Cdigo: GAU 004 - FR

FORMATO DE PERTINENCIA MDICA

SECCIONAL PARA ANTICIPOS Versin : 01
Fecha: Noviembre 2014
PROCEDIMIENTO DE ANTICIPOS PARA
Aprobado: Representante
PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
de Calidad

NOMBRE DEL USUARIO:

PROCEDIMIENTO Y/O MEDICAMENTO NO POS SI ______ NO_______

FORMATO DE SOLICITUD NO POS SI ___NO___ NO APLICA ______

COMIT TECNICO CIENTIFICO SI ___ NO___ NO APLICA ______

TUTELA ______ QUEJA ______ DERECHO DE PETICION ______

INCIDENTE ______ DESACATO _____ MEDIDA PROVISIONAL ______

FECHA ORDEN MDICA :

FECHA DE RECIBIDO:

FECHA DE ENVIO A LA NACIONAL:

AUTORIZADO SI ______ NO ______

PERTINENCIA MDICA:

FIRMA DE AUDITOR Y/O ESPECIALISTA DE SERVICIOS DE SALUD