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Alumno: Daniel Enrique Mendoza

Quispe
Cdigo: 10010210
3 Ao
Profesor de Seminario: Dr. Manuel
Leiva Beran
Curso: Laboratorio Clnico

2012

HISTORIA CLNICA 10:


HISTORIA CLINICA N 10

1. FILIACION:
Nombre: A. B. C. Sexo: Masculino
Edad : 26 aos Ocupacin: Estudiante
Nacimiento: Jan Procedencia: S. J. L.
Estado Civil: Casado

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:


Refiere el paciente que desde hace 1 mes inicia su enfermedad con malestar general, falta de apetito y
dolor epigstrico, tipo gravativo. Hace 2 semanas presenta nuseas acompaadas de vmitos; luego nota
que la orina se torna de un color amarillo oscuro y siente un dolor intenso en el hgado, tipo clico y que
al toser se irradia al epigastrio. Durante la segunda semana de enfermedad no hace sus deposiciones por
lo que toma un purgante con el que hace tres deposiciones sueltas y amarillas. Desde hace una semana
refiere ojos amarillentos y continua picazn en ambos antebrazos. No refiere alza trmica.

3.- FUNCIONES BIOLOGICAS:


Apetito : Disminuido Sed : Incrementada
Orina : Como t cargado Heces : Cada 3 das (blanquecinas)
Sueo : Aumentado Peso : Bajo 5 Kg.

4.- ANTECEDENTES:
Personales: Hepatitis a los 10 aos, con una duracin de 10 das. Estudiante de medicina que cursa el
sexto ao.
Familiares: Madre fallecida con fiebre amarilla en Jan hace 15 aos. Padre y hermanos en buen
estado de salud. Enamorada (condiscpula) hospitalizada hace 2 semanas por proceso infeccioso
generalizado no determinado an.

EXAMEN CLINICO:
1. CONTROLES VITALES:
Peso : 78 Kg Talla : 176 cm.
Temperatura: 37C Pulso : 80 x min
Respiraciones: 16 x min P. A. : 130/80 mm Hg

2. EXAMEN GENERAL
Paciente en aparente buen estado general, lcido, colaborador. Piel con tinte amarillento. Conjuntivas
oculares y mucosa oral ictricas. Lengua saburral. Trax: pulmones y aparato cardiovascular normales.
Abdomen: Excavado, con resistencia a la palpacin, poco dolorosa. Hgado: palpable a 6 cm. por debajo
del reborde costal derecho, de borde afilado, liso y de consistencia incrementada, algo doloroso. No se
palpa el bazo.

EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA Leucocitos: 5,600 cel x mm3
Hemates: 5 x 108 cel x mm3 Abastonados: 2%
Hemoglobina: 14.3 gr % Segmentados: 54%
Hematocrito: 45 % Eosinfilos: 0%
Basfilos: 0%
Linfocitos: 44%
Monocitos: 4%
VSG: 15 mm. hora (Wintrobe)

EXAMENES BIOQUIMICOS
Protenas total: 6.8 gr/dl Bilirrubina total: 8.4 mg/dl
Albmina: 3.6 gr/dl Bilirrubina directa: 6.8 mg/dl
Globulinas: 3.2 gr/dl Bilirrubina indirecta: 1.6 mg/dl
Fosfatasa Alcalina: 90.0 UI/L TGO: 1620 UI/L
Colesterol: 270 mg/dl TGP: 1870 UI/L

PRUEBAS DE COAGULACION
Tiempo de Protrombina = 12.8 (N = 11.4) / Concentracin = 76.3% / INR = 1.14

EXAMENES INMUNOLOGICOS:
VHA (Ag): No Reactivo / HBsAg: Reactivo / HBeAg: Reactivo / HBcAb: Reactivo VHC (Ab): No
Reactivo / Aglutinaciones: Negativo
Hepatitis E Anticuerpo Ig M: NR.
EXAMEN COMPLETO DE ORINA:
A.- Examen fsico:
Volumen: 250 cc. Densidad: 1025 Color: Amarillo Caoba
Reaccin: cida Aspecto: Transparente pH: 6.0
B.- Examen qumico:
Billirrubina: 4+ Urobilingeno: 3+
C.- Sedimento urinario
Leucocitos: 3 5 x campo Cilindros: Hialinos (0 2 x c)

EVOLUCION
Se le administr Dextrosa, piridoxina, Vitamina C y complejo B, dieta abundante en carbohidratos y
reposo en cama. A la semana siguiente un nuevo control de marcadores serolgicos muestra la
seroconversin del HBeAg y luego de un mes se presenta en el HBsAg. Persiste la presencia de HBcAb
luego de 3 meses de finalizado el proceso infeccioso y un leve tinte ictrico en escleras y orina, el cual
disminuyo en forma lenta pero progresiva hasta el momento actual.

CUESTIONARIO
1. Cules son los sndromes que presenta el paciente?

Sindrome de malestar eneral: malestar general , nauseas , vmitos


Sndrome dolor abdominal: dolor en epigastrio, nauseas , vomitos, abdomen quieto.
Sndrome ictrico: ictericia , hepatomegalia, coluria, acolia

2. Tipos de Hepatitis Viral que conoce y pruebas utilizadas para su diagnstico

Existen siete tipos diferentes de virus hepatotrpicos capaces de producir hepatitis; se


les designa como A, B, C, D,
E, F, G, aunque hay evidencias de la existencia de ms virus
que pueden causar inflamacin y necrosis del hgado.
Todos los virus hepatotrpicos tienen la capacidad de causar infeccin aguda del
hgado pero slo el B, C, y D, ocasionan formas crnicas de la enfermedad.

Para establecer el diagnstico de hepatitis por virus de la hepatitis se dispone de


diferentes marcadores.
Hepatitis A:
ANTI-VHA Ig M: diagnstico de una hepatitis A.
ANTI-VHA total (IgM e IgG): indica infeccin pasada e inmunidad
permanente adquirida o inmunizacin activa por vacunacin.

Hepatitis B:
HBs Ag. Antgeno de superficie del virus B: es el marcador serolgico de
infeccin por VHB.
ANTI-HBs. Anticuerpos frente al antgeno de superficie del virus B:
indica recuperacin de la enfermedad e inmunoproteccin frente al virus
B.
ANTI-HBc. Anticuerpos frente a las protenas del core: el antgeno del
core HBcAg
HBe Ag. Antgeno e del virus B: indica replicacin viral activa e infectividad,

Hepatitis DELTA:
ANTI-VHD: el VHD es un virus defectuoso que precisa del VHB para
infectar, y por ello, es necesaria la presencia del VHB (HBsAg) para el
diagnstico de infeccin por VHD.
Hepatitis C:
ANTI-VHC: comienza a detectarse aproximadamente a las 11 semanas
(6-24 semanas) tras la exposicin al virus.
ARN-VHC: su determinacin tanto en suero como en plasma confirma la
infeccin activa.
Hepatitis E:
Anti-VHE

3. HBsAg y HBeAg Cul es la diferencia entre ellas?

HBs Ag. Antgeno de superficie del virus B: es el marcador serolgico de infeccin por
VHB. Aparece en el suero de 1-10 semanas tras la exposicin, antes del
establecimiento de la clnica o la elevacin de las transaminasas (perodo de
incubacin). En los pacientes que se curan de la infeccin habitualmente se negativiza
en 4-6 meses. Si se detecta ms all de 6 meses implica infeccin crnica.

HBe Ag. Antgeno e del virus B: indica replicacin viral activa e infectividad, su
presencia asocia con frecuencia niveles elevados de DNA y alta tasa de transmisin.
Desaparece espordicamente en un 10-20% de pacientes cada ao. Su negatividad
es signo de buen pronstico, en cambio su aparicin en los portadores crnicos se
correlaciona con el desarrollo de cirrosis.

4. Con qu exmenes se monitorea la evolucin del paciente?

La mayora de los pacientes pueden monitorearse mediante la determinacin


de las aminotransferasas sricas cada 3- 6 meses como gua de la actividad
de la enfermedad
Para evaluar la progresin de la enfermedad durante las visitas de seguimiento,
aparte de las enzimas hepticas, se controlar la funcin heptica y el
hemograma. Los cambios de estos parmetros a travs del tiempo, en especial
la declinacin gradual del recuento de plaquetas, puede ser un marcador ms
sensible de la progresin a la fribrosis que una sola determinacin.

5. Qu ocurre con las transaminasas durante la evolucin de una Hepatitis viral


B? Y durante una Hepatitis viral tipo C?

En la hepatitis B crnica el nivel de ALT normal asociado a un nivel de


aspartato transferasa (AST) elevado, hiperbilirrubinemia o hipoalbuminemia
sugiere un estado avanzado de la enfermedad y an de cirrosis.

En la hepatitis viral tipo C existe aumento de las transaminasas,


fundamentalmente de la alanino amino transferasa (ALAT).

6. Qu utilidad tiene la determinacin de la gamma glutamil transpeptidasa


(GGT)?

Los valores normales de GGT son


Hombres: 8 a 38
GammaGT
U/L
Mujeres: 5 a 27 U/L

Estos podran encontrarse elevados en el contexto de una hepatitis, pero son


ms especficos para obstruccin de vas biliares.
7. Qu tiempo transcurre desde el inicio de enfermedad hasta el momento
actual? En que basa su respuesta?

El tiempo que transcurre es de 1 a 6 meses. Es el llamado periodo de ventana, en que


el virus se replica y va aumentando su carga viral hasta que se haga infectivo y las
defensas del paciente sean sobrepasadas, manifestando entonces la clnica.

8. Qu anticuerpo le permite determinar el que una persona sea portadora de la


enfermedad sin tenerla en forma activa?

El antgeno de superficie HBsAg, el cual persiste en sangre durante ms de 6 meses


en un portador de hepatitis.

9. Que Hepatitis Viral tiene una mortalidad mayor en las gestantes? Se


encuentra esta presente en nuestro pas?

La hepatitis mas graves son las Hepatitis b y la hepatitis C. De ellas la mayor


mortalidad se da con la hepatitis B.

10. Cmo se encontrarn los marcadores de infeccin VHB (Virus de la


Hepatitis B) en una infeccin perinatal?
EL Virus de la hepatitis B se puede transmitir de la madre al hijo, se habla entonces
de infeccin perinatal. Cursa su serologa con aparicin de anti-HBs. La infeccin
crnica se caracteriza por la persistencia del HBsAg, del antiHBc y por niveles de
DNA HBV detectables en suero por ms de seis meses.