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JOSYBETH
HERNANDEZ ALEJO BORIS
ISASI CANCHO EDUARDO
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Contenido
CIRCULACIN EXTRACORPREA.........................................................................3
QU ES LA MQUINA DE CIRCULACIN EXTRACORPREA?...............................3
QU SON LAS TCNICAS DE ENFRIAMIENTO?....................................................3
EN QU CONSISTE?........................................................................................... 4
EN LA CIRCULACIN NORMAL.............................................................................. 5
EN LA CIRCULACIN EXTRACORPREA CON EL CORAZN LATIENDO..................5
EN LA CIRCULACIN EXTRACORPREA CON CARDIOPLJIA................................6
EN LA CIRCULACIN PARADA O PARADA CIRCULATORIA......................................6
ANTICOAGULACIN............................................................................................. 6
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS VALVULOPATAS...........................................7
ESTENOSIS MITRAL............................................................................................. 7
INSUFICIENCIA MITRAL........................................................................................ 8
INSUFICIENCIA MITRAL REUMTICA.....................................................................8
ENDOCARDITIS INFECCIOSA................................................................................ 9
ESTENOSIS ARTICA........................................................................................... 9
INSUFICIENCIA ARTICA.................................................................................... 10
RESULTADOS DE LA CIRUGIA VALVULAR............................................................11
BIBLIOGRAFIA.................................................................................................... 14
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CIRCULACIN EXTRACORPREA
La mquina de circulacin extracorprea puede suplir las funciones del corazn y los
pulmones por varias horas. Del funcionamiento del equipo de circulacin extracorporal se
encargan los auxiliares de perfusin, que se especializan en el flujo sanguneo.
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Cuando el corazn se ha enfriado se enlentece y se detiene. La inyeccin de una solucin
especial de potasio en el corazn puede acelerar este proceso y detener el corazn por
completo. De esta manera, el tejido cardaco no sufre daos durante unas 2 a 4 horas.
En qu consiste?
Las primeras son en general operaciones que actan sobre los grandes vasos que entran
o salen del corazn o sobre el propio corazn pero por fuera. Las segundas son
operaciones que actan en el interior del corazn.
Para realizar las tcnicas quirrgicas en el interior del corazn, los cirujanos necesitamos
trabajar en un corazn sin sangre y quieto (sin latir). Para ello usamos la circulacin
extracorprea que consiste en una mquina que hace las veces de corazn que impulsa
la sangre a presin y de pulmn (n 2 en la foto), en donde se oxigena. Tambin puede
hcer las veces de rin filtrando la sangre. La mquina extracorprea permite que el
corazn y pulmn propios estn sin sangre y en reposo, mientras que el resto del cuerpo
se mantiene con su flujo correspondiente de sangre oxigenada que proviene de la
mquina.
En los esquemas circulatorios adjuntos, fundidos en uno slo, podemos apreciar los
distintos tipos de circulacin extracorprea. Hay operaciones en las que usamos tipos
diferentes e incluso todos los tipos segn los momentos operatorios.
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En la circulacin normal
La sangre sin oxgeno (color azul) llega a la aurcula derecha (AD) a travs de las venas
cavas (CAVA); de la aurcula derecha (AD) pasa al ventrculo derecho (VD), a la arteria
pulmonar (AP) y a los pulmones (P). En los pulmones se oxigena la sangre y regresa ya
oxigenada (color rojo) a la aurcula izquierda (AI), ventrculo izquierdo (VI), aorta (Ao) y a
todo el cuerpo (C). De la aorta nacen innumerables ramas que llevan la sangre a todos
los rganos y tejidos. Las primeras de estas ramas son las arterias coronarias que llevan
sangre oxigenada (roja) al propio corazn y las del sistema nervioso central (SNC) que
llevan la sangre oxigenada al cerebro. La sangre ya sin oxgeno (azul) regresa al corazn,
a la aurcula derecha (AD) a travs de las venas cavas (CAVA) cerrndose el crculo.
La sangre no oxigenada (azul) que regresa al corazn por las venas cavas (CAVA) se
desva totalmente a travs de unos tubos de plstico especiales a la mquina de
extracorprea (bomba), donde se oxigena, se calienta o enfra, se filtra y oxigenada (color
rojo) se enva de nuevo a presin a la aorta (Ao) del paciente desde la que se distribuye
por todo el cuerpo, especialmente por el Sistema Nervioso Central (SNC) y el rin. El
corazn y los pulmones quedan exanges y sin actividad aislados entre dos clanes
(clanes A y B). Inevitablemente algo de sangre pasa a travs de vasos secundarios y
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colaterales (CSC) al corazn proveniente de ramas de la aorta Esta tcnica es la ms
usada y es esencial para poder trabajar dentro del corazn.
Pero la masa muscular cardaca o miocardio tambin necesita sangre oxigenada para
mantenerse y poder latir con fuerza despus de la operacin; si la operacin dura mucho
y el corazn no recibe sangre por las arterias coronarias el miocardio puede deteriorarse
irreversiblemente impidiendo que lata adecuadamente causando la muerte del nio al
finalizar la operacin y retirar la circulacin extracorprea. Para proteger al corazn se
administra intermitentemente una solucin especial que se llama cardiopljia que
proporciona al miocardio fro y quietud y otros factores beneficiosos, quedando as bien
protegido para poder contraerse con fuerza despus de retirar la circulacin
extracorprea.
En nios muy pequeos y/o en correcciones muy complejas incluso se detiene la mquina
de circulacin extracorprea quedando corazn y mquina parados (se clampan los tubos
que van o vienen a la mquina desde el nio) (clanes C y D) para permitir una ms
adecuada correccin quirrgica sin sangre ninguna y sin cnulas que estorben (parada
circulatoria). Lgicamente para asegurar que ningn rgano quede lesionado al estar
todo el cuerpo sin flujo sanguneo durante un tiempo, se enfra previamente al nio hasta
15 grados C rectal (hipotermia profunda). A esta temperatura los rganos principales
pueden estar sin sangre y sin dao durante un tiempo prolongado, el necesario para
poder corregir bien la cardiopata.
Anticoagulacin
La circulacin extracorprea exige anticoagular la sangre para que no se coagule en
contacto con los tubos que van y vienen de la mquina; cuando termina la operacin hay
que neutralizar el anticoagulante para evitar las hemorragias postoperatorias.
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TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS VALVULOPATAS
Estenosis Mitral
En personas que realizan una vida muy activa desde el punto de vista del ejercicio fsico,
pueden requerir de una intervencin sobre la vlvula mitral, incluso con reas valvulares
mayores a sta; porque el aumento importante del dbito cardaco que ocurre durante el
ejercicio puede provocar gradientes transvalvulares importantes en pacientes con
estenosis mitral moderada. En estos pacientes la indicacin operatoria est dada
principalmente por la disminucin de la tolerancia al ejercicio fsico.
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hipertensin pulmonar grave significa mayor riesgo y menor sobrevida a largo plazo, pero
no es una contraindicacin quirrgica.
En nuestra experiencia con una serie de 305 pacientes sometidos a valvuloplasta mitral
mediante la tcnica de corazn abierto bajo circulacin extracorprea, observamos una
mortalidad operatoria del 1% y una sobrevida actuarial a 5 aos del 98% y a 10 aos del
95%, con una sobrevida libre de reintervenciones del 100% a los 5 aos y 92% a 10 aos.
Utilizamos el trmino de plasta valvular dado que una vez abierta las comisuras
(comisurotoma) se incinde y se disecan los elementos subvalvulares, tanto cuerdas
tendneas como msculos papilares cuando stos estn comprometidos, obtendindose
as un mejor resultado funcional de la vlvula. En caso de producirse o existir previamente
una insuficiencia mitral leve a moderada, sta tambin puede tratarse adecuadamente
con tcnicas de reparacin valvular, como las descritas por Carpentier y colaboradores
(4). Cuando hay trombosis intracavitaria, hecho que ocurre con cierta frecuencia, tambin
puede ser tratada eficazmente con esta tcnica con un menor riesgo de embola sistmica
para el paciente. Por todas estas razones es la tcnica preferida para los pacientes con
estenosis mitral grave.
Insuficiencia Mitral
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disnea de esfuerzos progresiva, edema de extremidades y hepatomegalia hasta el edema
pulmonar agudo.
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el rea valvular es menor a 1 cm 2. No existen muchos estudios de sobrevida de pacientes
con estenosis artica de indicacin quirrgica que hayan rechazado la operacin. Sin
embargo, recientemente OKeefe y colaboradores siguieron a 50 pacientes demostrando
una sobrevida de 55%, 37% y 25% a 1, 2 y 3 aos respectivamente (12). Esta
disminucin significativa de la expectativa de vida se ve modificada substancialmente por
el reemplazo valvular en el cual uno puede esperar con las tcnicas actuales una
sobrevida superior al 50% a 10 aos.
Una vez decidida la intervencin quirrgica se debe elegir el tipo de prtesis que ms le
conviene al paciente. En general los pacientes menores de 65 aos se les recomienda
una prtesis mecnica para disminur la incidencia de reintervencin en el futuro.
Pacientes con contraindicacin para tratamiento anticoagulante o en aquellos de 65 o ms
aos, un reemplazo valvular por prtesis biolgica est indicado y la durabilidad de estas
a 10 aos es muy satisfactoria y no requieren de tratamiento anticoagulante (7,13).
Insuficiencia Artica
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severa o predominante est indicada en ausencia de sntomas cuando hay dilatacin
progresiva de las cavidades izquierdas (5).
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segn el tipo de pacientes entre un 5% y 10% en las distintas series publicadas. Cuando
es necesario reemplazar la vlvula mitral y artica simultneamente o la mitral y la
tricuspde, el riesgo el operatorio se eleva al 10-15% (5-8). En nuestra experiencia ms
reciente con progresos en la tcnica quirrgica y en la proteccin del miocardio y con
indicaciones cardiolgicas ms oportunas la mortalidad operatoria ha disminuido para el
reemplazo univalvular alrededor del 2 a 3% y para el doble reemplazo valvular esta es
entre un 5-10% en pacientes seleccionados.
Las complicaciones tardas del recambio valvular dependen principalmente del estado
funcional del ventrculo izquierdo y del tipo de prtesis utilizado. La insufiencia cardaca
que reaparece despus de los 10 aos de postoperatorio y que es progresiva, se observa
en paciente con cardiomegalia importante pre operatoria y disminucin de la funcin
contractil del ventrculo izquierdo. Una evolucin poco favorable se observa tambin en
los pacientes con hipertensin pulmonar grave o con enfermedades asociadas
importantes, como la insufiencia respiratoria crnica. Las prtesis mecnicas, si bien
tienen muy buenos resultados hemodinmicos, tienen una incidencia de
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tromboembolismo que flucta alrededor del 3% por ao/paciente para el reemplazo
valvular mitral y del 1% para el reemplazo valvular artico. Adems debe agregarse el
riesgo de hemorragia por tratamiento anticoagulante ya que ste es indispensable en
estas prtesis. Cuando el recambio valvular se ha hecho con una prtesis biolgica, la
incidencia de tromboembolismo flucta alrededor del 2% por ao/paciente para el
reemplazo valvular mitral y alrededor del 1% para el reemplazo valvular artico. Pero, en
la mayora de los casos, especialmente pacientes con ritmo sinusal, no se requiere de
tratamiento anticoagulante de por vida. Slo se recomienda tratamiento anticoagulante
durante las primeras 4 a 6 semanas de posoperatorio en el reemplazo valvular mitral.
Para el reemplazo valvular artico no es necesario el tratamiento anticoagulante en
ninguna etapa, lo cual tiene una ventaja evidente comparado con la prtesis mecnica ya
que desaparecen las complicaciones hemorrgicas con estos pacientes.
Durante los primeros diez aos despus de la operacin, la calidad de vida de los
pacientes con reemplazo valvular con prtesis biolgica es mejor que en los pacientes
con reemplazo de prtesis mecnica. Esto se debe a la baja incidencia de
tromboembolismo de la prtesis biolgica en ausencia de tratamiento anticoagulante, por
lo que estn libres de hemorragias y de la necesidad de control mensual de la
protrombina. Sin embargo, pasado este plazo de diez aos, la incidencia de
reoperaciones por disfuncin de prtesis ( rotura o calcificacin) es creciente en los
pacientes con prtesis biolgica. En cambio, la necesidad de reoperacin de los pacientes
con prtesis mecnica es significativamente menor, por lo cual este tipo de prtesis tiene
ventajas a largo plazo en pacientes menores de 70 aos de edad. Otras complicaciones
del reemplazo valvular en el seguimiento a largo plazo es de endocarditis infecciosa. Su
incidencia es baja, alrededor del 1% anual y no se ha demostrado diferencias entre
prtesis mecnica y biolgica. Si es muy importante la profilaxis, lo cual debe hacerse en
todo paciente con una prtesis valvular antes de procedimientos que puedan producir
bacteremia como por ejemplo tratamientos dentales o endoscopas (13).
Nuestra experiencia con 400 pacientes sometidos a reemplazo valvular con prtesis de
pericardio bovino (Ionescu-Shiley) demostr excelentes resultados clnicos, con baja
incidencia de complicaciones derivada de la operacin. La mortalidad operatoria fue a
5,7% incluyendo a 200 casos de reemplazo valvular mitral, 145 reemplazos articos y 55
doble reemplazo valvular. En el seguimiento alejado observamos una sobrevida de 68% a
los 10 aos y de 55% a 15 aos. Con respecto a la incidencia de reoperacin por falla
protsica se vio que un 65% de los casos estuvo libre de esa complicacin en 10 aos;
pero solo un 32% a los 15 aos. Esto hizo que se abandonar el uso de esta prtesis y
actualmente se prefieren las prtesis biolgicas de cerdo tratadas con glutardehdo o los
homo injertos crio-preservados.
En vista de la mayor incidencia de falla protsica en las de tipo biolgico actualmente las
indicaciones de reemplazo valvular con bioprtesis, estn restringidas a pacientes que
requieren el reemplazo de una vlvula y que tienen contraindicaciones absolutas o
relativas para el tratamiento anticoagulante (discrasias sanguneas, deseos de un
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embarazo, ruralidad extrema). Tambin son de eleccin en los pacientes mayores de 70
aos, en los cuales se espera una sobrevida no mayor de 10 aos y que presentan
mayores complicaciones con los anticoagulantes que los pacientes ms jovenes. En el
reemplazo de la vlvula tricspide las prtesis biologicas muestran mejores resultados
que las mecnicas. Cuando un paciente requiere el reemplazo de dos o ms vlvulas
cardacas no debieran utilizarse prtesis biolgicas, por que la incidencia de reoperacin
en estos pacientes es ms elevada y de mayor riesgo quirrgico por la necesidad de
cambiar ambas prtesis.
Con las tcnicas actuales de proteccin miocrdica, que han significado una disminucin
importante de la morbimortalidad perioperatoria y la mejora en la calidad de las prtesis,
es posible que en la prxima dcada los resultados de la ciruga de reemplazo valvular
sean an mejores que los actuales.
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BIBLIOGRAFIA
http://www.cardiopatiascongenitas.net/operacion_n_cirextracorporea.htm
http://www.revespcardiol.org/es/la-circulacion-extracorporea-es-
unica/articulo/9353/
Reyes VP, Raju BS, Wynne J. et al. Percutaneous balloon valvuloplasty compared
with, open surgical commissurotomy for mitral stenosis. N Engl J Med 1994; 331;
961-967.
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