SOLICITUD DE INSCRIPCIN O ACTUALIZACIN DEL DIRECTORIO DE EVALUADORES EXTERNOS

1. TIPO DE SOLICITUD
Inscripcin
Indique el caso de su solicitud (marque con una X):
Actualizacin
En caso de actualizacin, indique el Folio de Evaluador Externo:
A. Profesional Adscrito a Institucin Acadmica
Tipo de Inscripcin o Actualizacin
B. Profesional Adscrito a Organizacin Civil y/o Social sin Fines de Lucro
(marque con una X):
C. Profesional Independiente
2. DATOS PERSONALES (solo en caso de solicitud de inscripcin o si ya se encuentra inscrito, si desea actualizar alguno de los datos proporcionados)
Primer Apellido* Segundo Apellido* Nombre (s)*

Identificacin* (marque con una X) Sexo (marque con una X) 1

Nmero de Identificacin*
IFE Pasaporte Femenino Masculino

RFC* CURP

Nacionalidad* Fecha de Nacimiento* (dd/mm/aaaa)

Direccin Postal Particular de Residencia (Calle, nmero exterior e interior, Delegacin o Municipio)

Cdigo Entidad
Telfono particular* Telfono celular* Correo Electrnico*
Postal* Federativa*
2. DATOS ACADMICOS (solo en caso de solicitud de inscripcin o si ya se encuentra inscrito, si desea actualizar alguno de los datos
proporcionados)
Fecha de Expedicin de Ttulo
ltimo Grado Acadmico Especialidad Cdula profesional*
(dd/mm/aaaa)

Universidad Ciudad y/o Pas

Pertenencia al SNI (y nivel), u otro organismo de reconocimiento Fecha de Ingreso Vigencia

acadmico (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)

3. EXPERIENCIA EN INVESTIGACIN Y EVALUACIN POR TIPO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIN O ACTUALIZACIN (solo llenar el
inciso A, B o C dependiendo del tipo de inscripcin o actualizacin. El llenado es obligatorio en ambos casos inscripcin o
actualizacin-).

A. PROFESIONALES ADSCRITOS A INSTITUCIONES ACADMICAS

Nombre de la Institucin Fecha de Ingreso (dd/mm/aaaa)

Sector al que pertenece

Domicilio Legal
(marque con una X)
Pblico Privado
 Indique sus trabajos ms destacados o recientes en materia de evaluacin del desarrollo social y/o poltica social

Nombre del programa, poltica o Dependencia o Periodo de Forma de elaboracin

Tipo de Evaluacin (Independiente o en colaboracin
proyecto institucin realizacin con la Institucin)

Indique sus trabajos ms destacados o recientes en materia de investigacin y/o publicaciones sobre el desarrollo social y/o
poltica social, pobreza y/o desigualdad
Forma de elaboracin
Nombre del proyecto o publicacin Periodo de realizacin (Independiente o en colaboracin
con la Institucin)
3

Especifique temas dentro de las

Indique sus reas de Especialidad Experiencia Profesional Aos
reas de especialidad elegidas:
a) Desarrollo Social a) Investigador(a)
b) Grupos Vulnerables b) Evaluador(a)
c) Gnero c) Docencia y asesoras
d) Desarrollo Rural d) Publicacin de libros y/o participacin
e) Derechos Humanos en revistas (indexadas) y artculos
f) Pobreza y Desigualdad e) Otra (cul)
g) Otros (cules)
 B. PROFESIONALES ADSCRITOS A ORGANIZACIONES CIVILES Y/O SOCIALES SIN FINES DE LUCRO
Nombre de la Organizacin civil y/o social sin fines de lucro Fecha de su constitucin legal Fecha de su ingreso

Nombre del representante legal Domicilio legal de la organizacin social o civil

Indique sus trabajos ms destacados o recientes en materia de evaluacin del desarrollo social y/o poltica social

Nombre del programa, poltica o Dependencia o Periodo de Forma de elaboracin

Tipo de Evaluacin (Independiente o en colaboracin
proyecto institucin realizacin con la organizacin)

Indique sus trabajos ms destacados o recientes en materia de investigacin y/o publicaciones sobre el desarrollo social y/o
poltica social, pobreza y/o desigualdad
Forma de elaboracin
Nombre del proyecto o publicacin Periodo de realizacin (Independiente o en colaboracin
con la organizacin)

Especifique temas dentro de las

Indique sus reas de Especialidad Experiencia Profesional Aos
reas de especialidad elegidas:
a) Desarrollo Social a) Investigador(a)
b) Grupos Vulnerables b) Evaluador(a)
c) Gnero c) Docencia y asesoras
d) Desarrollo Rural d) Publicacin de libros y/o participacin
e) Derechos Humanos en revistas (indexadas) y artculos
f) Pobreza y Desigualdad e) Otra (cul)
g) Otros (cules)

C. PROFESIONALES INDEPENDIENTES
Indique sus trabajos ms destacados o recientes en materia de evaluacin del desarrollo social y/o poltica social

Nombre del programa, poltica o Dependencia o Periodo de Forma de elaboracin

Tipo de Evaluacin (Independiente o en colaboracin
proyecto institucin realizacin con alguna Institucin) 5

Indique sus trabajos ms destacados o recientes en materia de investigacin y/o publicaciones sobre el desarrollo social y/o
poltica social, pobreza y/o desigualdad
Forma de elaboracin
Nombre del proyecto o publicacin Periodo de realizacin (Independiente o en colaboracin
con alguna Institucin)
 Especifique temas dentro de las
Indique sus reas de Especialidad Experiencia Profesional Aos
reas de especialidad elegidas:
a) Desarrollo Social a) Investigador(a)
b) Grupos Vulnerables b) Evaluador(a)
c) Gnero c) Docencia y asesoras
d) Desarrollo Rural d) Publicacin de libros y/o participacin
e) Derechos Humanos en revistas (indexadas) y artculos
f) Pobreza y Desigualdad e) Otra (cul)
g) Otros (cules)

4. DOCUMENTACIN QUE SE ADJUNTA*

Anexo
Documento
(marque con una X) 6
1. Escrito en formato libre dirigido al Director General del Evala DF (exponiendo los motivos para pertenecer al
Directorio y especificando sus reas de especialidad)
2. Formato de Declaracin bajo protesta de decir verdad de no tener adeudos o haber incurrido en
incumplimiento de proyectos financiados por el GDF (llenado y firmado)
3. Fotocopia de identificacin oficial y/o del acta constitutiva de la organizacin
4. Currculum vitae o currcula institucional (por escrito y en medio magntico)
5. Copia de ttulos o grados acadmicos
6. Copia de publicaciones o trabajos recientes (puede ser slo en medio magntico)
7. Constancias de experiencia en evaluacin
Otra, especificar:

La persona solicitante declara conocer los trminos de la convocatoria y se compromete a cumplir los requisitos de la misma.

En Mxico D, F, a ____ de ____________________ de 20___

Los datos personales recabados sern protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales Sistema de
Evaluadores Externos, el cual tiene su fundamento en el Estatuto Orgnico del Consejo de Evaluacin del Desarrollo Social del
Distrito Federal, arts. 26, fracciones XII y XXVI, as como 32 y 34, y la Ley de Desarrollo Social para el Distrito Federal, art. 42, cuya
finalidad es concentrar los documentos para el registro de evaluadores externos y podrn ser transmitidos a la CDHDF, la CGDF, a
la ASCM, al INFODF, PGJDF y rganos Jurisdiccionales, en cumplimiento a los requerimientos que en el ejercicio de sus
atribuciones realicen, adems de otras transmisiones previstas en la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito
Federal. Los datos marcados con un asterisco (*) as como los documentos que contienen datos personales, son obligatorios y sin
ellos no podr acceder al servicio o completar el trmite de registro como evaluador externo. Asimismo, se le informa que sus
datos no podrn ser difundidos sin su consentimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la Ley. El responsable del
sistema de datos personales es Jos Luis Vega Solana, y la direccin donde podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin,
cancelacin y oposicin, as como la revocacin del consentimiento es Alfonso Esparza Oteo N 160, P.B., Col. Guadalupe Inn, C.P. 7
01020, Del. lvaro Obregn, Mxico, D.F. El interesado podr dirigirse al Instituto de Acceso a la Informacin Pblica y Proteccin
de Datos Personales del Distrito Federal, donde recibir asesora sobre los derechos que tutela la Ley de Proteccin de Datos
Personales para el Distrito Federal al telfono: 5636- 4636; correo electrnico: datos.personales@infodf.org.mx o
www.infodf.org.mx

DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE MIS DATOS PERSONALES SEAN TRATADOS CONFORME A LO INFORMADO.

__________________________________
Firma*