Trastornos del lenguaje

S. Aguilera Albesa*, C.E. Orellana Ayala**

*Pediatra y Especialista en Neurologa Peditrica. Unidad de Neuropediatra.
Departamento de Pediatra. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.
**Pediatra y Especialista en Neurologa Peditrica, Unidad de Neurologa,
Electrofisiologa y Desarrollo (UNED), Guatemala

Resumen
El abordaje de un nio con retraso del lenguaje es
habitualmente un reto para el pediatra de Atencin
Primaria. Requiere formacin especfica y manejo
multidisciplinar, e incluye desbridar los componentes
del lenguaje expresivo, la comprensin, los factores
etiolgicos y la realizacin de un diagnstico
diferencial amplio. Es preciso conocer que en el
10-14% de los nios menores de 6 aos, el lenguaje
vendr retrasado. De estos, dos terceras partes
correspondern a retraso articulatorio y retraso
simple del lenguaje, que presentarn una evolucin
favorable. A partir de la etapa escolar, quedar un
4% de nios con patologa del lenguaje de naturaleza
diversa: el 0,3% tendr un dficit instrumental de
audicin o de los rganos fonoarticulatorios, el 2,2%
presentar discapacidad intelectual y/o trastorno del
espectro del autismo, y el 1,5% de esta poblacin
escolar tendr una disfasia.
A pesar de la complejidad del diagnstico, el
pediatra de Atencin Primaria dispone de las
herramientas iniciales idneas para realizar un
abordaje escalonado del problema y debe ser capaz
de coordinar a los especialistas implicados en la
evaluacin y seguimiento de estos nios.
Abstract
The delay of the language development in a
child is a frequent challenge for the general
paediatrician. Language disorders require
specialized training and a multidisciplinary
approach, because there is a difficulty to
debride the various components of language,
the factors involved in its pathogenesis and to
make an appropriate differential diagnosis. The
speech and language comes delayed in 10-14%
of children under the age of six years. Of these,
two-thirds correspond to articulatory delay and
simple delay of language, with a favourable
outcome. From the school stage there is 4% of
children with diverse language pathology: 0.3%
has a deficit of the phonological and articulatory
organs, 2.2% present with mentally retardation
or autistic spectrum disorder, and 1.5% of
the school population has a specific language
development disorder. The paediatrician has
the adequate tools to carry out a step approach
to the problem and also has the role of
coordination with professionals implied in the
evaluation and follow-up of children with speech
and language disorders.

Palabras clave: Desarrollo del lenguaje; Disfasia; Hipoacusia; Trastornos del habla.
Key words: Language development; Dysphasia; Deafness; Speech disorder.

Pediatr Integral 2017; XXI (1): 1522

Introduccin
La heterogeneidad de los trastornos
del lenguaje y su evolucin durante los
primeros aos de vida, suponen un reto
para el pediatra. Es importante conocer la
evolucin natural del lenguaje en el nio
para orientar la evaluacin inicial ante un
posible trastorno, no demorar el diagnstico
ni la intervencin temprana, considerando
que con la implementacin de las medidas
de intervencin tender a la mejora de su
pronstico general.
L os trastornos del lenguaje con-
figuran un grupo de patologas
muy diversas en relacin con
su origen, evolucin y, por tanto, con
diferente tratamiento y pronstico. Se
caracterizan por un dficit en la com-
prensin, en la produccin y en el uso
del lenguaje(1,2). El pediatra de Aten-
cin Primaria se enfrenta a un reto en
cada paciente con retraso del lenguaje,
pero es el profesional que dispone de
las herramientas iniciales idneas para
realizar un abordaje escalonado del
problema y debe ser capaz de coordi-
nar a los especialistas implicados en
la evaluacin y seguimiento de estos
nios.
Existen numerosos protocolos de
abordaje multidisciplinar, que incluyen
a pediatra, neuropediatra, psiclogo,
logopeda y educadores, y que contribu-
yen a descartar procesos intercurrentes
o crnicos que influyan en el desarrollo
del lenguaje. En la figura 1, se propone
un esquema de diagnstico diferencial,
segn nuestra experiencia.

PEDIATRA INTEGRAL 15
 Trastornos del lenguaje

Lenguaje verbal ausente, enlentecido o distorsionado

Descartar causas de dficit del lenguaje

Hipoacusias Dficit Privacin Espectro Trastornos de Lesiones

intelectual socio-afectiva del autismo la motricidad cerebrales
bucofarngea

ORL infantil Evaluar capacidad Historia familiar Escalas autismo Exploracin ORL Exploracin
Audiometra intelectual Adopcin especficas y neurolgica neurolgica
PEATC Estudios Estudios Estudios anormal
complementarios complementarios complementarios Estudios de
neuroimagen

No causa demostrable S Tratamiento especfico

Evaluacin clnica para diagnstico y clasificacin de formas Alteracin slo fonolgica Retraso simple
de TEL (disfasia) Comprensin normal del lenguaje
Valoracin del nivel de comprensin y expresin para su
edad cronolgica
Evaluacin de las dimensiones formal y funcional del Alteracin en varias dimensiones
TEL
lenguaje mediante pruebas psicolingsticas estandarizadas Comprensin anormal

TEL: trastorno especfico del desarrollo del lenguaje.

Figura 1. Esquema diagnstico en los trastornos del lenguaje (TEL: trastorno especfico del desarrollo del lenguaje).

En este captulo, se pretende rea-
lizar una revisin de los trastornos del
lenguaje, dividindolo en tres aparta-
dos fundamentales:
1. Caractersticas evolutivas del len-
guaje normal y su aprendizaje desde
los primeros meses de vida hasta la
adolescencia (Tablas I y II)(1-3).
2. Clasificaciones ms utilizadas en
la codificacin de los trastornos del
habla y del lenguaje.
3. Trastornos del lenguaje ms rele-
vantes, siguiendo la clasificacin de
Chevrie-Muller y Narbona, 2001
(Tabla III)(1).
Desarrollo del lenguaje
El conocimiento adecuado del desa-
rrollo normal del lenguaje y de las dife-
rentes dimensiones lingsticas, permitir
entender mejor la expresividad clnica de
su alteracin.
Cronologa del desarrollo normal
del lenguaje
En la tabla I, se muestra el desa-
rrollo del lenguaje tpico, teniendo en
cuenta que existen variaciones entre
individuos y desviaciones influenciadas
por el entorno sociocultural(1). En la
tabla II, se detallan los subcomponentes
del aprendizaje del lenguaje, esenciales
para comprender la forma de aprender
un idioma en un entorno natural(3).
En todo aprendizaje humano,
existen dos formas predominantes de
aprender:
1. Aprendizaje declarativo: implicado
en aprender conceptos, hechos y
eventos. Es rpido y depende de
una sola exposicin. La adquisicin
de la memoria declarativa epis-
dica, semntica, depende del lbulo
temporal medial (regiones hipo-
cmpicas y adyacentes). Ejemplo:
mapeo rpido visual-verbal, imagen
y palabra que le corresponde.
2. Aprendizaje procedimental o no
declarativo: implicado en la adqui-
sicin de habilidades y hbitos, tanto
verbales como motores. Es lento y
gradual, basado en la repeticin
ensayo-error. Este tipo de aprendi-
zaje depende del estriado o circuito
de recompensa. Se divide a su vez en:
- Secuencial: repeticiones de pa-
labras o acciones motoras, se-
cuencias verbales, aprendizaje
estadstico (Tabla II).
- No secuencial: contextual,
visuo-motor, de seguimiento,
aprendizaje por recompensa
positiva o negativa.
Dimensiones del lenguaje y su
alteracin
El lenguaje es un cdigo, un sistema
de signos para comunicarse y represen-
tar la realidad. Se puede dividir en dos
dimensiones principales: la estructural
o formal, que incluye: fonologa, mor-

16 PEDIATRA INTEGRAL
 Trastornos del lenguaje

Tabla I. Cronologa del lenguaje normal

audicin y de motricidad fonoarticu-
latoria, adems del desarrollo de habi-
Estadios prelingsticos lidades cognitivas e intelectuales(2,4).
0-2 Produccin de vocalizaciones reflejas y sonidos vegetativos (arrullos, Estos conceptos son bsicos para
meses bostezos, suspiros) orientar la anamnesis ante un pro-
1-4 Produccin de slabas arcaicas: slabas arcaicas, secuencias blema del lenguaje. Se debe preguntar
meses fnicas, imitacin de melodas y sonidos del adulto, aumento de a la familia y al entorno escolar si pre-
vocalizaciones por el refuerzo social domina una alteracin de la expresin
3-8 Balbuceo rudimentario: mayores frecuencias de voz, sonidos graves
(pronunciacin, sintaxis) o, adems, hay
meses (gruidos), muy agudos (chillidos) una baja comprensin, lo que puede en
edades muy tempranas llevar a interpre-
5-10 Balbuceo cannico: slabas consonante-vocal idnticas (mamama, tar las conductas sociales como autsti-
meses papapa) y sucesivas (patata)
cas. El lenguaje alterado puede afectar
9-18 Balbuceo mixto: slabas y palabras, adquieren significado a partir de los a la expresin solamente o, tambin, a
meses 12-15 meses la comprensin. No se debe olvidar que
Desarrollo del sistema fonolgico, lxico, morfosintctico y metalingstico todas estas vertientes del lenguaje deben
12-24 Expansin del lxico, una palabra cada vez, sustantivos, sentido global
ser evaluadas en su conjunto y teniendo
meses con sobre-generalizacin (holofrases) en cuenta la edad del nio, su entorno
sociocultural y su capacidad intelectual y
24-36 Asociacin de dos o ms palabras, entonacin, orden sustantivo-verbo- de aprendizaje social, motor y cognitivo.
meses adjetivo

3-4 Dominio de la estructura fundamental de la lengua materna, oraciones Aspectos formales del lenguaje
aos con qu, vocabulario hasta 600-1.000 trminos Fonologa: discriminacin y
4-6 Desarrollo de las funciones pragmticas y metalingsticas, vocabulario
programacin fonolgica
aos en expansin, gramtica completa, forma expresiva madura El nivel fonolgico es el primer
nivel de organizacin del lenguaje, que
se adquiere entre los dos y los cuatro
Tabla II. Subcomponentes del aprendizaje del lenguaje aos. Hasta los cinco aos, es normal
tener dificultades en slabas comple-
Sonidos del habla
jas (pla, fri, gru) y la pronunciacin
- Fonemas: unidad mnima que cambia el significado de una palabra. No son
universales entre diferentes lenguas. El nio debe aprender a producir diferentes de los fonemas vibrantes simples /r/
fonemas dentro de los lmites del idioma en el que habla y complejos /rr/ puede estar retrasada
de forma fisiolgica hasta los seis. El
Fonologa
- Palabras: los fonemas se secuencian para formar palabras, dependiendo de
proceso de descodificacin del habla
las combinaciones permisibles de cada idioma, que extraen de forma implcita tiene lugar en el rea de Wernicke (en
durante el aprendizaje (fonotctica) el 86% de la poblacin) y en la expre-
sin trabajan el hemisferio izquierdo
Vocabulario
- Aprendizaje del significado de una palabra (comprensin): conexiones arbitrarias
(en diestros y en un porcentaje de
entre secuencias de sonidos y un concepto (mapeo). Se aprende de forma los zurdos), los ganglios basales y el
implcita en contexto ambiental de discurso ininterrumpido, no palabra a palabra cerebelo. El anlisis fonolgico tiene
- Recursos de aprendizaje implcito de una palabra durante discurso (pistas): lugar en ambos hemisferios cerebrales
transiciones entre fonemas, posicin en una frase, lmites de entonacin (izquierdo para fonemas y palabras;
- Tras el aprendizaje: uso en lenguaje expresivo y escrito
derecho para entonacin y acento)(1,3,4).
Sintaxis Las alteraciones fonolgicas se
- Aprendizaje estadstico: habilidad para extraer regularidades estadsticas en el pueden manifestar de formas muy
discurso natural, ecolgico, clave para el aprendizaje de una lengua y sus lmites variadas. Por ejemplo, en el retraso
gramaticales
- Desde el primer ao de vida, se comprenden mejor los pares de slabas que simple del lenguaje, aparecen reduc-
se repiten juntas muchas veces (mayor probabilidad) que de forma aislada, en ciones y simplificaciones fonolgicas.
contextos naturales El nio realiza omisiones (pi por
lpiz), sustituciones (tte por coche)
Pragmtica
- El uso del lenguaje depende: hablado o escrito, tipo de interlocutor y contexto y asimilaciones (nane por grande). Sin
embargo, en los trastornos del desarro-
llo del lenguaje (TEL) o disfasias, se
fologa y sintaxis; y la funcional, que guir los procesos de comprensin (des- aade una desorganizacin y una dis-
implica: al uso cognitivo o semntico codificacin o recepcin) y de expresin torsin fonolgicas (Tabla IV ). Los
(extraer el significado de lo hablado) y (codificacin). Sin embargo, para que nios con TEL presentan dificultades
al uso pragmtico (poner en el contexto el desarrollo verbal tenga lugar, son para percibir y discriminar los sonidos
adecuado). Adems, se pueden distin- imprescindibles los instrumentos de y el orden en que han sido emitidos, de

PEDIATRA INTEGRAL 17
 Trastornos del lenguaje

Tabla III. Clasificacin clnica de los trastornos del habla y del lenguaje en el nio,
comprensin e influye en la fluidez de
basado en Chevrie-Muller y Narbona 2001 su discurso, que se muestra titubeante
y con frecuentes repeticiones.
Trastornos secundarios a dficits instrumentales
- Dficit auditivo
Comprensin y programacin
- Dficit mecnico y articulatorio:
Disglosias (anatmico): malformacin velopalatina, labial, lingual, larngea, sintctica
maxilodentaria La programacin de la morfosinta-
Disartrias (motor): sndrome pseudobulbar aislado, parlisis cerebral, distrofias xis ocurre en la parte anterior del rea
musculares, parlisis congnita, enfermedades progresivas de Broca y comprende: las clases de
Trastornos de habla y lenguaje
palabras (sustantivo, verbo, etc.); las
- Trastorno de la pronunciacin: dislalias relaciones entre palabras (conjuncio-
- Trastornos del ritmo y de la fluencia: tartamudeo, farfulleo nes, preposiciones); la prosodia (ritmo
- Trastornos especficos del desarrollo del lenguaje (disfasias): expresivas o mixtas y entonacin); y la estructura de una
- Afasias adquiridas durante el desarrollo: oracin y sus composiciones. Entre los
Sndrome de afasia-epilepsia (Landau-Kleffner) 2-3 aos, el nio comienza a asociar
Afasia infantil por lesin hemisfrica unilateral
dos o ms palabras, deduce las reglas
Trastornos psicolingsticos del lenguaje y las aprende a travs de
- Trastorno especfico de la pragmtica y semntico-pragmtico su aplicacin a situaciones nuevas, ade-
- Trastornos del espectro autista: autismo infantil, Asperger, trastornos autistas no ms de imitar y repetir. Por ejemplo, al
especificados, trastorno desintegrativo infantil aprender el uso del participio ido lo
- Carencias socioafectivas en edad temprana
- Mutismo selectivo
generaliza a todos los verbos, diciendo
- Deficiencia mental: homognea o disarmnica (capacidad verbal ms afectada ha rompido, y luego aprender las
que la no verbal) excepciones de cada regla. Desde los
3 aos y medio, el nio sano domina
la estructura fundamental de la len-
forma diferente cada vez. Esto permite familiares que otras diferentes. Esto es gua materna y la puede reproducir con
diferenciar los problemas fonolgicos debido a la conciencia fonolgica, que inteligibilidad. Este dato cronolgico
en los nios con disfasia de los nios es la capacidad de ser consciente de las es importante para comprender que
con dislalias mltiples, en los que la unidades del habla. Las reas corticales todo nio con retraso del lenguaje debe
alteracin es fija. prefrontal, temporal y parietal izquier- ser evaluado antes de esta edad clave.
das (en diestros) son las encargadas del
Lxico y vocabulario reconocimiento lexical y de las relacio- Aspectos funcionales del lenguaje
El lxico implica la compren- nes sintcticas.
sin del lenguaje (identificacin) y la Los nios con afectacin en el pro- Uso cognitivo o semntico
seleccin del vocabulario para poder cesamiento del lxico tienen dificultades La semntica se refiere al signifi-
transmitir lo que quieres decir con un de comprensin y expresin de concep- cado o representacin de los mensajes
significativo preciso (denominacin). tos de espacio y de tiempo, para recordar producidos. En lo receptivo, implica
El nio aumenta su vocabulario a el nombre de un objeto o relacionarlo extraer el signif icado a travs del
partir de los 10-13 meses, y aprende con su misma categora. Esta falta de cdigo lingstico y, en lo expresivo,
mejor las palabras que tienen fonemas vocabulario conduce a problemas de la seleccin del vocabulario ms ade-
cuado. Esta funcin asienta sobre las
dos regiones tmporo-parietales. Los
Tabla IV. Diagnstico diferencial entre retraso simple del lenguaje y disfasia
nios con dificultades en esta rea
Retraso simple Disfasia presentan problemas de perseveracin
Naturaleza Desfase cronolgico Alteracin de mecanismos de
verbal, porque no logran percibir o
adquisicin y manejo expresar una idea, y entonces la infor-
macin parece redundante e innecesa-
Grado de afectacin Leve Moderada-grave ria. Su discurso contiene pausas, escasa
Trastornos asociados Leves Graves coherencia, porque emplea: pocos adje-
tivos, adverbios, conjunciones y prepo-
Evolucin Transitoria Persistente siciones. Se puede comprobar cuando
Sntomas centrales Fonologa Fonologa, morfosintaxis, lxico, se le pide que formule una demanda o
semntica, pragmtica emita un mensaje complejo(5).
Respuesta a la Mejora rpida Lenta, variable
intervencin Uso pragmtico
La pragmtica tiene que ver con la
Aprendizaje de la Poca repercusin Frecuentemente afectada organizacin del discurso en una con-
lectoescritura
versacin, es decir, el tipo de lenguaje

18 PEDIATRA INTEGRAL

que conviene en cada caso. Adems,
tiene relacin con la capacidad de
identificar el contexto de una conver-
sacin, con la intencin de comunicar
y con la adaptacin al interlocutor. Esta
funcin del lenguaje se asienta en la
regin perisilviana del lbulo tempo-
ral derecho. El nio con afectacin de
esta dimensin no presenta problemas
fonolgicos o lexicales relevantes, pero
tiene dificultades para construir fra-
ses, que son: pobres, estereotipadas,
de escasa coherencia e inapropiadas
al contexto, con significado literal y
sin comprensin de ironas o sutilezas
en la prosodia. Adems, pueden aso-
ciar estereotipias motoras, lo que hace
difcil el diagnstico diferencial con
trastornos del espectro del autismo(5,6).
Clasificacin de los
trastornos del lenguaje y
epidemiologa
La alteracin del lenguaje en un nio
puede tener causas muy diversas y presen-
tarse de forma heterognea, por lo que es
imprescindible utilizar guas o clasificacio-
nes que faciliten un abordaje prctico del
diagnstico diferencial.
Una clasificacin prctica es la pro-
puesta por Chevrie-Muller y Narbona
en 2001, y sus adaptaciones posteriores
(Tabla III)(1,6), porque se basa en cri-
terios lingsticos y tiene en cuenta la
etiologa o el rea que resulta disfun-
cional: instrumental, habla o psicolin-
gstico. Adems, permite entender la
prevalencia de cada trastorno del len-
guaje en la poblacin peditrica.
El desarrollo del lenguaje puede
venir retrasado en el 10-14% de los
nios menores de 6 aos. De estos, dos
terceras partes corresponden a retraso
articulatorio y retraso simple del len-
guaje, que presentarn una remisin
espontnea o tras mnima terapia
logopdica durante la etapa preescolar.
Entonces, a partir de la etapa escolar
queda un 4% de nios con patologa
del lenguaje de naturaleza diversa: el
0,3% tiene un dficit instrumental de
audicin o de los rganos fonoarticu-
latorios, el 2,2% presenta discapacidad
intelectual y/o trastorno del espectro
del autismo, y el 1,5% de esta poblacin
escolar tiene una disfasia(1).
Trastornos del lenguaje
Tabla V. Elementos tempranos de alarma en retraso del lenguaje
- A los 10 meses: ausencia o pobreza del balbuceo
- A los 18 meses: emisin de menos de 10 palabras
- A los 24 meses: ausencia de enunciados con dos palabras
- A los 30 meses: ausencia de enunciados con dos palabras, siendo una el verbo
- A los 36 meses: ausencia de enunciados de tres palabras (sujeto-verbo-objeto)
Se han definido unos elementos teriana, accidente hipxico-isqumico,
tempranos de alarma que indican la uso de ventilacin mecnica prolongada
necesidad de exploracin de un tras- ms de 5 das, sndromes genticos o
torno del lenguaje (Tabla V). Las indi- enfermedades asociadas a hipoacusia
caciones para iniciar un tratamiento (Waardenburg, Goldenhar, CHARGE,
psicolingstico urgente(6) se muestran retinitis pigmentaria, mucopolisacari-
en la tabla VI. dosis), traumatismo craneoenceflico
severo y trastornos neurodegenerativos.
Trastornos secundarios a Hay que tener en cuenta que una
dficits instrumentales hipoacusia se puede manifestar inicial-
mente como un problema en el com-
Dficit auditivo portamiento. Este puede presentarse
La hipoacusia es la principal causa de dos maneras opuestas: con agita-
orgnica de trastorno en el lenguaje, cin, desobediencia, oposicionismo y
por lo que es fundamental asegurarse agresividad; o con una conducta exce-
de la integridad auditiva. Las lesiones sivamente tranquila, con aislamiento
del aparato auditivo pueden tener su e inhibicin social, aunque mostrando
origen en la etapa prenatal, perinatal o siempre algn grado de intencionali-
postnatal. Entre las causas prenatales, dad comunicativa, a diferencia de un
se incluyen: la infeccin por citome- nio con autismo.
galovirus, rubola congnita, toxoplas- La audiometra tonal es bsica en el
mosis y posibles sustancias teratgenas. despistaje de la hipoacusia conductiva
Las causas perinatales ms frecuentes desde la consulta de Atencin Prima-
son: el sufrimiento fetal, la prematuri- ria. El cribado de otoemisiones acsti-
dad, la anoxia y los traumatismos obs- cas ha sido determinante para la detec-
ttricos. Las causas postnatales ms cin precoz, pero algunas hipoacusias
relevantes son: laberintitis y meningi- neurosensoriales retrococleares pueden
tis, traumatismos acsticos y sustan- escapar al cribado universal de sordera.
cias ototxicas (aminoglucsidos), pero Debe considerarse la sospecha formu-
son las ototubaritis repetidas y la otitis lada por los padres sobre una falta de
media serosa, las causas ms frecuentes audicin y, sobre todo, la presencia de
de hipoacusia en general(7). otitis media aguda recidivante o cr-
Entre los indicadores de riesgo aso- nica persistente ms de 3 meses.
ciados a hipoacusia, se deben explorar: El tratamiento de la hipoacusia
antecedentes familiares, infeccin de depender de la causa. En las otitis cr-
la madre durante la gestacin, malfor- nicas o recidivantes, se administrarn
maciones craneofaciales, peso al nacer antibiticos, mucolticos y/o antihis-
menor de 1.500 g, hiperbilirrubinemia tamnicos segn el paciente. Con fre-
grave, medicamentos ototxicos, alco- cuencia, pueden requerir un abordaje
holismo en la gestante, meningitis bac- quirrgico o la colocacin de prtesis
Tabla VI. Criterios clnicos para indicar el inicio urgente de una intervencin
psicolingstica
1. Ninguna palabra inteligible a los 18 meses (adems de papa y mama)
2. Falta de desarrollo de protodeclarativos como sealar
3. Limitadas respuestas de intencionalidad compartida
4. No asocia dos palabras en un enunciado a los 2,5 aos
5. Vocabulario limitado a unas cuantas palabras a los 3 aos
6. Enunciados de solo dos palabras a los 4 aos
PEDIATRA INTEGRAL 19
 Trastornos del lenguaje
auditivas segn el tipo de hipoacusia de
conduccin. En las hipoacusias neuro-
sensoriales, es clave, para el manejo y
pronstico, el momento de aparicin de
la hipoacusia (etapa prelocutiva o post-
locutiva) y si es coclear o retrococlear.
El uso de implantes cocleares est
cada vez ms extendido en pacientes
con hipoacusia neurosensorial severa
o profunda que no obtienen beneficio
con prtesis auditivas convencionales.
Es imprescindible tras la colocacin
del implante coclear, que se contine
un programa de reeducacin psicolin-
gstica en un centro especializado(7).
Dficit mecnico articulatorio
Disglosias
Este trmino se refiere a alteracio-
nes articulatorias debidas a anomalas
anatmicas de los rganos articulatorios:
labio leporino, fisura palatina, malposi-
ciones dentarias, macroglosia, progna-
tismo, retrognatia, etc. Pueden afectar de
forma muy leve, por ejemplo: como una
fisura submucosa que produzca rinolalia
o voz nasal. La presencia de rinolalia y
retrognatia, asociadas a mutismo selec-
tivo y/o retraso de aprendizaje escolar,
debe hacernos sospechar un sndrome
de microdelecin 22q11.2, incluso en
ausencia de cardiopata congnita. En
el tratamiento intervienen: ortodoncia,
ciruga maxilofacial y terapia logopdica,
que se adaptar al calendario quirrgico
y de desarrollo del nio(8).
Disartrias
Son anomalas de pronunciacin
por afectacin de las vas motoras
centrales, de los nervios craneales o de
los grupos musculares de la zona buco-
faringo-larngea. Hay enfermedades
musculares que producen, por ejemplo:
una rinolalia con facies ammica, que
debe hacernos sospechar una enferme-
dad de Steinert; o si la facies ammica
asocia parlisis oculomotora, podramos
estar ante un sndrome de Moebius.
La incontinencia salival o babeo es
un problema frecuente y de gran reper-
cusin fsica y social(7). Puede llevar a
la deshidratacin en poca de calor, a
esofagitis por falta de aclaramiento y
a dermatitis mentoniana por la hume-
dad. Los efectos sociales son evidentes,
sobre todo en aquellos pacientes que
presentan una capacidad de apren-
20 PEDIATRA INTEGRAL
dizaje y comunicacin normales. El
babeo puede estar asociado a la parlisis
cerebral espstica, al sndrome pseudo-
bulbar por dao congnito o adquirido
en ambos lbulos temporales (malfor-
maciones corticales o tras encefalitis
herptica) y a la dispraxia verbal. En
el manejo de la incontinencia salival, es
esencial el entrenamiento logopdico.
Si no mejora, se puede recurrir a medi-
camentos como el trihexifenidilo oral
en dosis muy bajas o los parches trans-
drmicos de escopolamina, vigilando los
efectos secundarios. La aplicacin de
toxina botulnica en glndulas salivales
es muy eficaz, pero requiere manejo por
especialista y administracin va ecogr-
fica, y repetir las dosis cada 4-6 meses.
Trastornos propios del habla
y del lenguaje
Dislalias
Son alteraciones en la expresin
sonora de fonemas, un trastorno del
desarrollo de la pronunciacin sin que
haya defectos anatmicos, motores o
neurolingsticos subyacentes. Si un
nio presenta una emisin inmadura
de ciertos fonemas de forma persis-
tente ms all de los cuatro aos de
vida, requiere un estudio y abordaje
especfico. Los fonemas afectados con
mayor frecuencia son: /s/, /r/, /l/ y /d/.
El trastorno puede consistir en una omi-
sin para simplificar una combinacin
de consonantes como gobo por globo.
Otras veces, la dislalia es mltiple y
empobrece el habla, haciendo difcil el
diagnstico diferencial con las disfasias
del desarrollo. En casos de dislalia ml-
tiple, la fluencia verbal es normal o clara-
mente superior a la de un nio disfsico,
y el error en el fonema se mantiene en
diferentes palabras y en las repeticiones
(esto cambia en el nio con disfasia). La
respuesta al tratamiento logopdico es
favorable. En el caso de que una dislalia
persista en el tiempo, si no entorpece
el discurso ni su inteligibilidad y si el
nio busca adaptaciones espontneas, es
recomendable no prolongar la logopedia.
Trastornos del ritmo y de la
fluencia
El farfulleo taquillico es un habla
rpida, atropellada y de difcil inteligi-
bilidad. En estos casos, es importante
explorar la conducta, ya que puede ser
impulsiva; si asocia dislalia mltiple, es
preciso medir la capacidad intelectual no
verbal, ya que puede asociarse a discapa-
cidad intelectual y a sndrome de X frgil.
El tartamudeo o espasmofemia es
un trastorno de la fluencia del discurso,
de origen no dilucidado(9). Se produ-
cen bloqueos y repeticiones de una o
varias slabas, que se pueden acompa-
ar de movimientos de cara, cuello y
extremidades, y voz ronca o cambios
de timbre o tono. Su naturaleza es,
en la mayora de los casos, benigna y
con remisin espontnea, sobre todo
en casos de disfluencias en el tercer y
cuarto ao de vida. El tartamudeo que
persiste en edad escolar, debe ser eva-
luado y seguido, y mejorar su exposicin
a las situaciones de estrs e inseguridad.
La edad de comienzo habitual es hacia
los 3,5 aos, solo el 5% despus de los
7 aos, y es ms frecuente en varones
que en mujeres. Entre los criterios para
decidir el inicio de una terapia estn: la
presencia de prolongaciones de sonidos
(audibles o bloqueos) que constituyan
ms del 25% de las disfluencias produ-
cidas por el nio sobre una muestra de
100 palabras; y los accesos repetidos de
sonidos o de slabas, o de prolongacin
de algn sonido en la primera slaba,
independientemente de la longitud de la
palabra. La forma severa de tartamudeo
persistente generar un problema social
y requerir un abordaje logopdico y
psicolgico especfico y prolongado.
Entre los consejos prcticos a los padres
de nios con tartamudez, se incluyen:
Estar ms atentos a lo que dice el
nio que a la forma en que lo dice y
ayudarle a hacerse entender en vez
de esperar a que lo diga bien.
Hablar con el nio acerca de su
dificultad y ayudarle a identificar
en qu circunstancias tiene ms
dificultad.
Reforzar su autoestima en los
momentos en que habla de forma
fluida.
Hablarle ms despacio y con pausas
ms largas, con tono melodioso y
dulce.
Entrenar la relajacin de tipo
mueca de trapo.
Favorecer el sentimiento de seguri-
dad mediante un tiempo de juego y
lectura en casa en familia.

Hablarle de las cosas nuevas antes
de que ocurran, favorecer el turno
de palabra y la espera durante una
conversacin.
Evitar la tensin que genera la
expresin verbal o lectura en
pblico, a menos que ocurra con
una audiencia debidamente prepa-
rada o que el nio lo ejercite con
antelacin para ganar seguridad.
Trastornos especficos del
desarrollo del lenguaje
Los nios con trastorno especfico
del desarrollo del lenguaje (TEL) o
disfasia presentan dificultades para la
adquisicin y manejo de las habilida-
des de descodificacin (comprensin)
y codificacin (expresin) del sistema
lingstico. Es especfico, porque no
depende de un dficit sensorial, neu-
romotor, cognitivo o socioemocional,
sino que es un problema intrnseco del
procesamiento del lenguaje(5). Su punto
fuerte suele ser la memoria declarativa,
adems de la procedimental no secuen-
cial, pero presentan problemas espec-
ficos en los aprendizajes secuenciales
verbales que dificultan el aprendizaje
estadstico (Tabla II).
La prevalencia del TEL asociado o
no a discapacidad intelectual es del 2%
a los 3 aos de vida. Es ms frecuente
en varones (2,4:1). El origen es gen-
tico, aunque en la mayora de los casos
es polignico(11). Se manifiesta ya desde
el inicio del desarrollo lingstico del
nio, que surge retrasado y con distor-
siones. Es persistente, puede durar toda
la vida en algunos casos graves; o sufrir
transformaciones durante su evolucin.
Durante la etapa escolar puede interfe-
rir en el aprendizaje de la lectoescritura
y en la construccin de discursos ver-
bales ms complejos, como narrar una
historia o mantener una conversacin.
Las caractersticas evolutivas del
TEL permiten diferenciarlo del retraso
simple del lenguaje (Tabla IV), aun-
que en los nios ms pequeos puede
ser un diagnstico diferencial difcil,
porque puede coexistir con la deficien-
cia intelectual o con los trastornos del
espectro del autismo. Siempre es mejor
solicitar una evaluacin especializada
que esperar y retrasar una intervencin
necesaria.
Existen marcadores lingsticos
tiles que permiten diferenciar un
TEL del desarrollo normal, como la
longitud media del enunciado (LME)
y las listas de repeticin de pseudopa-
labras palabras sin significado como,
por ejemplo: trofagama, metanope, retraso en su progresin. Este puede ser
lifanosa. El fallo en esta tarea de
repetir pseudopalabras pone de mani-
fiesto las dificultades en el procesa-
miento lingstico(10). La medida del
cociente intelectual no verbal y la
exploracin de la sociabilidad, juego
y empata, son bsicos para descar-
tar una discapacidad intelectual o un
autismo asociados. No hay pruebas
mdicas que permitan el diagnstico,
que est basado en la exploracin psi-
colingstica, la capacidad intelectual
no verbal y la exclusin de otras cau-
sas, como se expone en la figura 1.
Entre las pruebas complementarias
en la valoracin de los trastornos del
lenguaje, se incluyen: psicometras
(WISC-IV, Leiter, TONI-2, K-ABC)
para capacidad intelectual verbal y no
verbal; TALE/TALEC y PROLEC-
R/PROLEC-SE, para lectura y escri-
tura, respectivamente; escalas EDAH
y Conners, para valoracin de la aten-
cin e hiperactividad-impulsividad;
ITPA, para aptitudes psicolingsti-
cas; y Peabody y Boston para voca-
bulario en imgenes y denominacin,
entre otros (1,6). El tratamiento debe
ser a una edad temprana, de forma
intensiva y prolongada, y debe estar
basado en un abordaje multidiscipli-
nar entre padres, profesores, psiclogo,
logopeda, pediatra y neuropediatra. Se
promueve el uso de gestos acompaan-
tes y evitar hablarle al nio con frases
ms simples o de forma telegrfica. La
aplicacin de estrategias integradas en
la vida cotidiana en el entorno fami-
liar y escolar es primordial y mejora
la autoestima.
En edad preescolar, entre los ele-
mentos pronstico para padecer una
forma severa de TEL, podemos citar:
persistencia de trastornos notables ms
all de los 5,5 aos, afectacin de la de sonidos o palabras sin funcin
comprensin, trastornos de la semn-
tica y pragmtica, asociacin de tras-
tornos perceptivos y/o motores, dficit
intelectual no verbal, dficit de aten-
cin, trastornos de conducta y situacio-
nes socio-culturales desfavorables. de las situaciones sociales(13).
Trastornos del lenguaje
Afasias adquiridas en la niez
A diferencia de las disfasias, las
afasias ocurren tras un desarrollo ini-
cial normal del lenguaje en los dos pri-
meros aos, y se produce una prdida o
secundario a diversas causas que pro-
ducen una lesin cerebral: infecciones
(bacterianas, encefalitis herptica),
dao vascular, traumatismos craneoen-
ceflicos, epilepsia, tumores cerebrales,
enfermedades metablicas, etc.
Trastornos psicolingsticos
Trastornos del espectro del
autismo (TEA)
Las alteraciones de la comunica-
cin constituyen uno de los rasgos ms
importantes del trastorno del espectro
del autismo. Las dificultades comuni-
cativas constituyen el sntoma ms lla-
mativo y el motivo de consulta inicial
ms habitual. Segn la ltima clasi-
ficacin DSM-5(12), debe existir una
deficiencia persistente en los aspectos
cualitativos de la comunicacin social
y en la interaccin social en diversos
contextos, manifestado por: deficiencia
en la reciprocidad socio-emocional, en
las conductas comunicativas no verba-
les y en el desarrollo, mantenimiento
y comprensin de las relaciones. Apa-
recen, adems, patrones repetitivos y
restrictivos de comportamiento, movi-
mientos estereotipados, insistencia en
la monotona, excesiva inflexibilidad e
intereses muy restringidos.
En algunos nios, el desarrollo del
lenguaje verbal puede ser cuantitativa-
mente rico, pero con defectos cualita-
tivos en los aspectos semntico y prag-
mtico, como se ha descrito en el antes
denominado trastorno de Asperger y
que hoy da se clasifica como TEA
sin dficit intelectual ni del lenguaje,
o dentro de la categora de trastorno
de la comunicacin social. Cuando
hay dficit cuantitativo del lenguaje,
pueden aparecer ecolalias (repeticin
comunicativa), palabras sueltas y, en los
casos ms severos, ausencia de lenguaje
expresivo. La mayora presentan defi-
ciencias importantes en la comprensin
del lenguaje, de las formas simblicas y
PEDIATRA INTEGRAL 21
 Trastornos del lenguaje

La aplicacin de cuestionarios de La intervencin psicolgica resuelve Barcelona: Masson; 2001. p. 293-311.

cribado de TEA, como el M-CHAT-R
a los 18 y 24 meses de edad, est per-
mitiendo una deteccin cada vez ms
precoz y, por tanto, una intervencin
temprana, que ha demostrado ser efi-
caz en mejorar los sntomas nucleares
de TEA.
Trastorno de la comunicacin
social o pragmtico
El principal diagnstico diferen-
cial del TEA se debe hacer con este
trastorno, en el que se objetivan difi-
cultades persistentes en el uso social
de la comunicacin verbal y no verbal.
Esto se manifiesta en deficiencias en
el uso de la comunicacin para prop-
sitos sociales, como: saludar o compar-
tir informacin; aparece deterioro de
la capacidad para cambiar la comuni-
cacin y adaptarla al contexto, seguir
las normas de conversacin y narracin
y comprender lo que se dice explci-
tamente. Con frecuencia, estos nios
asocian un trastorno del desarrollo de
la coordinacin, que los hace torpes
en la motricidad grosera y fina, en las
relaciones sociales y, por tanto, tienen
un alto riesgo de acoso escolar y de baja
autoestima.
Mutismo selectivo
Es una incapacidad persistente para
hablar en situaciones sociales especfi-
cas en las que se espera que hable (p. ej.:
en la escuela o con ciertos familiares), a
pesar de hacerlo en otras situaciones(14).
Esto interfiere en el rendimiento esco-
lar y en la socializacin. Esta incapa-
cidad para hablar no se debe a retraso,
defectos de fluidez ni a problemas de
comprensin o expresin del lenguaje.
habitualmente el problema.
Bibliografa
Los asteriscos ref lejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1. ***Narbona J, Chevrie-Muller C, eds.
El lenguaje del nio. Desarrollo normal,
evaluacin y trastornos. 2 edicin. Bar-
celona: Masson; 2001.
2. **Monfort M, Jurez A. El nio que
habla. El lenguaje oral en el preescolar.
Madrid: CEPE, 1996.
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DVM. Neurological basis of language
learning difficulties. Trends in Cogni-
tive Neuroscience 2016. http://dx.doi.
org/10.1016/j.tics.2016.06.2012.
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Desarrollo normal y alteraciones a lo lar-
go del ciclo vital. En: Puyuelo M, Ron-
dal JA (coord.). Manual de desarrollo
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lenguaje: perfiles clnicos en una mues-
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C, eds. El lenguaje del nio. Desarro-
llo normal, evaluacin y trastornos. 2
edicin. Barcelona: Masson; 2001. p.
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En: Narbona J, Chevrie-Muller, eds. El
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evaluacin y trastornos. 2 edicin. se presenten en el seguimiento.
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espaoles con trastorno especfico del len-
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Neurol. 2006; 43(Supl 1): S201-S208.
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Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 5th ed. Washington,
DC: APA, 2013.
13. **Gillberg C. Autism and autistic-like
conditions. En: Aicardi J, Bax M and
Gillberg C, eds. Diseases of the nervous
system in childhood. 3rd edition. Lon-
don: Mac Keith Press; 2009. p. 902-21.
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Trastornos del lenguaje. Pediatr Integral.
2012; XVI(9): 683-90.
Bibliografa recomendada
- Manolson A, Ward B, Dodington N,
eds. Usted hace la diferencia para que
su hijo pueda aprender. Toronto: The
Hanen Centre; 1996.
- Manolson A, ed. Hablando nos enten-
demos los dos. Toronto: The Hanen
Centre, 1992.
Estas dos guas para padres, maestros y nieras,
sobre cmo ayudar a sus hijos a comunicarse, es-
tn editadas por el Centro Hanen, donde ayudan
a padres de nios con retrasos en el desarrollo del
lenguaje. Son dos libros muy visuales y prcticos
para mejorar la comunicacin y se pueden reco-
mendar desde la consulta de Atencin Primaria.
- Equipo Deletrea, eds. Los nios pe-
queos con autismo. 3edicin. Madrid:
CEPE; 2009.
Este libro ofrece a padres y profesores una gua
para identificar y comprender las dificultades
sociales de las personas con autismo. Ofrece
soluciones prcticas para problemas cotidianos
y ayuda a mejorar la convivencia escolar. Muy
recomendable para ayudar al pediatra de Aten-
cin Primaria a dar a los padres de estos nios
una orientacin prctica para los problemas que

Caso clnico

Javier tiene 7 aos. Desde que comenz la marcha autnoma, no lograban mantenerlo quieto un instante, se enfadaba
por cualquier cosa, con baja tolerancia a la frustracin. A los 2 aos apenas sealaba, y para pedir algo gritaba o se tiraba al
suelo. Aunque era habilidoso para la motricidad, no jugaba con otros nios y si se acercaban, los empujaba. Se adapt mal
a la guardera y evitaba el contacto con sus iguales. A los 3 aos, solo deca mam y pap, pero comenz a sealar, a llevar
de la mano al adulto hasta lo que necesitaba y a ensearles a los dems con qu estaba jugando o qu haba encontrado.
A los 5 aos, su conducta era menos impulsiva y permaneca ms tiempo sentado dibujando rayas y crculos. Emita una
jerga no inteligible y algn bislabo propositivo, aunque fue mejorando con intervencin logopdica durante la etapa de
Educacin Infantil. A los 7 aos, an no ha logrado leer ni escribir. Aunque le encantan las historias y las actividades de
grupo, no consigue narrar una historia y le cuesta mantener amigos.

22 PEDIATRA INTEGRAL
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que
deber contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de
carcter nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrn realizar los cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado
en el cuestionario on-line.
Trastornos del lenguaje
9. La ACTITUD INICIAL de un
pediatra ante un nio de 3 aos
que no habla o que no se le entien-
de es:
a. Derivarlo al neuropediatra para
hacer un diagnstico diferencial
entre autismo y disfasia.
b. Derivarlo a salud mental por si
es un mutismo selectivo.
c. Realizar una evaluacin de su
comunicacin no verbal, del
juego, del dibujo, de la interac-
cin social y una exploracin
fsica, neurolgica y auditiva.
d. Realizarle directamente unos
potenciales auditivos y derivarle
al otorrino como abordaje ini-
cial.
e. Esperar hasta los 4 aos, porque
puede ser un retraso simple.
10. Dentro del desarrollo tpico del
lenguaje:
a. Es normal que no aparezca
balbuceo hasta pasados los 12
meses de vida.
b. Es normal que no emitan varias
palabras antes de los 18 meses.
c. Es normal que no asocie dos
palabras en un enunciado a los
30 meses.
d. Es normal que no hagan enun-
ciados de tres palabras a los tres
aos.
e. Es normal que pronuncien mal
la /r/ hasta los 5 aos.
11. Respecto al aprendizaje del len-
guaje y sus alteraciones, solo una
es CIERTA:
a. El nio adquiere el sistema
fonolgico despus de los cua-
tro aos.
b. La conciencia fonolgica es la
capacidad de ser consciente del
orden de las palabras.
c. El aprendizaje estadstico se
consigue a travs de contextos
naturales.
d. Las personas con dificultades
en la dimensin pragmtica son
capaces de adaptar su conver-
sacin al mbito en el que se
encuentran.
e. En todos los trastornos del len-
guaje hay alteracin de la pro-
nunciacin.
12. En un nio con espasmofemia:
a. Hay que descartar una hipoa-
cusia como causa ms probable.
b. Si comienza en el segundo ao
de vida, el pronstico es peor.
c. Hay que hablarle de forma alta
y clara y corregirle para dar
ejemplo.
d. Hay que insistir en que se relaje,
deje de tartamudear y no se
hable del problema.
e. Hay que demostrarle que lo
importante es que se haga
entender, no que pronuncie de
forma correcta.
13. La principal caracterstica que
sugiere un diagnstico de TEA
(trastorno del espectro del autis-
mo) y NO el de un trastorno de la
comunicacin social es:
a. Que asocie una torpeza motora.
b. Que no mire directamente a los
ojos de forma mantenida.
c. Que presente un comporta-
miento estereotipado, rgido,
inflexible y con fuertes intereses
restringidos.
d. Que su discurso sea inadecuado
al contexto.
e. Que no tenga capacidad de
entender o contar chistes.
Caso clnico
14. En el diagnstico diferencial de
este caso, es CIERTA:
a. Debemos diagnosticarle de
un trastorno del espectro del
autismo con buena evolucin.
b. Se debe realizar una resonancia
magntica cerebral para confir-
mar el diagnstico.
c. Entre los estudios iniciales, se
debe valorar la audicin y un
test de capacidad intelectual.
d. Los nios con disfasia tienen
una expresin oral alterada,
aunque comprenden bien.
e. Es un nio hiperactivo con un
componente socio-educativo,
con falta de definir lmites de
autoridad.
15. Este nio tiene un trastorno espe-
cfico del desarrollo del lenguaje o
disfasia:
a. Se ha diagnosticado por estu-
dios genticos y de neuroima-
gen, como es habitual.
b. Hay que esperar antes de iniciar
logopedia, porque puede ser
un retraso fonolgico simple y
mejorar con la edad.
c. Si solo es problema de lenguaje
expresivo, no afectar a la lec-
tura ni a la escritura.
PEDIATRA INTEGRAL
Trastornos del lenguaje
d. La conducta oposicional es
debida a falta de lmites edu-
cativos.
e. El diagnstico de disfasia se
sustenta en un desarrollo del
lenguaje inferior a lo esperado
para su capacidad intelectual,
en la presencia de empata y
juego argumental, y en prue-
bas psicolingsticas espec-
ficas.
PEDIATRA INTEGRAL
16. Respecto a la intervencin en este
nio:
a. Hay que ponerle lmites fir-
mes y exigentes para mejorar
su conducta social.
b. Debe iniciar una terapia psico-
lgica por autismo asociado.
c. Su hiperquinesia y su baja tole-
rancia a la frustracin, se deben
a la dificultad para comunicarse
con otras personas, y se puede
mejorar ayudndole con recur-
sos gestuales que acompaen a
las emisiones verbales.
d. La terapia logopdica se puede
retrasar hasta los seis aos,
porque muchos mejoran con la
edad, aunque no se intervenga.
e. No hay que preocuparse por la
lectura y escritura, se aprenden
de forma independiente al len-
guaje oral.