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HOSPITAL NACIONAL
HIPOLITO UNANUE
Hospital
2010
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
EQUIPO DE GESTION
EQUIPO TECNICO
MEDICOS ASISTENTES
MEDICOS RESIDENTES
Dra. Mara Ventosilla Saavedra
Dra. Rosa Cceres Jara
Dr. Luis Rupay Garcia
Dr. Edgar Concori Coaquira
Dra. Gina Rodrigoez Palomino
Dr. Manuel Rueda Camana
Dr. Giancarlo Candela Rodriguez
Dr. Ramn Aparicio Salgado
Dra.
Dr. Carlos Bazn Alfaro
Dr. Juan Snchez La Cruz
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
INDICE
Pg.
CAPITULO I :
INTRODUCCION 4
CAPITULO II :
OBJETIVOS 5
ALCANCE 5
CAPITULO III
BASE LEGAL 5
CAPITULO IV.
CAPITULO I
INTRODUCCION
CAPTULO II
OBJETIVO
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
ALCANCE
El mbito de aplicacin del presente documento incluye al departamento de
Gineco Obstetricia del Hospital Nacional Hipolito Unanue involucrados en la
atencin del paciente.
CAPTULO III
BASE LEGAL
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HEMORRAGIA OBSTETRICA
II. DEFINICIN:
III. INCIDENCIA:
Existen mltiples causas, por lo que se han considerado las mas frecuentes,
dividindolas con relacin al tiempo de gestacin, parto o puerperio.
4. Pos parto:
a) Temprana: Retencin de placenta.
Retencin de restos placentarios.
Atona uterina.
Traumatismo en el tracto genital:
Episiotoma.
Desgarro vagino perineal.
Desgarro cervical.
Hematoma.
Rotura uterina.
Inversin del tero.
Coagulacin intravascular diseminada.
FACTORES DE RIESGO
Ver patologas especficas.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
S A N G R A D O O B S T E T R IC O
A N TE S D E LA S 2 0 S E M A N A S
E v a lu a r :
- T u m o r a c i n a n e x ia l.
- R e la c i n a lt u r a u t e r in a y t ie m p o d e
am enorrea.
- C a r a c t e r is t ic a s d e l c e r v ix u t e r in o .
S e e n c u e n t ra a l e x a m e n c l n i c o ?
P re s e n c i a d e m a s a A l tu ra u t e ri n a m a y o r a S a n g ra d o a c t i v o s i n
an ex ial o s i gn os ti e m p o d e a m e n o rre a o tro s i g n o c o n o s i n
p e r i to n e a l e s c e rv i x E x p u ls i n d e t e j i d o o ri fi c i o s c e rv i c a l e s
c e rra d o . v e s ic u la r a b i e rto s .
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
S A N G R A D O O B S T E T R IC O
D ESPU S D E L A S 20 SEM A N A S
Evaluar:
- Carac ters ticas del tero.
- Dolor y /o s ensibilidad a la palpacin abdominal.
No
El utero se encuentra
contraio y/o no se relaja
S
No
Ver Protocolo
Ver Protocolo Ver protocolo
Desprendiminto Prematuro
Placenta Preva. Rotura Uterina .
de Placenta
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II. DEFINICIN
A. DEFINICIONES:
Aborto: Interrupcin del embarazo con o sin expulsin parcial o total del
producto de la concepcin, antes de las 22 semanas o con un peso fetal
menor de 500 g; adems de acompaarse, generalmente, de sangrado
vaginal.
Aborto Espontneo: Complicacin ms comn del embarazo, donde se
produce la expulsin espontnea de todo o parte del producto de la
concepcin.
Aborto en Curso: Hemorragia uterina, dolor hipogstrico junto con dilatacin
y borramiento del cerviz, pero las membranas ovulares estn integras.
Aborto Inevitable: Hemorragia uterina que se acompaa de dilatacin del
crvix sin expulsin de los productos de la concepcin.
Aborto Completo: Es la eliminacin total del contenido uterino.
Aborto Incompleto: Es la eliminacin parcial del contenido uterino.
Aborto Retenido o Diferido: Es cuando el embrin o feto muere antes de las
22 semanas pero el producto no es expulsado (retenido); su diagnstico es
por ecografa.
Aborto Sptico: Complicacin infecciosa grave del aborto.
Amenaza de Aborto: Presencia de dolor hipogstrico asociado a hemorragia
uterina, pero sin cambio cervical alguno, la gestacin aun se mantiene.
Aborto Habitual o Perdida Recurrente de la Gestacin: Presencia de dos o
ms abortos espontneos consecutivos.
B. ETIOLOGA:
C. EPIDEMIOLOGA:
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La incidencia real del aborto espontneo es desconocida. Cerca del 15% de todos
los embarazos terminan en abortos espontneos. De los abortos espontneos,
80% ocurre antes de las 12 semanas. Es causa importante de muerte materna y
de secuelas que conducen a infertilidad.
Cerca del 50% de las amenazas de aborto termina en aborto, pese a las medidas
que se tomen; con respecto a la perdida recurrente de la gestacin, esta encierra
un riesgo de aborto espontneo a posterior sobre el 50%:
V. DIAGNSTICO:
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B. Diagnstico diferencial:
Embarazo ectpico.
Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo.
Enfermedad trofoblstica gestacional.
Lesiones del canal vaginal.
Patologa cuello uterino y vagina (cncer, plipos, cervicitis, etc.).
A. De patologa clnica:
Hemograma (recuento y frmula leucocitaria, hemoglobina o hematocrito).
Grupo sanguneo y factor Rh.
HCG cuantitativa srica, que empieza a dosar desde el da 7 al 10 de la
fertilizacin.
RPR VDRL.
ELISA-VIH o prueba rpida.
Perfil de coagulacin, en aborto retenido o diferido.
B. De imgenes:
Ecografa transvaginal, revela restos en cavidad uterina o embrin, ausencia de
signos de vitalidad fetal, reas de desprendimiento, nmero de fetos. Valorar los
criterios mencionados para viabilidad.
VII. MANEJO:
1. MEDIDAS GENERALES:
Valorar el estado general y hemodinmico, de haber signos de
descompensacin se manejar segn gua de Shock Hipovolmico; identificar
signos de alarma y factores de riesgo asociados.
Va EV segura con solucin salina al 9.
Exmenes con espculo y bimanual; retirando los restos del canal vaginal y
cervical con pinza Foerster, de estar presentes.
Solicitar los exmenes pertinentes.
2. MEDIDAS ESPECFICAS:
Tratamiento ambulatorio:
A. Verificar viabilidad: Ecografa, HCG cuantitativa.
B. Reposo en cama, evitar relaciones sexuales.
C. Puede ser til antiespasmdicos, analgsicos y ansiolticos.
D. Antiespasmdicos y analgsicos.
E. Progesterona si el criterio profesional lo considera til.
Tratamiento ambulatorio:
Se podr indicar Misoprostol 600 g va oral, por nica vez, explicndosele
que es posible el sangrado vaginal en la siguiente semana y que deber
acudir para control en consultorio externo en la siguiente semana; siempre que
cumpla con lo siguiente:
A. Demostrar la edad gestacional, se puede usar en teros grandes (ejemplo:
miomatosis) pero estando confirmada la edad de 12 semanas.
B. Diagnstico bien establecido (ejemplo: se descart embarazo ectpico).
C. Ausencia de infecciones.
D. Buen estado general y estable hemodinmicamente.
E. No tener antecedentes de transtornos de coagulacin o estar tomando
anticoagulantes.
F. Aceptacin demostrada en Consentimiento Informado, previa consejera.
G. Posibilidades de regresar de inmediato al hospital en caso de presentarse
cualquier complicacin.
Caso contrario, se pasa al siguiente esquema hospitalario.
Tratamiento hospitalario:
A. NPO
B. Va EV segura con ClNa 9.
C. Misoprostol 200 g transvaginal, cada 6 horas hasta por 4 veces o hasta
evacuar el producto. Estar indicado en caso de no haber dilatacin cervical
como condicin previa.
D. AMEU o legrado uterino, segn criterio mdico.
A. Hospitalizacin.
B. NPO.
C. Va EV segura con ClNa 9.
D. Misoprostol 200 g transvaginal, cada 6 horas hasta por 4 veces o hasta
evacuar el producto. Estar indicado en caso de no haber dilatacin cervical
como condicin previa.
E. AMEU o legrado uterino, segn criterio mdico.
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3. Signos de alarma:
Aparicin de fiebre o sospecha de SIRS- sepsis.
Signos de hipotensin, shock o compromiso del sensorio.
4. Criterios de alta:
Paciente estable hemodinmicamente, con funciones vitales estables, ha
deambulado, asintomtica, con capacidad de ingerir alimentos y realizar
actividades comunes. Impartir:
Orientacin y consejera en salud sexual y reproductiva.
Eleccin de un mtodo anticonceptivo de ser el caso.
5. Pronstico:
Depende de la complicacin infecciosa o hemorrgica y de la prontitud de la
intervencin de parte del equipo de salud.
VIII. COMPLICACIONES:
El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV Lima
Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de esta
patologa.
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X. BIBLIOGRAFIA
1. Netter Obstetricia, Ginecologia y salud de la mujer. Espaa: Elsevier.
pp. 247. ISBN 8445813110.
2. [MedlinePlus] (junio de 2008). Enfermedad trofoblstica gestacional (en
espaol). Enciclopedia mdica en espaol. Consultado el 6 de marzo de 2009.
3. Hernandez, Enrique (julio de 2008). Gestational Trophoblastic Neoplasia (en
ingls). Obstetrics and Gynecology. eMedicine.com. Consultado el 7 de mayo de
2009.
4. (en espaol) The History of Obstetrics and Gynecology (6. edicin). Espaa: Elsevier.
pp. 185. ISBN 8481746304. Consultado el 21 de mayo de 2009.
5. (en ingls) The History of Obstetrics and Gynecology (2. (ilustrada) edicin). Informa
Health Care. pp. 526. ISBN 1850700400. Consultado el 21 de mayo de 2009.
6. Simn Orstegui Correa y cols. Enfermedad trofoblstica gestacional (en
espaol). Med UNAB; vol. 11, nmero 2, julio de 2008.
7. Carrera Maci, Jos Mara; Jos Mallafr Dols y Bernat Serra Zantop (2006) (en
espaol). Protocolos de Obstetricia y Medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus (4.
edicin). Elsevier Espaa. pp. 158. ISBN 8445816586.
8. [MedlinePlus] (mayo de 2008). Coriocarcinoma (en espaol). Enciclopedia mdica en
espaol. Consultado el 6 de mayo de 2009.
9. Gonzlez-Merlo, Jess (2006). Captulo 29: Enfermedad trofoblstica gestacional (en
espaol). Obstetricia (5. edicin). Elsevier Espaa. ISBN
10.Tratado de ginecologa: fisiologa, obstetricia, perinatologa, ginecologa. Dr Jos
Botella Llusi,Jos A. Claveo Nez. Espaa 2000
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ABORTO SEPTICO
ESTADIOS:
ETAPA
1. Limitado al tero (Endometritis).
BACTERIEMICA(A)
2. Compromete el tero y los ovarios (Anexitis).
4. Shock Sptico.
SHOCK (C)
5. Falla Multisistema.
1. Embarazo no deseado.
2. Fracaso de Mtodos Anticonceptivos.
3. Nivel educativo bajo de la Gestante.
4. Nivel socio econmico bajo.
5. Limitado acceso a los Servicios de Salud.
DIAGNOSTICO:
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
A. Independiente del Estado Clnico y se prolonga hasta 48hs de remetida la fiebre.
Clindamicina 600mg c/6hrs. + Gentamicina 160mg c/24hrs.
Clindamicina 600mg c/6hrs. + Amikacina 500mg c/12hrs.
Cloranfenicol 1gr c/8hrs. + Gentamicina 160mg c/24hrs. + Penicilina G sdica 4
millones c/4hrs.
Cloranfenicol 1gr c/8hrs. + Amikacina 500mg c/12hrs. + Penicilina G sdica 4
millones c/4hrs.
Cefuroxima 1gr C/12hrs.
Cefoxitina 1gr C/12hrs.
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EMBARAZO ECTOPICO
CLASIFICACION:
1. Tubario (98-99%).
Ampular.
Itsmico.
Fimbrico.
Intersticial.
2. Ovrico.
3. Abdominal.
4. Cervical.
DIAGNOSTICODIFERENCIAL.
Aborto.
Enfermedad inflamatorio plvica.
Folculo hemorrgico.
Necrobiosis.
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Embarazo heterotpico.
Quiste de ovario a pedculo torcido.
Endometriosis.
Apendicitis aguda.
Persistencia de folculo no roto.
FORMAS CLINICAS.
Embarazo ectpico no complicado.
Embarazo ectpico complicado.
VII. MANEJO.
ESQUEMA C:
Tratamiento mdico: ser realizado en forma excepcional en los siguientes casos:
1. E.E. no complicado menor o igual a 4 cm. de dimetro.
2. Menos de 10 cc de sangre en cavidad = Laparoscopia.
3. Estar hemodinmicamente compensada.
4. No tener H.C. de enfermedad heptica, renal, lcera pptica.
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Esquema de manejo:
Metrotexate 1mg x Kg en una dosis va IM.
Factor Citrovarum (Leucovorin) 0.1mg 1KG va IM al da siguiente.
Puede repetirse estas dos aplicaciones hasta 4 dosis en total.
Requiere seguimiento con dosaje de beta HCG c/48 horas + Ecografa.
VIII. COMPLICACIONES
Shock hipovolmico.
Pelviperitonitis.
El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV Lima
Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de esta
patologa.
X.BIBLIOGRAFIA
1. Netter Obstetricia, Ginecologia y salud de la mujer. Espaa: Elsevier.
pp. 247. ISBN 8445813110.
2. [MedlinePlus] (junio de 2008). Enfermedad trofoblstica gestacional (en
espaol). Enciclopedia mdica en espaol. Consultado el 6 de marzo de 2009.
3. Hernandez, Enrique (julio de 2008). Gestational Trophoblastic Neoplasia (en
ingls). Obstetrics and Gynecology. eMedicine.com. Consultado el 7 de mayo de
2009.
4. (en espaol) The History of Obstetrics and Gynecology (6. edicin). Espaa: Elsevier.
pp. 185. ISBN 8481746304. Consultado el 21 de mayo de 2009.
5. (en ingls) The History of Obstetrics and Gynecology (2. (ilustrada) edicin). Informa
Health Care. pp. 526. ISBN 1850700400. Consultado el 21 de mayo de 2009.
6. Simn Orstegui Correa y cols. Enfermedad trofoblstica gestacional (en
espaol). Med UNAB; vol. 11, nmero 2, julio de 2008.
7. Carrera Maci, Jos Mara; Jos Mallafr Dols y Bernat Serra Zantop (2006) (en
espaol). Protocolos de Obstetricia y Medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus (4.
edicin). Elsevier Espaa. pp. 158. ISBN 8445816586.
8. [MedlinePlus] (mayo de 2008). Coriocarcinoma (en espaol). Enciclopedia mdica en
espaol. Consultado el 6 de mayo de 2009.
9. Gonzlez-Merlo, Jess (2006). Captulo 29: Enfermedad trofoblstica gestacional (en
espaol). Obstetricia (5. edicin). Elsevier Espaa. ISBN
10.Tratado de ginecologa: fisiologa, obstetricia, perinatologa, ginecologa. Dr Jos
Botella Llusi,Jos A. Claveo Nez. Espaa 2000
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X .EMBARAZO ECTOPICO
Retraso menstrual.
Sangrado vaginal color oscuro.
Dolor plvico anexial.
Tumor plvico anexial.
Signos peritoneales.
No Si
Aplicar esquema A.
Diagnstico no claro Aplicar esquema
Reevaluacin clnica y B
plvica.
Laparotomia E.
HCG.
Ecografa transvaginal.
Confirma l diagnostico
NO SI
Observacin, Laparoscopia
buscar otras Laparotoma
causas
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II DEFINICIN:
A. DEFINICIONES:
B. ETIOLOGIA
C. CLASIFICACION
CLASIFICACION CLINICA.
Mola hidatiforme: -Completa
-Incompleta o parcial.
Enfermedad Trofoblstica Gestacional Neoplsica:
-No metastsica
-Metastsicos.
De bajo riesgo:
1.Sntomas menos de 4 meses de evolucin.
2.HCG: -<40,000 mU/ml.en sangre.
-<100,000U/24 h. en orina.
3.Ausencia de metstasis hepticas o cerebrales.
De alto riesgo:
1.Sntomas ,ms de 4meses de evolucin.
2.HCG: ->40,000mU/ml.en sangre.
->100,000U/24 h. en orina.
3.Metastsis cerebrales o hepticas
4.Fracaso quiumioteraputico previo.
5.Antecedente de embarazo a trmino.
CLASIFICACION HISTOLOGICA
Mola hidatiforme 80 85 %
Mola invasora 10-15 %
Coriocarcinoma 2- 5%
Tumor trofoblstico del lecho placentario.
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A. MOLA HIDATIFORME
DEFINICION.
CLASIFICACION CITOGENETICA
INCIDENCIA
CUADRO CLINICO
DIAGNOSTICO
Historia clnica.
Exmenes auxiliares:
- Dosaje de Subunidades B de HCG.
-Ecografa
-Radiografa de Trax.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Hospitalizacin
Solicitar exmenes auxiliares anteriores ms hemograma y G.S.
Solicitar depsito de sangre 01 unidad
Cl Na 0.9 % va con abocath N18
Evacuacin uterina:
-Maduracin cervical (100 ug de misoprostol en FSP) si fuera necesario
-Dilatacin cervial ms Legrado Uterino por aspiracin y/o instrumental
-Infusin de Oxitocina (intra y postoperatorio)
Histerectoma abdominal con Mola in Situ (excepcionalmente):
-Edad avanzada
-Ciclo reproductivo completo
-ETG de alto riesgo
-Volumen uterino equivalente a > de 16 semanas de gestacin.
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PRONOSTICO
Evolucin favorable 80 %
Puede malignizarse
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Dosaje d HCG. Cada l5 dias, hasta 2 controles negativos (< 5 mu/ml en sangre),
luego cada 30 das hasta 6 meses, continuar cada 2 meses durante un ao.
Examen fsico y plvico en cada control
Anticoncepcin oral por un ao.
Rx de Trax si HCG se estabiliza o aumenta.
Quimioterapia en caso : -Coriocarcinoma
-Enfermedad metastsica
-ttulos de HCG que no disminuyen luego de 12
semanas o que se elevan.
B. MOLA INVASIVA
2. ETIOLOGIA.
Antecedente de mola hidatiforme 75%
Embarazo normal, aborto, ectpico 25%
3. DIAGNOSTICO : Histolgico.
4. TRATAMIENTO
Quimioterapia: -Metrotexate
-Actinomicina D
-Metrotexate con factor citrovarum
Histerectoma excepcionalmente.
Control posterior igual a la Mola.
C. CORIOCARCINOMA
1. DEFINICION
Proceso maligno que se extiende fuera del tero
Neoplasia que se producen despus o asociadas a la gestacin, aborto y
embarazos ectpicos.
Grupo sanguneo A casada con hombre de grupo O ( o viceversa)
A. DIAGNOSTICO
HCG persistente o ascendente
Hemorragia severa por gran vascularizacin.
Diagnstico es histolgico.
B. TRATAMIENTO
Transferencia a INEN
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D. FISIOPATOLOGIA
E. EPIDEMIOLOGIA
IV CUADRO CLINICO
De acuerdo a patologa
V DIAGNOSTICO
A. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
B. CRITERIOS DE SEVERIDAD
a. -HCG>100,000IU/L
b. Quistes tecalutenicos >6cm
c. Si >40 aos, riesgo de invasion y metastasis es de 37%,
d. Si >50 aos, riesgo de invasion y metastasis puede llegar a 56%.
e. Mola recurrente: el riesgo de morbilidad y mortalidad asi como
metastasis incrementa 3~4 veces.
f. A mayor tamao uterino. mayor riesgo.
g. localizacion y numero de metastasis.( met . heptica y/o cerebral).
B. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
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VI EXAMENES AUXILIARES
A. DE PATOLOGIA CLINICA
B. DE IMGENES
b. Radiografa de pulmones
VII MANEJO
Objetivos teraputicos
A. GENERALES
B. ESPECIFICOS
3. En todos los casos se deber hacer seguimiento con dosajes de beta HCG
cada dos semanas hasta su normalizacin, y despus mensualmente
durante seis meses.
a. La paciente deber ser derivada al INEN en las siguientes situaciones:
C. CRITERIOS DE ALTA
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D. PRONOSTICO
IX CRITERIOS DE REFERENCIA
X FLUJOGRAMA
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Diagnostico confirmado
NO
Hospitalizacin
Reevaluacin
SI
NO
Menor de 12 Estabilidad
semanas Hemodinmica
SI
Induccin ,
Evacuacin
Evacuacin uterina y
Uterina legrado uterino
AMEU -LU
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NO Seguimiento y
Complicaciones Control
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XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
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PLACENTA PREVIA
I.NOMBRE Y CODIGO CIE X
II.DEFINICIN
Clasificacin:
III.FACTORES DE RIESGO:
1. Multiparidad.
2. Edad avanzada.
3. Cicatriz uterina previa.
4. Embarazo mltiple.
5. Tumores uterinos.
6. Intervalo intergensico corto.
7. Recurrencia.
8. Curetaje a repeticin.
9. Endometritis previa.
10. Tabaquismo
IV CUADRO CLINICO
V. METODOLOGA DIAGNSTICA.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
VII MANEJO
La conducta mdica depender de la valoracin de los siguientes factores:
1. Edad gestacional
2. Episodios de hemorragia y magnitud de la misma.
3. Tipo de insercin placentaria.
4. Estado fetal.
5. Complicaciones maternas.
Va de Nacimiento:
Cesrea
La va vaginal. Siempre y cuando la cuanta de la hemorragia no signifique peligro
para la vida de la madre o del feto, se reserva a:
1. Feto muerto
2. Malformaciones del feto.
3. Feto claramente no viable.
4. Trabajo de parto avanzado con encajamiento de la cabeza fetal
5. Algunos casos de placenta de insercin baja
Esquema A: Para conducta expectante: Con el objetivo de prolongar el
embarazo y evitar el nacimiento pretrmino. < de 35 semanas, con sangrado leve
o moderado y que no haya signos de S.F.A.
-Hospitalizacin. Abrir va con aguja No.18.
- Administracin de cloruro de sodio al 9o/oo o dextrosa al 5% como va en
forma permanente.
- Ecografa plvica para descartar DPP y precisar sitio placentario.
- Exmenes de laboratorio: grupo sanguneo y factor Rh., hemoglobina, hematocrito,
perfil de coagulacin.
- Monitoreo materno fetal c/2- 4 horas. Evaluar madurez pulmonar fetal.
- Si hay el antecedente de ginecorragia cuantiosa y no se evidencia en la actualidad,
realizar pruebas de bienestar fetal: NST, perfil biofsico ecogrfico.
Ordenar reposo absoluto. Tacto vaginal restringido.
Se procede al alta si no hay evidencia de sangrado para control
ambulatorio, es til evaluaciones peridicas de madurez pulmonar fetal
-Si persiste el sangrado parto por cesrea.
Esquema B: Para trmino urgente de la gestacin Sangrado cuantioso,
signos de sfa.
1. Abrir va abocath No 18 . NaCl 9/oo dextrosa al 5%
2. Si el sangrado es masivo ClNa 9/oo a chorro-
3. Simultneamente transfundir sangre total.
4. Cesrea de urgencia independiente de la edad gestacional.
- Control ambulatorio.
- Hospitalizacin a las 35 semanas.
- Asegurar madurez pulmonar.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
VIII.COMPLICACIONES
Muerte
Sangrado profuso (hemorragia)
Shock
X. Bibliografia
Francois KE, Foley MR. Antepartum and postpartum hemorrhage. In: Gabbe SG, Niebyl
JR, Simpson JL, eds. Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Philadelphia,
Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2007:chap 18.
Houry DE, Abbott JT. Acute complications of pregnancy. In: Marx J, ed. Rosens
Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 6th ed. St Philadelphia, Pa: Mosby
Elsevier; 2006:chap 177.
Cunnigham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al . Obstetrical hemorrhage. In: Cunnigham FG,
Leveno KL, Bloom SL, et al, eds. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York, NY; McGraw-
Hill; 2005:chap 35.
37
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
P L A C E N T A P R EV IA
A s in t o m t ic a S in t o m t ic a
H o s p it a liz a c i n : 3 5
se m a n a s E p is o d io s p r e v io s d e s a n g r a d o v a g in a l
S a n g r d o v a g in a l s in d o lo r ( r o jo v iv o )
U t e r o q u e r e la ja
A b r ir v a - c o m p e n s a c i n h e m o d in m io c a
H o s p it a liz a c i n
N o t a c t o v a g in a l
E v a lu a r e s t a d o h e m o d in m ic o d e m a d r e y f e t o
A n lis is d e la b o r a t o r io
E c o g r f ia
E x is t e a lt e r a c i n h e m o d in m ic a e n la
N o m a d r e y / o a lt e r a c i n d e la t id o s f e t a le s
L a g e s t a c i n e s m a y o r C e s re a
a 3 6 se m a n a s
N o S
R e p o s o a b s o lu t o C u lm in a r e l
V a lo r a r u s o d e c o t ic o id e s e m b a ra z o
p a r a m a d u r e z p u lm o n a r
P e r s is t e e l
s a n g ra d o o s e
S
a lt e r a lo s la t id o s
f e t a le s
O b s e r v a c i n h a s t a m a d u r e s
P a r t o V a g in a l
f e t a l c o m o n it o r e o 4 e x t e r n o -
m a te rn o fe ta l
38
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
INCIDENCIA: 0.8 1 %.
Hospital Hiplito Unanue:
CLASIFICACIN:
FACTORES ETIOPATOGENICOS:
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Hiperestimulacin con oxitocina.
Traumatismo abdominal (amniocentesis, accidentes de trnsito, versin fetal externa).
Polihidramnios.
Embarazo mltiple.
Deficiencia de cido flico, desnutricin.
Distocias funiculares: cordn corto, circular de cordn.
Histamina.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Antecedente de DPP
Preeclampsia
Cordn Corto
Consumo de cocan,PVC
Embrazo Mltiple
Polihidramnios
Traumatismo Abdominal
Iatrogenia
Uso indebido de Oxitocina, Misoprostol,versin externa
IV CUADRO CLINICO
Gestacin mayor de 22 semanas.
Sangrado genital.
Usualmente presencia de dinmica uterina.
Compromiso de la vitalidad fetal y materna
V. METODOLOGIA DIAGNOSTICA.
C. Cuadro clnico
a) Sangrado vaginal rojo oscuro de volumen variable. Presente en el 80% de casos.
b) Contractilidad y sensibilidad uterina incrementada. 66 70%.
39
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Debe diferenciarse del DPP de la placenta previa, y ruptura uterina, principalmente.
VII MAMEJO:
1) Evaluacin de estado materno y fetal.
2) Colocar va EV con brnula No 18.
3) Administrar Cloruro de Sodio 9.
4) Solicitar exmenes de laboratorio: Grupo sanguneo, hemograma, creatinina, perfil de
coagulacin.
5) Hospitalizacin.
6) Solicitar ecografa obsttrica, si las condiciones maternas y/o fetales lo permiten.
7) Decidir conducta posterior segn edad gestacional, grado de desprendimiento y
cuadro clnico individual.
1ro) GRADO I:
a) Reposo en cama.
b) Si EG es menor de 37 semanas, observacin, maduracin pulmonar, y alta al
remitir el cuadro.
c) Si EG es mayor de 37 semanas, esperar inicio del trabajo de parto.
Si est en trabajo de parto, realizar amniotoma.
d) Puede ser til el uso de oxitocina.
e) Monitoreo Materno fetal estricto.
2do) GRADO II:
a) Terminar gestacin por va ms expedita
Efectuar cesrea de inmediato. Puede intentarse parto vaginal en las
siguientes circunstancias:
Labor de parto con dilatacin avanzada.
Feto con edad gestacional menor de 28 semanas (no viable) en trabajo de
parto.
40
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
VIII. COMPLICACIONES:
La principal complicacin es la del shock hipovolmico, el cual debe ser tratado
segn la gua de atencin respectiva. Lo importante es poder identificarlo
oportunamente.
El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV Lima
Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de esta
patologa.
X. BIBLIOGRAFIA
1. Deirdre J. Murphy. Uterine rupture: Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18:
135-40.
2. ACOG. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice Bulletin N 54.
Obstet Gynecol. 2004; 104:203-11.
3. Ofir K, Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazor M. Uterine rupture: Risk factors and
pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 1042-6.
4. Gonzales-Merlo J, et al. Obstetricia. 5ta. ed. Edit. Masson. Elsevier Espaa.
2006. pp: 818-21.
5. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC. Clinical Practice
Guidelines. Guidelines for vaginal birth after previus caesarean birth. Number
155. February 2005. Int J Gynaecol Obstet. 2005; 89:319-31.
6. Ripley D. Uterine Emergencies: Atony, Inversion, and Rupture. Obstet Gynecol
Clin. 1999; 26 (3): 419-34.
41
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
XI. FLUXOGRAMA
Orientacin
/consejeria
NO
Control en 3 Confirma
dias sangrado
Casa de
espera Si
Estabilizar a
la paciente
Examen
Fisico
Examen
Obsterico
Examenes
Auxiliares
No Utero
Ecografa hipertnico
No
Si
Cese de
Placenta contracciones
No Previa
DPP
Reevaluacin
D/C otras
hemorragias
Del d/tercer
c otras Si
Rotura Uterina
trimestre
Si
Hemorr
Present
aga Laparatomia
a
severa exploratoria
No Latidos
42
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
Valorar edad
No
gestacional
Si Si
Funcion
es
Cesrea
No Vitales
Estables
Menos
de 34
seman
as No
Si
Si
43
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
ROTURA UTERINA
I. CDIGO CIE 10
II. DEFINICIN 1
La rotura uterina se define como una solucin de continuidad de la pared del tero
localizada con mayor frecuencia en el segmento inferior, con o sin expulsin del feto,
durante el embarazo o en el trabajo de parto.
Es una condicin grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o
muerte del producto de la concepcin; adems pone en peligro la salud de la
paciente, pudiendo hasta ocasionar su muerte.
FRECUENCIA 2,3
ETIOLOGIA 1
Son mltiples los factores relacionados con la rotura uterina. Entre los ms
destacados figuran:
Ciruga uterina previa (cesrea previa, miomectoma).
Parto vaginal traumtico (instrumental, versin y gran extraccin, maniobra de
Kristeller, parto podlico, distocia de hombros).
Hiperdinamia uterina. Debido a: obstculo (anomalas de la presentacin fetal,
pelvis estrecha, tumores previos: asentados en la pelvis sea, miomas, tumores
de ovario, etc.), distensin uterina excesiva (macrosoma fetal, hidramnios,
embarazo mltiple), desproporcin cfalo plvica.
Hiperestimulacin uterina: uso incorrecto de oxitocina y misoprostol.
Versin ceflica externa.
Multiparidad.
Hipoplasias y malformaciones del tero
Antecedente de legrado uterino a repeticin
Acretismo placentario.
Traumatismos externos.
CLASIFICACIN 4
Rotura completa:
Los sntomas y signos son:
Compromiso del bienestar fetal: alteraciones de la frecuencia cardiaca
(desaceleraciones variables, tardas y bradicardias mantenidas).
Disminucin evidente o cese de la dinmica uterina.
Ascenso de la presentacin fetal.
Dolor abdominal agudo y de gran intensidad, punzante, que se produce en el
momento de la rotura (an en presencia de analgesia regional).
Partes fetales fcilmente palpables.
Hemorragia vaginal como consecuencia de las estructuras vasculares afectadas
(puede no existir si la presentacin fetal ejerce taponamiento).
Compromiso hemodinmico materno: taquicardia, hipotensin y shock.
Las lesiones vesicales y ureterales originan signos clnicos adicionales
(hematuria).
Excepcionalmente se puede asociar trastorno de la coagulacin.
Rotura incompleta:
Este tipo de rotura se suele dar de forma silenciosa durante el trabajo de parto.
Los sntomas son escasos:
La paciente puede notar dolor abdominal no muy intenso, de preferencia a nivel
de la cicatriz.
No se suele reconocer hasta despus del parto o durante la cesrea. Una
pequea hemorragia o la revisin digital de la cicatriz es quien la pone en
evidencia.
Las consecuencias suelen ser mnimas, tanto para la madre como para el feto.
45
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
V. DIAGNOSTICO
Compromiso del bienestar fetal: alteraciones de la frecuencia cardiaca
(desaceleraciones variables, tardas y bradicardias mantenidas).
Disminucin evidente o cese de la dinmica uterina.
Ascenso de la presentacin fetal.
Dolor abdominal agudo y de gran intensidad, punzante, que se produce en el
momento de la rotura (an en presencia de analgesia regional).
Partes fetales fcilmente palpables.
Hemorragia vaginal como consecuencia de las estructuras vasculares afectadas
(puede no existir si la presentacin fetal ejerce taponamiento).
Compromiso hemodinmico materno: taquicardia, hipotensin y shock.
Las lesiones vesicales y ureterales originan signos clnicos adicionales
(hematuria).
Excepcionalmente se puede asociar trastorno de la coagulacin.
Anlisis de laboratorio:
Hemograma completo.
Glucosa, urea y creatinina.
Perfil de coagulacin.
Grupo sanguneo y Rh.
Pruebas cruzadas.
Examen completo de orina.
Imgenes:
Ecografa Obsttrica.
VII. MANEJO
MEDIDAS GENERALES:
Permeabilizar una va venosa con catter N 18 e iniciar infusin con solucin salina
0.9% 1000 cc a 60 gotas por minuto.
Si hay signos de hipovolemia: - Colocar sonda foley y control de diuresis horaria.
- Administrar oxigeno por catter nasal, 3 litros por minuto
- Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
- Interconsulta a UCIM.
En cualquier caso, hay que procurar mantener el estado general materno con
lquidos, electrolitos y transfusiones sanguneas.
c) En el puerperio inmediato de parto vaginal el control es por 02 horas estrictos de
funciones vitales y sangrado vaginal. No obstante, cuando se sospeche una rotura o
dehiscencia de la cicatriz uterina, se debe proceder de inmediato a la revisin digital
de la misma para demostrar o no su integridad 2
Si se trata de una rotura, proceder como en el apartado anterior.
Si se trata de una dehiscencia: sangrado + dolor realizar tacto vaginal. - Si la
dehiscencia es pequea, el tratamiento puede ser conservador, es decir conducta
expectante.
- Si la dehiscencia es extensa, se puede proceder de la misma forma que lo expuesto
en el apartado anterior; laparotoma primero e histerorrafia o histerectoma segn
convenga.
CRITERIOS DE ALTA
Si a las 72 horas del tratamiento quirrgico presenta:
Estabilidad hemodinmica
Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria, etc)
PREVENCION 2,5.
Entre las medidas ms recomendables para prevenir la rotura uterina estn:
Controlar adecuadamente el empleo de la oxitocina, principalmente en grandes
multparas, inducciones, sospechas de feto grande, partos prolongados y fetos
muertos.
Seleccionar debidamente los casos de cesrea anterior a la hora de permitir el parto
por va vaginal.
Evitar el uso de misoprostol en cesreas anteriores.
Proscribir las presiones fndicas excesivas.
Evitar partos y maniobras traumticas.
Solicitar informe operatorio anterior.
VIII.COMPLICACIONES
La principal complicacin es la del shock hipovolmico, el cual debe ser tratado
segn la gua de atencin respectiva. Lo importante es poder identificarlo
oportunamente
47
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
X. FLUXOGRAMA
Dolor abdominal Agudo
Hipertona uterina
Choque
Sufrimiento Fetal Agudo
FACTORES ASOCIADOS:
Traumatismo abdominal
Ciruga uterina previa
Desproporcin Ceflo Plvica
Trabajo de Parto Disfuncional
Exmenes auxiliares: Parto obstruido
Hemograma completo, Gran Multiparidad
Grupo Rh, Antec. De LU y/o infeccin uterina
Glucosa, Urea, Creatinina previa
perfil de coagulacin Iatrognica: Uso indebido de oxitocina,
Ecografa maniobra de Kristeller, Parto
instrumentado
Uso de uterotonicos
NO
Diagnostic
Reevaluacin
o
Confirmad
SI o
NO
Laparotoma Estabilidad
Exploradora
Hemodinmic
SI a
NO PUERPER
A
SI
Observacin
UCIM
48
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
7. Deirdre J. Murphy. Uterine rupture: Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18: 135-40.
8. ACOG. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice Bulletin N 54.
Obstet Gynecol. 2004; 104:203-11.
9. Ofir K, Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazor M. Uterine rupture: Risk factors and
pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 1042-6.
10. Gonzales-Merlo J, et al. Obstetricia. 5ta. ed. Edit. Masson. Elsevier Espaa.
2006. pp: 818-21.
11. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC. Clinical Practice
Guidelines. Guidelines for vaginal birth after previus caesarean birth. Number
155. February 2005. Int J Gynaecol Obstet. 2005; 89:319-31.
12. Ripley D. Uterine Emergencies: Atony, Inversion, and Rupture. Obstet Gynecol
Clin. 1999; 26 (3): 419-34.
49
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
HEMORRAGIA POSTPARTO
II. DEFINICIN:
A. DEFINICIONES:
Hemorragia postparto: Prdida sanguinea mayor a los 500 ml consecutiva al
parto vaginal o ms de 1000 ml en el caso de cesrea. Tambin se le puede
definir como:
a. Sangrado postparto con alteracin hemodinmica que precisa transfusin de
sangre.
b. Cada del hematocrito en ms del 10% y/o 2.9 g% en la hemoglobina.
c. Prdida de sangre mayor al 1% del peso corporal.
B. CLASIFICACIN:
A. Hemorragia Obsttrica Masiva o Severa: Perdida mayor de 1500 ml
posterior al parto vaginal, disminucin periparto en la hemoglobina > 4 g/dl o
transfusin sangunea aguda > 4 unidades de sangre.
B. Hemorragia Postparto Primaria o Precoz (HPP): Perdida sangunea dentro
de las 24 horas del parto.
C. Hemorragia Postparto Secundaria o Tardia (HPS): Prdida sangunea
despus de las 24 horas postparto, hasta la culminacin del puerperio.
C. ETIOLOGA:
Las causas comunes de HPP incluyen a la falla de contraccin adecuada del
tero despus del parto (HPP atnica), la cual explica hasta 90% de las HPP en la
mayora de paises; traumatismos del tracto genital (HPP traumtica) la cual
explica cerca del 7% de la HPP; y el sangrado debido a retencin placentaria y
coagulapatas, las cuales explican el restante 3%. La HPP atnica es la ms
prevalente y la principal causa de muerte materna en paises de ingresos medios y
bajos.
PRIMARIAS SECUNDARIAS
Atona uterina Subinvolucin uterina
Retencin placentaria Acretismo
Retencin de restos placentarios
placentario
Coagulopatas Endometritis
Lesin del canal del parto Coagulopatas
Inversin uterina
D. FISIOPATOLOGA:
Como se mencion lneas arriba, bsicamente es la prdida de sangre la que
conducir (de no controlarse) a estados como anemia aguda, shock y morbilidad
incrementada.
50
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
E. EPIDEMIOLOGA:
Explica un cuarto de las muertes maternas a nivel mundial con ms de 125000
muertes por ao. En nuestro pas, se presenta hasta en el 10% de los partos y es
la primera causa (40%) de muerte materna en el Per.
La HPPP y la HPPS se presentan en el 4-6% y 1-3% de los partos
respectivamente.
Retencin
Lesin del canal del
Clnica Atona Uterina placentaria y/o Inversin uterina
parto
restos
Multiparidad >4 Antecedente de
Antecedentes Gestaciones. cesrea, legrado Inversin uterina previa. Ciruga vaginal previa.
Gestante > 35 aos uterino.
Sobredistensin uterina:
- Macrosoma fetal.
- Polihidramnios. -Miomatosis Feto macrosmico.
Caractersticas - Embarazo mltiple. -Adherencia anormal de Parto precipitado.
- DPP. la placenta. -Placenta adherente. Parto instrumentado.
especiales - Parto prolongado -Lbulo placentario Extraccin podlica.
- Parto precipitado. aberrante. Perin corto, fibroso.
- Miomatosis uterina
ms gestacin.
Mala tcnica de
Factores atencin del
Mala conduccin del alumbramiento.
durante Mala tcnica de la
Mal uso de oxitcicos. parto, mal manejo del Mala tcnica de
conduccin alumbramiento. extraccin
atencin del expulsivo.
trabajo de parto manual de
placenta.
51
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
0
I II III IV
PRDIDA
GRADO COMPENSADO LEVE MODERADO SEVERO
NORMAL
10 15% 15 25% 25 35% 35 45%
< 10%
Prdida
< 500 ml 500 1000 ml 1000 1500 ml 1500 2000 ml 2000 3000 ml
sangunea
FC Normal < 100 > 100 > 120 > 140
PA Normal Normal Ortostatismo Disminuido Sostenido
Llenado
Normal < 2 seg Puede ser lento Lento Muy lento o ausente
capilar
FR Normal 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35
Gasto
Normal > 30 ml/h 20 30 ml/h < 20 5 ml Anuria
urinario
Estado Letrgico o
Normal No agitado Agitado Confuso
mental inconsciente
V. DIAGNSTICO:
A. CRITERIOS DIAGNSTICOS:
SIGNOS Y SNTOMAS
MANIFESTACIONES INICIALES DIAGNSTICO PROBABLE
OCASIONALES
Hemorragia Postparto inmediata.
tero blando y no contrado.
Hipotensin o shock ATONA UTERINA.
Hemorragia Postparto inmediata
Alumbramiento completo. DESGARRO DE CUELLO
(grandes cogulos pueden estar
en vagina).
tero contrado UTERINO, VAGINA O PERINEO.
No se expulsa la placenta dentro
Hemorragia Postparto inmediata.
de los 30 minutos despus del RETENCIN DE PLACENTA.
tero grande.
parto.
Alumbramiento Postparto
RETENCIN DE FRAGMENTOS
Placenta incompleta. inmediata.
tero contrado. PLACENTARIOS.
No se palpa fondo uterino en la
Dolor leve o intenso.
palpacin abdominal.
Hemorragia Postparto inmediata. INVERSIN UTERINA.
Inversin uterina visible o no en la
Shock neurognico.
vulva o en vagina.
Sangrado variable (leve o profuso, HEMORRAGIA POSTPARTO
Se produce sangrado ms de 24
continuo o irregular) y de mal olor, TARDA. DESCARTAR
horas despus del parto.
Subinvolucin uterina.
con fiebre o no. RETENCIN DE RESTOS Y
Anemia, palidez y mareos. ENDOMETRITIS.
Hemorragia Postparto inmediata
(el sangrado es intraabdominal Pulso materno filiforme.
y/o vaginal). Abdomen sensible. RUPTURA UTERINA.
Dolor abdominal severo (puede Palidez y shock.
disminuir despus de la rotura.
B. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Trastornos de la coagulacin.
52
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
A. De patologa clnica:
Hemoglobina o hematocrito, hemograma (el de disponibilidad rpida).
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin, o sino; de no contar con laboratorio implementado,
tiempos de coagulacin y de sangra.
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Test de Elisa HIV o prueba rpida.
Urea, creatinina.
B. De imgenes:
Ecografa plvica o transvaginal (segn indicacin).
VII. MANEJO:
Objetivos teraputicos:
1. MEDIDAS GENERALES:
2. MEDIDAS ESPECFICAS:
A. ATONA UTERINA:
Masaje uterino externo.
Canalizar una va endovenosa segura con ClNa 9 1000 ml.
Administrar Carbetocina 100 g, dosis nica, va endovenosa en bolo
diluido en 10 ml de ClNa 9 en un lapso no menor de 1 min. No deben
administrarse dosis adicionales.
Alternativo: En ClNa 9 1000 ml diluir Oxitocina 4 ampollas de 10 UI, e
infundir a una velocidad inicial de 5 ml/min (100 mU/min) e ir aumentando
segn el tono uterino y el sangrado; por encima de las 40 UI puede haber
toxicidad como alteraciones hdricas (retencin) y colapso cardiovascular.
Alternativo: Ergometrina 0,2 mg intramuscular, que se puede repetir a las 2
a 4 horas, se contraindica en preeclampsia y cardiopata.
Si el sangrado es abundante colocar una segunda va slo con ClNa 9,
pasar 500 ml a chorro y continuar a 30 gotas/min o segn necesidad.
Revisin instrumentada de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos;
realizar masaje uterino bimanual.
Si no cede, pasar a sala de operaciones para:
a. Empaquetamiento del tero (B-Lynch modificado).
b. Ligadura de las arterias hipogstricas o uterinas segn tcnica usual.
c. Histerectomia subtotal o total, en casos de falla de las tcnicas
anteriores.
B. RETENCIN PLACENTARIA:
Ver Gua de Procedimientos: Extraccin Manual de Placenta.
Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar de
sangrado y reparar:
Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut crmico 2/0.
Antibiticoterapia: ampicilina 1 g EV cada 6 horas y gentamicina
160 mg/da en desgarros de IV grado.
D. HEMATOMAS:
Debridarlos y realizar hemostasia la que podr ser en Sala de Partos o de
Operaciones (segn naturaleza del hematoma).
E. ROTURA UTERINA:
Pasar a Sala de Operaciones para reparar las laceraciones uterinas o realizar
histerectoma segn la extensin de la rotura, su localizacin, estado de la
paciente y sus expectativas reproductivas.
G. INVERSIN UTERINA:
Pasar a Sala de Operaciones y administrar anestesia general.
Si la placenta an no se desprendi, realizar la reposicin del tero y
separarla despus.
Reposicin manual del tero empujando el fondo con la punta de los dedos
con la palma haca arriba.
De no lograr reponer el tero realizar histerectoma subtotal, total
abdominal.
3. SIGNOS DE ALARMA:
Sangrado vaginal abundante en gestante o purpera.
Taquicardia materna.
Hipotensin arterial.
Taqupnea.
Palidez marcada.
4. CRITERIOS DE ALTA:
55
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
5. PRONSTICO:
Depender de la patologa subyacente y del tipo de tratamiento instaurado.
VIII. COMPLICACIONES:
Anemia aguda.
Shock hipovolmico.
CID.
Insuficiencia renal aguda.
Panhipopitutarismo o Sndrome de Sheehan.
.
IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:
El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV Lima
Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de esta
patologa.
X. FLUJOGRAMA:
31. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD003249. DOI:
10.1002/14651858.CD003249.pub2.
32. Ramanathan G. Postpartum haemorrhage. Curr Obstet and Gynecol 2006; 16 : 6
13
33. Alexander J, Thomas PW, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum
haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.:
CD002867. DOI: 10.1002/14651858.CD002867.
58
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
HEMORRAGIA POSTPARTO
Va segura, oxitcicos,
exmenes auxiliares
Reponer tero
Alumbramiento Retencin total o
NO parcial de placenta tero palpable NO Inversin Uterina Extraccin de
completo
placenta
SI SI
Extraccin manual de
Persiste sangrado NO Observacin Complicaciones NO Observacin
placenta
SI
SI
Legrado uterino
SI Masaje uterino Revisin del canal de
Oxitcicos parto SI
Antibiticos
SI
Atona uterina
NO Observacin
persistente
Desgarro del
canal de parto
Laparotoma: ligadura
hipogstricas, puntos
SI
transfixiantes en tero, B-Lynch,
histerectoma sub o total
SI NO Reevaluar
Perfil de
coagulacin
Sutura de los
desgarros
Antibiticos
59
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
II. DEFINICIONES:
FRECUENCIA:
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA:
Tenemos: 1, 3 y 4
Nuliparidad.
Historia familiar de preeclampsia.
Obesidad.
60
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
Gestacin mltiple.
Preeclampsia en embarazos anteriores.
Mal resultado en gestaciones anteriores: RCIU, DPP, muerte fetal.
Condiciones mdicas o genticas preexistentes:
Hipertensin crnica.
Enfermedad renal.
Diabetes mellitus tipo I (insulinodependiente).
Trombofilias: Sndrome de anticuerpo antifosfolipdico, dficit de protenas
C, S o antitrombina.
Factor V Leiden.
A. CRITERIOS DIAGNSTICOS:
rgano o
Evidencia de Dao
Sistema
Hematolgico Plaquetopenia de < 100000 por ml.
Hemlisis microangioptica: LDH > 600, BT > 1,2
Heptico Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, nauseas y vmitos.
Enzimas hepticas elevadas: AST > 70
Neurolgico Cefalea persistente.
Visuales: Escotomas, fotopsias, visin borrosa.
Auditivas: Tinnitus, acufenos.
Pulmonar Edema pulmonar
Renal Oliguria 500 ml en 24 horas.
Creatinemia > 1,2 mg/dL.
Placenta RCIU.
Oligohidramnios.
Doppler anormal de arteria umbilical.
B. SIGNOS DE ALARMA:
A. Cefalea.
B. Mareos.
C. Tinnitus.
D. Escotomas.
E. Acfenos.
F. Epigastralgia.
C. COMPLICACIONES:
A. Eclampsia.
B. Sndrome HELLP.
C. Rotura o hematoma heptico.
D. Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo
E. Insuficiencia renal.
F. DPP.
G. Coagulacin intravascular diseminada.
H. Desprendimiento de retina.
I. Accidente cerebrovascular.
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
62
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
B. Hemograma completo.
C. Grupo sanguneo y factor Rh.
D. Perfil de coagulacin: Tiempo de Protrombina, TTP activada, fibringeno y
plaquetas.
E. Funcin heptica: TGO, TGP, LDH, bilirrubinas totales y fraccionadas.
F. Glucosa, urea y creatinina.
G. Protenas totales y fraccionadas.
H. Perfil lipdico.
A. Ecografa obsttrica.
B. Perfil biofsico fetal (Manning).
C. Flujometra Doppler: Entre las 22 a 24 semanas y luego para valorar hipoxia y
RCIU.
D. Monitoreo electrnico fetal: NST y CST, adems de control de cintica por la
madre.
VII. MANEJO:
63
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4. Pronstico
Depende del grado de hipertensin, existencia de dao de rgano blanco y
condiciones de hipoxia fetal.
VIII. COMPLICACIONES:
Eclampsia.
Sndrome HELLP.
Rotura o hematoma heptico.
Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo
Insuficiencia renal.
DPP.
Coagulacin intravascular diseminada.
Desprendimiento de retina.
Accidente cerebrovascular.
XI. BIBLIOGRAFA:
1. DeCherney AH, Natham L, Goodwin TM, Laufer N (eds): Current Diagnosis &
Treatment Obstetrics & Gynecology, 10ma. ed. USA, McGraw-Hill, 2007, p 279-82.
2. Chin HG: On Call: Obstetrics and Gynecology, 3era. ed. USA, Saunders Elsevier,
2006, p 175-90.
3. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY y Haney AF (eds): Danforth Tratado de Obstetricia y
Ginecologa, 9na. ed. Mexico, McGraw-Hill Interamericana, 2005, p 200.
4. Gabbe SG, Niebyl JR y Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem
Pregnancies, 4ta. ed. (traducida) Espaa, Marbn, 2004, p 945-1003.
5. Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de
capacidad resolutiva: gua tcnica /MINSA. DGSP. Estrategia Sanitaria Nacional de
Salud Sexual y Reproductiva Lima: MINSA; 2007.
65
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66
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B. CLASIFICACIN:
De acuerdo al momento en que se produce:
a. RPM menor de 22 semanas (previable).
b. RPM de 23 a 31 (lejos del trmino).
c. RPM de 32 a 36 semanas (cerca del trmino).
d. RPM de ms de 37 semanas (a termino).
De acuerdo a su evolucin, puede ser con o sin corioamnionitis.
C. ETIOLOGA EN RPMP:
Es multifactorial y en la mayora de los casos es desconocida, contempla:
Infeccin coriodecidual.
Degradacin del colgeno.
Disminucin de contenido de colgeno en las membranas.
Tensin en la membrana (sobredistensin uterina).
Apoptosis de las clulas amniticas.
D. FISIOPATOLOGA:
Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan
extremas alteraciones morfolgicas, caracterizadas por dilatacin y
desorganizacin entre las diferentes capas del amnios. Si esta situacin es debida
a una alteracin primaria en la formacin de estas membranas (probablemente
por una mala sntesis del colgeno), la relacin tensin estiramiento se
incrementa favoreciendo su rompimiento.
Otros factores adicionales podran sumarse para favorecer aun ms la rotura de
membranas, disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando la
presin intrauterina, como son: el deficiente y menor desarrollo las membranas
ovulares (como consecuencia de su conformacin alterada); contacto directo con
el moco cervical por elementos patgenos; amnionitis o corioamnionitis, el
polihidramnios.
67
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E. EPIDEMIOLOGA:
Presente en el 3% de todas las gestaciones, cuando es a trmino es de 8-10%.
En los pretrminos encierra gran morbilidad y mortalidad asociada, siendo
responsable de u tercio de los partos pretrminos (vase complicaciones).
Prdida de lquido por los genitales, con o sin olor a leja. Da una certeza del 90%.
Espculoscopa; en litotoma, teniendo cuidado en la esterilidad y contaminacin. Se
le solicita que tosa o puje (maniobra de Valsalva) evidencindose salida de lquido por
el OCE, debindose tomar muestras (vase test del Helecho, cultivo, etc.).
V. DIAGNSTICO:
68
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C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
1. Flujo vaginal.
2. Eliminacin de tapn mucoso.
3. Incontinencia urinaria (tos, esfuerzo).
4. Ruptura de quiste vaginal.
5. Hidrorrea decidual (lquido ubicado entre el espacio decidual parietal y refleja).
6. Rotura de prebolsa de las membranas ovulares (espacio existente entre el
corin y el amnios).
A. DOCUMENTAN RPM:
Test de Nitrazina (papel tornasol): Determina el Ph alcalino del lquido
amnitico, positivo si vira de amarillo a azul. Ofrece 87% de certeza, puede dar
falsos positivos y negativos en contacto con sangre, orina o semen, o en casos
de ITS local (esta prueba es la ms susceptible de alteracin por
contaminacin) o por el uso de desinfectantes alcalinos.
Test del Helecho (ingls: ferning): Cristalizacin del lquido amnitico. En
una lmina porta objeto se coloca secrecin vaginal (parte media o del fornix
posterior) dejando secar por lo menos 10 minutos, no menos ni sometindolo a
secado artificial, y se observa al microscopio la cristalizacin en helecho.
Tiene una certeza del 96%, puede dar falsos positivos y negativos (cuidado del
moco cervical, meconio, alteracin del pH, sangre en poca cuanta no afecta el
resultado).
Estas dos pruebas se pueden realizar hasta dos semanas despus de
producido la RPM, y juntas dan una certeza del 93%.
69
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
Bienestar fetal:
En el monitoreo fetal electrnico: NST con EVA no reactivo.
En la ultrasografa:
Ausencia de movimientos respiratorios fetales.
Oligoamnios.
Perfil biofsico anormal: Manning 6, movimientos fetales disminuidos.
70
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VII. TRATAMIENTO:
A. MANEJO GENERAL:
Toda paciente con diagnstico de RPM debe ser hospitalizada en la UCIN.
Instalar va EV segura.
Detectar factores de riesgo asociados y corregirlos.
Monitoreo materno fetal constante y de las funciones vitales maternas, as
como de la FCF, de forma horaria.
Mediante historia clnica y exmenes previos, se verificara la edad gestacional
tomando en cuenta el FUR (si es confiable) y la revisin de la ecografa del
primer trimestre si est disponible.
Se practicar ecografa obsttrica para evaluar la condicin fetal mediante el
perfil biofsico (monitora fetal y evaluacin ecogrfica), ndice de liquido
amnitico (ILA) residual, numero de fetos, peso estimado y anomalas
congnitas asociadas.
Pruebas de bienestar fetal a razn de dos veces por semana si el ILA 5: NST,
perfil biofsico (Manning, Vintzileos, modificado de NST ms ILA). Si el ILA < 5
se har diariamente.
Se solicitara laboratorios iniciales como son hemograma, protena C reactiva,
examen de orina y los pertinentes por patologa asociada segn guia.
Especuloscopa para precisar condiciones cervicales y recoger muestra de
fondo de saco vaginal para pruebas de confirmacin y cultivo que se realizar
de la regin ano-vaginal para Streptococo agalactie, y frotis de secrecin
vaginal.
Para la evaluacin del crvix se preferir la realizacin de la cervicometria ya
que se considera ms confiable que el tacto vaginal; adems de ser predictor
de parto inminente: > 3,5 cm (bajo riesgo); < 1,5 cm (alto riesgo).
El tacto vaginal se practicar slo si existe actividad uterina regular y en
gestantes > 34 semanas en las que se culminar la gestacin a la brevedad.
El reposo podr ser relativo pues no hay evidencia consistente de beneficio en
el reposo absoluto.
Si presenta signos de corioamnionitis proceder segn gua para esta entidad.
Una vez producido el parto, la placenta ser enviada a anatoma patolgica
para estudio.
B. MANEJO ESPECFICO:
A. Gestacin 34 semanas:
Terminar la gestacin a la brevedad en el producto a trmino, usualmente
por induccin del trabajo de parto con oxitocina (no se aconseja esperar el
inicio espontneo el trabajo de parto); de no haber condiciones favorables,
se podr emplear Misoprostol (vase maduracin cervical).
71
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
Antibiticoterapia profilctica
Indicado en RPMP.
Reduce el riesgo de infecciones neonatales como sepsis y neumona.
Reduce el riesgo de hemorragia intraventricular.
Prolonga el periodo de latencia.
Reduce el riesgo de endometritis postparto, corioamnionitis.
Esquemas:
1. Ampicilina 2 g EV cada 6 horas por 48 horas; luego, Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas por 5 das; ms
Azitromicina 1 g VO dosis nica;
2. Ampicilina 2 g EV ms Eritromicina 250 mg EV, juntos cada 6 horas por 48 horas; luego, Amoxicilina 250 mg
VO ms Eritromicina 333 mg VO, juntos cada 8 horas por 5 das;
3. Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 10 das.
Evitar esquemas que consideran ampicilina y sulbactan, seguido de amoxicilina y cido clavulnico, pues han
mostrado riesgo de enterocolitis necrotizante.
72
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
Corticoterapia antenatal
Disminuyen la morbimortalidad perinatal en RPMP por sndrome de distress respiratorio, hemorragia ventricular y
enterocolitis necrotizante.
No incrementa el riesgo de infeccin materna ni neonatal.
Actualmente es de opinin colectiva el empleo del esquema de dosis nica, dado que el esquema de mltiples
cursos resultan en neonatos con bajo peso, circunferencia ceflica y talla.
Los estudios clnicos demuestran un perjuicio neurolgico fetal posparto cuando se administra dexametasona.
Esquema dosis nica:
Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis.
Su uso a las 32-33 semanas es motivo de controversia; sin embargo, la opinin colectiva de expertos es de
emplearlo, al igual que si fuera antes de esa edad asumiendo viabilidad fetal y que no hay evidencia de infeccin
intraamnitica.
No es aconsejable su uso despus de las 34 semanas a menos que halla evidencia de madurez pulmonar por
amniocentesis.
Neuroproteccin fetal
Disminuyen la morbi-mortalidad perinatal en prematuros por parlisis cerebral y
disfuncin neurolgica motora.
Las gestaciones con mayor beneficio estn entre las 24 a 32 semanas.
Esquema:
Sulfato de Magnesio 6 g EV en 20 minutos, luego 1 g EV por hora por las siguientes
24 horas.
Los estudios han encontrado que ms all de los 50 g la incidencia de efectos
adversos fetales se incrementa notablemente.
C. CONSIDERACIONES ESPECIALES:
Con respecto a la va de culminacin en gestaciones pretrmino; un estudio
observacional hecho entre las 30 a 35 semanas concluy que el riesgo de muerte
fetal estaba sustancialmente elevado en cesreas, desaconsejndola
rutinariamente; recientemente un estudio grande en poblacin, retrospectivo con
cohortes, donde se estratifico a los fetos por su peso concluy que la cesrea es
slo beneficiosa en aquellos que pesan entre 1000 g y 1499 g.
En gestaciones 35 semanas que no tenan un puntaje de Bishop favorable, un
metaanlisis de 15 RCT encontr que el uso de Misoprostol es seguro para la
maduracin cervical. Un nico RCT a la fecha donde se administraba entre las 29
y 36 semanas concluy que era seguro; sin embargo, si bien fue a doble ciego y
con control, la poblacin total era de 108 gestantes (dos grupos de 54). Ambos
trabajos reportaron su uso en 25 g transvaginal.
D. SIGNOS DE ALARMA:
Vase signos que documentan infeccin intraamnitica clnica en criterios
diagnsticos.
E. CRITERIOS DE ALTA:
Paciente purpera sin signos de infeccin ni compromiso general.
F. PRONSTICO:
Materno: Depende de la severidad del cuadro infeccioso.
Fetal: Depende de la edad gestacional del trmino del embarazo y de la severidad
de la infeccin.
73
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
VIII. COMPLICACIONES:
A TRMINO PRETRMINO
Amnionitis 13-60% Parto antes de la 1ra. Semana 50-75%
DPP 4-12% Compresin funicular 32-76%
Endometritis 2-13% Corioamnionitis 13-60%
Sepsis y muerte materna 1% Sndrome de distress respiratorio 35%
DPP 4-12%
Muerte fetal anteparto 1-2%
El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV Lima
Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de esta
patologa.
En el caso circunstancial de no contar con las condiciones necesarias (neonatologa)
se referir de manera coordinada a otro hospital III-1 o IV de Lima.
X. FLUJOGRAMA:
Vase ms adelante.
15. Chin HG: On Call: Obstetrics and Gynecology, 3era. ed. USA, Saunders Elsevier,
2006, p 175-90.
16. DeCherney AH, Natham L, Goodwin TM, Laufer N (eds): Current Diagnosis &
Treatment Obstetrics & Gynecology, 10ma. ed. USA, McGraw-Hill, 2007, p 279-
82.
17. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY y Haney AF (eds): Danforth Tratado de Obstetricia
y Ginecologa, 9na. ed. Mexico, McGraw-Hill Interamericana, 2005, p 200.
18. Gabbe SG, Niebyl JR y Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem
Pregnancies, 4ta. ed. (traducida) Espaa, 2004, p 804-11.
19. ACOG Committee. Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation. Obstet
Gynecol, 2002; 273: 872.
20. Mercer B. PROM. Obtet Gynecol, 2003;101: 178 87.
21. Bocklehurrst P, Hannah M, Mc Donald et al. Interventions for treating bacterial
vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane library, 2001, issue
1. Oxford: Update Software.
22. Escobar MF, Cifuentes R, Ortiz E. Ruptura Prematura de Membranas. En
Obstetricia Basada en las Evidencias. Normas de Manejo. 1ra. Ed. Catorce, 2002:
80 87.
23. Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED e tal. Tocolytics for preterm labo: a systematic
review. Obstet Gynecol, 1999; 94: 869 977.
24. Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for umbilical cord compression in labour (Cochrane
Review). In: The Cochrane library, 2001; issue 3. Oxford: Update Software.
25. Kenion S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm premature rupture of
membranes (Cochrane Review). In: The Cochrane library, 2001, issue 1. Oxford:
Update Software.
26. Ahmeti F, Azizi I, Hoxha S, Kulik-Rechberger B, Rechberger T. Mode of delivery and
mortality among preterm newborns. Ginekol Pol. 2010 Mar; 81(3):203-7.
27. Sonkusare S, Rai L, Naik P. Preterm birth: mode of delivery and neonatal outcome.
Med J Malaysia. 2009 Dec;64(4):303-6.
28. Drife J. Mode of delivery in the early preterm infant (<28 weeks). BJOG. 2006
Dec;113 Suppl 3:81-5.
29. Haghighi L. Intravaginal misoprostol in preterm premature rupture of membranes
with low Bishop scores. Int J Gynecol Obstet 2006; 94:1212.
75
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Historia clnica
Especuloscopia (+)
Helecho y Nitrazina (+)
Vase Gua de
Corioamnionitis
Manejo individualizado: ATB profilctica ATB profilctica ATB profilctica (RPM > 12 h)
Expectante o ATB EGB ATB EGB ATB EGB
culminar gestacin Corticoterapia antenatal Corticoterapia antenatal Corticoterapia antenatal
Neuroproteccin fetal
CORIOAMNIONITIS
B. ETIOLOGIA:
Es polimicrobiana, debido principalmente a la colonizacin o infeccin ascendente
de la cavidad endouterina, principalmente por grmenes que se encuentran en la
vagina. La corioamnionitis se puede desarrollar cuando se produce ruptura de las
membranas durante un periodo de latencia largo.
Los grmenes ms comnmente hallados son:
Streptococcus Grupo B .......................... 14.6%
Escherichia coli ........................................ 8.2%
Enterococco ............................................. 5.4%
Gardnerella vaginalis .............................. 24.5%
Peptostreptococcus sp. ............................ 9.4%
Bacteroides bivius .................................. 29.5%
Bacteroides fragilis ................................... 3.5%
Fusobacterium sp. .................................... 5.4%
Anaerobios gram-negativos ..................... 38.4%
Mycoplasma hominis .............................. 30.4%
Ureaplasma urealyticum ......................... 47.0%
C. FISIOPATOLOGA:
Las vas de infeccin pueden ser:
Va ascendente o transcervical.
Va hematgena o transplacentaria.
Va transparietal.
D. EPIDEMIOLOGA:
Se presenta en 1% a 2% de todos los embarazos, pero es mucho ms comn en
los partos prematuros. En una amplia revisin se encontr que la incidencia de
corioamnionitis en mujeres con RPM, estratificado por edad gestacional: menos
de 27 semanas, de 28 a 36 semanas y en gestaciones a trmino; fue de 41%,
15%, y 2%, respectivamente. 5
77
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
A. CRITERIOS DIAGNSTICOS:
Fiebre materna 38C.
Taquicardia materna (> 100 latidos/minuto).
Taquicardia fetal (> 160 latidos/minuto).
Hipersensibilidad dolorosa uterina.
Lquido amnitico mal oliente o ftido, turbio o francamente purulento.
Ausencia de infeccin en otros rganos o sistemas.
Estos criterios debern complementarse con laboratorio (vase exmenes
auxiliares).
B. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Pielonefritis.
Infecciones vaginales.
Otras patologas febriles durante el embarazo.
A. DE PATOLOGA CLNICA:
Hemograma con leucocitosis y desviacin izquierda (> 12.000 cel/ml) o
leucopenia (< 4.000 cel/ml).
Perfil de coagulacin.
Protena C Reactiva > 2 mg/dl.
Velocidad de sedimentacin > 60 mm.
Tincin Gram: Presencia de grmenes en lquido amnitico y ms de 50
leucocitos por campo.
Cultivo de liquido amnitico y o secrecin cervical.
B. DE IMGENES:
Ecografa.-perfil biofsico fetal alterado con oligohidramnios y ausencia de
reactividad.
78
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
C. EXMENES ESPECIALES:
Pruebas de bienestar fetal:
Test no estresante (NST): No reactivo con variabilidad disminuida.
Test estresante (CST): DIP II y DIP III.
VII. MANEJO
c/24h) y Cesrea.
VIII. COMPLICACIONES
Las ms comunes incluyen trastornos del trabajo de parto, aumento de parto por
cesrea, la atona uterina y hemorragia posparto. Adems aumenta la bacteriemia de
la madre o del neonato, aumento de la mortalidad perinatal y sndrome de distrs
respiratorio.
Aumento de las complicaciones quirrgicas, tales como hemorragia, infeccin de la
herida, absceso plvico, tromboembolismo y endomiometritis.
Hay mayor requerimiento de oxitocina para obtener contracciones uterinas eficaces y
dilataciones cervicales ms lentas.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
MORBIMORTALIDAD PERINATAL
En el embarazo pre trmino esta morbimortalidad se incrementa significativamente.
Hay tasas mayores de septicemia y muerte, de depresin neonatal, de insuficiencia
respiratoria y de hemorragia intraventricular.
Las complicaciones en gestantes a trmino y pre trmino son:
Muerte perinatal ...................................... 2 y 25%.
Sepsis .................................................... 8 y 28%.
Neumona .............................................. 4 y 20%.
Hemorragia intraventricular Grade III-IV ... 0 y 24%.
Apgar <7 ................................................. 3 y 49%.
Distrs respiratorio ............................... 20 y 62%.
X. FLUXOGRAMA
CORIOAMNIONITIS
Evaluacin ginecoobstetrica
Exmenes auxiliares
Ecografa pelvica
Hidratacin EV
ATB emprica
antipireticos
80
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
Mejoria clnica
SI
Considerar: Alta
-Sepsis
-Shock septic
-otras complicaciones
I. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
81
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
82
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
EMBARAZO MLTIPLE
II. DEFINICIONES:
FRECUENCIA:
ETIOLOGA:
83
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Monocigotos Dicigotos
Tratamiento de infertilidad: Hereditarios, ms por lnea materna.
Induccin de la ovulacin. Racial, mayor en afroamericanos.
Tcnicas de reproduccin asistida. Edad materna, duplica a partir de los 37 aos.
Paridad, mayor en multparas.
Tratamiento de infertilidad, semejante a monocigotos.
V.CRITERIO DIAGNOSTICO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
84
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Polihidramnios.
Mola hidatiforme.
Tumores abdomino-plvicos que complican el embarazo: miomatosis, tumores de
ovario, vejiga distendida o el recto ocupado pueden elevar el tero.
Ascitis.
PATOLOGA CLNICA:
Se solicitarn los de CPN y los de patologas intercurrentes segn guas y criterio
clnico (ejemplo: diabetes gestacional, preeclampsia, etc.).
IMGENES Y OTROS:
Ecografa: De manera rutinaria, se seguirn las siguientes recomendaciones y
criterios:
85
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
Tercer trimestre:
Biometra para identificar sistemticamente RCIU o discordancia en el crecimiento
fetal.
Evaluacin de la longitud cervical.
Determinacin del bienestar fetal (ILA, PBF, Doppler).
Presentacin fetal a las 34 semanas.
Intraparto:
Presentacin fetal.
Gua para la versin ceflica externa del segundo gemelo.
Bienestar Fetal: Ecografa, PBF, NST, flujometra Doppler; solicitados segn tipo de manejo.
VII. MANEJO:
EN CPN Y EMERGENCIA:
ESQUEMA A: EXPECTANTE
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
Anteparto:
Estando hospitalizada se decidir la culminacin sopesando la patologa
obsttrica o intercurrencia mdica principal.
Independiente de lo anterior, si es gestacin monoamnitica monocorinica, se
programar por cesrea a las 38 semanas; o antes, de alterarse el bienestar fetal.
De no haber patologa alguna que la complique se valorar a las 34 semanas por
ecografa la presentacin (vase flujograma), de no haber contraindicacin para el
parto vaginal se esperar hasta que supere las 38 semanas y se inicie
espontneamente.
Intraparto:
Estando en emergencia o consultorio, se hospitalizar a la brevedad en sala de
partos independientemente del prdromos o etapa de trabajo de parto en que se
encuentre.
Mantener va endovenosa segura con ClNa 9 por 1000 ml y pasar 30 gotas por
minuto.
Se comunicar a neonatologa (conformar dos equipos de atencin), centro
quirrgico y se tomarn todas las precauciones ante la posibilidad de cesrea.
El trabajo de parto ser espontneo.
Control estricto del trabajo de parto utilizando partograma.
Monitorizacin electrnica fetal (MEF) contnua, de presentarse signos de
alteracin en el MEF, cesrea.
Para la atencin de parto propiamente dicho vase flujograma.
Producido el nacimiento del feto A, dejar una buena porcin de cordn umbilical y
no intentar traccionarlo; continuar con el MEF continua, de alterarse cesrea para
el feto B.
Si en 10 minutos no se produce el parto feto B, conducir con oxitocina y seguir el
flujograma; con respecto al tiempo mnimo que deber transcurrir hasta el
segundo parto, ste estar supeditado al bienestar fetal del feto B.
Luego del parto del feto B corroborar la ausencia de otro feto.
Realizar el alumbramiento dirigido (vase procedimiento de alumbramiento
dirigido).
Mantener va permeable y aadir oxitocina 20 UI a 30 gotas por minuto luego del
alumbramiento.
87
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
No hay evidencia suficiente que recomiende la cesrea en productos con bajo peso
(< 1500 g); encontrndose que los resultados son semejantes tanto en cesrea para
parto vaginal, tanto inmediatamente como en el seguimiento a largo plazo en estos
nios.
Postparto:
Se tomarn todas las medidas preventivas y de vigilancia ante la posibilidad de
hemorragia por atona uterina.
Monitoreo de funciones vitales, involucin uterina y del sangrado cada 15 minutos
las dos primeras horas, luego cada 30 minutos las dos horas siguientes y cada
hora las siguientes dos horas.
Realizar lactancia precoz.
Apoyo psicolgico y social.
SITUACIONES ESPECIALES:
SIGNOS DE ALARMA:
CRITERIOS DE ALTA:
88
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
PRONSTICO:
VIII COMPLICACIONES:
Fetales Maternas
Prematuridad. Anemia
Distocias de presentacin. Enfermedad Hipertensiva
bito fetal. Hipermesis gravdica
RCIU. Polihidramnios
Discordancia de crecimiento. RPM
Sndrome feto transfusor - feto transfundido. Amenaza y parto pretrminos.
Aborto espontneo. Diabetes gestacional
Malformaciones fetales. Hemorragia: placenta previa, DPP, atonia uterina
Siameses. Distocia de trabajo de parto
Accidentes de cordn umbilical. Sndrome compresivo (aorto-cava, dificultad respiratoria).
El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV Lima
Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de esta
patologa.
En el caso circunstancial de no contar con las condiciones necesarias (neonatologa)
se referir de manera coordinada a otro hospital III-1 o IV de Lima.
X. FLUJOGRAMA:
Vase ms adelante.
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
89
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
Gemelo A Gemelo B
91
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
FRECUENCIA: 10 A 12%.
Nuestro hospital 2.2%.
FORMAS CLINICAS:
a) Bacteriuria asintomtica (2.5%-9.7%)
b) Cistouretritis (1.3%-3.4%)
c) Pielonefritis (1%-2%)
ETIOLOGIA:
a) GRAM negativos:
E. Coli (65%-85%).
Proteus.
Klebsiella, enterobacter.
b) GRAM positivos:
Estafilococos ureos..
Estreptococos.
Enterococo.
c) Otros:
Ejemplo: Pseudomona.
VIAS DE INFECCION:
Por continuidad.
Va linftica.
Va sangunea.
EVOLUCION CLINICA:
Recada.
Cura.
Persistencia de infeccin.
Reinfeccin.
92
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
Bacteriuria asintomtica.
Clnico: No existe sintomatologa
Cistouretritis:
Clnico: Sntomas de vas urinarias bajas.
Disuria.
Polaquiuria.
Urgencia urinaria.
Tenesmo vesical.
Pelo nefritis:
Clnico: Sntomas de vas urinarias altas.
Fiebre.
Escalofros.
Sudoracin.
Nausea, vmitos, que pueden llevar a la deshidratacin.
Hipersensibilidad en flancos.
Dolor lumbar.
Shock sptico en algunos casos
V. DIAGNOSTICO:
a) Bacteriuria asintomtica.
Clnico: No existe sintomatologa.
Exmenes auxiliares:
Ex. De orina: Leucocitos, bacterias (sospecha).
Urocultivo positivo: Mayor de 100,000 col/ml (s es posible dos).
b) Cistouretritis:
Clnico: Sntomas de vas urinarias bajas.
Disuria.
Polaquiuria.
Urgencia urinaria.
Tenesmo vesical.
Exmenes auxiliares:
Ex. De orina: leucocitos, bacterias, hemates (sospecha).
Urocultivo positivo.
c) Pelo nefritis:
Clnico: Sntomas de vas urinarias altas.
Fiebre.
Escalofros.
Sudoracin.
Nausea, vmitos, que pueden llevar a la deshidratacin.
Hipersensibilidad en flancos.
Dolor lumbar.
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Esquema B :
ClNa 9/00 15 gotas/minuto.
Tomar muestra para urocultivo
Iniciar Gentamicina 160 mg va endovenosa por da, o Amikacina 500mg c/12
horas va endovenosa hasta 48 horas de remitida la fiebre. Usar en casos de
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VIII. COMPLICACIONES:
Maternas.
Renales:
IRA.
Bacteriuria post-parto.
Alteracin de pruebas renales.
IR crnica.
Anemia.
Sepsis.
Endometritis.
b. Fetales.
Aborto y parto prematuro.
RCIU.
Sepsis neonatal.
Muerte fetal
IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
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XI. BIBLIOGRAFIA
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
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II. DEFINICIONES:
1. Parto pretrmino
Se denomina parto pretrmino al que ocurre antes de las 37 semanas (menos de 259 das) de
gestacin.
Subclasificaciones de parto prematuro se define como:
Prematuros a termino = 34 a 36 semanas
Moderadamente prematuros = 32 a 34 semanas
Muy prematuro = <32 semanas
Extremadamente prematuros = <28 semanas
4. Etiologa
La etiologa es multifactorial, asociado a las siguientes causas:
Infeccin intraamnitica
Isquemia tero-placentarias
Malformaciones fetales
Sobredistensin uterina
Factores inmunolgicas
Stress
5. Fisiopatologa
Mecanismo del parto pretrmino:
Inflamacin
Hemorragia decidual
Sobredistencin
Activacin prematura de mecanismos fisiopatolgicos
a. Maternos
Bajo nivel socioeconmico
Edad menor de 15 o mayor de 40aos
Tabaquismo: ms de 15 cigarrillos por da
Peso pregravdico menor de 40 Kg
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efritis)
Anomalas uterocervicales:
Anemia
Antecedente de aborto o de partos prematuros
Ciruga abdominal previa durante el embarazo.
Conizacin
RPM y Corioamnionitis
Traumatismos
El esfuerzo fsico y el estrs psquico
Prematurez iatrognica por induccin o cesrea anticipada
b. Fetales
Embarazo mltiple
Malformaciones congnitas
RCIU
bito fetal
c. Lquido amnitico
Polihidramnios
Oligohidramnios
Infecciones intercurrentes
d. Placentarios
Placenta previa
Desprendimiento prematuro
Placenta circunvalada
Insercin marginal del cordn umbilical
V. DIAGNSTICO
Se basa en:
Historia clnica: a travs de un interrogatorio minucioso evaluar los factores de riesgo
relacionados con el desencadenamiento del parto pretrmino
Edad gestacional entre 22 y 37 semanas de amenorrea confiable, a partir de la fecha de la
ltima menstruacin. Si hay dudas debe establecerse por antropometra ecogrfica o por
pruebas de madurez fetal, mediante el anlisis del lquido amnitico
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Evaluacin de dinmica uterina: contracciones uterinas que ocurran con frecuencia mayor de
1 en 10 minutos, duracin mayor de 30 segundos, durante un perodo de 60 minutos.
Modificaciones cervicales (Tacto vaginal):
. Amenaza de parto pretrmino: borramiento del cervix del 50 % o menos y con una
dilatacin menor de 3 cm.
. Trabajo de parto pretrmino: borramiento del cervix mayor del 50 % y una dilatacin mayor
de 3 cm.
A. Laboratorio
Hemograma, Hb, Hto.
Grupo sanguneo y factor Rh
Examen de orina urocultivo, ya que la bacteriuria y pielonefritis estn asociados con parto
pretermino.
Examen de secrecin vaginal (Grupo B de estreptococos rectovaginal).
Fibronectina fetal (fFN). Obtenemos un hisopo de fFN en todas las pacientes sintomticas
consideradas de alto riesgo de parto prematuro, y luego realizar la medicin ecogrfica
transvaginal de la longitud cervical. Slo enve el hisopo al laboratorio para su determinacin
FFN si la longitud cervical es de 20 a 30 mm.
Teniendo en cuenta la relacin entre el consumo de cocana y desprendimiento de la
placenta, llevamos a cabo pruebas de drogas en pacientes con factores de riesgo para el
abuso de drogas.
B. Ecografa obsttrica:
Determinar edad gestacional: concordancia de la biometra fetal con la edad gestacional por
FUR
Descartar malformaciones fetales
Detectar la existencia de RCIU
Evaluacin de la placenta
Perfil biofsico: movimientos, tono muscular, respiracin, volumen de lquido amnitico, y
frecuencia cardiaca
Visualizar por ecografa transvaginal, un acortamiento del cervix (menor de 3 cm en la
nulpara), dilatacin en el orificio cervical interno, adelgazamiento de la parte inferior del
segmento uterino (por debajo de 0.6 cm) o protrusin de las membranas en el canal cervical.
Si estn presentes nos ayudan a hacer el diagnstico de trabajo de parto pretrmino.
C. Cardiotocografa
VII. MANEJO
Medidas Generales
Hospitalizacin:
Reposo en decbito lateral izquierdo
Colocar va segura con Cloruro de Sodio al 9 %o, 1000 cc, pasar 500 cc en una hora y luego
pasar a 60 gotas por minuto
Historia clnica completa con enfoque de riesgo de parto pretrmino
Examen clnico en busca de la posible etiologa
Control de signos vitales maternos
Control de vitalidad fetal ( Pinard, Doppler, Ecografa, NST)
Confirmar edad gestacional
Control de dinmica uterina: por palpacin abdominal o por tocografa externa
Realizar maniobras de Leopold, para ver presentacin
Evaluar vagina y perin, para ver si hay sangrado o salida de lquido
Realizar tacto vaginal, para evaluar dilatacin y borramiento cervical
Estimar peso fetal, mediante la medicin de la altura uterina y/o ecografa obsttrica y ver si
corresponde con la edad gestacional
Considerar la posibilidad de hacer amniocentesis para ver madurez pulmonar
Control cardiolgico ( ante la posibilidad de usar tocolticos)
Medidas Especficas
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A. Frmacos uteroinhibidores :
gotas por min. aumentar 10 gotas c / 15 min. hasta el cese de contracciones. Continuar VO.
Complicaciones
Sndrome de dificultad respiratoria
Transtornos metablicos
Hipotermia
Trauma obsttrica
Enterocolitis necrotisante
Secuelas
Transtornos del crecimiento y desarrollo
Retinopata de la prematuridad
IX REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
El Hospital Nacional Hiplito Unnue, nico hospital categora III-1 de la DISA IV
Lima Este, por su nivel de complejidad tiene la capacidad resolutiva para el manejo de
esta patologa.
En el caso circunstancial de no contar con las condiciones necesarias (neonatologa)
se referir de manera coordinada a otro hospital III-1 o IV de Lima.
X FLUJOGRAMA
X REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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DIABETES GESTACIONAL
I. NOMBRE Y CODIGO CIE 10
II. DEFINICION:
Es toda aquella alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por
primera vez durante el embarazo. La diabetes gestacional traduce una insuficiente adaptacin
a la insulinoresistencia que se produce en la gestante que resulta en hiperglicemia y glicosuria,
aumento del catabolismo proteico y graso y una tendencia a la cetoacidosis.
El embarazo se caracteriza, en parte, por resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia, por lo
que pueden predisponer a algunas mujeres a desarrollar diabetes. La resistencia se debe a la
secrecin de hormonas placentarias diabetgenicas incluyendo la hormona del crecimiento,
cortisol, lactgeno placentario, y la progesterona, as como un mayor deposito de tejido
adiposo materno, disminucin de ejercicio, y el aumento de la ingesta calrica. La diabetes
gestacional se produce cuando la funcin pancretica no es suficiente para superar la
resistencia a la insulina creada por los cambios en las hormonas diabetgenicas durante el
embarazo.
FRECUENCIA
ETIOLOGIA
Aun son desconocidas las causas de la diabetes durante la gestacin, pero existen algunas
teoras al respecto.
Durante el 1 Trimestre:
Hiperplasia y mayor sensibilidad de las clulas beta del Pncreas a la glucosa por hormonas
gestacionales.
Mayor sensibilidad a la insulina a nivel perifrico que origina disminucin de la glicemia en
ayunas y post prandial tarda.
Durante el 2 y 3" Trimestre:
Incremento hormonal que induce resistencia a nivel perifrico entre las 20 22 semanas que
origina hiperinsulinemia materna y fetal.
Disminucin de la gluconeognesis y tendencia a la cetogensis materna en ayunas y
normoglicemia post prandial (despus de las 22 semanas).
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Antecedentes patolgicos:
Hipertensin crnica
Dislipidemias
Candidiasis recidivantes
ITU a repeticin
V. DIAGNOSTICO
NDDG ADA
AYUNAS 105 mg/dl 95mg/dl
60 MINUTOS 190 180
120 MINUTOS 165 155
180 MINUTOS 145 140
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Hay un proyecto para nueva terminologa para la diabetes gestacional, en 2010, the
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), un grupo
de consenso internacional con representantes de varias organizaciones de obstetricia y la
diabetes, incluyendo la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), recomend un cambio en
esta terminologa. En este sistema, la diabetes diagnosticada durante el embarazo se clasifica
como manifiesta o gestacional.
Diabetes manifiesta: El diagnstico de diabetes manifiesta se puede hacer en las mujeres
que cumplan con cualquiera de los siguientes criterios en su visita prenatal inicial:
Glucosa en ayunos (sangre) 126 mg / dl [7,0 mmol / L], o
HbA1c 6,5 por ciento mediante un ensayo normalizado, o
Glucosa plasmtica al azar 200 mg/dl (11.1 mmol/L) que posteriormente se confirmo por
niveles elevados de glucosa plasmtica en ayunas o A1C, como se sealo anteriormente.
La razn de este cambio es que existe una proporcin creciente de mujeres jvenes que
tienen factores de riesgo personal para diabetes tales como la obesidad, pero que no se le ha
reconocido la enfermedad.
Adems; 10% de las mujeres anteriormente clasificados como diabetes gestacional tienen
anticuerpos circulantes contra las clulas de los islotes pancreticos, las cuales pueden tener
una forma latente de diabetes tipo 1, aunque el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 no se
sabe.
La identificacin de la diabetes manifiesta al principio del embarazo puede ser importante
debido a que estas mujeres pueden tener un riesgo mayor de tener un hijo con una anomala
congnita y pueden estar en mayor riesgo de complicaciones de la diabetes (nefropata,
retinopata). La identificacin temprana y el tratamiento de la hiperglicemia pueden reducir
estos riesgos.
International Association of
American Diabetes Association World Health Organization Diabetes and Pregnancy Study
Groups (IADPSG)
Ayuno 95 mg/dL 125 mg/dL 92 mg/dL
Una hora 180 mg/dL 180 mg/dL
Dos horas 155 mg/dL 140 mg/dL 153 mg/dL
El IADPSG recomienda el uso de un solo paso de la prueba oral de tolerancia a la glucosa con
75 gramos de glucosa, evitando as el enfoque en dos fases, donde se realiza una prueba de
glucosa inicialmente para identificar a un subgrupo de mujeres de alto riesgo con una prueba
de tolerancia a la glucosa.
Como el anterior, consideramos que el diagnstico de DMG debe aplicarse a las mujeres que
cumplan con los criterios de la glucosa plasmtica en ayunas 92 mg / dl , pero <126 mg / dl
en cualquier momento antes de las 24 semanas de gestacin.
DE PATOLOGA CLNICA
DE IMGENES Y OTROS
Ecografa obsttrica. Para evaluar edad gestacional, crecimiento fetal, malformaciones
fetales y vitalidad fetal. Es conveniente que el primer estudio se realice lo ms precozmente
posible.
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Control cada 4 - 6 semanas (a partir de las 32 semanas Perfil Biofsico Ecogrfico) y repetir
otra ecografa al trmino para determinar el peso estimado.
VII. MANEJO
Los componentes principales a considerar al crear un plan nutricional para las mujeres con
DMG estn la adjudicacin calrico, la ingesta de hidratos de carbono, y la distribucin de
caloras.
Si presenta glicemia normal en ayunas con glicemia postprandial de hasta 140 mgldl a las 2
horas. Si luego de 7 das no hay mejora, iniciar tratamiento con insulina.
Si hubiese cetonuria incrementar el aporte de carbohidratos. La ingesta total se repartir en 4
comidas diarias y 2 porciones de papillas.
Actividad fsica: se debe incluir caminatas de al menos 30 minutos al da
INSULINOTERAPIA:
Se sugiere la administracin de insulina si las concentraciones de glucosa en la sangre llegar
a los valores en dos o ms ocasiones dentro de un intervalo de dos semanas a pesar de la
terapia diettica:
Glucosa en ayuno 90 mg / dl.
Una hora de concentracin posprandial de glucosa en sangre 120 mg/dl
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The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome trial (HAPO), mostro que un nivel de
glucosa en ayunas > 105 mg/dl se asocia con un riesgo de hasta 5 veces de desarrollar
macrosoma fetal, comparado con glucosa en ayunas < 75 mg/dl
Con insulino terapia: Induccin a las 38 semanas si el control metablico ha sido adecuado.
De no ser as, evaluar madurez pulmonar fetal.
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Si existe una patologa asociada y riesgo de parto pretrmino realizar maduracin pulmonar
fetal entre las 24 - 34 semanas con corticoides. si no los recibi previamente
No existe beneficio con la prolongacin del embarazo, por el contrario, se presentan ms
macrosomas. Terminar la gestacin a las 38 semanas o antes si hay evidencia de maduracin
pulmonar, compromiso fetal o indicacin materna asociada.
Va de parto
Cesrea si el peso estimado ecogrfico es mayor a 4.000 gramos.
Vaginal si no existe contraindicacin obsttrica.
Cesrea programada
Va endovenosa con ClNa 0.9%.
Suspender la insulina NPH, control de glicemia cada 2 horas, correccin con insulina corriente
Criterios de alta
La paciente ser dada de alta cuando la glicemia se encuentre dentro de valores normales,
tanto post cesrea como post parto vaginal.
Entre la 6a y 12a semana postparto la prueba de tolerancia a la glucosa tiene que estar dentro
de los rangos normales para ser considerada diabetes gestacional.
Pronstico
El 40-70% de pacientes pueden repetirla en un embarazo posterior y hasta el 60% tendr
diabetes en el futuro, teniendo mayor riesgo las obesas.
VIII. COMPLICACIONES
Macrosomia: esta tambin asociada con mayor riesgo de parto quirrgico, y resultados
adversos neonatales del parto vaginal como distocia de hombros, lesin de plexo braquial,
fractura de clavicula y humero.
Parto por cesarea
Aborto espontaneo
Polihidramnios
Muerte fetal: los fetos estn en mayor riesgo de muerte intrauterina del feto, y este
relacionado con un mal control glicemico y es mayor en las mujeres con DMG que
requieren tratamiento mdico.
Morbilidad neonatal: Los recin nacidos de embarazos complicados por DMG tienen un
mayor riesgo de hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, eritremia y el sndrome
de dificultad respiratoria.
Restriccin del crecimiento intrauterino
Morbilidad a largo plazo: los riesgos asociados con DMG parecen extenderse mas alla
del embarazo y el periodo neonatal, puede afectar a la descendencia y aumentar el riesgo
de convertirse en obesos o desarrollar intolerancia a la glucosa o sndrome metabolico. En
las mujeres que desarrollan DMG tambin es un marcador para el posterior desarrollo de
DM tipo 2 y desarrollo de aterosclerosis, dao glomerular.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
X. BIBLIOGRAFIA:
1. Screening for gestational diabetes: The effect of varying blood glucose definitions in the
prediction of adverse maternal and infant health outcomes. Aust N Z J Obstet Gynaecol.
2007 Aug;47(4):307-12.
2. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008 May
8;358(19):1991-2002.
3. Manifestations of chronic disease during pregnancy. JAMA. 2005 Dec 7;294(21):2751-7.
4. A prospective study of pregravid determinants of gestational diabetes mellitus. JAMA
1997 Oct 1;278(13):1078-83.
5. Does frank diabetes in first-degree relatives of a pregnant woman affect the likelihood of
her developing gestational diabetes mellitus or nongestational diabetes. J Obstet Gynecol.
2009 Dec;201(6):576.e1-6. Epub 2009 Aug 18.
6. Risk of gestational diabetes mellitus in women with polycystic ovary syndrome: a
systematic review and a meta-analysis. Fertil Steril. 2009 Aug;92(2):667-77. Epub 2008
Aug 16.
7. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on obesity in the next generation.
Diabetes Care. 2010 May;33(5):964-8. Epub 2010 Feb 11.
8. Metabolic effects of hypocaloric diets in management of gestational diabetes. Diabetes
1991 Dec;40 Suppl 2:165-71.
9. Dietary manipulation as a primary treatment strategy for pregnancies complicated by
diabetes. J Am Coll Nutr 1990 Aug;9(4):320-5.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-
Obstetrics. Clinical Management Guidelines for Obstetrician - Gynecologists. Obstet
Gynecol200 1 ; 98(3)
11. Steven G. Gabbe, M.D., Jennifer Niebyl, Obstetricia de Gabbe 2006
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
EMBARAZO PROLONGADO
II. DEFINICION:
Aquella gestacin que dura ms de 42 semanas (> 294 das) o ms de 14 das con
respecto a la fecha probable de parto (FPP), la cual es determinada contando a partir
del primer da del ltimo periodo menstrual.
Esta definicin estndar es arbitraria y sujeta a imprecisin (FPP no ofrece certeza).
Estudios observacionales muestran evidencia que embarazo postrmino debera ser
definido como el mayor a las 40.5 o 40 semanas de gestacin.
Se recomienda que trminos como embarazo prolongado, posfecha y
posmadurez deben dejar de ser usados por ser vagos e imprecisos.
INCIDENCIA:
En HNHU es aproximadamente 20%, pero no todos se confirman.
IV. DIAGNOSTICO:
2. Exmenes auxiliares:
Ecografa.
Perfil biofsico.
Test no estresante.
Test estresante.
Amniocentesis.
V. CUADRO CLINICO
Aquella gestacin que dura ms de 42 semanas (> 294 das) o ms de 14 das
con respecto a la fecha probable de parto (FPP), la cual es determinada contando
a partir del primer da del ltimo periodo menstrual.
VII. MANEJO:
ESQUEMA A: ANTE DIAGNOSTICO DE POSTDATISMO
Hospitalizacin a las 41 semanas.
Efectuar NST, CST, PBF (en ese orden).
Amniocentesis si hay duda diagnostica de FUR y ecografa.
Las ecografas de 3er Trimestre no se usan para diagnostico de Embarazo
prolongado.
Mientras permanezca hospitalizada indicar:
Monitoreo materno fetal c/ 2 horas.
Control de movimientos fetales.
NST c/24 horas.
CST y PBF c/ 72 horas.
Considerar alta de la paciente y/o conducta expectante s:
FUR no es fiable.
Edad gestacional por altura uterina y ecografa es menor de 38 semanas con
placenta grado II.
Edad gestacional por ecografa de 1er Trimestre es menor de 40 semanas.
Si se opta por el alta, citar al CPN en 3 das indicando control diario de
movimientos fetales.
Si l diagnostico es sugestivo de embarazo prolongado pasar a Esquema B.
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VIII. COMPLICACIONES
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X. FLUJOGRAMA
XI BIBLIOGRAFIA
-Bochner, C.J.; W illiams, J.; Castro, L. et al.: The efficacy of starting post-term
antenatal testing at 41 weeks as compared with 42 weeks of gestational age.
Am. J. Obstet. Gynecol. 159:550-54, 1988.
-Clark, S.L.: Intrapartum management of the postdate patient. Clin. Obstet.
Gynecol. 32:278-286, 1989.
-Donoso, E.; Prez, A.: Embarazo prolongado. En: Prez, A. y Donoso, E. Ed.:
Obstetricia. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda. Santiago, 506-510,
1992.
-Espinoza, R.: Edad gestacional y embarazo en vas de prolongacin. Boletn
Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica. Vol. 22 (2):131-134,
1993.
-Espinoza, R.; Mardones, P.; Donoso, E.: Embarazo Prolongado: Condiciona
alto riesgo perinatal? XXIII Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecologa.
Santiago, Chile. Libro de Contribuciones. Noviembre de 1989.
-Usher, R.H.; Boyd, M.E.; McLean, E.H.; Kramer, H.S.: Assessment of fetal
risk in postdate pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 158:259-263, 1988.
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II. DEFINICIONES:
PEG: Neonato cuyo peso al nacer esta por debajo del percentil diez (p10) para su
edad gestacional.
RCIU: Hace alusin al feto (intratero) cuyo peso esta deba jo del p10; adems de
tener afectacin patolgica del bienestar fetal.
No todos los PEG son RCIU, sino que son pequeos simplemente debido a factores
biolgicos normales. 25 a 60% de los PEG son de hecho normales.
Un feto RCIU presenta alteracin en la composicin corporal (incluyendo disminucin
de grasa corporal, de protenas totales, ADN y ARN corporal total, glucgeno y cidos
grasos libres), distribucin anormal del peso entre los rganos y alteracin en las
proporciones corporales.
Se habla de RCIU severo cuando el peso esta por debajo del p3.
EPIDEMIOLOGA:
ETIOLOGA:
A. Insuficiencia placentaria:
a. Primaria: es la ms comn y se diagnostica cuando se descartan las siguientes.
b. Secundaria o maternas: THE, colagenopatas con vasculitis, enfermedad renal,
nutricin escasa, drogas o alcohol.
B. Anomalas cromosmicas: triploidia, trisomas 13 y 18..
C. Infecciones fetales: citomegalovirus, toxoplasmosis, etc..
A. FACTORES FETALES:
a. Anomalas cromosmicas: trisomas, monosomas, deleciones, etc.
b. Malformaciones congnitas: acondroplasia, osteognesis imperfecta,
gastrosquisis, atresia duodenal, entre otros sndromes raros.
c. Infecciones congnitas: citomegalovirus, rubola, herpes, varicela zoster;
toxoplasmosis, paludismo, listeriosis, etc.
d. Gestaciones mltiples: monocorinicos, transfusin gemelo a gemelo,
discordancias, trillizos, etc.
e. Sexo femenino.
B. FACTORES PLACENTARIOS:
a. Invasin trofoblstica anormal.
b. Infartos placentarios mltiples.
c. Anomalas vasculares umbilicales-placentarias.
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C. FACTORES MATERNOS:
a. Genticos, constitucionales (talla y peso menor).
b. Nutricionales, inanicin, malabsorcin.
c. Hipxicas: enfermedades respiratorias, cardacas, anemias.
d. Vasculares: THE (es la complicacin materna ms frecuente que produce RCIU),
colagenopatas con vasculitis, diabetes mellitus I.
e. Renales: glomerulonefritis, nefritis, transplante renal, etc.
f. Anticuerpos antifosfolipdicos.
g. Ambientales y drogas: altitud elevada, estrs emocional y fsico, tabaquismo,
alcohol, abuso de drogas y frmacos (warfarina, inmunosupresores).
h. Mala historia obsttrica: natimuerto previo, aborto recurrente, antecedente de
RCIU y de parto pretrmino.
CLASIFICACION:
V. METODOLOGA DIAGNSTICA:
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VII. MANEJO:
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D. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
1. Ausencia de crecimiento fetal en dos exmenes ecogrficos separados por dos
semanas.
2. Crecimiento fetal por AU debajo del p10.
3. Oligohidramnios.
4. Patologa materna que condiciona hospitalizacin.
5. Edad gestacional 37 sem en los que se ha descartado un feto simtrico
constitucional.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
VIII. COMPLICACIONES:
X. BIBLIOGRAFA:
1. Guas clnicas de manejo 2004. MINSA Hospital Nacional Arzobispo Loayza,
Departamento de Ginecologa y Obstetricia, Lima.
2. Guas clnicas en medicina materno-fetal. MINSA Hospital Nacional Docente Madre
Nio San Bartolom, Departamento de Ginecologa y Obstetricia, Lima, 2005.
3. Cifuentes R (ed): Obstetricia de Alto Riesgo, 6ta. ed. Colombia, Editorial Distribuna,
2006.
4. Garca-Huidobro M, Hasbn J (eds): Urgencias y Complicaciones en Obstetricia,
1ra. ed. Chile, Editorial Mediterraneo, 2006.
5. IMPAC: Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto. OMS-OPS. 2002.
6. Chin HG: On Call: Obstetrics and Gynecology, 3era. ed. USA, Saunders Elsevier,
2006.
7. DeCherney AH, Natham L, Goodwin TM, Laufer N (eds): Current Diagnosis &
Treatment Obstetrics & Gynecology, 10ma. ed. USA, McGraw-Hill, 2007.
8. Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY y Haney AF (eds): Danforth Tratado de Obstetricia y
Ginecologa, 9na. ed. Mexico, McGraw-Hill Interamericana, 2005.
9. Gabbe SG, Niebyl JR y Simpson JL (eds): Obstetrics: Normal and Problem
Pregnancies, 4ta. ed. (traducida) Espaa, 2004.
10. Maulik D: Fetal growth compromise: definitions, standards, and classification. Clin
Obstet Gynecol 2006; 49(2): 214218.
11. Maulik D: Fetal growth restriction: the etiology. Clin Obstet Gynecol 2006; 49(2):
228235.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
12. Ott WJ: Sonographic diagnosis of fetal growth restriction. Clin Obstet Gynecol 2006;
49(2): 295307.
XI FLUJOGRAMA
RCIU
No Si
control eco
Maduracin
c/1-2ss hasta
Pulmonar
las34ss
Repetir en 1ss No Si
Parto: va
- + Maduracin segn Cond
Pulmonar Obsttrica
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ENDOMETRITIS PUERPERAL
II. DEFINICIN:
A. DEFINICIONES:
Endometritis Puerperal: Infeccin del endometrio o decidua por invasin
ascendente de grmenes patgenos a la cavidad uterina luego del parto1. La
infeccin tambin puede extenderse al miometrio (endometritis) o extenderse a los
parametrios (parametritis).
Se caracteriza por presentar fiebre mayor de 38C pasadas las 24 horas
postparto, en dos controles cada 6 horas.
Fiebre Puerperal: Temperatura oral 38.0 C en cualquiera de los dos de los
primeros 10 das postparto, excluye las primeras 24 horas; dado que stas son de
bajo grado, son comunes en este perodo y resuelven espontneamente.
B. ETIOLOGA:
La endometritis postparto suele ser una infeccin polimicrobiana e implican una
mezcla de dos o tres aerobios y anaerobios del tracto genital.
Los grmenes ms frecuentemente presentes son:
Gram-positivos Facultativos (~50%)
Estreptococcos Grupo B
Enterococcos
Staphylococcus epidermidis
Lactobacillus
Diphtheroides
Staphylococcos aureus
Otros
Gram-negativos Facultativos (~30%)
Gardnerella vaginalis
Escherichia coli
Enterobacter sp.
Proteus mirabilis
Otros
Anaerobios (~50%)
Peptococcos asaccharolyticus
Bacteroides sp.
Peptostreptococcos sp
Bacteroides fragilis
Veillonella sp.
Otros
C. FISIOPATOLOGA:
Durante la labor de parto y el parto, la flora cervicovaginal puede entrar en la
cavidad uterina; por lo tanto, contaminar su contenido [34,35]. En algunas
mujeres, la colonizacin de la decidua conduce a la infeccin invasiva del
miometrio y parametrio.
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0
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
D. EPIDEMIOLOGA:
Se presenta en un 5% en partos vaginales y hasta en un 15% en postcesrea. La
bacteriemia puede producirse en un 10-20%.
Anemia.
Estado nutricional deficitario.
Bajo Estado Socioeconmico
Rotura Prematura de Membranas.
Corioamnionitis.
Parto domiciliario.
Obesidad
Diabetes Mellitus
Colonizacin por Estreptococo del Grupo B
Vaginosis Bacteriana
Trabajo de Parto prolongado
Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
Parto Instrumentado
Extraccin manual de Placenta
Retencin de restos placentarios.
Cesrea en condiciones de riesgo.
Tiempo operatorio prolongado.
Hemorragia Pos Parto
V. DIAGNSTICO:
A. CRITERIOS DIAGNSTICOS:
2 o ms de los siguientes signos:
Temperatura 38C en dos tomas con 6 horas de diferencia, despus de las
24 horas posparto.
Sensibilidad uterina a la palpacin plvica o transvaginal.
Loquios malolientes y/o secrecin purulenta.
Subinvolucin uterina.
Taquicardia materna > 100 latidos por minuto.
B. CRITERIOS DE SEVERIDAD:
Compromiso del estado general, hipotensin, fiebre alta y persistente, y signos de
compromiso intraplvico o de compromiso sistmico. En la infeccin causada por
Clostridium sordellii, estreptococos y estafilococos, puede conducirse hacia el
sndrome de shock txico.
12
1
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Infeccin de episiotoma o desgarro.
Infeccin de herida operatoria.
Mastitis o abceso mamario.
Infeccin del tracto urinario.
Las complicaciones de la anestesia ( neumona aspirativa, atelectasia, etc).
Flebitis.
Abscesos o hematomas intraplvicos.
Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
A. DE PATOLOGA CLNICA:
Hemograma; evidencia leucocitosis con desviacin izquierda.
Marcadores de lesin de rganos.
Grupo sanguneo, factor Rh.
VDRL, prueba de Elisa VIH.
Cultivo de loquios.
Coloracin Gram de loquios.
Examen de orina.
B. DE IMGENES:
Los estudios de imgenes se utilizan principalmente para buscar otras causas de
fiebre puerperal inicial o fiebre persistente despus del parto (por ejemplo,
abscesos, tromboflebitis sptica plvica, trombosis venosa ovrica) en pacientes
refractarios a 48 - 72 horas de terapia antimicrobiana adecuada.
La ecografa puede revelar un tero subinvolucionado, algunas veces con
retencin de restos placentarios.
C. PRUEBAS ESPECIALES:
Los cultivos del endometrio no se realizan rutinariamente debido a la dificultad en
la obtencin de una muestra no contaminada a travs del cuello uterino.
El cultivo de muestra cervical y los hemocultivos, pueden ser tiles para identificar
agentes patgenos que pueden requerir un cambio en la terapia o si el paciente
no responde al tratamiento convencional [39].
Pruebas para la gonorrea y clamidia, si el paciente est en alto riesgo de adquirir
infecciones de transmisin sexual.
VII. MANEJO:
El objetivo adems de aliviar los sntomas es el de prevenir las secuelas, tales como
peritonitis, salpingitis, ooforitis, flemn p abcesos, y tromboflebitis plvica sptica.
A. GENERALES:
Detectar factores de riesgo asociados.
Hospitalizar a la paciente en Unidad de Cuidados Intermedios (UCIN).
Toma de temperatura y evaluacin del estado general.
Colocar va segura con ClNa al 9 .
Si la temperatura es > de 38,5 administrar Metamizol 1 g IM stat.
Solicitar exmenes de laboratorio y ecografa.
B. ESPECFICAS:
Terapia antibitica:
Clindamicina 900 mg EV c/8 h; 2700 mg c/24h; ms,
Gentamicina 5 mg/kg/24 h.
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2
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
Otra alternativa:
Ceftriaxona 2 g EV c/24 h; ms,
Amikacina 500 mg EV c/12 h; ms,
Metronidazol 500 mg EV c/8 h.
C. CRITERIOS DE ALTA:
Paciente sin evidencias de infeccin puerperal y afebril por 48 horas a ms.
D. PRONSTICO:
De acuerdo a la severidad de la infeccin.
VIII. COMPLICACIONES:
Peritonitis.
Sepsis y disfuncin mltiple de rganos.
Miositis necrotizante.
Fstulas uterocutaneas
Tromboflebitis plvica.
Absceso plvico.
Sndrome adherencial.
Obstruccin tubrica e infertilidad
Dolor plvico crnico.
X. FLUXOGRAMA
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4
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Sensibilidad uterina
Buscar otra causa de
Loquios malolientes NO fiebre puerperal
Subinvolucin uterina
SI
Endometritis
Evaluacin ginecoobsttrica
Ecografa plvica o
transvaginal
Exmenes auxiliares
Evolucin favorable
afebril 48 h
NO Ecografa:
Restos endouterinos
Considerar sepsis
Detectar complicaciones SI
Rotar antibiticos
SI
SIDA Y GESTACION
DEFINICION Sndrome de la inmunodeficiencia adquirida infeccin causada por los virus
de inmunodeficiencia humana; VIH-1 y VIH 2, retrovirus RNA capaces de producir disfuncin
inmunolgica grave en los linfocitos cooperadores T4.
VIAS DE TRANSMISION
1
Contacto con semen o secreciones vaginales contaminados durante el acto sexual.
Contacto con sangre contaminada en trasfusiones
Contacto con elementos contaminados con sangre: agujas, jeringas, rganos de
donantes infectados, etc.
Transmisin vertical del VIH (de madre infectada al recin nacido) puede ocurrir
entre el 25% al 30% de los casos. Existen tres formas:
-Transplacentaria (en tero)
-Intra parto
-Posparto. (lactancia)
.
GESTANTE INFECTADA CON VIH
I. DIAGNOSTICO DE LA INFECCIN VIH.
1.1 La prueba de ELISA para VIH deber ofertarse a toda gestante que acuda a su
primer control pre natal.
1.2 La prueba de descarte de la infeccin VIH se realizar previa consejeria y
orientacin a la gestante. El profesional que emita la orden de ELISA VIH deber
obtener el consentimiento voluntario y escrito de la paciente para la realizacin
de la prueba. Solamente en los casos de hospitalizacin la paciente podr ser
transferida al PROCETSS.
1.3 Se define infeccin por VIH en la gestante si cumple alguna de las siguientes
condiciones:
a. Si tiene una prueba confirmatoria para VIH positivo (Inmunofluorescencia
indirecta IFI o Western Blot), o
b. Si tiene dos ELISA reactiva en la misma muestra sangunea, el segundo de
preferencia de otro principio y / o antgeno, o
c. Si cumple con los criterios de caso de SIDA.
1.4 Todas las gestantes con sospecha o diagnostico de infeccin VIH debern ser
transferidas al PROCETS del hospital, ello incluye gestantes diagnosticadas
en otros establecimientos de salud.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
2.6 Los medicamentos sern entregados por Preocetss a la gestante con una
periodicidad quincenal si es manejo ambulatorio, y el tratamiento completo
a la Obstetriz de turno si la paciente se encontrara hospitalizada.
2.7 Contraindicaciones para el uso de AZT:
Hipersensibilidad a AZT.
Hemoglobina menor de 7.5 gr/100 ml o hematocrito menor del 25%
Disfuncin heptica o renal graves.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
HIPEREMESIS GRAVIDICA
II. DEFINICIN
Las nuseas y los vmitos son los sntomas ms frecuentes que afecta al 70- 85% de las
gestantes y se dan con mayor frecuencia en las primeras 12 semanas de embarazo, y
aunque un 20% de las mujeres experimentan nuseas y vmitos durante un periodo ms
largo, la remisin completa no va ms all de las 20 semanas.1
En la Emesis Gravdica las nuseas y vmitos son espordicos, generalmente
matutinos (suelen aparecer a primera hora de la maana y mejoran a lo largo del da) y
no alteran el estado general de la paciente ni impiden su correcta alimentacin.
La Hiperemesis Gravdica representa la forma severa de las nuseas y vmitos durante
el primer trimestre del embarazo que afectan el estado general de la paciente. Son
nuseas y vmitos persistentes e incoercibles, fuera de toda causa orgnica, que impide
la correcta alimentacin de la gestante2,3. Est asociado a:
- Prdida de peso (> 5% del peso pregestacional).
- Deshidratacin.
- Cetonuria, y
- Alteraciones en el equilibrio metablico e hidroelectroltico4.
La incidencia de la hiperemesis gravdica oscila entre el 0.1-2% de los embarazos5.
ETIOLOGA6,7
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
CRITERIOS DE INTERNAMIENTO8
- Duracin prolongada de los sntomas.
- Perdida de peso objetiva (> 5% del peso pregestacional).
- Deshidratacin clnica.
- Alteraciones hidroelectrolticas
- Deterioro nutricional o metablico progresivo
V. DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL8,9
a. Patologa no secundaria al embarazo:
- Patologa Gastrointestinal: gastroenteritis, hepatitis, colecistitis, apendicitis, pancreatitis,
lcera pptica, obstruccin intestinal, etc.
- Patologa Neurolgica: migraa, tumores del SNC, lesiones vestibulares.
- Patologa Genitourinaria: pielonefritis, torsin quiste de ovario.
- Trastornos metablicos y endocrinolgicos: hipertiroidismo, cetoacidosis diabtica,
insuficiencia suprarrenal.
- Efectos colaterales de frmacos, toxinas o sustancias qumicas.
- Psicgenas.
b. Patologa secundaria al embarazo:
- Embarazo molar.
- Gestacin mltiple.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
VII. MANEJO
PLAN DE TRABAJO
- Corregir la deshidratacin y mejorar los sntomas
- Corregir el disbalance electroltico y la funcin renal.
- Terapia medicamentosa.
- Psicoterapia de apoyo.
MEDIDAS GENERALES
- Hospitalizacin
- Internamiento en ambiente tranquilo y a oscuras.
- Reposo absoluto, aislamiento.
- Visita restingida
- Suspender ingesta de alimentos (NPO) por 24-72 horas..
- Balance hidroelectroltico.
- Peso al ingreso y control diario.
- Realizar exmenes auxiliares.
- Psicoterapia de apoyo.
MEDIDAS ESPECIFICAS4,8,10
Tratamiento de la deshidratacin, alteraciones electrolticas:
Hidratacin.
Sueroterapia: 20003000 cc/24h segn estado clnico y peso corporal (30-40
cc/kg/da), alternando sueros fisiolgicos con glucosados al 5%. Debemos conseguir
diuresis mayores de 1000cc/24 horas.
Reposicin de electrolitos: - Sodio: suero salino hipertnico si los niveles de sodio son
< 115 mEq/l o administrar 60 -150 mEq. de ClNa/24h. Evitar la reposicin rpida y
excesiva para no poder provocar lesin neurolgica.
- Potasio: si la concentracin srica es mayor o igual a 2,5 mEq/l, se administran 10
mEq/h; si la concentracin srica es menor o igual a 2 mEq/l, hay trastornos
electrocardiogrficos y/o alteraciones musculares, se administran 40 mEq/h, pero sin
pasar 100 200 mEq/24 hr.
- Cloro: se administra junto al Na para impedir trastornos cido-base.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Medidas higinico-dietticas:
- Comidas fraccionadas: frecuentes y de pequea cantidad.
- Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas y proteinas.
- Evitar alimentos lquidos y calientes (mejor slidos y fros).
- Evitar condimentos, bebidas con gas, alcohol, drogas y olores desencadenantes.
- Apoyo psicolgico.
Medicacin:
- Vitaminas B6 y B1 (100mg/dia de ambas).
- Metoclopramida: 10 mg VO antes de los alimentos.
PRONOSTICO
El pronstico fetal en casi la totalidad de los casos es muy bueno, en raras ocasiones
(hiperemesis graves) se encuentra un ligero aumento de RCIU y prematuridad sin
consecuencias perinatales graves.
El pronstico materno es igualmente bueno por tratarse de un proceso autolimitado, de baja
morbimortalidad, aunque puede repetirse en gestaciones posteriores.
VIII. COMPLICACIONES
-Deshidratacin
-Perdida de Peso
- Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica
(sndrome de Mallory- Weiss).
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
X.FLUXOGRAMA
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Nuseas y vmitos
persistentes e incohercibles. FACTORES DE RIESGO:
Deshidratacin Antecedentes de hipermesis gravdica
en embarazos anteriores
Prdida de peso (>5%) Edades extremas
Cetonuria Nuliparidad
Desequilibrio metablico y Obesidad
electroltico Embarazo mltiple
Embarazo molar
Intolerancia a los anticonceptivos
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
II.DEFINICION
Es la falta de armona entre la pelvis materna y el feto, lo que impide el nacimiento por va
vaginal; el problema puede residir en la pelvis materna, en el feto o en ambos.
CAUSAS
1. Medio ambiente
Considerar aquellas zonas con bajo desarrollo econmico
condicionantes de desnutricin.
2. Estilos de vida
Inicio precoz de la vida sexual sin proteccin.
3. Factores hereditarios
Diabetes.
Talla corta.
4. Otros
Gestantes aosas.
Altura uterina mayor de 35 cm.
Distocias en los partos anteriores.
IV CUADRO CLNICO
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
VIII. COMPLICACIONES
Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales.
Ruptura uterina.
Lesin de partes blandas.
Neonatales
Asfixia
Trauma obstetrico.
XI. BIBLIOGRAFIA
1 Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. 2003. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd. (Meta-analysis).
2 Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R, Rhoads GG. Epidemiology of vomiting in
early pregnancy. Obstet Gynecol 1985; 66: 612-6.
3 Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. Pregnancy nausea related to
womens obstetric and personal histories. Gynecol Obstet Invest 1997;43:108-11.
4 Cabero L, Cerqueira MJ. Hiperemesis Gravdica. Protocolos de Medicina
Materno Fetal (Perinatologa) 2nd ed. Madrid: Ergon SA, 2000; p. 159-60.
5 Kuscu NK, Koyuncu F. Hyperemesis gravidarum: current concepts and
management. Postgrad Med J. 2002;78:7679.
6 Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB, Rizzo AA, Howes RA, Buckwalter DK, et
al Psycological factors and hyperemesis gravidarum. J Women Health Gend
Based Med 2001;10:471-7.
7 Verberg MF, Gillot DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas JG. Hyperemesis gravidarum, a
literature review. Hum Reprod Update 2005;11(5):527-39.
8 ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology): Practice Bulletin:
nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004 Apr; 103(4): 803-14.
9 Lan CA Nausea and vomiting of pregnancy: A tailored approach to treatment.
Clin Obstet Gynecol. 2007;50(1):100-11.
Yost NP, McIntire DD, Wians FH, et al. A randomized, placebo-controlled trial of
corticosteroids for hyperemesis due to pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;102:12501254.
136
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
I. DEFLEXION:
Definicin: segn el grado de deflexin de la cabeza, las modalidades de
su presentacin pueden ser:
FACTORES DE RIESGO:
- Origen materno: gran multiparidad; pelvis estrecha; malformaciones y tumores
uterinos; abdomen pndulo, etc.
- Origen Fetal: Malformaciones fetales del cuello(tumores, bocio, etc.); macrosomia
fetal; prematuro, etc.
- Origen ovulares: Polihidramnios; Insercin baja de placenta; Circular de cordn;
Embarazo mltiple, etc.
DIAGNOSTICO:
- Hallazgos clnicos: puntos de referancia al final del segundo periodo del mecanismo
del parto(encajamiento)
- La distocia se produce cuando la curva de alerta se desva hacia la derecha. La
presentacin se hace persistente.
- Tambin se puede presentar en fase latente prolongada ( > 20 hrs. / > 12 hrs.).
Transformndose La presentacin en persistente.
- Exmenes auxiliares: Ecografa; Radiografa simple de abdomen.
MANEJO:
- Descartar cualquier otro tipo de distocia: motor, canal del parto, mvil, etc.
- En fase activa, considerar cuadro clnico integral para determinar va del parto.
- NST intra parto es de ayuda clnica.
- En fase latente prolongada considerar cesrea.
- Presentacin de frente persistente: cesrea.
- Presentacin de cara mento anterior, en pacientes multparas con pelvis ginecoide se
resuelven espontneamente; en otros casos es prudente indicar cesrea.
- Presentacin de cara mento posterior: cesrea. En casos muy seleccionados puede
permitirse el parto.
II. ASINCLITISMO:
DEFINICION:
- Desviacin de la sutura sagital anteriormente hacia la snfisis del pubis
posteriormente hacia el promontorio.
137
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
ASINCLITISMO ANTERIOR:
- Si la sutura sagital se encuentra ms prxima al promontorio; el hueso parietal
anterior se presenta a los dedos del explorador.
ASINCLITISMO POSTERIOR:
- Si la sutura sagital se encuentra prxima a la snfisis; el hueso parietal posterior se
presenta a los dedos del explorador.
DIAGNOSTICO:
- Tacto vaginal al final del descenso ( encajado)
MANEJO.
- Descartar cualquier otro tipo de distocia: motor, canal del parto, mvil, etc.
- Corregir si es posible otro tipo de distocia: hipodinamia, etc.
- Si curva de alerta se hace persistente a la derecha: cesrea.
DEFINICIN:
Falla en la rotacin interna del mecanismo del trabajo de parto , lo que
hace persistente estas
Presentaciones. Punto de referencia ceflico esta en el cuadrante
respectivo de la pelvis.
DIAGNOSTICO
Tacto vaginal. Para determinar persistente a estas variedad de posicin se
requiere que haya
Trancurrido el tiempo aceptado como mximo para un periodo expulsivo con
buena contractilidad
(60 minutos), siempre y cuando no se presenten, antes de este tiempo,
signos de sufrimiento fetal.
MANEJO
- Reevaluacin plvica y fetal.
- Expectacin armada.
- Si pelvis es normal: corregir la causa (oxitocina)
- Si corregida la causa no progresa en 2 horas: cesrea.
- Segn la altura de presentacin se puede intentar Vaccum o frceps,
segn la destreza del operador.
-Si pelvis es anormal: cesrea.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
PRESENTACION DE NALGAS
DEFINICION
Es la presentacin en la que el polo caudal del feto est en contacto con el estrecho superior
de la pelvis.
FRECUENCIA
CLASIFICACACION
FACTORES CONDICIONANTES
DIAGNOSTICO
1. Clnico:
Palpacin abdominal(maniobras de Leopold). Cabeza ocupa fondo uterino.
Auscultacin de LCF por arriba del ombligo.
Tacto vaginal: polo podlico segn variedad.
2. Exmenes auxiliares:
Ecografa
Radiografa de abdomen si fuera necesario.
1. Fetales:
Mortalidad y morbilidad triple que en ceflico.
Prolapso de cordn en 4% en nalgas completa; y 15-18% en nalgas
incompletas.
Traumatismo obsttrico y /o hipoxia.
2. Ovulares:
Placenta previa, DPP.
Rotura prematura de membranas ( mal pronstico si no inicia trabajo de
parto en 8-10 horas)
1.1 Materno:
Morbilidad y mortalidad mayor que en ceflico por mayor frecuencia de
cesrea.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
MANEJO
1. Consideraciones generales:
Toda paciente en trabajo de parto debe ser hospitalizada.
Primigesta podlica persistente debe ser hospitalizada a las 38 semanas
(3 controles en podlica)
Multigesta podlica, solicitar Rx de abdomen
Va con Cl Na 0.9%, y Abocath N 18
Evaluacin segn indices pronsticos de Zatuchni -modificado
Si se decide parto vaginal, atencin de parto en centro obsttrico con
equipo mdico formado por mdico obstetra, un asistente (R3), y
neonatlogo.
2. Consideraciones para culminar la gestacin:
Parto vaginal
Cesrea.
Gestante nulpara
Multpara con peso fetal estimado 3500 gr. o ms (clnico y eco grfico)
Multpara con mediciones plvicas no ginecoide.
Cabeza fetal hiperextendida-
R.P.M. de ms de 12 horas
Complicacin del parto podlico
Podlica cesrea da anterior
Podlica con antecedentes de trauma obsttrico y natimuerto
Presentacin podlica en prematuros por encima de las 28
semanas,aparentemente sano en trabajo de parto activo o con
indicacin materna de finalizar la gestacin.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
RCIU grave
Gestante aosa y periodo nter gensico largo
Presentacin de nalgas incompletas variedad pies
Pdalico con distocia de cordn.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
Zatuchni - Modificado
Puntaje 0 1 2
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
SITUACION TRANSVERSA.
I. DEFINICION:
Cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal materno.
II. INCIDENCIA:
De 0.3- 0.5 % a termino.
Es ms frecuente en multparas.
MATERNOS:
-Multiparidad.
-Estreches plvica.
-Leiomiomas uterinos y anomalas congnitas uterinas.
FETALES:
-Prematuridad.
-Embarazo mltiple.
-Anomalas fetales: anencefalia, hidrocefalia.
OVULARES:
-Placenta previa.
-Distocia funicular.
-Polihidramnios.
IV. DIAGNOSTICO:
CLINICO:
-Palpacin abdominal (maniobra de Leopold)
-Exploracin vaginal
EXAMENES AUXILIARES:
-Ecografa obsttrica
-Radiografa.
V. CONDUCTA:
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
I. DEFINICION
Para los fines del presente Protocolo se considera Operacin Cesrea: A toda
intervencin quirrgica que tiene por objeto extraer el producto de la concepcin
(vivo o muerto) de la cavidad uterina despus de las 28 semanas.
III. CLASIFICACION
a) CESAREA PRIMARIA.- Es aquella que se realiza por primera vez.
V. INDICACIONES
a) EXTRACCION FETAL URGENTE EN EL TRABAJO DE PARTO:
1. Sufrimiento fetal agudo.
2. Procedencia de cordn umbilical.
3. Presentacin impactada.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
1. Placenta previa.
2. Cesrea iterativa.
3. Cncer de crvix.
4. Procesos vulvovaginales hemorrgicos.
5. Infeccin vulvovaginal: herpes genital, condilomatosis crvico vaginal.
6. Anomalas congnitas del canal vaginal.
VIII.1 PRE-OPERATORIO.
1. Exmenes de laboratorio de rutina; grupo sanguneo, factor Rh, Hb,
hematocrito, numeracin y frmula.
2. Riesgo quirrgico.
3. Enema evacuante. (excepto en los casos de hemorragia). Bao al paciente.
4. Mejorar el estado general de la paciente, que ha tenido trabajo de parto
prolongado con solucin glucosada o suero fisiolgico en venoclsis.
5. No debe sedarse a la paciente..
6. Preparacin abdomino perineal, mediante lavado con agua, jabn y rasurado.
Cateterizar vejiga con sonda Nelathn N 16.
7. En ciertos casos debe establecerse una adecuada va endovenosa con
cateter EV N 18.
8. Vestimenta adecuada de la paciente para ingreso a SOP.
9. Los casos de urgencia obligatoriamente se realizarn solo los pasos 1-4-6-8.
CONSIDERACIONES GENERALES
- La eleccin de la anestesia se har en funcin del binomio Madre Feto.
- En los casos de preclampsia no debera usarse ketamina.
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
- La anestesia regional (epidural) nos permite un mayor margen de seguridad
y la ventaja de sta sobre la anestesia general, es que nos permite
observar menos efectos nocivos en la madre y en el feto, por su menor
difusin debido a alto grado de ionizacin de los anestsicos locales.
- La anestesia general se utilizar en las indicaciones precisas que se
describen como en: eclampsia, pre-eclampsia severa, con coagulopata,
enfermedad cardiovascular hipertensiva, pacientes con shock o
hemorragia, sufrimiento fetal agudo, estenosis artica, o derivacin de
derecha a izquierda cardiaca y en caso de no ser posible el uso de la
anestesia regional.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
I. TIEMPO: LAPAROTOMIA
1. Asepsia y antisepsia de abdomen con isodine espuma, aplicacin de
sustancia antisptica en forma centrifuga. Colocacin de sonda Nelathon
N 16. Colocar campos estriles.
2. Incisin mediana infraumbilical o Pfannesteil segn el caso, teniendose
en cuenta que a fin de facilitar el tiempo operatorio para extraer el feto o
a fin de evitar posibles complicaciones como fasceitis necrotizante es
preferible realizar la incisin infraumbilical en los casos de rotura
prematura de membranas, corioamnionitis, DPP, placenta previa, SFA.
3. Colocacin de gasas grandes en regiones parauterinas de cavidad.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
MEDIDAS DE RUTINA
1. Suspender la va oral, por ms de 24horas, reiniciar en presencia de ruidos
hidroareos.
2. Indicar una adecuada reposicin de lquidos y caloras con Dextrosa al 5%
en solucin salina o AD 2 frascos, ms oxitocina 10 UI.
3. Control de funciones vitales y de sangrado vaginal.
4. Adecuado balance hdrico.
5. Analgsicos.( promalgen, 1 ampolla IM c/8 horas; o Tramadol 50 mg
amp.EV c/8 hs seguidos de paracetamol una tab. c/8 hs VO. Sedacin
condicional.
6. Evitar la administracin rutinaria de antibiticos.
7. Retiro de la sonda vesical a las 4hs (condicional a la diuresis).
8. Control de nivel de Hb, Hto.
9. Dependiendo de la gravedad del caso clinico la evaluacin postoperatoria se
realizara las veces que sea necesario y si todo es normal se evaluara su
pase de recuperacin por los mdicos de obstetricia a las 4 horas del
postoperatorio.
10. Las puerperas con factor de riesgo para infeccin y/o hemorragia pasaran a
un ambiente especial para su monitoreo continuo por el personal de planta.
11. El recin nacido no deber estar con la madre por 24hs o 48hs, hasta que
la misma est en condiciones de cuidarlo (condicional).
12. El alta ser dada al 4to. da post operatorio. Se podra considerar el alta al
3er. da con indicaciones de control en Consultorio Externo al 7mo. da para
retirar puntos.
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1. DEFINICION
Es aquella que se practica en gestantes que tienen antecedentes de cesrea
previa. Suele ser la primera indicacin materna para la cesrea, con una
frecuencia entre 30% y 35%.
3. MANEJO
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2. MANEJO TERAPEUTICO
1. DEFINICION
Se incluyen solamente las anomalas de presentacin, de posicin o de actitud,
ya que otro tipo de distocias tambin de origen fetal como la macrosoma o
hidrocefalia se describen en el de desproporcin feto plvica.
Se analizan las anomalas de situacin, oblicua y transversal; de posicin,
occipitoposteriores y transversas persistentes; y de actitud, presentaciones de
cara y frente.
150
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
3. MANEJO TERAPEUTICO
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
ECLAMPSIA
a) DEFINICION
Crisis de convulsiones generalizadas, que pueden sobrevenir
bruscamente en la enfermedad hipertensiva del embarazo y que se
correlacionan bien con el grado de hipertensin.
b) MANEJO
Cuando la Crisis convulsiva es difcil de dominar o las cifras tencionales
difciles de estabilizar, lo ms adecuado es realizar de entrada la
operacin cesrea con anestesia general, sin esperar a estabilizar el
proceso.
a) DEFINICION
Es el desprendimiento o separacin prematura de una placenta
normalmente inserta, despus de las 20 semanas de gestacin y antes
del tercer estado del parto.
b) MANEJO
b.1 Si el feto esta vivo, se realizar una cesrea inmediata, pues la
demora puede significar la muerte fetal.
b.2 Si el feto est muerto, la cesrea debe efectuarse sin demora en los
siguientes casos:
- Shock hipovolmico.
- Trastornos de coagulacin grave.
- Insuficiencia renal aguda.
- Induccin del parto fallida.
- Fase activa
PLACENTA PREVIA
a) DEFINICION
Es aquella que se inserta en el segmento inferior del tero, puede ser
marginal, parcial o total.
b) MANEJO
Si la hemorragia es grave, se efectuar una cesrea inmediata sea cual
sea la edad de la gestacin. Si la gestante tiene ms de 37 semanas sin
sangrado, pero con diagnstico confirmado se efectuar una cesrea
electiva, despus de comprobar madurez fetal.
ALTA
De no presentarse ninguna complicacin post operatoria, el Alta ser el 4to. da de
practicada la operacin.
CONTROL
Al sptimo da para evaluacin y retiro de puntos el primer control, luego a los 45
das el segundo control con el alta definitiva.
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REFERENCIA
A los niveles IV, III, II de contar con capacidad resolutiva.
CONTRARREFERENCIA
Despus del control Post Operatorio en casos no complicados; paciente
complicados, sern contrarreferidos despus de haber resuelto la complicacin Post
Operatoria (sepsis, fstula vsico vaginal, etc.).
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HOSPITAL NACIONAL
HIPOLITO UNANUE
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
CESAREA PREVIA: SI NO CUANTAS: ______
FECHA ULTIMA CESAREA: _______________
CAUSA(S): 1. ____________________ 2. ____________________
TIPO: SEGMENTARIA CORPORAL DUDA
GESTACION ACTUAL CPN: SI NO
DIAGNOSTICO DE INGRESO: 1. _____________________________________
2. _____________________________________
3. _____________________________________
TIENE PARTOGRAMA: SI NO
ALTERACION DE LA FCF: SI NO
DILATACION O DESCENSO ESTACIONARIO: SI NO
LCF: ________ ALTURA PRESENTACION: _______ DINAMICA: _________
PELVIS: _______ DILATACION: ________ MEMBRANAS: __________
OBSERVACIONES __________________________________________________
__________________________________________________
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO
OPERACION ELECTIVA EMERGENCIA
1. ________________________________________ FECHA: _________
2. ________________________________________ HORA : _________
3. ________________________________________
___________________________
GINECO OBSTETRA RESPONSABLE
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ANEXOS
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ATENCIN PRENATAL
I. CIE 10:
II. DEFINICIN:
Embarazo no deseado.
Embarazo en adolescente.
Gestante mayor a 35 aos.
Lugar de residencia lejana.
Pobreza.
Analfabetismo.
Paridad: nuliparidad / multiparidad.
Antecedentes patolgicos de carcter general.
Antecedentes obsttricos patolgicos.
IV. PROCEDIMIENTOS:
2. OBJETIVOS:
4. PROCEDIMIENTOS:
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6. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
7. SEGUIMIENTO:
La atencin prenatal debe ser realizada por el mdico asistente asignado o por el
mdico residente bajo supervisin directa de un mdico asistente; siendo el
enfoque de alto riesgo.
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1. EXAMEN CLNICO
2. CONFECCIN DE HISTORIA CLNICA MATERNO PERINATAL
3. CONFECCIN DE CARNET MATERNO PERINATAL
4. SOLICITAR:
PAP
RPR
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
HEMOGRAMA COMPLETO
GRUPO SANGUNEO Y FACTOR
ECOGRAFIA (SEGN EDAD GESTACIONAL)
OTRAS PRUEBAS QUE SE CREAN CONVENIENTES
5. DAR CITA:
1ERA CITA DESPUS DE 8 DIAS PARA EVALUAR ANLISIS EN ELMISMO
CONSULTORIO.
2DA Y DEMAS CITAS CON INTERVALO DE UN MES, HASTA LA SEMANA
32.
CADA I5 DIAS, DE LA SEM. 32 A LA 38.
SEMANAL, DE LA SEM.38 A LA 41.
LA CITA DE LA SEM. 41ES PARA EVALUAR Y HOSPITALIZAR A LA
GESTANTE.
RECOMENDACIONES:
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I. DEFINICIN:
II. ACTIVIDADES:
1. Recepcin de la gestante:
El trato debe ser amable, respetuoso, sensible y emptico. Brindando en todo
momento privacidad y confidencialidad.
2. Se solicitar la Ficha de Triaje y el ticket de pago por atencin. En casos de
emergencia extrema se obviar este paso y se regularizar posteriormente.
3. Se solicitar el CARNET PERINATAL en caso de que sea gestante controlada y se
revisar los datos all consignados, lo que nos indicar la evolucin del embarazo.
Revisar si tiene factores de riesgo.
Si no ha sido controlada, hacer la HCPB, tomar en cuanta los siguientes criterios de
riesgo:
Edad menor o igual de 16 aos
Perodo intergensico corto <2 aos
Bajo peso materno < 45 Kg AT de gestacin
Embarazo mltiple
Hipertensin, preeclampsia y eclampsia
Enfermedades interrecurrentes del embarazo: ITU, TBC, cardiopatas, diabetes, etc.
Hemorragias del embarazo
Anemia crnica < = 10 grs.
Cesareada anterior
Gran multpara: 6 o ms partos
RPM
Hidramnios moderado severo
Oligohidramnios
Pelvis estrecha
Fase latente prolongada > 20 horas
Postrmino > de 41 semanas
Incompatibilidad Rh.
RCIU
Macrosoma fetal
Amenaza de parto pretermino
Distocia de presentacin
4. Toma de funciones Vitales: Presin arterial, pulso y temperatura a toda gestante que
ingrese al tpico de emergencia.
5. Examen Gineco Obsttrico:
Altura Uterina; > de 37 cm con feto a trmino, posibilidad de macrosoma, gemelar,
hidramnios y DCP < de 32 cm con feto a trmino; posibilidad de RCIU, prdida de
lquido amnitico, oligoamnios, error de FUR.
Maniobras de Leopold
161
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
FCF; cuyo rango es de 120 160 latidos por minuto, la taquicardia (>160) puede ser
un signo inicial de SFA. La auscultacin deber realizarse antes, durante y despus
de la contraccin uterina.
Si se diagnostican DIP tipo 2 el parto debe ser tratado como alto riesgo.
Dinmica Uterina, evaluar el tono, la frecuencia (de 2 a 5 en 10 minutos), la
duracin (de 30 a 60 segundos) y la intensidad (++, +++)
Evaluacin de la presentacin fetal; se identificar la altura de presentacin (usando
los planos de Hodge). Se considera riesgo a todo trabajo de parto de primigestas
con altura de presentacin en -3, o s s tacta la fontanela anterior (se considera
como deflexin.
Valoracin de la proporcin Feto plvica; realizar el examen buscando posibles
indicadores de DCP: como son AU > 37 cm, gestantes cuya talla es <1.45 cm,
bolsas en "reloj de arena" y altura de presentacin de 3, -4 o flotante.
Valoracin de la integridad de las membranas; al examen veremos si las
membranas se encuentran integras o rotas, si estn rotas averiguar la hora de
ruptura, diferenciar la ruptura prematura de membrana (cuando no hay dilatacin
cervical) de la ruptura precoz de membranas (cuando se rompen en cualquier etapa
del trabajo de parto)
Definir si existe prdida de sangre por genitales; podran corresponder a Placenta
Previa, DPP, entre otras (ver protocolo de Hemorragias del tercer trimestre)
6. Confirmar en que perodo o fase del trabajo de parto se encuentra:
PRODROMOS.- La gestante debe ser evaluada por Obstetriz o Mdico de
emergencia, se deber anotar la evaluacin con fecha y hora en su Carnet Perinatal.
Se indicar retorno a su domicilio con indicaciones, resaltando la identificacin de
signos de alarma.
PERIODOS DEL PARTO
1. Perodo de Dilatacin;
* El tacto vaginal debe ser realizado por el profesional asignado a emergencia, o
por personal en entrenamiento bajo supervisin de un profesional. El nmero de
tactos vaginales depender de la condicin de la paciente, pudiendo ser la
evaluacin cada hora o cada dos horas. Es de obligacin hacer la anotacin
respectiva en la Historia Clnica de Emergencia y en el Carnet Perinatal de la
gestante *
a. Fase Latente: Desde que empieza a tener contraccin uterina en forma
rtmica y regular hasta llegar a los 4 cm de dilatacin.
En esta etapa se debe continuar con el registro de la evaluacin en el Carnet
Perinatal. Se debe evaluar correctamente la dinmica uterina y la existencia
de signos de SFA.
Se le tomar el Hto (excepto, si es que cuenta con un resultado no > de 3
meses) y otros que sean necesarios.
b. Fase Activa: Desde los 4 cm hasta los 10 cm.
En esta fase se elaborar la HC de la gestante.
Se le solicitaran los medicamentos para el parto (set de primigesta o set de
multigesta).
La gestante ser hospitalizada, en sala de partos al inicio de la fase activa, y
de acuerdo a la disponibilidad del servicio.
2. Perodo de Expulsivo:
Desde los 10 cm hasta la salida del feto.
Solo en casos excepcionales, como multigestas en que se evidencia
contracciones uterinas intensas, frecuentes, sensacin de pujo y la cabeza fetal
se encuentra coronada se permitir la atencin de parto en Emergencia.
Caso contrario se ingresar inmediatamente a la gestante a Sala de Partos,
solicitndole lo descrito en el punto anterior.
3. Perodo de Alumbramiento:
Desde la salida del feto hasta la expulsin de la placenta.
162
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DEFINICIN:
OBJETIVOS:
ACTIVIDADES:
TPICO DE EMERGENCIA:
1. Recepcin de la gestante:
La Obstetriz de turno debe recepcionar a la gestante, verificando que ingrese con HC,
exmenes auxiliares y medicamentos completos. El trato debe ser amable, respetuoso,
sensible y emptico.
La Tcnica de enfermera ser la encargada de vestir adecuadamente a la gestante
(brindarle una bata limpia) y colocarla en la cama brindndole confort.
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
b. Fase Activa:
1. Evaluar las funciones vitales de la gestante cada hora, excepto en caso de
patologas que obliguen a un control ms seguido.
2. Evaluar dinmica uterina; evaluar tono, frecuencia, duracin e intensidad de las
contracciones cada 30 minutos.
3. Evaluar LCF; Identificar la FCF basal, luego controlar antes, durante y despus
de las contracciones uterinas, con un intervalo de cada 30 minutos, salvo que
exista sospecha de SFA (disminucin de la FCF en ms de 20 latidos por minuto.
Reconocer los diferentes tipos de desaceleraciones (DIPs).
4. Realizar Tacto Vaginal; Evaluar los centmetros de dilatacin, la altura de
presentacin, la variedad de presentacin y las caractersticas de la pelvis.
El tacto vaginal se realizar cada hora, anotando el examen en el partograma. En
caso de haber RPM el tacto queda restringido cada 2 horas, o cuando la gestante
refiera deseos de pujo.
Esto depender de la evaluacin clnica integral de la gestante.
5. En caso de que la dilatacin cervical se encuentre menor de 6 centmetros en
primigestas y 5 cm en multigestas, y previa evaluacin de las caractersticas de la
dinmica uterina, la Obstetriz o Mdico indicar a la Tcnica de enfermera la
colocacin de enema evacuante.
6. Graficar partograma; construir la curva de alerta del trabajo de parto con tinta roja
y la curva real con tinta azul.
7. En esta etapa se orientar a la gestante sobre la forma de respirar en cada
contraccin, procurando brindar seguridad y confianza.
2. Perodo de Expulsivo;
La Obstetriz o Mdico de Sala de Partos confirmar la dilatacin completa, entonces
se anotar la hora que completa en el Partograma y se pedir a la primigesta que
puje en su cama hasta que el vertex haya pasado la altura de +1 o +2 cm, momento
en la que debe ser trasladada a Sala de Expulsivo. En caso de la multigesta, se la
llevar ni bien complete la dilatacin.
Antes de ser llevada a Sala de Expulsivo, se promover la miccin espontnea, a fin
de evitar el cateterismo vesical.
En este periodo se debe continuar con la evaluacin de la gestante, poniendo
especial nfasis en la auscultacin de LCF y control de DU.
165
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
Se debe colocar va con ClNa 9/000 a toda gestante con riesgo de sangrado post
parto: grandes multiparas, hidramnios, embarazos gemelares, fetos macrosomicos,
etc.
A las otras gestantes se les colocar va con Dextrosa al 5%.
Se deber explicar a la gestante el procedimiento de la atencin del parto y la forma
de pujo.
El personal que atiende el parto debe lavarse las manos antes de calzarse los
guantes y debe estar vestido (a) adecuadamente, siguiendo las normas de
bioseguridad.
La Tcnica de enfermera proveer de los materiales e insumos para la atencin del
parto, asistiendo en todo momento al personal que atiende el parto.
El promedio de duracin del perodo de expulsivo en la primigesta es de 1 hora y en
la multigesta es de 30 minutos.
Se evitarn las presiones fndicas.
Todo parto debe ser supervisado o atendido por la Obstetriz o Mdico Gineclogo
de turno bajo responsabilidad.
5. Limpiar las cavidades de la nariz, boca del bebe mientras espera la prxima
contraccin que ayude a desprender los hombros, iniciar la limpieza de cavidad;
primero boca y luego nariz, si se pudiera con bombilla de goma. En caso de lquido
verde se debe tener especial cuidado en la limpieza.
6. Ocurrida la restitucin de la cabeza favorecer el desprendimiento del hombro anterior
con movimientos delicados de la cabeza hacia abajo y desprendimiento del hombro
posterior con un movimiento de ascenso leve.
7. Controlar la expulsin del tronco y de los miembros.
8. Realizar la atencin inmediata del recin nacido (limpiar secreciones, secado
enrgico, etc.)
9. El pinzamiento del cordn se realizar entre 45 y 60 segundos de salido el producto
a una distancia de 3cm de la insercin umbilical si tuviramos un clamp, o a mayor
distancia si solo contamos con la pinza.
10. Entregar al recin nacido al neonatologo.
11. Promover el contacto precoz madre - nio dentro de los 30 minutos post parto y por
un mnimo de 10 minutos.
12. Identificar al recin nacido mediante la huella plantar y la huella dactilar de la madre.
3. Perodo de Alumbramiento;
1. Asistencia de la expulsin de la placenta; normalmente ocurre en forma espontnea
entre 10 y 30 minutos despus del expulsivo.
166
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
6. Despus del parto, la paciente quedar en observacin por una hora, si tiene riesgo
de sangrado post parto se quedar mnimo dos horas.
Luego la puerpera ser llevada a cama de hospitalizacin, previa autorizacin de la
Obstetriz de turno, con las siguientes indicaciones:
Masaje uterino
Paracetamol 500 mg 1 tab/8 horas VO
Control de funciones vitales y sangrado vaginal
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Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
La actitud que debe adoptar la gestante es la que ms se acomode a ella, excepto en los
casos en que existan condiciones mdicas que requieran lo contrario
Verificar el diagnstico de ingreso y completar datos que faltaron llenar
Colocar enema evacuante si la dilatacin cervical es menor de 5 cm
Se confeccionar el partograma para la evaluacin de trabajo de parto
Ropa adecuada (tanto para la paciente como para la persona que atender el parto)
4. Otros elementos del partograma que ayudan a la vigilancia del progreso del parto y de
las condiciones maternas - fetales:
En la cuadrcula central del partograma, adems de la dilatacin cervical con su
curva de aleta correspondiente, se deben registrar la altura de la presentacin, la
variedad de posicin, el estado de las membranas, la frecuencia de las contracciones
uterinas y la FCF.
En la cuadrcula inferior del partograma, se consideran la presin arterial, pulso y
posicin materna, intensidad y dolor de las contracciones.
RECUERDE:
El partograma con curva de alerta es un elemento til para detectar precozmente algunas
anomalas, pero su uso sin un adecuado monitoreo del bienestar fetal y de la dinmica
uterina, no sirve para prevenir las complicaciones.
No debe representar un incremento en el nmero de tactos vaginales, los que deben
limitarse a aquellos casos en que se sospeche: RPM, signos evidentes de pujo, que la
parturienta se demore un tiempo mayor al que su curva de alerta le seale como mximo
para alcanzar el expulsivo o cuando hay signos de SFA.
168
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
II. DEFINICIONES:
EPIDEMIOLOGA:
Cerca del 20% de los recin nacidos presentan anormalidades en la pO2, pCO2 y el pH.
Sin embargo, la mayora de ellos son vigorosos y no desarrollaran anormalidades durante
el perodo neonatal.
Para que se manifieste un dao orgnico, la asfixia debe ser severa o afectar a un feto
previamente comprometido.
ETIOLOGA:
Implica a aquellos factores que pueden llevar a una reduccin del aporte de oxgeno al
feto, concomitante con disminucin del flujo tero-placentario, observado como
consecuencia de las contracciones uterinas en el trabajo de parto.
A. Maternas:
a. Hipotensin arterial sostenida: hipovolemia, anestsicos, shock de cualquier
etiologa, sndrome de hipotensin supina.
b. THE: preeclampsia, eclampsia.
c. Hipoxia aguda y crnica: altura, patologa pulmonar, intoxicacin, hematolgica,
esfuerzo fsico exagerado, etc.
d. Enfermedades intercurrentes: alteraciones del equilibrio cido-bsico,
hematolgicas (incluye a la anemia aguda y crnica), cardacas, diabetes,
infecciosas, etc.
B. Placentarias y del lquido amnitico:
Insuficiencia placentaria: envejecimiento, isoinmunizacin Rh, diabetes, THE, etc.
DPP, PP, rotura del seno marginal, infartos placentarios.
Oligoamnios severo.
C. Dinmica uterina:
Alteraciones del curso del trabajo de parto.
Hipercontractilidad uterina (taquisistolia, hipersistolia, hipertona): incluye uso
inadecuado de oxitcicos y prostaglandinas.
D. Funicular:
Cordn corto o largo, circular, torcin, nudos.
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Procidencia, compresiones.
Hematomas, trombosis.
E. Fetales :
Anemia y hemorragia fetal.
Prematuridad y posmadurez.
Patologa cardiaca fetal o metablica.
Malformaciones fetales.
Infeccin, sepsis.
Los indicadores clnicos de asfixia fetal son imprecisos y poco confiables (lquido
amnitico meconial, Apgar bajo, etc.). Sin embargo, su sospecha implica monitorizacin y
minuciosidad extrema. Pese a que el MEF tiene 35 aos de existencia, an constituye la
base del diagnstico
IV. DIAGNSTICO:
CRITERIOS DIAGNSTICOS:
Los indicadores clnicos de asfixia fetal son imprecisos y poco confiables (lquido
amnitico meconial, Apgar bajo, etc.). Sin embargo, su sospecha implica monitorizacin
y minuciosidad extrema. Pese a que el MEF tiene 35 aos de existencia, an constituye
la base del diagnstico.
Signos de sospecha:
a. Taquicardia fetal (160-180 latidos/min) sin alteracin materna ni efecto
medicamentoso, por ms de 20 min. *
b. Bradicardia fetal (100-120 latidos/min) sin otro signo asociado, por ms de 10 min. *
c. Lquido amnitico verde fluido.
d. Desaceleraciones variables (DIP III). *
e. Desaceleraciones tardas espordicas (DIP II) en menos del 50% de las
contracciones. *
f. Variabilidad mnima o disminuida, o en patrn sinusoidal. *
g. Cintica fetal disminuida.
h. Convulsiones maternas.
i. pH fetal: 7,20-7,25.
Signos de certeza:
La presencia de cualquiera de ellas implica un manejo agresivo y rpido por las secuelas
adversas para el producto evidenciables muchas veces a largo plazo (parlisis cerebral).
a. Desaceleraciones tardas (DIP II) en ms del 50% de las contracciones. *
b. Variabilidad ausente, disminuida o en patrn sinusoidal. *
c. Taquicardia fetal con desaceleraciones variables (> 160 latidos/min). *
d. Bradicardia fetal sostenida (< 100 latidos/min). *
* Vase las Guas Clnicas de Interpretacin de MEF
e. Lquido amnitico meconial oscuro con grumos, de expulsin reciente, en fetos en
presentacin ceflica.
f. pH fetal < 7,20.
V. EXMENES AUXILIARES:
Pese a la antigedad del MEF, el problema del diagnstico del SFA no es la falta de
nuevas tcnicas, sino la poca claridad de la informacin que entrega la tecnologa
actualmente en uso, hacindolos de slo respaldo diagnstico al MEF.
Evaluacin fetal:
a. Monitoreo electrnico fetal continuo (MEF).
b. Ecografa obsttrica.
c. Flujometra Doppler.
d. Perfil biofsico.
170
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco - Obstetricia
VI. TRATAMIENTO:
MEDIDAS GENERALES:
A. Hospitalizacin inmediata ante la sospecha de SFA.
B. Abrir una va perifrica con abocath N 18 y administrar cristaloides.
C. Proceder a la reanimacin intrauterina:
J. Reposo en decbito lateral izquierdo.
K. Oxgenoterapia a 6-7 l/min.
L. Descontinuar oxitcicos (si se estaban usando) y usar betamimticos: ritodrina.
M. Correccin de la hipoglicemia materna (de existir).
N. Correccin de la hipotensin arterial materna.
O. Correccin del desequilibrio cido-base.
MEDIDAS ESPECFICAS:
Determinar la causa o causas cuando sea posible:
Corregir y tratar los eventos (fiebre, frmacos, oxitcicos, etc.) as como
sus causas; tratando de corregirlas o estabilizarlas.
Termino de la gestacin por la va ms rpida:
P. Ante situacin de certeza de SFA:
Q. Vaginal y bajo estricta monitorizacin materno-fetal si el parto es inminente.
R. Cesrea de urgencia si el parto no es inminente.
Interconsulta con neonatologa y anestesiologa:
Coordinar la necesidad de soporte vital para el neonato (ante la
eventualidad de requerirse).
CRITERIOS DE ALTA:
a. Estabilidad hemodinmica.
b. Estabilizacin del dao a rgano blanco.
Ausencia de infeccin o signos de alarm
VII. COMPLICACIONES:
a. Sndrome hipxico-isqumico cerebral del recin nacido.
b. Parlisis cerebral fetal.
c. Distress del recin nacido.
d. Sndrome de aspiracin de lquido meconial.
e. bito fetal.
VIII. BIBLIOGRAFA:
171
Guas de Prctica Clnica del Departamento de Gineco Obstericia
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