TEMA 1

BASES DEL TRATAMIENTO DE LA

DEPENDENCIA A LA COCANA
Existe un acuerdo generalizado en considerar
a los trastornos derivados
del consumo de cocana como un importante
problema de salud pblica, con
costes elevados para la sociedad, incluyendo
problemas de salud, prdida de
productividad y costes de tratamiento. Desde
principios de la dcada de los
noventa se ha detectado de forma
generalizada una tendencia al alza en el
consumo de cocana en los pases occidentales
(UNODC, 2010), por lo que
una de las mayores preocupaciones en este
mbito es el desarrollo de
estrategias teraputicas que ayuden a
resolver, o al menos a mitigar, los
problemas ocasionados por el uso de dicha
sustancia.
El desarrollo y la difusin de tratamientos
efectivos para el abordaje de
los problemas de abuso y dependencia a la
cocana es una prioridad
importante en las polticas de salud pblica en
muchos pases (OEDT, 2010).
Los intentos por mejorar los resultados del
tratamiento de las personas con
problemas relacionados con el abuso y la
dependencia de esta sustancia han
generado en los ltimos aos un aumento de
la investigacin sobre la eficacia y
la efectividad de las estrategias teraputicas
disponibles.
Mediada la dcada de los ochenta y, tras la
aprobacin del Plan
Nacional sobre Drogas, comienzan a ponerse
en marcha recursos desde el
sistema pblico, con la aparicin de centros
pblicos y concertados,
dependientes de planes autonmicos y
municipales que intentan ofrecer
cobertura al problema. La filosofa en el
abordaje de los trastornos por
dependencia a drogas es, durante este tiempo,
la de los grupos de autoayuda y
la del modelo mdico-biolgico. No obstante,
el tratamiento psicolgico ha
estado presente desde el primer momento en
el que se pusieron en marcha las
distintas redes de atencin a las
drogodependencias, y ha evolucionado y se
ha adaptado en la medida que ha
evolucionado tambin el mismo fenmeno de
la adiccin a drogas. En los ltimos aos, los
usuarios y sus familiares
comprenden mejor la importancia que en un
desorden como el abuso y la
dependencia a drogas, tiene la intervencin
psicolgica.
Uno de los avances ms importantes fue el
cambio en la filosofa del
abordaje teraputico. As, se super una visin
reduccionista basada en un
modelo estrictamente biolgico, en la que el
acento se situaba sobre la
etiologa biolgica y la intervencin sobre la
desintoxicacin fsica, a un modelo
de naturaleza biopsicosocial, en el que se
reconoce la confluencia de lo
biolgico, lo psicolgico y lo social en los
procesos de uso de drogas. Como
consecuencia de dicha naturaleza, comienza a
proponerse un abordaje integral
para alcanzar niveles aceptables de eficacia.
Una vez aceptado el nuevo modelo que se den
respuestas acertadas
acordes con la nueva situacin. Los usuarios
deben de tener la mayor garanta
de que sus problemas son atendidos de la
mejor manera posible. Los planteamientos en
la lnea del "todo vale", no pueden ser
aceptados. Tal y
cmo indican Labrador y col (2000), slo una
evaluacin rigurosa de los que se
est haciendo y de los resultados, puede
garantizar esta informacin. En este
sentido, slo los tratamientos empricamente
validados deben ser utilizados.
Los ms eficaces y, en igualdad de
condiciones, los ms breves. Los
profesionales tendrn adems, una
informacin contrastada y precisa de los
procedimientos a utilizar.

1.1. NEUROBIOLOGA Y CLNICA DE LA

COCANA
La cocana es un frmaco euforizante que
provoca a dosis moderadas
efectos activadores a nivel cerebral. Esta
accin se traduce en una elevacin
del humor, de energa y del estado de alerta.
Estos efectos son inmediatos tras
el consumo y perfectamente objetivables tras
dosis de 100 miligramos de
cocana intranasal. El consumo de cocana y de
los psicoestimulantes en
general aviva el tono general, aumenta la
interaccin con el entorno y agiliza el
entendimiento, por lo que pueden ser buenos
instrumentos para aumentar el
rendimiento mental y, posiblemente, para
aliviar la depresin (Cam, 1996).
Tambin aumentan la confianza y la seguridad
en uno mismo, por lo que
facilitan las relaciones interpersonales. En
general podra decirse que el uso
moderado de cocana produce bienestar.
Otros efectos del consumo de cocana adems
de los producidos sobre
las emociones incluyen una estimulacin
motora generalizada y una activacin
del sistema cardiovascular, que se percibe
como un aumento del pulso y que
tambin incluye una vasoconstriccin
sangunea y un aumento de la presin
arterial. Adems los psicoestimulantes como la
cocana, disminuyen la
sensacin subjetiva de fatiga, pueden
aumentar la rapidez de reaccin del
individuo e inhibir el apetito.
La cocana estimula el sistema nervioso central
aumentando la actividad
normal de determinados neurotransmisores
cerebrales. Fundamentalmente
excitan la actuacin de la noradrenalina, la
serotonina y la dopamina (tres de
los principales neurotransmisores implicados
en los sistemas cerebrales que
regulan la conducta emocional). Basicamente
la accin de la cocana se centra
en dos procesos (Snyder, 1992): a) promueve
una mayor cantidad de
neurotransmisores endgenos y b) bloquea la
recaptacin fisiolgica de estos
neurotransmisores, impidiendo su reabsorcin
al interior de la neurona.
La cocana activa los sistemas
neuroanatmicos de recompensa por
estimulacin cerebral endgena y,
consiguientemente, incita a la administracin
repetitiva. Si bien los efectos de la cocana
sobre las vas de recompensa por
estimulacin cerebral son complejos, varios
estudios han documentado la
capacidad de la cocana de aumentar la
liberacin y los niveles de dopamina
en la sinapsis. La investigacin indica que
estos sistemas dopaminrgicos
desempean un papel importante en los
efectos de recompensa asociados con
la alimentacin, la motivacin sexual
masculina, la autoestimulacin, el
consumo de drogas y el condicionamiento en
la escala de preferencias de
Calcagnetti y Schecheter, (1991).
Tras el consumo, la cocana se reparte
ampliamente en el organismo,
atravesando la barrera placentaria y la
hematoenceflica hacia el sistema
nervioso central, donde produce gran parte de
sus efectos. Tambin se
encuentra en saliva y sudor, por lo que su
identificacin en estos fluidos resulta
til para finalidades mdico toxicolgicas. La
metabolizacin de la cocana
depende de la presencia o no de alcohol. En
ausencia de alcohol los
principales metabolitos de la cocana son la
benzoilecgonina (45%) y la
ecgonina metil ester (50%), ambos inactivos.
En presencia de alcohol, la
carboxilesterasa heptica transforma la
cocana en cocaetileno
(benzoiletilcocana), que posee una actividad
farmacolgica similar a la
cocana. Tan slo un 1-5% de la cocana
consumida es eliminada en orina sin
ser transformada, siendo la presencia de los
metabolitos benzoilecgonina y
ecgonina metil ester mayoritarios en la misma.
Tras una dosis de cocana se
puede detectar benzoilecgonina durante 48-72
horas y en el caso de
consumidores crnicos la orina puede ser
positiva a este metabolito durante
una semana. Por ello este metabolito es el
indicador de consumo que se toma
de referencia para detectar el consumo en los
controles analticos de orina
(PNSD, 2008).
Los efectos psicolgicos y de comportamiento
inducidos por el uso de
cocana dependen de varios factores: la va de
administracin, la cronicidad de
su empleo, la salud del usuario, el consumo
pasado y presente de otras drogas
y alcohol y el entorno donde se consume la
sustancia. Cuanto ms pura sea la
sustancia, mayores sern los efectos
especficos neurobiolgicos y de
comportamiento. La cocana se adultera
normalmente con otras sustancias
como el manitol, la lactosa o la glucosa para
aadir peso y, con cafena,
lidocana, anfetaminas, quinina o incluso
herona, para aadir sabor y
proporcionar efectos estimulantes adicionales
al sistema nervioso central.
Tanto la concentracin de cocana como los
adulterantes afectan la respuesta
del sujeto al uso de la sustancia.
El consumo de cocana ofrece unos medios
rpidos y poderosos de
cambiar el estado de nimo y las sensaciones
de las personas. En un anlisis
coste-beneficio, el sujeto busca los efectos de
gratificacin inmediatos como un
beneficio que prevalece sobre el coste adverso
que supone, a largo plazo, el
consumo de la sustancia. Algunos usuarios de
cocana pueden estar influidos
por estados fsicos o psicolgicos como
depresin, ansiedad o estrs, que
pueden aliviarse temporalmente con el uso de
drogas. El consumo de cocana
es un reforzante tan poderoso y moldeador del
comportamiento, que todo
aquello que rodea al ritual de consumo (olores,
lugares, personas,
acontecimientos asociados a la bsqueda y el
consumo, etc), pasa a ser
reforzante para el individuo.

1.2. PATRONES DE USO

En Europa se observa que en general, los
consumidores de cocana se
encuentran generalmente bien integrados
socialmente y el consumo es
considerado un elemento ms del modo de
relacin en un grupo de iguales. El
problema de consumo se concentra
especialmente en la poblacin de edades
comprendidas entre los 15 y 34 aos. Se trata
de personas adaptadas, con economa
saneada y generalmente, trabajadores activos
si estn en edad
laboral. A diferencia de otro tipo de
consumidores, no presentan marginacin
social, fracaso escolar ni peligrosidad criminal.
Existe una gran diversidad tanto
en las pautas de consumo como en las
caractersticas sociodemogrficas de
los consumidores. No obstante, se identifican
tres grupos de consumidores con
patrones de consumo diferenciados a nivel
global europeo. Estos grupos de
consumidores son (OEDT, 2009) (Caballero,
2005):
a) un grupo ms amplio de consumidores que
realiza un uso espordico
recreativo y se limitan a experimentar con la
sustancia en una o varias
ocasiones. Entre las razones por las detienen
el consumo encontramos
que los efectos estimulantes les produzcan
ansiedad, no disponer de
ms cantidad de droga, o el temor a perder el
control o a las posibles
consecuencias personales, familiares, legales o
mdicas.
b) Un segundo grupo compuesto por
consumidores habituales socialmente
integrados. Algunos de ellos intensificarn su
consumo de cocana o la
consumirn durante un periodo largo, con los
consiguientes problemas
sociales y de salud de carcter crnico y la
correspondiente necesidad
de tratamiento. Dentro de este grupo de
consumidores encontramos
aquellos que realizan un consumo perjudicial o
abuso, algunos de los
cuales desarrollan dependencia.
c) Un tercer grupo de consumidores formado
por integrantes de grupos
socialmente excluidos, como los consumidores
y ex consumidores de
opiceos. La mayora de ellos siguen pautas de
consumo intensivo de
cocana, posiblemente por va parenteral o en
forma de crack, lo que
puede perpetuar o exacerbar los problemas
sociales y de salud
existentes, y quiz complicar su tratamiento
por consumo de opiceos.
El patrn de consumo de cocana vara en
funcin de las caractersticas de
los consumidores. Los consumidores que estn
socialmente integrados utilizan
mayoritariamente la va intranasal (esnifada),
y suelen asociar este consumo al
de otras sustancias como el alcohol, el tabaco,
el cannabis y los estimulantes
no cocanicos. El consumo de crack contina
siendo minoritario y se concentra
en grupos de poblacin con evidente exclusin
social en ciudades grandes y
con mayor poblacin.
La cocana puede encontrarse en diferentes
formatos derivados del proceso
de tratamiento de las hojas del arbusto de la
coca. Estos derivados presentan
diferencias en cuanto a la va de consumo y a
la duracin de los efectos en el
organismo. La va de administracin de la
sustancia incide tanto en la
intensidad de los efectos como en la duracin
de los mismos. Si bien los
efectos fisiolgicos de la cocana pueden ser
similares por cualquier va, el
consumo intravenoso o pulmonar suele
producir efectos ms rpidos, ms
intensos y de menor duracin y, por esta
razn, se asocia con mayor
frecuencia al consumo intensivo o compulsivo
y con mayor nivel de
dependencia que el consumo intranasal.
Adems, los consumidores por va
intravenosa o pulmonar tienden a
experimentar mayores problemas de salud,
psicolgicos, interpersonales, econmicos y
ocupacionales que los que
consumen por va intranasal (Caballero, 2005).
La cocana es la droga ilegal que ms se asocia
con morbimortalidad en
los ltimos aos y es la principal droga ilegal
detectada en los servicios de
urgencias. Aunque en gran parte las visitas a
urgencias se relacionan con
alteraciones conductuales, un porcentaje
destacado se asocia con problemas
mdicos agudos, principalmente
cardiovasculares y neurolgicos. La va de
administracin, es relevante en el tipo de
patologa mdica que ocasiona. La
administracin por va intravenosa favorece la
patologa infecciosa , puede
darse el consumo intravenoso conjunto de
herona y cocana (speedball). El
consumo de cocana inhalada o fumada va a
favorecer la aparicin de
problemas respiratorios. La patologa
cardiovascular y cerebrovascular no est
asociada a una va de administracin en
concreto. El consumo inhalado puede
favorecer la aparicin de sntomas como tos o
dolor torcico, afectacin del
tabique nasal, puede producir episodios de
broncoespasmo, hemoptisis,
neumotrax, cuadros de neumonitis intersticial
y fibrosis pulmonar. El consumo
de cocana afecta negativamente a la funcin
pulmonar, interfiriendo en el
intercambio gaseoso alveolar y favoreciendo
lesiones en la vasculatura
pulmonar que puede llevar a un cuadro de
hipertensin pulmonar. Se han
descrito una amplia variedad de
complicaciones pulmonares debidas al
consumo de cocana, la inhalacin de cocana
en forma de crack y los
contaminantes usados para su uso por va
respiratoria. Los problemas mdicos
ms graves asociados al consumo de cocana
son los cardiovasculares, con
efectos nocivos tanto agudos como crnicos,
como son el infarto de miocardio,
arterioesclerosis,hipertensin, miocardiopata,
arritmias, endocarditis o
diseccin artica. El consumo de cocana
incrementa las catecolaminas lo que
produce vasoespamo y aumento de la
frecuencia cardaca, adems de un
incremento en la demanda de oxgeno en el
miocardio,lo que favorece la
isquemia miocrdica. (Socidroglacohol, 2011).

1.3. MODALIDADES DE TRATAMIENTO

El tratamiento de los individuos que abusan de
la cocana ha tenido
como gua principal un abordaje flexible y
consecuente. El importante auge del
abuso de cocana en los ochenta ret a los
clnicos a alinearse para plantear
nuevos tratamientos. El problema consisti en
integrar lo que ya se conoca
sobre el tipo ms general de tratamiento de
las drogas, a las propiedades ms
especficas de la cocana. Este trabajo ha
requerido mezclar diferentes
opciones de tratamiento para obtener un
abordaje que sea eficaz. El
tratamiento del trastorno por abuso de cocana
es un tratamiento que es
efectivo en la prctica, a pesar de las
respuestas a preguntas bsicas de la
investigacin como para quin, durante
cunto tiempo y por qu motivos.
Aunque la investigacin en el tratamiento del
abuso de cocana esta en un
periodo de crecimiento, existe una buena
comprensin clnica, derivada del
tratamiento de otros adictos a drogas y de la
experiencia sobre la historia
natural del abuso de cocana.
Una clsica revisin de sujetos adictos a
cocana, revel que para la
mayora de los afectados la cocana pesaba
demasiado en sus vidas, preferan
la cocana a la comida (70%), al sexo (50%),
a los amigos (64%), a las
actividades familiares (72%), y a las
actividades recreativas (76%) (Siegel
1982). La gran capacidad de refuerzo de la
cocana dio lugar al planteamiento de que la
disposicin premrbida puede ser menos
relevante y el alcance fcil
de la droga ms importante en la cocana que
en otras drogas. (Kleber y
Gawin, 1986).
La caracterstica fundamental de los
consumidores de cocana es la
facilidad con la que consiguen abandonar el
consumo de la droga durante unos
das, as como la alta frecuencia con la que
reinician el uso de la misma. Los
precursores de estas caractersticas los
encontramos en los efectos primarios
de la cocana sobre el ser humano a nivel
emocional y orgnico-motor. A nivel
emocional los consumidores experimentan
euforia, a dosis moderadas efectos
activadores del cerebro, elevacin del humor,
de la energa y del estado de
alerta; avivan el tono general, aumentan la
interaccin con el entorno y agilizan
el entendimiento, aumentando la confianza y
la seguridad en uno mismo, por lo
que facilitan las relaciones interpersonales. Los
efectos orgnico-motores ms
importantes incluyen una estimulacin motora
general y una activacin
cardiovascular. Adems disminuyen la reaccin
que experimenta el organismo
cuando se sita en una actitud de alerta y
evitan el cansancio, que en muchos
casos es el principal objetivo instrumental.
Los perodos de abstinencia de cocana en los
sujetos que presentan
abuso y uso crnico de la sustancia provocan
la aparicin de estados
caracterizados por: depresin, anhedonia, falta
de sueo, paranoia, irritabilidad,
psicosis txica, estados de pnico,
hipervigilancia, agitacin psicomotriz y
relaciones interpersonales deterioradas (Gawin
y Ellinwood 1988). El impacto
que el uso continuado de cocana provoca en
la esfera emocional y orgnica de
los individuos consumidores, el potencial
reforzante de la sustancia y la
expectativa de control sobre el uso,
determinan la aparicin de algunas
dificultades especficas en el tratamiento. Estas
dificultades coinciden en
algunos casos con las encontradas en el
tratamiento de la dependencia
alcohlica y que seran las siguientes:
-Un uso ampliamente extendido, sobre todo en
la franja de edad entre los 18
aos los 40.
-Consumo inicialmente asociado a situaciones
ldicas.
-Baja percepcin en los estadios iniciales de
uso-abuso de la posibilidad de
dependencia por parte de los usuarios.
-Una funcionalidad intrapersonal e
instrumental atribuida a los efectos
primarios de la cocana.
-Excesiva utilizacin asociada a otras
sustancias, generalmente depresores.
-De las drogas conocidas es el agente
reforzante ms potente y que provoca
probablemente mayor condicionamiento
clsico y operante.
-En demasiados casos, el objetivo inicial del
paciente es hacer un programa
para uso controlado.
-Mayores diferencias en la patologa
secundaria en funcin de la va de
administracin. De mayor a menor potencial
adictivo debido a una duracin
ms corta de la accin y picos sanguneos ms
altos nos encontramos con: va
fumada como base libre, endovenosa,
intranasal y oral.
En general, gran parte de los programas han
adoptado el modelo de
dependencia qumica, que considera la
dependencia a las drogas como una
enfermedad en si misma y no como un mero
problema secundario que surge
de una condicin psiquitrica subyacente.
Estos programas emplean un
enfoque multidisciplinario y proporcionan una
serie de tcnicas de
comportamiento, cognitivas, educativas y de
autocontrol.
En la actualidad los diferentes modelos
consideran que la adiccin es
una conducta patolgicamente aprendida, que
se adquiere y mantiene con
arreglo a los mismos principios del aprendizaje
vigentes para otros tipos de
conducta. Plantean como un parmetro
fundamental la motivacin para
cambiar y al tratamiento. Segn estos modelos
los distintos puntos de
intervencin teraputica pueden centrarse en:
a) la modificacin de las circunstancias
antecedentes del consumo de drogas,
b) la modificacin de las consecuencias
fisiolgicas del consumo de drogas,
c) la adquisicin de consecuencias positivas
para la abstinencia de las drogas,
d) el entrenamiento de habilidades sociales y
de solucin de problemas y,
e) promover actividades y relaciones
alternativas reforzantes.
Las modalidades con las que contamos en la
actualidad son:
-El tratamiento ambulatorio: ofrece
tratamiento mdico y psicolgico a personas
que intentan superar el consumo de cocana
mientras siguen su vida y
funcionan dentro de su comunidad.
-Programas de desintoxicacin, en los que el
paciente permanece en cuidados
asistenciales durante unos das, con el objetivo
especfico de desintoxicarse.
-Programas de dependencia qumica,
habitualmente unidades privadas donde
el tratamiento suele durar unas semanas, y
ofrecen a los pacientes una
variedad de terapias de apoyo, adems de la
desintoxicacin.
-Comunidades teraputicas residenciales, son
programas altamente
estructurados, donde los internos viven en
comunidad mientras se esfuerzan
en cambiar los hbitos y las actitudes que
contribuyen a sus problemas con la
droga.
-Grupos de auto-ayuda. Complemento
conveniente en los programas
ambulatorios y hospitalarios como facilitadores
de recuperacin.
Ante el aumento de la demanda de
tratamiento por dependencia de
cocana, los tratamientos de eleccin si las
condiciones del sujeto lo permiten
seran los de carcter ambulatorio, porque la
mayora de adictos a la cocana
se pueden tratar como pacientes externos,
puesto que el consumo de la droga
se puede detener sin riesgo mdico o
perturbaciones importantes, el objetivo
es que el paciente se incorpore a una vida
normal, y por definicin en una
unidad cerrada no puede haber una vida
normal. Las caractersticas bsicas
que definen al modelo ambulatorio seran:
-Plantear una abstinencia total de las drogas
que alteren el estado del nimo
-Presentar informacin adecuada y actual
sobre los peligros de salud al
consumir drogas.
-Trabajo psicoteraputico, pero no sermones
ni discursos.
-Implicar a los padres, pareja o a otras
personas significativas.
-Incidir en el impacto presente del consumo y
facilitar la conciencia de sus
acciones.
-Emplear controles analticos de drogas.
Los programas de tratamiento de carcter
residencial, son semejantes a
una combinacin de programas hospitalarios y
ambulatorios. Pero no todos los
programas de tratamiento residencial los
dirigen facultativos y profesionales,
por lo tanto no en todos existen programas
mdico-psicolgicos, en su lugar se
centran en ayudar a los pacientes a aprender
da a da, cmo tomar la
responsabilidad de su vida y la de los dems
dentro del centro.
El tratamiento hospitalario estara indicado
cuando se produce:
-Consumo crnico
-Dependencia concurrente con otras drogas
adictivas o alcohol
-Problemas mdicos o psiquitricos graves
-Grave deterioro del funcionamiento
psicolgico
-Motivacin insuficiente para el tratamiento
ambulatorio
-Carencia de familia de apoyo o social.
-Fracaso en el tratamiento ambulatorio.
Durante aos se dud de la capacidad de la
cocana para producir daos en
los consumidores. El hecho de que esta
sustancia gozase de una buena
imagen social, asociada al xito y la diversin
contribuy al mantenimiento de
esta creencia errnea en la sociedad. Sin
embargo la realidad es otra, y la
prevalencia actual de consumo ha ayudado a
demostrar cmo el uso de esta
sustancia puede afectar en diversas reas de
la vida de los consumidores. Las
consecuencias negativas para la salud, el
empleo, las relaciones sociales, etc.
suelen asociarse a la implicacin intensa en el
consumo ms que a
caractersticas personales de los consumidores
(Calafat y col, 2001).

1.4. PREVALENCIA DE CONSUMO

Los ltimos datos aportados por el Informe
Mundial sobre Drogas de la
Oficina de las Naciones Unidas Contra la Droga
y el Delito (UNODC, 2010)
sealan que entre 16 y 21 millones de
personas en el mundo consumieron
cocana por lo menos una vez en 2007. El
consumo de cocana se
concentrndose en Amrica del Norte, seguido
de Europa occidental y central y
Amrica del Sur, a pesar de que la evolucin
de las tasas de consumo en estas
zonas sigue un patrn diferente. Si bien en
Amrica del Norte, en particular en
Estados Unidos, se registraron disminuciones
en el nmero de consumidores,
en Europa occidental el consumo se est
estabilizando tras aos de fuertes
aumentos del consumo y en Amrica del Sur
parece que sigue aumentando las
tasas de consumo. La prevalencia de consumo
de cocana en la Unin
Europea muestra diferencias entre los pases
miembros. De hecho el consumo
parece concentrarse sobre todo en pases
como Espaa, Italia, Irlanda,
Dinamarca y el Reino Unido (Observatorio
Europeo de las Drogas y
Toxicomanas, 2009). Segn los ltimos datos
epidemiolgicos disponibles se
estima que 14 millones de europeos
consumieron cocana alguna vez en la
vida, que 4 millones lo hicieron en el ltimo
ao, y que 2 millones lo hicieron en el ltimo
mes. (Observatorio Europeo de las Drogas y
las Toxicomanas, 2010).
En Espaa el nmero de personas tratadas
como consecuencia del uso
de esta sustancia ha pasado de poco ms de
900 en el ao 1991 a ms de
22.000 en el 2007 (Observatorio Espaol sobre
Drogas, 2009). Adems, la
prevalencia de consumo en los ltimos aos se
situ en torno al 3%, una de las
cifras ms altas de la Unin Europea (Oficina
de las Naciones Unidas contra la
Droga y el Delito, 2009). La tendencia en el
consumo de cocana en Europa ha
seguido patrones diferentes; en los dos pases
con mayor prevalencia (Espaa
y el Reino Unido) el consumo aument de
forma espectacular en la dcada de
los noventa, para pasar a una tendencia ms
estable, pero por lo general al
alza (Observatorio Europeo de las
Toxicomanas, 2010). Sin embargo las
estadsticas de los diferentes pases deben ser
tomadas con cautela, ya que no
existe una homogeneidad en los parmetros e
instrumentos de medida por lo
que no son fcilmente comparables.
Los ltimos datos presentados en la Encuesta
Domiciliaria sobre Alcohol
y Drogas en Espaa (EDADES) 20079/10, de la
Delegacin del Gobierno para
el Plan Nacional sobre Drogas Ministerio de
Sanidad, Politica social e Igualdad
(Plan Nacional sobre Drogas, 2010) muestran
que, los indicadores de
prevalencia de consumo referidas al consumo
del ltimo ao ha diminuido del
3% alcanzado en la anterior encuesta al 2,6%
de la encuesta actual, y tambien
ha descendido la prevalencia del consumo
realizado durante el ltimo mes del
1,6% de la encuesta anterior al 1,2% del
encuesta actual, por lo que tras una
dcada de aumento continuado (199-2005), y
una etapa posterior de
estabilizacin (2005-2007), el consumo ha
descendido por primera vez en
2009-2010. A pesar de ello, la proporcin de
personas que han consumido
cocana a lo largo de su vida, es decir el
consumo experimental ha aumentado
respecto a los datos anteriores, pasando del
8% al 10,2% actual; en concreto
ha aumentado el consumo experimental en la
franja de edad de 20-45 aos y
disminuido en la franja de 19-25 aos (PNSD,
2010).
 TEMA 2

RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN
MS RECIENTE SOBRE TRATAMIENTOS
PARA LA COCANA
En la actualidad existe un exceso de
informacin cientfica, lo que es un
problema tanto cuantitativo (es imposible
acceder y revisar a fondo todo lo que
se publica sobre un determinado tema) como
cualitativo (es difcil analizar
crticamente la evidencia cientfica existente y
discernir la utilidad de lo nuevo
en relacin al conocimiento previo). El acceso
ordenado, sistemtico y sin
sesgos de la informacin derivada de los
trabajos cientficos es muy complejo,
pese a la accesibilidad que proporciona
Internet a las bases de datos
bibliogrficas y revistas biomdicas. Por tanto,
necesitamos disponer de
herramientas que nos permitan acceder a la
informacin adecuada en trminos
de cantidad, calidad y actualidad (Gonzalez y
Balaguer, 2007).
La necesidad de luchar contra la explosin de
la informacin cientfica
que se genera y hacer de esta informacin
algo til y aplicable en la prctica
clnica es un hecho constatado principalmente
desde finales del siglo XX. Y
sta es la funcin que cumplen los distintos
mtodos de sntesis de la
bibliografa cientfica: servir de instrumentos
que resumen y analizan los
hallazgos ms relevantes en las distintas reas
de conocimiento para,
posteriormente, devolverlos a modo de sntesis
a esa misma comunidad con el
fin de que se haga uso de ellos. A diferencia
de los movimientos clsicos de la
bibliografa cientfica (entre ellos la revisin
clsica o de autor), los
procedimientos contemporneos de sntesis
adoptan la lgica y la estructura de
un proceso de investigacin sobre un
problema, conocido como investigaciones
secundarias (basadas en el anlisis y en la
sntesis de publicaciones originales)
y que se publican en las revistas de
biomedicina en forma, por ejemplo, de
revisin sistemtica (RS) y metanlisis
(MA).Todos estos ejemplos de fuentes
de informacin secundaria estn en relacin
con el movimiento en ciencias de
la salud conocido como Medicina basada en la
Evidencia, Psiquiatria basada
en la Evidencia, Psicologa basada en la
Evidencia, etc (Gonzalez y Balaguer,
2007).
Una de las maneras ms eficientes de
encontrar la evidencia cientfica
es buscar una revisin sistemtica de los
ensayos clnicos (EC) aleatorizados
sobre los efectos de la atencin sanitaria. El
EC se considera el patrn oro de
las mejores evidencias externas de la literatura
si el tema que nos preocupa es
un problema teraputico; una metodologa
ms reciente denominada RS (que
cuando utiliza procedimientos estadsticos se
conoce como MA) ha permitido
extraer conclusiones ms firmes, al combinar
todos los EC aleatorizados (y,
con menor frecuencia, otros estudios con
menor evidencia cientfica) llevados a
cabo sobre un problema de salud especfico. El
uso de mtodos explcitos y
sistemticos en las RS limita el sesgo (esto es,
el error sistemtico) y reduce
los efectos encontrados por azar, de modo que
proporciona resultados ms
fiables sobre los cuales sacar conclusiones y
tomar decisiones.
Por tanto una revisin sistemtica (RS) es un
tipo de estudio que pretende
recopilar toda la investigacin sobre un tema
determinado, evaluarla crticamente y obtener
unas conclusiones que resuman el efecto de
una
intervencin sanitaria y pretenden ser:
rigurosas: en cuanto a los estudios incluidos
(criterios de inclusin, criterios de
calidad, etc.);
informativas: enfocadas hacia problemas
reales, tratando de contestar a una
pregunta clnica claramente delimitada e,
idealmente, analizando y presentando
los datos de la forma que mejor ayude a la
toma de decisiones;
exhaustivas: utilizar la mayor y mejor
informacin pertinentes, sin introducir
sesgos (de seleccin, de publicacin, etc.);
explcitas: todos los mtodos utilizados en la
revisin deben describirse con
suficiente detalle.
Al proceso estadstico de combinar
cuantitativamente los resultados
ponderados de los estudios individuales (2 o
ms) se le llama metaanlisis. La
bondad del metaanlisis depende, en primer
trmino, de la bondad de la RS.
Sin embargo, existen metaanlisis que no se
hacen en el contexto de una RS.
Su inconveniente es que el resultado puede
estar totalmente sesgado y, por
tanto, carecer de valor y credibilidad para una
toma de decisiones clnica. El
metaanlisis es un proceso que tiene 2 etapas.
La primera consiste en calcular
las medidas de efecto para cada estudio y su
intervalo de confianza. La
segunda etapa es calcular el efecto global,
resumen o combinado del
tratamiento como una media ponderada de los
efectos obtenidos en los
estudios individuales. Las tcnicas estadsticas
a utilizar varan
considerablemente de acuerdo con las
medidas que se emplean para describir
el efecto en cada estudio (Egger y col, 2001).
Las RS tienen 2 ventajas fundamentales. La
primera es que, al
combinar la informacin de diversos estudios,
permiten analizar la consistencia
de los resultados. Combinando los estudios
que han intentado responder a la
misma pregunta se consigue aumentar el
tamao muestral y, por tanto, se
incrementa el poder estadstico (capacidad
para descubrir efectos de modesta
magnitud). Una segunda ventaja importante
es que un efecto similar en
diferentes mbitos y utilizando diseos
distintos (p. ej., con criterios de
inclusin y exclusin diferentes para los
pacientes que entran en cada estudio)
puede darnos una idea de cun robustos y
trasladables son los resultados de
nuestra RS a otros mbitos. Una desventaja
potencial es que, si se incluyen
estudios con un diseo pobre, que no asegura
el control de los hipotticos
sesgos, la RS producir unos resultados
combinados que no sern acordes
con la realidad. Por ello es necesario evaluar la
calidad metodolgica de los
estudios para incluir aquellos que acreditan
una calidad suficiente (Emparanza
y Urreta, 2005).
En el caso particular de los ensayos clnicos,
hay una serie de
caractersticas de diseo que sabemos
perturban notablemente los resultados
obtenidos. Tales caractersticas son: una
aleatorizacin incorrecta o sin
ocultacin de la secuencia de aleatorizacin,
un enmascaramiento incorrecto y
la prdida de sujetos que lleve a evaluar una
poblacin final diferente de la
aleatorizada. Esquemticamente, las ventajas
de la RS son:
Es una tcnica cientfica eficiente.
Aumenta la generalizabilidad en los
resultados.
Aumenta la consistencia de los resultados.
Aumentan el poder y la precisin de la
estimacin.
Permite hacer una evaluacin exacta de las
informaciones publicadas.

2.1. REVISIONES SISTEMTICAS Y

META-ANLISIS
Prendergast, M., Podus, D., Finney, J.,
Greenwell, L. y Roll, J. (2006).
Contingency management for treatment
of substance use disorders: A
meta-analysis.
La revisin analiza la eficacia de los mtodos
de gestin de contingencia
para promover la abstinencia de alcohol,
tabaco y drogas ilcitas durante el
tratamiento de los trastornos por consumo de
sustancias. Se realizaron
bsquedas en Current Contents, BIOSIS
Previews, EMBASE, MEDLINE,
PsycINFO, Sociological Abstracts y la Biblioteca
Cochrane.
La seleccin de estudios inclua intervenciones
especficas estudios que
compararon el tratamiento de manejo de
contingencias (CM en adelante) con
ningn tratamiento o tratamiento estndar.
Los tratamientos CM en los estudios
incluidos variaron con respecto al tipo de
refuerzo y la combinacin de los
refuerzos. Los refuerzos ms frecuentes fueron
los vales, dosi de metadona
para llevar a casa, ajustes de la dosis, y dinero
en efectivo. Algunos grupos de
tratamiento recibieron ms de un tipo de
refuerzo, y algunos grupos de control
recibieron el refuerzo no contingente.
Los participantes en los estudios incluidos eran
dependientes del
alcohol, tabaco, marihuana, cocana, opiceos
o polidrogodependientes. Todos
los estudios incluidos fueron realizados en los
EE.UU. El consumo de drogas
fue el resultado primario en los anlisis. Los
datos de los resultados se basaron
en el auto-informes y / o pruebas de las
muestras, tales como anlisis de orina.
Los mtodos CM resultaron ms efectivos que
ningn tratamiento o un
tratamiento estndar en la promocin y el
mantenimiento de la abstinencia de
sustancias psicoactivas Los anlisis de los
datos de seguimiento sugieren una
tendencia general a la baja en la eficacia de
CM a partir del final del
tratamiento. Las conclusiones de los revisores
fueron que las tcnicas de CM
son eficaces en la promocin de la abstinencia
de alcohol, tabaco y drogas
ilcitas durante el tratamiento de pacientes con
trastornos por consumo de
sustancias. CM aumenta tratamiento estndar
mediante el establecimiento y el
mantenimiento de la abstinencia, lo que facilita
la participacin de los pacientes
en otros aspectos de los servicios clnicos. Para
los pacientes con problemas
graves, la atencin continuada despus del
final de CM est justificada.
Shearer J. (2007). Psychosocial
approaches to psychostimulant
dependence: a systematic review.
Esta revisin examina la naturaleza y la
evidencia de la efectividad de
las intervenciones psicosociales para la
dependencia de psicoestimulantes. La
eficacia de las intervenciones psicosociales se
ve comprometida por las tasas
pobres de retencin en tratamiento. Al igual
que con otros trastornos por uso de
sustancias, el aumento de la diversidad de
opciones de tratamiento puede
mejorar la cobertura del tratamiento y los
resultados a travs de una gama ms
amplia de usuarios. Concluye que las
intervenciones psicosociales son
moderadamente eficaces en reducir el uso de
psicoestimulantes y los perjuicios
causados en las personas dependientes de
esta sustancia.
Dutra L, Stathopoulou G, Basden S, Leyro
T, Powers M, Otto M. (2008). A
meta-analitic review of psichosocial
interventions for substance use
disorders.
Se revisa la eficacia de los tratamientos
psicosociales para los trastornos
por consumo de cocana. En este meta-anlisis
los autores proporcionan
tamaos del efecto para los distintos tipos de
tratamientos psicosociales, as
como las tasas de abstinencia y la retencin en
tratamiento para varios
ensayos de tratamiento de diversos tipos de
sustancias: cannabis, cocana,
opiceos, y abuso y dependencia de varias
sustancias.
Los autores identificaron un total de 34
tratamientos bien controlados
cinco para el cannabis, nueve de cocana, siete
de opiceos, y 13 para varias
sustancias que representan 2.340 pacientes.
Los tratamientos psicosociales
evaluados incluyeron manejo de contingencias,
prevencin de recadas, terapia
cognitivo-conductual en general, y la
combinacin de tratamientos
cognitivoconductual
y manejo de contingencias. Los datos globales
sugieren que
lostratamientos psicosociales reflejan un
beneficio de tamao del efecto
moderado.
Las intervenciones fueron ms eficaces para el
consumo de cannabis y
para la politoxicomana. El efecto ms fuerte
se encontr para las intervencin
es de manejo de contingencias.
Aproximadamente un tercio de los
participantes en todos los tratamientos
psicosociales abandon antes de
finalizar el tratamiento en comparacin con
44,6% para el las condiciones de
control. Los autores concluyen que el tamao
del efecto para los tratamientos
psicosociales de drogas ilcitas vari de bajo-
moderado a alto o moderado
rango, dependiendo del trastorno de
sustancias y el tratamiento en estudio.
Teniendo en cuenta las alteraciones
emocionales y cognitivas asociadas a los
trastornos por consumo a largo plazo, estos
tamaos del efecto notables y
comparable a los de otros tratamientos
eficaces para la psiquiatra.
Magill M, Ray LA. (2009). Cognitive-
behavioral treatment with adult alcohol
and illicit drug users: a meta-analysis of
randomized controlled trials.
El objetivo de esta revisin fue evaluar la
eficacia del tratamiento
cognitivo-conductual (TCC) en adultos con
diagnstico de trastorno por
consumo de alcohol o de drogas ilcitas. Los
autores concluyeron que la TCC
ofrece una pequea pero significativa mejora
en el tratamiento, y fue ms
eficaz para los trastornos por consumo de
marihuana y en las mujeres. La
revisin se observaron deficiencias en la
metodologa y la calidad de los
ensayos, por lo que la fiabilidad de las
conclusiones es incierta.
Se realizaron bsquedas en la Colaboracin
Campbell, la Biblioteca
Cochrane, PubMed, PsycINFO. Se
seleccionaron ensayos controlados
aleatorios (ECA) que estudiaron la eficacia de
la TCC, prevencin de recadas
o de formacin de habilidades de
afrontamiento en el tratamiento de los
adultos. Los ensayos elegibles deban incluir
un diagnstico primario de alcohol
o de drogas ilcitas segn criterios DSM. Los
resultados medidos fueron das y
tasas de abstinencia, Los resultados se
midieron despus del tratamiento o
despus de tres a 12 meses.
Se incluyeron tratamientos CBT individuales y
en grupo, administrado
slo o en combinacin con otros tratamientos
(incluidos los farmacolgicos).
Cincuenta y tres ECA (n = 9.413 participantes)
se incluyeron en el anlisis. El
efecto combinado del tratamiento cognitivo-
conductual (TCC) se encontr que
tena una pequea pero significativa mejora
en los resultados de los pacientes
Los revisores concluyeron que el tratamiento
cognitivo-conductual
(TCC), ha demostrado un pequeo pero
estadsticamente significativas efecto
entre la eficacia del tratamiento del alcohol en
adultos y otros trastornos de
consumo de drogas. CBT tuvo efectos ms
fuertes con trastornos por consumo
de marihuana, en las mujeres, y cuando se
aplica en un formato breve.
Swift, J. Callahan, J. (2009). The impact
of client treatment preferences on
outcome: a meta-analysis.
La revisin tuvo como objetivo el de evaluar el
efecto de la preferencia del
participantes en el tratamiento psicolgico y su
efecto sobre los resultados.
Veintiocho estudios fueron elegibles para su
inclusin en la revisin y 26 se
incluyeron en el meta-anlisis (2.356
participantes). Los autores concluyeron
que hubo un pequeo efecto en el resultado
del tratamiento, a favor de los
participantes que fueron agrupados para su
tratamiento psicolgico preferido,
en comparacin con aquellos que no lo eran.
Sin embargo la bsqueda se
limit a estudios publicados en Ingls en dos
bases de datos, lo que significa
que estudios pertinentes podran haberse
perdido. Las conclusiones de los
autores refleja la evidencia presentada, pero
se utiliz un nmero limitado de
bases de datos fueron registrados lo que
significa que la fiabilidad de los
resultados no est clara.
Alvarez Y, Farr M, Fonseca F, Torrens M.
(2010). Anticonvulsant drugs in
cocaine dependence: a systematic review
and meta-analysis.
Se trata de una revisin sistemtica de
acuerdo a la metodologa
desarrollada por la colaboracin Cochrane.
Quince ensayos aleatorizados,
doble ciego con placebo que incluyeron a
1.236 pacientes. La eficacia de los
siete medicamentos anticonvulsivos analizados
no fue homognea. El 50% de
los participantes se perdieron durante el
seguimiento. Los tratamientos no
mostraron una mejora en la retencin en
comparacin con el placebo.
Concluye que los ensayos clnicos disponibles
indican que no hay pruebas
suficientes para justificar el uso de
medicamentos anticonvulsivos para tratar la
dependencia de la cocana.
Calabria B, Degenhardt L, Briegleb C, Vos
T, Hall W, Lynskey M, Callaghan
B, Rana U, McLaren J. (2010). Systematic
review of prospective studies
investigating "remission" from
amphetamine, cannabis, cocaine or
opioid
dependence.
La revisin resume la informacin existente de
estudios prospectivos en
materia de remisin de la dependencia de las
anfetaminas, cannabis, cocana
o los opiceos. La remisin fue definida como
ausencia de los criterios
diagnsticos para la dependencia de drogas o
la abstinencia de drogas. Se
investigaron perodos de seguimiento de al
menos tres aos. La tasa de
remisin fue estimada para cada tipo de
droga, lo que permiti la puesta en
comn entre los estudios con diferentes
tiempos de seguimiento. Hubo pocos
estudios que estudiaran el curso de la
dependencia de psicoestimulantes (uno
para anfetaminas y cuatro para cocana). Hubo
diez estudios de opioide y tres
para la dependencia del cannabis. La
dependencia de anfetamina tuvo la
mayor tasa de remisin (0.4477, IC 95%
0,3991, 0,4945), seguido de opioides
(0.2235, IC 95% 0,2091, 0,2408) y la
dependencia de cocana (0.1366, IC 95%
0,1244, 0,1498). Se concluye que la evidencia
prospectiva es limitada y se
sugiere que "la remisin" de la dependencia
puede ocurrir con relativa
frecuencia, pero las tasas pueden variar de
unas drogas a otras. Hay poca
investigacin en materia de remisin de la
dependencia de drogas, y una
considerable incertidumbre sobre el curso
longitudinal de la dependencia.
Penberthy, J. Ait-Daoud, N. Vaughan, M.
Fanning, T. (2010). Review of
Treatment for Cocaine Dependence.
En una revisin reciente Penberthy et al
(2010), concluyeron que
utilizadas al mismo tiempo, la farmacoterapia y
la terapia cogitivo-conductual
podan mejorar los resultados que utilizadas
por separado, y convertirse en un
tratamiento eficaz para la dependencia a la
cocana.
Malivert, M. Fatsas, M. Denis, C.
Langlois, E. Auriacombe, M. (2012).
Effectiveness of Therapeutic
Communities: A Systematic Review
El artculo es un a revisin sistemtica sobre la
efectividad de las
comunidades teraputicas (CT) libres de
drogas (tratamientos residenciales),
que se centran en la rehabilitacin psicosocial.
En el estudio se evala la
efectividad en trminos de abstinencia y se
intenta determinar si hay factores
predictivos de la abstinencia. Se realiza una
bsqueda en Medline basad en un
mtodo de revisin sistemtica. Los resultados
indicaron que la tasa de
finalizacin oscil entre el 9 y el 56%. Todos
los estudios mostraron que el uso
de sustancias disminuy en el tratamiento en
CT, pero tambin que las
recadas eran frecuenten despus de la
finalizacin. La finalizacin del
tratamiento fue el factor ms predictivo de la
abstinencia en el seguimiento. Un
dato que llama la atencin de los autores es
que las comorbilidades
psiquitricas no aparecieron asociadas con la
recada o con el abandono. El
estudio concluye argumentando que a largo
plazo los beneficios de esta
modalidad de tratamiento eran inciertos y que
se necesitan ms estudios para
comparar la eficacia de estos programas y
otros tipos de centros de
tratamiento.
Torchalla, I. Nosen, L. Rostam, H. Allen.
P. (2012). Integrated treatment
programs for individuals with concurrent
substance use disorders and
trauma experiences: a systematic review
and meta-analysis.
Segn los autores, dada la alta concurrencia
de las tasas de Trastorno
por estrs pos-traumtico (PTSD) y lo
trastornos por consumo de drogas (SUD)
as como indicios de que el trastorno de estrs
postraumtico
puede precipitar sntomas relacionados con el
consumo de sustancias
puede justificarse el desarrollo de
intervenciones integradas para ambos
trastornos. En general los programas
integrados parecen reducir efectivamente
los sntomas de PTSD y SUD, pero no hay
pruebas suficientes para apoyar su
superioridad sobre los programas no
integrados. Por lo tanto sealan los
autores, la base de la evidencia existente
sugiere que tanto los programas
integrados como los programas no integrados
son viables y eficaces
como opciones de tratamiento.

2.2. REVISIONES COCHRANE: LA

COLABORACIN COCHRANE
La Colaboracin Cochrane es una organizacin
internacional,
independiente y sin nimo de lucro,
establecida en el Reino Unido. Su principal
objetivo es asegurar que exista informacin
sobre los efectos de las
intervenciones sanitarias realizada de forma
rigurosa y peridicamente
actualizada, y que sta se encuentre
fcilmente disponible para todo el mundo.
Para ello produce y divulga revisiones
sistemticas de intervenciones
sanitarias y promueve la bsqueda de
evidencias en forma de ensayos clnicos
y otros estudios confiables que estudian los
efectos de las intervenciones.
La Colaboracin Cochrane fue establecida en
1993, prepara Revisiones
Sistemticas e intenta actualizarlas
regularmente con las ltimas evidencias
cientficas. Miembros de la organizacin (la
mayora de ellos voluntarios)
trabajan juntos para proporcionar pruebas
para ayudar a las personas en la
toma de decisiones en la atencin sanitaria.
Algunas personas leen la literatura
sobre atencin sanitaria para encontrar
informes de ensayos clnicos
aleatorizados; otros buscan informes mediante
la bsqueda electrnica en las
bases de datos; otros preparan y actualizan
Revisiones Cochrane basadas en
las evidencias encontradas en estos ensayos;
otros trabajan para mejorar los
mtodos usados en las Revisiones Cochrane;
otros proporcionan la importante
y vital perspectiva del consumidor y otros
apoyan a las personas que realizan
estas tareas.
Las revisiones se publican peridicamente de
manera electrnica a
travs de The Cochrane Library ingls- y en
espaol en La Biblioteca
Cochrane Plus. En Latinoamrica ambas bases
de datos estn disponibles a
travs de BIREME. Las revisiones sistemticas
se actualizan peridicamente,
asegurando que slo aquella informacin que
es fiable y actualizada est
disponible.
Uno de los grupos de revisin Cochrane es de
de Drogas y Alcohol,
encargado de realizar y diseminar los
resultados de las revisiones sistemticas
y los ensayos clnicos sobre la prevencin, el
tratamiento y la rehabilitacin que
sobre drogas y alcohol se realizan. De las 47
revisiones realizadas hasta el
momento por este grupo, 9 versan sobre el
tratamiento del abuso y la
dependencia a la cocana; 1 sobre el
tratamiento psicosocial y, 8 sobre
tratamiento farmacolgico. A continuacin
resumimos los resultados ms
significativos de dichas revisiones.
Knapp WP, Soares BGO, Farrel M, Lima
MS (2007). Intervenciones
psicosociales para los trastornos
relacionados con el consumo de
cocana y anfetaminas psicoestimulantes
Realiza una revisin sistemtica de todos los
ECA sobre intervenciones
psicosociales para el tratamiento del trastorno
por consumo de
psicoestimulantes. Realiza bsquedas
electrnicas en The Cochrane Library,
EMBASE, MEDLINE y LILACS (hasta mayo
2006); bsqueda de referencias;
comunicacin personal; resmenes de
conferencias; ensayos no publicados de
la industria farmacutica; captulos de libros
sobre el tratamiento de la
dependencia/el abuso de cocana. Selecciona
todos los ensayos controlados
aleatorios que se centran en intervenciones
psicosociales para tratar el
abuso/la dependencia de psicoestimulantes.
Veintisiete estudios controlados aleatorios
(3.663 participantes)
cumplieron los criterios de inclusin. Hubo una
amplia heterogeneidad en las
intervenciones evaluadas: esto no permiti
proporcionar una estimacin
resumida del efecto y no es posible resumir los
resultados de manera definida.
Las comparaciones entre los diferentes tipos
de Intervenciones Conductuales
mostraron resultados a favor de los
tratamientos con alguna forma de manejo de
contingencias en lo que se refiere a la
reduccin de abandonos y la
disminucin del consumo de cocana.
Se concluye que aparecen pocos cambios
conductuales significativos
con reducciones de las tasas de consumo de
drogas despus de una
intervencin. Con las pruebas actualmente
disponibles, plantean que no hay
datos que apoyen un abordaje teraputico
nico que pueda comprender las
facetas multidimensionales de los modelos de
adiccin y producir
significativamente mejores resultados para
resolver la naturaleza crnica y
recidivante de la adiccin, con todos sus
correlatos y consecuencias.
Minozzi S, Amato L, Davoli M, Farrell M,
Lima Reisser AARL, Pani PP,
Silva de Lima M, Soares B, Vecchi S.
(2008). Anticonvulsivos para la
dependencia de cocana.
Los anticonvulsivos se han considerado
candidatos para el tratamiento de la
adiccin en base a la hiptesis de que
mecanismos similares a los que
provocan las crisis convulsivas contribuyen a la
adiccin. La revisin tiene
como objetivo valuar la eficacia y la
aceptabilidad de frmacos anticonvulsivos
para la dependencia de cocana. Se hicieron
bsquedas en el Registro de
Ensayos del Grupo Cochrane de Drogas y
Alcohol (Cochrane Drugs and
Alcohol Group) (nmero 4, 2007), MEDLINE
(1966 - marzo 2007), EMBASE
(1988 - marzo 2007), CINAHL (1982 - marzo
2007). La revisin selecciona
todos los ensayos controlados aleatorios y
ensayos clnicos controlados que se
centran en el uso de anticonvulsivos para la
dependencia de cocana
Quince estudios (1066 participantes)
cumplieron los criterios de inclusin
para esta revisin: los frmacos
anticonvulsivos estudiados eran la
carbamazepina, la gabapentina, la lamotrigina,
la fenitona, la tiagabina, el
topiramato y el valproato. No se encontraron
diferencias significativas para
ninguna de las medidas de eficacia al
comparar cualquier frmaco
anticonvulsivo con un placebo. Se encontr
que el placebo era superior a la
gabapentina en la disminucin del nmero de
abandonos, en dos estudios. Las
otras comparaciones individuales no fueron
estadsticamente significativas.
Los autores concluyen que en la actualidad no
hay pruebas que apoyen el
uso de frmacos anticonvulsivos para el
tratamiento de la dependencia de
cocana y se recomienda investigar la eficacia
de otros agentes farmacolgicos.
Amato L, Minozzi S, Pani PP, Davoli M.
(2008). Frmacos antipsicticos
para la dependencia de cocana.
La revisin tiene como objetivo evaluar la
eficacia y la aceptabilidad de
frmacos antipsicticos para la dependencia de
cocana. Se hicieron
bsquedas en MEDLINE (1966 hasta octubre
2006), EMBASE (1980 hasta
octubre 2006), CINAHL (1982 hasta octubre
2006), Registro Especializado del
Grupo Cochrane de Drogas y Alcohol
(Cochrane Drug and Alcohol Group) (octubre
2006). Se seleccionan todos los ensayos
controlados aleatorios y
ensayos clnicos controlados que se centraron
en el uso de cualquier frmaco
antipsictico para la dependencia de cocana
Finalmente se incluyeron siete estudios (293
participantes). Los
frmacos antipsicticos estudiados fueron la
risperidona, la olanzapina y el
haloperidol. No se encontraron diferencias
significativas para ninguna de las
medidas al comparar cualquier frmaco
antipsictico con placebo. La mayora
de los estudios incluidos no informaron
resultados tiles sobre medidas de
resultado importantes como los efectos
secundarios, el consumo de cocana
durante el tratamiento y el deseo compulsivo
de consumirla.
Los autores concluyen que no hay pruebas que
apoyen el uso de
frmacos antipsicticos para el tratamiento de
la dependencia de cocana, y
que dems, la mayora de los estudios
incluidos no informaron resultados tiles
sobre medidas de resultado importantes como
los efectos secundarios, el
consumo de cocana durante el tratamiento y
el deseo compulsivo de
consumirla.
Soares BGO, Lima MS, Reisser AAP,
Farrell M. (2008). Agonistas
dopaminrgicos para la dependencia de
cocana.
Se ha demostrado que el uso agudo de
cocana puede aumentar la
transmisin de dopamina y crnicamente
reduce las concentraciones de
dopamina en el cerebro. El tratamiento
farmacolgico que afecta a la dopamina
en teora puede reducir estos sntomas y
contribuir al desarrollo de un enfoque
teraputico de mayor xito. El objetivo de la
revisin fue el de evaluar la
eficacia y la aceptabilidad de los agonistas
dopaminrgicos para tratar la
dependencia de cocana.
Se realizaron bsquedas electrnicas de la
Cochrane Library, EMBASE,
MEDLINE, PsycLIT, Biological Abstracts y
LILACS; bsqueda de referencias;
comunicacin personal; resmenes de
congresos; ensayos no publicados de la
industria farmacutica; y captulos del libros
sobre el tratamiento de la
dependencia de cocana, para la versin
primaria de esta revisin. En
diciembre de 2002, se realiz otra bsqueda
de las bases de datos electrnicas
para esta actualizacin. Se realizaron
bsquedas en el registro especializado
de ensayos del Grupo Cochrane de Drogas y
Alcohol (Cochrane Group on
Drugs and Alcohol) hasta febrero de 2003.
Los criterios de inclusin establecieron que
todos los ensayos
controlados aleatorios deban centrarse en el
uso de agonistas dopaminrgicos
para el tratamiento de la dependencia de
cocana. Se incluyeron 17 estudios;
se asignaron al azar 1224 participantes. Los
frmacos evaluados fueron la
amantadina, la bromocriptina y la pergolida.
No se observaron diferencias
significativas entre las intervenciones, y en
aquellos ensayos en los que los
participantes presentaron dependencia
primaria de cocana, tuvieron un
diagnstico adicional de dependencia de
opiceos o estaban recibiendo
tratamiento de mantenimiento con metadona.
Los autores concluyen que con las pruebas
actuales no se puede apoyar
el uso clnico de los agonistas dopaminrgicos
para el tratamiento de la
dependencia de cocana.
Lima MS, Reisser AAP, Soares BGO,
Farrell M. (2008). Antidepresivos
para la dependencia de la cocana.
Mientras la administracin de la cocana de
forma aguda aumenta los
niveles intercelulares de dopamina, serotonina
y norepinefrina mediante el
bloqueo de la recaptacin presinptica, el
abuso crnico de la cocana produce
una regulacin a la baja de los sistemas de
monoaminas. La depresin
posterior al uso de cocana y la necesidad
imperiosa de consumo de cocana
pueden estar vinculadas a esta regulacin
baja. La farmacoterapia
antidepresiva, al aumentar los niveles de
monoaminas, puede aliviar la
sintomatologa de la abstinencia de la cocana,
y tambin la disforia y la
necesidad imperiosa de consumo que se
asocian a la accin antidepresiva
general. El objetivo fue el de una revisin
sistemtica de todos los ECA sobre la
utilizacin de antidepresivos para tratar la
dependencia de la cocana.
Se realizaron bsquedas en el Registro
Cochrane de Ensayos
Controlados (Cochrane Controlled Trials
Register) (Cochrane Library, Nmero
4, 2000), MEDLINE (desde 1966 hasta 2000),
EMBASE (desde 1980 hasta
2000), LILACS (desde 1982 hasta 2000),
PsycLIT (desde 1974 hasta 2000),
Biological Abstracts (desde 1982 hasta 2000).
Otras bsquedas: bsqueda de
referencias; comunicacin personal;
resmenes de conferencias; ensayos no
publicados de la industria farmacutica;
captulos de libros sobre el tratamiento
de la dependencia de la cocana.
Los criterios de inclusin establecieron que
todos los ensayos
controlados aleatorios se deben centrar en el
uso de antidepresivos en el
tratamiento de la dependencia de la cocana.
Los ensayos que incluyeran
pacientes con diagnsticos adicionales, como
dependencia de opiceos,
tambin fueron elegibles.
Se incluyen 18 estudios en la revisin, con
1177 personas asignadas al
azar. La muestra de orina positiva para los
metabolitos de la cocana fue el
principal resultado de eficacia, pero no se
obtuvieron resultados significativos
independientemente del tipo de antidepresivo.
Los autores concluyen que no se
encuentran pruebas actuales que apoyen el
uso clnico de antidepresivos para
el tratamiento de la dependencia de la
cocana.
Gates S, Smith LA, Foxcroft DR. (2008).
Acupuntura auricular para la
dependencia de cocana.
La revisin pretende determinar si la
acupuntura auricular es un
tratamiento efectivo para la dependencia de
cocana, e investigar si su
efectividad est influenciada por el rgimen de
tratamiento. Se seleccionaron
ensayos controlados aleatorios que
comparaban un rgimen teraputico de
acupuntura auricular con acupuntura simulada
o ningn tratamiento para la
reduccin del uso de cocana en las personas
con dependencia de cocana.
Se incluyeron 7 estudios. Todos los estudios
eran de calidad
metodolgica generalmente baja. No se
encontraron diferencias entre la
acupuntura y la acupuntura simulada para la
desercin; o la acupuntura y
ninguna acupuntura; ni para cualquier medida
de consumo de cocana u otras
drogas. Los autores concluyen que en la
actualidad, no hay pruebas de que la
acupuntura auricular sea efectiva para el
tratamiento de la dependencia de
cocana.
Cleary, M. Hunt, G. Matheson, S.
Siegfried, N. Walter, G. (2008).
Psychosocial interventions for people
with both severe mental illness and
substance misuse.
El objetivo de la revisin fue el de evaluar los
efectos de las
intervenciones psicosociales para la reduccin
de sustancias en personas con
una enfermedad mental grave. Se incluyeron
todos los ensayos controlados
aleatorios (ECA) que compararon las
intervenciones psicosociales para el
abuso de sustancias con la atencin estndar
en personas con enfermedad
mental grave. Los revisores concluyeron que
tras incluir 25 ensayos
controlados aleatorios, no se encontr ninguna
evidencia convincente para
apoyar cualquier tratamiento psicosocial sobre
otro para reducir el consumo de
sustancias (o mejorar el estado mental) de las
personas con enfermedades
mentales graves. Adems, plantean que
existen dificultades metodolgicas que
impiden la puesta en comn y la interpretacin
de los resultados; altas tasas de
abandono, fidelidad variable de las
intervenciones, variacin de las medidas de
resultado, configuracin de las muestras y los
grupos de comparacin.
Finalmente se plantea que se requieren ms
estudios que mejoren la evidencia
en esta importante rea.
Lima Reisser, A. Silva de Lima, M. Soares,
B. Farell, M. (2009).
Carbamazepina para la dependencia de
la cocana.
Revisin retirada
Castells X, Casas M, Prez-Ma C,
Roncero C, Vidal X, Capell D. (2010).
Efficacy of Psychostimulant Drugs for
Cocaine Dependence.
La revisin tuvo como objetivo determinar la
eficacia de los
psicoestimulantes para la dependencia de la
cocana en relacin a la
abstinencia de cocana y la retencin en el
tratamiento. Ser realizan bsquedas
en MEDLINE, EMBASE y PsycINFO.
Diecisis estudios se incluyeron en la revisin
(1.345 pacientes). Se
estudiaron siete frmacos con efectos
psicoestimulantes: el bupropin,
dexanfetamina, metilfenidato, modafinilo, el
mazindol, la metanfetamina y la
selegilina. Los resultados mostraron que en
general, los psicoestimulantes no redujeron el
consumo de cocana. Los psicoestimulantes
parecan aumentar la
proporcin de pacientes que lograron la
abstinencia de cocana y herona
sostenida entre los adictos a herona y cocana
en programas de metadona..
Los revisores concluyen que la revisin
encontr resultados mixtos, por
lo tanto la evidencia de la eficacia de los
psicoestimulantes para la
dependencia de la cocana no es concluyente.
Se apunta a la existencia de
resultados prometedores para adictos a
herona y cocana en programas de
metadona y de algunos medicamentos
especficos, como la dexanfetamina y el
bupropin.
Pani PP, Trogu E, Vacca R, Amato L,
Vecchi S, Davoli M. (2010). Disulfiram
for the treatment of cocaine dependence.
La revisin tuvo como objetivo evaluar la
eficacia y la aceptabilidad de
disulfiram para la dependencia de la cocana.
Se realizaron bsquedas en:
PubMed, EMBASE, CINAHL y el Registro
Cochrane Central de Ensayos
Aleatorios y ensayos clnicos controlados
comparando disulfiram solo o
asociado con la intervencin psicosocial con
ninguna intervencin, placebo u
otra intervencin farmacolgica para el
tratamiento de la dependencia de
cocana.
Siete estudios quedaron includos en la
revisin (492 participantes).
(1) disulfiram versus placebo: sin resultados
estadsticamente significativos
para los abandonos, pero se aprecia una
tendencia a favor del disulfiram,
(2) disulfiram versus naltrexona: no hay
resultados estadsticamente
significativos para el abandono, pero se
aprecia una tendencia que favorece
disulfiram. No hubo diferencias significativas
en el consumo de cocana
(3) disulfiram versus ningn tratamiento
farmacolgico: en un estudio (90
participantes) aparecieron diferencias
estadsticamente significativas a favor de
disulfiram.
Los revisores concluyen que hay pruebas
(leves) en la actualidad, que
apoyan el uso clnico de disulfiram para el
tratamiento de la dependencia de
cocana. Se apunta la necesidad de ampliar las
investigaciones sobre este
tema.
Amato, L. Minozzi, S. Pani, P. Solimini, R.
Vecchi, S. Zuccaro, P. Davoli, M.
(2011). Dopamine agonists for the
treatment of cocaine dependence.
Se trata de una actualizacin de la revisin de
Soares y col (2003). Se
incluyen 23 y 2066 participantes; y se compara
cualquier agonista de la
dopamina (amantadita, bromocriptina y
levodopa/carbidopa) con placebo. Se
concluye que la evidencia actual de ensayos
controlados aleatorios no apoyan
el uso de agonistas de la dopamina para el
tratamiento de la dependencia de
cocana. Los autores sealan que la ausencia
de pruebas puede dejar a los
profesionales la alternativa de un equilibrio
entre los posibles beneficios contra los posibles
efectos adversos del tratamiento. Incluso el
beneficio potencial de
la combinacin de un agonista de la dopamina
con una intervencin psicosocial
ms potente que fue sugerida por la anterior
revisin Cochrane (Soares et al,
2003), no es compatible con los resultados de
esta revisin actualizada.
Pani, P. Trogu, E. Vecchi, S. Amato, L.
(2011). Antidepressants for cocaine
dependence and problematic cocaine use
Actualizacin de la revisin de Lima y col
(2008). Se incluyen 37
estudios y 3551 participantes. Comparaciones:
antidepresivos versus placebo;
el anlisis de subgrupos teniendo en cuenta la
duracin, la dependencia
asociada con opiceos o intervenciones
psicosociales asociadas como factores
de confusin, no logra mostrar diferencias
consistentes y estadsticamente
significativas a favor de los antidepresivos.
Cuando se comparan
antidepresivos versus otros frmacos (se
compararon antidepresivos con
agonistas de la dopamina o con
anticonvulsivantes), no hay evidencia de
diferencias en la retencin o la abstinencia a la
cocana. Los revisores
concluyen que en la actualidad los datos de las
pruebas no apoyan la eficacia
de los antidepresivos en el tratamiento del
abuso/dependencia de la cocana.
Los resultados parcialmente positivos que se
obtienen en las medidas de
resultado secundarias, como la severidad de la
depresin, no parecen estar
asociadas con un efecto sobre los indicadores
directos del abuso/dependencia
de la cocana.

2.3. OTROS RESULTADOS DE

INVESTIGACIN
Carroll KM, Onken LS. (2005). Behavioral
therapies for drug abuse.
Sealan que la terapia cognitivo-conductual, el
manejo de contingencias,
la terapia de parejas y la terapia familiar, y
otros tipos de tratamiento
conductual han demostrado ser potentes
intervenciones para varias formas de
adiccin a las drogas. Los autores revisan los
recientes progresos en las
estrategias para el desarrollo de terapias de
comportamiento para las drogas y
el abuso y dependencia del alcohol y revisan
las terapias efectivas de
comportamiento que estn disponibles
actualmente.
Worley M, Gallop R, Gibbons MB, Ring-
Kurtz S, Present J, Weiss RD,
Crits-Christoph P. (2008). Additional
treatment services in a cocaine
treatment study: level of services
obtained and impact on outcome.
Se examina el nivel de los servicios adicionales
de tratamiento obtenidos
por los pacientes de un estudio multicntrico
del NIDA en varios tratamientos
para la dependencia a la cocana. Los
pacientes dependientes de cocana (N =
487) fueron reclutados en cinco sitios y
asignados aleatoriamente a seis meses
de uno de los cuatro tratamientos
psicosociales. Las evaluaciones se realizaron
al inicio del estudio, mensualmente durante el
tratamiento, y en seguimiento a los 9, 12, 15 y
18 meses posteriores al azar. En general, los
pacientes
recibieron pocos o ningn servicios adicionales
durante el tratamiento activo
(los primeros 6 meses), pero la tasa de
obtencin de la mayora de los servicios
aument durante la fase de seguimiento (mes
7 a 18). Los grupos de
tratamiento no mostraron diferencias
significativas en las tasas de obtencin de
los servicios. Para todos los grupos de
tratamiento, los pacientes con mayor
severidad psiquitrica recibieron ms servicios
mdicos y psiquitricos durante
el tratamiento activo y seguimiento. El uso de
los servicios de tratamiento no se
relacion con los resultados de consumo de
drogas durante el tratamiento
activo. Sin embargo, durante el perodo de
seguimiento, un mayor uso de
medicamentos psiquitricos, la asistencia a
grupos de 12 pasos, estaba
relacionada con un menor consumo de drogas.
Vocci FJ, Montoya ID. (2009).
Psychological treatments for stimulant
misuse, comparing and contrasting those
for amphetamine dependence
and those for cocaine dependence.
El objetivo de la revisin es comparar y
contrastar los tratamientos
psicolgicos para la anfetamina y la
dependencia de la cocana. Se indica que
las intervenciones psicolgicas como la terapia
cognitivo-conductual y el
manejo de contingencias para los trastornos
por consumo de cocana y de
metanfetaminas son bien tolerados y
moderadamente eficaces en el logro de la
abstinencia a estas drogas. Se seala que hay
pruebas de que las
intervenciones de manejo de contingencias
puede ayudar a mejorar la
retencin en el tratamiento y, a su vez, los
resultados de otros tratamientos.
Aunque hay diferencias importantes en las
consecuencias neuropsiquitricas y
mdicas de la cocana y las anfetaminas, se
menciona que actualmente no hay
evidencia de un efecto de tratamiento
diferencial de cualquier tratamiento
psicosocial en tratamiento de estos trastornos.
Las intervenciones psicolgicas
se consideran la base del tratamiento. Se
concluye manifestando que se
necesita ms investigacin para hacer frente a
las necesidades especficas
psicosociales de las personas dependientes de
cocana y anfetaminas con el
fin de mejorar sus resultados del tratamiento.
Marsden J, Eastwood B, Bradbury C,
Dale-Perera A, Farrell M, Hammond
P, Knight J, Randhawa K, Wright C;
National Drug Treatment Monitoring
System Outcomes Study Group. (2009).
Effectiveness of community
treatments for heroin and crack cocaine
addiction in England: a
prospective, in-treatment cohort study.
Se trata de un estudio que analiza la eficacia
de las intervenciones en
adultos adictos a la herona, la cocana o a
ambas sustancias, y que reciben
tratamiento farmacolgico o psicosocial. La
revisin seala que los 6 primeros
meses de tratamiento farmacolgico o
psicolgico se asocian con la reduccin
del consumo de de herona y cocana crack,
pero la eficacia disminuye para
los usuarios de ambas sustancias.
Roozen, H. De Waart, R, Van der Kroft, P.
(2010). Community
reinforcement and family training: an
effective option to engage
treatment-resistant substance-abusing
individuals in treatment.
Se trata de una revisin que analiza el
programa de refuerzo comunitario
y entrenamiento familiar en relacin o en
comparacin con los programas
tradicionales de tratamiento - los grupos de
autoayuda al estilo AA / NA-, en
trminos de resistencia a participar en el
tratamiento y cambios en el
funcionamiento psicosocial. La mitad de la
muestra (aprox) eran abusadores de
drogas ilegales (incluyendo cocana), la otra
mitad presentaban como
sustancias problemtica el alcohol. Las
conclusiones de los autores fueron que
el programa de reforzamiento comunitario y
entrenamiento familiar result ser
superior en la participacin de pacientes
resistentes al tratamiento que abusan
comparacin con los programas tradicionales.
Conviene un cierto grado de
precaucin en la interpretacin de estas
conclusiones, dado el pequeo tamao
de los estudios incluidos.
Stulz, N. Thase, M. Gallop, R. Crist-
christoph, P. (2011). Psychosocial
treatments for cocaine dependence: The
role of depressive symptoms.
Trabajo que aborda la asociacin entre el
consumo de cocana y la depresin.
El estudio examina los posibles vnculos entre
el consumo de drogas y la
gravedad de la depresin entre pacientes
dependientes de la cocana que
realizaban algn tratamiento psicosocial. Se
evalu el uso de drogas y las
puntuaciones de depresin de 487 pacientes
durante 6 meses de tratamiento
para la dependencia de la cocana. Los
resultados indicaron una moderada
pero estadsticamente significativa (z = 3.13, p
<.01) influencia de la gravedad
de la depresin en el consumo de drogas en el
mes prximo a la evaluacin,
mientras que el consumo no afectaba a la
gravedad de la depresin en el
futuroPara los autores los resultados sugieren
que los sntomas de la depresin
son un importante predictor de los resultados
del uso de cocana durante el
tratamiento y, por tanto sesubrayar la
importancia de tratar adecuadamente los
sntomas de la depresin para mejorar los
resultados del tratamiento.
Nuijten, M. Blanken, P. Van den Brink, W.
Hendriks, V. (2011). Cocaine
Addiction Treatments to improve Control
and reduce Harm (CATCH): New
Pharmacological Treatment Options for
Crack-Cocaine Dependence in the
Netherlands.
El estudio CATCH (Tratamiento para la
adiccin a la cocana para
mejorar el control y reducir el dao) investiga
las posibilidades y los problemas
asociados con los nuevos tratamientos
farmacolgicos para los pacientes
dependientes. El estudio se compone se ha
llevado a cabo en tres institutos
independientes de tratamiento de la adiccin
en los Pases Bajos. Un total de
216 pacientes ambulatorios ese asignaron al
azar y recibieron 12 semanas de
tratamiento con topiramato, modafinil o
dexanfetamina como un complemento a
la terapia cognitivo conductual (TCC), o recibir
slo 12 semanas de TCC. El
resultado primario en estos ensayos de
viabilidad es la mejora en la retencin en el
tratamiento psicosocial subyacente (la TCC).
Los resultados secundarios
incluyen la aceptacin y el cumplimiento con
los cambios de la medicacin del
estudio, la seguridad en el uso de cocana y
otras drogas, la mejora de la salud
fsica y el funcionamiento social.
Andrade, L. Alessi, S. Petry, N. (2012).
The Impact of Contingency
Management on Quality of Life among
Cocaine Abusers with and without
Alcohol Dependence.
El artculo estudia el uso de los indicadores de
calidad de vida como
medidas tiles en la investigacin del
tratamiento de abuso de sustancias,
porque pueden conducir a una comprensin
ms amplia del estado de salud de
los pacientes y los efectos de las
intervenciones. Se plantea que a pesar de las
altas tasas de comorbilidad de cocana y
trastornos por consumo de alcohol, se
sabe poco sobre la calidad de vida de esta
poblacin, y menos an sobre el
impacto de un tratamiento eficaz como los
programas de manejo de contingencias
(CM), en la calidad de vida. En el artculo se
analizan los datos de tres ensayos
clnicos para examinar la calidad de vida de los
consumidores de cocana;
pacientes ambulatorios con y sin la
dependencia del alcohol (AD) y el impacto
de la intervencin CM en la calidad de vida a
travs del tiempo. Los pacientes
fueron asignados al azar a una atencin
estndar o una atencin estndar,
adems de CM durante 12 semanas. La calidad
de vida se evalu al inicio del
estudio y meses 1, 3, 6 y 9. Al inicio del
tratamiento, los pacientes con AD
tenan menores puntuaciones totales de
calidad de vida que los no AD. El
tratamiento de CM se asoci con una mejora
en la calidad de vida
independientemente de su condicin de AD.
Los autores sugieren que el
programa de CM genera beneficios que van
ms all de los resultados del
abuso de sustancias, y apoyan el uso de
ndices de calidad de vida para
capturar informacin relevante relacionada con
el tratamiento.
Lopez-Goi, J. Fernandez-Montalvoo, F.
Arteaga, A. (2012). Addiction
Treatment Dropout: Exploring Patients
Characteristics
Este estudio explora las caractersticas
asociadas con el abandono del
tratamiento en pacientes con dependencia de
sustancias. Una muestra de 122
pacientes adictos que buscaban tratamiento
ambulatorio se evalu para
recoger informacin sobre variables
sociodemogrficas, de consumo
(evaluada por EuropASI), psicopatologa
(evaluado por el SCL-90-R), y
variables de personalidad (evaluada por MCMI-
II). De acuerdo con los
resultados, los pacientes que abandonaron
puntuaron significativamente ms
alto en las variables de del empleo EuropASI /
soportes, consumo de alcohol y
problemas familiares / sociales, as como en la
escala de esquizotpia del
MCMI-II. Se realizaron anlisis de clusters para
determinar la informacin
clnicamente relevante sobre la prediccin del
abandono. Los resultados
mostraron diferencias estadsticamente
significativas en la tasa de abandono
con un grupo que presentaba problemas de
empleo que aumentaban en
combinacin con el consumo elevado de
alcohol. Adems, este grupo tena las
puntuaciones ms altas en las tres escalas del
MCMI-II: fbica, dependiente, y
esquizotpica.
Kelly, T. Daley, D. Douaihy, A. (2012).
Treatment of substance abusing
patients with comorbid psychiatric
disorders.
Se trata de un artculo de revisin que
pretende actualizar los ltimos
tratamientos basados en la evidencia para los
trastornos por consumo de
sustancias y sugerir cmo estos tratamientos
se pueden combinar en un
proceso basado en la evidencia que aumente
la efectividad del tratamiento en
pacientes con comorbilidad. Se extraen
artculos de la base de datos PubMed.
Los resultados sugieren que los antidepresivos
prescritos para mejorar los
sntomas entre los pacientes con trastornos del
nimo y la ansiedad son
altamente eficaces o no implican un riesgo.
Los antipsicticos de segunda
generacin son ms eficaces para el
tratamiento de la esquizofrenia y el abuso
de sustancias comrbidos y la evidencia actual
sugiere que la clozapina, la
olanzapina y la risperidona se encuentran
entre los mejores. La clozapina
parece ser el ms eficaz de los antipsicticos
para reducir el abuso de alcohol,
cocana y cannabis entre los pacientes con
esquizofrenia. La entrevista
motivacional parece tener un soporte slido
como una psicoterapia altamente
eficaz para establecer una alianza teraputica.
Este hallazgo es importante ya
que la retencin en el tratamiento es esencial
para mantener la eficacia. Los
programas de tratamiento altamente
estructurados para pacientes externos
como la terapia conductual y manejo de
contingencias son ms eficaces para el
tratamiento de los trastornos comrbidos
graves. Se concluye que las
combinaciones de intervenciones conductuales
y farmacolgicas ofrecen el
tratamiento ms eficaz para la comorbilidad.
La intensidad del tratamiento debe
ser mayor para condiciones comrbidas,
debido a las limitaciones de los
tratamientos farmacolgicos.
 TEMA 3

DIRECTRICES Y RECOMENDACIONES DE
ORGANISMOS Y AGENCIAS: GUAS
CLNICAS
En los ltimos aos la evaluacin se ha ido
imponiendo
sistemticamente como un criterio bsico para
saber lo que funciona o lo que
no funciona. La necesidad de conocer el coste
de los servicios, la competencia
entre distintos tipos de intervenciones, junto a
la presin social de conocer lo
que es o no eficiente, est en la base de la
evaluacin. Aunque este
movimiento tiene una raz ms profunda en el
anlisis de costes de los
servicios que surge en el mundo anglosajn,
se ha ido imponiendo en todos los
pases desarrollados, incluido el nuestro, como
es hoy claro en el campo de la
sanidad pblica.
Una gua de tratamiento es aqulla que ofrece
recomendaciones
especficas sobre los tratamientos que se
pueden ofrecer a los clientes. Una
gua de prctica clnica es un conjunto de
declaraciones desarrolladas
sistemticamente para ayudar a decidir al
clnico y al paciente sobre cul ser
la mejor opcin teraputica (American
Psychological Association, 2002).
Las ms importantes agencias y organismos
internacionales
relacionados con la salud, vienen elaborando
en los ltimos aos directrices
especficas de tratamiento y guas clnicas, que
puedan orientar a los clnicos
en la toma de decisiones en su prctica diaria.
A continuacin se resumen las
recomendaciones relacionadas con el
tratamiento de los trastornos por
consumo de cocana.

3.1. GUIAS CLNICAS

INTERNACIONALES NATIONAL
INSTITUTE ON DRUG ABUSE (NIDA)
El NIDA es el organismo internacional de
referencia en la investigacin
sobre sustancias adictivas. EL NIDA hace dos
tipos de recomendaciones, por
un lado las referentes a la terapias
conductuales y por otro las referentes a las
terapias farmacolgicas. Para este organismo
los tratamientos conductuales
ayudan a involucrar a la gente en el
tratamiento del abuso de drogas, les
animan a permanecer abstinentes, a modificar
sus actitudes y comportamientos
relacionados con el abuso de drogas, y
aumentar sus habilidades para manejar
circunstancias estresantes y seales
ambientales que pueden desencadenar
ansiedad incontrolable por las drogas. Por otro
lado, no se mencionan terapias
farmacolgicas indicadas para el tratamiento
del abuso o la adiccin la cocana.
Los procedimientos recomendados en las guas
del NIDA (Principles of Drug
Addiction Treatment: A Research Based Guide;
1998; 2009) son los que se
describen brevemente a continuacin.
Terapia Cognitivo-Conductual.
La terapia cognitivo-conductual se basa en la
teora de que los procesos
de aprendizaje juegan un papel crtico en el
desarrollo de patrones de conducta
desadaptada. Los individuos aprenden a
identificar y corregir las conductas
problemticas mediante la aplicacin de una
serie de habilidades que pueden
ser utilizadas para detener el abuso de drogas,
y para hacer frente a otros
problemas que a menudo coexisten con ella.
En general a terapia cognitivoconductual
consiste en un conjunto de estrategias
destinadas a mejorar el
autocontrol. Las tcnicas especficas incluyen
la exploracin de las
consecuencias positivas y negativas de su uso
continuado de sustancias,
desarrollo de autocontrol para reconocer los
deseos de consumo, y para
identificar y hacer frente a situaciones de alto
riesgo. La investigacin muestra
que los individuos que las habilidades
aprendidas con los enfoques
cognitivoconductuales
permanecen despus de la finalizacin del
tratamiento (Carroll et
al 1994).
Enfoque de Reforzamiento Comunitario ms
Terapia de Incentivo
Se trata de un programa intensivo de 24
semanas de tratamiento
ambulatorio para el tratamiento de la cocana
y la adiccin al alcohol. Los
objetivos del tratamiento son dos: (1)
mantener la abstinencia un tiempo
suficiente para que los pacientes aprendan
nuevas habilidades para; y (2)
reducir el consumo de alcohol para los
pacientes cuyo consumo se asocia con
el consumo de cocana.
Este enfoque facilita la retencin de los
pacientes en el tratamiento y el
mantenimiento de abstinencia (Higgins et al,
2003). El enfoque ha sido
probado en las zonas urbanas y rurales y
utilizado con xito en el tratamiento
ambulatorio de adultos adictos a opiceos y
con pacientes en mantenimiento
con metadona con altas tasas de consumo de
cocana por va intravenosa
(Roozen et al, 2004).
Manejo de Contingencias / Incentivos
Motivacionales
Los procedimientos de manejo de
contingencias involucran a los
pacientes en tratamiento dando la oportunidad
de obtener incentivos a cambio
de muestras de orina libres de drogas. Estos
incentivos incluyen premios de
entrega inmediata o vales canjeables por
alimentos, entradas para el cine, y
otros artculos de uso personal. Diversos
estudios muestran rque las
intervenciones basadas en incentivos son muy
eficaces en la retencin de
tratamiento y la promocin de la abstinencia
de cocana (Petry et al, 2005;
Prendergast et al, 2006).
Se ha sugerido que una intervencin basada
en la gestin de premios
podra promover el juego, ya que contiene un
elemento de azar y que el juego
patolgico y los trastornos por consumo de
sustancias pueden ser concomitantes. Sin
embargo, los estudios no han mostrado
diferencias en el
juego a travs del tiempo entre los asignados
a las condiciones de manejo de
contingencias y los de los grupos de atencin
habitual, lo que indica que este
procedimiento no promover una conducta de
juego (Petry et al, 2006).
Terapia Conductual de Pareja CBTCBT
es un tratamiento para pacientes y sus
parejas. Se basa en los
principios de conducta para reforzar la
abstinencia de las drogas y el alcohol.
Por lo general incluye 12 sesiones de terapia
de pareja de una frecuencia
semanal. Muchos estudios apoyan la eficacia
de la CBT con hombre
alcohlicos y sus cnyuges, y varios estudios
apoyan su eficacia con
drogodependientes hombres y mujeres y sus
parejas. Tambin se ha mostrado
que produce una mayor asistencia de
tratamiento, y tasas de abstinencia que
el tratamiento individual, y menos problemas
familiares y legales relacionados
con las drogas al ao de seguimiento (Winters
et al, 2002). La investigacin
reciente se centra en hacer la CBT ms breve
y ser aplicada en formato grupal.
Modelo Matrix
En el modelo Matrix los pacientes aprenden
sobre temas crticos
relacionados con la adiccin y la recada,
reciben orientacin y apoyo de un
terapeuta, se familiarizan con los programas
de autoayuda, y son monitoreados
por consumo de drogas a travs de pruebas
de orina. Se considera que una
relacin positiva entre el paciente y el
terapeuta es fundamental para retencin
de los pacientes. Los materiales que se utilizan
se basan en otros enfoques de
tratamiento probado y, por tanto, incluyen
elementos de prevencin de
recadas, terapia de familia y terapia de grupo,
educacin sobre las drogas, y
participacin en grupos de auto-ayuda. Varios
estudios han demostrado que los
participantes tratados con el modelo matrix
muestran reducciones
estadsticamente significativas de consumo de
drogas y el alcohol, mejoras en
indicadores de malestar psicolgico, y
reduccin de conductas de riesgo
asociadas con la transmisin del VIH (Rawson,
1995).
Grupos de Autoayuda -12 pasos
Doce pasos es una estrategia de participacin
activa destinada a
aumentar la probabilidad de participar
activamente en grupos de autoayuda de
12 pasos y, de promover la abstinencia.
Contiene tres aspectos clave: (1) la
aceptacin, que incluye la comprensin de que
la drogadiccin es una
enfermedad crnica, progresiva sobre la que
uno no tiene control; (2) que la
vida se ha vuelto ingobernable debido a las
drogas; y (3) que la voluntad no es
suficiente para superar el problema, y que la
abstinencia es la nica alternativa.
Implica la aceptacin del apoyo de otras
personas en la recuperacin,
siguiendo las actividades de recuperacin
establecidas por el programa de 12
pasos, y la participacin en la reuniones de
autoapoyo y actividades paralelas.
Mientras que la eficacia de los programas de
12 pasos en el tratamiento de la
dependencia del alcohol est establecida, la
investigacin sobre otras drogas
de abuso (incluyendo la cocana) es todava
preliminar. El NIDA ha reconocido la necesidad
de ms investigacin en esta rea para
examinar el impacto de la
terapia de la facilitacin de 12 pasos para las
personas que abusan de la
cocana (NIDA, 2009).

AMERICAN PSYCHOLOGICAL
ASSOCIATION (APA)
La APA ha realizado en los ltimos aos un
importante esfuerzo en
evaluar la terapia psicolgica. No se trata de
una evaluacin global de las
distintas psicoterapias, sino de evaluar
tratamientos eficaces para trastornos
concretos en muestras clnicas claramente
especificadas (Chambles y Hodson,
1998). En este sentido, el informe Task Force
(1993), es el ms importante
exponente de la evaluacin de las terapias
psicolgicas realizado hasta ahora.
La divisin 12 de la Sociedad Americana de
Psicologa (American
Psychological Association, APA), es la seccin
de la APA dedicada a la
Psicologa Clnica. En 1993, un grupo de
expertos procedentes de distintas
escuelas de psicoterapia (interpersonales,
psicodinmicos y cognitivoconductuales),
desarrollan un informe sobre Promocin y
Difusin de
Procedimientos Psicolgicos (Task Force on
Promotion and Dissemination of
Psychological Procedures). Este informe
elaborado por ese grupo de expertos
y coordinados por D.L.Chambless fue
publicado en 1995 (Task Force, 1995),
actualizado en 1996 (Chambless y col, 1996),
y en 1998 (Chambles y col,
1998). El objetivo de dicho informe era el de
determinar la eficacia de los
distintos tratamientos para trastornos
especficos y, elaborar guas de
tratamiento adecuadas a cuadros clnicos
concretos, para posteriormente
promover la difusin de los mismos.
La importancia de estos estudios, es que
supone la mayor revisin de la
literatura sobre la eficacia de los tratamientos
psicolgicos que se ha realizado
y, que todo el proceso de trabajo haya sido
auspiciado desde una organizacin
formada fundamentalmente por clnicos como
la APA. En relacin a los
tratamientos efectivos para el abuso y
dependencia de sustancias incluidos en
la revisin de dicho informe, se sealan:
la Terapia cognitivo-conductual de
prevencin de recadas para la
dependencia a la cocana, y
la Terapia de Conducta para el abuso de
cocana.
Ambos procedimientos de intervencin se
desarrollaran ms ampliamente
en otros captulos.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

La Americna Psychiatric Association seala que
para el tratamiento de la
dependencia de la cocana, la TCC confiere
mayores beneficios teraputicos y
adems parece ser particularmente eficaz con
los consumidores de cocana
ms graves o en aquellos con un trastorno
comrbido. Tambin sealan la
efectividad del manejo de contingencias como
tratamiento para la dependencia
de la cocana, tratamiento que se ha replicado
en otros contextos y muestras, incluidas
aquellas personas dependientes de la cocana
que reciben
mantenimiento con metadona, personas sin
hogar que abusan de sustancias,
usuarios de cocana base, y usuarias
embarazadas (APA; 2006).
Por otra parte se seala que aunque los
grupos de auto-ayuda no han
demostrado ser una alternativa vlida al
tratamiento profesional, una mayor
participacin en AA, Cocana Annimos u otros
grupos de ayuda parece
predecir un menor uso de cocana en el
seguimiento posterior (APA; 2006).

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND

CLINICAL EXCELLENCE (NICE)
El Instituto Nacional para la Salud y la
Excelencia Clnica (NICE, 2006)
ofrece orientacin, establece normas de
calidad y administra una base de datos
nacional para mejorar la salud de las personas
y prevenir y tratar
enfermedades. NICE es una organizacin
independiente, responsable de
proporcionar las directrices nacionales en el
Reino Unido sobre la promocin
de la salud. NICE desarrolla y define las
normas de salud que las personas
pueden esperar recibir; estas normas indican
cundo un tratamiento clnico (o
conjunto de procedimientos clnicos) se
considera muy eficaz, rentable y
seguro, adems de ser visto como una
experiencia positiva por los pacientes.
Del conjunto de guas clnicas elaboradas por
el NICE, nos interesa
especialmente la dedicada al tratamiento de
los problemas relacionados con el
mal uso de drogas: Clinical guideline, CG 51.
Drug Misuse. Psyhcological
Interventions. National Istitute of Clinical
Excellence. UK. 2006. Entre las
prioridades claves para el abordaje de los
problemas de adiccin se
consideran:
(1) Intervenciones breves. Las intervenciones
breves centradas en la
motivacin se deben ofrecer a las personas
con contacto limitado con
los servicios de tratamiento. Estas
intervenciones consisten
normalmente en dos sesiones de 10-45
minutos de duracin, y en
explorar la ambivalencia sobre el uso de
drogas y el tratamiento
posible, con el objetivo de aumentar la
motivacin para el cambio de
comportamiento y proporcionar informacin.
(2) Auto-ayuda. El personal de los servicios
sanitarios debe proporcionar
normalmente la gente que hace un mal uso de
las drogas, informacin
acerca de los grupos de autoayuda. Estos
grupos normalmente se
deben basar en los principios de los 12 pasos
por ejemplo, Cocana-
Annimos.
(3) Manejo de contingencias. Se recomienda la
implementacin de
estrategias de manejo de contingencias como
parte de los programas
de tratamiento, para reducir el uso ilcito de
drogas y / o promover el
compromiso con los servicios en personas que
reciben tratamiento de
mantenimiento con metadona. Se considera
que la implementacin
exitosa del manejo de contingencias tendr
considerables beneficios para las personas que
hagan mal uso drogas, sus familias y la
sociedad en general.
En relacin a los programas formales de
tratamiento, el NICE considera que
una serie de investigaciones psicosociales son
eficaces en el tratamiento del
abuso de drogas, entre las que incluyen el
manejo de contingencias, la terapia
de pareja y la terapia cognitivo-conductual
para los problemas comunes de
salud mental comrbidos.
En un documento reciente del NICE (Pilling y
col, 2010), que pretende
mostrar las directrices y herramientas para la
aplicacin de las intervenciones
psicolgicas en el tratamiento de la
dependencia de drogas, se describen con
cierto detalle las recomendaciones sobre
intervenciones psicosociales para el
tratamiento y manejo del uso indebido de
drogas y trastornos mentales y las
clasifica como de baja intensidad o de alta
intensidad. Las de baja intensidad
seran aquellas destinadas a atraer a los
usuarios a los servicios de
tratamiento, as como para el logro de los
objetivos de reduccin de daos. Las
de alta intensidad seran adecuadas para
usuarios en los que se plantean
objetivos de abstinencia a drogas,
Adems de las intervenciones psicosociales
centradas en el usuario,
otras como la terapia conductual de parejas,
identifican la necesidad de
responder a los miembros de la familia
afectada. Los miembros de la familia a
menudo sufren niveles significativos de estrs
fsico y psicolgico relacionado
con los sntomas. Las intervenciones
especficas para los miembros de la
familia proporcionan la oportunidad de
explorar su situacin y explorar las
interacciones de los familiares con el usuario
del servicio
Intervenciones de baja intensidad
Entrevistas motivacionales y manejo de
contingencias. Se centran
principalmente en el objetivo de reducir el
consumo de drogas o reducir los
daos relacionados. La entrevista motivacional
es directiva, una intervencin
centrada en el usuario al estilo del
asesoramiento, para provocar un cambio de
comportamiento al ayudar a los usuarios a
explorar y resolver la ambivalencia.
En comparacin con el asesoramiento no
directivo, es ms precisa y dirigida
En personas que hacen un mal uso de
estimulantes, y que no estn en
tratamiento farmacolgico formal, parece
producir beneficios tanto en trminos
de aumento de la abstinencia y en la reduccin
del consumo.
Manejo de contingencias (CM) es un sistema
de incentivos o
reforzadores para fomentar y apoyar la
abstinencia de drogas o para apoyar la
participacin en el tratamiento o la promocin
de actividades. Se ofrecen
incentivos a cambio de pruebas de la conducta
deseada, tales como muestras
biolgicas (generalmente orina). CM parece
ser mucho ms exitosa que la
atencin estndar o intervenciones de
reduccin de daos, y tambin es ms
probable que promueva la abstinencia.
Tambin reduce el consumo de drogas
ilcitas en los programas de mantenimiento con
metadona.
Intervenciones de alta intensidad
En contraste con las intervenciones de baja
intensidad, son de mayor
duracin (hasta 20 sesiones, a menudo
alrededor de 60 minutos de duracin).
La terapia conductual de parejas (BCT) fue
identificada en la gua de NICE
(NICE, 2006) como una intervencin con una
buena base de evidencia.
BCT es una intervencin basada en las parejas
que se centra en promover la
abstinencia o la reduccin de consumo de
drogas en un miembro de la pareja.
La persona que abusa de la sustancia indica su
intencin de no usar drogas
cada da y su pareja expresa su apoyo al
esfuerzo por mantenerse abstinente.
Incluye la enseanza de habilidades de
comunicacin ms eficaces, como los
sentimientos de escucha activa y la expresin
directa, ayudando a aumentar
intercambios positivos de comportamiento
entre los miembros de la pareja.

EUROPEAN MONITORING CENTRE FOR

DRUGS AND DRUG ADDICTION
(EMCDDA)
Recientemente el European Monitoring Centre
for Drugs and Drug
Addiction. (EMCDDA) (2011), ha publicado un
informe-gua sobre la utilidad de
las guas clnicas en el contexto del problema
del consumo de drogas en
Europa. En l se seala que la disponibilidad
de directrices para el tratamiento
de consumo y la dependencia a drogas
significa un compromiso en la mejora
de la calidad del tratamiento que se ofrece, ya
que ayuda a los profesionales a
tomar decisiones ms informadas y
significativas sobre los procesos de
tratamiento, y sita a los clientes en el centro
del proceso teraputico. La
literatura cientfica subraya que las directrices
de tratamiento mejoran la calidad
de la atencin, y promueven un consenso en
torno a estndares mnimos, lo
que parece ser una buena opcin para tratar
de lograr homogeneidad en la
oferta de la intervencin. Se seala adems,
que las pruebas de alta calidad
son por definicin vlidas y exportables a
cualquier contexto, pero que la
adaptacin a cada nivel es sin embargo
esencial para una implementacin
exitosa. En el proceso de adaptacin a nivel
local por ejemplo, hay que tener
en cuenta el entorno especfico, las
organizaciones locales, la cultura, y los
recursos y preferencias de los clientes. Las
estrategias de implementacin son
reconocidas como clave para cambiar las
prcticas y mejorar la calidad del
tratamiento.

3.2. GUIAS CLNICAS EN CASTELLANO:

MONOGRAFA SOCIDROGALCOHOL
En el ao 2001, la Sociedad Cientfica
Socidrogalcohol publica una
monografa en castellano en la revista de la
misma Sociedad (Adicciones):
Socidrogalcohol, (2001). Monografa Cocana.
Pascual,F. Torres, M. y Calafat, A. (coord.).
Adicciones, vol 13, supl 2. La publicacin no
est idea da en
realidad como una gua clnica, se trata ms
bien de una serie de artculos que
abordan distintos aspectos relacionados con la
cocana; desde la
epidemiologa, los aspectos farmacolgicos, las
complicaciones orgnicas, la
intoxicacin y la dependencia, y un
aproximacin a las posibilidades de
intervencin. Dedica dos artculos al
tratamiento, uno aportando una visin
general sobre el abordaje farmacolgico, y
otro desde una posicin integradora
de la psicoterapia y la farmacoterapia.

GUA SOCIDROGALCOHOL
En el ao 2008 de nuevo la Sociedad Cientfica
Socidrogalcohol publica
una gua en castellano: Socidrogalcohol,
(2008). Cocana: guas clnicas
socidrogalcohol basadas en la evidencia
cientfica. A. Tern (coord.). Edita
Socidrogalcohol. En dicha gia se realiza un
recorrido por las diferentes
definiciones operativas de la dependencia a
esta sustancia, a los instrumentos
de evaluacin y diagnstico ms utilizados y,
recomendaciones para el
tratamiento. Las recomendaciones siguen los
criterios de las guas clnicas
internacionales, a saber:
Niveles de evidencia:
1. Ensayos clnicos controlados, randomizados
y bien diseados, o bien,
metanlisis.
2. Ensayos clnicos que tienen pequeas
limitaciones metodolgicas.
3. Estudios descriptivos, comparativos y de
casos controles.
4. Consenso de comits de expertos, informes
tcnicos de las autoridades
sanitarias y series de casos.
De acuerdo con los niveles de evidencia
descritos se establecen
distintos grados de recomendacin.
Segn estos los criterios utilizados por la gua,
se consideran
tratamientos eficaces para la dependencia a la
cocana: el Enfoque de refuerzo
comunitario + vouchers.
Se consideran tratamientos probablmente
eficaces, el Counseling,
asesoramiento o consejo individual y grupal, la
Exposicin sistemtica a
estmulos y entrenamiento en habilidades de
afrontamientol la Terapia
cognitivo-conductual (TCC), la Prevencin de
recadas (P/R), y la Entrevista
motivacional (EM).
Se consideran tratamientos que requieren ms
investigacin: la Terapia
cognitivo-conductual para el desorden por
estrs post-traumtico (PTSD), la
Terapia familiar estratgica breve (BSFT), la
Terapia de apoyo expresiva
(TSE), y la Terapia interpersonal (TIP).
Se consideran tratamientos tiles: el
Psicoanlisis y terapias dinmicas,
la Terapia de pareja, la Terapia familiar, y las
Terapias grupales no
estructuradas.

GUA-PROTOCOLO DE ACTUACIN EN
PERSONAS CON TRASTORNO POR
CONSUMO DE COCANA. SERVICIO
EXTREMEO DE SALUD
Gua publicada en 2011 por el Servicio
Extremeo de Salud; Gua-
Protocolo de Actuacin en Personas con
Trastorno por Consumo de Cocana.
Plan Integral de Drogodependencias y otras
Conductas Adictivas (PIDCA 2008-
2012). Servicio Extremeo de Salud. Junta de
Extremadura.
En la gua se realiza un recorrido exhaustivo
sobre la planificacin y las
opciones de tratamiento disponibles para los
pacientes dependientes a la
cocana. En relacin a los tratamientos se
toma como base la Gua Clnica
Socidrogalcohol 2008, (descrita
anteriormente), y se siguen los criterios para
los niveles de evidencia y grados de
recomendacin con respecto a los
diferentes tratamientos en cocana.
En realidad no hay aportaciones nuevas
respecto a la gua
socidrogalcohol referenciada, se describen las
caractersticas principales de los
procedimientos que se consideran eficaces o
probablemente eficaces, y se
aade la descripcin de otros procedimientos
ms novedosos que se
encuentran en perodo de estudio (como la
Terapia de Aceptacin y
Comprimiso, el Mindffulness, y la Terapia de
Rehabilitacin Cognitiva). Dedican
finalmente un pequeo apartado a sealar las
intervenciones ms adecuadas
con menores (Terapia Cognitivo-Conductual,
Enfoques Psicoeducativos,
Terapia Familiar, Modelo Matrix, y la
posibilidad de farmacoterapia).

RECOMENDACIONES DIAGNSTICAS Y
TERAPUTICAS EN LOS PROBLEMAS
RELACIONADOS CON LA COCANA.
CONSELLERA DE SANITAT.
GENERALITAT
VALENCIANA.
Se trata de un texto que realiza diversas
recomendaciones en los
distintos trastornos relacionados con el
consumo de cocana. As, se realizan
recomendaciones de diagnstico y tratamiento
para la intoxicacin, el abuso, la
dependencia, la abstinencia, el tratamiento
farmacolgico, instrumentos de
apoyo al diagnstico y el tratamiento, y para
los trastornos combinados de
cocana y alcohol. Se sealan los criterios de
evidencia de las
recomendaciones que se realizan. Algunos
captulos incluyen algoritmos de
orientacin.
En realidad, y como en el caso de la gua
comentada anteriormente de la
Junta de Extremadura, no se hacen
aportaciones nuevas en relacin a los
contenidos de las guas ya publicadas.
 TEMA 4

PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
EFICACES PARA LA DEPENDENCIA A LA
COCANA
La eficacia hace referencia al impacto, al
efecto, de una intervencin
realizada en las mejores condiciones posibles o
experimentales. Los ensayos
clnicos aleatorizados (ECAs) son los estudios
cuyo diseo permite concluir que
los efectos de un tratamiento en un estudio se
deben a la intervencin
realizada, y no a otro tipo de factores o
variables. Cuando un tratamiento ha
sido probado en condiciones experimentales se
dice que es un tratamiento
eficaz. A continuacin se describirn las
intervenciones actuales que han
mostrado ser eficaces para tratar a personas
con problemas de dependencia a
la cocana, y que ya se han esbozado
brevemente en captulos anteriores, al
ser intervenciones recomendadas por diversos
organismos y diferentes guas.

4.1. MANEJO DE CONTINGENCIAS:

COMMUNITY REINFORCEMENT
APPROACH (CRA) + TERAPIA DE
INCENTIVO
El CRA (Community Reinforcement Approach -
Enfoque de Refuerzo
Comunitario) es un programa que fue
desarrollado inicialmente para el
tratamiento del alcoholismo (Hunt y Azrin,
1973), y adaptado posteriormente
para el tratamiento de problemas relacionados
con el abuso de otras
sustancias psicoactivas. CRA est respaldado
por un importante soporte
emprico proveniente de ensayos y estudios
bien controlados. El programa fue
pionero en el tratamiento de alcohlicos
severos mediante mtodos operantes
y tiene como objetivo reducir el consumo de
alcohol e incrementar el
comportamiento funcional.
A pesar de los prometedores comienzos en los
resultados de la
investigacin con este programa (Hunt y Azrin,
1973; Azrin, 1976), el CRA no
ha sido ampliamente utilizado. CRA es un
enfoque multicomponente
biopsicosocial orientado a modificar un estilo
de vida relacionado con el uso de
sustancias. CRA reconoce el importante papel
del medio ambiente y se centra
en los recursos alternativos positivos del
entorno social. En este sentido, el
desarrollo de actividades sociales gratificantes
que sean incompatibles con el
uso de sustancias, es fundamental para iniciar
y mantener la abstinencia
(Schottenfeld y col, 2000).
Los componentes principales del CRA incluyen:
a) entrenamiento en habilidades de
comunicacin; incluyendo terapia conductual
familiar y de pareja;
b) un lugar donde se ofrecen actividades a los
pacientes, incluyendo habilidades para la
bsqueda de empleo: lo que se denomina el
club social del abstemio;
c) actividades recreativas no relacionadas con
el alcohol;
d) entrenamiento para afrontar los deseos de
bebida y para resistir la presin social; y
e) uso de disulfiram facilitado por personas
significativas y cercanas al paciente, CRA hace
hincapi en el cambio de contingencias
ambientales en
diferentes reas vitales, como el trabajo, la
familia, las actividades recreativas,
etc, para promover un estilo de vida que sea
ms gratificante que el uso de
sustancias. CRA integra intervenciones
comportamentales y farmacolgicas
(disulfiram), y puede aplicarse individualmente
o en grupo.
Hay pruebas de que el reforzamiento juega un
papel importante no solo
en la gnesis y el mantenimiento del uso de
drogas, sino tambin en la
recuperacin de las conductas adictivas. Las
conductas de uso y abuso de
drogas son conductas operantes y las
contingencias desempean un papel
determinante en el inicio, desarrollo y
abandono de las mismas (Secades y col,
2007a). En los ltimos aos los programas que
incluyen procedimientos de
manejo de contingencias han generado un
volumen importante de investigacin
y evidencia, en particular el Programa de
Reforzamiento Comunitario ms
Terapia de Incentivo (CRA + Vouchers) para el
tratamiento de la adiccin a la
cocana ha demostrado una alta eficacia en
estudios bien controlados. Esta
intervencin es el resultado de adjuntar al
programa CRA un sub-componente
adicional de manejo de contingencias
denominado terapia de incentivo. Los
componentes especficos del CRA se adaptan a
la poblacin clnica y a las
necesidades de los pacientes.
Los programas de manejo de contingencias
incluyen la aplicacin
sistemtica de reforzadores o castigos
contingentes a la ocurrencia de una
conducta objetivo o a la ausencia de la misma.
Habitualmente la conducta
objetivo suele ser la abstinencia a la sustancia
problema, cuyo consumo se
monitoriza con pruebas bioqumicas. En
funcin de las necesidades del
paciente, tambin pueden reforzarse otros
objetivos como la asistencia a
sesiones de terapia o la adherencia a la
farmacoterapia (Garcia-Rodriguez,
2008). Habitualmente los reforzadores
utilizados en estos programas incluyen
el uso de vales (vouchers) canjeables por
bienes o servicios contingentes a la
abstinencia. Aunque tambin se han utilizado
como reforzadores premios
diversos (prize-based) (Petry, 2000),
privilegios clnicos (Chutuape y col, 1999),
acceso a oportunidades de empleo (Silverman
y col, 1997), y dinero en efectivo
(Shaner y col, 1997).
En general, los programas de manejo de
contingencias han sido
criticados por las dificultades que supone la
implementacin de este tipo de
estrategias. Las crticas habitualmente han ido
dirigidas a la intensidad que
precisa el desarrollo de la intervencin y al
coste de los incentivos (Barber,
1992); a las dificultades de adaptabilidad a
contextos comunitarios, y a la
aceptacin por parte de pacientes y terapeutas
(Garcia-Rodriguez, 2008);
aunque tambin se han planteado diversas
estrategias para reducir los costes
asociados a la implementacin de los
programas (Garcia-Rodriguez y col,
2009).
CRA para adictos a cocana se utiliza
habitualmente junto a la Terapia
de Incentivo. Budney y Higgins (1998)
realizaron una adaptacin del programa
de Hunt y Azrin, (1973) desarrollado
inicialmente para el tratamiento del
alcoholismo. En su aplicacin a los problemas
de cocana, se trata de una terapia
ambulatoria intensiva, con una duracin de 24
semanas de tratamiento
ms otras 24 de seguimiento. Las metas del
tratamiento son dobles. Por una
parte, lograr la abstinencia a la cocana por
suficiente tiempo para que los
pacientes aprendan a desarrollar un nuevo
estilo de vida que les ayude a
mantener dicha abstinencia. Por otra, reducir
el consumo del alcohol en
aquellos pacientes que abusan de esta
sustancia o en los que la bebida
funcione como un precipitante del uso de la
cocana.
Los componentes del programa CRA son cinco:
habilidades de
afrontamiento de consumo de drogas, cambios
en el estilo de vida,
asesoramiento en las relaciones de pareja,
consumo de otras drogas y
tratamiento de otros trastornos. En el
protocolo original se aplican todos los
mdulos individualmente, aunque la aplicacin
tambin puede realizarse en
formato grupal. Los pacientes acuden a dos
sesiones de una hora de terapia a
la semana durante los tres primeros meses, y
el consumo de cocana u otras
sustancias se monitoriza tres veces por
semana con controles de orina en el
mismo lugar de tratamiento. Durante los tres
meses siguientes se realiza una
sesin de terapia semanal y dos controles
analticos por semana. A partir del
sexto mes (seguimiento), las sesiones se
realizan segn las necesidades de
los pacientes. Los componentes se aplican tal
y como se establece en el
protocolo original, adaptando la intensidad de
cada uno de ellos a las
necesidades particulares de cada paciente
(Budney y Higgins, 1998).
El estilo teraputico es flexible, emptico y
directivo pero colaborador.
Entre las tcnicas utilizadas figuran el contrato
conductual, el establecimiento
de objetivos, autorregistros, entrenamiento en
habilidades (HH sociales,
solucin de problemas, relajacin, manejo del
tiempo, etc) y el manejo de
contingencias.
El sub-componente de la terapia de incentivo
es un procedimiento de
manejo de contingencias mediante el que se
refuerza sistemticamente la
retencin y la abstinencia. Los pacientes
obtienen puntos o vales a cambio de
resultados negativos en los anlisis de orina, y
el nmero de puntos se
incrementa por cada anlisis negativo
consecutivo. El procedimiento no slo
incluye recompensa por cada muestra
negativa, sino que se contemplan
incentivos mayores por largos periodos de
abstinencia continuada. Los
incentivos (vouchers) son intercambiados por
determinados bienes o servicios
que ayudan a los pacientes a alcanzar los
objetivos teraputicos y a mejorar el
estilo de vida. En ningn caso se utiliza dinero
como mtodo de reforzamiento
de la abstinencia. Se proporcionan incentivos
contingentes a la abstinencia
durante los tres primeros meses y de forma
aleatoria en los siguientes tres
meses.
El programa est manualizado y cuenta con
una descripcin detallada
de los contenidos de las sesiones, de los
instrumentos de evaluacin y el
desarrollo de la terapia. La estructura y los
parmetros del programa estn
perfectamente descritos en el manual citado
de Budney y Higgins. Adems, el
programa cuenta con protocolos e
instrumentos teraputicos especficos para
cada una de las reas de intervencin. Este
tratamiento multi-componente ha
demostrado ser eficaz en varios estudios bien
controlados con sujetoscocainmanos adultos
en programas externos. Por este motivo, en la
actualidad es un programa avalado por el
NIDA (National Institute on Drug
Abuse) (1999) de Estados Unidos. Adems del
aval del NIDA, el programa
tambin cuenta con el de la APA (2000) y se
encuentra como tratamiento de
eleccin en diferentes guas clnicas publicadas
en los ltimos aos (Nathan y
col, 1999; Secades y Fernandez, 2003; NICE,
2007). Un resumen de los
mdulos del programa pueden verse en la
tabla 1.

TABLA 1
CUADRO RESUMEN DEL PROGRAMA CRA
+ INCENTIVOS
1. HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO
DE CONSUMO DE DROGAS
Anlisis funcional
Plan de automanejo
Entrenamiento en habilidades de rechazo
2. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
Manejo del tiempo
 Asesoramiento social/actividades de ocio
Entrenamiento en solucin de problemas
Asesoramiento vocacional
Entrenamiento en habilidades sociales
Prevencin VIH
3. ASESORAMIENTO EN RELACIONES DE
PAREJA
4. CONSUMO DE OTRAS SUSTANCIAS
Alcohol
Cannabis
5. ABORDAJE DE OTROS TRASTORNOS
CONCOMITANTES
Ansiedad
Depresin
Insomnio
6. TERAPIA DE INCENTIVO

Sin duda el grupo de S. Higgins de la

Universidad de Vermont es el que
ms ensayos clnicos ha realizado examinando
la eficacia de este programa.
En general, los resultados de sus trabajos en
los que comparan la efectividad
del programa frente a otras intervenciones y
grupos control, utilizando diversas
medidas de resultado (retencin en
tratamiento, abstinencia a cocana, mejoras
en diversas reas de funcionamiento, etc),
muestran que el CRA + la terapia de
incentivo se muestra superior al resto de
intervenciones con las que se
compara. Por ejemplo CRA + incentivos fue
superior a un programa de consejo
psicolgico tradicional (Higgins y col, 1991;
1993), o a un grupo control (Higgins y col
2000) Tambin se ha mostrado que los
resultados se mantienen despus
de un ao en el seguimiento (Higgins y col,
1995)
Este grupo tambin ha estudiado la eficacia
diferencial del componente
incentivos. En un ensayo en el que un grupo
de pacientes recibieron CRA +
incentivos frente a otro en el que slo se
administraba CRA, se comprob que
el grupo que reciba incentivos lograba
mejores resultados que el grupo que no
los reciba (Higgins y col, 1994). En otro
estudio (Higgins y col, 2003), se
comprob que administrar slo incentivos (sin
el componente CRA), no daba
tan buenos resultados como administrar el
programa completo (CRA +
incentivos).
Tambin se ha estudiado la aplicacin de CRA
ms incentivos
contingentes a la abstinencia frente a la
aplicacin de CRA ms incentivos no
contingente a la abstinencia (Higgins y col,
2000), encontrndose que al ao de
seguimiento el grupo de incentivos
contingentes obtena mejores resultados.
En la actualidad la investigacin est orientada
a determinar la influencia de
determinados parmetros como la abstinencia
inicial o la magnitud de los
reforzadores en los resultados a largo plazo
(Higgins y col, 2007).
Otros estudios recientes (Petry y col, 2007)
han mostrado que los
programas de manejo de contingencias
mejoran la abstinencia y la calidad de
vida de los pacientes. En pacientes con
problemas psiquitricos se ha
encontrado que se mejora la retencin y el
funcionamiento (Weinstock y col,
2007), e incluso en pacientes dependientes a
la cocana con dependencia
asociada al alcohol, se ha mostrado una
mejora en el tratamiento y tambin en
el postratamiento (Rash y col, 2008). Tambin
se considera que los
tratamientos de manejo de contingencias son
efectivos para lograr la
permanencia de las embarazadas en los
programas de tratamiento (Terplan y
Lui, 2008).
El programa CRA (con y sin manejo de
contingencias) se ha aplicado
con buenos resultados adems de en personas
con problemas relacionados
con la cocana (Higgins y col, 2000; 2003), en
personas con problemas de
alcohol (Smith y col, 1998; Miller y col, 2001),
el cannabis (Godley y col, 2001;
Gardner y col, 2008), y los opiceos (Abbott y
col, 1998; Jones y col, 2005).
Los resultados de diferentes ensayos clnicos
aleatorizados apoyan la eficacia
de este enfoque de intervencin en el
tratamiento de la adiccin de diferentes
tipos de drogas y en diversas poblaciones
(Lussier y col, 2006; Prendergast y
col, 2006). La utilizacin de incentivos tambin
se ha dirigido para fomentar el
cambio de conductas saludables (Petry y col,
2010) y en pacientes con
patologa dual (Mancino y col, 2010).
La mayora de los ensayos clnicos disponibles
en la actualidad sobre la
eficacia del CRA y del CRA ms manejo de
contingencias mediante el empleo
de incentivos (vouchers) proceden de EEUU
(Higgins et al., 2000; 2003; 2007;
Vandrey y col, 2007). Se trata de ensayos que
por lo general se han realizado
en contextos de investigacin muy
controlados. En Espaa, las primeras
experiencias en la aplicacin de este programa
las llevaron a cabo
profesionales del Grupo de Conductas
Adictivas de la Universidad de Oviedo, y en los
ltimos aos han publicado diversos estudios
con buenos resultados,
aplicando el programa en un contexto
comunitario de carcter no pblico y
utilizando un formato grupal (Secades y col,
2007b; 2008; Garca Rodrguez y
col, 2007; 2009). Asimismo continan con la
investigacin sobre los efectos del
CRA a largo plazo, y la influencia diferencial de
determinados parmetros del
programa.
Otro tema investigado es el efecto de la
magnitud de los reforzadores sobre
la eficacia del tratamiento (Garca Rodrguez y
col, 2009), en un ensayo clnico
que replic el estudio de Higgins y
colaboradores (2007). Un grupo de
pacientes fue distribuido aleatoriamente en
tres condiciones de intervencin:
tratamiento cognitivo-conductual estndar,
CRA ms incentivos-I (de menor
valor) y CRA ms incentivos-II (de valor ms
elevado). Los resultados revelaron
que la magnitud del reforzador influye en las
tasas de abstinencia y,
especialmente en la retencin en el programa
de tratamiento CRA ms
incentivos. En un estudio de desmantelamiento
con el que se quera
comprobar la eficacia diferencial del
componente de incentivos (Garca
Fernndez y col, 2011), los resultados
mostraron que los pacientes del grupo
CRA ms incentivos completaron en mayor
medida el perodo de tratamiento y
tuvieron ms mejoras en el funcionamiento
psicosocial que el grupo que no
recibi los incentivos.
Adems de los estudios reseados
anteriormente, se est llevando a
cabo en Valencia en colaboracin con el Grupo
de Oviedo, la implementacin
de dicho programa en formato individual, en
una unidad ambulatoria
asistencial, del que ya se dispone de
resultados preliminares (Snchez-Hervs
y col, 2008; 2010), y que constituye el primer
ensayo que se realiza en Espaa
utilizando el protocolo CRA en la red sanitaria
pblica.

4.2. COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY

(TCC) TERAPIA
COGNITIVOCONDUCTUAL
Un abordaje cognitivo-conductual plantea que
la conducta adictiva
presenta dos caractersticas fundamentales:
1) Es una conducta aprendida. La conducta de
"drogarse" se aprende. Wikler (1965), fue el
primero en establecer las bases para una
teora del condicionamiento en las drogas,
pues observ que aquellos individuos que
haban sido adictos a opiceos, a veces
mostraban seales de un sndrome de
abstinencia, meses ms tarde de haberse
administrado la ltima dosis;
2) Es una conducta que comporta recadas. El
adicto en el proceso de su adiccin y en
diversas ocasiones, intenta justificarse como
"no adicto". Esta actitud le lleva a realizar
diversos intentos de autocontrol en la
abstinencia del consumo de la sustancia. En la
mayora de los casos reinicia el consumo y
desarrolla rpidamente tolerancia,
dependencia y los mecanismos propios de la
adiccin.
Son diversas las ventajas de los enfoques
basados en las teoras del
comportamiento (Mecihembaum y Cameron,
1982):
a) son flexibles para adaptarse a las
necesidades de los pacientes;
b) son fcilmente aceptados por los pacientes
debido al alto nivel de implicacin de stos en
los objetivos y la planificacin del tratamiento;
c) estn firmemente conectados con la teora
psicolgica establecida;
d) son estructurados, lo que permite la
evaluacin de resultados;
e) permite a los pacientes hacer su propio
cambio de comportamiento;
f) estn derivados del conocimiento cientfico y
son aplicables a la prctica clnica y,
g) son efectivos, segn la evidencia cientfica.
La terapia cognitivo-conductual, representa la
integracin de los
principios derivados de la teora del
comportamiento, la teora del aprendizaje
social y la terapia cognitiva. Supone el enfoque
ms comprensivo para tratar
los problemas derivados del uso de sustancias
y consiste en el desarrollo de
estrategias destinadas a aumentar el control
personal que la persona tiene
sobre s misma. La filosofa de la intervencin
est basada en la consideracin
del paciente como un cientfico, en el sentido
de que se le anima a recurrir al
mtodo cientfico para contrastar
empricamente sus ideas o creencias (Marlatt
y Gordon, 1985). Las caractersticas de las
terapias cognitivo-conductuales
incluyen: a) el terapeuta enfoca sobre los
problemas actuales; b) se establecen
metas realistas y consensuadas con el
paciente; c) se busca obtener
resultados rpidos para los problemas ms
urgentes y; d) se utilizan tcnicas
empricamente contrastadas para aumentar la
capacidad de los pacientes para
manejar sus propios problemas.
La terapia cognitivo-conductual se desarroll
como un mtodo para
prevenir las recadas en el tratamiento de
problemas con el alcohol, y ms
tarde fue adaptada para el tratamiento de
personas adictas a la cocana
(Carroll, 1998). Las estrategias cognitivo-
conductuales se basan en la teora de
que los procesos de aprendizaje juegan un
papel crtico en el desarrollo de
patrones de conducta desadaptada. Los
individuos aprenden a identificar y
corregir las conductas problemticas mediante
la aplicacin de una serie de
habilidades que pueden ser utilizadas para
detener el abuso de drogas, y para
hacer frente a otros problemas que a menudo
coexisten con ella. En general a
terapia cognitivo-conductual consiste en un
conjunto de estrategias destinadas
a mejorar el autocontrol. Las tcnicas
especficas incluyen la exploracin de las
consecuencias positivas y negativas de su uso
continuado de sustancias,
desarrollo de autocontrol para reconocer los
deseos de consumo, y para
identificar y hacer frente a situaciones de alto
riesgo. Un elemento central de
este tratamiento es anticipar posibles
problemas y ayudar a los pacientes
desarrollar eficaces estrategias de
afrontamiento.
Se trata de un programa de tratamiento
ambulatorio que se aplica en
formato preferentemente individual para dar
respuesta a las necesidades
concretas del paciente, aunque es posible
adaptarlo al formato grupal
aumentando el tiempo de duracin de las
sesiones para la participacin de
todos los miembros. La duracin de este
tratamiento est alrededor de las 12
semanas en las que se desarrollan entre 12 y
16 sesiones, a pesar de que se
contempla la posibilidad de realizacin de una
serie de sesiones de
seguimiento.
La investigacin muestra que los individuos
que las habilidades
aprendidas con los enfoques cognitivo-
conductuales permanecen despus de
la finalizacin del tratamiento. En varios
estudios, la mayora de las personas
que recibieron tratamiento con un enfoque
cognitivo-conductual mantuvo las
ganancias del tratamiento a lo largo del ao
siguiente (Carroll et al 1994). La
investigacin actual se centra en cmo
producir efectos ms potentes mediante
la combinacin de terapia cognitivo-conductual
con frmacos especficos para
el abuso de drogas (Carroll, 2004) y con otros
tipos de terapias conductuales, y
en la manera de aplicar el tratamiento de una
forma ms eficaz (Carroll et al,
2005).
La terapia cognitivo-conductual es una terapia
de corta duracin y ha sido
extensamente estudiada en ensayos clnicos
controlados; es estructurada (est
dirigida a la consecucin de objetivos y
centrada en los problemas inmediatos);
es flexible (puede ser adaptada a distintos
perfiles de pacientes y a una amplia
variedad de situaciones; es compatible con
diferentes tratamientos (p.ej.
farmacoterapia) y, engloba diversas tcnicas
psicoteraputicas relevantes y
comunes a los tratamientos que han
demostrado ser tiles. Estas
caractersticas hacen de la terapia cognitivo-
conductual un enfoque
especialmente vlido para el tratamiento de las
personas con desrdenes
provocados por el uso de cocana.
4.3. BEHAVIORAL COUPLES THERAPY
(CBT) TERAPIA CONDUCTUAL DE
PAREJA
La terapia de conducta para parejas
(Behavioral Copules Therapy
BCT) es una modalidad de tratamiento para
dependientes a drogas y sus
compaeros o parejas que ha sido investigada
como un complemento a la
terapia individual o grupal. Histricamente se
ha credo que tratar
individualmente los problemas relacionados
con el alcohol y otras drogas era
ms eficaz, sin embargo durante las ltimas
dcadas se ha reconocido que
incorporar a los miembros de de la familia
puede resultar beneficioso. El
procedimiento es muy similar a la terapia
familiar de pareja. Numerosos
estudios apoyan su eficacia en pacientes
alcohlicos y en abusadores y
dependientes a drogas y sus parejas (NIDA,
2009).
Los enfoques conductuales de terapia de
pareja se centran en el
aprendizaje y el entrenamiento de habilidades
de comunicacin y resolucin de
problemas, en la mejora de la relacin de
pareja, en el aprendizaje de
habilidades de afrontamiento y en el manejo
eficaz de las recadas. La eficacia
que muestra esta intervencin a largo plazo
indica que la terapia de pareja
puede ayudar a prevenir recadas mediante la
estabilizacin del contexto
interpersonal del usuario de sustancias (Noel y
McCrady, 1993). El enfoque
original de BCT ha sido desarrollado
posteriormente por el grupo de Fals-
Stewart (Fals-Stewart y col, 2004; O'Farrell y
Fals-Stewart, 2006).
La terapia conductual de pareja se basa en la
hiptesis de que la pareja
puede contribuir a conseguir la abstinencia,
reduciendo el malestar y los riesgos de
recada. La terapia pretende crear un ciclo
constructivo entre la
recuperacin del uso de sustancias y la mejora
del funcionamiento de la
relacin a travs de intervenciones que
abordan ambas cuestiones al mismo
tiempo (Fals-Stewart y col, 2004). El programa
tiene tres objetivos principales:
1) eliminar el consumo abusivo de drogas, 2)
lograr el apoyo de la pareja para
fortalecer los esfuerzos de cambio del paciente
y, 3) reestructurar los patrones
de interaccin con la pareja para conseguir y
mantener una abstinencia estable
a largo plazo.
La terapia conductual de pareja puede llevarse
a cabo en varios formatos,
ya sea como una intervencin independiente o
como complemento de la
terapia individual. En la BCT estndar se
dedican normalmente 15-20 sesiones
de pareja de tipo ambulatorio durante 5-6
meses. En algunos casos se aplica la
terapia de pareja en grupo (tres o cuatro
parejas conjuntamente), por lo general
durante 9-12 semanas. Las sesiones de BCT
tienden a ser de moderadas a
altamente estructuradas. El terapeuta
establece un programa especfico de
sesiones desde el inicio de tratamiento e
interviene con el adicto y con su
pareja para construir una relacin basada en la
abstinencia. Durante las
sesiones iniciales se pretende atenuar el
malestar de la pareja, promover las
interacciones positivas entre ambos y reducir
las probabilidades de consumo
de drogas. Las sesiones posteriores se dirigen
hacia el entrenamiento en
comunicacin, el aprendizaje de estrategias de
solucin de problemas, y la
negociacin de acuerdos de cambios de
comportamiento. La duracin oscila
entre 15-20 horas durante un perodo de 5-6
meses (Fals-Stewart y col, 2004).
Los resultados de diferentes estudios muestran
que BCT favorece una
menor frecuencia de consumo y menos
problemas derivados del uso de
alcohol, relaciones ms satisfactorias, y menor
riesgo de separacin
matrimonial. En un primer momento la BCT
parece fomentar mejoras en la
relacin de pareja, para posteriormente reducir
el consumo de drogas. La
terapia conductual de pareja es una
intervencin recomendada por el NICE
(2006) y el NIDA (2009).

4.4. TRATAMIENTOS PARA

ADOLESCENTES
En general se estima que alrededor del setenta
por ciento de los
adolescentes con trastorno por uso de
sustancias tambin presentan un
trastorno de comportamiento perturbador. Se
considera que la intervenciones
de terapia de familia pueden centrarse en los
factores ambientales que
promueven ambos trastornos en los
adolescentes. La investigacin ha
demostrado que los tratamientos diseados
para adultos a menudo necesitan
ser modificados para ser eficaces en la
intervencin con adolescentes (NIDA,
2009). La participacin de la familia es un
componente particularmente
importante para las intervenciones destinadas
a los jvenes. Se describen
brevemente a continuacin diversos enfoques
para adolescentes han mostrado
buenos resultados.
La Terapia Multisistmica es un procedimiento
centrado en los factores
asociados a la conducta antisocial grave en
nios y adolescentes que abusan del alcohol y
otras drogas. Estos factores incluyen las
caractersticas de los
nios y adolescentes, la familia, los iguales, la
escuela, y vecindario. Se ha
documentado (Henggeler y col, 2002) que la
terapia sistmica para
adolescentes reduce significativamente el uso
de drogas y los problemas
asociados.
La Terapia Familiar Multidimensional para
adolescentes) (Liddle, 2002),
considera los problemas de drogas entre los
adolescentes en trminos de una
red de influencias (individuo, familia, pares y
comunidad) y sugiere que la
reduccin del comportamiento no deseado y la
generacin de comportamientos
ms adaptativos se producen en mltiples
formas y en diferentes contextos. El
tratamiento incluye sesiones individuales y
familiares, en clnicas, en el hogar,
la escuela, la comunidad u otros lugares. El
objetivo es que los adolescentes
adquieran competencias profesionales y
habilidades en comunicacin.
La Terapia Familiar Breve Estratgica
(Szapocznik y col, 2003) plantea
que los problemas de interaccin familiar
pueden mantener o exacerbar el uso
de drogas y otras conductas problema co-
ocurrentes. Tales conductas
problemticas incluyen problemas de conducta
en el hogar y en la escuela,
comportamientos delictivos, asociacin con
pares antisociales, comportamiento
agresivo y violento, y comportamiento sexual
de riesgo. Esta intervencin se
basa en un enfoque sistmico de la familia y
su objetivo es identificar los
patrones de interaccin familiar que estn
asociados con los problemas de
conducta del adolescente para facilitar el
cambio.
Finalmente, el Enfoque de Refuerzo
Comunitario para Adolescentes (ACRA)
para el alcohol y el uso de sustancias, es un
tratamiento conductual que
tiene como objetivo sustituir las contingencias
ambientales que han favorecido
el uso de drogas o alcohol, por actividades y
comportamientos prosociales que
apoyen la recuperacin. El programa se dirige
a jvenes en tratamiento
ambulatorio con problemas de cannabis,
alcohol y/u otros trastornos por uso de
sustancias, e incluye orientaciones para tres
tipos de sesiones: intervenciones
solo con los adolescentes, slo con los padres
e intervenciones con los
adolescentes y los padres conjuntamente.
(Godley y col, 2001).
 TEMA 5

TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Describiremos en este tema las pautas
farmacolgicas que ms
habitualmente se utilizan en el tratamiento de
los pacientes con problemas de
cocana. El uso de los distintos frmacos
potencialmente tiles en el
tratamiento han sido propuestos en base a las
diferentes hiptesis implicadas
en la adiccin a la cocana fundamentndose
su aplicacin en los mecanismos
de accin de la misma. Entre los
medicamentos que se han venido empleando
para tratar la sintomatologa fsica, afectiva o
psquica, se han utilizado aquellos
que modifican la respuesta de la cocana en el
Sistema Nervioso Central y su
indicacin est basada en los mecanismos de
accin de la Cocana a este
nivel.
Los importantes avances realizados en el
campo de la neurobiologa han
contribuido a que, durante las ltimas
dcadas, se hayan investigado diversos
frmacos para el tratamiento de la adiccin a
la cocana. No obstante, no existe
en la actualidad una terapia farmacolgica
bien comprobada para el tratamiento
de la adiccin a la cocana (vanse las
revisiones del tema 2). La principal
razn es que su mecanismo de accin no est
completamente entendido. La
cocana bloquea en forma aguda al
transportador de dopamina y, mediante
este sistema inhibidor aumenta en forma
rpida la cantidad de dopamina en la
unin sinptica. La dopamina acumulada se
une al receptor de la dopamina
postsinptica. El incremento agudo de esta
sustancia en el ncleo accumbens
presumiblemente produce los sntomas
eufricos, lo que equivale a postular
que la dopamina en s misma es adictiva.
Como la cocana no estimula
directamente ningn receptor postsinptico, es
difcil pensar en alguna forma
de terapia sustitutiva o de bloqueo de
receptores.
El tratamiento farmacolgico del abuso y la
dependencia a la cocana es por
tanto problemtico. La ausencia de un
receptor especfico hace difcil ofrecer
alternativas de bloqueo o de terapia
sustitutiva. Los diversos receptores
dopaminrgicos estimulados por la presencia
de grandes cantidades de
dopamina en la hendidura sinptica han sido
estudiados en la bsqueda de
estrategias de tratamiento, principalmente los
D2 de dopamina. Numerosos
intentos con frmacos que actan sobre los
receptores de dopamina han sido
llevados a cabo principalmente con
neurolpticos, antidepresivos tricclicos y
agonistas dopaminrgicos. La base de estos
tratamientos se apoya en
investigaciones acerca de los centros de
recompensa y del principal
neurotransmisor que participa en su expresin:
la dopamina. Adems, la
mayora de los ensayos clnicos incluyen algn
tipo de psicoterapia, por lo que
debemos considerar que miden la eficacia de
dichos frmacos en combinacin
con la terapia psicolgica.
Antes de prescribir psicofrmacos en
cocainomana hay que identificar
los trastornos psiquitricos coexistentes y los
objetivos, beneficios, perjuicios e
interacciones posibles que puedan derivarse
de la prescripcin. Ha de vigilarse
especialmente el cumplimiento teraputico, los
efectos adversos y la
efectividad de los psicofrmacos, as como la
participacin en el programa
teraputico integral (Caballero, 2005).

5.1. TRATAMIENTOS PARA LA

DESINTOXICACIN / SNDROME DE
ABSTINENCIA
La interrupcin del consumo de cocana por lo
general no suele causar
sntomas de abstinencia. Lo frecuente es la
abulia y el deseo de consumir de
nuevo. Sin embargo, hay personas que
experimentan sndrome de abstinencia
entre pocas horas y varios das despus del
cese agudo o en plena reduccin
de un consumo intenso y prolongado de
cocana. Las caractersticas clnicas y
la duracin del sndrome de abstinencia de
cocana son cuestiones todava
discutidas y mal definidas. Se suele hablar de
una fase aguda de sensacin de
gran bajn (crash), un periodo de
deprivacin menos pronunciado, y una fase
de extincin que dura de 1 a 10 semanas. El
sndrome de abstinencia agudo se
observa despus de periodos de consumo
frecuente a dosis altas. Puede haber
sensaciones intensas y desagradables de
depresin y fatiga, acompaadas a
veces de ideas de suicidio, pero lo usual son
sntomas relativamente leves de
depresin, ansiedad, apata, insomnio o
hipersomnia, enlentecimiento
psicomotor, y aumento de apetito, todo lo cual
va desapareciendo a lo largo de
das o semanas (Sol, 2001). El tratamiento de
la etapa de desintoxicacin
regularmente no exige grandes alternativas
farmacolgicas, y los estados
depresivos asociados no requieren, en general,
de administracin de
antidepresivos para su manejo.
Partimos de la premisa de que no existen
tratamientos especficos para
la desintoxicacin de cocana. En este sentido
existe un consenso bien
establecido de que ningn tratamiento
biolgico de los disponibles actualmente
es lo suficientemente eficaz, por lo que
tampoco existe un consenso claro
sobre que tipo de abordaje farmacolgico
puede ser el ms apropiado. No
obstante, algunas pautas para la
desintoxicacin estn bien estudiadas y
suelen complementarse con tcnicas
psicolgicas. La intervencin conjunta
(farmacolgica y psicoteraputica) tendr
como objetivos principales (Gua
Servicio Extremeo de Salud, 2011):
-Conseguir una desintoxicacin ms
confortable.
-Prevenir y controlar el craving, (deseo
imperioso de consumir).
-Controlar la impulsividad.
-Prevenir las recaas.
-Mejorar el tratamiento de las patologas
psiquiricas comrbidas.
El sndrome de abstinencia a la cocana suele
ser un cuadro benigno
que en ausencia de complicaciones no suele
precisar de tratamiento
farmacolgico. Ante la presencia de
complicaciones puede ser necesaria la
utilizacin de psicofrmacos para tratar la
sintomatologa que se presente
(antidepresivos, ansiolticos, eutimizantes.
antipsicticos). El tratamiento
farmacolgico en la desintoxicacin a cocana,
se utiliza en la prctica clnica
cuando se dan las siguientes circunstancias:
-Consumo de grandes cantidades de cocana
-Uso intravenoso, o fumada, base libre.
-Uso concomitante de otras drogas.
-Existencia de problemas fsicos asociados.
-Existencia de problemas psquicos
comrbidos; como crisis de angustia,
agitacin psicomotriz, cuadros depresivos con
ideacin autoltica,
sntomas psicticos, etc.
Ante la imposibilidad de realizar una
desintoxicacin ambulatoria, se
optar por una desintoxicacin de tipo
hospitalario. Algunas situaciones
especficas orientarn hacia una
desintoxicacin en medio hospitalario, a
saber:
Historia de fracasos previos de tratamientos
ambulatorios.
Falta de apoyo familiar, para la contencin y
supervisin del
tratamiento.
Comorbilidad orgnica grave que requiera de
supervisin para evitar
posibles complicaciones o descompensaciones,
(hepatopatas crnicas,
cardiopatas, encefalopatas, etc.).
Presencia de trastorno mental grave.
Problemtica social que imposibilite un
control y seguimiento
ambulatorio del paciente.
 A solicitud expresa del paciente, ante la
evidente falta de autocontrol y
baja motivacin para tratamiento ambulatorio

5.3. ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS EN

LA DESHABITUACIN
Los objetivos generales del tratamiento
residen en facilitar la motivacin
para lograr el cambio, lograr modificaciones
conductuales y de actitud para
prevenir las recadas, alcanzar la abstinencia o
disminuir el consumo, reducir la
frecuencia y gravedad de los perodos de
consumo y mejorar el funcionamiento
psicolgico y social. En general, la estrategia
inicial es psicosocial y su fracaso
puede llevar a la decisin de administrar
farmacoterapia de forma conjunta.
En los ltimos aos se han ensayado un gran
nmero de frmacos para
el tratamiento de la dependencia de cocana
conjuntamente con diversos
abordajes psicolgicos. En lneas generales, las
estrategias utilizadas son
adaptaciones de las utilizadas para el
tratamiento de otras dependencias. Los
ensayos clnicos abiertos han sido el primer
paso para la evaluacin de nuevos
frmacos, sin embargo los estudios
controlados, doble ciego y aleatorizados
son los que permiten confirmar o desmentir la
eficacia de los tratamientos. Los
grupos farmacolgicos utilizados han sido
antidepresivos, eutimizantes,
agonistas dopaminrgicos, estimulantes del
SNC, precursores de los
neurotransmisores, agonistas y antagonistas
opioides, y una larga lista de
frmacos que se encuentran en fase
experimental y pueden constituir una
alternativa teraputica para el tratamiento de
la dependencia de cocana. En
general se considera que hay que las terapias
farmacolgicas tienen que ser
combinadas con estrategias conductuales para
alcanzar mejores resultados. A
continuacin se exponen los frmacos de las
familias ms importantes
utilizados en el abordaje de pacientes
dependientes a la cocana (ver tabla 1).

TABLA 1
AGONISTAS Y ANTAGONISTAS
DOPAMINRGICOS
Agonistas: amantadina, bromocriptina,
pergolida
Antagonistas: haloperidol, flupentixol,
olanzapina, risperidona, clozapina
Antidepresivos
Desimipramina, bupropin
Anticonvulsivos y eutimizantes
Carbamacepina, carbamacepina, valproato,
gabapentina, vigabatrina,
tiagabina, lamotrigina, topiramato, baclofeno
Psicoestimulantes
Dexanfetamina, metilfenidato, modafinilo,
mazindol, metanfetamina,
selegilina
Disulfiram
Inmunoterapia

FRMACOS DOPAMINRGICOS
El uso agudo de cocana puede aumentar la
transmisin de dopamina y,
crnicamente, reduce las concentraciones de
dopamina en el cerebro. Por este
motivo, a nivel terico, el tratamiento
farmacolgico que afecta a la dopamina
puede reducir estos sntomas y contribuir al
desarrollo de un enfoque
teraputico de mayor xito En otras palabras,
la utilizacin de frmacos con
efectos sobre el sistema dopaminrgico se
basa en la hipofuncin de este
sistema secundaria a la interrupcin del
consumo de cocana, que sera
causante de nuevos consumos como
equilibrado o correccin de la misma
(Soares y col, 2007). En base a esta hiptesis
se han investigado diferentes
agentes dopaminrgicos:

AGONISTAS DOPAMINRGICOS
El uso de este tipo de frmacos se basa en su
capacidad para corregir la
hipofuncin dopaminrgica relacionada
directamente con el craving y las
recadas. Entre los frmacos agonistas de la
dopamina, se ha investigado la
eficacia en el tratamiento de la cocana de:
amantanida, bromocriptina
pergolida y manzidol.

ANTAGONISTAS DOPAMINRGICOS
La investigacin con antagonistas
dopaminrgicos se realiza en base a la
facultad de estas sustancias para bloquear los
efectos de la cocana sobre el
comportamiento, el refuerzo positivo y el
priming. Siguiendo esta idea se han
estudiado tanto neurolpticos clsicos
(haloperidol y flupentixol) como
antipsicticos atpicos (quetiapina, olanzapina,
aripiprazol y risperidona).

El uso de antipsicticos en pacientes con

dependencia de cocana no es
recomendable con el objetivo de reducir el
consumo y estara justificado
clnicamente por la existencia de un trastorno
psiquitrico comrbido. En estos
casos risperidona y olanzapina son los que
cuentan con un mayor nmero de
evidencias (Socidrogalcohol, 2010).

ANTIDEPRESIVOS
La investigacin de la utilidad de frmacos
antidepresivos en el tratamiento
para la dependencia a la cocana se basa en la
capacidad de estas sustancias
para bloquear la recaptacin de aminas
bigenas y, de esta manera, favorecer
la recuperacin de los depsitos de dopamina,
noradrenalina y serotonina
asociados al abandono del consumo de
cocana (Tern y col., 2008). La
desimipramina ha sido el frmaco ms
estudiado. Los ISRS (inhibidores
selectivos de recaptacin de serotonina)
tambin se han estudiado sin mucho
xito. El uso del bupropin, un antidepresivo
de segunda generacin, tampoco
ha aportado evidencias sobre su utilidad en la
adiccin a cocana.
Otros antidepresivos tales como: Trazodona,
Venlafaxina, Paroxetina,
Maprotilina, Reboxetina, Citalopram, etc...han
sido estudiados pero con
escasas ventajas sobre los anteriormente
comentados. En pacientes con
dependencia a la cocana, que no tengan un
diagnstico de depresin
asociado, no est indicado el uso de
antidepresivos para reducir el consumo.

ANTICONVULSIVOS Y EUTIMIZANTES
El uso de frmacos anticonvulsivos y
eutimizantes en el tratamiento de la
adiccin a la cocana se basa en dos hiptesis
diferentes. La primera hiptesis
hace referencia a que se ha propuesto que
mecanismos similares a los que
provocan las crisis convulsivas a nivel lmbico,
contribuyen a la adiccin. Por
otro lado, el uso de anticonvulsivos se
fundamenta en sus efectos gabargicos
y antiglutamatrgicos. Mediante el efecto
gabargico se busca una reduccin
de los efectos reforzadores de la cocana, dado
el control inhibitorio que ejerce
el GABA sobre la funcin dopaminrgica.
Mientras que con el efecto
antiglutamatrgico, se espera reducir la
estimulacin glutamatrgica de origen
frontal que incide sobre el sistema lmbico
cuando el paciente se expone a
seales relacionadas con el cocana (Tern y
col., 2008).
Entre los frmacos anticonvulsivos estudiados
se encuentran la
carbamacepina, la oxcarbamcepina, el
valproato, la gabapentina, la vigabatrina,
la tiagabina, la lamotrigina, el topiramato y el
baclofeno.
Una reciente revisin realizada por Alvarez y
col, (2009) reaizada con
mas de 1200 pacientes no encontaron
resultados positivos del tratamiento con
anticonvulsivos en la adiccin a la cocana. Por
tanto, el uso de anticonvulsivos
en personas con adiccin a la cocana, hasta el
momento, carece de las
evidencias cientficas de suficiente peso que
avalen su eficacia para reducir el consumo de
cocana o para mejorar la adherencia y
continuidad en el
tratamiento.

FRMACOS PSICOESTIMULANTES
La investigacin en frmacos
psicoestimulantes se apoya en la
bsqueda de sustancias que permitan realizar
una terapia de sustitucin. Un
frmaco sustituto tiene efectos similares al
frmaco del cual se abusa, pero con
un potencial adictivo inferior; lo que conduce a
la abstinencia de la droga e
involucra a los pacientes en la asistencia
mdica y psicolgica. La hiptesis
para la utilizacin de estos frmacos es que los
estimulantes del SNC
aumentan indirectamente la DA y, si se
administran por va oral, con
compuestos de larga duracin, podran
normalizar la disfuncin de DA que
presenta la adiccin a la cocana. En un
reciente metaanlisis se investigaron
siete frmacos con efecto psicoestimulante o
metabolizados en
psicoestimulante: bupropin, dexanfetamina,
metilfenidato, modafinilo,
mazindol, metanfetamina y selegilina (Castells
y col, 2010). Los resultados
mostraron que estos frmacos
psicoestimulantes no mejoraron el consumo de
cocana. El metilfenidato puede ser un frmaco
a tener en cuenta en los
adictos a cocana con antecedentes de TDAH
(Socidrogalcohol, 2010).
Las evidencias existentes hasta el momento
presente no sustentan el
uso de psicoestimulantes en el tratamiento de
la adiccin a la cocana.

DISULFIRAM
En los ltimos aos, y como consecuencia de
la experiencia clnica surgida
de la utilizacin del disulfiram en pacientes con
problemas de alcohol-cocana,
se ha sugerido la posible eficacia de este
frmaco en personas con problemas
de cocana y alcohol asociados. El disulfiram es
una sustancia utilizada para
reducir el consumo de alcohol que inhibe la
enzima dehidrogenasa de aldehdo,
necesaria en la metabolizacin del alcohol.
Cuando se combina con el alcohol
provoca una serie de reacciones fsicas
adversas (hipotensin, rubor, nauseas
y vmitos) que pueden reducir el consumo de
alcohol del individuo. Por ello la
administracin de disulfiram, en los casos en
los que el uso de la cocana est
fuertemente asociada al consumo de alcohol,
puede ser til a la hora de reducir
el consumo de cocana. Aunque en principio se
hipotetizaba que esta reduccin
en el consumo se deba a la interrupcin de la
desinhibicin y del deterioro del
juicio relacionados con el alcohol estudios ms
recientes indican que existe un
mecanismo de accin ms especfico. En
concreto el disulfiram parece capaz
de inhibir la dopa-beta-hidroxilasa, que da
lugar a un exceso de dopamina y a
una sntesis reducida de norepinefrina, lo que
influye favorablemente en el
funcionamiento de los circuitos mesolmbicos
afectados por la adiccin a la
cocana (Schank y col, 2006).

En una reciente revisin sistemtica (Panni y

col, 2010), se seala
que hay algunas pruebas (leves) en la
actualidad, que apoyan el uso clnico de
disulfiram para el tratamiento de la
dependencia de cocana, aunque se aade
finalmente la necesidad de ampliar las
investigaciones sobre este tema.
INMUNOTERAPIA
La ausencia de un receptor especfico para la
cocana ha animado a
grupos de investigadores a buscar nuevas
estrategias de bloqueo perifrico
con anticuerpos especficos a la cocana, con el
objetivo de que una vacuna
disminuya la autoadministracin de la droga lo
que supondra ser una gran
posibilidad teraputica en el futuro. Los
anticuerpos pueden unirse a la droga e
impedir que acceda al sistema nervioso
central. Tal vez se requiera de una
terapia combinada de medicamentos y vacuna.
Por el momento, se requiere de
ms estudios clnicos antes de disponer de
este tipo de tratamiento (Karila y
col, 2011).

5.3. CONCLUSIONES
La utilizacin de algunos frmacos combinados
con tratamientos
psicolgicos ha mostrado algunos resultados
satisfactorios. Por ejemplo el uso
de disulfiram junto a terapia cognitivo-
conductual parece dar buenos resultados
(Carroll y col, 2004), as como el uso del
bupropion junto al manejo de
contingencias (Poling y col, 2006; Oliveto y
col, 2011).
En general, los recientes avances en la
neurobiologa, los estudios de
imgenes cerebrales y los ensayos clnicos han
sugerido varias
aproximaciones farmacolgicas. Por ejemplo,
varios estudios clnicos
controlados han puesto de relieve algunos
medicamentos prometedores
(modafinil, topiramato, vigabatrina,
metilfenidato de liberacin prolongada o
disulfiram). No obstante en la actualidad la
opcin teraputica ptima sera la
combinacin de tratamientos farmacolgicos
con terapias conductuales
(Penberthy y col, 2010; Karila y col, 2011). En
un reciente estudio se plantean
nuevos objetivos de tratamiento (minimizacin
del dao) en poblaciones
especficas (usuarios de crack) que incluye el
uso de dexanfetamina junto a
tratamiento conductual (Nuijten y col, 2011).
Los enfoques farmacoteraputicos para la
dependencia de la cocana
incluyen medicamentos que pueden dirigirse a
subtipos especficos de
receptores de dopamina, afectar a diferentes
sistemas de neurotransmisores
(noradrenalinrgicos, serotoninrgicos,
colinrgicos, glutamatrgicos,
GABArgicos y opioidrgico) y modular los
procesos neurolgicos. El examen
de hallazgos recientes es prometedor para los
medicamentos GABArgicos
(vigabatrina, baclofeno, valproato, topiramato)
en pacientes con dependencia
del alcohol comrbida, as como medicamentos
como el disulfiram, cuyo
mecanismo est an por determinar (Shorter y
Kosten, 2011). Las revisiones
sistemticas sobre el tratamiento
farmacolgico de la dependencia de la
cocana parecen indicar hallazgos
contradictorios y los resultados no son
concluyentes. El objetivo de los estudios
futuros parece orientarse a la
identificacin de frmacos eficaces para las
necesidades especficas de
pacientes con caractersticas clnicas concretas
(p.ej. severidad adictiva), es decir subgrupos
especficos de pacientes, abandonando las
estrategias de
generar de frmacos para toda la poblacin de
pacientes dependientes de
cocana (Shorter y Kosten, 2011; Somaini y
col, 2011).
 TEMA 6

DIFICULTADES ESPECIALES EN EL
ABORDAJE TERAPUTICO
Aunque concepto de recuperacin natural
(Klingemann, 2006) se ha
planteado planteando como un punto de vista
complementario en los modelos
explicativos tradicionales en adicciones, (en
personas que usan
inadecuademente sustancias psicoactivas); la
investigacin muestra que
aquellos individuos con formas ms severas de
adiccin precisan con
frecuencia tratamientos especficos para
normalizar su estilo de vida y
abandonar el uso de cocana. En estos casos,
ciertas modalidades de
tratamiento parecen ser particularmente
prometedoras respecto a su influencia
en el consumo de sustancias psicoactivas y los
problemas relacionados con su
uso. Los tratamientos producen mejores
resultados cuando se tratan los
problemas adicionales del individuo. Adems
de disminuir (o eliminar) el uso
de sustancias, los objetivos de los tratamientos
se dirigen a procurar que los
individuos vuelvan a funcionar
productivamente dentro de la familia, el
trabajo y
la comunidad. En general, el tratamiento de la
adiccin a tan efectivo como el
tratamiento de otras enfermedades crnicas
como la diabetes, la hipertensin y
el asma (NIDA, 2004).
Las caractersticas de los pacientes antes y
despus de los tratamientos,
as como su entorno social, influyen en el xito
del tratamiento. Los individuos
que sufren de trastornos psquicos graves y los
que carecen de apoyo social
para alcanzar un estado de abstinencia o
disminuir su consumo, por lo general
no obtienen tan buenos resultados como los
otros. Es conveniente favorecer el
tratamiento grupal y ambulatorio, las
intervenciones de corta duracin y, la
aplicacin de los tratamientos por parte de
psicoterapeutas con slidas
cualidades de comunicacin interpersonal (con
empata y capacidad para forjar
una buena alianza teraputica).
El tratamiento ambulatorio es el ms
apropiado, porque cuando se
consigue la abstinencia asegura un mayor
nivel de autocontrol posterior por
parte de los pacientes. En algunos casos es
necesario para conseguir la
abstinencia utilizar mecanismos de contencin
ms estrictos, por lo que se
puede hacer necesario un entorno muy
controlado. Es frecuente el abandono
prematuro del tratamiento (en especial en los
estadios iniciales) siendo la
causa ms habitual las recadas en el
consumo. La resistencia a recibir
tratamiento es otra de las caractersticas de
estos pacientes; los mltiples
intentos de tratamiento, las recidivas y la
comorbilidad psiquitrica influyen en
ello, adems de la frecuencia con la que se
pueden presentar casos de
adicciones mixtas.
El tratamiento de la adiccin a la cocana ha de
realizarse prioritariamente
en centros especficos y por profesionales
especializados. Los primeros
contactos con los pacientes son crticos, por el
establecimiento de la alianza
teraputica, y por la informacin que sobre el
proceso se debe dar a stos y
sus familiares. Son de especial relevancia
asimismo, las intervenciones orientadas a
generar adherencia al tratamiento, la
monitorizacin de
metabolitos en orina, la comunicacin continua
con los allegados que
colaboran en el tratamiento, y la frecuencia en
la asistencia a las sesiones de
terapia. Al inicio del tratamiento se requieren
contactos frecuentes (al menos
dos por semana), pues una frecuencia baja no
es efectiva en la iniciacin o
mantenimiento de la abstinencia. Los
programas de tratamiento suelen incluir
diversos abordajes grupales (familiares,
pacientes) que se asocian a la
psicoterapia individual. No existen perodos
establecidos para el alta, puesto
que sta depende del estado clnico del
paciente, y de las caractersticas y
severidad de su adiccin (p.ej. patologa dual).

6.1. RECAIDAS
A pesar de los avances conseguidos en los
ltimos aos en el tratamiento
de la adiccin a sustancias psicoactivas, las
recadas en el consumo y los
perodos de uso incontrolado siguen siendo un
problema comn; la mayora de
las personas que buscan tratamiento para su
adiccin no son capaces de
mantener una abstinencia continuada
(Witkiewitz y Marlatt, 2001). Cuando las
personas tratan de cambiar un
comportamiento problemtico, un error es
altamente probable, y un posible resultado de
ello es el retorno a un patrn de
comportamiento problemtico anterior
(recada). Polivy y Herman (2002),
describieron el problema del aprendizaje de
nuevos comportamientos,
sealando que el 90% de las personas no
logran realizar cambios efectivos en
su primer intento de tratamiento. Una de las
consecuencias de ello es que las
tasas de cumplimiento de los programas de
tratamiento en adicciones ofrezcan
unos resultados moderados, y se siten en
torno al cincuenta por ciento, con
resultados an ms bajos en el caso de la
adiccin a la cocana (Veach, y col,
2000). Esta falta de adherencia a los
tratamientos y las frecuentes recadas
enturbian el pronstico de estos pacientes.
La oportunidad de disponer de factores
predictivos del riesgo de recada
ha incentivado en los ltimos aos diversos
trabajos para intentar establecer
que influencia tienen stos sobre el curso del
tratamiento para la cocana. Han
sido variados los factores identificados con
cierto poder predictivo. Estudios
previos han mostrado por ejemplo, que la
severidad de la dependencia se
relaciona con mayores probabilidades de
recada (McCamant, Zani, McFarland
and Gabriel, 2007; Poling, Kosten and
Sofuoglu, 2007), y lo mismo ocurre con
la presencia de comorbilidad psiquitrica
(Messina, Farabee and Rawson,
2004; McMahon, 2008; Waldrop, Back,
Verduin and Brady, 2007), los
antecedentes de maltrato (Hyman, Paliwal and
Sinha, 2007), y la mayor
presencia de problemas psicosociales
(Simpson, Joe and Broone, 2002).
Tambin se ha mencionado que la mayor
severidad de problemas con el
alcohol correlaciona con ms probabilidad de
recadas en pacientes
dependientes a la cocana (Alterman et al,
2000), y tambin la frecuencia de
consumo de cocana en los treinta das previos
al inicio del tratamiento (Reiber,
Ramirez, Parent and Rawson, 2002; Sofuoglu,
Gonzalez, Poling and Kosten,
2003). Otros factores relacionados con la
recada en el consumo han sido la
baja autoeficacia (Wong, Anthony, Mongeon,
Badger, and Higgins, 2004; Hser
et al, 2006; Dolan, Martin and Rohsenow,
2008), y la falta de motivacin (Miller &
Rollnick, 2002). La presencia de craving
tambin se ha sealado como un
factor que predice las recadas (Weiss et al,
2003), y tambin lo hacen las
expectativas de resultado (Jones et al, 2001),
la falta de apoyo social
(McMahon, 2001), la disponibilidad de
estrategias de afrontamiento (Litt et al,
2003), y el stress (Sinha et al, 2006) Se ha
sealado que existe un fuerte
vnculo entre los estados afectivos y la recada
(Baker et al, 2004; Fernandez,
Jos, Lopez, Landa and Lorea, 2007). La
presencia de estresores y la
disponibilidad de la sustancia tambin predice
la recada (Tate, Brown,
Glasner, Unrod and McQuaid, 2006; Tate et al,
2008); estado civil, gnero y
nivel educativo tambin se han mencionado
como factores de recada (Heinz,
Wu, Witkiewitz, Eipstein and Preston, 2008;
Hoffman et al, 1996).
Adems de este tipo de variables, otros
factores relacionados con el
tratamiento pueden incidir en los resultados.
As por ejemplo en estudios
previos se ha mostrado que la menor
intensidad en los servicios y la asistencia
que se ofrece se relaciona con ms
probabilidad de recada (Grella, Hser and
Hsieh, 2003; Hser, Joshi, Naglin and Fletcher
2004), y tambin en el mismo
sentido lo hace el uso de servicios psiquitricos
(Ray, Weisner and Mertens,
2005), y la existencia de tratamientos previos
(Hser, Joshi, Anglin and Fletcher,
1999). El seguimiento tras el tratamiento
parece ser un factor protector de
recada (McKay, Merike, Mulvaney, Weiss and
Koppenhauer, 2001).
En los ltimos aos ha habido un cambio en la
investigacin centrada
principalmente en la evaluacin retrospectiva
de los factores que rodean la
aparicin de episodios de recada, a un
enfoque que tambin se dirige al
estudio de los factores proximales (factores
que buscan identificar las
caractersticas y experiencias personales que
se presume han provocado la
aparicin de un determinado episodio de
recada). A pesar de la obvia
importancia de los factores distales (factores
que se suelen considerar como
caractersticas del entorno y de la persona que
abusa de sustancias), que
aumentan la vulnerabilidad a la recada de una
manera general, la verdadera
clave para entender por qu un episodio de
recada en particular se produce,
probablemente se encuentra en las
experiencias y los acontecimientos que
surgen en las horas y los minutos previos al
inicio de ese episodio. Por
desgracia, la obtencin de informacin precisa
en ese periodo presenta
enormes problemas metodolgicos. Los
tradicionales estudios prospectivos no
estn diseados para recopilar datos
inmediatamente antes de la recada, y la
precisin de la informacin en este perodo
generada a travs de estudios
retrospectivos puede ser cuestionable. Para
evitar la prdida de informacin
que supone el uso de cuestionarios o de datos
retrospectivos, nuevas
tecnologas estn disponibles para evaluar en
tiempo casi real las
circunstancias que rodean la aparicin de
recadas. Las tcnicas en tiempo real
incluyen registros diarios, telfonos
automatizados (IVR- Interactive Voice
Response) (Collins, Kashdan, y Gollnisch,
2003); y computadoras de mano
programadas (EMA- Ecological Momentary
Assessment) (Shiffman, 2009).
Estos enfoques pueden tener mejores
perspectivas para la obtencin de datos
precisos en las horas previas a la recada, pero
hasta ahora slo las recadas
en el tabaquismo han sido bien estudiadas con
estas metodologas, ya que su
uso presenta importantes dificultades prcticas
para su aplicacin. En la
actualidad se sigue estudiando la viabilidad de
nuevos instrumentos; por ejemplo
recientemente se ha desarrollado una escala
para medir el riesgo de
recada a corto plazo en adultos (Kelly,
Hoeppne, Urbanoski y Slaymaker,
2011).
Aunque todos los factores que acabamos de
mencionar (y otros que
seguramente no se han sealado) son
importantes a la hora de abordar los
problemas de dependencia a la cocana, son
las complicaciones
psicopatolgicas las que quizs a nivel
prctico, suponen un mayor reto para
los clnicos. A ellas vamos a dedicar el prximo
punto de este tema.

6.2. COMPLICACIONES
PSICOPATOLGICAS: PATOLOGA DUAL
El diagnstico de los trastornos
psicopatolgicos asociados a los
trastornos por consumo de cocana puede
resultar muy complejo. Por un lado,
los sntomas psicticos y afectivos pueden
presentarse durante periodos de
consumo de cocana; por el otro, el consumo
de cocana puede exacerbar
sntomas de trastornos psiquitricos. En
ocasiones resulta muy difcil
determinar si los sntomas psiquitricos forman
parte de un trastorno
psiquitrico comrbido, del sndrome de
abstinencia o de la propia intoxicacin
por cocana. Los sntomas afectivos o
psicticos derivados de la intoxicacin
remiten tras horas o das de abstinencia en
general y solo requieren una
intervencin farmacolgica sintomtica o
limitada. Los sntomas afectivos
derivados de la abstinencia de cocana suelen
durar semanas, mejoran
espontneamente y no suelen alcanzar el
umbral de intensidad sintomtica que
requiere el diagnstico de trastorno depresivo
mayor. El paciente cuyos
sntomas psiquitricos se mantienen o
empeoran a pesar del tratamiento
exitoso de la adiccin a cocana padece
probablemente un trastorno
psiquitrico comrbido que requiere
tratamiento psicofarmacolgico y/o
atencin psicoteraputica. Los pacientes con
historia clnica documentada de
trastorno psiquitrico en ausencia de consumo
o de trastorno que precedi
temporalmente al mismo han de seguirse
estrechamente para prever el posible
desarrollo de otro trastorno psiquitrico
comrbido durante el tratamiento de la
adiccin (Caballero, 2005).
El trmino patologa dual o comorbilidad
psicopatolgica hace referencia a
la presencia en un mismo individuo de un
trastorno por consumo de sustancias
y de otro trastorno mental concomitante. Es
importante un abordaje de ambas
patologas a la hora de articular el tratamiento,
pues un abordaje inadecuado
puede interferir en la recuperacin del
paciente (Schuckit, 2006). Meyer (1986)
plante la existencia de diferentes relaciones
entre el abuso de sustancias y
psicopatologa:
1) Los trastornos de los Ejes I y II pueden ser
un factor de riesgo para los
trastornos por adiccin.
2) La psicopatologa puede modificar el curso
de una adiccin, en trminos
de rapidez del curso, respuesta al tratamiento,
conjunto de sntomas y
respuesta a largo plazo.
3) Los sntomas psiquitricos pueden aparecer
en el curso de una
intoxicacin crnica.
4) Algunos trastornos psiquitricos aparecen
como consecuencia del uso y
persisten durante el perodo de remisin.
5) La conducta derivada del uso de drogas y
los sntomas psicopatolgicos
(tanto antecedentes como consecuentes),
pueden llegar a estar
significativamente relacionados en el
transcurso del tiempo.
6) La frecuencia de aparicin de algunos
estados psiquitricos en sujetos
adictos no es mayor que en poblacin general,
por lo que no estn
siempre relacionados.
Desde que en el ao 1885 Freud estableciera
las primeras
consideraciones acerca de los efectos
producidos por el uso de cocana,
basndose en su experiencia tras
autoadministrarse la sustancia, aparecen en
la bibliografa diversos informes en los que se
da cuenta de distintos hallazgos
incluyendo la aparicin de sntomas
psicopatolgicos. Tradicionalmente se han
sealado como complicaciones psiquitricas
ms frecuentes producidas por el
abuso de cocana las siguientes: psicosis,
depresin, cambios de personalidad,
ansiedad y alucinaciones (en especial de
parasitosis) (Novick, 1992). Estudios
con personas que siguieron tratamiento por
adiccin a cocana revelaron que la
mitad de la poblacin de pacientes cumpla
criterios diagnsticos de trastorno
del estado de nimo (Gawin y Kleberm, 1986).
El 20 % de los consumidores de
cocana experimentan trastornos del estado de
nimo cclicos como trastornos
bipolares y trastornos ciclotmicos (frente a
una incidencia del 1% en adictos a
opiceos). Tradicionalmente algunos autores
(Gold, 1993), han sugerido que
las personas con trastorno de estado de nimo
preferiran estimulantes antes
que otras drogas. Otros estudios (Nunes et al,
1986), encuentran que algunos
pacientes que abusan de la cocana presentan
un tipo de depresin unipolar
denominada depresin atpica. La depresin
atpica consitira en un humor
deprimido caracterizado por hipersomnia,
bulimia, letargia severa y sensibilidad
patolgica al rechazo. La fase de crash tras
un perodo intenso de abuso de
cocana incluye tambin los sntomas propios
de la depresin atpica. En
general, los trastornos afectivos son
frecuentes entre los consumidores de
cocana. En ellos se aprecia un empeoramiento
de la sintomatologa depresiva,
peor evolucin de los episodios manacos,
inicio ms precoz del trastorno
bipolar, aparicin de episodios mixtos en
bipolares, peor cumplimiento del
tratamiento, menor eficacia de los
estabilizadores del humor, etc.
En diferentes estudios se ha encontrado mayor
prevalencia de crisis de
angustia, agorafobia, fobia social, trastorno
por estrs postraumtico y trastorno
obsesivo-compulsivo que en la poblacin
general (Rounsaville et al., 1991).
Algunas investigaciones apuntan la
importancia en la frecuencia de los ataques
de pnico inducidos por cocana (Gold, 1989).
Los ataques de pnico podran
emerger coincidiendo con largos perodos de
consumo de cocana de forma
intermitente. Posteriormente los ataques de
pnico podran presentarse
espontneamente sin consumo de cocana
(Post y col, 1992).
El abuso de cocana puede producir
alucinaciones y delirios. En
ocasiones estos sntomas se disipan en
algunos das. En otros casos pueden
persistir hasta un ao (Siegel, 1982). La
preferencia en el uso de cocana en
relacin a otras sustancias psicotrpicas en
pacientes esquizofrnicos era del
25% en un estudio realizado por Catton et al,
(1989). Havassy y Harns (1998) (12), realizan
un estudio con 160 sujetos hospitalizados por
trastorno mental,
en el que se estudia la relacin entre el abuso
de sustancias, el funcionamiento
social y los desrdenes mentales. Los autores
encontraron que 78 sujetos de la
muestra presentaban abuso de sustancias,
incluyendo cocana y, que estos
sujetos presentaban ms diagnsticos de
trastorno psictico no especificado,
trastorno bipolar y depresin mayor. Se ha
observado una prevalencia del
consumo de cocana en esquizofrnicos muy
variable que oscila 22% y el 31%
(Batel, 2000). El consumo de cocana puede
desencadenar el comienzo de una
esquizofrenia en un paciente vulnerable,
acelerar su curso o complicarla con
ansiedad, depresin, agitacin insomnio o
agresividad.
La prevalencia de trastornos psiquitricos
entre los adictos a cocana se
ha puesto de manifiesto en distintos estudios.
La mayor parte de ellos adolecen
de muestras que incluyan un amplio nmero
de sujetos. Se han encontrado
prevalencias altas de trastornos afectivos
unipolares y bipolares entre los
sujetos que abusan de la cocana. La mayora
de los trastornos unipolares son
en su mayora distmias o depresiones atpicas,
mientras los trastornos
bipolares son, mayoritariamente ciclotmias. El
problema de estos estudios es
que la cocana causa depresin durante la fase
de abstinencia y tambin causa
un efecto parecido a la hipomana en la fase
alta de consumo. La experiencia
clnica sugiere que la mayora de la
psicopatologa inducida por la cocana es
de curso agudo. La euforia, la agitacin y la
paranoia remiten rpidamente con
un perodo de abstinencia. La depresin por la
abstinencia y la letargia
normalmente desaparecen en los primeros
das o a la semana. En muchas de
las intoxicaciones por cocana los efectos
deseados se acompaan
frecuentemente de una mezcla de irritabilidad
y ansiedad. Pueden
desencadenarse crisis de ansiedad (tipo
ataques de pnico) en las que los
individuos sufren diversas molestias fsicas
como sensacin de falta de aire,
palpitaciones y hormigueos en las manos. En
las intoxicaciones graves por
abuso de cocana pueden aparecer cuadros
psicticos denominados psicosis
txicas. Estas psicosis consisten en episodios
delirantes parecidos a los que
sufren algunos pacientes esquizofrnicos.
Antes de llegar a la psicosis los
consumidores se muestran vagamente
suspicaces, una actitud que va
progresivamente hacindose ms notoria hasta
llegar a la ideacin delirante.
En algunos casos se producen
comportamientos violentos.
Es probable que los pacientes que acuden a
tratamiento por abuso de
cocana describan un estado disfrico durante
la entrevista inicial. El estado de
nimo puede contribuir a la bsqueda de
tratamiento por parte del paciente. El
humor depresivo puede no significar un
trastorno del humor primario. Algunos
pacientes relatan sentirse diferentes durante
los seis primeros meses de
abstinencia y describen un deseo ansioso
durante semanas tras el cese de
consumo, este deseo intenso de consumo se
disparara por contingencias
relacionales antiguas, aparecidas durante el
perodo de consumo.
Varios trastornos del control de impulsos se
han asociado con la adiccin
a la cocana: la ludopata, el sexo compulsivo,
la bulimia, y la compra
compulsiva. En relacin al trastorno por dficit
de atencin e hiperactividad
(TDAH) diferentes estudios han mostrado que
su presencia en la infanciaadolescencia
aumenta el riesgo de presentar un trastorno
por consumo de sustancias en la edad
juvenil/adulta. La prevalencia de TDAH en
consumidores
de cocana se sita entre el 10%-30% en
diferentes estudios. Algunos autores
han sealado que la cocana producira un
efecto paradjico mejorando
transitoriamente los sntomas relacionados con
el TDAH en este tipo de
pacientes (Caballero, 2005). La prevalencia de
TDAH en consumidores de
cocana se sita entre el 10%-30% en
diferentes estudios.
Un reciente estudio prospectivo se realiz para
determinar la incidencia
de trastornos mentales asociados a los
trastornos por consumo de sustancias
en adultos jvenes (de 18-30 aos)
consumidores de cocana y/o herona
reclutados en entornos no clnicos, y
entrevistadas 18 meses ms tarde
Durante el seguimiento, el 18% de los sujetos
present un nuevo trastorno por
uso de sustancias, y casi el 11% de un nuevo
trastorno del Eje 1. La incidencia
fue mayor para los trastornos del humor (8%).
Ser mujer, una menor frecuencia
de uso de sustancias al inicio del estudio, una
edad ms temprana del
consumo de herona en primer lugar, y un
empeoramiento del trastorno por uso
de sustancias, se asociaron con una mayor
probabilidad de presentar un nuevo
trastorno en el eje I (Herrero y col, 2011). En
general parece que los trastornos
bipolares, el trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad y los trastornos de
personalidad suelen preceder al trastorno por
dependencia a la cocana,
mientras que los trastornos afectivos y la
adiccin al alcohol suelen ser
posteriores (Rounsaville y col, 1991).
El abuso o la dependencia de una sustancia
puede incrementar la
vulnerabilidad hacia el abuso de otras
sustancias y tambin hacia otros
trastornos psiquitricos. La mayora de
personas que presentan abuso de
cocana realizan tambin un consumo excesivo
de alcohol o bien han
desarrollado la doble dependencia de cocana
y alcohol. La intoxicacin
simultnea de cocana y alcohol cursa con una
mayor desinhibicin conductual
(agresiva y sexual) y tambin con una mayor
toxicidad sobre el SNC y el
sistema cardiovascular. Bajo los efectos del
alcohol es ms probable que una
persona experimente craving de cocana, si ha
tenido dependencia de dicha
sustancia. El consumo de bebidas alcohlicas
se convierte en un estmulo
condicionado que puede disparar el craving de
cocana en las personas que
presentan dependencia. Por lo tanto, una
consumicin alcohlica en una
persona que intenta recuperarse de la
dependencia de cocana puede poner en
marcha la cadena de recada. A su vez, tras el
consumo de cocana, es
probable que la persona consuma todava ms
alcohol. Cuanto ms elevada
sea la cantidad de alcohol ingerida por
ocasin, ms irresponsable, imprudente
y violento puede llegar a ser su
comportamiento (Socidrogalcohol, 2010).
La mayora de clnicos e investigadores
coinciden en la importancia del
diagnstico de la psicopatologa asociada al
abuso de cocana, no obstante no
existe el mismo grado de acuerdo en lo que al
procedimiento diagnstico se
refiere. Esta situacin ha provocado el uso de
entrevistas psiquitricas
estandarizadas, aunque la utilidad de estas
entrevistas como instrumentos de
screening es muy vlida, parece necesaria la
utilizacin de entrevistas clnicas
en las que se determine la situacin de
intoxicacin o abstinencia que presenta
el paciente.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Los criterios operacionales para el diagnstico
de los trastornos de la
personalidad (TP) estn en continua revisin.
Muchos sntomas son comunes a
todos ellos, lo que dificulta el diagnstico
preciso, en especial cuando los TP
aparecen asociados a los trastornos por
adiccin a cocana (TA). El abordaje
de los TP requiere una amplia experiencia en
habilidades especficas, en todo
caso es necesario mantener un papel activo
frente a los problemas del
paciente, ser persuasivo, permitir la expresin
emocional controlada, dar
explicaciones e instrucciones y, manipular
elementos ambientales cuando sea
necesario y posible (OConell, 1998). De entre
todos los TP, el TP lmite es
como mucha diferencia, al que se le ha
dedicado mayor dedicacin y estudio,
en parte porque cuando acontece (y todava
ms, cuando se asocia a un TA),
los comportamientos de los pacientes son ms
dainos y graves (agresiones,
intentos de suicidio, inestabilidad intensa, etc),
y por tanto se hace ms
necesario el control y los intentos de
tratamiento con eficacia. En relacin con
cuales son los trastornos de la personalidad
ms frecuentes entre los
consumidores de cocana diversos estudios
apuntan hacia los trastornos lmite
y antisocial. Las prevalencias de dichos
trastornos oscilan en funcin de
diferentes estudios. Por ejemplo, se ha
encontrado prevalencias en el
Trastorno Antisocial de la Personalidad (de
entre el 22% al 43%) y el Trastorno
Lmite de la Personalidad (un 18%); mientras
que en el resto de trastornos
suele situarse en un rango entre el 1%-10%
(Verheul y col, 1998). En un
estudio reciente con poblacin espaola la
presencia de trastornos de la
personalidad se situ en un muy alto 36,7%
en una muestra de consumidores
de cocana frente al 16 % de una muestra
normativa (Lorea y col., 2009). La
disparidad de estos resultados puede
interpretarse en funcin de la
metodologa aplicada y de la poblacin. Por
ello que se aconseja que para
realizar un buen diagnstico se utilice la
historia clnica y se evale pasadas
unas semanas de abstinencia.
Algunos clnicos informan que cuando las
intervenciones se basan en
conceptualizaciones individualizadas de los
problemas de los pacientes, y
cuando los aspectos interpersonales de la
terapia reciben suficiente atencin,
muchos de los casos con trastornos de la
personalidad pueden tratarse con
total eficacia. En vista de difusin de los
trastornos de la personalidad y del
consenso en cuanto a que la intervencin
conductual y cognitivo-conductual es
muy complicada en estos casos, tiene
indudable importancia que estos
trastornos estn continuamente en el objetivo
de la investigacin emprica, la
innovacin terica y la experimentacin clnica.
A la dificultad en la comprensin y acuerdo
sobre la personalidad y sus
trastornos, se aade la complejidad del
tratamiento de los TA. La alta
prevalencia de los TA y, la elevada
comorbilidad que presentan estos
trastornos junto a los TP, obliga a una revisin
y anlisis continuo de la relacin
entre ambos trastornos y, su incidencia en el
desarrollo de los programas de
tratamiento en adicciones. Es de especial
inters sealar los prometedores
resultados de la utilizacin de la terapia de
conducta dialctica en los trastornos
lmite de la personalidad (Linehan, 2003).
6.3. ALTERACIONES
NEUROPSICOLGICAS
Recientemente se han documentado diferentes
alteraciones cognitivas y
dficits neuropsicolgicos asociados al uso
crnico de drogas (Vik et al, 2004).
En usuarios de cocana se ha detectado que el
consumo produce un cierto
efecto sobre la atencin y funciones ejecutivas
como la toma de decisiones y la
flexibilidad mental (Jovanovski et al, 2005), y
tambin un peor rendimiento en
tareas relacionadas con el procesamiento de la
informacin e inhibicin de
respuestas (Garcia-Fernandez et al, 2008).
Aunque hace tiempo que se piensa
que los dficits cognitivos y neuropsicolgicos
afectan a los resultados del
tratamiento de la adiccin, la evidencia
emprica de una relacin directa entre
las diversas habilidades cognitivas y los
resultados del tratamiento est por
establecer. Algunos estudios han encontrado
que la impulsividad (Moeller et al,
2001) se relaciona con las tasas de abandono
del tratamiento, y tambin que
un peor funcionamiento cognitivo se asocia a
peores tasas de retencin
(Aharonovich et al, 2006). Tambin se ha
sugerido una cierta relacin as como
entre las capacidades cognitivas y la
participacin en un proceso de
tratamiento de tipo cognitivo-conductual
(Aharanovich et al, 2008). En general,
el uso crnico de cocana se ha asociado con
un amplio rango de dficits
neuropsicolgicos que afectan a la atencin, la
memoria, el aprendizaje o las
funciones ejecutivas, aunque no se ha
encontrado un perfil nico de afectacin
asociado a la adiccin a esta sustancia. Existe
una gran diversidad
metodolgica en la investigacin del dficit
cognitivo asociado a la adiccin a la
cocana, lo que dificulta la comparacin de
resultados y la obtencin de un
perfil claro de alteraciones neurocognitivas
(Lorea y col, 2010). Un reciente
estudio recoge algunos de los tests
neuropsicolgicos ms tiles para valorar a
individuos adictos, as como las escalas de
sintomatologa cotidiana y pruebas
de desempeo ocupacional que se han
validado en castellano para esta
poblacin (Ruiz y col, 2011).
Podra decirse que una parte de las personas
que inician un tratamiento
para trastornos por consumo de cocana
mostrarn un cierto deterioro
neuropsicolgico, especialmente en tareas que
requieren un nuevo
aprendizaje, memoria y otras habilidades
cognitivas. Estos datos apoyan la
idea de una posible disminucin de la eficacia
de los tratamientos cuando se
ponen en prctica intervenciones basadas en
el aprendizaje y la retencin.
Puesto que la mejora en habilidades de
afrontamiento se relaciona con una
disminucin en el consumo de sustancias, es
importante examinar la relacin
entre el funcionamiento cognitivo-
neuropsicolgico, la adquisicin de
habilidades de afrontamiento, y los resultados
del tratamiento.
A pesar de la relativa eficacia de los
tratamientos para la cocana, las
tasas de recada a largo plazo (ms de un ao)
siguen siendo altas, por lo que
las futuras lneas de investigacin han de ir
dirigidas a resolver algunas
deficiencias que permitan mejorar los
resultados a largo plazo de estos
programas. El objetivo ideal de cualquier
programa de intervencin sera el de
establecer un proyecto global de cambio en el
estilo de vida del individuo, facilitando los
mecanismos y las habilidades necesarias para
que se produzca
ese cambio Un abordaje comprensivo incluye
modelos basados en las
necesidades de los individuos. Dichas
necesidades se sitan en un continuo
entre la minimizacin de riesgos para la salud,
hasta objetivos ms exigentes
como la abstinencia total de sustancias
psicoactivas. La utilizacin de modelos
de cambio (Prochaska y Diclemnte, 1993),
tiles para situar la idoneidad de las
intervenciones; la utilizacin de estrategias
motivacionales (Miller y Rollninck,
1991), necesarias para generar mayor
conciencia sobre la problemtica
adictiva en individuos ambivalentes; y el
entrenamiento en habilidades (Marlatt
y Gordon, 1995), pueden resultar muy
interesantes para mejorar la adherencia
a los tratamientos y alcanzar mayores tasas de
xito.

6.4. ADICCIONES MIXTAS

El abuso simultneo de mltiples drogas es
cada vez ms frecuente. En
los casos ms graves, sus consecuencias
fsicas y psicolgicas son
significativas y pueden llegar a causar la
muerte del sujeto. Este tipo de abuso
puede surgir como intento de disminuir los
efectos adversos de la primera
droga consumida; tambin puede resultar del
intento de intensificar la euforia,
lo que hace a la combinacin ms adictiva. Por
ltimo, el abuso y la
dependencia dual de sustancias pueden
aparecer por motivos de
disponibilidad, sociales, iatrognicos o manejo
inadecuado de la medicacin.
Muchas de las personas que abusan de la
cocana consumen tambin
otras sustancias. Por ejemplo, muchos
consumidores consumen alcohol con
cocana para aliviar en parte los efectos
disforizantes de sta (ansiedad,
agitacin) y tratar de prolongar sus efectos
euforizantes. Diversos estudios
muestran porcentajes altos de pacientes con
dependencia a ambas sustancias
(Lopez y Becoa, 2006). La ingesta simultanea
de bebidas alcohlicas y
cocana provoca la formacin de un compuesto
denominado cocaetileno o
etylencocana, que incrementa el efecto
euforizante de la cocana, as como los
efectos txicos a nivel cardiovascular y
psquico (Pennings y col, 2002). El
etanol causa un incremento significativo de la
concentracin plasmtica de
cocana provocando mayores intoxicaciones e
incrementando la toxicidad total
(McKance-Katz y cols,1998). El uso de alcohol
asociado al de cocana se ha
asociado a peores niveles de funcionamiento
global, un inicio precoz en el
consumo de sustancias, una mayor gravedad
del abuso de drogas y mayores
ndices de psicopatologa asociada (Flannery y
col, 2004). La dependencia
simultnea de cocana y alcohol suele ir
asociada adems a otros trastornos
psiquitricos (afectivos, de ansiedad, de
conducta alimentaria, de personalidad,
dficit de atencin con hiperactividad) y
tambin adictivos (juego patolgico y
abuso de otras sustancias). Dichos trastornos
psiquitricos y adictivos
asociados requieren tambin un tratamiento
especializado (Socidrogalcohol,
2010).
Algunas personas dependientes a la cocana
utilizan tambin
benzodiacepinas y opiceos. Tambin puede
ser frecuente el uso y abuso de
cocana entre heroinmanos para modificar el
tipo de euforia inducida por los
opiceos o disminuir sus efectos sedativos.
Determinar el consumo de otras sustancias
que pueden comprometer el xito del
tratamiento es muy
importante. Si existe una dependencia de
alcohol u otra sustancia hay que
establecer la importancia relativa de cada una
de ellas para determinar la
prioridad del abordaje y minimizar los riesgos.
El rastreo completo de txicos y
de alcohol es una prctica imprescindible en la
evaluacin inicial y en las
primeras semanas del tratamiento. La
elevacin de gamma-GT, de las
transaminasas, del volumen corpuscular medio
las protenas deficientes en
carbohidratos sugiere abuso alcohlico.
Algunos tratamientos
psicofarmacolgicos y psicoteraputicos son
pueden ser efectivos en el control
de la dependencia a la cocana y otras
adiciones; or ejemplo, el tratamiento con
naltrexona de la adiccin a opiceos o con
disulfiram del alcoholismo puede
reportar beneficios (Caballero, 2005).
Un caso especial constituye el tratamiento de
la adiccin a cocana en
adictos a opiceos que se encuentran dentro
de los programas de
mantenimiento con metadona. En general los
estudios en los que fundamentar
la prctica son escasos debido a las
dificultades que supone su realizacin. Los
tratamientos que incluyen centros de da,
apoyo en la resolucin de problemas
sociales y los procedimientos de manejo de
casos parecen estrategias
adecuadas. Se ha mostrado tambin en
algunos estudios la eficacia de los
programas que utilizan reforzadores a largo
plazo (en la lnea de los
tratamientos CRA+Incentivos) mediante vales
u otro privilegios de tratamiento
(por ejemplo recogida de metadona con menor
frecuencia) (Silverman y cols.,
2004).
sustancias que pueden comprometer el xito
del tratamiento es muy
importante. Si existe una dependencia de
alcohol u otra sustancia hay que
establecer la importancia relativa de cada una
de ellas para determinar la
prioridad del abordaje y minimizar los riesgos.
El rastreo completo de txicos y
de alcohol es una prctica imprescindible en la
evaluacin inicial y en las
primeras semanas del tratamiento. La
elevacin de gamma-GT, de las
transaminasas, del volumen corpuscular medio
las protenas deficientes en
carbohidratos sugiere abuso alcohlico.
Algunos tratamientos
psicofarmacolgicos y psicoteraputicos son
pueden ser efectivos en el control
de la dependencia a la cocana y otras
adiciones; or ejemplo, el tratamiento con
naltrexona de la adiccin a opiceos o con
disulfiram del alcoholismo puede
reportar beneficios (Caballero, 2005).
Un caso especial constituye el tratamiento de
la adiccin a cocana en
adictos a opiceos que se encuentran dentro
de los programas de
mantenimiento con metadona. En general los
estudios en los que fundamentar
la prctica son escasos debido a las
dificultades que supone su realizacin. Los
tratamientos que incluyen centros de da,
apoyo en la resolucin de problemas
sociales y los procedimientos de manejo de
casos parecen estrategias
adecuadas. Se ha mostrado tambin en
algunos estudios la eficacia de los
programas que utilizan reforzadores a largo
plazo (en la lnea de los
tratamientos CRA+Incentivos) mediante vales
u otro privilegios de tratamiento
(por ejemplo recogida de metadona con menor
frecuencia) (Silverman y cols.,
2004).
 TEMA 7

FORMULACIN DE CASOS
En este captulo describiremos brevemente los
pasos adecuados para
planificar la asistencia de un caso de
dependencia a la cocana, considerando
las herramientas actualmente disponibles para
utilizar en el abordaje de este
tipo de pacientes.

7. 1. ACOGIDA Y RECEPCIN DEL CASO

La mayor parte de los individuos que deciden
realizar un intento para
dejar el consumo de cocana han realizado
otros intentos bien por s mismos o
con ayuda, llegan a los programas con deseos
de salir de las situaciones
problema y del consumo, pero en la mayor
parte de los casos su predisposicin
frente al consumo en general de drogas sigue
siendo positiva. Es decir, se
plantean llegar a controlar slo la sustancia
que gener y mantuvo su
drogodependencia; se plantean dejar la
sustancia dominante como elemento
fundamental para ser intervenido. Sin
embargo, no se dan cuenta que esa
actitud facilitadora est siendo inapropiada con
respecto a un proceso de
deshabituacin a drogas, y que las conductas
de eficacia y los sentimientos de
satisfaccin tienen menor probabilidad de
darse. Por ejemplo, los tratamientos
cognitivo-conductuales se esfuerzan en
desarrollar habilidades de
afrontamiento, restaurar la autoeficacia y crear
atribuciones ms constructivas.
La estrategia generalmente utilizada consiste
en animar a los pacientes a
atribuir sus retrocesos a causas externas,
inestables, y normalmente debidas a
causas especficas, mientras que el
afrontamiento exitoso se atribuye a
factores internos (Snchez-Hervs y col,
2004).
Debe solicitarse la implicacin plena del
paciente en el plan de
tratamiento. ticamente esto es necesario, y
desde el punto de vista prctico
existen datos que sugieren que la implicacin
del paciente en dicho plan mejora
los resultados (Richards, 1998). No debera
ofrecerse ningn tratamiento
psicolgico o farmacolgico sin contar
previamente del consentimiento
informado de todos los elementos. Para las
terapias psicolgicas el
consentimiento informado incluye la
descripcin del tipo de terapia, pruebas
que defienden su efectividad (incluida su
efectividad comparada con la
ausencia completa de tratamiento), las
demandas que impondr al paciente,
los resultados esperados y la frecuencia y
coste de las sesiones teraputicas
(Sammons, 2004).
La preferencia parece ser el factor clave al
seleccionar el tratamiento. La
preferencia puede expresarse tanto por parte
del clnico como del paciente. La
eleccin del paciente es una variable
importante para determinar el resultado
positivo, pero las preferencias del paciente
suelen estar influenciadas por los
clnicos en un grado mayor al que pueda
pensarse. En el campo de la salud
mental, los clnicos suelen interpretar en
ocasiones, que las diferencias de
opinin entre terapeutas y clientes se enrazan
en la psicopatologa (p.ej.
resistencia), en lugar de considerarlas como
una alternativa que el mismo
cliente pueda escoger. Se tratara de crear un
sistema en el que los datos y no
el sesgo determinen las recomendaciones de
tratamiento. De esta forma el clnico sera
capaz de ofrecer al paciente las
recomendaciones expertas sobre
la forma de intervencin que mejor se adapte
al problema que presenta.
Mediante la educacin atenta y carente de
sesgos pueden modificarse las
actitudes del paciente, de forma que puedan
ser guiadas hacia cualquier forma
de intervencin cuya efectividad haya sido
demostrada (Sammons, 2004).

7. 2. EVALUACIN Y DIAGNSTICO
La eficacia de un programa de intervencin
depende en gran medida del
anlisis de los factores que estn presentes en
la adquisicin y mantenimiento
de la conducta adictiva. Los pacientes
presentan una forma de comportamiento
nico y especfico, lo que requiere una
comprensin adecuada de dicho
comportamiento, las caractersticas
diferenciadoras del sujeto respecto a los
dems, el ambiente del sujeto, su historia
familiar etc.
Entenderemos que se trata de un proceso de
evaluacin continua, no
limitado a un momento concreto de la
intervencin, aunque a nivel prctico en
la fase inicial de acogida, es aconsejable
realizar una primera aproximacin
diagnstica. Dadas las caractersticas de este
tipo de problemtica es
aconsejable, siempre que sea posible una
aproximacin multidisciplinar al
caso. Incluiremos en este apartado las
siguientes secuencias y mtodos de
evaluacin:

LA ENTREVISTA CLNICA
Posee un papel central durante todo el
proceso de evaluacintratamiento,
no slo como el instrumento ms flexible para
la recogida amplia
de informacin en la fase previa a la
intervencin, sino tambin el sistema
bsico de interaccin con el sujeto a lo largo
de la intervencin. Su utilidad
proviene de mltiples funciones. Adems de su
funcin principal de recoger
informacin acerca de la conducta del sujeto y
de sus interacciones con el
ambiente, permite valorar e incrementar la
motivacin de los pacientes acerca
del proceso de tratamiento, seleccionar otras
estrategias de evaluacinintervencin,
establecer una relacin cordial entre el clnico
y la persona o
recoger informacin histrica y biogrfica del
mismo (Roa, 1995). La entrevista
es el eje sobre el cual basculan las restantes
tcnicas de evaluacin.
La evaluacin en consumidores de cocana
debe de ser multidimensional,
dado que existen diferentes reas en el sujeto
que pueden estar afectadas. Por
tanto es importante establecer cules son las
reas que deben evaluarse. El
objetivo es desarrollar un anlisis operativo y
funcional del comportamiento de
uso de la sustancia. A continuacin se
presenta un modelo de entrevista para
obtener la informacin necesaria que nos
permita conceptualizar la
problemtica de cada paciente con respecto al
consumo de cocana , y de otras
sustancias psicoactivas.

TABLA 1
MODELO DE ENTREVISTA EN
CONDUCTAS ADICTIVAS
1. Datos de admisin
N historia, fecha de admisin, procedencia
(derivacin), centro de salud de referencia,
mdico, acompaante y entrevistador
2. Datos sociodemogrficos
Edad, sexo, fecha y lugar de nacimiento,
domicilio, estado civil, hijos, datos de
identificacin (n SS, DNI), telfono de
contacto.
3. Historia biogrfica
Acontecimientos relevantes en la historia de
vida. Datos sobre la infancia y
adolescencia. Pautas de aprendizaje familiar.
Acontecimientos vitales personales y
familiares.
4. Area legal
Edad primera detencin. Numero ingresos en
prisin. Tiempo de estancia en prisin.
Tipo de delitos cometidos. Judiciales
pendientes.
5. Area familiar
Situacin socio-econmica familiar.
Convivencia actual. Miembros que componen
la
familia. Calidad de las relaciones familiares
(aspectos favorecedores y problemas en el
ncleo familiar). Datos sobre la pareja (para
solteros). Tipo de vivienda. Antecedentes
psicopatolgicos familiares (tipo de trastornos
y tratamientos)
6. Area laboral
Trabajo actual. Historia laboral. Formacin
laboral. Ingresos.
7. Area social
Nivel educativo. Fracasos. Intereses culturales.
Deportes. Recursos comunitarios
disponibles en el area. Participacin en
colectivos. Hbitos de vida. Conductas de
riesgo.
8. Area toxicolgica
Edad de inicio en el consumo de las diferentes
sustancias psicoactivas. Frecuencia de
administracin anterior y actual para las
diversas sustancias y vas de administracin.
Circunstancias en torno al inicio del consumo.
Situacin de consumo actual (inicio de
pauta, sustancias, dosis y vas de
administracin en los ltimos 30 das y en los
ltimos 6 meses). Tratamientos previos
(desintoxicaciones ambulatorias, hospitalarias,
ingresos en Comunidades Teraputicas,
intentos a nivel privado y por cuenta propia).
9. Area salud
Antecedentes personales. Antecedentes
familiares. Anamnesis y exploracin,
situacin orgnica actual y tratamientos.
 10. Area psicopatolgica
Evaluacin de presencia de respuestas de
ansiedad. Valoracin estado de nimo.
Alteraciones afectivas. Alteraciones
comportamentales. Alteraciones del
pensamiento.
Alteraciones de la percepcin. Alteraciones de
la atencin. Alteraciones de la memoria.
Habilidades sociales. Distinguir entre situacin
de intoxicacin y abstinencia para todas
las alteraciones. Antecedentes psicopatolgicos
personales (tipo de tratamiento y
duracin).
11. Demanda
Fundamentacin de la demanda (decisin
propia, presin familiar o de pareja,
problemas de salud, problemas econmicos,
problemas legales, otros). Motivacin al
tratamiento.
12. Impresin diagnstica
13. Observaciones a la historia.

ENTREVISTAS DIAGNOSTICAS
Si se desea un nivel mayor de estructuracin
en la entrevista o, los
resultados de sta quieren ser utilizados en
investigacin, pueden utilizarse las
entrevistas diagnsticas. Las entrevistas
diagnsticas son instrumentos que
han de ser utilizados por personal
especializado y entrenado previamente.
Posiblemente la mayor utilidad de estas
entrevistas radique en su utilizacin en
investigacin.

ESCALAS DE GRAVEDAD CLNICA DE LA

ADICCIN
La evaluacin de la gravedad de la
dependencia se puede realizar, desde
un punto de vista clnico, a partir de la
presencia o no de los sntomas descritos
y de las repercusiones que estos sntomas
tienen en la vida de la persona. No
obstante, existen una serie de instrumentos
diseados para tal fin que pueden
resultar de gran utilidad. Los ms utilizados y
que han sido validados en
nuestro pas son el Addiction Severity Index
(ASI) (McLellan y cols., 1980) y la
versin europea de dicho instrumento, el
European Addiction Severity ndex
(EuropASI) (Kokkevi y Hartgers, 1995; Bobes y
cols., 1996).

AUTOINFORMES
Los estudios de comorbilidad en pacientes
diagnosticados de trastorno
por consumo de cocana ponen de manifiesto
que buena parte de estos
pacientes cumplen criterios para el diagnstico
de otro trastorno distinto del
uso-abuso de cocana. Por tanto, un abordaje
comprehensivo de estos
pacientes debe de incluir siempre una
evaluacin detallada de los mismos,
tratando de descartar la presencia
concomitante de estas u otras patologas.
Existen una serie de instrumentos que pueden
resultar de utilidad al clnico
para tal fin. Se recomienda utilizar aquellas
escalas de evaluacin que cuenten
con propiedades psicomtricas reconocidas y
que hayan sido adaptadas y
validadas en nuestro pas.
Autoinformes para la evaluacin del Eje I
como el Beck Depression
Inventory (BDI) (Beck y col, 1961), State Trait
Anxiety Inventory de Spielberger
(STAI) (Spielberger y col, 1970). La Symptom
Cleklist List (SCL-90) (Derogatis
y Cleary, 1977), su versin revisada SCL-90-R
(Derogatis, 1983), as como la
versin abreviada de la misma Brief Symptom
Inventory (BSI) (Derogatis,
1975).
Autoinformes para el Eje II como: el
International Personality Disorder
Examination (IPDE) (Loranger y col, 1994;
Lpez Ibor y col, 1996) y la
Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II
Disorders (SCID-II) (First y col,
1997).
Autoinformes para la evaluacin de otras
variables: se dispone asimismo
de otros instrumentos que evalan
dimensiones cognitivas, actitudes,
creencias, etc y que pueden ser tiles en el
proceso de evaluacin, por ejemplo
la Escala de prediccin de recadas (RPS)
(Beck y col, 1993), el Cuestionario
de creencias sobre el craving (CBQ) (Beck y
col, 1993). Para la evaluacin del
craving a la cocana se dispone del Cocaine
Craving Questionarie (Tiffany y
col, 1993), el Minnesota Cocaine Craving Scale
(Halikas y col, 1991) y, el Test of Cocaine
Craving (Voris y col, 1991). Adems, para la
evaluacin de estados
motivacionales pueden ser tiles la University
of Rhode Island Change
Assesment (URICA) (Prochaska y DiClemente,
1984), que mide etapas
generales de cambio, y la Stages of Change
Readiness and Treatment
Eargerness Scale (SOCRATES) que evala las
etapas de (Montgomery y col,
1990), est disponible una versin en
castellano del Inventario de Procesos de
Cambio (Tejero y Trujols, 1994).
Autoinformes para la evaluacin del uso de
alcohol: el uso-abuso de
alcohol es una de las caractersticas presentes
en los problemas por cocana,
por lo que su evaluacin ser tambin
importante. Existen algunos
instrumentos que pueden utilizarse como el
Test de Discriminacin de
Alcoholismo de Michigan (MALT) (Selzer,
1971), el Cuestionario de
Alcoholismo CAGE (Ewing y Rose, 1970) y el
Test de Alcoholismo de Munich
(MALT) (Feuerlin y col, 1976).
Autoinformes para la evaluacin
neuropsicolgica. Dadas las diferentes
posibilidades de utilizacin de pruebas, nos
remitimos al protocolo descrito en
el reciente artculo de Ruiz y col, (2011).
PRUEBAS DE LABORATORIO
Los anlisis de laboratorio de muestras de
sangre y orina ayudan a
determinar el consumo reciente de una
sustancia. Los niveles sanguneos
ofrecen informacin adicional sobre la cantidad
de sustancia todava presente
en el organismo. Hay que sealar que un
anlisis de sangre u orina positivo no
indica por s mismo que el sujeto tenga un
patrn de consumo de sustancias
merecedor del diagnstico de trastorno
relacionado con sustancia, y que un
resultado negativo del anlisis de sangre u
orina no descarta por s mismo el
diagnstico de trastorno relacionado con
sustancias.
Sirven para detectar todas las sustancias de
abuso y constituyen un
procedimiento imprescindible tanto para la
evaluacin como para el
tratamiento. Proporciona la medida ms
objetiva para detectar el consumo por
parte del paciente (Graa, 1994). Su utilidad
teraputica estriba en:
proporcionar un indicador objetivo sobre la
evolucin del tratamiento para el
paciente, el terapeuta y la familia; y en
reforzar la habilidad del paciente para
resistir y afrontar el deseo de consumo.

ANLISIS FUNCIONAL
El Anlisis Funcional se utiliza para recopilar
toda la informacin
clinicamente til. Es considerado una
aproximacin fenomenolgica, que no
corresponde a una teora psicolgica concreta,
aunque manifiesta relaciones
ms obvias con los modelos conductuales y
cognitivos (Segura y col, 1991).
El Anlisis Funcional nos permite hacer un
anlisis detallado del
problema, determinando las relaciones
funcionales entre estmulos y
respuestas del individuo. La meta final es
aportar una descripcin cuidadosa
del problema, que facilite el establecimiento de
planes de intervencin lo ms
eficaces posibles, por lo que complementa a
las clasificaciones diagnsticas (DSM IV, CIE
10), que son clasificaciones sindrmicas con
un carcter
meramente descriptivo. Las caractersticas
esenciales son: mostrar
especficamente las variables de las que la
conducta problema es una funcin,
y la naturaleza de la relacin entre la conducta
y esas variables. La conducta
se considera en funcin de sus antecedentes y
sus consecuencias. La
secuencia funcional representa el
comportamiento puntual del sujeto ante un
ambiente o entorno estimular concreto y con
unas consecuencias especficas.
Por lo que es importante conocer la topografa
de la conducta de consumo.
Mediante el Anlisis Funcional se intenta
demostrar al individuo la funcin
que juega la cocana en sus vidas. Se utiliza
como una herramienta que facilite
el trabajo con algunos de los problemas
clnicos difciles que una poblacin de
estas caractersticas presenta, tales como la
frecuente tendencia observada a
subestimar la seriedad de sus problemas o la
necesidad de un cambio de
conducta. El primer objetivo es animar a los
individuos a que perciban su
problema no como una totalidad, sino como
un grupo de problemas
identificables observando los episodios de
consumo de la sustancia y las
caractersticas que tienen en comn. Los
episodios se definen como cadenas
conductuales que demuestran las relaciones
que existen entre los hechos o
contextos ambientales, su respuesta interna a
ellos, el consumo de droga y las
consecuencias de esta conducta.
Es fundamental que entre terapeuta e
individuo se establezcan desde un
principio y despus de revisado el anlisis
funcional que se realiza, los
primeros pasos de la intervencin y el
mecanismo que se va a seguir. El punto
fundamental sobre el cual incidir ser la
implicacin del sujeto en el acuerdo
teraputico. La intervencin psicolgica
individual, aunque sujeta a un plan
metodolgico de referencia, determinado por
los diferentes estadios por los
que discurre el paciente, es especfica y
diferencial para cada sujeto, debido a
que las posibles patologas psicolgicas y los
problemas que puedan aparecer
tanto en su adaptacin como posterior
evolucin en el programa teraputico
son especficos y, por lo tanto, deben ser
tratados de manera diferenciada.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Los sistemas de clasificacin al uso; DSM-IV-
TR, (APA, 2004) y CIE-10,
(OMS, 1995), incluyen secciones sobre
trastornos mentales y conductuales
debido al uso de sustancias psicoactivas. En
ambas clasificaciones se incluyen
las definiciones de los distintos sndromes y un
conjunto de criterios que
permiten a clnicos e investigadores juzgar si
un determinado caso se ajusta a
la definicin. Aunque entre ambos sistemas de
clasificacin existen algunas
diferencias en las definiciones y criterios
propuestos, en ambos sistemas
clasificatorios se ha adoptado un modelo
dimensional para conceptualizar la
dependencia, aunque de forma ms clara, en
la clasificacin propuesta por la
OMS (CIE-10) el concepto de sndrome de
dependencia ocupa un lugar central.
El diagnostico de dependencia de cocana
exige la obtencin de una
historia detallada del sujeto, y, siempre que
sea posible, debe recogerse
informacin adicional de diversas fuentes
(informes mdicos, de la pareja, los familiares
y los amigos ntimos). Son tiles los hallazgos
de la exploracin fsica
y los resultados de las pruebas de laboratorio.
La va de administracin es un
factor importante para determinar sus efectos
(incluyendo el tiempo requerido
para que aparezca la intoxicacin, la
probabilidad de que su consumo produzca
cambios fisiolgicos asociados a la abstinencia,
la probabilidad de que su
consumo lleve a la dependencia o al abuso y si
los patrones de consumo se
caracterizaran por intoxicaciones intermitentes
o uso diario).
Las vas de administracin que producen una
absorcin ms rpida y
eficiente en el torrente sanguneo (va
intravenosa, fumada o inhalada) tienden
a provocar una intoxicacin ms intensa y un
aumento de la probabilidad de un
patrn de consumo en escalada, lo que
conduce a la dependencia. Las vas de
administracin que permiten una llegada
rpida de una gran cantidad de
sustancia al cerebro se asocian tambin al
consumo de grandes cantidades y
aumentan la probabilidad de efectos txicos
(APA, 2004). La dependencia, el
abuso, la intoxicacin y la abstinencia de
sustancias implica con frecuencia
varias de ellas utilizadas simultnea o
secuencialmente. Por ejemplo, sujetos
con dependencia de la cocana beben con
frecuencia alcohol o toman
ansiolticos u opiceos para contrarrestar los
sntomas de ansiedad inducidos
por la cocana. Cuando se cumplen los criterios
para ms de un trastorno
relacionado con sustancias, deben realizarse
varios diagnsticos. El
diagnstico de dependencia de varias
sustancias debe realizarse en algunos
casos.

7. 3. ORIENTACIN AL TRATAMIENTO
El objetivo ideal de cualquier programa de
intervencin sera el de
establecer un proyecto global de cambio en el
estilo de vida del individuo,
facilitando los mecanismos y las habilidades
necesarias para que se produzca
ese cambio. Sin embargo, en numerosas
ocasiones las personas se plantean
una abstinencia temporal e incluso, un uso
controlado de la sustancia, por lo
que resulta adecuado plantear una
modificacin de las actitudes hacia el
consumo y a los efectos de la sustancia, a
travs de la consolidacin de los
perodos de abstinencia .
La dependencia a cocana est actualmente
considerada como un
trastorno adictivo con importantes
repercusiones en las esferas biolgica,
psicolgica y social de la persona. Se reconoce
en este contexto un abordaje
de tipo biopsicosocial en el que tiene cabida la
utilizacin de terapias
psicolgicas y farmacolgicas, bien como
tratamientos unimodales bien como
tratamientos combinados, formando parte de
un abordaje global de la
problemtica del individuo relacionada con el
consumo de sustancias. Al
margen de que las vas de accin sean an en
buena medida desconocidas, la
aproximacin entre terapias psicolgicas y las
psicofarmacologicas se ha
realizado a tres niveles (Echeburua, 1993):
a) Las estrategias psicolgicas para aumentar
la observancia de un tratamiento con
frmacos;
b) La administracin de psicofarmacos para
facilitar el tratamiento psicolgico (o
viceversa); y
c) La evaluacin comparativa de ambos tipos
de intervenciones.

VER TABLA 2
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS VS
FARMACOLGICOS
OBJETO DEL TRATAMIENTO PSIOLGICO
-Motivacin al tratamiento
-Entrenamiento en habilidades
-Modificacin contingencias de refuerzo
-Mejora del funcionamiento y apoyo social
-Fomento de la adherencia a la
farmacoterapia.

OBJETO DE LA FARMACOTERAPIA
-Desintoxicacin
-Estabilizacin y Mantenimiento
-Tratamiento de trastornos coexistentes

Tomado de Snchez Hervs, (2006)

En el caso de la dependencia a la cocana ya

hemos visto en temas
anteriores que la indicacin ms efectiva son
los tratamientos psicolgicos:
Enfoque de Reforzamiento Comunitario +
Incentivos, Terapia Cognitivo-
Conductual, y Terapia Conductual de Pareja.
No obstante, tambin hemos
sealado que en algunos pacientes la
utilizacin de frmacos puede estar
indicada por varias razones. Se propone un
modelo de abordaje que se base
en los modelos tericos y prcticos
contrastados y que permita evaluar las
necesidades de los pacientes y su proceso real
de cambio, de forma que
podamos decidir que tipo de tcnicas y
procedimientos psicoteraputicos son
ms convenientes para utilizar en cada caso y,
poder optar por las lneas de
intervencin ms adecuadas.
En algunos casos, la integracin de la
farmacoterapia con la psicoterapia
al inicio del curso del tratamiento tericamente
reducir suficientemente los
sntomas ms floridos del trastorno hasta el
punto de que el paciente sea capaz
de implicarse con efectividad en la relacin
psicoteraputica (Klerman, 1991).
Si se acuerda este curso, los pacientes no slo
deben conocer los riesgos y
beneficios asociados con la farmacoterapia y
con la psicoterapia, sino tambin
que el objetivo ltimo puede ser la eliminacin
del agente farmacolgico antes
de la conclusin de la terapia.
No se pueden soslayar sin embargo, los
posibles efectos negativos de la
farmacoterapia sobre las terapias psicolgicas.
En consonancia con el modelo
medico de enfermedad, los pacientes pueden
hacerse ms dependientes,
asumir un papel ms pasivo, no
comprometerse activamente en la ejecucin de
tareas teraputicas y adoptar actitudes
mgicas respecto a los frmacos.
Desde una perspectiva atribucional, los
pacientes pueden atribuir la mejora
ms fcilmente a los frmacos que a la terapia
psicolgica. De este modo, no
se favorece el esfuerzo por adquirir estrategias
de afrontamiento activas para
hacer frente a la ansiedad, y puede ser ms
fcil la recada cuando dejen de
consumir el frmaco (Klerman, 1991).
Se propone abordar la intervencin como un
programa global en el que
tengan cabida las distintas tcnicas
psicoteraputicas. Los programas de
manejo de contingencias han demostrado su
eficacia para adherir a los
pacientes al tratamiento y alcanzar la
abstinencia en las primeras fases de
tratamiento, especialmente til si se combina
con un programa de
entrenamiento como el Enfoque de
Reforzamiento Comunitario. Por otra parte,
las terapias cognitivo-conductuales se han
mostrado eficaces en entrenar a los
sujetos en el afrontamiento de situaciones de
riesgo, mediante el aprendizaje
de tcnicas y el fomento de habilidades que el
sujeto debe de poner en prctica
de una forma progresiva. Los resultados
pueden mejorarse si se incide en la
necesidad de que el individuo supere una serie
de "estadios" para solucionar
su problema y, apunta intervenciones
especficas en funcin del estadio de
cambio en el que se encuentra el paciente. A
menudo, encontramos que las
estrategias aprendidas no son eficaces,
precisamente porque el sujeto no ha
realizado una toma de decisiones firme
respecto a su necesidad de cambiar. La
utilizacin de tcnicas motivacionales (Beutler,
2000), aporta una atmsfera
adecuada para propiciar dicho cambio y, poder
as avanzar en la consecucin
de objetivos planteados en la terapia. La
intervencin debe contemplar una
completa evaluacin del caso a nivel individual,
familiar, social, toxicolgico y
motivacional, incluyendo el diagnstico
diferencial y, en las ltimas fases del
tratamiento la coordinacin con otros recursos,
para la gestin de los
problemas adicionales que suelen presentar
estos pacientes (Snchez-Hervs
y col, 2004).

7. 4. POST-TRATAMIENTO
Aunque el seguimiento suele incluirse en
algunos casos como una fase
incluida dentro del proceso de tratamiento
propiamente dicho, en la prctica
hacemos referencia al postratamiento como el
perodo de seguimiento en que
una vez finalizadas las intervenciones
programadas en la intervencin, y una
vez conseguidos los principales objetivos
planteados, se establecen
peridicamente contactos con el paciente para
valorar la permanencia de los
cambios realizados. Sin embargo algunos
pacientes no logran finalizar los
tratamientos ni alcanzar los objetivos
planteados inicialmente. Por ello, y debido
a la naturaleza recurrente de la dependencia a
la cocana algn tipo de
atencin continuada (post-tratamiento,
seguimiento), se recomienda
generalmente despus de la finalizacin de
una fase inicial del tratamiento.
A pesar de los beneficios potenciales de la
atencin continuada, muchas
personas dependientes, o bien no asisten a
ningn tipo de atencin, o dejan de
asistir despus de un nmero relativamente
pequeo de sesiones. Aunque las
recientes investigaciones no han encontrado
resultados definitivos, el uso del
telfono puede ser un mtodo particularmente
eficaz para la elaboracin de
protocolos de atencin continua para aquellos
pacientes que tienen un acceso
limitado al transporte, o para aquellos con
responsabilidades familiares o
laborales que impiden las visitas regulares a
los centros de tratamiento
despus del perodo de intervencin, o
estabilizacin inicial (McKay et al,
2005). En este sentido, se ha mostrado que
los contactos regulares prestados
a travs de un perodo de dos aos para
evaluar el estado de recuperacin, llev a la
aceleracin de re-entrada en el tratamiento
para los pacientes que
haban recado, y menos necesidad de
tratamiento adicional a los 24 meses
(Dennis et al, 2003).
 TEMA 8

PERSPECTIVAS DE FUTURO
8.1. INTRODUCCIN
La mayora de los estudios que evalan los
efectos de los tratamientos
para la dependencia a la cocana se han
llevado a cabo en Norteamrica.
Estudios en entornos culturales diferentes
aportando datos de la eficacia de los
tratamientos fuera de los Estados Unidos, y
que adems se realicen en
entornos comunitarios, donde pueden
apreciarse mejor las dificultades reales
que los clnicos pueden encontrar cuando
quieren aplicar un determinado tipo
de tratamiento, son necesarios en el futuro.
Adems, es conveniente que en
tales estudios se desarrollen intervenciones
basadas en manuales con apoyo
emprico, y se utilicen muestras heterogneas
y representativas de los
pacientes que son tratados en una
determinada rea, regin o pas.
Entre las limitaciones de muchos de los
estudios que se publican cabe
sealar que los resultados corresponden a
seguimientos de la evolucin de los
pacientes en cortos perodos de tiempo (3-6
meses), y con menos frecuencia
vemos estudios con seguimiento mayores (12-
24 meses). Por tanto, una
cuestin importante a estudiar es si los
beneficios producidos a corto plazo que
presentan los diferentes programas de
tratamiento se traducirn en mejoras a
largo plazo.
Otra de las dificultades en los estudios viene
determinada en las
comparaciones de los resultados con otros
estudios realizados previamente.
Por ejemplo en los Estados Unidos la va de
administracin de la cocana, que
es preferentemente fumada en los Estados
Unidos, mientras que en muchos
pases europeos la administracin intranasal es
la ms comn, lo que podra
tener alguna incidencia sobre la gravedad de
los pacientes tratados.
Los costos asociados a la aplicacin de algunos
programas (por ejemplo
CRA + incentivos) se esgrimen como una
barrera para su difusin a contextos
de tratamiento comunitario. Al respecto, se ha
plateado que los incentivos
deben ser utilizadas de manera consistente,
independientemente de la
naturaleza del tratamiento activo que se est
probando, para incrementar los
niveles de asistencia y obtener una dosis
adecuada de tratamiento. La
resistencia es en parte debida a la oposicin
filosfica de recompensar a los
abusadores de sustancias por algo que
deberan hacer de todos modos, y falta
de recursos para pagar los incentivos. Esto
pone de relieve la necesidad de
pensar acerca de la posible utilizacin de los
incentivos naturales. De cualquier
forma, y aunque los costes de la aplicacin de
este tipo de programas puede
ser compensado por la reduccin del costo
social relacionado con el abuso de
drogas, es una prioridad buscar alternativas
para reducir los costos asociados a
estas intervenciones, porque los recursos
humanos y materiales en los centros
de tratamiento pblico son generalmente
limitados. Adicionalmente, anlisis de
coste-beneficio son necesarios para determinar
qu tipo de intervenciones
pueden ser ms eficientes.
Otra cuestin adicional es la consideracin de
la heterogeneidad de las
personas que buscan tratamiento para
solucionar sus problemas relacionados
con el uso de cocana, y la posibilidad de que
distintos subgrupos de pacientes
con diferentes patrones de cambio (Stulz y col,
2010), tengan una mejor
respuesta a un tratamiento en particular. Es
importante aceptar el hecho de
que incluso un tratamiento gold estndar
puede ser eficaz para algunos
pacientes, pero ineficaz para otros, por lo que
se necesita una ms amplia
comprensin de porqu un tratamiento en
particular es eficaz y para quin
(Witkiewitz y Marlatt, 2008). En este sentido,
una estrategia de investigacin
futura sera establecer que perfil de paciente
podra beneficiarse ms de un
tipo de tratamiento que incorpore incentivos,
como estrategia para fomentar
cambios positivos en la vida de los pacientes.
Parece que otra de las lneas de
investigacin prometedoras es la que estudia
la eficacia de la combinacin de
terapia conductual y psicofrmacos
(tratamientos combinados).
Hay una serie de factores (lugar donde se
realiza el estudio,
caractersticas del terapeuta, relacin
teraputica, etc) que pueden afectar a los
resultados, (adems del mtodo de
tratamiento utilizado), pero sin embargo
estos factores no son sistemticamente
estudiados en los ensayos clnicos; por
lo que proponemos estudiar estas influencias
en futuros trabajos. Aunque en
general puede decirse que los tratamientos
psicosociales disponibles en la
actualidad son eficaces en la reduccin del uso
de cocana, la mayora de la
investigacin procede de ensayos clnicos
realizados en entornos controlados.
En este sentido se ha planteado que la
ausencia de la investigacin no es una
prueba de la ineficacia de un tratamiento. Esto
plantea el interrogante de qu
hacer acerca de las prcticas de tratamiento
para los que poca o nada
evidencia cientfica hay disponible. Algunas
intervenciones comunes evidencian
la falta de eficacia, precisamente porque son
ms difciles de estudiar de forma
rigurosa (por ejemplo, terapias de grupo o de
familia). Otras intervenciones
permanecen sin estudiar porque los cientficos-
clnicos no han tenido suficiente
inters en ellos (Miller, 2007). Por otra parte,
se ha criticado tambin que existe
una laguna importante porque prcticamente
pocos ensayos clnicos
aleatorizados utilizan la terapia de grupo, la
terapia familiar o un servicio de
tratamiento de da o residencial (Miller, 2006).
Otra cuestin importante se relaciona con la
posibilidad de Identificar las
caractersticas clave asociadas a los motivos
de abandono de los tratamientos,
para favorecer el desarrollo de estrategias ms
eficientes que mejoren las
tasas de retencin. En general, es importante
evaluar las necesidades de
tratamiento de los pacientes y los recursos
disponibles en el momento de la
admisin a tratamiento. Por ello, es relevante
identificar qu estrategias
especficas y qu servicios son adecuados para
cada paciente. Por ejemplo se
ha sealado la importancia de evaluar
variables relacionadas con la gravedad
adictiva (McCaul, 2001) con los patrones de
uso no slo de cocana, sino
tambin de alcohol.
El resultado final de un programa de
tratamiento para adictos a cocana
est sujeto a la interaccin dinmica de
mltiples variables, por lo que se
puede deducir que pueden aparecer una gran
diversidad de patrones asociados al curso de la
recuperacin a largo plazo (Dennis y col,
2007).
Cabra aadir adems, que otro tipo de
factores, como el tipo de tratamiento, el
tiempo de espera hasta el inicio de la
asistencia, la accesibilidad, las creencias
de los pacientes sobre el tratamiento, la
formacin del personal y sus
relaciones con los pacientes, y los recursos
potenciales de stos, seran otros
factores importantes y facilitadores de cambio,
como mecanismos clave en la
retencin y tambin en la recuperacin de los
pacientes. Estudios orientados a
establecer posibles asociaciones entre los
factores relacionados con el
tratamiento y la retencin, sera una de las
lneas de investigacin futuras
sugeridas. La deteccin de pacientes que se
encuentran en una situacin de
alto riesgo de incumplimiento del tratamiento
puede ayudar a los clnicos a
tomar medidas para modificar ese riesgo
latente.
Tambin se ha planteado que los tratamientos
basados en la evidencia
se utilizan poco por la falta de formacin de
los profesionales. Se ha
mencionado que se precisan talleres
especficos de formacin y seguimiento
para aumentar la implementacin de los
tratamientos (Herschell et al, 2010).
Adems, algunas intervenciones efectivas no
son generalmente conocidas por
los profesionales (Herberck et al, 2008).
Otros temas de inters en la investigacin
futura incluyen la
comprobacin de la eficacia de distintos
abordajes de la adiccin a la cocana
segn las diferencias de gnero, para poder
adaptar los programas de
tratamiento a las caractersticas propias de
cada sexo; y la evaluacin el
impacto que el dficit neuropsicolgico
encontrado en los/as adictos/as a
cocana puede tener tanto en la calidad de
vida como en el manejo del craving
y de las recadas.

8.2. DISCUSIN FINAL

Quedan muchas interrogantes todava por
responder a la pregunta de
porqu algunos pacientes y no otros
abandonan los tratamientos de forma
prematura Una futura lnea de investigacin
podra dirigirse a intentar
establecer posibles relaciones entre las
variables del paciente (dinmicas y
estticas), modalidades de tratamiento, el
mantenimiento de la abstinencia o
las recadas continuadas, y la permanencia o
no en los tratamientos. Dada la
heterogeneidad de la poblacin objeto de
estudio, identificar subgrupos de
pacientes en funcin de sus caractersticas y
sus necesidades de tratamiento
particulares podra ayudar en esta tarea. En
este sentido, una cuestione
importante es la necesidad de responder a los
problemas que provoca el
consumo de mltiples sustancias psicoactivas.
Cada vez existe un mayor
consenso sobre la necesidad de desarrollar
servicios destinados a abordar las
politoxicomanas. Sin embargo, an no se ha
llegado a una definicin de este
concepto, y en algunos aspectos, casi todos
los consumidores de drogas
pueden considerarse politoxicmanos (OEDT,
2006).
Tradicionalmente la eficacia de los
tratamientos para el abuso de drogas
se ha demostrado en contextos de
investigacin especializados. Los
programas comunitarios se han enfrentado a
muchos obstculos para la aplicacin de la
investigacin en el mbito clnico, como
resultado de
deficiencias en investigadores y profesionales
clnicos. Esta brecha entre la
investigacin y la prctica clnica ha sido un
obstculo para mejorar los
tratamientos del abuso de drogas, debido a
que muchos tratamientos
prometedores basados en pruebas no han sido
ampliamente divulgados y
adoptados por los centros de tratamiento
(Brigham et al, 2009). De todo lo
dicho hasta ahora, parece claro que en los
prximos aos va a existir una clara
potenciacin de las guas, tanto de las guas
de tratamiento como de las guas
para la prctica clnica, queda pendiente el
reto de integrar lo cientfico en lo clnico.
Se ha comprobado la eficacia de determinados
tratamientos para el
abordaje de la dependencia a la cocana, por
lo que es ms que recomendable
la utilizacin de stos en la prctica clnica
habitual. A la hora de considerar las
indicaciones de tratamiento o la reduccin de
perjuicios para la salud, es
necesario comprender las buenas prcticas y
las actuaciones basadas en
pruebas. No obstante conviene tener en
cuenta los problemas antes
mencionados relacionados con la aplicacin de
los tratamientos en la prctica
clnica. Las tendencias actuales en la
investigacin reflejan las preocupaciones
en la obtencin de la evidencia cientfica ms
generalizable de los efectos del
tratamiento, en aplicar tratamientos eficaces
en contexto reales de
intervencin, y en los diseos de evaluacin de
los tratamientos que enfatizan
los resultados (funcionamiento, coste-utilidad)
Instituciones, gestores y profesionales, son
responsables de mejorar la
asistencia que se presta a las personas y
familiares afectados por esta
problemtica. Mejorar la utilidad de los
tratamientos que se aplican
habitualmente en la clnica, redundara en la
disminucin de costes y en el
incremento de la calidad de vida de los
pacientes. Es necesario por tanto que
se incrementen los recursos necesarios para
alcanzar tales objetivos.