MANCHAS EN LA PIEL O DISCROMAS

CLNICA ORTEGA Y GASSET

Se deben diagnosticar todas las manchas pero no siempre es necesario

eliminarlas.
Las alteraciones del color de la piel reciben el nombre de discromas y se
producen por el depsito de varios pigmentos. Las que ms nos interesan, desde
el punto de vista esttico, son las localizadas y producidas por aumento o
disminucin de melanina,denominadas hiper o hipo pigmentaciones
melanocticas, y las originadas por acumulacin de queratinocitos o lesiones
hiperpigmentadas no melanocticas.

Los lunares y las manchas en la piel son un motivo frecuente de consulta y

su mayor importancia radica en dos aspectos, el diagnstico precoz de lesiones
pigmentadas malignas que hay que extirpar, y conocer bien los cuidados para
evitar la reaparicin de algunas manchas, especialmente de tipo melasma y de
lntigos, una vez tratados.

La mayora de las manchas que vemos en la consulta son originadas y/o

agravadas por el sol, es decir, por la exposicin a la radiacin ultravioleta
recibida de forma brusca y a lo largo de los aos.
Es muy frecuente que los pacientes que sufren manchas nos comenten, no, si yo
no tomo el sol, refirindose a que no se tumban al sol en la piscina o en la playa,
pero hay que tener en cuenta que exponerse al sol tambin significa pasear o ir al
trabajo un da soleado sin proteccin en invierno y en verano, durante muchos
aos.

La exposicin solar tiene memoria.

Cuanto ms nos hayamos expuesto al sol, ms manchas tendremos y sobre todo
en determinados tipos de piel.

Tabla I Lesiones hiperpigmentadas cutneas localizadas

Lunares
Lentigo simple
Lentigo solar, actnico o senil
Hiperpigmentacin postinflamatoria
Hiperpigmentacin por agentes externos
Pitiriasis versicolor
Poiquilodermia de Civatte
Melasma o cloasma

Tabla II Lesiones hiperpigmentadas no melanocticas

Queratosis seborreica
Queratosis actnica
 Tabla III Lesiones hipopigmentadas
Vitligo
Pitiriasis versicolor
Pitiriasis alba
Hipomelanosis guttata idioptica
Hipopigmentaciones por agentes externos

La melanina es el pigmento responsable del color de la piel y de la mayor parte de

las manchas no deseadas. Las clulas que lo producen se
denominan melanocitos y se encuentran en la capa basal de la epidermis y en la
matriz del folculo piloso. Su nmero, tamao, tipo y distribucin determina el color
de la piel y una de sus funciones es la de absorber la radiacin ultravioleta del sol.

Cmo son y cmo podemos tratar las manchas que con ms frecuencia se
consultan.

LUNARES O NEVUS

Los lunares pueden estar presentes desde el nacimiento y se pueden adquirir

despus, aunque a partir de los 40 aos la incidencia es mucho menor.

La importancia del estudio y vigilancia de los lunares radica en el diagnstico

precoz del melanoma. La incidencia de este tipo de cncer cutneo est
aumentando en todo el mundo y es el tipo de cncer que ms ha aumentado en
los ltimos 20 aos. Es 10 veces ms frecuente en la raza blanca y si el diagnstico
es tardo, presenta una elevada mortalidad, ocupando el octavo lugar en
frecuencia respecto de la mortalidad por cncer.

El pronstico del melanoma maligno segn la escala de Clark, es de un 96% si el

tumor solamente afecta a la epidermis, pero slo de un 20% si invade la dermis
papilar.

Aunque la predisposicin gentica influye en el desarrollo de estos tumores,

tambin son predisponentes las quemaduras solares y exposiciones agudas al sol,
especialmente en la infancia y adolescencia, y en pieles fototipos I y II que se
queman con facilidad y difcilmente se broncean.

Entre las formas clnicas de melanoma maligno cabe destacar que algunos pueden
aparecer en zonas no expuestas al sol como la planta del pie, y debajo de la
lengua.

Hay que vigilar cualquier tipo de manchas, tanto en zonas expuestas al

sol como no.

Entre lo aspectos clnicos que se exploran est es el clsico ABCDE del

melanoma maligno, y significa lo siguiente:
A, de asimetra,
B, de bordes irregulares,
C, de color abigarrado, el melanoma suele ser multicolor y el lunar comn puede
mostrar una o dos tonalidades marrones,
D, de dimetro mayor de 6 mm, y
E, de enlargement o crecimiento de la sesin previa.

A esta serie clsica hay que aadir otros signos sospechosos de lesin maligna
como son: picor, sangrado, costra, ulceracin de una lesin preexistente.

La Dra. Natalia Hernndez Cano, dermatloga de nuestra clnica, nos explica

otra tcnica diagnstica para identificar una lesin pigmentada sin necesidad de
extirparla, se denomina dermatoscopia o microscopia de epiluminiscencia.
Es una tcnica diagnstica no invasiva, que aumenta la precisin del diagnstico
clnico de las lesiones pigmentadas. A travs de un dermatoscopio, bien de
inmersin (contactando con la lesin a travs de un lquido o gel transparente) o
de luz polarizada (que no necesita contacto), se pueden visualizar estructuras que
se corresponden con el sustrato histolgico de la lesin cutnea. Esto significa, que
conociendo dichos patrones dermatoscpicos, se puede diagnosticar si la lesin
pigmentada es melanoctica o no. Dentro de las lesiones melanocticas, hay datos
que nos hacen sospechar si la lesin es maligna o no, y por tanto si debe ser
extirpada.
Aunque para el diagnstico de un melanoma ya evolucionado el aspecto clnico es
suficiente para diagnosticarlo por un dermatlogo, es para las lesiones incipientes
o dudosas donde cobra especial importancia su manejo, mejorando la precisin
diagnstica en hasta un 30%, en el caso de los melanomas. Por ello, para el
dermatlogo, el dermatoscopio hoy en da resulta imprescindible para diagnosticar
cualquier lesin pigmentada.

LENTIGO

As se denominan a las manchas oscuras con forma de lenteja, redondas y ovales

con superficie plana y bien limitada, y de color oscuro que vara entre distintos
tipos de marrones hasta el negro.

Pueden no estar relacionados con la exposicin al sol, estar presentes desde la

niez y aparecer en cualquier parte del cuerpo como el lntigo simple, pero los
ms comunes son los lntigos solares o seniles que s guardan relacin con la
cantidad de sol recibida, siendo el tumor epidrmico inducido por la radiacin
ultravioleta ms frecuente. Resultan de la acumulacin de dao solar, por lo que se
presentan en reas expuestas, sobre todo en cara y dorso de las manos.

El nmero y el tamao de los lntigos solares crecen con la edad y depende de la

piel de cada persona y de la cantidad de sol acumulado a lo largo de los aos,
siendo muy frecuentes a partir de los 40 aos.

Se consideran un signo de fotoenvejecimiento de la piel por lo que se

asocian a la degeneracin del colgeno por el dao solar, siendo ste un
signo que los diferencia de los lntigos simples.

Aunque el lntigo solar es una lesin benigna, indica riesgo de desarrollar lesiones
cancerosas en la piel porque significa que la piel ha sido daada por el sol.
Su presencia se asocia a un aumento de riesgo de padecer carcinoma
epitelial y de melanoma.

Se pueden tratar de muchas formas, con crioterapia, lser, luz pulsada

intensa IPL, peeling qumico, agentes despigmentante y retinoides.

Cuando la piel adems est envejecida, el tratamiento de eleccin es la luz

pulsada intensa IPL porque favorece la regeneracin de la piel y otras lesiones
asociadas al dao solar o envejecimiento actnico, como son, dilataciones de venas
o cuperosis y adelgazamiento de la piel.

Segn la extensin y regin que se trate, a veces se necesitan combinar varias

tcnicas.

Generalmente, solamente se necesitan una o dos sesiones que se realizan mejor

en invierno, lejos de la exposicin solar, para evitar recidivas que complican y
frustran los tratamientos.

EFELIDES O PECAS

Tienen un componente hereditario, suelen ser ms claras que los lntigos, se

localizan en zonas expuestas, y responden al sol aumentando en nmero
y pigmentacin.

No necesitan tratamiento salvo evitar la exposicin solar.

QUERATOSIS SEBORREICAS

Se trata de lesiones de color marrn y oscuras, de textura untuosa y suave aspecto

ceroso.
Aunque no duelen pueden irritarse y picar, y estticamente son rechazadas.
Pueden localizarse en cualquier zona, con predominio en cara y tronco y en su
etiologa hay un claro componente hereditario.
Sus formas suelen ser redondas y ovales y tienden a agruparse en racimos.
Se trata de lesiones benignas, que se pueden tratar con crioterapia o curetaje para
eliminarlas, por motivos estticos o por las molestias locales que ocasionan.

QUERATOSIS ACTNICAS O SOLARES

Son lesiones queratsicas, speras al tacto, de coloracin blanquecina, o

pigmentada en ocasiones, ms frecuentes en personas rubias, de piel y ojos
claros, que se localizan en zonas fotoexpuestas, donde existe un claro dao solar
previo (cuero cabelludo en varones alopcicos, frente, dorso nasal y pabellones
auriculares). A estas zonas donde se encuentran localizadas en mayor o menor
nmero, se le conoce como campo de cancerizacin.

Hoy en da existen tratamientos para tratar dichas zonas y evitar que dichas
queratosis evolucionen a Carcinomas Espinocelulares o epidermoides que son la
segunda forma mas comn de cncer de piel.

Por ello siempre deben ser tratadas, bien con tratamientos tpicos, como el
imiquimod, 5-fluoracilo, diclofenaco sdico o prximamente con ingenol (todava
no comercializado en Espaa), o bien con crioterapia o cuteraje.
HIPERPIGMENTACIN POSTINFLAMATORIA

Pueden ocurrir despus de un proceso inflamatorio cutneo como una grano o

ppula, o por contacto con sustancias como por ejemplo el nitrato de plata o
despus de un peeling qumico.

Suelen suceder con ms frecuencia en presencia de enfermedad predisponente

como eccema, psoriasis, herpes zoster, reacciones farmacolgicas, liquen plano o
acn y despus de un traumatismo o quemadura en individuos de piel oscura.

Evolucionan lentamente y suelen resolverse a medida que desaparece el proceso

que lo origin, cuando se trata de una lesin cutnea. Es muy frecuente verlo
despus de haber tenido un grano.

Con paciencia y despigmentantes acaban desapareciendo, y en algunas

ocasiones se recurre a la luz pulsada.

En estos casos hay que evitar tratamientos agresivos que puedan

producir pigmentacin postinflamatoria ulterior.
HIPOPIGMENTACIONES

Pueden estar presentes desde el nacimiento como el albinismo o adquirirse en

cualquier edad como el vitligo, pitiriasis alba, liquen o despigmentacin qumica.

Vitligo un proceso autoinmiunitario cuya causa se desconoce, que debuta en el

50% antes de los 20 aos. Se manifiesta como manchas completamente
acrmicas, simtricas, de bordes geogrficos que se localizan tanto en cara como
en manos como en el resto del cuerpo.

Pitiriasis alba se caracteriza por la presencia de manchas claras

hipopigmentadas que aparecen en la cara y est asociado a eccemas y dermatitis
atpica.

Se ve con frecuencia en nios y adolescentes que sufren dermatitis atpica en

cara y brazos.

Pitiriasis versicolor, es una enfermedad producida por un hongo pero no

contagiosa, que se caracteriza por la presencia de manchas blancas que se
descaman con el raspado, sin otros sntomas.

Existen factores predisponentes para padecer esta enfermedad como son el exceso
de grasa en la piel o hiperseborrea, exceso de sudoracin o hiperhidrosis,
diabetes y estados inmunitarios deficientes.

Las manchas pueden persistir despus del tratamiento y se resuelven con el

bronceado.

Hipomelanosis guttata idioptica es un proceso adquirido muy comn que se

caracteriza por al presencia de manchas de color blanco presente sobre todo en
reas expuestas al sol en brazos y piernas que pueden aumentar con la edad y la
exposicin excesiva al sol.
Aparecen como lunares blancos diseminados, que no se broncean y su nico
tratamiento consiste en proteger del sol.

POIQUILODERMIAS

Es una consecuencia del envejecimiento actnico o del dao por exceso de

exposicin solar acumulado que aparece en el cuello y escote a partir de cierta
edad, 49-50 aos.

Se caracteriza por la presencia de pigmentacin, telangiectasias y piel fina que

pticamente se traduce en un color rojo eritematoso y parduzco.

El tratamiento indicado por excelencia es la luz pulseada intensa IPL por su

capacidad de resolver diferentes problemas al mismo tiempo. Es capaz de eliminar
la mancha o hiperpigmentacin melanociticas, las venas reticulares o
telangiectasias y favorecer la sntesis de colgeno recuperando la piel fina estos
casos.
Se necesita 2-4 sesiones espaciadas un mes cada una.

MELASMA

Tambin denominado cloasma o melasma gravdico cuando est condicionado a la

presencia de embarazo, consiste en la aparicin de manchas de color caf con
leche de ms o menos intensidad en la cara, labio superior, pmulos, frente, y con
menos frecuencia en otras partes del cuerpo como son los brazos.

Suelen ser simtricas y tienden a confluir.

Una de sus caractersticas es la de responder exageradamente a

pequeas dosis de exposicin solar.

El sol y la influencia hormonal condiciona su aparicin. Son muy frecuentes en

mujeres jvenes de piel oscura, durante el embarazo, con la toma de
anticonceptivos y en la menopausia, y gran porcentaje de pacientes tiene
antecedentes familiares.

Son muy fciles de diagnosticar y utilizamos una lmpara de luz de Wood para
identificar la profundidad de la mancha y predecir su respuesta al tratamiento.

Las manchas que se originan en capas ms profundas son ms

resistentes al tratamiento.

Los tratamientos recomendados incluyen frmulas magistrales despigmentantes,

luz pulsada intensa IPL, cuidados cosmticos domiciliarios, y lo ms importante,
una proteccin solar estricta.

La facilidad de aparicin con el sol y la respuesta pigmentaria a la agresin y/ o

inflamacin, requiere que los tratamientos sean poco agresivos.

Las frmulas magistrales que se aplican tpicamente, preferiblemente por la

noche, incluyen hidroquinona como despigmentante, tretinoina para acelerar la
exfoliacin y renovacin de la piel, y corticoides para disminuir la inflamacin.
 Suelen ser tratamientos largos que se deben realizar en invierno dada la
fotosensibilidad paradjica al sol de la hidroquinona.

Los cuidados cosmticos incluyen mascarillas y blanqueadores sin hidroquinona

que continan el aclaramiento de las manchas despus de un tratamiento de IPL y
actan como preventivos.
En este apartado se incluye actualmente la aplicacin tpica de vitamina
C que ha demostrado, adems de una accin antioxidante, protectora y
reparadora del dao solar, y favorecedora de la fabricacin de colgeno, facilitar el
aclaramiento del melasma con muy buen tolerancia.
Los tratamientos para el melasma son paliativos, es decir, no curan la enfermedad,
en cuanto nos expongamos al sol y el estmulo hormonal se mantenga, las
manchas vuelven a parecer.

Los cuidados cosmticos para prevenir son claves y para siempre.

QU HACER ANTE LA PRESENCIA DE UN MANCHA

El paciente que presenta numeroso nevus, debe acudir al dermatlogo para

controles peridicos aunque tambin debe autovigilarse y consultar ante cualquier
cambio en sus lunares o aparicin de nuevas lesiones.
Si sta crece, cambia de forma, tamao, color, sangra y se vuelve sensible, se
debe acudir a la consulta de dermatologa para su valoracin.
En el caso de tener antecedentes personales o familiares de melanoma, debe
realizarse un seguimiento peridico en la consulta del dermatlogo.
Aceptar el consejo del experto en cuanto a cundo es el mejor momento para
tratarla.
Si ocurren recidivas e hiperpigmentaciones postinflamatorias se pueden repetir los
tratamientos, pero en el momento adecuado.
Nunca exponer las manchas al sol sin fotoproteccin.
Se recomienda eliminar lntigos y queratosis solares.

CONSEJOS PARA EVITAR RECIDIVAS

Seguir las normas en proteccin solar.

Extremar los cuidados solares en los perodos de cambios hormonales en la mujer,
como la menopausia, el embarazo y la toma de anticonceptivos.
Los melasma son muy sensibles al sol, todas las precauciones son pocas, y en un
instante pueden aparecer de nuevo.
Muchas pieles tratadas y sobre todo el melasma, se caracteriza por responder
exageradamente a dosis pequeas de radiacin solar, por eso muchas veces no
sabemos cuando nos hemos pigmentado.
Una crema o gel con proteccin puede no ser suficiente. Las barras o sticks, pasados
hasta siete veces por la zona, ms una crema y/o maquillaje compacto con
proteccin solar total, son necesarios, en algunos casos, cuando se expone al sol.