentaban estos pacientes.
A la disminucin de los riesgos quirrgicos, que aportaba la Sin embargo, se da el hecho curioso, de que es a Joseph al
anestesia y el perfeccionamiento de los diferentes mtodos que se le considera el padre de la rinoplastia moderna. Este
reconstructivos, se uni la aparicin del concepto de asep- afamado cirujano de Berln se guiaba por las proporciones
sia, acuado por Lister, completado y ampliado en los estu- faciales propuestas por Leonardo da Vinci. Joseph realizaba
dios realizados por Pasteur, que llevaron a aplicar la idea de un abordaje externo con escisin de piel, cartlago y hueso
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HISTORIA DE LA CIRUGA PLSTICA FACIAL
Pero, aunque estos avances son innegables y la ciruga En Francia, Hyppolite Morestin (1869-1919) y su discpu-
plstica coge auge en el siglo XIX, no existe como especia- lo Harold Gillies (1882-1957), de Inglaterra, desarrollan la
lidad y es a partir de la I Guerra Mundial cuando adquiere diseccin subcutnea para poder realizar el cierre de los
importancia por el elevado nmero de heridos que la con- defectos sin tensin. Tambin realizaron el refinamiento
tienda produce. Debemos recordar, sin embargo, que antes de las Z plastias, para la correccin de las contracturas
del conflicto, en los comienzos del siglo, autores como lineales.
Lexer, Passot y el mismo Joseph hacen sus propias aporta-
ciones a esta disciplina incipiente, pero, es en el periodo de La II Guerra Mundial hace que esta ciruga se desarrolle de
entreguerras, coincidiendo tambin con la mejora econmi- forma considerable, pasando de las simples reconstruccio-
ca de la sociedad, lo que contribuy no solo al desarrollo de nes faciales a su situacin actual. Este auge vino favorecido
la ciruga plstica o reconstructiva, sino a la ya autntica por el desarrollo de antibiticos y la mejora de las tcnicas
ciruga esttica o cosmtica6, 8, 10. de anestesia, que contribuyeron a disminuir los riesgos
asociados con la ciruga.
El Hospital Barnes de Washington, de la mano de Papin
Blair, crea el primer servicio de ciruga plstica, en donde se Maurice Virenque (1888-1946), formado en el Hospital de
realizaron los primeros injertos cutneos de espesor parcial. Pars, ejerci su trabajo durante la I y posteriormente durante
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HISTORIA DE LA CIRUGA PLSTICA FACIAL
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Bibliografa
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Por ltimo debemos mencionar, brevemente, el trasplante Emphasis on the Saddle Nose. Aesth. Plast. Surg, 21:
de cara. En un artculo publicado en 1994, en The Guar- 309-327, 1997.
dian, se mencionaba una intervencin quirrgica practica- 8. Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery,
da en la India a una nia que haba perdido parte de la cara 5th ed. Philadelphia. Mosby, 2010.
y el cuero cabelludo. Al parecer, fue un xito, aunque a la 9. Janis, J. E., Rohrich, R. J., Gutowski, K. A. Otoplasty.
paciente le qued algo de dao muscular. Plast Reconstr Surg, 2005 Apr; 115(4): 60e-72e.
10. Vilar Sancho, B.: Aesthetic Plastic Surgery. 1987; 11: 3,
Sin embargo, no es hasta noviembre de 2005, cuando se 157-161.
realiza el primer trasplante parcial de cara, en Amiens, por 11. Surez, C., Gil-Carcedo, L. M., Marco, J., Medina, J. E.,
el Dr. Devauchelle y el Dr. Dubernard. A la paciente, se le Ortega, P., Trinidad, J.: Tratado de Otorrinolaringologa
injert un tringulo de piel de la nariz y de la boca, proce- y Ciruga de Cabeza y Cuello. 2ed. Buenos Aire;
dente del donante. Un ao despus, poda ya esbozar una Madrid. Mdica Panamericana, 2008.
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CONSIDERACIONES LEGALES
Ofelia De Lorenzo
El ejercicio de la prctica clnica raramente se desempe- 1. Es posible definir campos claramente diferenciados
a por los profesionales en condiciones de certeza, sien- para la medicina tradicional y para la medicina satisfac-
do normal que suceda bajo trminos de probabilidad e tiva? Cules son los lmites divisorios de ambas acciones
incluso, ocasionalmente, en el terreno de la incertidum- clnicas?
bre. El profesional cuando est obligado a actuar es exi- 2. Existe para el profesional una obligacin de poner los
gido de responsabilidad si omite la accin exigible, pero medios adecuados, o de obtener, adems, el resultado
tambin si actuando no lo hace correctamente. Hasta pactado? Es diferente segn la accin se lleve a cabo en
aqu el panorama profesional podemos verlo bastante el terreno curativo o en el satisfactivo?
problemtico, pero adquiere tintes preocupantes si ade- 3. El principio general de la prueba exige a quien afirma
ms de exigir una actuacin impecable, demandamos el alguna cosa tener que demostrarla. Esta posicin es co-
resultado pretendido. No siempre surge esta exigencia nocida como prueba directa. Si es el demandado, quien
legal, pero hay ocasiones en las que est presente. Esta ha de probar su correcta actuacin, estamos en presen-
es una cuestin capital que junto con otras conexas, cia de la llamada prueba inversa Rige en la medicina
trataremos a continuacin. satisfactiva la prueba directa o, por el contrario, es de
aplicacin la inversin de la prueba?
El terreno clnico que vamos a transitar es el de la llamada 4. Es necesaria la concurrencia de culpa del profesional en
medicina satisfactiva y en concreto el de la medicina pls- su actuar para que pueda ser condenado en una accin
tica, entendiendo esta ciencia como aquella que tiene por de medicina satisfactiva que no fue exitosa? Puede ser
finalidad lograr en la estructura corporal la normalidad condenado solamente por el fracaso del fin pretendido?
anatmica y funcional. Transformar el cuerpo humano 5. La informacin a facilitar al paciente, para obtener su
para corregir deformidades o mejorar deficiencias. Tradi- consentimiento, ha de ceirse a los riesgos tpicos, o
cionalmente, en este sentido, admite una doble clasifica- ha de tener carcter exhaustivo? El simple hecho de no
cin: ciruga reparadora o reconstructiva (reparar los informar o hacerlo de forma deficiente genera respon-
efectos de un accidente o de una malformacin, por ejem- sabilidad por s mismo, o es necesario un resultado da
plo) y ciruga esttica o cosmtica (remodelar aquellas oso?
partes del cuerpo no satisfactorias para el paciente) con
lmites entre ambas algunas veces difciles de fijar. Esta
distincin tiene su relevancia no solo clnica, pues los ser- MEDICINA CURATIVA Y MEDICINA
vicios de salud asumen las intervenciones del primer SATISFACTIVA
grupo (al considerarlas medicina tradicional o curativa),
pero no las del segundo (por reputarlas como medicina Se inserta la primera de las categoras mencionadas en el
satisfactiva), aunque siempre la decisin es valorativa: una terreno de la medicina tradicional (llamada tambin tera-
mamoplastia de reduccin no es asumible, normalmente, putica o asistencial), que tiene por objeto la conservacin
como prestacin a cargo del Sistema Sanitario Pblico, o la recuperacin de la salud, en cualquiera de sus mani-
pero si el estado actual de la paciente ocasiona problemas festaciones. Su nota comn es la actuacin en situaciones
ortopdicos lumbares, la solucin puede ser la contraria. de necesidad del paciente. La medicina satisfactiva (volun-
Veremos que la matizacin y la casustica en este terreno taria o perfectiva), a diferencia de la anterior categora,
se encuentran omnipresentes. atiende situaciones en las que la salud del paciente no se
encuentra en juego, sino que se trata de atender ciertas
Pasaremos a exponer algunos aspectos legales a considerar demandas sanitarias en el terreno del mejoramiento o del
en el ejercicio de esta actividad clnica singular y abordar bienestar personal. Se acude, por ello, a veces, a utilizar en
algunas consideraciones de matiz, imprescindibles, por la este terreno, en mi opinin errneamente, el trmino clien-
relativizacin de los aspectos destacables. Asentando todo te, en lugar del de paciente, ante la ausencia de padeci-
esto sobre las siguientes cinco cuestiones: miento. Veremos, enseguida, una doble relativizacin: por
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CONSIDERACIONES LEGALES
un lado, la definicin de las acciones clnicas que podemos Una persona que por su patologa ocular no pueda portar
insertar en el campo de la medicina satisfactiva y su co- lentillas o las lentes externas sean difcilmente compati-
nexin con el propio concepto de salud p or otra parte. bles con su vida ordinaria, precisa de ciruga ocular para
reducir sustancialmente su miopa o astigmatismo y al
Hay consenso en que la nota diferenciadora entre ambas decir precisa nos introducimos en el terreno de la medi-
categoras se encuentra en la necesidad teraputica, enten- cina curativa.
diendo por tal, la exigencia clnica de llevar a cabo determi-
nadas actuaciones para mantener la vida o buena salud del Salgamos, no obstante, de estos casos tan perfilados y
paciente. Esta necesidad justifica la accin mdica, hasta vamos a los supuestos ordinarios: persona descontenta
tal punto que actuar sin ella, de entrada, configura una si- con su perfil nasal y que desea un arreglo quirrgico a su
tuacin de especial responsabilidad, como enseguida vere- gusto; ligadura tubrica en mujer en edad frtil, sin otro
mos. Cuando no existe necesidad teraputica, y tampoco propsito que controlar la natalidad; prtesis dentales de
urgencia, lo nico que valida la intervencin del mdico es eleccin en supuestos con ms posibilidades o ciruga
la voluntad del paciente. Si esta no existiera o estuviera vi- ocular con el simple propsito de prescindir de la incomo-
ciada la accin clnica ejecutada al paciente devendra, sin didad de las gafas o mejorar la imagen personal. En estos
ms, antijurdica. Si en estas condiciones se produce un casos la tesis generalizada en los tribunales ha venido
dao, adems, la condena al facultativo estara servida. siendo la consideracin acerca de su ubicacin en la me-
dicina satisfactiva, con sus repercusiones legales, que
Suelen encuadrarse, tradicionalmente, en el campo de la estn siendo objeto de matices muy interesantes e incluso
medicina satisfactiva acciones como la ciruga esttica, las de cambios en la orientacin en los ltimos aos, como
esterilizaciones reproductivas no teraputicas, casos de ms adelante veremos.
implantologa dental o de ciruga ocular refractiva, por ejem-
plo. Pero vamos, siquiera brevemente, a hacer unas preci- La medicina teraputica en cambio, entendida como aque-
siones (en casos lmite) de cada una de estas acciones cl- lla que se dirige a la curacin del paciente, tiene una carac-
nicas, con el objeto de mostrar la relativizacin en la que terstica fundamental tal y como viene reconociendo la juris-
nos movemos. prudencia del Tribunal Supremo: no se trata de una especie
de arrendamiento de obras, sino que en todo caso se trata-
Una persona afectada de graves deformidades y aparien- ra de un arrendamiento de servicios.
cia fsica grotesca, buscar en la ciruga esttica o pls-
tica la recuperacin de su autoestima personal (trastorno La atencin sanitaria no asegura un resultado, afirmacin
dismrfico corporal). Podemos acaso considerar, siem- esta que a veces no es fcil de asumir por los pacientes
pre, el trmino salud bajo criterio mecanicista, como una como consecuencia del propio xito de la medicina. Los
adecuada sincrona y correcto funcionamiento de rga- avances cientficos y las mayores cotas de xito alcanzado
nos y sistemas corporales, solamente? Con eso en algu- por la medicina dan lugar precisamente a la creacin de
nas ocasiones, evidentemente, no basta. unas ciertas expectativas de derechos de que los servicios
Una mujer en los ltimos aos de su edad fecunda ha sanitarios deben curar (en definitivam deben tener siem-
tenido, con graves problemas gestacionales, seis hijos y pre xito).
varias cesreas que han dejado una pared abdominal en
extremo problemtica. Podemos pensar que una ligadu- Sin embargo, esto no es as. El paciente tiene derecho a que
ra tubrica en este caso es medicina satisfactiva o se se le dispense una atencin adecuada segn la lex artis ad
trata de una medida de conservacin de su salud, por el hoc, y no a obtener, como se dice, un resultado curativo
contrario? determinado. Es cierto que la citada lex artis se ver obvia-
Es sabido que las prtesis dentales cumplen, evidente- mente modulada por los citados avances cientficos, de tal
mente, una funcin esttica, pero es indiscutible que su manera que la atencin adecuada a la que tiene derecho
funcin bsica es la mecnica, de propiciar una mastica- el paciente constituye un concepto dinmico, pues podr
cin adecuada y esta funcin fisiolgica nadie duda de ser progresivamente mejor (lo que comportar una mayor
que es un presupuesto de salud para las personas. exigencia desde un punto de vista cualitativo, que tendr su
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CONSIDERACIONES LEGALES
reflejo tambin en el mbito de la responsabilidad); pero ello Y por ltimo en la medicina teraputica:
no debe confundirse, al menos en trminos generales y
dentro del mbito de la medicina teraputica. El paciente tiene el deber jurdico de soportar los efectos
inherentes o propios a la terapia seguida para su cura-
Y es que en realidad no puede exigirse a los mdicos que cin. En tales casos faltar el requisito de que el dao
sean infalibles, toda vez que la Ciencia Mdica constituye sea antijurdico.
un sector del conocimiento sometido a elementos extraos
que, aun mediando la mayor de las diligencias posibles, su En efecto, no basta con que exista una relacin de causa-
aplicacin puede producir un resultado distinto del perse- lidad entre la asistencia sanitaria dispensada y la secuela
guido. que padece el reclamante; adems, entre otros requisitos,
ser imprescindible, como se ha destacado, que el dao
Todo ello tiene una clara conexin con el significado que se sea antijurdico, en el sentido, no de que la actuacin sani-
le atribuye a la denominada lex artis ad hoc. Tanto el Tribu- taria origen de la secuela haya sido ilcita, sino de que el
nal Supremo como el Consejo de Estado vienen mantenien- lesionado no tena el deber jurdico de soportar tales perjui-
do que dicha expresin se traduce en una asistencia ade- cios.
cuada en funcin de la preparacin cientfica y tcnica del
propio personal sanitario. Varios aspectos conviene resaltar
al respecto: OBLIGACIN DE MEDIOS
U OBLIGACIN DE RESULTADOS
La lex artis no puede ser reducida a la aplicacin de una
especie de manual. La cuestin ms relevante en estas actividades clnicas es si
La medicina, como se ha resaltado, no es una ciencia la exigibilidad hacia el profesional o el medio sanitario, en la
exacta, de tal manera que es perfectamente admisible, actuacin, se reduce a la adecuacin de los medios o a la
por ejemplo, seguir una corriente o escuela determinada consecucin del resultado buscado. Es decir, en trminos
frente a otra, sin que en tal caso la falta de un resultado civilistas, si nos encontramos en presencia, respectivamen-
positivo comporte necesariamente la responsabilidad del te, de un contrato de arrendamiento de servicios (de actua-
facultativo. cin mdica o de servicios mdicos en el mbito que nos
La denominada lex artis debe ser concebida de manera ocupa) o de uno de obra.
flexible dado el carcter evolutivo de la medicina.
La corriente clsica identifica medicina curativa con obliga-
En caso contrario, es evidente que peligraran los avances cin de medios, en el seno de una actuacin conforme a lex
cientficos. Es ms, dichos avances incluso se frenaran si artis (Artifex spondet peritiam artis: el artesano responde de
se hiciera coincidir necesariamente la lex artis con los crite- su arte). Responde de su arte, pero solo de eso (bajo este
rios aceptados mayoritariamente por los profesionales de la planteamiento) y por ello una correcta y diligente actuacin,
medicina. acompaada de la no consecucin del resultado pretendi-
do, precedida de un previo consentimiento informado, en
No quiere decirse con ello que quepa sin ms realizar ac- condiciones adecuadas, eximir al mdico de cualquier
tuaciones que podramos denominar cuasi experimenta- responsabilidad. Es representativa de este clsico plantea-
les, pero s insistir en que no cabe petrificar la lex artis de miento la Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de abril de
tal manera que se traduzca en la aplicacin siempre y en 1994, en la que se detallan los elementos necesarios que
cualquier circunstancia del criterio mayoritariamente acep- han de concurrir:
tado.
la obligacin de medios en la medicina curativa
Por otro lado, la lex artis abarca no slo las intervencio- comprende: a) la utilizacin de cuantos medios co-
nes quirrgicas origen de gran parte de las reclamacio- nozca la ciencia mdica de acuerdo con las circuns-
nes, sino tambin al tratamiento quirrgico y de diagns- tancias crnicas y tpicas en relacin con el enfermo
tico mismo. concreto; b)la informacin en cuanto sea posible, al
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CONSIDERACIONES LEGALES
paciente o, en su caso, familiares del mismo del diag- los medios que se emplean para conseguir el mejor
nstico, pronstico, tratamiento y riesgos, muy espe- resultado posible. El criterio normativo aplicable se
cialmente en el supuesto de intervenciones quirrgi- centra entonces en la diligencia y adecuacin en la
cas y c) la continuidad del tratamiento hasta el alta instrumentacin de aquellos, teniendo en considera-
y los riesgos de su abandono. cin las circunstancias .
Posteriormente la Sentencia de 3 de octubre de 2000, del Incorpora la especial consideracin de la medicina satisfac-
Tribunal Supremo, siendo ponente Xiol Rius, declara: tiva, en el sentido que venimos expresando, la Sentencia del
Tribunal Supremo 1194/2007, de 22 de noviembre en
es preciso hacer referencia a la distincin exis- cuyos Fundamentos de Derecho, entre otras, se recoge:
tente, en materia sanitaria, entre la medicina curativa
y la medicina satisfactiva, consistente, a grandes siguiendo la jurisprudencia reiterada de nuestro
rasgos, en que la primera es una medicina de medios Tribunal Supremo, el contrato que tiene por nico
que persigue la curacin y la segunda una medicina objeto la realizacin de una operacin de ciruga est-
de resultados a la que se acude voluntariamente para tica participa en gran medida de la naturaleza del
lograr una transformacin satisfactoria del propio arrendamiento de obra, habiendo declarado expresa-
cuerpo. En la primera la diligencia del mdico consis- mente que en aquellos casos en los que la medicina
te en emplear todos los medios a su alcance para tiene un carcter meramente voluntario, es decir, en
conseguir la curacin del paciente, que es su objeti- los que el interesado acude al mdico no para una
vo; en la segunda no es la necesidad la que lleva a curacin de una dolencia patolgica, sino para el me-
someterse a ella, sino la voluntad de conseguir un joramiento de un aspecto fsico o esttico el contra-
beneficio esttico o funcional y ello acenta la obliga- to sin perder su carcter de arrendamiento de servi-
cin del facultativo de obtener un resultado e infor- cios, que impone al mdico una obligacin de medios,
mar sobre los riesgos y pormenores de la interven- se aproxima ya de manera notoria al arrendamiento de
cin. Esta distincin, aplicada al campo de la ciruga, obra, que propicia la exigencia de una mayor garanta
ha permitido diferenciar entre una ciruga asistencial en la obtencin del resultado que se persigue, ya que,
que identificara la prestacin del profesional con lo si as no sucediera, es obvio que el interesado no acu-
que, en el mbito del Derecho Privado, se asocia con dira al facultativo para la obtencin de la finalidad
la locatio operarum y una ciruga satisfactiva (opera- buscada.
ciones de ciruga esttica u operaciones de vasecto-
ma, como la presente) que la identificara, en el Se ocupa, sin embargo de introducir un importante matiz y
mismo terreno de las relaciones entre particulares, es el de que la exigencia de resultado depende en gran
con la locatio operis, esto es, con el reconocimiento medida de un factor de acuerdo entre las partes, cuando
del plus de responsabilidad que, en ltimo caso, declara que:
comporta la obtencin del buen resultado o, dicho
con otras palabras, el cumplimiento exacto del con- slo se tomar en consideracin la existencia de
trato en vez del cumplimiento defectuoso El resultado un aseguramiento del resultado por el mdico a la pa
en la ciruga satisfactiva opera como autntica repre- ciente cuando resulte de la narracin fctica de la
sentacin final de la actividad que desarrolla el profe- resolucin recurrida (as se deduce de la evolucin
sional, de tal suerte que su consecucin es el princi- jurisprudencial, de la que son expresin las SSTS 25
pal criterio normativo de la intervencin. Por el de abril de 1994, 11 de febrero de 1997, 7 de abril de
contrario, cuando se acta ante un proceso patolgi- 2004, 21 de octubre de 2005, 4 de octubre de 2006
co, que por s mismo supone un encadenamiento de y 23 de mayo de 2007).
causas y efectos que hay que abordar para restable-
cer la salud o conseguir la mejora del enfermo, la La consecuencia para el profesional, bajo esta considera-
interferencia de aquel en la salud convierte en nece- cin, es decisiva, pues de declarar la obligacin de su ac-
saria la asistencia y eleva a razn primera de la misma tuar como de resultado, habr de responder, an con una
18
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CONSIDERACIONES LEGALES
praxis correcta, si no obtuvo el fin perseguido por la accin un resultado concreto. En el mbito de la responsabilidad
clnica y haba previamente garantizado su consecucin. mdica debe descartarse, declara, la responsabilidad obje-
tiva y una aplicacin sistemtica de la tcnica de la inver-
Esta clsica y arraigada consideracin en nuestra jurispru- sin de la carga de la prueba. La nica imputacin, en el
dencia: medicina curativa = obligacin de medios y medici- caso de autos, resulta ajena a la actividad mdica asisten-
na satisfactiva = obligacin de resultados ha perdido su cial y se vincula a una reaccin farmacolgica adversa, re-
carcter inamovible, mediante la debilitacin del criterio di- sultado de la medicina administrada para la estimulacin de
ferenciador de ambas categoras de ejercicio profesional, los ovarios, cuya aparicin desconocan los propios faculta-
sobre todo en el terreno de la medicina esttica y de la re- tivos.
lativizacin de la exigencia de resultado en la medicina sa-
tisfactiva. El propio concepto de salud de la OMS (estado En consecuencia la jurisprudencia actual sobre responsa-
completo de bienestar fsico, mental y social) y no solo la bilidad del profesional mdico ha evolucionado insertando
ausencia de enfermedad hacen que sea difcil determinar este tipo de medicina en la obligacin general de medios y
en ocasiones si una concreta accin clnica est en uno o como tal no puede garantizar un resultado concreto. Obli-
en otro lado. Recordemos que la piedra de toque se en- gacin suya es poner a disposicin del paciente los medios
cuentra en el concepto de necesariedad y su interpretacin. adecuados, comprometindose no solo a cumplimentar
Una nariz desproporcionada que produce complejo y re- las tcnicas previstas para la patologa en cuestin, con
traccin de la relacin social a la persona que la porta, arreglo a la ciencia mdica adecuada a una buena praxis,
ocasiona un deterioro de su autoestima cuya solucin sino a aplicar estas tcnicas con el cuidado y precisin
puede estar en el terreno de la ciruga plstica y devolverle exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos
de este modo su bienestar mental (en terminologa ex- inherentes a cada intervencin, y, en particular, a propor-
puesta de la OMS), configurndose as la accin quirrgica cionar al paciente la informacin necesaria que le permita
como curativa. consentir o rechazar una determinada intervencin. Los
mdicos actan sobre personas, con o sin alteraciones de
Es emblemtica la sentencia del Tribunal Supremo de 30 de la salud, y la intervencin mdica est sujeta, como todas,
junio de 2009, con el magistrado Seijas Quintana como al componente aleatorio propio de la misma, por lo que los
ponente. Analizaba el caso de una mujer que se someti a riesgos o complicaciones que se pueden derivar de las
una operacin de ciruga esttica mamaria, a resultas de la distintas tcnicas de ciruga utilizadas son similares en
cual sufri una paraparesia de miembros inferiores, siendo todos los casos y el fracaso de la intervencin puede no
el diagnstico de su lesin el de sndrome de cola de ca- estar tanto en una mala praxis cuanto en las simples alte-
ballo y el motivo la administracin de anestesia epidural. raciones biolgicas. Lo contrario supondra prescindir de la
Analiza esa resolucin un complejo abanico de asuntos: idea subjetiva de culpa, propia de nuestro sistema, para
existencia o no de vicios en el consentimiento informado; poner a su cargo una responsabilidad de naturaleza obje-
insuficiencia o no de pruebas preoperatorias a la vista de los tiva derivada del simple resultado alcanzado en la realiza-
antecedentes mdicos de la paciente; y resultado fallido de cin del acto mdico, al margen de cualquier otra valora-
la operacin y posible cumplimiento defectuoso de su ac- cin sobre culpabilidad y relacin de causalidad y de la
tuacin por parte de los facultativos. Este ltimo asunto es prueba de una actuacin mdica ajustada a la lex artis,
el que aqu nos interesa, ya que se centra la sentencia en cuando est reconocido cientficamente que la seguridad
analizar, no el resultado obtenido, sino el desarrollo de la de un resultado no es posible pues no todos los individuos
actuacin clnica. En igual sentido y con el mismo Magistra- reaccionan de igual manera ante los tratamientos de que
do como ponente, la sentencia de 20 de noviembre de dispone la medicina actual. SSTS 12 de marzo 2008; 30
2009 del Tribunal Supremo que examin el caso de las le- de junio 2009.
siones causadas a la recurrente, con motivo del tratamiento
de fertilidad al que fue sometida por los demandados. Esti- En definitiva, el Tribunal Supremo ya no diferencia entre
m la sentencia que el citado tratamiento no constituye un obligacin de medios y obligacin de resultados. La respon-
supuesto de medicina satisfactiva, con obligacin de resul- sabilidad del mdico no es de resultado, ni siquiera en los
tados, sino de medios y como tal no era posible garantizar actos que tradicionalmente se han considerado incluidos en
19
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CONSIDERACIONES LEGALES
la llamada medicina voluntaria. Solo habr obligacin de probarlo. Admite, no obstante, algunas excepciones que
resultado cuando el mdico expresamente se comprometa fueron recogidas en su da en la Sala de Justicia del Tri-
a su logro. bunal Supremo y hoy se aplica prueba inversa, por ejem-
plo, en casos como el dao desproporcionado, la falta
Hay, sin embargo, un reducto, cuya mencin no quiero enorme de diligencia del mdico o su ostensible falta de
omitir, en el que la garanta es decididamente de resultado cooperacin, casos de instrumental o productos defectuo-
y es el de la responsabilidad por producto defectuoso y los sos o consentimiento inexistente. En estos casos opera la
daos que de ello deriven. Este especial rgimen jurdico prueba inversa, es decir, es el demandado quien ha de
ya fue aplicado por el Tribunal Supremo (sentencia de 9 de probar que actu como era debido hacerlo y no el deman-
diciembre de 2010) en un caso en el que se trataba sobre dante quien demuestre el incumplimiento, bastando con
el carcter defectuoso de unas prtesis mamarias de aceite alegarlo.
de soja, entendiendo que la inexistencia de estudios en la
empresa fabricante sobre la comprobacin de los posibles Esta situacin excepcional en la medicina curativa, sin em-
efectos txicos de relleno de las prtesis, revela un defecto bargo, se torna la regla general en la medicina satisfactiva,
del producto determinante de responsabilidad por los en cuyo seno, una vez fallido el resultado pretendido el
daos producidos. Estos productos sanitarios quedan so- profesional debe justificar por qu no lo logr y acreditar
metidos a la Directiva Europea 93/42/CEE, de 14 de junio y que no se obtuvo por causa externa a su actuar.
a las normas internas de transposicin de la misma, en
Espaa el RD 1591/2009, de 16 de octubre. El 30 de
marzo de 2010, la Agencia Francesa de Medicamentos y LA CULPA COMO CRITERIO
Productos Sanitarios, a travs del Sistema de Vigilancia de DE IMPUTACIN
Productos Sanitarios, declar la suspensin de la puesta en
el mercado, distribucin, exportacin y utilizacin de las El rgimen de responsabilidad establecido en nuestro Cdi-
prtesis mamarias de gel de silicona fabricadas por la em- go Civil (artculo 1902 y siguientes) se asienta sobre la idea
presa francesa Poly Implant Prothse. Al da siguiente, la de culpa, si bien la evolucin, con evidente finalidad tuitiva
Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios hacia la vctima del dao, ha venido flexibilizando criterios
dict una nota de seguridad sealando que los profesiona- en una doble va:
les y centros deben cesar de forma inmediata la implanta-
cin de estas prtesis, haciendo recomendaciones a las Introduciendo por va normativa leyes que proclaman
portadoras de someterse a seguimiento mdico. Las afec- responsabilidad objetiva (sin culpa) cuando el dao se
tadas reclamaban la explantacin de las citadas prtesis y produce en el seno de actividades particularmente peli-
se planteaban la exigencia de indemnizacin del dao pro- grosas (navegacin area, riesgos nucleares, uso de ve-
ducido por el producto defectuoso, sin necesidad de dema- hculos a motor o caza, por ejemplo).
siadas consideraciones, aparte de la propia calificacin de Asentando un criterio jurisprudencial de interpretacin
defectuoso. pro damnato a travs de instrumentos diversos como
el incremento del nivel de diligencia exigible o la inver-
sin de la carga de la prueba, ambos de amplio uso en
LA CARGA DE LA PRUEBA responsabilidad sanitaria.
El principio general probatorio establece en Derecho que La medicina de medios dar lugar, en su ejercicio, a la ne-
quien afirma alguna cosa est obligado a probarla. Si al- cesidad de existencia de algn grado de culpa por parte
guien es acreedor de otra persona, habr de probar que de su autor, para la imputacin de responsabilidad, pero en
la deuda existe, que existe a su favor, que est vencido el una actividad de resultado no va ser necesario, pues la
plazo y que el deudor no ha respondido. Este principio es simple no obtencin de aquel es causa suficiente de impu-
el de la llamada prueba directa y se aplica con carcter tacin al profesional. La responsabilidad sin culpa solo re-
general en la medicina curativa o de resultados. Quien quiere del dao (no obtencin del resultado) y la relacin de
demanda por una prctica clnica deficiente habr de causalidad correspondiente.
20
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CONSIDERACIONES LEGALES
Circunstancia que no es propia solo del Derecho espaol, Tambin entre nosotros se ha puesto de manifiesto que el
sino comn en el Derecho europeo, siendo generales en el nfasis debe acentuarse en el deber de informacin que
mbito del Derecho sanitario que las causas de mayor liti- tiene que abarcar todos los riesgos posibles, incluso los que
giosidad se asienten sistemticamente en los defectos de solo se producen excepcionalmente, y, adems, el mdico
comunicacin entre el paciente y el cirujano, el llevar a cabo debe valorar tales riesgos para poder encontrar una adecua-
las intervenciones en pacientes mal motivados, en la crea- da proporcionalidad entre ellos y el beneficio esperado
cin de expectativas poco razonables para el paciente e porque, aunque exista consentimiento del paciente debida-
incluso en acometer operaciones sobre pacientes que nece- mente informado, la conformidad del mdico con una inter-
sitan asistencia psiquitrica. vencin esttica que no presente una proporcionalidad de
ventajas en balance adecuado a los riesgos asumidos,
Debemos referenciar por todas el primer pronunciamiento puede generar responsabilidad en el cirujano.
del Tribunal Constitucional de 28 de marzo de 2011 sobre
Informacin y Consentimiento, pues aunque de 2011, sigue De la observacin de que en esta especialidad el xito de la
los pronunciamientos del Tribunal Supremo que en nume- intervencin depende en gran parte de la comunicacin
rosas ocasiones ya haba reconocido la integracin de la mdico paciente y de la calidad de la informacin aportada
exigencia de informacin como un elemento del consenti- resulta que es esencial un dilogo oral fluido y sincero con
miento informado. La Sentencia viene a aplicar la jurispru- el paciente en el que este pueda descubrir sus motivacio-
dencia constitucional ya asentada sobre el derecho a la in- nes, de manera que si el deseo de intervencin obedece a
tegridad fsica (recogida en las SSTC 120/1990, 207/1996, expectativas poco claras o a excesiva confianza en la ciru-
119/2001, 5/2002, 221/2002 o 220/2005); radicando la ga, pueda el mdico desistir de practicar la intervencin
novedad del pronunciamiento a que la privacin de infor- advirtiendo al paciente de los lmites del tratamiento quirr-
macin equivale a una privacin o limitacin del derecho a gico y de los peligros, incluso psicolgicos que su no obten-
consentir o rechazar una actuacin mdica determinada, cin aunque sea solo desde el punto de vista subjetivo pu-
inherente al derecho fundamental a la integridad fsica y diera acarrear.
moral.
Una ltima advertencia es que en el campo de la ciruga
Por ello, debe tenerse muy en cuenta especialmente en la estrictamente esttica no puede conformarse el mdico
fase del preoperatorio establecer una motivacin tras una con una informacin, inteligible, simple, aproximativa y
buena historia clnica con la advertencia de que el resultado leal, sino que debe exponerla exhaustivamente, incluyendo
puede ser tcnicamente perfecto pero no producir los efectos las secuelas y cicatrices e incluso las posibilidades de que
deseados tanto en el aspecto estrictamente esttico como en se produzca una cicatrizacin defectuosa por cualquier
la mejora de la estabilidad emocional o de las expectativas causa. Las reclamaciones por mala praxis han pasado a
psicolgicas de vida en el paciente. Especialmente debemos segundo plano, pues ahora por lo que ms se demanda es
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CONSIDERACIONES LEGALES
por defectos de la informacin. En los ltimos aos, las Mdico. Tratado de Derecho Sanitario (coord. L. Mart-
reclamaciones por responsabilidad mdica han evoluciona- nez Calcerrada y R. de Lorenzo y Montero). Tomo I:
do en la medida de que ya no solo se alega mala praxis Colex y Asociacin Espaola de Derecho Sanitario.
profesional, sino que los defectos en la informacin se han Madrid, 2001.
convertido en alegato recurrente en las demandas. 5. De ngel Yagez, R.: Obligaciones de Medios vs. Obli-
gaciones de Resultados. Ponencia presentada al XI
Congreso de la Asociacin Espaola de Derecho Sani-
UNA SUCINTA CONCLUSIN tario. Madrid, 28, 29 y 30 de octubre de 2004.
6. De Lorenzo y Montero, R.; Lpez Timoneda, F.: La res-
El Tribunal Supremo ha declarado que la distincin entre ponsabilidad profesional en Anestesiologa y Reanima-
obligacin de medios y resultado no es posible en el ejercicio cin. Ediciones Doyma. Madrid, 1999.
de la actividad mdica, salvo que el resultado se garantice, 7. De Lorenzo y Montero, R.; Snchez Caro, J.: Consen-
incluso en los supuestos ms prximos a la llamada medicina timiento Informado, en De Lorenzo y Montero, R.
voluntaria que a la necesaria o asistencial, sobre todo a partir (coord.), Responsabilidad legal del profesional sanita-
de la asuncin del derecho a la salud como bienestar en sus rio. Asociacin Espaola de Derecho Sanitario. Edicom-
aspectos psquico y social, y no solo fsico. plet. Madrid, 2000.
8. De Lorenzo y Montero, R.: Derechos y obligaciones de
En definitiva, el fin perseguido por la actuacin del mdico los pacientes. Anlisis de la Ley 41/2002, de 14 de
debe ser la curacin del paciente, fin que permanece noviembre, bsica reguladora de autonoma de los
fuera de la obligacin del facultativo por no poder garanti- pacientes y de los derechos de informacin y docu-
zarlo, y el objeto de la obligacin del mdico es una activi- mentacin clnica, Colex, Madrid, 2003.
dad diligente y acomodada a la lex artis y aunque en me- 9. De Lorenzo y Montero, R., y De Lorenzo y Aparicio: El
dicina o ciruga satisfactiva se deba exigir un plus de Consentimiento Informado en Hematologa y Hemote-
responsabilidad al facultativo, este se obligar al cumpli- rapia. Asociacin Espaola de Hematologa y Hemote-
miento exacto de lo contratado por el paciente. Lo que rapia. Madrid, 2009.
implica dos consecuencias para el mdico, como son la 10. Guerrero Zaplana, J.: El consentimiento informado. Su
distribucin del riesgo y el concepto del incumplimiento valoracin en la Jurisprudencia, Ed. Lex Nova. Valla-
total o parcial del contrato. dolid, 2004.
1 1. Martnez Calcerrada, L.; De Lorenzo y Montero, R.:
Derecho Mdico. Tratado de Derecho Sanitario. Tomo I:
BIBLIOGRAFA Doctrina y Jurisprudencia del Tribunal Constitucional.
Tomo II: Jurisprudencia del Tribunal Supremo. Tribunal
1. Abarca Cidn, J. y Prez-igo Quintana, F.: Un Modelo Europeo de Derechos Humanos y Tribunal de Justicia
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2. Alonso Olea, M. y Fanego Castillo, F.: Comentario a la Colex. Madrid, 2001.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Bsica Reguladora 12. Martnez Pereda, J. M.; De Lorenzo y Montero, R.: Los
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ciones en Materia de Informacin y Documentacin Madrid, 1997.
Clnica. Editorial Thomson Cvitas. Pamplona, 2003. 13. Martnez Pereda, J. M.: La ciruga esttica y su respon-
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4. De ngel Yagez, R.: Orientaciones generales en torno A travs de la nueva regulacin sanitaria estatal. Edito-
a la responsabilidad civil por actos mdicos, en Derecho rial Thomson Cvitas. Pamplona, 2006.
22
Ciruga cosmtica facial
Tratamiento del envejecimiento del tercio
facial superior
Eduardo Morera Serna
Manuel Toms Barbern
Introduccin
A pesar de su importancia esttica y funcional, la regin
frontal es un rea tradicionalmente ignorada en el trata-
miento del envejecimiento facial. La posicin de las cejas,
determinada por el equilibrio de varios grupos musculares y
por la fortaleza de ligamentos orbitarios, tiene un impacto
significativo en la posicin del prpado y con ello en la est-
tica orbitaria y en la amplitud del campo visual. La contrac-
cin refleja del msculo frontal para compensar la ptosis
ciliar o la de los msculos de la regin glabelar durante la
gesticulacin facial habitual genera una serie de arrugas en
la piel frontal inicialmente dinmicas, pero pasado un tiem-
po tambin presentes en reposo.
Anatoma pertinente
La ceja es una estructura pilosa supraorbitaria con una ca-
beza, un cuerpo y una cola. En el hombre debe tener una
forma recta y reposar sobre el reborde orbitario superior
(figura 1); en la mujer su forma ser curvada, con su punto
de mxima altura o pex lateral a una lnea vertical tangen-
te al limbo esclero-corneal lateral, y su posicin ser ligera-
mente superior a la del hombre, estando por encima de la
barra sea supraorbitaria1.
Figura 1
El msculo frontal es el nico elevador de la ceja; el orbicular Posicin ideal de las cejas.
de los ojos, el msculo procerus y el msculo corrugador la
deprimen; los dos ltimos msculos dan lugar a las arrugas
glabelares horizontales (procerus) y oblicuas (corrugador).
La inervacin de todos estos msculos es a travs del nervio los msculos desde su profundidad; el trayecto de la rama
facial, tanto por su rama zigomtico-frontal (msculo frontal, frontal del nervio facial sigue aproximadamente una lnea
orbicular lateral) como por su rama bucal (corrugador, trazada desde el lbulo del pabelln auricular hasta la cola
procerus y orbicular medial). Las ramas nerviosas inervan de la ceja. Avanza en el tejido areolar laxo entre la fascia
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior
Figura 2 Figura 3
Envejecimiento del tercio facial superior. Marcacin prequirrgica.
26
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior
Figura 5
Abordaje quirrgico. 1. Incisin. 2. Diseccin subgaleal posterior. 3.
Diseccin subperistica anterior.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior
frontal. El lmite inferior de la diseccin vendr marcado 4. Miotomas: aproximadamente 5 mm superior al reborde or-
por la aparicin de la vena temporal o centinela en el bitario haremos un corte en el periostio exponiendo el
reborde lateral orbitario. Es imprescindible cortar com- msculo orbicular de cada lado y la musculatura glabelar en
pletamente el ligamento seo-cutneo que une la ceja al lnea media. En la unin del tercio medial orbitario con los
hueso frontal (ligamento conjunto) y disecar el reborde dos tercios laterales encontraremos el paquete supraorbita-
orbitario superior hasta objetivar mediante palpacin rio, el cual tendremos cuidado de no cortar. Tras exponer los
manual externa que han quedado completamente libera- msculos los seccionaremos con una tijera o con un bistur
dos todos los tejidos blandos del tercio facial superior elctrico hasta que aparezca la grasa subcutnea. La reali-
(figura 7). zacin de miotomas del msculo frontal es controversial.
Figura 6
Fase endoscpica. 1. Diseccin subperistica. 2. Identificacin de paquete vasculonervioso supraorbitario. 3. Identificacin
de vena centinela. 4. Miotomas del orbicular de los ojos.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior
Figura 7
Diseccin temporal. 1. Incisin. 2. Identificacin de fascia temporal profunda 3. Diseccin de plano interfascial.
4. Seccin de fascia conjunta.
5. Fijacin: la fijacin de la ceja en su nueva posicin se los hilos; la sobrecorreccin es aconsejable, pues en el
puede hacer mediante suturas o por dispositivos de fija- postoperatorio las cejas caen significativamente.
cin reabsorbibles. El Ethibond 4-0 es la sutura ideal para 6. Cierre y cuidados postoperatorios: se aconseja dejar un
realizar la suspensin con suturas; pasaremos la sutura a drenaje de pequeo tamao saliendo de las incisiones
travs de las incisiones medial y paramedianas cogiendo temporales durante 48 horas. El cierre se puede hacer
el periostio y el tejido subcutneo prximo a la ceja y lo con grapas, las cuales se retirarn a la semana. Antes de
fijaremos al periostio a la altura de las incisiones o bien al finalizar la ciruga lavaremos la cabeza del paciente y co-
hueso mediante la realizacin de tneles con una fresa locaremos esparadrapo de papel o steri-strips anchos
(figura 8). La otra opcin de fijacin de los vectores verti- elevando la cola de la ceja. El paciente podr lavarse el
cales, ms utilizada en los ltimos aos, es la colocacin pelo en cinco das y ha de ser consciente de que proba-
de dispositivos reabsorbibles como el endotine o el ultrati- blemente experimentar anestesia en la regin frontal
ne los cuales cuentan con ganchos de pequeo tamao a durante semanas o meses; la recuperacin de la sensibi-
los que anclar la piel frontal produciendo una sujecin lidad suele estar precedida por la aparicin de prurito
precisa y estable de los tejidos blandos6. cutneo. El dolor postoperatorio es limitado y se calma
El vector de traccin oblicuo de la cola de la ceja lo bien con analgsicos suaves, no obstante es frecuente la
crearemos pasando la sutura de la fascia temporal su- sensacin de tirantez de la piel durante unas semanas.
perficial a la fascia temporal profunda en las incisiones La ceja estar sobreelevada durante unas semanas tras
temporales (figura 9). Conviene que el ayudante haga la intervencin; alcanzar su posicin definitiva aproxi-
traccin superior de la piel frontal mientras se anudan madamente al ao de la ciruga (figuras 10, 11, 12).
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior
Figura 8
Fijacin frontal. 1 y 2. Visin
externa y endoscpica de
paso de sutura en periostio
frontal. 3. Fresado de tnel
seo en hueso frontal. 4.
Suspensin de scalp a hueso
frontal.
Figura 9
Fijacin temporal. 1. Paso de
sutura a travs de cola de ce
ja. 2. Traccin de cola de
ceja a 450. 3. Fijacin de su
tura a fascia temporal pro-
funda. 4. Suspensin de cola
de ceja.
30
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior
Figura 10
Frontoplastia endoscpica + blefaroplastia superior. Resultado a tres aos.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior
Figura 11
Frontoplastia endoscpica + blefaroplastia superior. Resultado a un ao.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior
Figura 12
Frontoplastia endoscpica + rinoplastia revisional. Resultado a cinco aos.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior
Figura 13 Figura 14
Incisin en regin temporal en el contexto de una frontoplastia rea de diseccin requerida para obtener la adecuada movilizacin
temporal. de la ceja.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior
Figura 16
Tcnica de fasciopexia. La diseccin es subcutnea, desde los
2 centmetros de la cola de la ceja.
Figura 15
Incisin, identificacin de la fascia temporal profunda y diseccin Figura 17
interfascial. Pexia de la ceja a la fascia temporal profunda.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior
Figura 18 Figura 19
Imagen al fin del procedimiento. Se disponen steri-strips, para Pre y post tras frontoplastia temporal y blefaroplastia superior en el
evitar la traccin hacia abajo en el postoperatorio inmediato. caso de una dermocalasia.
Figura 20 Figura 21
Pre y post tras frontoplastia temporal aislada, en paciente que pre- Pre y post en paciente a la que se ha realizado septorrinoplastia,
sentaba dermatitis en las arrugas sobre el canto externo. frontoplastia temporal y lipoinfiltracin.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior
Conclusiones: se trata de una tcnica fcil que nos permite arrugas frontales que rechacen o sean malos candidatos
obtener unos buenos resultados siempre y cuando no que- para una anestesia general9. El inconveniente es que genera
ramos forzar las indicaciones (figuras 18-23). una cicatriz cutnea que ser visible durante unos meses.
Figura 22
Pre y post en paciente a la que se ha realizado septorrinoplastia,
frontoplastia temporal y lipoinfiltracin.
Figura 24
Medida de la cada de la ceja.
Figura 23
Pre y post tras frontoplastia temporal, en asimetra de las cejas tras
blefaroplastia superior e inferior.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior
Figura 28
Figura 26 Elevacin directa de ceja + blefaroplastia superior. Resultado a seis
Marcacin preoperatoria en paciente sin arrugas frontales. meses de la intervencin.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Tratamiento del envejecimiento del tercio facial superior
Mostramos un caso de elevacin directa de ceja + blefaro- 5. Trussler, A. P., Stephan, P., Hatef, D., Schaverien, M.,
plastia superior bajo anestesia local (figura 28). Meade, R., Barton, F. E. The frontal branch of the
facial nerve across the zygomatic arch: anatomical rele-
vance of the high-SMAS technique. Plast Reconstr
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39
Blefaroplastia superior
Jos Mara Guilemany
Luciano Sgambatti
Cristbal Langdon
Julian Lpez-Ros
41
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Blefaroplastia superior
La valoracin del pliegue supratarsal, que corresponde a la se produce en el prpado cado y laxo de los pacientes oc-
unin de las fibras terminales de la aponeurosis del elevador cidentales o en los casos en que hay una dehiscencia del
con la piel, es importante para corregir cualquier anomala elevador del prpado en los que esta distancia aumenta
durante la intervencin. Tambin es importante el estudio de hasta los 8-12 mm dando la imagen de ojos hundidos.
una posible ptosis palpebral. En el diagnstico diferencial de
las alteraciones estticas de la zona siempre debemos consi- Es muy importante realizar una valoracin detallada de la
derarla porque no estara indicado realizar una extirpacin ceja que incluya su localizacin, cantidad y grasa en rela-
cutnea amplia en un primer tiempo, ya que posteriormente cin con el reborde orbitario superior, ya que en los pacien-
podra existir un dficit de piel en el prpado superior. tes que presentan una ptosis de la misma, en el postopera-
torio tiene tendencia a ser ms evidente dando la imagen de
Es importante descartar la existencia de alguna anomala en aspecto triste2, con lo cual si vamos a realizar una blefaro-
los mecanismos protectores de la crnea valorando la fun- plastia sola o combinada con otras tcnicas como lifting fa-
cin del msculo orbicular, el reflejo de Bell y la secrecin cial o endoscpico deberamos realizar una elevacin direc-
lacrimal del ojo (preguntar al paciente por la existencia pre- ta de la misma, siendo muy importante el tercio lateral.
via de un ojo seco), entre otros.
Tcnica quirrgica
Valoracin preoperatoria
La lnea de incisin inferior habitualmente se marca en el
Se recomienda realizar una cuidadosa valoracin preopera- pliegue cutneo palpebral superior, el cual se encuentra de
toria en los pacientes que van a ser intervenidos, discutien- 8-10 mm por encima del borde palpebral. Se debe seguir
do las expectativas reales del paciente frente a un espejo y en paralelo al pliegue supratarsal hasta el borde del canto
realizando siempre un adecuado soporte visual de imge- medial (es importante no extender demasiado la lnea de
nes que incluyan fotos antiguas, del preoperatorio y poste- incisin medial, porque se puede producir una banda de
riormente del postoperatorio de frente y lateral1, as como unin anmala que dejar mayor cicatriz) y en direccin
una historia clnica detallada de los antecedentes de ojo lateral hasta el canto lateral de 4-6 mm aproximadamente.
seco, infecciones virales, de tipo autoinmune: sndrome de Si el pliegue palpebral coincidiese con la lnea inferior de la
Sjgren o patologa tiroidea, las cuales puedan estar ocultas escisin esta debera situarse justo encima de este.
en el preoperatorio y manifestarse de forma importante en
el postoperatorio. Para esto debemos realizar la prueba de
Schirmer, as como valorar la presencia de retraccin palpe-
bral y lagoftalmos que pueden ser muy sintomticos tras
resecciones pequeas. Tambin debemos preguntar por la
toma de medicamentos antiagregantes y anticoagulantes
que favoreceran sangrado y mayor hematoma en el posto-
peratorio.
42
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Blefaroplastia superior
Figuras 2-3
Diseo del tejido a resecar.
43
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Blefaroplastia superior
Figuras 5-6
Reseccin cutnea.
Se realiza la exresis de la piel del prpado usando el bistu- bistur elctrico. Si este msculo est atrfico o es muy
r o una tijera de diseccin fina, recomendndose la exresis delgado no es necesaria su reseccin. Sin embargo, con
de lateral a medial. Es importante en este punto ser cuida- frecuencia se extrae una banda muscular delgada de la
dosos en la diseccin para mantener el plano del msculo zona medial preseptal para exponer el septo orbitario y los
orbicular integro por lo que recomendamos su exresis en paquetes adiposos de lateral a medial. Si el msculo es
un segundo tiempo (figuras 7 y 8). En este punto de la ci- grueso, se debe resecar en toda la longitud del prpado. La
ruga podemos tener un sangrado leve y superficial del hemostasia ha de ser muy meticulosa para reducir al mxi-
msculo orbicular de los prpados el cual recomendamos mo el riesgo de hemorragia postoperatoria y hematoma (fi-
controlar con una compresin leve y si es necesario con gura 9).
Figuras 7-8
Diseccin cutnea cuidadosa para mantener el plano del msculo orbicular ntegro.
44
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Blefaroplastia superior
Figuras 12-13
Figuras 10-11 Exresis y pinzamiento de la grasa con un mosquito, cortndose
Localizacin de las bolsas de grasa medial y central. con tijera y posterior cauterizacin de la misma.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Blefaroplastia superior
Figura 14 Figura 15
Apariencia despus de exresis de bolsa medial. Apariencia despus de reseccin cutnea, muscular y de bolsas
medial y central.
Se realizar sutura lateral con puntos sueltos con un monofi- por el lagoftalmos transitorio junto a compresas fras o hielo
lamento no reabsorbibles de 6/0 y de medial a lateral con una local y dormir con la cabeza elevada para disminuir el ede-
sutura intradrmica continua de 5/0 sin anudar (figuras 16 y ma postoperatorio, as como evitar los esfuerzos fsicos que
17) y luego se pueden poner steri-strips (figura 18). puedan favorecer el edema y posibles hemorragias. Los
puntos sern retirados en la consulta entre el da 5 y 7 del
Se recomienda en el postoperatorio inmediato la aplicacin postoperatorio. La existencia de un lagoftalmos residual de
de pomada ocular epitelizante para evitar lesiones corneales 1 a 2 mm es normal al finalizar la intervencin.
Figuras 16-17
Sutura lateral con puntos sueltos con un monofilamento no reabsorbibles de 6/0 y de medial a lateral con una sutura intradrmica continua de
5/0 sin anudar.
46
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Blefaroplastia superior
Figura 18
Colocacin de steri-strips.
47
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Blefaroplastia superior
anterior. El tratamiento suele ser mdico y conservador, en oftalmologa. Los abscesos debern ser drenados ya
usando lubricantes oculares y oclusin nocturna, si el trata- sea por va externa o por va endoscpica.
miento mdico no es efectivo se puede plantear ciruga
pasados 6 meses. Diplopa: la diplopa despus de una blefaroplastia es
una complicacin rara. La diplopa transitoria se puede
Epicanto: es el resultado de una escisin excesiva de piel de deber a una reaccin edematosa, hematoma, traumatis-
la regin cantal medial. El tratamiento es con masaje local mo con paresia neuromuscular o toxicidad muscular
con esteroides y en el caso de fracaso, ciruga despus de asociada a la anestesia local. La diplopa permanente es
los 6 meses. el resultado de un trauma directo a los msculos o a sus
nervios.
Hpercorrecion de la grasa herniada: no hay una buena
solucin para este problema. La impresin postoperatoria, Perforacin ocular: la penetracin accidental del globo
en este caso, ser un surco superior demasiado profundo puede estar presente en todo procedimiento orbitario. Se
dando la imagen de ojo asustado. Es recomendable que- debe de tener especial cuidado al inyectar la anestesia.
darse corto, con una reseccin conservadora, porque ms En los pacientes con exceso importante de piel, para
tarde se podr completar con una nueva escisin de grasa, prevenir esta complicacin se pueden usar escudos cor-
ya que el aumento de tejido graso es mucho ms difcil. La nales a la hora de la infiltracin, la perforacin ocular
hipocorreccin de la grasa herniada es menos problemti- puede traer como consecuencias cataratas traumticas,
ca que la hipercorreccin3. hipertensin ocular, perforacin corneal y hasta ruptura
del globo ocular.
Irregularidades en la incisin: quistes de inclusin (milia),
granulomas y cicatrices hipertrficas pertenecen a las Ceguera: la ceguera es una complicacin ocular bastante
irregularidades de la incisin, son tratados con masajes y rara y devastadora de la blefaroplastia. Su etiologa an
calor local. Los granulomas son el resultado de una reac- no est del todo clara y es bastante discutida. La ceguera
cin de cuerpo extrao. Como opcin teraputica deben en estos casos aparece tpicamente a causa de una he-
ser extirpados o inyectados con corticoides y puede redu- morragia intraocular que trae como consecuencia un
cirse su aparicin con la extraccin precoz de las suturas aumento de la presin intraocular comprometiendo la
entre los 5 y 7 das. circulacin ocular y la isquemia del nervio ptico, como
consecuencia de la obstruccin de la arteria central de la
Prolapso o escisin de la glndula lagrimal: se debe ser retina.
cuidadoso de no extirpar la glndula lagrimal, ya que esto
podra conducir a sequedad ocular. La glndula lagrimal
prolapsada debe ser recolocada en la fosa de la glndula Bibliografa
lagrimal mediante suturas de colchonero con Prolene de
5-0 u otra sutura similar no reabsorbibles4. 1. Jelks, G. W., Jelks, E. B. Preoperative evaluation of the
blepharoplasty patient. Bypassing the pitfalls. Clin
Plast Surg.1993; 20(2): 213-23.
Complicaciones mayores 2. Edmonson, B.C., Wulc, A. E. Ptosis evaluation and
management. Otolaryngol Clin North Am.2005; 38(5):
Celulitis preseptal y orbitaria: son eventos bastante raros. 921-946.
Los grmenes frecuentemente asociados son Staphyloco- 3. Campbell, J. P., Lisman, R. Complications of blepharo-
cus y Streptoccocus. El paciente tendr que ser hospitali- plasty. Facial Plast Surg Clin North Am. 2000; 8: 303-
zado si padece celulitis orbitaria o celulitis preseptal para 327.
recibir tratamiento IV de amplio espectro con cefotaxima o 4. Petrelli, R L. The treatment of lacrimal gland prolapse
ceftriaxona y someterse a una monitorizacin de las fun- in blepharoplasty. Ophthalmic Plast Reconstr Surg.
ciones oculares y vitales de ser posible por un especialista 1988; 4: 139.
48
BLEFAROPLASTiA INFERIOR
Mateo Pons Cresp
Sara Tarrs Montaner
Luis Herrero Castillo
Anatoma quirrgica De esta forma podremos apreciar una doble convexidad defi-
nidas por la pseudoherniacin de la grasa orbitaria y la grasa
A diferencia de la blefaroplastia del prpado superior, la ci- malar separadas por una concavidad a nivel del reborde orbi-
ruga en el prpado inferior ha ido variando bastante duran- tario. En pacientes con hipertrofia marcada del msculo orbi-
te las ltimas dcadas. Hace unos 20-30 aos la ciruga cular podremos apreciar incluso una triple convexidad.
consista en una reseccin de piel, orbicular y grasa siendo
frecuentes las complicaciones y los resultados estticos no El surco nasoyugal transcurre hacia abajo y lateral desde el
deseables. El objetivo era resolver la anticuada nocin de canto medial a travs de la depresin de la separacin del
eliminar el exceso de partes blandas. msculo orbicular y del elevador del labio superior y su ala.
El surco malar transcurre de forma inferior y medial desde
Un paso clave ha sido el estudio de la evolucin de los teji- el canto lateral hacia el borde inferior del surco nasoyugal.
dos faciales durante el envejecimiento. El envejecimiento de Estos surcos representan las inserciones cutneas del liga-
los tejidos perioculares ms la accin de la gravedad hacen mento orbitomalar.
que con los aos se produzcan toda una serie de cambios
que nos ayudan a entender los procesos anormales que La presencia de un surco nasoyugal marcado representa el
vemos en los pacientes. 40% de las cirugas del prpado inferior y es la segunda
alteracin ms frecuente. Se produce por el descenso de la
El prpado de un paciente joven es corto y lleno con una mejilla con la edad y por el dficit de tejido blando cubrien-
convexidad del reborde infraorbitario sin irregularidades do la cresta lagrimal anterior subyacente. Tiene un trata-
en la transicin del prpado con la mejilla superior. Al miento un tanto especial que se explica ms adelante.
contrario, un prpado viejo es ms largo verticalmente,
laxo, con disminucin de volumen y con pseudohernia- La mejor interpretacin de la anatoma ha hecho que las
cin de la grasa orbitaria a travs del septum debilitado. tcnicas actuales tiendan ms a la preservacin grasa, a
El reborde orbitario inferior muy prominente determina buscar la armonizacin de la transicin del prpado inferior
una concavidad que le da al paciente un aspecto de en- con la mejilla y a una exresis cutnea ms conservadora1.
vejecimiento, creando una imagen cadavrica en el pa
ciente.
Estudio preoperatorio
Otro paso muy importante en la mejora de la blefaroplastia
inferior fue la de asociar el prpado inferior con el rea Aparte de un examen oftalmolgico completo (descartar ojo se
mediofacial. Desde el punto de vista anatmico y funcio- co) y de medir todos los parmetros palpebrales, hay una serie
nal, no existe un lmite o zona de transicin, de tal forma de parmetros en los cuales hay que prestar mucha atencin.
que el prpado inferior tiene una interrelacin directa con El estudio preoperatorio nos permitir decidir la ciruga a realizar,
las estructuras seas y principalmente con los msculos va conjuntival o cutnea, con o sin sujecin cantal lateral, ex-
de la expresin facial del tercio medio de la cara. El rea resis o reposicionamiento de grasa, etc. Adems tambin nos
mediofacial estara formada por un tringulo invertido que permitir prever posibles complicaciones postquirrgicas sien-
contiene el msculo orbicular inferior, los ligamentos zigo- do muy importante analizar los factores predisponentes2.
mtico-cutneos, el SOOF (grasa suborbicular inferior nti-
mamente unida al reborde orbitario en la juventud) y la El grado de laxitud palpebral se mide haciendo tracciones
grasa malar. El envejecimiento supone un descenso del verticales y horizontales sobre los prpados. El uso del exof-
tercio medio de la cara. Anatmicamente se produce un talmmetro de Hertel permite detectar ojos con proptosis
descenso-laxitud de los ligamentos zigomtico-cutneos, que no se pueden apreciar a simple vista. A estos pacientes
atrofia y descenso del SOOF y atrofia-descenso de la grasa es necesario hacer una sujecin cantal ms elevada que el
malar. eje pupilar para prevenir retracciones.
49
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR
Figura 3
Paciente con bolsas de grasa y exceso cutneo en ojo derecho y
festones en ojo izquierdo.
Blefaroplastia inferior
por va cutnea
Es la tcnica de eleccin para pacientes mayores con exceso
de grasa y piel pues nos permite la reseccin de esta. Tcni-
camente es ms sencilla que la va conjuntival pero el hecho
de atravesar planos como el orbicular y el septum hace que
Figura 2 haya mayor probabilidad de complicaciones respecto a la va
Traccin palpebral horizontal. conjuntival. Las ms frecuentes son la malposicin palpebral
y el redondeamiento de la apertura palpebral. Hay variaciones
50
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR
Figura 5 Figura 6
Incisin subciliar. Lipectoma.
51
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR
(test distraccin menor 6 mm) realizaremos una cantopexia. que mire arriba con la boca bien abierta (test de Mauz) y
Se sutura el tarso y el retinculo lateral con prolene 4.0 al valoramos la cantidad de piel que sobra. La exresis se
periostio. La cantoplastia est indicada en caso de laxitud realiza en 2 tiempos. Primero, un tringulo lateral (figura 7)
palpebral pronunciada (test distraccin mayor 6 mm). Ha- y despus, una tira hasta el canto interno con 3-4 mm como
cemos una cantotoma y cantolisis con exresis de 2-3 mm mximo (figura 8). Para cerrar uso, un reabsorbible trenado
de tarso y se sutura al reborde orbitario lateral con prolene de 5.0 para unir el msculo orbicular y sutura cutnea con-
4.0. En pacientes con ojos prominentes hay que anclar lige- tinua con un monofilamento de 6.0.
ramente ms arriba de la pupila. A veces hay que liberar la
fascia capsulopalpebral para subir el prpado. Para un so- Existe la posibilidad de asociar una tarsorrafia temporal
porte lamelar anterior adicional se ancla el msculo orbicu- lateral en pacientes mayores a los que se les realiza ex-
lar al reborde orbitario lateral. Es una parte muy importante resis cutnea y que presentan una laxitud palpebral me-
para conseguir los resultados estticos. Se orienta el flap dia.
con un vector superolateral. Por contra, los anclajes latera-
les hacen que haya ms probabilidad de asimetra en el Aunque los resultados con esta tcnica son buenos la posi-
prpado superior en el postoperatorio7. bilidad de complicaciones como retraccin palpebral, expo-
sicin escleral, redondeamiento del canto lateral y distopia
Para la reseccin del colgajo miocutneo se tracciona con del ngulo cantal con desplazamiento inferior son mayores
una pinza con un vector superolateral. Se pide al paciente (figuras 9-14).
Figura 7 Figura 8
Exresis miocutnea lateral. Exresis miocutnea (2 paso).
Figura 9 Figura 10
Paciente 1, antes. Paciente 1, despus.
52
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR
Figura 11 Figura 12
Paciente 2, antes. Paciente 2, despus.
Blefaroplastia inferior
por va conjuntival
Tcnica de eleccin para casos familiares de gente joven
con buen tono tanto de la piel como del sistema ligamen-
tario palpebral sin hipertrofia del msculo orbicular y que
presentan solo una herniacin moderada de grasa, pa-
cientes intervenidos de blefaroplastias previas en las que
un abordaje externo podra dar lugar a retraccin palpe-
bral o ectropin y tambin en pacientes con retraccin
palpebral inferior debido a orbitopata distiroidea que re-
quieren espaciadores.
Figura 13
Paciente 3, antes. Esta tcnica elimina las cicatrices externas, permite una
recuperacin ms rpida y est asociada a menor posibili-
dad de complicaciones. Al preservar la integridad del orbi-
cular y del septum habr menos probabilidad de retraccin
y ectropin. La inervacin del orbicular no se ve alterada y
no se realizan cicatrices translamelares. La liberacin de los
retractores permite elevar el prpado inferior. Tcnicamente
es ms compleja que la va cutnea y est contraindicada si
hay escasa grasa o depresin del reborde orbitario inferior o
nasoyugal. En estos pacientes est indicada la transposicin
de grasa o la elevacin de la mejilla-regin mediofacial.
53
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR
Figura 17
Diseccin preseptal llegando a reborde orbitario.
Figura 15
Abordaje transconjuntival. 1. Infiltracin de con-
juntiva. 2. Incisin preseptal.
Figura 16 Figura 18
Traccin de tarso con punto. Apertura de septum y exposicin de bolsa grasa.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR
Si hacemos la diseccin retroseptal, despus de atravesar (figura 18). Tras exponer los paquetes abrimos la cpsula
la fascia capsulopalpebral, realizaremos una diseccin con de la bolsa grasa y pinzamos con un mosquito la grasa que
tijeras Stevens en forma roma abriendo los septos de tejido se hernia; cortamos la grasa con una tijera y hacemos
conectivo que rodean los 3 paquetes grasos y de esta for- hemostasia con un bistur elctrico (figura 19). Las bolsas
ma tenemos una inmediata exposicin de dichos paquetes central y nasal estn separadas por el msculo oblicuo
inferior. Cabe sealar que se encuentran en una posicin
ligeramente ms temporal que cuando se aslan a travs
de un abordaje externo. Si tenemos pensado hacer una
transposicin de grasa, la exresis grasa ser ms conser-
vadora. Se puede avanzar hasta el reborde orbitario y
avanzar en un plano subperistico si queremos hacer una
transposicin de grasa o bien en un plano supraperistico
si interesa una elevacin del SOOF. Para cerrar hay sufi-
ciente con 3 puntos sueltos de dexon 6.0 en conjuntiva
(figuras 20-23).
Figura 20
Paciente 4 antes.
Figura 19 Figura 21
Manejo de bolsa grasa. 1. Pinzamiento. 2. Exresis. 3. He Paciente 4 despus.
mostasia.
55
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR
Figura 23
Paciente 5 despus.
Reposicionamiento de la grasa
orbitaria
El tratamiento de la transicin prpado inferior-mejilla
para conseguir su armonizacin constituye un paso muy
importante en la blefaroplastia inferior. Hay varias formas
de conseguirlo, como son los rellenos, implante, injertos
de grasa (lipoestructura), reposicionamiento de la grasa
orbitaria y resecciones a nivel del arcus marginalis-liga-
mentos orbitomalares. Otras soluciones ms extremas
combinan la blefaroplastia y tcnicas de levantamiento
mediofacial.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR
Para el tratamiento del surco nasoyugal se suele incidir en diseccin lateral se liberan los ligamentos orbitomalares. No
el plano subperistico. Es muy importante liberar el origen hace falta llegar hasta el reborde lateral porque raramente
del ala nasal del msculo elevador del labio superior y el est indicada la transposicin de grasa del paquete lateral.
origen del msculo orbicular en el plano preperistico para Incidiendo sobre el septum exponemos los paquetes medial
evitar el dao sobre las ramas bucales del nervio facial. y central y se crea un pedculo que se debe rotar fcilmen-
Cuando alcanzamos el reborde orbitario se incide en el ar- te y sin tensin (cuidado con el msculo oblicuo inferior)
cus marginalis y se hace un bolsillo inferior de unos 4 mm (figura 25). El pedculo es transpuesto sobre el reborde or-
desde el reborde infraorbitario (figura 24). La extensin de bitario y distribuido por dentro de la bolsa de periostio (figu-
la diseccin subperistica est determinada por la forma y ras 26-31). Es importante en este momento realizar pruebas
el tamao del defecto a rellenar. El borde medial de esta de duccin forzada para estar seguros que el pedculo no
incisin estara justo lateral al punto lagrimal y el borde late- est atrapado en el sistema de motilidad orbitario. El pe
ral justo por encima del nervio infraorbitario. Durante la dculo no debe moverse en el momento de mover el ojo.
Figura 25 Figura 27
Creacin de colgajo de bolsa grasa. Fijacin de bolsa adiposa en surco en reborde orbitario.
Figura 26 Figura 28
Atravesamos el prolene de dentro a fuera. Volvemos a atravesar el prolene de fuera a dentro.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR
Figura 29 Figura 31
Estabilizacin de bolsa central en reborde orbitario. Aspecto al final de la intervencin.
Figura 32
Paciente 6 antes.
Figura 30
Mismo procedimiento en bolsa nasal.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR
Complicaciones
Aparte de las tpicas complicaciones de cualquier ciruga
(infeccin, reaccin alrgica cutnea, etc.) hay una serie de
posibles efectos adversos que nos pueden ocurrir. La retrac-
cin y ectropin es la complicacin ms frecuente (15-
20%) y podemos evitarla haciendo un buen estudio preope-
ratorio. La exposicin escleral, una inclinacin cantal
negativa o tener un vector vertical negativo nos tienen que
alertar. Estos factores se sumaran a las causas que son la Figura 35
flaccidez del prpado, debilidad de los tendones cantales, Retraccin inferior bilateral a los 4 meses.
reseccin excesiva de la lamela anterior, la cicatrizacin
excesiva a nivel de la lamela intermedia y externa y la de-
nervacin del msculo orbicular. Para prevenir el problema
hay que hacer anclajes cantales. El ectropin inmediato La diplopa es otra complicacin potencial siendo el mscu-
suele ceder a los pocos das. Algunas acciones ayudan en lo oblicuo inferior el que se afecta de forma ms frecuente,
casos leves como retirar precozmente las suturas, inyectar seguido del recto inferior. El motivo suele ser por una lesin
triamcinolona intralesional o liberar la fascia capsulopalpe- directa sobre el msculo o por una cicatrizacin excesiva
bral va conjuntival. Los casos que no se han resuelto a los entre el globo ocular y la pared orbitaria inferotemporal. Es
tres meses ya requieren un estudio etiolgico. Si vemos una muy importante un buen conocimiento de la anatoma y
hiperlaxitud palpebral realizaremos una tira tarsal. En cam- reseccin quirrgica meticulosa de la grasa orbitaria.
bio si el problema es un exceso de reseccin del colgajo
musculocutneo tendremos que hacer un injerto de piel li- La hemorragia orbitaria representa la complicacin ms grave
bre y si el defecto es de lamela intermedia liberaremos el y hay que pensar en ella sobretodo en blefaroplastia inferior
tejido cicatricial resecando los retractores y colocando espa- con gran manipulacin grasa. Suele producirse por una in-
ciadores en muchos casos9. adecuada hemostasia o disrupcin de los vasos orbitarios
59
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
BLEFAROPLASTiA INFERIOR
profundos durante la reseccin grasa. El aumento de presin 3. Gubisch, W. The value of various techniques for esthe-
en la orbitaria produce una compresin de las arterias ciliares tic correction of the lower eyelid. Handchir Mikrochir
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la arteria central de la retina. El paciente vendr de manera 4. Goldberg, Robert Alan, M. D. Transconjunctival orbital
urgente con dolor orbitario intenso y prdida de visin y en la fat reposition of orbital fat pedicles into a subperiosteal
exploracin veremos un ojo enclavado con midriasis arreacti- pocket. Plastic and Resconstructive Surgery 2000;
va y con proptosis y dureza del globo ocular. Yo prefiero no 105: 743-748.
hacer vendajes compresivos en el postoperatorio inmediato 5. Eder, H. Importance of fat conservation in lower
para evitar un enmascaramiento de dicha complicacin. Es blepharoplasty. Aesthetic Plastic Surgery 1997; 21:
conveniente hacer cantotoma y cantolisis urgente y revisar 168-174.
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60
LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL
Lucas Gomes Patrocinio
Toms Gomes Patrocinio
Jos Antonio Patrocinio
INTRODUCCIN
Las mejillas rellenas reflejan juventud. Es importante llegar a
entender todos los cambios anatmicos relacionados con el
envejecimiento y tener una visin clara sobre las metas a
alcanzar para lograr su correccin. El proceso de envejeci-
miento se inicia en la tercera dcada de la vida, afectando al
prpado inferior y al tercio medio facial en su conjunto. La
grasa y los tejidos blandos sufren un descenso en relacin al
esqueleto seo subyacente causado por la fuerza de la gra-
vedad. Por ello el proceso de envejecimiento va dejando en
el tercio medio facial una expresin vaca, cansada y triste1.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL
y menor, apoyando los hallazgos clnicos de que la traccin rechazo del paciente a ello no afectar al resultado final
del SMAS mejoraba el surco nasolabial7. debido al grosor del colgajo creado durante el lifting facial
subperistico. Durante la primera consulta los pacientes
Estudios recientes hacen nfasis en el tercio central del son informados sobre el procedimiento quirrgico de
rostro, llamado comnmente el tercio medio facial, siendo manera oral y escrita, pidindose tambin la firma de un
esta la regin ms difcil en ser abordada de una manera consentimiento informado3.
efectiva. En 1979, Paul Tessier8, 9 revolucion el tratamiento
del envejecimiento facial al reducir las seales de envejeci-
miento en pacientes de edad media. l aplic su inventiva y Tcnica quirrgica
experiencia en ciruga craneofacial al campo de la ciruga
plstica, utilizando una incisin coronal extensa abordando La ciruga es realizada con el paciente bajo anestesia local
por va subperistica el tercio medio y superior del rostro. (lidocana al 2% con dilucin de adrenalina 1: 100000) y
Siguiendo los estudios de Tessier, Psillakis10-12, Santana13 y sedacin, infiltrndose todas las reas quirrgicas planea-
otros, han mejorado la aplicacin de la diseccin subperis- das, tanto para anestesia como para vasoconstriccin. El
tica en el rejuvenecimiento facial Isse14 y Ramrez15-17, con cirujano se coloca en la cabecera del paciente con la torre
la introduccin del endoscopio popularizaron la tcnica en de endoscopia en el lado izquierdo del mismo.
los Estados Unidos. Otros describieron va transblefaroplas-
tia para la correccin del envejecimiento del tercio medio Algunas estructuras anatmicas a tener en consideracin
facial18-20. Varias tcnicas fueron desarrolladas para abordar son la rama frontal del sptimo par craneal y el paquete
la atrofia de tejidos blandos, particularmente de la capa vasculonervioso infraorbitario. Los planos ms importantes
adiposa subcutnea21-24. de diseccin incluyen: la diseccin entre la fascia temporo-
parietal y la fascia temporal profunda y la diseccin subpe-
El lifting facial subperistico est especialmente indicado en ristica en el tercio medio facial. La tcnica quirrgica est
el paciente con una ritidectoma previa que necesita una dividida en tres pasos: 1) la creacin de una bolsa temporal
resuspensin cutnea o aumento de tejidos blandos, en per- para el endoscopio; 2) movilizacin del tercio medio facial
sonas que tienen una desproporcin esqueltica o en los que mediante diseccin subperistica; 3) la elevacin, suspen-
necesitan implantes aloplsticos. La asociacin con la fronto- sin y fijacin del tercio medio facial liberado hacia la fascia
plastia es comn y tiene muy buenos resultados25, 26. Ram- temporal profunda.
rez15-17 y Psillakis10-12 demostraron que el lifting facial subpe-
ristico puede ser aplicado a todo lo largo del espectro del Realizamos en la regin temporal una incisin de 3-5 cm,
envejecimiento facial. perpendicular a la lnea temporal, 3 cm por detrs de la
lnea de implantacin capilar, atravesando los tejidos blan-
Nosotros describimos a continuacin la tcnica quirrgica de dos hasta alcanzar la fascia temporal profunda (figura 2) y
nuestra preferencia para el lifting facial subperistico y discu- disecamos el plano interfascial. Cuando el bolsillo de disec-
tiremos sus indicaciones, complicaciones, ventajas y limita- cin tiene un tamao adecuado introducimos el endoscopio
ciones. para mejorar la visin quirrgica. La rama frontal del spti-
mo par craneal viaja en la fascia temporoparietal, la cual es
la continuacin por encima del arco zigomtico del SMAS;
TCNICA la diseccin en un plano subperistico del arco zigomtico
protege a este nervio de lesiones. Para llegar a este plano,
Evaluacin preoperatoria dos centmetros por encima del arco hacemos una incisin
en la lmina superficial de la fascia temporal profunda y
Se obtiene una historia clnica completa del paciente, in continuamos la diseccin por debajo de esta capa fascial.
cluyendo alergias, uso de medicamentos, problemas m La identificacin de la almohadilla grasa temporal superfi-
dicos, cirugas anteriores, antecedentes de alcoholismo cial es una referencia anatmica importante que da seguri-
y tabaquismo. Se solicita al paciente suspender el hbito dad al cirujano de que la rama frontal del nervio facial est
tabquico antes y despus de la ciruga, no obstante el lateral al endoscopio.
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LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL
Figura 2
Fotografa de una diseccin en cadver mostrando la fascia tempo-
roparietal (pinza) y la fascia temporal profunda subyacente.
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LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL
Figura 5
Esquema mostrando la suspensin del tercio medio facial por
medio de suturas ancladas a la fascia temporal profunda.
Figura 4
Fotografa mostrando la sistematizacin de los tres puntos principa-
les para el lifting del tercio medio facial: la bolsa adiposa de Bichat
(Punto B), la almohadilla grasa malar (Punto M) y la grasa sub-
orbicular del ojo (Punto S).
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL
La bolsa adiposa de Bichat es suspendida y suturada zigomticos en una posicin ms alta. Ambos lados deben
medialmente, la almohadilla de grasa malar es suspendida ser suspendidos y fijados concomitantemente, intercalando
y suturada centralmente y el SOOF lateralmente, todos a la una sutura de un lado y otra del otro, para evitar asimetras
fascia temporal profunda. Estas fijaciones alargan el mscu- (figuras 7, 8, 9 y 10).
lo zigomtico y los tejidos blandos de las mejillas, corrigien-
do la deformidad del surco de lgrimas (tear through) y Las incisiones son cerradas fijando la fascia temporoparietal
disminuyendo el pliegue nasolabial (figura 6). La regin zigo- del borde anterior de la sutura continua de Mononylon 4-0
mtica tambin es remodelada al reinsertar los msculos (Ethicon Inc. Somerville, NJ).
Figura 7 Figura 8
Fotografa de un paciente de sexo masculino a quien se realiz una Fotografa de una paciente de sexo femenino a quien se realiz
ciruga de lifting del tercio medio facial. Al lado izquierdo vemos el una ciruga de lifting del tercio medio facial. Al lado izquierdo
preoperatorio y al lado derecho el resultado a los 18 meses de la vemos el preoperatorio y al lado derecho el resultado a los 2 aos
ciruga. de la ciruga.
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LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL
Figura 10
Fotografa de una paciente de sexo femenino a quien se realiz una
ciruga de lifting del tercio medio facial e inyeccin de grasa en el
surco nasolabial. Al lado izquierdo vemos el preoperatorio y al lado
derecho el resultado a los 18 meses de la ciruga.
Cuidados postoperatorios
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LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL
La satisfaccin del paciente es primordial en la ciruga de Isse14 y Ramrez15-17 fueron pioneros en desarrollar el abor-
suspensin facial. A pesar de que los cirujanos traten de daje endoscpico del tercio medio facial. Ramrez apunt
hacer entender al paciente por qu las complicaciones que la diseccin del tercio medio facial requiere una eleva-
pueden ocurrir, los pacientes no llegan a aceptar que estas cin cuidadosa del SOOF con el periostio subyacente a lo
les ocurran a ellos. Lgicamente toda complicacin reper- largo del reborde orbitario inferior y regin malar. Al realizar
cutir en la calidad del resultado final. su diseccin en el rea temporal y crear un tnel subperis-
tico en el arco zigomtico, pudo suspender el SOOF hacia
la fascia temporal profunda. El abordaje del arco zigomtico
DISCUSIN desde la direccin superior a lo largo de la fascia temporal
profunda era similar al explicado en la tcnica de Psillakis.
En 1979, Tessier aplic su inventiva y vasta experiencia en Sin embrago, 2-3 cm por encima del arco realizaba una
ciruga crneo-facial describiendo el abordaje subperistico incisin en la hoja superficial de la fascia temporal profunda
para el lifting del tercio medio facial9. Su experiencia con la para obtener un acceso seguro al plano subperistico del
incisin coronal le permita realizar una elevacin de la arco zigomtico. El tercio medio facial era suspendido a la
regin temporal y del canto lateral progresivamente a travs fascia temporal profunda mediante suturas que tracciona-
de una diseccin subperistica del zigoma hasta la maxila, ban del periostio del tercio medio facial y del SOOF.
revirtiendo de esta manera los cambios del envejecimiento
de esta rea facial. Muchos autores ya han defendido la elevacin del tercio
medio facial sin el uso de endoscopio a travs del uso de
En los aos ochenta apareci un inters especial en el reju- incisiones de blefaroplastia inferior. En 1996, Hester, Cod-
venecimiento del tercio medio facial, tradicionalmente la ner y McCord18 publicaron El abordaje centro facial para la
regin ms difcil del rostro para ser tratada de una manera correccin del rostro envejecido usando la elevacin subpe-
efectiva. Hamra describi la ritidectoma compuesta y de ristica transblefaroplastia de la mejilla. Esta tcnica fue
plano profundo32, disecando el msculo orbicular por un diseada para corregir el envejecimiento del tercio medio
abordaje de blefaroplastia inferior unida a una diseccin del facial a travs de un abordaje central y directo evitando
colgajo sub-SMAS de la ritidectoma, y creando un colgajo diseccin extensa desde la periferia hacia el centro en el
compuesto de msculo orbicular, tejido adiposo malar y plano subcutneo, sub-SMAS, plano profundo o plano
msculo platisma. El reposicionamiento de este colgajo subperistico. En 1996, Cardim describi un abordaje
compuesto correga estas tres reas ptsicas al tiempo que transblefaroplastia con diseccin subperistica para corregir
mantena la relacin entre cada una de ellas y la piel. El el envejecimiento del tercio medio facial19. Una tcnica
SMAS y la piel son disecados juntos como un solo colgajo similar fue descrita en 1997 por Paul, quien public el col-
en vez de hacer dos colgajos independientes. La ventaja de gajo subperistico en bisagra como un mtodo para corregir
este procedimiento es que, tericamente, el colgajo tiene el envejecimiento facial20. Esta tcnica produca una eleva-
una mejor vascularizacin y es menos propenso a despren- cin vertical del tercio medio facial al suspender el colgajo
derse. Las desventajas de esta tcnica son: la magnitud de subperistico de la mejilla al periostio del reborde orbitario
la diseccin, el periodo prolongado de recuperacin y un inferior.
mayor riesgo de lesin del nervio facial.
Moelleken33 describi el levantamiento subciliar superficial
Psillakis y colaboradores10-12 describieron el lifting subpe- de la mejilla a travs de una incisin de blefaroplastia infe-
ristico del tercio medio facial como un procedimiento rior con diseccin suborbicular de la almohadilla grasa
abierto no endoscpico. Su tcnica contemplaba una malar (superficial a los msculos zigomtico mayor y
diseccin subperistica del tercio medio facial va incisin menor) y fijacin a la fascia temporal intermediaria localiza-
coronal combinada con una elevacin de la ceja. Ellos da lateral al reborde orbitario. Gunter y Hackney34 presenta-
pensaban, que al estar el SMAS firmemente fijado al ron una tcnica en la cual se realizaba una diseccin
periostio por los msculos faciales, la diseccin subperis- subperistica de la mejilla con fijacin de la almohadilla
tica era necesaria para la movilizacin adecuada de la grasa malar ptsica al periostio del reborde orbitario lateral.
mejilla. Ellos calculaban la cantidad de piel a ser resecada antes de
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL
la diseccin subperistica, evitando el riesgo de malposicin escleral preoperatoriamente con alta frecuencia, pudiendo
del prpado inferior o la necesidad de hacer una cantoplas- exacerbarse esta con la remocin de grasa orbitaria.
tia lateral.
El aumento de la distancia del reborde orbitario a la bolsa
El lifting facial subperistico fascin a muchos cirujanos, ya adiposa malar, la profundizacin del pliegue nasogeniano
que eleva las cejas, el canto lateral de los ojos, la frente, y los cambios periorales producto del envejecimiento son
glabela, mejillas y el pliegue naso-labial, alcanzando el ter- los signos que nos deben hacer considerar el lifting de
cio medio facial. Esta tcnica incluye menos incisiones, uso tercio medio facial con blefaroplastia. El lifting subperisti-
de endoscopio, mejor fijacin (especialmente de las meji- co del tercio medio facial es ideal porque aborda todas las
llas), permite ms procedimientos de anclaje, reposiciona- reas con seales de envejecimiento, desde el prpado
miento de la bolsa adiposa de Bichat y tratamiento de la inferior hasta el rea perioral. Todas estas pueden ser
papada. abordadas con una sola exposicin, y los efectos de la
gravedad pueden ser corregidos con un vector vertical
El lifting subperistico de tercio medio facial est indicado oblicuo El abordaje transtemporal ser el indicado si aso-
en aquellos pacientes con signos de envejecimiento y ptosis ciamos este procedimiento a una frontoplastia. Por el
del valo central del rostro, deformidad del surco lagrimal, contrario, el lifting del tercio medio facial transblefaroplas-
exposicin escleral en conjuncin con ptosis adiposa malar tia inferior combinado con una cantopexia lateral debe ser
severa o fracturas faciales antiguas. Puede realizarse en usado cuando los pacientes presentan una malposicin
pacientes que solicitan un rejuvenecimiento facial completo palpebral (exposicin escleral) y/o deformidades del canto
o en pacientes a los que se vayan a realizar implantes facia- lateral.
les; la intervencin no est contraindicada en fumadores.
Colleman public en 1994 su filosofa y tcnica de aumento
Como resultado del procedimiento, la mejilla avanza en de tejidos blandos en el tercio medio facial con injertos
direccin superior y posterior; la bolsa adiposa malar es grasos37. La lipoinfiltracin permite al cirujano llenar y dar
reposicionada, rellenndose el rea periorbitaria inferior y soporte a la regin periorbitaria21 restaurando la apariencia
mejorando la deformidad en doble contorno palpebral. El juvenil en los casos de envejecimiento con prdida de volu-
pliegue nasogeniano es suavizado gracias al desplazamien- men. Ramrez tambin describi su tcnica para abordar la
to superior de los tejidos blandos. atrofia de tejidos blandos, particularmente la capa de grasa
subcutnea. El abordaje endoscpico tridimensional consi-
El diagnstico correcto de los cambios producidos por el gue aumentar el volumen del rostro reduciendo complica-
envejecimiento del tercio medio facial dicta el abordaje qui- ciones en el prpado inferior al utilizar incisiones temporales
rrgico ms apropiado. Si los hallazgos son confinados e intraorales35, 36.
predominantemente al rea periorbitaria, con un descenso
leve de las mejillas y estructuras adyacentes, la blefaroplas- La demanda de cirugas de rejuvenecimiento facial ha
tia puede ser lo nico requerido para restaurar una aparien- aumentado drsticamente en los ltimos aos, debido al
cia joven en el tercio medio facial. La blefaroplastia trans- inters de las personas de varios niveles socioeconmicos
conjuntival clsica o con msculo y piel es efectiva cuando en preservar un aspecto joven. La correccin quirrgica del
se trata de un problema confinado a la pseudoherniacin de envejecimiento facial evolucion desde un abordaje perif-
la grasa orbitaria y exceso de piel, sin un surco nasogeniano rico hacia una reposicin vectorial de los tejidos blandos
excesivamente marcado. Cuando existe un descenso mode- ptsicos a medida que comenzamos a entender la dinmica
rado de las mejillas con adelgazamiento de los tejidos blan- del envejecimiento facial, incluyendo la prdida de volu-
dos del reborde infraorbitario y/o pliegue nasogeniano pro- men. Los procedimientos que se desarrollaron para tratar el
fundo, la blefaroplastia con reposicionamiento de grasa es tercio medio facial fueron el reposicionamiento de tejidos
la tcnica ms adecuada. El reposicionamiento de grasa blandos cuando el volumen de los mismos era adecuado o
est especialmente indicado cuando existe un vector nega- el relleno cuando el aumento de volumen era necesario
tivo presente, y el reborde orbitario seo est posterior al para reproducir la plenitud del tejido y dar una apariencia
plano de la cornea. Estos pacientes presentan exposicin ms juvenil.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL
El conocimiento tanto anatmico como el de la variedad de the aging face. Plast Reconstr Surg, 1988; 82: 383-
tcnicas disponibles nos permitir continuar dando al 392.
paciente la mejor opcin posible. Un punto muy importante 13. Santana, P. M.: Craniofacial methods in rhytidoplasty.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIFTING SUBPERISTICO DEL TERCIO MEDIO FACIAL
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71
Ritidoplastia crvico-facial
lvaro Gmez Vieira
INTRODUCCIN HISTORIA
Desde la antigedad los seres humanos hemos buscado El primero en realizar una ritidoplastia con diseccin subcu-
la belleza fsica de una manera obsesiva, siendo reflejado tnea fue Lexer en 1906 y no la describi hasta 19313. Hu-
en las obras de los grandes maestros de las artes y la lite- bo muy pocas mejoras en las tcnicas de rejuvenecimiento
ratura. facial durante los aos posteriores, hasta que en 1968
Skoog fue el primero en hacer reposicin de planos profun-
A lo largo de la historia los cnones de belleza han cam- dos realizando levantamiento del platisma y la piel. Tessier,
biado, con la llegada de las nuevas tecnologas, Inter- siguiendo los principios de las tcnicas de Skoog, describe
net, las redes sociales, la publicidad y la globalizacin el sistema msculo aponeurtico superficial o SMAS.
de la economa se ha llegado casi a aceptar un patrn
de belleza muy parecido en todas las sociedades occi- En 1976 Mitz y Peyroine, trabajando bajo la direccin de
dentales; independientemente de la cultura, existen Tessier, publicaron su trabajo inicial sobre el SMAS4, el cual
ciertos atributos fsicos faciales deseables para la ma- consisti en una diseccin subcutnea con levantamiento
yora de las personas. La mejora en los resultados de de SMAS en el tercio inferior de la cara; esta tcnica fue
las diferentes tcnicas de rejuvenecimiento facial en las llamada ritidoplastia biplanar.
ltimas dcadas y el deseo de los seres humanos de
verse jvenes, bellos y mejorar su aspecto fsico han Furnas en 1989 describe los ligamentos de retencin facia-
llevado junto con otras variables a un incremento muy les y su importancia en cuanto a la patognesis del enveje-
notable en el nmero de personas que se someten a cimiento pero no es hasta 1990 que Hamra, no contento
procedimientos de rejuvenecimiento facial como la riti- con los resultados de las tcnicas anteriores al no observar
doplastia. mejora en el surco nasolabial, describe la tcnica de ritido-
plastia de plano profundo, la cual consiste en la elevacin de
La mayora de los pacientes que buscan someterse a un la piel, el SMAS, la grasa subcutnea de los pmulos y el
procedimiento de rejuvenecimiento facial no solo lo ha- platisma como un solo bloque.
cen para verse jvenes sino tambin para sentirse jve-
nes1. Un procedimiento de rejuvenecimiento facial con En 1992 Hamra describe la ritidoplastia compuesta, la cual
un resultado favorable puede literalmente cambiar de incluye una diseccin del SMAS medial a la eminencia ma-
manera positiva muchos aspectos de la vida de un pa- lar hacia el pliegue nasolabial, incluyendo los msculos zi-
ciente. Por eso debemos tratar de elegir un procedimien- gomticos, el tejido graso del tercio medio facial, el platisma
to que cumpla con los deseos y las expectativas de cada y el msculo orbicular, adems de utilizar unos vectores
paciente. ms verticales y superiores.
Las personas que buscan un procedimiento de rejuvene- Andersen y Lo describieron la ritidoplastia subperistica,
cimiento facial desean verse atractivas y con una aparien- siendo Ramrez quien la populariz5 tratando de buscar me-
cia natural2; es en este punto donde el cirujano plstico jores resultados y menos complicaciones, tales como hema-
facial debe tratar de lograr este objetivo utilizando tcni- tomas, necrosis de piel y lesiones del nervio facial. Esta tc-
cas quirrgicas enfocadas a lograr estos propsitos. nica, aunque ofrece buenos resultados, ocasiona un
aumento de la distancia intermalar y un edema facial severo
Mi deseo en este captulo es mostrar de forma resumida y prolongado de hasta 6 meses de duracin.
algunas de las tcnicas de rejuvenecimiento facial y mo-
tivar a mis colegas otorrinolaringlogos para una aplica- Baker describe la tcnica de reseccin y sutura de una por-
cin adecuada de estas tcnicas quirrgicas de ciruga cin del SMAS en forma oblicua y paralela al surco nasola-
plstica facial en sus pacientes. bial desde la eminencia malar hasta el ngulo mandibular.
73
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial
Marten describe su tcnica de ritidoplastia con diseccin del irregularidades menores comienzan a formarse a la largo del
SMAS a nivel del borde superior del arco zigomtico, exten- reborde mandibular. Lneas verticales se forman en el rea
diendo su diseccin medialmente para movilizar los tejidos perioral. En la sexta dcada las arrugas en el rea perioral y el
del tercio medio. cuello llegan a ser ms evidentes, la punta de la nariz comien-
za a caerse, y el canto lateral se debilita resultando en una
Debido a las ltimas teoras del envejecimiento que hablan desviacin hacia abajo. Las arrugas glabelares y frontales se
de la prdida de volumen de los tejidos faciales, muchos de profundizan ms y se observan durante el reposo. Las estruc-
los autores actuales estn combinando la lipoinyeccin fa- turas del tercio medio descienden notablemente resultando
cial en el mismo acto quirrgico de la ritidoplastia para tratar en un empeoramiento de la apariencia del pliegue nasoyugal
de recuperar los volmenes perdidos producidos por el en- y el parpado inferior. El exceso de grasa submental, las ban-
vejecimiento. Otros autores han descrito tcnicas menos das platismales y la formacin del jowl se vuelven caracters-
invasivas con menos riesgos y complicaciones pero con re- ticas notorias en el tercio inferior de la cara y el cuello. Duran-
sultados poco satisfactorios y de corta duracin. te la sptima dcada la piel se adelgaza, la apertura palpebral
disminuye debido a una ptosis severa de las cejas y a un
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial
aumento del exceso de piel en los parpados superiores ade- Se debe preguntar acerca de qu tipo de medicamentos
ms de una reabsorcin de la grasa en toda la cara. Durante viene tomando el paciente, ya que medicinas que conten-
la octava dcada todos los cambios anteriormente descritos gan cido acetil saliclico, otros antiinflamatorios y vitamina
se exageran mientras que la piel contina adelgazndose de- E deben ser suspendidos dos semanas antes de la ciruga,
bido a la continua reabsorcin de grasa subcutnea. ya que por su efecto como antiagregante plaquetario au-
mentan el riesgo de hematoma. Igual se deben suspender
La atrofia grasa produce depresin a nivel orbital, temporal y hipolipemiantes y omega 3 ya que pueden favorecer el
en los espacios bucales, los cuales se acentan a medida sangrado.
que los aos pasan dando la apariencia caracterstica del
envejecimiento, aunque la secuencia de cambios asociados Medicamentos naturales como gingseng, ginkobiloba, jengi-
con la edad es predecible, la velocidad a la cual se produ- bre, ajo, beta carotenos, hierba de San Juan o cualquier otro
cen vara mucho de un individuo a otro (figura 1). medicamento natural aumentan el riesgo de hematomas por
lo cual se deben suspender dos semanas antes de cualquie-
ra de estos procedimientos.
SELECCIN DEL PACIENTE
Una de las formas de lograr un resultado adecuado en una
ciruga es escogiendo un buen candidato para ella, ya que
los mejores resultados de ritidoplastia se obtienen en pa-
cientes entre la cuarta y quinta dcadas de la vida, sin un
grado avanzado de flacidez facial, con piel delgada, poco
dao solar, una buena estructura sea facial y complexin
corporal delgada (figura 2).
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial
Se debe preguntar acerca de cirugas anteriores sobre todo consultorio mnimo cuatro veces antes de la ciruga, ya que
estticas y cmo fue su evolucin adems del grado de sa- esta va a producir cambios marcados en la apariencia facial.
tisfaccin del paciente, ya que esto es clave para determinar
patologa psiquitrica y puede ayudar a predecir si es o no
un buen candidato para ciruga. En la consulta se pregunta TECNICA QUIRRGICA RITIDOPLASTIA
por antecedentes de alergias, ya sea a medicamentos, jabo-
nes e incluso al ltex o a los vendajes. Es imposible usar una solo tcnica para todos los pacientes,
ya que cada paciente se presenta con un conjunto de pato-
Se debe hacer un examen fsico facial completo para evi- logas que requieren un diagnstico anatmico adecuado y
denciar el grado de envejecimiento facial, ya que este se un plan quirrgico individualizado2.
hace en diferentes grados de acuerdo a los tipos de tejidos;
adems se debe hacer notar al paciente sus asimetras ya Yo utilizo la tcnica de ritidoplastia de plano profundo descrita
que todos los pacientes las tienen y estas pueden hacerse por Sam Hamra4 con algunas modificaciones, combinndola
ms notorias en el postoperatorio. con la tcnica de diseccin alta del SMAS descrita por Mar-
teen2. Siempre acompao la ritidoplastia con lipoinyeccin fa-
Es muy importante evaluar el estado de la piel y evaluar el cial, ya que pienso que produce mejores resultados debido a
dao producido por la edad, factores externos como el sol y el que segn las tcnicas actuales de rejuvenecimiento facial se
cigarrillo daan severamente los tejidos faciales. Existen trata- debe hacer reposicin de tejidos con reposicin de volumen.
mientos complementarios a la ciruga como el lser, peeling
qumico, toxina botulnica, dermoabrasin que pueden ayu- Comienzo marcando al paciente en posicin de sentado, ha-
dar a mejorar enormemente el resultado de la ritidoplastia. go marcas a nivel del surco nasolabial, el reborde mandibular,
los jowls y las bandas del platisma. Luego acuesto al paciente
Se debe hacer el diagnstico de patologa facial concomitan- y marco las incisiones a nivel pretragal; yo prefiero esta tcni-
te como ptosis de cejas, dermatoacalasia, esteatoblfaron, ca ya que las deformidades postquirrgicas a nivel del trago
entre otros, y comentarlo con el paciente para ver la posibi- con la tcnica retrotragal son muy visibles. A nivel retroauricu-
lidad de corregirlo en el mismo acto quirrgico logrando un lar realizo las marcas aproximadamente 5 milmetros encima
resultado esttico ms armnico. del surco retroauricular ya que luego con la retraccin de la
cicatriz, esta quedar ubicada en el surco, esta incisin se va
Se debe revisar al paciente mediante una serie fotogrfica
adecuada donde se muestren los defectos tanto faciales co-
mo cervicales; se le explica al paciente acerca de la realiza-
cin de la ciruga, dnde se harn las incisiones, dnde irn
las cicatrices y cules sern las reas a mejorar. Se debe
hacer frente a un espejo cmo ser aproximadamente el
grado de levantamiento de los tejidos para que el paciente
se haga a la idea de su imagen postoperatoria.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial
Figura 4 Figura 6
Infiltracin prequirrgica con solucin de Klein. Sutura de platisma en lnea media.
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Ritidoplastia crvico-facial
Figura 8
Diseccin subcutnea. 1. Incisin preauricular. 2. Diseccin subcutnea superior. 3. Diseccin subcutnea inferior.
4. Colgajo cutneo disecado.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial
Ahora se comienza con la diseccin del SMAS el cual se utilizando las tijeras para cortar ya que pueden lesionar
infiltra previamente con la solucin tumescente para fa- las ramas del nervio facial que se encuentran por debajo
vorecer su diseccin, antes de comenzar su diseccin se del SMAS. Despus de salir de la glndula partida, la
revisa nuevamente la hemostasia de los colgajos para diseccin del SMAS se extiende en la parte del pmulo
tratar de evitar los hematomas postquirrgicos; yo hago hasta liberar los ligamentos zigomaticomalares; aqu en-
una diseccin alta del SMAS como la describe Marteen contramos cierta resistencia adems de sangrado; debe
por encima del arco cigomtico, la diseccin se inicia hacerse una diseccin muy cuidadosa ya que a este nivel
dos centmetros delante de la incisin pretragal y la inci- es posible lesionar ramas del nervio facial. La diseccin
sin con bistur, al avanzar la diseccin hacia adelante la contina hacia delante por encima de los msculos zigo-
contino con tijera abrindolas en sentido vertical, nunca mtico mayor y menor; el nivel de la diseccin se hace
Figura 9
Diseccin de colgajo de SMAS. 1. Marcacin de colgajo. 2. Diseccin con tijera. 3. Traccin del colgajo. 4. Imagen de la extensin de la diseccin.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial
Figura 11
Recolocacin del colgajo cutneo y sutura 1. Recorte de piel preauricular. 2. Recorte de piel retroauricular. 3. Imagen de piel recortada.
4. Sutura.
de la cara y el cuello para ejercer una presin leve durante 7 das, se revisa al paciente a las 24 horas pa-
a fin de evitar la aparicin de hematomas postquirr ra descartar la presencia de hematomas. A las 48 ho-
gicos. ras, se retira el vendaje y el drenaje; se comienzan a
retirar los puntos preauriculares a los 5 das y los re-
troauriculares a los 8 das junto a las grapas. Se reco-
CUIDADOS POSTOPERATORIOS mienda restringir la actividad fsica durante los prime-
ros das y reanudar paulatinamente actividades en el
Se da el alta al paciente con el vendaje, se recomiendan hogar despus de 4 o 5 das y no iniciar actividades
cefalosporinas de primera generacin va oral durante 5 deportivas hasta 15 das despus del procedimiento (fi-
das adems de un analgsico que contenga codena guras 12 y 13).
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial
Figuras 12 y 13
Imgenes pre y postoperatorias.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ritidoplastia crvico-facial
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83
Cervicoplastia
Eduardo Morera Serna
Manuel Toms Barbern
Figura 1 Figura 2
Paciente con cuello estticamente adecuado. Paciente con todos los signos de envejecimiento cervical.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Cervicoplastia
Figura 3 Figura 4
Paciente con retrogenia. Clasificacin de Dedo.
En este captulo describiremos el tratamiento de las distin- Cuello clase III: exceso de grasa submental. Es preciso
tas alteraciones estticas cervicales en funcin de las reas diferenciar entre el paciente joven con buena piel, en el
afectadas. que una liposuccin submental puede ser suficiente, y el
paciente mayor con peor estado de los tejidos blandos,
el cual puede necesitar la liposuccin cervical en conjun-
Clasificacin cin con una ritidectoma y platismorrafia anterior.
Cuello clase IV: msculo platisma patolgico; suele ser
En el ao 1980, Dedo realiz una clasificacin de las altera- evidente en pacientes con piel fina al aparecer las ban-
ciones cervicales que es la que se ha mantenido hasta el das platismales verticales. En pacientes con piel ms
momento1 (figura 4). gruesa es menos evidente, pudiendo diagnosticarse pi-
diendo al paciente que ponga cara de asco con los
Cuello clase I: paciente joven con mnima o ninguna al- dientes apretados, gesto que muestra los bordes media-
teracin. En principio no necesita ningn tratamiento. les y laterales del msculo. Este tipo de pacientes nece-
Cuello clase II: laxitud cutnea sin afectacin muscular sita una platismorrafia medial.
ni alteraciones adiposas. Es el candidato ideal para una Cuello clase V: mentn retruido; puede ser una retroge-
ritidoplastia crvico-facial. nia pura o puede ser una falta de desarrollo mandibular
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Cervicoplastia
o retrognatia. El tratamiento variar en funcin del diag- hacer con anestesia local con/sin sedacin2. Muchos auto-
nstico dentofacial, siendo una mentoplastia con prte- res consideran esta ciruga la tcnica de eleccin para
sis en los casos ms leves, una genioplastia de desliza- acompaar una ritidoplastia crvico-facial.
miento o una ciruga ortogntica en los casos ms
graves. Marcacin e infiltracin anestsica: con un rotulador quirr-
Cuello clase VI: hioides en posicin baja, determinando gico marcaremos el borde inferior mandibular, el borde su-
un ngulo mento-cervical obtuso. El hioides debe estar a perior del cartlago tiroides y una lnea desde este al ngulo
nivel de C4; se diagnostica por palpacin anterior. Esta de la mandbula; esta va a ser nuestra rea de trabajo.
es una de las limitaciones mayores de la ciruga plstica
cervical. Con la punta de un bistur del 15 haremos una incisin en
la lnea media del pliegue submental (figura 5) y con las
puntas de una tijera fina atravesaremos la lmina propia
Tratamiento hasta llegar al espacio subcutneo, con cuidado de no atra-
vesar el platisma. Una vez en este espacio realizaremos la
En este apartado vamos a exponer las opciones teraputicas infiltracin de toda el rea con solucin de Klein utilizando
ms utilizadas para el tratamiento de las alteraciones cervi- una cnula de lipoaspiracin de tres orificios (figura 6). Te-
cales. La clave del xito va a estar en un diagnstico preciso nemos que comprobar que el rea submental queda em-
de la alteracin cervical y una seleccin adecuada del pa- pastada y dejar pasar unos 15-20 minutos hasta realizar el
ciente. No vamos a hacer referencia a procedimientos como procedimiento.
la ritidoplastia o el manejo del mentn, ya explicados en
otros captulos de este libro. Tcnica quirrgica: utilizando una cnula de lipoaspira-
cin de un solo orificio, procederemos a tunelizar el rea
submental teniendo siempre la precaucin de dejar el
Liposuccin submental agujero de la cnula hacia el platisma y no hacia la epider-
mis. Una vez realizados los tneles conectaremos la cnu-
Esta es la tcnica ms sencilla para tratar las alteraciones la bien a una mquina de liposuccin a baja presin de
cervicales leves. Ideal en pacientes jvenes con acmulo de aspiracin o mejor a una jeringa de 50 cc a la que habre-
grasa submental y buena elasticidad cutnea; se puede mos hecho el vaco. Haremos varios pases, siempre de
Figura 5 Figura 6
Liposuccin submental. Incisin submental. Liposuccin submental. Infiltracin subcutnea con solucin de Klein.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Cervicoplastia
Figura 7 Figura 8
Liposuccin submental. Lipoaspiracin. Liposuccin submental. Lipoaspiracin.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Cervicoplastia
Figura 10 Figura 11
Submentoplastia con platismorrafia. Incisin. Submentoplastia con platismorrafia. Diseccin subcutnea.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Cervicoplastia
Figura 13 Figura 14
Detalle anatmico en cadver. Distasis platismal. Detalle anatmico en cadver. Sutura continua de bordes mediales
de platisma.
Suspensin hioidea
Figura 16
Lifting + submentoplastia con pla-
tismorrafia. Fotos pre y postopera-
torias.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Cervicoplastia
Figura 18 Figura 19
Tcnica de Giampapa. Paso de sutura de mastoides a hioides. Tcnica de Giampapa. Paso de sutura de hioides a mastoides con-
tralateral.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Cervicoplastia
Figura 20 Figura 21
Tcnica de Giampapa. Fijacin a periostio de mastoides. Tcnica de Giampapa. Resultado postoperatorio inmediato.
Figura 22
Rinoplastia + cervicoplastia mediante tcnica de Giampapa. Fotos pre y postoperatorias.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Cervicoplastia
2. Suspensin hioidea con Gore-Tex: esta tcnica es similar piel) o por exceso de reseccin de grasa, sobre todo, en
a la tcnica previamente descrita, pero se utiliza una banda la lipectoma submental. Debemos ser conservadores
de Gore-Tex de 30 cm en vez de dos suturas trenzadas6. en la ciruga y dejar que la fibrosis cicatrizal complete el
Esta banda de Gore-Tex se fija al periostio mastoideo con trabajo.
suturas de Gore-Tex tambin. La traccin que produce so- Alteraciones de la cicatrizacin: pueden ocurrir en pa-
bre el hioides es ms homognea, pero tambin el Gore-Tex cientes con predisposicin (fumadores, diabticos, pa-
acta de cuerpo extrao existiendo riesgo de extrusin a cientes con arterioesclerosis) en los que se comprometa
largo plazo. Esta es una tcnica de rescate buena para pa- la irrigacin del colgajo cutneo, sobre todo por un ven-
cientes a los que se haya realizado una cervicoplastia estn- daje compresivo muy apretado.
dar y no hayan quedado satisfechos con el resultado.
Bibliografa
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93
REJUVENECIMIENTO PERIORAL
Jorge Espinosa Reyes
Laura Garca
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REJUVENECIMIENTO PERIORAL
a. Altura proporcional y posicin. La comisura labial debe El borde del bermelln o lnea alba lo separa de la piel y su
encontrarse comprendida entre el espacio demarcado late- continuidad es fundamental, puesto que desniveles de tan
ralmente por unas lneas perpendiculares al limbo esclero- solo 1 mm pueden ser notorios y generar una imagen de
corneal medial3 de ambos ojos. deformidad (figuras 3a y 3b).
Figura 3a
La continuidad en el borde del bermelln es fundamental para la
apariencia natural del labio. En esta grfica observamos una herida
de labio donde no se ve afectada la continuidad de la lnea alba.
Figura 2 Figura 3b
El bermelln del labio superior suele ser ms pequeo que el En este paciente observamos cmo una pequea alteracin de la
inferior pero normalmente sobresale ms que este en la vista late- continuidad de la lnea alba genera una deformidad importante y
ral (2 a 3 mm). visible a la distancia.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REJUVENECIMIENTO PERIORAL
La lnea roja separa el bermelln de la superficie mucosa d. rea del bigote. Corresponde al rea delimitada superior-
labial que en contraste con la parte seca posee glndulas mente por la base nasal y el bermelln. Con la edad, el labio
salivales menores2. superior se adelgaza y pierde las columnas del philtrum y el
labio pasa de tener un borde curvilneo con el arco de Cupido
El grosor del philtrum en la unin con el bermelln debe ser bien definido a un labio aplanado, delgado y ptsico. Las
de 10 a 11 mm4. contracciones del msculo orbicular, sumado al adelgaza-
miento de la piel y a la disminucin del volumen de grasa
subcutnea generan arrugas verticales por encima del borde
Proceso de envejecimiento del bermelln2 (figura 5).
Figura 4
En esta ilustracin observamos los cambios de la regin perioral
que suceden con el paso de los aos: la profundizacin de los
surcos nasogenianos, las arrugas verticales de la piel de los labios, Figura 5b
el adelgazamiento de la piel y del tamao de los labios y la profun- La misma paciente de la grfica anterior despus de riti-
dizacin de las lneas de marioneta y del surco labiomentoniano. doplastia y lipoinyeccin de labios.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REJUVENECIMIENTO PERIORAL
e. Labios. Durante la adolescencia los labios sufren un pro- contraccin repetitiva del msculo orbicularis oris forma arru-
ceso de aumento de volumen debido a que las glndulas y gas en la piel de la regin perioral.
el msculo orbicular se hipertrofian, con el paso de los aos
los labios pierden definicin tomando una apariencia plana. La profundizacin de los surcos nasogenianos y los surcos
El labio superior se alarga, el arco de Cupido se pierde y las de marioneta se produce a causa de mltiples procesos si-
comisuras labiales descienden. El labio inferior tambin se multneos como el acortamiento y contraccin de los ms-
adelgaza y se desplaza hacia dentro. culos zigomticos, la resistencia de los ligamentos mandi-
bulares, zigomticos y parotdeos, el descenso de las bolsas
Lateralmente a medida que las comisuras labiales descien- grasas normales y la prdida de volumen.
den y los tejidos blandos de la mejilla pierden soporte, las
lneas de marioneta y los surcos nasogenianos profundos se Los msculos que intervienen en la demarcacin del surco
hacen evidentes2. nasogeniano son el elevador del ngulo bucal, elevador del
labio superior y del ala de la nariz, el zigomtico mayor y el
zigomtico menor.
Piel, tejidos blandos y estructura sea
Las lneas de marioneta son formadas superiormente por la
El envejecimiento cutneo se manifiesta por el adelgaza- insercin del depresor del ngulo de la boca e inferiormen-
miento de de la unin dermo-epidrmica que le da una te por el ligamento mandibular2.
apariencia de piel muy delgada o piel de papel. Tambin se
produce una disminucin en el nmero de melanocitos que
lleva a discromas, de las clulas de Langerhans y una dis- 3. Tcnicas para
minucin importante de glucosaminoglicanos. rejuvenecimiento perioral
Esto se ve agravado por la exposicin solar y a la luz ultra- a) Peeling qumico. El objetivo del peeling qumico es la
violeta que facilita la degradacin de las fibras de colgeno reparacin de los efectos del dao solar en la piel tales
tipo III y la elastina de la dermis produciendo elastosis y como arrugas, discromas y queratosis actnicas por medio
disminucin de la elasticidad, disminucin de resistencia a de la remocin de las capas superficiales de la piel median-
las fuerzas de traumatismo cutneo, aumento de laxitud, y te la aplicacin de un producto qumico. Segn el agente
mayor susceptibilidad a lesiones tumorales cutneas5. utilizado y la cantidad de capas que afecte, este peeling se
pude considerar superficial, medio o profundo.
La gravedad juega un papel importante en el tejido celular
subcutneo y en el msculo as como en la piel que los re- El cido tricloroactico al 35% es una de las sustancias
cubre generando descolgamiento del msculo platisma del ms utilizadas y logra un peeling qumico de mediana
tercio inferior facial apareciendo los surcos premandibula- profundidad6.
res (jowls) y la ptosis de los tejidos blandos de la mejilla
generando un surco nasolabial ms profundo. El cido gliclico tiene utilidad para peelings superficiales,
este mejora las caractersticas de la piel de manera ms
Con la edad el esqueleto maxilomandibular se atrofia dismi- gradual sin el periodo de morbilidad e incapacidad de las
nuyendo el soporte de los tejidos blandos. Este fenmeno es otras sustancias.
mucho ms marcado en la regin perioral que en otras
partes de la cara. Los peelings ms profundos son utilizados para la mejora
de arrugas e hiperpigmentaciones ms marcadas. Uno de
La lipodistrofia es ms notoria en los marcos orbitarios, colchn los principales agentes usados para peelings profundos es
graso malar, pliegue nasolabial y regin perioral5, 6. Los mscu- el fenol que aunque produce excelentes resultados debe
los juegan un papel importante en los cambios del envejeci- ser usado con precaucin por su mayor riesgo de causar
miento perioral. Con los aos, los msculos zigomticos se toxicidades sistmicas, cicatrices y contracturas faciales
acortan haciendo ms profundo los surcos nasogenianos. La severas.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REJUVENECIMIENTO PERIORAL
El resultado final de los peelings qumicos radica en el El rea tratada debe ser limpiada con una gasa hmeda para
hecho de que causan una reorganizacin de la capa drmi- remover detritus celulares y despus del paso del lser debe
ca y aumento en el grosor drmico aumentando la elastici- ser humedecida agresivamente para mejorar los resultados y
dad e hidratacin de la piel7, 8. disminuir el tiempo de recuperacin. Dentro de las complica-
ciones que se pueden presentar con el lser se encuentran
Antes de realizar cualquier tipo de procedimiento de resur- discromas por lesin de los melanocitos (esto puede hacerse
facing ablativo en la cara se le debe advertir al paciente de muy evidente cuando solo se maneja la regin perioral) erite-
los posibles cambios en la apariencia y realizar una evalua- ma persistente, infeccin bacteriana o viral, dermatitis de
cin completa de historia de hiperpigmentacin, cicatriza- contacto y cicatrizacin1. Las nuevas tecnologas permiten la
cin tipo queloide y antecedentes de lesiones herpticas1. administracin del lser en la piel de manera fraccionada, es
decir, se realizan mltiples disparos por centmetro cuadrado
b) Resurfacing con lser. Con el lser se busca producir una de tal manera que permanece una parte de la piel intacta que
mejora de la apariencia de la piel, disminucin de las arrugas acelera la recuperacin y disminuye el riego de complicacio-
y de las discromas; esto se consigue por medio de una fotoder- nes. Con el lser fraccionado se consigue una mejora signi-
mlisis selectiva, donde el lser aplicado acta en un determi- ficativa de la piel disminuyendo de manera importante el
nado cromforo lesionndolo y generando una respuesta infla- riesgo de discromas, hipopigmentaciones y cicatrices post
matoria y reparadora. Los lseres ms comnmente utilizados lser. El lser fraccionado de CO2 realiza tneles de trata-
en el rejuvenecimiento perioral son el de CO2 y el de Erbium. miento en la piel, que producen recambio epidrmico, reor-
ganizacin del colgeno y de la elastina traducindose en
El lser de Erbium es un mtodo preciso para resurfacing de- mejora de la calidad de la piel, disminucin de las manchas
bido a que su efecto se puede mantener por encima de la y de algunas arrugas superficiales.
unin dermo-epidrmica para problemas superficiales y en la
unin dermo- epidrmica e incluso ms profundamente para El concepto de fraccionamiento de la energa puede ser
discromas7. El lser de CO2 penetra un poco ms generando aplicado a lseres ablativos y no ablativos. La efectividad de
una reorganizacin del colgeno y de la elastina que sumado los lseres fraccionados es similar a la de los no fracciona-
al recambio de las capas superficiales de la epidermis dan a la dos pero sin los efectos colaterales e incapacidad.
piel un aspecto ms joven reduciendo manchas y arrugas.
Los tratamientos con los lseres fraccionados pueden utili-
zar las energas intensas de los lseres ablativos mientras
conservan la seguridad y el mnimo tiempo de recuperacin
de los lseres no ablativos (figuras 6a y 6b).
Figura 6a
En esta ilustracin observamos un corte de la piel donde se obser- Figura 6b
van la dermis, la epidermis y la subdermis y el efecto del lser Fotografa de la piel inmediatamente despus del procedimiento de
fraccionado en forma de columnas rodeadas de tejido sano. lser de CO2 fraccionado.
99
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REJUVENECIMIENTO PERIORAL
c) Toxina botulnica tipo A. La toxina botulinica tipo A es La disminucin del volumen de grasa subcutnea en la cara
utilizada como agente para denervacin qumica temporal es un factor importante en el envejecimiento. A medida que
de muchas partes de la cara con una muy buena eficacia. esto sucede la piel se acerca al msculo subyacente calcan-
La toxina botulnica tipo A se puede usar para mejorar las do las arrugas producidas por su contraccin y generando
arrugas horizontales de la frente, las arrugas producidas por lneas y surcos de expresin como las lneas del cdigo de
los msculos procerus y corrugador en el ceo y las arrugas barras de los labios.
de las patas de gallo. En la regin perioral se puede usar
para disminuir las arrugas verticales producidas por el orbi- Tambin con el pasar de los aos, el envejecimiento, el
cular de los labios, para elevar las comisuras labiales, para mentn se hace ms evidente debido a la profundizacin de
disminuir la exposicin gingival durante la sonrisa y para los surcos nasogenianos, premandibulares (jowl), labiomen-
manejar las irregularidades que se presentan en el mentn tonianos y submentonianos.
por contraccin muscular.
El uso de rellenos para rejuvenecer la regin perioral se
En la regin perioral se debe tener cuidado especial duran- basa en el aumento de volumen de estos surcos y arrugas
te la aplicacin de la toxina botulnica para no afectar la para restablecer la continuidad de los tejidos aledaos y
funcin esfinteriana de los labios y para evitar contracciones hacerlos menos evidentes7, 8.
asimtricas que generen deformidad.
Para la mejora de las arrugas verticales que se producen en la
Las arrugas verticales que se forman por encima del labio piel de los labios, el cido hialurnico es una herramienta ideal,
superior se corrigen utilizando de dos a tres unidades en pues su aplicacin se pude realizar de manera precisa, en el
cada lado del labio. El manejo de las lneas de marioneta y consultorio, sin incapacidad y con resultados naturales. El uso
la elevacin de la comisura labial se consigue por la inacti- de grasa en esta rea es un poco menos preciso y requiere
vacin del msculo depresor del ngulo de la boca, para adicionalmente un procedimiento en el rea donante por lo
esto se colocan de 2 a 3 unidades de toxina botulnica de- que es recomendable hacerlo en el quirfano y la incapacidad
bajo de la comisura labial en la regin del depressor anguli puede ser ms prolongada debido a la inflamacin.
oris. La toxina botulnica tambin se puede usar para dismi-
nuir la exposicin gingival durante la sonrisa debilitando el Para la correccin del surco pre mandibular (Jowl) es nece-
levator labii superior alaque nasi, para atenuar el surco sario evaluar el grado de adherencia del ligamento osteocu-
mentoniano (por debajo del labio inferior) para evertir lige- tneo mandibular. Cuanto ms adherido este el ligamento
ramente el labio superior. ms difcil es corregirlo mediante la aplicacin de rellenos.
Cuando este se encuentra muy adherido se puede conse-
Los efector de la toxina botulnica en la regin perioral duran guir un mejor resultado si se realiza primero la liberacin
un poco menos que en otras reas del rostro, esto se pude quirrgica del ligamento y posteriormente se aplican los
atribuir al alto grado de movilidad y de actividad muscular9. rellenos (figuras 7a y 7b).
100
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REJUVENECIMIENTO PERIORAL
Figura 7a Figura 7b
Fotografa de una paciente con adelgazamiento facial y envejeci- La misma paciente de la fotografa anterior despus de lipo inyec-
miento prematuro. cin facial y de la regin perioral.
regin anterior del maxilar y en los surcos nasogenianos se la ritidoplastia y la elevacin del tercio medio. Otra opcin un
restablece el soporte a la piel y se consigue una mejora en poco menos efectiva para el manejo del surco nasolabial es el
la apariencia facial7 (figuras 8a y 8b). resurfacing con lser de CO2 o erbium11.
Para el manejo de la cada de los tejidos blandos de la mejilla Con los aos, el bermelln de los labios tambin va perdiendo su
existen mltiples tcnicas quirrgicas entre las que encontramos volumen y se adelgaza dando una apariencia cansada a la cara.
Figura 8a Figura 8b
Fotografa de una paciente de 62 aos con surcos nasogenianos y Fotografa de la misma paciente despus de la correccin de sur-
lneas de marioneta pronunciados. cos nasogenianos y lneas de marioneta con cido hialurnico.
101
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REJUVENECIMIENTO PERIORAL
El uso de rellenos restablece la forma y la definicin de los aumentar definicin del labio (figura 9c), o en las columnas
labios. En esta rea la grasa no es tan efectiva como el cido fltrales tambin para mejorar la definicin (figura 9d).
hialurnico, sin embargo consigue un rejuvenecimiento fa-
cial importante8. El cido hialurnico se puede colocar intra- La inyeccin de cido hialurnico en labios es muy dolorosa
muscular para aumentar el volumen del bermelln (figuras por lo que se prefiere realizar despus de bloquear con anes-
9a y 9b). Tambin se puede colocar en la lnea alba para tesia el nervio infraorbitario y el mentoniano (figura 9e).
Figuras 9a y b
Ilustracin donde se muestra la colocacin de cido hialurnico para aumentar el volumen de los labios.
Figuras 9c y d
Ilustracin donde se muestra dnde se coloca el cido hialurnico en la lnea alba del bermelln y en las columnas del philtrum para
aumentar la definicin de los labios.
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REJUVENECIMIENTO PERIORAL
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REJUVENECIMIENTO PERIORAL
Figura 11
Inyeccin de cido hialurnico en las lneas de marioneta para
elevar la comisura.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REJUVENECIMIENTO PERIORAL
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105
Manejo esttico del mentn
Manuel Toms Barbern
Eduardo Morera Serna
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo esttico del mentn
Figura 1
Posicin del punto pogonion en relacin al plano facial de Gonzlez-
Ulloa.
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Manejo esttico del mentn
Genioplastia de deslizamiento: la genioplastia de desliza- Tras haber realizado el abordaje habitual para exponer el
miento es la tcnica quirrgica de eleccin para el trata- esqueleto seo del mentn, se hacen dos cortes paralelos,
miento de la retrogenia moderada, definindose esta como el primero igual que en la genioplastia de deslizamiento y el
un dficit de mentn en el plano sagital mayor o igual a 7 mm segundo 10 mm por debajo de este.
y menor o igual a 14 mm4.
Los segmentos se avanzan independientemente. Prime-
El abordaje, al igual que para el resto de las osteotomas, es ro se fija el segmento intermedio al segmento proximal
intraoral, mediante una incisin de primer premolar a pri- y despus se fija el segmento distal al intermedio. De es
mer premolar en la enca libre del labio inferior a cinco mi- ta forma podemos obtener avances de mentn de hasta
lmetros del pliegue vestibular. 20 mm.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo esttico del mentn
Figura 4
Tcnica de la genioplastia de deslizamiento. 1. Diseccin del bolsillo subperistico. 2. Osteotoma de mentn. 3. Avance medido de segmento
seo. 4. Fijacin con placa de titanio.
Genioplastia en cua: este procedimiento est diseado El problema de la genioplastia en cua con reposiciona-
para tratar el exceso de dimensin horizontal o vertical del miento posterior del segmento distal es la redundancia de
mentn. Se realizan dos osteotomas paralelas separadas tejidos blandos resultante, especialmente en el rea sub-
nicamente dos o tres milmetros. mental, que puede llegar a requerir un segundo procedi-
miento para corregirla. A diferencia de la genioplastia de
El segmento intermedio es extrado y el segmento distal es avance, la genioplastia de retroceso no obtiene una pro-
impactado y fijado al proximal. Al realizar esta maniobra se porcin de 1: 1 entre el retroceso esqueltico y el retroce-
produce una disminucin de la dimensin vertical del men- so de tejidos blandos. La borla del mentn retrocede en
tn. Se puede reubicar el mentn en una posicin ms pos- una proporcin de 0.6: 112.
terior reduciendo la dimensin horizontal de este (figura 6).
110
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo esttico del mentn
Figura 5
Fotos pre y postoperatorias de un paciente al que se realiza rinoplastia y genioplastia de deslizamiento.
Figura 6
Fotos pre y postoperatorias de una paciente a la que se realiza rinoplastia y genioplastia de retrusin.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo esttico del mentn
Esta tcnica no est indicada para la correccin del progna- La hemorragia y la obstruccin de la va area son extraor-
tismo. nicamente los contados pacientes con hipertrofia de dinariamente infrecuentes. El sangrado proviene general-
mentn con oclusin clase I de Angle son susceptibles de mente de la medular sea o de la musculatura lingual. Es
este procedimiento. Los pacientes con un surco labiomental importante hacer hemostasia a medida que se realiza la
poco profundo tampoco sern candidatos para esta ciruga. incisin sobre tejidos blandos y evitar lesionar con la sierra
la musculatura lingual al hacer la osteotoma.
Genioplastia de injerto o de interposicin: cuando queramos
incrementar la dimensin vertical del mentn hemos de El corte demasiado alto puede comprometer la irrigacin de
hacer la osteotoma e interponer injertos seos entre los dos la pulpa dentaria de los incisivos y desvitalizarlos. La norma
segmentos. de cortar por lo menos dos coronas anatmicas por debajo
del borde superior mandibular suele ser suficiente para evitar
La fuente ms habitual para obtener los injertos es la cresta esta complicacin. En todo paciente que se vaya a realizar
iliaca; para la supervivencia a largo plazo del injerto es im- una osteotoma de mandbula es mandatorio hacer una ra-
portante contenga hueso medular. Los segmentos proximal diografa panormica para determinar la altura de las races.
y distal se fijarn de la manera habitual.
La fractura mandibular es una complicacin rarsima que
Genioplastia de centrado: la realizacin de una cua asim- puede aparecer si no se completa adecuadamente el corte
trica en el plano vertical u horizontal permite corregir des- seo de las dos corticales antes de intentar movilizar los
viaciones leves o moderadas del mentn. segmentos. Si se produce, hemos de ser conscientes de
que la lnea de fractura puede prolongarse hasta el ramo
La presencia de una desviacin de la lnea media del men- ascendente y puede llegar a necesitar una reduccin abier-
tn ha de hacernos sospechar siempre la existencia de al- ta. La radiografa panormica de mandbula nos descartar
guna patologa mandibular, como la hiperplasia condilar o la la presencia de quistes mandibulares patolgicos, condicin
microsoma craneofacial, que requiera una solucin ms predisponente para la aparicin de fracturas.
compleja que la genioplastia. Este procedimiento, de mane-
ra aislada, tiene muy pocas indicaciones11. Por ltimo, al igual que en la colocacin de una prtesis de
mentn por abordaje intraoral, el cierre inadecuado de la
Complicaciones: la complicacin ms frecuente de la genio- incisin sin resuspender la borla de tejidos blandos puede
plastia de deslizamiento es la lesin del nervio mentoniano. dar lugar a una ptosis postoperatoria de estos con la conse-
La mayor parte de las veces esta lesin es una neuroapraxia cuente deformidad de mentn de bruja. El mentn de bruja
transitoria por manipulacin y el paciente recupera la sensi- se manifiesta por un aplanamiento del surco labiomental,
bilidad en el rea sinfisiaria en semanas o incluso meses un exceso de exposicin de los incisivos inferiores, una re-
(un 10% de los pacientes persiste con hipoestesia del rea dundancia de tejidos blandos en el rea submental y, en
mental un ao tras la realizacin de la genioplastia de des- casos extremos, una incompetencia labial inferior. El trata-
lizamiento). La osteotoma prxima al orificio de salida del miento de esta complicacin es extremadamente difcil.
nervio puede producir una transeccin de este y dar lugar a
una lesin definitiva. La identificacin intraoperatoria de una
seccin del nervio mentoniano obliga a realizar una repara- Mentoplastia con prtesis
cin microquirrgica inmediata14.
La utilizacin de prtesis para obtener un aumento del men-
La reabsorcin sea e incluso la necrosis avascular del tn es una prctica que se ha venido realizando desde hace
segmento distal es una complicacin que puede ocurrir si aos, variando en funcin de varios factores.
se realiza un despegamiento excesivo de los tejidos blan-
dos del mentn comprometiendo la irrigacin de este. La Material de la prtesis: se han utilizado distintos materiales.
probabilidad de este evento es muy baja si se respeta el Actualmente se utilizan fundamentalmente: Silastic y Med-
pedculo de tejidos blandos inferior y posterior del seg- porR. El MedporR tiene poros que permiten el crecimiento
mento distal. de tejido fibroso en el interior de la prtesis aumentando su
112
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo esttico del mentn
estabilidad y disminuyendo el riesgo de extrusin15. El la mayora de los casos se utilizan prtesis preformadas
Silastic es un material elstico que permite colocar la y habitualmente las que se denominan anatmicas por
prtesis a travs de una incisin y un bolsillo pequeo. replicar la forma de mentn y mandbula y ampliadas,
La mayora de las prtesis de mentn que se colocan a por incorporar expansiones laterales que hacen ms
nivel mundial son de Silastic. adecuada la transicin entre mentn y rama mandibu-
Tipo / forma de la prtesis: inicialmente se utilizaron lar16. En la mayora de los casos se trata de prtesis
prtesis talladas desde un bloque de silicona, por ejem- nicas, en una sola pieza, pero existen prtesis en dos
plo. Esto permite hacer una prtesis supuestamente fragmentos, que ayudan en su introduccin. Respecto al
adaptada al caso concreto y ms barata, pero es difcil tamao, varan en su distancia antero posterior, que vara
que tenga la forma adecuada. Este tipo de prtesis sue- de 4 a 12 mm, de su altura, que vara entre 12 y 16 mm
len estar limitadas a la porcin anterior del mentn y es y en su extensin lateral pudiendo ser ms o menos
difcil que sus bordes sean homogneos. Actualmente en amplias, si bien hay una tendencia a que sean en su
mayora amplias (figuras 7 y 8).
Abordaje: las prtesis pueden insertarse por va externa
o interna; cada una de estas vas comporta ventajas y
desventajas. El abordaje externo se realiza por una inci-
sin en torno a 2 cm posterior al lmite anterior del men-
tn y en la proximidad de algn surco submental, si
existiera, pero preferiblemente no en l. Tiene el incon-
veniente de dejar una cicatriz externa, aunque en un
rea poco visible (figura 9), pero la ventaja de presentar
una tasa muy baja de infeccin y extrusin17. Por otro
lado, la posibilidad de desplazamiento superior, que da
lugar a un resultado muy inesttico, es muy rara. El abor-
daje interno se lleva a cabo a travs de la mucosa yugal
del labio inferior. La principal ventaja es la ausencia de
cicatriza externa pero entre sus inconvenientes est el
Figura 7
Prtesis de silastic anatmica.
presentar una tasa de infeccin un poco mayor que la
del abordaje externo, por el contacto con los grmenes
orales y el mayor riesgo de mentn de bruja por ptosis de
la borla de tejidos blandos del mentn si esta no se re-
suspende adecuadamente tras insertar la prtesis18.
Figura 9
Figura 8 Cicatriz submental en paciente a la que se ha colocado una prtesis
Prtesis de silastic en su posicin en relacin a la mandbula. de mentn.
113
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo esttico del mentn
Figura 10
Tcnica de colocacin de prtesis por abordaje externo. 1. Incisin. 2. Diseccin de bolsillos supraperisticos. 3. Colocacin de prtesis. 4.
Prtesis colocada.
114
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo esttico del mentn
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo esttico del mentn
En el periodo postoperatorio realizamos un tratamiento antibi- movimientos de apertura y cierre bucal. No es inhabitual que
tico durante 6 das, que nos cubra adecuadamente grmenes se presente durante las primeras fases del postoperatorio una
cutneos (amoxicilinaclavulnico, por ejemplo). Debemos inflamacin simtrica que haga pensar que la prtesis no
de utilizar un analgsico, ya que se presenta dolor durante los est en su sitio, pero esta se soluciona en 2-3 semanas.
Figura 13
Tcnica de colocacin de prtesis por abordaje intraoral. 1. Incisin en mucosa yugal. 2. Diseccin de bolsillo supraperistico central y
subperistico lateral. 3. Colocacin de prtesis. 4. Prtesis colocada.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo esttico del mentn
Figura 14
Lipectoma submental en paciente en el que se coloca una prtesis
de mentn. 1. Incisin. 2. Exresis de grasa.
Complicaciones
117
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo esttico del mentn
Figura 16
Fotos pre y postoperatorias en
paciente con rinoplastia + colo-
cacin de prtesis de mentn.
Figura 17
Fotos pre y postoperatorias en
paciente con rinoplastia + colo-
cacin de prtesis de mentn.
118
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo esttico del mentn
119
OTOPLASTIA
Pedro Luis Sarra Echegaray
Guillermo Til Prez,
Jacoba Alba Mesquida,
Rosana Rodrguez Villalba
Recuerdo histrico
Se tiene constancia de que las orejas en asa han represen-
tado un problema desde la antigedad y en casi todas las
culturas. Uno de los pioneros en describir y publicar una Figura 1
tcnica sobre los pabellones con la intencin de corregir- Anatoma del pabelln. 1. Trago. 2. Crus comunis. 3. Hlix. 4.
los estticamente fue Dieffenbach en 1845, resecando piel Raz del antehlix. 5. Antehlix. 6. Antitrago.
y colocando unas suturas a mastoides. Ely en 1881 describe
121
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
OTOPLASTIA
Desde una perspectiva anteroposterior el ngulo auriculocef- Explicar los riesgos y posibles complicaciones, la cronologa
lico ideal debe estar entre los 15 y 30 grados. La distancia de los vendajes, suturas y la necesidad del tratamiento an-
desde el borde helical hasta la mastoides debe ser de 15 a 20 tibitico y analgsico. Como en todo procedimiento esttico
mm. El ngulo y la distancia mencionados deben ser ligera- dejar claro que buscamos la simetra pero que esta no exis-
mente mayores en mujeres y ms estrechas en hombres. La te de manera absoluta.
orientacin vertical del pabelln debe ser paralela al dorso
nasal. Una lnea horizontal trazada desde el reborde orbitario El origen del defecto debe ser identificado y la estrategia
inferior debe estar al mismo nivel del borde superior del trago. quirrgica diseada. Es una ciruga de resultados, ser obje-
tivos y no crear falsas expectativas infundadas.
Diagnstico
Tcnica quirrgica
El apreciar unas orejas separadas no tiene especial mrito,
lo que interesa realmente es saber por qu tienen esa forma Mtodos distintos, en manos de cirujanos habituados a ellos,
y cmo corregirlas. Dos son las causas que consideramos pueden conducir a resultados excelentes, por lo que como
fundamentales: norma debemos elegir el mtodo ms sencillo que con un
mnimo de complicaciones nos lleve al fin satisfactorio.
1. Desarrollo inadecuado del pliegue del antehlix, cruz superior.
2. Exceso de concha. Dieffenbach cort un huso de piel retroauricular. Converse in-
cide la porcin posterior cartilaginosa del antehlix y lo fija con
Ambos defectos se pueden encontrar juntos o por separado. sutura no absorbible. Mustard pliega el antehlix a travs del
cartlago y pericondrio con puntos sin llegar a la piel ventral.
Otras deformidades que pueden presentarse son la presen- Stenstrm adelgaza el cartlago posterior con una escofina
cia de un cauda helicis procidente lo que origina un lbulo mientras que Weerda lo realiza con una fresa diamantada.
separado, irregularidades en el contorno del hlix o un tu- Cuenca-Guerra debilita las caras anterior y posterior cartilagi-
brculo de Darwin excesivo. nosas con una legra curva. Walter previa liberacin de la cara
anterior del cartlago realiza cortes transversales en el rea de
proyeccin antehelical. Dvalos utiliza una aguja con punta
Cundo intervenir angulada y fija la neoforma con suturas absorbibles4.
A los cinco o seis aos de edad el pabelln adquiere el 90- Esta idea nos ha movido a describir nuestra tcnica, que
95% de su tamao, si bien no deja de crecer a lo largo de hemos ido modificando a lo largo de los aos. De manera
toda la vida. En el momento en que el paciente es conscien- general, el procedimiento se basa en las incisiones y resec-
te de la burla por parte de sus compaeros (pacientes desde cin de concha de Converse y los puntos colchoneros de
los cuatro aos en adelante) no se debe demorar la actua- Mustard, con modificaciones a demanda, tcnica ya publi-
cin. Con la finalidad de evitar la exposicin al sol o al fro cada por Toms Barbern y cols. en el ao 20001.
excesivo, preferimos operar al final del verano o del invierno.
Las estructuras del pabelln son mucho ms moldeables en Anestesia general en nios y local-sedacin por encima de
la infancia y se puede ser menos agresivos (reseccin de piel 14-15 aos. Siempre profilaxis antibitica (amoxicilina-cla-
y cartlago) que en la adolescencia o edad adulta. vulnico o cefalosporinas de primera generacin). Aparta-
mos el pelo ayudndonos de pomadas antispticas y/o es-
paradrapo, nunca lo cortamos. Limpieza antisptica con
Valoracin preoperatoria povidona yodada en solucin alcohlica. Infiltracin de
anestsico (bupivacaina, ms vida media) con adrenalina
Siempre fotografiar antes de operar, aconsejable en similar en ambas caras del pabelln, ms conservadores en la an-
distancia focal (90-100 mm) para poder documentar los terior (figuras 2 y 3). Incisin posterior de piel a un 1 cm del
resultados y como elemento legal. borde del hlix hasta el surco retroauricular sin hacerlo
122
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
OTOPLASTIA
Figura 2 Figura 3
desaparecer. Progresin craneal hasta la proximidad del l necesidades (figuras 5 y 6), la incisin se extiende desde el
mite del hlix y caudal sobre el lbulo. Se reseca una tira de antitrago (cauda helicis) como lmite caudal hasta el extre-
piel fusiforme, el tamao de esta depender del grado de mo anterior y medial a la cruz inferior, separado de ella. Se
deformidad, por regla general algo inferior a 1 cm (figura 4). deben respetar al menos 2 mm de la porcin externa de la
Se expone el contorno cartilaginoso del hlix tras la disec- concha para poder fijar los puntos. A travs de esa incisin
cin de la piel a punta de tijera. Valoramos la estrategia a se aborda la cara anterior del pabelln, despegando la piel
seguir, empezamos por la concha y si procede la resecamos hasta el poro externo del CAE con la finalidad de camuflar
en forma de semiluna de 6 mm ampliable en funcin de las el pliegue cutneo resultante a la reseccin cartilaginosa.
Figura 4 Figura 5
123
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
OTOPLASTIA
Figura 6 Figura 7
Este paso puede ser sustituido, aconsejable en nios, por el 5-6 mm sin cortar el pericondrio anterior para evitar irre-
despegamiento de la concha en su cara posterior y colocar gularidades, con ello conseguimos una zona de resisten-
tres suturas entre la concha y mastoides pese al mayor cia atenuada de la memoria elstica. Una vez moldeada
riesgo de recidiva. la forma deseada se procede a fijar con puntos en U (fi-
guras 10 y 11) entre 4-5 nudos cada uno (sutura no reabsor-
Conformar y acentuar el antehlix es el paso fundamental. bible de 4-5/0 preferente transparente o blanca, ltima-
Doblamos el pabelln en su cara anterior moldeando el mente utilizamos monofilamento de nylon), atravesando el
nuevo antehlix en jota invertida hacia delante (debemos cartlago por encima y debajo de la zona creada por de-
evitar siempre las formas rectas) creando una fosita navicular. lante del pericondrio anterior. Si se resec el cartlago, por
La utilizacin de agujas de insulina (figuras 7 y 8) nos ayuda- exceso de concha, se aproximan los bordes entre s con
r a fijar y marcar el neoantehlix, realizamos 5 -7 incisiones una sutura reabsorbible, siendo aconsejable dar 1 o 2
(bistur n 15) posteriores paralelas (figura 9), tras traccionar puntos ms de sutura de nylon, que fijen concha a mas-
el pabelln hacia delante, sobre una zona cartilaginosa de toides (figura 12). Para finalizar fijamos nuestra atencin en
Figura 8 Figura 9
124
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
OTOPLASTIA
Figura 12
Figura 11 Figura 13
125
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
OTOPLASTIA
Cuidados postoperatorios
Antibitico durante una semana (cubriendo S. aureus y
P. aeruginosa preferentemente). Analgesia mientras precise
y aadimos corticoides orales 1 mg/kg peso y da disminu-
yendo la dosis cada 3-4 das durante al menos 10 das.
Complicaciones y malos
resultados
La otoplastia es una tcnica con una baja tolerancia a com-
plicaciones y los malos resultados se deben conocer y
diagnosticar a la mayor brevedad para evitarlos y repararlos
si lo precisan. Figura 14
126
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
OTOPLASTIA
Pliegue de la concha: tras resecar la semiluna conchal Orejas en telfono: la porcin superior del pabelln se
puede quedar un escaln que debemos camuflarlo por el separa y el lbulo se mantiene procidente. El exceso de re-
propio antehlix redistribuyendo la superficie debajo de l seccin conchal medial puede inducirlas.
(figura 16).
Lbulo procidente: lo evitaremos llegando en nuestro
Obliteracin pliegue retroauricular: secundaria a la excesi- abordaje al borde caudal del cauda helicis, a la altura del
va reseccin de la piel de la zona o amplio despegamiento antitrago y trabajar sobre l. La reseccin de un ojal de piel
mastoideo posterior ayudar en su recolocacin.
Hlix camuflado: el antehlix sobrecorregido no debe Queloides: cicatrices hipertrficas en la cara posterior se-
tapar la visin del hlix. cundarias a la alteracin en el proceso de cicatrizacin.
Podemos realizar infiltraciones locales con triamcinolona
(corticoide de depsito) y si no se resuelve ser necesaria la
reseccin (figura 17).
Figura 16 Figura 17
127
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
OTOPLASTIA
Figura 18 Figura 19
Hipoestesia: la hipersensibilidad a corto plazo de los pa- tratamiento intravenoso (S. aureus y P. aeruginosa). Es la
bellones puede dejar paso a una hipoestesia que suele re- complicacin ms grave ya que la estructura cartilaginosa
solverse en unos meses. desaparece y su reconstruccin se complica, obligando a
aportar un nuevo sostn a base de injertos autlogos. A la
lcera de decbito y necrosis cutnea: evitar la presin manipulacin del cartlago se le debe tener mucho respeto
excesiva y continuada del vendaje (figura 19). pero no miedo.
Condritis: siempre profilaxis antibitica y ante la sospe- El resultado final de la otoplastia ser evaluado al ao de la
cha de infeccin y presencia de fiebre, valorar ingreso con intervencin (figuras 20, 21 y 22).
128
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
OTOPLASTIA
Figura 20
Figura 21
129
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
OTOPLASTIA
Figura 22
130
LIPOINYECCIN FACIAL
Santiago Monsalve
131
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIPOINYECCIN FACIAL
Volmenes de implantacin.
Sitio de implante.
Niveles de implantacin.
Respuesta individual de cada paciente.
Los pacientes fumadores retienen menos grasa viable.
Los pacientes jvenes retienen un mayor porcentaje de
grasa, requiriendo menos volumen a ser inyectado.
Las reas ms estticas como los pmulos retienen ms
el implante graso y las reas con gran movilidad como la
regin peribucal y pliegues nasolabiales lo retienen me-
nos.
Figura 2 y 3
Tcnica de extraccin de la grasa.
132
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIPOINYECCIN FACIAL
Figura 4 Figura 6
Tumescencia de rea donante. Transferencia de la grasa.
Manejo del implante graso (figura 6). La presencia de sangre estimula la migracin de
macrfagos lo que puede disminuir la sobrevida del implan-
La grasa aspirada si est mezclada con mucha sangre te. Tambin se puede usar el mtodo de decantacin en el
debe ser lavada muy suavemente con Lactato de Ringer o que las jeringas en que se tom el injerto (5 cc o 10 cc) se
solucin salina (figura 5) cuando se filtra con cedazo para colocan en posicin vertical y se espera a que la grasa
ser envasada en jeringas de 5 cc o 10 cc y luego hacer la se separe y luego son drenados los lquidos sobrantes y se
transferencia a jeringas de 1cc con las cuales se inyectar procede a la transferencia a las jeringas de 1 cc para su
infiltracin. Por ltimo est el mtodo con centrifuga en el
cual se coloca la grasa aspirada entre 2.000 y 3.000 revo-
luciones por minuto por un tiempo de 2 a 3 minutos y se
procede de igual manera que en los anteriores.
133
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIPOINYECCIN FACIAL
capas en abanico) y siempre cuando se est retirando la nunca inyectar con fuerza. Es importante sobrecorregir
cnula (figura 8), buscando con esto que la grasa maxi- entre un 20 a un 40 por ciento por la posible reabsorcin
mice la superficie de contacto entre esta y el tejido cir- de un porcentaje del injerto9, por lo general esta reabsor-
cundante lo que le dar mayor acceso a suministro san- cin es ms marcada en los hombres. Los implantes
guneo y una mejor posibilidad de sobrevida, igualmente grasos se pueden utilizar en el plano subcutneo, mus-
disminuye las posibilidades de irregularidades o abulta- cular y supraperistico10. Siempre al inyectar el implante
mientos7. Primero se debe inyectar en las capas ms se debe tener conocimiento claro de las estructuras ana-
profundas (supraperiostio) y luego la ms superficial y tmicas cercanas y el plano en que se est inyectando
para evitar lesiones vasculares, nerviosas o glandulares,
evitar el rea glabelar por ser altamente vascularizada
existiendo la posibilidad de embolismo graso en la arteria
central de la retina que ocasionara prdida de visin11.
Tras inyectar la grasa se puede realizar moldeamiento
digital suavemente. Se debe advertir al paciente de la
posibilidad de un retoque que de ser necesario se puede
realizar entre el primer a tercer mes del procedimiento
inicial.
Volmenes de infiltracin
Los volmenes inyectados en cada rea facial dependen de
la necesidad individual del rea a ser tratada y vara en cada
paciente. Es un procedimiento artstico con una curva de
aprendizaje larga y que mejora con la experiencia del ciru-
Figura 7
Cnulas romas de lipoinfiltracin. jano12. Algunos volmenes sugeridos:
Indicaciones
Cambios por el envejecimiento (atrofia de la grasa fa-
cial).
Figura 8 Depresiones melolabiales, nasolabial, labiomental y sur-
Tcnica de lipoinfiltracin en multicapas. co en lagrima (Tear through).
Labios atrficos.
134
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIPOINYECCIN FACIAL
Lipoatrofia por retrovirales en pacientes HIV. 6. Ciclos corto de esteroides para control del edema.
Aumento del volumen malar, mentn y ngulo mandi-
bular.
Cicatrices deprimidas. Complicaciones
Hemiatrofia facial (Sndrome de Romberg).
Reconstruccin de defectos congnitos, traumticos, ia- Dao a estructuras vasculares, nerviosas o glandulares.
trognicos, etc. Infeccin.
Corta duracin del implante.
Hematomas.
Manejo postoperatorio Sobrecorreccin o irregularidades (se corrigen con ma-
saje, ultrasonido o liposuccin local).
1. Cabecera de la cama elevada a 30 grados y uso de fro Prdida de visin (cuando se inyecta el rea glabelar; no
local durante las primeras 72 horas. est descrita utilizando cnulas romas).
2. Uso de antibiticos de amplio espectro profilcticamen- Calcificaciones.
te. Formacin de quistes grasos.
3. Evitar realizar actividades fsicas fuertes durante dos se-
manas.
4. Limitar movimiento del rea peribucal las primeras 48 Resultados postoperatorios
horas.
5. Uso de productos naturales como el rnica para dismi- Mostramos una serie de pacientes en los que se ha realiza-
nuir equimosis. do lipoinyeccin facial en distintas reas (figuras 9-16).
Figura 9
Lipoinyeccin pliegues nasolabiales y surco en lgrima.
135
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIPOINYECCIN FACIAL
Figura 10
Frontoplastia, blefaroplastia superior e inferior, lipoinyeccin en surco nasolabial, melolabial y rea peribucal.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIPOINYECCIN FACIAL
Figura 11
Lipoinyeccin malar y submalar.
Figura 12
Lipoinyeccin surco nasolabial, labio
superior e inferior.
Figura 13
Lipoinyeccin surco nasolabial, surco en
lgrima y rea malar. Rinoplastia.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIPOINYECCIN FACIAL
Figura 14
Blefaroplastia superior. Lipoinyeccin malar, en surco nasolabial y surco en lgrima.
Figura 15
Blefaroplastia superior e inferior. Lipoinyeccin en surco nasolabial y rea malar.
138
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LIPOINYECCIN FACIAL
Figura 16
Blefaroplastia inferior transconjuntival. Lipoinfiltracin rea malar y surco en lgrima.
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RELLENOS FACIALES Y TOXINA BOTULNICA
Nria Mir Ulldemolins
Ral del Castillo Lpez
Figura 1b
Envejecimiento facial. Dibujo aplicando algunos de los estigmas del
envejecimiento facial.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RELLENOS FACIALES Y TOXINA BOTULNICA
La contraccin del msculo procerus provoca las arrugas Es el territorio del volumen facial. Los pmulos y la nariz son
horizontales de la raz de la pirmide nasal. las principales reas faciales convexas que dan volumen a
la cara. En lneas generales, el tratamiento de esta regin
El msculo orbicular del ojo est compuesto por tres porcio- debe estar relacionado con la restitucin y reposicionamien-
nes: pretarsal y preseptal que en su contraccin cierran los to de volumen.
142
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RELLENOS FACIALES Y TOXINA BOTULNICA
En el territorio nasomalar valoramos el surco palpebral infe- perpendiculares a los labios o cdigo de barras, estas
rior, el volumen de los pmulos, la aparicin de la lnea in- arrugas son ms importantes en pacientes fumadores.
fraorbitaria en la zona malar por cada de la grasa malar y la En cuanto a las proporciones de los labios, en el perfil se
profundidad del surco nasogeniano. Todos estos defectos considera que el volumen labial no debe sobrepasar una
son consecuencia del descenso de la grasa malar debido al lnea que va desde la punta de la nariz hasta el pogonion,
aumento de laxitud de los tejidos blandos sumado al efecto punto ms proyectado del mentn, en rostros con men-
de la gravedad, prdida de volumen de la grasa malar y tn y nariz proporcionados (figura 4); en la visin frontal
prdida de volumen del marco seo. deberemos tener en cuenta que la zona central es la de
mayor grosor con la V de cupido en la zona central
En este territorio la musculatura mmica tiene principalmen- bien marcada que no debe sobrepasar la altura del plie-
te un papel de sostn del pmulo mediante los msculos gue alar nasal. En la visin frontal el grosor labial se divi-
zigomticos mayor y menor. de en tercios de forma que el labio superior debe corres-
ponder a un tercio del grosor y el labio inferior a dos
tercios (figura 5). Tambin debe tenerse en cuenta el
Territorio peribucal perfilado del philtrum.
En este territorio hay dos elementos fundamentales: los la- La comisura bucal debe estar orientada hacia arriba puesto
bios y el contorno facial. que cuando la comisura se orienta hacia abajo da una ex-
presin de enfado poco agradable.
De los labios debemos valorar sus proporciones, el perfilado
del contorno, la posicin de la comisura bucal, el perfilado
del philtrum, la distancia nasolabial y las arrugas peribuca-
les (figura 3).
Figura 3 Figura 4
Contorno labial, obsrvense cdigo de barras, surcos nasogeniano El perfil labial no debe sobrepasar la lnea que va de la punta de la
y melomentoniano. nariz al pogonion.
143
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RELLENOS FACIALES Y TOXINA BOTULNICA
Toxina botulnica
La toxina botulnica es una neurotoxina o neuromodulador
sintetizada por Clostridium botulinum. Existen en la natura-
leza 7 serotipos de los cuales se comercializan dos el A y el
B. El que se usa mdicamente de forma mayoritaria es el
serotipo A y se reserva el B para pacientes que desarrollan
resistencia a la toxina A o en la hipertona de las arrugas del
entrecejo, sin embargo, su tiempo medio de actuacin es
corto y, por tanto, su uso es muy limitado en la prctica
clnica, por tanto, a partir de aqu nos referiremos a la toxina
botulnica serotipo A (TBA). La toxina botulnica acta en la
unin neuromuscular inhibiendo la exocitosis de las vescu-
las de acetilcolina en la sinapsis neuromuscular1. La acetil
Figura 5 colina es el principal neurotransmisor de la unin neuro-
Divisin en tercios del grosor labial. muscular de la placa motora. Su carencia provoca una pa-
rlisis flcida de la musculatura afecta. Puesto que la toxina
botulnica no compite con la acetilcolina directamente sino
con la liberacin de esta, el efecto de la inyeccin de toxina
El contorno facial debe corresponder al contorno mandibular, botulnica no es inmediato, primero debe agotarse la acetil-
sin embargo, en el envejecimiento la laxitud de las fascias y colina que se halla en la unin neuromuscular. El significa-
ligamentos y el descenso de los tejidos blandos por efecto de do clnico es que la parlisis muscular debida a la inyeccin
la gravedad provoca la aparicin del surco melo-mentoniano de toxina botulnica no es inmediata. Aproximadamente a
y como consecuencia el desplazamiento de los tejidos blan- partir de los 2-5 das se inicia progresivamente la parlisis
dos peribucales sobre la mandbula en la parte lateral dando flcida de la musculatura afecta, llegando a ser mxima a
lugar al pliegue en marioneta o doble mandbula. las tres semanas. A partir de las 6-10 semanas por metabo-
lizacin de la protena de la TBA se reinicia la exocitosis de
las vesculas de acetilcolina. Clnicamente significa que en-
Territorio cervical tre los 4 a 6 meses la musculatura vuelve a contraerse.
En el cuello el msculo platisma tapiza toda la zona central Hay diversos tipos de TBA comercializada, algunas requie-
adherido a la piel. Sin embargo, con el envejecimiento la ren mantenerse en nevera y otras no, sus unidades de acti-
contraccin del msculo platisma provoca la aparicin de vidad son distintas y la equivalencia entre unas y otras no es
las bandas platismales as como de las arrugas cervicales exacta. Por ello, es aconsejable adaptarse a una de las TBA
horizontales. comercializadas y usar siempre la misma (tabla 1).
Tabla 1
Caractersticas de Toxina botulnica comercializada en Espaa.
PRODUCTO FABRICANTE PESO MOLEC. UNIDADES UNID.. POR VIAL EQUIVAL. CONSERVACIN/
DOSIS BOTOX TRANSPORTE
144
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RELLENOS FACIALES Y TOXINA BOTULNICA
145
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RELLENOS FACIALES Y TOXINA BOTULNICA
prctico hay que decir que el contenido del vial es en nano- necesaria alguna infiltracin complementaria para equili-
gramos y, por tanto, no somos capaces de ver la sustancia brar los movimientos y estructuras faciales.
en el vial.
No es necesario el uso de tcnicas anestsicas para la infil-
Concentracin de la disolucin: para su uso debemos disol- tracin de TBA. Si el paciente tiene una baja tolerancia al
ver la sustancia en solucin salina. La concentracin de la dolor puede aplicarse anestesia tpica con lidocana en
disolucin vendr dada por el volumen de suero fisiolgico forma de crema.
utilizado por nmero de unidades de actividad. Por ejemplo,
si un vial contiene 100 UI, y disolvemos su contenido en Como cualquier medicamento, la TBA est contraindicada
1 ml cada 0,01 ml contendr 1 UI. A mayor concentracin en pacientes con hipersensibilidad a alguno de sus compo-
requeriremos menor volumen de infiltracin para conseguir nentes, tampoco debe infiltrarse en pacientes con infeccin
el mismo efecto, sin embargo, habr una menor exactitud activa de la piel. Son contraindicaciones relativas: pacientes
en el nmero de UI infiltradas; por otro lado, a menor con- con enfermedades neuromusculares, mujeres embaraza-
centracin deberemos inyectar mayor volumen producin- das o lactando, uso concomitante de medicamentos que
dose una mayor difusin de la sustancia en los tejidos y afecten a la unin neuromuscular (aminoglicsidos, succi-
disminuyendo la exactitud en el rea expuesta. En general nilcolina). En cuanto a la edad aunque no est explicitada
se considera que no hay diferencias en cuanto a la eficacia la experiencia en el uso de TBA para indicaciones estticas
en concentraciones entre 0,2 y 10 unidades por 0,1 ml. en mayores de 65 aos, es prctica habitual el uso en pa-
Como siempre cada profesional debe buscar la concentra- cientes de esta edad para indicaciones de otro tipo como
cin que le sea cmoda y mantenerla en la prctica diaria. sndrome de Frey o espasmos, sin ningn tipo de problema
Las unidades por punto de inyeccin se calculan segn la especial.
disolucin realizada y el volumen inyectado. En general de
3 a 4 U de TBA por punto en la mujer y el hombre 1 o 2
U TBA ms. cido hialurnico
Aplicacin: es recomendable el uso de jeringas de 1 ml con Las caractersticas del cido hialurnico (AH) vienen defi-
marcaje de 0,01 ml, para poder aplicar con exactitud el nidas como ya hemos dicho por el tamao de la partcula
volumen deseado. La aguja de infiltracin recomendada es reticulada de forma que a mayor tamao, menor nmero
fina (27G, 30G). de partculas por ml, mayor profundidad de infiltracin,
mayor viscosidad y, por tanto, mayor dimetro de aguja
La sustancia se infiltra directamente sobre el msculo que para infiltrar. La mayora de casas comerciales presenta el
desea paralizarse. Para evitar la difusin descontrolada de relleno en jeringa y con las agujas de dimetro adecuado
la TBA No debe realizarse masaje sobre la zona. Durante la a la sustancia. La infiltracin de AH debe realizarse en la
infiltracin debemos evitar afectar vasos sanguneos dado dermis o en el tejido celular subcutneo segn el tamao
que el sangrado favorece la difusin de la sustancia per- de la partcula. De esta forma los AH de gran tamao se
diendo exactitud en el territorio5. utilizan en requerimientos de gran volumen como la meji-
lla, mientras que los de menor tamao se utilizan para
Personalmente, apuntamos sobre una fotografa previa corregir arrugas finas como, por ejemplo, las arrugas pe-
del paciente la dosis infiltrada en cada zona, de esta rioculares.
forma podemos posteriormente evaluar el efecto de di-
chas dosis. Aplicacin: una vez hemos anestesiado la zona con la tc-
nica correcta podemos utilizar distintas tcnicas de implan-
Algunos autores consideran que no deben realizarse infil- tacin:
traciones de TBA con una periodicidad inferior a 6 meses
para reducir el riesgo de generacin de resistencias. Per- Lineal retrgrada, se introduce la sustancia al retirar la
sonalmente preferimos revisar el paciente a la semana aguja, se usa en mltiples aplicaciones, por ejemplo, en
cuando el efecto de la TBA es evidente para realizar si es el perfilado de los labios.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RELLENOS FACIALES Y TOXINA BOTULNICA
Puncin seriada, dejando depsitos puntuales en el tra- trabajar relajados durante la aplicacin del tratamiento. Po-
yecto retrgrado de la aguja. demos elegir entre:
Puncin, dejando un depsito en cada puncin.
Abanico, se introduce la aguja en un punto concreto y se La infiltracin con anestesia troncular de las ramas del
realizan trayectos retrgrados en abanico. trigmino. Esta tcnica anestsica tiene la ventaja de ser
Entramado, se realizan trayectos lineales retrgrados for rpida, potente y no distorsionar la zona a tratar.
mando un dibujo de malla. La aplicacin tpica de lidocana en crema: en este caso
deberemos mantener la aplicacin de la crema durante
Sea cual sea la tcnica empleada es importante depositar la mnimo de 30 minutos para lograr un efecto suficiente
sustancia en la profundidad adecuada: dermis o tejido ce- antes de iniciar el tratamiento. El efecto anestsico nun-
lular subcutneo. ca es muy potente con esta tcnica.
Cmo podemos saber a qu profundidad estamos infiltran- Personalmente, en los labios siempre utilizamos la aneste-
do? La epidermis es la capa ms fina de la piel, tiene un sia troncular puesto que es una zona extremadamente
grosor que va de 0,05 mm a 1,00 mm en la cara; la dermis sensible, mientras en las otras reas faciales decidimos el
tiene un grosor entre 0,30 y 3,00 mm. La piel ms fina del tipo de anestesia segn las preferencias del paciente.
organismo se halla a nivel de los prpados donde la epider-
mis y dermis tienen su menor grosor. En general en el resto El AH est contraindicado en pacientes con hipersensibili-
de la cara la piel tiene un grosor medio de 2 a 3 mm. El dad a alguno de sus componentes, tampoco debe infiltrase
tejido celular subcutneo tiene un grosor muy variable de- en pacientes con infeccin activa de la piel. En algunos
pendiendo de la localizacin y tambin de la persona, pero pacientes que han sido tratados anteriormente con sustan-
en cualquier caso es de varios milmetros. En la prctica cias de relleno de las que desconocen la composicin, debe
para saber dnde realizamos el depsito, hemos de seguir de advertirse al paciente de que la posibilidad de granulo-
las normas siguientes: mas o reacciones adversas aumenta.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RELLENOS FACIALES Y TOXINA BOTULNICA
tipos de pacientes, aquellos en los que la arruga mmica debe aplicarse TBA en la frente en la zona lateral a una l-
queda claramente disminuida cuando no hay contraccin nea inclinada que va desde la zona superciliar vertical a la
muscular, que son candidatos al tratamiento exclusivo con lnea pupilar hasta la parte externa y superior del msculo
TBA, y los pacientes con arrugas profundas, que pueden frontal en la frente. Particularmente preferimos no ser muy
beneficiarse de un tratamiento mixto con TBA primero y agresivos con la aplicacin de la TBA en la frente puesto
posteriormente eliminar la arruga restante con depsito de que aun siendo cierto que elimina las arrugas horizontales,
AH. La cola de la ceja puede tambin beneficiarse del tra- siempre conlleva el impedimento de subir las cejas con la
tamiento combinado. Una norma importante en este territo- falta de expresividad consecuente, por tanto, aplicamos
rio es infiltrar TBA dejando un margen de seguridad de TBA de forma selectiva en el msculo frontal cuando hay
aproximadamente 1 cm hasta el marco orbitario para evitar arrugas centrales y de forma muy conservadora en la zona
la afectacin del msculo elevador del prpado o de la por- ms alta de la frente para evitar la subida exagerada de la
cin preseptal del msculo orbicular del ojo que daran ceja, dejando para el segundo tiempo de retoque la posibi-
lugar a alteraciones en la apertura y cierre del prpado lidad de una nueva infiltracin si las cejas han subido en
(figura 6). exceso o el paciente quiere reducir alguna arruga concreta
de la frente y siempre explicando que va a conllevar cierta
En el territorio periocular, hay que tener en cuenta que el cada de la ceja (figura 7). Para eliminar las arrugas horizon-
nico msculo elevador de la ceja es el msculo frontal y en tales glabelares deberemos infiltrar el msculo procerus en
muchas ocasiones las arrugas de la frente son debidas a la la zona de la pirmide nasal. Las arrugas verticales de la
contraccin constante del msculo frontal para evitar la glabela son producidas por la contraccin del msculo co-
ptosis de la ceja y prpado (con la consecuente prdida del rrugador superciliar, aqu es muy importante definir la distri-
campo visual y repercusin esttica evidente). Por tanto, bucin de dicho msculo en cada paciente, puesto que hay
aunque la aplicacin de TBA sera una buena solucin para distribuciones ms o menos amplias, de forma que debere-
corregir las arrugas de la frente, la TBA debe aplicarse con mos infiltrar sin sobrepasar la insercin ms externa del
precaucin y siempre pensando que la parlisis del mscu- corrugador superciliar para evitar la cada de la ceja. Para
lo frontal provoca la cada de la ceja. Se considera que no definir la distribucin de los msculos de la mmica debemos
Figura 6 Figura 7
Aplicacin de toxina botulnica en el territorio periocular. Punteado Aplicacin de toxina botulnica en la frente. Las lneas delimitan la
amarillo delimita el reborde orbitario. Puntos rojos: puntos de inyec- zona a tratar. La lnea amarilla delimita los lmites que no se deben
cin a 1 cm del reborde orbitario. sobrepasar para evitar la ptosis palpebral. Evitar linealidad vertical.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RELLENOS FACIALES Y TOXINA BOTULNICA
pedir al paciente que haga el gesto que permite la contrac- algo la cola de la ceja depositando AH en la zona inferior a
tura del grupo muscular a definir (figura 8). Las arrugas de la cola para elevar algn milmetro de ms la ceja en esta
la pata de gallo o perioculares externas son debidas a la parte.
contraccin del msculo orbicular de los ojos, deberemos
tambin aqu definir su distribucin. En esta zona la infiltra- Para finalizar recordar que tratar el territorio periocular es
cin deber ser ms o menos extensa segn la severidad de tratar la expresividad de la persona. No siempre el mejor
las arrugas y tambin de la intencin de reducirlas comple- resultado va a ser la desaparicin completa de las arrugas.
tamente o no, puesto que si paralizamos completamente Sin embargo el paciente presiona en muchas ocasiones
esta zona la sonrisa del paciente se ver afectada de forma buscando este resultado y nos corresponde a nosotros ex-
que cuando el paciente sonra, la mirada no sonreir. Tam- plicarle los matices y llegar a un acuerdo con l.
bin debemos abstenernos o ser muy conservadores al in-
filtrar con TBA la zona inferior palpebral aunque se formen Territorio nasomalar: Como ya explicamos en este territorio
arrugas, puesto que en esta zona se hallan los msculos el principal problema es la falta de volumen. Por tanto, el
zigomticos que en su contraccin mantienen y suben la tratamiento aqu ser la restitucin del volumen malar y la
mejilla. suavizacin del pliegue nasogeniano.
Respecto a la ceja, aunque su disposicin va bajando a lo La restitucin del volumen malar debe realizarse en la zona
largo de los aos, siempre viene dada por el equilibrio entre superior de la mejilla, aqu deberemos usar depsitos de AH
los msculos elevadores y depresores de la ceja. Actuando a nivel de tejido celular subcutneo. Personalmente preferi-
sobre ellos podremos, de forma limitada, actuar sobre la mos la inyeccin lineal retrograda con depsitos a distinta
posicin de la ceja. profundidad para dar un mayor volumen. Respecto al dise-
o malar, se trata de conseguir un volumen en la zona su-
En este territorio el AH tiene un papel secundario. Su apli- perior de la mejilla por debajo del reborde orbitario y desde
cacin se usa para corregir la arruga que no se ha reducido el canto interno del ojo hasta un centmetro por fuera del
completamente y en algunos pacientes podemos corregir canto externo de forma que d continuidad a la profusin
producida por el arco zigomtico.
149
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RELLENOS FACIALES Y TOXINA BOTULNICA
150
IMPLANTES MALARES
Ulrich Goessler
Julio Rama-Lpez
Las cirugas plsticas de los ltimos aos son visibles por- Un material aloplstico se define como un cuerpo extrao
que el envejecimiento facial se acompaa de atrofia sea y inerte usado para su implantacin dentro de los tejidos1. Los
de tejidos blandos. La ciruga de rejuvenecimiento facial no implantes aloplsticos cumplen con estas condiciones, sin
consiste nicamente en la escisin y adelgazamiento de los embargo, todava no existe un implante ideal de acuerdo a
tejidos, sino tambin en el aumento del hueso atrofiado. las cualidades descritas por Scales y Winter2 (biocompati-
ble, qumicamente inerte, no carcinognico, no productor
Este captulo intenta proporcionar una perspectiva sobre de reaccin a cuerpo extrao o hipersensibilidad y fcilmen-
los materiales e indicaciones utilizados para el aumento te maleable). La caracterstica ms importante de un im-
malar. plante es la biocompatibilidad, la cual se define segn Wi-
lliams como el estado en el cual un biomaterial permanece
El hueso malar es una de las tres prominencias faciales, por en un estado fisiolgico sin que el material afecte de mane-
lo que hay que tener en cuenta que la modificacin del ra adversa al cuerpo ni que el cuerpo afecte el material. A
equilibrio entre ellas producir una alteracin del contorno la vista de estos condicionantes y de los avances tecnolgi-
facial que puede producir grandes cambios en las propor- cos existe una amplia variedad de materiales que pueden
ciones faciales. La realizacin de un aumento malar proporcio- ser utilizados para un aumento malar3.
na a los cirujanos plsticos faciales la capacidad de esculpir
las proporciones faciales en las tres dimensiones con mto- Los avances en materiales aloplsticos utilizados para el
dos precisos y permanentes. Habitualmente, el aumento aumento facial permiten crear una forma y volumen deter-
malar del esqueleto facial se realiza usando implantes de minados, de manera que las dimensiones del implante
Silastic posicionados onlay. El aumento del esqueleto fa- sern precisas y permanentes. Adems, el posicionamiento
cial de la cara crea un balance esttico entre los tejidos del implante por debajo del periostio conlleva su rpida
blandos y el hueso subyacente que permite reconstruir la inmovilizacin gracias a la formacin de una cpsula ci-
apariencia juvenil de la cara. catricial.
INTRODUCCIN MATERIALES
Para el tratamiento del envejecimiento facial, los cirujanos En los aos 60 el Silastic se us para mejorar defectos seos
plsticos faciales realizan fundamentalmente procedi- faciales. En los 80, Terino desarroll un implante para relle-
mientos sobre los tejidos blandos. Sin embargo, son los nar el marco orbitario inferior. Flowers en los 90 dise
tejidos subyacentes los que proporcionan la apariencia tambin implantes similares. Todos estos diseos continan
final de la cara; el esqueleto craneofacial proporciona el siendo utilizados hoy en da para la correccin de defectos
contorno sobre el que se asientan el resto de los compo- seos.
nentes faciales. Por lo tanto, el aumento de volumen seo
representa un aspecto esencial en la ciruga plstica est- La silicona es un material relativamente inerte y cuyo uso
tica y reconstructiva. est ampliamente extendido en el mbito mdico, incluido
151
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
IMPLANTES MALARES
El rea malar es una parte de la cara que produce un im- Los defectos de volumen del tercio medio pueden clasifi-
portante cambio esttico en la mejilla y en el tercio medio carse en 5 tipos de acuerdo a Terino (tabla 2). Esta clasi-
de la cara cuando se modifica correctamente. La toma de ficacin conlleva un abordaje estructurado para la coloca-
decisiones se simplifica dividiendo el tercio medio de la cara cin de los implantes en zonas especficas en funcin del
en 5 reas anatmicas diferentes (tabla 1): defecto.
152
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
IMPLANTES MALARES
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
IMPLANTES MALARES
periorbitaria y el tercio medio facial son los que aumentan el reas7. El abordaje quirrgico y los implantes que vayan a
rea malar (figura 1) y el reborde infraorbitario (figura 2). emplearse deben adecuarse a las deficiencias de las dife-
rentes reas (tabla 2). El planteamiento prequirrgico debe
El aspecto ms importante para una exitosa reconstruccin incluir la evaluacin de cada una de las reas faciales del
malar es el conocimiento preciso de los cambios deseados paciente para determinar la localizacin exacta del implante
por el paciente as como de la anatoma de las diferentes as como el aumento de volumen deseado. La colocacin de
implantes faciales de Silastic en diversas localizaciones sub
peristicas es seguro, relativamente sencillo y mnimamente
invasivo.
Figura 2 Figura 3
Implante de reborde orbitario. Abordaje subciliar para la colocacin de implante malar.
154
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
IMPLANTES MALARES
Figura 4 Figura 5
Abordaje transconjuntival para la colocacin de implante malar. Abordaje intraoral para la colocacin de implante malar.
Figura 6
Tcnica quirrgica para la colocacin intraoral de un implante. 1. Incisin vestibular 2. Diseccin subperistica
3. Bolsillo malar con exposicin de nervio infraorbitario 4. Implante in situ fijado con un tornillo.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
IMPLANTES MALARES
Si se va a realizar un aumento malar, debe valorarse aadir datos ha hecho que las indicaciones y objetivos de este tipo
un aumento del reborde infraorbitario. Existen implantes de ciruga en esta rea sean ms subjetivos que en otras
especialmente diseados para modificar la relacin entre el reas faciales ya que no existen anlisis cefalomtricos para
globo ocular y el reborde, transformando el vector negativo poder precisar las medidas medias que deben obtenerse.
de un tercio medio superior cncavo en un vector positivo
de un tercio medio superior convexo9. El vector negativo, Aproximadamente el 10% de los implantes se extraen o re-
definido como la deficiencia sea suborbitaria que produce emplazan debido a un tamao inadecuado o a un mal posi-
un reborde infraorbitario deficitario, acenta la apariencia cionamiento. En la serie de Wilkinson de 35 pacientes, 5
de protrusin de la grasa del prpado inferior lo que aumen- (14%) requirieron una segunda intervencin. En una serie de
ta la apariencia de vista cansada del paciente. Terino ha 106 pacientes, Whitaker presenta un 11,3% de casos en los
diseado unos implantes especiales para compensar este que es necesario un reposicionamiento. En la serie de Mla-
vector negativo y as corregir deficiencias malares y subor- dick de 150 pacientes, 8 requirieron una reintervencin. Ivy
bitarias. presenta un porcentaje de revisin del 9,5% en una serie de
64 pacientes, y Hinderer tan solo del 6% en 45 casos.
Estos implantes para aumento malar e infraorbitario pueden
utilizarse de manera independiente o en combinacin con El relativamente alto porcentaje de revisin en esta ciruga
implantes que aumenten la apertura piriforme o el resto de se explica por una serie de problemas:
reas malares10. El aumento del marco infraorbitario habi-
tualmente se realiza acompaado por una suspensin En primer lugar, es complicado definir unos patrones de
subperistica del tercio medio facial. La elevacin de estos normalidad en el rea malar, y por lo tanto la seleccin,
tejidos blandos tiene mltiples beneficios: restablece el vo- la forma, el tamao y la posicin del implante puede re-
lumen de la mejilla, acorta el prpado inferior y estrecha la sultar complejas.
apertura palpebral9. El aumento con materiales aloplsticos En segundo lugar, un cambio de percepcin producido
de la estructura sea facial junto a una suspensin subpe- por un aumento de tejidos blandos y de volumen seo
ristica del tercio medio facial mejora la esttica periorbita- puede producir unos contornos faciales poco naturales.
ria y la esttica del tercio medio en pacientes que adolecen En tercer lugar, al tratarse del rea ms promiente y ms
de convexidad en esta rea. Aadiendo una cantopexia la- accesible quirrgicamente del tercio medio facial, a muchos
teral, se puede readaptar la forma del cierre palpebral en pacientes se les realiza una indicacin de prtesis malar
pacientes con una malposicin del prpado inferior tras una cuando realmente todo el tercio medio facial u otras reas
blefaroplastia11. son las realmente deficitarias. Este hecho puede llevar a
una desproporcin facial. Por ejemplo, el aumento malar,
En conclusin, el aumento malar y del reborde infraorbitario particularmente cuando se extiende ms all del arco zigo-
con implantes aloplsticos proporciona convexidad a la parte mtico, puede exagerar la apariencia de ojos prominentes.
superior del tercio medio facial. Junto con una suspensin
del prpado inferior y de los tejidos blandos podemos crear o Adems, el relleno del rea de las mejillas proporciona un
restablecer una esttica periorbitaria rejuvenecida. El aumen- aspecto rejuvenecedor lo que proporciona un beneficio
to malar con una suspensin del tercio medio y una canto- si existe una hipoplasia malar relativa o si los implantes
pexia lateral puede ser efectivo en el tratamiento de pacientes no son de un tamao o proyeccin excesivos (figuras 7 y 8).
con vectores faciales negativos. Pero este aumento seo no es equivalente a un aumento
de tejidos blandos o a una suspensin. Del mismo modo,
los implantes malares en ocasiones se indican para corre-
AUMENTO MALAR SECUNDARIO: gir arrugas o bolsas en el prpado inferior cuando real-
INDICACIONES PARA LA REVISIN mente un aumento malar tiene un pequeo impacto sobre
estas irregularidades superficiales e incluso pueden con-
Los resultados de una ciruga de aumento malar pueden no llevar defectos estticos periorbitarios al poder producir
resultar del todo satisfactorios no solo por cuestiones tcni- una malposicin del prpado inferior, sobre todo si se
cas sino tambin por razones conceptuales. La ausencia de colocan a travs de un abordaje palpebral.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
IMPLANTES MALARES
Figuras 7 Figura 8
Foto pre y postoperatoria de paciente con implante malar y rino- Foto pre y postoperatoria de paciente con colocacin de implante
plastia secundaria. malar para camuflar hundimiento del tercio medio facial por fractu-
ra zigomtico-orbitaria antigua.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
IMPLANTES MALARES
and reconstructive surgery, 2003; 111: 441-450; Results. Plastic and reconstructive surgery, 2009;
discussion 451-442. 124: 2151-2160.
12. Yaremchuk, M. J.: Secondary malar implant surgery. 14. Terino, E. O., Edward, M.: The magic of mid-face
Plastic and reconstructive surgery, 2008; 121: 620- three-dimensional contour alterations combining allo-
628. plastic and soft tissue suspension technologies. Cli-
13. Yaremchuk, M. J. K., D.M.: Periorbital Skeletal Aug- nics in plastic surgery 2008; 35: 419-450; discussion
mentation to Improve Blepharoplasty and Midfacial 417.
158
Ciruga esttica nasal
ABORDAJES EN RINOPLASTIA
Esteban Scola Pliego
Jaime Sanabria Brossart
El abordaje es la parte del procedimiento quirrgico que nos de residencia MIR, como buscando una mejor exposicin de
permite acceder a la regin a tratar. Hemos de distinguirlo los tejidos a tratar1.
de las incisiones, que son los cortes que hemos de realizar
en la piel o en la mucosa nasal, para iniciar el procedimien- El abordaje es parte esencial y determinante de la rinoplas-
to quirrgico. Es decir, mientras que el abordaje es el cami- tia. Los mayores enemigos del cirujano durante la ciruga
no que nos lleva a la regin a tratar, la incisin representara son la hemorragia y edema intraoperatorio que le impiden
el acto de abrir la primera puerta en ese camino. Distintos ejecutar las maniobras quirrgicas con buena visibilidad y
abordajes pueden compartir algunas de las incisiones; por juzgar adecuadamente el efecto de las mismas. La mayora
ejemplo, el delivery comparte la incisin marginal con el de las maniobras de correccin del esqueleto nasal, sutu-
abierto, y la incisin intercartilaginosa con el abordaje inter- ras, colocacin de injertos, reseccin de segmento ceflico,
cartilaginoso. incluso la gibotoma y las osteotomas son, en general, rela-
tivamente poco sangrantes y la mayor parte del traumatismo
Existen tres tipos de abordajes en rinoplastia: hacia los tejidos blandos se produce durante el abordaje. Es
esencial, pues, realizar este de manera precisa, delicada y
1. Abordaje abierto: descrito por Rethi y basado en una in- atraumtica, alcanzando rpidamente los planos de despe-
cisin de la piel transcolumelar para, combinadamente gamiento menos sangrantes2 (en general subpericndrico-
con otras incisiones, levantar ampliamente la piel de la subperistico en el septo nasal, suprapericndrico en la pi-
punta y dorso nasal. rmide cartilaginosa y subperistico en la pirmide sea).
2. Abordajes cerrados: iniciados por Joseph y basado en
incisiones endonasales. La septoplastia es parte integrante y esencial de la rinoplas-
3. Abordajes ampliados: representados bsicamente por la tia (a veces la principal y, no raramente, la ms difcil). Por
va oral sublabial, descrita por Calson y Converse que razones de espacio y dado que se supone (quiz con dema-
eleva los cartlagos nasales para reconstrucciones seas siado optimismo) que todos los ORL y los residentes mayo-
del tercio medio facial. En general, este tipo de abordaje res conocen y dominan el abordaje al septo nasal, espe-
se dirige, bien a la reconstruccin del tercio medio facial cialmente el abordaje maxila-premaxila de Cottle, no vamos
tras traumatismo, bien al tratamiento de tumores de la a describirlo aqu de manera independiente, pero debemos
regin nasal, paranasal o basicraneal o, hasta hace po- recordar que en toda rinoplastia endonasal con desviacin
cos aos, al abordaje transeptal-transesfenoidal de la si- septal, el abordaje de Cottle (ms o menos modificado se-
lla turca. Exceden, por tanto, el propsito de este captu- gn las circunstancias) tiene un papel estelar.
lo y no sern aqu descritos.
Los cirujanos de rinoplastia deben conocer tanto los abor- Clasificacin de los abordajes
dajes cerrados como los abiertos, independientemente de
sus preferencias, para poder contar con todas las armas Tradicionalmente se han clasificado los abordajes en cerra-
del arsenal teraputico que ofrecer al paciente que requie- dos o endonasales y abiertos o externos. La diferencia entre
re una ciruga nasal. En un estudio de 2005 sobre prefe- ellos no se limita a la necesidad o no de una incisin (y
rencias de cirujanos nasales en USA, la mayora se decan- consiguiente cicatriz) externa y visible en mayor o menor
taba por abordajes abiertos para casos de punta nasal medida, sino en lo que esta incisin transcolumelar ofrece
difcil, revisiones y aplicacin de injertos. Sin embargo, a cambio. Mientras en los abordajes cerrados los tegumen-
preferan los abordajes cerrados para procedimientos ms tos nasales quedan unidos a los faciales, la incisin transco-
simples tanto de punta como de dorso nasal. En los lti- lumelar del abordaje abierto permite elevar y, sobre todo,
mos aos, hay una cierta tendencia a hacer, cada vez con rebatir el colgajo, obteniendo una visin del esqueleto nasal
ms frecuencia, la septorrinoplastia mediante abordajes (especialmente el cartilaginoso) desde un ngulo ms fron-
abiertos, tanto con fines docentes dentro de los programas tal y si nos centramos en los CLI, en una posicin casi
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
ABORDAJES EN RINOPLASTIA
idntica a la natural. Los abordajes endonasales, en los que la 1. Incisin hemitransfixiante: es la incisin princeps
piel columelar permanece ntegra ofrecen una vista algo ms para el acceso al septo nasal. La incisin hemitransfixian-
reducida y esta se produce desde un ngulo ms basal. te corre paralela al borde caudal del tabique, a una dis-
tancia variable entre el mismo borde caudal y unos 2-3 mm
Quiz tan importante o ms que la clasificacin de los abor- por detrs del mismo casi en la transicin entre piel ves-
dajes en abiertos o cerrados, sea la de abordajes sin expo- tibular y mucosa nasal del tabique. Es til que el cirujano
sicin (intercartilaginoso y transcartilaginoso) o con exposi- exponga el borde caudal del septo, atrapando la colume-
cin de la cara externa de los cartlagos laterales inferiores la y el septo membranoso con una pinza con su mano no
(CLI) (delivery y abierto)2. En nuestro plan quirrgico, dominante y tensando la piel vestibular mediante la trac-
deberemos preguntarnos si precisamos exponer los cartla- cin y rotacin de la columela hacia el lado contrario,
gos inferiores para remodelar, esculpir o colocar la punta mientras el cirujano ayudante retira y protege el ala na-
nasal y solo despus preguntarnos si necesitamos una inci- sal. La incisin se suele hacer de abajo arriba para evitar
sin externa. que el sangrado nos oculte el campo y debe alcanzar el
propio cartlago septal sin daarlo, pero cortando el peri-
Intercartilaginoso
condrio para poder acceder al plano subpericndrico
SIN EXPOSICIN
septal, avascular. Se puede realizar en un solo gesto o ir
ABORDAJES Transcartilaginoso DE LOS CLI
profundizndola en pases repetidos de bistur hasta al-
CERRADOS Infracartilaginoso canzar el borde caudal del cartlago. Algunos cirujanos
Delivery CON EXPOSICIN prefieren realizarla con un bistur elctrico con punta de
ABORDAJE Abordaje abierto DE LOS CLI micro-diseccin a muy baja potencia para disminuir el
ABIERTO (externo) sangrado. La longitud ser variable segn la necesidad o
no de acceder a la espina nasal y al ngulo anterior del
tabique.
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ABORDAJES EN RINOPLASTIA
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ABORDAJES EN RINOPLASTIA
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ABORDAJES EN RINOPLASTIA
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ABORDAJES EN RINOPLASTIA
Dado que en el abordaje transcartilaginoso, una vez escin- incisin intercartilaginosa, y medialmente, el domo. En toda
dido, es difcil reponer cartlago, el cirujano debe buscar esta diseccin son esenciales traccin y contra-traccin
siempre un equilibrio entre buscar una mejor definicin de ejercidas, superiormente, por un gancho doble ancho en
la punta (quitar ms cartlago) y garantizar un soporte es- manos del cirujano, colocado sobre la zona marginal de la
tructural suficiente a largo plazo (dejar ms cartlago)2. En narina, e inferiormente por un ganchito pequeo manejado
caso de duda, se recomienda forzar ese equilibrio hacia el por el cirujano ayudante, colocado en la crura lateral, cerca
lado de garantizar una crura lateral suficientemente slida del borde inferior. Alcanzada la regin del domo, ambos
para aguantar la accin de la gravedad y la traccin cicatri- ganchos se trasladan a un anclaje ms medial. Con una
cial, recordando que ambas duran toda la vida. Dependien- tijerita de punta aguda, el cirujano puede seguir disecando
do de varios factores (hombre-mujer, fortaleza del cartlago, el domo cartilaginoso (interrumpiendo el ligamento intercu-
calidad de la piel y el tejido fibroelstico del ala nasal), pular) y girar con el cartlago, accediendo a la cara medial
suele ser suficiente dejar entre 6-8 mm de cartlago en la de la crura intermedia y luego a la cara medial de la crura
altura de la cura lateral para evitar un pinzamiento o un medial del CLI. La diseccin debe ser suficientemente am-
colapso alar en inspiracin. Una vez eliminado el segmento plia para exponer al menos los 2/3 mediales de la crura
ceflico, con una tijerita de punta aguda nos dirigimos di- lateral, toda la crura intermedia y aproximadamente la mi-
rectamente hacia la superficie externa del CLS, buscando tad o 2/3 de la crura medial. En este punto rotaremos los
alcanzar rpidamente el plano suprapericndrico, que ser colgajos creados sobre un eje que pasa por sus dos extre-
nuestro plano de despegamiento para disecar el dorso na- mos, no tirando de ellos hacia abajo, sino ms bien girn-
sal. A partir de aqu, el abordaje al dorso nasal no difiere del dolos de manera similar a la de la visera del casco de un
transcartilaginoso2, 4. motorista, para que los domos, las cruras intermedias y
buena parte de las cruras laterales sean alumbradas a
3. Abordaje por delivery: delivery: entrega, reparto; parto, travs de las narinas. Si el colgajo no sale con facilidad
alumbramiento. El abordaje por delivery consiste, mediante deberemos disecar y liberarlo un poco ms hacia los extre-
unas incisiones intercartilaginosas y transfixiante en la par- mos del mismo. Al final del abordaje, debemos tener ex-
te superior y una pareja de incisiones infracartilaginosas en puestos ambos cartlagos laterales en su cara superficial
la inferior, en la creacin y movilizacin de dos colgajos lateral, los domos y las cruras intermedias, con cierta liber-
condrocutneos bipediculados simtricos; cada colgajo tad de movimiento y de manera simtrica (figura 5). Mu-
comprende prcticamente la totalidad del arco formado por chas veces, para estabilizarlos, se pasa un instrumento fino
el CLI (crura lateral, crura intermedia y cura medial) junto (despegador, tijera) por detrs de ellos, cuidando no
a la piel del vestbulo nasal correspondiente a la que el distorsionar su forma para poder juzgar apropiadamente
cartlago se mantiene unido. Cada colgajo tiene dos ped- las maniobras que se deben realizar sobre ellos. En resu-
culos en el extremo de la crura lateral y de la crura medial men, un abordaje por delivery persigue una exposicin de
que se mantienen unidos a la estructura de la pirmide la punta similar a la de un abordaje abierto, obviando los
nasal y determinan juntos un eje sobre el cual el colgajo problemas derivados de la interrupcin de la columela.
rota hacia adelante y abajo de manera que la mayora del
complejo condrocutneo puede sacarse y exponerse a tra- 4. Abordaje infracartilaginoso: similar al delivery en cuanto
vs de la narina (ser parido) para que el cirujano pueda a concepto, el abordaje infracartilaginoso obvia la incisin
modificar su forma convenientemente2, 4, 8. El abordaje intercartilaginosa8 y realiza todo el despegamiento de la
comienza con un abordaje intercartilaginoso clsico, como punta y el dorso desde las incisiones marginales (infracar-
ya se ha descrito. Posteriormente se realiza la pareja de tilaginosas) con objeto de no seccionar la unin entre los
incisiones marginales (infracartilaginosas). Desde la inci- CLI y los CLS, preservando as mayor soporte de la punta.
sin marginal buscaremos exponer con una tijera de punta Sin embargo, plantea varios problemas a cambio: el com-
el borde inferior y posteriormente la cara externa del CLI en plejo de los CLI rota con mucha mayor dificultad para salir
la crura lateral, siempre en un plano suprapericndrico, por la narina lo que obliga a una traccin combinada de
avascular. Iremos poco a poco ampliando la diseccin de la los CLI inferiormente y de la piel de las narinas superior-
crura lateral tanto hacia lateral como hacia medial y hacia mente que obliga a trabajar sobre una estructura distorsio-
ceflico y proseguiremos hasta alcanzar, ceflicamente la nada por la traccin; la distancia de trabajo al dorso nasal
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
ABORDAJES EN RINOPLASTIA
Figura 5
Abordaje por delivery. Una vez completado, el delivery nos da un buen acceso para esculpir, modelar y fijar la punta nasal. Para ello, es necesario
exponer al menos dos tercios de la crura lateral, toda la crura intermedia y parte de la medial. (1) Incisin infracartilaginosa; (2) incisin intercar-
tilaginosa; (3) crura lateral; (4) domo; (5) crura intermedia; (6) crura medial.
es claramente mayor y el acceso al mismo se realiza a pero con delicadeza, con una pinza fina de dientes de ra-
travs de un espacio estrecho e incmodo. La indicacin tn o, mejor an, con un ganchito bfido fino, para de no
sera la de aquellas puntas nasales subsidiarias de un lesionar la piel. Es til la traccin en tres puntos: el cirujano
abordaje por delivery en las que no se prev una resec- principal traccionar del colgajo de piel columelar, mientras
cin del segmento ceflico de la crura lateral. Es tcnica- que el cirujano ayudante, ayudado por un gancho doble,
mente muy exigente y por ello poco utilizado, aunque efectuar contra-traccin de ambas narinas hacia abajo y
versiones simplificadas del mismo pueden servir para con un segundo gancho elevara y evertir alternativamente
tallar pequeos y precisos bolsillos sobre los que colocar el extremo superior de cada narina. Segn se va levantando
injertos onlay sobre los CLI de manera rpida y muy el colgajo columelar y nos acercamos a los domos, la inci-
poco traumtica. sin marginal se va alejando del borde de la narina y em-
pezaremos a dejar en el colgajo, no una capa de piel sim-
ple, sino una piel doblada sobre s misma con algo de tejido
B. Abordaje abierto o externo fibroelstico formando el reborde de la narina. Hay que
tener en cuenta que mientras que en las cruras interme-
El abordaje abierto, mediante un par de incisiones infracar- dias estamos disecando el borde y parte de la cara medial
tilaginosas (marginales) unidas por una transcolumelar, le- de la crura, la forma de giro en hlice del cartlago hace
vanta en un solo colgajo todos los tegumentos de la pirmide que una vez alcanzado el domo, pasemos a disecar la cara
nasal, para exponer as todo el esqueleto osteocartilaginoso lateral de la crura lateral. Por esto, la parte interna del do-
de la pirmide nasal en su posicin natural, ofreciendo mo, vecina a la incisin marginal, sea posiblemente el rea
un mayor espacio para el trabajo del cirujano 1, 3 ,5, 6, 7, 9 que requiere ms atencin y cuidado en la exposicin
(figura 6). El abordaje puede realizarse de medial a lateral abierta de la punta. Una vez traspasada esta zona, es rela-
o en sentido contrario. El abordaje abierto comienza, en tivamente sencillo seguir elevando el colgajo, separndolo
todo caso, con la realizacin de la pareja de incisiones del plano suprapericndrico de las cruras laterales, hasta
marginales y su unin mediante una incisin transcolume- completar la exposicin de la punta. Algunos cirujanos
lar tal como se describi ms arriba. A partir de la incisin prefieren empezar la diseccin en la parte lateral: desde la
transcolumelar se diseca el colgajo de piel columelar a incisin marginal en su parte lateral, se busca a punta de
punta de tijera, teniendo especial cuidado en no lesionar tijera el borde caudal de la crura lateral y luego el plano
los cartlagos de las cruras mediales e intermedias y en suprapericndrico de su cara externa, ayudados por una
permanecer en un plano completamente subcutneo. Es gancho doble ancho en el margen del ala nasal y un gan-
importante sujetar el colgajo de piel columelar con firmeza, chito pequeo que tira hacia debajo de la crura lateral.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
ABORDAJES EN RINOPLASTIA
Figura 6
Abordaje abierto. (a) Incisin infracartilaginosa; (b) incisin trascolumelar; (c) inicio del despegamiento del CLI; (d) completada la exposicin de
la punta, el ngulo septal anterior y el dorso cartilaginoso; (e) exposicin de la pirmide nasal completada; (f) abordaje abierto del tabique nasal;
(g) la amplia exposicin del dorso facilita la colocacin de injertos expansores del dorso o (h) de autoexpansores.
Desde aqu se va avanzando, sin perder el plano, en senti- cartilaginoso e ir liberando este sin salirse del plano de di-
do craneal y medial, liberando toda la cara externa de la seccin. Unos cirujanos prefieren manejar ellos mismos el
cura lateral y completando con la tijera la incisin si es retractor que sujeta el colgajo, otros lo confan a su cirujano
necesario, hasta llegar cranealmente al borde ceflico y ayudante y liberan una mano para manejar una pinza de
medialmente al domo. Realizada una diseccin similar en diseccin para fijar y separar selectivamente los tejidos en
el lado contrario, desde uno de los domos se atraviesan las un punto determinado. Alcanzada la pirmide sea, de
pocas fibras que nos separan del tnel contralateral a nivel nuevo tendremos que cortar el periostio para deslizarnos
del otro domo, uniendo ambos tneles en uno solo. Desde bajo l y continuar el despegamiento por un plano subpe-
aqu la tijera gira para, apoyndose en el borde caudal de ristico. Aunque se puede hacer bajo visin directa elevan-
las cruras intermedias, disecar la cara anteroinferior (ba- do el colgajo con el separador, muchos cirujanos dejan
sal), del lbulo y de la columela hasta la zona de la incisin caer el colgajo y realizan esta parte de la diseccin a cie-
transcolumelar. Ya desde abajo arriba, desde la incisin gas, guindose por el tacto, igual que en un abordaje ce-
columelar, se terminan de liberar las ltimas fibras que rrado. La diseccin debe ser ms amplia en las paredes
mantienen al colgajo en posicin y este queda completa- laterales que en los abordajes cerrados, especialmente a
mente suelto para ser elevado y rebatido completndose la nivel de la pirmide cartilaginosa para permitir una buena
exposicin de la punta. Acabada la exposicin de la punta retraccin del colgajo en sentido craneal. Si no lo hacemos
nasal, el cirujano busca disecar el dorso cartilaginoso con as, nuestro colgajo no subir lo suficiente para permitir
la ayuda de una tijera de punta fina. Para ello se debe una buena exposicin de la pirmide y habremos perdido
buscar rpidamente el plano suprapericndrico del dorso gran parte de las ventajas que ofrece la rinoplastia abierta.
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ABORDAJES EN RINOPLASTIA
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ABORDAJES EN RINOPLASTIA
cicatriciales ms intensos y prolongados. Por otra parte, el permite todo tipo de maniobras de remodelacin, escul-
abordaje abierto permite una mayor comodidad al cirujano tura y sutura interdomal y transdomal sobre los cartla-
y es definitivamente ms fcil de aprender y, sobre todo, de gos, as como las suturas de suspensin de la punta
ensear. La visin directa en algunas maniobras quirrgicas entre los cartlagos inferiores y el septo. Sigue siendo
(no en todas, ya que algunas siguen siendo ciegas) y la dificultosa, aunque no imposible, sin embargo, la colo-
posibilidad de trabajar durante ms tiempo a dos manos, cacin de un strut fuerte suturado a las cruras media-
mientras el ayudante separa los tegumentos, proporciona a les. La indicacin de un delivery se refiere sobre todo
todos los cirujanos ms comodidad y a los cirujanos menos a puntas globulosas y divergentes, simtricas o no, con
expertos, una mayor sensacin de seguridad. necesidad de ganancia o prdida de rotacin y proyec-
cin de leve a severa, pero con cartlagos fuertes, que
Las ventajas de los abordajes cerrados residen sobre todo permitan mantener con garantas la proyeccin obteni-
en que son menos agresivos con los tegumentos y con los da sin necesidad de soportes adicionales como un strut
mecanismos de soporte nasal. Sin embargo, son claramen- columelar.
te ms incmodos en algunas de la maniobras y ms difci-
les de ensear, aprender y practicar. Consumen como regla En general los abordajes cerrados suelen ser excelentes
general menos tiempo y cicatrizan ms rpido y con menos para rinoplastias de reduccin. Colocar injertos expansores
edema postoperatorio en la suprapunta. La piel sufre menos o auto-expansores del dorso es ms complicado que con un
y al ser en general el despegamiento lateral ms limitado, el abordaje abierto, pero posible y, aunque debe ser un factor
aspecto natural, no operado, se alcanza antes que tras la a considerar, no constituye obligatoriamente una indicacin
rinoplastia abierta. Los abordajes cerrados son fundamen- de abordaje abierto. Mediante abordajes cerrados se pue-
talmente tres: den colocar con precisin injertos de dorso e injertos en
paraguas o caperuza sobre la punta, pero un tpico injerto
1. El abordaje intercartilaginoso dar un excelente acceso al en escudo de Sheen o injertos de dorso complejos (que
dorso seo y cartilaginoso y es perfectamente adecuado requieran ms de un plano de cartlago injertado) se hacen
en aquellos caso que no requieran modificaciones en la francamente difciles de colocar y fijar con precisin, al
punta nasal y tengan escaso riesgo de colapso del tercio menos en nuestras manos.
medio y deformidad en V invertida.
2. El abordaje transcartilaginoso es excelente para la tpica No existen, pues, reglas fijas. Solo unas orientaciones gene-
rinoplastia en la que la deformidad consiste en una giba rales. Cada cirujano debe valorar en cada caso si en sus
osteocartilaginosa con una punta bsicamente simtrica, manos un abordaje menos agresivo ofrece las mismas ga-
levemente bulbosa y con buena proyeccin, cartlagos rantas de xito con una intervencin menos traumtica10, 11
inferiores aceptablemente fuertes, y con defecto de rota- o si ese caso particular debe pagar el precio de una peque-
cin leve o moderado. Aqu, una reseccin moderada del a cicatriz externa, un edema ms prolongado y unas ma-
segmento ceflico, a veces combinada con una ligera yores alteraciones cicatriciales en funcin de la relacin in-
reseccin de una pequea tira de la parte anterior del convenientes-beneficio. Pero hemos de recordar que las
borde caudal del septo proporcionarn una rotacin decisiones sobre el abordaje deben tomarse individualiza-
adecuada de la punta nasal sin prdida significativa de damente, caso a caso, considerando cuidadosamente las
soporte siempre que dejemos intacta una banda conti- circunstancias de cada paciente, y no con generalidad para
nuada de cartlago alar de al menos unos 6-8 mm de- todos ellos. Mientras la decisin de un cirujano experimen-
pendiendo de la fortaleza de los cartlagos. Se debe reco- tado y que domine todo tipo de abordajes est justificada
nocer la trada cartlagos laterales inferiores + piel fina + por su experiencia, no es admisible la indicacin de un
divergencia a nivel de los domos, que nos obligar a una determinado tipo de abordaje (abierto o cerrado) porque
sutura entre ambos domos para evitar la aparicin de nadie me ense a hacerlo de otra manera. Por ello, los
una deformidad en los domos en forma de cuernos cirujanos jvenes deben esforzarse en familiarizarse y en
(horns), meses despus de la intervencin. aprender (y los senior, en ensear) todos los abordajes
3. El abordaje por delivery o en asa de cubo ofrece una para poder tomar sus decisiones desde un adecuado cono-
excelente y simtrica exposicin de los cartlagos que cimiento11.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
ABORDAJES EN RINOPLASTIA
171
Manejo primario de la punta nasal
Gustavo Miery Torres
173
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal
Conceptos de anatoma distancia ala-columela sea menor, ya sea por una columela
quirrgica retrada o por las alas colgantes o su combinacin. La forma
de la columela y del lbulo la producen las cruras mediales
Para entender la apariencia de la punta nasal y cmo modi- y el borde caudal del septum.
ficar esta, se requiere conocer las estructuras anatmicas
que producen su forma. En una vista frontal, vemos cmo El grosor de la piel puede influenciar mucho en la forma de
los cartlagos alares, apoyados sobre los cartlagos laterales la punta puesto que ella est cubriendo las estructuras
superiores son los que dan la forma a la punta y a las alas anteriormente mencionadas, una piel delgada puede hacer
(figura 1). La definicin de la punta est dada por la promi- que las irregularidades o asimetras en estas estructuras
nencia forma y distancia entre s de los domos (figura 2). sean fcilmente visibles en la configuracin externa, mien-
tras una piel gruesa puede dar la apariencia de una punta
En la vista lateral la estructura interna responsable de la ancha y globosa, incluso si las estructuras internas estn
prominencia de la punta o puntos luminosos o de los domos armnicas y bien formadas.
o pronasale es la parte ms caudal del ngulo domal. En
la vista lateral, la punta de la nariz est ms prominente que En una vista basal, vemos cmo el lbulo es un tercio de la
la lnea del dorso nasal (figura 3). En los individuos de raza longitud total de la base y est formado por la piel, tejido
no caucsica, la punta tiene poco soporte, poca definicin subcutneo y la parte anterior de las cruras mediales y late-
y no sobresale de la lnea dorsal. En una nariz estticamen- rales, con su recubrimiento intranasal. La columela est
te agradable, la columela debe estar entre 4 a 6 mm por formada principalmente por las cruras mediales unidas por
debajo del borde del ala nasal, siendo recta hasta unos dos ligamentos al borde caudal del septum y basalmente la
milmetros por delante del extremo anterior de la narina y a espina nasal anterior, el grado de apertura de los pies de las
partir de ese punto se angula hacia arriba unos 30 grados cruras mediales determinan el ancho de la base columelar
hasta la punta. En la nariz no caucsica es comn que la (figura 4). Las desviaciones columelares y sus asimetras con
Figura 1 Figura 2
Anatoma de los cartlagos alares. Visin frontal. Anatoma de los cartlagos alares. Visin basal.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal
Figura 3 Figura 4
Relacin de los domos con los cartlagos triangulares. Proyeccin Recubrimiento de tejidos blandos de la punta nasal.
de la punta y quiebre suprapunta.
frecuencia se deben a curvaturas de las cruras mediales y ms corta, la punta estar ms rotada y proyectada, en caso
a desviaciones del septum caudal, en la columela la piel es contrario una crura medial ms corta con una crura lateral
casi siempre delgada, por esa razn una incisin aqu cica- ms larga producir una punta ms cada y menos proyec-
triza usualmente muy bien. tada2.
El grosor de la piel es uno de los elementos ms importantes La crura medial tiene unos 5 mm promedio de anchura,
en la evaluacin preoperatoria y durante el planeamiento de que es la misma medida de la anchura del domo, mientras
la rinoplastia. La piel tiende a ser ms delgada y mvil en la la crura lateral incrementa su anchura a partir del domo,
mitad superior de la nariz, y ms gruesa y adherente en la hasta el punto M, que es la deflexin ubicada en el borde
punta. Esto es ms notorio en la nariz no caucsica, la cual caudal de la crura lateral y es donde se inicia la curvatura
suele tener una mayor densidad subcutnea de la capa hacia arriba del borde caudal, este punto es muy til en la
fibroadiposa. En el tercio inferior o basal de la nariz tenemos rinoplastia porque nos permite medir la distancia que hay
adems el suelo de las narinas, las bases alares y las alas desde l hasta los domos o nuevos domos, para obtener
nasales cuyo esqueleto son las cruras laterales, as como los simetra en su ubicacin (figura 5).
cartlagos accesorios y un tejido conectivo fibroso graso,
todo recubierto por la piel. Los cartlagos alares son la clave La proyeccin caudal de la columela depende no solo de la
para la ciruga de la punta, se subdividen en dos cruras: curvatura y fortaleza de las cruras mediales, sino tambin
medial y lateral. La porcin de la crura medial ms cercana de la protrusin del borde caudal del cartlago septal. Las
al domo es llamada crura intermedia, en mi concepto esta retracciones columelares son causadas por un septum cau-
denominacin solo crea confusin, pues para efectos prc- dal corto que puede ser hereditario o producido por traumas
ticos no tiene mayor importancia, el sitio donde est el o iatrogenia, debido a que antiguamente se sola resecar del
acodamiento entre las dos es el domo que corresponde a la borde caudal del septum para rotar la punta, y aunque la
punta nasal y la localizacin del domo da la posicin de la rota temporalmente, su resultado final es que le quita sopor-
punta: Si la crura medial es ms larga y la crura lateral es te a la punta y retrae la columnela.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal
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Manejo primario de la punta nasal
anterior del borde alar, que era lo que ocurra con el paso apoyo de la punta nasal. Esta conformacin es la que se
del tiempo en las rinoplastias basadas bsicamente en la conoce como el concepto del trpode, descrito por Anderson
reseccin de las cruras laterales. a finales de la dcada de los sesenta2.
Es importante anotar que es frecuente hallar asimetras de El tabique nasal influencia en forma importante la morfolo-
la forma de las cruras laterales en un mismo paciente. La ga externa de la punta nasal, especialmente en la configu-
unin entre el borde ceflico de la crura lateral y el borde racin de la columela y en la presencia de desviaciones de
caudal del cartlago lateral superior se conoce como el rea la punta que generalmente se deben a luxaciones del borde
del retorno o scroll, siempre hay una superposicin del caudal del septum sobre la espina nasal anterior o simple-
borde ceflico de la crura lateral sobre la parte ms caudal mente a curvaturas de su borde caudal, por lo tanto es de
del cartlago lateral superior dndole un importante punto vital importancia corregir cualquiera de estas desviaciones.
de apoyo. Esto es vital en la estructura de la punta, si ese
apoyo se pierde cuando es resecado, el ala colapsar y lo
mismo suceder con la vlvula nasal interna, causando un Filosofa de manejo
problema tanto esttico como funcional. de la rinoplastia
Hay que tener en cuenta que cuando se reseca una giba Anlisis esttico
cartilaginosa y no se colocan despus injertos espaciadores
o spreader graft, esto produce un colapso de los cartlagos Hay numerosas mediciones antropomtricas que buscan
laterales superiores y cmo en ellos se apoyan las cruras obtener la nariz ideal con una rinoplastia, pero hemos visto
laterales estas se colapsarn tambin. Las tcnicas tradicio- que con unas pocas de estas se puede lograr una adecuada
nales resecaban la porcin ceflica de las cruras laterales, planificacin prequirrgica en la mayora de los pacientes; sin
alterando ese importante apoyo; debemos siempre preser- embargo, estas medidas son solo una gua dentro del anlisis
var esta zona de apoyo o imbricacin y realizar solo la mni- prequirrgico pues siempre cada paciente est buscando un
ma reseccin y si necesitamos resecar hacerlo solo en la cambio individualizado que hay que tener en cuenta para
parte ms anterior de la crura lateral, donde esta no apoya lograr un resultado de acuerdo a sus expectativas.
sobre el lateral superior.
Anlisis lateral
Consideraciones adicionales
La lnea del plano facial o plano verticales el que correspon-
Los pies de los cartlagos alares no se apoyan sobre una de a la lnea que une el rdix con el punto subnasale o de
estructura sea firme en forma directa (la espina nasal), unin entre la columela y el labio superior (figura 7).
sino que se unen entre s por un tejido fibroconectivo resis-
tente y de esta misma forma se unen en su borde ceflico Sobre esta lnea se realiza la medicin correspondiente al
con el borde caudal del cartlago septal, mediante ligamen- ngulo del dorso nasal; este ngulo es de 28 grados para
tos, su punto de apoyo a este nivel se encuentra en una hombre y mujeres. La diferencia est en la altura de su
posicin flotante que depende de su relacin con el sep- toma, en mujeres se toma en un punto entre el borde ciliar
tum y con el tejido fibroso que lo sostiene (figura 4.) inferior y el punto subpupilar y en el hombre, en un punto
medio entre el centro de la pupila y el borde subpupilar.
El tercer punto de apoyo se encuentra definido por la cola
de las cruras laterales, las cuales se relacionan en forma La otra medicin que se toma sobre la misma lnea es el
indirecta con la apertura piriforme a travs de un tejido ngulo nasofacial, que define la rotacin de la punta nasal.
fibroadiposo que une estas con la apertura piriforme, y, Los valores que se consideran como ideales son de 110 en
como lo mencionamos anteriormente, las cruras laterales mujeres hasta los 35 aos y despus de esta edad 108. Y
tambin se apoyan en su borde ms ceflico en los cartla- en los hombres 107 grados hasta los 35 aos y despus de
gos laterales superiores, conformando el cuarto punto de esta edad 105 (figura 8).
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Manejo primario de la punta nasal
Figura 7 Figura 8
ngulo del dorso nasal. ngulo nasofacial.
Figura 9
Anlisis frontal Proyeccin de la punta nasal.
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Manejo primario de la punta nasal
Figura 11
Redistribucin de las cruras en los cartlagos alares.
Figura 10
Distancia intercantal.
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Manejo primario de la punta nasal
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Manejo primario de la punta nasal
5. Cambio de ubicacin de los domos una pinza Adson-Brown el cartlago, y se realiza una sutura
continua en u con sutura monofilamento 6/0, aproximada-
Lo primero que hacemos es evaluar si los cartlagos alares son mente 1 mm por debajo del punto ms apical del cartlago
simtricos usando un compas de Castroviejo; con el estudio pinzado (figura 14), nunca se debe apretar totalmente, pues
fotogrfico ya hemos determinado cuntos milmetros debe- el domo no es un ngulo, es una curvatura. Igual procedi-
mos rotar la punta y esos mismos milmetros desplazamos el miento se realiza en ambos alares (figura 15).
domo hacia la crura lateral. Con una tijera de iris, se realiza
una cuidadosa separacin de la piel vestibular adherida al Finalmente se realiza una sutura entre los polos superiores
cartlago, en la zona sobre la cual se ubicar el nuevo domo, de los domos, con un monofilamento 6/0, con lo cual se
o la definicin del domo existente, segn cada caso individual. obtiene una divergencia del polo ms caudal de los domos,
Una vez separada la piel, se procede a interponer la tijera que deber quedar de entre 6 a 8 milmetros de distancia
entre la piel y el cartlago del neo-domo, y realizar una suave con el fin de simular la presencia de los dos puntos lumino-
traccin segn la configuracin deseada, se toma pinza con sos cuando se recoloque el colgajo de piel (figura 16).
Figura 14
Lateralizacin del domo derecho.
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Manejo primario de la punta nasal
Figura 17
Reseccin de exceso de tejidos blandos sobre punta nasal.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal
Figura 18
Colocacin de injerto de extensin septal mediante imbricacin a borde caudal septal y unin a injertos expansores.
Un segundo tipo de extensin septal que es til cuando paso de los aos se hacen visibles con el adelgazamiento
tenemos poco cartlago para injertos es el injerto suturado normal de la piel, causando un aspecto poco agradable, lo
borde a borde con el septum sin imbricacin, usando pun- que obliga a una nueva ciruga para su retiro. Algo parecido
tos en ocho. En ambos casos se pueden fijar tambin injer- sucede con los postes flotantes colocados sin suturas entre
tos espaciadores o spreader grafts, dejndolos ms largos las cruras medias, que no dan el suficiente soporte y con el
para darle ms estabilidad a la extensin septal (figura 20). paso de los aos se hacen muy visibles en la punta nasal,
esto se evita cuando van suturados a las cruras medias.
El uso de injertos en escudo en la punta, muy usados en Adems de no dar suficiente soporte a la punta, producen
una poca, debe ser evitado al mximo, pues estos con el con el tiempo columelas colgantes, con muestra de la piel
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal
columelar en la vista lateral e incluso sensacin de traque- casos en que esto sea necesario, basndonos en la fijacin
teo en la columela cuando se hacen movimientos de esta o de las cruras medias a una extensin septal podemos esta-
del labio superior. bilizar los cambios y jugar un poco con mayor o menor
proyeccin de la punta, dndole soporte para que los resul-
Basados en la redistribucin de las cruras medial y lateral, tados de la punta y la columela, se mantengan durante
cambiando la ubicacin de los domos, podemos rotar o de- muchos aos.
rotar la punta y tambin darle o quitarle proyeccin. En los
La otra alteracin frecuente es la punta ancha o gruesa, esta
se puede deber a:
Figura 20
Colocacin de injerto de extensin septal mediante nudos en 8.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo primario de la punta nasal
Figura 21
Injertos de refuerzo de cruras laterales.
Figura 23
Conclusiones.
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186
MANEJO DEL DORSO NASAL
Adolfo Sarandeses Garca
Jacobo Chao Vieites
Jaime Villares Soriano
Una de las demandas ms frecuentes de los pacientes en se hacen paulatinamente ms finos a medida que se extien-
la prctica diaria es la correccin de defectos en el dorso den en direccin nfero-lateral. Esta caracterstica anatmi-
nasal. Como otorrinolaringlogos debemos tener siempre ca tiene gran importancia para la localizacin de las osteo-
presente que hemos de preservar la funcin nasal cuando tomas, como veremos ms adelante2, 3.
planifiquemos y realicemos las tcnicas quirrgicas en
cada caso particular. Esto es muy importante al hablar de Existen una serie de puntos anatmicos de especial inters
las correcciones del dorso, pues maniobras quirrgicas que conviene recordar. El nasion consiste en la articulacin
demasiado agresivas pueden acarrear no solo defectos entre el hueso frontal y los huesos propios nasales. El rinion
estticos importantes, sino tambin dficits funcionales es la unin entre los huesos propios nasales y los cartlagos
severos. laterales superiores. Por ltimo, el ngulo nasofrontal es el
punto externo ms profundo y posterior del dorso nasal y se
En el presente captulo abordaremos el manejo del dorso sita unos milmetros por debajo del nasion2.
nasal en la rinoplastia de reduccin y aumento del mismo.
Haremos hincapi en las tcnicas y maniobras quirrgicas, El dorso cartilaginoso (figura 1) constituye el tercio nasal
especialmente en lo referente a las osteotomas. medio y se compone de dos cartlagos laterales superiores
(CLS) y la porcin dorsal del septo nasal. Este tercio medio
El contenido del captulo podemos resumirlo, a modo de nasal tiene especial importancia desde el punto de vista de
guin, de la forma siguiente: la funcin nasal, ya que en l se sita la vlvula nasal inter-
na (VNI). Cualquier maniobra quirrgica que altere la inte-
1. Anatoma del dorso nasal. gridad de uno de los elementos que constituye la VNI puede
2. Anlisis preoperatorio. afectar significativamente al flujo areo nasal, provocando
3. Tcnicas y maniobras quirrgicas. una insuficiencia respiratoria nasal1. Cuando nos plantea-
mos abordar la correccin de defectos en la arquitectura de
a) Reduccin del dorso nasal. la pirmide nasal, debemos tener presente que esta correc-
b) Osteotomas. cin debe siempre ir acompaada de la conservacin de la
c) Aumento del dorso nasal. funcionalidad nasal.
4. Casos clnicos
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL
Adems del esqueleto seo subyacente, es importante co- El ngulo nasofrontal se define por la interseccin de las l-
nocer las caractersticas de los tejidos blandos del dorso neas glabela-nasion y nasion-punta nasal y, en circunstan-
nasal. En funcin del espesor de estos, pequeas irregula- cias normales, tiene una medida de 115 a 130 grados3.
ridades pueden pasar desapercibidas (pieles gruesas) o
hacerse ms evidentes (pieles finas). La piel es generalmen- En la visin lateral tambin podemos evaluar la proyeccin
te ms gruesa en el ngulo nasofrontal y ms fina en la re- nasal. Esta se define como la distancia que proyecta la nariz de
gin media del dorso. la cara en direccin horizontal. Existen diferentes formas de
valorar la proyeccin nasal, pero la ms sencilla nos parece
El sistema musculoaponeurtico superficial que envuelve trazando una lnea que una la cresta alar con la punta nasal y
los msculos nasales es muy importante a la hora de reali- despus otra lnea perpendicular a esta desde el labio superior.
zar una correcta tcnica quirrgica en rinoplastia pues la Idealmente entre el 50% y el 60% de la distancia de cresta alar
capa inferior a esta aponeurosis constituye el plano de di- a la punta nasal debe ser anterior al labio superior1.
seccin correcto2.
Adems de realizar un anlisis esttico visual, es importante
realizar una palpacin de los tejidos blandos y del esqueleto
Anlisis preoperatorio osteocartilaginoso nasal. De este modo podemos evaluar la
calidad de los tejidos blandos, la consistencia y simetra de
Para obtener unos resultados postoperatorios ptimos y los huesos y cartlagos, as como antiguas fracturas.
minimizar el riesgo de complicaciones es imprescindible la
realizacin de un completo anlisis preoperatorio, tanto es- Finalmente, no debemos olvidarnos de realizar una exploracin
ttico como funcional. endonasal para evaluar posibles desviaciones septales u otras
causas de obstruccin nasal y determinar las posibilidades de
En todos los casos realizamos una serie de fotografas preo- utilizar el cartlago septal para injertos, caso de ser precisos.
peratorias (frontal, basal, perfiles y tres cuartos) con un do
ble objetivo: en primer lugar, para realizar una correcta
evaluacin de las deformidades que presenta el paciente y, Tcnica quirrgica
en segundo lugar, como documento de valor mdico-legal.
En nuestra experiencia, para obtener unos resultados ptimos
Cuando valoramos la visin frontal, podemos evaluar la en una rinoplastia es esencial el conocimiento de la anatoma
desviacin de la pirmide nasal a partir de una lnea traza- nasal, una correcta planificacin preoperatoria y la realizacin
da entre el mentn, el philtrum y la glabela. Al dividir la de unas maniobras quirrgicas sistemticas y poco agresivas.
nariz en tercios: superior (bveda sea), medio (bveda
cartilaginosa) e inferior (punta nasal), podemos evaluar las Antes de describir la tcnica quirrgica tal como la realiza-
desviaciones de cada uno de estos segmentos. Tambin mos queremos hacer hincapi en la importancia de la infil-
podemos valorar en la visin frontal la anchura del dorso tracin preoperatoria de las reas sobre las que vamos a
nasal. Esta debe ser aproximadamente dos tercios de la realizar la diseccin con una solucin vasoconstrictora. Esta
anchura de la base, lo cual corresponde a la distancia accin tiene el doble objetivo de facilitar la diseccin y mi-
intercantal3. nimizar el sangrado operatorio. En nuestro caso utilizamos
una solucin de lidocana al 2% y adrenalina 1:100000, que
En la visin lateral o de perfil vemos que el dorso nasal co- instilamos en el dorso, la punta y el septo nasal.
mienza a nivel del nasion y finaliza a nivel de los puntos que
definen la punta nasal. En teora, el dorso nasal debera si- Habitualmente comenzamos la intervencin realizando una
tuarse de 1 a 2 mm posterior y paralela a una lnea imagi- septoplastia (cuando es necesaria) mediante la tcnica de
naria que une nasion y punta nasal. A nivel de la suprapun- Cottle. Una vez realizada la misma, pasamos a realizar el
ta existe una ligera depresin que permite diferenciar el abordaje de la rinoplastia. Actualmente utilizamos la tcni-
dorso de la punta nasal y contribuye a conformar el perfil ca de abordaje abierto en rinoplastias secundarias, en
del dorso nasal1. casos que precisan injertos de aumento y en aquellos con
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL
deformidades importantes en la punta nasal. En casos en los espina nasal del frontal. Las incisiones cutneas las realizamos
que solo hay que corregir un caballete, realizamos un abor- con bistur del nmero 15 y para la diseccin empleamos unas
daje cerrado mediante incisiones intercartilaginosas o trans- tijera de Converse. Nos ayudamos inicialmente de erinas y al
cartilaginosas (figuras 2 y 3). llegar al dorso utilizamos un elevador de Joseph para rechazar
los tejidos blandos. A nuestro juicio, el ser muy cuidadoso en
A continuacin describiremos el abordaje abierto tal como lo esta diseccin minimizar el riesgo de complicaciones poste-
realizamos: comenzamos la intervencin con una incisin co- riores (figuras 4, 5 y 6).
lumelar en V invertida y una incisin marginal clsica. Reali-
zamos la diseccin de los tejidos blandos de la punta y dorso
nasales, exponiendo los cartlagos alares y los triangulares.
Continuamos la diseccin por un plano avascular hasta el
borde inferior de los huesos propios nasales. Finalmente, crea-
mos un tnel subperistico en el dorso seo hasta alcanzar la
Figura 4
Incisin columelar.
Figura 2
Incisin transcartilaginosa derecha.
Figura 3 Figura 5
Incisin transcartilaginosa izquierda. Exposicin cartlagos alares.
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MANEJO DEL DORSO NASAL
Figura 6
Exposicin dorso cartilaginoso.
Figura 7 Figura 9
Inicio reduccin caballete cartilaginoso por abordaje cerrado. Reduccin caballete cartilaginoso por abordaje abierto.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL
Figura 10
Reduccin caballete cartilaginoso por abordaje abierto.
Figura 11 Figura 13
Colocacin del osteotomo. Caballete resecado.
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MANEJO DEL DORSO NASAL
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL
compromiso respiratorio postquirrgico2. En la actualidad se A continuacin se prosigue la osteotoma por la apfisis as-
tiende a una menor agresividad, realizando aquellas tcnicas cendente del maxilar, en posicin baja. Finalmente se curva
necesarias en cada caso particular para conseguir los resul- la direccin y se vuelve a posicin alta, para no llevar la os-
tados estticos deseados sin menoscabar la funcin nasal. teotoma a la apfisis frontal, concluyendo la osteotoma
aproximadamente al nivel del canto interno. Al completar la
Si queremos minimizar la incidencia de obstruccin nasal osteotoma se gira hacia atrs el osteotomo para completar la
postoperatoria debemos preservar el periostio y los ligamentos fractura y desplazar medialmente el fragmento. La ventaja de
laterales suspensorios de los cartlagos laterales inferiores2. este tipo de osteotoma, frente a la clsica baja-baja, es que
evita el desplazamiento medial de la porcin inferior de la
En la mayora de casos existen tres indicaciones generales pared nasal lateral, minimizando la posibilidad de obstruc-
para la realizacin de osteotomas: cin nasal postoperatoria. Por otro lado, al finalizar en posi-
cin alta la osteotoma se evita que esta llegue a la apfisis
1. Cerrar un dorso seo abierto. frontal, de tal manera que se evita la rocker deformity2, 3.
2. Enderezar un dorso nasal desviado.
3. Estrechar las paredes nasales. La tcnica perforante consiste en realizar una serie de per-
foraciones seas, situndolas a lo largo de la zona de frac-
Existen casos en los que tras reducir un dorso nasal no se tura deseada. Generalmente se realiza de forma percut-
produce un techo abierto (pacientes con huesos nasales nea, realizando una pequea incisin en la piel. Para
cortos y caballete fundamentalmente cartilaginoso); en realizar esta tcnica se utiliza un escoplo recto de 1 o 2 mm.
estos casos no sera necesario realizar osteotomas. Las ventajas de la tcnica perforante estriban en que permi-
ten situar de modo ms preciso la osteotoma en manos
En funcin de su localizacin, podemos clasificar las osteo- inexpertas y sera la tcnica recomendada para aquellos
tomas en tres tipos: osteotomas laterales, mediales e inter- cirujanos que se inicien en la ciruga esttica nasal.
medias.
Por otro lado, la tcnica lineal sera de eleccin en pirmi-
Osteotomas laterales: adems de las indicaciones descri- des muy desviadas y en casos de huesos muy gruesos2.
tas anteriormente, las osteotomas laterales pueden utilizar-
se para incrementar la anchura del dorso seo en pacientes Osteotomas mediales: estas osteotomas se realizan conjunta-
con estrechamientos muy significativos de la bveda sea mente con las laterales para cerrar un dorso abierto y para
secundarios a ciruga o trauma3. movilizar las paredes nasales. Asimismo, tambin pueden em-
plearse para corregir un septo seo desviado2, 3. Podemos con-
Existen dos tcnicas para realizar la osteotoma lateral: tc- siderar dos formas de realizar las osteotomas mediales: recta y
nica lineal y tcnica perforante. La tcnica lineal se realiza oblicua. Al igual que hemos dicho en el caso de las osteotomas
en un nico corte y la trayectoria a seguir ms aceptada es laterales, no es preciso llevar la osteotoma medial superiormen-
la alta-baja-alta2, 3. Se realiza con un escoplo con gua, que te hasta la raz nasal, de tal manera que evitamos la posibilidad
puede ser recto o curvo. Antes de iniciar la tcnica, es con- de complicaciones o deformidades (rocker deformity)3.
veniente infiltrar con solucin vasoconstrictora la zona por
donde transcurrir nuestra osteotoma, con el doble objetivo La forma ms empleada es la oblicua, pues nos permite
de disecar los tejidos blandos y minimizar el sangrado. A alcanzar la osteotoma lateral sin necesidad de realizar una
continuacin se crear un tnel subperistico. Para tener osteotoma transversa percutnea para las anteriores. Cuan-
un mejor control del osteotomo, durante todo el proceso do vayamos a realizar la tcnica, es importante ser muy
colocaremos la gua hacia fuera para poder controlar la po- cuidadosos con la unin entre CLS y huesos nasales para
sicin del instrumento por palpacin, si bien esto no es no interrumpirla, lo cual nos acarreara complicaciones im-
necesario en manos expertas. Se inicia en posicin alta, por portantes por desplazamiento de los CLS, como ya hemos
encima de la insercin del cornete inferior. A este nivel se visto3. Puede decirse que en casos de desviaciones muy
preserva un tringulo de hueso intacto, lo que permite preser- severas y pirmides muy anchas, las osteotomas mediales
var las inserciones laterales de los ligamentos suspensorios. son consideradas esenciales.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL
Osteotomas intermedias: las indicaciones bsicas de las material de eleccin en la ciruga nasal de aumento9, 10. En
osteotomas intermedias son dos: enderezar unos huesos aquellos casos en los que no es posible disponer de cartla-
nasales con una concavidad o convexidad significativa y go septal (traumatismo, infeccin o ciruga previa) optamos
corregir una pirmide desviada con un hueso nasal signifi- generalmente por el cartlago auricular como segunda op-
cativamente ms largo que otro3. Tambin pueden emplear- cin9. Este tiene unas caractersticas similares al cartlago
se para corregir pirmides nasales excesivamente anchas, septal en cuanto a tasa de infeccin, extrusin y reabsor-
pero con una altura adecuada2. cin. Es fcil de obtener del sitio donante, con mnimas
complicaciones, y su forma curvada lo hace ideal en zonas
La osteotoma se sita en la porcin intermedia de la pared donde se requiera dicho contorno10. Como complicaciones
nasal, paralela a la osteotoma lateral. De cualquier forma, tardas, pueden aparecer irregularidades en el dorso y des-
la posicin exacta de la misma depende de la anatoma y los viacin o reabsorcin del injerto; de ah la importancia de
objetivos quirrgicos de cada caso. La indicacin ms habi- seguimiento a largo plazo en pacientes con injertos de car-
tual es por la existencia de una concavidad o convexidad de tlago auricular. Aquellos pacientes con deformidades im-
los huesos nasales, y en estos casos se situar la osteotoma portantes que precisen un aumento significativo del dorso
en el vrtice de la curvatura del hueso3. Para realizarla se nasal (mayor de 4 mm) presentan peores resultados con
coloca el escoplo en el borde inferior del hueso nasal y se injertos auriculares, optando en estos casos por otro tipo de
sigue una trayectoria recta y continua. injertos (cartlago costal o materiales aloplsticos)9.
En aquellos casos en los cuales debamos emplear los tres El cartlago costal aporta un importante volumen y constituye
tipos de osteotomas, deberamos realizar en primer lugar la un soporte estructural excelente, si bien presenta mayor rigi-
osteotoma medial. A continuacin, haramos la intermedia. dez, mayor tendencia a curvarse y mayores tasas de reabsor-
Y por ltimo acometeramos la osteotoma lateral. cin que los anteriores. Adems, la posibilidad de complica-
ciones en el rea donante (neumotrax, deformidad de la
pared torcica, intenso dolor postoperatorio) limita su uso a
C) Aumento del dorso nasal casos severos de deformidad en silla de montar11.
Los pacientes que presentan un hundimiento del dorso A partir de los ltimos aos del siglo XX se han introducido
nasal, bien como secuela de un traumatismo o tras una ci- mltiples materiales sintticos en la ciruga reconstructiva
ruga muy agresiva, son los candidatos al aumento del dorso nasal. Las ventajas que aportan estos materiales son su fcil
nasal con injertos. El ejemplo ms caracterstico lo constitu- e ilimitada disponibilidad, buenos resultados inmediatos, la
ye la nariz en silla de montar. falta de necesidad de un segundo campo quirrgico (lo cual
disminuye la morbilidad) y su bajo coste9, 10. Por el contra-
La reconstruccin del dorso nasal exige el conocimiento de rio, presentan como desventajas las elevadas tasas de mo-
diferentes tcnicas y recursos quirrgicos, as como la utili- vilizacin, infeccin, extrusin y la necesidad de retirar el
zacin de diferentes tipos de injertos, en funcin de las material, as como resultados inciertos a largo plazo10.
necesidades de cada paciente. En general, podemos clasi-
ficar los injertos empleados en la SRA en tres grupos, segn Los materiales aloplsticos ms empleados en ciruga nasal
su naturaleza: autlogos (cartlago o hueso fundamental- pueden clasificarse en dos grupos: slidos (silicona) o poro-
mente), homlogos y aloplsticos o sintticos9, 10. sos (polietileno-MEDPOR y politetrafluoretileno-GORE-
TEX)11. En nuestra experiencia, el material aloplstico ms
El injerto ideal sera aquel que ana biocompatibilidad, baja interesante es el GORE-TEX. Este se trata de un polmero
tasa de complicaciones y resultados estables a largo plazo, poroso, con un tamao de poro de 10 a 30 m10. Estos
si bien todava existe solo como concepto9, 10. El injerto de microporos permiten un crecimiento limitado de tejido, lo
cartlago autlogo es el que mejor se adapta a los criterios que ayuda a estabilizar el injerto pero sin dificultar su ex-
anteriores, debido a su excelente biotolerancia, su baja tasa traccin en caso de que fuera necesaria. Adems, sus ca-
de infeccin y de extrusin y su facilidad de obtencin. De ractersticas hidrfobas reducen la adherencia de bacterias
este modo, en la actualidad sigue siendo considerado el al injerto10.
194
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL
El GORE-TEX puede cortarse y moldearse para adaptarse a Ciruga: abordaje de Cottle para correccin del tabique, sien-
diferentes formas y tamaos. Por sus caractersticas es ms do necesario la extraccin total del cartlago cuadrangular
til para la compensacin volumtrica que para funciones de que est completamente angulado, este se corta por la zona
soporte, constituyendo una mala eleccin como puntal colu- de fractura creando dos fragmentos. El fragmento ms
melar o como injerto para la vlvula externa9. Diversos estu- grande y recto se reimplanta y se fija en la parte ms anterior
dios muestran un 2,5% de complicaciones, fundamental- entre las lminas mucoperincondrales. Con el otro fragmento
mente infeccin con retirada del implante12, que se puede se construye un injerto en dos capas suturadas entre s que
presentar hasta tres aos despus de la ciruga11. es colocado en el dorso y fijado con puntos a la porcin pos-
terior de los cartlagos alares mediante un abordaje abierto.
En nuestra serie hemos utilizado GORE-TEX como injerto
en el dorso nasal en 14 pacientes, en 12 de ellos de forma Definimos la punta mediante sutura transdomal. Se coloca
aislada y en dos pacientes asociado a cartlago. En cuatro un puntal y, finalmente, se realizan unas osteotomas basa-
casos nos encontramos con un proceso infeccioso, que re- les y transversas (figuras 15, 16).
quiri la retirada del implante en 3 pacientes.
Casos clnicos
Caso 1
Figura 15 Figura 16
Caso 1. 1. Extraccin completa de septum cartilaginoso. 2. Injerto Fotos pre y postoperatorias a seis meses.
doble de cartlago septal. 3. Colocacin del injerto entre las dos
hojas de mucopericondrio. 4. Colocacin de puntal columelar.
195
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL
Caso 2
Caso 3
Sutura transdomal
Zona corregida
por desviacin Extraccin de caballete Puntal de cartlago
del tabique del injerto extrado
Osteotomas
Figura 17
Caso 2.
196
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL
Figura 19 Figura 20
Caso 3. Colocacin de Gore-tex laminado. Fotos pre y postoperatorias a los tres aos meses.
197
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DEL DORSO NASAL
10. Trinidad Pinedo, J., Sarandeses Garca, A., Fabra Llo- 11. Lin, G., Lawson, W.: Complications using grafts and
pis, J. M., Martnez Vidal, J.: Injertos en rinoplastia. implants in rhinoplasty. Operative Techniques in Oto-
Rinoplastia de aumento, en Sarandeses Garca, A., laryngology, 2007; 18: 315-323.
Fabra Llopis, J.M. (eds.), Ciruga funcional y esttica 12. Romo, T., Kwak, E.: Nasal grafts and implants in revi-
de la nariz. 1 ed. Madrid: Alcon Cusi 2002, pp. 295- sion rhinoplasty. Facial Plast Surg, Clin North Am.
330. 2006; 14: 373-387.
198
CIRUGA DE LA BASE NASAL
Paulo Andrs Escobar Rincn
Ivonne Patricia Aldana Barrera
Introduccin
Habitualmente la ciruga de la base nasal se refiere princi-
palmente al estrechamiento de esta, si bien en casos muy
concretos ser necesario aumentar su ancho o incluso re-
construir su forma.
199
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIRUGA DE LA BASE NASAL
como el del ancho de la boca: esta medida se comparar Vista basal: aqu nos fijaremos en la forma de la base
con la distancia interalar3 (figura 3). (triangular, cuadrada, asimtrica), la conformacin de las
narinas (analizando su forma y tamao) y el anlisis del
grosor del borde alar, el cual a su vez suele condicionar el
grado de redundancia alar.
Figura 3 Figura 4
Anlisis frontal de la base. Escobar MD, 2012. CI: canto interno; DI: Anlisis de la base nasal: distancia interalar y ancho de la base.
distancia interalar; C: columela; RA: redundancia alar; AB: ancho Escobar MD, 2012. DI: distancia interalar; AB: ancho de la boca;
de la boca; SN: subnasal. RA: punto de redundancia alar; SNA: surco alar.
200
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIRUGA DE LA BASE NASAL
Es un error tratar de conseguir una nariz con parmetros Por todo ello en nuestra experiencia no recomendamos
ideales caucsicos para un rostro no caucsico. Esta com- estas tcnicas, dados los problemas que implican las in-
binacin solo conseguir un resultado poco natural y nada cisiones en trminos de cicatrizacin para todas las ra-
acorde con la belleza de cada raza. zas, especialmente las no caucsicas que son las que en
la prctica mayor porcentaje de estrechamiento nasal
requieren.
Descripcin de las tcnicas
de estrechamiento de la base La tcnica que recomendamos, descrita por F. Pedroza et
nasal al.6, 7, 8, es adecuada para todo tipo de razas pues evita ci-
catrices visibles aparentes al situar las incisiones en el surco
Analizando la historia de la rinoplastia podemos ver cmo alar sin sobrepasar su aspecto ms lateral y superior. De
Weir fue el primero en describir la reseccin de la base esta forma se evita una cicatriz visible en el perfil y la visin
alar, en 1892, como una reseccin de la redundancia alar basal.
201
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIRUGA DE LA BASE NASAL
Figura 6
Tcnicas de estrechamiento de la base nasal. Escobar MD, 2012.
Tcnica de estrechamiento
de la base nasal (F. Pedroza)
Tras un completo anlisis esttico del caso, se debe realizar
una estricta planeacin preoperatoria teniendo en cuenta
los deseos y expectativas del paciente, y solo as proceder a
ejecutar la tcnica que nos permita llegar al objetivo pro-
puesto.
202
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIRUGA DE LA BASE NASAL
Estos coeficientes nos guiarn para saber si procede o no (proyeccin y rotacin de punta nasal) han podido modificar el
un estrechamiento de base nasal. Si los coeficientes son ancho previo de la base nasal. Por lo anterior, la ciruga de la
mayores a los rangos establecidos debemos contemplar la base nasal debe ser el ltimo paso a realizar dentro de la rino-
posibilidad de un estrechamiento, el cual planificaremos plastia, y, por ello, antes de iniciarla volveremos a medir para
segn las caractersticas y deseos de cada paciente. tener mayor precisin sobre los cambios a realizar (figura 8).
203
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIRUGA DE LA BASE NASAL
Figura 10 Figura 12
Incisin medial al surco alar. Imgenes: F. Pedroza. Diseo: Reseccin de tejido. Imgenes: F. Pedroza. Diseo: Escobar MD,
Escobar MD, 2012. a. punto ms lateral de la introduccin de la 2012. R. rea de reseccin entre ambas incisiones.
columela; punto b: lmite lateral sobre el surco alar; c. punto lateal
de la reseccin; R. rea de reseccin entre ambas incisiones.
Figura 13
reas de reseccin en estrechamiento de la base nasal. Escobar
MD, 2012. 1. rea de reseccin sobre ala nasal. 2. rea de resec-
cin sobre vestbulo nasal.l
204
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIRUGA DE LA BASE NASAL
Figura 14
Reseccin de tejido. Imgenes: F. Pedroza. Diseo: Escobar
MD, 2012. Sutura a-c. Primer punto a saturar uniendo a y c,
para correcta reconstruccin de la narina. Punto b. lmite late-
ral de la incisin sobre el surco alar. Nunca sobrepasar este Figura 16
punto. Resultado de estrechamiento de la base nasal. Escobar MD,
2012.
Figura 15
Resultado de estrechamiento de la base nasal. Escobar MD,
2012.
205
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIRUGA DE LA BASE NASAL
Figura 18 Figura 19
Resultado de estrechamiento de la base nasal. Escobar MD, Resultado de estrechamiento de la base nasal. Escobar MD,
2012. 2012.
206
LATERORRINIA
Paulo Andrs Escobar
Introduccin
La laterorrinia es una patologa frecuente en el mbito de la
ciruga plstica facial. Por lo tanto, para el cirujano que ini-
cia su prctica en ciruga de la nariz, ser muy importante
poder diagnosticar, clasificar y tratar adecuadamente al
paciente con laterorrinia. En este captulo describiremos
con detalle paso a paso nuestra tcnica de correccin de
laterorrinia por va endonasal, para que el cirujano que se
inicia pueda desde los primeros casos obtener resultados
ptimos tanto a nivel esttico como funcional.
Debemos tener en cuenta que esta deformidad siempre laterales superiores (figura 2). En esta rea ser clave el
conllevar una alteracin endonasal que afectar adems tratamiento que hagamos de la unin del septum con cada
de al aspecto esttico, a la funcin nasal. Por lo tanto, ser CLS para conseguir un resultado exitoso.
importante considerar a la nariz como una unidad esttico-
funcional donde cada elemento que la compone tendr un
papel fundamental tanto a nivel esttico como funcional1
(huesos propios, septum nasal, cartlagos laterales superio-
res, cartlagos laterales inferiores y piel).
Anatoma quirrgica
Debemos conocer los siguientes elementos; a nivel externo
encontraremos los huesos nasales propios articulados la-
Figura 2
teralmente con la apfisis ascendente del maxilar, a nivel Dorso cartilaginoso. Unidad septolateral. Escobar MD, 2011.
ventrocaudal con los cartlagos laterales superiores y a ni-
vel posterosuperior con el hueso frontal. En esta ltima
articulacin, el frontal a travs de su espina nasal sobrepa-
sa la cara posterior de los huesos propios (figura 1). Este El tratamiento de las deformidades que siempre presenta el
punto de unin tendr especial inters en el tratamiento septum tambin es clave para un buen resultado. En este
quirrgico de la laterorrinia pues al romper esta unin, y punto deberemos tener muy en cuenta la unin del cartlago
una vez completada la septoplastia y las osteotomas, lo- cuadrangular al vmer y lmina perpendicular, as como su
graremos rectificar la posicin errnea de la unidad estti- relacin con la punta nasal a travs del borde caudal y el
co-funcional nasal. ngulo ventrocaudal (figura 3).
Otro elemento a tener en cuenta ser la unidad septolate- Por su parte la punta nasal (figura 4), en los casos ms seve-
ral que forman el borde ventral del septum y los cartlagos ros, puede no solo estar deformada por la fuerza extrnseca
207
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA
de los dems componentes, tambin puede presentar mal- como a nivel endonasal (rinoscopia anterior, rinoscopia rgi-
formaciones intrnsecas a los cartlagos laterales inferiores, da, TAC). Tambin debemos interrogar al paciente sobre los
por lo que ser muy importante tener el suficiente conoci- sntomas que presenta a nivel funcional, sin olvidar pregun-
miento de la dinmica de la punta nasal para conseguir una tar sobre el origen de la deformidad que presenta.
buena simetra2.
En primer lugar y antes de estudiar la nariz, deberemos
realizar un anlisis facial evaluando la simetra facial del
paciente. Para ello trazaremos un eje facial que pase por un
punto equidistante intercantal de tal forma que dividamos el
rostro en 2 mitades, as veremos posibles diferencias entre
ambos lados (figura 5).
Figura 3
Cartilago septal y relaciones. Escobar MD, 2011.
Figura 4
Cartilago lateral inferior. Escobar MD, 2011.
Diagnstico
A la hora de realizar un correcto diagnstico de un paciente Figura 5
con una posible laterorrinia es importante hacer una explo- Eje facial. Escobar MD, 2011.
racin tanto a nivel externo (palpacin, estudio fotogrfico)
208
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA
Figura 6 Figura 7
Lneas nasociliares. Escobar MD, 2011. Tercios nasales. Escobar MD, 2011.
Tambin ser importante buscar diferencias en la posicin que alterar la funcin nasal respiratoria. Lgicamente
de cada orbita, la altura de cada uno de los arcos zigomti- una desviacin interna podr condicionar una desviacin
cos, asimetra entre ambas aperturas piriformes, etc. exterior (habitualmente en el lado contralateral).
En esta valoracin endonasal tambin ser clave valorar
Una vez realizado este estudio facial abordaremos el anli- el estado de la vlvula nasal interna que podra estar
sis nasal: afectada por la desviacin que suele acompaar. Dejar
una vlvula funcional permeable tras la ciruga es uno
1) A nivel externo: debemos fijarnos en las 3 porciones en de los puntos clave para un resultado satisfactorio (figu-
las que clsicamente se ha dividido la nariz (figura 7). ra 8).
Por ltimo, valoraremos la anatoma de los cornetes y el
Una parte superior, que corresponde a los huesos aspecto de la mucosa nasal.
propios nasales y la apfisis ascendente del maxilar.
Una parte media, que se corresponde a la unin de la
porcin anterior del septum con los cartlagos latera-
les superiores.
Una parte inferior, correspondiente a los cartlagos
laterales inferiores y la porcin caudal del septum.
209
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA
Una vez que hemos realizado una correcta exploracin a la parte cartilaginosa (septum y cartlagos laterales
nasal (interna y externa) estaremos en condiciones de superiores e inferiores). En estos casos ser importan-
poder emitir un diagnstico del caso. Podramos decir te combinar una buena septoplastia con unas correc-
que existen 3 tipos de laterorrinia: tas osteotomas que consigan reposicionar toda la
unidad esttico-funcional nasal eliminando todas las
Laterorrinia sea: cuando se afecta principalmente la fuerzas extrnsecas que la cicatrizacin del trauma
porcin sea de la nariz (es poco frecuente que se produjo.
presente aislada sin afectacin cartilaginosa). En el origen iatrognico en nuestra experiencia lo ms
Laterorrinia cartilaginosa: cuando solo afecta a la por- frecuente es ver una laterorrinia cartilaginosa, que
cin cartilaginosa de la nariz (incluyendo septum, puede afectar a los cartlagos laterales superiores (por
cartlagos laterales superiores e inferiores). efecto de una mala tcnica de septoplastia) y/o a la
Laterorrinia mixta: une afectacin sea y cartilaginosa, punta nasal (como resultado de una tcnica agresiva
a mi juicio la que ms dificultades presenta para su que debilita los cartlagos y produce una desviacin
correcto tratamiento). hacia el lado afecto). En estos casos el uso de injertos
cartilaginosos de septum o auricular ser necesario
En todos los casos anteriores el origen puede ser congnito, para devolver la simetra.
traumtico o iatrognico.
Figura 9
Anlisis facial y perfilomtrico.
210
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA
Siempre que vayamos a realizar cualquier ciruga nasal te- Igualmente preferimos evitar en la medida de lo posible la
nemos que tener muy en cuenta el tipo de anestesia que reseccin de cartlago septal, salvo una bandaleta antero-
vamos a emplear. En nuestra experiencia recomendamos la posterior en la unin condrovomeriana (figura 12). Esta
anestesia general endovenosa (propofol + remifentanilo) por bandaleta, junto a una desarticulacin conservadora de la
el mejor control de la tensin arterial que ofrece y la cmoda unin del cartlago cuadrangular con la lmina perpendicu-
recuperacin inmediata que tiene el paciente. lar, nos ayudar a terminar de reposicionar el septum nasal
desviado.
Centrndonos en el procedimiento quirrgico en s, vamos a
realizarlo en un orden preestablecido que nos facilite las cosas. En los casos en los que hay alguna concavidad del cartlago
se puede emplear el uso de la tcnica de emparrillado o
Septoplastia: una vez realizada la asepsia correspondiente suturas transfixiantes al cartlago para disminuir las fuerzas
del campo quirrgico y una adecuada infiltracin de las intrnsecas que lo deforman.
Figura 10 Figura 11
Incisin postcartilaginosa. reas de diseccin en septoplastia. Escobar MD, 2011.
211
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA
212
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA
213
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA
mucosa, y dispuesto perpendicularmente al borde La zona de unin entre los huesos propios y el frontal
seo de la apertura piriforme, para evitar el colapso comprendida entre la osteotoma paramediana y la la-
de la vlvula nasal (osteotoma lateral fisiolgica de teral baja actuar a modo de bisagra, pues en esta
Webster)4, y se hace progresar el osteotomo hasta el zona se producir una fractura en tallo verde que man-
surco nasomaxilar detenindonos cuando el osteoto- tendr anclados los huesos propios pero facilitar su
mo quede totalmente fijo en el espesor del hueso. movilizacin a lateral o medial de forma estable (figuras
La osteotoma de Webster protege una rea clave de 21 y 22).
la apertura piriforme (tringulo fisiolgico de Webster) Como decamos, habitualmente las pequeas latero-
(figura 18) que mantendr permeable el estrecho rrinias seas se resuelven con estas osteotomas en
vestbulo fosal. bisagra. Sin embargo si la desviacin parte del na-
sion ser necesario realizar una fractura controlada
La ltima es la osteotoma lateral baja que contina de la espina nasal del frontal para conseguir una
el trayecto de la anterior y avanza justo por el surco completa movilizacin de la pirmide nasal.
nasofacial, contina por la apfisis ascendente del
maxilar y por delante de la cresta lacrimal sobrepasa La fractura de la espina nasal del frontal (figura 23) se
el canto interno hasta alcanzar la sutura nasofrontal puede realizar de forma externa si bien nosotros preferi-
momento en el que cambiar la resonancia del golpeo mos la va endonasal. Empezaremos colocando un cincel
(figuras 19 y 21). curvo de 6 mm con gua en el extremo superior de la
En este momento un simple gesto de medializacin osteotoma paramediana, iremos avanzando el corte
con el osteotomo curvo con gua de 6 mm que hemos orientando el cincel en direccin horizontal hacia la espi-
empleado servir para medializar la pared lateral na nasal del frontal (figura 24). Una vez finalizado dicho
sea. corte sobre la espina practicaremos una maniobra de
Figura 17
Inicio de la osteotoma fisiolgica de
Webster. Escobar MD, 2011.
Figura 18
Triangulo Webster.
214
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA
Figura 19
Secuencia de osteotomias la
terales.
215
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA
Figura 21 Figura 22
Osteotoma en bisagra. Escobar MD, 2011. Osteotoma en bisagra.
Figura 24
Osteotomos fractura espina.
Figura 23
Fractura espina nasal frontal. Escobar MD, 2011.
Figura 25
Movilizacin de la pirmide nasal
tras fractura de la espina nasal
frontal. Signo de pndulo. Escobar
MD, 2011.
216
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA
En manos entrenadas esta es una tcnica que proporciona- Para tratar esta situacin, siempre usaremos el abordaje por
r excelentes resultados (figura 26). delivery y la tcnica de los nuevos domos descrita por F. Pe
droza (figura 27). De esta manera podremos dejar los do-
Punta nasal: un detalle que puede verse afectado en la mos al mismo nivel centrando la posicin de la punta ade-
laterorrinia es la posicin de la punta nasal. Habitualmente ms de simetrizar las cruras laterales.
una vez rectificada la alteracin de la posicin en la porcin
cartilaginosa la punta consigue alinearse con el eje facial. Igualmente empleando el mismo abordaje podremos corregir
Sin embargo en situaciones congnitas o iatrognicas en las cualquier problema de proyeccin de la punta que en ocasio-
que la punta presenta una alteracin intrnseca en sus car- nes tras la septoplastia puede ocurrir en este tipo de pacien-
tlagos es necesario revisar la longitud, y el ancho de cada tes con laterorrinias. Simplemente con emplear un Strut
una de las cruras sin olvidar la posicin de los domos o Graft o Poste intercrural estabilizaremos la rotacin y la pro-
punto de mayor proyeccin del arco domal. yeccin de la punta.
Figura 27
Nuevos domos. Fern an
do Pedroza MD.
217
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA
Caso 1
realizado una excelente tcnica, siempre tiene cierta Paciente varn de 32 aos que presentaba dificultad res-
tendencia a volver a su posicin original. Por ello en las piratoria de origen traumtico. A la exploracin destacaba
sucesivas consultas podremos ir ajustando el vendaje, una laterorrinia derecha post trauma nasal de 6 meses de
haciendo masajes y presiones que irn ayudando a evolucin y una desviacin septal obstructiva en la fosa
consolidar a la nariz en la posicin deseada, adems de contralateral.
ayudar a disminuir la inflamacin facilitando que la piel
se adapte lo antes posible a la nueva posicin del es- Se realiz la correccin de la laterorrinia y la desviacin in-
queleto osteocartilaginoso (figura 29). terna mediante tcnica endonasal, obteniendo una mejora
funcional y esttica satisfactoria para el paciente (figura 32
y 33).
Resultados
A continuacin presentaremos una seleccin de casos re- Caso 3
presentativos de laterorrinia realizadas con la tcnica ante-
riormente descrita, estos casos fueron realizados por el au- Paciente varn de 22 aos que presentaba dificultad respi-
tor del captulo. En cada caso se presenta la descripcin ratoria de origen congnito. A la exploracin destacaba una
quirrgica para una mejor comprensin. Todos los casos laterorrinia derecha congnita y una desviacin septal obs-
fueron realizados por el autor. tructiva en la fosa contralateral.
Figura 29
Resultado postquirrgico a
los 6 das. Escobar MD,
2011.
218
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA
Figura 30
Caso 1. Escobar MD, 2011.
Figura 31
Caso 1. Descripcin quirrgica.
Figura 32
Caso 2. Escobar MD, 2011.
219
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA
Figura 34
Caso 3. Escobar MD, 2011.
Conclusiones
La laterorrinia o nariz desviada es una patologa frecuente
en el mbito de la otorrinolaringologa y la ciruga plstica
facial, tanto en la prctica privada como en la pblica. Por
ello es fundamental que el especialista en estas reas sea
capaz de tratar con garantas una laterorrinia.
220
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
LATERORRINIA
221
Nariz en silla de montar
Eduardo Morera Serna
Clasificacin
Existen diversas clasificaciones sobre la deformidad nasal
en silla de montar; la ms utilizada de todas ellas es la ela-
borada por Rollin K. Daniel2.
Pseudosilla de montar
223
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Nariz en silla de montar
Grado II
Grado I
El grado I se caracteriza por una depresin en la supra- La prdida de una cantidad mayor de cartlago septal se
punta nasal y una retraccin de la columela, pero con un acompaa de, aparte de los problemas encontrados en el
soporte septal suficiente; el camuflaje es una opcin vli- grado I, un colapso valvular interno bilateral con una imagen
da en estos casos. La depresin dorsal puede rellenarse de achatamiento del tercio medio nasal en la visin frontal.
con un injerto de cartlago ntegro o troceado e inyectado La retraccin columelar y el dficit de soporte de la punta
en el bolsillo de tejidos blandos o bien fascia lata o tem- nasal son ms marcadas.
poral3. La colocacin de un strut de columela o un injerto
de extensin caudal (figura 2) ser suficiente para camu- El tratamiento consiste en la reconstruccin de la vlvula
flar la retraccin columelar y prevendr la progresin del nasal interna mediante injertos dilatadores (figura 4), los cuales
defecto a largo plazo (figura 3). pueden extenderse para fijar un strut de columela o un
injerto de extensin caudal al que se fijarn las cruras
mediales de los cartlagos alares restaurando el soporte de
la punta nasal y su posicin4.
Figura 2 Figura 3
Tratamiento de grado I. 1. Injerto de cartlago conchal para relleno Paciente tratada con injerto de cartlago conchal en supratip y poste
de suprapunta. 2. Injerto de extensin caudal. columelar. Fotos pre y postoperatorias.
224
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Nariz en silla de montar
Figura 4
Injertos dilatadores bilaterales.
225
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Nariz en silla de montar
Figura 6 Figura 8
Reconstruccin de L dorsocaudal en paciente con ausencia total de Injerto de cartlago costal sobre dorso nasal.
septum caudal mediante injertos dilatadores extendidos y un poste
columelar fijado a ambos y a la espina nasal anterior.
Grado IV
226
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Nariz en silla de montar
Figuras 9 y 10
Paciente tratada con reconstruccin de L dorsocaudal con injertos dilatadores extendidos suturados a poste columelar, injertos de alas de gaviota,
injerto de cartlago costal sobre dorso nasal recubierto de fascia lata e injerto de escudo en punta nasal.
Figura 11
Extraccin de cartlago costal. 1. Diseccin de cartlago costal. 2. Ex
traccin de cartlago preservando pericondrio profundo y lateral. 3. Pieza
extrada. 4. Laminacin de cartlago.
227
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Nariz en silla de montar
Figura 13
Injerto de cartlago morselizado envuelto en fascia temporal. 1. Segmento de fascia temporal profunda.
2. Tubulizacin. 3. Cartlago morselizado en suero fisiolgico con gentamicina. 4. Injerto preparado.
228
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Nariz en silla de montar
Figura 14
Reconstruccin de deformidad en silla de montar grado IV. 1. Reconstruccin de la L dorsocaudal con un poste columelar doble y un injerto
de cimba auricular. 2. Colocacin de injerto de escudo. 3. Colocacin de injerto de alas de gaviota. 4. Colocacin en un segundo tiempo de un
injerto de cartlago costal recubierto de fascia lata en dorso.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Nariz en silla de montar
Figuras 15 y 16
Fotos pre y postoperatorias a los doce meses de la ltima intervencin.
230
RINOPLASTIA REVISIONAL
Marco Antonio Tuzino Signorini
Carlos Alberto Caropreso
Fernando Sasaki
Bruno Bernardo Duarte
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL
hace que el cirujano tenga que echar mano a injertos que TCNICA QUIRRGICA
vienen de sitios extranasales, con acceso ms complejo,
como la concha auricular y la costilla. La experiencia de los VAS DE ACCESO
autores, que es similar a la encontrada en la literatura mun-
dial, da preferencia a los injertos del cartlago septal, segui- La va de acceso usada en una rinoplastia revisional puede
do del cartlago de la concha auricular y posteriormente de ser tanto abierta (realizada a partir de incisiones marginales
la costilla. Son raros los casos en que se utilizan los injertos y transcolumelares) como cerrada (realizada a partir de las
seos. incisiones intercartilaginosas y paralizante para el acceso al
dorso). Para los casos en que se utiliza la va cerrada y en
Los aspectos quirrgicos ms frecuentes en las rinoplastias que es necesario acceder a la punta nasal, se deben asociar
revisionales estn en la lista en la tabla 1. las incisiones marginales -Delivery o semi abierta. No
queremos entrar a discutir cul es la mejor. Creemos que la
Tabla 1
mejor va es aquella que el cirujano sepa realizar de mejor
Aspectos quirrgicos en la rinoplastia revisional manera. En nuestra prctica diaria, damos preferencia al
uso de la va cerrada, dejando la va abierta para los casos
ms complicados, que poseen grandes asimetras y distor-
Grado variable de fibrosis siones anatmicas.
La inspeccin y palpacin de la pirmide nasal, as como La disminucin del dorso seo puede realizarse con el uso
su anlisis en relacin al resto del rostro, son imprescindi- de un cincel y un martillo y/o con el uso de limas. Una pla-
bles para una evaluacin del punto de vista esttico y nificacin adecuada antes de la realizacin de los movi-
funcional. Se debe poner atencin especial a la regin de mientos y su ejecucin precisa pueden evitar una revisin
la vlvula nasal, que comnmente se ve afectada por re- quirrgica (figura 1).
secciones exageradas de los cartlagos que componen el
dorso y la punta de la nariz. Los desvos septales en esta Cuando se retira demasiado en la primera ciruga, su trata-
regin tambin se encuentran frecuentemente y, su co- miento invariablemente exigir el uso de injertos de cartla-
rreccin, puede ser una de las partes ms difciles del go. Damos preferencia a los injertos autlogos, confecciona-
procedimiento revisional. El uso del examen nasofribrosc- dos a partir del cartlago septal, el que ser debidamente
pico ayuda a una mejor comprensin de todas esas estruc- esculpido y tendr sus bordes redondeados con la intencin
turas y, por ser un examen de fcil acceso, debe ser reali- de evitar que se vean bajo la piel en el postoperatorio. Se
zado siempre. pueden, a veces, usar varias capas de cartlago, fijadas en
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL
Figura 1 Figura 2
Paciente sometido a ciruga revisional con correccin de irregulari- Estas son imgenes del paciente de la figura 3, e ilustran la reti-
dades en el dorso seo y exceso de dorso cartilaginoso (cartlago rada del cartlago costal, que fue hecha con una incisin de 5 mm
septal y laterales superiores - pollybeak). Aun as recibi nuevas encima del surco inframamario. Despus de la diseccin del teji-
osteotomas laterales y paramedianas y tratamiento de la punta do subcutneo, el cartlago fue liberado del pericondrio, incluso
nasal, mejorando su proyeccin a travs de la lateralizacin del en su cara pleural, para que as pudiese salir sin ninguna compli-
domus y la colocacin de un puntal columelar. cacin.
233
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL
Figura 3
Paciente ya operada con el uso de cartlagos del septo nasal y de
ambas conchas auriculares para injerto. Presentaba en el preope-
ratorio las siguientes alteraciones: dorso bajo, punta con poca pro-
yeccin, asimetras e irregularidades, adems de una insuficiencia
valvular bilateral. Para este caso optamos por el uso de injertos de
cartlago retirados del sexto arco costal. A partir de este fragmento Figura 4
reestructuramos el dorso nasal con la fijacin de un largo pilar Paciente sometida a reseccin excesiva de los cartlagos laterales
columelar a la espina nasal anterior, y con la colocacin de injertos superiores e inferiores resultando en una asimetra significativa del
dilatadores bilaterales sujetos al septo y al pilar. Con el fin de pro- dorso. En su rinoplastia secundaria, recibi injertos extensores lar-
yectar el dorso, colocamos un largo injerto sobre todo el dorso gos con extensin hasta el dorso seo bilateralmente, con el fin de
nasal. Despus de la reseccin del tejido fibrosado de la punta corregir la reseccin excesiva e irregular del dorso seo. Tambin
nasal, esta fue reestructurada con un injerto de listn bilateral y recibi injertos Batten bilateralmente con reestructuracin de la
adems mejoramos su proyeccin con un injerto de tapa. punta nasal.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL
2. DORSO CARTILAGINOSO
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL
La correccin de la V invertida implica la reconstitucin Los injertos de cobertura pueden usarse para la correccin
del ancho del techo de la pirmide cartilaginosa. Para ello, de la V invertida cuando existe la necesidad de ganar altura
usamos los injertos dilatadores y los injertos de cobertura en la pirmide cartilaginosa concomitantemente. Es impor-
sobre la pirmide cartilaginosa9. tante trabajar los bordes de los injertos, dejndolos redon-
deados (como vidrio de reloj), evitando que queden per-
Los injertos dilatadores de cartlago (de septo nasal, concha ceptibles bajo la piel en el postoperatorio.
auricular o del cartlago costal) de formato rectangular son
fijados en el septo nasal. Se inicia la diseccin de la mucosa 2.4. INSUFICIENCIA VALVULAR
de septo en el plano submucopericndrico en la regin en
que los cartlagos laterales superiores se unen (tneles su- La vlvula nasal comprende la regin de la nariz delimitada
periores). Se hace una separacin de los cartlagos laterales por el borde libre del cartlago lateral superior, el septo
superiores con el septo, unidos por el tejido fibroso de cica- nasal y la cabeza del cornete inferior. La separacin de los
trizacin. El tamao del injerto dilatador, de manera general, cartlagos laterales superiores del septo nasal asociados a
comprende el rea de insercin del cartlago superior con el las resecciones excesivas de estas estructuras llevan a una
septo. La fijacin de injerto extensor se hace por punto en disminucin del rea valvular. La sutura inadecuada de la
U de nylon, prolene o PDS 5 cero en sentido antero-poste- incisin intercartilaginosa tambin es causa de insuficien-
rior (figura 7). cia valvular.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL
El paciente se queja de obstruccin nasal que mejora sen- En relacin al examen fsico, observamos el grado de sus-
siblemente con la maniobra de Cottle (traccin lateral del tentacin de la punta nasal, as como la relacin entre las
ala nasal). La rinoscopia anterior, el ngulo entre el septo cruras medias y las cruras laterales. Como ya fue dicho,
y el cartlago lateral superior (considerado normal entre los dos cartlagos laterales inferiores que forman la punta
10 y 15) se encuentra disminuido. Debemos tambin nasal estn posicionados tridimensionalmente en la forma
identificar otras posibles causas de obstruccin nasal de un trpode, siendo que dos pies corresponden a las
como la hipertrofia de cornetes inferiores y desviaciones cruras laterales y un pie corresponde a las cruras medias
del septo nasal. unidas en la regin de la columela10. Cuando existe una
prdida de la sustentacin en la regin de la columela o
El tratamiento en estos casos es realizado principalmente cuando este pie es proporcionalmente ms corto que los
con el uso de injertos dilatadores, que aumentan la apertu- otros dos, se est frente a una punta cada.
ra del ngulo de la vlvula nasal (por el ensanchamiento del
dorso cartilaginoso). La correccin quirrgica se inicia con la identificacin de los
cartlagos laterales inferiores, con la evaluacin de los mecanis-
Actualmente, en nuestro grupo, usamos injertos dilatado- mos de soporte de la punta y con la verificacin de la propor-
res en prcticamente todos los casos de rinoplastia pri- cin de las estructuras que forman el trpode de la punta.
maria de disminucin. Con eso, no hemos observado
complicaciones como estas en nuestros pacientes. En los casos en que el largo de las estructuras del trpode sea
adecuado, el uso de un pilar columelar es suficiente. El uso
3. PUNTA NASAL de un puntal fuerte y largo (que consiga alcanzar la regin
de la espina nasal anterior) es de fundamental importancia, y
La correccin de la punta nasal es tal vez la parte ms arroja un resultado muy satisfactorio, manteniendo la punta
desafiante de la rinoplastia revisional. La evaluacin nasal en posicin en el postoperatorio tardo.
preoperatoria es fundamental en la programacin de la
ciruga. En ese anlisis inicial, se realizar la identifica- En los casos en que las cruras laterales son excesivamente
cin del origen de las deformidades de la punta nasal. largas, otras tcnicas deben ser asociadas, como el acorta-
Las resecciones de los cartlagos laterales inferiores, la miento de ellas mediante incisin y sutura de sus bordes
falta de soporte del trpode de la punta nasal (formado (overlap), que, por consecuencia, tambin aumenta la sus-
por las cruras medias unidas en la columela y por las tentacin de las cruras laterales (figura 8).
cruras laterales) y las fuerzas de retraccin por la cica-
trizacin son las principales causas de los malos resul- La fijacin del pilar columelar en injertos extensores lar-
tados del postoperatorio de la ciruga de la punta gos, y el uso de injertos que prolongan el septo caudal (con
nasal. formato de tringulo de base invertida facilitando an ms
el retoque de la punta) fijados entre las cruras medias, pue-
Se pueden dividir las principales alteraciones encontradas den tambin ser usados para mantener la prolongacin
en las rinoplastias revisionales de la punta nasal en: punta adecuada de la punta nasal.
cada, rotacin excesiva, asimetras, reseccin excesiva de
los cartlagos laterales inferiores y proyeccin inadecuada 3.2. ROTACIN EXCESIVA
de la punta nasal.
La nariz corta, caracterizada por la exposicin excesiva de
3.1. PUNTA CADA las narinas en una visin frontal, da al paciente la apariencia
de haberse operado la nariz. Existen algunas caractersticas
El anlisis de la nariz, en este caso, muestra una disminu- que pueden llevar a la impresin de una nariz acortada,
cin de la rotacin de la punta, identificada por un ngulo independientemente del largo absoluto: concavidad del
naso-labial pequeo. Consideramos dentro de lo ideal, n- dorso nasal, nasin corto y profundo, punta hiperproyecta-
gulos de entre 100 y 110 para mujeres y de entre 95 y da, ngulo naso-labial obtuso o muy aumentado y labio
100 para hombres. superior largo11. En narices con dorso cncavo, el uso de
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL
Figura 8
Acortamiento de la crura lateral en nariz sobreproyectada con punta cada.
3.3. ASIMETRAS
239
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL
cuidado al cirujano. La identificacin de los cartlagos late- Los injertos de listn alares son injertos de cartlago posi-
rales inferiores y de los injertos usados es el prximo paso cionados sobre los cartlagos anatmicos de la nariz y que
de la ciruga. El tejido fibroso de cicatrizacin debe ser rese- se extienden desde la regin de abertura periforme hasta
cado. Los injertos mal posicionados deben ser resecados o las porciones ms caudales de las cruras laterales, sobre
reposicionados. En pacientes de piel fina, se debe tener las regiones intercartilaginosas (figura 10)12. Los pila-
an ms cuidado con el uso de cartlagos, debiendo estos res de crura lateral son injertos rectangulares fijados en
ser esculpidos cuidadosamente en forma de vidrio de la cara inferior de las cruras laterales, desde la regin del
reloj o amasados. El uso de fascia temporal puede ayudar domus hasta la porcin ms lateral de la crura lateral. En
en el camuflaje postoperatorio. Las diferencias de tamao algunos casos, se extienden ms all de este lmite, for-
entre los cartlagos laterales inferiores deben ser corregi- mando una prolongacin de la crura lateral, y son coloca-
das con el uso de injertos como los injertos de listn ala- dos en un bolsillo confeccionado en direccin de la aber-
res, asociados a injertos de cobertura. Tales injertos tura piriforme13. El uso de injertos de cartlago de la
deben ser fijados, siempre que sea posible, a las estructu- concha auricular en forma de ala de gaviota tambin es
ras cartilaginosas en la piel o alrededor de ella, con el fin una opcin para estos casos. Como ya se ha dicho ante-
de evitar su movilizacin. Una mejor evolucin de la cica- riormente, la fijacin de estos injertos en las estructuras
trizacin en el postoperatorio puede conseguirse a travs cartilaginosas alrededor de la piel que las recubre es
de la diseccin cuidadosa de los tejidos y de un vendaje importante para evitar que migren a otras partes de la
bien hecho, que disminuye la formacin de los espacios nariz. Tales injertos, principalmente los que quedaron en
entre la piel y los cartlagos de la punta. contacto con la piel de la punta, deben ser esculpidos de
modo que no presenten puntas. Los bordes deben ser en
3.4. RESECCIN EXCESIVA forma de vidrio de reloj y el uso de fascia temporal re-
cubriendo los injertos debe ser considerado en pacientes
Durante muchos aos, la manera usada para alterar el for- con piel fina.
mato de la punta nasal era a travs de la reseccin de sus
estructuras cartilaginosas. Como consecuencia de eso, co- La reseccin del tejido fibroso debe ser cuidadosa con el
menzaron a surgir resultados insatisfactorios, especialmen- fin de tener un mejor acomodo de la piel de la punta
te en el postoperatorio ms tardo, tanto desde el punto de nasal.
vista esttico como funcional. Uno de los mayores estigmas
de esta fase de la historia de la rinoplastia es la aparicin de Las retracciones de la regin alar del borde nasal pueden
una punta pinzada, sin soporte y con una funcin respirato- ser corregidas con el uso de injertos de cartlago posiciona-
ria completamente perjudicada. Con los errores del pasado dos delante de los bordes de los cartlagos laterales inferio-
hemos aprendido que las estructuras cartilaginosas deben res, en la porcin de las cruras laterales (injerto de reborde
ser preservadas, que las resecciones deben ser las mnimas alar)14. Se debe hacer un tnel con la ayuda de unas tijeras
necesarias y que el soporte de las estructuras pasar a tener de punta fina en esta localizacin con el fin de posicionar el
gran importancia. La calidad de la piel en estos casos tam- injerto rectangular en esta regin.
bin debe ser analizada. Los injertos pueden ser ms visi-
bles en pacientes de piel ms fina. Adems de eso, los pa- 3.5. PROYECCIN INADECUADA
cientes previamente operados presentan una mayor
cantidad de fibrosis, lo que deja a la piel ms rgida y poco La proyeccin de la punta nasal est determinada por la
elstica, dificultando su manipulacin durante la ciruga. evaluacin de la altura del domus. En una nariz cuyo dorso
nasal es adecuado, tomando en cuenta todo el anlisis del
Dicho esto, se verifica que el tratamiento de las puntas na- rostro y de la nariz, el domus debe estar en la misma altura
sales cuyas resecciones cartilaginosas fueron excesivas est de la regin de la suprapunta (en hombres), o 2 mm ms
guiado por la reconstruccin de estos mecanismos de so- arriba (en mujeres).
porte. El uso de injertos de listn alares y de pilares de
crura lateral (injertos de pilares crurales laterales) es fun- La punta nasal, cuya proyeccin se presenta debajo de la
damental en estos casos. suprapunta, tiene como principal caracterstica la prdida
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL
Figura 10
Rinoplastia cuaternaria despus de cirugas donde los cartlagos que componen el dorso y la punta nasal fueron retirados excesivamente.
Utilizacin de injerto de dorso nasal confeccionado a partir del cartlago septal. Injerto Batten bilateral con el fin de estructurar la punta
nasal y abrir la vlvula nasal, hecho a partir del cartlago de la concha auricular. Puntal columelar y osteotomas laterales completan la
ciruga.
de definicin entre los lmites de la punta y del dorso nasal, reposicionar la piel de la punta sobre los cartlagos. Sus
principalmente cuando son evaluados de perfil (pollybeak- bordes deben ser esculpidos en forma de vidrio de
nose). reloj o incluso recubiertos por cartlago morselizado o
fascia temporal, para que no sean visibles en el postope-
En estos casos, un aumento de la proyeccin de la punta ratorio. El Escudo de Sheen (injerto infralobular), in-
es necesario. En pacientes de piel mediana a gruesa, se jerto de escudo extendido e injerto de paraguas son
pueden usar los injertos de la punta nasal. Son varios algunos ejemplos de estos injertos. Todos son fijados en
los tipos de injertos, pero de manera general, deben fi- los cartlagos laterales inferiores (cuando se hace por la
jarse sobre el domus. Pueden ser confeccionados con va abierta) o pueden ser colocados en bolsillos bien
ms de una capa de cartlagos, para que no se doblen al delimitados.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL
4. COLUMELA
242
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RINOPLASTIA REVISIONAL
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243
Ciruga de la vlvula nasal
Manuel Toms Barbern
Introduccin
En la ciruga nasal se distinguen dos aspectos: la esttica y
la funcin. Los dos son importantes para el paciente y des-
preciar cualquiera de ellos termina siendo equivocado.
Ambos componentes van en la mayora de los casos unidos,
lo que nos ha costado cierto tiempo reconocer.
Forma y funcin van de la mano y por ello nos parece inco- Vlvula nasal interna: es el espacio dispuesto entre el septo
rrecta una prctica frecuente hace aos durante la cual un y el cartlago triangular, conformando un ngulo de 15o (fi-
cirujano arreglaba supuestamente la funcin, corrigiendo el gura 2). Originariamente descrito como un ngulo, poste-
tabique, y otro la esttica. riormente se ha definido como un rea tridimensional de la
que tambin forman parte la cabeza del cornete inferior y el
suelo de la fosa. El grado de apertura de la vlvula nasal
Recuerdo anatmico interna se modifica tanto con la respiracin normal, por la
accin de los msculos transverso de la nariz y dilatador del
Se denominan vlvulas nasales a estrechamientos dispues- ala nasal (figura 3), como por el ciclo nasal al inducir varia-
tos en la porcin anterior de las fosas nasales. El paso del ciones de volumen en el cornete inferior.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ciruga de la vlvula nasal
Figura 2
Visin endoscpica del rea valvular nasal interna.
Figura 4
Vlvula nasal externa.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ciruga de la vlvula nasal
Figura 6
Presin ejercida sobre los cartlagos triangulares. Si el deterioro de
la funcin es muy evidente ejerciendo una mnima presin, debe- Figura 7
mos de considerar la posibilidad de una vlvula interna compro- Colapso de la narina y pared lateral nasal durante la inspiracin
metida. forzada.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ciruga de la vlvula nasal
Figura 8 Figura 9
Maniobra de Cottle. Elevacin de la punta nasal, maniobra con la que se obtiene una
mejora en la respiracin, pero que es poco especfica.
Tratamiento
Vlvula nasal interna
Figura 10
Injertos de expansin o spreader graft: se trata de unos injer- Injertos de expansin o spreader graft.
tos cartilaginosos de forma rectangular y tamao aproximado
de 3 mm de alto por 15-20 mm de largo (figura 10), obteni-
dos habitualmente del tabique nasal y dispuestos entre septo
y cartlago triangular (figura 11). Dilatan de esta forma el rea del dorso nasal. Su utilidad para mejorar la respiracin es
de la vlvula interna. Son muy tiles para corregir o evitar la tambin evidente, pero la ganancia obtenida no siempre es la
deformidad en V invertida o corregir laterorrinias o asimetras deseada, al menos en nuestras manos.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ciruga de la vlvula nasal
Figura 11 Figura 12
Colocacin de injerto de expansin doble en el lado derecho. Injerto en H obtenido de cartlago septal.
Injertos en H: permiten una considerable apertura de la Puntos de suspensin de cartlagos triangulares: dispuestos
vlvula interna (figuras 12 y 13), pero pueden fracturarse a entre triangular y triangular y pivotando sobre el septo. Su
lo largo del tiempo, dejando de ser tiles. efecto es escaso y duran poco en el tiempo, al menos en
nuestra experiencia.
Figura 13 Figura 14
Injerto en H dispuesto sobre el septo y separando los triangulares. Prtesis de Dr. Wengen, KurtzR.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ciruga de la vlvula nasal
Figura 15 Figura 16
Prtesis de titanio dispuesta sobre el campo operatorio. Prtesis de Dr. Wengen una vez fijada sobre los cartlagos trian-
gulares.
Figura 17 Figura 18
Injertos de Batten de cartlago conchal. Injertos de Batten fijados en cruras laterales de cartlagos alares.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ciruga de la vlvula nasal
Figura 20
Injertos tallados de cartlago costal.
Figura 21 Figura 22
Cartlagos presentados sobre la pirmide nasal. Cartlago dispuesto por debajo de los alares, rectificando su
forma. Al tiempo se ha colocado un puntal, que deber de
ser convenientemente acortado.
251
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ciruga de la vlvula nasal
Figura 23
Esquema de punto de traccin sobre ala nasal.
Narina
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Ciruga de la vlvula nasal
Qu hacer para evitar A largo plazo dan lugar a un estigma de esta ciruga co-
el deterioro de la respiracin mo es la exposicin columelar y en mayor o menor
en el transcurso de una grado al colapso valvular (figura 26).
Realizar injertos de expansin, spreader graft, siempre
septorrinoplastia esttica? que exista una vlvula interna justa.
Manejo cuidadoso del ngulo septo-cartlago triangular
Con frecuencia tenemos que corregir narices que respiran (vlvula nasal interna) para prevenir cicatrices inade-
mal, pero como en tantas otras ocasiones, ms vale antici- cuadas en la misma.
parnos en aquellas narices que respiran bien o aceptable- Sutura de triangulares a septo o entre ellos siempre que
mente, para prevenir el deterioro de su respiracin tras la se aprecie la posibilidad de descenso de los mismos y
ciruga. Para ello se debe de considerar: consiguiente colapso del tercio medio nasal, lo cual
conlleva una afectacin severa de la vlvula interna.
Reseccin limitada nula de la tira ceflica de las cruras Correcto manejo de las desviaciones anteriores septa-
laterales de los cartlagos alares. Esta reseccin hace les, que casi siempre requieren un abordaje abierto en
unos aos era casi el primer paso en una ciruga esttica. nuestras manos.
Injertos de prolongacin septal, no superpuestos con
el septo engrosndolo, sino dispuestos por delante de
ellos.
Osteotomas laterales que empiecen siendo altas para
preservar el soporte de la apertura piriforme.
Correcto tratamiento de al menos la cabeza del cornete
inferior, que forma parte del complejo valvular.
Valoracin preoperatoria de posibles rinitis alrgicas,
que comprometern siempre el resultado funcional.
Correccin del pie de la columela, siempre que esta sea
ancha. En nuestra experiencia exige la reseccin de la
porcin inferior de la crura medial del cartlago alar.
Correcto manejo de las incisiones vestibulares, que
deben quedar adecuadamente cerradas para evitar ci-
catrizaciones patolgicas y de difcil tratamiento en el
vestbulo nasal.
Manejo cuidadoso de la mucosa septal y de los corne-
tes, para evitar en la medida de lo posible la aparicin
de sinequias. Considerar la posibilidad de utilizar lmi-
nas de silicona para evitar la aparicin de las mis-
mas.
Bibliografa
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CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES
Julio Stdile
Gisele Silva
255
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES
Cromo
Alquitrn Ramos de la arteria etnoidal anterior
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES
EVALUACIN PREOPERATORIA
DE LA PERFORACIN TCNICA QUIRRGICA
Es muy importante la evaluacin de la perforacin septal Usamos para infiltracin, incluso en pacientes bajo
propiamente dicha. Se deben evaluar el tamao, la localiza- anestesia general, una solucin de marcana con adre-
cin, la coloracin y los bordes de la perforacin. Durante la nalina 1/200000. Despus de la infiltracin del cuero
palpacin de los bordes con un estilete, se pude averiguar cabelludo de la regin temporal se procede a la infiltra-
si existe o no cartlago septal interpuesto entre los mucope- cin de la nariz procurando observar los planos quirr-
ricondrios o si estos estn adheridos directamente. Esto nos gicos. Esta infiltracin reduce el sangrado intraopera
permite prever la necesidad de la retirada de injertos de torio.
cartlagos auriculares. La diseccin submucopericndrica
sin el cartlago interpuesto normalmente es ms difcil y En primer lugar, se retira el injerto de fascia temporal
puede aumentar el tiempo quirrgico. La coloracin plida profunda que se colocar en el lugar de la perforacin. El
de la mucosa sugiere debilidad de la vascularizacin. Con la tamao de la fascia a ser retirada deber ser proporcional
palpacin externa de la nariz se debe evaluar el soporte de al tamao de la perforacin, debiendo medir un poco ms
la punta nasal realizndose leve presin digital sobre la que el doble de la perforacin. Se seca el injerto extendido
misma (figura 2). sobre una placa metlica (figura 3).
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES
2 2
1 1
cm
1 2 3 4 5 6 7
Figura 3
Injerto de fascia temporal profunda.
Figura 4 Figura 5B
Incisin intercartilaginosa. Diseccin de los colgajos mucosos superiores e inferiores.
258
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES
Figura 6
Detalle de la punta de la tijera de diseccin.
la integridad del mucopericondrio ser uno de los factores implantacin del cornete inferior preservar la vasculariza-
importantes en el xito de esta tcnica. La extensin de la cin septal, importante para la integracin del injerto. Se
diseccin deber ser proporcional al tamao de la perfo- suturan los bordes de la perforacin de cada lado indivi-
racin para posibilitar el afrontamiento de los bordes de la dualmente con catgut cromado 4-0. Esta etapa tambin
perforacin. Por lo tanto, esta diseccin en perforaciones puede representar una dificultad para el cirujano si el ins-
mayores puede extenderse superiormente hasta el cartla- trumental no es delicado para permitir la sutura en peque-
go lateral superior e inferiormente en la parte baja de la as cavidades. Por eso, un porta-aguja-tijera de dimensin
cavidad nasal hasta la implantacin del cornete inferior reducida adems de facilitar la sutura, permite que el
mediante tneles inferiores. La tijera con punta extrema- cirujano mantenga la atencin en el campo quirrgico sin
damente fina facilita la separacin de los dos mucoperi- la necesidad de cambiar de instrumento para cortar el hilo
condrios en los bordes de la perforacin y evita laceracio- (figura 7).
nes, lo que podra resultar en un aumento de la perforacin
y no en su cierre (figura 6). Una vez disecado el mucoperi- Se envuelve el cartlago que servir como injerto con la fascia
condrio alrededor de la perforacin, se realiza un reaviva- temporal en ambos lados y se coloca en la regin de la anti-
miento de los bordes a travs de microincisiones de como gua perforacin (figura 8). El cartlago que servir de injerto
mximo 1 mm en sentido radial. Esto tiene como objetivo puede ser extrado del propio septo o, en aquellos pacientes
evitar la retirada en anillo del borde fibroso de la perfora- que ya realizaron septoplastia anterior y no presentan prcti-
cin, lo que podra aumentar la dimensin de la perfora- camente estructura septal cartilaginosa, se puede utilizar
cin, una vez que este tejido, generalmente se encuentra cartlago auricular.
muy friable y susceptible a la laceracin. Se evala si es
posible afrontar los bordes de la perforacin sin tensin. Pacientes con dorso muy alto y perforaciones amplias muchas
Si todava persiste alguna tensin despus de la amplia- veces requieren la reduccin del dorso nasal para el cierre de
cin superior e inferior de la diseccin, se pueden realizar la perforacin. Como las incisiones de abordaje de la perfora-
incisiones de descarga paralelas a la implantacin del cin son las mismas de la rinoplastia, se pueden corregir
cornete inferior. El sentido correcto de esas incisiones es dismorfias septales, abordar el dorso, y si se asocia a una
muy importante para que no haya daos en la vasculari- incisin marginal anterior tambin abordar la punta nasal. Por
zacin del septo. Si consideramos que la vascularizacin lo tanto, una evaluacin previa de la estructura cartilaginosa
del septo nasal es esencialmente de sentido posteroante- de la nariz y de la necesidad de injertos ser importante para
rior y superoinferior a travs de las arterias etmoidales la programacin quirrgica. Despus de la realizacin de la
y de la arteria esfenopalatina, la incisin paralela a la rinoplastia, se suturan las incisiones con catgut cromado 4-0.
259
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES
Figura 7
Porta-aguja-tijera.
Mucopericondio
(Mucoperisteo)
COMPLICACIONES
Normalmente las complicaciones quirrgicas despus de
las tcnicas convencionales de correccin de una perfora-
Figura 8
cin son las recidivas, lo que con esta tcnica, si se aplica
Colocacin del injerto de cartlago entre injertos de fascia temporal observndose todos los detalles es de muy baja incidencia,
profunda y sutura de los colgajos de mucopericondrio para cerrar principalmente si el paciente sigue cuidadosamente los
la perforacin. consejos postoperatorios. La reduccin temporal del dime-
tro de la cavidad nasal tiende a resolverse espontneamente
260
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES
CONCLUSIN
Actualmente, cada vez ms los conceptos de esttica y
funcionalidad se tornan indisociables y la mejora de tcni-
cas que busquen la armona esttica y funcionalidad vie-
nen a solucionar problemas nasales que antes presentaban
Figura 10
Fotos pre y postoperatoria de una paciente con una perforacin de
2,5 cm y punta nasal pinzada. 5 aos de seguimiento.
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Figura 9
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES
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262
MANEJO DE LA ESPINA NASAL ANTERIOR
EN RINOPLASTIA
Javier Galindo Delgado-Urea
Nstor Galindo
Miriam Navarro Cunchillos
Manuel Garca Simal
Introduccin
La espina nasal anterior es un pequeo saliente seo del
maxilar superior, localizado en lnea media, de poca im-
portancia en la mayora de los pacientes pero que, en
otros, es origen de la aparicin de deformidades o contri-
buye a que estas aparezcan.
263
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DE LA ESPINA NASAL ANTERIOR EN RINOPLASTIA
Figura 3 Figura 5
Paciente con sonrisa gingival. En el postoperatorio vemos cmo se suavizan los contornos de la cara.
Veamos este caso en que proyectamos el antes y el despus Tambin, como hemos dicho, contribuye a que el labio su-
(figura 4). perior tenga apariencia de estar atado, tirante, haciendo
que parezca que no est relajado. La relacin del labio su-
perior con la base de la columela debe ser una transicin
suave y atractiva.
264
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DE LA ESPINA NASAL ANTERIOR EN RINOPLASTIA
Figura 6 Figura 7
Efecto de la espina nasal anterior sobre la relacin base de la nariz- Exposicin columelar.
labio superior.
Figura 8 Figura 9
Pre y postoperatorio, con una menor exposicin columelar. El exceso de exposicin columelar, a veces, es ms visible en la
proyeccin oblicua.
La columela puede tambin ser visible cuando un tabique y gran exposicin columelar. La espina nasal anterior con-
es demasiado largo y empuja la columela hacia afuera. tribuye a estos hallazgos pero no los causa por s misma.
En la izquierda podemos ver cmo han mejorado estos
A veces el exceso de columela expuesta es ms aparente problemas.
en la visin oblicua (figura 9) que en la lateral. Como en este
clsico caso de espina nasal prominente, en el que vemos Es una nariz ms corta, menos proyectada, con labio supe-
una nariz larga, muy proyectada, con labio superior tirante rior menos tirante y una columela menos expuesta.
265
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DE LA ESPINA NASAL ANTERIOR EN RINOPLASTIA
Figura 11
Si aumentamos el ngulo nasolabial, contribuimos a acortar la
longitud aparente de la nariz.
Figura 12
Medida de la altura de la nariz y cmo se modifica actuando sobre
la espina nasal.
266
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DE LA ESPINA NASAL ANTERIOR EN RINOPLASTIA
Figura 13 Figura 14
Medida del acortamiento de la altura de la nariz. Vista lateral y oblicua.
En conclusin
La espina nasal anterior hipertrfica contribuye a:
267
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DE LA ESPINA NASAL ANTERIOR EN RINOPLASTIA
Figura 17 Figura 19
Fragmento de espina nasal anterior seccionado. Pre y postoperatorio en visin frontal.
Figura 20
Pre y postoperatorio en visin lateral.
268
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
MANEJO DE LA ESPINA NASAL ANTERIOR EN RINOPLASTIA
269
Reconstruccin facial
RECONSTRUCCION nasal
Reconstruccin LABIAL
Eduardo Morera
Francisco Jos Garca-Purrios
Serna
Javier Moraleda Deleito
Germn Daniel Zayas
Juan Jos Haro Luna
La historia de la reconstruccin nasal es la historia de la en el dorso nasal y grueso en el nasion, la punta y las alas
ciruga plstica facial. Desde tiempos inmemoriales la am nasales. Existe musculatura facial en el nasion, las vertien-
putacin nasal ha sido una de las formas de castigo infrin- tes nasales y las inserciones de las alas nasales y de la
gidas a delincuentes, mujeres, soldados derrotados o pobla- columela en el labio superior, pero no en el dorso o en la punta.
ciones sometidas. Recogiendo la tradicin de los textos La irrigacin arterial es abundante y llega tanto de la arteria
vdicos, Susruta describe en el siglo VI antes de Cristo en cartida externa (arteria labial superior, arteria angular, arte-
su texto Susruta Samhita la utilizacin del colgajo nasofron- ria infraorbitaria, arteria palatina mayor, arteria nasoseptal)
tal para la reconstruccin nasal, colgajo conocido desde como de la arteria cartida interna (rama externa de la arte-
entonces como colgajo indio. ria etmoidal anterior, arteria dorsal de la nariz).
La expansin del cristianismo y posteriormente del islam La forma de la nariz, con reas cncavas y convexas, da
supuso la marginacin de la medicina reconstructiva debido lugar a la aparicin de una serie de brillos y sombras que
a la interpretacin ortodoxa de la deformidad como castigo delimitan las denominadas subunidades estticas nasales.
de Dios y la autoridad divina como nica sanadora de las Existen nueve subunidades estticas distintas: el dorso, la
enfermedades. Personajes poderosos, como Justiniano II vertiente nasal derecha, la vertiente nasal izquierda, la
Rinometos, Basileus de Constantinopla en el siglo VIII des- punta, la columela, el ala nasal derecha, el ala nasal izquier-
pus de Cristo al cual sus enemigos polticos haban ampu- da, el tringulo dbil derecho y el tringulo dbil izquierdo2.
tado la nariz, no encontraron ningn mdico capaz de La conservacin o reconstruccin ntegra de las subunida-
reconstruir su deformidad, debiendo utilizar una prtesis des siempre va a tener un resultado esttico superior a la
metlica toda su vida como emperador. reconstruccin parcial debido a la localizacin favorable de
las cicatrices en reas limtrofes, por ello la dimensin y
Con el advenimiento del Renacimiento los viejos textos forma de las reas de tejido resecado en el tratamiento de
mdicos orientales y grecorromanos, conservados en el neoplasias cutneas estarn determinadas no solo por los
mundo islmico durante los siglos de oscurantismo religio- mrgenes de seguridad oncolgicos, sino tambin por crite-
so, salieron de nuevo a la luz. En el siglo XVI el mdico rios estticos reconstructivos.
italiano Gaspare Tagliacozzi (cortacodos) populariz la
utilizacin de un colgajo de piel pediculada de miembro
superior para reconstruir la nariz. Ya en el siglo XX Jacques Reparacin por segunda
Joseph, el padre de la ciruga plstica facial, perfeccion intencin y cierre primario
las tcnicas de reconstruccin nasal total. Las ltimas
dcadas han visto la descripcin de las subunidades est- Aunque la reconstruccin siempre es la opcin teraputica
ticas nasales, la evolucin hacia la reconstruccin indivi- que proporciona un mejor resultado esttico, la reparacin
dual de las tres capas nasales y la emergencia de los col- tisular por segunda intencin es una posibilidad vlida en
gajos libres microvascularizados. A pesar de todos estos pacientes con lesiones de pequeo tamao en zonas cn-
avances, el colgajo nasofrontal descrito hace ms de cavas, como el rea supra-alar, el nasion o el canto orbitario
2.500 aos, sigue siendo la herramienta bsica de la medial (figura 1).
reconstruccin nasal1.
El cierre primario es tambin una opcin adecuada en lesio-
nes de pequeo tamao (5-10 mm) con eje mayor paralelo
Conceptos bsicos a las lneas de tensin cutnea reducida (RTLS), en los dos
tercios superiores de la pirmide nasal3. La gran elasticidad
La pirmide nasal se compone de un esqueleto osteocarti- de la piel de las personas de la tercera edad y la realizacin
laginoso con un recubrimiento externo de piel y un recubri- de una diseccin subcutnea generosa a ambos lados del
miento interno de mucosa. El tejido subcutneo es delgado defecto permiten un cierre sin tensin en la mayora de los
273
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reconstruccin nasal
Figura 1
Cicatrizacin por segunda intencin. a) Carcinoma basocelular de surco supra-alar izquierdo. b) Defecto quirrgico tras la reseccin. c) Aspecto
del defecto al mes de la intervencin.
casos y con ello una cicatriz casi invisible (figura 2). En el tienen el problema de su excesiva contraccin, por lo que
caso de cierres primarios horizontales en el dorso nasal se se utilizan generalmente colgajos libres de piel de espe-
producir una rotacin de la punta nasal, ms marcada sor completo o incluso colgajos de espesor completo con
cuanto mayor sea el rea de reseccin y mayor proximidad pericondrio, asociados a una menor contraccin a largo
haya a la punta, que normalmente ser bien aceptada por plazo4; las reas donantes habituales son la piel periauri-
el paciente. cular, supraclavicular o frontal y la piel con pericondrio
de pabelln en el caso de injertos de cutneo-pericon-
Una excepcin a la regla de la cicatriz paralela a la RTLS driales.
es la cicatriz vertical en lnea media del dorso nasal. Si el
defecto tisular tiene un eje mayor vertical y es posible un La punta nasal es la subunidad esttica donde se utilizan
cierre primario dejando la cicatriz en lnea media dorsal, con ms frecuencia los colgajos cutneos libres. Las cla-
el resultado esttico ser favorable, siempre que el ves para el xito son, por un lado, la utilizacin de un
paciente evite la exposicin solar y la consiguiente hiper- injerto de dimensiones adecuadas, teniendo en cuenta
pigmentacin. que el injerto sufrir una contraccin del 20-30% en los
primeros meses, la colocacin del injerto libre sobre un
lecho bien vascularizado y la aplicacin de compresin
Injertos cutneos libres sobre el injerto durante un mnimo de una semana. El
resultado esttico es un poco impredecible y es normal
Los injertos cutneos libres tienen una utilidad limitada que el injerto atraviese unos das de isquemia transitoria,
en la reconstruccin nasal debido a la versatilidad de los previos a la revascularizacin, mostrando un aspecto pre-
colgajos locales. Los colgajos cutneos de espesor parcial ocupante (figura 3).
274
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reconstruccin nasal
Figura 2
Cierre primario. a) Carcinoma basocelular de la suprapunta. rea de reseccin con eje mayor horizontal marcada. b) Lesin resecada y cierre
primario. c) Aspecto de la nariz al ao de la intervencin.
Figura 3
Injerto cutneo libre. a) Carcinoma basocelular de punta nasal. b) Lesin resecada y recubierta con un injerto libre de piel de espesor comple-
to. Aspecto del injerto a la semana observndose reas de isquemia parcial. c) Aspecto del injerto al mes.
275
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reconstruccin nasal
276
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reconstruccin nasal
Figura 5
Colgajo glabelar. a) Carcinoma basocelular de piel de tercio medio nasal. rea de reseccin y colgajo glabelar marcados. b) Reseccin de la
lesin y rotacin del colgajo. c) Resultado a los dos meses de la intervencin.
Colgajo nasolabial: el colgajo nasolabial o melolabial es un Colgajo nasofrontal: el colgajo nasofrontal o colgajo indio
colgajo regional de transposicin basado en las perforantes de es el colgajo ms verstil para la reconstruccin nasal. Es la
la arteria angular, rama terminal de la arteria facial. Se puede mejor opcin si el defecto es grande o est en mala ubica-
realizar en uno o, preferiblemente, en dos tiempos y su indica- cin, si ha fallado algn intento previo de reconstruccin o
cin principal es la reconstruccin de ala nasal o columela. si el cirujano tiene dudas. La excelente red de vasculariza-
cin frontal permite su elevacin ms de una vez, con la
Es aconsejable hacer un molde del defecto a reconstruir y nica limitacin de la disponibilidad de piel. La similitud de
marcar su contorno en la mejilla adyacente al pliegue melo- colores entre ambas reas es excelente e incluso la cicatriz
labial, dejando un espacio superior igual al brazo de rota- resultante en la regin frontal, a pesar de ser perpendicular
cin necesario. Las primera incisin se realiza en pleno a las RTLS, es disimulable con el peinado.
surco melolabial y la segunda, paralela a la primera, en la
mejilla a una distancia de la primera equivalente a la anchu- El colgajo nasofrontal es un colgajo de transposicin con patrn
ra del defecto a recubrir. Aunque la irrigacin del colgajo es de irrigacin axial dependiente de la arteria y vena supratroclea-
a travs de perforantes en la base de rotacin, su compor- res, que discurren en la lnea paramediana frontal entre los
tamiento es prcticamente el de un colgajo de patrn de msculos frontal y corrugador en su porcin inferior y en el
irrigacin axial, lo que permite estrechar su pedculo y adel- plano subcutneo a partir del borde superior de la ceja. El dise-
gazar su grosor significativamente8. o del colgajo se har en funcin del defecto a recubrir, con la
primera incisin en lnea media frontal y la segunda unos mil-
La seccin del pedculo se lleva a cabo a las tres semanas de metros lateral a la cabeza de la ceja, ascendiendo a una distan-
la primera intervencin, suturando borde a borde el defecto cia de la primera en funcin de la anchura del defecto. El plano
en la mejilla, lo que puede producir una retraccin transitoria de diseccin es subgaleal, pero en el tercio superior frontal
leve del labio superior. La cicatriz del rea donante es exce- puede ser subcutneo siempre que el paciente no tenga enfer-
lente, al estar incluida en un pliegue facial natural (figura 6). medades que comprometan la microvascularizacin9.
277
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reconstruccin nasal
Figura 6
Colgajo nasolabial. a) Carcinoma basocelular de ala nasal izquierda. rea de reseccin y colgajo nasolabial marcados. b) Lesin resecada y
colgajo nasolabial disecado. c) rea reconstruida con el colgajo nasolabial y cierre primario del rea donante. d) Resultado a los cinco
meses.
El tiempo mnimo que debe pasar entre la transposicin del adelgazamiento del colgajo siempre que sea posible. El
colgajo y la reseccin del pedculo es de tres semanas. Debi- defecto frontal se cierra de manera primaria, dejando peque-
do a la diferencia del grosor de la piel del dorso nasal y la piel as reas de cicatrizacin por segunda intencin cuando no
frontal, es recomendable un procedimiento intermedio de sea factible aproximar los bordes por completo (figura 7).
278
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reconstruccin nasal
Figura 7
Colgajo nasofrontal. a) Carcinoma epidermoide de piel de punta nasal. b) Lesin resecada con mrgenes de seguridad amplios. Colgajo naso-
frontal marcado. c) Transposicin del colgajo nasofrontal y cierre primario del defecto en rea donante. d) Resultado a los seis meses. No se
realiz adelgazamiento secundario del colgajo.
279
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reconstruccin nasal
Recubrimiento nasal interno: la reconstruccin del recu- colgajo nasolabial es una fuente abundante de recubri-
brimiento nasal interno es quizs la parte ms complicada miento epitelial para una reconstruccin nasal y el colgajo
de la reconstruccin nasal mayor. La mejor opcin es utili- nasofrontal puede utilizarse tambin como fuente primaria
zar mucosa nasal y la principal fuente de tejido es el de recubrimiento nasal interno o incluso doblado sobre s
mucopericondrio septal. El diseo de colgajos se ve facili- mismo, para proporcionar al mismo tiempo recubrimiento
tado por la excelente irrigacin a partir de cuatro arterias externo y recubrimiento interno en reconstrucciones de ala
que entran en el rea septal por cuatro puntos separados, nasal (figura 9).
permitiendo rotar colgajos de gran tamao con pedculos
finos de implantacin superior, posterior o anteroinferior Esqueleto nasal: la reconstruccin del esqueleto de la
(figura 8). En el caso que no haya suficiente mucopericon- nariz, aunque compleja, es bastante sistemtica. La mayo-
drio para la reconstruccin la segunda opcin es la piel. El ra de las veces el cartlago septal va a ser insuficiente, por
lo que ser necesario obtener material esqueltico extra-
nasal, siendo el cartlago conchal y el cartlago costal las
primeras opciones.
280
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reconstruccin nasal
Figura 9
Reconstruccin mayor nasal con colgajos nasogeniano y nasofrontal. a) Carcinoma epidermoide de vestbulo nasal derecho con afectacin
de septum, columela, piel vestibular y piel de labio superior. b) Defecto quirrgico tras la reseccin con mrgenes de seguridad. Ausencia
completa de columela, cartlago septal y mucopericondrio derechos, espina nasal anterior y cresta premaxilar, mucosa de suelo de vestbu-
lo y mitad superior de labio superior. c) Reconstruccin de la L dorsocaudal con dos injertos dilatadores unidos a un strut de columela. d)
Refuerzo del strut de columela con dos tiras de cartlago. Rotacin de colgajo de mucopericondrio izquierdo para cubrir los injertos.
Transposicin de colgajo nasolabial derecho para cubrir suelo de vestbulo y borde caudal de neoseptum en el lado derecho. Incisin bila-
teral de pliegues nasogenianos y avance de piel de labio superior resecando exceso en lado izquierdo. d) Reconstruccin de la piel de la
columela con un colgajo nasofrontal. e) Aspecto de la reconstruccin tras la divisin de los pedculos a las tres semanas. f) Aspecto de la
reconstruccin a los doce meses de postoperatorio.
281
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reconstruccin nasal
Figura 10
Reconstruccin mayor con colgajo septal pivotado. a) Carcinoma basocelular de vestbulo nasal derecho e izquierdo con infiltracin de septum y piel
de punta nasal. b) Defecto quirrgico tras la reseccin con mrgenes libres. Ausencia completa de tercio inferior nasal. c) Rotacin de colgajo pivota-
do de septum nasal para la reconstruccin de la L dorsocaudal. d) Reconstruccin del resto del esqueleto nasal sobre el colgajo pivotado. e)
Diseo del colgajo nasofrontal para el recubrimiento cutneo. f) Resultado frontal a los dos aos de la reconstruccin. g) Resultado de perfil a los dos
aos de la reconstruccin.
282
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reconstruccin nasal
283
RECONSTRUCCIN DEL PABELLN AURICULAR
Alfons Garca Piero
Vanesa Prez Guilln
Simara Rodrguez Rondn
Ana Quintana Sanjus
1. INTRODUCCIN
En este captulo se exponen las tcnicas quirrgicas para
la reconstruccin de los defectos del pabelln auricular,
creados por un traumatismo o por el tratamiento aplicado
para la exresis de las lesiones cutneas que le pueden
afectar.
285
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN DEL PABELLN AURICULAR
286
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN DEL PABELLN AURICULAR
5. TCNICAS DE RECONSTRUCCIN
DEL TERCIO SUPERIOR
5.1. Cierre primario
Figura 2
Anlisis esttico del pabelln auricular.
Figura 4
Cierre primario del hlix (tercio superior).
287
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN DEL PABELLN AURICULAR
Figura 7
Injerto de piel de espesor total en el tercio superior.
Figura 5
Avance del hlix (tercio superior).
Figura 6
5.5. Colgajo pediculado en la raz del hlix
Avance del hlix (tcnicas de descarga): a. prolongacin de la inci-
sin del colgajo hasta el lbulo; b. creacin de una cua en la
escafa; c. reseccin de un fragmento de la escafa. Como en la Puede ser til para grandes defectos del tercio superior que
fotografa, puede usarse la combinacin de dos o ms de estas no comprometen el hlix o cuando no existen zonas dadoras
tcnicas. para un injerto libre. Quedar un defecto en la zona de la
concha que se puede dejar cicatrizar por segunda intencin
288
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN DEL PABELLN AURICULAR
Figura 8 Figura 9
Colgajo pediculado en isla. Colgajo pediculado en la raz del hlix.
6. TCNICAS DE RECONSTRUCCIN
DEL TERCIO MEDIO POSTERIOR
6.1. Cierre primario
289
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN DEL PABELLN AURICULAR
Figura 11
Figura 13
Avance del hlix para el tercio medio, con prolongacin superior e
Cierre primario en la raz del hlix: cua arqueada.
inferior de los colgajos y exresis de una porcin de la escafa.
7. TCNICAS DE RECONSTRUCCIN
DEL TERCIO MEDIO ANTERIOR
7.1. Cierre primario
290
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN DEL PABELLN AURICULAR
Figura 15 Figura 16
Colgajo en bisagra. Ntese el cierre directo en la zona dadora. Colgajo de avance de la piel retroauricular.
Este es un colgajo muy verstil, en cuanto a tamao y posi- en la regin postauricular permite disear fcilmente este
cin de la lesin (concha e incluso fosa triangular o escafa), tipo de colgajos, tiles incluso para defectos muy extensos
siempre que el defecto creado no se aparte en exceso del (figura 16).
surco retroauricular. En este caso, la sutura directa del de-
fecto posterior cerrara demasiado el ngulo aurculocefli-
co, dejando una oreja pegada a la cabeza. 9. TCNICAS DE RECONSTRUCCIN
DEL LBULO
La supervivencia del colgajo es excelente, por su pedicula-
cin en isla y sus resultados estticos muy satisfactorios. El lbulo influye en gran manera sobre la esttica del pabe-
Este colgajo obtiene mejores resultados cuanta mayor ex- lln auricular, por ser el extremo inferior del pabelln y la
tensin ocupe el defecto de la concha. De hecho, las pocas zona donde, usualmente, se colocan los pendientes.
ocasiones en que fracasa este colgajo suelen deberse a
necrosis por falta de vascularizacin al haber diseado un Est formado por un repliegue de piel gruesa, sobre un teji-
colgajo demasiado pequeo. do fibroadiposo, sin estructura cartilaginosa que lo soporte.
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RECONSTRUCCIN DEL PABELLN AURICULAR
Figura 19
Colgajo de piel cervical.
Figura 18
Colgajo preauricular: 1. formacin del colgajo; 2. rotacin y pliegue Figura 20
sobre s mismo; 3. sombreado del tejido a eliminar; 4. resultado. Colgajo de piel cervical de Alanis.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN DEL PABELLN AURICULAR
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RECONSTRUCCION LABIAL
Francisco Jos Garca-Purrios
Javier Moraleda Deleito
Germn Daniel Zayas
Juan Jos Haro Luna
Tcnicas reconstructivas
Impregnamos la porcin mucosa con vaselina, poniendo un
1. Cierre directo vendaje sobre la piel, siendo recomendable la retirada de
puntos a los 7 das. En heridas pequeas se puede iniciar
Muchas de las lesiones de los labios pueden ser reparadas la alimentacin de inmediato, haciendo hincapi en la
mediante cierre directo, siendo los defectos mayores de 1/3 importancia de mantener una buena higiene oral; en defec-
de la superficie labial los que requerirn un colgajo. En tos de mayor tamao es recomendable la colocacin de
nuestra experiencia el diseo previo y la preparacin del sonda nasogstrica para disminuir el riesgo de dehiscencia
labio son muy importantes en los resultados que se obtie- e infeccin del colgajo.
nen. Recomendamos disear antes de infiltrar los bordes de
la lesin, ya que la infiltracin puede deformar el labio sien- Para lesiones del labio inferior en las cuales el vrtice de la
do ms difcil la reconstruccin una vez realizada la incisin. cua de reseccin sobrepase la lnea labiomental, nosotros
Solemos usar bupivacana con vasoconstrictor ya que as recomendamos realizar una reseccin con forma de W,
conseguiremos mejorar la hemostasia y lograremos un efec- previnindose de esta forma la violacin de una importante
to analgsico postoperatorio. lnea esttica, pudindose realizar incisiones ms largas con
forma ms irregular (figura 2).
Para no perder las referencias anatmicas, damos gran
importancia a marcar bien la lnea de unin cutaneomucosa Las incisiones verticales pueden dar lugar a cicatrices hiper-
que en caso de no estar bien alienada dar lugar a un de trficas; para prevenir este problema es recomendable rea-
fecto de fcil visualizacin. Debe buscarse el plano muscular lizar zetaplastias en las zonas de mxima tensin.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN LABIAL
Figura 2
Cierre primario de defecto en labio inferior mediante plastia en W. a) Marcacin del defecto y rea de reseccin. b) Cierre del defecto. c) Resultado final.
2. Reconstruccin con colgajos del labio al bermelln, y una blanca superior o cutnea en ntima
superior relacin con el msculo orbicular y escaso tejido celu-
lar subcutneo. Estas dos zonas estn separadas por la
Al realizar una ciruga de reconstruccin del labio supe- lnea de unin cutneo mucosa 1 o lnea blanca. Indica-
rior es necesario tener en cuenta que existen dos zonas mos nuestro esquema de actuacin habitual en la ta
anatmicas distintas, una roja o mucosa correspondiente bla 1.
Tabla 1
Reconstruccin de defectos del labio superior.
defectos defectos
defectos
menores mayores
1/3 a 2/3
1/3 de 2/3
colgajos de
Lnea media defecto lateral avance con insuficiente
Abbe o
Kararapandzic tejido de tejido
mejillas con avance
adecuado
Excisin
perialar
y colgajos cierre directo
bilaterales Afecta colgajo colgajos
a comisura Lnea media defecto lateral
de avance fronto- libres
temporal (radial)
S no
guilles, Abbe o Yu
Von burrow invertido
o Webster
Estandler Abbe
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RECONSTRUCCIN LABIAL
Figura 4
Colgajo nasogeniano.
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RECONSTRUCCIN LABIAL
Colgajo de Abb-Estlander: fundamentado en el principio del Colgajo en abanico de Gillies o Fan flap: es un colgajo lateral
colgajo de Abb, est indicado para la reparacin de defectos que comprende todo el espesor labial, vascularizado por la
que afecten a la comisura tanto del labio superior como inferior. arteria labial a nivel de la comisura. Originalmente descrito por
Tiene la ventaja de realizarse en una sola intervencin, y con Sir Harold Gillies para reconstrucciones de defectos de locali-
secuelas cicatriciales poco relevantes; sin embargo, en muchos zacin medial del labio inferior de hasta el 50%4 fue modificado
casos, provoca una microstoma y desplazamiento medial de la por otros autores para la correccin de defectos en el labio
comisura que requiere una comisuroplastia secundaria. Se rea superior, pudiendo reparar una prdida de sustancia corres-
liza una incisin simtrica en el lado opuesto del labio a reparar, pondiente a los dos tercios de la longitud del mismo3. Como
de manera especular y yuxtacomisural, incluyendo la porcin desventaja presenta la tendencia a la microstoma que deber
roja del labio. El punto de rotacin estar marcado por el borde corregirse en un segundo tiempo quirrgico. Describiremos la
interno de esta incisin que mantendr la mucosa intacta y el tcnica bilateral, pudiendo tambin realizarse este colgajo para
pedculo de la arteria labial correspondiente. Posteriormente a defectos unilaterales. Comenzamos con una incisin semilunar
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RECONSTRUCCIN LABIAL
Figura 6
Colgajo de Abb-Estlander.
perialar que se contina hacia la regin nasogeniana intentan- central por planos. Algunos autores proponen incisiones trian-
do seguir los pliegues naturales, describiendo una curva de gulares en el punto de rotacin para facilitar la movilidad de los
concavidad interna que llega hasta el nivel mentoniano. Rota- colgajos, con una base igual al 50% del defecto a rellenar o
cin de los mismos en ngulo aproximado de 90 y sutura bien z plastias en el extremo externo de las incisiones3 (figura 7).
Figura 7
Colgajo en abanico de Gillies.
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RECONSTRUCCIN LABIAL
3. Reconstruccin con colgajos del labio importancia para la conservacin de la funcin de esfnter
inferior de los labios. En contraposicin a los resultados funciona-
les, presenta la desventaja de generar una microstoma
Existen varias posibilidades a la hora de escoger el colgajo secundaria que deber corregirse en un segundo tiempo.
adecuado para cada lesin. Nosotros proponemos el siguien-
te esquema (tabla 2). Colgajo de Bernard-Webster: el colgajo de Bernard-Webs-
ter se utiliza para reconstruir del labio inferior mediante el
Colgajo de Karapandzic: desde nuestro punto de vista es avance de tejido de la mejilla y de la porcin de labio res-
uno de los colgajos que tienen mayor utilidad. Mediante su tante. Esta tcnica es muy adecuada para defectos de un
uso hemos llegado a reconstruir prdidas de espesor labial 50% del labio inferior en los que la comisura est preserva-
de hasta el 75%. Inicialmente descrito para defectos del da. Parte de la piel de la mejilla es reclutada para agregarla
labio inferior, ha sufrido modificaciones para adecuar la a la longitud de la reparacin del labio disminuyendo con
descripcin original a la reconstruccin del labio superior. ello el grado de microstoma. La reconstruccin simultnea
La tcnica original describe el diseo de dos colgajos latera- del bermelln se puede lograr con esta tcnica a travs de
les de tal manera que la anchura de los mismos es igual a la eversin mucosa5.
la altura del defecto. Las incisiones se inician en la base del
defecto a reconstruir describiendo una curva ascendente de En la planificacin del diseo del colgajo, la longitud de
concavidad medial que llega hasta la regin perialar, sepa- cada lado de la mejilla equivale a la mitad del defecto
radas de la comisura y borde superior de los labios (figura horizontal del labio. Han de realizarse incisiones triangula-
8). La inversin de la tcnica permite la reconstruccin del res curvilneas superiores e inferiores a lo largo de los
labio superior. pliegues nasolabiales y mentolabial. Los tringulos cut-
neos de Burow se extirpan de las incisiones superiores. La
La preservacin del pedculo vascular y de las fibras nervio- extirpacin de los tringulos inferiores muchas veces no es
sas del orbicular asegura la sensibilidad perioral, de capital necesaria debido a la laxitud de la piel de la unin del
Tabla 2
Reconstruccin de defectos del labio inferior.
defectos defectos
defectos
menores 1/3 a 2/3 mayores
1/3 de 2/3
colgajos de
Abbe o avance con insuficiente
cierre directo Kararapandzic tejido de tejido
mejillas con avance
adecuado
Johanson,
S no bernard, Abbe o Yu
Von burrow
o Webster
Estandler Abbe
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RECONSTRUCCIN LABIAL
Figura 8
Colgajo de Karapandzic. a) Marcacin de la reseccin y de los colgajos. b) Defecto labial. c) Identificacin del paquete vascular en la comi-
sura labial. d) Cierre del defecto. e) Resultado postoperatorio.
mentn con la mejilla. Las incisiones se realizan a travs realineacin del bermelln del labio se lleva a cabo sobre
del tejido subcutneo y del msculo hasta llegar a nivel de elevando la cicatriz o haciendo una zetaplastia, evitando
la mucosa. La incisin mucosa ha de hacerse medialmen- de este modo la aparicin de una muesca al finalizar el
te ya que el tejido se alarga al avanzar los tejidos. Esto proceso de cicatrizacin.
permite la conservacin del alineamiento de la mucosa
intraoral. Medialmente se realiza una incisin sobre la Esta tcnica tiene como principal ventaja el bajo riesgo de
mucosa a una altura s uperior al colgajo de piel, para per- microstoma dado que se realiza una adicin de tejido de la
mitir la eversin de la mucosa para crear el bermelln del mejilla. Sus potenciales desventajas radican en la posible
labio reconstruido. Los bordes mediales de cada aleta se aparicin de una muesca en la incisin central del labio y la
utilizan como insercin para un cierre en tres capas. La desaparicin del surco gingivobucal6.
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RECONSTRUCCIN LABIAL
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RECONSTRUCCIN LABIAL
Figura 10
Colgajo de Yu. a) Lesin y marcacin del rea de reseccin y del colgajo. b) Marcacin del colgajo de mucosa yuga. c) Cierre del defecto
mediante la rotacin del colgajo. d) Resultado postoperatorio.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN LABIAL
coloracin; son ideales para la reconstruccin total de labio 4. Knight, M., Shabatian, H., Evans, G.: Lip Reconstruc-
inferior y han sido usados extensamente9. Dada su maleabi- tion, en Persing, J., Evans, G. (eds.), Soft-Tissue Sur-
lidad pueden ser usados tanto para cubrir defectos de piel gery of the Craniofacial Region. New York. Informa
como mucosos. El colgajo temporal es una herramienta Healthcare USA, Inc; 2007, pp. 43-54.
muy til cuando lo que necesitamos es transportar tejido 5. Closmann, J. J., Pogrel, M. A., Schmidt, B. L.: Recons-
piloso a la zona receptora, como sera el caso de reconstruc- truction of perioral defects following resection for oral
ciones del labio superior en varones. Es un colgajo de fcil squamous cell carcinoma. J Oral Maxillofac Surg,
diseo y rpida realizacin10. 2006; 64: 367-374.
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304
RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
Felipe Culaciati
Had Vuyk
Introduccin
Los prpados son fundamentales para una visin correcta;
la ms mnima anormalidad anatmica puede afectar nega-
Grasa
tivamente la funcin ocular. Estos a su vez poseen impor- Msculo
Septum palpebral orbicular
tantes cualidades estticas, unos milmetros de retraccin
en el prpado superior pueden dar el aspecto de miedo o
agresividad, interfiriendo con la vida social del paciente. La Msculo de Mller
Anatoma
La hendidura palpebral, formada por el prpado superior e
inferior, mide en el adulto 30 mm en su dimetro horizontal
y 10 mm en su eje vertical. Con el ojo en posicin central,
el prpado superior cubre 1-2 mm de crnea mientras que
el prpado inferior contacta con el limbo esclero-corneal
inferior. A 7 mm (6-10 mm) del reborde palpebral superior
encontramos el pliegue cutneo supratarsal o pliegue est- Figura 1
Anatoma del prpado. Lamelas anterior y posterior.
tico palpebral, formado por la insercin cutnea de las fi-
bras anteriores del elevador de la aponeurosis. El exceso de
piel en el prpado superior se acumular sobre este forman-
do un pliegue cutneo.
formado por un tejido fibroso denso que acta como un
Inmediatamente por debajo de la ceja se encuentra la hendi- soporte rgido. La altura de la lmina tarsal es diferente en
dura orbitaria superior, que suele estar muy marcada en an- el prpado superior que en el inferior. En el prpado supe-
cianos y pacientes extremadamente delgados. La fusin del rior tiene 9-12 mm en su eje vertical, en cambio en el
septum orbitario con la aponeurosis palpebral superior se prpado inferior vara de 3 a 5 mm. Una lnea fina de color
realiza en la porcin superior del prpado en pacientes cau- gris inmediatamente anterior al orificio de las glndulas de
csicos. En los asiticos en cambio, dicha fusin se realiza Meibomio nos seala la unin de las lminas anterior y
por debajo del borde superior del tarso, permitiendo que la posterior del prpado.
grasa pretarsal se hernie ventralmente hacia el tarso superior
y dando al prpado superior un aspecto engrosado. Hacia el lateral, la porcin preseptal del msculo orbicular
junto con un engrosamiento en forma de Y del septum orbi-
Los prpados estn compuestos de dos lamelas, la lamela tario (cuernos septales) y los bordes laterales del tarso for-
anterior, formada por la piel y el msculo orbicular, y la man el tendn cantal lateral de los prpados el cual se in-
lmina posterior, formada por el septum palpebral, tarso, serta en el tubrculo de Whitnall en el reborde orbitario
retractores palpebrales y conjuntiva (figura. 1). El tarso est lateral.
305
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
Medialmente, la lmina tarsal y el msculo orbicular se in- oftlmica. El sistema venoso drena en las venas supraorbi-
sertan a travs de un tendn comn al periostio; este ten- tarias, frontales, angulares y faciales. Los msculos estria-
dn comn rodea de forma anterior y posterior al saco la dos de los prpados estn inervados por el nervio facial y el
grimal. Mientras la desinsercin de la crura anterior no oculomotor, la sensibilidad est a cargo de los nervios supra
provoca ninguna secuela, cualquier laceracin de la crura e infraorbitarios. El drenaje linftico va a los ganglios parot-
posterior produce un telecanto. Los elevadores del prpado deos y submandibulares.
son el msculo elevador de la aponeurosis y el msculo de
Mller. El msculo elevador de la aponeurosis se origina en
el anillo de Zinn inmediatamente por encima el msculo Funcin
recto superior. Su aponeurosis pasa unos 10 mm bajo el li-
gamento de Whitnall en el techo de la rbita para insertarse Los prpados poseen caractersticas propias que contribu-
en el lado ventral del tarso y de la piel pretarsal. Desde la yen a dar una expresin individual a cada persona. La fun-
trclea, el ligamento de Whitnall, en la pared orbitaria se cin principal de los prpados, incluyendo los complejos
estrecha de medial a lateral actuando a modo de fulcro para cantales mediales y laterales, es la de contribuir al adecua-
cambiar la direccin de la traccin del msculo elevador de do funcionamiento del globo ocular. De forma ms especfi-
la aponeurosis de horizontal a vertical. En su porcin poste- ca contribuyen a proteger los ojos de detritus y exceso de
rior la aponeurosis est cubierta por el msculo de Mller el luz. En el parpadeo, el prpado superior participa de mane-
cual se adelgaza desde el ligamento de Whitnall hacia el ra ms significativa en la proteccin corneal que el inferior.
tarso. Este delgado msculo est inervado de forma orto- El prpado superior contribuye a la lubricacin mediante
simptica y eleva el prpado 1-2 mm. La fascia capsulopal- las glndulas lagrimales principales y accesorias. Cualquier
pebral es el anlogo al elevador del prpado superior en el defecto indebidamente tratado del prpado superior llevar
prpado inferior, pero con escasas fibras musculares. La a una sequedad ocular severa resultando en dao corneal,
porcin engrosada anterior al msculo oblicuo inferior se dolor y prdida de visin. La relativa estabilidad del borde
denomina ligamento suspensorio de Lockwood. La fascia libre del prpado inferior contribuye a mantener la hume-
capsulopalpebral transmite las contracciones del msculo dad ocular mientras el parpadeo distribuye y aclara la pel-
recto inferior a la vez que estabiliza el tarso. Los msculos cula lagrimal. Tanto el complejo tendinoso medial como el
retractores aparte de oponerse a la funcin de esfnter del lateral dan soporte a ambos prpados evitando su mal posi-
msculo orbicular, proveen de estabilidad marginal al pr- cionamiento (entropin/ectropin) al tiempo que ayudan a
pado. mantener una correcta apertura palpebral horizontal. El
complejo tendinoso medial forma parte tanto de la va de
El septum orbitario se extiende desde el reborde orbitario drenaje como de la bomba lagrimal. En caso de reconstruc-
hasta el tarso, es una fascia membranosa que separa los ciones del canto interno, la va lagrimal debe mantenerse
prpados de las estructuras orbitarias profundas. Posterior sondada por un periodo considerable para asegurar su co-
al septum palpebral se encuentra la grasa preaponeurtica rrecta indemnidad. Por ltimo, en cualquier intento de re-
dividida en una bolsa medial y una central en el prpado construccin del prpado superior, este debe cubrir por
superior y una bolsa medial, otra central y una ltima lateral completo la crnea durante el cierre ocular5, 6.
en el prpado inferior. La glndula lagrimal se localiza en la
porcin superolateral de la rbita. Su conducto emerge en
el extremo superior y lateral del fondo de saco conjuntival. Principios de reconstruccin
La conjuntiva contiene a su vez glndulas lagrimales acce-
sorias (Wolfring y Krause), que generan una produccin 1. Anestesia
basal de lgrimas. Las clulas caliciformes, diseminadas
por toda la conjuntiva, secretan la capa mucoide profunda La mayora de las resecciones y reconstrucciones palpebra-
de la pelcula lagrimal. les pueden realizarse bajo anestesia local, complementada
ocasionalmente con sedacin intravenosa para mayor con-
Los prpados poseen una importante irrigacin sangunea. fort del paciente. Anestesiaremos la crnea con colirio
Las arterias lagrimal y supraorbitaria son ramas de la arteria anestsico instilado en el saco conjuntival. Inyectaremos
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
2. Objetivos
Para lograr esta meta debemos remplazar los tejidos delicados, Tcnicas de reconstruccin
ricamente vascularizados e inervados del prpado por tejidos
de caractersticas similares3, 7, 8, 9, 10. Determinadas fuerzas de Existen cuatro opciones de reconstruccin para cada defecto:
tensin como la gravedad, el edema o la retraccin cicatrizal cierre primario, cicatrizacin por segunda intencin, injertos
de la herida deben tenerse en cuenta ya que pueden llevar a de piel y colgajos cutneos. Los tipos de colgajo que se utili-
complicaciones como ectropin y exposicin corneal3. zan para reconstruccin palpebral son de avance, rotacin o
interposicin. Los colgajos libres microvascularizados rara-
mente sern necesarios en la reconstruccin palpebral.
3. Clasificacin y tcnicas de reconstruccin
de los defectos palpebrales
1. Defectos de lamela anterior
Para facilitar la nomenclatura en la ciruga de los prpados,
dividimos la regin orbitaria en 4 zonas (figura 2): Los defectos menores de 0,5 cm son susceptibles de cica-
trizacin por segunda intencin. Los defectos menores del
1. zona I - prpado superior 50% de la superficie del prpado pueden ser reconstruidos
2. zona II - prpado inferior mediante un colgajo de avance msculo-cutneo a partir
3. zona III - canto interno (medial) del mismo prpado; el msculo orbicular es incluido en el
4. zona IV - canto externo (lateral) colgajo para aumentar la vascularizacin y dar volumen. Los
colgajos de avance son diseados de forma uni o bipedicu-
Quirrgicamente, los defectos se clasifican en los siguientes lada, con el eje de mxima tensin orientado en el plano
grupos: horizontal para prevenir el ectropin cicatrizal, y las incisio-
nes realizadas en las lneas de tensin de la piel relajada
Defectos de la lamela anterior. (RTLS) (figuras 3, 4). Como alternativa usaremos la plastia
Defectos de la lamela posterior. tipo O-Z, formada por dos colgajos de rotacin opuestos, sin
Defectos de combinados de ambas lamelas, anterior y embargo, en este caso la orientacin de los vectores de
posterior. tensin y de las incisiones no son del todo ideales.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
Figura 3
Cierre de defecto de lamela anterior mediante colgajo de avance msculo-cutneo. a. Defecto de la lamela anterior
del prpado inferior. b. Se dibuja el colgajo msculo-cutneo de avance. c. Elevacin del colgajo. d. Sutura del
colgajo. e y f. Resultado final.
Cuando el defecto de la lamela anterior es mayor al defecto de prpado inferior, ya sea con base medial o
50%, tendremos que aportar tejido desde otra localiza- lateral, de forma uni o bipediculada. Este tipo de colga-
cin para lograr un resultado adecuado. Como primera jos podremos realizarlos en un solo tiempo quirrgico o
alternativa utilizaremos injertos libres de piel de espesor en dos. Si es necesario, realizaremos una blefaroplastia
completo, tanto para el prpado superior como el infe- contralateral para mantener la simetra, siempre y cuan-
rior7 (figura 5), o colgajos msculo-cutneos de interpo- do no sea necesario reservar dicha piel como un even-
sicin de piel y orbicular de prpado superior hacia un tual sitio donante en un futuro16.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
Figura 4
Revisin de retraccin palpebral cicatrizal en prpado
inferior. a. Aspecto prequirrgico. b. Diseo de rea de
reseccin cutnea y colgajo msculo-cutneo. c. Incisin
en el prpado inferior y liberacin de la cicatriz. d. Ex
traccin de cartlago conchal auricular. e. Tallado del cart-
lago auricular en funcin del tamao del defecto. f. Injerto
cartilaginoso in situ. g. Elevacin del colgajo. h. Rotacin
del colgajo hacia el defecto palpebral. i. Cierre del defecto
aadiendo un injerto de piel con pericondrio. h. Resultado
a los tres meses.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
Figura 5
Reseccin de carcinomas basocelulares de lamela anterior de ambos prpados superiores y reconstruccin con injertos de piel y pericondrio auriculares.
a y b. Lesiones. c. Reseccin de injerto de piel y pericondrio de concha auricular. d y e. Injertos suturados. f, g y h. Resultado a los seis meses.
En caso de necesitar una gran cantidad de piel donante para septal como el de la concha auricular son obtenidos con re-
cubrir un defecto, esta se puede obtener a mediante un colgajo lativa facilidad19, pero con frecuencia no se obtienen buenos
de transposicin de piel de prpado inferior (colgajo de Mustar- resultados debido a que producen un contorno inadecuado,
d)17. Para realizar un colgajo de base amplia, iniciaremos la sobre todo cuando son usados en el prpado superior17 y
incisin en el canto lateral siguiendo una direccin craneal y adems tienen problemas de supervivencia. Con injertos de
manteniendo el punto de rotacin lo ms elevado posible. Se la mucosa bucal se obtienen resultados subptimos; adems
producir un vector de cicatrizacin que ir desde medial de ser demasiado blandos se contraen significativamente
(bajo) hacia lateral (alto) que har que la cicatriz acte a modo durante el periodo postoperatorio.
de arns dando soporte al prpado. Sin embargo, a pesar de
realizar una lnea de sutura casi imperceptible y utilizar suturas La mejor opcin para la reconstruccin de defectos de lame-
de suspensin temporales, en este tipo de colgajo se puede la posterior en el momento actual son los injertos de mucosa
llegar a producir una malposicin palpebral (ectropin) en un lateral de paladar duro14, 15. El colgeno de la submucosa
porcentaje elevado de pacientes18. Puede llegar a ser necesa- proporciona una fuerza y resistencia a la contraccin cicatri-
rio complementar con tcnicas de cantopexia para lograr que zal adecuada y la mucosa proporciona una capa epitelial
el prpado quede en una posicin lo ms normal posible. hmeda, pudiendo con un solo injerto remplazar a la vez el
tarso y la conjuntiva (figura 6). A pesar de la extraccin habitual
de injertos de mucosa palatina de tamao considerable, la
2. Defectos de la lamela posterior morbilidad en el rea donante es mnima, pudiendo extraerse
cmodamente bajo anestesia local. La incisin debe incluir la
Para reconstruir la lmina posterior podemos utilizar un injer- mucosa y llegar hasta el periostio del paladar duro sin incluir
to compuesto de piel-pericondrio, cartlago conchal con mu- esta capa en el injerto, para reducir las molestias postopera-
cosa o nicamente mucosa de paladar duro. Tanto el cartlago torias y acelerar el proceso cicatrizal. Las frulas oclusales o
310
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
Figura 6
Reconstruccin de defecto de espesor comple-
to de prpado superior. a. Defecto de lamela
anterior y posterior con afectacin de lmina
tarsal. b. Obtencin de injerto de mucosa pala-
tina. c. Sutura de injerto para reconstruccin de
lamela posterior. d. Diseo de injerto de ms-
culo orbicular para recubrir injerto de mucosa.
e. Elevacin del injerto. f. Injerto muscular
pediculado in situ. g. Obtencin de injerto de
piel y pericondrio conchal. h. Colocacin de
injerto dermo-pericondral sobre colgajo muscu-
lar i y j. Resultado a los dos aos.
311
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
las prtesis dentarias disminuyen la incomodidad palatina de aproximacin tarsal se darn solo en su superficie ante-
durante la cicatrizacin del rea donante. rior para evitar la irritacin corneal. El borde palpebral se
cerrar con una ligera eversin mediante puntos transfixian-
tes; el msculo orbicular y la piel se cierran por separado.
3. Defectos combinados En el caso de exceso de tensin en el cierre se podr reali-
de lamela anterior y posterior zar una cantotoma lateral con cantolisis17, esta se realiza
mediante una incisin horizontal que incluye la piel, el mscu
En casos de defectos de espesor completo la reconstruc- lo y el tendn cantal lateral superior o inferior dependiendo
cin variar de simple a compleja segn la cantidad de teji- del prpado que estemos reconstruyendo.
do palpebral faltante11.
Los defectos mayores del 50% del eje horizontal debern
Defectos de hasta un 25% ya sea del prpado inferior como ser reconstruidos mediante un colgajo msculo-cutneo
superior pueden ser cerrados de manera primaria. Debe- semicircular del rea cantal externa adyacente al defecto a
mos cuidar al mximo la anatoma normal, teniendo mucho reconstruir (colgajo de Tenzel). El lmite lateral de la inci-
cuidado de no daar las pestaas. Ocasionalmente, si la sin del colgajo semicircular ser una lnea vertical imagi-
laxitud palpebral lo permite, defectos mayores de un 25% naria tangente a la cola de la ceja20; el semicrculo tendr
del prpado pueden ser tambin cerrados de manera pri- un dimetro de 20 mm aproximadamente, empezando
maria. La incisin debe ser perpendicular al borde libre del desde el canto externo. La incisin msculo-cutnea debe
prpado e incluir el tarso en todo su espesor dejando un llegar hasta el periostio, el cual ser disecado ampliamente
defecto de forma pentagonal con vrtice inferior. Es impor- para la movilizacin del colgajo8. Realizaremos adems una
tante lograr un alineamiento vertical correcto del tarso para cantotoma lateral entre el colgajo y la porcin inferior del
obtener un cierre adecuado del borde palpebral. Los puntos tendn cantal lateral (figura 7) y una seccin de la unin
Figura 7
Colgajo de Tenzel. a. Defecto de espesor completo del
60% medial del prpado inferior. b. Diseo de colgajo
de Tenzel con cantotoma lateral. c. Interposicin del
colgajo. d y e. Resultado a los tres meses.
312
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
del septum orbitario a la pared orbitaria21; en casos extre- del defecto. La porcin lateral del prpado reconstruido
mos debern ser cortados tambin los msculos retracto- estar formada por el colgajo msculo-cutneo sin tarso
res palpebrales22. El colgajo resultante se desplaza me- ni conjuntiva. Cerraremos el defecto por planos de forma
dialmente suturando el tarso restante a la porcin medial primaria.
Figura 8
Reconstruccin compleja de prpa-
do inferior y mejilla. a. Defecto qui-
rrgico. b. Diseo del colgajo miocu-
tneo bipediculado de prpado
superior y colgajo de avance de meji-
lla. c. Colgajo bipediculado in situ. La
lamela posterior se ha reconstruido
con un injerto de mucosa de paladar
duro. d. Diseccin del colgajo de
avance de mejilla. e. Cierre de inci-
siones. f. Resultado intermedio antes
de la seccin de los pedculos del
colgajo de prpado superior. g. Re
sultado final.
313
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
Obtendremos mejores resultados cosmticos si el defecto remanente del borde libre palpebral. El borde inferior del
no se encuentra situado muy lateral, permitiendo que los tarso (incluido en el colgajo) se sutura a la conjuntiva infe-
bordes seccionados del tarso se unan directamente. A rior y a los retractores. La lamela anterior ser reconstruida
pesar de que es un colgajo verstil y frecuentemente utiliza- como se ha descrito previamente con colgajos pediculados
do, pueden ocurrir complicaciones como adherencias del locales o injertos de piel. Despus de 4-6 semanas, en un
canto externo, ectropion, escotaduras palpebrales y simbl- segundo tiempo, recrearemos la hendidura palpebral sec-
faron si usamos de forma inapropiada esta tcnica en caso cionando el pedculo conjuntival y alineando el borde libre
de grandes defectos22. En defectos mayores del 50% del palpebral. En caso de que el defecto incluya el prpado in-
prpado, el concepto de remplazar la lamela posterior ad- ferior y el canto lateral, en vez de utilizar un colgajo superior
quiere vital importancia. En el prpado inferior podemos de avance tarso-conjuntival, deberemos realizar un colgajo
usar un colgajo compuesto de tarso/conjuntiva que se obtie- de base temporal24, 13.
ne a partir del prpado superior (colgajo de Hughes)23, 24. La
incisin de este colgajo ir 3 mm sobre el borde libre palpe- En defectos del prpado superior debemos tener en cuenta
bral para preservar la arcada arterial palpebral y la unin de tanto los vectores de tensin vertical como los horizontales16.
la aponeurosis del elevador al tarso10. La diseccin tendr Un exceso de tensin horizontal provocar ptosis, mientras
una direccin superior, sin incluir el msculo de Mller en que un exceso de tensin vertical provocar lagoftalmos;
el colgajo para evitar el riesgo de retraccin palpebral13. El ambos deben ser evitados. Defectos que comprometen un
colgajo tarso-conjuntival es colocado en el defecto de la la- 50% o ms del prpado superior pueden ser reconstruidos
mela posterior del prpado inferior, de modo que el borde mediante colgajos de espesor total del prpado inferior, o me-
superior del tarso incluido en el colgajo est alineado con el diante combinaciones de injertos con colgajos (figuras 8 y 9).
Figura 9
Reconstruccin de defecto de espesor completo de
prpado superior. a. Defecto de lamela anterior y
posterior del 70% del prpado superior. b.
Reconstruccin de la lamela posterior mediante un
injerto de mucosa de paladar duro. c. Rotacin de
colgajo de orbicular de los ojos sobre injerto de
mucosa. d. Colocacin de injerto de piel y pericon-
drio conchal sobre el colgajo muscular. e. Resultado
final.
314
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
Figura 10
Reconstruccin con varios colgajos e injertos. a. Defecto de espesor completo de
prpado inferior, lamela anterior de prpado superior, piel de mejilla y vertiente
nasal. b. Obtencin de injerto de mucosa de paladar duro. c. Reconstruccin de
lamela posterior con injerto. d. Obtencin de injerto de piel de prpado superior
contralateral. e. Reconstruccin de lamela anterior de prpado superior con injerto
cutneo. f. Diseo de colgajo nasofrontal. g. Interposicin de colgajo. h. Aspecto
del colgajo previo a la seccin de su pedculo. i. Seccin del pedculo y diseo del
colgajo de avance de mejilla. j. Diseccin del colgajo. k. Extraccin de injerto de
cartlago conchal. l. Colocacin de cartlago conchal en prpado inferior para
aumentar rigidez. m . Cierre de incisiones. n. Aspecto final.
Canto interno
El canto interno orbitario, al ser un rea facial cncava, es
excelente para la cicatrizacin por segunda intencin; defec-
tos de hasta 1,5 cm pueden dejarse sin ningn tipo de re-
construccin (figura 11). Si el defecto est centrado alrede-
dor del ligamento cantal medial, las fuerzas de cicatrizacin
y contraccin de la herida sern iguales en ambos prpados,
lo que prevendr la distorsin de los tejidos. Si el defecto est
localizado de forma asimtrica hacia uno de ambos prpa-
dos, el tejido cicatricial puede llegar a producir ectropion.
Esta distorsin puede ser prevenida mediante el uso de sutu-
ras que acten como gua en la cicatrizacin, reduciendo el
tamao y situando el defecto en una posicin ms simtrica
en relacin al canto interno.
315
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RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
Figura 11
Cicatrizacin por segunda intencin. a. Defecto asimtri-
co de canto interno. b. Desplazamiento de la lamela
anterior del prpado inferior hacia el defecto. El resto del
defecto se deja cicatrizando por segunda intencin c.
Resultado final.
Figura 12
Utilizacin de injerto libre de piel. a. Defecto de piel de
canto interno y ambos prpados. b. Cantopexia medial y
diseo de colgajo de avance miocutneo de prpado
superior. c. Colgajo avanzado y colocacin de injerto de
piel de espesor completo en defecto. d. Resultado final.
316
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RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
Figura 13
Reconstruccin col colgajo nasofrontal. a. Defecto de
canto interno y lamela anterior de prpado superior.
b. Incisin en prpado inferior y diseccin de regin
periorbitaria. c. Molde del defecto. d. Diseccin de
injerto de piel y pericondrio conchal. e. Injerto in situ.
f. Diseo de colgajo nasofrontal. g. Interposicin del
colgajo. h. Seccin del pedculo. i y j. Resultado final
al ao de la ltima intervencin.
317
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
Defectos mayores pueden reconstruirse con injertos cut- debidamente, aparecer una distona en el ligamento can-
neos (figura 12), siempre y cuando el sitio receptor provea tal y la subsiguiente alteracin del prpado inferior. Es
suficiente vascularizacin. En casos de vascularizacin importante reconstruir la crura posterior del tendn cantal
insuficiente, como en tumores en los que sea necesario medial y su insercin en la cresta lacrimal posterior, de
quitar el periostio, puede ser necesario realizar un colgajo manera que el prpado reconstruido repose sobre el globo
de interposicin del prpado superior o un colgajo de rota- ocular22. La reconstruccin del canto interno es difcil de-
cin glabelar. Los colgajos glabelares o frontales deben ser bido a la proximidad del globo ocular y al periostio de la
adelgazados adecuadamente para lograr un contorno y fosa lagrimal, el cual es muy delgado; pudiendo llegar a
espesor idneos que se adapten a esta zona (figura 13). Si ser necesaria una cantopexia transnasal o una fijacin con
perdemos el soporte cantal y luego este no se reconstruye microplacas17, 27.
Figura 14
Reconstruccin de canto externo. a. Defecto de canto externo tras reseccin de tumoracin cutnea. b. Diseo
y diseccin de colgajo de mejilla. c. Rotacin de colgajo. d y e. Aspecto final.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
319
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
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320
Microtia y anotia
Manuel Toms Barbern
Eduardo Morera Serna
Figura 1
Malformacin de pabe-
lln grado I, presenta de
fecto en el tercio superior,
con ausencia de la cruz Figura 3
superior, pero presencia Malformacin de pabelln sin CAE, que solo mantiene la presencia
de CAE. del lbulo.
321
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Microtia y anotia
Manejo del nio que nace En general es el genetista el que est mejor cualificado para
con una anotia/microtia desarrollar esta labor, y a l se debern remitir todos los
nios que presenten otras alteraciones, no as los cuadros
Es importante el conocimiento de estas patologas, indepen- aislados que son la mayora.
dientemente de que nos dediquemos a tratarlas o no, para
poder dar la informacin adecuada a los padres. Cuando En el caso del especialista en otorrinolaringologa, nos limita-
asistimos a un nio con una microtia, habitualmente en las remos a comprobar que se ha realizado el obligado cribado
primeras semanas de su existencia, es importante que des- neonatal de la hipoacusia y explicar a los padres cul ser la
cartemos otras patologas asociadas (se presentan en el 5% cronologa de las actuaciones. Es equivocado realizar una
de los casos), o que intentemos realizar un diagnstico sin- exploracin TAC para valorar la situacin del odo medio en
drmico: si es bilateral sndrome de Treacher Collins, si es estos momentos, exploracin que se deber realizar no antes
unilateral sndrome de Goldenhar (figura 4), Microsoma de los 7 u 8 aos, ya que no nos har cambiar nuestro com-
Craneofacial, con anomalas en ojo, pabelln y conducto portamiento con el nio, ni tampoco suele tener un carcter
auditivo y mandbula, o sndrome de Klippel-Feil, en el que pronstico. Debemos de tranquilizar a los padres sobre el
predominan las malformaciones de la unin crneo vertebral. correcto desarrollo del lenguaje si la microtia es unilateral.
Posibilidades de tratamiento
Para que los padres puedan decidir qu opcin prefieren
para su hijo, se les debe proporcionar una informacin ade-
cuada de las distintas posibilidades. Lo mismo se puede
comentar para adolescentes o adultos. Las posibilidades
pueden ser, no hacer nada, reconstruir el pabelln con
Figura 4 cartlago costal, con un molde artificial (MedporR) o dispo-
Malformacin de pabelln en un Sndrome de Goldenhar que se ner una eptesis de silicona (figura 5), pegada o fija con
acompaa de alteracin orbitaria, ocular y mandibular. implantes de titanio (BranemarkR) o mediante imanes sub-
cutneos.
322
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Microtia y anotia
Figura 6
Reconstruccin de pabelln auricular en un adulto. Procedimiento
realizado en 3 tiempos.
Figura 5
Eptesis para la reconstruccin del pabelln, fijada con implantes
de titanio. Esta eptesis, con tres aos de antigedad, presenta un
deterioro evidente en su coloracin.
resto de su cara. Es susceptible de experimentar traumatis-
mos con escasos problemas al no tratarse de un producto
artificial y en general permite al individuo olvidarse de su
No hacer nada es una posibilidad que eligen una minora de problema.
padres que opinan que cuando su hijo sea adolescente o
mayor de edad podr participar en la decisin de lo que La reconstruccin utilizando un molde prefabricado de Med-
quiere que se le realice. porR limita el tiempo quirrgico prcticamente al primer
tiempo y evita la cicatriz torcica, permitiendo obtener unos
En nuestra opinin, lo ideal es la reconstruccin con cartlago resultados estticamente muy similares a los obtenidos con
costal (figura 6), pese a que conlleva al menos 3 procedimien- cartlago costal. Puede realizarse a partir de los 4 aos al no
tos quirrgicos, que en el caso de los nios sern todos bajo requerir del correcto desarrollo del cartlago costal. Desde
anestesia general, permitiendo obtener un resultado esttica- nuestro punto de vista existe una mayor tasa de complicacio-
mente aceptable, pero nunca perfecto. El primer procedi- nes, especialmente infecciones y extrusiones, que transpo-
miento, consistente en la extraccin de cartlago costal, es lando la experiencia en ciruga nasal, se pueden presentar a
doloroso y requiere la utilizacin en el postoperatorio de anal- lo largo de toda la vida. Nosotros no tenemos experiencia con
gsicos mayores con alguna frecuencia. A lo largo del proceso este tipo de prtesis, pero s con la extraccin de unos cuan-
debern realizarse al menos dos heridas que darn lugar a las tos de estos moldes implantados en otros servicios, con resul-
consiguientes cicatrices en trax y en cadera o ingle. tados pobres y con infecciones de repeticin.
De este modo el paciente dispondr de su oreja, que se Las eptesis de silicona permiten una reconstruccin casi
pone morena en verano y se aclara en invierno como el perfecta, en funcin del anaplastlogo, pudiendo realizarse
323
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Microtia y anotia
su fijacin en uno o dos tiempos mediante cirugas limitadas, aparicin de cicatrices. Nosotros la utilizamos en caso de in-
evitando la aparicin de nuevas cicatrices. En la parte negati- tentos de reconstruccin con cartlago fracasados (normal-
va, se debe destacar que se requiere disponer de al menos mente de otros centros), que determinan importantes cicatri-
dos prtesis, de invierno y verano, que puedan presentar una ces; en el caso de resecciones tumorales y en casos de
coloracin similar a la piel colindante, debiendo de recolorear- amputaciones con deterioro marcado de la piel colindante
se en funcin de su ms o menos cuidadosa manipulacin, como accidentes con lesiones marcadas por arrastre de la
aproximadamente cada 2 aos y cambiarse en funcin del cabeza sobre el asfalto (figura 8).
deterioro cada 5 aos aproximadamente. El paciente es siem-
pre consciente de la eptesis que utiliza, como si de unas ga-
fas se tratara, lo que le produce en nuestra experiencia falta
de seguridad en ciertas situaciones de contacto ntimo, as
como en la prctica de actividades deportivas (figura 5). En el
caso de los implantes de titanio, es fcil que presenten proble-
mas cutneos, dado que la eptesis se lleva durante muchas
horas y no permite una correcta ventilacin de la zona (figura
7). Los imanes subcutneos son una magnfica opcin, si bien
las posibilidades de extrusin son mayores, especialmente en
el caso de pacientes irradiados. La unin no es tan fuerte co-
mo con los implantes de titanio, pudindose caer con ms
facilidad (al vestirse o desvestirse, con los cascos de las mo-
tos, al tirarse al agua o en actividades deportivas en general).
Su realizacin no impide la posterior repesca para realizar una
reconstruccin con cartlago costal, pero s la dificulta por la
Figura 8
Amputacin de pabelln tras accidente de trfico, con importante
prdida de sustancia, cicatrizado por segunda intencin. La cicatriz
existente hace del paciente un mal caso para la tcnica de Brent,
por su mala distensibilidad y mala vascularizacin.
Figura 7
Cronologa del tratamiento
Implantes de Titanio de Branemark, sobre los que se fija eptesis de
pabelln auricular, que presenta una reaccin granulomatosa en el La reconstruccin con cartlago costal comporta al menos
inferior de los mismos. tres tiempos que se prolongan habitualmente a lo largo de
un ao como mnimo.
324
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Microtia y anotia
325
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Microtia y anotia
Figura 10
Incisin para obtener cartlago costal. Para realizarla lo ms peque-
a posible, se debe realizar una diseccin subcutnea que nos
permita desplazar la incisin sobre las reas a resecar.
Figura 13
Prueba de ausencia de lesin pleural. Una vez obtenido el cartlago,
inundamos la herida con suero fisiolgico, y pedimos al anestesista
que realice un Vasalva, para comprobar que no sale aire.
326
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Microtia y anotia
Figura 14
Disposicin sobre una superficie blanda para el tallado del molde.
327
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Microtia y anotia
este primer tiempo, pero si existen s retiraremos restos para evitar la entrada de aire y la consiguiente prdida del
cartilaginosos residuales. Antes de introducir el molde de- vaco (presin negativa) necesario para la correcta coapta-
bemos colocar dos drenajes que queden entre el molde y el cin de piel y molde cartilaginoso (figura 20).
msculo temporal para poder realizar el adecuado vaco
para permitir la correcta coaptacin de piel y molde. Por El cartlago que sobra lo introducimos en un bolsillo subcu-
este mismo motivo, el cierre de la incisin ser meticuloso tneo a nivel occipital, por si fuera necesario en ulteriores
pasos.
Figura 17 Figura 19
Molde tallado sobre vestigio del pabelln. Insercin del molde por la incisin cutnea. Esta debe ser lo sufi-
cientemente grande para permitir su introduccin sin romperlo.
Figura 18 Figura 20
Patrn obtenido preoperatoriamente que nos permitir la correcta Aparicin de los relieves una vez aplicado el vaco.
localizacin del molde de cartlago.
328
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Microtia y anotia
Figura 21 Figura 22
Colocacin de apsito sobre piel. Segundo tiempo. Incisin en torno al molde previo permitiendo que la
piel se pueda coser por detrs para evitar la visibilidad de las cicatrices.
Segundo tiempo
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Microtia y anotia
menos visible posible2 o crearemos tres colgajos de piel adecuado surco retroauricular aportando un injerto de piel
tmporo-mastoidea para avanzarlos sobre el lecho cruento; (figura 25), puede no ser necesario. En este tiempo, tam-
generalmente es necesario utilizar el injerto libre de piel bin podemos adelgazar la piel sobre el hlix, intentando
tambin en este caso (figura 23). En algn caso hemos resecar los folculos pilosos en la medida de lo posible para
utilizado un fragmento de cartlago a modo de cua (figura 24), evitar reas con pelo sobre el pabelln que exigirn poste-
para facilitar la separacin del pabelln, pero si se obtiene el riormente su depilacin pertinente. Pondremos un apsito
en el surco retroauricular manteniendo la profundidad de
este y presionando el injerto libre cutneo sobre su lecho;
mantendremos el apsito dos semanas como mnimo (figu-
ra 26).
Figura 24
Disposicin de una cua de cartlago para separar el pabelln. No
Figura 26
siempre es necesario.
Resultado en el 2 tiempo. Obsrvese la disposicin de gasa
vaselinada para permitir la correcta coaptacin del injerto retro
auricular.
Tercer tiempo
330
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Microtia y anotia
Reconstrucciones parciales
Determinadas prdidas de sustancia requieren una tcnica
parecida, pero limitada a la zona que se ha perdido. Ocasio-
nalmente pueden ser incluso ms complejas, al tener que
respetar el poro acstico y el conducto auditivo, para no
empeorar la audicin (figuras 27-29).
Figura 29
Resultado tras dos tiem-
pos.
Manejo de la audicin
Figura 27
Prdida parcial de pa El manejo de la audicin puede realizarse mediante la
belln. disposicin de un BAHAR o un dispositivo de odo medio
del tipo del SoundbridgeR o del METR. El BAHAR se colo-
car precozmente al menos en los casos bilaterales, pu-
diendo utilizarse a partir de los 3 meses con las bandas
elsticas, e implantndose a partir de los 3 aos y en fun-
cin del espesor del hueso. Pero como se coment previa-
mente, alejado del rea de reconstruccin del pabelln y
colocando un segundo tornillo de titanio, por si se perdiese
el primero no tener que pasar por todo el periodo de oste-
ointegracin que prolongara el proceso fcilmente unos
4-6 meses.
331
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Microtia y anotia
Tabla 1
Clasificacin de Jahrsdoerfer
Resultados
Los resultados obtenidos con estas tcnicas nunca son per-
fectos, pero el grado de satisfaccin del paciente es alto en
tanto le permite olvidarse de su problema (figuras 30-35).
Figura 31
Figura 30 Visin frontal, que permite ver pabellones simtricos en separacin
Visin lateral de reconstruccin de pabelln con tcnica de Brent. y altura.
332
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Microtia y anotia
Figura 32 Figura 33
Pabelln reconstruido a los dos aos del inicio de la reconstruccin. Visin oblicua derecha de la misma paciente.
Figura 34 Figura 35
Visin lateral de reconstruccin de microtia grado III. Visin frontal de la paciente objetivndose una protrusin adecuada
del pabelln auricular.
333
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Microtia y anotia
Bibliografa
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334
REVISIN Y CAMUFLAJE DE CICATRICES FACIALES
Santiago Monsalve
Fisiologa de la cicatrizacin
Son la serie de eventos que reepitelizan, reconstituyen y
restauran la fuerza tensil de la piel4.
335
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REVISIN Y CAMUFLAJE DE CICATRICES FACIALES
Remodelacin del colgeno y la matriz: este proceso es tensas que producen isquemia llevan a la presencia de
constante, ocurre durante meses y en muchas ocasiones de tejido desvitalizado y al aumento de la reaccin inflama-
forma indefinida, es el responsable por el aumento de la toria lo que resultar en una mala cicatrizacin.
fuerza tensil, la disminucin del eritema, la prominencia de 2. Formacin de hematomas: generan dao mecnico
la cicatriz y, por ende, de la apariencia final de la misma. del cierre de la herida y favorecen la presencia de in
Entre el tercer y cuarto mes se alcanza del 75 al 80% de la fecciones.
fuerza tensil de la piel normal5. 3. Infeccin: activa la va alterna del complemento prolon-
gando la fase inflamatoria, se liberan toxinas y proteasas
que causan dao celular y se presenta competencia por
Factores que afectan oxgeno y nutrientes lo que lleva a un periodo cicatrizal
la cicatrizacin ms prolongado.
4. Reaccin a cuerpo extrao: produce una saturacin de
1. Tcnica quirrgica: el manejo inapropiado de los tejidos, oxgeno y un PH ms bajos que prolongan la respuesta
la utilizacin de instrumentos quirrgicos poco delica- inflamatoria.
dos, el uso de material de sutura reactivo que genere 5. Formacin de costras: generan una cicatrizacin ms
reaccin a cuerpo extrao y la presencia de suturas muy lenta que en un ambiente hmedo.
6. Vendajes: de tipo oclusivo o semioclusivos promueven
una revitalizacin ms rpida.
7. Medicamentos: esteroides, nitrofurazona y petrolatum,
entre otros, pueden disminuir el ndice de reepiteliza-
cin, por el contrario, el perxido de benzoilo, neosporin,
sulfadiazina y sulfato de plata aceleran este proceso6.
8. Lneas de relajacin de la piel: son las lneas que siguen
los pliegues formados cuando la piel est relajada. Estas
lneas no cambian abruptamente de direccin excepto
debajo del mentn (figura 2).
Plan preoperatorio
Siempre se debe analizar la posicin de la cicatriz respecto
a las lneas de relajacin de la piel y tratar de incidir siguien-
do la trayectoria de las mismas. En lo posible no hay que
realizar cortes perpendiculares a las lneas de relajacin de
la piel7. Ser muy claros con el paciente con las limitaciones
del procedimiento y de la posibilidad de requerir procedi-
mientos secundarios o complementarios. Aclarar que es un
procedimiento con un proceso largo de recuperacin.
336
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REVISIN Y CAMUFLAJE DE CICATRICES FACIALES
Figura 3
Escisin fusiforme.
337
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REVISIN Y CAMUFLAJE DE CICATRICES FACIALES
Figura 6
Reseccin de la cicatriz me
diante Z plastia seriada.
338
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REVISIN Y CAMUFLAJE DE CICATRICES FACIALES
Figura 9
Reseccin de cicatriz y cierre mediante W plastia.
Figura 7
Cicatriz en mejilla.
Lnea de quiebre geomtrico: son series al azar de tringu-
los, cuadrados, rectngulos interpuestos siempre con su
imagen en espejo en el lado opuesto. Se basa en la irregu-
Es de gran utilidad en cicatrices con ngulos mayores a 35 larizacin para camuflaje produciendo un excelente resulta-
grados sobre las lneas de relajacin de la piel en reas de do para el ojo del observador por su diseo impredecible
la frente, cejas, rea temporal, nariz, mejillas, mentn y (superior al de la W plastia). Sus indicaciones son las mis-
contorno mandibular (figura 7). No se recomienda en la mas que las de la W plastia.
revisin de cicatrices distendidas12.
Se basa en los mismos principios que la W plastia. Las inci-
Las pequeas incisiones se realizan con hoja de bistur siones se realizan de 3 a 6 mm de longitud con bistur
nmero 11 variando de 4 a 8 mm de longitud y los ngulos nmero 11, siempre en imagen en espejo y creando sufi-
de separacin de 45 a 90 grados, siendo los de 50 a 60 ciente diseccin subcutneo para evitar tensin al cierre de
grados los ms usados. Siempre se realiza imagen en espe- las incisiones (figura 10). El tejido cicatrizal ms profundo
jo para evitar distorsin. Los tringulos del inicio y el final se conserva a menos que produzca contractura. Se realiza
deben tener sus bases a ngulos rectos de la cicatriz y una afrontamiento subcutneo y cierre de la piel en igual forma
de las bases de estos tringulos se debe ubicar sobre el que la W plastia (figura 11). Esta tcnica consume ms
principio y al final de la cicatriz. Se puede ir disminuyendo tiempo quirrgico pero produce excelente camuflaje13.
el tamao de los tringulos para evitar orejas de perro (fo
to 8). Siempre se realiza diseccin subcutneo para evitar
tensin al cierre de la incisin. Se usa vicryl 5/0 para sopor-
te afrontamiento y soporte subcutneo y suturas continuas
cruzadas con prolene 7/0 en los ngulos superior e inferior
de los tringulos de la W plastia (figura 9).
Figura 8 Figura 10
Tcnica de W plastia. Tcnica de la lnea geomtrica quebrada.
339
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REVISIN Y CAMUFLAJE DE CICATRICES FACIALES
Figura 11
Reseccin de cicatriz y cierre mediante tcnica de lnea geomtrica
quebrada.
Cuidados postoperatorios
Figura 12
Uso de micropore o steri-strips para soporte de la cicatriz Dermoabrasin postoperatoria.
mnimo por 90 das. Especialmente en las reas de
mayor movimiento como son frente, mejillas y perioral.
Realizar limpiezas con perxido de hidrgeno para el
barrido de costras y uso de ungento con antibiticos
para mantener hmeda la cicatriz. no se tiene mucha experiencia con este procedimiento ya
Usar antivirales si en el rea a tratar hay antecedentes de que es menos agresiva y hay menos posibilidades de
herpes. complicaciones como son la hipo o hiperpigmentacin. Se
Proteccin solar ya que este aumenta el flujo sanguneo puede realizar a partir de la sexta semana y de ser nece-
al plexo vascular subdrmico, idealmente un protector o sario repetir entre el tercer mes y primer ao postrevisin
pantalla solar por encima de factor 30. No usarlo los (figura 12).
primeros 10 das pero luego usar por 3 a 6 meses.
Recomendar el uso de maquillajes a base de agua e Cmara hiperbrica: puede ser de gran utilidad en pacien-
hipoalergnicos. tes con alteraciones de la oxigenacin, presencia de infec-
Retiro de las suturas entre el quinto y dcimo da. cin y cicatrices bajo gran tensin.
Los parches o geles a base de silicona son de gran utili-
dad en los primeros 3 a 6 meses. Lser: dependiendo de las caractersticas de la piel y de la
De ser necesario se pueden realizar infiltraciones con necesidad de tratamiento se cuenta con una gran variedad
triamcinolona (10 mg por ml) inyectando de 0.1 a 0.3 ml de alternativas de lser que pueden ayudar a mejorar un
a intervalos de 4 a 6 semanas. Se debe inyectar intradr- poco ms la apariencia de la cicatriz.
mico ya que la inyeccin en la grasa subcutnea aumen-
ta la posibilidad de atrofia.
Resultados postoperatorios
Procedimientos En las pginas siguientes, mostramos distintas imgenes
complementarios con los resultados obtenidos en pacientes que han sido
intervenidos mediante estas tcnicas (figuras 13-16).
Dermoabrasin: realizar con cepillo de alambre o fresa de
diamante, siendo esta ltima la ms recomendada cuando
340
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REVISIN Y CAMUFLAJE DE CICATRICES FACIALES
Figura 13
Resultado postoperatorio escisin fusiforme.
Figura 14
Resultado postoperatorio W plastia y lnea geomtrica quebrada.
341
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REVISIN Y CAMUFLAJE DE CICATRICES FACIALES
Figura 15
Resultado postoperatorio Z plastia y lnea geomtrica quebrada.
Figura 16
Resultado postoperatorio W plastia.
342
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
REVISIN Y CAMUFLAJE DE CICATRICES FACIALES
343
Reanimacin facial
Tessa Hadlock
Eduardo Morera Serna
Manuel Toms Barbern
Luis Ferrn de la Cierva
345
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reanimacin facial
Figura 1
Anatoma del nervio facial.
Al salir de la partida las ramas nerviosas alcanzan los msculos tipo de disrupcin, sino nicamente una disfuncin tempo-
desde su cara profunda en la mayora de los casos (figura 1). ral de los canales de sodio transmembrana que imposibilita
al nervio la transmisin de impulsos de una manera tempo-
ral. En la lesin tipo 2 hay una disrupcin axonal, pero el
Clasificacin de la lesin recubrimiento endoneural de estos est ntegro, de tal forma
neural que cuando se produce la regeneracin, esta no tiene lugar
de manera aberrante. En la lesin tipo 3 hay ruptura de las
Las lesiones neurales se clasifican en funcin del nivel de vainas endoneurales, aunque el perineuro est intacto. La
disrupcin microanatmica. Segn el sistema de clasifica- recuperacin de este tipo de lesin tarda meses e inevita-
cin de Sunderland2, una lesin tipo 1 no presenta ningn blemente se produce cierto grado de sinquinesias. La lesin
346
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reanimacin facial
tipo 4 implica disrupcin del perineuro con preservacin opcin, proporcionando un injerto de hasta 30 cm. Este ner-
nicamente del epineuro y una recuperacin espontnea vio es el ms utilizado en las tcnicas de reinervacin con
pobre. El tipo 5 hace referencia a una disrupcin anatmica facial contralateral de injertos libres musculares microvascu-
completa que afecta incluso al epineuro; en este caso no se larizados; se puede extraer mediante una serie de incisiones
produce recuperacin espontnea de la funcin facial a no escalonadas en la pierna o mediante abordaje endoscpico.
ser que se realice una reparacin quirrgica. El nervio cutneo antebraquial es el ms adecuado para re-
construcciones completas del nervio facial, ya que tiene
cuatro ramas y proporciona una longitud adecuada para in-
Tratamiento de la disrupcin jertar desde el ganglio geniculado hasta el borde medial de la
neural glndula partida. La necesidad de radioterapia postoperato-
ria en el rea no es contraindicacin para la realizacin de
La disrupcin completa del nervio facial es una situacin que un proceso de reparacin neural primaria con o sin injerto.
puede acontecer tras ciruga del ngulo pontocerebeloso,
reseccin de tumores malignos de glndula partida o trau-
matismos craneofaciales. La interrupcin de las fibras del
nervio supone una urgencia quirrgica, pues en las primeras
72 horas tras la lesin los cabos conservan su excitabilidad
elctrica facilitando as su identificacin. Si se produce una
seccin del facial, incluso en casos de reseccin tumoral con
radioterapia postoperatoria sobre el lecho quirrgico planea-
da, est indicada la reparacin inmediata3. En caso de duda
de transeccin del nervio, la realizacin de una electroneuro-
nografa (EnoG) nos dar la informacin sobre la necesidad o
no de una reparacin quirrgica.
347
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reanimacin facial
Figura 3
Resultado a un ao de la reparacin con injerto de auricular mayor del nervio facial intratemporal tras reseccin de osteosarcoma de base de
crneo.
La aproximacin individual de cada uno de los fascculos tumores de base de crneo, la seccin del nervio facial a
nerviosos no ha mostrado superioridad sobre la sutura epi- nivel del tronco del encfalo, donde es altamente difcil la
neural simple, por lo que esta ltima ser la tcnica de elec- anastomosis primaria, o la ausencia de funcin facial clnica
cin (figuras 2 y 3). ni electrofisiolgica tras doce meses de la lesin inicial.
La imposibilidad de restauracin de la continuidad neural El nervio hipogloso, debido a su cercana a la porcin extra-
debido a la ausencia de un segmento neural proximal apro- temporal del nervio facial, su alta densidad axonal y la rela-
piado o una fractura conminuta del hueso temporal, obliga a tiva aceptacin por parte del paciente de la parlisis lingual
un cambio de estrategia en la reanimacin facial, la reiner- unilateral es el ms utilizado en tcnicas de reinervacin. La
vacin con un nervio motor diferente. El crecimiento de los tcnica quirrgica clsica se realiza a travs de un abordaje
axones del nervio donante a travs del cabo distal del nervio de parotidectoma, identificando tanto el nervio facial como
facial lesionado o directamente sobre el tejido muscular fa- el hipogloso, seccionando este ltimo a nivel de la emergen-
cial proporcionar un tono de reposo a la musculatura y un cia del asa cervical y rotndolo superiormente para anasto-
movimiento voluntario que, dependiendo del nervio utilizado, mosarlo al tronco facial mediante varias suturas epineurales
se producir con la activacin de la lengua (hipogloso), hom- con un monofilamento de 10-0. La clave del xito en la
bro (espinal) o masticacin (nervio maseterino). La indica- anastomosis es la ausencia absoluta de tensin en la unin
cin ms habitual de estas tcnicas es la ciruga resectiva de de los dos cabos (figura 4).
348
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reanimacin facial
Figura 5
Variantes de la anastomosis hipogloso-facial. 1. Seccin de ramas
faciales superiores. 2. Anastomosis con split de nervio hipogloso. 3.
Interposicin de nervio auricular mayor. 4. Seccin de hipogloso a
nivel del ganglio geniculado y transposicin inferior.
Figura 4
Anastomosis hipogloso-facial. 1. Anatoma normal. 2. Esquema de
la intervencin. 3. Imagen quirrgica de la anastomosis.
349
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reanimacin facial
Figura 6
La utilizacin del nervio facial contralateral mediante anasto-
Resultado a un ao de Split de hipogloso y anastomosis con nervio
facial.
mosis a travs de injertos nerviosos de ramas terminales del
lado sano a las ramas terminales del lado paralizado ha sido
preconizada por varios autores. La ventaja evidente de esta
estrategia es la obtencin de una funcin mimtica facial
El nervio auricular mayor se sutura a la cua realizada en el espontnea (parpadeo involuntario y sonrisa emotiva) con
hipogloso proximalmente y al tronco facial distalmente, mante- un alto grado de simetra. La desventaja es la baja densidad
niendo la orientacin correcta de los axones del nervio sensitivo. axonal de las ramas terminales del nervio facial sano contra-
Con ello se consigue preservar de manera satisfactoria la fun- lateral, lo que conlleva una capacidad de reinervacin mu-
cin lingual; no obstante, la necesidad de una segunda neuro- cho mejor7. Esta tcnica ha sido complementada en los l-
rrafia disminuye significativamente el grado de funcin facial. timos aos por la transferencia de un injerto muscular libre
microvascularizado en el lado paralizado.
La ltima modificacin, quiz la ms efectiva, es la diseccin
retrgrada del nervio facial hasta el ganglio geniculado, la
seccin a este nivel liberndolo del hueso temporal y su rota- Tratamiento por zonas
cin caudal anastomosndolo a una cua realizada en el de la cara paralizada
nervio hipogloso no mayor del 30% de su calibre. Esta tcni-
ca implica una mastoidectoma amplia con diseccin del
nervio facial en su segunda y tercera porcin intratemporal y En el tratamiento moderno de la parlisis facial el objetivo es
requiere una integridad neural de todo el trayecto desde el la restauracin funcional de cada una de las unidades est-
ganglio geniculado, por lo que su mayor indicacin es la pa- ticas y funcionales faciales de una manera individual8. Divi-
rlisis facial tras ciruga del ngulo pontocerebeloso. La sec- diremos la cara en una zona superior, zona media y zona
cin parcial del hipogloso permite la conservacin de una inferior, analizndolas de manera diferencial y planteando
funcin lingual satisfactoria y la existencia de una sola neuro- una estrategia de tratamiento esttico o dinmico para cada
rrafia favorece la funcin facial final6. una de ellas.
350
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reanimacin facial
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reanimacin facial
Figura 9
Resultado tras la colocacin de una pesa de oro en prpado superior.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reanimacin facial
Figura 11
Resultado tras tira tarsal.
353
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reanimacin facial
del ala con una tira de fascia lata12. Se obtiene un injerto de superior, de tal forma que los incisivos y los caninos su-
fascia lata del muslo y se realiza un tnel subcutneo desde periores se muestran durante la sonrisa.
el surco alar hasta una incisin temporal; el injerto de fascia Sonrisa de dentadura completa: es la ms infrecuente de
lata se sutura medialmente a los cartlagos sesamoideos na- los patrones (2%) y se caracteriza por una accin equi-
sales y lateralmente a la fascia temporal profunda. En casos valente de los elevadores y depresores labiales, mostran-
de persistencia de la obstruccin se pueden colocar injertos do piezas dentarias superiores e inferiores al sonrer.
alares tipo Batten para evitar el colapso inspiratorio.
Existen tcnicas de reanimacin dinmica de la sonrisa y
Pliegue nasogeniano: la forma ms sencilla de simetrizar los procedimientos de suspensin esttica de la comisura la-
pliegues nasogenianos es la meloplastia percutnea con bial. Las tcnicas de reanimacin dinmica van a ser las de
suturas no reabsorbibles. Si la traccin se realiza lateral al eleccin en la mayora de los casos, podrn realizarse me-
pliegue, el pliegue se suavizar; si se hace medial, se pro- diante tcnicas de transposicin de colgajos musculares
fundizar8 (figuras 12 y 13). regionales o a travs de la utilizacin de colgajos muscula-
res libres microvascularizados. Las tcnicas de suspensin
esttica se reservan para pacientes con mal estado general
y mal pronstico, en los cuales est contraindicada la utili-
zacin de los procedimientos anteriores.
354
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reanimacin facial
Figura 15
Foto pre y postoperatoria de paciente con transposicin temporal.
Figura 14
Transposicin temporal. 1. Incisin temporal y elevacin de col-
gajos. 2. Exposicin de msculo. 3. Desinsercin de vientre
medial. 4. Creacin de tnel subcutneo hacia la comisura oral.
5. Transposicin del msculo a travs del tnel. 6. Sutura del
extremo del msculo transpuesto a comisura y labios superior e
inferior.
355
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reanimacin facial
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reanimacin facial
Figura 19
Foto pre y postoperatoria de paciente con reanimacin facial con
Gracilis inervado por facial contralateral. Sonrisa espontnea.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reanimacin facial
Figura 21 Conclusiones
Foto pre y postoperatoria de paciente con suspensin con fascia
lata y comisuroplastia. La reanimacin de la cara paralizada es un problema desa-
fiante desde el punto de vista mdico, quirrgico y rehabili-
tador. Las estrategias de manejo estn determinadas por
mltiples variables que nos obligan a desarrollar un aborda-
Haremos una segunda incisin en el pliegue nasogeniano y je sistemtico. La evaluacin cuidadosa de cada una de las
disecaremos lateralmente hacia el tnel del arco zigomtico y zonas faciales proporcionar el mejor y ms completo plan
medialmente hacia el modiolo, ambos en un plano subcut- teraputico para cada paciente.
neo. Pasamos la tira de fascia lata por el tnel fijndola al
modiolo en la parte inferomedial; traccionamos de la fascia Adems de los procedimientos quirrgicos, la utilizacin de
desde la incisin temporal hasta que obtengamos una correc- toxina botulnica es crtica; su importancia es vital en el
cin satisfactoria de la posicin de la comisura labial (es ne- tratamiento tanto de la parlisis aguda (ceja y labio inferior),
cesario sobrecorregir en el momento de la ciruga porque con as como de la hipertona o las sinquinesias (glndula lacri-
el tiempo cae) y suturamos el injerto a la fascia temporal pro- mal, orbicular de los ojos, mental y platisma). El manejo a
funda. Suele ser necesario hacer una plastia de la comisura travs de un equipo multidisciplinar que incluya neuro-ot-
oral en el mismo tiempo quirrgico para no dejar un pliegue logos, cirujanos plsticos faciales, cirujanos de cabeza y
horizontal residual por la traccin del injerto de fascia lata (fi- cuello, oculoplsticos y rehabilitadores proporcionar el
guras 20 y 21). mejor resultado.
358
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Reanimacin facial
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359
Manejo del labio leporino
Christina K. Mcgill
Felipe Culaciati Tapia
Jonathan M. Sykes
Introduccin
El paciente con un labio leporino enfrenta al cirujano plstico
facial ante un problema tcnico y artstico. El defecto en un
labio fisurado debe ser cautelosamente analizado para enten-
der qu tejidos debern ser remplazados, cules deben re-
orientarse y cules han de ser restaurados. El labio leporino
puede variar tanto en el grado de severidad como en la profun-
didad de su hendidura. Las etiologas in utero van desde causas
ambientales hasta factores genticos. El tratamiento del labio
fisurado implica el cierre quirrgico de todas las capas tisulares
implicadas en el defecto, de este modo se restaurar la forma
facial y la funcin oral. La ciruga del labio fisurado y la rinoplas-
Figura 2
tia primaria asociada al defecto congnito se llevan a cabo tpi-
Labio leporino unilateral. Se muestra un lactante con un labio lepo-
camente cuando el paciente tiene al menos 10 semanas de
rino completo, fisura palatina y la consiguiente deformidad nasal
edad. En este captulo se resumir la anatoma quirrgica, el asociada. La fisura se extiende a travs de todas las capas tisulares
anlisis esttico, las opciones de tratamiento y las tcnicas del labio, el suelo nasal, el reborde alveolar, adems asocia una
quirrgicas para la reparacin de este defecto congnito. fisura palatina. La narina izquierda est situada inferior, lateral y
posterior respecto a la derecha. La punta nasal est aplanada, asi-
mtrica y pobremente definida. El suelo nasal est ausente.
Anatoma quirrgica
El labio leporino aparece cuando la continuidad de este es en la fusin embriolgica del complejo craneofacial puede
interrumpida durante el desarrollo embrionario. El labio le- ocurrir de forma unilateral o bilateral. El defecto labial puede
porino ocurre cuando los procesos nasales medial, lateral y comprometer la piel, el msculo orbicularis oris, la mucosa
maxilar no llegan a fusionarse por completo (figura 1).1 El fallo labial y nasal, el hueso alveolar y puede ir o no asociada a
una fisura palatina (figura 2). Independientemente del grado
de fisura labial, esta siempre ir asociada a una deformidad
nasal.
361
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo del labio leporino
Tabla 1
Intervenciones quirrgicas para el labio/paladar hendido
Anlisis esttico
En el anlisis esttico del paciente portador de un labio un aspecto tpicamente aplanado y el cartlago alar menor
leporino se debe incluir la evaluacin de deformidades presenta un desplazamiento lateral, posterior e inferior en
asociadas. Adems de la fisura labial, se debe observar la relacin a la posicin de la base alar del lado no hendido.
presencia y el grado de severidad de fisuras en el hueso En el labio leporino bilateral, la punta nasal est tpicamen-
alveolar y en el paladar. Por otro lado, es importante exa- te aplanada y la piel columelar es deficiente, las bases
minar y descartar otros posibles defectos y malformacio- alares estn ensanchadas y el suelo nasal puede estar
nes congnitas en cualquier nio que presente un labio ausente de forma bilateral.
leporino, est o no asociado a un defecto nasal o del pala-
dar. La fisura labial congnita puede existir de forma aisla-
da o ir asociada a determinados sndromes congnitos.
Aquellos pacientes que posean una fisura labial congnita Opciones de tratamiento
sindrmica debern ser examinados al detalle por un pe-
diatra con experiencia y por un genetista para identificar Es importante abordar mediante un equipo multidisciplinar
cualquier otro hallazgo asociado. El labio leporino puede a todo paciente portador de una malformacin craneofacial.
clasificarse de acuerdo a su grado de severidad y su uni o El equipo multidisciplinar del labio leporino est compuesto
bilateralidad (figura 3). Durante el anlisis esttico se evalua- generalmente por un pediatra, un genetista, un logopeda,
r qu tejidos debern ser reposicionados y cules reali- un audilogo, un ortodoncista y un odontopediatra. El pa-
neados. La altura de la lnea blanca en el lado no hendido ciente portador de un labio leporino puede presentar a su
debe ser marcada, ya que esta ser medializada para re- vez una fisura palatina, problemas otolgicos, retraso del
crear el borde bermelln-cutneo. El grado de severidad de lenguaje e importantes problemas dentales de tipo ortodn-
la deformidad nasal es otro factor a considerar. En el caso tico y ortogntico. La planificacin quirrgica de un pacien-
del labio leporino unilateral, la narina del lado fisurado tiene te con este grado de complejidad debe ser coordinada con
362
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo del labio leporino
todo el equipo multidisciplinar. Los pacientes que presentan preoperatoria deben anticiparse ciertas situaciones dificulto-
una fisura labial y palatina asociada debern someterse a sas como es el caso de fisuras de gran tamao. El uso de
una serie de procedimientos quirrgicos consecutivos a lo instrumental y material adecuado son imprescindibles para el
largo de su vida (tabla 1)2. procedimiento, por ejemplo, el uso de tiras de silastic (que se
colocarn tras la rinoplastia primaria) que se ajusten perfecta-
En el caso de un nio con un labio leporino asociado a una mente a la nariz, y el uso de aparatos para la contencin de
deformidad nasal, antes de pensar en un procedimiento los brazos para evitar que el lactante manipule la herida du-
quirrgico, se debe tener en cuenta que estos pueden verse rante el periodo postoperatorio. Establecer una comunicacin
beneficiados con el uso del molde naso-alveolar (NAM)3. El constante y detallada con los padres del nio que ha de ser
NAM es una tcnica no quirrgica en la cual se utiliza una intervenido ayudar a manejar las expectativas durante el
prtesis hecha a medida para guiar y reordenar los tejidos periodo postoperatorio. El uso de fotografas preoperatorias
naso-alveolares (figura 4). El uso del molde naso-alveolar ser de utilidad no solo para el anlisis preoperatorio de la
(NAM) es capaz de alterar los tejidos mediante la realinea- deformidad, sino tambin para comunicar a los padres y a la
cin de los segmentos alveolares, de este modo es capaz familia el plan quirrgico a seguir.
incluso de estrechar una fisura de gran amplitud, mejorar la
simetra nasal y alargar la columela en el caso de un labio
leporino bilateral2. Tcnicas quirrgicas
Cuando trabajamos en la planificacin de la ciruga primaria, Correccin del labio leporino unilateral
se debe realizar un meticuloso anlisis tridimensional del labio
leporino. El objetivo de la reparacin inicial es crear un labio Aproximadamente a las 10 semanas de vida, el lactante
simtrico, aumentar la proyeccin nasal y cerrar la conexin portador de un labio leporino unilateral podr ser interveni-
entre las cavidades oral y nasal. Durante la planificacin do de la fisura labial y de la deformidad nasal asociada. La
rinoplastia primaria y la fisura labial se realizan durante el
mismo procedimiento quirrgico, sin necesidad de aadir
incisiones adicionales. El paciente se somete a anestesia
general con intubacin va oral y usando un tubo endotra-
queal. La mesa operatoria es girada 180 grados y se proce-
de a la oclusin y proteccin ocular. El surco gingivolabial,
el borde de la fisura y el vestbulo nasal son infiltrados con
xilocana al 1% con 1: 100.000 de adrenalina. Debemos
tomar la precaucin de no distorsionar los tejidos con la
infiltracin del anestsico local. Se marcarn las lneas de
incisin en la fisura usando una jeringa de 1cc rellena con
una pequea cantidad de azul de metileno y una aguja de
30 g. Las marcas ms importantes son aquellas que ayuda-
rn a reaproximar el arco de cupido en el lado fisurado y en
el lado sano (figura 5). Posteriormente la cara del paciente
Figura 4 es pintada con betadine y luego vestida. Se marcan las in-
Molde naso-alveolar (NAM). Se fabrica a medida un molde naso- cisiones en la piel con la tcnica de azul de metileno para
alveolar (NAM) hecho de un material sinttico y maleable. El molde
disear el colgajo de avance- rotacin de Millard para el
es colocado en un paciente que presenta un labio leporino unilate-
labio leporino unilateral.
ral con su correspondiente defecto palatino asociado. Se muestra
el molde en la parte inferior de la imagen. A partir del molde hecho
a medida, se fabricar una prtesis de consistencia firme para ser La tcnica del colgajo de avance-rotacin de Millard para
usada como molde naso-alveolar. El NAM final es mostrado en la reparacin de la fisura labial unilateral tiene la ventaja de
parte superior de la fotografa. preservar tejido y esconder la cicatriz orientndola vertical-
mente en el borde del philtrum labial4. La depresin del
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo del labio leporino
philtrum labial en el lado no fisurado es rotada por comple- medial y lateral (colgajo l y colgajo m) (figura 5). Los
to hacia inferior y medial, luego es aproximada y suturada a colgajos de mucosa medial y lateral pueden usarse para
las marcas del labio fisurado contralateral. El arco de cupido cerrar la mucosa labial. El colgajo c, o colgajo de base
se recrea realineando cuidadosamente tanto el grosor como superior de piel columelar, es disecado en el plano subcut-
la altura de la lnea blanca en el lado fisurado y en el no fi- neo, y puede usarse para cerrar el vestbulo nasal. A conti-
surado. Hasta no completar la reparacin del defecto, se nuacin, prepararemos el cierre del resto de los tejidos que
debe ir midiendo meticulosamente el grosor y la posicin de se encuentran en borde de la herida quirrgica tanto del
todos los puntos marcados que faltan por realinear. Una lado fisurado como del no fisurado. Para facilitar que la re-
desventaja de la tcnica de Millard es que la cicatriz que paracin del msculo orbicularis oris sea de forma horizon-
deja la reparacin del defecto tiene una orientacin vertical, tal, este es disecado algunos milmetros en su superficie y
tendiendo a causar cierta retraccin en el borde del berme- tambin en su profundidad. Para preservar el arco de cupido,
lln, pudiendo llegar a producir una escotadura en el labio. se debe tener cuidado de no llevar muy hacia medial la di-
seccin muscular en el lado no fisurado. A ambos lados del
Comenzaremos la diseccin del colgajo de avance y rotacin defecto, se liberarn los colgajos de sus inserciones profun-
mediante la incisin del tejido que recubre los bordes media- das mediante un corte hacia atrs en la mucosa gingivolabial,
les de ambos lados de la fisura. La mucosa se diseca en el esto permitir que los tejidos puedan avanzar medialmente.
plano submucoso creando los colgajos de base superior Liberar el segmento labial de los tejidos profundos y tambin
Figura 5
Reparacin del labio leporino unilateral mediante la tcnica de avance-rotacin segn Millard. Se realizan marcas con azul de metileno a lo
largo del bermelln labial para mostrar la extensin medial y lateral del arco de Cupido en el lado no fisurado, luego se marcan los bordes
laterales del arco de Cupido en el lado fisurado. Se disean los colgajos mucosos mediales y laterales (los colgajos M y L se muestran en
la izquierda). Como podemos apreciar en ambas imgenes, se dibuja un colgajo de base superior de piel columelar llamado colgajo C. Las
incisiones verticales restantes se disean para que la altura del labio sea igual en el lado fisurado como en el no fisurado. Los bordes verticales
del colgajo labial de espesor completo que posteriormente ser avanzado en bloque crearn una cicatriz que recaer en el reborde neoforma-
do del philtrum. (Adapted from: Hopper RA, Cutting, C., Grayson, B. Cleft lip and palate. In: Thorne C, ed. Grabb and Smiths Plastic Surgery.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007: 201-225.)
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo del labio leporino
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
Manejo del labio leporino
colgajos de base posterior del prolabio se elevarn hacia deformity o deformidad del silbido5. La dermis profunda es
atrs hasta llegar a la premaxila. Tras elevar todos los colga- cerrada mediante puntos separados con una sutura mono-
jos del prolabio, continuaremos la diseccin en los segmen- filamento 5-0. Los colgajos de piel lateral y el colgajo de la
tos laterales del labio. piel del philtrum son cerrados en los puntos claves bajo una
mnima tensin, para ello usaremos una sutura monofila-
Se procede a la diseccin de los colgajos laterales del labio mento 6-0. Para el cierre cutneo podemos utilizar una
de forma similar a la que se realizan en el labio leporino sutura natural de absorcin rpida (Fast absorbing gut) o
unilateral. En el punto marcado para el arco de cupido, pegamento drmico. Para la reaproximacin del bermelln
elevaremos un colgajo de base posterior a partir de una in- utilizaremos una sutura 5-0 crmica.
cisin transfixiante a travs del borde del bermelln. Identi-
ficaremos el msculo orbicularis oris el cual se disecar
tanto en su plano superficial como profundo. La porcin Conclusin
lateral del labio podr movilizarse una vez que este se des-
pegue de sus inserciones a los tejidos profundos. Esta libe- El tratamiento de los pacientes que poseen un labio leporino
racin se logra gracias a una incisin transfixiante que inclu- unilateral o bilateral puede llegar a ser un gran desafo, sin
ye la piel, el msculo y la mucosa. A ambos lados del labio embargo, dicho esfuerzo a largo plazo ser muy gratificante.
la incisin es avanzada hacia superior hasta llegar al surco Es esencial realizar el cierre de los tejidos por planos y de
perialar, para luego desinsertarlo desde la base alar. Con el forma meticulosa. Se requiere reaproximar el msculo orbi-
fin de completar la liberacin de los segmentos laterales del cularis oris para maximizar la funcin y la forma del labio.
labio, se pueden realizar incisiones en la mucosa intranasal Para obtener el mejor resultado en los pacientes es necesa-
al nivel de los cornetes inferiores, teniendo la precaucin de rio realizar una cuidadosa planificacin preoperatoria y tra-
no lesionar los nervios infraorbitarios. bajar junto a un equipo multidisciplinar.
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FRACTURAS NASALES
Jacoba Alba Mesquida
Luis Ferrn de la Cierva
Rosana Rodrguez Villalba
Claudio Carnevale
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
FRACTURAS NASALES
Figura 1 Figura 2
Fractura nasal conminuta. Fractura NOE.
DIAGNSTICO
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
FRACTURAS NASALES
Figura 5
Radiologa simple. Fracturas de huesos propios nasales.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
FRACTURAS NASALES
TRATAMIENTO
El tratamiento de las fracturas nasales tiene un doble objetivo,
por un lado, restablecer la funcin ventilatoria normal; y por
otro, restablecer la armona del contorno seo2, 3, 4.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
FRACTURAS NASALES
Figura 8
Taponamiento nasal y contencin externa con frula termomoldeable.
la contencin externa se usan frulas de yeso, metlicas o Se colocarn lminas paraseptales o un taponamiento nasal
termomoldeables. La duracin aconsejada para esta con- con el fin de evitar que se reproduzca el hematoma. Una
tencin vara entre 10 y 14 das. Durante el tiempo que se sobreinfeccin del hematoma puede derivar en un absceso
mantenga el taponamiento nasal deben prescribirse antibi- septal capaz de destruir el tabique por lo que se agregar
ticos. Habitualmente se usan analgsicos de primer y se- antibioterapia al tratamiento6.
gundo escaln.
Se aconseja al paciente que evite sonarse o estornudar con FRACTURAS NASALES ABIERTAS
la boca cerrada. Para disminuir el edema se recomienda usar
hielo o dormir con la cabecera de la cama elevada. Las fracturas nasales abiertas, es decir, aquellas en las
que la piel que recubre el dorso nasal se lacera, dejando
el hueso fracturado y/o el cartlago expuesto, constituyen
TRATAMIENTO DE LAS una urgencia por tres motivos. En primer lugar, el cartlago
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS expuesto requiere una cobertura oportuna con tejidos
NASALES blandos, si pretendemos que sobreviva. En segundo lugar,
la piel del dorso nasal es muy fina y, por ello, el desbrida-
Hematoma septal miento, irrigacin y reaproximacin se deben realizar lo
antes posible, para que el resultado esttico sea ptimo.
Debe abrirse y evacuarse completamente para evitar la Por ltimo, otras lesiones ms serias y que pongan en
sobreinfeccin o la necrosis cartilaginosa, as como una riesgo la vida del paciente pueden coexistir con el trauma-
posible fibrosis secundaria5. El tratamiento vara segn los tismo nasal.
autores:
Se recomienda que todas las fracturas abiertas se cierren
Incisin mucopericndrica. lo antes posible tras el dao (en las primeras 12 a 24
Incisin simple del hematoma. horas) para evitar la infeccin y mejorar el resultado est-
Punciones repetidas. tico.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
FRACTURAS NASALES
La edad del paciente con una fractura nasal es importante. los pacientes son sometidos a tomografa axial computari-
Los pacientes ms jvenes son susceptibles de dislocacio- zada realizada durante el estudio de estos, sin que ello
nes del cartlago nasal y septal, mientras que los mayores implique que sea una herramienta necesaria para el diag-
son ms propensos a las fracturas conminutas de los hue- nstico de las fracturas nasales.
sos nasales.
Los sistemas de clasificacin de fracturas nasales utiliza-
El tejido nasal debe mantenerse hmedo con una gasa dos en adultos son poco tiles en el caso de las fracturas
empapada en suero salino mientras se llevan a cabo los nasales peditricas. La nariz en los nios es ms cartilagi-
estudios radiolgicos. Antes de manipular la fractura nosa y los huesos nasales tienen una mayor resistencia
nasal, se recomienda dar una pauta antibitica antiestafi- elstica, lo que los hace ms propensos a fracturas de
loccica. huesos propios en tallo verde y a fracturas a lo largo de
las lneas de sutura7. Existe un patrn de fractura nasal
La herida debe ser desbridada cuidadosamente de cuerpos especfico de nios, la fractura en libro abierto, que re-
extraos. La mucosa nasal interna se reaproxima, junto con sulta de la aplicacin de una lnea de fuerza frontal (ante-
el pericondrio del cartlago. Los bordes de los tejidos blan- ro-posterior) que permite que se separen los huesos pro-
dos, incluida la piel nasal, se unen con suturas de monofi- pios, causando una depresin central caracterstica de
lamento no reabsorbible. este tipo de lesiones.
Los cuidados locales de la herida, as como la pauta de En el momento agudo de la fractura se deben resolver
tratamiento antibitico antiestafiloccico, se mantienen du- las complicaciones urgentes (epistaxis, hematoma sep-
rante 7-10 das. Si fuera necesario, la reduccin abierta o tal) y hacer una visita de control posterior de cinco a
cerrada de la fractura nasal se realiza de 3 a 14 das tras el siete das y decidir si es necesaria una posterior inter-
traumatismo. vencin.
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CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
FRACTURAS NASALES
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Listado de autores
Alba Mesquida, Jacoba. F.E.A. Servicio de De Lorenzo, Ofelia. Abogada. Directora del
Otorrinolaringologa. Hospital Universitario rea Procesal de De Lorenzo Abogados.
Son Espases. Palma de Mallorca. Mster en Derecho Sanitario. Profesora de
Derecho Sanitario Facultad de Medicina de la
Aldana Barrera, Ivonne Patricia. Universidad CEU San Pablo.
Otorrinolaringlogo, Cirujano Plstico Facial.
Prctica Privada. Clnica La Font, Bogot. Del Castillo Lpez, Ral. F.E.A. Servicio
Colombia. Otorrinolaringologa Hospital Ramn y Cajal.
Madrid.
Bezos Capelstegui, Juan. Jefe del Servicio
de Otorrinolaringologa. Hospital Sierrallana. Duarte, Bruno Bernardo. Otorrinolaringlogo.
Torrelavega. Cantabria. Tutor del Servicio de Otorrinolaringologa de la
Pontificia Universidad Catlica de Campinas.
Carnevale, Claudio. M.I.R. Candidato para doctorado del Hospital Clnico
Otorrinolaringologa. Hospital Universitario de la Universidad de So Paulo. Brasil.
Son Espases. Palma de Mallorca.
Escobar Rincn, Paulo Andrs.
Caropreso, Carlos Alberto. Mdico Asistente Otorrinolaringlogo, Cirujano Plstico Facial.
del Grupo de Ciruga Plstica Facial del Prctica Privada. Clnica La Font, Bogot.
Departamento de Otorrinolaringologa del Colombia.
Hospital Clnico de la Universidad de So
Paulo. Mdico Asistente de la Clnica de Espinosa Reyes, Jorge. Otorrinolaringlogo,
Otorrinolaringologa Dr. Ivan Fairbanks Cirujano Plstico Facial. Profesor posgrado
Barbosa del Hospital So Joaquim de la Hospital Militar Central, Bogot. Colombia.
Beneficencia Portuguesa de So Paulo.
Doctor en Otorrinolaringologa de la Ferrn de la Cierva, Luis. M.I.R.
Universidad de So Paulo. Brasil. Otorrinolaringologa. Hospital Universitario
Son Espases. Palma de Mallorca.
Chao Vieites, Jacobo. F.E.A.
Otorrinolaringologa. Hospital Arquitecto Galindo, Nstor. Jefe de la Unidad de ORL.
Marcide. Ferrol. Hospital Ruber Internacional. Madrid.
375
Garca, Laura. Otorrinolaringloga. Fellow Hadlock, Tessa. Especialista en
Universidad Militar Nueva Granada. Otorrinolaringologa del Massachussets Eye
and Ear Infirmary, Harvard Medical School.
Garca Piero, Alfonso. F.E.A. Directora del Centro de Enfermedades del
Otorrinolaringologa. Hospital Mateu Orfila. Nervio Facial. Profesora Asociada de
Menorca. Otorrinolaringologa y Directora del Fellowship
de Ciruga Plstica y Reconstructiva Facial
Garca Simal, Manuel. Mdico ORL. Unidad Massachussets Eye and Ear Infirmary, Harvard
de ORL. Hospital Ruber Internacional. Medical School. Boston, MA. Estados Unidos.
Madrid.
Haro Luna, Juan Jos. Especialista en Ciruga
Garca-Purrios, Francisco Jos. Jefe de Mxilo-Facial. Hospital Santa Luca,
Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Cartagena, Murcia.
Universitario del Mar Menor. Murcia.
Herrero Castillo, Luis. F.E.A. Oftalmologa
Goessler, Ulrich. Prof. (apl) Dr. Universitaets- Hospital Universitario Son Espases.
HNO-Klinik. Universitaetsmedizin Mannheim. Subespecialista en rbita, oculoplstica y vas
Alemania. lagrimales. Palma de Mallorca.
376
Mir Ulldemolins, Nria. Jefe de Servicio Rama Lpez, Julio. F.E.A. Otorrinolaringologa.
Otorrinolaringologa Hospital Esperit Sant. Hospital Universitario Son Espases. Palma de
Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. Mallorca.
377
Sgambatti, Luciano. F.E.A. Toms Barbern, Manuel. Jefe de Servicio
Otorrinolaringologa. Hospital Don Benito Otorrinolaringologa. Hospital Universitario
Villanueva de Badajoz. Son Espases. Clnica Juaneda. Palma de
Mallorca.
Silva, Gisele. Otorrinolarngologo. Clnica
Stdile. Porto Alegre. Rio Grande du Sud. Tuzino Signorini, Marco Antonio.
Brasil. Otorrinolaringlogo, Fellow en Ciruga Plstica
Facial del Departamento de
Stdile, Julio. Otorrinolarngologo. Cirujano Otorrinolaringologa del Hospital Clnico de la
Plstico Facial. Director Clnica Stdile. Porto Universidad de So Paulo. Responsable del
Alegre. Rio Grande du Sud. Brasil. Ambulatorio de Ciruga Plstica Facial del
Servicio de Otorrinolaringologa de la
Sykes, Jonathan M. FACS. Division of Facial Pontificia Universidad Catlica de Campinas.
Plastic and Reconstructive Surgery, Brasil.
Department of Otolaryngology - Head and
Neck Surgery, University of California - Villares Soriano, Jaime. Residente de
Davis. Sacramento, California. Estados otorrinolaringologa. Servicio de ORL del
Unidos. CHUAC. La Corua.
378
CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL
CIRUGA
PLSTICA Y
RECONSTRUCTIVA Eduardo Morera Serna
Ponencia Oficial de la
Sociedad Espaola
de Otorrinolaringologa
y Patologa Crvico-Facial
2012