Integrado Clnico I Roberto Soto Figari 2015

Entrevista a Paciente Simulado

Evaluacin OSCE

1. Habilidades de Comunicacin:
Saludar al paciente (lo invita a tomar asiento y a ponerse cmodo): mirar su
nombre en la ficha.
Presentarse: Hola, mi nombre es Roberto Soto, soy estudiante de 3 ao de
medicina y me corresponde hacerle la entrevista, por lo que le voy a hacer unas
preguntas, le parece?
Mirar a los ojos al paciente
Usar al menos dos preguntas abiertas: En qu lo puedo ayudar? qu lo trae por
aqu? Qu le duele?
Investiga perspectiva paciente (temor, creencias, preocupaciones): preguntarlo
con respecto al trabajo, repercusiones en la vida del paciente.
Lenguaje simple, sin tecnicismos.
Datos demogrficos paciente:
Nombre - Rut - Edad - Estado civil - Sexo - Profesin/Ocupacin usted a qu se
dedica? - Previsin Si es FONASA, qu letra?- Personas con las que vive - *No
olvidar poner la fecha y la hora.

Motivo de consulta: En qu lo puedo ayudar? qu lo trae por aqu?

Permite relatar sntomas sin interrupcin precoz (antes de 30 seg)
Integrado Clnico I Roberto Soto Figari 2015

2. Anlisis del sntoma principal (Anamnesis Prxima)

Dolor
Localizacin: Dnde le duele?
Forma de comienzo (sbita, gradual): Hace cunto le duele?
Irradiacin: Hacia dnde se le va el dolor?
Carcter: Cmo le duele?
Clico/urente(quemadura)/sordo/constrictivo, opresivo/pulstil/neuralgia/ punzante/
fulgurante/terebrante(ej. odontalgias)
Intensidad: Si pudiramos ponerle un valor a este dolor, de 0 a 10, siendo 0 sin
dolor y 10 el peor dolor que se pueda imaginar, cunto le duele? Interfiere con
las actividades de su vida diaria?
Periodicidad (frecuencia episodios)
Ritmo: cambia durante el da?
Perodo: dolor pasa unos das luego se reactiva? Ej. Ulcera duodenal que sana y
vuelve a reaparecer.
Cambios recientes en las caractersticas de este sntoma.
Sntomas acompaantes: Nauseas, vmitos, parestesias, sudoracin.
Factores desencadenantes: suspensin de tratamiento, ejercicio, stress.
Factores atenuantes: Reposo, uso de medicamentes.

Fiebre
Cuantificacin de T Se ha tomado la temperatura? Cunto ha sido el mximo? y
sitio de toma de T (axilar, rectal o bucal)
Forma de comienzo (sbita/gradual) Lo agudo se asocia a infecciones y crisis
hemolticas, y lo crnico se asocia a enfermedades vitales crnicas y neoplasias.
Ritmo circadiano (lo ms frecuente es que aumente en la tarde)
Patrn de fiebre (periodicidad). Estos son mantenido (mnimos cambios),
remitente (disminuye pero sin llegar a lo normal), sptico (peaks circadianos),
intermitente (a veces sin fiebre), recurrente (largos espacios sin fiebre), Pel
Ebstein (ciclos de 3 a 10 das).
Sntomas del sndrome febril (Cefalea, calofros, CEG - astenia, adinamia y
anorexia-, delirio, mialgias, artralgias, sudoracin en fiebre baja - nocturna).
Factores atenuantes (antipirticos, fro, medidas fsicas)

En la revisin por sistemas buscar especficamente la etiologa de la fiebre:

Sistema cardiovascular/bronco pulmonar: (CF, tos, expectoracin)
Sistema digestivo (dolor abdominal, nauseas, diarrea)
Sistema urinario (disuria dolorosa, poliaquiuria, caractersticas de la orina)
Otros (alteraciones piel, mucosas, articulaciones, msculos)
Integrado Clnico I Roberto Soto Figari 2015

Disnea
Tiempo de evolucin: cuando se inici/fecha de aparicin
Forma de comienzo (sbito o gradual)
Periodicidad (frecuencia de episodios)
Duracin (de cada episodio y tiempo de evolucin, frecuencia y variabilidad
estacional)
Ritmo circadiano (diurna versus nocturna)
Relacin del sntoma con actividades de la diaria (caminar, vestirse, aseo
personal). Evaluar deterioro capacidad funcional (CF).
Sntomas y signos acompaantes ( palpitaciones, tos, dolor torcico, edema de
extremidades, cianosis, expectoracin, disnea paroxstica nocturna, ortopnea,
nicturia) Tratar de descartar sntomas de insuficiencia respiratoria y de
insuficiencia cardaca.
Factores desencadenantes (suspensin tratamiento, ejercicio, estrs, ansiedad,
crisis de asma)
Factores atenuantes (medicamentos, reposo)

Hemorragia
Fecha de comienzo
Cuantificacin de la hemorragia (n d episodios y volumen aproximado en
cucharadas o tazas)
Duracin y cmo se detuvo, caractersticas del sangrado fresca, color,
consistencia, mezclada con secrecin o deposicin.
Preguntar por anorexia y baja de peso.
Sntomas asociados a hipovolemia (lipotimia, palpitaciones, debilidad,
mareos, sudoracin fra). Sntomas asociados a anemia fatiga, disnea de
esfuerzo, palidez de piel y mucosas.
Sitios concomitantes de hemorragia (nasal, encas, piel, urinario,
ginecolgico, gastrointestinal, bronco-pulmonar,etc)
Factores desencadenantes (traumatismos, tos, infeccin respiratoria, nauseas
intensa, dolor clico renal, infeccin urinaria, alteracin del trnsito intestinal,
mujer en edad frtil, uso de mtodos anticonceptivos, etc)

Revisin piel y mucosas petequias, equimosis, hematomas)

Revisin sistema digestivo dolor abdominal, nauseas, vmitos, constipacin,
diarrea, etc
Revisin sistema genito urinario clico renal, disuria, poliaquiuria,
caractersticas de la orina, alteracin flujo vaginal y menstrual)
Integrado Clnico I Roberto Soto Figari 2015
En la revisin por sistemas:
sistema cardiovascular y/o bronco pulmonar: CF, tos, expectoracin

Baja de Peso
Tiempo de evolucin (fecha de aparicin, cuando se inici)
Cuantificacin baja de peso (n kilos, tallas, cinturn, ropa ms suelta)
Voluntaria (dieta, anorexia nerviosa, ejercicio) / involuntaria
Apetito conservado/aumentado/ disminuido - anorexia
Sntomas acompaantes: polidipsia, intolerancia al fro, sudoracin, temblor fino,
fiebre.
Estado anmico (falta de nimo, cunta actividad fsica hace, alteracin ritmo
vigilia-sueo, labilidad emocional, falta de gusto por lo que antes le gustaba
hacer, alteracion de la imagen corporal, miedo a subir de peso, ansiedad)
Trnsito intestinal (polidefecacin, diarrea, constipacin)
Caractersticas deposiciones: (sangre/disentera, esteatorrea, lientrica)
Encuesta alimentaria rpida (n comidas al da, dieta balanceada o selectiva)

En la revisin por sistemas buscar especficamente la etiologa de la BdP:

Sistema digestivo: disfagia, pirosis, regurgitacin, dolor abdominal, esteatorrea,
vmitos (espontneos o inducidos), diarrea, constipacin.
Piel y mucosas: masas, petequias, equimosis.
Sistema genito urinario: disuria, poliuria, nicturia, hematuria, alteracin del flujo
vaginal y menstrual.

3. Anamnesis Remota
Tratamiento mdico previo y cirugas ( traumatismos, hospitalizaciones,
incluso operaciones bsicas y/o medicamentos recibidos, en el caso de fiebre
por cirugas o implantes).
Antecedentes mrbidos: crnicos como cncer, HTA, DM, dislipidemias, asma,
anemia ferropriva (en el caso de baja de peso), enfermedades febriles (en el
caso de fiebre). Alergias (a medicamentos, alimentos, polen, qumicos, polvo,
contacto con piel, picaduras , si no sabe = no refiere) e inmunizaciones.
Historia Gineco - Obsttrica: Menarquia, menopausia, caractersticas
menstruacin (dismenorrea, hipermenorrea / menorragia, hipomenorrea,
polimenorrea, oligomenorrea, amenorrea, metrorragia), FUR. PAP, mamografa.
Frmula Obsttrica GPA (G: gestaciones, P: partos, A: abortos). Uso de mtodos
anticonceptivos. En caso de hombres preguntar por
Hbitos: tabaco, alcohol y abuso de sustancias. Dieta en personas obesas,
diabticas o con baja de peso. En el caso de fiebre preguntar por exposicin a
contactos (viajes, mascotas, exposicin laboral, etc.).
Integrado Clnico I Roberto Soto Figari 2015
Uso de medicamentos: especificar nombre, cantidad, forma de administracin,
frecuencia. Atorvastatina o pastillas de ajo, metformina o glafornil, lozartan. En
caso de hemorragia preguntar especficamente por aspirina, ACO
(anticoagulante oral), AINEs, corticoides (producen hemorragias,
inmunosupresin, diabetes). En caso de fiebre preguntar por medicamentos
actuales y temporalidad con inicio de fiebre, tratamiento crnico (fiebre
medicamentosa). En caso de baja de peso preguntar por diurticos y laxantes,
hormonas y anorexignos, frmacos homeopticos.
Antecedentes personales: profundizar preocupaciones, en caso de baja de
peso, preguntar por enfermedades psiquitricas, trastornos de personalidad, de
alimentacin, de nimo (depresin).
Antecedentes familiares: preguntar por cncer y enfermedades crnicas
(AVE). En caso de hemorragia preguntar por coagulopatas y antecedentes de
hemorragia. En caso de baja de peso preguntar por antecedentes psiquitricos.

Revisin por sistemas

SINTOMAS GENERALES Fiebre/ Cambios de peso / CEG/ Apetito / Trnsito
intestinal / sudoracin nocturna / insomnio.
SIST. RESPIRATORIO Disnea / tos /expectoracin / hemoptisis / puntada de
costado / obstruccin bronquial.
SIST. CARDIOVASCULAR Disnea de esfuerzo / ortopnea / disnea paroxstica
nocturna / edema en extremidades inferiores / dolor precordial.
SIST. GASTROINTESTINAL O DIGESTIVO Apetito / nauseas / vmitos /
disfagia / pirosis / diarrea / constipacin / melena.
SIST. GENITOURINARIO Disuria dolorosa o de esfuerzo / poliaquiuria /
poliuria / nicturia / hematuria / dolor en fosas lumbares.
SIST. ENDOCRINO Baja de peso / intolerancia al fro o al calor / temblor fino /
polidefecacin / ronquera / somnolencia/ sequedad de piel.
SIST. NEUROLGICO Cefalea / mareos / problemas de coordinacin /
paresias / parestesias.

4. Otros
Signos de alarma en el sndrome febril:
Inestabilidad hemodinmica.
Signos de hipoperfusion perifrica.
Petequias u otras evidencias de sangrado.
Insuficiencia respiratoria.
Signos menngeos.
Signos de abdomen agudo.

Conceptos importantes en hemorragia:

Hemorragia en la piel:
Integrado Clnico I Roberto Soto Figari 2015
Petequias: puntiformes, cafs, no pruriginosas y no solevantadas.
Prpura: cuadro clnico en el cual aparecen petequias.
Las petequias pueden confundirse con las telangiectasias
puntiformes/aracniformes (son vasitos que se ven).
Equimosis: corresponden a una cantidad de sangre mayor a las
petequias. Se ve como una mancha.
Hematoma: equimosis que alcanza volumen.
Hemorragia nasal: epistaxis.
Hemorragia respiratoria: hemoptisis.
Hemorragia digestiva: hematemesis, melena, hematoquezia (sangre en
deposiciones).
El sndrome disentrico es un cuadro clnico con fiebre, diarrea y
sangre en deposiciones (no solo la ltima).
H. urinaria: hematuria.
H. ginecolgica: metrorragia cuando es fuera de los das de la regla.
Hipermenorrea cuando es ms frecuente que lo normal.
Menorragia: cuando es abundante (cantidad o das).
Otros:
Gingivorragia: sangramiento de encas.
Otorragia: de odos.

Sndromes hemorrgicos frecuentes:

Epistaxis.
o Preguntar por la circunstancia, si es uni o bilateral, si hay
hemorragias en otros sitios, si hay antecedentes de alergia o rinitis.
o Preguntar por medicamentos: TAC, ASA, OH.
Hemoptisis.
o Posibles orgenes: infecciosos, neoplsico, cardiovascular e
idioptico (importante hace revisin por sistemas ya que podran
aparecer otros sntomas y signos relevantes).
Hematuria.
o Macroscpica: orina oscura, roja, rosada, color t o color de coca-
cola.
o Puede ser por una infeccin (vejiga o prstata), un tumor, litiasis,
etc.
o PREGUNTAR si comi betarragas.
Hemorragia digestiva.
o Preguntar si comi betarragas o prietas.
o Hematoquezia: indicacin de relacin al ngulo de Treitz si la
sangre est oscura (ej. Melena) o fresca.
o Hematemesis: va con nuseas y vmito, la sangre es roja, oscura y
con cogulos. Si se hace tacto rectal hay melena.

La anemia en s no genera aumento o disminucin del apetito. Lo que est

causando la anemia es lo que va a estimular los cambios de apetito:
Integrado Clnico I Roberto Soto Figari 2015
Aumentado: ej. Sndromes malabsortivos (Enf. Celaca).
Disminuido: ej. Neoplasias.

Baja de peso: Es muy importante clasificar la baja de peso segn qu le

sucede al apetito, ya que va a darnos una orientacin diagnstica.
Apetito Aumentado:
o Hipertiroidismo.
Baja de peso, intolerancia al calor, diaforesis, polidefecacin,
temblor fino de extremidades.
En mujeres, cambios en las menstruaciones.
o Diabetes.
Descompensada se acompaa de baja de peso, poliuria,
polidipsia y polifagia.
o Sndrome Malabsortivo.
Diarrea: estatorrea o lientera.
Malestar abdominal (distensin).
Antecedentes familiares y enfermedades previas (le costaba
subir de peso en niez, tuvo pancreatitis crnica o reseccin
intestinal).
o Feocromocitoma: tumor de mdula suprarrenal que produce
catecolaminas.
Sx: dolor abdominal y torcico. Irritabilidad y nerviosismo.
Palpitaciones, FC, cefalea intensa, sudoracin, prdida de
peso.
Tambin temblor de manos, HTA, dificultad para dormir.
Apetito Disminuido:
o Cncer:
Ej. Cncer digestivo: baja de peso, dolor abdominal/
malestares digestivos, cambios en el trnsito intestinal,
hemorragia digestiva o anemizacin.
Cncer pulmonar: Ac de tabaquismo. Expectoracin
hemoptoica.
o Infecciones Crnicas:
TBC
EBSA:
Fiebre prolongada, CEG, Ac de soplo cardaco o de
procedimiento dental en semanas anteriores. Lesiones
cutneas (astillas en lecho ungueal).
VIH
Baja de peso, diarrea prolongada, fiebre, adenopatas,
rash, conductas de riesgo.
Osteomielitis.
Algunas artritis.
o Insuficiencias.
Integrado Clnico I Roberto Soto Figari 2015
o Depresin/trastornos psiquitricos, drogas, enf neurolgicas.
o Enfermedades autoinmunes.
Ej Adisson.
o Endinocropatas.

Diarrea:
As como es vital caracterizar el apetito en la baja de peso, cuando se
tiene diarrea es MUY importante distinguir entre una diarrea aguda y una
crnica.
Diarrea aguda: menor a 4 semanas de evolucin.
Diarrea crnica: mayor a 4 semanas.
Otras cosas importantes a preguntar son: si se levanta al bao en la
noche (se hace distincin entre diarrea orgnica y funcional), si hay pujo y
tenesmo, si hay elementos extraos en las deposiciones (ej. Parsitos) y si se
asocia a fiebre (Diarrea inflamatoria).
Pujo: (dolor abdominal acompaado de falsa necesidad de
evacuar y con escozor anal)
Tenemos: deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar (sensacin de recto
ocupado).

EJEMPLOS DE CASOS CLNICOS

NEUMONA
Paciente de sexo masculino, de 55 aos, consulta por cuadro de tos
hmeda de carcter purulento que se ha tornado herrumbrosa los
ltimos 2 das. Refiere episodios de fiebre, calofros y malestar
general. Ha presentado un dolor punzante en la base del hemitrax
izquierdo.

DOLOR CORONARIO/ INFARTO

Paciente de sexo masculino, de 70 aos, hipertenso y fumador, consulta
por haber tenido hace una hora un dolor opresivo precordial que se
irradiaba hacia el hombro izquierdo y parte de la mandbula. Este
dolor aumenta con el esfuerzo fsico llegando a una intensidad 10/10
EVA. Sensacin de angustia y muerte inminente.
Integrado Clnico I Roberto Soto Figari 2015

TUBERCULOSIS
Paciente hombre 30 aos consulta por cuadro de tos hmeda
productiva mucosa de 3 meses de evolucin que se ha tornado
mucopurulenta con estras de sangre y en ocasiones con
expectoracin hemoptoica autolimitada. A esto se le suma una baja de
peso no cuantificada, fiebre vesperetina y sudoracin nocturna.

INSUFICIENCIA CARDACA
Paciente de 71 aos, hipertenso y cuenta con antecedentes de
cardiopata coronaria. Consulta por disnea de esfuerzo de 3 meses de
evolucin que le impide realizar su trabajo. Refiere edema de
extremidades inferiores, nicturia, ortopnea y disnea paroxstica
nocturna.

APENDICITIS AGUDA
Paciente de sexo masculino, 13 aos (joven), consulta por dolor en la
fosa iliaca derecha, 7/10 en EVA, que se acenta con movimiento
(caminar implica accin de psoas), de tipo clico, que inicia en el
epigastrio y se irradia a la fosa ilaca derecha. Encuentra posicin
antilgica fetal. Refiere fiebre, malestar general, nuseas y vmitos las
ltimas 6 horas. Puede presentar diarrea, no presenta sntomas
urinarios.

DIVERTICULITIS AGUDA
Paciente sobre 60 aos (aumenta riesgo en mujeres constipadas),
dolor clico de alta intensidad, 7/10 en EVA, en fosa ilaca izquierda.
Se atena con calor, reposo y analgsicos. Paciente presenta nauseas,
vmitos, anorexia, constipacin, hematoquezia, meteorito, fiebre.
Integrado Clnico I Roberto Soto Figari 2015

LCERA GSTRICA
Paciente mujer de 30 aos consulta por dolor urente (pirosis) en
epigastrio de intensidad 8/10 EVA, el cual disminuye al ingerir
alimentos o anticidos como omeprazol. Indica estrs laboral.

CLICO RENAL
Dolor regin lumbar, se irradia hacia regin inguinal y genital. Dolor
trebejaste o lacerante.
Intensidad alta, 10/10 EVA.
Gran inquietud por dolor progresivo, de inicio sbito.
Dolor se acompaa de diaforesis, distensin abdominal, nauseas, vmitos y
frecuentemente hematuria. No presenta disuria dolorosa, pero al orinar
aumenta el dolor lumbar.
No cesa con reposo ni con antiespasmticos orales, no encuentra posicin
antilgica. Tiene antecedentes de clicos renales y de ascendencia
mapuche.

INFECCIN URINARIA
Dolor sordo en regin lumbar, intensidad moderada variable. Se asocia a
sensacin de fiebre y malestar general (CEG).
Presenta disuria dolorosa, poliaquiuria, hematuria, tenesmo vesical y pujo.
Describe la orina de olor fuerte y ms turbia. Presenta deshidratacin,
nauseas y vmitos.
Puo percusin positivo.
Antecedentes de infeccin urinaria, comnmente en mujer post -

CLICO BILIAR
Dolor clico en hipocondrio derecho que se irradia al dorso de
intensidad alta, 7/10 en EVA, gradual (aumenta en 20 a 30 minutos, se
mantiene por dos horas), que aumenta horas despus de ingerir
comidas grasas y disminuye con reposo. Hay alteraciones hormonales.
Presenta ictericia, coluria y acolia si tiene coledocolitiasis. En este caso
no se asocia a comidas grasas y tiene el antecedente de la
colecistectoma.
Integrado Clnico I Roberto Soto Figari 2015