ITU Y embarazo (Dra.

Klassen)

ITU: la definicin es la misma para cualquier tipo de paciente, es la identificacin de 100.000 o

> ufc/ml en una muestra de orina fresca de segundo chorro, en un paciente.

La importancia est dada por mayor riesgo de aborto (si es en el primer trimestre), parto
prematuro, RPM y tambin mayor morbimortalidad perinatal (si es en el segundo y tercer
trimestre). Es una de las patologas que ms se ve en urgencias y siempre se debe pedir
sedimento de orina y urocultivo en la batera de exmenes en el control prenatal, y tambin en
el 2 y 3 trimestre. (SE PREGUNTA)

Generalidades:

Es la ms comn de las infecciones bacterianas que afectan al ser humano a lo largo de

su vida. Es ms frecuente en las mujeres debido a su anatoma.
Se asocia a un alto riesgo perinatal y materno, por lo tanto deben pesquisarse durante el
embarazo oportunamente.
El 20 a 35% de las mujeres experimentaran al menos un episodio de ITU en algn
momento de sus vidas.
Amplio rango de manifestaciones: desde bacteriuria asintomtica a la sepsis urinaria
grave con shock. (no suele ocurrir)
Incidencia: 3-12% en poblacin general de embarazadas, 30% en la poblacin de
embarazadas de riesgo
Se asocia con un aumento de la incidencia de aborto, parto de pre trmino y RPM. Por lo
que en el primer control del embarazo se pide un urocultivo.

FACTORES QUE INCIDEN EN EL AUMENTO DE FRECUENCIA EN ITU EN LA MUJER

La edad
La uretra femenina es mucho ms corta (3-4 cm) que la del
varn
Est prxima a la vagina que puede estar colonizada por
diferentes grmenes
Est prxima al ano con su contenido sptico
Aumento de la susceptibilidad en ciertas condiciones como la
diabetes, prolapsos, cicatrices de partos, incontinencia
de orina, etc.
Trauma postcoital, uso de espermicidas, diafragmas,
etc.

FACTORES QUE INCIDEN EN EL AUMENTO DE FRECUENCIA ITU

EN LA MUJER EMBARAZADA

1.- Cambios morfolgicos:

- Dilatacin de las vas urinarias (por mayor flujo)

- Compresin del tero sobre las vas urinarias (Hidrourter, Hidronefrosis), esto es
a medida que el tero va creciendo.
- Aumento de la longitud renal (1 cm.) por aumento de la vascularizacin.
 - Cambios en la posicin de la vejiga. Esto porque el tero va creciendo como una pera
de abajo hacia arriba.
- Hipotona e hipomovilidad de los urteres por compresin tambin.
- Hipotona vesical (compresin)
- Reflujo vesicouretral

2.- Cambios funcionales:

-Aumento de la filtracin glomerular
-Aumento de azcares y aminocidos en la orina que favorecen la proliferacin de
grmenes
-Aumento del flujo plasmtico renal (favorece proliferacin de grmenes)
-Disminucin de la actividad peristltica
-Disminucin de la concentracin plasmtica de urea y creatinina
- Aumento del pH urinario
*Nunca olvidar decirles a las mujeres que no se aguanten para ir al bao, y sobre todo las
embarazadas con su aumento de la frecuencia de miccin.

CLASIFICACIN ITU

PIELONEFRI
TIS

CONCEPTOS:

a) Bacteriuria: Bacterias en la orina

b) Bacteriuria Significativa: El N de bacterias es superior a 100.000 por ml de orina
c) Bacteriuria Asintomtica: Bacteriuria significativa en dos urocultivos consecutivos,
en paciente sin sntomas tomados en forma asptica
d) Piuria: Recuento en orina de ms de 10 leucocitos/ml en una cmara cuenta glbulos
o menos preciso, un recuento superior a 6 leucocitos por campo con objetivo mayor.

PATOGENIA:

Vas de Acceso
1.- Ascendente (95%, es la ms frecuente)
2.- Hematgena
3.- Linftica
4.- Continuidad
 Factores de virulencia dependientes del microorganismo:
1.- Antgeno somtico
2.- Antgeno capsular
3.- Productoras de aerobactina
4.- Productoras de hemolisina

Factores dependientes del husped

1. Inmunodeprimidos
2. Diabticos

ETIOLOGIA (mayormente bacteriana, 80-90% por E.coli.)

A.- Bacteriana

1.- Ambulatoria:
a.- E. Coli 80-90 %
b.- Enterobacterias
c.- Proteus
d.- St. Saprofhiticus

2.-Intrahospitalario
a.- Klebsiella Pneumoniae
b.- Enterobacter
c.- Serratia
d.- Pseudomona aeruginosa
e.- Staf. epidermidis
f.- Enterococcus

B.- Viral:
a.- Adenovirus (ITU Baja)
b.- Citomegalovirus

C.- Otras Etiologas:

a.- Cndidas
b.- Trichomonas Vaginalis

ETIOLOGIAS

Bacilos gram negativos:

- Escherichia coli (85% de los casos).
- Klebsiella spp, Proteus mirabilis,
-Enterobacter spp, Serratia,

Pseudomonas spp
-Son ms frecuentes en las ITU complicadas y en pacientes hospitalizados

Cocos Gram positivos:

Streptococcus agalactiae.

Virales:
-Adenovirus
-Citomegalovirus

FACTORES DETERMINANTES DE LA INFECCIN.

1. Tamao del inoculo

 2. Presencia de antgenos somticos O
3. Presencia de antgenos capsular K
4. Capacidad de hemlisis
5. Virulencia microbiana (Ej: adhesinas)
6. Capacidad de los mecanismos anti adherencia del uroepitelio
7. Propiedades antibacterianas de la mucosa vesical.
8. Volumen urinario: efecto mecnico de arrastre de la miccin. En el caso de las mujeres
que se aguantan o que tienen volmenes urinarios muy bajos.

FACTORES DE RIESGO

1. Historia de ITU
2. Episodios repetidos de infeccin crvico-vaginal ( 3 o ms)
3. Historia de Abortos de segundo trimestre o parto prematuro de causa no precisada
4. Litiasis o malformacin de la va urinaria
* En la nueva guia perinatal se agrega el antecedente de Diabetes, ya sea
gestacional o pregestacional

CLNICA

A) Bacteriuria asintomtica: Se caracteriza porque como su nombre lo indica no presenta

sintomatologa.
Se presenta en el 3 a 10 %.
Hay que estar atento en pesquisarla, no tratada puede derivar en las siguientes
complicaciones:
o Un 30 % se transforman en pielonefritis aguda en el 2 - 3 trimestre del
embarazo (por lo tanto es importante pesquisarla)
o Un aumento de la frecuencia del parto prematuro
o Un aumento de la frecuencia de RN de bajo peso
o Un aumento de la tasa de mortalidad perinatal

B) ITU baja o cistitis:

Se presenta en el 2 a 6% de las embarazadas.
Sntomas: disuria, poliaquiuria y miccin urgente (sndrome cisttico), tenesmo vesical,
dolor suprapbico que aumenta con la miccin (estranguria).
Signos: orina de mal olor y hematuria.
En el 95% de los casos la infeccin es monomicrobiana, siendo el germen ms
frecuente la E. Coli.
Un 30% de los pacientes con bacteriuria significativa y clnica de cistitis tienen una
infeccin urinaria de vas altas, por eso una paciente con embarazo pequeo que va a
urgencias con dolor hipogstrico sin metrorragia ni dinmica uterina, se debe
sospechar una ITU; tambin si viene con dolor lumbar. Es barato y fcil pedir
sedimento urinario por lo tanto siempre sospechar y no olvidarlo.

C) Pielonefritis: Se presenta en el 2 a 3% de las embarazadas

Manifestaciones clnicas:
 o Las propias de la cistitis, sumndose escalofros, fiebre alta, dolor lumbar
intenso y constante, nuseas, vmitos, alteracin del estado general, sudoracin.
o Tanto la palpacin renal como percusin en el ngulo costovertebral son
dolorosas.
o Complicaciones: respiratorias y shock sptico.
o Usualmente de predominio derecho.
o El 70% se produce en el 2 y 3 trimestre y el 20% ocurre en el
puerperio.
o De las pacientes tratadas el 10% presenta nuevamente la enfermedad
durante el mismo embarazo o puerperio. Por ellos si tenemos una paciente con
pielonefritis luego del tratamiento debe quedar con profilaxis y debe quedar
en control en ARO porque puede presentar un nuevo episodio en el embarazo
o en el puerperio.
o Purpera con fiebre se debe descartar pielonefritis, endometritis,
mastitis y tambin amigdalitis.

DIAGNSTICO:

1. Anamnesis y examen clnico

2. Diagnstico de laboratorio (como sedimento de orina y urocultivo)
3. Evaluaciones radiolgicas
4. Evaluaciones urolgica
Las ltimas dos se reservan para aquellas pacientes en donde estamos sospechando alguna otra
patologa como por ejemplo una litiasis renal.

TRATAMIENTO:

Se basa en factores dependientes del husped, del microorganismo y del propio frmaco.

En la embarazada no deben usarse: (ESTO LO PREGUNTAN SIEMPRE EN TEST,

CERTMENES, OSCE, INTERROGACIONES, EUNACOM, EN LA MICRO)

Tetraciclinas, ya que tien el esmalte dental del feto y son teratognicas

Quinolonas: afectan el cartlago de crecimiento.
Trimetropin- Sulfas: no 1 trimestre (teratognicas).
Aminoglicsidos: no > a 4 mg/kg de peso da. Son nefrotxicos y ototxicos ( de
todas maneras la gentamicina se usa, es una alternativa de tratamiento para urocultivos
que salen resistentes a ceftriaxona pero: a) no debe superarse la dosis mencionada y
b) No antes de las 20 semanas)
1) Bacteriuria asintomtica:

A.- Cefradina 500mg v.o cada 6 horas por 7 das. (Lo que propone el MINSAL)
B.- Cefadroxilo 500 v.o mg cada 12 hrs x 7 das (Lo que se usa en la prctica)
En la prctica nadie utiliza cefradina porque no hay disponible en el servicio pblico, adems
el cefadroxilo es una cefalosporina de segunda generacin que es mucho mejor. No sabe
porque la gua an insiste con la cefradina.
C.- Nitrofurantona 100mg v.o cada 8 horas por 7 das. (Cuando no se dispone de lo
anterior)
La nitrofurantona es una buena alternativa pero no puede utilizarse en el tercer
trimestre porque hay riesgo de anemia hemoltica. Tampoco es bueno utilizarla en
pacientes muy sintomticas en el primer trimestre ya que en general tiene muy mala
tolerancia oral (provoca nuseas y vmitos), no es que est contraindicado pero hay
que ver caso a caso: una paciente con hipermesis gravdica por ejemplo no puede recibir la
nitrofurantona.
D.- Hacer cultivo control a los 2-3 das de terminado el tratamiento antibitico
E.- Con resistencia, se usar el antibitico de acuerdo a antibiograma
F.- Con fracaso de tratamiento y bacteria sensible repetir la terapia con Cefradina o
Cefadroxilo (o Nitrofurantona) en las dosis y das sealados.
G.- Con nuevo fracaso usar Gentamicina 2 a 4 mg/kg./da por 7 das. (Hospitalizada).

2) ITU baja: lo que ms se usa es nitrofurantona o cefadroxilo

A.- Cefradina 500 mg v.o cada 6 hrs por 7 das (MINSAL, pero no hay en los hospitales)
B.- Nitrofurantona 100 mg v.o cada 8 hrs por 7 das. (Lo que se dispone en servicio
pblico)
C.- Cefadroxilo 500 mg v.o cada 12 hrs x 7 das (segunda opcin)
D.- Si hay resistencia, se usar el antibitico segn antibiograma. Se har control a los 2-3
das y, en lo posibles, a los 28 das de terminado el antibitico. Si es positivo, se tratar
nuevamente segn antibiograma.
E.- Con fracaso del tratamiento usar Gentamicina 2 a 4 mg/kg/da e.v por 7 das.
Tratar infecciones cervicovaginales si estn presentes.
F.- Se dejar tratamiento antibitico profilctico despus de la segunda infeccin
tratada, con Nitrofurantona 100 mg/da oral o Cefradina 500mg/da v.o hasta las
36 semanas (hasta las 36 porque despus de eso ya no es un feto prematuro, y esto es
para prevenir el parto prematuro)

3) Pielonefritis aguda: lo que se usa es la ceftriaxona 1-2 grs e.v cada 12 por 3 a 7
das por da, luego se deja cefadroxilo 500 mg c/12hrs v.o hasta completar 14
das. La segunda opcin es la gentamicina 2 a 4 mg/kg/da e.v por 7 das en caso de
resistencia o fracaso. Con la salvedad que sea despus de las 20 semanas.

CRITERIOS DE EVALUACIN DEL TRATAMIENTO.

Curacin o Erradicacin: desaparicin del patgeno inicial en el Urocultivo a las 48 hrs.

de finalizado el tratamiento y a los 28 dias.
Fracaso: Persistencia del patgeno inicial en el urocultivo a las 48 hrs. de finalizado el
tratamiento.
 Recurrencia: Aparicin de nuevo episodio de Infeccin del tracto urinario, se subdivide
en:
a) Recidiva: Infeccin recurrente producida por el mismo agente. Desaparicin del
patgeno en el urocultivo a las 48 hrs y urocultivo (+) a la misma bacteria a los 28 das.
b) Reinfeccin: Aparicin de un nuevo episodio de ITU, por otra cepa microbiana, luego
de un urocultivo (-) a los 28 dias de terminado el Tto.

LO NUEVO EN PROFILAXIS

Esto es como cultura general, pero nos sirve para esas embarazadas que llegan muy seguido a la
urgencia con ITU recurrente.

Arndanos/Cranberry (Vaccinium macrocarpon) ha sido muy til en pacientes con ITU

recurrente; existe un preparado en Chile que se llama Urifem que tiene cranberry,
vitamina c y pepa de uva, es el que ms se utiliza.
o Se utiliza una pastilla cada 12 horas permanente en pacientes embarazadas y no
embarazadas
o Contiene flavonoides, antocianinas, triterpenoides, cidos orgnicos (mlico,
ctrico, qunico, benzoico, glucurnico) cido ascrbico.
o cido benzoico con efecto bacteriosttico
o Fructosa (tambin presente en otras frutas) inhibira adherencia de fimbria tipo 1
de E. coli.
o Proantocianidina (nico de arndanos) es un potente inhibidor de adherencia de
fimbrias manosa - resistentes de E. coli.
o Se ha demostrado su eficacia en prevenir ITU slo en mujeres jvenes con ITU
recurrentes. RR 0.62 (95% CI 0,40-0,97)
o No se ha demostrado eficacia en ancianos, nios ni en vejiga neurognica.

Lactobacillus: (*esto es informacin del ao pasado, slo mencion los Lactobacillus este
ao)

Varios mecanismos de accin propuestos:

o Mantencin de pH cido
o Produccin de H2O2 (bactericida)
o Produccin de biosurfactantes (inhiben adherencia bacteriana)
o Inhibicin competitiva de adherencia bacteriana
o Ventajas en estudios de aplicacin tpica, no se ha logrado xito por va oral.
o Faltan estudios concluyentes
o Recomienda ms el Urifem

Vacunas (no se han usado mucho en embarazadas, no considerar).

o Uro - Vaxom: Administracin oral, fraccin inmunoestimulante de 18 serotipos de E.
coli.
Dos estudios doble ciego: Disminucin significativa de ITU en 6 meses.
o Urovac: Vacuna parenteral. Promisorias en fase experimental.
Basada en interaccin de fimbria tipo 1: subunidades recombinantes de
adhesinas FimH + subunidad FimC.
99 % reduccin en colonizacin de mucosa vesical.
Estudios fase I en desarrollo.
Basada en fimbria P: Estimula adecuadamente anticuerpos para prevencin
de pielonefritis.
 An en fase experimental.

*La profilaxis solo se da hasta las 36 semanas y despus del embarazo si tiene ITU recurrente se
les puede dejar cranberry