UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CICLO 2017 CIENCIAS BASICAS Y BIOLOGICAS SEGUNDO AO UNIDAD DIDACTICA

BIOQUIMICA
CASO CLNICO NO. 3:
COMA HEPTICO
Lectura Obligatoria: Del texto Bioqumica 6a. Ed. de Harvey, Unidad 19
y del texto Bioqumica Mdica 4a. Ed. de Baynes, Captulo 19.
Para elaborar el Informe de este Caso Clnico, deben ajustarse al instructivo enviado.
Con el estudio y desarrollo de la presente Discusin de Caso Clnico, el estudiante
adquiere el conocimiento y desarrolla la habilidad para discutir con sus compaeros y
con el docente responsable los argumentos y bases tericas que lo capacitan para
llegar al diagnstico de Coma Heptico. Con alcanzar esta competencia el estudiante:
1) Explica de forma convincente el proceso de Transaminacin.
2) Describe el Ciclo de la Urea.
3) Relaciona los intermediarios del Ciclo de Krebs con la Transaminacin.
4) Analiza, comprende y explica los trastornos bioqumicos asociados al Coma
Heptico.
CASO CLINICO.
Un paciente con Cirrosis terminal avanzada, consultaba frecuentemente la Clnica de
Medicina Interna de un hospital universitario. Su estado fue deteriorndose
progresivamente. En la ltima visita fue ingresado en estado de confusin mental y en
48 horas entr en coma, a pesar del enrgico tratamiento.
Se le administraron lquidos intravenosos con aporte de dextrosa y solucin salina
fisiolgica. Fueron monitorizados cuidadosamente los electrolitos y la glicemia. A pesar
del tratamiento, el Nitrgeno de Urea en plasma y la Creatinina, aumentaron hasta que
en el quinto da de hospitalizacin, se alcanzaron valores de N. de U de 120 mg/dl y
Creatinina de 4.5 mg/dl.
Al mismo tiempo la concentracin de amonaco tambin aument hasta un valor de 800
g/dl. Se aadi Alfa-Cetoglutarato a la solucin, en un esfuerzo para reducir la
concentracin plasmtica de amonaco, pero a pesar de la perfusin, el enfermo expir.
DISCUSION.
La encefalopata heptica (o coma heptico) es un dao al cerebro y al sistema
nervioso que se presenta como una complicacin de trastornos hepticos. Este
trastorno causa diferentes sntomas neurolgicos, incluyendo cambios en los reflejos,
cambios en el estado de conciencia y cambios en el comportamiento, que pueden
fluctuar de leves a graves. ESCALA DE GLASGOW DEL ESTADO MENTAL:
Esta prueba permite ubicar la condicin de la consciencia del paciente. Los valores de
los tres indicadores se suman y dan el resultado en la escala de Glasgow. El nivel
normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde a un individuo sano. El valor mnimo es 3 (1 +
1 + 1). (Figura 1)
Figura 1.
 La puntuacin obtenida es empleada para determinar el estado clnico del paciente,
pronstico, indicaciones teraputicas y realizar un seguimiento del estado neurolgico.
Se pueden clasificar como:
- Alteracin Leve 14-15 puntos
- Alteracin Moderada 9-13 puntos
- Alteracin Severa 8 puntos o menos (requiere intubacin)
En la encefalopata heptica se puede variar el estado mental dependiendo del grado de
toxicidad metablica: Tanto puede llegar a puntear desde un estado leve adecuado,
hasta el coma 1+1+1.
La insuficiencia heptica grave se acompaa de un estado comatoso, en el cual la
hiperamonemia es uno de los principales hallazgos. Hay quienes argumentan que el
aumento en el contenido de amonaco es la causa de la degeneracin heptica,
mientras que otros opinan que es un efecto. Se han desarrollado muchos tratamientos
para bajar la concentracin del amonio en sangre, tratando de evitar la influencia txica
aguda que ejerce sobre el sistema nervioso central. Se ha postulado que la inyeccin de
cierto nmero de iones amonio en sangre de animales sanos producira coma. El
mecanismo de la intoxicacin por amonaco ha sido difcil de aclarar, porque algunos
pacientes con graves trastornos neurolgicos, muestran una concentracin normal de
amonaco en sangre o en el lquido cefalorraqudeo, o solamente con moderado
aumento.
Tanto con Glutamato como con Alfa-Cetoglutarato se pueden disminuir las
concentraciones sanguneas de amonaco. Estos metabolitos normales pueden
combinarse con el amonaco para formar Glutamina, que no es neurotxica y que puede
ser fcilmente eliminada por la orina. (Figura 2)
En ocasiones, junto al Glutamato o al Alfa-Cetoglutarato se perfunde Piruvato, ya que la
formacin de glutamina es un proceso que consume energa. Un segundo argumento a
favor de la adicin del Piruvato es que parte de sus tomos de carbono pueden
convertirse en Alfa-Cetoglutarato. En la Figura 3 se muestran los sitios del ciclo de
Krebs donde pueden ingresar los intermediarios anfiblicos derivados de los
aminocidos, para resaltar los beneficios que podra tener el uso de Piruvato o Lactato.
Sin embargo, se puede desarrollar un argumento idntico a favor de la glucosa, que es
ms barata y ms estable que el Piruvato, y produce dos moles de Piruvato/mol de
hexosa, favoreciendo el aumento de la concentracin de alfa-Cetoglutarato para mejorar
la actividad de Transaminacin.
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Figura 3. Aumentar la cifra de -Ceto-Glutarato endgeno, puede lograrse por medio de la
administracin de glucosa (que provoca aumento de la cifra de Piruvato), de Lactato (que se
convierte en Piruvato) y de Glutamato o de alfa- Cetoglutarato exgeno. El inters es estimular la
va de eliminacin del Nitrgeno txico de los aminocidos (Transaminacin, Desaminacin
oxidativa del Glutamato y Ciclo de la Urea), por aumento del sustrato principal Alfa-
Cetoglutarato.
 +
Debe recordarse que el Alfa-Cetoglutarato no reacciona directamente con el NH4 , sino
que antes debe experimentar una Transaminacin con cualquier aminocido para formar
Glutamato. A su vez, el Glutamato puede formar glutamina.
La reaccin de Transaminacin tiene lugar en la mitocondria, y la entrada del Alfa-
Cetoglutarato est regulada por una Translocasa de cidos Dicarboxlicos, que como
contrain necesita Malato. Los desplazamientos en gran escala de estos contraiones
pueden tener efectos indeseables en todas las enfermedades hepticas.
Los autores que propusieron emplear una mezcla de Piruvato y Alfa-Cetoglutarato han
propuesto tambin la adicin de una mezcla de Coenzima A, Tiamina, NAD+, FAD y
Lipoato, en un intento de promocionar la conversin de Piruvato a Acetil-CoA, y sta a
Alfa-Cetoglutarato. Estos aditivos se encuentran en un extracto desproteinizado de
levaduras. Hay pocas bases bioqumicas para esta adicin. Si bien es cierto que el
+
Lipoato y la Tiamina son ambos absorbibles, la coenzima A y el NAD con toda
seguridad sern destruidos por procesos digestivos antes de la absorcin. Adems el
+
NAD no podr ser transportado a travs de las membranas mitocondriales.
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Figura 4. La presente grfica resalta la importancia de la Vena porta, como la ruta
exclusiva que los nutrientes deben seguir, llegando al hgado como destino para ser
procesados, almacenados o destruidos. Cualquier sustancia potencialmente txica,
podr ser modificada (hidroxilada y conjugada) para reducir su potencial txico. El
deterioro progresivo del tejido heptico y la sustitucin del tejido por fibrosis, provoca
limitaciones a la capacidad de CAPTACIN del volumen sanguneo transportado por la
vena PORTA.
Figura 5.
Figura 4.
Figura 5. En esta figura se hace evidente el DESVO DE LA CIRCULACIN PORTA
HACIA LA CIRCULACIN VENOSA ESOFGICA, lo que lleva componentes desde el
intestino hacia la circulacin general, saltando el proceso de modificacin que el
hgado debe efectuar. Esto favorece el aparecimiento de efectos txicos (siendo muy
sensible el sistema nervioso a las toxinas metablicas) y el desarrollo de las VRICES
ESOFGICAS.
El amonaco podra no ser la nica sustancia responsable del coma. Se ha demostrado
que el metabolismo del Glutamato produce Alfa-Cetoglutaramato. La glutamina tambin
puede experimentar Transaminacin
para producir Alfa-Cetoglutaramato. Este puede convertirse, por una reaccin no
enzimtica, en un anlogo cclico de la Prolina, o puede experimentar hidrlisis por una
+
Amidasa para producir NH4 libre y Alfa- Cetoglutarato.
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El lquido cerebroespinal de pacientes con coma heptico contiene aproximadamente
diez veces la cantidad normal de Alfa-Cetoglutaramato. Los pacientes con enfermedad
heptica grave no muestran, en ausencia de coma, este aumento. En ninguno de los
pacientes estudiados ha podido detectarse el Alfa- Cetoglutaramato en la sangre.
Aunque no se ha probado, es posible que el Alfa-Cetoglutaramato o su lactamo cclico,
pueda competir con el Glutamato en aquellas reas cerebrales donde el Glutamato se
cree que acta como neurotransmisor.
GUA DE DISCUSIN:
1. Liste los problemas que tiene el paciente
2. Relacione los problemas con la posible causa del trastorno metablico
3. Explique el proceso metablico realizado por el hgado que est afectado en este
paciente
4. Describa dicho proceso
5. Describa qu vas metablicas previas son necesarias
6. Explique cul es la importancia metablica de dicho proceso
7. Describa de qu depende la regulacin de la va metablica
8. Cul es la importancia del Alfa-Cetoglutarato, del Glutamato y la glutamina en el
proceso?
9. En caso de prdida del suministro de Alfa-Cetoglutarato, puede este dficit
superarse con un exceso
de Piruvato?
10. Qu puede causar una prdida de suministro de Alfa-Cetoglutarato? Explique.
11. Explique por qu al alterarse la va metablica implicada en la patologa, se altera el
estado de
conciencia
12. Qu implicaciones tiene la dieta en estos pacientes
13. De qu depende el aumento de la presin de la vena porta?
14. Cmo se explica el efecto de desviacin portosistmica que se relaciona con
efectos en la funcin
cerebral?
15. Explique qu implicaciones tienen las alteraciones en los valores normales de
laboratorio descritos en
la presentacin del caso clnico.
16. Explique cul sera el mejor manejo de pacientes cirrticos, desde el punto de vista
Bioqumico-
fisiolgico:
Conocimientos previos necesarios para discutir adecuadamente el caso clnico:
1. Funciones hepticas.
2. Que es la Cirrosis.
3. Causas de Cirrosis.
4. Estado de conciencia.
5. Causas de alteracin de la conciencia.
6. Valores normales de laboratorio.
7. Describa la forma de aplicacin e interpretacin de la ESCALA DE GLASGOW DEL
ESTADO MENTAL.
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ADAPTADO CON FINES DOCENTES DE: Montgomery, Rex. Biochemistry: A case oriented approach. 6 . Edition. The
C.V. Mosby Company, MI, USA, 1998.
BIBLIOGRAFA SUGERIDA:
1) Medicina Interna de Harrison.
2) Patologa de Robins.
3) Voet, Donald et al. FUNDAMENTOS DE BIOQUMICA, 2a. Ed. Mdica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 2008.
4) Baynes, John et al, BIOQUMICA MDICA, 3a Ed. Elsevier, Barcelona, Espaa, S.L. 2011.
HEPS/2017.
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