FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI

Nama lengkap: Ny. S Jenis kelamin: Perempuan

Tempat/tanggal lahir: Bogor, 30 Maret 1988 Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan: Menikah
Agama: Islam
Nama suami: Tn. W
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pendidikan: SMA
Alamat: Pasir Campuk, Bogor G2P1A0
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Nama : Dilianty Anugerah Mana

Nim : 112014330 Tanda Tangan
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Setiawan Aslim, SpOG .

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Ny. S pada tanggal: 30 Maret 2015, Jam: 10.00 WIB.

Keluhan utama:

Ny. H datang dengan tujuan untuk mengontrolkan kehamilannya yang berusia 9 bulan.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Selama kehamilan bulan pertama, Ny. S mengaku sempat mual dan muntah. Sedangkan
pada bulan kedua hingga bulan kesembilan tidak ada keluhan lain. OS tidak mengkonsumsi obat-
obatan untuk kesehatannya selama kehamilan.

Riwayat Hidup

1
Riwayat kelahiran: (-) Di rumah (+) Rumah sakit (-) Rumah bersalin

Ditolong oleh: (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun

Kehidupan berkeluarga dan perkawinan:

Tidak adanya kesulitan dalam hal pekerjaan, keuangan dan keluarga.

Riwayat Makanan

Frekuensi: 3-4x/hari

Variasi: cukup bervariasi

Nafsuu makan: Tidak menurun

Riwayat Imunisasi:

(+) BCG (+) DPT, 3 kali (+) Polio, 3 kali

(+) Hep B, 3 kali (+) Campak

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+),bila tidak (-))

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal/sal. Kemih

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk rejan
(-) Tifus abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Penyakit Pembuluh Darah
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Psikosis (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Tuberkulosis (-) Perdarah Otak
(-) Ulkus Duodeni (-) Kecelakaan (-) Demam Rematik Akut
(-) Neurosis (-) Operasi (-) Pneumonia
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

2
 (tahun
Kelamin
)
Kakek 80 Laki-laki Meninggal Tidak ingat
Nenek 79 Perempuan Meninggal Tidak ingat
Ayah 60 Laki-laki Sehat -
Ibu 65 Perempuan Sehat -
Saudara 42 Laki-laki Sehat -
34 Perempuan Sehat -
Anak-anak 3 Perempuan Sehat -

Adakah keluarga/kerabat yang menderita:

Penyakit Ya / Tidak Hubungan
Alergi Tidak
Asma Tidak
Tuberkulosis Tidak
Hipertensi Tidak
Diabetes Tidak
Jantung Tidak
Ginjal Tidak

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Kuku (-) Keringat malam
(-) Sianosis (-) Kuning/Ikterus (-) Lain-lain
Haid
Haid terakhir: Tidak diketahui
Jumlah dan lamanya: (+) Tidak teratur (-) Nyeri
Menarche: 14 tahun
Taksiran partus: 20 April 2015
Kehamilan
Kehamilan ke dua
Komplikasi kehamilan terdahulu: Tidak ada
Persalinan
Persalinan ke I: Normal (Pervaginam)
3
Kontrasepsi
(+) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Poliuria (-) Anuria (-) Kencing menetes
(-) Polakisuria (-) Stranguria (-) Oliguria (-) Hematuria (-) Retensi urin
Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri
Berat Badan
Berat badan rata-rata : 48 Kg
Berat badan tertinggi : 65 Kg
Berat badan sekarang : 65 Kg

Pendidikan

(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak Sekolah

Kesulitan

Keuangan: Tidak ada

Pekerjaan: Tidak ada

Keluarga: Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum

Tinggi badan : 160 Cm

Berat badan : 65 Kg

4
 Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Suhu : 36,5oC

Pernapasan : 20 kali/menit, torakoabdominal

Keadaan gizi : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Sianosis :-

Edema umum :-

Habitus : Asthenikus

Mobilisasi : Aktif

Kulit

Warna: Sawo matang Effloresensi: Tidak ada Ikterus: Tidak ada

Jaringan parut: Tidak ada Pigmentasi: Tidak ada Lapisan lemak: Tipis

Pertumbuhan rambut: Merata Pembuluh darah: Terlihat Edema: Tidak ada

Keringat: Umum (+), Setempat (-) Lembab / kering: Lembab Turgor: Normal

Kelenjar Getah Bening

Submandibula: Tidak teraba membesar Leher: Tidak teraba membesar

Supraklavikula: Tidak teraba membesar Ketiak: Tidak teraba membesar

Lipat paha: Tidak teraba membesar

Dada

Bentuk dada normal simetris kanan dan kiri

5
 Buah dada: normal tidak terdapat adanya benjolan dan nyeri tekan

Paru-paru

Tidak dilakukan pemeriksaan paru.

Jantung

Tidak dilakukan pemeriksaan jantung.

Abdomen

Inspeksi: Tampak membuncit, terdapat adanya striae gravidarum dan linea nigra.

Tidak tampak adanya bekas luka operasi.

Palpasi

Tinggi fundus : 3 jari dibawah processus xiphoideus

Letak punggung: Kiri

Auskultasi: Denyut jantung janin: 148 kali/menit teratur

Genitalia: Tidak dilakukan pemeriksaan dikarenakan ibu menolak.

Colok Vagina: Tidak dilakukan pemeriksaan dikarenakan ibu menolak.

Tungkai dan Kaki

(-) Luka (-) Varises (+) Edema (-) Lain-lain

Pemeriksaan Penunjang:

USG: Usia kehamilan 35 minggu, beratnya 2805 gram, air ketuban cukup, organ sempurna, tidak
terlilit tali pusar, plasenta berada diatas (fundus).

RINGKASAN (RESUME / SAILENT FEATURES)

6
 Ny. S berusia 28 tahun datang untuk mengecek kehamilannya yang berusia 9 bulan.
Pasien mengaku pada bulan pertama kehamilan, pasien sering mual disertai muntah. Akan tetapi
kehamilan tersebut kemudian menghilang dan tidak ada keluhan hingga 9 bulan ini.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tekanan
darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, frekuensi napas 20x/ menit, dan suhu 36,5C.
denyut jantung janin adalah 148 kali/menit teratur. Pada abdomen terlihat adanya gambaran stria
gravidarum disertai dengan line nigra, tidak tampak adanya bekas luka operasi dan sebagainya.
Pada palpasi, didapatkan tinggi fundusnya adalah sekitar 3 jari dibawah processus xiphoideus.

DIAGNOSIS KERJA

G2 P1 A0 gravida 35 minggu, anak tunggal, hidup, punggung kiri.

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Non Medikamentosa

Banyak makan buah-buahan dan sayuran serta istirahat yang cukup.

Edukasi: Hindari aktivitas yang berlebihan.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan: Golongan darah, Darah rutin

PROGNOSIS:

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tidak dilakukan follow up.