Nama :.

Alamat :..

Tempat, Tanggal Lahir :.

1. Apakah Anda ikut di Pura Puseh dan Pura Dalem

a. Ya
b. Tidak
c. Belum
2. Apakah Anda ikut di pura Dadya
a. Ya
b. Tidak
c. Belum
3. Apakah anda ikut di Pura Tigoan
a. Ya
b. Tidak
c. Belum
4. Apakah anda ikut di Pura Kilitan
a. Ya
b. Tidak
c. Belum
5. Apakah anda Punya pura Kemulan

6. Selain pura yang disebut diatas pada pertanyaan nomor 1 sampai nomor 5
adakah pura yang anda ikuti
7.
8. Dimana aja anda ikut peturunan
9. mmmmmmm