Introduccin a la epidemiologa
PERFIL DEL PACIENTE a preguntas clave en las reas de medicina y salud p-
Un varn de 29 aos de edad, anteriormente sano fue
referido al Universityof Calgomiaat LosAngeles (UCLA)
Medical Center con un cuadro cinico de fiebre, fatiga,
linfadenopatia y prdida de peso de casi 11.3 kg
ocurrida durante los ocho meses precedentes. Pre-
sentaba una temperatura de 39.5 O C , con desgaste
fisico e inflamacin de ganglios linfticos. La evalua-
cin de laboratorio revel disminucin d e la cifra
de linfocitos en sangre perifrica. El paciente su-
fra ifecciones simultneas por Candida albicans
en la porcin superior del aparato digestivo, por cito-
megalovims en vas urinarias y Pneumocysris carinii
en los pulmones. Aunque se le administraron antibi-
ticos.continu gravemente enfermo.
La epidemiologa es una ciencia mdica fundamental
que se enfoca a la distribucin y determinantes de la
frecuencia de. enfermedad en poblaciones humanas.
De manera especfica, los epidemilogos examinan
patrones de enfermedad en las poblaciones y luego
intentan establecer por qu una enfermedad determi-
nada ocurre en ciertos grupos o individuos, no as en
2
.-
otros.
5 Conocer quin es propenso a una enfermedad es-
$ pecfica y bajo qu circunstancias existe tal probabi-
2 lidad es crtico en la prctica cotidiana de la medicina
.$ y para los esfuerzos por mejorar la salud pblica. Con
E el finde prevenir una enfermedad, los profesionistas
de la salud deben poder identificar a las personas que
' estn en alto riesgo de enfermarse como resultado de
LL
sus caractersticas personales o de su entorno, adems
0
4 de tener la-capacidad de intervenir para disrninul ese
$ riesgo. Este tipo de conocimiento surge en varios .ca-
1
E sos de las investigaciones epidemiolgicas.
O Esta obra es una introduccin a los mtodos epide-
miolgicos y una gua para utilizarlos para responder
$
blica. El presente captulo empieza considerando una
sola enfermedad, como la descrita en la seccin ini-
cial sobre el Perfil del paciente. Enfocar la atencin en
una enfem~edadpermite demostrar la contribucin im-
portante de la epiderniologa a los conocimientos actua-
les sobre ese padecimiento. Aunque la atencin se centre
en una enfermedad debe considerarse que los mtodos
epidemiolgicos son aplicables a una variedad amplia
de padecimientos, que van desde enfermedades agu-
das, como los brotes de infecciones de origen alunen-
tario, hasta padecimientos debilitantes crnicos, como
es el caso de la enfermedad de Alzheimer.
El varn que se describe en la seccin sobre Per-
fil del paciente fue enviado al UCLA Medical Cenfer
en junio de 1981. En ese entonces, no se tena una
explicacin obvia de por qu un varn joven y saluda-
ble haba desarrollado infecciones simultneas en tres
rganos distintos, causadas por igual cantidad de
rnicroorr-.anismosdiferentes. Lo ms somrendente era
la naturaieza de las infecciones. Las infecCiones por mi-
croorganismo~oportunistas, como las causadas por el
parsito P. carinii, que son enfermedades infecciosas
que tienden a ocurrir slo en personas con disminucin
de sus defensas a causa del deterioro de las respuestas
inmunitarias. Sin embargo, en este varn joven no
haba causas subyacentes obvias de disfuncin inmu-
nitaria. Por ejemplo, no padeca cncer ni desniitncion
grave y tampoco reciba agentes inrnunosupresores.
Entonces, por que su cuerpo era atacado por dichas
infecciones? Responder a esta pregunta tena carc-
ter de urgente, dada la gravedad de la enfermedad del
sujeto.
Este no fue el primer paciente enviado al
Medical Center con el cuadro clnico descrito. En el
semestre previo se haba examinado a otros tres varo-
nes jvenes y anteriormente saludables con historia
reciente de prdida de peso, fiebre y linfadenopata.
Todos ellos padecieron neumona por P carinii e in-
feccin por C. albicans.
Por qu se detectaron cuatro pacientes con sn-
tomas sunilares casi en el mismo periodo y en la misma
 2 Epidemiologia mdica
localidad? Bajo la sospecha de que la enfennedad en
estos cuatro pacientes podria estar relacionada, los.
mdicos de la UCLA lo i~otificarona las autoiiddes
de salud pblica y prepararon un uiforme descriptivo de
siis hallazgos para publicarlo.
,Se trataba del sur,rrimiento de una fonna poco
frecuente y posiblemente mortal de neumona luniiada
al UCLA Med~calCen/er-,o haba otros casos detecta-
dos Dor medicos de otros centros? Si se limitaba a la
1.TCL.A, no pasara de una curiosidad mdica; algo in-
usual, sin convertirse en causa de preocupacin para
la salud pblica. Por otra parte, si en clnicas o con-
sultorios mdicos de otras localidades se detectaban
pacientes similares a los de la UCLA,no se deba igno-
rar el incidente. En cuestin de semanas, las autoii-
dades de salud pblica recibieron infom~esde brotes
de neumona por P. carinii en varones jvenes previa-
mente sanos en San Francisco y Nueva York.
En EUPL, el organismo federal encargado de vigi-
lar la aparicin inusual de enfennedades es el Ccnfer
for Discase Control and Prevenrion (CDC).Al adver-
tir la posibilidad del surgimiento diseninado de esta
nueva, inexplicada y debilitante enfennedad, los CDC
formaron un g u p o de trabajo especial para recopilar
la informacin ms detallada acerca de las personas
:. afectadas. Adems, los CDC emitieron una solicitud
formal de notificacin de este t i ~ de
o ~acientesa todas
las autoridades de salud estatales. Entre junio y no-
viembre de 1981 se identificaron 76 casos de neumona
por P. carinu en personas que no tenan enfermedades
predisponeiltes m tomaban medicamentos inmuno-
supresores. Pocos meses despus, a la enfeniledad que
.. ' afectaba a esos pacientes se le denomin sndrome de
inrnunodeficiencia adquirida (SIDA).
PERSONA, LUGAR Y TIEMPO
. ,
Los medicos de la UCLA desempearon una funcin
ciucial en la confirmacin de la presencia de una nue-
. . va enfermedad en su comiuidad. Los casos centinela
son los primeros pacientes afectados en quienes se iden-
tifica el brote de una enfennedad. La hstoiia de los
primeros pacientes con SIDA es particularmente drs-
tica por la gavedad del padecimiento, as como la
magitud y rapidez. con que se disemin a otras perso-
nas. Se llama epidemia al aumento repentino y de gran
cuanta en la incidencia de una enfermedad en una
poblacin. Pronto se hizo evidente que el surgiiniento
del SIDA no se lu~iitabaa unas cuantas coinui-iidades.
Una pandemia es el surgimiento rpido de una enfer-
medad que afecta a u11 amplio rango de poblaciones
distribuidas en zonas geogrficas. En 198 1, nadie ha-
ba predicho que para 1998 se habna diagnosticado
SIDA en 650 000 personas, as coino 400 000 inuer-
tes por este padecimiento slo en EIJA. En 1996, el
SIDA ocupaba el octavo lugar entre las causas 111s
(Capitulo 1 )
frecuentes de muerte en dicha nacin y el tercero como
causa de deceso en personas de 25 a 44 &os. El adve-
nimiento de la farmacoterapia de combu~acinefectiva
ha reducido la tasa de moitalidad por SIDA en EUA y
otros pases industrializados. Sin embargo, en los pa-
ses en vias de desarrollo est surgiendo un panorama
mucho, ms desalantador; por ejemplo, se calcilla que
en el Afiica subsahariana iiis de 7% de los adultos
-jvenes padece SlDA.
Retrocediendoa 1981, cuando todava no se conoca
el SIDA como entidad clnica, es instructivo conside-
rar las caractersticas de los casos centinela que
hiciei-on pensar en su posible relacin. Todos los pa-
cientes con SIDA que atendieron los medicos de la
UCL4 tenan las mismas infecciones oportunistas, por
lo dems raras. Si esas infecciones se hubieran debido
a los microbios patgenos comunes en seres limanos
o se hubieran acompaado de sntomas de menor gra-
vedad, es posible que hubieran pasado inadvertidas
durante al,& tiempo.
Ms all de las similitudes clnicas, los'casos cen-
tinela compartieron otras caractersticas, como se
resume en el cuadro 1-1. Los cuatro pacientes haban
sido homosexuales previamente .sanos, a comienzos
de su tercerdecenio de,vida (caractersticas persona-
les), residan en Los Angeles (lugar) y enfermaron
durante el intervalo de los nueve meses previos a ju-
nio de 1981 (tiempo). Estas tres dimensiones-persona,
lugar y tiempo- son las que se usan tradicionalmente
para caracterizar cmo surgen patrones de enferme-
dades que se analizara en el captulo 3.
La epiderniologia.estudia la distribucin y factores de-
ieiminantes de la frecuencia de enfermedades en las
poblaciones humanas. El inters en la fiecuencia de
las enfermedades u ocurrencia se deriva en gran parte
de un principio bsico de la epidemiologa, las eiifer-
medades no se desarrollan en forma aleatoria. Por lo
general. no todas las personas tienen iguales probabi- ,
lidades de sufrir un padecimiento en pai-ticular; la
ma,gdud del riesgo para cualquier individuo depen-
de de sus caractersticas personales
. . y su medio.
Cuadro 1-1. Caracteristicas de los casos
centinela de SlDA en Los Angeles (1981) '
Caractersticas de
Atributos personales
los casos centinela
Edad En el tercer decenio
Gnero Varones
Salud previa Buena
Preferencia sexual Homosexual
Lugar Los Angeles
Tiempo 19 de octubre de 1980 a 19 de
junio de 1981

Amanera de ejemplo, en el caso del brote de SIDA,
es muy ,improbable que los piimeros cuatro casos de
en Los Angeles hubiesen ocunido en liomosexuales si
la enfermedad atacara de manera aleatoria. La apari-
cin repetida del SIDA en homosexuales sugena que
ese segmento de poblacin tena riesgo incrementado
para desarrollarlo. Pronto se ideritificaron otros gupos
de riesgo alto, como los hemofilicos y consumidores de
drogas inyectadas. En un anlisis superficial, estos tres
_gupos parecan tener poco en comn, sin embargo, al
profundizar, fu evidente que el factor que compar-
tan era el riesgo incrementado de contacto con la
sangre de otras personas.
La investigacin mdica contempornea se dedi-
ca en gran parte a estudiar los elementos biolgicos
del surgimiento d i l a s enfermedades. Por ejemplo, al
estudiar el SIDA el microbilogo tiende a enfocarse
en el asente infeccioso, el virus de la im~inodeficien-
cia hmana.(VlH).El inrnunlogo se centra en el blanco
principal de la infeccin por el VIH, los hfocitos T
CD4+,que coordinan diversas funciones inrnunitarias.
Por su parte, el epidemilogo observa a la enferme-
dad desde una perspectiva biolgica y social. No es
suficiente saber que el VIH se transmite principalmente
por sangre contaminada; el epidemilogo necesita
entender las circunstancias de la transmisin de este
vinis entre seres humanos. En este caso, es innegable la
~ d u e n c i ade los factores sociales. La rapidez de la di-
seminacin del SlDA en poblaciones humanas no pue-
de apreciarse plenamente sin considerar la funcin de
ciertos comportamientos, como las prcticas sexuales
o el consumo de drogas inyectadas.
El inters de estudiar los factores sociales que
afectan la salud reviste consecuencias definitivas en
cuanto a la forma de redizar las investigaciones epi-
demiolgicas; en muchos casos, estos estudios com-
prenden observaciones de fenmenos que ocurren na-
turalmente en las poblaciones humanas, dicho enfoque
es iuiico en las ciencias mdicas y dos caracteristicas
lo distinguen al enfoque epidemiolgico de otras cien-
cias biomdicas: 1) su enfoque en las poblaciones
humanas y 2) que se basa principalniente en observa-
ciones no experimentales.
En primera instancia, no parecena distintivo ese
inters en las poblaciones humanas debido a que todas
. las investigaciones mdicas estn motivadas por el
deseo de prevenir o controlar enfermedades huinanas.
i
NO obstante, el proceso que Ueva a ese objetivo puede
Y
tomar diversos caminos. Por ejemplo, los cientficos
2 de laboratorio suelen basarse en experimentos con ani-
2
males, cultivos celulares en tejidos o pruebas bioqumi-
cas. Aunque stas se acompaan de ventajas impor-
5: tantes para el investigador, como el control preciso de
3
; las condiciones experimentales, tambin deben reco-
,S,: nocerse ciertas limitaciones. Es evidente que el entorno
, del laboratorio no refleja con exactitud las condiciones
- --
., -..
.
, - -. ..
1
*-.T.
Introduccin a la e~iderniolo.pia= - 3
reales de exposicin en el mundo externo. De igual
importancia es reconocer que animales de diferentes
especies tendan respuestas dismiles a las manipula-
ciones experimentales. No puede suponerse que los
efectos biolgicos identificados en roedores son ne-
cesariamente aplicables a seres humanos.
Los epideiniolgos evitan esas dificultades al tra-
tar de estudiar directamente a las personas en su
ambiente natural, as no es necesario elaborar suposi-
ciones acerca de la similitud de efectos entre especies
o dosis y vas de exposicin. El epidemilogo obser-
va las caracteristicas de la exposicin y desarrollo de
enfermedades conforme ocurren de manera natural en
las poblaciones humanas; ya que sin infoimacin, se-
ria unposible llegar a conclusiones defuiitivas acerca
de la magnitud de una enfermedad relacionada con un
agente especfico.
Como ocurre siempre con cualquier mtodo cien-
tfico, el enfoque epidemiolgico tiene limitaciones
,
inherentes. En los estudios de observacin, que com-
prenden ganparte de la epide&ologa, el investigador
slo contempla el fenmeno de estudio, es decir, no
tiene control sobie los acontecimientos. Por tanto, suele
dificultarse separar la contribucin causal de la expo-
sicin que interesa con las contribuciones causales de
otros factores de fondo de la poblacin. Incluso la
medicin directa del grado de exposicin seria irnposi-
ble en algunos contextos, lo que obligara al epidemi-
logo tomar como base clculos indirectos.
La perspectiva del epidernilogo sobre la rela-
cion entre la exposicin a los factores de riesgo y el
surgimiento de las enfeimedades en poblaciones hu-
manas parece ms bien biuda, comparada con las
investigaciones precisas que se redizan a nivel molecu-
lar. De hecho, la epidemiologa no es particularmente
til para caracterizar los mecanismos biolgicos pre-
cisos del desarrollo de enfermedades. Con frecuencia.
el epidemilogo sIo observa cmo los diferentes gra-
dos de exposicin entre los gupos de poblaciri afectan
las probabhdades comparativas de desarrollar una en-
fermedad en esos grupos. Es caracterstico que pueden
identificarse las circunstancias personales, sociales y
ambientales en las cuales tiende a ocui-rir una enfer-
medad, sin que pueda explicar los procesos exactos
que la ori,ean.
Los adelantos mdicos a menudo se optirnizan
cuando las cienicas dedicadas a la investigacin bsica
subcelular y molecular colaboran con la epidemiologa,
ciencia orientada a las poblaciones. Por ejemplo, mientras
los cientficos luchaban por caracterizar las propieda-
des rnoleculares del VIH, los epidernilogos ya haban
clasificado al SIDA corno una enfermedad contagiosa
que se disemina mediante.ciertos comportamientos
interpersonales. A medida que continu la bsqueda
laboiiosa de mejores tratamientos o incluso curas o
vacunas, los profesionales de salud pblica recornen-
4 E,videmiolo~amdica
daron medidas para prevenir la diseminacin del VIH
mediante la reduccin de la frecuencia de los siguien-
tes comportamientos de alto riesgo: 1) la relacin
sexual de tipo casual sin proteccin y 2) el uso com-
partido de jeringas entre los consumidores de drogas
inyectadas.
APLICACIONES
DE LA EPIDEMIOLOG~A
Los intodos epidemiolgicospueden usarse para distin-
tos propsitos. En los siguientes temas se especifican
estas reas de aplicacin con los correspondientes
ejemplos de la literatura sobre el SIDA
Vigilancia de enfermedades
Quiz la pregunta fundamental acerca de una enfer-
medad sea: ''Cul es la frecuencia con que ocurre?"
Para responderla es necesario conocer la cantidad de
personas que la adquieren (casos) durante un periodo
especfico y la magnitud de la poblacin no afectada.
Las mediciones de la incidencia de las enfermedades
se describen en el captulo 2, sirven para caracterizar
los patrones de ocurrencia de la enfermedad, que se
tratan en el captulo 3, y la vigilancia mdica de la
enfermedad, que se analiza en el capitulo 4. Con fre-
cuencia los criterios usados para defhir la ocunencia
de una enfermedad dependen del conocimiento que
se tenga sobre ella; tales criterios pueden ser ms cla-
ros conforme las causas de la enfermedad se detienen
y se introducen nuevas pmebas de diagnstico. Por
ejemplo, en 1982 los CDC crearon una definicin ini-
cial de vigilancia del SIDA, relativamente sencilla:
Una enfermedad moderadamente indicadora de
inmunidad mediada por celulas defectuosas. en
una persona sin causa reconocida para la dismi-
nucin de resistencia a dicha enfermedad.
Una definicin ms especifica fue posible una vez que
se identific como agente causal al ViH, y secrearon las
pruebas para detectar los anticuerpos contra el virus.
.,En 1987, la definicin de vigilancia de los CDC se
ampli para incluir las condiciones clnicas indicadoras
de la presencia de SIDA. La revisin de 1993 ampli
la definicin de vigilancia para considerar tres enfer-
medades indicadoras de caso (tuberculosis pulrnonar,
neumona recurrente o c h c e r cenicouterino invasor)
o la presencia de reduccin grave de linfocitos T CD4'.
Esas modificaciones a los cnterios diagnsticos
pueden tener efecto profundo en la frecuencia aparente
de una enfermedad. La d e h c i n extendida de SlDAde
1987 increment la cantidad de pacientes con SIDA
notificada en casi 50% durante los dos aos siguientes.
La revisin de 1993 elev a ms del doble el nmero
de personas encontradas en la divisin de vigilancia.
La mayor parte de este ltimo increineilto se ati-ibuy
al nmero de sujetos que podra incluirse con base en
la reduccin de la cuenta de Iinfocitos T CD4' coexis-
tente con la infeccin por VIH. En consecuencia, el
anlisis de las tendencias de enfermedades en el trans-
curso del tiempo debe explicar los posibles efectos en
la ocurrencia de los cambios peridicos de los cnterios
diagnsticos.
La identificacin de pacientes con una enferme-
dad puede lograrse por diversos mecanisinos y es
comn por la notificacin de mdicos y laboratorios
En EUA deben notificarse a las autoridades de salud
pblica diversas enfermedades, incluido el SIDA. El
seguimiento de la incidencia de una enfermedad en
una poblacin se denomina vigilancia. Son muchos
los posibles beneficios de la recopilacin de datos de
vigilancia. Este tipo de informacin: 1 ) ayuda a iden-
tificar un nuevo brote de una enfermedad, como el
SIDA, 2) considerar los gupos de poblacin ms afec-
tados por la enfennedad aporta indicios acerca de las
posibles causas del padecimiento, 3) puede usarse para
proponer estrategias de control o prevencin de la di-
seminacin del trastorno, 4) sirve para medir el impacto
de las medidas de prevencin y control de la enferme-
dad y, 5) apo& informacin sobre la gravedad de la
enfermedad, requerida para determinar las necesida-
des de servicios mdicos y de salud.
La evolucin de la pandemia del SlDA en EUA
se muestra en la figura 1-1. Con el,fin de disminuir el
impacto de los canlbios de la definicin de vigilancia
en el tiempo, en dicha figura se utiliz la definicin de
1993 de los CDC. Entre 1985 y 1992 fue incesante el
aumento en la cantidad de nuevos casos notificados.
Se observa una cada gradual entre 1993 y 1997. Cabe
destacar que la informacin de la figura 1-1 se relacio-
na con el nmero de nuevos casos diagnosticados por
ao Los can~biosen el conteo de nuevos casos pue-
den recibir influencia de diversos factores, entre los
que se incIuyen los siguientes:
- 1) Frecuencia con que ocurre la enfermedad.
2) Definicin de la enfermedad.
3) Tamao de la poblacin en la que ocurren los
casos.
4) La integridad de la notificacin de casos.
En lo referente al punto 2, en la figura 1-1 se utiliz la
definicin de vigilancia de 1993, lo que minimiza el
efecto deformante del cambio en la definicin de
la enfennedad con el paso del tiempo. Respecto al
punto 3, el crecimiento de la poblacin estadouniden-
se no explicara ms que una proporcin insignificante
del incremento en el nmero de casos entre 1985 y
1992. Dicha poblacin se incremento apenas en 1%
anual, en tanto que el aumento promedio por ao de
casos notificados de SIDA fue mayor de 30%. En lo
concerniente al punto 4, se calcula que en EUA se

Diagnstico cuatrimestral
Figura 1-1. ~merodecasos de SIDA diagnosticados en EUA con la definicin de vigilancia de 1993 de los CDC despus
de ajustes por demoras en la notificacin, 1985 a 1997. (Modificada y reproducida de CDC:HIV/AIDS Surveillance Reporf
1997;9[No.2]:1.)
notifica casi 85% de los casos de SIDA. Aunque exis-
ten variaciones por regin geogrfica y poblacin de
pacientes, es improbable que ello aporte ms de una pe-
quelia parte de la tendencia observada en la fipra 1-1.
Los puntos 2 a 4 n parecen explicar el incremento en
el nmtro anual de casos de SIDA notificados, por lo
que es razonable concluir que esta tendencia observa-
da refleja un cambio verdadero en la incidencia de la
enfermedad.
Para fines de vigilancia, el tamao de la pobla-
cin original de los casos suele calcularse basndo-
se en datos censales. La frecuencia de la enfermedad se
expresa como el nmero de casos nuevos surgidos
durante un especfico en un niunero estanda-
rizado de individuos no afectados. Por ejemplo, du-
n n t e 1997 se notificaron ms de 60 000 casos de SIDA
en EUA, y la poblacin estadounidense en ese ao fue
casi de 270 000 000. Al dividir el nunero de casos en-
tre la poblacin, se tiene 0.00022 casos por personas
durante ese ao. Para facilitar la comunicacin, los
epidemilogos suelen expresar tal fiecuencia de una
enfermedad en relacin con una poblacin de tmao
especfico, por ejemplo, 100 000 personas. Multiplicar
0.00022 por 100 000 da 22. En otras palabras, en una
poblacin estandarizada de 100 000 personas de EUA,
el niunero de casos de SlDAnotificados fue de 22 per-
sonas en 1997. Esta medida de la rapidez de ocurrencia
.deuna enfermedad se denomina tasa de incidencia. El
:concepto se analiza con mayor detalle en el captulo 2.
Introduccin n la epidemiologa 5
Las tasas de incidencia suelen determinarse para
p p o s definidos por rea geogrfica para determinar
cmo se originan las enfermedades. Por ejemplo, en
la figura 1-2 se presenta la tasa dehcidencia anual de
SIDA por lugar de residencia en EUA. Durante 1997,
Ia .tasa de incidencia del Distnto de Columbia fue la
mas alta, 188.7 casos notificados por cada 100 000
residentes. En el otro extremo, Dakota del Sur tuvo la
incidencia anual ms baja (1.5 casos por 100 000 resi-
dentes). En otras palabras, la frecuencia de SIDA en
el Distrito de Columbia fue 125 veces mayor (188.7/
1.5 = 126) que en Dakota del Sur. Por que se notifi-
can mas casos de SIDA en el Distnto de Columbia y
tan pocos en Dakota del Sur?
La respuesta a pre,wtas como la precedente no
suelen derivarse slo de informacin de vidancia. Los
datos de vigilancia estn limitados a las caractensti-
cas generales de las personas afectadas, como su edad,
agrupo tnico, gnero y lugar de residencia. Aunque
las variaciones en la tasa de incidencia seLr~n
los ras-
"
gas demogrficos pueden identificar p p o s de alto
riesgo, la explicacin de esas caractersticas por lo
general requiere de una investigacin nis profimda
de las caractersticas personales, comportamientos y
ambiente.
Bsquedadecausas
Los epidemilogos suelen basarse en entrevistas, re-
visin de expedientes y exmenes de laboratorio para
6 Epiderniologia n?dica
' Leyenda: (tasa por 100 000 habitantes)
Oa9 0loa19 120a29 130a49 1501
L /
Figura 1-2. Tasa de incidencia de SIDA por 100 000 personas-ario en EUA, 1997. (Modificada y reproducida de CDC:HIV/
AlDS Sunreillance Report 1997;9[No.2]:1.)
el estudio de las caracteristicas personales y arnbien-
tales. Gracias a esas fuentes de informacin, puede
generarse un p e r a de caracteristicas que acompaan
a la eilfennedad. La asociacin entre esas caracteristi-
c- y la ocurrencia de la enfermedad puede deberse a
la coincidencia, a relaciones no causales con otros ras-
gos o a relaciones de causa y efecto. Por supuesto, al
epidernilogo le interesa principalmente la ltima de
esas categonas, es decir, los factores determinantes
para desarrollo de la enfennedad, tambin llamados
factores de riesgo. La identificacin de estos puede
llevar a una mejor conlprensin de los mecanismos
que llevan a adquirir una enfermedad y, por consigwen-
te, mejores estrategias para su prevencin.
Regresando al ejemplo del S l D k los primeros
estudios epidemiolgicostuvieron una funcin impor-
tante en'la determinacin de la causa de esta en-
fermedad. En los primeros cinco meses despus de
que se reconoci este sndrome, los CDC haban re-
cibido notificacin de 70 casos de SIDA en cuatro
centros urbanos. De estos, se entrevist a 50 varones
homosesiiales con SIDA al igual que 120 varones 110-
n.iosexuaies no afectados, que sirvieron como si~+jetos
de comparacin. Los epidemilogos denoniuian casos
(Captulo 1)
\
Washington D.C.
Puerio Rico
'a las personas afectadas por una enfermedad y con-
troles a los sujetos de comparacin que no sufren la
enfermedad. La comparacin de las respuestas de los
casos y controles revel que los pacientes con SlDA
.tenan un mayor nmero de coinpaeros sexuales; a
este tipo de investigacin se le deno~ninaestudio de
casos y controles, y su diseo bsico se ilustra en la
figura 1-3.
En esencia, este estudio intenta mirar atrs en el
tiempo e identificar las caractersticas que contribu-
yeron al desarrollo de la enfennedad. El aumento en
el i~urnerode compaeros sexuales, y la .mayor fre-
cuencia de sfilis entre casos, sugiri que el SIDA se
deba a un rnicroorganisino infeccioso de transmisin
.sexual, que posterionneilte result ser el VIH. Los
estudios de casos y controles se describen en el capi-
tulo 9.
La comparacin de exposiciones lustricas seca-
,'lada por los casos y controles puede aportar datos
indicativos de una relacin causa y efecto. Sin embargo,
este tipo de informacin puede presentar una defor-
macin o sesgo resultante de diferencias en la capaci-
dad de rememoracin de exposiciones previas en los
casos y controles..Tal sesgo podra evitarse mediante

Mltiples parejas
O
Pocas parejas
Mltiples parejas
Pocas parejas
Direccion de la invesligacin
4
Figura 1-3. Esquema de un estudio de casos y controles acerca de la relacin entre el nmero de compaieros sexuales de
varones homosexuales y riesgo de SIDA. Las areas sombreadas representan a sujetos con nmero mayor de compaeros
sexuales, y las no sombreadas, a sujetos con menor nmero de compaeros sexuales
el uso'de u estudio d e cohorte, en el cual se evala
l a exposicin de personas no afectadas y luego se ob-
seria a los sujetos en busca del desarroUo subsiguiente
de la enfermedad. Con el objetivo de recopilar estos
datos, se interrog a una cohorte de 2 507 varones ho-
mosexiiales sin anticiierpos contra el VIH (seronegati-
vos) acerca de sus prcticas sexuales. y luego se les
hizo un seguimiento para apreciar un posible desarro-
110 de anticuerpos al VIH (seroconversin). En un
plazo no mayor de seis meses, experimentaron se-
roconversin 95 siijetos (3.8%) y se observ que las
probabilidades o riesgo para desarrollar anticueiyos
contra el VIH se relacionan con el coito anal recep-
tivo. El diseo bsico de este estudio de cohoi-te Se
esquematiza en la figura 1 4 . Los estudios de cohorte
se describen en el captulo 8.
La proporcin de nuevos casos de SlDA relacio-
nados con transmisin se'kual entre varones ha dis-
minuido a travs de los aos en EUA. En 1997. slo
33% de los casos de SlDA notificados coi~espondia
hombres que teian relaciones sexuales con otros hoin-
bres. En ese ao, el uso de drogas inyectadas explic
otro 25% de los casos y el contacto heterosexual, casi
12.5% de los casos. La contribucin disminuida de la
relacin homosexiial como factor causal de la adqui-
sicin de SIDA en EUA quiz refleje una tendencia a
:evitar comportamientos de alto nesgo.
:: ::.La transmisin del VIH en las relaciones hetero-
-&ales contina incrementndose en EUA, y es la
va principal de transmisiil en todo el mundo. La prac-
Introduccin a la q?iderntologa 7
I -
Inicio Tiempo
del estudio
.tica del llamado sexo seguro previene la transmisin
del SIDA entre heterosexuales, como demostr d e
~ i n c e n zC1994)
i claramente en un estudio de cohorte.
Se trata de una investigacin realizada en Europa que
incluy a parejas heterosexuales, en las que slo un
miembro de la pareJa era VIH seropositivo.al comien-
zo. Se hizo un seguimiento de las parejas durante dos
aos para determinar la relacin .entre ciertas prcti-
cas sexuales y el nesgo de transrnisibn del VIH al
compaero no infectado. El uso del condn fue una
barrera eficaz contra dicha transmisin. En 124 pare-
jas que lo utilizaron de manera constante no .hubo
episodios de serocoi~versindel compaero no infec-
tado. En contraste, en 121 parejas con uso inconstante
del .preservativo hubo 12 casos de seroconversin del
compaero inicialmente no infectado.
Pruebas de diagnstico
El propsito de piuebas de diagnstico es obtener datos
objetivos de la presencia o ausencia de iin padecirnien-
to especfico. Esta evidencia puede obtenei-se para
detectar la enfermedad en sus etapas iniciales en per-
sonas asintomticas de la poblacin en general, proceso
denominado escrutinio. En otras circuilstancias, los
estudios diagisticos se u t h para c o n h -el diag-
nstico en personas con signos y sntomas de la
enfermedad. En teora, una piueba diagnstica per-
mite distinguir a las personas afectadas de las que iio
lo estn; lamentableinente, como ociii-re con muchos
S Epidemiologia mdica (Capirulo 1)

1
Inicio Tiempo
del estudio

Positivo a VIH-1

Negativo a VIH-1

Positivo a VIH-1

/ ) Negativo a VIH-1

Direccin de la investigacin
4

Figura 1-4. Esquema de un estudio de cohorte acerca de la relacin entre el coito anal receptivo y el riesgo de sero-
positividad para VIH. Las reas sombreadas indican sujetos que practican el coito anal receptivo, y las no sombreadas. a
quienes no lo practican.

estudios diagnsticos, los existentes para la infeccin contra el virus y 2) las personas con anticuerpos
del VIH distan de ser perfectos. detectables contra el VIH estn infectadas por este
En ocasiones, el resultado positivo de un estudio virus. En la prctica, estos supuestos parecen razona-
liace pensar de manera equivocada que existe infec- blemente validos despus de los primeros meses que
cin en una Dersona no afectada. Ese tivo de resultado si~wenal contagio. El tiempo necesario para que se
diagnstico se denomina resultado falso positivo por- genere la respuesta de anticuerpos suficiente para la
que el resultado positivo del estudio es erri~eo.Por
supuesto, el diagnstico falso positivo de la infeccin
VIH puede tener efectos devastadores en el indi- Prueba positiva
(falso positivo)
viduo. de modo aue es necesario esforzarse al mximo
en minimizar este tipo de error. Una prueba con tasa
muy baja de resultados falsos positivos se dice que
tiene alta especificidad (figura 1-5).
Otro tivo de error se comete cuando una vrueba
indica de manera incorrecta aue est ausente la infec-
cin (resultado negativo de la prueba) en una persona
afectada. En tal caso, se habla de un resultado falso
Personas
sin I Prueba negativa

1
infeccin (verdadero negativo)
negativo porque el resultado es errneo. El diaps- por VlH
tico falso negativo de la infeccin por VIH podria tran-
quilizar hapropiadamente a una persona infectada, con
lo que demorara el inicio del tratamiento y, tal vez,
aunlentaria el iiesgo de que disemine la uifeccion a
otros individuos. S; dice qe un estudio con porcentaje
-muybajo de resultados falsosnegativos tiene alta sensibi-
lidad (figura 1 4 ) . En el captuio 6 se tratan detallada-
inente las mediciones de la precisin de las pruebas.
Se cuenta con diversos estudios para detectar la
infeccin Dor VIH. El metodo de esciutinio mas utili- Figura 1-5. Cuando se aplica una prueba de diagnstico a
personas infectadas por VIH, es muy especifico si los resul-
zado es intentar la deteccin de anticiiervos del virus. tados verdaderos negativos del estudio (area sombreada)
Esta estrateb~ase basa en dos supuestos: 1 ) las perso- superan ampliamente en cantidad a los resultados positivos
nas mfectadas con VIH tienen anticiierpos detectables errneos (rea no sombreada).

Prueba posiliva
(verdadero positivo)
Prueba negativa
(falso negativo)
Figura 1-6. Cuando se aplica una prueba de diagnstico a
personas infectadas por VIH, es muy especifico si los resul-
tados verdaderos positivos del estudio (rea sornbreada)
superan ampliamente en cantidad los resultados negativos
erroneos (rea no sombreada).
deteccin (seroc&versin) varia de un paciente a otro,
si bien en la inmensa mayona corresponde al semes-
tre siguiente de haber contrado la infeccin por VIH.
El primer informe sobre la~ealizacinde un an-
lisis inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA del
ingls enqmc-linked imrnnosorbent assay) para de-
tectar los anticuerpos del VIH se public en 1985. De
74 pacientes que satisfacan la definicin de vigdilaricia
clnica de los CDC en cuanto al SlDA y tenan resul-
tados inequvocos del estudio ELISA, 72 (97%) tuvie-
ron anticuerpos detectables. En otras palabras, hubo
resultados falsos negativos apenas en dos pacientes
(3%). De igual manera, de 261 donadores de sangre
sanos con resultados inequvocos de ELISA, en 257
(98%) no hubo anticuerpos detectables (es decir, hubo
resultados falsos positivos en-cuatro personas [2%]):
"s5 pues, se juzg que ELISA era sensible y especfi-
co, y se ha convertido en el estudio de esciutinio ms
2N usado para la infeccin por VIH. .
9 En el mercado se .expenden diversos paquetes
. para el estudio ELISA. Cuando se presentan resulta-
dos falsos negativos en este estudio en personas de
LL
alto riesgo, la explicacin ms probable es que la prueba
se realiz antes del surgimiento de anticuerpos detec-
. tables en el periodo posinfeccin inmediato Se han
reportado resultados falsos positivos del estudio ELISA
en personas con padecimientos mdicos no relaciona-
: dos con VIH, como ciertas enfermedades autoin.inuni-
;tanas, cnceres hematolgicos e infecciones por otros
-'.: 9
.vims; entre los pacientes vacunados recientemente
.:. . contra hepatitis B o influeilza, y en quienes han reci-
... ,-- .
In/rohrccin a la epidemiologa 9
bido inmunoglobulina. Los errores tcnicos o huma-
nos en la realizacin del ELISA tambin pueden
generar resultados falsos positivos.
Considerando la posibilidad de error, se recomien-
da que los resultados positivos de la prueba ELISA se
repitan. Si alguna de las pruebas de seguirnieiito re-
sulta positiva, debe practicarse una prueba complemen-
taria; la ms utilizada es Westerri hlot, aunque no se
recomienda para fines de escrutinio, ya que se acorn-
paa de alta proporcin de resultados equvocos en
personas que tienen resultados negativos con todas las
dems pruebas para el VIH.
La infeccin por VIH puede detectarse con otros
mtodos. Un antgeno del virus, p24, es detectable de
manera intermitenteen el suero o plasma de las personas
infectadas. Puesto que es detectable en 20 a 30% de
pacientes asintomticos, no se recomienda para fmes
de escrutinio; pero es til en la evaluacin de perso-
nas con resultados negativos de anticuerpos y sospecha
de infeccin reciente. En los laboratorios de investi-
gacin, la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR,
del ingls polyinerase chairr reaction) se ha utilizado
para amplificar el material gentico vial, de modo que
el VIH sea detectable en concentraciones minimas.
Aunque todava no est disponible para aplicacin cl-
nica, la PCR es sensible y especfica, adems de que
en ltima instancia podra reemplazar al Wstern blot
para fines de confirmacin.
Determinacin d e la evolucin natural
Despus de comunicarles su nuevo diagnstico, lo ms
frecuente es que los pacientes se pregunten: "Qu
pasar conmigo?' Lo cual no puede responderse con
certeza, dadas las variaciones de pronstico de un in-
dividuo a otro. Lo comn es que lamejor gua para la
prediccin sea la experiencia recogida de otros pa-
cientes sirnilares al paciente eii cuestin. Incluso si es
factible predecir con cierto grado de confianza el des-
enlace final, la secueiicia real de aconteciinientos
puede variar mucho de una persona a otra.
Por ejemplo, considrese un paciente al que se le
acaba de diagnosticar la seropositividad para el VIH.
En este caso, con el advenimiento de los nuevos tra-
tamientos es razonable dudar que evolucione a la
expresin completa del SIDA y, si sucede, en cunto
tiempo. Al tratar de responder preguntas de este tipo,
el mdico consultara las investigaciones publicadas
sobre la evolucin de las enfermedades relacionadas
con el VIH. Es frecuente que contengan datos recopi-
lados eii grupos numerosos de pacientes. Se puede
dividir en fases la evolucin de la enfermedad to-
maiido nota de los acontecimientos citicos en cada
enfeimo (p. ej., el tiempo en que se confirma la infec-
cin por el VIH, desarrollo de los sntomas clnicos
de la enfermedad, identificacin de cambios en la fun-
cin ininunitaria, diagnstico del SlDA y evolucin
1O Epidenziologia iiidica
clnica consecuente). Cuando se resumen esos datos
para niimerosos pacientes, es posible elaborai- clcu-
los precisos de la secuencia habitual del fenmeno; es
decir, la evolucin natural de la enfennedad. Ciertos
autores restringen el uso del adjetivo "natural" a si-
tuaciones en que no se cuenta con tratamiento medico
o cuando no es efectivo. Otros lo utilizan ms para
indicar la evolucin usual de un padecimiento, sin
importar que pueda tratarse efectivamente o no.
La evolucin natural de una enfermedad se pue-
de caracterizar de varias maneras. Una medicin de
carcter directo es la mortalidad del caso, que es el
porcentaje de pacieiites con una enfennedad que fa-
lleci en un periodo de obsenlacin especfico. Por
ejemplo, de los 11 740 pacientes adolescentes y adultos
en que se diagnostic el SIDA durante 1985 en EUA,
se sabe que 10 946 haban fallecido antes de 1998. En
otras palabras, la inortalidad por caso fue de:
El mtodo para determinar la inortalidad por caso se
esquematiza en la figura 1-7.
Otro mtodo para determinar la evolucin natu-
ral de una enfermedad es calcular el periodo habitual
desde el diagnstico hasta la muerte (tiempo de so-
brevivencia). Por ejemplo, se realiz un estudio en
zonas rurales de Uganda, pas donde S% de los adul-
tos est infectado por VIH. En este mbito, donde las
condiciones econniicas y de otro tipo limitan el tra-
tamiento a ftmacos sencillos y baratos, se caracteriz
la evolucin natural de la infeccin por V1H. En el
estudio se incluy a personas seropositivas para VIH
y a un grupo compai-ativo de indi\liduos seronegati-
vos. Todos los sujetos fueron identificados en 1990 y
se les someti a evaluaciones clnicas trimestrales hasta
finales de 1995 o a su muei-te, lo que ocurriera prinie-
Diagnstico Estado final
I 1 b
I Tiempo
Figura 1-7. Esquema del concepto de mortalidad de casos.
Las areas sombreadas corresponden a pacientes muertos y
las no sornbreadas, a personas vivas.
(Captulo 1)
ro. En los tres aos siguientes a la seroconversin no
hubo diferencia de sobrevivencia entre las personas
seropositivas a VIH y quienes no padecan la infec-
cin. Sin embargo, luego de cinco aos de la serocon-
versin, pelmanecia con vida apenas 83% de los indi-
viduos seropositivos, en contraste con 94% de los
seronegativos.
Son diversos los factores que pueden afectar la
evolucin natural aparente de las ei~fennedadesrela-
cionadas con VIH. La infeccin'por este virus puede
existir durante largo tiempo antes de que aparezcan
sntomas clnicos que llevan al diagnstico clinico del
SIDA. Diagnosticar la infeccin durante esta fase
preclnica depende claramente de la dispoiiibilidad de
un estudio de escrutinio eficaz, la sensibilidad del es-
tudio para detectar la infeccin en etapa temprana y la
amplitud con que se aplique el estudio e11 la pobla-
cin. Por tanto, la expectacin en los pruneros afios
de la epidemia de SIDA, antes del desarrollo y aplica-
cin generalizada de pruebas de esciutinio para VIH,
el diagnstico se elaboraba en etapas comparativanien-
te avanzadas de la infeccin, cuando ya eran evidentes
los sntomas.
Las comparaciones regionales e inteinacionales
de la sobrevivencia de pacientes con SIDA tambin
podian verse deformadas por la diferencia de grado
en que los estudios de escrutinio de VIH y las cuentas
de hfocitos T CD4' se utilizan en las diversas zonas
geogrficas.
otro factor qu.epodra modificar la sobrevivencia
aparente de personas con esta enfermedad correspon-
de a los cambios, con el paso del tiempo, eii los criterios
usados para diagnosticar el SIDA Por ejemplo, el
anlisis de pacientes con infeccin por VIH registra-
dos en Italia entre julio de 1987 y diciembre de 1991
revel, alaplicar la defkcin de caso del SIDA de
los CDC correspondientes a 1987, que 50% de los
pacientes sobrevi\ri 24 meses o ms. La duracin de
sobrevivencia en 50% mas de la poblacin de estudio
es la mediana de tiempo de la sobrevivencia. Cuando
se aplic la d e h c i n de caso ampliada de los C K de
1993 a la misma poblacin, no slo aument la canti-
dad de pacientes que satisfaca la definicin, sino que
tambin la mediana de tiempo de sobrevivencia fue ma-
yor de 57 meses. En otras palabras, la poblacin de
pacientes que cumpli con la deiimcin de caso de '1993
tendi a un pronstico ms favorable que con la d e h -
cin previa.
Al analizar la evolucin natural de la infeccin
por VI1-1, una cuestin de importancia creciente es el,
impacto de los tratamientos efectivos en la evolucin
de la enfermedad. Los beneficios para mejorar el tra:
taniiento clnico no se limitan a personas en etapas
avanzadas del padecimieiito. Como se muestra en la
figura 1-8, la disponibilidad del tratamiento efectivo
puede demorar el comienzo del SIDA despus de la
 Deteccin Diagnstico
Infeccin de anticuerpos del SIDA Muerte

Sin
tratamiento
eficaz
- Intervalo
previo
al SlDA
Supervivencia

I I I I
t I I I I
Tiempo
k

Tratamiento
Tratamiento
eficaz
Intervalo previo Supervivencia .A
al SlDA con SlDA
Infeccin Deteccin Diagnstico
de anticuerpos del SlDA

Figura 1-8. Comparacin de la progresin clinica de la infeccin por VIH antes y despus del advenimiento de tratamiento
eficaz. El tratamiento agresivo inicial demora el comienzo del SlDA y prolonga la sobrevivencia despus de diagnosticar este
sndrome.

infeccin por V1H y ampliar la duracin de sobrevi-
vencia luego de establecer el diajpstico de SlDA.
Bsqueda de factores pronstico
, El anlisi's.de la sobrevivencia piiede utilizar para la
' -,i(jentificacin de grupos de pacientes con pronstico
'
clnico poco favorable (o desfavorable). Se denomina
factores pronstico a los que se relacionan con las
probabilidades de sobrevivencia. El enfoque para iden-
tificar los factores pronstico puede ejemplificarse
con el estudio de Meilors y colaboradores (1997). Con
datos recopilados en el bfwlficcnfer AIDS Cohorl
Study, de liomosexuales en EUA, los investigadores
evaluaron factores relacioliados con la evolucin, des-
de la infeccin inicial por el V1H hasta dos puntos
terminales clnicos: 1) la aparicin de SIDA y 2) la
o muerte relacionada con ste. Participaron 1 604 varo-
$ ries en el estudio, el cual tuvo im seguimiento promedio focito~T CD4*, fue posible detenninar incluso de
de casi 10 aos. A lo largo de ese periodo desarrolla-
ron SlDA 998 de los participantes y fallecieron 855 a
4
q causa del sndrome. El diseo del estudio referido se
:.- presenta en la figura 1-9, el cual es sirnilar al del estu-
dio de cohorte (fi,gura 114),~kqg~.ecog~~1aatencin
9 en predecir la- s ~ b r e ~ j g . q c i a , n ~ n ~ ~lo!t ~ - L ; 1 (cuadro
f?c-
'
, $
, 5 . tores
--.--.-.-.de riesgo para el inicjo d e la-enfern?ed&q-
:.: E
En el estudio de Mellors y colaboradores se eva-
g luaron diversos factores pronstico posibles, entre
.E
ellos la caiididiasis oral o fiebre; marcadores de estimu-
4 ]acin inmunitaria; diversas cuentas linfocitarias,
2
- B "cluida la de linfocitos T CD4' y un anlisis de las
;
2 :concentraciones plasmticas de &VA del VIH-1 (ci-
8 estandarizado que se usa para evaluar la efectividad
'-. .donbonucleico, que es el material gentico del virus).
,., .. .
El anlisis de RNA del VIH- I permite medir con exac-
titud la carga de virus circulante en la sangre del
enfermo. se-ha observado cierta relacin con los va-
lores iniciales de los factores pronstico especficos.
Por ejemplo, los pacientes con carpa vira1 ms alta al
inicio del estudio tuvieron mayores probabilidades de
fiebre o candidiasis oral y valores disminuidos de Iin-
focitos TCCD4+. Adems, se observ que la c~ga.yiriL
era el mejor predictor de la cada subsiguiente de los
valores de linfocitos T CD4+,as como de la evolucin
al SIDA y la muerte conforme transcui~eel tiempo.
~ s ~ e c f i & n e n tcuando
e, se a g u p a los sujetos del
estudio en cinco categonas, ordenadas con base en la
carga viral plasmtica, las probabilidades de muerte
por SlDA a seis aos variaron 1% en quienes tenan la
menor carga viral, y 70% en los con carga
mayor. Al combinar la informacin sobre las con-
centraciones de FWA del V1H- 1 y los valores de lin-
manera ms efectiva.las ~robabilidadesde evolucin
de la enfermedad. Los resultados de esta investigacin
permitieron establecer el plasma de RNA del VIH- 1
como el marcador clnico preferido para vigilar el es-
tado de la infeccin por VlH y evaluar el pi-onstico
~~
1-2).
Desarrollo de nuevos tratamientos
En EUA, todos los fai-inacos nuevos deben someter-
se a pruebas que demuestren su eficacia antes de
usarlos en la atencin cliiica cotidiana. El mtodo
de los tratamientos es el estudio clnico aleatorio
12 - Epidemiologia mdica (Capitulo 1)

I -
L

Inicio Tiempo
del estudio

Sin progresin

O Sin progresin

Direccin de la investiaacin

Figura 1-9. Esquema de un estudio para evaluar factores pronstico en personas infectadas por VIH. Las reas sombreadas
representan a pacientes con el factor de pronostico favorable que interesa, y las no sombreadas, a personas sin dicho factor.

controlado. En este contexto, el timino "coiitrol"
significa que los pacientes que reciben el finnaco
nuevo (sujetos de expeninentacin) son comparados
con otras personas (sujetos de control) que reciben
una sustancia placebo u otro frmaco estndarzexis-
te. La fiase "aleatona" se refiere a un mtodo de
asignacin al azar de los sujetos a los grupos de con-
trol o de tratamiento, sin base en las preferencias de
la persona o del mdico. Este sistema de distribucin
es aconsejable, ya que tiende a generar -mpos de es-
tudio coinparables en lo referente a factores prons-
tico de importancia. Los estudios clinicos aleatorios
coiitrolados son tema de anlisis detallado en el ca-
en el tratamiento de personas infectadas con VIH. En
esa investigacin, que publicaron Hamrner y colabo-
radores en 1997, se compar el tratamiento estndar
con un rgimen teraputico nuevo en experimentacin.
En el tratamiento estindar se utilizaron dos fannacos
(zidovudina y-lamivudina.) que soninhiMotes.de la
-
tanscnptasa,rexersa
.
del VIH. Al interferir en la con-
version del material gentico vira1 a una fornla que
puede incorporarse al material pentico de las clulas
husped, esos fnnacos linutan la replicacin del VIH
en las clulas husped. El tratarnieiito experimental
comprendi esp_sdos~edicamentos y oti-o (indinavir)
que es u n m b i d _o r de IGXt@3-a-del VIM; los fr-
_A---

pitulo 7. macos de e~6-uItimacategora interfieren en el proceso

Los piincipios eii que se basan los estudios clini- de ensamble de los componentes virales despuks de la
cos aleatorios controlados pueden ejemplificarse replicacin del material gentico del VII-I. Por tanto,
inediante un estudio que coiitribuy a una revolucin el tratamiento de estudio implica el ataque simultneo
a dos pasos distintos y separados del proceso de re-
Cuadro 1-2. Factores pronstico d e SlDA
produccin del VIH. En estudios previos se haba
independiente comprobado que este tratamiento combinado podra
reducir la carga vira1 plasintica y aumentar los valo-
Valor d e pronstico res de linfocitos T CD4'. Como se obsenlaron res-
Factor
reservado puestas favorables en esos factores pronsticos, era
Edad 37 aiios o ms razonable suponer que el tratamiento de combinacin
Diagnstico inicial Diagnsticos mltiples disminuira la velocidad de progresin de la enferme-
Diagnostico individual excluyendo Candidiasis oral dad relacionada coi1 el VIH.
sarcoma de Kaposi o neumona Hamrner y colaboradores emprendieron el estudio
por P. carinii
Linfocitos T CD4- Bajos
clirko aleatorio coiitrolado, en el que se compar uii
Hemoglobina Baja r,&eil estndar de dos inliibidoies de la transcriptasa
reversa contra un tratamiento experimental combina-

do de tres frnlacos, dos irdiibidores de la tianscnptasa
reversa y uno de la proteasa. El diseo bsico del es-
tudio se ilustra en la figura 1-10. Los participantes
provinieron de 40 centros clnicos de todo EUA. Se
requG que los sujetos tuvieran infeccin por VIH
comprobada y valores de linfocitos T CD4' disniinui-
dos hasta un nivel predeterminado. Con el fin de
minimizar los efectos del tratamiento previo, slo
se incluy a sujetos que no haban recibido tratarnien-
to con un inhibidor de la proteasa. Entre enero de 1996
y enero de 1997, se distribuy aleatoriarnente a 1 156
pacientes, de los cuales 579 fueron asignados al gu-
po de tratamiento estndar, y los otros 577 al de
tratamiento experimental. Las caracteiisticas clnicas
de los dos grupos fueron similares al comienzo de tra-
tamiento. Despus de un periodo de observacin que
proinedi 38 semanas, se interrumpi el estudio clni-
co a causa de la diferencia considerable en el riesgo
de progresin de la enfermedad entre los dos grupos.
En el grupo experimental, 33 pacientes (6%) progre-
saron a SIDA o fallecieron. En contraste, en el ,mpo
de tratamiento estndar hubo progresin o muerte en
63 sujetos (1 1%).
Los resultados de este estudio clnico y otros simi-
lares demostraron claramente los beneficios terapu-
ticos a corto plazo del tratamiento combinado con
inhibidores de la transcriptasa reversa y de la proteasa
La tica oblig a interrumpir prematuramente el estu-
dio y dej sin resolver la cuestin de si dicho efecto
era sostenido en periodos ms prolongados o no. In-
Inicio
del estudio
Asignacin
Sujetos
elegibles
Direccin de la investiaacin
> -::2
Figura 1-40. Esquema de un estudio clnico aleatorio controlado de inhibidores de la transcriptasa reversa (ITR). con O sin
$
. o lnhibidor de la proteasa (IP), como tratamiento de la infeccin por VIH. El rea sombreada indica a los pacientes distribuidos
-'.:
., .:.- ,- de manera aleatoria para recibir tratamiento combinado con ITR y un IP.
.. . .
Introduccin a la epidemiologa 13
cluso a falta de datos sobre los beneficios a largo plazo,
los resultados sorprendentes de los estudios de com-
binacin de irihibidores de la transcriptasa reversa y
la proteasa cambiaron por completo el enfoque de la
atencin clnica de la infeccin con V1H. A inedida
que contina la bsqueda de tratamientos incluso ms
eficaces, los estudios clnicos aleatorios controlados
servirn como el mtodo defmitivo para establecer la
superioridad teraputica.
RESUMEN
En este captulo -se mostr como las investigaciones
epiderniolgcas han contribuido a los conocimientos
bsicos sobre el SIDA:
1)Las tcnicas de vigilancia se usaron para deter-
minar las caractensticas de la infeccin con VII-1
. y la incidencia del sndrome por persona, lu-
gar y t i e m p c ~
2 ) La comparacin entre personas afectadas y no
afectadas facilitarn la identificacin de fac-
tores de riesgo y, en ltima instancia, el suponer
que un agente infeccioso era la causa de la
enfeimedad.
3) La evaluacin de pruebas diapsticas de alti-
cuerpos contra el VIH mejor el diagnstico y
la prevencin de la diseminacin por sangre
contaminada o sus derivados:'
Tiempo .: ..
0 SlDA o muerte
o SlDA o muerte
 4) Los estudios de evolucin natural ayudaron a
definir la progresin clnica de la enfermedad.
5) Los factores pronstico se determinaron me-
diante comparacioiies de pacientes con prons-
tico favorable y desfavorable.
6)Por ltimo, se demostr la mejora del tratarnien-
to ~011estudios clnicos aleatorios controlados.
Los antecedentes de la infeccin con VIH y SIDA son
especialmente drsticos, ya que se trata de una enfer-
medad devastadora que surgi rpidamente en la
poblacin y se desarroll con escasas advertencias
previas. Se trata de una historia sin terminar, ya que
los iluevos casos ocurren todava con frecuencia alar-
mante y no se ha identificado una cura definitiva. La
epidemiologa continuar desempeando una funcin
importante en la vigilancia del progseso de la preven-
cin y el iratamiento de la enfermedad relacionada con
el VIH y el SIDA.
Las investigaciones epidemiolgicas han sido
esenciales en la obtenciii de conocimientos acerca
de las .diferentesenfennedades. Desde los padec,imien-
tos infecciosos hasta las enfermedades cardiacas,
cnceres y malformaciones congnitas, la epidemiolo-
ga ha aportad6 informacin sobre la incideiicia de
los padecimientos y los factores causales subyacen-
tes. En ltima instancia, esta informacin puede usarse
como auxiliar para controlar el efecto de las enferme-
dades, ya sea a travs de medidas preventivas o el
mejoramiento de la atencin clnica.
PREGUNTAS DE ESTUDIO
Preguntas 1 a 8: En relacin con cada una de las si-
tuaciones numeradas que se describen en los prrafos
siguientes, seleccione el tirnino ms apropiado de las
siguientes opciones de letra. Cada opcion puede usar-
se una vez, ins de una vez o ninguna.
., A. Epidemia
- B. Tasa de incidencia
' : C. Riesgo
7
: D. Sensibilidad
E. Especificidad
5.5, F. Mortalidad por caso
G. Factor de riesgo
''-*H.Factor pronstico
1. Qu ti-rniiio describe mejor la probabilidad de
que una persona sana desan-olle hipertensin en
los 10 aos siguientes?
2. Cul es la me-jor descripciil de una caracterstica,
como la Iperte!lsin, que afecta la probabilidad
para desarrollar un nuevo iiifarto del miocardio?
3. Qu palabra define mejor la rapidez con que ocu-
rren nuevos casos de infarto del miocardio en una
poblaciii de personas previamente sanas?
4. Qu opcin representa el porcentaje de personas
iio afectadas por infarto agudo del miocardio a
las que se clasifica correctamente con un estudio
diagnstico, como el anlisis de troponina T
cardiaca?
5.Qu expresin describe una caracterstica, como
la gravedad de bloqueo de arterias coronarias, que
afecta la duracin de la sobrevivencia despus de
un infarto agudo del miocardio?
6 . Qu trmino representa el aumento inesperado y
repentino en la frecuencia de infartos agudos del
iniocardio en una comunidad?
I
7. Qu opcin describe el porcentaje de pacientes
con infarto agudo del miocardio que fallece en
los 10 aos siguientes despus del diagnstico
inicial?
8. Qu vocablo representa el porcentaje de perso-
nas con infarto del miocardio a las que se clasifica
de manera adecuada con un estudio diagnstico,
como el anlisis de troponina T cardiaca?
Pregunta 9 a 13: Para cada medicin descrita en los
prrafos numerados, seleccione el valor nuinhco ms
apropiado de las siguientes opcioiies de letra. Cada
opcion puede usarse una vez, ms de una vez o ninguna.
9. CiiI es la tasa de incidencia anual de cncer del
colon (por cada 1 000 personas) si se diagnostica
cada aiio una persona, de una comunidad de 500
individuos no afectados, en el supiiesto de que la
quinta parte de las personas afectadas fallezca por
el padeciniieiito?
10. Cul es el nesgo acuinulado a cuico a3os (eii poi-cen-
ta-le) de sufrir cncer del colon en la comunidad
que se describe en la pregiita 9, suponieiido que
nadie iiunigra hacia la comunidad ni emigra de
ella y que no ocui-reii muertes por otras causas?
 11. Cul es la mortalidad (en porcentaje) por caso de
cncer del colon eri la comunidad que se describe
en la pregunta 9?
12. Un estudio de escrutinio s e aplica'a los residentes
d e la com~uiidadque se describe e n la pregunta 9
LECTURA ADICIONAL
Panorama de la epidemiologa
Szabo RM: Principles of epidemiology for the orthopedic
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Cul es la sensibilidad del estudio si detecta a 8
de cada 10 personas con cncer del colon y deter-
mina correctamente que 405 de las 450 personas
110 afectadas estn libres de dicho cncer?
13. Cul e s la especificidad del estudio d e escrutinio
(en porcentaje) que se describe en la pregunta 12?
Panorama del SlDA
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Pruebas de diagnstico
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Bsqueda de factores
pronstico
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Desarrollado de nuevos
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Bsqueda de causas
http //hivinsite ucsf edu/akb/l997/sectionl .html
I
1' Panorama del SlDA Pruebas d e diagnsticos -3;
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1 http.//hivinsite ucsf.edu/akb/l997/index html
Vigilancia de enfermedades
http://www cdc gov/hiv/stats. htm
http://www. thebody.com/aawh/force/aawh09.htinl
Desarrollo de nuevos tratamientos
http://www.cdc.govlhivltreatment.htm