LAMPIRAN : PERATURAN

DIREKTUR
RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU YAKKUM PURWODADI
NOMOR : 058a/PR-Per.Dir/I/2015
TENTANG PANDUAN INFECTION CONTROL RISK
ASSESMENT (ICRA) RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU
YAKKUM PURWODADI

PANDUAN INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)

RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU YAKKUM PURWODADI

I. DEFINISI

1. Resiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saat
sekarang atau yang akan datang (ERM,risk management handblook for healthcare)
2. Management risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi ,menilai dan
menyususn priorotas risiko denga tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya.
3. ICRA suatu metoda untuk melakukan identifikasi dan penilaian resiko infeksi pasien
dirumah sakit
4. PPI RS merupakan suatu upaya tindak lanjut kegiatan untuk meminimalkan
/mencegah terjadinya infeksi pada pasien ,petugas dan pengunjung
5. Risk assesment adalah suatu proses penilaian untuk menguji sebuah proses secara
rinci dan berururutan baik kejadian yang aktual maupun yang potensial melalui proses
yang logis dengan memprioritaskan area yang akan diperbaiki berdasarkan dampak
yang akan ditimbulkan dalam suatu proses perawatan ,pengobatan du rumah sakit.
II. DASAR HUKUM
1) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
2) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor. 44 Tahun 2009Tentang
Rumah Sakit.
3) UU No. 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan Konsumen.
4) Kepres Nomor 22 tahun 1993 tentang Penyakit yang Timbul Karena
Hubungan Kerja
5) Permenkes nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perijinan Rumah Sakit
6) Permenkes No.1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1
 7) Kepmenkes nomor 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
8) Kepmenkes nomor 1087/MENKES/SK/VIII/2010 tentang Standar
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit

III. Tujuan
1. Mencegah dan mengontrol frekuensi dan dampak risiko terhadap :
a. Paparan kuman patogen melalui petugas ,pasien dan pengunjung.
b. Penularan melalui tindakan /prosedur invasif yang dilakukan baik
melalui peralatan ,teknik pemasangan ataupun perawatan HAIs.
2. Melakukan penilaian terhadap masalah yang ada agar dapat ditindak lanjuti
berdasarkan hasil penilaian skala priorotas.
3. Tersusunnya data identifikasi dan grading risiko diRS
4. Tercapainya penurunanan resiko akibat tersebarnya jamur /bakteri di udara
melalui debu/aerosol lainnya.
5. Tersedianya rencana program PPI diseluruh area RS.

IV. RUANG LINGKUP

1. Peran komite PPI
a) Membuat kajian dampak risiko infeksi berdasarkan temuan HAIs di
rumah sakit
b) Monitoring seluruh pelaksanaan program kerja PPI
c) Monitoring pencapaian program kerja PPI.
2. Risiko external :
a. Bencana alam,banjir ,gempa.
b. Kecelakaan masalah ( kereta,bus)
c. Kejadian Luar Biasa dikomunitas yang berhubungan dengan penyakit
menular ( influenza,meningitis,Salmonella)
3. Risiko Internal :
a. Karakteristik pasien :
a) Laki atau perempuan.
b) Anak- anak
c) Perawatan akut pada orang dewasa.
d) Populasi kebutuihan khusus ( perillaku kesehatan,perawatan
jangka panjang,rehabilitasi kesehatan)
b. Usian Pasien :
c. Status imunologi
d. Penyakit yang berhubungan dengan isu gaya hidup manula yang
cenderung sakit dan peribahan pola pikir.
4. Risiko Peralatan :
a. Pembersihan ,desinfeksi dan sterilisasi untuk proses peralatan
( instrumen bedah)
b. Penggunaan peralatan single use yang dire-use
c. Sterilisasi.
5. Risiko Petugas

2
 a. Kebiasaan kesehatan perseorangan/tidak mau periksa .
b. Budaya keyakinan tentang penyakit manular.
c. Pemahaman tentang pencegahan penyakit menular
d. Tingkat kepatuhan dalam mencegah infeksi ( HH pemakaian APD ,
tehnik isolasi),
e. Skrening yg tidak adekuat terhadap penyakit menular
f. Hand Hygiene
g. NSI ( needle stik injuri)
6. Risiko yg terkait pelaksanaan prosedur
a. Prosedur invasif yang dilakukan
b. Peralatan yang dipakai
c. Pengetahuan dan pengalaman dalam melakukan suatu tindakan
d. Persiapan pasien yang memadai
e. Kepatuhan terhadap tehnik pencegahan yang direkomendasikan
7. lingkungan
a. Pembangunan gedung
b. Kelengkapan peralatan alat pelindung diri.
c. Pembersihan raungan.

V. TATA LAKSANA

A. PENERAPAN RISK ASSESMENT .

Dalam tatanan resiko ada 8 langkah yang diterapkan dalam aplikasi managemen
resiko yaitu :
1. Menetapkan konteks, merupakan dasar /pijakan bagi proses managemen
resiko dengan melihat indikator resiko sebagai dasar penilaian yaitu :
a) Adanya kontek management resiko pada area tertentu . misal dengan
data banyaknya kejadian ILI,VAP di area tertentu .
b) Adanya risk kriteria pada area tertentu.mis dengan membuat peta 10
besar penyakit yang dirawat dirumah sakit.
c) Adanya peta resiko korporat di area tertentu,misal laporan kondisi
pasien dari mulai masuk sampai dengan keluar rumah sakit.
2. Melakukan identifikasi bahaya.Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian di
area tertentu :
a) Adanya resiko di area keperawatan dengan mencatat sumber
resiko/infeksi .lokasi dan tingkat resiko ,misal : pada VAP sumber
bahaya bisa dari penggunaan endotrachea tube,ventilator ,prosedur
cuci tangan,dan prosedur suction.
b) Adanya resiko K3 ,misal tabung humidifier airnya kosong/jamuren
atau berkerak.

3
 3. Penilaian resiko ,merupakan proses menganalisa tingkat resiko ,pertimbangan
tingkat bahaya dan apakah sumber masalah dapat dikendalikan .indikator yang
bisa dijadikan dasar penilaian adalah :
a) Adanya penilaian resiko .
b) Terdapat risk matrix.

4. Area pengendalian risk assesment PPI.

KELOMPOK I KELOMPOK II KELOMPOK III KELOMPOK IV

RENDAH SEDANG SEDANG TINGGI
TINGGI
Area kantor Perawatan pasien UGD
Tanpa pasien/ dan tidak tercakup Radiology Area klinis
area resiko dalam Grup 3 atau Recovery Rooms Transplant
rendah yang 4 Pharmacy
Ruang Maternitas
tidak terdaftar Laundry Admixture
/ VK
dimanapun Cafeteria High Dependency -Ruang bersih
Dietary Unit Kamar Operasi
ManajemenMat Kamar bayi Departemen
eril Pediatrics Proses Sterilisasi
PT/OT/Speech (kecuali yang Kamar prosedur
Penerimaan/Pe tertulis di Grup 4) invasif pasien
mulangan Lab Microbiologi rawat jalan
Echocardiograp Long term sub- Area Anastessi &
hy acute units pompa jantung
Laboratorium Farmasi Newborn
tidak spesifik Area Intensive Care
seperti Grup 3 Bronchoskopi Unit (NICU)
Koridor Umum Semua Intensive
(yang dilewati Care Unit (kecuali
pasien, suplai, yang tertulis di
dan linen) Grup 4)

5. Perencanaan mengurangi risiko dengan :

a. Tetapkan kebijakan,Panduan dan SPO yang jelas.
6. Identifikasi resiko dengan :
b. Apa penyebab terjadinya infeksi?
c. Bagainama cara transmisi?
d. Siapa saja yg berisiko?(pasien, petugas atau lingkungan)
e. Dengan mengacu pada Probability :

TK Risk Deskripsi Kejadian

0 Never Tidak pernah

4
 1 Rare Jarang ( frekuensi 1-2x/tahun)
2 Maybe Kadang ( frekuensi 3-4x/tahun)
3 Likely Agak Sering ( frekuensi 4-6x /tahun)
4 Expect Sering (frekuensi >6-12 x/tahun)

d. Dampak.

TK Risk Deskripsi Kejadian

1 minimal
2 moderat
3 prolong
4 Temporer loss
5 katatropik
Tidak cedera.
Cedera ringan ,lecet ditangani denga
P3K
Cedera sedang ,luka
robek,berkurangnya fungsi
Cedera luas ,cacat,lumpuh
Kematian yang tak terhubung dengan
perjalanan penyakit

e. Skor = probability x Dampak x kesiapan sistem.

f. Tentukan Prioritas

N Jenis sko priorita TuJu TuKhu Strateg Evaluas Progre

o kelo r s M s i i s
m
resik
o
1
2

g. Tindakan sesuai tingkat resiko.

Level Tindakan
Extrem RCA paling lama 45 hari ,membutuhkan
tindakan segera perhatian sampai dengan
direktur
High RCA paling lama 45 hari ,membutuhkan
tindakan segera perhatian sampai dengan
Top menagement
Moderat Dilakukan investigasi sederhana paling lama

5
 2 minggu ,manager dan pimpinan klinis
menggunakan audit spesifik
Low Investigasi sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur resmi

7. Tindakan yang telah dilakukan.

a. Pengendalian dengan melihat kesiapan

TK Risk Deskrips Uraian

i
1 solid Peraturan dan fasilitas ada dan
dilaksanakan untuk meminimalkan resiko
2 good Peraturan dan fasilitas ada namun tidak
selalu dilaksanakan dalam meminimalkan
resiko
3 fair Peraturan ada ,fasilitas ada dan tidak
dilaksanakan.
4 poor Peraturan ada,fasilitas tidak ada dan tidak
dilaksanakan
5 none Tidak ada peraturan.
b. Edukasi terkait pencegahan resiko PPI

Tk Risk Deskripsi Uraian

1 Solid Sudah dilakukan edukasi pada seluruh
staf/karyawaan rumah sakit; telah dibuat
program secara simultan setiap tahun; telah
menjadi kebijakan manajemen Rumah Sakit
dalam program kerja Rumah Sakit dan proses
evaluasi/pencapaian program edukasi tiap
tahunnya
2 Good Sudah dilakukan edukasi pada staf/karyawaan
rumah sakit tetapi belum dibuat program secara
simultan setiap tahun

3 Fair Sudah dilakukan edukasi pada sebagian

staf/karyawaan di area terkait

4 Poor Belum ada proses edukasi ke staf/karyawan

6
 tentang pencegahan dan pengendalian Infeksi

8. Penilaian level resiko :

a. ( Dampak x Probability x Readines ).
b. Nilai 24 = prioritas utama untuk dilakukan tindak lanjut.
c. Nilai 24 = Prioritas dilakukan tindakan dalam periode tertentu.
9. Analisa Resiko dengan :
a. Mengapa bisa terjadi ?(activitas, prosedur)
b. Hal2 apa saja yg bisa meminimalkan risiko
c. Berapa sering terjadi/konsekuensi.
10. Langkah pengendalian resiko yang bisa diterapkan :
a) Pencegahan pada sumbernya ,Mis pada kasus VAP angka kejadian bisa
ditekan dengan membudayakan cuci tangan prosedur suction yang
tepat.
b) Proteksi akibat dari bahaya.
c) Tanggap darurat.
d) Belajar dari kasus sebelumnya .
11. Evaluasi Resiko dengan :
a. Rangking masalah
b. Prioritas masalah
c. Melakukan tindakan /strategi perbaikan
d. Melakukan analisa perkembangan dari penerapan strategi perbaikan
e. Analisa manfaat biaya yang dikeluarkan (setelah diranking, biaya
untuk mengurangi resiko dibandingkan dengan biaya kalau terjadi
resiko)
f. Pastikan risiko yang ditimbulkan bisa diterima atau tidak
12. Kriteria Evaluasi resiko :
a. Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan
pertimbangan :
b. Kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusian
c. Kebijakan, tujuan .
d. Sasaran dan kepentingan stakeholder
e. Keuangan, hukum, sosial

13. Pelaporan/komunikasi resiko

a. Pelaporan ke komite PPIRS
b. Pelaporan ke PMKP
c. Pelaporan ke Direktur.
14. Dokumentasi
B. PELAKSANAAN .
1. Pelaksanaan dari Risk Assesment dilakukan secara multidipliner dari segenap
civitas hospitalia yang saling terkait.
VI. DOKUMENTASI
1. SPO
2. FORM AUDIT
3. GAMBAR DARI HAL YANG TIDAK SESUAI.
7
 Direktur

Dr Sunarima.MKes

8
NO. KETERANGAN URAIAN KETERANGAN
risiko yang dinilai berdasarkan area
1 KEPARAHAN perawatan pasien dan lamanya waktu
kontak
1 Non Perawatan
2 Ruang Rawat Jalan
3 Rawat Inap Umum
Rawat High Risk (Ruang Rawat Inap
4 Khusus:
Isolasi,IBS,HCU,NICU,PICU,ICCU,ICU,DLL)