ENTREVISTA PSICOLGICA INFANTIL

FAMILIA
I. DATOS GENERALES
Nombre: _______________________________________________________________________
Nombre del informador y relacin con el menor: ________________________________________
______________________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________________________
Edad en aos y meses: ______________________________________ Sexo: ( ) M ( ) H
Direccin y telfono: _____________________________________________________________
Grado escolar: ___________________ Escuela: _____________________________________
Motivo de consulta: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR

Eda Estado Ocupaci Escolarida Adicciones Religin Hijo Relacin
d civil n d s
Padre

Madre

i. Relaciones de pareja (buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de

un miembro):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ii. Persona que sostiene econmicamente a la familia: ____________________________
iii. Hermanos
Nombre: Edad: Ocupacin: Relacin:
______________________ ______________
______________________ __________ ________________ ______________
Nombre: Edad: Ocupacin: Relacin:
______________________ ______________
______________________ __________ ________________ ______________
Nombre: Edad: Ocupacin: Relacin:
______________________ ______________
______________________ __________ ________________ ______________
Nombre: Edad: Ocupacin: Relacin:
______________________ ______________
______________________ __________ ________________ ______________
Relacin: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.

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iv. Antecedentes familiares
Mdicos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Psiquitricos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Txicos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
v. Reaccin de los padres ante la situacin del nio:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

FAMILIOGRAMA

III. CUADRO CLNICO

i. Desde cundo empez el problema?

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 ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
ii. Cmo fue la ltima ocasin en que ocurri el problema?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
iii. Qu ocurra en su vida antes de que surgiera la situacin? (factores
desencadenantes)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
vi. Ha recibido atencin psicolgica o psiquitrica con anterioridad? Si es as, hace
cunto fue, cul fue la razn; si termin el tratamiento, de lo contrario, por qu lo
abandon?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IV. HISTORIA PERSONAL

i. Antecedentes
Tiempo de embarazo: _______________________ Hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos de aborto, psicolgicas):
_______________________
____________________________________________________________________________
Periodo perinatal
Parto (normal, malformacin, icteria, preclancia materna):
______________________________
Peso al nacer: _____________________________ Talla al nacer: _____________________
Lactancia maternal hasta los __________ meses, con bibern hasta los ______________
meses.
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
______________________________
____________________________________________________________________________
Dificultades para dormir: ________________________________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: ______________ Edad de ponerse de pie:
_____________
Edad al caminar: _________________ Inicio de lenguaje:
__________________
Enfermedades mdicas: ________________________________________________________
Problemas visoperceptivomotores: ________________________________________________

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 ii. Antecedentes escolares
Escuela: _________________________________________________________________________
Nivel escolar: _____________________________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Problemas escolares (acadmicos, conductuales): ________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cmo es con las tareas?:
___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?:
___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

iii. Aspectos de socializacin y afectivos

Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al
aislamiento, paso, agresivo, dependiente, independiente): __________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
De qu edad son los nios con los que se relaciona?
______________________________________
________________________________________________________________________________
Qu lo hace feliz?
_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Qu lo entristece? ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu lo enoja?
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

iv. Intereses y pasatiempos

Qu le gusta hacer en su tiempo libre?
_________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu hace cuando est solo? ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu no le gusta hacer?
_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu tipo de deportes le gustan?
______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu tipo de programas de televisin mira?
______________________________________________
________________________________________________________________________________

v. Desarrollo psicosexual
Sabe usted qu conocimientos tiene su hija sobre la sexualidad?
____________________________
________________________________________________________________________________
Habla usted con ella al respecto? S o no, por qu?
______________________________________
________________________________________________________________________________
Qu temas son los que ha hablado con ella?
____________________________________________
________________________________________________________________________________

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Qu tan fcil es para usted el responder a las dudas que su hija tiene sobre la sexualidad?
_________
________________________________________________________________________________

vi. Sntomas
Pesadillas: _____________________________Temores nocturnos: ______________________
Sonambulismo: _________________________ Berrinches: ____________________________
Regresiones: ___________________________ Enuresis: ______________________________
Encopresis: ____________________________ Onicofagia: ____________________________
Tricotilomana: __________________________
Problemas de lenguaje:
___________________
Tics: __________________________________ Convulsiones: __________________________
Robo: _________________________________ Mentira: _______________________________

vii. Castigos
Quin es el responsable de la disciplina?
_______________________________________________
Qu comportamientos le molestan?
___________________________________________________
Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
____________________________________________

viii. OBSERVACIONES FINALES

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Page 7 of 6
 ENTREVISTA INFANTIL
PACIENTE
Nombre: _______________________________________________________________________
Apodo: _______________________________ Fecha de nacimiento:
_____________________
Lugar de nacimiento: _____________________ Edad: _________________________________

I. FAMILIA
Cuntame de tu familia, con quines vives?
_____________________________________________
________________________________________________________________________________
Quin sostiene a tu familia?
_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu responsabilidades tienes en tu casa o con las personas de tu familia?
_____________________
________________________________________________________________________________

II. RELACIONES FAMILIARES

Cmo describes a tu madre? ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cmo describes a tu padre?
_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cmo es tu relacin con cada uno de ellos? ____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cmo es la autoridad de ellos?
_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu tipo de lmites imponen en tu casa a tus salidas? Quin? Cmo reaccionas t a eso? Qu
lmites o prevenciones imponen ellos a tu vida sexual? Cmo lo hacen?

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_______________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu es una de las cosas ms difciles que te ha tocado vivir en tu familia?
______________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cmo te sientes en tu familia?
_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cuando seas grande, te gustara ser como tu mam? por qu s, por qu no?
__________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu esperan en tu familia de ti?
______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Admiras a alguien de tu familia o de tu comunidad? A quin y por qu?
_______________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu te han enseado en tu casa sobre cmo deben comportarse las mujeres?
__________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES ESCOLARES

Te gusta el colegio? Por qu s, por qu no?
___________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu le gusta ms de la escuela?:
_____________________________________________________

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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu no le gusta de la escuela?:
______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cmo te sientes respecto a cmo te va en el colegio?
_____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Faltas con alguna frecuencia al colegio? Por qu s, por qu no?
____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cules son las materias que ms te gustan?
____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cules son tus mayores debilidades en el colegio?
_______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Hasta qu nivel piensas estudiar? Por qu?
____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cmo te relacionas con la maestra?:
__________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cmo te relacionas con los compaeros?:
______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

IV. AUTOCONCEPTO

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Hblame acerca de ti, cmo te describes?
______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Te sientes contenta o satisfecha contigo misma? Por qu s, por qu no?
_____________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu te gusta de ti misma y qu te disgusta?
_____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu clase de cosas te hacen sentir orgullosa o contenta de ti misma?
_________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu te hace sentir mal acerca de ti misma?
_____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sobre qu tipo de cosas te gusta soar cuando ests despierta?
_____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Hay cosas que te gustara hacer pero que temes hacer? Qu, por qu?
______________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
V. IMAGEN CORPORAL
Qu diferencias produjo en tu vida el volverte adolescente?
________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu crees que atrae de ti a los muchachos?
____________________________________________

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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu haces para cambiar tu apariencia?
________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

VI. DESARROLLO PSICOSEXUAL

Tu mam, ha hablado contigo sobre sexualidad? De qu te habla?
__________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Con tus amigas aprendes sobre sexualidad? De qu temas?
______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cuntame sobre tu educacin sexual en el colegio:
________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
_______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Informacin sexual adquirida y fuentes:
_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu piensas de la educacin sexual? Crees que es til? Por qu s, por qu no?
______________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Las muchachas de tu edad, qu tipo de relaciones tienen con los muchachos?
__________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Qu tipo de hombres quieren como novios t y tus amigas?
_________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu se les permite a los muchachos que a ustedes no?
____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Has tenido novio? Cuntos? Por cunto tiempo?
_______________________________________
________________________________________________________________________________
Cmo es/era l, qu edad tiene/tena y por qu te gusta/gustaba?
____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cmo ha sido la relacin con l? Dnde te ves con tu novio?
_______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu te gustara cambiar de la relacin que tienes con l?
__________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cuntame qu ha sido lo ms importante para ti de esa relacin:
______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Te has dado besos? Has tenido caricias sexuales? Desde qu edad?
_______________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Han tenido relaciones sexuales? Cmo empezaron a tener relaciones sexuales? Te gusta?
Cmo te sientes despus de tenerlas?
_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Qu dicen tus amigas sobre el sexo? T qu piensas de eso?
______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

VII. AMOR
Sientes que tu familia te quiere? Quines? Cmo lo demuestran?
__________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Echas de menos ms cario, comprensin y compaa de las personas que viven contigo?
________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Los novios o amigos que has tenido te han comprendido?
__________________________________
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VIII. OTROS ASPECTOS IMPORTANTES A MENCIONAR
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________

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 IX. ANLISIS SEMIOTICO

ASPECTO CORPORAL

Talla baja Talla alta

COMPLEXIN COMPORTAMIENTO
Exceso de peso Delgadez Confiado Desconfiado
Extrovertido Introvertido
EDAD APARENTE Menor Mayor Tranquilo Inquieto
Cooperador Renuente
Interesado Aptico
ESTILO DE VESTIR Amable Descorts
DEPORTIVO BIEN REGULAR MAL Relajado Tenso
FORMAL
EMOCIONES
CASUAL
Miedo
ALIO Alegra
Tristeza
ARREGLO PERSONAL Enojo
CUIDADO Amor
DESCUIDADO
Cabello NIVEL DE EMPATIA
Uas Excelente
Maquillaje Muy bueno
Higiene Bueno
Olor AGRADABL DESAGRADABL
Regular
E E
Malo

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 LENGUAJE
Precipita en sus Contacto visual
respuestas
Silencios Expresin facial
concuerda con
POSTURA mensaje verbal
Cmoda Piernas cruzadas
Palabras rebuscada Aumento de voz
Abatida Piernas
Calo extendidas Voz baja
Decada Movimiento
Gesticulacin Conversador
excesivo de manos
Bostezo
Espalda encorvada Rigidez
Espalda recta Distancia que
guarda al sentarse
Brazos apoyados Brazos cruzados

OBSERVACIN GENERAL:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

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 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo _________________________________________, mayor de edad, con domicilio en
________________________________________________________________________________,
padre/madre de la menor _______________________________________,
MANIFIESTO
Que consiento en la participacin en la evaluacin y orientacin psicolgica de mi hija
______________________________________ de _____ aos de edad, llevado a cabo por
___________
Que he recibido toda la informacin necesaria, de forma clara, comprensible y satisfactoria. Que he
tenido la oportunidad de plantear mis dudas y que han sido resueltas de forma inmediata.
Que he sido informada de que la informacin aportada a la psicloga durante el proceso est sujeta
a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin mi
consentimiento expreso.
Que he sido informada que la psicloga est obligada a revelar ante las instancias oportunas
informacin confidencial en aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo muy grave para
mi hija o terceras personas.
Que acepto que como madre ser informada de los aspectos relacionados con el proceso orientativo
y con su evolucin, manteniendo como confidenciales los datos que as hayamos acordado
previamente entre mi hija, la psicloga y yo.
Que he sido informada y consiento en que mi hija asista a UNA sesin semanal de __ minutos de
duracin. Los honorarios por cada una de estas sesiones sern de $ pesos que sern abonados al
final de cada sesin. En el caso de no ser posible la asistencia a alguna, lo comunicaremos con al
menos 24 horas de antelacin. En caso contrario, seremos financieramente responsables de esa
sesin perdida, a menos de que se trate de un accidente o enfermedad imprevista, debiendo abonar
los honorarios correspondientes al comienzo de la siguiente sesin.
En el caso de que la psicloga lo estime necesario, consiento en que se registre la sesin mediante
medios audio-visuales para su revisin personal.
En ________________________________, a _____ de __________________ del 201X.