LAPORAN INTERPROFESSIONAL EDUCATION

FAMILY ATTACHMENT

KELUARGA IBU KY
DK. SUMBEREJO RT 04 RW 05 METESEH, TEMBALANG

Dosen Pembimbing Lapangan

dr. Aras Utami, MPH., AAK

Disusun oleh :

PARAMITA NINDYA HAPSARI 22010114120001

PATWI PURNAMASARI 22010114130172

MUCHAMAD NUR TRIYANTO 22020114130112

RINI ANDRIYANI 22030114120044

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2017
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN INTERPROFESSIONAL EDUCATION

FAMILY ATTACHMENT

KELUARGA IBU KY
DK. SUMBEREJO RT 04 RW 05 METESEH, TEMBALANG

Disusun oleh :

PARAMITA NINDYA HAPSARI 22010114120001

PATWI PURNAMASARI 22010114130172
MUCHAMAD NUR TRIYANTO 22020114130112
RINI ANDRIYANI 22030114120044

Telah disetujui

Dosen Pembimbing Lapangan

dr. Aras Utami, MPH., AAK

NIP. 198406282010122002

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya ucapkan bagi Tuhan yang Maha Esa karena rahmat-Nya sehingga survey di
Kelurahan Meteseh ini dapat diselesaikan oleh penulis, demikian juga dengan selesainya
laporan ini. Survey ini dilakukan sebagai tugas mata kuliah Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro Semarang.
Dalam survey dan penulisan laporan ini, penulis juga berterima kasih oleh berbagai
pihak atas berbagai bantuan yang telah diberikan dimana ucapan terima kasih ini
diperuntukkan untuk :
1. Rektor Universitas Diponegoro yang telah memberikan kesempatan kepada penulis
untuk belajar, meningkatkan ilmu pengetahuan, serta keahlian di bidang kedokteran.
2. Dekan dan segenap Pembantu Dekan serta Kepala Program Studi Kedokteran Umum,
Ilmu Keperawatan dan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro yang
telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan keahlian.
3. dr. Aras Utami, MPH., AAK selaku dosen pembimbing lapangan yang telah menuntun
penulis dalam melakukan survey ini.
4. Ibu KY dan keluarga yang telah bersedia menjadi subjek dalam survey ibu hamil di
Kelurahan Meteseh.
5. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu
menyelesaikan survey dan laporan ini.
Semoga Tuhan membalas kebaikan semua pihak yang telah membantu dalam
penelitian ini. Semoga Tuhan juga senantiasa memberikan berkat dan rahmat yang berlimpah
bagi kita semua.
Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu,
dengan penuh kerendahan hati, penulis akan menerima kritik dan saran dari pembaca laporan
ini. Harapan penulis semoga laporan ini dapat bermanfaat dalam ilmu pengetahuan serta
dapat menuju Indonesia yang lebih baik lagi.

Penulis

3
DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................................ii

KATA PENGANTAR...............................................................................................................iii

DAFTAR ISI.............................................................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................1

A. LATAR BELAKANG......................................................................................................1

B. TUJUAN..........................................................................................................................2

BAB II ISI..................................................................................................................................4

A. IDENTITAS KELUARGA, HASIL PENGKAJIAN, PERMASALAHAN DAN

PERENCANAAN...........................................................................................................4

1. IDENTITAS KELUARGA..........................................................................................4

2. HASIL PENGKAJIAN..............................................................................................11

3. PERMASALAHAN YANG DITEMUKAN.............................................................22

4. PERENCANAAN.....................................................................................................23

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................26

LAMPIRAN.............................................................................................................................27

4
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Perubahan paradigma menjadi sebuah pelayanan kesehatan yang
berorientasikan pasien sudah lama digaungkan dalam peningkatan mutu. Kolaborasi
antar profesi kesehatan adalah salah satu usaha untuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan. Seperti halnya pendapat Hind (2003) yang menyebutkan bahwa kolaborasi
adalah satu usaha peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Kolaborasi ini begitu luas
dalam pemaknaannya. Kemampuan kolaborasi adalah suatu karakter yang
membutuhkan pembentukan melalui pendidikan formal.

WHO (1988) telah membuat sebuah grand design tentang pembentukan

karakter kolaborasi dalam sebuat bentuk pendidikan formal yaitu berupa
Interprofessional Education (IPE). IPE adalah suatu pelaksanaan pembelajaran yang
diikuti oleh dua atau lebih profesi yang berbeda untuk meningkatkan kolaborasi dan
kualitas pelayanan dan pelaksanaannya dapat dilakukan dalam semua pembelajaran,
baik tahap sarja maupun pendidikan klinik untuk menciptakan tenaga kesehatan yang
professional (Lee, 2009). IPE sendiri dimulai sejak berada di bangku pendidikan dan
diharapkan dengan kebiasaan untuk berkolaborasi sejak di bangku pendidikan akan
berlanjut dan berkembang baik saat praktik di pelayanan. IPE juga merupakan hal
yang potensial sebagai media kolaborasi antar professional kesehatan dengan
menanamkan pengentahuan dan skill dasar antar professional dalam masa pendidikan.

IPE telah diterapkan di universitas dengan jurusan ilmu kesehatan di beberapa

Negara dan telah banyak penelitan yang dipublikasikan dalam beberapa jurnal ilmiah.
IPE di Indonesia dapat dijadikan salah satu peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
Dengan adanya universitas yang menyelenggarakan program pendidikan kesehatan
akan sering terjadi interaksi dan kolaborasi sehingga menjadi salah satu kelebihan
untuk pengembangan konsep IPE di Indonesia.

Masalah kesehatan masih banyak ditemukan di masyarakat khususnya pada

daerah terpencil. Kesehatan keluarga merupakan pengetahuan tentang keadaan sehat
fisik, jasmani dan sosial dari individu-individu yang terdapat dalam satu keluarga.
Antara individu yang satu dengan lainnya saling mempengaruhi dalam lingkaran

1
 siklus keluarga untuk mencapai derajat kesehatan keluarga yang optimal. Penilaian
terhadap status kesehatan keluarga dan upaya kesehatan ibu menjadi salah satu
indikator yang menggambarkan kesejahteraan masyarakat di suatu negara khususnya
tingkat rumah tangga. Hal ini dikarenakan hampir seluruh keluarga meletakkan ibu
sebagai peran untuk memutuskan suatu keputusan terkait apapun termasuk dalam
penyelenggaraan kesehatan. Namun tidak jarang dilaporkan bahwa angka kematian
ibu akibat kehamilan, nifas dan pasca nifas masih tinggi. Indikator angka kematian
ibu (AKI) dipengaruhi oleh status kesehatan secara umum, pendidikan dan pelayanan
selama kehamilan dan melahirkan(4).

Di kota Semarang, angka kematian ibu (AKI) pada tahun 2013 sebanyak 29
jiwa (peringkat 5 se-Jawa Tengah). Kemudian pada tahun 2014 jumlah kematian
meningkat mencapai 33 jiwa dari 26.992 jumlah kelahiran hidup. Kematian ibu
tertinggi karena eklampsia (48,48%) dan penyebab lain seperti pendarahan (24,24%),
penyakit (18,18%), infeksi (3,03%) dan lain-lain (6,06%), dengan kondisi saat
meninggal paling banyak pada masa nifas (54,55%) dan waktu bersalin (27,2%).
Penyebab angka kematian ibu hamil adalah dari internal masyarakat sendiri seperti
peminat KB yang berkurang, hamil terlalu tua (>35 tahun) atau hamil terlalu muda
(<17 tahun).

Pemerintah bersama masyarakat memiliki tanggung jawab untuk menjamin

bahwa setiap ibu memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan ibu yang berkualitas,
mulai dari saat hamil, pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan terlatih, dan
perawatan pasca persalinan bagi ibu dan bayi, serta perawatan khusus dan rujukan
jika terjadi komplikasi. Termasuk juga di dalamnya akses terhadap keluarga
berencana (KB).

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum

Peserta didik mampu bekerja sama dengan profesi kesehatan lain dalam
mengidentifikasi masalah kesehatan pada keluarga (ibu hamil, bayi, anak, remaja,
dewasa, maupun lansia) serta mengimplementasikan aspek promotif, preventif, dan
pedampingan untuk meningkatkan kesehatan keluarga.

2
 2. Tujuan Khusus

1) Bekerja sama antar profesi kesehatan dalam melakukan identifikasi/pengkajian

permasalahan kesehatan pada keluarga (ibu hamil, bayi, anak, remaja, dewasa,
maupun lansia) sesuai dengan kompetensi bidang ilmu masing-masing.

2) Bekerja sama antar profesi kesehatan dalam menyusun rencana intervensi

berdasarkan hasil pengkajian permasalahan kesehatan dalam keluarga.

3) Bekerja sama antar profesi kesehatan melakukan implementasi berdasarkan

rencana intervensi yang disusun.

4) Bekerja sama antar profesi kesehatan melakuakn evaluasi terhadap hasil

intervensi.

5) Bekerja sama antar profesi kesehatan dalam menyusun laporan dan

mempresentasikan seluruh aktifitas dan hasil intervensinya.

C.

3
 BAB II
ISI

A. IDENTITAS KELUARGA, HASIL PENGKAJIAN, PERMASALAHAN DAN

PERENCANAAN

1. IDENTITAS KELUARGA

a. Demografi

1. Suami

Nama : HS

Kedudukan : Kepala keluarga

Jenis kelamin : Laki-laki

TTL : Semarang, 30 April 1988

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status marital : Menikah

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Swasta (Supir truk)

Jaminan Kesehatan : Punya

2. Istri

Nama : KY

Kedudukan : Istri

Jenis kelamin : Perempuan

TTL : Semarang, 5 Juli 1990

Agama : Islam

Suku : Jawa

4
 Status marital : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Jaminan Kesehatan : Punya

3. Anak

Nama : RK

Kedudukan : Anak

Jenis kelamin : Perempuan

TTL : Semarang, 29 Mei 2009

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status marital : Belum menikah

Pendidikan : TK

Pekerjaan : Pelajar

Jaminan Kesehatan : Punya

4. Mertua

Nama : SM

Kedudukan : Mertua

Jenis kelamin : Laki-laki

TTL : Semarang, 20 April 1965

Agama : Islam

Suku : Jawa

5
 Status marital : Duda

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tani, wiraswasta

Jaminan Kesehatan : Punya

b. Genogram

Bpk SM

Ibu KY Bpk HS

= Laki-laki
RK
= Perempuan

= Ibu Hamil

c. Identifikasi Fungsi Keluarga

Fungsi keluarga yang diidentifikasi pada kunjungan rumah ini adalah fungsi
biologis, fungsi psikologi, fungsi ekonomi, fungsi pendidikan, fungsi religius, dan
fungsi sosial budaya.

Fungsi Biologis

6
 Fungsi biologis dinilai dari kesakitan (anggota keluarga yang sakit dalam satu
tahun terakhir), penyakit genetik dalam keluarga, kematian anggota keluarga dalam
satu tahun terakhir, dan kesehatan reproduksi.

Riwayat penyakit dalam satu tahun terakhir meliputi demam selama 2 hingga 3
hari yang dialami oleh Bapak HS, yang biasanya ditangani dengan membeli obat
sendiri di apotek. Penanganan hal serupa juga dilakukan oleh Ibu KY saat Adik RK
sedang pilek. Ibu KY sendiri, sering merasa mual-mual akibat kehamilannya.
Disamping itu tidak ada anggota keluarga yang menderita gangguan mental dan cacat
fisik.

Kesehatan reproduksi wanita

Kesehatan reproduksi dapat dinilai dari riwayat haid, riwayat obstetri, dan KB.

A. Riwayat haid pasien (Ibu KY)

Umur haid pertama : sekitar umur 15 tahun

Keluhan saat haid : nyeri perut

B.. Riwayat obstetri

1) Hamil ke: 2 ; melahirkan ke: 1 ; keguguran ke : 0

2) Umur kehamilan : 20 minggu

3) Jarak dengan kehamilan sebelumnya : 8 tahun

4) Dilakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak : 4 kali

5) Tempat pemeriksaan kehamilan : ditempat praktek bidan

mandiri

7
 6) Pelayanan yang diterima :

- Pemeriksaan kehamilan

- Pemberian Fe, vitamin dan obat mual muntah

- (belum imunisasi TT, cek Hb)

7) Riwayat persalinan sebelumnya : Melahirkan spontan

8) Riwayat masalah kehamilan sebelumnya : Ibu merasa lemas, mual,

muntah banyak hingga membuat tidak bisa bangun dari tempat tidur

C. KB

Ibu KY dan suaminya masih termasuk dalam pasangan usia subur (PUS) yang
mengikuti program keluarga berencana (KB) dengan jenis suntik selama 3 bulan
sekali yang didapatkan ditempat praktek bidan mandiri.

Fungsi Psikologi
Tidak ada masalah psikologik dalam keluarga. Hubungan antara anggota keluarga
dikatakan baik. Jika ada keluarga menghadapi masalah kesehatan,pengambilan
keputusan dilakukan oleh suami.

Pemanfaatan waktu luang digunakan dengan baik. Sesekali keluarga ini melakukan
rekreasi bersama dan melakukan kegiatan atau hobi yang disukai.

Fungsi Ekonomi
Penghasilan rata-rata keluarga Bapak HS sekitar Rp200.000,00/hari, yang berarti
akumulasi perbulannya yakni sekitar Rp6.000.000,00 namun penghasilan tersebut
tidak menentu setiap bulannya.

8
 Fungsi Pendidikan
Pendidikan terakhir Bapak HS adalah SLTP sedangkan Ibu KY adalah SD. Anak
Ibu KY (RK) saat sini sedang menduduki bangku SD.

Fungsi Religius
Semua anggota keluarga rutin melakukan ibadah di rumah tetapi tidak terdapat
ruangan khusus untuk beribadah di rumah.

Fungsi Sosial Budaya

Ibu KY berpartisipasi dalam arisan di lingkungannya. Tokoh yang berpengaruh di
daerah tempat tinggal Ibu KY adalah kader. Ibu dan keluarga tidak memiliki
kepercayaan atau mitos tertentu.

d. Perilaku

Faktor yang dapat mempengaruhi kesehatan keluarga adalah kebiasaan olah

raga, personal hygiene, kebersihan lingkungan dan rumah sehat. Hasil identifikasi
sebagai berikut:

1) Olah raga

Anggota keluarga, terutama ibu teratur melakukan olahraga, yaitu berjalan dan
bersepeda yang dilakukan ibu minimal satu kali seminggu. Setiap hari ibu
beribadah di masjid dengan berjalan kali dan setiap sore ibu berjalan di sekitar
lingkungannya. Olahraga lain yang dilakukan ibu adalah bersepeda yang
dilakukannya setiap berbelanja ke pasar. Sebelum hamil, biasanya setiap hari
Ibu KY bersenam di rumahnya.

2) Personal hygiene

Seluruh anggota keluarga sudah mengerti pentingnya memperhatikan

kebersihan diri (personal hygiene), kebiasaan mandi dan sikat gigi dalam
keluarga ibu KY adalah 2 kali dalam sehari. Setiap anggota keluarga memiliki
sikat giginya masing-masing. Tempat buang air besar (BAB) keluarga ibu KY
adalah di WC sendiri. Kebiasaan mencuci tangan dalam keluarga ini sudah

9
 sangat baik dimana setiap selesai BAB, sebelum makan, dan setelah memegang
binatang anggota keluarga selalu mencuci tangan menggunakan sabun.

Berdasarkan pemaparan ibu KY diketahui bahwa ada dua anggota keluarga

yang memiliki kebiasaan merokok, yaitu ayah dan suami ibu KY. Jenis rokok
yang dikonsumsi adalah filter dan dalam sehari bisa menghabiskan 2 hingga 3
kotak rokok. Kebiasaan rokok ini terhitung berat apalagi ditambah kebiasaan
merokok di dalam rumah. Suami ibu KY juga memiliki kebiasaan minum
minuman keras pada saat-saat tertentu. Minuman keras yang biasa dikonsumsi
adalah merek bintang.

Ibu KY dan keluarga sering menggunakan obat nyamuk kingkong.

3) Kebersihan lingkungan

Kesadaran keluarga Ibu KY mengenai kebersihan lingkungan sudah cukup baik.

Ibu KY menutup penampung air dan membakar barang-barang bekas sehingga
tidak dapat digunakan nyamuk sebagai tempat perkembangbiakan. Ibu KY
memiliki kebiasaan untuk menguras air minimal sekali seminggu. Namun,
setelah hamil kebiasaan ini menjadi kurang dari sekali seminggu.

4) Rumah sehat

Keluarga Ibu KY termasuk keluarga yang sangat memperhatikan kebersihan

rumah. Setiap hari ibu KY membersihakan rumah dan halamannya, membuang
sampah di tempat sampah, dan membuka jendela kamar dan jendela keluarga.
Sehari-hari, ibu KY masak menggunakan kompor gas.

e. Keadaan Lingkungan

1.) Komponen rumah

10
 Rumah Ibu KY tergolong rumah yang layak dihuni. Komponen rumah lengkap
dan bersih.

Tabel 1. Komponen Rumah

No Komponen rumah Hasil pengamatan

1. Langit-langit Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan

2. Dinding Permanen, kedap air

3. Lantai Plesteran yang retak dan berdebu

4. Jendela kamar tidur Ada

5. Jendela ruang keluarga Ada

6. Ventilasi Ada, luas ventilasi < 10% dari luas

lantai

7. Lubang asap dapur Ada, luas ventilasi < 10% dari luas
lantai

8. Pencahayaan Terang dan tidak silau sehingga dapat

untuk membaca normal

9. Hewan ternak Tidak

2.) Sarana sanitasi

Sarana sanitasi dalam rumah Ibu KY sudah tergolong baik. Sarana

pembuangan air limbahnya berupa selokan terbuka yang terdapat di sebelah
rumah. Sarana pembuangan sampah ada, namun tidak kedap air dan tidak
tertutup. Sarana air bersih berupa sumur gali yang letaknya di rumah tetangga.
Air dialirkan ke rumah Ibu KY menggunakan paralon. Letak sumber air
dengan tempat pembuangan kotoran 10 meter. Jamban keluarga berjenis leher
angsa..

Tabel 2. Sarana Sanitasi

11
 No Sarana sanitasi Hasil pengamatan

1. SPAL Ada, dialirkan ke selokan terbuka

2. Sarana pembuangan sampah Ada, tidak kedap air dan tidak

tertutup

3. Sarana air bersih Sumur gali

4. Jarak Sumber Air Bersih Kurang lebih 10 meter

dengan tempat pembuangan
kotoran

5. Jamban keluarga Leher angsa

3.) Akses ke sarana kesehatan

Jarak rumah dengan sarana pelayanan kesehatan terdekat cukup dekat yaitu
10-15 menit perjalanan apabila menggunakan sepeda motor.

4.) Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Terdapat 4 tingkat kesehatan berdasarkan indikator rumah tangga sehat

yaitu, Sehat Pratama, Sehat Madya, Sehat Utama, dan Sehat Paripurna yang
dapat dinilai dari 16 indikator. Dari 16 indikator tersebut, rumah ibu KY
memenuhi indikator:

Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan

Bayi diberi ASI saja sampai berusia 6 bulan

Mengkonsumsi makanan dalam jumlah cukup untuk memenuhi zat

gizi: energi, protein, lemak, vitamin, mineral

12
 Keluarga memanfaatkan air bersih untuk masak, mandi, dan cuci

Keluarga menggunakan jamban keluarga sehat yang berbentuk leher

angsa

Setiap anggota keluarga menempati ruangan rumah minimal 9 m2

Anggota keluarga mencuci tangan dengan sabun

Anggota keluarga menggosok gigi minimal 2x sehari dengan sikat

gigi masing-masing

Anggota keluarga menjadi anggota pemeliharaan kesehatan

(Termasuk danasehat, ASKES, ASKESKIN, Jamsostek, JKN, KIS,
dan lain-lain)

Melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) yang dibuktikan

dengan tidak adanya jentik baik di dalam maupun di luar rumah.

Dapat disimpulkan bahwa keluarga ini termasuk keluarga sehat utama

Keterangan:
.
a. Halaman
5) Denah Rumah
b. Ruang Tamu

c. Kamar 1
g
d. Ruang Keluarga
h
e. Kamar 2
f
f. Dapur

g. Kamar Mandi

e h. Ruang Sholat
d

13
 c
b

2. HASIL PENGKAJIAN

a. Antenatal

Nama : Ibu KY

Usia : 26 tahun

BB sebelum hamil : 44,5 kg

BB sesudah hamil : 46,4 kg

TB : 152 cm

IMT sebelum hamil : 19,3 kg/m2 (Normal)

IMT saat hamil : 20,1 kg/m2 (Normal)

LILA : 25 cm (Tidak resiko KEK)

HPHT : 25 November 2016

HPL : 2 September 2017

14
 Ibu KY sedang mengalami kehamilan dengan riwayat hamil kedua, riwayat
melahirkan satu kali secara normal, dan tidak pernah mengalami keguguran
(G2P1A0). Usia kehamilan ibu KY 26 minggu. Ibu KY telah melakukan pemeriksaan
kehamilan sebanyak 5 kali setelah pemeriksaan kehamilan yang pertama tetapi
dilakukan secara tidak rutin. Pemeriksaan dimulai pada 6 minggu kehamilan pada
tanggal 21 Desember 2016. Ibu KY melakukan pemeriksaan pertama kehamilan di
puskesmas. Di puskesmas, ibu KY menerima pelayanan berupa pemeriksaan
kehamilan dan pemberian suplementasi besi. Dari hasil pemeriksaan terakhir, ibu KY
memiliki berat badan 44,9 kg, tekanan darah 110/60 mmHg. Selama kehamilan ini Ibu
KY mengalami beberapa keluhan berupa mual dan muntah pada trimester 1 yang
mengakibatkan tubuh ibu KY menjadi lemas dan terkadang susah untuk berjalan.
Memasuki trimester 2, rasa mual dan muntah ibu KY mulai berkurang. Ibu KY
merencanakan persalinan kedua ini dengan pertolongan bidan atau di dokter spesialis
jika kondisi ibu KY memburuk.
Menurut skor Poedji Rochjati, kehamilan ibu KY merupakan kehamilan
dengan risiko rendah dengan total skor 2. Sehingga ibu KY dapat ditolong oleh bidan
di rumah bersalin dan tanpa pengawasan dari dokter spesialis kandungan.

Status Obstetri : G2P1A0 dengan umur kehamilan 4 bulan

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :

No Tahun Jenis Jenis Penolong Usia Kompli Kompli Keadaan Keada BB/PB
persalinan Kelamin persalinan gestasi kasi kasi bayi an saat saat lahir
kehamil persalin saat ini
an an lahir

15
1 2009 Normal Perempuan Bidan 9 - - sehat Sehat 3200gr/-
bulan

16
 Catatan kesehatan ibu Hamil

Tgl Keluhan TD BB Usia Konj Ausk TFU Letak DJ TB Kaki Hasil Tindaka Nasihat Keterangan Kapan Kesimpula
sekarang kehamila ungti ultasi Janin J J Bengk Lab n (terapi: yang : Harus n
n a Jantu ak TT/FE, disampaikan- Tempat kembal
Ane ng/P rujukan pelayanan i
mis aru umpan - Nama
balik) Pemeriks
a
114/ 49 16 - 2 jari ball - - - Hb SF XXX Gizi dan Puskesmas 1 bulan
11 / 59 kg minggu 5 diata 12,1 (1x1) nutrisi 1 Rowosari lagi
03/ hari s HbsA Vit C bulan
17 pusar g (-) XXX
Mual- non (1x1)
Mual reakti Kalk
f XXX
Gol. (1x1)
Dara
hA
-/+

-/+ - - -

-/+ -/+

-/+ -/+

-/+ -/+

17
Memastikan ibu hamil melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis kandungan minimal 1
kali selama kehamilan

Ya / Tidak

Hasil Pemeriksaan :

No Tanggal Nama Fasilitas Dokter yang Hasil Kesimpulan

Yan-Kes memeriksa Pemeriksaan (Kehamilan
normal/beresiko)
1 23 Desember Rumah sakit ibu dr. Hanif TD 90/60 Kehamilan
2016 dan anak Waskito, SpOG kehamilan normal
plamongan indah normal
2 10 Januari 2017 Rumah sakit ibu dr. Firdaus TD 110/70 Kehamilan
dan anak Wahyudi, SpOG kehamilan normal
plamongan indah normal

Evaluasi konsumsi tablet Besi

No Bulan Konsumsi tablet Fe Jumlah tablet besi yang

dikonsumsi dalam satu bulan
Teratur/ Tidak teratur 23 tablet <23 tablet

Desember 2016- V V
1 Maret 2017

Bila tidak mengkonsumsi teratur apa alasannya

Nasihat bagi ibu dalam mengkonsumsi tablet besi

1. Tidak mengkonsumsi tablet besi bersamaan dengan teh, kopi, atau susu
2. Dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan bergiizi dan perbanyak vitamin C
3. Untuk mengurangi mual, disarankan untuk dikonsumsi saat malam hari

Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)

18
1. Rencana bersalin di : Puskesmas Rowosari
2. Penolong persalinan : Bidan
3. Pendamping persalinan : Suami
4. Informasi tentang IMD kepada ibu : ibu sudah mengetahui mengenai IMD dan
melakukannya pada persalinan sebelumnya
5. Dana persalinan : disiapkan sendiri (BPJS)
6. Transportasi : kendaraan pribadi (sepeda montor)
a. Nama : Bapak HS
HP :-
b. Nama :
HP :
7. Calon pendonor darah (belum ada)
a. Nama :
HP :
b. Nama :
HP :
8. Metode kontrasepsi yang dipilih setelah melahirkan : Suntik

Ceklist Pengetahuan Ibu Hamil

No Materi Pengetahuan Mampu
Demonstrasi
Ya Tidak Ya Tidak
Pasangan Usia Subur
1 Pencegahan IMS (CA serviks, HIV AIDS)
2 SADARI
3 Kontrasepsi
4 Persiapan Kehamilan (gizi kehamilan)
Perawatan Kehamilan
1 Perubahan tubuh selama kehamilan
2 Keluhan umum saat hamil dan cara mengatasi
(keputihan, nyeri pinggang, kram kaki, wasir,
pembengkakan di kaki, anemia)
3 Kesiapan psikologis ibu menghadapi
kehamilan

19
4 Hubungan seksual lama hamil
5 Obat yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi
6 Tanda bahaya kehamilan
7 Gizi ibu hamil
8 Perawatan payudara dan persiapan menyusui
9 Infeksi Menular Seksual
10 HIV/ AIDS
11 Pentingnya minum tablet besi minimal 90
butir
12 Penyakit ibu yang berpengaruh terhadap
kehamilan
13 Aktivitas dan latihan selama hamil
14 Minimal kunjungan kehamilan
15 TT ibu hamil
16 Kehamilan beresiko
17 Stiker P4 A
18 Buku KIA
19 ANC (berapa kali)
20 Senam hamil
Intranatal
1 Tanda-tanda persalinan
2 Tanda bahaya persalinan
3 Macam posisi persalinan
4 Inisiasi menyusu dini
5 Cara meneran yang baik
6 Manajemen nyeri persalinan
7 Tempat persalinan yang dianjurkan
8 Cara persalinan
9 Pendamping persalinan
10 Persiapan persalinan
11 Penolong persalinan
Postpartum
1 Perineal Hygiene
2 Nutrisi ibu menyusui
3 Cara menyusui yang benar
4 Cara menyimpan dan menyiapkan ASI perah
5 ASI eksklusif
6 Cara mengatasi ASI sedikit
7 Cara mengatasi puting lecet
8 Cara mengatasi pembengkakan pada payudara
9 Perawatan payudara
10 Tanda bahaya nifas

20
11 Senam nifas
12 Mobilisasi pada seksio sesarea
13 Keluarga Berencana
14 Hubungan Seksual
15 Mitos yang berkaitan dnegan kesehatan ibu
dan anak
16 Pemberian vitamin A pada ibu nifas
17 Postpartum Blues
Bayi Baru Lahir
1 Cara merawat tali pusat
2 Cara memandikan bayi
3 Pijat bayi
4 Mengenal tanda bayi cukup ASI
(memperhatikan BAK dan BAB bayi)
5 Tanda bahaya bayi baru lahir
6 Tanda anak tumbuh sehat dan tidak sehat
7 Imunisasi bayi
8 Cara mengurus akte kelahiran
9 Pentingnya vitamin A
10 MPASI (waktu penberian, jenis, kandungan
gizi)
11 Perawatan bayi berat bayi lahir rendah
12 Metode kanguru

Kartu Skor Poedji Rochjati

I II III IV
KE No Masalah/ Faktor Resiko Skor Triwulan
I II III.1 III.2
L
Skor Awal Ibu Hamil 2 2 2
F.R
1 1 Terlalu muda hamil 1 16 tahun 4 0 0
2 Terlalu tua hamil 1 35 tahun 4 0 0
3 Terlalu lambat hamil 1 kawin 4 tahun 4 0 0
4 Terlalu lama hamil lagi 10 tahun 4 0 0
5 Terlalu cepat hamil lagi 2 tahun 4 0 0
6 Terlalu banyak anak, 4 atau lebih 4 0 0

21
 7 Terlalu tua umur 35 tahun 4 0 0
8 Terlalu pendek 145 cm 4 0 0
9 Pernah gagal kehamilan 4 0 0
10 Pernah melahirkan dengan: 4 0 0
a. Tarikan Tang/Vakum
b. Uri dirogoh 4 0 0
c. Diberi infus/ tranfuse 4 0 0
11 Pernah operasi sesar 8 0 0
II 12 Penyakit pada ibu hamil 4 0 0
a. Kurang Darah
b. Malaria
c. TBC Paru 4 0 0
d. Payah Jantung
e. Kencing Manis (Diabetes) 4 0 0
f. Penyakit Menular Seksual 4 0 0
13 Bengkak pada muka/ tungkai dan tekanan 4 0 0
darah tinggi
14 Hamil kembar 4 0 0
15 Hydramnion 4 0 0
16 Bayi mati dalam kandungan 4 0 0
17 Kehamilan lebih bulan 4 0 0
18 Letak sungsang 8 0 0
19 Letak lintang 8 0 0
III 20 Perdarahan dalam kehamilan ini 8 0 0
21 Preeklampsia/ kejang-kejang 8 0 0
JUMLAH SKOR 2 2

Kesimpulan skornya adalah 2 sehingga ibu K dalam persalinan dapat ditolong oleh bidan
dan dapat di tempat praktek bidan mandiri ataupun puskesmas.

Status Gizi
Berdasarkan pengkajian, Ibu KY memiliki IMT saat hamil dengan kategori normal
yaitu 20,1 kg/m2 dan tidak memiliki resiko KEK karena lingkar lengan atas Ibu KY
>23,5 cm.

Riwayat Makan

22
 Data data riwayat makan yang dikaji melalui recall 24 jam selama 3 hari, asupan
Ibu KY rata-rata tergolong kurang. Terdapat hanya satu zat gizi yang tergolong
cukup yaitu mangan (Mn).
Berdasarkan kuesioner pengetahuan mengenai gizi ibu hamil, pengetahuan Ibu KY
tergolong Baik. Ibu KY dapat menjawab 10 pertanyaan dengan benar dari 12
pertanyaan yang diberikan.
Riwayat Periksa dan Pertambahan Berat Badan Ibu KY

Pemeriksaan ke Tanggal Hasil Pemeriksaan

TD : 110/60 mmHg
BB : 44,9 kg
1 21 Desember 2016
TB : 152 cm
Usia kandungan : 6 minggu

TD : 90/60 mmHg
2 23 Desember 2016 BB : 43,5 kg
Usia kandungan : 6 minggu 2 hari

TD : 110/70 mmHg
3 10 Januari 2017 BB : 42,5 kg
Usia kandungan : 8-9 minggu

TD : 114/59 mmHg
4 8 Maret 2017 BB : 46,1 kg
Usia kandungan : 16 minggu 1 hari

TD : 114/59
BB : 45,4 kg
Usia kandungan : 16 minggu 5 hari
Hb : 12,1 g/dl (Tidak anemia)
pH urin : 7,0 ( Normal)
5 11 Maret 2017
Proteinuria : Negatif
Glukosuria : Negatif
HIV : Negatif
HBsA9 : Negatif
Gol.darah : A

TD : 130/70 mmHg
6 15 Maret 2017
BB : 46,4 kg

23
 Kesimpulan :
Dari riwayat pemeriksaan, dapat disimpulkan bahwa Ibu KY mengalami perubahan
berat badan yang fluktuatif. Pada kondisi status gizi normal, pertambahan berat
badan pada ibu hamil yang baik berkisar 11,5-16 kg. Ibu KY mengalami
pertambahan berat badan sebesar 1,5 kg.

b. Anak

Status Gizi
Nama : Adik RK
Usia : 8 tahun
BB : 20 kg
TB : 120 cm
Z-score : TB/U : - 0,94 SD
BB/U : - 1,32 SD
Berdasarkan pengkajian, Adik RK memiliki z-score menurut TB/U dengan kategori
Normal dan z-score menurut BB/U juga dalam kategori Normal. Sehingga dapat
disimpulkan bahwa status gizi Adik RK Normal, tidak mengalami wasting maupun
stunting. Tingkat pengetahuan Adik RK terkait gizi juga Baik.
Riwayat Makan
Data data riwayat makan yang dikaji melalui recall 24 jam selama 3 hari, asupan
Adik RK rata-rata tergolong kurang terutama zat gizi yang menunjang
pertumbuhannya seperti karbohidrat, lemak, kalsium. Terdapat 1 zat gizi yang
tergolong cukup yaitu magnesium dan 3 zat gizi yang tergolong lebih yaitu protein,
vitamin B12 dan fosfor.

3. PERMASALAHAN YANG DITEMUKAN

a. Antenatal
- Kurangnya pengetahuan ibu hamil terhadap sikap pasca melahirkan. Ibu KY
kurang mengetahui apa yang harus dilakukan setelah melahirkan dimana ibu KY
mengatakan bahwa dikehamilan pertamanya ibu KY melakukan pemijatan dengan
memanggil tukang pijat, dan ibu KY mengatakan bahwa pemijatkan yang dilakukan

24
 pada perut dan kakinya terasa sakit tetapi ibu KY mengatakan meskipun sakit tetapi
ia tetap pijat dengan alasan untuk kesehatannya.
- Asupan ibu yang tergolong kurang baik makronutrien maupun mikronutrien
karena adanya efek mual dan muntah selama masa kehamilan serta kebiasaan ibu
mengkonsumsi sedikit makanan yang berdampak pada kenaikan berat badan ibu
yang tidak memenuhi kriteria kenaikan berat badan ibu hamil yang normal. Jika
kurang nya asupan zat gizi makro dan mikro berlangsung lama, maka akan
mempengaruhi tumbuh dan kembang janin yang dikandung sehingga dapat
berpotensi berat bayi lahir rendah.
b. Anak
- Asupan adik RK yang kurang terutama zat gizi yang menunjang masa
pertumbuhannya seperti karbohidrat, lemak, kalsium dan lainnya. Meskipun
tingkat pengetahuan adik RK sudah baik tetapi penerapan dan pola asuh
mempengaruhi asupannya.
- Karies gigi juga dialami adik RK akibat kebiasaan nya menyukai jajanan manis dan
asin.

4. PERENCANAAN

Nama Program : Keluargaku 4S ! (Sehat, Sejahtera, Serasi, Solid)

Target/Sasaran : Keluarga Ibu KY, Ibu KY dan Adik RK

Waktu Pelaksanaan : April-Mei 2017

1. Tujuan Program

a. Antenatal
1) Meningkatkan pengetahuan dan penerapan ibu terkait perawatan perineum
2) Meningkatkan pengetahuan dan penerapan ibu terkait pijat pada fundus
3) Meningkatkan pemahaman ibu terkait perubahan tubuh pasca melahirkan
4) Meningkatkan pola konsumsi seimbang dan porsi cukup pada ibu
5) Meningkatkan nafsu makan ibu
6) Menerapkan aktifitas fisik ringan pada ibu
b. Anak
1) Meningkatkan pola konsumsi seimbang dan porsi cukup pada adik
2) Meningkatkan pengetahuan dan penerapan adik terkait jajanan sehat

25
 3) Meningkatkan penerapan adik terkait kebersihan tubuh
c. Keluarga
1) Meningkatkan penerapan pola hidup bersih dan sehat (PHBS)
2) Meningkatkan motivasi dan perhatian kepada ibu hamil

2. Rencana Intervensi
-
- - MAS - - -
- TUJU
ALA P K T
AN
H
- - Anten - - Mening - -
atal M katkan Ib
- Sikap pasca pengeta
melahirkan huan
- Perubahan ibu
fisiologis hamil
- Asupan gizi mengen
kurang ai sikap
yang
benar
- pasca
E melahir
kan,
pola
konsum
si
seimba
ng dan
cukup
bagi
ibu
hamil
-
- - Mengu
K bah
perilak
u ibu
hamil
mengen
ai sikap
pasca
melahir

26
 kan dan
pola
makan
yang
benar
selama
masa
kehami
lan
- Menerapkan
aktifitas ringan
pada ibu hamil
untuk membantu
memperlancar
proses
persalinan
- -
- Menerapkan
O P
aktifitas ringan
untuk membantu
ibu
mengembalikan
perubahan fisik
yang terjadi
pasca
melahirkan
- - Anak - - - Mening - -
- Asupan gizi E M katkan A
kurang pengeta
- Karies gigi huan
anak
mengen
ai pola
konsum
si
seimba
ng dan
cukup,
pemilih
an
jajanan
yang
sehat
dan
menjag
a
kebersi
han

27
 tubuh

- Mengu
bah
perilak
u anak
mengen
ai pola
makan
yang
benar,
-
memili
K
h
jajanan
yang
benar
dan
menjag
a
kebersi
han
tubuh
- Memba
ntu
anak
memili
h
- -
jajanan
G P
yang
sehat
dan
pantas
untuk
dipilih
- - Kelua - - - Mening - -
rga E M katkan K
pengeta
huan
keluarg
a
terkait
PHBS
dan
memoti
vasi
keluarg

28
 a untuk
membe
ri
perhati
an pada
ibu
yang
sedang
hamil

29
 - DAFTAR PUSTAKA

1) Bulechek, G., Buthcer, H., Dochterman, J., & Wagner, C. (2013). Nursing
Interventions Classification. Kidlington, Oxford: Elsevier.

2) Herdman, T., & Kamitsuru, S. (2014). Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi. Jakarta: EGC.

3) Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC). Kidlington, Oxford: Elsevier.

4) Dinkes Semarang. Profil Kesehatan Kota Semarang 2014. 2014. available

www.dinkes-kotasemarang.go.id

5) Suyono. Ilmu Kesehatan Masyarakat : Dalam Konteks Kesehatan Lingkungan.

2010. Jakarta : EGC

30
 LAMPIRAN
1. Data Recall 24 Jam

Ibu KY

Recall 1 : 15 Maret 2017

Waktu Menu Bahan Berat URT

Nasi 100 gr gls
Nasi Terong 100 gr 1 bh
Pagi Sambel terong Sambal 5 gr 1 sdt
Tempe goreng Tempe 50 gr 2 ptg sdg
Kerupuk Minyak 5 gr 1 sdt
Kerupuk 3 gr gls
Mie 200 gr 2 gls
Mie rebus Kol 20 gr gls
Teh manis Telur 55 gr 1 btr
Siang
Pisang Teh 5 gr 1 gls
Gula 13 gr 1 sdm
Pisang 50 gr 1 bh kcl

Nasi Nasi 100 gr gls

Tumis kacang Kacang panjang 20 gr gls
Malam panjang Tempe 50 gr 2 ptg sdg
Kering tempe Telur 55 gr 1 btr
Telur ceplok Minyak 10 gr 2 sdt

Recall 2 : 17 Maret 2017

Waktu Menu Bahan Berat URT

Nasi 100 gr gls
Pagi Nasi
Ikan bandeng 40 gr 1 ptg sdg
Bandeng kuah kuning
Santan 40 gr 1/3 gls

31
 Nasi 100 gr gls
Nasi
Sayur sop 100 gr 1 gls
Siang Sayur sop
Tempe 50 gr 2 ptg sdg
Tempe goreng
Minyak 5 gr 1 sdt

Nasi 100 gr gls

Nasi
Sayur sop 100 gr 1 gls
Malam Sayur sop
Tempe 50 gr 2 ptg sdg
Tempe goreng
Minyak 5 gr 1 sdt

Recall 3 : 19 Maret 2017

Waktu Menu Bahan Berat URT

Nasi 100 gr gls
Pagi Nasi
Ayam 55 gr 1 ptg sdg
Opor ayam
Santan 40 gr 1/3 gls

Nasi 100 gr gls

Nasi
Ayam 55 gr 1 ptg sdg
Siang Opor ayam
Santan 40 gr 1/3 gls
Jambu air
Jambu air 110 gr 2 bh bsr
Pisang 50 gr 1 bh kcl
Snack Pisang Kopi 5 gr 1 gls
Kopi instan Gula 13 gr 1 sdm
Nasi 100 gr gls
Nasi
Ikan lele 80 gr 1 ekor sdg
Malam Lele goreng
Minyak 10 gr 2 sdt
Sambal
Sambal 5 gr 1 sdt

Rata-rata recall 24 jam Ibu KY

Zat Gizi Jumlah Zat Gizi Jumlah

Energi 945,7 kkal Tiamin 0,34 mg

Lemak 33,14 gr Kalsium 136,04 mg

32
Protein 43,34 gr Fosfor 479,2 mg
Karbohidrat 119,9 gr Magnesium 151,54 mg
Serat 7,0 gr Besi 4,8 mg
Vitamin A 278,34 mcg Seng 4,1 mg
Vitamin C 10,9 mg Mangan 2,37 mg
Vitamin B12 1,14 mcg Asam folat 85,7 mcg

Analisis Zat Gizi Ibu KY :

Zat Gizi Asupan Kebutuhan Kecukupan (%) Keterangan

Energi 945,7 kkal 1847 kkal 51,2 KURANG
Lemak 33,14 gram 51,3 gram 64,6 KURANG
Protein 43,34 gram 92,4 gram 46,9 KURANG
Karbohidrat 119,9 gram 254 gram 47,2 KURANG
Serat 7,0 gram 36 gram 19,4 KURANG
Vitamin A 278,34 mcg 800 mcg 34,7 KURANG
Vitamin C 10,9 mg 85 mg 12,8 KURANG
Vitamin B12 1,14 mcg 2,6 mcg 43,8 KURANG
Tiamin 0,34 mg 1,4 mg 24,2 KURANG
Kalsium 136,04 mg 1300 mg 10,4 KURANG
Fosfor 479,2 mg 700 mg 68,4 KURANG
Magnesium 151,54 mg 350 mg 43,3 KURANG
Besi 4,8 mg 35 mg 13,7 KURANG
Seng 4,1 mg 14 mg 29,2 KURANG
Mangan 2,37 mg 2,0 mg 118,5 CUKUP
Asam folat 85,7 mcg 600 mcg 14,2 KURANG

33
Adik RK

Recall 1 : 15 Maret 2017

Waktu Menu Bahan Berat URT

Nasi 100 gr gls
Nasi
Pagi Telur 55 gr 1 btr
Telur dadar
Minyak 5 gr 1 sdt
Kecap
Kecap 5 gr 1 sdt
Bakso 135 gr 5 bj sdg
Bakso pentol
Snack Saus 10 gr 1 sdm
Susu bantal
Susu 200 gr 1 gls
Nasi 100 gr gls
Nasi Mie 50 gr gls
Siang Mie rebus Kol 20 gr gls
Telur dadar Telur 55 gr 1 btr
Minyak 5 gr 1 sdt

Nasi Nasi 100 gr gls

Tumis kacang Kacang panjang 20 gr gls
Malam panjang Tempe 50 gr 2 ptg sdg
Kering tempe Telur 55 gr 1 btr
Telur ceplok Minyak 10 gr 2 sdt

Recall 2 : 17 Maret 2017

Waktu Menu Bahan Berat URT

Nasi 100 gr gls
Pagi Nasi
Telur 55 gr 1 btr
Telur ceplok
Minyak 5 gr 1 sdt
Tepung 50 gr 5 sdm
Selai 15 gr 1 sdm
Snack Kue selai Meises 5 gr 1 sdt
Susu 5 gr 1 sdm
Gula 7 gr sdm

34
 Nasi Nasi 100 gr gls
Siang Tempe goreng Tempe 50 gr 2 ptg sdg
Minyak 5 gr 1 sdt

Nasi 100 gr gls

Nasi
Sayur sop 100 gr 1 gls
Malam Sayur sop
Tempe 50 gr 2 ptg sdg
Tempe goreng
Minyak 5 gr 1 sdt

Recall 3 : 19 Maret 2017

Waktu Menu Bahan Berat URT

Nasi 200 gr 1 gls
Pagi Nasi
Ayam 55 gr 1 ptg sdg
Opor ayam
Santan 40 gr 1/3 gls

Nasi 200 gr 1 gls

Nasi
Ayam 55 gr 1 ptg sdg
Siang Opor ayam
Santan 40 gr 1/3 gls
Jambu air
Jambu air 110 gr 2 bh bsr

Kopi 5 gr 1 gls
Snack Kopi instan
Gula 13 gr 1 sdm

Nasi 200 gr 1 gls

Nasi
Ikan lele 80 gr 1 ekor sdg
Malam Lele goreng
Minyak 10 gr 2 sdt
Sambal
Sambal 5 gr 1 sdt

35
Rata-rata recall 24 jam Adik RK

Zat Gizi Jumlah Zat Gizi Jumlah

Energi 1285 kkal Tiamin 0,4 mg

Lemak 53,9 gr Kalsium 198,3 mg
Protein 61,6 gr Fosfor 724,7 mg
Karbohidrat 135,4 gr Magnesium 136,9 mg
Serat 4,83 gr Besi 5,13 mg
Vitamin A 370,6 mcg Seng 6,57 mg
Vitamin C 4,0 mg Mangan 2,43 mg
Vitamin B12 2,9 mcg Asam folat 101,1 mcg

Analisis Zat Gizi Adik RK :

Zat Gizi Asupan Kebutuhan Kecukupan (%) Keterangan

Energi 1285 kkal 1808,95 kkal 71,04 KURANG
Lemak 53,9 gr 72 gram 74,9 KURANG
Protein 61,6 gr 49 gram 125,7 LEBIH
Karbohidrat 135,4 gr 254 gram 53,3 KURANG
Serat 4,83 gr 26 gram 18,6 KURANG
Vitamin A 370,6 mcg 500 mcg 74,1 KURANG
Vitamin C 4,0 mg 45 mg 0,89 KURANG
Vitamin B12 2,9 mcg 1,2 mcg 241,7 LEBIH
Tiamin 0,4 mg 0,9 mg 44,4 KURANG
Kalsium 198,3 mg 1000 mg 19,8 KURANG
Fosfor 724,7 mg 500 mg 144,9 LEBIH
Magnesium 136,9 mg 120 mg 114,1 CUKUP
Besi 5,13 mg 10 mg 51,3 KURANG
Seng 6,57 mg 11 mg 59,7 KURANG
Mangan 2,43 mg 1,7 mg 142,9 LEBIH
Asam folat 101,1 mcg 300 mcg 33,7 KURANG

2. Household Dietary Diversity Score (HDDS)

No. Kelompok Makanan Contoh Ya = 1 Tidak = 0

36
1. Serealia Jagung, nasi, gandum, 1
sorgum, atau karbohidrat
lainnya (ex: roti, mi, bubur
atau produk lainnya) +
makanan lokal juga
dimasukkan.
2. Umbi-umbian Kentang putih, talas, singkong 0
atau makanan lain yang dibuat
dari umbi-umbian.

3. Sayur dan Umbi tinggi Vitamin Labu, wortel, timun suri, atau 1
A ubi orange atau makanan lain
yang kaya akan vitamin A
(paprika merah)

4. Sayuran Hijau Tua Berdaun Sayuran bewarna hijau tua, 0

termasuk yang lokal yaitu
daun singkong, bayam, dan
lainnya.
5. Sayuran lain Tomat, bawang, terung atau 1
sayuran lokal lainnya
6. Buah kaya Vitamin A Mangga, melon, apricot, 0
papaya, peach dan jus buah
yang dibuat dari buah tersebut
atau buah lokal yang tinggi
vitamin A.
7. Buah lain Buah lain, termasuk buah 1
lokal dan jus buah.
8. Organ dalam Hati, ginjal, jantung atau 0
organ dalam daging atau
makanan berdasarkan darah
9. Daging segar Sapi, domba, kambing, 1
kelinci, ayam, bebek, unggas
lain, serangga
10. Telur Telur dari ayam, bebek, atau 1
telur lainnya
11. Ikan dan Seafood Segar atau ikan yang 1
dikeringkan atau shellfish
12. Kacang-kacangan Kacang yang dikeringkan, 1

37
 kacang polong, biji-bijian,
makanan yang dibuat dari
kacang-kacangan.
13. Susu dan produk Susu Susu, keju, yogurt atau produk 1
susu lainnya
14. Lemak dan minyak Mentega, minyak, atau lemak 1
yang dimasukkan ke dalam
makanan
15. Makanan manis Gula, madu, soda atau jus 1
buah dengan pemanis,
makanan manis seperti
cokelat, permen, kue dan cake
16. Bumbu dapur, rempah dan Bumbu dapur (merica, 1
minuman garam), bumbu tambahan
(kecap, dan saus sambal),
kopi, the, dan minuman
beralkohol
Rumah Apakah anda atau siapapun anggota keluarga dalam rumah 1
tangga tangga makan hal lain di luar kemarin (makanan ataupun snack)?
saja
Level Apakah anda mengonsumsi (makanan atau snack) di luar rumah 0
Individu kemarin?

Jumlah = 12 -> Kategori Tinggi

Cut-off point bergantung pada keadaan lokal (berlaku kebiasaan makan)

- <3 : Rendah

- 4-5 : Sedang

->6 : Tinggi

38