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S2

Vol. 67 Supl. 2 Mayo 2011


Volumen 67 Mayo 2011

Revista Espaola de

Clnica e Investigacin
rgano de expresin de la Sociedad Espaola de SEINAP
Investigacin en Nutricin y Alimentacin en Pediatra

Sumario
XXVI CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS
Salamanca, 12-14 de mayo de 2011

MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINMICO 155 Qu antifngico usar? Cundo usarlo? J. Ruiz
DEL NIO CRTICO Contreras
81 Conceptos bsicos en la teraputica hemodinmica.
MESA REDONDA: MARCADORES DE GRAVEDAD
F.J. Ruza Tarro
EN LA UCIP
84 Soporte hemodinmico del nio crtico: fluidos. Cuntos?
158 Escalas de gravedad clnica en UCIP. S. Segura Matute
Cules? I. Gonzlez Rivera, C. Ramil Fraga
161 Marcadores biolgicos clsicos: glucemia, PCR,
89 Terapia vasopresora. J. Gil Antn
leucocitos, PCT. Otros marcadores respiratorios y
94 Terapia vasodilatadora. I. Ibarra de la Rosa
hemodinmicos. J.A. Garca Hernndez
QU HAY DE NUEVO EN...? 165 Nuevos marcadores de gravedad. M. de los Arcos
102 Hipotermia. A quin?, cmo?, cundo? H. Boix Solas, I. Garca Hernndez, C. Garca Cendn, C. Rey
Alonso Galn, D. Miguel Fernndez
104 Controversias en depuracin extrarrenal en nios. CONFERENCIA DE CLAUSURA
A.J. Alcaraz Romero 168 Del ayer y del hoy. Cmo trabajamos en cuidados
MESA REDONDA: SEDOANALGESIA intensivos peditricos? F.J. Ruza Tarro
109 Monitorizacin de la sedacin en cuidados intensivos MESA REDONDA: SEGURIDAD DEL PACIENTE

REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


peditricos. P. Gmez de Quero Masa EN LAS UCIP
119 Frmacos y tcnicas. P. Garca Soler 173 Errores de enfermera en UCIP. A. de la Osada Fernndez
125 Sndrome de abstinencia iatrognico en pediatra. 176 Taller errores mdicos. L. Casanueva Mateos
E. Prez Surez 178 Deteccin y prevencin de errores de medicacin.
MESA REDONDA: ECMO Y ASISTENCIA N. Barba Prez
VENTRICULAR MESA REDONDA: EL NIO ONCOHEMATOLGICO
132 ECMO cardiaco. J. Balcells Ramrez EN LA UCIP: CUIDADOS Y MANEJO
1136 ECMO respiratoria. M.V. Ramos Casado 182 Por qu ingresan en la UCIP? M. Nieto Moro
141 Asistencia ventricular en el paciente peditrico.
Sociedad Espaola de Cuidados 185 Afrontamiento desde la enfermera. M. Suero Haldn
J.J. Menndez Suso
Intensivos Peditricos (SECIP) 186 Cuidados paliativos. T. Martnez Llorente
(www.secip.eu) CONTROVERSIAS CIENTFICAS 188 COMUNICACIONES ORALES
151 Intubacin traqueal: nasal, oral, traqueostoma. T. Gili
Bigat 211 POSTERS
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Revista Espaola de

Clnica e Investigacin
Mayo 2011
Volumen 67 - Suplemento 2

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Manuel Hernndez Rodrguez Arturo Muoz Villa

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J.F. Sotos (Columbus)
Jess Argente Oliver Federico Martinn Snchez
Javier Arstegui Fernndez Jos M Martinn Snchez
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CONSEJO EDITORIAL Emilio Blesa Snchez Manuel Moro Serrano
Presidente Josep Boix i Ochoa Manuel Nieto Barrera
Jos Pea Guitin Luis Bon Sandoval ngel Nogales Espert
Augusto Borderas Gaztambide Jos Luis Olivares Lpez
Vocales Juan Brines Solanes Alfonso Oliv Prez
Alfredo Blanco Quirs Cristina Camarero Salces
Jos M Prez-Gonzlez
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Emilio Borrajo Guadarrama Juan Luis Prez Navero
Antonio Carrascosa Lezcano
Manuel Bueno Snchez Jess Prez Rodrguez
Enrique Casado de Fras
Cipriano Canosa Martnez Joaqun Plaza Montero
Juan Casado Flores
Juan Jos Cardesa Garca Manuel Castro Gago Manuel Pombo Arias
Eduardo Domenech Martnez Manuel Cobo Barroso Antonio Queizn de la Fuente
Miguel Garca Fuentes Joaqun Colomer Sala Justino Rodrguez-Alarcn Gmez
Manuel Crespo Hernndez Mercedes Ruiz Moreno
Manuel Hernndez Rodrguez
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Revista Espaola de

Clnica e Investigacin
Mayo 2011
Volumen 67 - Suplemento 2

Sumario
MESA REDONDA: SOPORTE MESA REDONDA: MARCADORES
HEMODINMICO DEL NIO CRTICO DE GRAVEDAD EN LA UCIP
81 Conceptos bsicos en la teraputica hemodinmica 158 Escalas de gravedad clnica en UCIP
F.J. Ruza Tarro S. Segura Matute
84 Soporte hemodinmico del nio crtico: fluidos. 161 Marcadores biolgicos clsicos: glucemia, PCR,
Cuntos? Cules? leucocitos, PCT. Otros marcadores respiratorios
I. Gonzlez Rivera, C. Ramil Fraga y hemodinmicos
89 Terapia vasopresora J.A. Garca Hernndez
J. Gil Antn 165 Nuevos marcadores de gravedad
94 Terapia vasodilatadora M. de los Arcos Solas, I. Garca Hernndez,
I. Ibarra de la Rosa C. Garca Cendn, C. Rey Galn,
D. Miguel Fernndez
QU HAY DE NUEVO EN...?
102 Hipotermia. A quin?, cmo?, cundo? CONFERENCIA DE CLAUSURA
H. Boix Alonso 168 Del ayer y del hoy. Cmo trabajamos en cuidados
104 Controversias en depuracin extrarrenal en nios intensivos peditricos?
A.J. Alcaraz Romero F.J. Ruza Tarro

MESA REDONDA: SEDOANALGESIA MESA REDONDA: SEGURIDAD


109 Monitorizacin de la sedacin en cuidados DEL PACIENTE EN LAS UCIP
intensivos peditricos 173 Errores de enfermera en UCIP
P. Gmez de Quero Masa A. de la Osada Fernndez
119 Frmacos y tcnicas 176 Taller errores mdicos
P. Garca Soler L. Casanueva Mateos
125 Sndrome de abstinencia iatrognico en pediatra 178 Deteccin y prevencin de errores de medicacin
E. Prez Surez N. Barba Prez
MESA REDONDA: ECMO Y ASISTENCIA MESA REDONDA: EL NIO
VENTRICULAR ONCOHEMATOLGICO EN LA UCIP:
132 ECMO cardiaco CUIDADOS Y MANEJO
J. Balcells Ramrez 182 Por qu ingresan en la UCIP?
136 ECMO respiratoria M. Nieto Moro
M.V. Ramos Casado 185 Afrontamiento desde la enfermera
141 Asistencia ventricular en el paciente peditrico M. Suero Haldn
J.J. Menndez Suso 186 Cuidados paliativos
T. Martnez Llorente
CONTROVERSIAS CIENTFICAS
151 Intubacin traqueal: nasal, oral, traqueostoma
T. Gili Bigat 188 COMUNICACIONES ORALES
155 Qu antifngico usar? Cundo usarlo?
J. Ruiz Contreras 211 POSTERS
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Revista Espaola de

Clnica e Investigacin
May 2011
Volume 67 - Supplement 2

Contents
ROUND TABLE: HEMODYNDAMIC SUPPORT ROUND TABLE: SEVERITY MARKERS I
OF THE CRITICAL CHILD N PICU
81 Basic concepts of hemodynamic therapeutics 158 Clinical severity scale in PICU
F.J. Ruza Tarro S. Segura Matute
84 Hemodynamic support of the critical child: fluids. 161 Classical biological markers: glycemia, PCR,
When? Which? leukocytes, PCT. Other markers
I. Gonzlez Rivera, C. Ramil Fraga J.A. Garca Hernndez
89 Vasopressor therapy 165 New markers of severity
J. Gil Antn M. de los Arcos Solas, I. Garca Hernndez,
94 Vasodilator therapy C. Garca Cendn, C. Rey Galn,
I. Ibarra de la Rosa D. Miguel Fernndez

WHAT IS NEW IN...? CLOSURE CONFERENCE


102 Hypothermia. For whom?, how?, when? 168 Yesterday and today. How do we work in pediatric
H. Boix Alonso intensive care?
104 Controversies in extrarenal clearance in children F.J. Ruza Tarro
A.J. Alcaraz Romero

ROUND TABLE: PSEUDOANALGESIA ROUND TABLE: SAFETY OF THE PATIENT


109 Monitoring of sedation in pediatric intensive cares IN THE PICU
P. Gmez de Quero Masa 173 Nursing errors in the PICU
119 Drugs and techniques A. de la Osada Fernndez
P. Garca Soler 176 Workshop on medical errors
125 Iatrogenic abstinence syndrome in pediatrics L. Casanueva Mateos
E. Prez Surez 178 Detection and prevention of mediation errors
N. Barba Prez
ROUND TABLE: ECMO AND VENTRICULAR
ASSISTANCE ROUND TABLE: THE ONCOHEMATOLOGIC
132 Cardiac ECMO CHILD IN THE PICU: CARES AND
J. Balcells Ramrez MANAGEMENT
136 Respiratory ECMO 182 Why are they admitted to the PICU?
M.V. Ramos Casado M. Nieto Moro
141 Ventricular assistance in the pediatric patient 185 Coping from nursing
J.J. Menndez Suso M. Suero Haldn
186 Palliative cares
SCIENTIFIC CONTROVERSIES T. Martnez Llorente
151 Tracheal intubation: nasal, oral, tracheostomy
T. Gili Bigat
155 Which antifungal agent should be used? When 188 ORAL COMMUNICATIONS
should it be used?
J. Ruiz Contreras 211 POSTERS
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MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINMICO DEL NIO CRTICO

Conceptos bsicos en la teraputica hemodinmica

F.J. Ruza Tarro


Profesor Emrito de Pediatra. Universidad Autnoma de Madrid

GASTO CARDIACO: EVOLUCIN A LO LARGO DE LA EDAD una curva de funcin ventricular, en la que sobre un eje de coordenadas,
PEDITRICA en las abscisas se representa la precarga y en las ordenadas, el ndice (gasto)
El gasto cardiaco o volumen minuto cardiaco resulta de multiplicar en cardiaco. La curva tiene una fase ascendente inicial hasta alcanzar un mxi-
cada momento, el volumen ventricular de cada latido por la frecuencia car- mo, pasado el cual declina progresivamente, indicando una limitacin de
diaca. Su valor aumenta a lo largo de la edad peditrica, acorde con el in- la eficiencia cardiaca, por ejemplo ante una sobrecarga de lquidos(4,8).
cremento de las demandas de oxgeno y de nutrientes por los tejidos, para-
lelas al aumento del peso y talla corporales que se produce con el crecimien- Precarga
to(1-5). Es de destacar que estos dos componentes del gasto cardiaco (volu- La precarga expresa la longitud de las fibras miocrdicas al final de la
men latido y frecuencia cardiaca) difieren en su participacin en el incremen- distole, justamente antes de que se inicie la contraccin ventricular y a efec-
to del mismo a lo largo de la edad peditrica. En el recin nacido predomi- tos prcticos, es proporcional al volumen de los ventrculos en dicho mo-
na la frecuencia cardiaca, teniendo el volumen latido a esta edad un valor mento (volumen telediastlico)(1,4,8).
ms limitado, pero a medida que se va produciendo el crecimiento la fre- Hasta muy recientemente, a nivel clnico, no era posible medir el volu-
cuencia cardiaca reduce su importancia y por el contrario, el volumen lati- men telediastlico de los ventrculos y por ello, su valor se ha venido re-
do la incrementa, hasta que en la adolescencia se adquiere el patrn hemo- presentando, clsicamente, por la presin existente dentro del ventrculo en
dinmico del adulto (Figura 1)(6). Esta evolucin fisiolgica tiene una gran ese momento, justo previo a la contraccin cardiaca: presin telediastlica
trascendencia, tanto clnica como teraputica, al permitir una buena inter- ventrcular. La presin telediastlica del ventrculo se puede medir monito-
pretacin de las diferentes situaciones fisiopatolgicas de la patologa hemo- rizando la presin auricular dado que, en el instante previo a la contraccin
dinmica y a su vez, facilitar su correcto abordaje teraputico. ventricular, su valor es igual al de la presin telediastlica ventricular al es-
En consecuencia, en la etapa neonatal y en el lactante pequeo, el incre- tar las vlvulas aurculo-ventriculares abiertas y por tanto, las dos cavida-
mento del gasto cardiaco va a depender preferentemente, del aumento de la des en conexin. Sin embargo, esta premisa cierta de la hemodinmica tie-
frecuencia cardiaca. Sin embargo, en edades posteriores de la vida infancia ne una serie de limitaciones que vienen dadas por alteraciones de los facto-
y adolescencia, los aumentos del gasto cardiaco se consiguen, adems de res fisiolgicos implicados en este proceso: alteraciones de la volemia, pato-
por adecuar la frecuencia cardiaca, por mejorar la eficiencia del volumen la- loga cardiaca (estenosis o insuficiencias de las vlvulas aurculo-ventricula-
tido ventricular, faceta que nos permite ms amplios mrgenes de maniobras res, alteraciones de la complianza ventricular por miocardiopatas, tapona-
teraputicas como ms adelante comentaremos. mientos cardiaco, etc.). En consecuencia, la valoracin de la precarga a
travs de la medicin de la presin auricular (presin venosa central, PVC),
PRESIONES VENTRICULARES EN LA EDAD PEDITRICA an siendo verdica y de enorme trascendencia clnica, debe interpretarse con
Tras el parto, debido a la circulacin fetal, la presin sistlica del ven- cierta cautela cuando existan situaciones hemodinmicas intercurrentes
trculo derecho se encuentra elevada (60-80 mmHg), disminuyendo poste- como las que hemos referido(4).
riormente de forma progresiva hasta estabilizarse en su valor definitivo, que Recientemente, ha surgido un nuevo mtodo de monitorizacin hemo-
oscila entre 15-25 mmHg. Sin embargo, la presin sistlica del ventrculo dinmico (sistema PiCCO) que aporta informacin sobre el volumen glo-
izquierdo, que en el momento de nacer se encuentra igualmente entre 60-80 bal telediastlico (GEDV) y el volumen global telediastlico indexado (GE-
mmHg, asciende progresivamente hasta alcanzar los 90-100 mmHg a los 2- DI), que vienen a expresar el volumen total de sangre existente en las cua-
4 aos de edad (Tabla 1). La presin diastlica inicial de ambos ventrcu- tro cavidades cardiacas al final de la distole, cuando el llenado de las
los se encuentra entre 0 y 4 mmHg, y la telediastlica entre 5 y 10 mmHg. cavidades es mximo, es decir, cuando el volumen de las mismas alcanza
Es importante tener en cuenta estos valores para la correcta interpretacin su culmen y por tanto, la distensin de la fibra miocrdica tambin es m-
de la hemodinmica en las diversas edades peditricas(5-7). xima(7,9,10)). Este concepto representa con mayor fidelidad el concepto de
precarga, en relacin al actualmente generalizado de su medicin median-
BASES DE LA FUNCIN VENTRICULAR: FACTORES IMPLICADOS te la PVC. No obstante, este mtodo todava tiene alguna limitacin como
La eficacia de la contraccin cardiaca viene expresada por el volumen es que sus valores y rangos de normalidad no estn bien definidos en los
de sangre que eyecta el ventrculo en cada contraccin: volumen latido ven- nios(7,9).
tricular. Este volumen es el resultado de la interaccin entre varios factores Valor de la volemia y sus condicionantes. La volemia constituye uno
que hacen que la fuerza contrctil de la fibra miocrdica sea la ptima y ade- de los factores ms importantes que influyen en la precarga. Sin embargo,
cuada a las demandas de sangre por los tejidos. Esta interrelacin de los fac- su valor se ve afectado en los procesos patolgicos que alteran sus compo-
tores implicados en la eficacia de la contraccin ventricular se expresa en nentes como la hipoproteinemia (desnutricin) o daan la permeabilidad de
la pared capilar (spsis, grandes quemados, intoxicaciones, sndrome nefr-
tico, etc.). En alguna de estas situaciones podremos encontrarnos pacientes
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 81-83 con edemas y anasarca y paradjicamente con hipovolemia, por tanto, es

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TABLA 1. Presiones normales de las cavidades cardiacas en las edades


peditricas
Recin nacido (mmHg) Lactantes y nios (mmHg)
Aurcula derecha Media: 0-3 Media: 1-5
Ventrculo derecho Sistlica: 60-80 Sistlica: 15-30
Diastlica inicial: 0-4 Diastlica inicial: 0
Diastlica final: 5-10 Diastlica final: 5-10
Arteria pulmonar Sistlica: 60-80 Sistlica: 15-30
Diastlica: 5-10 Diastlica: 5-10
Capilar pulmonar - Media: 5-12
Aurcula izquierda Media: 1-4 Media: 5-10
Ventrculo izquierdo Sistlica: 60-80 Sistlica: 80-130
Diastlica inicial: 0-4 Diastlica inicial: 0
Diastlica final: 5-10 Diastlica final: 5-10
FIGURA 1. Evolucin del gasto cardiaco y sus componentes a lo largo de
la edad peditrica (tomado de cita 6).
IMPORTANCIA DE LA VISIN INTEGRAL DEL SISTEMA
Para la interpretacin de una alteracin hemodinmica grave de ma-
importante considerar en la volemia, su valor efectivo, que representa la vo- yor o menor complejidad, siempre debemos considerar al paciente con una
lemia circulante, que es la que repercute sobre el llenado auricular y por tan- visin integral. El sistema hemodinmico no es un ente independiente, ni en
to, sobre la precarga(4). s mismo, ni en relacin a los otros rganos de la economa. En s mismo,
porque ya hemos referido como el gasto cardiaco es dependiente tanto de la
Contractilidad miocrdica frecuencia cardiaca, como del volumen latido ventricular, que a su vez es la
El segundo componente de la curva de funcin ventricular es la contrac- consecuencia de la interaccin de sus tres componentes precarga, contrac-
tilidad de la fibra miocrdica o fuerza con la que sta se contrae. Condi- tilidad y postcarga, factores que ya hemos visto que van variando en su pre-
ciona la verticalidad de la curva de funcin ventricular. Fisiolgicamente, la dominancia a lo largo de la edad peditrica(1,4-6).
contractilidad depende de la longitud de la fibra miocrdica y est regulada Es tambin muy importante considerar que, el gasto cardiaco no se dis-
por el sistema adrenrgico y por las catecolaminas(1,8,11). tribuye por igual por todo el organismo, variando en la distribucin de su flu-
Los frmacos inotrpicos estimulan la contractilidad, elevando la cur- jo de acuerdo a unos rganos preferenciales y otros subsidiarios; los prime-
va de funcin ventricular. La aplicacin de los frmacos inotrpicos acta ros (preferentemente cerebro y corazn) son esenciales para la vida y debe-
no solamente sobre la contractilidad miocrdica, sino que tambin influye mos asegurar su correcta perfusin; los segundos, son los no esenciales y en
sobre la frecuencia cardiaca y sobre la pre y la postcarga(12-17). En consecuen- consecuencia, los sacrificados(18). Los rganos secundarios (esplcnico, ms-
cia, su administracin se debe realizar siempre apoyada en una buena mo- culos, piel) inicialmente no generan problemas ante la disminucin de su per-
nitorizacin hemodinmica, para conocer en cada momento la evolucin de fusin pero, si la intensidad de su hipoperfusin y/o la prolongacin de la
todo el estado cardiocirculatorio. misma son importantes, pueden acarrear alteraciones en sus barreras es-
La expresin de una respuesta eficaz a los inotrpicos es la mejora en el tructurales micro/macroscpicas que, si no corregimos a tiempo, pueden
gasto cardiaco y en los parmetros de presin arterial y del flujo sanguneo generar la entrada de endotoxinas, bacterias, hongos, etc. (habitantes habi-
sistmico (diuresis, gradiente de temperatura central-perifrica, relleno ca- tuales del intestino) desencadenando un sndrome de respuesta inflamatoria
pilar, etc.), as como de los valores metablicos: pH, bicarbonatos, exceso sistmica (SIRS) y/o un sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO).
de base y cido lctico. Si utilizamos la monitorizacin PiCCO podremos En la monitorizacin hemodinmica sistmica, adems del control de
disponer de otros valores derivados de la contractilidad como el dPmax los parmetros hemodinmicos y metablicos antes comentados, son de gran
(dP/dt), el ndice de volumen sistlico y el ndice de potencia cardiaca(7,9). utilidad el control de la saturacin venosa central (SvcO2)(17) que traduce a
nivel sistmico el consumo tisular de O2 y los valores del cido lctico arte-
Postcarga rial, que expresan la existencia o no de un metabolismo anaerobio, es de-
Representa la fuerza contra la que el ventrculo bombea la sangre al sis- cir, nos informa si el gasto cardiaco es suficiente o insuficiente en ese mo-
tema circulatorio y expresa la tensin del ventrculo durante la sstole. Los mento(18).
factores implicados en la misma son: la tensin de la pared ventricular (fun- Sobre la monitorizacin regional existen importantes controversias. La
damentada en la ley de Laplace), la impedancia de la vasculatura arterial monitorizacin cerebral es a la vez muy til y de suma importancia (INVOS).
(elasticidad de los grandes vasos y resistencia de los vasos de pequeo cali- La esplcnica es ms discutida; creemos que su valor es tambin clnicamen-
bre), la inercia, la presin o fuerza de eyeccin y las posibles obstrucciones te relevante, si bien en la actualidad no parece haber respondido a las expec-
al tracto de salida ventricular (estenosis valvulares, coartacin, etc.)(1,4). tativas creadas inicialmente, que sin duda haban sido excesivas. Su uso ra-
Los parmetros que mejor expresan la postcarga son la resistencias vas- cional y sus variantes sobre las que se sigue trabajando, seguirn aportando
culares sistmicas (RVS) cuya monitorizacin se hace imprescindible en de- una informacin de un valor interesante en determinadas situaciones clni-
terminadas estados hemodinmicos como son los diferentes estados de shock, cas.
especialmente el cardiognico o el sptico. Su medicin no solamente nos Por ltimo, el sistema hemodinmico tambin se debe interpretar en el
permite realizar un diagnstico hemodinmico certero en situaciones hemo- contexto global de todo el organismo, valorando especialmente las interac-
dinmicas en muchas ocasiones con muchos elementos de confusin, si- ciones cardio-pulmonares para evitar interferencias al potenciar un sistema
no que su valoracin continua nos facilita cuantificar, en cada momento, en detrimento del otro. Esto adquiere especial importancia en los pacientes
la intensidad del tratamiento vasopresor o vasodilatador que estemos apli- sometidos a ventilacin mecnica, en donde en ocasiones las presiones muy
cando. De nuevo, los sistemas modernos de monitorizacin hemodinmica elevadas en la va area con el objeto de mejorar la ventilacin pueden in-
(PiCCO, litio, etc.) nos permite conocer en tiempo real, las RVS y el ndi- terferir con el flujo pulmonar y perjudicar el intercambio gaseoso, instancia
ce de resistencias vasculares sistmicas(7,9,14-17). ltima en el objetico de apoyo a la oxigenacin del organismo(19-21).

82 F.J. Ruza Tarro REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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Hedenstierna G: Applied Physiology in Intensive Care Medicine. 2 ed. Berlin: Hedenstierna G: Applied Physiology in Intensive Care Medicine. 2 ed. Berlin:
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VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Conceptos bsicos en la teraputica hemodinmica 83


REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:27 Pgina 84

MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINMICO DEL NIO CRTICO

Soporte hemodinmico del nio crtico: fluidos. Cuntos? Cules?

I. Gonzlez Rivera, C. Ramil Fraga


UCIP. Complejo Hospitalario de A Corua

INTRODUCCIN remos con suero glucosado al 5% ya que la glucosa al entrar en la clu-


El uso de lquidos en el paciente crtico es una de las medidas terapu- la se transforma en CO2 y H2O sin producir otros solutos. El suero
ticas ms importantes y frecuentemente utilizadas en las unidades de cui- glucosado al 5% es un suero cristaloide isotnico con el plasma y evita
dados intensivos peditricos. En concreto, en el caso de su utilizacin en la los problemas que derivaran de infundir agua pura intravenosa (hem-
reanimacin del paciente hemodinmicamente inestable, se ha discutido, des- lisis y edema cerebral).
de hace dcadas, qu cantidad y tipo de fluidos son los ms adecuados. Pa- Expansin del espacio extracelular: intravascular e intersticial. Para que
ra intentar esclarecer el porqu de esta discusin empezaremos intentando un lquido cristaloide consiga una expansin del espacio intravascular e
conocer los mecanismos que distribuyen el agua en el organismo, la compo- intersticial debe tener un alto contenido en sodio, en concentracin simi-
sicin de los lquidos de los que disponemos y la evidencia cientfica hasta lar a la del plasma, es decir por encima de la de eliminacin renal para
el momento sobre la utilizacin de unos u otros. conseguir mantener cifras de sodio que retenga agua en el torrente intra-
Las fuerzas que provocan el movimiento de los lquidos a travs de la vascular y provocar su expansin. Independientemente de que tengan glu-
membrana capilar fueron explicadas por Starling en 1896(1). Segn las mis- cosa o no, y que sean isotnicos por ser de la misma osmolaridad que el
mas, el agua y los solutos salen del espacio intravascular a nivel de las ar- plasma, el efecto expansor del espacio intravascular depende de la con-
teriolas porque la presin hidrosttica supera a la suma de la presin hidros- centracin de sodio ya que, como ya se comenta anteriormente la gluco-
ttica del intersticio y la presin onctica del plasma, lo que resulta en una sa entrar rpidamente en la clula para transformarse en agua intracelu-
presin de filtracin capilar positiva. A este paso se opone tambin la per- lar y no retendr agua en el torrente intravascular. Por eso el tipo de lqui-
meabilidad del endotelio capilar que, en condiciones normales, no dejar sa- dos que vamos a utilizar para este fin ha de tener una concentracin de
lir molculas con peso molecular (PM) superior a 40.000 Dalton (Da). Co- sodio superior a 140 mEq/L (Tabla 1). Adems de que la composicin del
mo a nivel de las vnulas la presin hidrosttica desciende significativamen- lquido sea la adecuada debemos tener en cuenta la manera en que se
te, la suma de las presiones onctica del plasma y la intersticial la supera, distribuye en el medio interno. El SSF se va a distribuir en el espacio ex-
generando as la presin negativa de reabsorcin que retorna agua y solutos tracelular (intravascular y el intersticial) de manera que a los 30 minutos
al torrente sanguneo. de su administracin slo permanecer intravascular la cuarta parte de lo
Conociendo la distribucin del agua corporal y los solutos en el orga- infundido y a los 60 minutos slo el 5%. Por este motivo es necesario te-
nismo y en base a qu fuerzas se desplazan entre los distintos compartimen- ner en cuenta que si queremos expandir con un suero cristaloide debere-
tos podremos entender el efecto que la composicin de los lquidos que ad- mos administrarlo rpidamente (10-15 min) y que el volumen que va a
ministramos tienen en el paciente. permanecer intravascular a la media hora va a ser la cuarta parte de lo que
As, aunque apliquemos de forma generalizada las recomendaciones y hemos infundido por lo que para conseguir mantener ese efecto inicial ten-
pautas establecidas para la reanimacin con lquidos podremos adaptarlos dremos que administrar cuatro veces ese volumen (factor de equivalen-
a cada caso, teniendo en cuenta que los mecanismos por los que un pacien- cia volmica de 4: nmero de veces por el que hay que multiplicar ese
te entra en situacin de shock son distintos y que, por lo tanto, su tratamien- volumen para que consiga el mismo efecto expansor que la albmina). Los
to y manejo tambin lo sern. SS hipertnicos han demostrado ser eficaces para expandir la volemia ya
que su alto contenido en sodio provoca una salida de agua de la clula al
TIPOS DE FLUIDOS espacio intravascular manteniendo prcticamente el total de volumen in-
Cristaloides fundido a los 30 minutos. Debido al alto contenido en sodio de los mis-
Caractersticas mos estn especialmente indicados en situaciones de hiponatremia asocia-
Soluciones intravenosas compuestas de agua y solutos de peso molecular da a hipovolemia (deshidrataciones hiponatrmicas, hiponatremia severa
(PM) inferior a 40.000 Da. En funcin de si los solutos que los componen sintomtica) o en situaciones en las que precisemos expansiones con esca-
son electrolitos, glucosa o ambos pueden ser sueros salinos, glucosados o glu- so aporte de agua como es el caso del edema cerebral.
cosalinos. Tambin podemos clasificar los cristaloides en funcin de su os- Correcciones electrolticas: una de las indicaciones fundamentales de
molaridad en isotnicos, si su osmolaridad es similar a la del pasma (280-320 la administracin de fluidos intravenosos es la correccin de trastor-
mOs/L), hipotnicos si es menor e hipertnicos si es mayor (Tabla 1). nos de los electrolitos y del equilibrio cido base. Es necesario indivi-
dualizar el manejo de estos trastornos ya que su correccin es especfi-
Efectos principales. Importancia de su composicin sobre sus efectos ca en cada caso, y pasar por hacer un anlisis de las causas, determi-
Aporte de agua intracelular (deshidratacin celular): cuando sea nece- nar cul es el trastorno a corregir y en qu medida se va a hacer. Exis-
sario aportar agua al interior de la clula (deshidratacin celular) lo ha- ten soluciones cristaloides alcalinizantes (bicarbonato 1/2 M, bicarbo-
nato 1/6 M) destinadas a tratar la acidosis metablica y otras solucio-
nes de uso menos frecuentes como las acidificantes (cloruro amnico
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 84-88 1/6) indicado en alcalosis metablicas refractarias a otros tratamientos.

84 I. Gonzlez Rivera, C. Ramil Fraga REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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TABLA 1. Sueros cristaloides


Tonicidad Composicin
con respecto Osm Glu Na K Cl CA HCO3-
al plasma Tipos de sueros (mOs/L) (g/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) Aplicacin clnica
Isotnicos SSF 0,9 308 154 154
Expansin del EEC
Ringer lactato 273-311 130 4 109 3-6 28
Glucosalino 1/3 384 33 51 51
Sueroterapia de mantenimiento
Glucosalino 1/5 280-320 40-47 30 30
Glucosado 5% 275 5
Aporte de agua
Hipotnicos Salino 1/2 154 77 77
Hipertnicos Bicarbonato 1/6 336 167 167
Bicarbonato 1 M 2.000 1.000 1.000 Correcciones electrolticas
Cloruro amnico 1/6 M 336 154 NH4+ 168 g/L
Salino 3% 1.026 513 513
Expansin del EEC
Salino 20% 6.800 3.400 3.400
Correcciones electrolticas
Salino 1 M 2.000 1.000 1.000
Glucosado 10% 556 10
Glucosado 20% 1.112 20 Aporte de glucosa
Glucosado 50% 2.780 50
Manitol 10% 549
Expansin del EEC y diurtico
Manitol 20% 1.098
Modificado de F. Ruza. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. 3 ed. Ediciones Norma-Capitel; p. 1049.

Lquidos de mantenimiento: son aquellos lquidos intravenosos que pau- Sus principales riesgos son los trastornos de la coagulacin, por altera-
taremos a un paciente para aportar sus necesidades de agua, electrolitos ciones en la agregacin plaquetaria y producir dilucin de los factores de co-
y glucosa. Si nos encontramos ante un paciente en reposo y sin situacio- agulacin , el riesgo de reaccin anafilctica por formacin de polmeros de
nes de estrs sobreaadidas ese aporte sern las necesidades basales que, albmina que son muy alergnicos y el riesgo de transmisin de infeccio-
en condiciones normales corresponderan a un aporte de agua de 1 ml nes que, dados los procesos de pasteurizacin a los que se somete, es mni-
por cada kcal de energa consumida y se administrar en forma de sue- mo. Su coste es 30 veces mayor que el de los cristaloides.
ro glucosalino isotnico o ligeramente hipertnico (en funcin de la can-
tidad de Na y glucosa que contengan). Existen otras situaciones espe- Artificiales
ciales en las que el paciente requerir una fluidoterapia con diferente - Dextranos
composicin, en funcin de la situacin de estrs del paciente, las pr- Son polmeros de glucosa sintetizados por bacterias, con peso molecu-
didas o dficit de agua y/o electrolitos que tenga o la existencia de pato- lar de 40.000 y 70.000 Da, que consiguen un efecto expansor de la volemia
loga de base. En definitiva ser necesario adaptar ese aporte de lqui- a los pocos minutos de duracin variable entre 3 y 12 h. Son muy poco aler-
dos de mantenimiento a la situacin clnica de cada paciente. gnicos por lo que son raras las reacciones de anafilaxia. Pueden producir
errores en la determinacin de la glucemia y del tipaje de grupo sanguneo
Coloides por alteraciones en la superficie eritrocitaria.
Caractersticas
Los coloides son soluciones endovenosas que se caracterizan por tener - Gelatinas
solutos de elevado peso molecular (entre 40.000 y 450.000 Da). Estas par- Son polmeros derivados de protenas animales, los ms utilizados son
tculas aumentan la osmolaridad plasmtica atrapando agua en el espacio los obtenidos a partir de colgeno bovino, contienen calcio, y son una fuen-
intravascular y actuando as de expansores y provocando cierto grado de he- te importante de nitrgeno por lo que se desaconseja su uso en pacientes
modilucin, a lo que se ha atribuido su capacidad de mejorar la perfusin afectos de patologa renal. Se eliminan muy rpido por va urinaria y ade-
tisular (por disminuir la viscosidad de la sangre y a su vez aumentar la pre- ms tienen un riesgo elevado de anafilaxia y transmisin de infecciones
sin onctica). Los coloides se clasifican en naturales y artificiales segn su por lo que estn prcticamente en desuso.
origen.
- Almidones
Naturales Son polmeros naturales obtenidos a base del almidn de maz, de efec-
- Albmina humana to expansor similar al de la albmina al 5%, con un tiempo de eficacia co-
Es la principal protena plasmtica oncticamente activa, con un peso loide en plasma de 6-12 h. Su peso molecular puede variar entre 40.000 a
molecular en torno a los 69.000 Da, y contribuye al 80% de la presin on- 450.000 Da no recomendndose el uso de los de PM superior a 200.000 Da.
ctica del plasma. Para conseguir mantener una adecuada actividad oncti- De este PM es el hidroxi-etilalmidon (HEA), que es el coloide sinttico ms
ca y evitar la salida de agua del espacio intravascular, la albmina debe man- utilizado, con menor riesgo de reacciones alrgicas y menos alteracin de la
tenerse en cifras por encima de 2,5 g/dl. Cada gramo de albmina es capaz coagulacin.
de fijar 18 ml de agua en el espacio intravascular (as, 100 ml de albmina
al 5% aumentan el volumen intravascular sobre lo infundido en 90 ml). La Efectos principales
albmina se comercializa a diferentes concentraciones (5, 20 y 25%) en Elevan la P onctica del plasma: provocan entrada de lquido intersti-
soluciones de salino isotnicas con el plasma (Na: 130-160 mEq/L) y con- cial al torrente intravascular e incrementan el volumen extracelular
tienen citrato por lo que pueden producir hipocalcemia. (repartido entre el espacio intravascular e intersticial).

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Efecto expansor ms duradero: debido a su elevado peso molecular no sepsis severa aleatorizados a recibir gelatina o suero salino encontraron di-
atraviesan fcilmente la barrera capilar por lo que ejercen su efecto ex- ferencias en cuanto volumen plasmtico, extracelular, intersticial ni en la dis-
pansor intravascular durante ms tiempo que los sueros cristaloides. tribucin del agua corporal total. Tampoco encontraron diferencias en cuan-
Beneficios: expansin inmediata de la volemia (ms rpida que con to al tiempo hasta la recuperacin hemodinmica y duracin de la misma,
cristaloides), permanece el 90% en el espacio intravascular a las 2 h, mortalidad y fallo orgnico.
si existe edema intersticial contribuye a su mejora al movilizar agua
desde el espacio intersticial al intravascular. Por este motivo, es nece- Riesgo de edema
sario administrar menos cantidad de coloides que de cristaloides para Uno de los principales efectos secundarios de las expansiones de vole-
conseguir el mismo efecto expansor. mia es la aparicin de edema pulmonar. Que este se produzca en mayor o
Inconvenientes: riesgo de sobrecarga de volumen y aumento de la pre- menor medida con la utilizacin de una u otras soluciones est en discusin
sin hidrosttica (por eso se recomienda acompaar su uso con la ad- ya que los defensores del uso de coloides argumentan que el aumento de la
ministracin de diurticos), en casos de fuga capilar importante la al- presin onctica que producen reduce este riesgo mientras que los defen-
bmina puede salir al espacio intersticial generando efecto onctico sores de los cristaloides argumentan que la aumentan por producirse su fu-
en el intersticio, ambas situaciones que favorecen el edema (preocu- ga al intersticio.
pante sobre todo en el pulmn). En estudios realizados en adultos, que comparan ambas soluciones en
pacientes con fuga capilar, el agua pulmonar, el fracaso respiratorio, das de
INDICACIONES DE LOS CRSITALOIDES Y LOS COLOIDES ventilacin mecnica y volumen extravascular fueron similares. En nios, en
EN LOS PRINCIPALES SINDROMES HEMODINMICOS CRTICOS el estudio ya comentado, Upadhyay et al. estudiaron la distribucin del
La eleccin de los lquidos endovenosos utilizados para la reanimacin volumen y agua corporal total tras reanimar con tres soluciones distintas sin
de pacientes en shock ha sido tema de discusin durante mucho tiempo. Nu- encontrar diferencias.
merosos estudios han intentado esclarecer las indicaciones de los cristaloi-
des y los coloides en la expansin de la volemia encontrando resultados dis- Volumen ratio cristaloides-coloides
pares y contradictorios. Probablemente varios factores influyan en la difi- La reanimacin con cristaloides en el paciente crtico requiere ms vo-
cultad para obtener resultados homogneos al respecto, uno de ellos es de- lumen que si se hace con cristalotes, numerosos estudios as lo demues-
rivado de la complejidad que rodea la evolucin y supervivencia de un pa- tran. Sin embargo la cantidad de lquido que se necesita vara mucho en fun-
ciente grave, que hace difcil que los pacientes sean comparables y que se cin de los estudios consultados. En estudios realizados en adultos en esta-
controlen los numerosos factores de confusin. Dentro del anlisis que se do crtico y situacin de fuga capilar, este ratio puede variar desde 1 a 2,1,
realiza en estos estudios, se engloban distintos puntos u objetivos, como la segn la serie consultada(2). En nios en el estudio de Wills et al. se han en-
respuesta hemodinmica obtenida, los cambios en la distribucin de fluidos contrado similares volmenes de cristaloide y coloide para conseguir la es-
que provoca cada tipo de lquido, la incidencia de edema pulmonar y du- tabilidad hemodinmica, mientras que en ya comentado estudio de Upadh-
racin de la ventilacin mecnica, la supervivencia, etc. lo que hace comple- yay et al. el ratio resultante fue de 1,6 sin acompaarse de ms efectos se-
jo al lector concluir si existe o no beneficio en utilizar uno u otro. Adems, cundarios o mayor mortalidad.
es necesario reconocer que no todas las situaciones de shock se comportan
y responden de la misma forma por lo que tendremos que tener en cuenta la Los coloides sintticos son tan efectivos y seguros como la albmina?
causa del shock y el patrn hemodinmico. Los principales efectos secundarios descritos con los coloides sintticos
Existen distintos tipos de cristaloides y coloides por lo que la discusin son la coagulopata, reaccin anafilctica y el dao renal. Numerosos estu-
se extiende tambin a si unos son mejores que otros y cul es el de mejor re- dios en adultos han comparado la eficacia y seguridad del uso de coloides
lacin riesgo/beneficio y coste/beneficio. sintticos frente a albmina encontrndose resultados dispares, de superio-
En pediatra, adems debemos aadir la dificultad para encontrar ensa- ridad de la albmina con respecto a los coloides sintticos y de igualdad en-
yos clnicos realizados en nios y el pequeo tamao muestral de los mis- tre ambos(2,7,9).
mos que suele condicionar la potencia estadstica y el poder encontrar sig- En nios afectos de malaria severa, un estudio realizado por Akech S.(8,9)
nificacin en los resultados. demostr mejor supervivencia con albmina que con gelatina y en el estu-
Como se trata de un tema complejo, y los estudios publicados tambin dio de Wills el al.(5) el 8% de los nios que recibieron dextrano sufrieron sn-
lo son, intentaremos desglosar los resultados obtenidos para las distintas dromes febriles graves.
cuestiones planteadas y poder analizar qu beneficio aporta cada lquido res-
pecto a otro. Cul es el mejor expansor en funcin de la causa del shock?
Shock sptico
Son mejores expansores los coloides que los cristaloides? De los pocos ensayos clnicos realizados en nios, la mayora son en
Objetivos hemodinmicos pacientes afectos de malaria y dengue, de escaso tamao muestral e influen-
La administracin de coloides endovenosos produce un aumento en la ciados por las caractersticas y peculiaridades de estas enfermedades. nica-
presin onctica intravascular con la consecuente entrada de agua desde el mente en dos estudios, realizados en nios con malaria se observ menor mor-
espacio intersticial, produciendo, segn la ley de Starling ya comentada, una talidad con albmina frente a cristaloides y otros coloides sintticos, especial-
expansin inmediata de la volemia. Durante mucho tiempo se ha presupues- mente si presentaban clnica neurolgica asociada, en el resto no se demos-
to que esto convierte a los coloides en la molcula idnea para la resucita- tr superioridad de los coloides frente a los cristaloides(9-11). En conclusin no
cin de pacientes en shock hipovolmico. Sin embargo numerosos estudios hay evidencia para recomendar el uso generalizado de coloides en pacientes
realizados en adultos no encuentran diferencias en los objetivos buscados peditricos con shock sptico, salvando los casos de malaria grave.
con la administracin de volumen. Es cierto que hay ensayos que han de- Siguiendo las recomendaciones de las principales guas para el tratamien-
mostrado este efecto inmediato en elevar la presin venosa central (PVC), to del shock sptico, no hay evidencia para recomendar el uso de cristaloi-
pero sin que ello se acompaase de una mejora en la tensin arterial (TA) des o coloides. En cuanto al volumen a administrar, se sigue recomendan-
o en la saturacin venosa mixta, ni tampoco en la evolucin y mortalidad do el uso de bolos de 20 ml/kg en 5 minutos monitorizando la respuesta en
a largo plazo(2-4). cuanto a la perfusin tisular y los datos de sobrecarga de volumen (ideal-
En un estudio realizado por Wills et al.(5) en nios con dengue aleatori- mente monitorizacin de la presin venosa central para mantenerla en tor-
zados a la administracin de hidroxietilalmidon, dextrano o ringer lactato no a 10-12). Habitualmente los requerimientos de lquidos necesarios sue-
(RL), no encontraron diferencias en el tiempo transcurrido hasta conseguir len estar entre los 40-60 ml/kg pero pueden ascender hasta los 200 ml/kg(1214).
estabilizacin hemodinmica. Tampoco Upadhyay et al.(6) en 60 nios con En un estudio realizado en 90 nios en situacin de shock sptico se en-

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contr mayor supervivencia en aquellos pacientes que haban recibido 40 de SS hipertnico disminuiran el grado de edema en estos pacientes (edema
ml/kg de volumen en la primera hora comparados con los que haban reci- pulmonar: ventilacin mecnica, tisular: escarotomas, abdominal: elevacin
bido 20 ml/kg. Adems no se ha encontrado un aumento en la incidencia de de la presin intraabdominal). En cuanto al uso de coloides podemos decir
sndrome de distres respiratorio ni de edema cerebral en los pacientes que que existen tres actitudes mayoritarias: una el evitarlos durante las primeras
recibieron grandes cantidades de lquido para conseguir estabilizacin he- 24 h por la fuga capilar; otra el administrarlos precozmente para conse-
modinmica(15). Todos estos datos parecen orientarnos a la importancia de guir remontar rpidamente el volumen intravascular; y una tercera que de-
una rpida resucitacin con cristaloides o con coloides con utilizacin de vo- fiende su utilizacin a partir de las 8-12 h bajo la justificacin de que en ese
lmenes altos de lquidos de forma segura. momento la permeabilidad capilar en las zonas no quemadas se ha norma-
La expansin con concentrado de hemates se recomienda si las cifras lizado y en ese momento la hipoproteinemia supone el principal factor que
de hemoglobina estn por debajo de 10 g/dl(12-14). contribuye a la formacin del edema(21,22). Goodwing(23) publica en 1983 los
resultados de un ensayo comparando ringer lactato con albmina al 2,5%
Shock traumtico en ringer lactato, en el que concluye que los pacientes reanimados con alb-
El shock en el paciente politraumatizado puede tener varias causas si mina alcanzan el objetivo de diuresis deseado y mejor ndice cardiaco con
bien la ms frecuente y la que asumiremos, salvo que tengamos datos de lo menos volumen de lquidos que los que recibieron ringer lactato, pero pre-
contrario, ser la hipovolemia por hemorragia. En las principales guas de sentaban mayor incidencia de edema pulmonar. OMara(24) en el ao 2005
manejo del paciente politraumatizado se recomienda que la expansin de publica resultados similares en pacientes a los que se le administra ringer lac-
volumen inicial en estos pacientes se haga con cristaloides isotnicos (sue- tato y coloide, con menor cantidad de lquidos necesario para alcanzar la
ro salino o ringer lactato), en bolos de 20 ml/kg a pasar en 10 minutos. Exis- diuresis deseada, menor presin intraabdominal y menor presin en la va
ten autores que defienden la preferencia por el ringer lactato por su trans- area. De estos estudios se podra deducir que la administracin de coloides
formacin posterior en bicarbonato y el efecto de ello sobre la acidosis, a la junto a los cristaloides disminuye la necesidad de lquidos y la formacin de
vez que disminuye el riesgo de hipercloremia que podra asociarse a altas do- edema, pero no sabemos si eso se refleja en algn beneficio en cuanto a mor-
sis de suero salino. Sin embargo, otros autores recomiendan el uso de sue- bimortalidad se refiere.
ro salino por tener osmolaridad superior al ringer lactato(16). En definitiva En cuanto al uso de suero salino hipertnico, basndose en la lgica
no existe evidencia en la que sostener el uso de uno u otro. Si existe consen- de que la hiperosmolaridad provoca salida de agua del espacio intracelular
so en que si tras la administracin de cristaloides en la primera hora el pa- e intersticial al vascular, se han realizado algunos estudios que demuestran
ciente persiste con datos de shock, o la hemoglobina se encuentra por deba- la menor necesidad de lquidos y menor incidencia de edema(25-27), pero tam-
jo de 7 g/dl debe procederse a la administracin de concentrado de hemat- bin se han descrito muertes por disfuncin orgnica y fallo renal, probable-
es(16-19). Se ha demostrado que las altas dosis de cristaloides pueden contri- mente en relacin a hipernatremias excesivas(28). Los autores que defienden
buir a la hemodilucin y favorecer la coagulopata por lo que, en adultos se su uso recomiendan hacerlo de forma cautelosa, monitorizando las cifras de
establecen unos lmites que varan entre los 1.000-2.000 ml en la primera Na, que deben mantenerse por debajo de 160 mEq/L(29) por eso, de momen-
hora, como volumen mximo antes de administrar derivados sanguneos(16,17). to esta prctica no debe generalizarse. En pediatra no hemos hallado en-
Si bien no existen ensayos clnicos en nios al respecto, se recomienda ad- sayos clnicos al respecto.
ministrar un mximo de 40-60 ml/kg en la primera hora y posteriormente
concentrado de hemates. En los estudios realizados en adultos no se ha Shock cardiognico
demostrado que los coloides superen a los cristaloides e incluso en el estu- El shock cardiognico es una situacin de hipoperfusin tisular (altera-
dio SAFE(20) se encontr un aumento de la mortalidad en pacientes con trau- cin en la relacin entre la demanda tisular de oxgeno y el aporte) por fra-
matismo craneoenceflico que haban recibido albmina frente a los que ha- caso de la bomba cardiaca. Esta disfuncin miocrdica puede tener mltiples
ban recibido cristaloide. Si es cierto que, en espera de los hemoderivados, causas pero en las unidades de cuidados intensivos peditricos la causa ms
cuando estos estn indicados, se recomienda el uso de coloides(16-19). frecuente es el postoperatorio de ciruga cardiaca. La alteracin de la contrac-
tilidad miocrdica es el problema fundamental es este tipo de shock por lo
Grandes quemados que, como es lgico pensar, el tratamiento inotrpico ha de ser el de eleccin.
El shock hipovolmico que tiene lugar en los grandes quemados se pro- Sin embargo, segn la ley de Frank-Starling, la fuerza con la que se contrae
duce por prdida de lquido y protenas del torrente intravascular al espacio la fibra miocrdica, aumenta a medida que aumenta la precarga que las ha-
extravascular, lo que va ntima e inevitablemente ligado a la formacin de ce distenderse, siempre que no se sobre pase un lmite de hiperdistensibilidad.
edema, intersticial e intracelular. Esta prdida de lquido del espacio intra- Es por este motivo que puede ser beneficioso la administracin de volumen
vascular tiene mltiples causas, las ms importantes son: el aumento en la a este tipo de pacientes, pero con una serie de precauciones. La primera ser
permeabilidad capilar, la disminucin de la presin hidrosttica intersticial la de valorar la precarga del paciente, evaluando si existen datos de conges-
(al romperse las protenas estructurales del espacio intersticial cae la presin tin venosa y de sobrecarga de volumen ayudados con la monitorizacin de
en el mismo favoreciendo la entrada de agua, el enriquecerse en agua y la presin venosa central. La siguiente ser la de administrar el lquido en pe-
empobrecerse en protenas estructurales hace aumentar la complianza del queos bolos (5-10 ml/kg) y evaluar la respuesta y repercusin hemodinmi-
espacio intersticial que se va enriqueciendo en agua sin que ello conlleve ca. Las recomendaciones en cuanto al tipo de lquido son hacia el uso de cris-
un aumento en su presin hidrosttica, perpetuando la formacin del ede- taloides, pero parece lgico pensar, con lo evaluado hasta el momento, que
ma), el aumento de la presin onctica del espacio intersticial (al fragmen- en determinadas situaciones se recomiende administrar coloides (hipoprotei-
tarse estas protenas, se convierten en molculas osmticamente activas fa- nemia, administracin previa de bolos de cristaloides). Si adems nos encon-
voreciendo su unin a molculas de agua). Para la recuperacin del lquido tramos en una situacin de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica tras
intravascular en grandes quemados, se ha utilizado durante dcadas la fr- la circulacin extracorprea, tendremos alterada la permeabilidad capilar y
mula de Parkland (4 ml x kg x % de superficie corporal quemada) que de- riesgo de edema tisular, por lo que deberemos ser cautos a la hora de admi-
fiende el uso de cristaloides frente a coloides en las primeras 24 h ya que la nistrar lquidos y en espacial valorar la indicacin de la albmina. A cerca del
prdida de lquido al espacio intersticial que se va a producir va a hacer que uso de otro tipo de lquidos, se han publicado estudios, dos de ellos en pos-
la composicin de ambos espacios se parezcan, incluyendo las protenas que toperatorio de ciruga cardiaca en nios(30-32), que defienden un efecto bene-
se perdern al intersticio. Por este motivo recomienda posponer el uso de co- ficioso sobre la contractilidad miocrdica con soluciones hipertnicas e hipe-
loides 24 h. Debido al exceso de lquidos se administra siguiendo esta pau- roncticas (coloides sobre base de salino hipertnico). En ellos demuestran
ta (probablemente por no tener en cuenta que se trata de un clculo aproxi- que, la administracin de este tipo de soluciones mejora en el ndice cardia-
mativo de las necesidades de lquidos pero que debemos modificarlo en fun- co, desciende las resistencias vasculares sistmicas y del agua extrapulmo-
cin del gasto urinario del paciente) se ha discutido si el uso de coloides o nar (monitorizado por termodilucin), comparado con los pacientes a los que

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les administran suero salino. Aunque no han encontrado mayor incidencia 15. Oliveira CF, Nogueira de S FR, Oliveira DSF. Time and Fluid-sensitive resus-
de efectos secundarios, s es cierto que existe riesgo de hipernatremia y de co- citation for hemodynamic support in children in septic shock. Pediatric Emer-
agulopata por lo que los autores recomiendan una monitorizacin estrecha gency Care. 2008; 24: 810-5.
de la natremia y la administracin de un nico bolo de esta solucin en el pos- 16. Cocchi M, Kimlin E et al. Identification and Resuscitation of the Trauma Patient
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88 I. Gonzlez Rivera, C. Ramil Fraga REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINMICO DEL NIO CRTICO

Terapia vasopresora

J. Gil Antn
UCIP. Hospital de Cruces. Vizcaya

INTRODUCCIN receptopres alfa 1 el de principal importancia teraputica enfocada a la va-


Habitualmente nos referimos a frmacos vasopresores como aquellos soconstriccin. La estimulacin postsinptica provoca la entrada de calcio,
que persiguen inducir un aumento en la presin arterial (PA). Sin embargo, activando la unin actina-miosina con resultado de incrementar el tono. Hay
terapia realmente vasopresora es la que provoca un aumento del tono vas- que considerar que hay factores que interfieren en estos mecanismos como
cular y consecuentemente de las resistencias vasculares sistmicas (RVS). Es- son el uso de agonistas, la ciruga extracorprea y la hipoxia mantenida, oca-
te aumento de la poscarga tendr tambin un efecto sobre el gasto cardia- sionando resistencia a la teraputica con catecolaminas, lo que es importan-
co (GC) y de la combinacin de ambos se obtendr un efecto sobre la pre- te por ejemplo en el postoperatorio de cardiopatas congnitas. As mismo,
sin arterial (RVS x GC = PA). De hecho, en situaciones de shock cardio- la acidosis severa disminuye el efecto de las catecolaminas inactivando es-
gnico el aumento de las resistencias puede tener un efecto deletreo sobre fuerzos farmacolgicos que no se acompaen de una mejora en el pH(2).
la hemodinmica disminuyendo el gasto cardiaco e incluso la tensin arte- El otro sistema interesante de cara al tratamiento vasopresor es el cen-
rial. Por ello, sera ms exacto hablar de frmacos vasoconstrictores o inclu- trado en la vasopresina. Adems de su efecto renal sobre el tbulo distal, a
so de terapia dirigida a incrementar la resistencia vascular. Debido a que la travs de receptores V1a del msculo liso induce vasoconstriccin, habin-
variacin de las resistencias influye sobre el gasto, el efecto que este incre- dose descrito su deficiencia como causa de shock sptico refractario.
mento de resistencia tenga sobre l influir en el resultado sobre la PA. En cuanto a los estados fisiopatologicos, el shock vasodilatador es un
Tambin hay que considerar que el efecto sobre las resistencias vascula- estado final al que se llegue desde diversas etiologas (Tabla 1) y que puede
res no ser uniforme, pudiendo afectar en diferente medida a los diversos te- mantenerse aun habindose solventado los problemas que lo provocaron(3).
rritorios (mesentrico, renal, pulmonar, etc.) o a los vasos de diverso calibre. La regulacin del tono vascular se basa en un mecanismo de constric-
Adems, es importante tener en cuenta el efecto en la circulacin veno- cin y de relajacin. La unin de la angiotensina II y la NA a la membrana
sa, as en situaciones de hipovolemia la constriccin de los vasos de capaci- del vaso induce la entrada de calcio que activa una kinasa que provoca la
tancia consigue una autotransfusin central. fosforilacin de la miosina y la contraccin. Por otro lado, el pptido natriu-
De lo descrito se deducen los dos principales afectos adversos de los va- rtico atrial y el NO provocan mediante GMP cclico y otra kinasa la des-
soconstrictores: la alteracin del gasto cardiaco por exceso de poscarga y foforilacin de la miosina ocasionando vasodilatacin. El lactato produce
el riesgo de isquemia. una hiperpolarizacin de la membrana a travs de la activacin de canales
Todo lo comentado hace referencia a la macrocirculacin que tiene en KATP que bloquea el funcionamiento de los canales de calcio. En estos es-
la presin de perfusin coronaria y en la saturacin venosa central sus ma- tados la vasopresina actuara generando incremento del tono vascular por
yores referentes. No obstante, la posibilidad actual de observacin directa varios mecanismos: acta de forma directa en sus receptores (sus niveles pue-
de la microcirculacin vuelve a poner de manifiesto la enorme complejidad den ser inadecuadamente bajos en el shock), inactiva los canales KATP, y blo-
de los estados de shock entendidos como la incapacidad circulatoria de man- quea la vasodilatacin por inhibicin del GMPc y la NO sistetasa (Fig. 1).
tenimiento de la respiracin celular para conseguir el normal funciona-
miento de los rganos. Es decir, la correccin de la macrocirculacin ser MONITORIZACIN DEL TONO VASCULAR
una condicin indispensable pero no suficiente, ya que las heterogneas al- Habitualmente nos guiamos de la PA junto con signos clnicos de diure-
teraciones de la microcirculacin pueden ser resistentes a la optimizacin de sis o perfusin perifrica como referente para valorar el estado vasomotor.
la macrocirculacin(1). Un mejor manejo hemodinmico implicara conocer el GC, de su relacin
De todas formas, lo relevante es que la hipotensin mata de forma mu- con la PA se derivara el conocimiento del estado de la resistencias sistmi-
cho ms rpida que el bajo gasto. En situaciones de emergencia la prioridad cas (RVS = PA/GC). Actualmente, los dispositivos de termodilucion trans-
suele establecerse en conseguir una PA que permita mantener la presin de pulmonar y en concreto el sistema PiCCO nos ofrece la posibilidad de mo-
perfusin coronaria y aqu es donde a pesar de sus efectos adversos los va- nitorizar de forma permanente las RVS. Su empleo estara indicado con un
sopresores tiene un papel estelar. De su rapidez y eficacia depender que dis- doble objetivo: contribuir al diagnstico de la situacin de vasodilatacin
pongamos del tiempo suficiente para establecer un tratamiento mas etiol- y adems ayudar a titular la dosis de frmaco suficiente para recuperar el
gico y definitivo. tono motor previniendo el sobretratamiento.

FISIOPATOLOGA DEL TONO VASCULAR FRMACOS VASOCONSTRICTORES


Aunque la regulacin del tono vascular responde a mltiples mecanis- Dopamina (DA): sus efectos hemodinmicos son dosis dependientes, a
mos locales, neurales y humorales en las que intervienen desde endotelinas partir de 10 g/kg/min se produce estimulacin alfa 1 y liberacin de
a receptores de corticoides, es el sistema adrenrgico a travs de los adreno- noradrenalina provocando aumento de RVS.
Adrenalina: posee efecto adrenrgico beta 1 y beta 2. A dosis > 0,3
g/kg/min produce vasoconstriccin por efecto alfa, siendo muy til
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 89-93 en situaciones de hipotensin como el shock sptico o anafilctico y con-

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TABLA 1. Causas de shock vasodilatador


Sepsis Sepsis-hipoxia-acidosis
Hipoxia tisular
Acidosis lctica NO sintetasa* Lactato Secrecin vasopresina
Intoxicacin CO
Hipotensin prolongada
Shock hemorrgico xido ntrico KATP* Reservas vasopresina
Shock cardiognico KCA
Ciruga extracorprea GMPc*
++
Ca citoplasmtico Vasopresina en plasma*

tina siendo el frmaco de eleccin en la RCP. Tambin incrementa las Miosina fosforilada
resistencias vasculares pulmonares (RVP).
Noradrenalina (NA): frmaco vasoconstrictor por excelencia para situa- Vasodilatacin
ciones en que es necesario conseguir presin de perfusin cerebral y car-
diaca. Su efecto se inicia desde 0,01 g/kg/min y lo hemos usado hasta
dosis de g/kg/min. Cada vez ms empleado en pediatra para el trata- FIGURA 1. Fisiopatologa de shock vasodilatador y lugares de accin de va-
miento del shock sptico caliente. Aunque no se emplea habitualmente sopresina*.
en situacin de fallo cardiaco, la NA incrementa la PA sin efecto crono-
trpico consiguiendo incrementar el flujo coronario por aumento de la
presin diastlica y vasodilatacin local mediada por los miocitos. Sin tencia de casos de sepsis hospitalaria en pacientes inmunocomprometidos
embargo, su uso prolongado induce apoptosis en las clulas cardiacas. hace que la situacin de shock caliente sea cada vez mas frecuente. Tanto
Su empleo en sepsis de adultos para incrementar la PAM por encima de la gua de Dellinger(6), la del grupo de Carcillo 2009(7) o la propia SECIP dan
65 mmHg no ha demostrado mejorar la microcirculacin. cabida a los vasopresores en 2 situaciones del shock refractario a catecola-
Fenilefrina: agente sinttico agonista alfa 1 usado en bolos (10 g/kg) o minas:
en PC 2-5 g/kg/min produce constriccin arterial pulmonar y sistmi- Shock fro con presin arterial baja: administrar adrenalina, y si se man-
ca. Ha sido utilizado para tratar las crisis hipoxmica en el Fallot por tiene hipotensin valorar noradrenalina hasta recuperar PA y luego dar
no tener efecto taquicardizante y para el shock espinal. Su empleo se ha cabida a inotropos.
relacionado con alteraciones del flujo esplcnico y renal y de la micro- Shock caliente con presin arterial baja y SvcO2 70%: estara indica-
circulacin. La metoxamina tiene similares indicaciones. do noradrenalina y si no hay respuesta valorar terlipresina/vasopresina.
Vasopresina (VP): neuropptido generado en los ncleos paraventricu- En un intento de buscar el lugar adecuado para la vasopresina en los al-
lar y supraptico del hipotlamo y secretado en hipfisis en respuesta goritmos teraputicos del shock, sta se ha utilizado en adultos en mltiples
a la hipovolemia, hipotensin e hiperosmolaridad. Provoca su efecto estudios sin obtenerse conclusiones definitivas. En nios se realiz un en-
fundamentalmente en los vasos cutneos, musculares y mesentricos, sayo clnico en el que no se obtuvieron beneficios en administrarla a dosis
con menor efecto cardiaco y cerebral que las catelolaminas. Su efecto bajas a pacientes con shock vasodilatador, pero los pacientes incluidos pre-
vasopresor se ve potenciado porque incrementa la sensibilidad vascular sentaban scores de gravedad bajos(9). En adultos se ha ensayado la infusin
a la NA, y corrige la vasodilatacin mediante la inhibicin de los cana- continua de TP a bajas dosis (1,3 g/kg/min) demostrando similar eficacia
les de K-ATP que disminuyen el calcio, inhibiendo la produccin de NO, frente a VP y NA, pero consiguiendo una mayor reduccin de NA(10).
y revirtiendo la resistencia de los receptores adrenrgicos. Adems su En otro mbito, el de su empleo como terapia de rescate, Rodrguez-N-
efecto se mantiene en condiciones de hipoxia y acidosis. Se ha utiliza- ez ha liderado la investigacin en Espaa desde la publicacin en 2004 de
do en RCP y shock caliente refractario a catecolaminas. Tambin se ha 4 casos peditricos en que se utilizo TP de los que 3 sobrevivieron(11). En
empleado en el shock por vasopleja secundario a ciruga extracorprea. 2006 se ampli la casustica en un estudio prospectivo multicntrico ob-
No se encuentra disponible en Espaa. servacional que incluy a 16 nios con shock sptico refractario a vasocons-
Terlipresina (TP): anlogo de la vasopresina (triglicil-lisina-vasopresina) trictores a altas dosis a los que se administr terlipresina como uso compa-
de vida media ms larga (6 horas frente a 6 minutos), con mayor selec- sivo. En 14 de los 16 casos aument la presin media y permiti bajar la do-
tividad por los receptores vasculares y est disponible en el pas. Estu- sis de catecolaminas, consiguindose supervivencia > 40%(12). En todos es-
dios experimentales muestran un papel protector respecto a VP y NA tos casos se aadi la TP en bolos al tratamiento con adrenalina y nora-
sobre la fuga capilar. Adems se ha referido efecto positivo renal y me- drenalina. Por ltimo, en 2010 se han publicado los resultados de una nue-
sentrico. Su nica indicacin aprobada es el sangrado por varices eso- va serie en que la TP fue titulada en PC a dosis de entre 4-20 g/kg/hora tras
fgicas y el tratamiento del sndrome hepatorrenal en adultos, pero sus un bolo inicial de 20 g/kg en 16 casos que ya reciban NA a dosis media de
usos compasivos se han ampliado al shock sptico, RCP, shock hemo- 2 g/kg/min en un intento de reducir los efectos adversos, consiguindose
rrgico. Para su uso en perfusin continua es necesario utilizar la dex- una supervivencia del 50%(13). La mortalidad se asoci al shock meningoc-
trosa al 5% como disolvente para mantener su estabilidad(4). cico y a la isquemia, concluyndose el escaso valor de uso compasivo de la
TP en las purpura fulminans meningoccicas. Sin duda, un tratamiento guia-
USO CLNICO DE VASOPRESORES do en la monitorizacin del estado de las resistencias vasculares hubiera
Shock sptico seleccionado un grupo ms susceptible de beneficiarse del uso de una vaso-
Partiendo de que en la revisin general Cochrane de 2004(5) sobre uso constriccin potente.
de vasopresores en shock publicada en 2004 las conclusiones fueron que las En el nico estudio aleatorizado peditrico con TP existente se sumaron
pruebas disponibles actuales no son adecuadas para hacer recomendaciones 30 casos mediante administracin de TP en bolos y no se emple NA. Se ob-
en la prctica clnica que no fue posible determinar si un vasopresor en par- tuvieron mejoras en la PA y la oxigenacin pero no en la supervivencia con
ticular es superior a otros agentes en el tratamiento de estados de shock, va- una supervivencia del 33%(14).
mos a intentar centrar posibles indicaciones, aun con menores grados de evi- En definitiva, si bien no existen en este momento evidencias suficientes
dencia. que permitan aconsejar el uso protocolizado de TP, debera ser considerado
Aunque histricamente y, a diferencia de los adultos, el patrn de shock como terapia de rescate en nios con shock refractario a catecolaminas.
sptico vasodilatador ha sido ms infrecuente en pediatra, la mayor exis- Sera deseable acompaar su empleo de monitorizacin del gasto cardiaco

90 J. Gil Antn REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Pgina 91

TABLA 2. Frmacos vasopresores


Frmaco Indicaciones Dosis (g/kg/min) Efectos adversos
Dopamina Shock cardiognico Arritmia
Shock vasodilatador PC: 5-20 Isquemia miocrdica
Isquemia tisular
Adrenalina Shock cardiognico Bolo: 0,01 Arritmia
Shock vasodilatador PC: 0,01-3 Isquemia miocrdica
Anafilaxia Hipertensin
PCR
Noradrenalina Shock cardiognico PC: 0,01-3 Arritmia
Shock vasodilatador Isquemia tisular
Fenilefrina Hipotensin Bolo: 10 Necrosis por extravasacin
Crisis hipoxmicas PC: 2-5 Alteracin microcirculacin
Terlipresina Hemorragia digestiva Bolo: 20 Isquemia cutnea
Shock sptico PC: 4-20 (h) Isquemia extremidades
Shock hemorrgico Rabdomiolisis
Sndrome hepatorrenal Oliguria
RCP Acidosis

y de las resistencias vasculares para poder titular adecuadamente la terapia el consumo de oxigeno, facilitar arritmias, aumentar los shunt intrapulmo-
vasopresora. nares y alterar la microcirculacin. Por ello, se han estudiado vasoconstric-
tores puros como la vasopresina, que adems son activos en situacin de aci-
Trauma: shock hemorrgico y shock medular dosis.
Si bien el uso de expansores en el shock controlado esta establecido, Respecto a la vasopresina o terlipresina no existe evidencia para apoyar
cuando el shock no esta controlado su empleo es controvertido porque pu- o rechazar su uso como alternativa o en combinacin con adrenalina en cual-
diera empeorar el sangrado por dilucin de factores de coagulacin y alte- quier parada en nios o adultos. En ensayos controlados en adultos no hu-
rar la formacin de trombos. En la fase refractaria del shock hemorrgico bo diferencias con la adrenalina en los resultados cuando se comparan am-
grave la vasopresina ha demostrado ser eficaz en casos seleccionados debi- bos como frmaco inicial en RCP. La combinacin tampoco mejor estos
do a un incremento en la presin arterial, redistribucin de la sangre desde resultados. En pediatra, slo existen dos estudios de series de casos que
el territorio subdiafragmtico sangrante hacia el corazn y la cabeza y dis- sugieren la utilidad de la terlipresina en la PCR refractaria a adrenalina a
minucin de los requerimientos de expansores en la reanimacin(15). En es- dosis de 15-20 g/kg. El primero es fruto de un trabajo en mbito de la
tudios experimentales con vasopresina aadida a la reanimacin con fluidos SECIP en el que se requeran al menos 3 dosis previas de adrenalina y que
y catecolaminas se ha conseguido mejorar la perfusin de rganos vitales, incluyo 5 pacientes obtenindose ROSC en 4 y supervivencia en 2(20). En el
disminuir la perdida de sangre y mejorar la supervivencia. Estos hallazgos segundo(21), una serie de 8 episodios con duracin media de 41 minutos y
han sido corroborados en algunos casos clnicos en adultos. Sin embargo, al menos 2 dosis de adrenalina, se consigui ROSC en 6 y sobrevivieron 4
en otras series, como en un estudio multicntrico enfocado a la respuesta ge- pacientes sin secuela neurolgica. En conclusin, podra probarse terlipresi-
nmica tras el sufrimiento de shock hemorrgico y que recoge mas de 900 na en paradas refractarias a varias dosis de adrenalina.
pacientes adultos, se encuentra que el uso de vasopresores en las primeras En la reanimacin en sala de partos(22) la droga de eleccin sigue sien-
24 h post trauma aumenta la mortalidad. No obstante, no se hicieron dis- do adrenalina, pero la ruta de administracin es la intravenosa a dosis de 10
tinciones entre los diferentes frmacos utilizados (fenilefrina, noradrenali- -30 g/kg, si se optar por la intratraqueal habra que aumentarla a 50-
na, dopamina y vasopresina), el orden de administracin o el uso de combi- 100 g/kg.
naciones(16).
Actualmente, se encuentra en marcha el estudio multicntrico europeo Cardiopatas
VITRIS (Vasopressin in Traumatic Haemorrhagic Shock) que pretende va- Vasodilatacin post CEC
lorar el efecto de la administracin de 3 dosis de vasopresina en pacientes La ciruga extracorprea pueda asociar una situacin de shock vasodi-
adultos con shock hemorrgico traumtico que no hayan respondido a la te- latador debido a SIRS y en un contexto de secrecin endgena inapropia-
rapia estndar con volumen, intubacin y catecolaminas(17). da de vasopresina. En pacientes adultos se ha comunicado la eficacia del em-
En pediatra las evidencias sobre estos abordajes tardarn en llegar, mien- pleo de terlipresina en bolos tras haberse comprobado RVS bajas (< 700
tras tanto las recomendaciones del grupo de trauma de la SECIP desestiman dyn*seg/cm5) resistentes a NA a dosis > 0,9 g/kg/min en 6 pacientes(23). Re-
el uso inicial de vasopresores, reservando la noradrenalina a dosis de 0,1-1 cientemente se ha descrito el uso retrospectivo de terlipresina en 29 pa-
g/kg/min para conseguir una adecuada presin de perfusin cerebral en cientes peditricos en situacin de bajo gasto refractario a volumen y sopor-
TCE(18). En el trauma medular esta indicada la noradrenalina en situacin te inotropo tras CCV consiguiendo mejorar la tensin, la diuresis y el ndi-
de shock neurognico junto con expansores. ce de oxigenacin. Sin embargo, de ellos 13 presentaban sepsis fundamen-
talmente por gram negativos y no se midi el gasto cardiaco ni las resisten-
Reanimacin cardiopulmonar cias vasculares(24). En otra serie de 17 neonatos(25) se emple vasopresina
La adrenalina por va iv o intrasea a dosis de 10 g/kg y administra- en situacin de shock dilatador con la caracterstica de que 13 casos eran ci-
da cada 3-5 min sigue siendo la droga de eleccin(19). La va intratraqueal es ruga paliativa de ventrculo nico, por lo que no se puede descartar un efec-
la menos aconsejada (dosis 100 g/kg). Su efecto se basa en la mejora de to basado en la optimizacin del Qp/Qs.
la presin de perfusin coronaria por incremento de la presin diastlica. En nuestra opinin, sera sensato confirmar la situacin de las resisten-
Adems mejora la contractilidad miocrdica, estimula las contracciones cias mediante algn medio objetivo y valorar la funcin cardiaca ecogrfi-
espontneas y facilita el xito de desfibrinacin por aumentar la amplitud y camente antes de administrar una droga con un efecto en la poscarga que
frecuencia de la fibrilacin. Sin embargo, su efectos beta pueden aumentar podra empeorar la situacin.

VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Terapia vasopresora 91


REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Pgina 92

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Norwood. 2. Overgaard CB, Dzavk V. Inotropes and Vasopressors. Review of Physiology and
Clinical Use in Cardiovascular Disease. Circulation. 2008; 118: 1047-56.
Crisis hipxicas del Fallot 3. Landry DW, Oliver JA. The pathogenesis of vasodilatory shock. N Engl J Med.
Con igual intencin de aumentar el flujo pulmonar y como alternati- 2001; 345: 588-95.
va a la fenilefrina se ha comunicado el xito en la reversin de episodios hi- 4. Rodrguez-Nuez A, Martnez V, Lpez-Herce J. Terlipressin Continuous Infu-
poxmicos en un paciente afecto de tetraloga de Fallot mediante terlipre- sion: Please Mind the Solvent! Current Drug Targets. 2009; 10: 577.
sina(26). 5. Mllner M, Urbanek B, Havel C, et al. Vasopressors for shock. Cochrane Data-
base Syst Rev. 2004: CD003709.
Hipertensin pulmonar 6. Dellinger RP, Mitchell ML, Carlet JM, et al. for the International Surviving Sep-
Si con un abordaje ms fisiopatolgico no se consigue salir de una situa- sis Campaign Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign: International
cin aguda de hipotensin refractaria, un vasopresor puede ser til para man- guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care
tener la presin diastlica ya que la funcin del ventrculo izquierdo esta Med. 2008; 36: 296-327.
conservada(27). En esta lnea ha sido utilizada incluso terlipresina para tratar 7. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, et al. Clinical practice parameters for hemody-
la HTP asociada a hernia diafragmtica en un neonato(28). namic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the Ame-
rican College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2009; 37: 666-88.
Hemorragia digestiva y sndrome hepatorrenal 8. Alonso Salas MT, de Carlos Vicente JC, Gil Antn J, et al. Tratamiento de la
Existe indicacin de la terlipresina aprobada en ficha tcnica para el san- sepsis/shock sptico. Rev Esp Pediatr. 2010; 66: 30-9.
grado por varices esofgicas. Habiendo demostrado reduccin de la mor- 9. Choong K, Bohn D, Fraser DD, et al. Vasopressin in pediatric vasodilatory shock:
talidad, en la revisin Cochrane se concluye que es posible que la terlipre- a multicenter randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2009;
180: 632-9.
sina sea el agente vasoactivo preferido en la hemorragia aguda por vrices(29).
Respecto al sd hepatorrenal se indica en ficha tcnica como tratamiento en 10. Morelli A, Ertmer C, Rehberg S, et al. Continuous terlipressin versus vasopres-
situacin de urgencia. Sin embargo en la revisin Cochrane se indica que, sin infusion in septic shock (TERLIVAP): a randomized, controlled pilot study.
Crit Care. 2009; 13: R130.
aunque la terlipresina puede reducir la mortalidad y mejorar la funcin re-
nal, no se pueden establecer las conclusiones definitivas(30). 11. Rodrguez-Nuez A, Fernndez Sanamartn M, Martinn-Torres F, et al. Terli-
pressin for catecolamine-resistant septic shock in children. Intensive Care Med.
En el mbito de la infancia, recientemente se ha referido el uso eficaz de 2004; 30: 477-80.
terlipresina en el sd hepatorrenal en 4 pacientes (3 lactantes) a dosis de 30
12. Rodrguez-Nez A, Lpez-Herce J, Gil-Antn J, et al; RETSPED Working Group
g/kg/da en perfusin continua junto con albmina durante 5-10 das(31). of the Spanish Society of Pediatric Intensive Care. Rescue treatment with terli-
Asimismo, asumida su indicacin en sangrado por varices esofgicas, tam- pressin in children with refractory septic shock: a clinical study. Crit Care. 2006;
bin en otras etiologas de hemorragia digestiva alta pudiera ser til; as se 10: R20.
ha comunicado su empleo en un lactante que no responda a terapia conven- 13. Rodrguez-Nez A, Oulego-Erroz I, Gil-Antn J, et al. Continuous Terlipres-
cional(32). sin Infusion as Rescue Treatment in a Case Series of Children with Refractory
Septic Shock. Ann Pharmacother. 2010; 44: 1545-53.
Anafilaxia 14. Yildizdas D, Yapicioglu H, Celik U, et al. Terpipressin as a rescue therapy for ca-
El frmaco de eleccin en la anafilaxia es la adrenalina(33). Su efecto al- techolamine-resistant septic shock in children. Intensive Care Med. 2008; 34:
fa aumenta las resistencias vasculares perifricas, la tensin arterial y la per- 511-7.
fusin coronaria, reduciendo el edema y la urticaria. Produce taquicardia e 15. Raab H. Lindner KH, Wenzel V. Preventing cardiac arrest during hemorrhagic
incremento de la contractilidad por estimulo beta 1 y broncodilatacin e in- shock with vasopressin. Crit Care Med. 2008; 36: S474-80.
hibicin de mediadores inflamatorios por estimulo beta 2. La va electiva de 16. Sperry JL, Minei JP, Frankel HL, et al. Early Use of Vasopressors after Injury:
administracin es la intramuscular por su rpida biodisponibilidad (pico a Caution before Constriction. J Trauma. 2008; 64: 9-14.
los 10 minutos), mejor perfil de seguridad y mayor duracin de accin. El 17. Lienhart HG, Wenzel V, Braun J, et al. Vasopressin for therapy of persistent trau-
sitio ideal de inyeccin es el vasto externo a dosis de 10 g/kg (0,01 ml/kg matic hemorrhagic shock: The VITRIS.at study. Anaesthesist. 2007; 56: 145-8.
de adrenalina 1:1.000) con un mximo de 0,5 mg: la dosis se pude repetir 18. Carreras E. Shock traumtico en Soporte vital avanzado en trauma peditrico.
cada 5-10 min. La administracin intravenosa se reserva para casos refrac- En: Carreras E, Concha A, Serrano A, ed. Madrid: Ergon; 2010.
tarios a adrenalina IM e idealmente debe hacerse bajo monitorizacin con 19. Biarent D, Bingham R, Eich C, et al. European Resuscitation Council Guideli-
tensin invasiva y EKG por el riesgo de inducir crisis hipertensiva y arrit- nes for Resuscitation 2010. Section 6. Paediatric life support Resuscitation 2010;
mia. La dosis sera de 0,1 g/kg/min. 81: 1364-88.
20. Gil-Antn J, Lpez-Herce J, Morteruel E, et al. Pediatric cardiac arrest refrac-
CONCLUSIN tory to advanced life support: is there a role for terlipressin? Pediatr Crit Care
El mayor conocimiento de la fisiopatologa de los estados de shock per- Med. 2010; 11: 139-41.
mite establecer mecanismos teraputicos ms especficos para cada situa- 21. Matok I, Vardi A, Augarten A, et al. Beneficial effects of terlipressin in prolon-
cin, delimitando el papel de los vasopresores. La valoracin de su reper- ged pediatric cardiopulmonary resuscitation: a case series. Crit Care Med. 2007;
cusin en la macrocirculacin (tensin arterial y gasto cardiaco) es posi- 35: 1161-4.
ble actualmente gracias a nuevos instrumentos que nos permiten contro- 22. Richmond S, Wyllie J. European Resuscitation Council Guidelines for Resusci-
lar sus efectos adversos. Sin embargo, aun esta por descubrir su papel en el tation 2010 Section 7. Resuscitation of babies at birth. Resuscitation. 2010; 81:
restablecimiento de la microcirculacin, verdadero objetivo de la resucita- 1389-99.
cin en el shock. La extensin del empleo de vasopresores potentes como 23. Noto A, Salvatore Lentini S, Antonio Versaci A, et al. A retrospective analysis
la vasopresina y la terlipresina en pacientes peditricos en diversas situa- of terlipressin in bolus for the management of refractory vasoplegic hypotension
after cardiac surgery. Interact CardioVasc Thorac Surg. 2009; 9: 588-92.
ciones clnicas desesperadas bajo uso compasivo esta permitiendo generar
una valiosa experiencia. No obstante, el paso a su inclusin en protocolos 24. Matok I, Rubinshtein M, Levy A, et al. Terlipressin for children with extre-
mely low cardiac output after open heart surgery. Ann Pharmacother. 2009; 43:
teraputicos aun queda pendiente de que realicen los estudios previos ne-
423-9.
cesarios.

92 J. Gil Antn REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Pgina 93

25. Lechner E, Hofer A, Mair R, et al. Arginine vasopressin in neonates with vaso- 30. Gluud LL, Kjaer MS, Christensen E. Terlipresina para el sndrome hepatorrenal
dilatory shock after cardiopulmonary bypass. Eur J Pediatr. 2007; 166: 1221-7. (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, Nmero 4. Ox-
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te de las crisis hipoxmicas en la tetraloga de Fallot. An Pediatr. 2010; 73: 35-8. 31. Yousef N, Habes D, Ackermann O, et al. Hepatorenal syndrome: diagnosis
27. Taylor MB, Laussen PC. Fundamentals of management of acute postoperative and effect of terlipressin therapy in 4 pediatric patients. JPGN. 2010; 51; 100-
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VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Terapia vasopresora 93


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MESA REDONDA: SOPORTE HEMODINMICO DEL NIO CRTICO

Terapia vasodilatadora

I. Ibarra de la Rosa
UCIP. Hospital Reina Sofa. Crdoba

INTRODUCCIN disminuye el gasto cardiaco(1). En este contexto, y con precarga normal o ele-
Los frmacos vasodilatadores (VD) constituyen un grupo heterogneo vada, los VD arteriales disminuyen la postcarga y aumentan el volumen mi-
de sustancias con efectos diversos, rutas de administracin diferentes, dis- nuto, disminuyendo los signos de hipoperfusin perifrica. Aunque la reduc-
tintas caractersticas farmacolgicas e indicaciones muy variables. En la ta- cin de las resistencias vasculares perifricas no implica necesariamente una
bla 1 se presenta una clasificacin de los principales frmacos con accin va- reduccin de la presin arterial (ya que tambin aumenta el gasto minuto),
sodilatadora. Existe muy poca evidencia peditrica para la mayora de los el riesgo o la presencia de hipotensin limita o contraindica su utilizacin(2).
tratamientos que se describen, y casi todos los datos proceden de estudios
realizados en adultos cuyos resultados casi invariablemente son extrapola- PRINCIPALES FRMACOS VASODILATADORES
dos a los nios, lo que no siempre es correcto. Vasodilatadores sin efectos inotrpicos positivos
El intensivista peditrico debe estar familiarizado con estos frmacos Nitrodilatadores
porque muchos de estos tratamientos se inician en cuidados intensivos y por- Nitratos
que muchos pacientes con estos tratamientos ingresarn en cuidados inten- La nitroglicerina, el dinitrato de isosorbida y el 5-mononitrato de iso-
sivos a los largo de su evolucin. El objetivo de este trabajo no es hacer una sorbida activan la guanilatociclasa y la formacin de GMPCc, actuando co-
revisin exhaustiva de todos y cada uno de los VD, si no de los empleados mo VD venosos. Al reducir la precarga sin modificar el gasto cardiaco me-
ms frecuentemente en el paciente crtico, haciendo especial hincapi en joran los signos de congestin pulmonar y sistmica y disminuyen la tensin
los ms novedosos. Los frmacos dedicados especficamente al tratamiento de la pared ventricular; adems inducen vasodilatacin coronaria directa, lo
de la hipertensin pulmonar escapan tambin al objetivo de esta revisin. que mejora la perfusin miocrdica y suprime los episodios de vasoespasmo
coronario(3).
CONSECUENCIAS HEMODINMICAS DEL USO Su principal indicacin es la insuficiencia cardiaca aguda descompensa-
DE VASODILATADORES da (ICAD) asociada a edema agudo de pulmn y/o isquemia coronaria(4), en
Vasodilatadores venosos los que adems es capaz de mejorar la microcirculacin(5). Debe administrar-
En el corazn sano, la precarga determina el volumen minuto y, de acuer- se con precaucin en pacientes con presin telediastlica o gasto cardiaco
do a la ley de Frank-Starling y dentro de ciertos lmites, pequeas variacio- disminuidos (en este ltimo caso puede asociarse a inotrpicos) y evitarse en
nes de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo se acompaan de cam- pacientes hipotensos. Por va inhalada se ha utilizado en cardiopatas con-
bios muy importantes del gasto cardiaco. Sin embargo, en el corazn insufi- gnitas con hipertensin pulmonar tanto para los test de reversibilidad co-
ciente la curva de funcin ventricular est aplanada por lo que, tambin den- mo alternativa teraputica postoperatoria(6-8).
tro de ciertos lmites, variaciones de la precarga no se traducen en cambios
significativos del volumen minuto(1). La precarga puede disminuirse reducien- Nitroprusiato
do la volemia (reduccin del aporte Na+, diurticos) o aumentando la capa- Es el vasodilatador arteriovenoso ms rpido y potente disponible. Com-
citancia del territorio venoso mediante frmacos venodilatadores (Fig. 1). parte el mecanismo de accin de los nitratos, actuando como donante de
Los VD venosos disminuyen la presin y el volumen telediastlicos ven- xido ntrico (NO), lo que provoca una intensa relajacin de la fibra mus-
triculares, la presin capilar pulmonar y los signos de congestin pulmonar. cular tanto de los vasos de resistencia como de los de capacitancia.
Sin embargo, su efecto sobre el volumen minuto y la presin arterial depen- Su vida media es muy corta, por lo que se administra en perfusin con-
de de los valores de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo. Si s- tinua. Sus principales efectos adversos se deben a su potente efecto hipoten-
ta se encuentra dentro de lmites normales, el volumen minuto no se modi- sor y a su toxicidad. Una vez infundido reacciona con la hemoglobina, dan-
fica (es decir, un venodilatador disminuye la congestin pulmonar pero no do lugar a metahemoglobina, cianuro libre y NO (que induce vaslodilata-
aumenta el volumen minuto, aunque en la prctica la disminucin de la pre- cin), en una reaccin no mediada enzimticamente. Parte de los radicales
carga puede mejorar la perfusin coronaria y el rendimiento cardiaco); por cianhdricos libres se unen a metahemoglobina (formando cianometahemo-
el contrario, si la reduccin de la precarga es excesiva, los venodilatadores globina) y parte son metabolizados por la rhodanasa heptica a tiocianato,
reducen el volumen minuto, la presin arterial y aumentan la frecuencia car- eliminado por orina. Cualquier radical cianuro no metabolizado se une e
diaca(2). inactiva a las citocromooxidasas, bloqueando la cadena respiratoria. Al
ser la conversin nitroprusiato-cianuro un proceso no enzimtico, la canti-
Vasodilatadores arteriales dad de cianuro liberado depende exclusivamente de su dosis. La tasa de con-
En la insuficiencia cardiaca, la poscarga regula el volumen minuto (Fig. versin a tiocianato depende de la disponibilidad de donantes de sulfuro (ge-
2), de tal forma que el aumento de las resistencias vasculares sistmicas neralmente tiosulfato endgeno derivado de cistena).
Como se comentar ms adelante, sus principales indicaciones son las
emergencias hipertensivas, la ICAD (con aumento de pre y postcarga y la
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 94-101 asociada a shunt izquierda-derecha) y la insuficiencia mitroartica.

94 I. Ibarra de la Rosa REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Pgina 95

TABLA 1. Principales agentes vasodilatadores


Vasodilatadores sin efectos inotrpicos positivos
Venosos: nitratos (nitroglicerina, mono y dinitrato de isosorbida)
Arteriales: hidralazina
Arteriovenosos:
Nitroprusiato
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril,
enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, trandolapril, fosinopril)
Bloqueantes de los receptores AT1 de angiotensina (losartn,
candesartn, irbesartn, olmesartn, valsartn, telmisartn)
Inhibidores de renina (aliskirn)
Antagonistas del calcio:
- Dihidropiridinas de 1 (nifedipino) y 2 generacin (amlodipino,
nisoldipino, nicardipino, felodipino, nitrendipino, nimodipino,
isradipino, nicardipino)
- Fenilalquilaminas (verapamilo, gallopamilo)
- Benzotiazepinas (diltiazem)
Bloqueantes adrenrgicos perifricos: FIGURA 1. Efecto de los frmacos inotrpicos positivos (IP), diurticos (D),
- Alfa (urapidilo, prazosn) vasodilatadores venosos (V) y arteriovenosos (AV) sobre las curvas de fun-
- Alfa y beta (labetalol, carvedilol) cin ventricular en un corazn insuficiente.
- Beta:
No cardioselectivos (propranolol, sotalol)
Cardioselectivos (bisoprolol, atenolol, esmolol, metoprolol)
Cardioselectivos con propiedades vasodilatadoras propias
(carvedilol, bucindol)
Antagonistas de la vasopresina (tolvaptan, lixivaptan)
Bloqueantes adrenrgicos centrales: clonidina, reserpina
Pptido natriurtico cerebral recombinante (nesiritide)
Agonistas de los canales de potasio (minoxidil, diazxido)

Inodilatadores
Beta estimulantes (dobutamina, dopexamina)
Inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona)
Sensibilizadores del calcio: levosimendn

Vasodilatadores pulmonares selectivos (o utilizados selectivamente en la


hipertensin pulmonar)
xido ntrico inhalado
Anlogos a prostaciclina
Intravenosos: epoprostenol
Subcutneos: treprostinil FIGURA 2. Efecto de la postcarga sobre el corazn sano y enfermo.
Inhalados: iloprost
Orales: beraprost
Inhibidores de la endotelina 1: bosentn
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5: sildenafilo Los dos principales grupos farmacolgicos pertenecientes a los inhibi-
dores del SRAA con efectos predominantemente VD, son los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los
Hidralazina receptores AT1 de angiotensina II (ARA II) que ofrecen la ventaja de blo-
La hidralazina es un vasodilatador perifrico, con un mecanismo de ac- quear los efectos de la angiotensina II, independientemente de su origen.
cin no del todo conocido, que podra ser similar al de los nitrodilatado- Muchos ensayos clnicos que han reclutado a miles de pacientes adul-
res, pero con efectos relajantes selectivos para las arteriolas. tos(10-13) han demostrado la eficacia de ambos, solos o asociados, en el trata-
Por va oral ha sido utilizada en el tratamiento de la insuficiencia car- miento de la insuficiencia cardiaca para aliviar la sintomatologa, disminuir
diaca congestiva, aunque ha sido desplazada por los IECA, excepcin hecha el nmero de reingresos y/o la mortalidad en adultos. Aunque pequeos
de la poblacin afroamericana(9). Por va intravenosa se utiliza an como tra- estudios han demostrado que los IECA pueden revertir la remodelacin ven-
tamiento de la hipertensin aguda en UCIP. tricular y preservar la funcin ventricular en nios con sobrecarga de volu-
men, los datos son muy escasos. Un reciente estudio que valora el uso de
Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) enalapril en 230 nios con fisiologa de ventrculo nico, no ha consegui-
En pacientes con bajo flujo renal de origen sistmico o local, se produ- do demostrar efectos beneficiosos sobre el crecimiento somtico, la funcin
ce una activacin del SRAA. La activacin de los receptores AT1 por parte ventricular, el desarrollo neurolgico ni el pronstico clnico(14).
de la angiotensina II produce una potente vasoconstriccin arteriovenosa, Salvo enalaprilat, su administracin es oral (captopril se usa va su-
aumenta el tono simptico, estimula la liberacin de vasopresina, endoteli- blingual en crisis hipertensivas) y estn contraindicados en pacientes con hi-
na 1 y aldosterona y tiene efectos trficos cardiacos, induciendo hipertrofia, perpotasemia, estenosis bilateral de la arteria renal (unilateral en rin
fibrosis y remodelacin cardiaca. Todo ello provoca un agravamiento auto- nico) y en la insuficiencia renal avanzada.
alimentado de la funcin cardiaca y justifica que los inhibidores del SRAA, En el mismo grupo farmacolgico se podra incluir el inhibidor de re-
junto a los beta-bloqueantes, se hayan convertido en la base del tratamien- nina aliskirn. Recientemente comercializado en nuestro pas para el trata-
to de la insuficiencia cardiaca. miento de la hipertensin arterial. Los resultados del estudio ASPIRE HIG-

VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Terapia vasodilatadora 95


REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Pgina 96

HER y los ms recientes AVOID y ALOFT, se han recogido en un reciente el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca, edemas e hiponatre-
metaanlisis que han demostrado su seguridad y eficacia cuando se combi- mia hipervolmica resistente a diurticos convencionales. El relcovaptn, an-
na con el tratamiento convencional de la insuficiencia cardiaca en el adul- tagonista selectivo de los receptores V1A, ejercera sus efectos a travs de una
to(15). No se dispone de informacin en nios. vasodilatacin arterial pero est pendiente de estudios clnicos que validen
su eficacia y seguridad. En el estudio EVEREST, tolvaptan demostr aumen-
Antagonistas del calcio tar la diuresis y disminuir el peso corporal, sin inducir hiponatremia ni dis-
Reducen la entrada de calcio al interior de la clula muscular lisa vascu- funcin renal, mejorando la supervivencia en adultos con ICAD. No existe
lar a travs de los canales voltaje-dependientes tipo L, disminuyendo la con- an experiencia en pacientes peditricos con el uso de estos frmacos.
tractilidad miocrdica y el tono de la clula muscular lisa, induciendo vaso-
rrelajacin y un cierto efecto depresor de la accin cardiaca. Dependiendo Pptido natriurtico cerebral recombinante (BNPr)
del lugar de unin y de su estructura, variarn sus efectos sobre el dromo- El BNP es sintetizado por el miocardio ventricular en respuesta al au-
tropismo, el inotropismo negativo y su selectividad vascular. Nifedipino, dil- mento de las presiones de llenado. Estimula la actividad de la guanilato ci-
tiazem y verapamilo son respectivamente el prototipo de frmacos que clasa, aumentando los niveles de GMPc lo que produce vasodilatacin arte-
pertenecen al grupo de dihidropiridinas, benzodiacepinas y fenilalquilami- riovenosa sistmica y coronaria, inhibe el tono simptico y la liberacin de
nas. La relacin entre selectividad vascular e inotropismo negativo se esti- renina y aldosterona; adems, aumenta la velocidad de filtracin glomeru-
ma es de 10:1 para nifedipino y quizs de 1.000:1 para algunas dihidropiri- lar, la fraccin de filtracin e inhibe la reabsorcin tubular de sodio y agua.
dinas de 2 generacin, en comparacin con la relacin 1:1 para diltiazem y El BNPr (nesiritide) es un anlogo sinttico del BNP de vida media muy
verapamilo (Tabla 1)(16). corta que, administrado en perfusin continua, ha demostrado efectos bene-
Su efecto vasodilatador afecta sobre todo al msculo liso arteriolar y a ficiosos tanto en adultos como en nios, incluso neonatos, con ICAD(20-22).
dosis teraputicas ejercen muy poco efecto sobre el lecho venoso. General- No obstante, hay un considerable debate sobre el uso de BNPr (nesiritide) en
mente se utilizan como tratamiento de base de la hipertensin arterial. Al- adultos, ya que algunos estudios retrospectivos muestran un incremento de
gunos frmacos de este grupo, como nicardipino o nimodipino, tienen una la mortalidad y de disfuncin renal en pacientes con ICAD. No obstante,
alta solubilidad en agua, lo que permite su uso intravenoso. un reciente metaanlisis no confirma este incremento en la mortalidad; ade-
ms, en pacientes con disfuncin renal previa podra mejorar la superviven-
Bloqueantes adrenrgicos cia y disminuir las necesidades de dilisis(23,24). Los datos peditricos son es-
Los receptores -adrenrgicos son responsables del tono vascular a tra- casos y no se dispone de informacin de su impacto sobre la supervivencia.
vs de la contraccin del msculo liso de arteriolas y venas. El bloqueo de Si su eficacia y seguridad es realmente demostrada, el uso de inhibido-
los receptores perifricos -1 da lugar a vasodilatacin (sin efectos inotr- res de la endopeptidasa neutra (candoxatril, ecadotril, omapatrilat), prin-
picos negativos), tanto ms pronunciada cuanto mayor fuese la vasocons- cipal va de degradacin de los pptidos nautrirticos, podra ocupar un
triccin simptica previa. Esta reduccin de resistencias perifricas provo- lugar en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica, al poder admi-
ca hipotensin y taquicardia refleja (al ser sta un efecto no resulta blo- nistrarse por va oral(25). No obstante, no hay informacin suficiente ni con-
queada). Los bloqueantes que tambin antagonizan los receptores -2 pre- cluyente sobre estos frmacos.
sinpticos en las terminaciones simpticas del corazn potenciarn este fe-
nmeno reflejo al facilitar la liberacin de noradrenalina, con un aumento Vasodilatadores con efectos inotrpicos positivos (inodilatadores)
ms pronunciado de la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin. Beta adrengicos
Dentro de este grupo destaca el urapidilo, que presenta un mecanismo Los agonistas de los receptores 1 (cardiaco) y/o 2 (vasculares), activan
de accin dual: es un antagonista reversible y selectivo de los receptores - la adenil ciclasa y la proten-kinasa A (PKA) dependiente de AMPc, que fos-
1 adrenrgicos postsinpticos perifricos y adems, a nivel central, regula la forila los canales de Ca2+ tipo L y activa la entrada de Ca2+ a la clula y su
presin arterial y el tono simptico mediante una inhibicin de los recep- posterior liberacin desde el retculo sarcoplsmico. En el corazn el aumen-
tores -1 adrenrgicos y una estimulacin de los receptores 5-HT1A seroto- to de la [Ca2+] aumenta la contractilidad y la frecuencia. Durante la disto-
nrgicos. El urapidilo posee adems un moderado efecto antagonista -1 le la PKA adems facilita la reentrada del Ca2+ citoplsmico al retculo en-
que, junto con su efecto central, justifica la tendencia a provocar bradicar- doplsmico, lo que favorece la relajacin cardiaca (lusitropismo positivo).
dia. Su indicacin fundamental es la hipertensin arterial perioperatoria, es- Por el contrario, en los vasos la activacin de la receptores 2 inhibe la en-
pecialmente en neurociruga y ciruga cardiaca(17). trada de Ca2+ a travs de los canales tipo L, facilita su recaptacin por el re-
Los bloqueantes adrenrgicos son un grupo heterogneo de frma- tculo endoplsmico y su salida de la clula, disminuyendo la [Ca2+] e indu-
cos con propiedades hemodinmicas muy diferentes dependiendo de sus re- ciendo vasodilatacin arteriovenosa.
ceptores diana (Tabla 1). Los -bloqueantes puros no son sustancias VD Pertenecen a este grupo dobutamina, dopexamina, adrenalina y dopa-
(aunque podran disminuir las resistencias perifricas por bloqueo -2 pre- mina, que estimulan diferentes receptores adrenrgicos en funcin de las do-
sinptico). Sin embargo, muchos de ellos aaden a este efecto otros deriva- sis empleadas. Isoproterenol slo posee efecto 1 y 2 (pero su uso est limi-
dos del bloqueo de receptores . Dentro de los bloqueantes y destaca tado por su potente efecto cronotrpico) y dopexamina posee adems efec-
el labetalol, que administrado por va intravenosa posee un potente efecto to dopaminrgico.
hipotensor al sumar a la vasodilatacin mediada por -bloqueo un bloqueo De todos ellos el ms empleado como inodilatador es dobutamina, esti-
que impide la taquicardia refleja, siendo un tratamiento de primera lnea mulante 1 de forma predominante pero no exclusiva: a dosis habituales tam-
en crisis hipertensivas(18). bin interacciona con los receptores cardiacos 1 (efecto inotrpico pero no
cronotrpico) y 2 (efecto cronotrpico); a dosis ms altas estimula tambin
Antagonistas de la vasopresina los receptores 1 y 2 perifricos, (vasodilatacin esqueltica y coronaria y
La vasopresina, a travs del estmulo de los receptores V1A, produce vasoconstriccin esplnica y renal).
vasoconstriccin sistmica y coronaria, favoreciendo adems la aparicin de
hipertrofia cardiaca. La estimulacin de los receptores V2 induce la expre- Inhibidores de la fosfodiesterasa III
sin de aquaporinas en la pared tubular, provocando reabsorcin de agua y La inhibicin selectiva de esta enzima, que degrada el AMPc a 5-AMP,
sobrecarga miocrdica. incrementa la concentracin de AMPc en el miocardiocito. Esto aumenta la
Un nuevo grupo farmacolgico, los vaptanes, antagonistas de los recep- disponibilidad de calcio citoslico, provocando efectos similares a la dobu-
tores de arginina-vasopresina no peptdicos, se encuentra disponible para su tamina, con mayor potencia vasodilatadora (al carecer de efecto 1), meno-
uso clnico. As, por sus efectos acuarticos, la indicacin de los antagonis- res efectos inotrpicos y cronotrpicos (incrementando menos as el con-
tas de los receptores V2 (tolvaptn, lixivaptn) y V1A y V2 (conivaptn) es sumo de oxgeno por el miocardio) y mayor efecto lusitropo.

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Este perfil farmacolgico la hace especialmente til en el tratamiento de (LIDO(36), CASINO(37)), probablemente es razonable limitar su uso, sobre
la ICAD, con disminucin del gasto cardiaco y presin arterial normal. Sin todo en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica.
embargo los hallazgos en adultos no avalan su uso sistemtico. Tambin es- La milrinona, con un perfil farmacolgico tericamente ms favorable
t tambin indicada como tratamiento de rescate en pacientes con shock sp- fue evaluada en el estudio OPTIME-CHF que incluy a 951 pacientes ingre-
tico refractario a catecolaminas y se utiliza como tratamiento coadyuvante sados por ICAD asignados aleatoriamente a recibir milrinona o placebo.
en el manejo de la hipertensin pulmonar tanto por va intravenosa como Existi una mayor mortalidad hospitalaria y a corto plazo en el brazo de
inahalada(8). milrinona, que fue significativa en el subgrupo de pacientes con isquemia
miocrdica(38). Estos hallazgos son similares a los de la base ADHERE, que
Sensibilizadores al calcio en 33.000 pacientes con insuficiencia cardiaca comprob cmo la mortali-
Levosimendn es el primer frmaco de un nuevo grupo de inotrpicos dad fue superior en los que recibieron dobutamina o milrinona frente a los
positivos que actan aumentando la sensibilidad de la troponina C al cal- que recibieron VD (nesiritide o nitroglicerina)(39) y coinciden con un subes-
cio, acelerando la formacin de enlaces cruzados actina/miosina y aumen- tudio del estudio ESCAPE, que incluy solo a pacientes de muy alto riesgo,
tando as la fuerza contrctil a cualquier concentracin de Ca2+ intracelular. hallando un peor pronstico en los que reciban inotrpicos, especialmente
Su afinidad por la troponina es proporcional a la [Ca2+], amentando en ss- si se asociaban a VD(33).
tole y disminuyendo durante la distole, lo que favorece la relajacin ven- No existen estudios en nios que valoren la eficacia de milrinona en
tricular. Adems, provoca la apertura de los canales de K+ ATP dependien- nios con ICAD. El estudio PRIMACORP, que enrol prospectiva y rando-
tes, induciendo vasodilatacin arteriovenosa sistmica, pulmonar y corona- mizadamente a 238 pacientes, demostr que milrinona a dosis altas redujo
ria. Finalmente, posee un efecto residual inhibitorio de la fosfodiesterasa en casi un 50% la incidencia de sndrome de bajo gasto cardiaco tras ciru-
3. Su vida media es de una hora pero sus efectos se prolongan una semana ga extracorprea en la edad peditrica(40). Esta diferencia con los hallaz-
por la accin de dos metabolitos hepticos: OR-1855 y OR-1896. gos en adultos, probablemente relacionada con el menor impacto de la
Su indicacin fundamental es la insuficiencia cardiaca aguda, en la que cardiopata isqumica en el nio, ilustra como la extrapolacin a los nios
su mecanismo de accin le confiere beneficios tericos sobre otros inodila- de los resultados en adultos no siempre es correcta.
tadores. Sin embargo, mltiples estudios controlados, randomizados, que Los mecanismos responsables de los efectos desfavorables de los inotro-
han reclutado un gran nmero de pacientes adultos para valorar su efica- pos parecen relacionados con la induccin de arritmias e isquemia miocr-
cia en la ICAD, muestran resultados contradictorios(26-28). Muchos estudios dica. El efecto vasodilatador puede producir isquemia miocrdica por reduc-
no randomizados aportan datos que apoyaran el uso de levosimendn en cin del flujo coronario en pacientes con presiones arteriales lmite, poten-
distintas situaciones clnicas, especialmente cuando es esperable que la dis- ciada por el aumento de consumo de oxgeno y la disminucin de la eficien-
funcin miocrdica mejore con el tiempo (miocarditis aguda, disfuncin pre- cia miocrdica (trabajo miocrdico/consumo de O2). El acmulo de calcio
coz del injerto, postoperatorio de ciruga cardiaca) o en pacientes con in- intracelular podra actuar como desencadenante de fenmenos apoptticos.
suficiencia cardiaca de predominio derecho(29). Es decir, los mecanismos por los que se inducen los efectos desfavorables son
Aunque su efecto vasodilatador y potencialmente hipotensor condicio- los mismos por los que incrementan el inotropismo y mejoran la hemodin-
na su uso en el shock cardiognico, hay observaciones clnicas que indican mica y por tanto inevitables.
que incluso en esta situacin puede mejorar la hemodinmica si se combina Levosimendn ha sido estudiado en distintos contextos clnicos, prefe-
con catecolaminas presoras que mantengan una adecuada presin de perfu- rentemente en la ICAD, tanto comparado con placebo (RUSSLAN(41)) como
sin(30). Un estudio en pacientes con disfuncin miocrdica persistente en con dobutamina (LIDO(36), CASINO(37)). En estos estudios levosimendn
el contexto de shock sptico demostr como, mientras dobutamina no mo- se mostr claramente superior a dobutamina en trminos de mejora clnica
difica las variables hemodinmicas sistmicas ni regionales, a igual presin y menor mortalidad a corto y medio plazo. El estudio REVIVE (1 y 2) valo-
arterial levosimendn disminuye la PCP, incrementa el ndice cardiaco, la r tambin la mejora clnica de pacientes con ICAD, y aunque levosimen-
fraccin de eyeccin, las cifras de lactato, el aclaramiento de creatinina, la dn fue ms eficaz que placebo, la tasa de complicaciones y la mortalidad
diuresis y el flujo regional a la mucosa gstrica(31). a 90 das tambin fue mayor(42). El ms reciente estudio randomizado, SUR-
La experiencia peditrica con levosimendn es escasa y no permite ob- VIVE, analiza la supervivencia en 1.327 pacientes con fallo cardiaco agu-
tener evidencias sobre su uso. Conviene recordar que, como sucede con mil- do y necesidad de tratamiento inotrpico tratados con levosimendn o do-
rinona, los resultados en adultos deben extrapolarse con precaucin a los butamina, sin hallar diferencias significativas entre ambos grupos(43). Un re-
nios y que son necesarios estudios que sienten sus indicaciones y avalen ciente metaanlisis de Delaney y cols que incluye 19 estudios controlados
su eficacia/eficiencia en la poblacin peditrica. y randomizados con un total de 3.650 pacientes, no encuentra beneficios de
levosimendn vs placebo en trminos de supervivencia, aunque es superior
INDICACIONES PARA EL USO DE VASODILATADORES EN UCIP en trminos de mejora clnica y supervivencia cuando se compara con do-
Insuficiencia cardiaca aguda descompensada/shock cardiognico butamina(28). Esto ltimo podra simplemente traducir un incremento en la
El paciente en ICAD debe ser valorado en trminos de gasto cardiaco mortalidad relacionada con dobutamina ms que un efecto beneficioso de
y precarga, bien de forma clnica en los pacientes ms estables, o a travs de levosimendn. Estos resultados contrastan con los del metaanlisis posterior
mediciones directas o indirectas de gasto, resistencias vasculares, precarga y de Landoni y cols., con una poblacin algo diferente (menos cardiolgica
perfusin tisular, en los ms graves. y ms crtica) y un total de 3.350 pacientes, en el que concluye que levo-
Aunque en pacientes en ICAD con precarga normal o elevada y aumen- simendn se asocia a una reduccin de la mortalidad en pacientes crticos
to de la postcarga, la administracin de un inotrpico aumenta el gasto car- que requieren soporte inotrpico(26).
diaco y disminuye las presiones de llenado, al incrementar la contractilidad, Por tanto, la nica indicacin para el tratamiento inotrpico en la ICAD
los resultados a corto y medio plazo de los pacientes que reciben inotrpi- es la aparicin de signos de bajo gasto. Mientras que el aumento de pre-
cos frente a VD, parecen desaconsejar su uso(32,33). carga es relativamente fcil de detectar, los signos de hipoperfusin tisular
Dados sus efectos sobre las resistencias perifricas, los inodilatadores no lo son tanto, pero en cualquier caso, los signos de bajo gasto a valorar
parecen la alternativa inotrpica ms razonable. Durante muchos aos la deben ser clnicos y no utilizar la ecocardiografa como criterio para indicar
dobutamina ha formado parte del tratamiento estndar de la ICAD/shock un tratamiento ni para valorar la respuesta al mismo. Las guas europeas4
cardiognico, del manejo postoperatorio de las cardiopatas congnitas y se y americanas(44) para el tratamiento de la ICAD en adultos utilizan la hipo-
ha utilizado en forma de infusiones intermitentes en la insuficiencia cardia- tensin como el criterio para el uso de inotrpicos. En decir, aunque en al-
ca crnica (estudio DICE(34)). Sin embargo, dada la consistencia de los gran- gunos estudios el nitroprusiato se ha mostrado eficaz en pacientes con pre-
des estudios que demuestran una mayor mortalidad en pacientes adultos tra- siones arteriales lmite(2), los VD estn contraindicados en pacientes hipo-
tados con dobutamina frente a placebo (FIRST(35)) u otros inodilatadores tensos, siendo estos subsidiarios de tratamiento inotrpico. La aparicin de

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hipotensin durante el tratamiento inodilatador puede ser un factor limitan- TABLA 2. Principales lesiones viscerales asociadas a las emergencias
te; en estos casos, la asociacin con un vasopresor permite mantener el efec- hipertensivas
to inotrpico, evitando los efectos perniciosos de la hipotensin.
Cerebrales
En pacientes sin signos de bajo gasto y/o normotensos, y dado que el Encefalopata hipertensiva (cefalea, vmitos, visin borrosa y estado
gasto cardiaco del corazn enfermo viene determinado por la postcarga, las mental aletarado)
guas de tratamiento recomiendan el uso de vasodilatadores en el tratamien- Ictus
to de la ICAD, que sern eficaces siempre y cuando se mantenga una pre- Retinopata (hemorragia, exudados algodonosos)
carga adecuada (presin telediastlica de ventrculo izquierdo 12 mmHg).
Cardiacas
El efecto beneficioso de los VD se hace ms evidente en pacientes con con-
Fallo ventricular izquierdo con edema agudo de pulmn
tractilidad disminuida o reserva miocrdica reducida como los neonatos.
Isquemia/infarto
Dado que no existen estudios que avalen el uso de uno u otro vasodi-
Aneurisma artico
latador, la eleccin del rgimen teraputico depende muchas veces de la ex-
periencia del centro. Dado su efecto rpido y sus dosis fcilmente ajustables Renales
nitroglicerina o nitroprusiato pueden ser una buena alternativa, segn pre- Insuficiencia renal aguda
dominen los signos de congestin o el incremento de resistencias perifricas. Anemia hemoltica microangioptica
Tambin nesiritide, no comercializado en nuestro pas, puede ser una alter-
nativa por su efecto diurtico y vasodilatador. Algunas series retrospecti-
vas de pacientes peditricos, incluidos lactantes y neonatos, con soporte me- tos efectos positivos fueron superiores a placebo y dobutamina(31). aunque
cnico, shock sptico, trauma, o sometidos a ciruga cardiaca, muestran estos hallazgos no fueron confirmados experimentalmente(56,57). No obstan-
un efecto beneficioso sobre la ICAD, aumentando la diuresis, disminuyen- te, aunque cada vez hay ms evidencia de que el levosimendn ejerce efec-
do la precarga, mejorando el rendimiento cardiaco, sin efectos perjudiciales tos beneficiosos en el tratamiento de la disfuncin miocrdica y pulmonar
o incluso mejorando la funcin renal(45-48). Estos efectos han sido confir- inducida por sepsis, son necesarios ensayos clnicos a gran escala que acla-
mados en un estudio prospectivo sobre 478 das de tratamiento en 32 pa- ren su impacto en el pronstico de estos pacientes.
cientes peditricos con insuficiencia cardiaca aguda, en los que el tratamien-
to con nesiritide mejor su clase funcional y consigui balances negativos Emergencias hipertensivas
con disminucin de la sensacin de sed(49). El nico estudio prospectivo, ran- Se definen como un incremento brusco y grave de la presin arterial (PA)
domizado, doble ciego, sobre los efectos hemodinmicos de nesiritide en 20 que se acompaa de dao de uno o ms rganos, generalmente cerebro, co-
pacientes peditricos con miocardiopata dilatada, demostr una reduccin razn o rin. La forma ms frecuente de presentacin es la encefalopata
significativa de la PCP, las resistencias pulmonares y la presin arterial res- hipertensiva, que comnmente se presenta acompaada de crisis convulsi-
pecto a placebo(50). Sin embargo, los resultados contradictorios en adultos vas.
aconsejan prudencia en su utilizacin. De acuerdo con el 4 informe del Grupo de Trabajo sobre Hipertensin
en Nios, cualquier incremento sostenido de la PA > 5 mmHg sobre el per-
Shock sptico centil 99 para su edad y talla debe ser rpidamente evaluado y tratado(58). El
Los VD estn indicados en el shock sptico resistente a catecolaminas concepto de emergencia no depende pues de las cifras de PA alcanzadas si
en el paciente normotenso, con resistencias perifricas elevadas (shock fro) no de su asociacin con dao orgnico (Tabla 2).
y evidencia de mala funcin de ventrculo izquierdo y/o bajo gasto cardia- Aunque no existen evidencias que demuestren que el tratamiento de
co(51,52) (SatO2 en vena cava superior < 70%, flujo en vena cava superior las emergencias hipertensivas reduzca la morbi-mortalidad(59), se aconseja
inferior a 40 ml/kg/min o ndice cardiaco < 3,3 l/min/m2). Es decir, el pacien- una reduccin rpida de la PA media para evitar la progresin del dao vis-
te sptico con perfil hemodinmico superponible a shock cardiognico, ra- ceral (hasta un 25% en 1-2 horas, periodo que las actuales recomendacio-
ro en adultos pero relativamente frecuente en nios. En estas circunstancias, nes prolongan hasta 8 horas(18,58)). La normalizacin posterior de la PA de-
un vasodilatador mejora la funcin ventricular y contribuye al reclutamien- be hacerse lentamente, en 24-72 horas; reducciones ms rpidas pueden
to de la microcirculacin, aunque con frecuencia es necesario administrar incrementar el dao de los rganos afectos (una excepcin es la diseccin
volumen para mantener una presin arterial normal. artica, en que presin y frecuencia cardiaca deben disminuirse rpidamen-
Los nitrodilatadores pueden ser la primera eleccin dado su efecto po- te)(58).
tente, rpido y predecible. Tanto nitroglicerina como nitroprusiato han de- Tampoco existen evidencias de la superioridad de un tratamiento VD
mostrado mejorar la perfusin tisular, clnica y experimentalmente(53,54). Sin sobre otro, y deber ser seleccionado dependiendo de la patologa de base
embargo, la frecuente disfuncin renal que acompaa a la sepsis condicio- del paciente y el rgano afectado. El nitroprusiato es una de las drogas
na el uso de nitroprusiato mientras que el uso prolongado de nitroglicerina ms utilizadas, dado el inicio casi instantneo y la breve duracin de su ac-
provoca una reduccin de grupos tioles a nivel tisular que limita su eficacia. cin (2-4 minutos), lo que hace muy fcil su ajuste. La adicin de un beta-
Una alternativa es milrinona, con efectos sinrgicos a las catecolami- bloqueante que evite la taquicardia refleja facilita el control de la PA. Da-
nas y actividad independiente de la regulacin a la baja de los adrenorrecep- do que aumenta la presin intracraneal, no se recomienda en pacientes con
tores(51,52). Adems de contribuir a la estabilizacin macrocirculatoria, tam- deterioro neurolgico. Tampoco debe utilizarse en pacientes con fallo renal,
bin mejora la perfusin perifrica(55). Sus principales limitaciones dependen ni durante periodos prolongados o a dosis elevadas, debido a su potencial
de su aclaramiento renal y de su larga vida media, prolongando los efectos toxicidad.
adversos derivados de una excesiva vasodilatacin (que puede ser revertida El labetalol comienza sus efectos en 2-5 minutos y se prolongan 1-2 ho-
con noradrenalina o vasopresina). Su administracin debe interrumpirse an- ras. A diferencia de los -bloqueantes que disminuyen el gasto cardiaco sin
te la aparicin de arritmias o hipotensin. afectar las resistencias vasculares sistmicas, labetalol mantiene la perfusin
Dado que la desensibilizacin al calcio podra ser uno de los mecanis- perifrica relativamente constante, al asociar una discreta disminucin de la
mos de la depresin miocrdica durante el shock sptico(29), levosimendn frecuencia cardiaca ( bloqueo) a una disminucin de las resistencias peri-
podra ser un tratamiento ms fisiolgico, aunque debido a sus efectos VD fricas ( bloqueo). Esto permite mantener el flujo coronario, cerebral y
la combinacin con agentes vasoconstrictores puede ser crucial en presencia renal. Por tanto, se ha convertido en el agente de primera lnea(60), til y se-
de hipotensin arterial. Adems de numerosos datos experimentales, en un guro incluso en menores de 24 meses(61) y es de eleccin en pacientes con
ensayo controlado y aleatorizado en pacientes con shock sptico levosimen- lesin neurolgica. Est contraindicado en pacientes con asma o neuropat-
dan produjo efectos beneficiosos sobre el rendimiento cardiopulmonar, el as crnicas y debe usarse con precaucin si existe disfuncin cardiaca y en
transporte de oxgeno global, la perfusin esplcnica y la funcin renal; es- diabticos.

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El nicardipino, cuyos efectos se inician en 5-15 minutos y duran 2-4 ho- (no la intravenosa) desde el momento del diagnstico y durante 21 das(66).
ras, se utiliza frecuentemente en perfusin continua para el tratamiento de Curiosamente, mejora el pronstico pero no el vasoespasmo.
las emergencias hipertensivas en adultos. Tambin existen muchas series de Que el vasoespasmo no es causa necesaria ni siempre suficiente para la
casos peditricos con buenos resultados, incluso como tratamiento nico de aparicin de isquemia cerebral diferida, lo avalan los resultados del estu-
primera lnea en lactantes y, dado su perfil de seguridad podra ser el trata- dio CONSCIOUS-1 en el que el antiendotelina clazosentn disminuy sig-
miento de eleccin en las crisis hipertensivas neonatales. No tiene efectos - nificativamente el vasoespasmo asociado a HSA pero no produjo ningn be-
bloqueantes, pudiendo sustituir a labetalol en casos en que est contraindi- neficio sobre la morbilidad o la mortalidad(67) (est en marcha el estudio
cado(18). Los casos de incremento de presin intracraneal descritos en adul- CONSCIOUS-2)(68). Tampoco tirilazad fue capaz de mejorar el pronstico
tos aconsejan evitar su uso en pacientes con lesiones neurolgicas. en 3.797 pacientes pese a disminuir el vasoespasmo(69).
El urapidilo, antagonista reversible de los receptores -1 adrenrgicos, Dada su relacin riesgo/posible beneficio, las estatinas tambin se uti-
serotonrgicos y, en menor medida, -1 (no induce taquicardia refleja), se lizan para reducir el vasoespasmo y la mortalidad, aunque los resultados no
utiliza en el tratamiento de las crisis hipertensivas perioperatorias, sobre to- son consistentes(70-72); est en marcha un gran estudio multicntrico fase 3
do en neurociruga y ciruga cardiaca(60). Su uso en las emergencias hiperten- (STASH) que debe aclarar su utilidad. Finalmente, el uso de un antagonis-
sivas viene limitado por su larga vida media (4,7 horas), que puede provo- ta natural del calcio como el sulfato magnsico, asociado o no a nimodipi-
car un bloqueo adrenrgico prolongado. no y administrado en infusin continua durante 10-14 das, ofrece resulta-
La hidralazina tiene una latencia de 10-30 minutos y sus efectos se pro- dos muy prometedores(73,74), estando pendiente de concluir el ensayo en fa-
longan entre 4-12 horas, por lo que ha sido desplazada por frmacos ms se 3 MASH II sobre los resultados de esta terapia(75).
rpidos y fcilmente dosificables como los ya descritos. Tiene la ventaja de El tratamiento del vasoespasmo constituido sigue basado en la terapia
que puede darse por va intramuscular, lo que puede ser muy til en deter- triple H y el nimodipino, aunque no existen evidencias suficientes que la sus-
minadas ocasiones. tenten. La angioplastia percutnea y la infusin local de vasodilatadores (ni-
El esmolol es el -bloqueante de accin ms corta disponible, con efec- troprusiato, nimodipino) ha mostrado resultados favorables en pequeas se-
tos inmediatos que se prolongan no ms all de 10 minutos. La experien- ries de casos.
cia peditrica se limita a su uso en las crisis hipertensivas postcoartectoma
(adems de las crisis hipoxmicas y como relajante infundibular en el pos- BIBLIOGRAFA
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rasion of candesartan, enalapril and their combination in congestive heart failu-
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VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Terapia vasodilatadora 101


REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Pgina 102

QU HAY DE NUEVO EN...?

Hipotermia. A quin?, cmo?, cundo?

H. Boix Alonso
UCI Neonatal. Hospital Vall dHebron. Barcelona

INTRODUCCIN FACTORES DETERMINANTES


La principal causa de muerte en la mayora de las unidades de cuidados Una de las razones por las que, a pesar del convencimiento de la co-
intensivos peditricos es la lesin cerebral(1). Hasta la fecha el tratamiento munidad cientfica de que la hipotermia es un eficaz neuroprotector, no se
de soporte ha sido la nica opcin disponible. Durante aos se han investi- ha conseguido demostrar su eficacia, es la dificultad que genera controlar
gado distintas terapias de neuroproteccin sin obtener resultados satisfacto- todas las variables en juego.
rios que permitan llevarlas a la prctica clnica. A continuacin analizaremos las distintas particularidades a considerar
La hipotermia teraputica tras mostrar resultados muy esperanzadores al realizar un estudio sobre hipotermia en nuestros pacientes:
en los estudios animales(2-4), ha demostrado ser efectiva y mejorar el pro- Fisiopatologa: en el apartado anterior se ilustra someramente la fisio-
nstico neurolgico tanto en neonatos con encefalopata hipxico-isqumi- patologa de la noxa hipxico-isqumica neonatal. En los estudios de
ca(5-8) como en adultos con parada cardiorespiratoria originada por arrit- adultos con parada cardiorrespiratoria tras arritmia ventricular, todos
mia ventricular(9,10). los pacientes incluidos haban sufrido el paro en presencia mdica y
Diversos grupos han estudiado y publicado el uso de la hipotermia te- fueron reanimados diligentemente. Evidentemente el grado de hipoxia
raputica en pediatra en diferentes escenarios clnicos en los que se intenta e hipotensin previo a la parada no fueron tan profundos. El 90%
conseguir una proteccin cerebral (parada cardiorrespiratoria hospitalaria de las paradas cardiorrespiratorias en nios es de origen respiratorio
y extrahospitalaria, traumatismo craneoenceflico, infecciones del sistema mientras que en adultos el 60% son por arritmias ventriculares. El gra-
nervioso central, accidentes cerebrovasculares, etc.). Hasta el momento nin- do de hipoxia y/o isquemia varia enormemente segn la etiologa de
guno de estos estudios ha encontrado la evidencia suficiente para pasar del la noxa.
laboratorio a la prctica clnica. Cerebro en desarrollo: la poblacin que abarca una Unidad de Cuida-
El desarrollo de un modelo animal de lesin neurolgica ha sido clave a dos Intensivos Peditricos comporta una variabilidad muy amplia en
la hora de disear los estudios, inicialmente experimentales y luego clnicos, el grado de desarrollo y maduracin cerebral. La maduracin cerebral
en neonatos con encefalopata hipxico-isqumica. Dado que los estudios de un neonato, su autorregulacin de flujos cerebrales, la maduracin
en neonatos son los que muestran una evidencia ms robusta, el anlisis de de su barrera hematoenceflica, etc no ser comparable a la de un pa-
este modelo es de gran importancia. ciente al final de la adolescencia o un adulto.
Tipo de lesin: el mecanismo fisiopatolgico de la lesin cerebral cau-
MODELO DE LESIN CEREBRAL NEONATAL sada por una asfixia neonatal o una parada cardiorrespiratoria no ser
A travs de estudios del metabolismo cerebral realizados con espec- comparable a la causada por un traumatismo craneoenceflico. En es-
troscopa en resonancia magntica, se ha observado la evolucin de los te ltimo la noxa primaria ser el traumatismo neuronal directo que fre-
eventos cerebrales tras la noxa perinatal(11-13). A raz de la noxa hipxico cuentemente viene acompaado de insultos secundarios tanto de is-
isqumica perinatal (desprendimiento de placenta, prolapso de cordn, quemia como de hipoxia.
etc.) se produce un fracaso energtico primario. Con la reanimacin en sa- Parada cardiaca intra y extrahospitalaria: Moler et al(17) mostraron en
la de partos se restablece la oxigenacin y la perfusin cerebral. En este 2009 las grandes diferencias existentes entre las cohortes de pacientes
complejo proceso las cascadas bioqumicas, inflamatorias y la apoptosis con parada cardiaca extrahospitalaria e intrahospitalaria no permi-
generada dan lugar al fracaso energtico secundario. El periodo entre el tiendo su estudio conjunto.
primer y el segundo fracaso energtico se denomina ventana teraputica y Graduacin de lesin: en los estudios neonatales de hipoxia-isquemia se
se estima, segn estudios animales, que dura unas seis horas aproximada- estableci una graduacin del grado de encefalopata previa al trata-
mente. miento que incluso luego permiti agrupar los resultados segn el gra-
La hipotermia iniciada dentro de estas seis horas de ventana frena diver- do de encefalopata. Los criterios de inclusin de estos estudios son ca-
sas cascadas bioqumicas, reduce el metabolismo basal cerebral y parece ac- si iguales en todos los multicntricos realizados haciendo que las con-
tuar suprimiendo la muerte celular por apoptosis, la reaccin inflamatoria clusiones sean mas fcilmente comparables.
y la activacin microglial(14-16). Tiempo de enfriamiento: teniendo en cuenta el modelo anteriormente
A pesar de que este modelo est basado en una noxa hipxica e isqu- descrito de fallo energtico en el que la ventana teraputica tiene un l-
mica en unas condiciones que no necesariamente van a corresponder con las mite de tiempo previo a la instauracin del fallo energtico secundario,
noxas que recibe un paciente peditrico tras una parada cardiorrespiratoria el tiempo hasta conseguir la temperatura objetivo es de vital importan-
o un traumatismo craneoenceflico es altamente ilustrativo para poder va- cia. En el modelo neonatal, debido a la gran superficie corporal del re-
lorar los estudios realizados hasta la fecha. cin nacido, el enfriamiento con medios fsicos es rpido y fcil. En el
nio o el adulto alcanzar la temperatura objetivo requiere una interven-
cin ms agresiva. Hutchinson J et al.(18) en su estudio de hipotermia en
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 102-103 traumatismo craneoenceflico en nios inicia tratamiento en las pri-

102 H. Boix Alonso REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Pgina 103

meras 6,3 horas de vida (media), pero con un rango entre 1,6 y 19,7 ho- 3. Amess PN, Penrice J, Cady EB, et al. Mild hypothermia after severe transient hy-
ras para alcanzar la temperatura objetivo. poxia-ischaemia reduces de delayed rise in cerebral lactate in the newborn piglet.
Tiempo de enfriado: los estudios neonatales mantienen una temperatu- Pediatr Res. 1997; 41: 803-8.
ra teraputica durante 72 horas. Los estudios en adultos tras arritmias 4. Dietrich D, Atkins C, Bramlett H. Protection in animal models of brain and spi-
ventriculares obtienen resultados satisfactorios con 12-24 horas de nal cord injury with mild to moderate hypothermia. J Neurotrauma. 2009; 26:
tratamiento. Hutchinson J et al en el estudio anteriormente menciona- 301-12.
do no encontr ningn beneficio al tratar durante 24 horas. 5. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, et al. Selective head cooling with mild
Tiempo de recalentamiento: no existen estudios comparando distintas systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised
trial. Lancet. 2005; 365: 663-70.
velocidades de recalentamiento. En neonatos se calienta a una velocidad
mxima de 0,5 C cada hora y a pesar de ser mucho ms rpido de lo 6. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al. Whole-body hypothermia
tolerado por los pacientes peditricos o adultos, el neonato no presenta for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med. 2005; 353:
1574-84.
complicaciones. De nuevo, Hutchinson et al calentaron a 0,5 C cada 2
horas de modo que en 48 horas tras el insulto el paciente ya estaba nor- 7. Eicher DJ, Wagner CL, Katikanemi LP. Moderate hypothermia in neonatal en-
cephalopathy: safety outcomes. Pediatr Neurol. 2005; 32: 18-24.
motrmico de nuevo.
Temperatura de tratamiento: a pesar de que tanto los estudios neonata- 8. Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, et al; TOBY Study Group. Moderate hy-
les en hipoxia isquemia como los de adultos en paradas cardiacas tras pothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy. N Engl J Med. 2009; 361:
1349-58.
arritmia ventricular, la temperatura objetivo estaba entre 32-34 C, exis-
ten estudios animales(19) que sugieren que el control de la presin intra- 9. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, et al. Therapeutic hypothermia after car-
craneal se puede realizar a 35 C en traumatismos craneoenceflicos. Es- diac arrest: an advisory statement by the advanced life support task force of
the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2003; 108:
to podra sugerir que a 35 C se podra obtener neuroproteccin. No 118-21.
existe ningn estudio clnico realizado a esta temperatura por lo que no
10. Oddo M, Schaller MD, Feihl F, et al. From evidence to clinical practice: effecti-
se puede recomendar esta prctica.
ve implementation of therapeutic hypothermia to improve patient outcome af-
ter cardiac arrest. Crit Care Med. 2006; 34: 1865-73.
HIPOTERMIA Y PEDIATRA
11. Amess PN, Penrice J, Wylezinska M, et al. Early brain proton magnetic resonan-
En el entorno peditrico, la mayor parte de los estudios sobre hipoter- ce spectroscopy and neonatal neurology related to neurodevelopmental outco-
mia teraputica se estn realizando en la parada cardiaca y en el traumatis- me at 1 year in term infants after presumed hypoxic-ischaemic brain injury. Dev
mo craneoenceflico. Cada una de estas potenciales indicaciones viene acom- Med Child Neurol. 1999; 41: 436-45.
paada por unas particularidades en su manejo clnico. 12. Robertson NJ, Lewis RH, Cowan FM, et al. Early increases in brain myo-ino-
Existen distintos mtodos y estrategias de enfriamiento para alcanzar la sitol measured by proton magnetic resonance spectroscopy in term infants with
temperatura objetivo lo antes posible. Los tiempos de enfriamiento, enfriado y neonatal encephalopathy. Pediatr Res. 2001; 50: 692-700.
recalentamiento, as como la temperatura objetivo se van adaptando al pacien- 13. Groenendaal F, Roelants-Van Rijn AM, Van der GJ, et al. Glutamate in cere-
te peditrico teniendo en cuenta todos los factores anteriormente mencionados. bral tissue of asphyxiated neonates during the first week of life demonstrated
El uso de la sedacin, analgesia o los relajantes musculares adquieren in vivo using proton magnetic resonance spectroscopy. Biol Neonate. 2001; 79:
una marcada importancia en la eficacia de la neuroproteccin. La neuromo- 254-7.
nitorizacin con video electroencefalograma continuo o electroencefalogra- 14. Thoresen M, Penrice J, Lorek A, et al. Mild hypothermia after severe transient
ma de amplitud integrada van encontrando su espacio en el entorno de la hypoxia-ischaemia ameliorates delayed cerebral energy failure in the newborn
UCI. La relacin Presin Intracraneal e Hipotermia cada vez se entiende mas, piglet. Pediatr Res. 1995; 37: 667-70.
facilitando el efecto neuroprotector de la hipotermia y la estabilizacin del 15. Amess PN, Penrice J, Cady EB, et al. Mild hypothermia after severe transient hy-
paciente durante el tratamiento o incluso mas importante todava durante poxia-ischaemia reduces de delayed rise in cerebral lactate in the newborn piglet.
el recalentamiento. Pediatr Res. 1997; 41: 803-8.
En la actualidad existen varios estudios en progreso en los cuales se 16. Williams GD, Dardzinski BJ, Buckalew AR, et al. Modest hypothermia preser-
tienen depositadas muchas esperanzas para que clarifiquen el papel de la hi- ves cerebral energy metabolism during hypoxia-ischaemia and correlates with
potermia teraputica en el paciente peditrico. brain damage: a 31P nuclear magnetic resonance study in unanesthetized
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VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Hipotermia. A quin?, cmo?, cundo? 103


REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Pgina 104

QU HAY DE NUEVO EN...?

Controversias en depuracin extrarrenal en nios

A.J. Alcaraz Romero


UCIP. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

INTRODUCCIN dra en cuenta para elegir una u otra modalidad(4,5). Un paciente solamente
En relacin con las tcnicas de depuracin extrarrenal en nios hay mu- con dao renal agudo probablemente pueda ser tratado con cualquier mo-
chas controversias. Una gran parte de la evidencia de la prctica clnica es dalidad, y potencialmente tendr mejor resultado que otro con afectacin
derivada de la medicina de adultos, debido a la dificultad de llevar a cabo multiorgnica, que se beneficiar de la utilizacin de las TDC. Si el pacien-
ensayos clnicos adecuados en la poblacin peditrica, que adems, es enor- te slo tiene afectacin renal, es importante cuantificar la diuresis (si tie-
memente heterognea. ne), lo que ayudar a determinar la capacidad del paciente de manejar la car-
Existen dos diferencias fundamentales en el manejo de las tcnicas de ga de lquidos y solutos, y as tambin a elegir la modalidad. No hay estu-
depuracin extrarrenal entre los adultos y los nios: el tamao de paciente dios randomizados en nios comparando la modalidad de dilisis, y algu-
y el espectro de la enfermedad(1-3). La mayor variabilidad en el tamao de nos retrospectivos tienen el inconveniente de que los que reciban TDC es-
los nios implica que la prescripcin de la depuracin tenga que ser ms in- taban ms inestables hemodinmicamente y con mayor riesgo de mortali-
dividualizada. En neonatos y lactantes los catteres utilizados ocupan mu- dad(6).
cha mayor proporcin del dimetro de la vena que en nios mayores y adul- Recientemente se ha descrito en adultos la utilizacin de tcnicas mix-
tos, predisponindolos a peor drenaje venoso y trombosis del acceso vas- tas, que suelen identificarse en la literatura con el acrnimo de SLED (sus-
cular(1). La mayor proporcin de sangre en el circuito extracorpreo puede tained low efficiency dilisis), y de ah que tambin se le llama como he-
resultar en mayor hipotensin, hemodilucin y prdida de calor (todo esto modilisis extendida o de baja eficiencia(7). Combinan las ventajas de la HDI
implica una ms alta morbimortalidad en nios pequeos)(1-3). Los neonatos (alto aclaramiento difusivo, flexibilidad en la composicin del lquido de di-
tienen una capacidad de termorregulacin limitada, y son muy susceptibles lisis y a bajo coste) y las de las TDC (estabilidad hemodinmica, mayor acla-
a la hipotermia, necesitndose realizar importantes esfuerzos para mantener ramiento convectivo). Pueden realizarse con las mquinas de hemodilisis,
la temperatura corporal(1). y se utilizan flujos bajos (flujo sanguneo 100-200 ml/min y flujo de dili-
Hay varias opciones para realizar la depuracin extrarrenal en nios. El sis 100-200 ml/min) durante un periodo de 8-12 h en la mayora de series
tipo de depuracin extrarrenal principalmente depender del tamao del ni- publicadas, aunque en algn estudio se han descrito periodos superiores a
o, del motivo para iniciar la depuracin, y del equipo y experiencia dis- 24 horas(8). En nios no hay series publicadas en la actualidad, pero puede
ponible en cada centro sanitario(4). Adems, en situacin aguda, la depura- ser un tratamiento intermedio en pacientes ms estables, entre las TDC y
cin extrarrenal no se realiza tan a menudo en nios como en adultos, y la HDI, previo a la salida de las unidades de crticos.
no todas las modalidades tcnicas estn disponibles en cada centro peditri-
co. La dilisis peritoneal (DP) es la tcnica de depuracin extrarrenal ms Indicacin
ampliamente disponible, pudiendo llevarse a cabo en el mayor nmero de La indicacin se refiere a una condicin clnica o bioqumica que defi-
centros. La hemodilisis intermitente (HDI) tambin est disponible en mu- ne la necesidad de realizar depuracin extrarrenal en presencia de dao re-
chos centros, pero son pocos los que tienen la experiencia o el equipamien- nal agudo. Adems, una indicacin especfica puede ser absoluta o relati-
to para dializar a lactantes o neonatos. Las tcnicas continuas (TDC), como va. La existencia de potenciales contraindicaciones sera tambin tenida en
la hemofiltracin venovenosa continua, estn cada vez ms disponibles en cuenta.
los centros peditricos, incluyendo todos los centros terciarios, y estn sien- Las posibles indicaciones para inicio de las tcnicas de depuracin ex-
do las ms utilizadas en la actualidad. trarrenal en nios incluyen: alteraciones electrolticas severas (del potasio
El momento de instauracin de las tcnicas de depuracin extrarrenal, p. ej., K+ > 6,5 mmol/L, sodio, fosfato y calcio), uremia (p. ej., urea > 180
la modalidad utilizada, la dosis aplicada y la anticoagulacin ptima, son mg/dl o con encefalopata o sangrado), sobrecarga de lquidos refractaria al
todos ellos motivos de controversia. Adems, existen otras reas de incer- tratamiento diurtico, oligoanuria mantenida (p. ej., diuresis < 0,5 ml/kg/h
tidumbre, que se irn comentando en este resumen. Algunos aspectos pro- durante 8 horas consecutivas), acidosis metablica grave (p. ej., pH < 7,10),
pios de la dilisis peritoneal se comentan en un apartado separado. intoxicacin con frmaco o txico dializable, errores innatos del metabolis-
mo (especialmente los que producen hiperamoniemia), e hipertermia no con-
MODALIDAD, INDICACIONES Y MOMENTO DE INICIO trolada(5,9). Una indicacin especfica es la necesidad de ultrafiltracin, bien
Eleccin de la modalidad por sobrecarga de volumen sintomtica, o para hacer espacio para permi-
La eleccin de la modalidad de depuracin extrarrenal apropiada para tir administrar nutricin, medicamentos o hemoderivados(9,10).
el dao renal agudo depende tanto del estado clnico del paciente como de La retirada rpida de solutos (como la urea) y la correccin de las ano-
la indicacin dialtica. Clnicamente la evaluacin del paciente incluira si malas electrolticas (particularmente hiperpotasemia) puede conseguirse
hay afectacin de mltiples rganos o sistemas y en qu medida, que se ten- con dilisis peritoneal (DP), hemodilisis intermitente (HDI) o con tcnicas
continuas (TDC). Sin embargo, el aclaramiento de molculas de ms alto
peso molecular puede lograrse mejor con HDI o TDC que con DP. La ra-
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 104-108 pidez en la generacin de solutos y su particular urgencia para retirarlos

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pueden influir en la eleccin de la modalidad(5,9). As, en el sndrome de li- mentarse diferencias en el resultado clnico. Con la utilizacin de hemofil-
sis tumoral, errores innatos del metabolismo, hiperamoniemia, hiperpota- tracin venovenosa continua (HFVVC) de muy alto volumen en un peque-
semia sintomtica o ingestin de txicos dializables se requiere HDI o TDC o estudio se demostr un descenso en los requerimientos de tratamiento
mejor que DP, mientras que la uremia puede tratarse con cualquiera de vasopresor cuando se compar con el empleo de HFVVC convencional(22).
las modalidades(5). La retirada urgente de lquidos en las situaciones de No obstante, existen impedimentos logsticos y financieros para generalizar
sobrecarga sintomtica, como edema pulmonar o dificultad para la venti- el uso de esta tcnica de alto flujo. Parece improbable que las TDC puedan
lacin, puede lograrse solamente con HDI o TDC. La sobrecarga de volu- utilizarse de forma rutinaria como un tratamiento inmunomodulador en la
men ms moderada puede tratarse con cualquier modalidad. La estabilidad sepsis, otras variantes tcnicas de depuracin extracorprea pueden ser
hemodinmica es otro aspecto fundamental del estado clnico que debe va- potencialmente beneficiosas, y estn actualmente en investigacin(2,20,23).
lorarse para la eleccin de la tcnica de depuracin, optndose en caso de
inestabilidad por TDC (o en situacin con leve sobrecarga de volumen, tam- TCNICAS CONTINUAS: TCNICAS, DOSIS
bin por DP)(5). Y ANTICOAGULACIN
Tcnica de TDC
Inicio de las tcnicas de depuracin extrarrenal Hay centros que utilizan la misma tcnica de TDC en todos los pacien-
Si bien las indicaciones para la realizacin de depuracin extrarrenal, tes, mientras que otros la cambian dependiendo de la situacin clnica. Aun-
enumeradas anteriormente, estn bastante estandarizadas, los umbrales a que las tcnicas con transporte convectivo puedan lograr mayor aclaramien-
partir de los cuales los clnicos comenzaran la depuracin no estn clara- to de molculas medias, no est que esto tenga un impacto en el resultado
mente definidos(9,10). La experiencia clnica es uno de los indicadores ms uti- clnico en todos los pacientes(4,10). En un modelo in vitro peditrico, el acla-
lizados para el inicio de las TDC. As, si un paciente tiene dao renal agudo ramiento de urea y creatinina fue equivalente en hemodilisis venovenosa
y riesgo significativo de alteraciones metablicas, toxicidad o sobrecarga de continua (HDVVC) y HFVVC en post-dilucin, que fueron superiores a
volumen suele iniciarse la TDC(11). HFVVC en pre-dilucin(24). En algunos estados patolgicos, la mayor reti-
No hay consenso en las indicaciones exactas para el inicio de depura- rada de molculas medias puede ser razonable, con la preferencia de uso
cin extrarrenal referidas a los valores de urea o al estado de dao renal se- de transporte convectivo, pero hay poca evidencia y pocos estudios clni-
gn la clasificacin RIFLE o AKIN, aunque la tendencia en la prctica cl- cos en nios. Algunos estudios no encuentran diferencias en supervivencia(4);
nica es hacia un inicio precoz en el paciente en estado crtico(11). Algunos es- sin embargo, pueden beneficiarse algunos subgrupos de nios con ciertas en-
tudios en adultos han sugerido que el inicio de TDC precoz en el curso de fermedades, como los receptores de trasplantes hematopoyticos(8,25).
un proceso crtico se asocia con mejor resultado(12). Sin embargo, el nico En pacientes adultos se demostr que la supervivencia aumentaba cuan-
estudio prospectivo no mostr diferencias en la mortalidad a los 28 das en- do se aada transporte por difusin a una dosis considerada normal de
tre inicio precoz y tardo de TDC(13). conveccin, considerndose que mejoraba con el aclaramiento de molcu-
La controversia es similar en nios, aunque ha recibido ms atencin las pequeas(26). Pero debido a que con las TDC se utilizan membranas de
el grado de sobrecarga de lquidos en el momento de iniciar la depuracin alta permeabilidad, aunque se trabaje slo con dilisis (anulando la he-
(TDC)(4,10,14), que puede calcularse como: porcentaje de sobrecarga de lqui- mofiltracin), con presiones transmembrana prximas a cero se produce
dos (%SL) = (entradas-prdidas)*100/peso(4,10). La diferencia de entradas y un aclaramiento por conveccin aadido a la difusin(27). Se deba a un jue-
prdidas se refiere al balance de lquidos acumulado desde el ingreso hasta go de presiones dentro del hemofiltro, a la entrada la presin de la sangre
el inicio de la TDC. Teniendo en cuenta los resultados de 3 estudios retros- es mayor que la del compartimento externo, producindose una filtracin
pectivos y uno prospectivo realizados en nios en estado crtico, el inicio de interna, y a la salida ocurre lo contrario, y hay una retrofiltracin. De es-
TDC ms precoz, antes de que se produzca una sustancial sobrecarga de l- ta forma puede producirse aclaramiento convectivo no controlado(27). En
quidos, puede asociarse con mejor resultado, especialmente tras ciruga car- este mismo sentido, en un estudio in vitro, se ha demostrado que el acla-
diaca(15-18). ramiento de molculas medias en TDC puede ser igual con hemofiltracin
que con dilisis e incluso pudiera ser superior cuando se utilizan filtros de
Discontinuacin de las tcnicas de depuracin extrarrenal menor superficie(28). La polarizacin interna de las protenas que tapan los
Una cuestin incluso ms difcil que la de cundo comenzar, es la de poros en la ultrafiltracin puede contribuir a este efecto, disminuyendo la
cundo parar las TDC. La respuesta ms sencilla sera la de cuando se salida de molculas medias(28).
haya recuperado la funcin renal, pero hay dos problemas: primero, no Otro aspecto relacionado con las TDC es la utilizacin de lquidos con
siempre es fcil determinar cuando se ha recuperado la funcin renal, y se- bicarbonato como tampn en lugar de lactato. Con la utilizacin de lqui-
gundo, tampoco est claro qu cantidad de recuperacin sera necesaria pa- dos con lactato puede aumentar el lactato srico y se empeora su utilidad en
ra cesar las TDC(11). En un estudio multicntrico en adultos se encontr que la monitorizacin del shock. Los lquidos con lactato tambin pueden pro-
la diuresis en el momento de parar la TDC fue el ms importante predictor ducir hiperlactacidemia y acidosis en pacientes con disfuncin heptica. En
de xito, especialmente si no se relacionaba con la administracin de diu- algn estudio el empleo de lquidos con bicarbonato se asoci con mayor es-
rticos(19), y otros han sugerido en adultos como criterios para parar la TDC: tabilidad hemodinmica(29,30). Las alteraciones electrolticas que se presen-
diuresis > 30 ml/h y aclaramiento de creatinina > 20 ml/min (y a juicio del tan suelen relacionarse con el tipo de lquidos de reposicin y de dilisis uti-
clnico si 12-20 ml/min)(20). lizados, por lo que ser necesario hacer ajustes evolutivamente. Uno de las
alteraciones electrolticas ms frecuentemente asociada a las TDC es la hi-
TDC en tratamiento de sepsis pofosfatemia(31), que puede prevenirse con la suplementacin de fosfato en
Otra incertidumbre relativa al inicio de las tcnicas de depuracin ex- los lquidos de reposicin y dilisis(32).
trarrenal, en concreto a las TDC, es la de la utilizacin de las TDC como un La administracin en post-dilucin de la solucin de reposicin es el m-
tratamiento en s para la sepsis, ms que simplemente como una modalidad todo estndar, aunque si el flujo de ultrafiltrado es alto la sangre se con-
de soporte para tratar el dao renal agudo inducido por el cuadro sptico centra en el hemofiltro y aumenta la resistencia, predisponiendo a la coagu-
y la sobrecarga de volumen(10,14). La utilizacin de TDC con transporte con- lacin del filtro. Por ello, el flujo de ultrafiltrado no sera mayor del 20%
vectivo en estudios experimentales realizados en modelos de sepsis en ani- del flujo plasmtico, y se optara por administracin en pre-dilucin. Con la
males produjo una disminucin en las citoquinas plasmticas y mejora de administracin en pre-dilucin se disminuye el aclaramiento, que puede com-
varios parmetros clnicos(9,21). Sin embargo, desafortunadamente, los inten- pensarse con aumento del flujo. En pacientes adultos, algunos autores(33) re-
tos de reproducir estos estudios en humanos no han sido exitosos. Se obser- comiendan la administracin pre-dilucin si el flujo de ultrafiltrado supera
varon, con la utilizacin de TDC convencionales, descensos transitorios en los 1.000 ml/h o si el Hto es > 35%, y otros la combinacin de la adminis-
las concentraciones plasmticas de algunas citoquinas y no pudieron docu- tracin pre y post-dilucin.

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La TDC utilizada tambin puede tener impacto sobre la duracin del fil- mo en los cambios adecuados para corregirlos(43). Adems, se recomienda
tro. Esto ha sido documentado en 2 estudios en nios: en uno de ellos, la uti- que la bomba de citrato est incorporada en la mquina de la TDC, dete-
lizacin de HDVVC se asoci con mayor duracin de los filtros comparado niendo la infusin de citrato cuando la bomba de sangre se detiene. Los po-
con HFVVC(34), y en el otro se demostr mayor duracin con hemodiafiltra- sibles efectos secundarios con el empleo del citrato son remediables, salvo
cin venovenosa continua (HDFVVC) que con HFVVC(35). en pacientes con insuficiencia heptica que no pueden metabolizarlo.
Un estudio peditrico prospectivo mostr una duracin equivalente de
Dosis los circuitos con el uso de heparina que con el de citrato, y ambos superior
La dosis o intensidad de depuracin ha sido una de las cuestiones sobre a no utilizar anticoagulante(45). Recientemente se ha publicado un estudio
la que ha habido mayor debate(36). Para el establecimiento de la dosis en que muestra la seguridad del uso de citrato como anticoagulante en nios
las TDC se utiliza el aclaramiento de urea, aunque tiene muchas limitacio- con riesgo de sangrado sometidos a HDI(46). Un estudio prospectivo multi-
nes relacionadas con el metabolismo de la urea (debidas a variaciones en la cntrico y randomizado ha encontrado la misma eficacia y seguridad con la
produccin y en el volumen de distribucin). Como con las TDC el aclara- utilizacin de citrato o la de heparina como anticoagulante en 174 pacien-
miento de urea es aproximadamente igual al flujo del efluente (haciendo co- tes que recibieron TDC(47).
rreccin pertinente cuando se utiliza el modo de pre-dilucin), suele expre- La anticoagulacin con citrato es por tanto una alternativa a la hepari-
sarse la dosis como ml/kg/h de efluente. Tras la publicacin de un ensayo na para la anticoagulacin en las TDC y en la HDI. Con los datos disponi-
randomizado en adultos en el que se demostr mejor supervivencia utilizan- bles actualmente ninguna se tomara como estndar, pues no se ha demos-
do 35 ml/kg/h en post-dilucin que utilizando una dosis de 20 ml/kg/h, y en trado ventaja de una sobre la otra, sin embargo en algunas situaciones cl-
el que una dosis ms alta de 45 ml/kg/h no aumentaba ms la superviven- nicas pueden beneficiarse los pacientes de una de ellas (heparina si se quie-
cia, se adopt la dosis de 35 ml/kg/h de ultrafiltrado(37). Sin embargo otros re tambin anticoagular al paciente o citrato si el paciente presenta riesgo de
2 ensayos randomizados subsiguientes no demostraron reduccin en la mor- sangrado). Hemos de tener en cuenta que para realizar la anticoagulacin
talidad con estas dosis altas de TDC, ni usando HFVVC(38) ni con con citrato, sus riesgos deben ser bien controlados, el personal debe estar
HDFVVC(39). En pacientes peditricos un estudio unicntrico retrospectivo bien entrenado y la bomba de citrato debe estar incorporada a la mquina
con 77 pacientes no identific una dosis de TDC que se asociara con mejor de la TDC.
resultado(16). Otro estudio prospectivo en pacientes peditricos tampoco de- Otras opciones para la anticoagulacin, como el uso de heparinoides o
mostr efecto en el resultado con el empleo de dosis mayores que un equi- la utilizacin regional de prostaciclina se han descrito en algunos casos.
valente a 35 ml/kg/h (< o > 2 L/h/1,73 m2)(18).
Hay otros estudios que han evaluado la dosis con TDC con resultados DOSIS DE FRMACOS CON LAS TECNICAS CONTINUAS
similares, pero los ms importantes son dos grandes estudios multicntricos El ajuste de las dosis de frmacos en los pacientes peditricos sometidos
bien diseados y randomizados(40,41). El primero de ellos conocido con el a TDC es otro de los aspectos menos definidos. Existen tablas y guas en mu-
acrnimo ATN(40) no pudo demostrar ventajas con dosis ms altas (20 vs 35 chos libros y manuales, para consultar si se necesita ajustar un frmaco de-
ml/kg/h) en TDC con HDFVVC o en HDI (que fueron elegidas en funcin terminado en un nio con insuficiencia renal de diferente severidad, y tam-
de la estabilidad hemodinmica). Una crtica a este estudio fue realizada por bin otras sobre como hacerlo si el nio es tratado con HDI o con DP. Sin
un grupo espaol, quienes recomiendan una aproximacin dinmica que embargo hay mucha menos informacin sobre el ajuste de frmacos cuan-
ajuste la dosis en cada momento de la situacin evolutiva del paciente(42). El do se utilizan TDC. Adems, la mayora de la informacin disponible pro-
segundo y ms reciente, conocido con el acrnimo RENAL(41), inclua un cede de extrapolacin de los ajustes para pacientes adultos. Este aspecto po-
grupo con dosis estndar de tratamiento en 25 ml/kg/h y otro con dosis in- dra bien ocupar un tema y su desarrollo supera el objetivo de este resumen.
tensiva de 40 ml/kg/h (todos con HDFVVC en post-dilucin y con la mitad Son muchos los factores que determinan la eliminacin de un frmaco
de transporte convectivo y la mitad por difusivo). La supervivencia result mediante TDC, incluyendo: factores dependientes del paciente (edad, inma-
ser la misma en ambos grupos, y no encontraron subgrupos que se benefi- durez de sistemas, alteracin del metabolismo), factores dependientes de la
ciasen de mayor intensidad de tratamiento. Sin embargo, el grupo de dosis molcula del frmaco (volumen de distribucin, fraccin unida a protenas,
intensiva present ms casos de hipofosfatemia. Desde entonces se est to- peso molecular, carga inica), factores dependientes de la TDC (permeabi-
mando inters en el concepto de evitar los problemas de una dilisis exce- lidad de la membrana, capacidad de adsorcin, depsito de protenas, con-
siva, y que enlaza con lo que algunos autores han dialtrauma. veccin, difusin). Adems deber tenerse en cuenta si en nio tiene funcin
Parece razonable por tanto, que la dosis sea ajustada a cada paciente se- renal residual. Para cada frmaco deber valorarse su aclaramiento extra-
gn su estado clnico evolutivo, pudiendo requerir dosis ms altas en algu- rrenal, el aclaramiento renal (si tiene funcin renal residual y el aclaramien-
nos periodos de su enfermedad (fases iniciales de fallo multiorgnico con hi- to extracorpreo (realizado con la TDC).
percatabolismo o inflamacin) y dosis menores en otros (fases de recupe- En general se recomienda la determinacin de concentraciones plas-
racin y mantenimiento). La dosis que se utilizara acorde a los resultados mticas de todos los frmacos que sea posible realizarla, para guiar el trata-
de estos estudios sera de 20-25 ml/kg/h. miento. La primera dosis se administrar una dosis normal y el ajuste co-
menzar a partir de aqu (con dosis o con intervalo).
Anticoagulacin
Las TDC en nios se realizan con flujos de sangre ms bajos que en los DIALISIS PERITONEAL
adultos, a travs de catteres ms pequeos, por lo que los circuitos son ms La utilizacin de la DP en nios en estado crtico ha ido descendiendo
propensos a la coagulacin y se requiere alguna forma de anticoagulacin. de forma paralela al aumento de la utilizacin de las TDC. La edad de los
Aunque hay varias opciones, la mayora de centros utilizan heparina no frac- pacientes es uno de los factores que influyen en la decisin de su utiliza-
cionada o anticoagulacin regional con citrato(43). La heparina es una forma cin en muchos centros, incluidos lactantes en postoperatorio de ciruga car-
efectiva de anticoagular el circuito, y el empleo de dosis > 20 U/kg/h se ha diaca(5,48,49). Una de las principales ventajas es su relativamente bajo coste,
asociado con mayor duracin del filtro que dosis ms bajas(35). La hepari- siendo la tcnica de depuracin extrarrenal ms barata(5,48).
na produce anticoagulacin sistmica y pueden producirse complicaciones
por sangrado(31). Aspectos tcnicos
La anticoagulacin con citrato se ha visto que es segura en las TDC en La utilizacin de un catter tunelizado tipo Tenckhoff suele preferirse,
nios(44). La incidencia de complicaciones metablicas depende enormemen- para prevenir complicaciones tcnicas como fugas u obstruccin(5,48,50). No
te del diseo y flexibilidad de los protocolos y de su uso apropiado. La ins- obstante, los catteres percutneos son una opcin vlida en los nios ines-
tauracin de los protocolos incluye el entrenamiento de todo el equipo en la tables que no pueden tolerar bien la ciruga. Para este tipo de insercin se ha
interpretacin de los cambios en el equilibrio cido-base y el calcio, as co- descrito una nueva tcnica con el empleo de catteres multipropsito percu-

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tneos, con una frecuencia de complicaciones similares a las de los de cat- 5. Walters S, Porter C, Brophy PD. Dialysis and pediatric acute kidney injury: choi-
teres Tenckhoff(51). En los lactantes y neonatos sometidos a ciruga cardia- ce of renal support modality. Pediatr Nephrol. 2008; 24: 37-48.
ca se han descrito interesantes opciones tcnicas para la colocacin de ca- 6. Bunchman TE, McBryde KD, Mottes TE, et al. Pediatric acute renal failure: Out-
tteres de Tenckhoff o similares al final de la ciruga(52). come by modality and disease. Pediatric Nephrology. 2001; 16: 1067-71.
La tcnica puede llevarse a cabo de forma manual, pero la utilizacin 7. Abe M, Okada K, Suzuki M, et al. Comparison of sustained hemodiafiltration
de cicladoras automticas proporciona una medida ms precisa de la ultra- with continuous venovenous hemodiafiltration for the treatment of critically ill
filtracin, y su uso se han asociado con menor riesgo de infeccin(48). El in- patients with acute kidney injury. Artif Organs. 2010; 34: 331-8.
conveniente de su utilizacin es la disponibilidad de personal de enferme- 8. Salahudeen A, Kumar V, Madan N, et al. Sustained low efficiency dialysis in the
ra entrenado. Adems cuando se utiliza un volumen de infusin muy ba- continuous mode (C-SLED): Dialysis efficacy, clinical outcomes, and survival pre-
jo en nios pequeos es posible que no pueda ser administrado automti- dictors in critically ill cancer patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4: 1338-46.
camente y deba usarse en estos casos el intercambio manual. Las solucio- 9. Bock KR. Renal replacement therapy in pediatric critical care medicine. Curr
nes para dilisis peritoneal con bicarbonato/lactato son adecuadas para ni- Opin Pediatr. 2005; 17: 368-71.
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Am Soc Nephrol. 2008; 3: 876-80.
respiratorias, y se ha demostrado que pueden producir adecuada ultrafiltra-
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De igual forma que se ha comentado para las tcnicas de depuracin ex-
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un motivo de controversia, y en nios no hay ninguna establecida. En pa-
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cientes adultos se ha revisado el tema recientemente, y se ha valorado con- nuous venovenous hemofiltration. Pediatrics. 2001; 107: 1309-12.
seguir un mnimo que sera equivalente a las dosis recomendadas para te-
16. Gillespie RS, Seidel K, Symons JM. Effect of fluid overload and dose of repla-
rapias extracorpreas (a los 20 ml/kg/h comentados anteriormente)(54). Ade- cement fluid on survival in hemofiltration. Pediatr Nephrol. 2004; 19: 1394-9.
ms, en enfermos muy catablicos, se recomienda considerar un aclaramien-
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to ms alto. En nios, podra utilizarse como dilisis adecuada el tratamien-
hemofiltration and survival in critically ill children: a retrospective analysis. Crit
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Aunque hay estudios que han demostrado que la DP puede exitosamen- 19. Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al. Discontinuation of continuous renal
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VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Controversias en depuracin extrarrenal en nios 107


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108 A.J. Alcaraz Romero REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Pgina 109

MESA REDONDA: SEDOANALGESIA

Monitorizacin de la sedacin en cuidados intensivos peditricos

P. Gmez de Quero Masa


UCIP. Hospital Universitario de Salamanca

POR QU MONITORIZAR LA SEDACIN? nivel de sedacin de un paciente y ajustar el rgimen del frmaco de acuer-
Existen recomendaciones para el manejo de la sedacin en el paciente do con ello. La aplicacin de protocolos estandarizados de la administracin
crtico adulto a nivel de sociedades nacionales de varios pases europeos. En de sedantes y analgsicos puede conducir a una reduccin de las dosis de los
algunas de ellas existe un pequeo apndice referido al paciente peditrico. mismos con los beneficios consiguientes (grado de recomendacin C).
Las guas del 2002 de la Joint Commision on Accreditation of Healthcare Por todo ello, es obvio que la sedacin necesita ser monitorizada para
Organization (JCAHO) indican que los objetivos fundamentales que de- mejorar nuestra calidad en el tratamiento al nio crtico. Sin embargo, to-
ben regir la analgesia y sedacin en el paciente crtico incluyen: dava no se ha encontrado el mtodo perfecto para monitorizarla. Se habla-
Obtener un nivel adecuado de analgesia, sedacin y amnesia. r a continuacin de las distintas herramientas con las que contamos los pe-
Reducir la respuesta hormonal y metablica al estrs. diatras en UCIP para hacerlo.
Evitar cambios sbitos de consciencia.
Intentar que no se produzca la extubacin accidental del paciente. MTODOS PARA MONITORIZAR LA SEDACIN EN EL NIO
Facilitar la adaptacin a la ventilacin mecnica. CRTICO
Evitar los aumentos de presin intracraneal. Aunque se ha demostrado que la mejora en la monitorizacin de la se-
Reducir el uso de bloqueantes neuromusculares. dacin de los pacientes crticos puede reducir el tiempo de ventilacin me-
En unidades de cuidados intensivos peditricos (UCIP), los nios con cnica, la estancia en UCIP y la estancia hospitalaria, el seguimiento rutina-
frecuencia precisan sedacin y analgesia para tratar el dolor o situaciones rio de la sedacin no es una prctica que est generalizada en las unidades.
desagradables en relacin a su enfermedad de base o intervenciones y tcni- En adultos la monitorizacin de la sedacin vara de unos pases a otros:
cas de los mdicos que los tratan. De hecho, a veces se necesita sedacin pro- Gran Bretaa (70%), Noruega (21%), Austria (18%). En nios no hay mu-
funda e incluso relajacin muscular para tolerar la ventilacin mecnica. chos datos, pero es seguro que son muy inferiores a los adultos. Un estudio so-
El uso de sedantes ha ido progresivamente en aumento en la ltima dcada bre la prctica de la sedacin en UCIPs del Reino Unido demostr que slo
en unidades de cuidados intensivos de adultos y peditricas. Alguna de las el 45% de ellas tenan guas clnicas de sedacin, que el 40% monitorizaban
razones para ello son la aparicin de nuevos sedantes, analgsicos y relajan- de alguna forma el nivel de sedacin y que hasta el 31% de los nios recib-
tes musculares, as como el mejor conocimiento sobre ellos. an bloqueantes neuromusculares, y durante su infusin frecuentemente no se
Se ha demostrado que optimizar la sedacin reduce el tiempo de venti- monitorizaba el nivel de sedacin. Recientemente est en marcha en nuestro
lacin mecnica y las estancias en UCIP y hospitalaria. Si la sedacin es in- pas un estudio multicntrico sobre la prctica de sedoanalgesia en las UCIPs,
correcta, tanto por ser escasa (infrasedacin) como excesiva (sobresedacin), avalado por la SECIP, cuyos resultados estn pendientes de publicarse.
se pueden encontrar complicaciones en los pacientes con repercusin sobre Los mtodos para evaluar la profundidad de la sedacin se dividen en
la morbimortalidad. dos grupos: subjetivos (sistemas de escalas) y objetivos (sistemas instrumen-
La infrasedacin aumenta los sntomas de estrs, ansiedad y agitacin tales de medicin de la sedacin).
con aumento del catabolismo, lo cual conduce a movilizacin de los dep-
sitos de energa y aumento de la liplisis y retencin de agua y sodio. Tam- ESCALAS CLNICAS DE SEDACIN
bin provoca alteracin del patrn respiratorio, alteracin en la motilidad Las guas de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) del 2002 so-
intestinal, sntomas cardiovasculares como taquicardia, hipertensin y au- bre sedacin y analgesia indican entre sus recomendaciones, el uso de esca-
mento del consumo de oxgeno, alteraciones en los tiempos de coagulacin las clnicas subjetivas para control de la sedacin. En 1997 en Estados Uni-
y en la funcin plaquetaria, y retraso en la curacin de heridas o quemadu- dos se public que el 26% de las UCI de adultos empleaban algn instrumen-
ras. Adems se corre el riesgo no slo de mala adaptacin al ventilador, si- to clnico para la valoracin de la sedacin. De ellos, la escala de sedacin de
no tambin de extubacin accidental. Ramsay era la ms empleada. Sin embargo, aunque las referencias son muy
Por otra parte, la sobresedacin (ms difcil de reconocer clnicamen- extensas sobre esta escala, no ha sido validada. Al contrario, otras escalas,
te) conlleva riesgos como la trombosis venosa, hipotensin, prolongacin en como la Escala de Sedacin Agitacin de Richmond, s se ha demostrado que
el tiempo de ventilacin mecnica, neumona nosocomial, aumento de las son reproducibles y con poca variabilidad entre los que las interpretan.
estancias en UCIP y hospitalaria y, por tanto, aumento de los costes. Ade- Se han descrito ms de 30 escalas distintas de sedacin. Las caracters-
ms el uso prolongado de sedantes y analgsicos puede conducir a un sn- ticas que debe tener sta para ser til son: simplicidad en su uso, la aplica-
drome de abstinencia, del que se hablar en profundidad en esta mesa. bilidad, que sea reproducible intra e interobservador y que sea capaz de dis-
No es suficiente elegir los frmacos sedantes apropiados a las dosis co- criminar los distintos niveles de sedacin.
rrectas, sino que tambin es de gran importancia chequear regularmente el Entre las desventajas de la escalas de sedacin se encuentran que los va-
lores requieren la estimulacin del paciente y los sistemas de puntaje son ine-
ficaces para pacientes paralizados o con una sedacin muy profunda porque
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 109-118 son incapaces de responder a estmulos.

VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Monitorizacin de la sedacin en cuidados intensivos peditricos 109


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TABLA 1. Escala de Ramsay TABLA 2. Escala de Ramsay modificada


1. Paciente ansioso o agitado 1. Paciente despierto, ansioso, agitado o inquieto
2. Paciente colaborador, orientado y tranquilo 2. Paciente despierto, colaborador, orientado y tranquilo
3. Paciente dormido que obedece a rdenes 3. Paciente somnoliento, pero responde a rdenes verbales
4. Paciente dormido con respuesta a estmulos auditivos intensos 4. Paciente somnoliento pero responde a estmulos auditivos intensos o
5. Paciente dormido con respuesta mnima a estmulos estmulos tactiles ligeros
6. Paciente dormido sin respuesta a estmulos 5. Paciente dormido con lenta respuesta a estmulos auditivos intensos o
estmulos tctiles fuertes
6. Paciente dormido con respuesta nicamente a estmulos dolorosos
7. Paciente dormido con respuesta involuntaria de extensin a estmulos
TABLA 3. Escala de sedacin de la Universidad de Michigan (ESUM) dolosos
Puntuacin 8. Paciente dormido sin respuesta a estmulos, incluidos dolorosos

0 Despierto/alerta
1 Mnimamente sedado (cansado/adormilado con respuesta TABLA 4. Escala de COMFORT
apropiada a estmulos verbales)
2 Moderadamente sedado (somnoliento/dormido, a) Vigilia
despertable fcilmente con estmulo verbal o tctil suave) Profundamente dormido 1
3 Profundamente sedado (sueo profundo, despertable slo Ligeramente dormido 2
con estmulos tctiles significativos) Somnoliento 3
4 No despertable Despierto y alerta 4
Hiperalerta 5
b) Respuesta respiratoria
Escala de Ramsay (Tabla 1). Fue introducida en el ao 1974 como una No tos, ni respiracin espontnea 1
herramienta subjetiva para valorar la sedacin en UCI, y aunque es la Esfuerzo espontneo con ligera respuesta al respirador 2
escala que ms a menudo se utiliza y se compara con otros instrumen- Tos ocasional o resistencia al respirador 3
tos, no ha sido validada en nios. En adultos existen estudios contradic- Respira contra el respirador o tose regularmente 4
torios en cuanto a la validez de la misma y su reproducibilidad entre dis- Lucha contra el respirador, tosiendo o ahogndose 5
tintas personas, pero es la ms ampliamente utilizada y con la que se c) Presin sangunea
comparan para validar nuevas escalas o mtodos objetivos de valora- PA por debajo de la normal 1
cin de la sedacin. Se describen seis niveles de sedacin, aunque exis- PA normal 2
te una versin modificada que ampla los grupos a ocho (Tabla 2). Elevaciones poco frecuentes > 15% de la normal 3
Escala de sedacin de la Universidad de Michigan (ESUM) (Tabla 3). Es Frecuentes elevaciones > 15% de la normal 4
una escala observacional, similar a la de Ramsay, pero validada para ni- Elevacin sostenida > 15% de la normal 5
os en el ao 2002, con cinco categoras. Es observacional y mide la pro- d) Tono muscular
fundidad de la sedacin en razn a la respuesta a distintos estmulos ver- Msculos totalmente relajados, sin tono muscular 1
bales y tctiles. Se ha utilizado, sobre todo, para evaluar la sedacin de Tono muscular disminuido 2
procedimientos en Urgencias o en exploraciones radiodiagnsticas. Tono muscular normal 3
Escala de COMFORT (Tabla 4). Fue diseada para nios intubados en Tono muscular aumentado con flexin de dedos 4
UCIP y engloba ocho items fisiolgicos y parmetros de comportamien- Rigidez muscular extrema con flexin de dedos 5
to que se puntan de 1 a 5 y son recogidos durante 2 minutos de obser- e) Calma/agitacin
vacin, con lo que el rango de la escala es de 8 a 40. El nivel ptimo Calmado 1
de sedacin se sita en el rango de 17 a 26 y se ha basado en la com- Ligeramente ansioso 2
paracin de la escala de COMFORT con la valoracin clnica de m- Ansioso 3
dicos de UCIP. Las ventajas de esta escala es su utilidad en todas las eda- Muy ansioso 4
des y niveles de desarrollo neurolgico y la ausencia de estmulos para Pnico 5
despertar al nio que interfieran la buena sedacin del paciente. En las f) Movimiento fsico
guas de consenso inglesas es la escala recomendada para valorar la se- Sin movimiento 1
dacin en nios (grado de recomendacin B). No es una escala valora- Ligeros movimientos ocasionales 2
ble, como otras, si el paciente recibe bloqueantes neuromusculares. Ligeros movimientos frecuentes 3
Escala de agitacin-sedacin de Richmond (Tabla 5). Se ha mostrado Movimientos vigorosos de extremidades 4
bastante reproducible y es fcil de aprender. Fue creada por un equipo Movimientos vigorosos incluyendo cabeza y tronco 5
multidisciplinar de personal de UCI de adultos y descrita por Sessler g) Frecuencia cardiaca
en al ao 2002. Valora por una parte la agitacin con valores positi- FC por debajo de la normal 1
vos y la profundidad de la sedacin con valores negativos. FC similar a la normal 2
ATICE (Adaptation to the Intensive Care Enviroment). Se trata de una Elevaciones poco frecuentes > 15% de la normal 3
escala descrita por de Jonghe et al basada en la escala peditrica de COM- Frecuentes elevaciones > 15% de la normal 4
FORT y diseada para los pacientes adultos con ventilacin mecnica, Elevacin sostenida > 15% de la normal 5
valorando su adaptacin al entorno e incluyendo items dirigidos en dos
h) Tensin facial
dominios, el de la consciencia (nivel de conciencia y comprensin) y el
Msculos faciales totalmente relajados 1
de la tolerancia al ambiente (agitacin, sincrona respiratoria y relaja-
Msculos faciales con tono normal, sin tensin evidente 2
cin facial) (Tabla 6). Ha demostrado ser una escala vlida y reprodu-
Tensin evidente en algunos msculos faciales 3
cible. Tensin evidente por todos los msculos faciales 4
La escala OAA/S (Observers Assessment of Alertness/Sedation Scale) Msculos faciales contrados y con muecas 5
(Tabla 7) fue diseada para valorar la capacidad del flumazenil de re-

110 P. Gmez de Quero Masa REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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TABLA 5. Escala de agitacin-sedacin de Richmond


Puntuacin Trmino Descripcin
+4 Combativo Manifiestamente combativo o violento, peligro inmediato para el personal
+3 Muy agitado Tira o se quita tubos o catteres o exhibe comportamiento agresivo hacia el personal
+2 Agitado Movimiento frecuente involuntario o asincrona paciente-ventilador
+1 Intranquilo Ansioso pero los movimientos no son agresivos o vigorosos
0 Alerta y calmado
-1 Somnoliento No completamente alerta, pero se mantiene > 10 seg despierto con contacto visual a la voz
-2 Sedacin ligera Despierta brevemente (< 10 seg) con contacto visual a la voz
-3 Sedacin moderada Cualquier movimiento (pero sin contacto visual) a la voz
-4 Sedacin profunda No respuesta a la voz, pero se mueve ante estmulos fsicos
-5 Indespertable No respuesta a la voz ni a estmulos fsicos

TABLA 6. Adaptation to the Intensive Care Enviroment (ATICE)


Dominio de la consciencia Dominio de la tolerancia
Consciencia Comprensin Agitacin Sincrona respiratoria Relajacin facial
(de 0 a 5) (sumar 1 punto por respuesta) (de 0 a 3) (sumar 1 punto por cada uno) (de 0 a 3)
Ojos cerrados, no mmica Abre y cierra los ojos Agitacin que amenaza la vida Puede iniciar la inspiracin Mueca permanente
0 puntos 1 punto 0 puntos 1 punto 0 puntos
Ojos cerrados, mmica facial Abre la boca Agitacin que no responde a Frecuencia respiratoria Mueca importante
tras estmulo doloroso intenso 1 punto rdenes verbales < 30 rpm provocada
1 punto 1 punto 1 punto 1 punto
Ojos abiertos tras Mrame Agitacin que responde a No tose Mueca ligera p
estmulo doloroso intenso 1 punto rdenes verbales 1 punto rovocada
2 puntos 2 puntos 2 puntos
Ojos abiertos tras Di s o no con la cabeza Tranquilo No emplea los msculos Cara relajada
estmulo doloroso ligero 1 punto 3 puntos respiratorios accesorios 3 puntos
3 puntos 1 punto
Ojos abiertos tras orden verbal Cierra los ojos y abre la boca
4 puntos 1 punto
Ojos abiertos espontneamente
5 puntos

vertir los efectos de las benzodiacepinas, pero es ms comprensible y dis- TABLA 7. Escala OAA/S (Observers Assessment of Alertness/Sedation Scale)
crimina mejor los niveles de sedacin que el Ramsay. Sin embargo, slo
Respuesta Responde rpidamente al nombre en tono normal 5
se ha validado en adultos voluntarios y es imposible valorar en pacien-
Respuesta letrgica al nombre en tono normal 4
tes intubados.
Responde slo cuando se repite o grita el nombre 3
En conclusin, independientemente de la escala que se elija en cada UCIP,
Responde a leve zarandeo o pinchazo 2
sta debe ser uniforme para todos los pacientes y bien conocida por el per- No responde a leve zarandeo o pinchazo 1
sonal de la unidad.
Verbal Normal 5
MTODOS OBJETIVOS Algo enlentecido o trabado 4
Entre los mtodos objetivos para evaluar la sedacin se disponen de: la Farfullando o muy lento 3
Palabras poco reconocibles 2
determinacin de la concentracin plasmtica de frmacos, la electromio-
grafa de los msculos frontales, la contraccin del esfnter esofgico infe- Expresin facial Normal 5
rior, el electroencefalograma (EEG) continuo, etc. Pero los que han alcanza- Relajacin leve 4
do un mayor desarrollo, inicialmente en anestesia, y de ah han comenza- Relajacin marcada (mandbula blanda) 3
do a dar el salto a las UCIs, son aquellos sistemas que analizan la actividad Ojos Claros, no ptosis 5
cortical y procesan el EEG para evaluar el nivel de sedacin (BIS, entropa, Vidriosos o leve ptosis (menor de la mitad del ojo) 4
potenciales auditivos evocados de latencia media, PSI, monitor de funcin Vidriosos y ptosis marcada (la mitad del ojo o ms) 3
cerebral, Narcotrend, etc.).
El electroencefalograma (EEG) es una seal fisiolgica compleja en for-
ma de onda que representa la suma de toda la actividad cerebral produci- servacin, y la cuantificacin de esos cambios a travs de algoritmos mate-
da por la corteza recogida a travs de electrodos colocados en el cuero ca- mticos y anlisis estadsticos han permitido incorporar parmetros deriva-
belludo. Sus caractersticas son que es de baja amplitud (20-200 V) y de dos del EEG calculados, en tiempo real, en la monitorizacin del grado de
frecuencia variable (0-50 Hz). hipnosis. Se debe tener en cuenta, no obstante, que los monitores explicados
Los agentes anestsicos, en general, producen aumento en la amplitud a continuacin no son en s monitores del nivel de consciencia, sino indica-
y disminucin de la frecuencia y la aparicin de periodo de silencio. Esta ob- dores de la actividad cortical.

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FIGURA 1. Monitor BIS XP. FIGURA 2. Monitor BIS VISTA.

ndice biespectral (BIS)


Introduccin
El monitor de ndice biespectral (BIS) (Covidien PLC, Dublin, Irlanda)
es el mtodo objetivo para la monitorizacin de la sedacin avalado por ms
estudios. El desarrollo del BIS en octubre de 1996 proporcion a los anes-
tesistas de un monitor de funcin cerebral que permiti valorar el estado hip-
ntico a travs de un anlisis de la actividad cortical. En enero de 2004 la
Food and Drug Administration (FDA) aprob la indicacin del BIS para pre-
venir el despertar intraoperatorio durante la anestesia general. Diferentes es-
tudios han demostrado que el uso del BIS durante la anestesia puede dis-
minuir los requerimientos de frmacos sedantes, prevenir el despertar intra-
operatorio y acelerar la recuperacin de la anestesia. Cuando las guas de la
SCCM fueron publicadas en el ao 2002, no existan datos concluyentes so-
bre el uso del BIS en cuidados intensivos; sin embargo, el Grupo de Traba-
jo de analgesia y sedacin de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva,
Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) en sus guas del 2008 s reco-
mienda la utilizacin del BIS como monitor de sedacin en aquellos pacien-
tes crticos que necesiten sedacin profunda o bloqueantes neuromusculares FIGURA 3. Monitor BIS VISTA (bilateral).
para evitar el recuerdo explcito.
Existen casi 200 trabajos publicados sobre su uso en nios en los lti-
mos aos, tanto en anestesia, urgencias o UCIP, lo cual demuestra la inquie- ces, con el fin de mejorar la filtracin de artefactos, en particular el elec-
tud de los pediatras por buscar utilidad a un monitor inicialmente diseado tromiograma (EMG).
para adultos anestesiados.
El algoritmo del BIS
Qu es el BIS El algoritmo BIS fue obtenido despus de analizar ms de 5.000 suje-
El ndice biespectral (BIS) del EEG es un sistema de monitorizacin no tos sanos que recibieron uno o ms agentes hipnticos. De cada componen-
invasiva, a travs de electrodos colocados en la frente que recogen las se- te del anlisis se midi:
ales del EEG, las transmite hasta un convertidor que amplifica y digita- Anlisis del poder espectral mediante la transformacin de Fourier: gra-
liza la seal, a la vez que elimina artefactos, envindolo a un monitor pa- do de actividad de frecuencias altas o beta (14-30 Hz).
ra su procesamiento y anlisis. Los electrodos son 4 en las versiones ms Anlisis bispectral: grado de sincronizacin a baja frecuencia.
nuevas y existe tamao peditrico y de adulto. Puede estar conectado a un Anlisis basado en el tiempo: porcentaje del tiempo en supresin total
monitor especfico (BIS-XP, BIS-VISTA) (Figs. 1 y 2), o bien, a travs de o casi supresin.
un mdulo, a la mayora de los monitores de cabecera de las unidades. De los tres componentes y a travs de un algoritmo dinmico no publi-
Adems existe actualmente la posibilidad de monitorizar ambos hemisfe- cado se obtiene el nmero BIS.
rios con el BIS bilateral de 7 electrodos (Fig. 3). La seal del EEG es divi-
dida en segmentos de 2 segundos y tras el complejo anlisis informtico Datos que obtenemos en la monitorizacin BIS
calcula un nmero adimensional de 0 a 100, que se relaciona con el esta- Nmero BIS y su tendencia.
do de consciencia del paciente. Valores de 40 a 60 se consideran adecua- ndice de calidad de seal. Nos indica la calidad de la seal del EEG que
dos en la anestesia quirrgica para evitar el recuerdo y el despertar intra- estamos recibiendo. Se presenta en una escala de valor relativo del 0 al
operatorio. Por debajo de 40 no se encuentra beneficio y se considerara 100 con intervalos de 10 en 10. Si la calidad de seal comienza a dismi-
sobresedacin para los pacientes anestesiados. La casa comercial entrega nuir, el nmero BIS aparece con caracteres con contorno, y si esta cali-
una tabla (Fig. 4) con la escala de valores y el grado de sedacin en pacien- dad es muy baja, el nmero BIS desaparece.
tes adultos anestesiados. El software del BIS se ha actualizado varias ve- Electromiograma. Se visualiza en un grfico de barras que muestra la

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siones. La mayora de las veces es solucionable con oxigenoterapia o reco-


locacin de la va area, siendo infrecuentes la necesidad de intubacin o re-
versin del frmaco.
La mayora de los trabajos muestran resultados satisfactorios en la co-
rrelacin entre el BIS y escalas clnicas de sedacin (Ramsay, ESUM, OASS)
para monitorizar la realizacin de procedimientos. En adultos (Miner et
al) parece que el rango para realizar un procedimiento con garantas (menor
depresin respiratoria, sin dolor y escaso recuerdo) se sita entre 70-85. Sin
embargo, en nios no est claro el punto de corte para ello, pero la mayo-
ra de los trabajos sealan el 70 como un buen nivel de sedacin en nios
que van a ser sometidos a procedimientos. McDermott et al encontraron una
buena correlacin entre el BIS y la ESUM en un estudio observacional pros-
pectivo, que incluy a 86 nios, incluidos 6 nios menores de 6 meses (r =
-0,704 vs r = -0,761). Otro estudio (Overly et al) con 47 nios que fueron
sometidos a procedimientos en Urgencias encontraron una buena correla-
cin entre el BIS y la escala OASS. Tambin un trabajo (Agrawal et al) de
procedimientos en urgencias en 20 nios con frmacos distintos a la keta-
mina encontraron una alta correlacin con la escala de Ramsay cuando el
nivel de sedacin era ligero o profundo, y menor cuando la sedacin era mo-
derada. Los autores postulan que las interferencias exteriores y el dolor
ante los estmulos pueden ser las causas de esa menor correlacin. No apor-
tan los datos del EMG en esos pacientes, pero sera importante conocerlo.
Por todo ello, aunque en estas situaciones monitoricemos clnicamente
la sedacin con la escala elegida por nuestra UCIP, sera muy interesante el
poder contar con la monitorizacin BIS para anticipar efectos adversos
por sobresedacin de lo sedantes e incluso, y posiblemente disminuir la can-
tidad de sedante utilizado en los procedimientos.

Monitorizacin de la sedacin en pacientes paralizados


FIGURA 4. Escala del BIS. Uno de los usos ms extendidos del BIS es valorar objetivamente la se-
dacin de los pacientes con ventilacin mecnica, que precisen estar profun-
damente sedados o, incluso, paralizados. La sobresedacin en pacientes pa-
potencia (en decibelios) en el rango de frecuencia de 70-110 Hz, y cuan- ralizados es algo bastante comn, y por otra parte las escalas de sedacin
to ms a la derecha est desplazado, ms potencia de la actividad elec- basadas en parmetros fisiolgicos y menos an los conductuales, no son
tromiogrfica tendremos. La potencia de EMG tambin la podremos ver tiles para valorar la profundidad de la sedacin. El BIS en estos casos es
en el rea de tendencia, si la elegimos como variable secundaria de vi- til, aunque an es difcil determinar el rango en el que nos tenemos que mo-
sualizacin. ver cuando tenemos paralizado a un nio. En principio, se estima que el ran-
Ondas del EEG. Las ondas del EEG filtradas las podemos visualizar en go ptimo en nios podra estar entre 50 y 70. Berkenbosch et al realizaron
una zona del monitor a una velocidad de barrido de 25 mm/seg y a un estudio en 24 nios con ventilacin mecnica, encontrando que aqullos
una escala de 25 V por divisin. que mantenan BIS < 70 estaban, en su mayora, adecuadamente sedados,
Tasa de supresin. Es el porcentaje del tiempo de los ltimos 63 segun- y que valores < 40 se asociaban a sobresedacin. Crain et al en un estudio
dos del anlisis en el cual la lnea del EEG ha sido isoelctrica. Una ta- de 144 observaciones en 31 nios con ventilacin mecnica concluyen que
sa de supresin del 100% indica silencio elctrico (EEG plano). el BIS puede ser superior a la escala de COMFORT para prevenir la sobre-
Matriz de densidades espectrales. Muestra los cambios producidos a sedacin.
lo largo del tiempo en la distribucin del espectro de potencias. Por una
parte traza los espectros absolutos a lo largo del tiempo en una escala Coma barbitrico
de potencia (de 0,0625 a 4 V). La escala de frecuencia se sita en el eje Los barbitricos son frmacos que cada vez se utilizan con menor fre-
horizontal con un rango de 0 a 30 Hz. De este anlisis podemos obte- cuencia en UCIP. Sin embargo, existen dos situaciones clnicas en las que
ner el lmite espectral del 95% que indica el valor por debajo del cual se an estn indicados: el estatus convulsivo refractario y la hipertensin in-
encuentran el 95% de las frecuencias del EEG. tracraneal que no ha respondido a medidas de primer nivel. En ellas se re-
En el nuevo BIS bilateral podemos, adems monitorizar por separado el comienda la monitorizacin del EEG para asegurar que se llegue al pa-
BIS en ambos hemisferios, el nmero de brotes por minuto y la asime- trn de brote-supresin. La realidad es que pocas unidades disponen de
tra de potencia existente en ambos hemisferios. EEG continuo a pie de cama. El BIS, en estas situaciones, puede ser de
utilidad ya que se ha correlacionado el patrn de brote-supresin (3-5
Utilidades del BIS en UCIP brotes/minuto) con valores de BIS menores de 20 y tasa de supresin ma-
En las publicaciones acerca del uso del BIS en UCIP se han ido aumen- yor del 60%. Por otro lado el nuevo software del BIS ya mide el nmero de
tando progresivamente el tipo y nmero de escenarios en los que se ha uti- brotes por minuto.
lizado. De ellas caben destacar:
Muerte enceflica
Monitorizacin de la sedacin en pacientes sometidos a procedimientos El BIS es una herramienta til, de registro continuo del EEG que nos
Dada la gran frecuencia con la que se realizan procedimientos en mu- alerta de cundo debemos poner en marcha el diagnstico clnico e instru-
chas de nuestras UCIPs, es importante disponer de un mtodo de monito- mental de muerte enceflica. No es, por supuesto, un mtodo vlido para el
rizacin de la profundidad de la sedacin para titular la dosis de los agentes diagnstico de muerte enceflica desde el punto de vista legal, pero s que
sedantes y evitar complicaciones, como la depresin respiratoria. En algu- tendra su papel en el diagnstico rpido, incruento y a pie de cama para po-
nos estudios en nios, la depresin respiratoria llega hasta el 20% de las oca- ner en marcha exploraciones con validez legal en aquellas situaciones en las

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que queremos acortar los periodos y preservar la calidad de los rganos de


un posible donante.

Pronstico neurolgico
Las limitaciones que poda suponer el BIS en pacientes con patologa neu-
rolgica, para monitorizar la sedacin, se han utilizado para valorar si este
en nios y adultos con patologa neurolgica aguda (traumatismo craneoen-
ceflico grave, patologa vascular cerebral, etc.) podra predecir el pronsti-
co neurolgico, encontrndose diferencias significativas en el valor BIS en va-
rios trabajos entre aquellos pacientes que evolucionaban con recuperacin
del nivel de conciencia y de los que no lo recuperaban. Por tanto, si nos en-
contramos pacientes que en ausencia de sedacin o con una sedacin estn-
dar, presenta valores anormalmente bajos de BIS con aparicin de tasa de su-
presin, podra indicarnos un pronstico neurolgico ms desfavorable.

Limitaciones y circunstancias especiales


Existen una serie de situaciones fisiolgicas o patolgicas, algunas de
ellas frecuentes en el nio crtico, que habitualmente no se encuentran en los
pacientes anestesiados, con las que se deben hacer consideraciones especia-
les en cuanto al BIS:
Interferencia del EMG. La contaminacin ms frecuente del BIS en pa-
cientes sedados es el electromiograma (EMG). Esto se produce por au-
mento del tono de los msculos frontales, lo cual se observa en los pa-
cientes con una sedacin ligera o bien con dolor. Esta situacin no es ex-
clusiva del BIS, sino que el EEG tambin se puede ver contaminado
FIGURA 5. Monitor de potenciales evocados auditivos de latencia media.
por el EMG. Las seales del BIS se recogen en el espectro de frecuencias
de 0,5 a 47 Hz, mientras que las del EMG se encuentran entre 30 y 300
Hz. Por tanto, en el rango de 30 a 47 Hz se solapan, y el BIS se sobre- demostr que los pacientes con una edad mayor de 75 aos con demen-
estima en presencia de EMG alto. La actividad electromiogrfica, pues, cia tienen un umbral de BIS ms bajo para despertar que los que no pre-
puede ser interpretada como ondas de alta frecuencia y baja amplitud, sentaban demencia. Por otro lado, situaciones con bajo metabolismo ce-
elevando falsamente el BIS. En dos estudios en pacientes de UCI con ac- rebral (hipotermia, hipoglucemia, hipotensin) pueden dar valores ba-
tividad del EMG alta, la correlacin con las escalas de sedacin fue jos de BIS, ya que la actividad cortical cerebral en estos pacientes est
baja, pero s hubo una buena correlacin cuando esta actividad desapa- disminuida. Adems en pacientes con procesos neurolgicos focales (trau-
reci. Se debe tener en cuenta que el dolor puede ser la causa de una ac- matismo, hemorragia, ictus) los valores del BIS segn el hemisferio don-
tividad EMG alta, de tal forma que en estos pacientes es recomendable de estn localizadas los electrodos el valor ser distinto, aunque esto se
optimizar la analgesia. puede evitar con el BIS bilateral.
Limitaciones con algunos sedantes. Existen algunos hipnticos que no El BIS en nios. El BIS es un sistema de monitorizacin creado para adul-
son monitorizados efectivamente por el BIS. La sedacin con halota- tos, por lo que su valor en nios podra ser cuestionable, por las dife-
no, isofluorano, xido nitroso y ketamina no es bien valorada por el BIS. rencias con el EEG del adulto. Segn pasa la edad se sabe que el traza-
El xido nitroso, utilizado con frecuencia en unidades de urgencias, no do del EEG cambia, aumentando la frecuencia de las ondas y disminu-
parece alterar el BIS porque su efecto fundamental es analgsico y me- yendo la amplitud. Los nios tienen un mayor riesgo de morbilidad aso-
nos hipntico. Pero de ellos el ms significativo, por su uso en la UCIP ciada a la anestesia por infra y sobredosificacin de la medicacin.
es la ketamina, un anestsico disociativo que produce efectos excitato- Ello es debido a la necesidad de mayor dosis en general, y a la mayor in-
rios sobre el EEG, con lo cual, en ocasiones, el nio puede estar bien se- cidencia de inestabilidad hemodinmica. Un estudio reciente en anes-
dado por escalas clnicas y el BIS prcticamente no se modifica. Por otro tesia peditrica con propofol y remifentanilo, indica que el BIS es sig-
lado, los opioides producen poco o ningn efecto sobre el BIS por s mis- nificativamente ms alto en nios que en adultos en el momento de per-
mos, aunque cuando se administran con sedantes pueden inhibir la der la conciencia durante la anestesia, al igual que recuperan la misma
respuesta al estmulo nociceptivo que aumentara el BIS. con BIS ms alto. Esta diferencia es an ms llamativa en el subgrupo
Interferencia con aparataje. Existen distintos aparatos elctricos en las de nios menores de 5 aos. En general, en nios menores de 6 meses y,
UCIPs que pueden interferir con los valores del BIS: marcapasos, bom- sobre todo, en neonatos se deben tomar con cautela los datos obtenidos,
bas de infusin, mquinas de hemofiltracin, mantas calentadoras, teniendo en cuenta que el neonato presenta fisiolgicamente periodos
etc. Esto era ms frecuente con las versiones ms antiguas del BIS (el de salva-supresin, necesitndose ms estudios que avalen su uso en es-
A2000), aunque con el nuevo software estos problemas se han minimi- te grupo de edad.
zado. El BIS durante el sueo. El BIS se modifica en esta situacin fisiolgica.
Patologa neurolgica. Se pueden encontrar procesos patolgicos que li- En el sueo se definen dos estados fisiolgicos distintos: la fase no REM
mitan el BIS. Aunque existen an muchas preguntas sin responder so- y la fase REM (de movimientos oculares rpidos). Los estadios pro-
bre el BIS en pacientes con dao neurolgico, que podran limitar su uso fundos de la fase no REM del sueo (estadios 3 y 4) se caracterizan
en ellos, publicaciones recientes apoyan su uso en distintas situaciones por la presencia de ondas delta (0,5-4 Hz) ocupando del 13-23% del
en las unidades de cuidados intensivos. El BIS se correlaciona bien con tiempo de sueo, principalmente en el primer tercio de la noche. En es-
las escalas de sedacin en pacientes con dao neurolgico con o sin se- ta fase se han visto valores fisiolgicos de BIS de hasta 40.
dacin. Adems ha demostrado su valor en predecir la recuperacin de
la conciencia en el coma tras dao cerebral grave. S se ha encontrado Potenciales evocados auditivos de latencia media
algn caso de EEG con voltaje bajo determinado genticamente y que El monitor de potenciales evocados auditivos de latencia media (PEALM)
en situacin de vigilia presentaba valores de hasta 40, pero parecen ca- (ALARIS Medical Systems, Danmeter A/S, Odense, Dinamarca) (Fig. 5) es
sos anecdticos. Otro estudio prospectivo, controlado y observacional un mtodo de monitorizacin que, a diferencia del resto de los monitores

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derivados del EEG, no representa la actividad del EEG espontnea, sino que
mide la respuesta del EEG a un estmulo acstico (clicks) que se trans-
mite a travs de auriculares. Cada estmulo acstico genera una serie de on-
das de PEA que se pueden recoger por electrodos colocados en el cuero ca-
belludo y en la frente. De los tres tipos de ondas, los PEALM (10-100 mili-
segundos) tienen su origen en el rea auditiva de la corteza cerebral, siendo
la respuesta cortical ms temprana ante un estmulo acstico, y distintos es-
tudios han demostrado la correlacin entre los cambios de la morfologa de
los PEALM y la profundidad de la hipnosis, de tal forma que se produce una
disminucin de la amplitud y aumento de la latencia. Los clicks producen
una seal que es 100 veces ms pequea que el EEG, con lo que no inter-
fiere con el EEG o el BIS y pueden ser medidos simultneamente. Para po-
der cuantificar de forma sencilla la profundidad de la hipnosis, se han trans-
formado los PEALMs en un ndice numrico validado en diversos estudios
denominado ndice de Profundidad Hipntica (IPH) o Alaris Auditory res-
ponse Index (AAI). Este ndice se calcula en una ventana entre los 20 y los
80 milisegundos despus del estmulo auditivo, en la que se valoran los cam-
bios de latencia y de amplitud, lo que se hace segn una frmula registrada.
La ventana de clculo se ha elegido entre 20 y 80 milisegundos para evitar
incluir potenciales de tronco o artefactos musculares auriculares en los pri-
meros 20 milisegundos, y para tampoco incluir potenciales evocados de la-
tencia larga despus de los 80 milisegundos. El monitor extrae cada 80 mi-
lisegundos los PEALM, calcula el ndice y lo muestra en pantalla cada se- FIGURA 6. Mdulo del
gundo. En pacientes despiertos el IPH es > 60 y en anestesiados IPH < 38. monitor de entropa.
En el rango 38-60 el paciente se encuentra en distintos niveles de sedacin,
de 30-38 en anestesia ligera, de 15-30 anestesia profunda y < 15 anestesia
muy profunda.
Est validado para nios mayores de dos aos y existen varios estu- say), el BIS y la entropa. De momento se utiliza poco en UCIP y la mayora
dios en adultos que encuentran una correlacin similar al BIS con las esca- de las publicaciones son en escenario quirrgico.
las de sedacin. Un estudio en nios del Hospital Universitario Gregorio Ma-
ran (Lamas et al) encontr una buena correlacin entre el BIS, PEALM, Patient State Index (PSI)
escala de COMFORT y Ramsay. Adems estableci que el ndice de PEALM El Patient State Index (PSI) (Physiometrix Inc., North Billerica, MA,
para evaluar la transicin de sedacin moderada a profunda, segn la es- USA) (Fig. 7) es un nmero adimensional, como el BIS, en rango de 100
cala de Ramsay y de COMFORT respectivamente, se encontraban en 33,5 (completamente despierto) a 0 (profundamente anestesiado) que se basa en
y 37,5. el anlisis de cuatro canales del EEG. Se ha desarrollado tambin inicialmen-
Por tanto, es un buen mtodo de monitorizacin de la sedacin, pero al te como monitor de anestesia. Se calcula por un algoritmo basado en me-
igual que el BIS presenta una serie de limitaciones: no est validado an en didas cuantitativas del EEG (cambios en la potencia en distintas frecuencias)
nios menores de 2 aos, los estmulos acsticos continuos pueden alterar y la relacin espacial fronto-occipital (cambios en la simetra y sincroniza-
a nios que se encuentren con un nivel bajo de sedacin, pueden existir ar- cin). La nueva generacin del monitor SEDline incluye adems la densidad
tefactos con algunos aparatos elctricos, no es til como el BIS para moni- espectral. Algn estudio correlaciona el nivel de sedacin (escala de Ram-
torizar sedacin con ketamina y xido nitroso, y la actividad muscular au- say) en pacientes adultos crticos sedados con fentanilo y propofol con el va-
menta los valores. lor de PSI.
Otra desventaja es que desde el punto de vista prctico se trata de un
monitor para utilizar slo durante un nmero escaso de horas en UCIP o en Narcotrend
quirfano, no las 24 horas del da como el BIS. El Narcotrend (MonitorTechnik, Bad Bramstedt, Germany) (Fig. 8) ana-
liza el EEG a travs de uno o dos canales recogidos de distintas posiciones
Entropa del electrodo y el algoritmo se basa en la transformacin de Fourier del EEG
La entropa es un concepto fsico que indica el grado de desorden, com- que, tras la eliminacin de artefactos, clasifica la seal en A (despierto), B
plejidad o irregularidad de algo. Cuando nos referimos al EEG, la entropa (sedacin), C (anestesia ligera), D (anestesia general), E (anestesia general
es la irregularidad de la seal del EEG. En una persona despierta, el EEG con hipnosis profunda), F (presencia de patrn rfaga-supresin). Adems
es muy irregular, por lo que la cantidad de entropa es alta; mientras que existen 14 subtipos y la nueva versin presenta un ndice numrico similar
en anestesia profunda, el EEG tiene un patrn ms regular, por lo que la en- al BIS. No est disponible en Espaa.
tropa disminuye. El monitor de entropa (Datex-Ohmeda Div, Instrumen-
tarium Corp, Helsinki, Finland) (Fig. 6) mide en primer lugar el estado de Cerebral State Index (CSI)
entropa (EE) que refleja el estado de la actividad cortical del paciente en el El monitor de estado cerebral (CSM; Danmeter A/S Odense, Denmark)
rango de frecuencia de 0,8 a 32 Hz y la Respuesta de Entropa (RE) que ana- (Fig. 9) analiza un canal del EEG y presenta un valor numrico de 0 a 100,
liza el rango de 0,8 a 47 Hz, con lo que incluye el anlisis del EEG y del indicando adems la tasa de supresin y la actividad EMG. Es muy compac-
EMG. Esta RE refleja la respuesta inmediata del paciente ante un estmulo. to y, aunque no est disponible en nuestro pas, existe alguna publicacin en
El rango del EE es igual al BIS de 0 a 100 y el de la RE de 0 a 90. El algo- nios a los que se realizaba sedacin para procedimientos con correlacin
ritmo de la entropa ha sido publicado. La ventaja del EE es que evita la entre el CSI, escalas de sedacin y los PEALM.
interferencia de la actividad muscular y la del RE es que detecta precozmen-
te el despertar, ya que lo primero que se recupera es la actividad muscular. SNAP Index
Se consideran valores adecuados para la anestesia general entre 40 y 60. Un Al igual que el anterior, el monitor SNAP (Nicolet Biomedical, Madison
trabajo en UCI de adultos encontr una buena correlacin en pacientes post- WI, USA) (Fig. 10) es un monitor muy compacto, que recoge un canal de EEG
quirrgicos para valorar el nivel de sedacin entre una escala clnica (Ram- y se basa en el anlisis espectral de dos rangos de frecuencia (de 0-18 Hz y 80-

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FIGURA 8. Monitor Narcotrend.

FIGURA 7. Monitor Pa-


tient State Index (PSI).

FIGURA 9. Monitor Ce-


rebral State Monitor FIGURA 10. Monitor
(CSI). SNAP Index.

450 Hz) y en la tasa de supresin para obtener un ndice entre 0 y 100. No es- BIBLIOGRAFA
t comercializado en Espaa y no existen publicaciones peditricas. 1. Agrawal D, Feldman HA, Krauss B, et al. Bispectral index monitoring quanti-
fies depth of sedation during emergency department procedural sedation and
RECOMENDACIONES analgesia in children. Ann Emerg Med. 2004; 43: 247-55.
En la actualidad se pueden establecer una serie de recomendaciones a la 2. Alkin RT. Quantitative EEG correlations with brain glucose metabolic rate du-
hora de monitorizar la sedacin en nuestras unidades que pueden resumirse en: ring anesthesia in volunteers. Anesthesiology. 1998; 89: 323-33.
La monitorizacin de la sedacin en UCIP es esencial, debiendo evitar 3. American Society of Anesthesiologists Task Force. Practice guidelines for seda-
las situaciones de infrasedacin y sobresedacin. tion and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology. 2002; 96: 1004-17.
Es recomendable que en cada unidad existan protocolos acerca del uso 4. Aneja R, Heard A, Fletcher J, et al. Sedation monitoring of children by the
y dosificacin de sedantes, as como los mtodos que se van a utilizar Byspectral Index in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2003;
para la monitorizacin (escalas y mtodos objetivos). 4: 60-4.
El personal de cada UCIP, tanto mdicos como el personal de enferme- 5. Bader MK, Arbour R, Palmer S. Refractory increased intracranial pressure in se-
ra, debe conocer bien la escala subjetiva utilizada en su unidad. vere traumatic brain injury. Barbiturate coma and bispectral index monitoring.
En pacientes ventilados con sedacin ligera la escala de COMFORT es AACN Clin Issues. 2005; 4: 526-41.
la ms indicada en el nio grave. 6. Berkenbosch JW, Fichter CR, Tobias JD. The correlation of the bispectral in-
De los mtodos objetivos el BIS, en la actualidad, es el ms recomen- dex monitor with clinical sedation scores during mechanical ventilation in the
dado para su utilizacin en UCIP, aunque debemos conocer sus limita- pediatric intensive care unit. Anesth Analg. 2003; 4: 60-4.
ciones en el campo de la pediatra. 7. Bluss van Oud-Ablas H, Peters JW, Leeuw TG, et al. Comparison of bispectral
En nios sometidos a procedimientos, la utilizacin del BIS puede ayu- index and composite auditory evoked potential index for monitoring depth of
dar, junto a las escalas clnicas de sedacin, a disminuir las complicacio- hypnosis in children. Anesthesiol. 2008; 108: 851-7.
nes asociadas al uso de sedantes y probablemente a utilizar menor do- 8. Bustos R, Fuentes C. Correlacin entre anlisis biespectral y escala COMFORT
sis de los mismos. en la evaluacin de sedacin en la unidad de cuidados intensivos peditricos. Rev
En pacientes ventilados con sedacin profunda y paralizacin muscular Chil Pediatr. 2007; 78: 592-8.
debemos evitar la sobresedacin, siendo recomendable en estos casos la 9. Chamorro C, Martnez Melgar JL, Barrientos R. Monitorizacin de la sedacin.
montorizacin con BIS. El objetivo ser no tener valores inferiores a Med Intensiva. 2008; 32 (Supl. 1): 45-52.
40 ni superiores a 70. 10. Courtman SP, Wardurgh A, Petros AJ. Comparison of the bispectral index mo-
Se deben realizar ms estudios acerca de la utilidad del BIS en otros es- nitor with the Comfort score in assessing level of sedation of critically ill chil-
cenarios y el uso de otros mtodos de monitorizacin objetiva en UCIP. dren. Int Care Med. 2003; 29: 2239-46.

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118 P. Gmez de Quero Masa REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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MESA REDONDA: SEDOANALGESIA

Frmacos y tcnicas

P. Garca Soler
UCIP. Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga

Proporcionar una adecuada y efectiva sedacin y analgesia en nios for- hibe la respuesta simptica compensatoria. La vasodilatacin que produce
ma parte de la labor asistencial de los cuidados crticos peditricos. Tratar puede ocasionar hipotensin, particularmente tras su administracin en bo-
adecuadamente el dolor y la ansiedad disminuye el sufrimiento del pacien- los. El cese de la perfusin continua se asocia a sntomas de abstinencia (mi-
te, facilita las intervenciones y procedimientos mdicos, aumenta la satisfac- driasis, lagrimeo, sudoracin, piloereccin, hipertensin, fiebre, vmitos,
cin del paciente y su familia, mejora el cuidado de los pacientes y puede dolor abdominal, diarrea, artromialgias y cambios comportamentales).
mejorar la evolucin de estos. Se debe atender no slo al confort fsico si-
no tambin al psicolgico. En primer lugar, debemos corregir aquellos fac- Fentanilo
tores ambientales y fsicos que causan malestar. Estos factores incluyen el Es un opioide sinttico de rpido inicio de accin y que se asocia con
planteamiento diario de la necesidad de los dispositivos mdicos, estrategias menor liberacin de histamina comparado con la morfina y, por tanto, pro-
para reducir el ruido ambiental, respetar los ciclos de sueo-vigilia, la como- duce menos hipotensin, aunque puede disminuir el gasto cardiaco por la
didad de camas y cunas, iluminacin, favorecer la orientacin da-noche y reduccin de la frecuencia cardiaca. Tiene una potencia analgsica 100 ve-
proporcionar un adecuado manejo de lquidos y nutricin. Estos aspectos ces superior a la de la morfina. Cuando se administra de forma intraveno-
han de revisarse antes de iniciar medidas farmacolgicas y deben ser reeva- sa la redistribucin a compartimentos perifricos es rpida debido a su al-
luados peridicamente durante la estancia del paciente en la unidad. Den- ta solubilidad lipdica, dndole este hecho una relativa corta vida media de
tro de las medidas no farmacolgicas se han empleado con xito diferentes 30-60 minutos. Sin embargo, tras su administracin prolongada se acumu-
terapias como la realizacin de masajes, tcnicas de relajacin, visualizacin la en los tejidos, causando un aumento de la vida media y rpido desarrollo
de vdeos, musicoterapia y la comunicacin afectiva y explicativa con el pa- de tolerancia. Su metabolismo es casi exclusivamente heptico, y por ello su
ciente. aclaramiento est profundamente relacionado con el flujo sanguneo hep-
En cuidados intensivos se utilizan diferentes frmacos y tcnicas depen- tico, excretndose por orina una pequea cantidad del frmaco inalterado.
diendo si se trata de una sedoanalgesia continuada o de mantenimiento o No tiene metabolitos activos y no tiene reactividad cruzada en los pacientes
bien se emplea para la realizacin de procedimientos invasivos o diagnsti- con alergia a la morfina.
cos.
Remifentanilo
ANALGESIA PROLONGADA EN CUIDADOS CRTICOS Es un opioide sinttico que acta como agonista puro de los receptores
Opiceos . Los efectos cardiorrespiratorios son similares a otros de su grupo. Es equi-
Son los agentes analgsicos ms comnmente utilizados en Europa y Es- potente respecto al fentanilo. Tiene una excepcional corta vida media de 3
tados Unidos. Producen analgesia por la accin sobre receptores opioides minutos en todos los grupos de edad porque es metabolizado por las estea-
centrales y perifricos, particularmente los y los y se cree que la interac- rasas plasmticas y tisulares y su volumen de distribucin es muy pequeo.
cin con otros receptores puede ser responsable de los efectos adversos aso- Los efectos del remifentanilo desaparecen rpidamente incluso tras infu-
ciados a estos agentes. Los opioides pueden producir hipotensin en grado siones prolongadas. Se ha utilizado para proporcionar analgesia en UCIP
variable y depresin respiratoria. aunque el uso prolongado de este agente se asocia a rpido desarrollo de to-
lerancia.
Morfina
Es el opioide ms utilizado y alivia el dolor visceral, somtico y neuro- Meperidina
ptico con un pico de accin a los 20 tras la administracin intravenosa. La meperidina es ms liposoluble que la morfina, produce menos depre-
Tiene un duracin de accin de unas 2 horas cuando se administra en bolo sin respiratoria y menos sedacin que la morfina. Su vida media es de 2 a
de 0,1 mg/kg. La morfina cuenta con la menor solubilidad lipdica de to- 4 horas cuando se administra en forma de bolos de 0,5-2 mg/kg IV. Puede
dos los opiceos, lo que hace que penetre la barrera hematoenceflica lenta- administrarse tambin en perfusin continua, IM o VO. La meperidina so-
mente y por tanto que su inicio de accin sea ms retardado. Sigue un me- lo debe ser usada por cortos periodos de tiempo puesto que el producto de
tabolismo heptico y su eliminacin es renal. El metabolismo de la morfi- la degradacin conocido como normeperidina puede causar temblores espe-
na produce un metabolito activo, la morfina-6-glucurnido, cuya elimina- cialmente en nios con una funcin renal alterada.
cin est enlentecida en la enfermedad renal, y un metabolito inactivo, la
morfina-3-glucurnido. El aclaramiento de morfina es lento en recin naci- Tramadol
do y alcanza niveles del adulto dentro de los primeros meses de la vida. La Es agonista de los receptores y y antagonista . Produce menos de-
morfina estimula la liberacin de cantidades significativas de histamina e in- presin respiratoria y tolerancia que otros opiceos. Tiene una vida media
de 6 a 8 horas. Se utiliza va oral, en bolos IV de 1-1,5 mg/kg/4-6 horas o en
ocasiones en perfusin continua, siendo la dosis mxima por cualquiera de
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 119-124 estas vas de 400 mg/da.

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AINES - paracetamol bablemente mediadas por la inhibicin de la liberacin de la sustancia P. Los


Proporcionan analgesia mediante al inhibicin no selectiva y competiti- efectos adversos asociados al uso de la clonidina incluyen bradicardia e hi-
va de la ciclooxigenasa, enzima de la cascada inflamatoria. La administra- potensin. La retirada de la clonidina tras su administracin prolongada
cin de AINEs ha demostrado disminuir significativamente los requerimien- se ha asociado a hipertensin arterial y convulsiones, por lo que debe evi-
tos de opiceos en el tratamiento del dolor postoperatorio, tanto en adultos tarse la interrupcin brusca.
como en nios. El paracetamol se emplea para el tratamiento del dolor le-
ve a moderado, el cual en combinacin con agentes opioides produce un ma- Dexmedetomidina
yor efecto analgsico que altas dosis de estos ltimos solos. El ketorolaco La dexmedetomidina es un 2-agonista adrenrgico selectivo y altamen-
presenta gran potencia analgsica y moderada potencia antiinflamatoria; es te especfico con efectos sedantes, ansiolticos y analgsicos. El efecto sedan-
empleado para el tratamiento del dolor moderado-intenso con componen- te es dosis dependiente; a dosis bajas produce sedacin moderada, mien-
te inflamatorio solo o asociado a opioides. La dosis de carga IV es de 0,5-1 tras que a dosis altas induce sedacin profunda e incluso es empleado en la
mg/kg (mximo 15 mg) en infusin lenta y para mantenimiento a 0,5 mg/kg/6 anestesia general. En estos casos provoca mnima depresin respiratoria y
horas. Puede emplearse adems va intramuscular y oral. slo modestos efectos cardiovasculares en la mayora de pacientes. Por ello
el margen de seguridad de esta droga es favorable, comparado con agonis-
SEDACIN PROLONGADA DE MANTENIMIENTO EN CUIDADOS tas del receptor del GABA como el propofol o las benzodiazepinas. Tiene
CRTICOS una rpida distribucin con semivida de eliminacin de 2 horas, sin pro-
Una vez proporcionada la analgesia, en algunos pacientes crticos es ne- ducir metabolitos activos. Su unin a protenas plasmticas es del 94%. Su
cesario utilizar frmacos sedantes adicionales. En nios suele ser necesario metabolismo es heptico y su eliminacin renal y por las heces.
un mayor nivel de sedacin en comparacin con adultos y, si bien el uso con- Recientemente se est investigando en la poblacin peditrica, pero slo
tinuo se asocia a mayor duracin de la ventilacin mecnica, la interrupcin est aprobado por la FDA en infusin continua durante 24 horas en cuidados
temporal peridica puede tener efectos no deseados tales como extubacin crticos en pacientes adultos. Las indicaciones que a continuacin se describen
accidental, efectos cardiovasculares adversos o consecuencias psicolgicas son por tanto off-label: Premedicacin, agitacin y delirium perioperatorio,
negativas. Es necesaria la valoracin peridica de forma individualizada del analgesia, anestesia general, antiemtico, neuroproteccin. La dexmedetomi-
nivel de sedacin mediante escalas en aquellos pacientes no relajados y titu- dina causa tpicamente una disminucin de la frecuencia cardiaca y de la
lar la dosis de los frmacos empleados para ajustarse al objetivo fijado pa- presin arterial, debido a la reduccin de los niveles de catecolaminas plasm-
ra cada paciente y situacin clnica. ticos. Debe evitarse en pacientes con inestabilidad hemodinmica, hipovole-
mia, bloqueo aurculoventricular o en tratamiento con frmacos vagotni-
Benzodiazepinas cos o que retrasen la conduccin aurculoventricular. Aunque su uso est au-
Las benzodiazepinas son frmacos ampliamente utilizados en cuidados torizado para duracin inferior a 24 horas, su utilizacin ms all de este pe-
crticos peditricos. Tienen una actividad especfica frente a los receptores riodo parece segura, sin aumento de los efectos secundarios. Aunque la sus-
del GABA, uno de los principales sistemas inhibitorios del SNC. Las ms uti- pensin brusca no se ha asociado a taquicardia e hipertensin de rebote, co-
lizadas son el midazolam, lorazepam y diazepam. mo en el caso de la clonidina, se recomienda que el descenso sea progresivo.
El midazolam es un excelente agente para producir amnesia antergra-
da, tiene efecto sedante, hipntico y ansioltico, as como anticonvulsivan- Agentes enterales
te. Es un preparado acuoso de pH cido que al contactar con el plasma se Cuando la va enteral est disponible, podemos introducir agentes ente-
convierte en forma no ionizada que atraviesa la barrera hematoenceflica rales tales como el hidrato de cloral, triclofos sdico, alimemazina o prome-
rpidamente. La va de administracin de eleccin para la sedacin en pro- tazina. El hidrato de cloral se absorbe rpidamente en el tracto gastroin-
cedimientos es la intravenosa, a dosis de 0,1-0,3 mg/kg, con un mximo de testinal y es convertido en el metabolito activo tricloroetanol. Inicia su ac-
5 mg/dosis. El inicio de accin tras el bolo IV se aprecia a los 2-3 minutos cin en 15-60 minutos, siendo metabolizado en el hgado y otros tejidos y
y su duracin oscila entre 45-60 minutos. Cuando se administra en perfu- excretado por orina y bilis. La duracin de su efecto es de 60-120 minutos
sin continua sus efectos pueden durar incluso hasta 48 horas tras la sus- pero puede prolongarse en enfermos hepticos y renales. Las molestias
pensin de la misma. La va intramuscular puede emplearse cuando no exis- gastrointestinales son el efecto adverso ms comnmente comunicado. El
ta acceso venoso disponible y la dosis es similar a la intravenosa; sin embar- triclofos sdico presenta mejor tolerancia gastrointestinal.
go, el inicio y duracin del efecto es mayor. El midazolam es apto para su
administracin intranasal (0,2-0,3 mg/kg) e intrarrectal (0,25-0,5 mg/kg). Agentes voltiles
Su metabolismo es heptico, sufre hidroxilacin y glucuronoconjuga- La anestesia inhalatoria utiliza como agente principal para el manteni-
cin, y en pacientes con disfuncin renal puede verse prolongado su efecto miento de la anestesia un gas anestsico que puede ser incluso utilizado co-
sedante por acumulacin de uno de sus metabolitos activos, mientras que en mo agente inductor. Los anestsicos inhalados alteran la actividad de los ca-
aquellos pacientes que presenten una disminucin en la capacidad de me- nales inicos neuronales, particularmente los receptores de neurotransmiso-
tabolizacin heptica (respuesta inflamatoria, frmacos, hipoxia) puede ver- res como la acetilcolina, GABA y glutamato. Las propiedades farmacoci-
se disminuido su efecto. Los efectos adversos ms frecuentes son la tole- nticas de los anestsicos inhalatorios, caracterizadas por una captacin y
rancia, dependencia y abstinencia tras su retirada. Puede producir hipoten- eliminacin rpidas, permiten un control fcil del plano anestsico. Se pue-
sin, fundamentalmente en estados de hipovolemia y tras bolos. En casos en de monitorizar de forma continua su concentracin en el gas inspirado/es-
los que precise reversin de su efecto puede administrarse su antagonista, el pirado, lo que equivale a la cantidad de frmaco que el paciente recibe en
flumacenilo, a dosis de 0,01 mg/kg (mximo 0,2 mg), pudiendo repetir ca- todo momento. La proporcin entre la concentracin del anestsico al fi-
da minuto a 0,05 mg/kg hasta una dosis acumulada mxima de 1 mg. nal de la espiracin y la concentracin del mismo en la inspiracin, mide la
velocidad con que se equilibra el gas entre el pulmn y los tejidos y est in-
Clonidina fluenciado por la concentracin del frmaco, el coeficiente de particin gas-
Se est utilizando cada vez ms como el principal agente sedante en el sangre, la relacin ventilacin perfusin, el gasto cardiaco y la perfusin
Reino Unido y es considerada como alternativa al midazolam para sedacin tisular. En una situacin estable la concentracin alveolar tiene una relacin
en perfusin continua. Los agonistas 2 producen sedacin sin causar de- muy estrecha con la concentracin a nivel cerebral.
presin respiratoria y presentan capacidad ansioltica comparable a la de las La dosis efectiva disminuye con la edad a partir del ao. Los requeri-
benzodiazepinas. La duracin del efecto es de 12-24 horas. Reducen los mientos anestsicos se cuantifican segn la concentracin alveolar mnima,
requerimientos de otros frmacos sedantes y mejoran la estabilidad hemo- concentracin alveolar que produce inmovilidad en el 50% de los pacientes
dinmica y simptico-adrenal. Tambin tiene propiedades analgsicas, pro- como respuesta a la incisin quirrgica. El frmaco inhalatorio ideal debe

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tener, entre otras propiedades, un bajo coeficiente de particin sangre/gas aquellos procedimientos realizados al inicio, durante y tras la recupera-
que permita una rpida induccin y despertar de la anestesia as como un cin.
ajuste rpido de la profundidad de la misma. Actualmente los frmacos ide- Medicacin. Para elegir adecuadamente el frmaco, debemos preguntar-
ales son el sevoflurano y el desflurano. nos en primer lugar qu nivel de sedacin buscamos, si el procedimien-
Los agentes anestsicos voltiles son utilizados para proporcionar seda- to que vamos a realizar es doloroso y por tanto precisa de analgesia, te-
cin en cuidados crticos desde hace 30 aos. La tcnica no ha sido muy ner en cuenta las caractersticas del paciente y tambin la experiencia
difundida por varios motivos. En primer lugar porque los vaporizadores tra- personal. El frmaco ideal debera ser de fcil administracin, con ini-
dicionales no son fcilmente compatibles con los respiradores convenciona- cio de accin rpido y vida media corta y cuyo efecto sea titulable. Los
les y en segundo lugar por los costes. Sin embargo, recientemente se ha de- sedantes ms comnmente utilizados son midazolam y propofol y se de-
sarrollado un dispositivo de almacenamiento, AnaConDa (Sedana Medical, ben combinar con ketamina o un opioide, como el fentanilo. La combi-
Sundbyberg, Suecia), que permite la administracin de isoflurano y sevoflu- nacin de midazolam y ketamina cuenta con la menor tasa de compli-
rano a travs de una jeringa conectada a un filtro intercambiador de calor y caciones. Se deben seguir los siguientes principios: a) No se debe admi-
humedad modificado. El dispositivo se ha utilizado con xito en pacientes nistrar medicacin sedante sin monitorizacin mdica y haber previsto
peditricos crticos aunque el espacio muerto del mismo (100 ml) puede im- las posibles complicaciones. b) No se debe sedar sin una correcta anal-
pedir su empleo en nios pequeos. Existen otras formas de administracin gesia o anestesia local. c) La combinacin de ms de un sedante con ms
de estos gases, como el dispositivo de CPAP formado por un circuito de Ma- de un analgsico deben evitarse. La tasa de complicacin aumenta con
pleson D y un tubo nasofarngeo como interfase, que ha sido empleado pa- el nmero de medicamentos utilizados. d) Titular dosis de los frma-
ra realizar endoscopias digestivas con xito en nios. cos utilizados segn el efecto deseado, siendo preferible pequeas do-
Todos los agentes voltiles producen vasodilatacin cerebral, incremen- sis repetidas a una nica dosis basada en el peso corporal. La dosis acu-
to del flujo sanguneo cerebral y disminucin del consumo metablico. La mulada puede ser mayor a la recomendada en la literatura, puesto que
depresin respiratoria es dosis dependiente. El efecto sobre la frecuencia res- debe tenerse en cuenta la farmacologa de cada droga. e) Se debe evitar
piratoria es variable. Los anestsicos inhalatorios poseen un efecto inotr- la administracin intramuscular, oral y rectal (salvo la premedicacin
pico negativo dependiente de la dosis y del agente utilizado: el halotano re- oral), dado que la absorcin es difcil de predecir. f) Se deben preparar
duce la presin arterial y la frecuencia cardiaca; el isoflurano aumenta la fre- los antagonistas de las drogas empleadas, sabiendo que su efecto suele
cuencia cardiaca, su efecto sobre el inotropismo es menor y produce un des- ser menor que la droga antagonizada.
censo de la postcarga; el sevoflurano y desflurano tienen un comportamien-
to similar. Algunos agentes inhalados tienen efectos deletreos graves sobre Anestsicos tpicos
distintos rganos (hepatotoxicidad, neurotoxicidad) debido a su biodegra- Consiste en la aplicacin directa del agente anestsico sobre piel o mu-
dacin. Pueden desencadenar hipertermia maligna. Tienen mayor inciden- cosas previamente a la realizacin de tcnicas ms o menos dolorosas como
cia de nuseas y vmitos. venopuncin, puncin lumbar, colocacin de sondas y otras intervenciones
cortas sobre piel o mucosas. Se clasifican como steres y amidas. Los ste-
SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS res son metabolizados por esterasas plasmticas, de cuya hidrlisis se pro-
Los objetivos de la sedacin para realizacin de procedimientos en ni- duce el cido paraaminobenzoico, con gran poder alergizante. Las amidas
os son por un lado permitir la realizacin del procedimiento en s mismo se metabolizan en el hgado y tienen menos riesgo de producir reacciones
reduciendo los movimientos corporales que puedan interferir en su ejecu- alrgicas. Los anestsicos tpicos ms utilizados en Espaa se resumen en la
cin junto a proporcionar alivio de la ansiedad y el dolor derivado del mis- tabla 1.
mo. Las definiciones actuales describen un continuum de la profundidad de
la sedacin que va desde sedacin mnima o ansiolisis, pasando por se- Anestsicos locales
dacin moderada/analgesia y sedacin profunda/analgesia hasta anes- Los anestsicos locales (Tabla 2) son frmacos que impiden la trans-
tesia general. Antes de proceder a la sedacin/analgesia se debe realizar una misin del potencial de accin a lo largo de los axones. Su mecanismo de
serie de pasos: accin es el bloqueo de los canales de sodio que evita la despolarizacin
Preparacin. 1) Medicin de datos biomtricos, historia clnica, alergias, del nervio, produciendo analgesia limitada a una zona concreto del cuer-
enfermedades previas, medicacin previa. 2) Exploracin fsica, espe- po. Se depositan en las inmediaciones de los nervios a bloquear mediante
cialmente de la va area, identificando posibles dificultades para la ven- agujas (infiltracin subcutnea, bloqueo regional), catteres (bloqueo epi-
tilacin con mscara o intubacin. 3) Pruebas de laboratorio dependien- dural caudal, lumbar o torcico) o de forma tpica (anestesia local de
do de la naturaleza de la intervencin y de la enfermedad de base. 4) In- superficie). La presencia del enlace entre el grupo hidroflico e hidrofbi-
formacin al paciente o a su familia acerca de la naturaleza del proce- co los clasifica en dos grandes grupos: a) steres del cido aminobenzoi-
dimiento. 5) Ayuno realizado previo al procedimiento para valorar el co (benzocana, procana,tetracana): metabolizadas por la pseudocolines-
riesgo de aspiracin pulmonar. 6) Premedicacin oral para ansiolisis. 7) terasa y otras esterasas plasmticas; b) amidas (bupivacana, levobupiva-
Disponer de va intravenosa. cana, lidocana, mepivacana, prilocana, ropivacana, articana): meta-
Localizacin. Debe realizarse en un emplazamiento donde las compli- bolizadas en el hgado.
caciones puedan ser rpidamente identificadas y tratadas, teniendo ac- La adrenalina aumenta la duracin de la accin de la mayora de anes-
ceso a material para aislar la va area y ventilar al paciente, as como tsicos por producir vasoconstriccin y disminucin as del aclaramiento del
un desfibrilador. anestsico en la vecindad. Se utiliza a baja concentracin (1/100.000-200.000).
Monitorizacin. La monitorizacin bsica incluye: pulsioximetra con- No debe emplearse en regiones acras.
tinua, electrocardiograma, medicin no invasiva de la presin arterial Estos frmacos se unen fuertemente a las protenas plasmticas, hecho
(antes y cada 5 minutos durante la sedacin). El nivel de sedacin es mo- del que deriva la mayor concentracin tisular y potencial toxicidad en lac-
nitorizado clnicamente. Se debe vigilar especialmente la respiracin del tantes. Pierden eficacia en medio cido, como ocurre en los abscesos. Son
paciente, monitorizando adems la frecuencia respiratoria y, si es posi- frmacos muy eficaces aunque con un pequeo margen de seguridad entre
ble, la capnometra. El paciente puede ser dado de alta cuando sea ca- la dosis eficaz y la dosis txica. La toxicidad depende de la alta concentra-
paz de mantener la va area y los reflejos conservados, presente esta- cin que pueden alcanzar en el plasma. Esta concentracin depende asi-
bilidad hemodinmica y respiratoria, est despierto o se despierte con mismo de la rapidez de absorcin (sitio de inyeccin, introduccin invo-
facilidad, normotermia y adecuada hidratacin. luntaria en un vaso, presencia de agente vasoconstrictor) y de su distribu-
Documentacin. Se deben registrar los signos vitales, la va y dosis em- cin y rapidez del metabolismo. Por ello, al utilizar estos agentes se reco-
pleadas de los frmacos, la cantidad de oxgeno administrada y todos mienda no administrar ms del 10% de la dosis sin aspirar. La sobredosis

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TABLA 1. Anestsicos tpicos


Anestsicos Presentacin Superficie Indicacin Observaciones
Tetracana Gingican Mucosa oral Orofarngea Poca penetrabilidad en la superficie cutnea
Topicana Mucosa oral
Lubricante urolgico Mucosa GU Sondaje
Colirio anestsico Crnea-conjuntiva Exploracin oftalmolgica
Benzocana Dentispray gel 5% Boca
Lidocana Curadent gel 2-5%

Poca penetrabilidad en superficie cutnea
Xylocana 2-3%
Xylonibsa
Cloruro de etilo Cloretilo spray Cutnea sobre piel intacta No aplicar en mucosas
Asociaciones EMLA
Lidocana 2,5% Cutneomucosa, principalmente Escasa toxicidad. Cura oclusiva 1 hora antes.
+ prilocana 2,5% sobre piel intacta Mayor poder anestsico y duracin.
LAT Lidocana 4% + adrenalina Laceraciones en cara y cuero No indicado en mucosas y zonas acras
0,1% + tetracana 0,5% cabelludo

TABLA 2. Anestsicos locales


Anestsicos Comienzo Potencia UPP Duracin Prolongacin por adrenalina
Potencia dbil y duracin corta
Clorprocana Rpido 1 ? 30-60 S
Potencia y duracin intermedia
Lidocana Rpido 2 65% 30-60 S
Mepivacana Rpido 2 75% 60-180 S
Potencia alta y duracin larga
Bupivacana Intermedio 16 96% 150-360 S
Ropivacana Intermedio 12 93% 150-360 No

o inyeccin accidental en el torrente sanguneo pueden causar convulsio- tter en forma de infusin continua. Suele emplearse bupivacana al
nes y toxicidad cardiaca con arritmias ventriculares y parada cardiaca. Ge- 0,25%, levobupivacana o ropivacana, solas o asociadas a adrenalina
neralmente, la toxicidad cardiaca se produce a concentraciones mayores 1/200.000 o morfina 20-30 g/kg. Las complicaciones que pueden pro-
de las que producen toxicidad neurolgica, aunque en nios pequeos pue- ducirse son la puncin dural con cefalea secundaria, riesgos derivados
de aparecer antes. Pueden desencadenar reacciones alrgicas, ms frecuen- de los agentes farmacolgicos empleados, lesin radicular, infeccin, blo-
tes con los steres, y deben ser utilizados con precaucin en pacientes con queo motor, compromiso respiratorio con bloqueos altos, retencin uri-
hepatopatas y disfuncin cardiovascular. naria, prurito, y nusea y vmitos especialmente con opioides.
Estas tcnicas estn contraindicadas si existe infeccin en el lugar de pun-
Analgesia regional cin, coagulopata, sepsis o anomalas de la lnea media.
La anestesia regional con tcnicas de bloqueo continuo o cateterizacin Bloqueos perifricos. Se utilizan los mismos agentes anestsicos descri-
continua neuroaxial o perifrica, es til cuando la tcnica utilizada abarque tos previamente. La tcnica variar en funcin del nervio o territorio
de manera eficaz a los dermatomos donde se vaya a realizar la interven- nervioso que se desee anestesiar. Es de destacar el bloqueo de nervios in-
cin o procedimiento y permite disminuir considerablemente la necesidad tercostales para toracotomas y fracturas costales, y de miembros para
de frmacos opiceos. Puede utilizarse como tcnica anestsica nica en lac- ciruga ortopdica y traumatolgica.
tantes con riesgo de apnea sometidos a intervenciones abdominales o de ex-
tremidades inferiores. Las tcnicas regionales, combinadas con una sedacin Propofol
ligera, puede ser tiles en nios mayores o adolescentes que cooperan y en Tiene efecto sedante hipntico y su gran ventaja es el inicio de accin
los que una anestesia general est contraindicada o es rechazada por los pa- rpido, en menos de 1 minuto. Puede ser administrado en bolos o en per-
dres. Los bloqueos neuroaxiales pueden realizarse en el espacio subaracnoi- fusin continua. El dolor en el sitio de inyeccin puede ser minimizado con
deo o epidural. lidocana al 1% (20-40 mg). La dosis en bolo es de 1-3 mg/kg y debe ad-
Bloqueo subaracnoideo. Es especialmente til en aquellos con mayor ries- ministrarse lentamente en 2-3 minutos para minimizar la depresin respi-
go de desarrollar complicaciones respiratorias y cardiovasculares como ratoria, efecto adverso ms frecuente descrito. La dosis en perfusin conti-
prematuros y recin nacidos a trmino con patologa respiratoria grave. nua de mantenimiento es de 6-12 mg/kg/h, comenzando por dosis bajas y
En nios mayores y adolescentes se indica para la administracin de opioi- aumentando segn efecto. Se debe tener en cuenta que el rango teraputi-
des como analgesia postoperatoria. Se administra bupivacana hiperb- co es estrecho en relacin a la posibilidad de producir problemas respira-
rica al 0,5% a dosis de 0,2 mg/kg y en ocasiones se asocia morfina a torios. Su administracin prolongada se ha asociado al denominado sn-
dosis de 3-5 g/kg. Las complicaciones que se pueden derivar de esta tc- drome de infusin de propofol, una infrecuente pero grave complicacin,
nica son la extincin del bloqueo antes de la finalizacin del procedimien- consistente en acidosis metablica, bradiarritmia y rabdomiolisis, comuni-
to, extensin ceflica del mismo, infeccin bacteriana y cefalea. cada tanto en nios como en adultos. Se ha sugerido que el propofol alte-
Bloqueo epidural. Puede realizarse por abordaje caudal, lumbar o tor- ra la oxidacin de cidos grasos y la actividad mitocondrial a nivel subce-
cico, generalmente como parte de la anestesia general y para el trata- lular. Por estos hechos el propofol no se recomienda para sedacin conti-
miento del dolor posoperatorio cuando se administra mediante un ca- nua en nios crticos.

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Ketamina desaparecen pocos minutos tras la suspensin de la inhalacin. En casos


Es un derivado de la fenciclidina, utilizado en muchos pases desde ha- de administracin prolongada puede haber efectos mieloneuropticos y de
ce aos y considerado por muchos como el agente ideal para la sedacin anemia megaloblstica derivados de la inactivacin de la vitamina B12.
en procedimientos dolorosos cortos. Ejerce su accin mediante la descone- Est contraindicado en pacientes con: requerimientos de O2 > 50%,
xin de los sistemas tlamo-cortical y lmbico, estimulando a este ltimo y hipertensin intracraneal, alteracin del nivel de conciencia que impida la
deprimiendo al crtex, disociando as al SNC de los estmulos externos. El colaboracin del paciente, traumatismos faciales que afecten a la zona de
resultado de este aislamiento se caracteriza por una analgesia potente, se- aplicacin de la mascarilla, situaciones en las que haya acmulo de gas en
dacin y amnesia, mientras que se mantiene la estabilidad hemodinmica, el organismo (neumotrax, embolia gaseosa, leo, etc.), pacientes que re-
la respiracin espontnea y los reflejos protectores de la va area. De ah cibieron gases del tipo SF6, C3F8, C2F6 utilizados en ciruga oftalmol-
que algunos autores la consideren de eleccin en el nio con dificultades pa- gica, al menos 3 meses despus de la ciruga, lesin intratorcica, hiper-
ra mantener la va area permeable, en la hiperreactividad bronquial y en tensin pulmonar, edema pulmonar, historia familiar de hipertermia ma-
aquellos no colaboradores que requieren un acceso intravenoso. Puede ser ligna. Se desaconseja su uso en el primer mes de embarazo, as como la
administrada va intravenosa, de eleccin, en bolos de 0,5-2 mg/kg o per- presencia de embarazadas durante el procedimiento por la posibilidad de
fusin continua o intramuscular, requiriendo en este caso dosis de 2-5 mg/kg. teratogenia. Precaucin en infecciones respiratorias y obstruccin de la va
Se han comunicado buenos resultados para la sedonalgesia en procedimien- area.
tos de urgencias peditricas con la combinacin de ketamina a 10 mg/ml y
propofol 10 mg/ml en una misma jeringa, mezcla denominada ketofol. El BIBLIOGRAFA
efecto adverso ms frecuente son los vmitos, junto al delirium posterior,
1. Aldecoa-Bilbao V, Baraibar-Castell R. xido nitroso. En: Adrin J, Aldecoa-
broncorrea, aumento de la presin arterial, taquicardia y nistagmus. Bilbao V, Alonso MT, Baraibar R. Manual de analgesia y sedacin en urgen-
cias de pediatra. 1 ed. Madrid: Ergon; 2009. p. 140-5.
xido nitroso 2. Anand KJ, Willson DF, Berger J, et al. Tolerance and withdrawal from prolon-
A dosis del 50% (50% N2O y 50% O2) tiene propiedades analgsi- gad opioide use in critically ill children. Pediatrics. 2010; 125: e1208-25.
cas, ansiolticas y amnsicas. Produce un efecto analgsico de accin corta,
3. Andolfatto G, Willman E. A prospective case series of pediatric procedural
y es seguro ya que mantiene el reflejo tusgeno y no existe riesgo de depre- sedation and analgesia in the emergency department using single-syringe ke-
sin respiratoria. Proporciona una sedacin consciente. No est contraindi- tamine-propofol combination (ketofol). Acad Emerg Med. 2010; 17: 194-
cado si el paciente no est en ayunas, aunque es posible el vmito. En ge- 201.
neral, est indicado en todo procedimiento menor que pueda causar dolor 4. Babl FE, Oakley E, Puspitadewi A, et al. Limited analgesic efficacy of nitrous
o ansiedad al nio como reparacin y curas de heridas, curas de quemadu- oxide for painful procedures in children. Emerg Med J. 2008; 25: 717-21.
ras menores, puncin lumbar, terapia intratecal, reduccin de luxaciones y 5. Deasy C, Babl FE. Intravenous vs intramuscular ketamine for pediatric procedu-
fracturas, etctera. En el mercado existen dos dispositivos para su adminis- ral sedation by emergency medicine specialists: a review. Pediatr Anesth. 2010;
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6. Goldman LJ. Anestesia inhalatoria en pediatra. En: Ruza F. Tratado de cuida-
Kalinox dos intensivos peditricos. 3 ed. Madrid: Ediciones Norma-Capitel; 2002. p.
Consta de un baln flexible conectado a una vlvula unidireccional en 175-9.
forma de T. Este kit se debe conectar a un filtro antibacteriano de uso ni- 7. Gozal D, Gozal Y. Pediatric sedation/anesthesia outsider the operating room.
co y este a una mascarilla nasobucal que se debe adaptar a la anatoma de Curr Opin Anesthesiol. 2008; 21: 494-8.
la cara del paciente. El kit dispone de un tubo de suministro que se conecta 8. Guinter JR, Kristeller JL. Prolonged infusions of dexmedetomidine in critically
al caudalmetro de la bala de gas. El flujo de administracin depende del vo- ill patients. Am J Health-Syst Pharm. 2010; 67: 1246-53.
lumen minuto del paciente, generalmente es suficiente con 6 lpm, pero en la 9. Hall JE, Uhrich TD, Barney JA, et al. Sedative, amnestic, and analgesic proper-
prctica se suele necesitar alrededor de 1 lpm/ao de edad del paciente. ties of small-dose dexmedetomidine infusions. Anesth Analg. 2000; 90: 699-
Antes de realizar la intervencin se debe mantener la mascarilla duran- 705.
te unos 3 minutos, comprobando que se encuentre hinchada. Se contina 10. Jamora C, Iravani M. Unique clinical situations in pediatric patientes qhere ke-
durante todo el procedimiento, durante el cual el paciente debe respirar nor- tamine may be the anesthethic agent of Choice. J Therap. 2010; 17: 511-5.
malmente a travs de la mascarilla nasobucal, observando que la bolsa 11. Kohli U, Muszkat M, Sofowora GG, et al. Effects of variation in the human alp-
permanece llena, no se colapsa y que el paciente responde a rdenes simples ha(2A)- and alpha(2C)-adrenoceptor genes on cognitive tasks and pain percep-
o al estmulo tctil. Se debe conservar el contacto verbal. No se debe admi- tion. Eur J Pain. 2010; 14: 154-9.
nistrar durante ms de 60 ni durante ms de 15 das consecutivos. Una 12. Mace SE, Brown LA, Francis L, et al. Clinical policy: Critical issues in the se-
vez finalizado el procedimiento se cierra el caudalmetro y se retira la mas- dation of pediatric patients in the emergency department. Ann Emerg Med. 2008;
carilla facial. En algunos casos puede administrarse O2 al 100% para lavar 51: 378-99.
el gas remanente y evitar cefalea, letargia y nuseas. 13. Mellon RD, Simone AF, Rappaport BA. Use of anesthetic agents in neonates and
young children. Anesth Analg. 2007; 104: 509-20.
Entonox 14. Michel F, Vialet R, Hassid S, et al. Sevoflurane for central catheter placement
La composicin del gas es la misma. Su administracin puede hacerse in neonatal intensive care: a randomized trial. Pediatr Anesth. 2010; 20: 712-
bien con mascarilla (desechable o de bolsa de reanimacin convencional) o 9.
con boquilla para nios mayores. La diferencia fundamental con el sistema 15. Neuhaser C, Wagner B, Heckmann M, et al. Analgesia and sedation for pain-
anterior es que dispone de una vlvula a demanda. sta se abre cuando el ful interventions in children and adolescents. Dtsch Arztebl Int. 2010; 107: 241-
paciente respira y se cierra cuando deja de hacerlo. Se debe purgar y com- 7.
probar el sistema antes de comenzar, presionando el pulsador de prueba. 16. Palomero MA, Sanabria P, Laporta Y, et al. Anestesia inhalatoria mediante un
El gas deber fluir libremente y dejar de hacerlo cuando se libere el mismo. dispositivo de ventilacin no invasiva tipo CPAP sin respirador para endosco-
Colocar una nueva vlvula e interfase (mascarilla o boquilla) para cada pia digestiva alta en pacientes peditricos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010; 57:
paciente. Cuando haya finalizado la terapia, desconectar la vlvula de de- 419-24.
manda del suministro de gas y presionar el pulsador de prueba hasta que 17. Playfor SD. Analgesia and sedation in crtically ill children. Arch Dis Child Educ
el gas se vace por completo. Pract Ed 2008; 93: 87-92.
Los principales efectos adversos son nuseas, vmitos, euforia, pareste- 18. Playfor S, Jenkins I, Boyles C, et al. Consensus guidelines on sedation and anal-
sias, alteracin de la percepcin sensorial, angustia y agitacin, todos ellos gesia in critically ill children. Intensive Care Med. 2006; 32: 1125-36.

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19. Saadawy I, Boker A, Elshahawy MA, et al. Effect of dexmedetomidine on the 22. Soukup J, Schrff K, Kubosch K, et al. State of the art: Sedation Concepts with
characteristics of bupivacaine in a caudal block in pediatrics. Acta Anaesthe- volatile anesthetics in critically ill patients. J Crit Care. 2009; 24: 535-44.
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neurocognitive impairment in neonatal rats. Anesthesiology. 2009; 110: 1077- dical procederes. Anesth Analg. 2010; 110: 1399-405.
85.

124 P. Garca Soler REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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MESA REDONDA: SEDOANALGESIA

Sndrome de abstinencia iatrognico en pediatra

E. Prez Surez
UCIP. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid

INTRODUCCIN Arnold et al en 1990 en dos estudios retrospectivos describi, por primera


Los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos peditricos vez, la tolerancia a opioides observando que en pacientes intubados era
(UCIP) reciben frecuentemente drogas depresoras del SNC para mitigar el necesario el aumento de la infusin de fentanilo asociado a un aumento de
dolor, el estrs y para permitir procedimientos invasivos como la intubacin, sus concentraciones plasmticas, para mantener el mismo efecto clnico(8,9).
la canalizacin de accesos vasculares y la ventilacin mecnica. Las drogas Cuatro aos despus en 1994 Katz et al(5) en un estudio prospectivo de 23
ms frecuentemente utilizadas como sedantes en las UCIP son los opioides pacientes menores de 2 aos sedoanalgesiados con perfusin de fentanilo es-
y las benzodiacepinas. tableci la dosis total de fentanilo y el tiempo de perfusin, por encima de
El sndrome de abstinencia iatrognico (SAI) sucede cuando estas dro- los cuales existe un 50% y un 100% de riesgo de padecer (1,5 mg/kg o
gas se interrumpen de forma brusca o se van disminuyendo en un tiempo de- una duracin de la infusin mayor de 5 das y 2,5 mg/kg o una duracin ma-
masiado corto, causando hiperestimulacin del SNC, disregulacin auton- yor de 9 das respectivamente)(5). En 1999 Fonsmark et al(2), en un estudio
mica y alteraciones gastrointestinales(1,2). Este sndrome ha sido ampliamen- retrospectivo sobre 16 pacientes, estableci la dosis total acumulada de
te descrito ante la retirada de opioides pero en la actualidad se sabe que pue- midazolam relacionada con la aparicin de SAI (60 mg/kg) y de pentobar-
de aparecer ante el cese brusco de cualquier frmaco sedante(3). El SAI pue- bital (25 mg/kg). Estos puntos de corte no han sido modificados por traba-
de afectar a 35-57% de los nios de UCIP segn las series y al 60% de las jos posteriores y se siguen utilizando en la actualidad, pese al escaso nme-
UCIP(1-5). La aparicin de este sndrome aumenta la morbilidad, los costes, ro de pacientes de los estudios.
la estancia y las secuelas psicolgicas de los pacientes(6). Durante la ltima dcada ha crecido el inters sobre el SAI centrndo-
Los objetivos de esta revisin son analizar la definicin de SAI y su se sobre todo en el desarrollo de escalas de medicin y cuantificacin de
mecanismo de produccin, describir su sintomatologa en poblacin pedi- los signos y sntomas del SAI: SOPHIA(10), WAT-1(11) y en el desarrollo de es-
trica y las escalas disponibles para evaluarlo y por ltimo repasar las estra- trategias de prevencin y tratamiento del sndrome.
tegias disponibles para la prevencin y el tratamiento del SAI en UCIP.
Mecanismo de produccin del sai en cada grupo farmacolgico
EL SNDROME DE ABSTINENCIA IATROGNICO Opioides
Definiciones La fisiologa de la analgesia y la tolerancia en el caso de los opioides
Todos los frmacos depresores del sistema nervioso central posen al- ha sido muy bien estudiada. Se han identificado diferentes subtipos de re-
gunas de las siguientes caractersticas en mayor o menor grado en funcin ceptores: los subtipos 1 y 2 regulan algunas de las acciones clsicas de los
de sus mecanismos de actuacin intracelulares. opiceos, como el control del dolor y la respiracin; los receptores kappa
Dependencia fsica: estado de adaptacin del organismo que se tradu- tienen funciones similares adems de sedacin y efectos sobre las hormonas;
ce en la presencia de alteraciones fsicas al suprimir una droga. los receptores sigma que tienen efectos sobre el estado de nimo, alucinacio-
Tolerancia: disminucin del efecto farmacolgico de una misma canti- nes y delirios; y los receptores delta responden preferentemente a los opi-
dad de droga o el requerimiento de dosis mayores para obtener el mis- ceos endgenos. Todos estos receptores estn asociados a protenas G inhi-
mo efecto. bidoras (PGi). Ante la unin de un agonista a su receptor, la PGi inhibe la
Taquifilaxia: rpida prdida del efecto de una droga por aparicin de actividad de la adenilato ciclasa (AC), disminuyendo la cantidad de AMPc
mecanismos compensadores fisiolgicos. intracelular (Fig. 1). Subsecuentemente aumentar la actividad de los cana-
Adiccin: dependencia crnica recurrente de los efectos de una droga les de potasio aumentando su salida de la clula produciendo una hiperpo-
caracterizados por compulsin y prdida de control en su consumo. larizacin celular con una disminucin de los potenciales de accin y por
Sndrome de abstinencia: conjunto de signos y sntomas que aparecen otro lado se bloquear la entrada de calcio a la clula produciendo una
tras suspender o revertir una droga tras una exposicin prolongada a la disminucin de la liberacin de los neurotransmisores al espacio sinptico.
misma. Los receptores a opioides son sensibles a opioides exgenos y endgenos es-
pecficos, que pueden actuar como agonistas o antagonistas en cada recep-
Historia tor con mayor o menor afinidad. Esto explicara el diferente espectro clni-
La primera descripcin del Sndrome de Abstinencia en pediatra apare- co de los distintos frmacos.
ce en 1975 cuando Finnegan L(7) describi los sntomas que aparecan en los La estimulacin crnica del receptor lleva a la desensiblizacin del re-
hijos de madres adictas a herona por va por va parenteral y promulg la ceptor, la superactivacin de la la AC y la expresin de pptidos endge-
primera escala para la valoracin del sndrome de abstinencia neonatal. En nos antiopiodes (vasopresina, oxitocina, nociceptina), todo ello tiene co-
la dcada de los 90 aparecen los primeros artculos en poblacin peditrica. mo consecuencia la tolerancia clnica. El grado de afinidad y el tiempo de
unin del agonista de cada frmaco determinan el desarrollo de mayor o me-
nor tolerancia: el fentanilo mayor que la morfina y sta mayor que la me-
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 125-131 tadona. La abstinencia se produce por un rebote en la liberacin de neuro-

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FIGURA 1. Mecanismo de actuacin de los frmacos opioides (PG: prote- FIGURA 2. Receptor GABA. Al unirse se aumenta la sensibilidad del recep-
na G; AC: adenilato ciclasa). tor a la unin del neurotransmisor GABA.

transmisores y una hiperpolarizacin neuronal al desaparecer el efecto inhi-


bitorio del frmaco en el receptor.

Benzodiacepinas
El GABA es un neurotransmisor inhibidor localizado en el 30% de las
sinapsis neuronales del sistema nervioso. Las benzodiacepinas potencian la
sensibilidad de los receptores al GABA (Fig. 2), hiperpolarizando la clula.
La tolerancia a las benzodiacepinas constituye un hecho clnico probado pe-
ro no se conoce exactamente el mecanismo por el que se produce. Se pos-
tula que ante una exposicin prolongada a benzodiacepinas disminuye el n-
mero de receptores GABA o que ante la suspensin de la accin de las ben-
zodiacepinas el neurotransmisor GABA es menos efectivo producindose
una hiperexcitabilidad neuronal.

Ketamina
La ketamina es un anestsico disociativo. A dosis bajas tiene un efecto
analgsico que se produce por actuar como un antagonista no competititi-
vo del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). El NMDA es una amina
excitatoria (Fig. 3). El receptor del NMDA, posee un canal inico acoplado
y es miembro de la familia de receptores excitatorios del glutamato. El blo-
queo de este receptor es el responsable de las funciones analgsicas y anes-
tsicas de la ketamina. La ketamina a dosis altas tambin se une como ago-
nista a receptores opiodes y sigma, produciendo as un efecto hipntico.
El efecto alucingeno de la ketamina hace que esta haya sido utilizada am-
pliamente como droga de abuso. Existen mltiples casos descritos de depen- FIGURA 3. Receptor NMDA.
cia a la ketamina en usos prolongados como droga de abuso(12,13). Por su
efecto agonista sobre receptores opioides, la ketamina se est utilizando co-
mo tratamiento sustitutivo en pacientes con sndrome de abstinencia a opioi- hubo aumento de las necesidades de propofol acompaada de aumento de
des con buenos resultados(14). la concentracin de propofol en plasma(19).

Propofol Barbitricos
El propofol es un agonista GABA, utilizado frecuentemente como induc- Los barbitricos son agonistas de los receptores GABA e inhiben las c-
tor anestsico. La aparicin de tolerancia y dependencia asociada a su uso lulas excitables del SNC. Estudios en pacientes sedados con perfusin con-
en perfusin continua para producir sedoanalgesia en UCIP es controverti- tinua de pentobarbital y en pacientes con estatus epilptico han demostra-
do y su mecanismo no est claro. Algunos artculos describen sntomas com- do la aparicin de SAI ante la suspensin del frmaco(2).
patibles con abstinencia ante la suspensin de la infusin de propofol en
adultos(15-17), y en nios(18) pero la mayora de las veces el uso concomitante Isofluorano y otros gases anestsicos
de otros sedantes limita los resultados. Un estudio piloto intent demos- Recientemente se han comenzado a utilizar gases anestsicos en terapias
trar la existencia de tolerancia al propofol, observando que, de 11 pacientes prolongadas para casos de sedacin difcil en pacientes crticos con buenos
con perfusin intravenosa de propofol durante ms de 5 das, slo en tres resultados. Se han descrito casos aislados de agitacin postquirrgica rela-

126 E. Prez Surez REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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TABLA 1. Criterios para el diagnstico de abstinencia de opiceos (segn TABLA 2. Escala de abstinencia neonatal de Finnegan
DSM-IV)
Puntuacin
Criterio A. Alguna de las siguientes posibilidades:
A. Alteraciones del sistema nervioso central
(1) Interrupcin (o disminucin) de un consumo abundante y prolongado
Llanto
(varias semanas o ms) de opiceos
Agudo: 2
(2) Administracin de un antagonista opiceo despus de un periodo de
Continuo: 3
consumo de opiceos
Duerme
Criterio B. Tres (o ms) de los siguientes signos y sntomas, que aparecen < 1 hora despus de comer: 3
de pocos minutos a varios das despus del criterio A: < 2 horas despus de comer: 2
(1) Humor disfrico < 3 horas despus de comer: 1
(2) Nuseas o vmitos
Reflejo de Moro
(3) Dolores musculares
Hiperactivo: 2
(4) Lagrimeo o rinorrea
Marcadamente hiperactivo: 2
(5) Dilatacin pupilar, piloereccin o sudoracin
(6) Diarrea Temblor
(7) Bostezos Ligero al ser estimulado: 1
(8) Fiebre Grave al ser molestado: 2
(9) Insomnio Ligero espontneo: 3
Moderado grave espontneo: 4
Los sntomas del criterio B provocan malestar clnicamente significativo o Hipertona muscular: 2
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del Excoriaciones: 4
individuo. Mioclonas: 3
Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por Convulsiones generalizadas: 5
la presencia de otro trastorno mental.
B. Alteraciones vegetativas y respiratorias
Sudoracin: 1
cionados con sndrome de abstinencia a gases anestsicos En una serie de 10 Temperatura 37,2-38,3 C: 1
pacientes peditricos sedados con isofluorano (media 10 das) el 50% desa- Temperatura 38,4 C: 2
rroll signos o sntomas de abstinencia(20). Bostezos frecuentes: 1
Erupciones cutneas fugaces: 1
SINTOMATOLOGA DEL SAI Obstruccin nasal: 1
El conocimiento de los sntomas y signos de la abstinencia a frmacos Estornudos frecuentes: 1
sedantes en pediatra proviene en su mayor parte de datos obtenidos de Aleteo nasal: 2
pacientes adultos adicto a drogas de abuso y del estudio del sndrome de abs- Frecuencia respiratoria > 60/min: 1
tinencia neonatal. Estudios realizados en la dcada de los 90 establecieron Dificultad respiratoria y tiraje: 2
los signos y sntomas caractersticos del SAI en pediatra(2,3,21). La asociacin
C. Alteraciones gastrointestinales
de distintos frmacos sedantes es una prctica habitual, lo que dificulta iden-
tificar un sndrome de abstinencia especfico para un grupo farmacolgico Succin con avidez: 1
concreto (opioides, benzodiacepinas, barbitricos) solapndose muchas Rechazo del alimento: 2
veces unos con otros. El SAI lo constituyen un conjunto de signos y snto- Regurgitaciones: 2
mas producidos por alteracin del sistema gastrointestinal (nuseas, vmi- Vmitos intensos: 2
tos, diarrea), por hiperactivacin del sistema nervioso central (temblores, ri- Heces blandas: 2
gidez, paresias, insomnio, y convulsiones). y por una hiperexcitabilidad del Heces lquidas: 3
simptico (lagrimeo o rinorrea, midriasis, piloereccin, diaforesis, bostezos, TOTAL
fiebre, escalofros, hipertensin arterial, taquicardia y taquipnea). El diag-
nstico de SAI es un diagnstico de exclusin La inespecificidad de todos
sus signos y sntomas dificulta descartar otras etiologas potenciales, llevan-
do a infradiagnosticar, o supradiagnosticar el SAI, lo que explica que se des- MEDICIN DEL GRADO DE ABSTINENCIA. ESCALAS
conozca la incidencia real del sndrome, aunque su incidencia se estima en- Para valorar la aparicin del sndrome de abstinencia se han utilizado
tre un 35 y un 57% de los pacientes ingresados en UCIP(2,5,6). diferentes escalas. La escala de abstinencia neonatal de Finnegan est am-
El sndrome ms estudiado es el sndrome de abstinencia a opioides. pliamente estandarizada y validada en neonatos y nios hasta 2 aos. Para
La DSM-IV establece unos criterios para el diagnstico de abstinencia a opi- nios mayores de 2 aos no existe una escala estandarizada, aunque se
ceos que puede servirnos de gua (Tabla 1). El cuadro de abstinencia a ben- han propuesto y validado varias(10,11,21,25-28).
zodiacepinas incluye frecuentemente alucinaciones visuales y delirio(26). En neonatos se utiliza la escala de abstinencia neonatal propuesta por
Las convulsiones son frecuentes en la abstinencia a propofol(17) y barbitri- Finnegan en 1975(7) (Tabla 2) para hijos de madres consumidoras de
cos(2). En los casos de abstinencia a ketamina no se han descrito sntomas drogas por va parenteral. Esta escala consta de varios parmetros di-
somticos pero s alteraciones neuropsicolgicas. El momento de aparicin vididos en alteraciones vegetativas, alteraciones del sistema nervioso
del sndrome de abstinencia depende de la vida media del frmaco, apare- central y alteraciones gastrointestinales. Una puntuacin igual o mayor
ciendo desde las pocas horas, en frmacos de vida media corta como el re- de 8 indica la presencia de abstinencia. Esta escala ha sido utilizada,
mifentanilo, hasta varios das despus de la suspensin de frmacos de lar- posteriormente, en diversos estudios en nios menores de 2 aos(9), en
ga duracin como el midazolam. El cuadro sintomtico rara vez se da com- menores de 5 aos(10,11) y de 14 aos(2,22,23) y en pacientes de hasta 20
pleto en un paciente. La sintomatologa depender, adems de del tipo de aos(29).
frmaco, de la edad del paciente, siendo los sntomas gastrointestinales los Cunlife et al(25) desarroll en 2004 la Sedation Withdrawal Score con 12
ms frecuentes en neonatos y la agitacin, el insomnio y el temblor ms fre- items puntuados entre 0 y 2 para detectar abstinencia en la poblacin
cuente en nios mayores(2,3). ingresada en UCIP. Esta escala no ha sido validada.

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TABLA 3. Escala Withdrawal Assesment Tool-1 (WAT-1)(11) res independientes le han asignado una variabilidad interobservador del
80%, una sensibilidad del 50% y una especificidad del 87%(11).
Informacin 12 horas previas
1. Deposiciones lquidas o acuosas
No 0 FACTORES DE RIESGO DE APARICIN DE SAI EN UCIP
S 1 La aparicin del sndrome de abstinencia a frmacos depresores del SNC
2. Vmitos, disnea o nuseas se relaciona con factores relacionados con el paciente y con otros asociados
No 0 al uso de los frmacos. Respecto a los primeros se han encontrado la edad
S 1 del paciente, la comorbilidad y el estado neurolgico previo. De este modo
3. Temperatura > 37,8 C la aparicin del sndrome de abstinencia es ms frecuente en las edades ex-
No 0 tremas de la vida, en los pacientes con pluripatologas y en aquellos pa-
S 1 cientes con enfermedades psiquitricas, desrdenes epilpticos o enfermeda-
des neurodegenerativas. En estudios realizados en adultos la asociacin de
Observacin antes de la manipulacin relajantes musculares aparece como un factor independiente de desarrollar
4. Estado SAI, as como la presencia de distress respiratorio y la ventilacin mecni-
Dormido en calma 0
ca prolongada durante ms de 7 das(30). Respecto a los factores de riesgo re-
Agitado, molesto 1
lacionados intrnsicamente con el tipo de droga, distintos estudios apuntan
5. Temblor
a la vida media del frmaco, el mecanismo de actuacin, el tiempo total de
Ninguno o leve 0
administracin, la dosis total administrada y la dosis mxima alcanzada(3,4).
Moderado o severo 1
6. Sudoracin Opioides. Una dosis acumulada de fentanilo mayor de 1,5 mg/kg o de
No 0 ms de 5 das se asocia a una probabilidad del 50% de desarrollar sn-
S 1 drome de abstinencia y en pacientes que han recibido una dosis mayor
7. Movimientos descoordinados o repetitivos de 2,5 mg/kg o ms de 9 das de tratamiento la incidencia de SAI se apro-
Ninguno o leve 0 xima al 100%(6,8).
Moderado o severo 1 Benzodiacepinas. En el caso del midazolam el riesgo aumenta cuando se
8. Bostezo o estornudo utiliza a dosis totales acumuladas mayores de 60 mg/kg(2). Otros estu-
No 0 dios apuntan a que la mayor duracin de la infusin de benzodiacepi-
S 1 nas tambin se relaciona con mayor aparicin de SAI pero esto no ha
podido demostrarse.
Durante la manipulacin Barbitricos. Se ha demostrado la existencia de sndrome de abstinen-
9. Sobresaltos/sustos
cia tras la supresin de barbitricos en perfusin continua. Fonsmark et
Ninguno o leve 0
al(2) encontr que una dosis acumulativa mayor de 25 mg/kg de pento-
Moderado o severo 1
barbital supone riesgo de desarrollar sndrome de abstinencia.
10. Tono muscular
Propofol. Existe controversia sobre la existencia de tolerancia ante el
Normal 0
Aumentado 1 uso de propofol(15-18). Se postula que el riesgo de sndrome de abstinen-
cia aumenta con la duracin del tratamiento, pero se necesitan ms es-
Tras la manipulacin tudios al respecto.
11. Tiempo para recuperarse Ketamina. Induce tolerancia(12,13), no existen estudios de tiempo ni de
< 2 min 0 dosis relacionados con su aparicin.
2-5 min 1
> 5 min 2 QU MEDIDAS PODEMOS IMPLANTAR PARA PREVENIR
TOTAL (0-12 puntos) EL SNDROME DE ABSTINENCIA? Y PARA TRATARLO?
En la ltima dcada han aparecido diversas estrategias de actuacin y
nuevos medicamentos para prevenir y tratar el SAI. Se ha demostrado que
Ducharme et al(26) en 2005 compar una escala de 7 signos de discom- estas reducen las complicaciones y los costes en los pacientes crticos dis-
fort del que extrae un distress score. Esta puntuacin la compara retros- minuyendo el tiempo de ventilacin mecnica, el tiempo de ingreso en UCIP
pectivamente con las observaciones de abstinencia en la notas de en- y las complicaciones asociadas a un descenso de sedacin prolongado(2,31).
fermera, encontrando una variabilidad interobservador de 95%. La al-
ta puntuacin encontrada en los primeros das de ingreso son interpre- Weaning. Destete
tados por los autores como disconfort de causa independiente a la abs- Actualmente la prevencin y el tratamiento del SAI se basan en el wea-
tinencia, lo que pone de manifiesto la subjetividad de esta escala. ning (destete) o descenso gradual y progresivo de la sedoanalgesia, en lu-
La escala SOPHIA(10,28) fue diseada para medir conjuntamente los sn- gar de suspenderla abruptamente. Para el descenso de la sedonalgesia se pue-
tomas de abstinencia de opioides y benzodiacepinas en poblacin de 0 den utilizar distintas estrategias: disminuir progresivamente las perfusiones
a 18 aos ingresada en UCIP. Consiste en una hoja de observacin con intravenosas o bien sustituir los frmacos intravenosos, por otros equivalen-
15 parmetros que tiene la ventaja de poder aplicarse en 2 minutos. Su tes de biodisponibilidad oral o subcutnea y vida media larga.
sensiblidad y especificad estn siendo validadas. Existen numerosas controversias sobre el destete:
La Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1) (Tabla 3). El grupo de Franck Es el destete eficaz en disminuir la aparicin del SAI? La mayora de
et al propuso en 2004(29) la escala Opioid and Benzodiazepine With- estudios que comparan la estrategia destete frente a suspensin brusca
drawal Score (OBWS). Tras probar la moderada sensibilidad y especifi- de sedoanalgesia, pese a tener limitaciones metodolgicas, establecen
cidad y baja concordancia interobservador de esta escala, propuso, 4 una ligera ventaja de la estrategia destete, en disminuir la incidencia de
aos despus, la Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1)(11). Esta lti- SAI(25,30). No obstante tambin existen trabajos que concluyen que no
ma consiste en una escala de 11 parmetros que se valoran durante un existen diferencias significativas en la aparicin de SAI entre ambos gru-
minuto antes, durante y despus de la manipulacin del nio, obtenin- pos(30).
dose una puntuacin total de 0 a 12. Esta escala debe aplicarse cada 12 Cundo sera necesario implantar un destete progresivo de sedoanal-
horas. Existir abstinencia ante una puntuacin mayor o igual a 3. Es- gesia? El Consenso Europeo en Cuidados Intensivos Peditricos estable-
ta es la nica escala que ha sido validada en la actualidad, investigado- ce que por encima de 7 das de sedoanalgesia debera realizarse un des-

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Existen, sin embargo, frmacos capaces de actuar directamente sobre el


mecanismo de produccin del SAI disminuyendo todos los sntomas y sig-
nos del mismo:
Metadona. Es un opioide de vida media larga que se ha demostrado efi-
caz y seguro en poblacin peditrica. La metadona tiene una biodispo-
nibilidad oral del 90%, una vida media de 24 horas y una potencia equi-
valente a la de la morfina (100 veces menos que la del fentanilo).
Clonidina. La clonidina es un potente agonista del receptor 2-adrenr-
gico. Debido a que este receptor 2-adrenrgico y el receptor opioide
activan el mismo canal de K+ va PGi, la clonidina se ha utilizado
con xito para tratar el sndrome de abstinencia en neonatos desde los
aos 80(38,39), adolescentes(40) y adultos. Se necesitan ms estudios para
establecer su eficacia en nios crticos(41).
Dexmedetomidina. Es un agonista del receptor 2-adrenrgico con
FIGURA 4. Propuesta de pauta de descenso de seacin rpida con medica- afinidad 8 veces mayor que la clonidina. Estudio iniciales han sugerido
cin sustitutiva (modificada de Tobas 1994). su utilidad para la prevencin del SAI en adultos, y existen un inters
creciente sobre su uso en pacientes peditricos. Tobas et al(37,41) encon-
tr buenos resultados en 2 series de casos de siete pacientes cada una,
censo progresivo(33). Distintos estudios sobre protocolos de destete a utilizando infusin intravenosa y subcutnea respectivamente de dex-
opioides utilizan distintos criterios: tiempo de sedoanalgesia en perfu- medetomidina, no obstante son necesarios estudios con mayor nmero
sin (5 das(3,23,29,32), 7 das(34) o 9 das(24)), dosis acumulada de seda- de pacientes.
cin(3,29,32) o dosis mxima de sedacin. Basndose en los estudios publi- Buprenorfina. Es agonista opioide parcial de accin lenta con potentes
cados sobre factores de riesgo de desarrollo de SAI parece adecuado ini- propiedades analgsicas utiliza como sustituto de dosis altas de metado-
ciar estrategias preventivas en los pacientes que reciban ms de 5 das na para el tratamiento del SAI a opioides(42-44). No ha sido estudiada
de sedoanalgesia, y/o dosis totales acumuladas mayores de 1,5 mg/kg de en nios.
fentanilo(6,8), de 60 mg/kg de midazolam(2) o de 25 mg/kg de pentobar- Gabapentina. La gabapentina es un anticonvulsivante capaz de reducir el
bital(2); no existen datos sobre el resto de frmacos sedantes. dolor neuroptico inhibiendo receptores delta asociados a canales de
Cul es el tiempo de descenso de la sedacin ptimo? En los diferentes calcio. La gabapentina ha sido utilizada con seguridad para reducir sinto-
estudios el tiempo de destete varan en un amplio rango, desde 3(21) a 21 matologa asociada al SAI en adultos pero no ha sido probada en nios.
das(26). En aquellos que utilizan sustitutivos orales como la metadona Propofol. El inicio de una perfusin de propofol 8 horas antes de la
se utilizan tiempos de descenso de la dosis de entre 1 y 3 semanas con extubacin, facilit el descenso de opioides y benzodiacepinas a un cuar-
porcentajes de disminucin entre 3 y 25% en cada etapa(3,23,30,32,34). La to de la dosis inicial, permitiendo la extubacin, en un estudio de 11 ni-
mayora de los trabajos coinciden en que a mayor tiempo de sedacin y os quemados intubados(45).
mayor dosis total, mayor es el tiempo necesario para el destete y menor Antagonistas NMDA. Por su efecto antagonista de los receptores NM-
el porcentaje diario de descenso. Meyer MM et al(29) apunta que los DA, la ketamina, tericamente actua disminuyendo el rebote de neu-
pacientes con patologa neurolgica previa parecen necesitar un tiempo rotransmisores sinpticos responsable del SAI. La ketamina ha sido uti-
de destete ms prolongado. No obstante ningn estudio ha demostrado lizada para tratar un paciente peditrico con SAI con buenos resultados
superioridad de los regmenes ms prolongados. Berens et al(23) conclu- pero son necesarios estudios que engloben mayor nmero de pacien-
ye que en pacientes con la mismas dosis y duracin de sedoanalgesia, tes(14). La memantina es un nuevo antagonista de los receptores NMDA,
el destete con metadona en 5 das es tan eficaz como en 10 das. La estudios preclnicos muestran resultados prometedores en el tratamien-
frecuencia vara desde una sola dosis diaria(29) hasta 2-4 dosis al da(3,22,24). to del SAI(46).
Existe ventaja en utilizar frmacos sustitutivos no intravenosos para
realizar el destete? En 1994 Tobas et al(22) propuso utilizar la metado- Estrategias de sedoanalgesia para la prevencin del sndrome
na oral como sustitutivo del fentanilo y suspender rpidamente (en 36 de abstinencia
h) la perfusin del opioide intravenoso. El destete se realizara disminu- En adultos estn generalizadas, estrategias de sedoanalgesia encamina-
yendo progresivamente la metadona entre 5 y 10 das. En el caso del mi- das a minimizar, reducir o retrasar la aparicin de tolerancia a frmacos
dazolam se utiliza otra benzodiacepina por va oral y vida media larga sedantes y por tanto disminuir la aparicin de SAI. Estas prcticas, por las
como el lorazepam(22,23) o el cloracepato potsico (Fig. 4) Posteriormen- caractersticas especiales de los nios crticos, no estn estandarizadas entre
te se han realizado diversas modificaciones sobre este protocolo, ajus- las UCIP.
tando la dosis sustitutiva de metadona y de benzodiacepinas orales(23,34,35). Interrupcin diaria de la sedoanalgesia. La interrupcin diaria de la
Aunque parece que este descenso rpido podra disminuir la duracin sedoanalgesia hasta que el paciente est completamente despierto, redu-
de la ventilacin mecnica y el tiempo de ingreso en UCIP, no existen ce los das de estancia y la duracin de la ventilacin mecnica en adul-
trabajos comparando este protocolo con otras estrategias. El cambio a tos ingresados en cuidados intensivos. En poblacin peditrica, esta prc-
fentanilo y midazolam por va subcutnea ha sido utilizado como una tica debe utilizarse con precaucin debido a que los despertares pue-
opcin, con la ventaja de poder eliminar accesos intravenosos centra- den producir cambios ms agudos en su situacin hemodinmica y res-
les(36). Frmacos sustitutivos como la clonidina y la dexmetomidina tam- piratoria, adems los nios tienen mayor riesgo de sufrir extubaciones
bin han sido empleados por va subcutnea(37). accidentales o prdida de catteres(47).
Sedacin basada en protocolos. En la actualidad numerosos grupos tra-
Frmacos utilizados en el tratamiento y prevencin del SAI bajan en el desarrollo de protocolos de sedacin mediante los cuales, en-
Una vez iniciado el descenso o la retirada de la sedacin, si aparecen los fermera puede modificar la sedacin en funcin de la situacin que ob-
sntomas de abstinencia se utilizan diferentes frmacos para el tratamiento serva en el paciente. Pacientes adultos intubados que fueron aleatori-
sintomtico: AINES, paracetamol o metamizol para tratar la fiebre y el do- zados al grupo de sedoanalgesia basada en protocolos tuvieron una me-
lor, antiemticos como el ondansetrn para tratar las nuseas y los vmitos, nor duracin de la ventilacin mecnica y un menor tiempo de ingreso
sedantes como las benzodiacepinas o neurolpticos como la clorpromazina en UCI, que los pacientes asignados al grupo de sedacin tradicional ba-
o el haloperidol para disminuir la agitacin y el insomnio sada en el criterio del mdico responsable(48).

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Rotacin secuencial de analgsicos. La rotacin entre distintos grupos 7. Finnegan L, Connaughton J, Kron R, et al. Neonatal abstinence syndrome: ases-
de frmacos sedoanalgsicos (opioides, benzodiacepinas, barbitricos, ment and management. Addictive Diseases. 1975; 2: 196-9.
antagonistas NDMA) secuencial y programada, se recomienda en pa- 8. Arnold J. Truog R, Orav E. Tolerance and dependence in neonates sedated with
cientes adultos ingresados en cuidados intensivos que requieren sedoa- fentanyl during extracorporeal membrane oxygenation. Anesthesiology. 1990;
nalgesia prolongada. Aunque no es una opcin adecuada para todos los 73: 1136-40.
pacientes peditricos, podra considerarse en nios con alto riesgo de 9. Arnold JH, Truog RD, Scavone JM, et al. Changes in the pharmacodynamic res-
SAI, que reciben sedoanalgesia durante ms de 7 das(33). ponse to fentanyl in neonates during continuous infusion. J Pediatr. 1991; 119:
Nuevas opciones. En los ltimos aos se han desarrollado nuevas apro- 639-43.
ximaciones a la reduccin del SAI basndose en los mecanismos mole- 10. Ista E, Van Dijk M, Gamel C, et al. Withdrawal syntoms in critically ill children
culares de la tolerancia y la dependencia a los distintos frmacos. El uso after long-term administration of sedative and/or analgesic: a first evaluation.
Crit Care Med. 2008; 36: 2427-32.
combinado de bajas dosis de ketamina en perfusin (0,25-0,5 mg/kg)
disminuye la tolerancia a opioides por su funcin antagonista de los re- 11. Franck L, Harris S, Soetenga D, et al. The withdrawal assessment Tool-1 (WAT-
1): An assessment instrument for monitoring opioid and benzodiazepine with-
ceptores NMDA(49,50). Los resultados de los estudios sobre el uso de la
drawal symptoms in pediatric patients. Pedatr Crit Care Med. 2008; 9: 573-
naloxona (antagonista opioide) a dosis bajas para potenciar el efecto 80.
analgsico y disminuir la toleranica de las perfusiones de opioides son
12. Blachut M, Solowiw K, Janus A, et al. A case of ketamine dependence. Psy-
muy contradictorios. Algunos estudios muestran buenos resultados en chiatr Pol. 2009; 43: 593-9.
adultos(51,52) y en nios(53), mientras que un estudio en nios finaliz an-
13. Pal HR, Berry N, Kumar R, et al. Ketamine dependence. Anaesth Intensive Ca-
ticipadamente por demostrar precozmente que no exista ninguna ven- re. 2002; 30: 382-4.
taja en su uso(54).
14. Ito H, Sobue K, Hirate H, et al. Use of ketamine to facilitate opioid withdra-
wal in a child. Anesthesiology. 2006; 104: 13.
CONCLUSIONES
Los sntomas y signos del sndrome de abstinencia iatrognico aumentan 15. Cawley MJ, Guse TM, Laroia A, et al. Propofol withdrawal syndrome in an adult
patient with thermal injury. Pharmacotherapy. 2003; 23: 933-9.
la morbilidad, los costes, la estancia y las secuelas psicolgicasde los nios in-
gresados en UCIP. El SAI se produce ante la supresin brusca de frmacos 16. Mayhew JF, Abouleish AE. Lack of tolerance to propofol. Anesthesiology. 1996;
85: 1209.
sedoanalgesicos con capacidad de producir tolerancia y dependencia. Los me-
canismos por los que se producen estn bien definidos para los opioides y las 17. Au J, Walker WS, Scott DH. Withdrawal syndrome after propofol infusion. Ana-
esthesia. 1990; 45: 741-2.
benzodiacepinas. La aparicin de SAI ante la suspensin de otros sedantes (ke-
tamina, propofol, barbitricos) debe ser objeto de ulteriores estudios que ex- 18. Imray JM, Hay A. Withdrawal syndrome after propofol. Anaesthesia. 1991; 46:
pliquen su mecanismo molecular y su incidencia. El SAI engloba un conjun- 704.
to de signos y sntomas que por su inespecificidad, sobre todo en pediatra, en 19. Buckley PM. Propofol in patients needing long-term sedation in intensive care.
numerosas ocasiones se atribuyen a otras causas, lo que lleva a infra o su- an assessment of the development of tolerance. A pilot study. Intensive Care Med.
1997; 23: 969-74.
pra-diagnosticar el SAI en las unidades de UCIP, lo que hace que se desconoz-
ca su incidencia real. La utilizacin de escalas validadas para la deteccin de 20. Smith RA, Winter PM, Smith M, et al. Tolerance to and dependence on inhala-
tional anesthetic agents. Anesthesiology. 1979; 50: 505-9.
SAI (Finnegan, WAT-1, SOPHIA) en pediatra puede ser una herramienta
til para su deteccin y tratamiento, aunque stas deben avanzar en su es- 21. Frank L, Naughton I, Winter I. Opioid and benzodiazepine withdrawal symp-
tandarizacin y validacin. El tiempo, la dosis mxima y la dosis total de toms in paedtric intensive care patients. Intensive Crit Care Nurs. 2004; 20: 344-
51.
frmaco predicen el riesgo de desarrollar SAI. Se debe vigilar estrechamente
a los pacientes de riesgo y establecer en ellos estrategias preventivas. 22. Tobias JD, Deshpande J, Gregory D. Outpatient therapy of iatrogenic drug de-
pendency following prolonged sedation in the pediatric intensive care unit. In-
El destete parece, en la actualidad, el mejor mtodo para reducir la in- tens Care Med. 1994; 20: 504-7.
cidencia de SAI. Existen todava numerosas controversias sobre su indica-
23. Berens R, Meyer M, Mikhailov T, et al. A prospective evaluation of opioid we-
cin, el tiempo y el protocolo ms adecuado para realizarlo. Se pueden uti-
aning in opioid dependent pediatric critical care patients. Anesth Analg. 2006;
lizar diversas y novedosas opciones teraputicas podemos utilizar para pre- 102: 1045-50.
venir el SAI y tratarlo una vez establecido.
24. Lugo R, Maclaren R, Cash J, et al. Enteral methadone to expedite fentanilo dis-
Los conocimientos actuales animan a instaurar protocolos preventivos continuation and prevente opioide abstinente syndrome in the PICU. Pharma-
en los pacientes de riesgo de desarrollar SAI, a vigilar estrechamente sus sn- cotherapy. 2001; 21: 1566-73.
tomas, a utilizar a escalas para cuantificarlos y a emplear frmacos sustitu- 25. Cunlife M, McArthur L, Dooley F. Managing sedation withdrawal in children
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MESA REDONDA: ECMO Y ASISTENCIA VENTRICULAR

ECMO cardiaco

J. Balcells Ramrez
UCIP. rea Materno-Infantil. Hospital Vall dHebron. Barcelona

INTRODUCCIN Canulacin torcica


La oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO) es una tcnica La canulacin de los grades vasos en el propio trax, a travs de una
que permite sustituir temporalmente la funcin del pulmn y/o corazn. Em- estereotoma o toracotoma, es la forma ms habitual (aunque no la ni-
pleada en sus inicios como una tcnica destinada fundamentalmente al tra- ca, ni obligada) de dar soporte con ECMO-C en periodo postoperatorio
tamiento de la insuficiencia respiratoria aguda neonatal, se ha ido incorpo- inmediato. La canulacin venosa se realiza directamente en la aurcula de-
rando lentamente al manejo de nios afectos de cardiopata. El nmero de recha y la canulacin arterial se lleva a cabo en la aorta ascendente.
tratamientos con ECMO cardiaco (ECMO-C) se ha ido incrementando a lo Ventajas: a) preservacin de la arteria cartida; b) es posible colocar
largo de los aos y tras una aparente estabilizacin del nmero de procedi- una cnula adicional directamente la aurcula izquierda y, por lo tan-
mientos anuales realizados en el periodo 2002-2004, posteriormente se ha to, descargar el ventrculo izquierdo evitando que ste pueda dilatar-
incrementado de nuevo en el periodo 2005-2008. Hoy en da, el tratamien- se excesivamente.
to con ECMO-C es la forma ms habitual de proporcionar soporte mecni- Desventajas: a) riesgo de infeccin; b) mayor incidencia de sangrado
co a la circulacin del paciente neonatal o peditrico. En adultos, en cam- postoperatorio y mayor necesidad de revisin quirrgica. En la inmen-
bio, el soporte con ECMO-C se emplea menos que otros dispositivos de asis- sa mayora de casos, la canulacin transtorcia se lleva a cabo a tra-
tencia ventricular. vs una esternotoma media, dado que sta es la va de abordaje ms
habitual. Ahora bien, se ha empleado con xito tanbien a travs de to-
INDICACIONES racotomas laterales en las que ha sido necesario recurrir a ECMO
Las indicaciones que pueden motivar la instauracin de soporte con EC- de forma urgente o bien a travs de toraco-esternotoma transversa co-
MO en un paciente afecto de cardiopata son: mo en el caso del trasplante pulmonar.
1. Estabilizacin preoperatoria de pacientes en bajo gasto cardiaco con al-
to riesgo de disfuncin de rganos, hipertensin pulmonar y hipoxia se- Canulacin cervical
vera. La canulacin cervical (vena yugular interna y arteria cartida) es el
2. Fallo en la salida de CEC tras correcciones quirrgicas complejas en es- tipo de canulacin perifrica ms empleado en pacientes peditricos. No
pera de la recuperacin de la funcin miocrdica. se emplea en adultos, dada prevalencia de enfermedad ateromatosa
3. Postoperatorio de cirugas cardiacas desarrollan disfuncin miocrdi- carotidea/cerebral en la poblacin adulta. No est bien establecido cual es
ca o pulmonar grave o sufren parada cardiaca. el lmite de edad a partir del cual no es prudente emplear sta va, pero
4. En espera de la recuperacin o como puente al trasplante en pacientes probablemente es una va segura para todo el rango de pacientes peditri-
con miocarditis o miocardiopata. cos (< 16 aos).
5. Arritmias severas. Ventajas: a) acceso rpido y fcil; b) menor riesgo de infeccin y san-
6. Paro cardiorrespiratorio. grado.
Desventajas: a) posible lesin irrecuperable de la arteria cartida o de
TIPO DE SOPORTE la vena yugular; b) no descomprime el ventrculo izquierdo.
Los distintos tipos de soporte con ECMO que se pueden realizar que-
dan recogidos en la tabla 1. Canulacin femoral
Dado que, por definicin, ECMO-C es aquel empleado para dar sopor- La canulacin fmoro-femoral (vena femoral y arteria femoral) es el
te a la circulacin en una situacin de disfuncin cardiaca severa, la moda- tipo de canulacin perifrica empleado de forma rutinaria en pacientes
lidad de ECMO que se emplea de forma rutinaria es el ECMO-VA. En ca- adultos. Prcticamente no se emplea en nios, salvo en adolescentes (> 12-
sos muy seleccionados, ej, cardiopatas cianosantes con hipoxia severa por 14 aos).
falta de mezcla adecuada, cabra considerar la indicacin de ECMO-VV co- Ventajas: a) acceso rpido y fcil (de eleccin en situacin de RCP); b)
mo forma de estabilizacin preoperatoria. posibilidad de canulacin percutnea; c) menor riesgo de infeccin y
de sangrado.
CANULACIN Desventajas: a) posibilidad REAL de isquemia de la extremidad, preci-
El ECMO-C, y especialmente en el contexto de las cardiopatas cong- sa de la colocacin de una cnula arterial distal para garantizar el flujo
nitas, es probablemente el tipo de ECMO en que se pueden dar ms varian- hacia la extremidad; b) no descomprime el ventrculo izquierdo.
te u opciones de canulacin.
Descompresin del ventrculo izquierdo
La necesidad de descomprimir el ventrculo izquierdo se plantea en aque-
llas situaciones en las que se espera que la funcin del ventrculo izquierdo
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 132-135 (al menos durante la fase inicial del soporte con ECMO) sea prcticamente

132 J. Balcells Ramrez REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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TABLA 1. Tipos de soporte con ECMO lerando una presin arterial media en el lmite bajo de la normali-
dad.
ECMO VA: se canula un acceso venoso grande (vena yugular derecha,
Creacin de una descarga de aurcula izquierda a aurcula derecha por
vena femoral, aurcula derecha) y la sangre es devuelta, una vez
oxigenada, al territorio arterial a travs de un vaso de gran calibre va percutnea (cateterismo) bien sea con la creacin de una comuni-
(arteria cartida, arteria femoral, aorta). Proporciona soporte cacin interauricular (septostoma percutnea) o bien mediante la
respiratorio y circulatorio colocacin de un drenaje por va venosa femoral, va transeptal, alo-
jado en VI y conectado al lado venoso del circuito.
ECMO VA+V: en aquellos casos en que no se obtiene suficiente drenaje Realizacin de una estereotoma y canulacin directa de la aurcula iz-
venoso con la canulacin habitual (VA) es posible aadir una cnula de quierda.
drenaje venoso adicional
ECMO VV: se canula uno o dos accesos venosos (vena yugular derecha, Canulacin mixta: central-perifrica
vena femoral) y la sangre oxigenada es devuelta a otro acceso venoso En casos seleccionados puede ser til o necesario recurrir a una canu-
(vena yugular derecha, vena femoral) lacin mixta. Por ejemplo, en casos de canulacin torcica con arco arti-
ECMO VVDL: la tcnica de ECMO VV se realiza a travs de una co estrecho en los que la cnula en el arco compromete el flujo carotideo o
cnula de doble luz introducida en la vena yugular derecha hasta la genera poscarga elevada para el VI, puede pasarse la cnula arterial a la ca-
aurcula derecha, lo cual permite realizar la tcnica canulando un solo rtida y mantener la canulacin auricular torcica. Como ya se ha co-
vaso venoso mentado, en caso de canulacin perifrica y disfuncin severa del VI pue-
ECMO VVDL+V: en el caso de que el drenaje venoso no sea ptimo, es de optarse por realizar una toracotoma y canular directamente la aurcu-
posible aadir una cnula de drenaje venoso adicional en la vena la izquierda.
yugular derecha en direccin ceflica. Ello permite aumentar el flujo de
sangre bombeado y reduce la tasa de recirculacin Canulacin y fisiologa univentricular
ECMO VVVA: en ocasiones se indica un ECMO VV para tratar una La canulacin en los distintas fases de las reparaciones univentricula-
insuficiencia respiratoria grave pero la tcnica resulta insuficiente para res presenta serie de particularidades que merece la pena comentar.
satisfacer las necesidades del paciente y es preciso convertirlo en un
ECMO VA. Las dos circunstancias en que esto ocurre son: 1) aparicin Norwood estadio I
de inestabilidad hemodinmica no controlable con tratamiento En la ciruga estndar de la reparacin de la hipoplasia de cavidades
convencional y por lo tanto necesidad de dar soporte circulatorio, 2) izquierdas (con fstula sistmico-pulmonar) se dan las siguientes circunstan-
imposibilidad de conseguir una oxigenacin adecuada mediante ECMO cias que son relevantes a efectos del soporte con ECMO:
VV, bien sea por limitacin del flujo venoso o por elevada tasa de Aunque funcionalmente se trata de una aurcula nica, la mezcla de
recirculacin (generalmente una combinacin de ambas) sangre oxigenada con sangre venosa se produce en la aurcula dere-
ECMO VVA: en ocasiones muy particulares puede ser conveniente cha.
indicar ECMO con drenaje venoso convencional y retorno de la sangre El flujo de sangre que llega a la aorta debe suplir la circulacin sist-
oxigenada a una arteria y a una vena simultneamente mica y pulmonar.
A efectos de soporte con ECMO esto implica:
Que la sangre que recoge la cnula colocada en AD ya es sangre mez-
clada, y tiene la misma saturacin de hemoglobina que la sangre que
nula. En estas circunstancias, teniendo en cuenta que normalmente el circui- sale por la aorta del paciente, de modo que es posible evaluar la
to de ECMO slo es capaz de manejar un 80% del gasto cardiaco, y por lo funcin/flujo pulmonar del paciente con Norwood sometido a EC-
tanto, otro 20% puede llegar al VI, y que adems, al VI llega retorno ve- MO dejando de oxigenar la sangre en el circuito y dando entonces s-
noso procedente de las arteria bronquiales, se puede producir una situacin lo soporte hemodinmico. Dicho de otro modo, es posible disociar el
en la que la sangre que llega al VI no puede ser expulsada del mismo. Ello soporte hemodinmico del respiratorio a pesar de que se trate de un
conduce a un aumento de la presin telediastlica, dilatacin progresiva del ECMO-VA.
VI, distensin de sus paredes e hipertensin venosa pulmonar retrgrada. El flujo de ECMO que debemos aportar a la aorta, en ausencia de ac-
Todo ello puede: tividad cardiaca significativa es significativamente ms alto que el habi-
Limitar la recuperacin de dicho ventrculo al comprometer la presin tual (150-200%), para alimentar la circulacin pulmonar y sistmica.
de perfusin miocrdica. Por otro lado, existe el riesgo de generar hiperaflujo pulmonar a travs
Producir edema/hemorragia pulmonar. de la fstula sistmico pulmonar, lo cual en ocasiones obliga a cerrar par-
En los casos ms severos, el edema pulmonar puede ser masivo y lle- cialmente al fstula.
gar incluso a comprometer el retorno venoso intratorcico interfirien-
do con el funcionamiento del propio dispositivo de ECMO. Norwood estadio I - variantes
Las opciones para descomprimir el VI dependen del tipo de canula- En la variante de Sano (tubo de ventrculo derecho a arteria pulmonar)
cin. Como ya se ha comentado, en el caso de canulacin torcica es po- son de aplicacin las mismas consideraciones que en el caso anterior por lo
sible conectar una cnula venosa adicional directamente a la aurcula iz- que respecta a la canulacin auricular. La evaluacin de la funcin/flujo
quierda. Esta es, probablemente, la mejor manera de asegurar una adecua- pulmonar no es exactamente igual que en el caso anterior, ya que dado que
da descompresin del VI. Una alternativa consiste en que el cirujano deje el flujo sanguneo pulmonar procede del ventrculo y no de la aorta, di-
una comunicacin interauricular permeable que permita un desage de cho flujo depende de que exista actividad mecnica cardiaca efectiva mien-
la aurcula izquierda a la aurcula derecha y canular slo la aurcula de- tras que en el primer supuesto el flujo pulmonar puede ser soportado por
recha. En el caso de canulacin perifrica (cervical o fmoro-femoral) las el flujo de ECMO. Del mismo modo, dado que la sangre que sale por la
opciones son: aorta no debe nutrir la circulacin pulmonar, slo es preciso suministrar el
No colocar ninguna cnula adicional adoptando una estrategia desti- flujo de ECMO necesario para la circulacin sistmica. En el caso de que
nada a limitar al mximo la cantidad de sangre que pasa por el cora- realicen reparaciones tipo Norwood en nios NO afectos de hipoplasia
zn nativo (empleando flujos de ECMO relativamente elevados) y si- de cavidades izquierdas es necesario estar atento a los detalles anatmicos
multneamente facilitando la actividad mecnica miocrdica resi- de cada caso. Por ejemplo, en el caso de que existan dos aurculas anat-
dual manteniendo inotropos/inodilatadores a dosis bajas y reducien- micamente separadas que drenan a un ventrculo funcionalmente nico, ya
do la postcarga mediante el empleo agresivo de vasodilatadores y to- no es vlida la premisa de que la sangre drenada de la aurcula derecha es

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sangre mezclada. En ese caso, no se debe intentar disociar el soporte circu- ca de ECMO ocasiona un consumo muy elevado de plaquetas y la necesi-
latorio del respiratorio dejando de oxigenar la sangre del circuito de EC- dad de transfundir plaquetas es la norma. Es aconsejable un rgimen de
MO, ya que en ese caso estaramos provocando un cortocircuito derecha- transfusin de plaquetas agresivo y no tolerar descensos de plaquetas por
izquierda severo. debajo de 100.000/mm3. El criterio para administrar plasma es: a) hipofi-
brinogenemia (< 1,5 g/L); b) alteracin del tiempo de Quick (INR > 1,5-
Intervencin de Glenn 1,8). En el caso de ECMO postoperatorio las complicaciones hemorrgicas
En el caso de necesitar dar soporte con ECMO a un paciente con fisio- son muy frecuentes y es habitual tener que recurrir a una o ms revisiones
loga de Glenn, es muy probable que sea necesarias dos conexiones venosas: quirrgicas.
una en aurcula derecha y otra en el territorio de la vena cava superior pa-
ra evitar la hipertensin en el territorio del Glenn. PROFILAXIS INFECCIOSA
Estos pacientes tienen alto riesgo de infeccin por la gran invasividad,
Intervencin de Fontan especialmente en los pacientes sometidos a canulacin torcica a travs de
En este caso, tambin es posible que sea necesario colocar cnulas veno- esternotoma. Si antes de la entrada en ECMO el paciente precisaba trata-
sas en el territorio de ambas venas cavas para un drenaje venoso ptimo. miento antibitico, ste se mantendr.
Si el paciente no reciba tratamiento antibitico se indicar profilaxis de
SOPORTE CIRCULATORIO acuerdo con los riesgos individualizados de cada paciente y las caractersti-
El papel fundamental del ECMO VA es proporcionar una adecuada cas microbiolgicas de la unidad. Realizar rutinariamente controles bacte-
perfusin tisular hasta la recuperacin de la nativa funcin cardiopulmo- riolgicos, diariamente recuento de leucocitos con frmula y otros biomar-
nar. Se instaura inicialmente un flujo alto (100-150 ml/kg/min en neona- cadores que se relacionen con la infeccin (procalcitonina, protena C re-
tos y lactantes, 75 ml/kg/min en nios y 50 ml/kg/min en adultos). La per- activa).
fusin sistmica es monitorizada por la saturacin venosa de oxigeno, la
presin arterial y la adecuada funcin de los rganos. La hipovolemia es RETIRADA DE LA ASISTENCIA Y DECANULACIN
causa de descenso del retorno venoso del circuito y debe ser rpidamente La estrategia para la retirada de asistencia en el ECMO cardiaco es
corregida con la administracin de volumen. Habitualmente se procura re- distinta segn la causa del fracaso cardiaco. Es importante conocer la car-
tirar el soporte inotrpico con la finalidad de minimizar el consumo mio- diopata de base, su fisiologa y el rango de saturaciones esperables para esa
crdico de oxigeno y favorecer la recuperacin de la funcin cardiaca. fisiologa. Una vez se observa la mejora del problema que motiv el so-
En ocasiones, sobre todo si no se consigue un buen drenaje del ventrcu- porte con ECMO (hipertensin pulmonar, disfuncin sistlica, arritmias) el
lo izquierdo/aurcula izquierda, es preciso un mnimo soporte inotrpico flujo se debe bajar progresivamente durante varias horas, antes de su retira-
(dopamina, dobutamina y/o milrinona a dosis bajas) para prevenir la so- da. En este momento se debe asegurar una adecuada precarga y soporte ino-
bredistensin del ventrculo izquierdo. Los vasoconstrictores son tiles en trpico. Se programar una asistencia ventilatoria ptima. Se realiza ecocar-
situaciones de adecuado flujo sistmico con hipotensin, pero se deben diografia para valorar funcin ventricular y valvular, descartando la posibi-
aceptar presiones sistmicas en el rango bajo para optimizar y disminuir lidad de obstruccin sistmica o pulmonar o shunt intracardiaco. Se reali-
la postcarga ventricular, as como para minimizar la posibilidad de lesin zarn controles de gasometra, lactato, saturacin arterial y venosa mixta.
de la vlvula artica. Los vasodilatadores (nitroprusiato) son utilizados si La decanulacin se realiza cuando el paciente ha estado fuera de ECMO o
el empleo de flujos altos, necesarios para garantizar el aporte de oxgeno con soporte muy bajo, estable hemodinmicamente y con adecuado inter-
a los tejidos, ocasiona hipertensin arterial. La funcin cardiaca debe de cambio gaseoso durante al menos una hora.
ser regularmente medida por ecocardiografa. De forma general la satura-
cin venosa de oxigeno medida en el retorno venoso indica un adecuado RESULTADOS
balance entre el liberacin y consumo tisular de oxigeno (SvO2: 65-75%). Segn los datos del registro de la Extracorporeal Life Support Organi-
Cuando la aurcula izquierda necesita ser drenada, debido a que la sangre zation (ELSO) la supervivencia global acumulada de los pacientes someti-
procedente de la aurcula izquierda se incorpora al retorno venoso del cir- dos a ECMO-C es del 41,4%. Existen datos contradictorios respecto al pro-
cuito, la saturacin venosa medida en esta localizacin es ms alta (SvO2: nstico del los pacientes en funcin del lugar en el que se ha iniciado el
70-85%). soporte con ECMO-C. As, algunos grupos tienen mejor supervivencia en
aquellos pacientes en los que ECMO-C se ha iniciado en quirfano, mien-
SOPORTE VENTILATORIO tras que otros equipos refieren mejores resultados si el tratamiento con EC-
Una vez que el paciente es estabilizado en ECMO la asistencia ventila- MO-C se ha iniciado en UCIP. Probablemente, las diferencias puedan ser
toria puede ser reducida. En el caso de ECMO cardiaco (en principio sin pa- explicadas por los distintos criterios de cada equipo para iniciar el sopor-
tologa pulmonar aadida) no se reduce la asistencia al mnimo (parme- te con ECMO en un lugar u otro (quirfano o UCIP). Por otro lado, exis-
tros de reposo) como en el ECMO respiratorio. Habitualmente se pauta ten diferencias entre los distintos grupos de pacientes o patologas a los que
una asistencia respiratoria equivalente a la que llevara un nio con un se aplica la tcnica. As, parece que el ECMO-C neonatal obtiene peores re-
pulmn normal (FiO2: 30-35%; Vt: 7-10 ml/kg; FR; 15-25 rpm; PEEP: 5 cm sultados que el empleo de ECMO en el lactante o el nio (neonatal 37%;
H2O; Ti: 0,5-1 seg). Es importante conservar la funcin pulmonar intacta lactante 43,3%; peditrico 47,3%), lo cual ha sido atribuido al empleo de
con la finalidad de que se pueda retirar el soporte con ECMO una vez se re- ECMO-C en reparaciones neonatales cada vez ms complejas (ej. hipopla-
cupere la funcin miocrdica. sia de cavidades izquierdas). Inicialmente se consider que la aplicacin de
ECMO-C en el postoperatorio de la ciruga de hipoplasia de cavidades iz-
MANEJO DE LA HEMOSTASIA quierdas (Norwood I) era un tratamiento ftil, pero tanto los datos del
El empleo de un circuito de sangre extracorpreo obliga al empleo de registro de la ELSO como los de varias series de pacientes contradicen s-
medicacin anticoagulante (heparina sdica) en infusin continua. Habi- ta afirmacin. Incluso algunos autores han propuesto el empleo sistemti-
tualmente se emplean dosis de 10 a 50 UI/kg/h. El efecto de la heparina se co de ECMO-C en este tipo de intervencin quirrgica como una manera
monitoriza mediante la determinacin del TAC (tiempo de coagulacin ac- efectiva de mejorar los resultados de la misma. Por otro lado, el grupo de
tivada). El rango deseado es de 180-200 segundos; en caso de sangrado se pacientes sometido a los estadios II y III de la reparacin univentricular
reduce a 160-180 segundos; en caso de emplear flujos bajos de ECMO o (Glenn y Fontan) parece beneficiarse poco del soporte postoperatorio con
en presencia de depsitos de fibrina en el circuito es conveniente aumen- ECMO. As, el grupo de pacientes en los que parece indiscutible la indica-
tar la heparina para conseguir TAC de 200-220 segundos. En caso de mo- cin de ECMO-C es en aquellos sometidos a reparaciones biventriculares
nitorizar el TTPa, este debe mantenerse entre 50-100 segundos. La tcni- que se hayan considerado satisfactorias y que por alguna complicacin po-

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tencialmente reversible (hipertensin pulmonar, arritmias, aturdimiento 6. Rajagopal SK, Almond CS, Laussen PC, et al. Extracorporeal membrane oxyge-
miocrdico) se encuentran en situacin de fallo circulatorio refractario, o nation for the support of infants, children, and young adults with acute myocar-
bien en los pacientes con corazn previamente sano que presentan una mio- ditis: a review of the Extracorporeal Life Support Organization registry. Crit Ca-
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MESA REDONDA: ECMO Y ASISTENCIA VENTRICULAR

ECMO respiratoria

M.V. Ramos Casado


UCIP. Hospital 12 de Octubre. Madrid

MO, requiriendo una asistencia integral del paciente, como en cualquier pa-
INTRODUCCIN ciente crtico con afectacin multiorgnica.
La oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO) es una tcnica La oxigenacin y el intercambio de CO2 de los pulmones se sustituye por
indicada como soporte de la funcin cardiopulmonar, en pacientes con fra- un pulmn sinttico, por lo que no se precisa usar presiones altas de ventila-
caso respiratorio y/o cardiaco potencialmente reversible. Dicha indicacin cin ni concentraciones altas de oxgeno, ambas yatrognicas (Fig. 1). La EC-
puede ser exclusivamente por fracaso cardiaco, en cardiopatas congnitas MO sustituye la funcin del transporte de oxgeno adecuado a los tejidos que
pre y postciruga, miocarditis o miocardiopatas en situacin pre-transplan- realiza la unidad cardiopulmonar, siendo ste su objetivo principal. Dicho trans-
te cardiaco, en cuyo caso hablamos de ECMO cardiaca o por fracaso pul- porte de oxgeno se puede aumentar en ECMO: aumentando la concentracin
monar, refractario a las distintas modalidades de ventilacin mecnica de de Hb en sangre arterial; aumentando la saturacin de la sangre arterial o au-
que se disponen actualmente, hablando entonces de ECMO respiratoria. Di- mentando el flujo de bomba o gasto cardiaco (si estamos en ECMO VA), sien-
cho soporte pulmonar no es una intervencin terapetica, sino que permi- do en esta modalidad de asistencia, la saturacin venosa una de las variables
te proporcionar un adecuado intercambio gaseoso y transporte de oxgeno que mejor va a reflejar el flujo adecuado de la ECMO y la extraccin adecua-
a los tejidos, dando un tiempo de recuperacin al pulmn mientras revier- da por parte de los tejidos. En ECMO VV, existe un factor de recirculacin en
te el cuadro pulmonar etiolgico reversible de forma espontnea o con los el sistema, por tanto la SvO2 no refleja el retorno de O2 a los tejidos.
tratamientos mdicos establecidos y evitando adems los efectos yatrog-
nicos de una ventilacin mecnica con presin media de la va area (PMAP) RECIRCULACIN
y fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) elevadas. Un problema importante de la ECMO VV de doble luz es que una frac-
El fracaso pulmonar agudo es una situacin frecuente en las unidades cin de sangre infundida recientemente oxigenada recircula y entra por el
de cuidados intensivos peditricas y neonatales, siendo una causa importan- catter de drenaje en el circuito extracorpreo en vez de en la circulacin del
te de morbilidad y mortalidad (pacientes peditricos 18-35%). Las estrate- paciente. Esta cantidad de flujo redundante se llama fraccin de recircula-
gias habituales en el manejo del fallo pulmonar agudo, ventilacin conven- cin (R). Esta fraccin se puede calcular matemticamente:
cional con VT bajo, ventilacin de alta frecuencia, administracin de surfac- R = Spreox - SvO2/spostOx - SvO2
tante, xido ntrico, ventilacin en prono y tratamiento con corticoides, en SpreOx: aaturacin de sangre que entra en oxigenador; SpostOx: saturacin
ocasiones son insuficientes para mantener adecuado intercambio gaseoso y de sangre que sale del oxigendor; SvO2: saturacin venosa mixta (es impo-
perfusin a los tejidos. En dichas situaciones se plantea la opcin de ins- sible medir sta en ECMO VV). Se puede hacer una aproximacin con san-
taurar la ECMO respiratoria, establecindose una serie de criterios para gre de otra vena central, como VCI.
seleccionar adecuadamente a los pacientes, dato que se ha visto relacionado Los factores que afectan a la recirculacin son: el flujo de bomba de EC-
con la supervivencia de esta tcnica, no exenta de riesgos y complicacio- MO (la recirculacin aumenta linealmente con el flujo, limitando la canti-
nes, que requiere recursos materiales y humanos elevados y una preparacin dad de DO2 al paciente); posicin del catter venoso (cambios posturales,
y experiencia cualificada para conseguir buenos resultados. edema del cuello, cambios en la insuflacin pulmonar); el gasto cardiaco del
En el fracaso respiratorio agudo grave, el soporte pulmonar se puede paciente (mejorar el gasto puede mejorar la oxigenacin y disminuir la re-
realizar de dos formas: bien con ECMO venovenosa (VV), que es la pri- circulacin), el volumen de sangre de la AD.
mera eleccin o con ECMO venoarterial (VA), considerada de entrada en Como resultado de la recirculacin, los niveles de oxigenacin son sig-
neonatos con inestabilidad hemodinmica marcada o en pacientes pedi- nificativamente menores y se debe aumentar el flujo de sangre aproximada-
tricos cuando existe imposibilidad de colocacin de las cnulas venosas mente un 20% para compensar ese efecto. A pesar de ello, se prefiere la EC-
apropiadas, si existe shock refractario a pesar de soporte presor mxi- MO VV o VV de doble luz en todos los grupos de edad que no precisen
mo, parada cardiaca inminente o reciente reanimada o presencia de arrit- soporte cardiaco. Adems se ha visto, que casi todo el soporte cardiaco o
mia refractaria y con hipotensin. En pacientes en los que la decisin no presor requerido en las horas previas a la ECMO por el efecto de la hipoxe-
es clara, se indicar VV primero y si no mejora la oxigenacin en 15-30 mia y acidosis, se puede disminuir de forma rpida tras la canulacin, al dis-
minutos, se canular la cartida, utilizando las venas como drenaje y se minuir las presiones del respirador.
convertir en VA.
ETIOLOGA DEL FRACASO RESPIRATORIO/INDICACIONES
FISIOLOGA DE LA ECMO DE ECMO RESPIRATORIA
La ECMO representa la fisiologa cardiopulmonar en s misma, por lo Depende fundamentalmente de la edad, por lo que vamos a separar el pe-
tanto, es imprescindible conocerla muy bien, para manejar pacientes en EC- riodo neonatal de la edad peditrica. En neonatos la enfermedad pulmonar
determina una fisiopatologa asociada a la hipertensin pulmonar y la per-
sistencia de la circulacin fetal, mientras que en pacientes peditricos y lac-
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 136-140 tantes, el fallo respiratorio se asocia a disfuncin del parnquima pulmonar.

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preoperatoria, es difcil establecer el timing de la ciruga, pues la antico-


gulacin requerida para el circuito, aumenta el riesgo de complicacio-
nes hemorrgicas. La supervivencia de pacientes con HDC tratados con
ECMO es de las ms bajas, por lo que el papel de la misma puede ser
controvertido.
Otros diagnsticos: sepsis/neumona, sndrome de distress respiratorio, sn-
drome de escape areo, neumonas virales (herpes simplex, adenovirus).
Causas menos frecuentes:
Dficit de protena B del surfactante: mal pronstico. Presenta distress
al nacimiento y aunque puede existir respuesta a la administracin ex-
gena de surfactante, no es un tratamiento efectivo. En Rrx trax pa-
rece una enfermedad de membrana hialina. Diagnstico por biopsia
pulmonar.
FIGURA 1. Displasia alveolo-capilar: se debe sospechar en neonato con HTPP sin
respuesta a NO ni ventilacin de alta frecuencia. Se presenta a las 24
h del nacimiento, con hipoxemia grave, Rx aparentemente normal y
pulmones compliantes. Existe alteracin de la vasculatura pulmonar,
Periodo neonatal con disociacin de los capilares respecto al epitelio alveolar. Diag-
El fallo respiratorio hipoxmico del neonato se asocia con frecuencia nstico de certeza por biopsia pulmonar pre o en ECMO.
con hipertensin pulmonar persistente, situacin en la que no se produce Linfangiecasia pulmonar congnita.
el descenso normal de las resistencias vasculares pulmonares al nacimien-
to. Existen mltiples causas que desembocan en esta situacin de hiperten- Pacientes peditricos
sin pulmonar persistente (HTPP), con corazn estructuralmente normal: Neumonas: bacterianas o virales, siendo la causa ms frecuente es el vi-
Sndrome de aspiracin meconial: es la causa ms frecuente de HTPP; rus sincitial respiratorio (VRS) y tambin virus influenza, aunque me-
se produce dao pulmonar por varios mecanismos (obstruccin mec- nos que en adultos y siendo los pacientes con enfermedad pulmonar cr-
nica de las vas areas, neumonitis qumica por la inflamacin, activa- nica e inmunodeprimidos, los que tienen ms posibilidades de precisar
cin del complemento, inactivacin del surfactante y vasoconstriccin ECMO por fallo respiratorio agudo refractario. Los criterios de selec-
de los vasos pulmonares). cin son IO > 25 con NO inhalado y siendo contraindicacin relativa el
HTPP idioptica: es la segunda causa ms frecuente en RN a trmino o tiempo de ventilacin mecnica (> 7-10 das) y la necesidad de O2 do-
RNPT > 34 semanas EG. Se presenta inmediatamente tras el nacimien- miciliario.
to. Estos pacientes presentan cambios en la vasculatura pulmonar des- Infeccin por Bordetella pertussis: los datos del registro internacional
de el periodo intratero, en relacin a distintos factores, entre los que (ELSO) desde 1986-2002, recogen 61 casos de tosferina maligna con hi-
figuran la va de la endotelina y del xido ntrico, que regulan el tono pertensin pulmonar refractaria (primer caso recogido en 1990) de un
vascular. En estos pacientes est presente: hipoxemia grave (paO2 < total de 23.970 casos, objetivndose un aumento en el nmero de casos
38-45 con FiO2 100); ausencia de enfermedad pulmonar grave o hipo- tratados de 0,09 a 1% del total, con edad media 88 das (1 da-2,7 aos),
xemia desproporcionada para su enfermedad pulmonar); evidencia de con una mortalidad de 70,5%, significativamente ms alta en < 6 sema-
shunt derecha-izquierda a nivel atrial o ductal y corazn estructuralmen- nas, considerndose factores de riesgo de mortalidad la estrategia ven-
te normal. tilatoria y el pH previo al inicio de la ECMO. Esta mortalidad tan ele-
Hernia diafragmtica congnita (HDC): defecto en el diafragma que per- vada, plantea la cuestin de si estos pacientes deberan ser candidatos
mite a los rganos abdominales herniarse a la cavidad torcica, compri- a ECMO y en cualquier caso dicha indicacin debe ser precoz, antes
miendo a los pulmonaes y afectando al desarrollo de los mismos, lo cual de que exista fracaso cardiovascular.
se traduce en mayor o menor grado de hipoplasia pulmonar. Se produ- SDRA (secundario o ciruga, trauma o sepsis, siendo sta ltima la que
ce adems alteracin en la vasculatura pulmonar con la consiguiente hi- tiene supervivencia ms baja, 40%).
pertensin pulmonar. Estos pacientes desarrollan grados variables de fra-
caso respiratorio hipoxmico, segn el grado de hipoplasia pulmonar. CRITERIOS DE SELECCIN ECMO
La utilizacin de la ECMO en HDC inicialmente se haca como mane- Los estudios hasta 1994, demostraban una supervivencia hasta 50% to-
jo de la hipoxemia en postoperatorio de la HDC. Actualmente se utili- tal, asociada a menor edad, menores presiones de ventilacin pre-ECMO,
za la ECMO en la estabilizacin preoperatoria de estos pacientes (en el mejor oxigenacin y menor duracin de ventilacin mecnica pre-ECMO.
CDH Study Group se recoge un 37%), siendo en su mayora venoarte- Recientemente ha publicado (Crit Care Med 2011) el Registro Inter-
rial, ya que muchos de estos pacientes presentan inestabilidad hemodi- nacional de ECMO (ELSO) una reevaluacin retrospectiva de los pacien-
nmica y la canulacin venosa adecuada para realizar ECMO veno- tes incluidos en ECMO por fracaso respiratorio desde el ao 1993 hasta
venosa es complicada en el neonato. 2007 (total 3.717 pacientes),con el objetivo de analizar los ndices de super-
La indicacin de ECMO es el fallo del tratamiento convencional, utili- vivencia e identificar factores asociados con mayor mortalidad. Estos da-
zndose diferentes parmetros para predecir la mortalidad elevada. En tos son importantes a la hora de hacer la seleccin de pacientes candidatos
esta patologa la reversibilidad de la condicin basal no est tan clara; a ECMO, con dao pulmonar potencialmente reversible, aunque en esta re-
en lo que se refiere a la HTPP s es potencialmente reversible, aunque en visin existe la limitacin de ser un anlisis retrospectivo y no incluir score
algunos pacientes persiste y conduce a fallo ventricular dcho; pero la de gravedad . En este anlisis se objetiva que:
gravedad de la hipoplasia pulmonar es variable y no mejora espontne- 34% de los pacientes son complejos, con ms de una enfermedad sub-
amente en una o dos semanas. Por tanto, los criterios de seleccin pue- yacente.
den mejorar la morbilidad y mortalidad en este grupo de pacientes, sien- El diagnstico ms frecuente son las neumonas virales.
do el grado de hipoplasia pulmonar el ms importante, lo cual es dif- Existe un aumento en ECMO VV en comparacin con ECMO VA, con
cil de establecer prenatalmente; algunos centros han desarrollado algo- un marcado aumento en la canulacin con cnula de doble luz.
ritmos, utilizando el ndice de oxigenacin, gradiente alveolo-arterial de Que la ventilacin pre-ECMO hasta 14 das, no es contraindicacin pa-
O2, saturacin Hb preductal y paO2 postductal e hipercarbia en el pe- ra tratamiento con ECMO, como se aceptaba hasta el momento actual
riodo de estabilizacin. En situaciones en que el paciente precisa ECMO (< 7 das).

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TABLA 1. Comparacin ECMO VV y VA


ECMO venoarterial ECMO venovenosa
Canulacin Yugular int, AD, femorales Yugular int solo, yugular-femoral; femoro-femoral;
Arterias cartida, axilar, aorta safeno-safeno o AD
PaO2 objetivo 60-150 mmHg 45-80 mmHg
Indicadores oxigenacin SvO2 o paO2 o consumo calculado Sat cerebral, dif O2 a travs de mb, paO2 paciente
Efectos cardiacos precarga, postcarga, PVC y pulso vara, O2 No efectos. PVC y pulso no afectados, oxigenacin coronaria,
coronarias desde VI postcarga VD
Soporte circulatorio Parcial o completo No directo. Indirecto por circulacin pulmonar y O2 coronarias
Circulacin pulmonar Disminuida No cambios o por sangre ms O2
Presencia shunt D-I Sat Hb de sangre en aorta Sat Hb sangre en aorta
Presencia shunt I-D Posible congestin pulmonar e hipoperfusin sistmica Posible congestin pulmonar e hipoperfusin sistmica
Recirculacin No Si, impacto en DO2
Miocardio aturdido Posible VD es posible

Que factores predictores de mortalidad son el diagnstico de tosferina, na central para drenaje y una arteria para el retorno, mientras que los otros
SDRA en relacin a sepsis, neumona fngica, presencia de fracaso mul- dos modos slo suplen la funcin pulmonar y utilizan una vena central pa-
tiorgnico, sobre todo fallo renal y/o heptico, inmunodeficiencia y ma- ra drenar la sangre y otra vena para retornarla al corazn dcho.
yor edad del paciente candidato. La ECMO venovenosa se puede realizar de varias formas:
Que factores, como cardiopata congnita o enfermedad pulmonar cr- Continua con dos cnulas: se colocan dos cnulas diferentes en dos ve-
nica no aumentan la mortalidad. nas separadas. Las ms usadas son: yugular interna para drenaje y fe-
Adems de los criterios clnicos, basados en las caractersticas del pa- moral o safena para retorno; femoral o safena para drenaje a yugular
ciente y el diagnstico primario, el 50% de los centros de ECMO, utilizan interna de retorno y menos frecuentemente una o dos safenas de dre-
ms de un criterio respiratorio de inclusin, aunque la indicacin de ECMO naje a femoral de retorno. Este es el primer modo que se utiliz para re-
ms utilizada es el fracaso de respuesta al tratamiento ptimo, que depen- alizar soporte respiratorio.
der de cada centro y de cada paciente. Existen patologas concretas en las Continua con cnula de doble luz: se coloca una cnula de doble luz
que los criterios respiratorios estn ms establecidos y pueden predecir la en yugular interna. La clave para el funcionamiento ptimo es la utili-
mortalidad, sobre todo en neonatos. En pacientes peditricos es ms com- zacin de una cnula que disminuya la recirculacin, requiere flujos en-
plicado establecer unos criterios, pero el aumento en el IO y el descenso de tre 120-150 ml/kg/min para mantener una adecuada oxigenacin. Es
relacin paO2/FiO2 sin respuesta a las estrategias ventilatorias y teraputi- la ms usada actualmente, sobre todo en neonatos y lactantes.
cas escalonadas, debera establecer la indicacin de rescate con ECMO. Intermitente (flujo tidal): un catter simple en la yugular interna. Utili-
DAaO2 > 605-620 mmHg durante 4-12 h. za unos reservorios venoso y arterial, con un clamp alternante conec-
ndice de oxigenacin (IO) > 35-60 durante 0,5-6 h. El IO > 40 detec- tado a la cnula, permitiendo el drenaje al reservorio venoso y envian-
t un grupo de pacientes con mortalidad elevada (44-59%, con o sin do despus la sangre oxigenada desde el reservorio arterial al paciente.
ECMO). Este mtodo puede tener repercusin hemodinmica, en relacin a la hi-
En New Castle un IO > 35 y tratamiento ptimo durante ? 4 h, se con- povolemia y la sobrecarga de volumen alternativamente, produciendo
sidera candidato a ECMO, incluso IO 25 en neonato con xido ntrico y mucha variabilidad en el gasto cardiaco. Este mtodo ya no se utiliza ac-
pulmones daados o IO 25 con neumona viral y shunt derecha-izquierda. tualmente.
IO = PMAP x FiO2 x 100/paO2 Eliminacin CO2 extracorprea: se utiliza en situaciones de obstruccin
paO2 < 35-60 mmHg durante 2-12 h. grave de vas areas superior o inferior, en estatus asmticos graves sin
acidosis o shock pH < 7,25 durante 2 h o hipoTA. problema de oxigenacin, para realizacin de broncoscopias o ciruga
deterioro agudo paO2 < 30-40 mmHg. de va area. Se utiliza con flujos bajos (30 ml/kg/min), siendo el primer
paCO2 > 92 mmHg durante 3 h. lugar de intercambio gaseoso el pulmn y siendo la tcnica coadyu-
Se consideran criterios de exclusin: vante en la eliminacin de CO2. Se disminuye la asistencia del respira-
EG < 34 semanas o peso < 2 kg. dor para evitar presiones intratorcicas elevadas y riesgo de barotrau-
Hemorragia intracraneal mayor. ma (frecuencia y volumen tidal bajos).
Coagulopata significativa o sangrado incontrolable. Existen situaciones en las que la ECMO venovenosa (VV) no es suficien-
Enfermedad pulmonar irreversible con ventilacin mecnica < 10-14 da. te para la oxigenacin y transporte de oxgeno adecuado a los tejidos, por
Cardiopata congnita no corregible. lo que se plantea la reconversin a ECMO venoarterial (VA) (Tabla 1). El
Anomalas congnitas letales. fracaso de la ECMO venovenosa puede ser debido a mltiples factores: li-
Evidencia de dao cerebral irreversible. mitacin de la cnula utilizada en cuanto a tamao o localizacin, lo que
Periodo de asistolia o RCP previa. conlleva a un flujo insuficiente, recirculacin elevada, afectacin del gasto
Enterocolitis isqumica evidenciada. cardiaco inicialmente conservado o sepsis aadida en la evolucin. Se plan-
Los dos ltimos criterios no son constantes en todos los grupos de EC- tea conversin a ECMO VA si, pasadas las primeras 24-48 h que se consi-
MO. deran de adaptacin, persiste acidosis con lcticos > 8 mMol/L o exceso de
bases negativo con consumo de bicarbonato(indicativo de perfusin tisular
MODOS DE SOPORTE DE ECMO RESPIRATORIA inadecuada), si no se consigue la oxigenacin adecuada o el paciente est
Para garantizar la perfusin adecuado de sangre oxigenada a los tejidos, inestable hemodinmicamente a pesar de soporte inotrpico y volumen in-
se puede utilizar el modo venoarterial (VA), venovenoso (VV) o VV de do- travascular adecuado. Slo un 10% de pacientes, requiere conversin de VV
ble luz. El modo VA suple la funcin cardiaca y pulmonar y utiliza una ve- de doble luz a VA.

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FIGURA 3. Posicin de cnula VV doble luz.

FIGURA 2. Cnula AVALON (AVALONTM Laboratorios).


liuretano; la luz de drenaje es el doble de la luz de retorno. No dispo-
nible en nuestro pas de forma habitual.
Laboratorios MAQUETTM: para ECMO VV, este laboratorio ha disea-
Las principales desventajas de la ECMO VA son: do dos cnulas: cnula AREC (luz simple, de poliuretano, biocompati-
Necesidad de canulacin de una arteria mayor, con el riesgo de lesin ble, con conector ? y longitud de punta que asciende a 73 mm) y cnu-
posterior por la ligadura de la misma. la ELS (doble luz, disponible con una fijacin para dilisis o conector
Riesgo de diseminacin de partculas o mbolos en la circulacin sist- ?. Los agujeros laterales de la luz de perfusin estn ubicados cerca
mica. de la vlvula tricspide. Se introduce percutnea en yugular interna. Ta-
Disminucin de la perfusin pulmonar, ms o menos marcada. mao 12 y 15 Fr.
Compromiso del gasto cardiaco, por la presencia de una postcarga ele- Laboratorios AVALONTM: AVALON EliteTM cnula bicava de doble luz
vada. (Fig. 2): se inserta en yugular interna y es capaz de drenar sangre de am-
Perfusin coronaria con sangre parcialmente hipxica del VI. bas cavas superior e inferior y retornarla a la AD, a travs de un orifi-
Riesgo del sndrome del miocardio aturdido. cio enfrentado a la vlvula tricspide, para evitar la recirculacin. Dis-
Disminucin de la pulsatilidad fisiolgica, segn el flujo de bomba que pone de una membrana interna adaptable al flujo de la sangre y est
se ajuste, con el consiguiente efecto a nivel renal, cerebral y del resto construda con material Elast-EonTM que combina la durabilidad del
de rganos. poliuretano y la flexibilidad ybioestabilidad de la silicona y es radio-
paco. Se inserta de forma percutnea, con dilatadores flexibles gradual-
MANEJO DE PACIENTE EN ECMO RESPIRATORIA mente de mayor dimetro. Tamao desde 16 Fr (5,3 mm y 13 cm de lon-
Canulacin gitud) hasta 31 Fr (10,3 mm con 29 cm de longitud).
La canulacin se realiza en la UCIP, dada la situacin crtica del pa- La orientacin de la cnula debe ser con la luz roja de retorno hacia arri-
ciente. ba y la venosa contra el cuello y en la Rx trax de control (Fig. 3), la pun-
El tamao de la cnula es el factor que determina el flujo de sangre y ta de la cnula debe estar en la AD, a 1 cm por encima del diafragma.
por tanto, el nivel de soporte extracorpreo. As pues, se intenta colocar el Al iniciar la ECMO, se aumenta el flujo progresivamente cada 20-40
acceso venoso ms grande posible. El flujo que da la cnula est determina- minutos, hasta 120-150 ml/kg/min. El flujo alto no se corresponde con un
do por un nmero de factores que incluyen: dimetro interno, longitud y co- aumento del suministro de O2 a los tejidos, debido a la recirculacin de la
locacin de la misma. Las cnulas de drenaje tienen varios orificios y las sangre oxigenada y al gasto cardiaco propio del paciente.
de infusin uno slo. El tamao de la cnula de reinfusin es menos crtico
que el de la cnula de drenaje, aunque debe ser lo bastante larga para tole- Manejo pulmonar en ECMO
rar el flujo a nivel de soporte total, con una presin proximal a la mem- En la Rx trax, tras iniciar la ECMO, debido al descenso brusco de pre-
brana pulmonar < 350 mmHg. siones se objetiva una opacificacin bilateral de los campos pulmonares; si
En la ECMO VV, la canulacin generalmente es extratorcica, siendo se aplica una Peep 8-14 cmH2O , se puede disminuir dicha opacificacin. La
de eleccin para el drenaje venoso la v yugular interna (larga, de fcil acce- mejora radiolgica es uno de los parmetros que acompaa a la recupera-
so a la AD con una cnula corta) y en segundo lugar la v femoral (en pa- cin pulmonar, as como el aumento en la compliance pulmonar, asocindo-
cientes < 5 aos es de pequeo tamao para ser primera opcin de drena- se la retirada de la ECMO a una compliance pulmonar de 0,8 ml/cmH2O/kg.
je). En cuanto a lugar de infusin, la vena femoral es de eleccin. La ca- Se empieza el descenso de los parmetros del respirador, aunque en oca-
nulacin percutnea, por mtodo Seldinger, se realiza en pacientes > 3 aos siones se puede tardar hasta 12-36 h hasta llegar a la ventilacin de repo-
y adultos; en neonatos y lactantes pequeos, se puede utilizar una cnula so y puede que no se llegue a alcanzar. Se intenta disminuir PIP (en lactan-
de doble luz. tes hasta 20 cmH2O y en nios hasta 30 cmH2O) y FiO2 hasta 40% si es
posible, para evitar as el barotrauma y escape areo y disminuir la presin
Tipos de cnulas para ECMO venovenosa media intratorcica, con lo que la estabilidad hemodinmica del paciente sue-
Existen en el mercado diferentes cnulas para la realizacin de ECMO le recuperarse, permitiendo descender el soporte inotrpico y/o vasopresor.
VV, algunas de ellas no estn disponibles en nuestro pas. El manejo de secreciones debe ser frecuente y cuidadoso, con lavados
Laboratorios ORIGENTM: cnulas de doble luz, que disponen de un con SSF y broncoscopia si es preciso; los cambios posturales deben ser dis-
introductor largo que evita el riesgo de diseccin de la vena al introdu- cretos para evitar decanulaciones o movimientos de la cnula que alteren
cirlo de forma percutnea por mtodo Seldinger. Disponible en tres ta- el drenaje de la misma; la posicin en prono no es factible y otros tratamien-
maos: 12F (2-5 kg); 15 F (4-8 kg); 18 F (7-12 kg). Radiopaco, de po- tos pulmonares locales como la administracin de surfactante, broncodila-

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tadores o corticoides no est clara su eficacia y slo se llevan a cabo en pa- Hb ptima (riesgo adems de sangrado en la retirada de las cnulas, que
cientes seleccionados o patologas concretas. se pueden mantener unas horas con anticoagulacin local por si es pre-
Se deben extraer cultivos diarios de secreciones para detectar infeccin y/o ciso reiniciar ECMO).
colonizacin pulmonar de forma precoz e instaurar el tratamiento adecuado. El fracaso de la decanulacin puede deberse bien a escaso tiempo de re-
El objetivo debe ser SO2 arterial 85% y paO2 45-50 mmHg y parme- cuperacin del pulmn (por ejemplo una aspiracin de meconio se recu-
tros clnicos y analticos de perfusin tisular adecuados. En trminos de oxi- pera en 50-60 h, mientras que la neumonitis por VRS tarda ms das); pre-
genacin y perfusin, un paciente en ECMO VV debe ser considerado seme- sencia de infeccin pulmonar o sepsis, hipertensin pulmonar (decanular
jante a un paciente cardiaco con saturacin de mezcla (por ejemplo una con xido ntrico y sildenafilo si se sospecha); no resolucin completa del
fstula sistmico-pulmonar). neumotrax o presencia de fstula broncopleural no resuelta; replantea-
La monitorizacin en la ECMO VV se debe hacer con la SvO2, que de- miento de los criterios de entrada en ECMO (puede ser que la reversibili-
be estar en parmetro 65-70%, siendo de gran utilidad la monitorizacin de dad del proceso no sea tan exacta). Siempre ante un fracaso de la decanu-
la saturacin cerebral de oxgeno (INVOS), pues la interpretacin de la SvO2 lacin, se debe replantear la causa del fallo de la misma y revisar la indi-
en la ECMO VV va a depender del grado de recirculacin. Si la SvO2 es muy cacin.
elevada > 90% o mayor que la del paciente, es que existe una recirculacin
elevada. Otro parmetro de monitorizacin es el hematocrito (Hcto), que BIBLIOGRAFA
debe estar entre 40-45%, para optimizar el transporte de O2. 1. Van Meurs K, Lally KP, Peek G, et al. Extracorporeal cardiopulmonary sup-
La administracin de lquidos en ECMO VV se debe realizar con cau- port in critical care. 3rd ed. Ann Arbor, Michigan: ELSO; 2005.
tela, porque se pude distender el corazn, por lo que habr que equilibrar la 2. Great Ormond Street ECMO Protocol. London.
precarga y el soporte inotrpico o vasopresor adecuado, maximizando el 3. New Castle ECMO Manual 2007.
gasto, sin sobrecargar al corazn.
4. Bartlett RH, Roloff DW, Custer JR, et al. Extracorporeal life Support: The
University of Michigan experience. JAMA. 2000; 283: 904-8.
COMPLICACIONES
5. Shanley CJ, Hirschl RB, Schumacher RE, et al. Extracorporeal Life Support for
Se pueden clasificar en tres categoras: neonatal respiratory failure: 20 years of experience. Ann Surg. 1994; 220: 269-
1. Sangrado, en relacin a heparinizacin, siendo el ms frecuente el san- 82.
grado cerebral (13% en neonatos, sobre todo prematuros < 37 semanas 6. Steimle CN, Meric F, Hirschl RB, et al. The effect of ECLS on survival when ap-
EG; 5% en pacientes peditricos y 4% en pacientes cardiacos). plied to all patients with congenital diaphragmatic hernia. J Ped Surg. 1994; 29:
2. Complicaciones tcnicas: en relacin al circuito, cnulas o bomba. Las 997-1001.
ms frecuentes son: trombos en el circuito (26%); posicin incorrecta 7. Peek GJ, Clemens F, Elbourne D, et al. CESAR Trial: conventional ventilatory
de la cnula (6-15%); fallo del oxigenador (5-15%); malfuncin de la support vs extraoxygenation for severe adult nrspiratory failure. BMJ Health
bomba (1-4%) o presencia de aire en el circuito (6%). Serv Res. 2006; 6: 163.
3. Secuelas neurolgicas: debido a la hipoxia, inestabilidad hemodinmi- 8. Zabrocki LA, Brogan TV, Statler KD, et al. Extracorporeal membrane oxygena-
ca o parada cardiaca con reanimacin previa al inicio de la ECMO. tion for pediatric respiratory failure: survival and predictors of mortality. Crit
A nivel pulmonar puede existir como complicacin: hemorragia pulmo- Care Med. 2011; 39: 364-70.
nar o neumotrax y con menos frecuencia obstruccin mecnica del tubo 9. Locker GJ, Losert H, Schellongowski P, et al. Bedside exclusion of clinically sig-
endotraqueal, por secreciones espesas o cogulos, que requiera realizacin nificant recirculation volume during venovenous ECMO using conventional blo-
de broncoscopia. od gas analyses. J Clin Anesth. 2003; 15: 441-5.
10. Lewandowski K. Extracorporeal membrane oxygenation for severe agute res-
RETIRADA DE ECMO RESPIRATORIA piratory failure. Review. Crit Care. 2000; 4: 156-68.
La mejora del pulmn se valorar, por un lado con la evolucin del pa- 11. Halasa NB, Barr FE, Johnson JE, et al. Fatal pulmonary hypertension associa-
trn radiolgico y la interpretacin de la gasometra del paciente, segn se ted with pertussis in infants: does extracorporeal membrane oxygenation have
disminuyen los parmetros de la ECMO. a role? Pediatrics. 2003; 112: 1274-8.
Rx trax: es reflejo de la evolucin favorable del pulmn, disminuyen- 12. UK Collaborative ECMO trial Group. UK collaborative randomized trial of ne-
do progresivamente los infiltrados, con un patrn de aireacin mejor y onatal extracorporeal membrane oxygenation. Lancet. 1996; 348: 75-82.
resolucin del aire ectpico si ste estaba presente en el momento de la 13. Throckmorton AL, Allaire PE, Gutgesell HP, et al. Pediatric circulatory sup-
indicacin de ECMO. port systems. ASAIO J. 2002; 48: 216-21.
Parmetros del respirador: 14. Khan JY, Kerr SJ, Tometzki A, et al. Role of ECMO in the treatment of respi-
FiO2 : 0,4-0,6. ratory syncytial virus bronchiolitis: a collaborative report. Arch Dis Childhood.
Peep 5-8. 1995; 73: F91-4.
PIP (suficiente para movimiento del trax, debe ser < 30). 15. Mugford M, Elbourne D, Field D. ECMO for severe respiratory failure in new-
FR (variable, segn edad y frecuencia en la fase de reposo). born and infants. Review. The Cochrane Library, 2008, Issue 3.
Parmetros del oxigenador: FiO2 de 0,21; disminucin progresiva del flu- 16. The Australian and new Zeland (ANZ ECMO) Influenzae investigators. ECMO
jo de gas y aumento del respirador progresivamente segn gasometras). for 2009 influenzae A (H1N1) ARDS. JAMA. 2009; 302(17): 1888-95.
Soporte inotrpico inicial para decanulacin y mantenimiento de la pre- 17. Joubert-Huebner E. Physiology of ECLS. ECMO Course. 2nd ed. London: Octo-
carga adecuada. ber 2008.

140 M.V. Ramos Casado REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Pgina 141

MESA REDONDA: ECMO Y ASISTENCIA VENTRICULAR

Asistencia ventricular en el paciente peditrico

J.J. Menndez Suso


UCIP. Hospital Universitario La Paz. Madrid

INTRODUCCIN VA el dispositivo ideal para soportar, durante un periodo corto de tiempo,


Uno de los cuadros fisiopatolgicos que padecen con ms frecuencia los a pacientes con altas probabilidades de recuperacin rpida de la funcin
pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos peditricos, es ventricular (disfuncin ventricular post-operatoria, miocarditis aguda ful-
el sndrome de bajo gasto cardiaco secundario a disfuncin ventricular. A minante, rechazo agudo del injerto, cardiotoxicidad por sepsis o frmacos).
pesar de que el tratamiento esencial del fallo cardiaco sigue siendo la ad- Sin embargo, cuando la posibilidad de recuperacin del miocardio es esca-
ministracin de frmacos vasomotores y anticongestivos clsicos, en los sa, tarda o nula, siendo el trasplante cardiaco el tratamiento de eleccin, su
ltimos aos se han ido incorporado otros ms modernos, como nuevos fr- utilidad es muy cuestionable, ya que el soporte circulatorio que ofrece la tc-
macos inodilatadores levosimendan y con propiedades diurticas nesi- nica es de corta duracin. Esto es especialmente importante en aquellos
ritide, tolvaptam. No obstante, a pesar de que actualmente se dispone de pases en los que la tasa de donantes peditricos es baja, y el tiempo medio
un amplio arsenal farmacolgico, los pacientes con fallo cardiaco grave re- de espera en lista para trasplante cardiaco es prolongado (mayor de tres
fractario a medicacin, conllevan una elevada morbimortalidad y suponen semanas), pues la probabilidad de obtener un rgano compatible y ade-
un difcil reto teraputico. cuado en un corto periodo de tiempo es escasa, especialmente en el grupo
En este contexto, los dispositivos mecnicos de soporte circulatorio de los lactantes(3).
(DMSC) suponen actualmente una opcin teraputica vlida, ya que permi- Aunque algo ms tardos en su desarrollo, y con una incorporacin mu-
ten sostener artificialmente la circulacin de los pacientes con fallo cardia- cho ms gradual en la terapia del paciente peditrico con fallo cardiaco gra-
co grave, normalizando la distribucin de oxgeno y nutrientes a los tejidos, ve, los dispositivos de asistencia ventricular (VADs) de larga duracin sur-
hasta que se produzca la recuperacin de la funcin miocrdica o, en su de- gieron para intentar solventar el problema de la limitacin en el tiempo de
fecto, hasta que se pueda realizar un trasplante cardiaco. tratamiento de los dispositivos tipo ECMO. En 1971, DeBakey public por
A finales de la dcada aos 70, Bartlett desarroll el primer dispositivo primera vez la utilidad de un VAD en el tratamiento del shock cardiogni-
de oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO), publicando su uti- co refractario, empleando un dispositivo diseado a partir de los primeros
lidad en el manejo de los recin nacidos con fallo respiratorio(1). En las si- circuitos de circulacin extracorprea(4). Desde entonces, al mejorar progre-
guientes dos dcadas se realizaron continuas modificaciones y mejoras del sivamente el rendimiento y la seguridad de los VADs, se han ampliado pro-
circuito ideado por Bartlett, hacindolo cada vez ms sencillo y seguro. gresivamente sus indicaciones en el paciente peditrico, ofreciendo soporte
Por otro lado, se disearon cnulas especficas para la canalizacin veno-ar- circulatorio de duracin cada vez mayor (meses o, incluso, aos). As, des-
terial (ECMO-VA) de los pacientes peditricos, lo que permiti ofrecer tam- de principios de los aos 90, pero sobre todo en la dcada del 2000, se han
bin soporte circulatorio en situacin de fallo cardiaco grave. Aunque en los comercializado una cantidad progresivamente mayor de VADs adecuados
primeros aos las experiencias fueron puntuales, y circunscritas a grandes para todas las edades peditricas, incluyendo a neonatos y lactantes(5). Aun-
centros hospitalarios americanos y europeos, la simplificacin de los dis- que actualmente la experiencia sigue siendo escasa con la mayora de ellos,
positivos y la mejora progresiva en sus resultados, justificaron el creciente existe suficiente evidencia como para poder confirmar que los VADs supo-
inters por la tcnica y su progresiva incorporacin a las unidades de cuida- nen hoy en da una terapia til como puente al trasplante cardiaco, siendo
dos intensivos peditricos en la dcada de los 80 y 90, especialmente en aque- la supervivencia post-trasplante muy elevada(6). En este sentido, en los lti-
llas en las que se tratan pacientes sometidos a ciruga cardiaca, incluyendo mos cinco aos la utilizacin de los VADs pulstiles implantables de larga
el trasplante cardiaco. Por todo ello, la ECMO-VA es el DMSC ms em- duracin, como terapia puente a trasplante, especialmente en los lactantes,
pleado a nivel mundial para el tratamiento de pacientes peditricos en situa- ha sufrido un incremento exponencial, destacando entre todos ellos el dis-
cin de fallo cardiaco, segn se detalla reiteradamente en los informes anua- positivo Berlin Heart Excor(5,7). Por otro lado, aunque la experiencia con res-
les de la Extracorpreal Life Support Organization (ELSO)(2). pecto a los dispositivos tipo ECMO es ms limitada, los VADs de corta
No obstante, como se ha comentado en la comunicacin anterior, una duracin tambin son tilies como terapia de soporte hasta la recupera-
de sus principales limitaciones es que el tiempo de tratamiento con un dis- cin del miocardio, en pacientes con patologas cardiacas susceptibles de me-
positivo tipo ECMO no debera sobrepasar las 2-3 semanas, por el eleva- jora, como los pacientes con disfuncin post-cardiotoma, miocarditis agu-
do riesgo de complicaciones trombtico-hemorrgicas, de hemlisis y de in- da, miocardiopata inflamatoria post-infecciosa o miocardiopata dilatada
feccin que conlleva su uso durante periodos de tiempo prolongados. Ade- idioptica(8).
ms, a pesar de la simplificacin de los modernos circuitos de ECMO, no A pesar de todo lo anterior, la experiencia con VADs en el paciente pe-
suele ser habitual poder suspender la sedacin, extubar ni movilizar precoz- ditrico, especialmente en los nios ms pequeos (< 20 kg), sigue siendo
mente a los pacientes peditricos tratados con ECMO, lo que compromete mucho ms limitada que con ECMO. Esto se debe en parte a consideracio-
su recuperacin y dificulta el manejo. Considerando lo anterior, la ECMO- nes tcnicas, tales como dificultades de canulacin y de espacio, propias del
paciente peditrico. Adems, la tendencia a presuponer que los nios con
fallo cardiaco grave toleran mal el soporte uni o biventricular sin un oxige-
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 141-150 nador en el circuito, la mayor complejidad en su aplicacin y el elevado cos-

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TABLA 1. Clasificacion de los diferentes dispositivos de soporte circulatorio mecnico de utilidad en el paciente peditrico.
Tipo de Duracin Soporte Soporte
dispositivo Flujo soporte Bomba Localizacin Canulacin circulatorio respiratorio Modelos Edades
ECMO Continuo Corta Rotacional Extracorpreo Perifrica Biventricular S Mltiples Neonato-
rodillo o torcica adulto
centrfuga
VAD Continuo Corta Rotacional Extracorpreo Cardiaca Uni o Posible Maquet Rotaflow Neonato-
centrfuga biventricular Levitronix CentriMag adulto
Medos DeltaStream DP2
Bio-Pump
TandemHeart pVAD
Continuo Corta Rotacional Extracorpreo Perifrica Univentricular No Abiomed Impella 2.5-5 Adolesc-
axial (sobre torcica adulto
catter)
Continuo Larga/definitiva Rotacional Intracorpreo Cardiaca Univentricular No DeBakey VAD Child ) Adolesc-
axial (VI-AO) (edad > 6 aos; SC > 0,7 m2) adulto
Berlin Heart Incor
Thoratec HeartMate II
Jarvik 2000 (> 12 aos)
Pulstil Corta Pulstil Extracorpreo Cardiaca Uni o No Abiomed BVS 5000 > 20 kg
neumtica (AI/VI-AO; biventricular
AD-AP)
Pulstil Larga Pulstil Paracorpreo Cardiaca Uni o Posible Berlin Heart Excor Neonato-
neumtica (AI/VI-AO; biventricular Medos VAD III-System adulto
AD-AP) Thoratec VAD (> 20 kg)
Toyobo (> 1 ao)
Pulstil Larga/definitiva Pulstil Intracorpreo Cardiaca Uni o No HeartMate IP/VE/XVE > 40 kg-
neumtica o (VI-AO) biventricular Novacor L-VAD system adulto
elctrica (Thoratec) Thoratec intracorporeal VAD
Pulstil Larga/definitiva Pulstil Intracorpreo Sustitucin Biventricular No Cardiowest TAH (Jarwik-7) Adulto
neumtica cardiaca AbioCor TAH
Baln de Pulstil Corta Baln Extracorpreo Perifrica Univentricular No Datascope Lactante-
contrapulsacin neumtico adulto
ECMO: oxigenacin con membrana extracorprea; VAD: dispositivo de asistencia ventricular; AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha; AO: arteria aorta; AP: arteria
pulmonar; VI: ventrculo izquierdo.

te inicial de algunos VADs, ha llevado a muchos equipos a considerar los Por ltimo, una manera de clasificar los DMSC, de gran importancia
dispositivos tipo ECMO la tcnica bsica de soporte circulatorio, sin tener clnica, es atendiendo a la duracin del soporte circulatorio que permiten.
en cuenta las limitaciones arriba mencionadas. En este sentido, se pueden diferenciar dos grandes grupos: los que ofrecen
soporte circulatorio de corta duracin (menos de 2-3 semanas) y los que ofre-
CLASIFICACIN Y PARTICULARIDADES DE LOS DISPOSITIVOS cen soporte de larga duracin (meses o aos). Son ejemplos de DMSC de
MECNICOS DE SOPORTE CIRCULATORIO (DMSC) corta duracin los dispositivos tipo ECMO, los VADs con bomba tipo cen-
En la Tabla 1 se clasifican los DMSC atendiendo a varias de sus carac- trfuga y el baln de contrapulsacin, mientras que en el grupo de larga
tersticas ms fundamentales. Conviene precisar que, si bien todos ellos duracin se pueden incluir a todos los VADs implantables, pulstiles o no.
son DMSC, se denominan VADs en sentido estricto a aquellos dispositivos
que permiten una descarga directa de sangre de uno o ambos ventrculos, lo OBJETIVOS DE LA TERAPIA CON LOS DISPOSITIVOS
cual exige la canulacin directa de las cavidades cardiacas, independiente- MECANICOS DE SOPORTE CIRCULATORIO
mente de que el flujo generado sea continuo o pulstil. Los dems DMSC A continuacin se resumen los objetivos teraputicos fundamentales que
no deberan denominarse VADs, si bien es verdad que muchos de ellos tam- se pretenden conseguir con la terapia con DMSC. Es importante tener en
bin alivian el trabajo ventricular, bien por reduccin de la precarga, como cuenta el objetivo teraputico que se persigue, pues es determinante para po-
ocurre en los circuitos con canulacin venoarterial (con o sin membrana der seleccionar el dispositivo ms adecuado.
de oxigenacin), o por disminucin de la postcarga y mejora de la perfu- 1. Soportar transitoriamente la circulacin hasta la recuperacin de la fun-
sin coronaria, como sucede con el baln de contrapulsacin. No obstan- cin ventricular (bridge to recovery). Como norma general, cuando el
te, al margen de estas precisiones de carcter terico, es relativamente habi- objetivo de la terapia sea soportar transitoriamente a pacientes con al-
tual encontrar en la literatura cientfica referencias a todos ellos bajo la de- tas probabilidades de recuperar rpidamente la funcin ventricular (brid-
nominacin de dispositivos de asistencia ventricular. ge to recovery puente a recuperacin), como pueden ser los fallos car-
Conviene aclarar que, aunque clsicamente slo los dispositivos tipo EC- diacos post-cardiotoma o en el contexto de miocarditis aguda fulmi-
MO ofrecan soporte circulatorio y respiratorio, actualmente es posible in- nante, rechazo agudo del injerto en el paciente trasplantado, cardioto-
tercalar un oxigenador en los circuitos de diferentes VADs, pudiendo, por xicidad farmacolgica o sptica, o traumatismo cardiaco, los DMSC de
tanto, soportar eficazmente a pacientes con insuficiencia respiratoria grave eleccin son los de corta duracin y flujo continuo, tipo ECMO o tipo
asociada al fallo circulatorio. VAD con bomba centrfuga.

142 J.J. Menndez Suso REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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Sin embargo, cuando las posibilidades de recuperacin miocrdica se-


an escasas y/o tardas, como en el caso de los pacientes con miocardio-
pata dilatada idioptica, miocarditis crnica o miocardiopata inflama-
toria/post-viral, los dispositivos de eleccin son los VADs de larga dura-
cin, fundamentalmente los pulstiles en la edad peditrica. Estos, ade-
ms de ofrecer soporte de larga duracin, permiten mantener al pa-
ciente en mejor situacin global (extubacin, movilizacin y nutricin
enteral precoces) lo que influye en que la rehabilitacin funcional sea r-
pida, siendo posible el alta de la unidad de intensivos y, en nios adoles-
centes, incluso tambin del hospital. El empleo de ECMO o VADs de
corta duracin no est indicado en este grupo de pacientes, fundamen-
talmente por la limitacin en la duracin del tratamiento. Adems, cuan-
do lo que se busca es la recuperacin de la funcin ventricular a largo FIGURA 1. Esquema de un circuito de asistencia ventricular con bomba
plazo, parece importante mantener la pulsatilidad del flujo sanguneo, tipo centrfuga, as como del flujo sanguneo generado en su interior.
que es lo fisiolgico y, sobre todo, asegurar una descarga adecuada de
las cavidades cardiacas, lo que permite el reposo ventricular y favorece
los procesos de remodelamiento y recuperacin funcional del miocardio. rapy). Aunque este objetivo teraputico es excepcional en el paciente
Si, finalmente, se produce la recuperacin de la funcin ventricular se de- peditrico, podra plantearse en adolescentes en lo que el trasplante car-
be proceder al explante del dispositivo. Si, por el contrario, no existe re- diaco no est indicado o se rechace por parte del paciente o la familia.
cuperacin de la funcin ventricular, se podra plantear implantar un dis- En este caso, los dispositivos de eleccin seran los implantables intra-
positivo de larga duracin a los pacientes tratados con dispositivos de corpreos de larga duracin, tipo flujo axial o tipo corazn artificial
corta duracin (bridge to bridge), o realizar un trasplante cardiaco. total.
2. Soportar transitoriamente la circulacin hasta que se pueda tomar la de- Simplificando mucho, con fines didcticos, los DSCM de corta dura-
cisin de si se debe implantar o no un VAD de larga duracin (bridge to cin ms empleados en el paciente peditrico son los dispositivos tipo EC-
decission). Con relativa frecuencia, los pacientes con fallo cardiaco gra- MO, que sern los de eleccin cuando el objetivo fundamental de la te-
ve, como consecuencia de la insuficiencia circulatoria, pueden asociar rapia sea la recuperacin rpida de la funcin miocrdica o cuando se pre-
complicaciones graves, como lesiones cerebrales hipxico-isqumicas tenda dar la oportunidad de recuperacin a los pacientes con deterioro
o sndrome de disfuncin multiorgnica, sin que se pueda precisar de multiorgnico grave para, posteriormente, tomar la decisin de implantar
antemano la reversibilidad de las mismas. En este contexto, el tratamien- o no otro tipo de dispositivos de larga duracin. Por otro lado, los DSCM
to con DMSC de corta duracin, al mejorar la circulacin, ofrecen la de larga duracin ms utilizados en el paciente peditrico en la actualidad
posibilidad de, en el plazo de das, evaluar si existe o no recuperacin son los VADs pulstiles, destacando entre todos ellos el dispositivo Ber-
de los rganos daados. De esta manera, permiten, posteriormente, lin Heart Excor. Estos sern los de eleccin cuando el objetivo del trata-
tomar la decisin de implantar otros dispositivos de larga duracin, co- miento sea soportar a pacientes hasta el trasplante cardiaco o cuando se
mo puente a recuperacin o trasplante, en el caso de recuperacin del estime que las posibilidades de recuperacin miocrdica son escasas o tar-
paciente, o de limitar el esfuerzo teraputico, en el caso contrario. Esta das(9).
estrategia permite, por un lado, ofrecer la oportunidad de recupera- Considerando todo lo anterior, y dado que en la ponencia del Dr. Bal-
cin a pacientes con deterioro cerebral y/o multiorgnico grave que, de cells se ha tratado magnficamente y en detalle las particularidades de los
otra manera, no tendran ms opcin teraputica. Por otro lado, se dispositivos tipo ECMO, a continuacin se centrar la presente comunica-
evita la implantacin de dispositivos de larga duracin a pacientes con cin en los VADs tipo bomba centrfuga de corta duracin, y en los VADs
lesiones potencialmente irreversibles, lo cual generara, adems de un pulstiles de larga duracin, prestando especial atencin al dispositivo Ber-
gasto econmico mayor, muchos dilemas ticos a la hora de tener que lin Heart Excor, ya que, de los de este grupo, es el ms utilizado en el pa-
tomar la decisin de limitar el esfuerzo teraputico en los pacientes ciente peditrico a nivel mundial, y con el que tambin tenemos ms expe-
que no se recuperaran. riencia en nuestro pas.
3. Soportar transitoriamente la circulacin hasta que se pueda realizar un
trasplante cardiaco (bridge to transplantation). Quizs, la indicacin DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR DE CORTA
ms frecuente del tratamiento con DMSC en el paciente peditrico si- DURACIN
gue siendo, hoy en da, el soporte circulatorio de pacientes que precisan Descripcin de los dispositivos
un trasplante cardiaco, y que, generalmente, son portadores de mio- Los VADs de corta duracin empleados en la actualidad en el paciente
cardiopatas o de cardiopatas congnitas sin opcin quirrgica o con peditrico son: Maquet Rotaflow (Maquet Cardiopulmonay AG, Hirrlin-
fallo cardiaco irreversible. En la decisin de tratar a estos pacientes gen, Germany), Levitronix CentriMag (Levitronix LLC, Zurich, Switzer-
con dispositivos de corta o larga duracin se deben considerar diferen- land); Medos DeltaStream DP2 (Medos Medizintechnic AG, Stolberg, Ger-
tes factores, siendo el ms fundamental de ellos el tiempo medio de es- many) y Bio-Pump (Medtronic BioMedicus, Eden Praire, Minneapolis).
pera en lista de trasplante, lo que se ve muy influenciado por la tasa de Como norma general, los VADs que ofrecen soporte de corta duracin
donantes peditricos de cada pas en particular, y por la edad, el peso a pacientes peditricos constan de un circuito extracorpreo sencillo (Fig.
y el grupo sanguneo del paciente. En este sentido, y considerando todo 1), sin reservorio de sangre ni oxigenador (normalmente), con pocos o nin-
lo anterior, cuando el tiempo estimado de espera para trasplante, en c- gn sensor de presin, un sensor de flujo y, casi siempre, de una bomba ro-
digo de mxima urgencia, sea inferior a 2 semanas, podra plantearse el tacional de tipo centrfuga. En la mayora de los dispositivos la bomba se
tratamiento con DMSC de corta duracin tipo ECMO o VADs tipo bom- compone de una cmara sangunea de cavidad pseudo-cnica, de dimensio-
ba centrfuga. Sin embargo, cuando este sea superior a 2-3 semanas, lo nes reducidas, en la que se aloja la pieza impulsora imantada, y de un sis-
que hoy en da es cada vez ms frecuente dada la escasez de donantes, tema mecnico rotacional regulable, habitualmente de tipo magntico, que
especialmente en el caso de neonatos y lactantes, los dispositivos de elec- genera la rotacin de la pieza impulsora. De esta manera, la pieza impulso-
cin son los VADs de larga duracin, preferiblemente pulstiles, como ra genera una presin negativa en el conector apical de la cmara sangunea,
el Berlin Heart Excor. por donde entra la sangre desde el paciente, y propulsa la sangre tangencial-
4. Soportar definitivamente la circulacin de pacientes en los que el tras- mente por el conector lateral hacia el paciente. No existen vlvulas, por lo
plante cardiaco no es una opcin teraputica (bridge to destination the- que el flujo sanguneo generado es continuo.

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TABLA 2. Comparacin de los principales DMSC de uso en la edad peditrica


Dispositivo ECMO VAD con bomba centrfga VAD con bomba pulstil
Generalidades
Experiencia clnica Elevada Moderada En aumento
Coste Moderado Discreto Elevado
Duracin soporte 2-3 semanas 2-3 semanas Meses
Permite extubacin y No En ocasiones S
movilizacin paciente
Implantacin Rpida (no CEC) Bastante rpida (a veces CEC) Laboriosa (precisa CEC)
Detalles tcnicos
Flujo sanguneo Continuo Continuo Pulstil
Bomba Rodillo o centrfuga Centrfuga Pulstil
Soporte respiratorio S No (posible) No
Soporte circulatorio Biventricular Uni o biventricular Uni o biventricular
Canulacin Cervical y/o femoral o torcica (AD-AO) Torcica (AD-AP; AI-AO) Torcica (AD/VD-AP; VI-AO)
Flujo sistmico 75-100% del GC calculado (150% si 75-100% del GC calculado (150% si 75-100% del GC calculado (150% si
fisiol. univentricular) fisiol. univentricular) fisiol. univentricular)
Rodillo: flujo estable; centrfuga: Flujo menos estable (influye precarga y Flujo estable
flujo menos estable postcarga paciente)
Flujo pulmonar Diminuido Total Total
(menor cuanto ms flujo de bomba) Soporte respiratorio completo Soporte respiratorio completo
Soporte respiratorio proteccin pulmonar Qp/Qs 0,75/1 en BiVAD Qp/Qs 0,75/1 en BiVAD
Descarga ventricular Incompleta Casi completa Completa
Anticoagulacin S S S
Heparina sdica ACT 160-180 s Heparina sdica ACT 160-180 s HBPM (< 1 ao) para anti-Xa 0,5-1 o
(circuitos de rodillo o no recubiertos) o (circuitos no recubiertos) o acenocumarol (> 1 a) para INR 2,5-3,5
ACT 140-150 s (circuitos recubiertos) ACT 140-150 s (circuitos recubiertos)
Antiagregacin No No S
Indicaciones
Puente a recuperacin Indicado si se prevee recuperacin rpida Indicado si se prevee recuperacin Indicado si se prevee recuperacin tarda
(fallo biventricular) rpida (fallo univentricular) (fallo uni/biventricular)
Puente a trasplante Slo si tiempo de espera lista < 2 sem Slo si tiempo de espera lista < 2 sem Preferible
Puente a decisin Preferible Preferible No indicado
Soporte permanente No indicado No indicado Posible
Complicaciones
Hemlisis +++ + +
Hemorragia- ++ ++ +
tromboembolismo
Infeccin + + +/-

Comparacin con otros DMSC menos llaves de tres pasos, puentes, conectores o sensores de presin,
En la Tabla 2 se comparan los aspectos ms fundamentales de los tres sin ser necesario intercalar reservorios de sangre. Todo ello justifica el
DMSC de uso ms extendido en la edad peditrica. menor volumen de purga, y la mayor facilidad en su manejo con menor
Las ventajas fundamentales de los VADs con bomba centrfuga son: riesgo de complicaciones propias del circuito.
Permiten una descarga directa de los ventrculos, mejorando las posi- Menor riesgo de coagulacin del circuito y menor necesidad de hepari-
bilidades de recuperacin de la funcin del miocardio con respecto a los na. Por ser los circuitos ms cortos y con menos conexiones, y al tener
dispositivos tipo ECMO(10). la cmara sangunea un volumen reducido y un mecanismo impulsor de
La tasa de hemlisis es reducida. El origen electromagntico de la fuer- alta eficacia que evita zonas de estasis sanguneo, la trombogenicidad
za rotacional permite reducir al mnimo los mecanismos tractores y del sistema es menor, comparada con los circuitos de ECMO clsicos.
la friccin, existiendo habitualmente un slo punto de apoyo de la Adems, el empleo de modernos circuitos de materiales biocompatibles
pieza impulsora en un eje de rotacin. Incluso en uno de estos dis- recubiertos de heparina (BioLine, Carmeda) y, normalmente, la au-
positivos (Levitronix Centrimag) la pieza impulsora literalmente le- sencia de oxigenadores en el circuito, permiten disminuir la heparini-
vita en el interior de la cmara sangunea, sin que se apoye sobre nin- zacin (ACT 140-160), disminuyendo, por tanto, el riesgo de complica-
gn eje. Con respecto a las bombas de tipo rodillo, esta caractersti- ciones hemorrgicas y trombo-emblicas(13-15).
ca es fundamental, pues reduce muy significativamente la hemlisis Permiten soporte uni o biventricuar, si bien, al ser necesaria la canula-
de origen traumtico y por sobrecalentamiento en el interior de la cen- cin cardiaca directa, el soporte biventricular puede estar limitado por
trfuga(11,12). problemas de espacio en lactantes y nios pequeos.
Circuitos ms sencillos. Con respecto a los de ECMO, los circuitos sue- En caso de necesitar soporte respiratorio, es posible intercalar un oxige-
len ser mucho ms sencillos, con menos longitud de tubuladuras y con nador en el circuito.

144 J.J. Menndez Suso REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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Los principales inconvenientes de los VADs con bomba centrfuga son: aguda del injerto (L-VAD o Bi-VAD) o hipertensin pulmonar grave re-
Permiten soporte slo de corta duracin (no ms de 3-4 semanas). sidual (R-VAD con o sin oxigenador)(28). Tambin se han empleado ex-
Aunque se programe de manera fija unas determiadas revoluciones cepcionalmente en el fallo cardiaco agudo secundarios a sepsis, trauma-
por minuto, el flujo sanguneo generado no es fijo a lo largo del tiempo, tismo torcico o intoxicacin por cardiotxicos, si bien en estos casos
ya que depende tanto de caractersticas propias del circuito (tamao, lo- la experiencia con ECMO-VA es mayor(29). Por ltimo, los VADs de cor-
calizacin y permeabilidad de las cnulas), como del paciente (funda- ta duracin pueden ser de utilidad como terapia puente a decisin o a
mentalmente estado de volemia y tono vascular), por lo que es necesa- terapia de larga duracin. Recientemente se ha publicado la utilidad
rio monitorizar estrechamente el flujo sanguneo generado por la bom- de la combinacin del VAD de corta duracin Levitronix Centrimag con
ba. Esto que pudiera parecer una desentaja con respecto a los disposi- las cnulas del Berlin Heart Excor y con las del Medos VAD-III, lo que
tivos con bombas de tipo rodillo, lo que supone fundamentalmente es permite que, en caso de no recuperacin, se continue el tratamiento con
mayor seguridad para el paciente, ya que se evitan riesgos de rotura el VAD de larga, sin necesidad de someter a una nueva intervencin al
del circuito y sobre o infrapresin en el sistema. paciente(30-32).
La canulacin requiere normalmente esternotoma, por lo que, en com- Por otro lado, las contraindicaciones para la instauracin de la terapia
paracin con la ECMO, es ms lenta y ms compleja. Por ello estos dis- con VADs son similares a las aplicables a otros DMSC, siendo las ms im-
positivos se han desarrollado fundamentalmente para el soporte de pa- portantes: lesin neurolgica grave e irreversible, fallo multiorgnico grave
cientes con disfuncin ventricular post-cardiotoma, con alto potencial (no renal-heptico) e irreversible, coagulopata grave no controlada, infec-
de recuperacin. cin grave no controlada, y situacin anatmica o circulatoria incompati-
ble (insuficiencia artica moderada-grave).
Indicaciones y contraindicaciones de los VADs de corta duracin
Las indicaciones ms frecuentes para el empleo de los VADs de corta du- Manejo en la unidad de cuidados intensivos del paciente tratado
racin son: con VADs de corta duracin
a) Indicacin fundamental: disfuncin ventricular postoperatoria. La indi- Manejo cardio-respiratorio
cacin fundamental de estos dispositivos es la disfuncin sistlica grave La mayora de los pacientes reciben soporte univentricular, habitualmen-
del ventrculo izquierdo, que se presenta tras el abordaje quirrgico de te izquierdo (L-VAD), en el contexto de un fallo cardiaco post-cardiotoma/cir-
una determinada cardiopata congnita, utilizndose como terapia puen- culacin extracorprea. Inicialmente, las revoluciones de la bomba centr-
te a recuperacin de la funcin miocrdica(16,18). Tambin, aunque la ex- fuga deben ajustarse para procurar un flujo sanguneo de 120-150 ml/kg/min.
periencia es muy escasa, se han empleado con xito en los pacientes que Una vez que se alcance la estabilidad hemodinmica del paciente y se con-
sufren parada caradiaca en el postoperaorio inmediato de la ciruga car- trole el sangrado postquirrgico, se puede reducir hasta un 25-30% el gas-
diaca. En este sentido, se realiza asistencia del ventrculo izquierdo (L- to de la bomba, con objeto de dar opcin al ventrculo a eyectar sangre (me-
VAD), canulndose normalmente la aurcula izquieda y la aorta ascen- nor riesgo de formacin de trombos) y, por tanto, favorecer la pulsatilidad
dente. Los diagnsticos ms habituales son ciruga tipo Norwood, trans- de la circulacin sistmica a medida que se vaya produciendo la recupera-
posicin de grandes arterias, arteria coronaria anmala con implantan- cin de la funcin ventricular. En caso de L-VAD, se debe vigilar estrecha-
cin en arteria pulmonar (ALCAPA) y otras cirugas complejas con ac- mente la funcin del VD, debiendo optimizar la volemia y asociar inotr-
tuacin sobre la raz artica. Las series ms largas publicadas encuen- picos (dobutamina, milrinona, levosimendan) y vasodilatadores pulmona-
tran tasas de desconexin por recuperacin (entre 60-70%) y de alta res (xido ntrico y/o prostaciclina inhalados) en caso de disfuncin ventri-
hospitalaria (entre 40-50%) similares a las de los pacientes postquirr- cular derecha y/o hipertensin pulmonar residual.
gicos soportados con ECMO-VA(19), incluso en el grupo de neonatos y Es importante recordar que, caractersticamente, el flujo sanguneo ge-
lactantes pequeos(20), siendo las complicaciones neurolgicas embli- nerado por las bombas centrfugas no es constante y que se ve directamen-
co-hemorrgicas significativamente menores en los tratados con VADs(8,15). te influenciado por la volemia del paciente y por el tono vascular. Por este
En algunos centros, en cirugas con alto riesgo de disfuncin ventricu- motivo, en las primeras 24-48 horas de postoperatorio, es esencial optimi-
lar postoperatoria (Norwood, ALCAPA, TGA), se instaura de manera zar la volemia y la hemostasia del paciente, ya que es en este periodo cuan-
pautada soporte circulatorio con L-VAD durante las primeras 48-72 ho- do pueden presentarse complicaciones hemorrgicas graves. Adems, si se
ras del postoperatorio inmediato, para asegurar un gasto cardiaco ade- asocia una situacin de vasoplejia post-circulacin extracorprea puede
cuado y evitar el empleo de altas dosis de catecolamias y el sndrome de ser necesaria la administracin de noradrenalina para optimizar el tono vas-
disfuncin multiorgnica(21,22). cular.
b) Otras indicaciones. Tambin se han empleado con xito los VADs en pa- Desde el punto de vista respiratorio, el manejo de estos pacientes no se
cientes diagnosticados de miocarditis aguda fulminante y en las descom- diferencia significativamente del de otros post-operados cardiacos. En gene-
pensacin de los pacientes con miocardiopata dilatada(23,24), como puen- ral, tras optimizar la hemodinmica y controlar el sangrado postquirrgico,
te a recuperacin o trasplante, si bien la mayora de los centros con se recomienda mantener la respiracin espontnea del paciente, mantenien-
experiencia prefieren la utilizacin de ECMO-VA en estos casos, pues la do la sedacin necesaria para garantizar la correcta sincrona con el respi-
canulacin perifrica permite mayor rapidez en su implantacin y man- rador. Los pacientes tratados con VADs de corta duracin por fallo post-car-
tener la integridad de la caja torcica(25,26). No obstante, cuando el ob- diotoma, habitualmente permanecen intubados y en ventilacin mecnica
jetivo de la terapia sea la recuperacin de la funcin ventricular, parece hasta que se recupera la funcin miocrdica, lo que suele producirse en las
importante asegurar una adecuada descarga del ventrculo, para dis- primeras 48-72 horas de asistencia. En los casos en los que no se produzca
minuir el estrs de pared, lo que supone reposo al miocardio(27). En es- esta recuperacin o se espere que sta sea ms tarda, podra plantearse la
te sentido, en los pacientes que se soportan con ECMO-VA y no se con- extubacin del paciente, si bien, en este caso, podra ser necesaria la reinter-
sigue una adecuada descarga ventricular, puede ser necesario realizar vencin para implantar un VAD de larga duracin.
una atrioseptostoma, colocar una cnula accesoria en el ventrculo iz-
quierdo (requiere toracotoma) o sustituirlo por un L-VAD. Por otro la- Manejo de la hemostasia
do, cuando las opciones de recuperacin miocrdica sean escasas o En estos pacientes es necesario el tratamiento anticoagulante con he-
tardas, el soporte con VAD de corta duracin puede no estar indica- parina sdica en perfusin, no estando indicado habitualmente el tratamien-
do, especialmente si el tiempo de espera en lista de trasplante supera las to con antiagregantes. Tras conseguir la estabilidad hemodinmica del pa-
2-3 semanas, siendo en este caso de eleccin los VADs pulstiles implan- ciente y el control del sangrado post-operatorio inicial, se inicia precozmen-
tables. Los VADs pueden ser tambin de utilidad en el postoperatorio te la infusin de heparina, inicialmente a dosis de 15-20 U/kg/h. Posterior-
inmediato del trasplante cardiaco, en pacientes que presenten disfuncin mente se debe ajustar la dosis de heparina para conseguir un tiempo de co-

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TABLA 3. Resumen de la experiencia mundial con el dispositivo Berlin Heart Excor. Datos actualizados a septiembre del 2010
Adultos Nios
N de implantes 1.177 798 (43% < 1 ao)
BiVAD/LVAD/RVAD 780/330/36 347/437/10
Duracin del soporte (media/mediana) 127/34 das 76 das
Duracin mxima soporte 5 aos 2 aos (902 das)
Duracin media hasta recuperacin 76 das 57 das
Duracin media hasta trasplante 175 das 81 das
Etiologas ms frecuentes MC dilatada 460 (39%) MC dilatada 295 (36%)
MC isqumica 192 (16%) Cardiop. congnita 166 (20%)
IAM 145 (12%) Miocarditis 102 (13%)
Postcardiotoma 134 (11%) MC restrictiva 27 (3%)
Miocarditis 64 (5%) Postcardiotoma 17 (2%)
Complicaciones ms frecuentes SDMO 25% Hemorragia grave 34%
Hemorragia grave 13% Infeccin grave 25%
Infeccin grave 8% SDMO 16%
ACVA isqumico 6% ACVA isqumico 11%
ACVA hemorrgico 5% ACVA hemorrgico 10%
Evolucin Trasplante 358 (31%) Trasplante 453 (57%)
Recuperacin 44 (4%) Recuperacin 75 (9%)
Muerte 649 (56%) Muerte 214 (27%)
En curso 86 (8%) En curso 50 (7%)

agulacin activado (ACT) de 160-180 s en circuitos no recubiertos de hepa- Las experiencias en la edad peditrica con otro tipo de VADs de larga dura-
rina o de 120-140 s en circuitos recubiertos de heparina. cin (VADs intracorpreos de flujo axial o pulstil y corazones artificia-
Aunque la hemlisis generada por las modernas bombas centrfugas es les), son muy escasas, habindose empleado excepcionalmente en nios ma-
relativamente baja, se recomienda monitorizar la hemoglobina libre plasm- yores y adolescentes. Teniendo esto en consideracin, en este apartado se
tica (< 60 mg/dl), los niveles de haptoglobina y el sedimento urinario. En ca- analizarn las particularidades del dispositivo Berlin Heart Excor, por ser
so de disponer de toma de presin en la cnula de entrada a la bomba, sta con el que, hoy en da, se tiene ms experiencia a nivel mundial(33-36).
se debe mantener por debajo de 20 mmHg para disminuir la hemlisis.
Como en el caso de los pacientes tratados con otros DMSC, tambin se re- Descripcin del dispositivo
comienda tambin mantener hemoglobina >12 g/dl (hematocrito > 35%), El Berlin Heart Excor (Berlin Heart AG, Berlin, Germany) es un VAD de
plaquetas > 100.000/l, fibringeno > 150 mg/dl, y actividad de antitrom- larga duracin del tipo implantable, paracorpreo y pulstil, impulsado por
bina-III > 70%. un mecanismo neumtico. Permite soporte uni o bi-ventricular, y ofrece sopor-
Por ltimo, es importante explorar rutinariamente el circuito extracor- te circulatorio de larga duracin a pacientes peditricos de todas las edades,
preo vigilando la integridad y permeabilidad del mismo, y la formacin de pues existen cnulas (3-6 mm) y bombas (10-25-30-50-60-80 mL) de diferen-
depsitos de fibrina o cogulos. tes tamaos. Este dispositivo se ha empleado sobre 1200 pacientes adultos y
800 peditricos. (Datos suministrados por Berlin Heart) (Tabla 3).
Prevencin de la infeccin El implante del dispositivo se realiza en quirfano, normalmente bajo
Se aplican las mismas recomendaciones que para la prevencin de la in- anestesia general y circulacin extracorprea. Tras completar la esternoto-
feccin en pacientes tratados con VADs de larga duracin (vase ms abajo). ma se canula el apex del ventrculo izquierdo y la aorta ascendente, en ca-
so de asistencia ventricular izquierda (L-VAD), la aurcula derecha y el tron-
Destete del paciente tratado con VADs de corta duracin co de la arteria pulmonar, en caso de asistencia ventricular derecha (R-VAD),
Uno de los principales signos de recuperacin de la funcin ventricular o todo lo anterior, en caso de asistencia biventricular (Bi-VAD) (Fig. 2). De
es la aparicin de pulsatilidad en la onda de presin arterial, como expre- esta manera la sangre se extrae directamente de las cavidades cardiacas, lo
sin de que la contractildad del miocrdico es suficiente como para abrir que permite una descarga eficaz de las mismas y, tras ser impulsada por la
la vlvula artica, venciendo la presin sistmica. La evaluacin ecocar- bomba neumtica, se devuelve a las arterias principales del paciente. La bom-
diogrfica permite objetivar en este momento la funcin sistlica del VI y la ba, de localizacin paracorprea tras el implante, consta de una cmara san-
respuesta a la infusin de volumen o a la administracin de inotrpicos. gunea y de otra area, separadas ambas por una membrana rgida e im-
Si la recuperacin miocrdica parece consistente, se realiza una prueba permeable, adems de unas vlvulas de poliuretano tricspides, situadas
de destete. Tras administrar un bolo extra de heparina (50-75 U/kg) para en los conectores de entrada y salida de sangre, que se encargan de que el
evitar la coagulacin del circuito, se optimiza la volemia, la hemoglobina y flujo sanguneo a travs de la bomba sea unidireccional. La cmara area es-
se administran inotrpicos en perfusin iv. Posteriormente, preferiblemen- t conectada a unos compresores de aire alojados en la consola IKUS, en
te bajo control ecocardiogrfico, se reducen progresivamente las revolucio- la que tambin reside la computadora que permite programar los parme-
nes en la bomba, hasta flujos mnimos de 150-200 ml/min. Si la prueba es tros de funcionamiento del equipo. El llenado y vaciado de la cmara a-
bien tolerada, se retiran las cnulas y se cierra el trax. rea en la bomba (sistema motriz neumtico) conlleva, a su vez, y de mane-
ra opuesta, el llenado y vaciado de la cmara sangunea, generndose un flu-
DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR DE LARGA jo sanguneo pulstil. La consola que se utiliza en los casos peditricos pa-
DURACIN. BERLIN HEART EXCOR ra generar los impulsos es grande y pesada, y tiene unas pequeas ruedas
La oferta de VADs de larga duracin de aplicacin en la edad peditri- que permiten una cierta movilidad. Precisa estar conectada a una fuente de
ca es relativamente escasa, reducindose casi en exclusiva al grupo de los pa- electricidad, aunque dispone de una batera interna con autonoma de apro-
racorpreos pulstiles (Berlin Heart Excor, Medos VAD-III, Thoratec VAD). ximadamente 1 hora.

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timo grupo suele soportarse inicialmente con ECMO o VADs de corta


duracin. Como se dijo anteriormente, cuando el objetivo fundamental
de la terapia sea la recuperacin de la funcin miocrdica, la descom-
presin adecuada del ventrculo enfermo parece determinante, motivo
por el que, en este grupo de pacientes, los VADs pueden ser superiores
a los dispositivos tipo ECMO(46,47). En este sentido, estudios recientes
demuestran que los VADs pulstiles pueden incluso ofrecer ms posi-
bilidades de recuperacin que los no pulstiles, pues los niveles de re-
nina-agiotensina-aldosterona se reducen en mayor proporcin cuando
la circulacin es pulstil(48).
Las contraindicaciones ms importantes para el empleo de los VADs de
larga duracin son las siguientes: situacin anatmica o circulatoria incom-
patible, insuficiencia artica o pulmonar moderada-grave, dudas sobre la
viabilidad neurolgica del paciente, fallo multiorgnico grave (no renal-he-
ptico), infeccin grave activa, coagulopata grave o antecedente de hemo-
FIGURA 2. Esquema de la canulacin y del circuito del dispositivo Berlin rragia intracraneal reciente.
Heart EXCOR en modo BiVAD.
Manejo en la unidad de cuidados intensivos del paciente tratado
con VADs de larga duracin
Comparacin con otros dispositivos mecnicos de soporte circulatorio Los aspectos ms fundamentales en el manejo inicial de estos pacientes
En general, con respecto a los otros dos dispositivos (Tabla 2), las prin- son los siguientes:
cipales ventajas de los VADs pulstiles son que permiten soporte uni o bi-
ventricular, de larga duracin (meses o aos), en nios de cualquier edad, Manejo cardiorrespiratorio
con menos riesgo de complicaciones en forma de hemlisis, eventos trom- Viene fundamentalmente determinado por el tipo de asistencia que reci-
btico-hemorrgicos y de infeccin. Adems los pacientes con frecuencia be el paciente (uni o biventricular), siendo, en general, mucho ms sencillo el
pueden ser estabilizados hemodinmicamente de manera rpida, lo que per- manejo del paciente con Bi-VAD(49). El paciente con Bi-VAD alcanza rpida-
mite la extubacin, movilizacin y nutricin enteral precoces, acelerando su mente la estabilidad hemodinmica, pudindose retirar normalmente toda la
recuperacin(37). medicacin inotrpica en el quirfano. Por el contrario, en el paciente con
Por otro lado, los principales inconvenientes son la mayor compleji- asistencia univentricular, normalmente izquierda (L-VAD), suele ser necesa-
dad en su implantacin, requirindose un equipo multidisciplinar especia- rio mantener los primeros das cierto soporte farmacolgico con inotrpi-
lizado y el mayor coste del dispositivo a corto plazo (pero aumentando su cos (dobutamina, milrinona, levosimendan) y vasodilatadores pulmonares
rentabilidad en soportes prolongados). Adems, en caso de patologa res- (xido ntrico, sildenafilo, prostaciclina inhalada), para asegurar la funcin
piratoria grave asociada su utilidad es limitada. No obstante, en nuestra pro- del ventrculo derecho, especialmente en pacientes con disfuncin previa o
pia experiencia, es posible intercalar transitoriamente un oxigenador en el con hipertensin pulmonar residual. En pacientes concretos con elevado ries-
circuito del Berlin Heart Excor para ofrecer tambin soporte respiratorio a go de fracaso del VD, puede ser de utilidad la monitorizacin invasiva de la
pacientes con insuficiencia respiratoria grave asociada(38). presin pulmonar y el gasto cardiaco con catter de Swan-Ganz. Tanto si la
asistencia es uni como biventricular, en las primeras 24-48 horas es esencial
Indicaciones y contraindicaciones de los VADs de larga duracin optimizar la volemia y la hemostasia del paciente, prestando especial aten-
Las indicaciones ms frecuentes para el empleo de VADs de larga du- cin a las cifras de hemoglobina, plaquetas, tiempos de coagulacin y par-
racin son: metros de tromboelastografa, ya que es en este periodo cuando pueden
a) Indicacin fundamental. Soporte circulatorio como puente a trasplan- presentarse complicaciones hemorrgicas graves. Adems, especialmente en
te cardiaco. En general, los VADs de larga duracin se pueden emplear los casos en los que los tiempos de ciruga y de circulacin extracorprea ha-
en el tratamiento del fallo cardiaco grave de cualquier etiologa, con po- yan sido prolongados, puede presentarse una situacin de vasoplejia con dis-
sibilidades escasas o nulas de recuperacin de la funcin ventricular, ofre- minucin de las resistencias vasculares perifricas, siendo necesaria la admi-
ciendo soporte circulatorio de larga duracin hasta que se pueda reali- nistracin de noradrenalina para optimizar el tono vascular.
zar el trasplante cardiaco(33,35). Las etiologas ms frecuentes en este gru- Con respecto a la programacin de las bombas, como norma general los
po son la miocardiopata dilatada y las cardiopatas congnitas en esta- cambios deben hacerse de manera lenta y racional, prestando especial aten-
dios avanzados. Con respecto a la ECMO y a los VADs de corta dura- cin a que tanto el llenado como el vaciado de las mismas sea completo. La
cin, permiten la extubacin, la nutricin enteral y la movilizacin pre- frecuencia de latido debe ser la suficiente como para mantener un ndice car-
coz de los pacientes, favoreciendo el proceso de recuperacin para afron- diaco cercano a 2.5-3 L/min/m2, con adecuada presin de perfusin y norma-
tar el trasplante en buena situacin clnica. Estudios recientes demues- lidad de los niveles plasmticos de cido lctico y SatO2vc, si bien, los prime-
tran que la probabilidad de sobrevivir hasta el trasplante es mayor en ros das de postoperatorio, cuando el paciente est sedado y conectado al res-
pacientes soportados con VADs pulstiles (86%) que con ECMO pirador, pueden ser tolerables frecuencias ms bajas. Se debe tener en cuen-
(57%)(39), especialmente en el grupo de lactantes pequeos con peso < ta que a medida que se eleve la frecuencia de las bombas, tambin habr que
10 kg (90%)(40,41). Adems, la supervivencia a largo plazo tras el tras- aumentar paralelamente las presiones de sstole y distole de las mismas, pues
plante en los pacientes que requirieron soporte previo al trasplante con el tiempo de vaciado y llenado ser progresivamente menor.
VAD no difiere significativamente de los pacientes trasplantados sin so- Desde el punto de vista respiratorio, el manejo de estos pacientes no se
porte circuatorio previo(42-45). diferencia significativamente del de otros post-operados cardiacos. En gene-
b) Otras indicaciones. Soporte circulatorio como puente a recuperacin. ral, siempre que la hemodinmica est estable y el sangrado se haya contro-
Los VADs de larga duracin tambin pueden ser de eleccin en el trata- lado, se recomienda mantener la respiracin espontnea del paciente y man-
miento del fallo cardiaco secundario a etiologas con posibilidades de tener la mmina sedacin, para procurar una extubacin precoz, especial-
recuperacin tardas y/o escasas. Las etiologas ms frecuentes en este mente en pacientes con L-VAD. La presencia de edema pulmonar puede com-
grupo son las miocarditis agudas (no fulminantes) o crnicas, las mio- plicar el manejo respiratorio, especialmente en lactantes con Bi-VAD con
cardiopatas (especialmente la dilatada) y las disfunciones ventricula- bombas de 10 ml en ambos ventrculos, pudiendo ser de utilidad para favo-
res graves post-cardiotoma o post-trasplante cardiaco, si bien este l- recer su resolucin seleccionar el modo de funcionamiento independiente,

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para aumentar un 10-15% la frecuencia de la bomba izquierda con respec- Inicio: entre el 2 y el 4 da post-implantacin, cuando no haya san-
to a la de la derecha. grado, el paciente est hemodinmicamente estable, las plaquetas se-
an > 40.000/l, la amplitud del TEG sea > 56 y la inhibicin de la agre-
Manejo de la hemostasia gacin plaquetaria tras estimulacin con cido araquidnico sea < 70%
Los pacientes con VADs de larga duracin requieren tratamiento con (actividad > 30%).
anticoagulacin y doble antiagregacin. Dosificacin: iniciar con 4 mg/kg/da, repartido en 4 dosis, vo o 1,5
mg/kg/da, en 1-2 dosis, iv. Posteriormente ajustar dosis en funcin de
Anticoagulacin test de funcin plaquetaria y tromboelastograma.
Como norma general, en el postoperatorio inmediato se debe emplear
heparina sdica en perfusin, sustituyndose por anticoagulantes orales (o Otros aspectos hematolgicos
heparinas de bajo peso en el nio pequeo), cuando el paciente est estable. Como en el caso de los pacientes tratados con ECMO, se recomienda
Heparina no fraccionada en perfusin iv continua: tambin mantener hemoglobina > 12 g/dl (hematocrito > 35%), plaquetas
Indicacin: En todos los pacientes como primer tratamiento anticoa- > 100.000/l, fibringeno > 150 mg/dl, y actividad de antitrombina III > 70%.
gulante inicial.
Inicio: entre 24 y 48 horas post-implantacin, y siempre que no haya Prevencin de complicaciones hemorrgicas y tromboemblicas
sangrado profuso, plaquetopenia intensa (< 20.000/l) ni alteraciones Bsicamente supone monitorizar adecuadamente la hemostasia de los
en el tromboelastograma ni en los test de funcin plaquetaria. pacientes, ajustando adecuadamente las dosis de anticogulantes y antiagre-
Dosificacin: iniciar infusin a 15 U/kg/h (en < 1 ao) o 10 U/kg/h (en gantes. Adems, es esencial explorar diaria y concienzudamente las cma-
> 1 ao), sin bolo inicial, y ajustar segn TTPA y tromboelastograma. ras sanguneas de las bombas, vigilando la formacin de depsitos de fibri-
Aumentar hasta 28 U/kg/h (en menores de 1 aos) o hasta 20 U/kg/h (en na de aspecto blanquecino, y que habitualmente se resuelven tras la opti-
mayores de 1 ao) despus de 6 horas desde el inicio de la infusin si no mizacin de la anticoagulacin/antiagregacin y de cogulos de aspecto
hay sangrado. Posteriormente ajustar dosis para TTPA de 60-85 s. oscuro, y que generalmente indican el recambio de la bomba afectada.
Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina):
Indicacin: slo se recomienda enoxaparina como anticoagulante a Prevencin de la infeccin
largo plazo en nios menores de 1 ao. Como norma general, todos los pacientes reciben profilaxis antibitica
Inicio: valorar sustituir heparina no fraccionada por HBPM a partir los primeros das de postoperatorio, habitualmente con cefazolina iv o con
de las 48 horas del inicio de la anticoagulacin y tras comprobar re- la combinacin cefotaxima y vancomicina iv, aunque se debe tener en cuen-
solucin de sangrados, estabilidad hemodinmica del paciente y crea- ta la situacin previa del paciente y los resultados de los cultivos microbio-
tinina normal. lgicos. La cura diaria de las heridas por personal de enfermera especial-
Dosificacin: empezar a 1,5 mg/kg/12 h (< 3 meses) o 1 mg/kg/12 h (> mente entrenado es esencial para evitar la infeccin de las cnulas y de la he-
3 meses), subcutnea. Posteriormente ajustar dosis para conseguir rida quirrgica. En pacientes con trax abierto de manera prolongada se de-
niveles de anti-factor Xa de 0.6-1, extrados diariamente hasta estabi- be considerar aumentar la cobertura antibitica y aadir profilaxis antifn-
lizacin, 4 horas despus de la administracin de una de las dos do- gica. Por otro lado, se limitar el empleo de accesos vasculares para evitar
sis diarias. las sepsis asociadas a catteres. En caso de fiebre sin foco claro, se deben re-
Anticoagulantes orales (acenocumarol): coger hemocultivos seriados y realizar pruebas de imagen (ecocardiografa),
Indicacin: es el anticoagulante a largo plazo de eleccin para nios por riesgo de infeccin en el dispositivo o en las cmaras cardiacas.
mayores de 1 ao.
Inicio: valorar sustituir heparina no fraccionada por acenocumarol a Rehabilitacin precoz del paciente
las 48 horas desde que el paciente est extubado, hemodinmicamen- Una de las ventajas fundamentales de los VAD implantables de larga du-
te estable, sin sangrado y con buena tolerancia a la nutricin enteral racin con respecto a otros DMSC es que favorecen la extubacin y la movi-
Dosificacin: acenocumarol 0,2 mg/kg/da (dosis mxima 5 mg/da), lizacin precoz del paciente. Adems, permiten la rpida introduccin de la
en una dosis al da, vo/SNG. Los primeros 3-5 das, hasta que se al- alimentacin por va enteral, limitando el uso de nutricin parenteral, lo que
cance INR > 2,7, administrar solapadamente con la heparina en per- ofrece ms autonoma y disminuye significativamente el riesgo de infeccin.
fusin iv. Objetivos: INR 2,5-3,5. Por otro lado, las tcnicas de fisioterapia y rehabilitacin motora y respira-
toria son tambin decisivas a la hora de acelerar la recuperacin del pacien-
Antiagregacin te, especialmente si se han presentado complicaciones cerebro-vasculares.
Como norma general, se suele recomendar la administracin de antia-
gregantes en los pacientes peditricos tratados con VADs de larga duracin, Destete del paciente tratado con VAD de larga duracin
pues disminuyen significativamente las complicaciones tromboemblicas. Se podr considerar la retirada del VAD en aquellos pacientes en lo que
En este sentido, actualmente se recomienda doble antiagregacin con aspi- se considere que existe suficiente recuperacin de la funcin ventricular
rina y dipiridamol, en los pacientes tratados con Berlin Heart Excor. como para garantizar una adecuada perfusin sistmica sin la ayuda del dis-
cido acetil-saliclico: positivo. Aunque esta decisin pasa por el estudio detallado de la situacin
Indicacin: En todos los pacientes como tratamiento antiagregante clnica, funcional y analtica de cada paciente en particular, en general, se
fundamental. consideran requisitos para la retirada del VAD los siguientes(50):
Inicio: entre el 4-7 da post-implantacin, tras la retirada de los drena- Dimetro telediastlico del ventrculo izquierdo normal (percentil < 98
jes torcicos, y siempre que la inhibicin de la agregacin plaquetaria o Z-score < +2).
tras estimulacin con cido araquidnico sea < 70% (actividad > 30%). Fraccin de eyeccin del VI > 45%.
Dosificacin: iniciar con 1 mg/kg/da, en dos dosis, vo. Ir aumentan- Lactato < 3 mmol/L.
do dosis hasta alcanzar los siguientes objetivos: agregacin plaqueta- Ausencia de sangrado activo o fenmeno tromboembico reciente.
ria tras estimulacin con araquidnico reducida a < 30% (inhibicin Objetivos de anticoagulacin dentro de rango.
> 70%), que es la ms importante, y con adrenalina reducida a 40- Obviamente, los criterios ecocardiogrficos de destete ms fundamen-
50%. tales (dimetro ventricular y fraccin de eyeccin) se deben cumplir al redu-
Dipiridamol: cir gradualmente la frecuencia de las bombas y, previamente al explante
Indicacin: En todos los pacientes como tratamiento antiagregante ad- del dispositivo, tambin con el dispositivo completamente parado. Por este
yuvante. motivo, las pruebas de evaluacin de la situacin ventricular suponen un al-

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to riesgo de trombosis del sistema, especialmente en los lactantes soporta- 19. Duncan BW, Hraska V, Jonas RA, et al. Mechanical circulatory support in chil-
dos con bombas de 10 ml y cnulas pequeas. Por ello, el proceso de des- dren with cardiac disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 117: 529-42.
tete debe estar muy bien protocolizado, prestando especial atencin al ade- 20. Thuys CA, Mullaly RJ, Horton SB, et al. Centrifugal ventricular assit in children
cuado manejo de la hemostasia. under 6 Kg. Eur J Cardiothorac Surg. 1998; 13: 130-4.
Actualmente se propone un descenso escalonado diario de la frecuen- 21. Shen I, Ungerleider RM. Routine use of mechanical ventricular assist following
cia de las bombas hasta, en 4-5 das, reducirlas a un mnimo de 30 lpm. the Norwood procedure. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg
En este momento se debe realizar una prueba de desconexin en la sala de Annu. 2004; 7: 16-21.
hemodinmica, con la bomba completamente parada, midiendo presin 22. del Nido PJ, Duncan BW, Mayer JE Jr, et al. Left ventricular assist device impro-
venosa central, pulmonar y de enclavamiento, as como volumen sistli- ves survival in children with left ventricular dysfunction after repair of anoma-
co y gasto cardiaco por termodilucin, basalmente y tras prueba de estrs lous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery. Ann Thorac
Surg. 1999; 67: 169-72.
con infusin de noradrenalina. Si se siguen cumpliedo los criterios de re-
tirada, la presin de enclavamiento es < 12 mmHg y el ndice cardiaco 23. Kesler KA, Pruitt AL, Turrentiine MW, et al. Temporary left-sided mechanical
cardiac support during acute myocarditis. J Heart Lung Transpl. 1994; 13: 268-
es > 2,8 L/min/m2, se traslada al paciente al quirfano y se explanta el dis- 70.
positivo.
24. Vitali E, Lafranconi M, Bruschi G, et al. Left ventricular assit devices as bridge
Estudios realizados en adultos con miocardiopata dilatada, a los que se to heart transplantation. The Niguarda experience. J Card Surg. 2003; 18: 107-
les ha retirado un L-VAD, demuestran que la supervivencia a largo plazo 13.
(78-90% a 5 aos) es alta, manteniendo su corazn nativo un 70-77% de 25. Duncan BW. Extracorporeal membrane oxygentaion versus ventricular assist de-
ellos. El 25-30% de los pacientes vuelve a presentar datos de insuficiencia vice support for children with cardiac disease. En: Duncan BW. Mechanical
cardiaca en los siguientes 3 aos, siendo en este caso el trasplante cardiaco circulatory support for cardiac and respiratory failure in pediatric cardiac pa-
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VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Asistencia ventricular en el paciente peditrico 149


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150 J.J. Menndez Suso REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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CONTROVERSIAS CIENTFICAS

Intubacin traqueal: nasal, oral, traqueostoma

T. Gili Bigat
UCIP. Servicio de Pediatra. Consorcio Universitario Parc Taul. Hospital de Sabadell

Las indicaciones de acceso a la va area, ya sea mediante un tubo en- Son contraindicaciones absolutas de intubar por va nasotraqueal, la sos-
dotraqueal o una traqueostoma son, la obstruccin de va area alta, la ne- pecha de epiglotitis, la inestabilidad facial (por traumatismo facial), la obs-
cesidad de ventilacin con presin positiva y la ausencia de reflejos protec- truccin de fosas nasales o nasofaringe (por estenosis, plipos, encefalocele,
tores de la va area. La colocacin de un tubo endotraqueal por personal tumores), la coagulopata, la sospecha de fracturas de base de crneo (actual-
entrenado es una tcnica de acceso rpido a la traquea y generalmente se uti- mente controvertido), la parada cardiaca y la intubacin de secuencia rpida.
liza para la ventilacin del paciente con insuficiencia respiratoria aguda.
La traqueostoma requiere ciruga pero disminuye el trabajo respiratorio, Intubacin orotraqueal
mejora la sincrona del paciente con el respirador, es ms confortable y fa- La va de intubacin orotraqueal mediante laringoscopia directa es la
cilita la aspiracin de secreciones, por este motivo, se utiliza cuando se va de acceso a la trquea ms fcil tcnicamente, ms fcil de aprender, ms
prev que el paciente requiera ventilacin prolongada. Las dos tcnicas tie- rpida y menos dolorosa(6). Los tubos orotraqueales se acodan menos que
nen ventajas e inconvenientes como muestra la tabla 1. los tubos nasales por su menor curvatura y suelen ser ms grandes (para el
mismo paciente suele haber un nmero de diferencia entre el la va nasal y
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL la oral), por lo tanto, hay menor resistencia al flujo de aire pudiendo facili-
La colocacin de un tubo endotraqueal puede hacerse va nasal o va tar el destete.
oral, y la eleccin de una u otra tcnica va a depender de la experiencia y de La intubacin orotraqueal es la va de eleccin en las siguientes situa-
ciertas situaciones clnicas, algunas de ellas controvertidas. ciones:
Paro cardiorrespiratorio o paciente inconsciente en apnea.
Intubacin nasotraqueal Intubacin de secuencia rpida en pacientes de alto riesgo de aspiracin
La intubacin nasotraqueal puede realizarse mediante laringoscopia di- de contenido gstrico (intubacin con estmago lleno) ya que tiene me-
recta o, en pacientes con va area difcil, mediante fibroscopia o a con la jor tasa de xito de intubacin en el primer intento, con tiempos de
tcnica de intubacin a ciegas. La intubacin nasotraqueal a ciegas requie- ejecucin inferiores y con menos complicaciones(6,7).
re mucha experiencia pero consigue una mnima movilizacin del cuello y Va area difcil. Los dispositivos para abortar una va area difcil co-
no requiere abrir la boca, slo necesita que el paciente est en respiracin es- mo la mascarilla laringea, el Fastrach y el Combitubo requieren de un
pontnea. abordaje oral.
La va de acceso nasotraqueal es tcnicamente ms difcil y menos uti- Coagulopata o necesitad de trombolisis o tratamiento anticoagulante.
lizada, pero si no existen contraindicaciones, es la va de eleccin en las si- Epiglotitis u obstruccin de va alta.
guientes indicaciones(1): Politraumatismo:
Ciruga mxilofacial, orofarngea y dental. Sospecha de fractura de la base del crneo. Habitualmente se prefie-
Pacientes con inestabilidad de la columna cervical utilizando tcnicas fi- re utilizar la va orotraqueal debido a varios casos publicados de son-
brpticas de intubacin o la tcnica de intubacin nasotraqueal a cie- das nasogstricas localizadas en el cerebro en pacientes con ste tipo
gas. de traumatismos. Pero hay muy pocos casos descritos de esta com-
Imposibilidad de intubar por boca (por ejemplo en pacientes con limi- plicacin con tubos endotraqueales. Dos estudios hechos con 38 y
tacin en la obertura de la boca o alteraciones estructurales de la mis- 82 pacientes adultos con fracturas de base de crneo e intubados por
ma) e intubacin en va area difcil con el paciente despierto con o sin nariz no encontraron ningn tubo situado intracranealmente(6).
fibroscopio(2). En la literatura se describen casos peditricos de intuba- Inestabilidad facial traumtica o traumatismo nasal.
cin nasotraqueal a ciegas en pacientes con anquilosis temporo-man- Lesin cervical (fractura/dislocacin o lesin de la mdula espinal al-
dibular y falta de disponibilidad de tcnicas fibropticas(3) y en un pa- ta) junto a inmovilizacin bimanual. Varios trabajos han demostra-
ciente con secuencia de Pierre-Robin(4). do que la intubacin orotraqueal con inmovilizacin bimanual es se-
Intubacin en pacientes con soporte ventilatorio invasivo prolongado: gura y efectiva para el control de la va area en los pacientes con le-
la intubacin nasotraqueal es ms confortable para el paciente y sus cui- sin cervical inestable(6) pero hay autores que prefieren la intubacin
dadores ya que facilita la fijacin del tubo a la nariz, requiere menos se- nasotraqueal a ciegas dnde no se requiere laringoscopia y por lo tan-
dacin (no demostrado en el mbito de adultos), disminuye el reflejo de to, el riesgo de movilizar la columna cervical y causar o empeorar el
salivacin y deglucin y por lo tanto disminuye el riesgo de aspiracin dao neurolgico es menor. Los detractores de la intubacin naso-
de secreciones(5), no se puede morder ni manipular con la lengua y per- traqueal a ciegas exponen que es una tcnica exitosa en un 90% de pa-
mite una mejor higiene oral. cientes, pero suele necesitar varios intentos (en un 65% de pacientes),
por lo tanto, enlentece mucho el control de la va area pudiendo ser
perjudicial en el paciente politraumatizado agravando la hipoxia y el
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 151-154 dao neurolgico(8).

VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Intubacin traqueal: nasal, oral, traqueostoma 151


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TABLA 1. Ventajas e inconvenientes del tubo endotraqueal y la La utilizacin de tubos nasotraqueales y sondas nasogstricas son un
traqueostoma factor de riesgo ms de sinusitis, neumona asociada a ventilacin mecni-
ca y fiebre de origen desconocido en el paciente con ventilacin mecnica
Traqueostoma Intubacin
prolongada, por lo tanto, la intubacin orotraqueal podra disminuir su
Ventajas incidencia(12). Varios autores aconsejan la realizacin de radiografas de se-
Fcil de recambiar Insercin rpida por personal nos y si hay dudas tomografas (y drenajes de los senos si hay alteraciones
Ms confortable entrenado radiolgicas) a todo paciente sometido a ventilacin mecnica con fiebre de
Permite hablar No necesita ciruga origen desconocido y la implementacin en las Unidades de acciones preven-
Permite comer va oral Bien tolerado a corto plazo tivas de sinusitis como la no utilizacin de sondas nasogstricas ni tubos na-
Mejora el trabajo respiratorio Ausencia de problemas con el sotraqueales en pacientes que requieran ventilacin mecnica prolongada(13).
Mejora la higiene oral estoma Pero, desgraciadamente todos estos estudios estn hechos con pacientes adul-
Permite una mejor movilidad del paciente tos.
Mejora la seguridad para el paciente
Facilita el destete del ventilador TRAQUEOSTOMA
Permite el alta precoz de la UCI La historia de la traqueostoma, tcnica sometida a debate desde siem-
Facilita la aspiracin de secreciones pre, es un claro reflejo del avance de la medicina y de la constante innova-
de la va area cin de los materiales que se utilizan.
Inconvenientes Actualmente, ha aumentado el nmero de traqueostomas electivas y
Formacin de granulomas Necesidad de sedacin disminuido el nmero de traqueostomas urgentes. Un tercio de los proce-
Complicaciones del estoma Lesiones larngeas dimientos electivos se realizan en lactantes con enfermedades pulmonares
Riesgo de sangrado e infeccin Aspiracin de secreciones y y anomalas congnitas de la va area y otro tercio, en adolescentes despus
Aspiracin de secreciones y riesgo riesgo de neumona nosocomial de sufrir un politraumatismo, especialmente despus de traumatismos cra-
de neumona nosocomial Lesiones en boca y nariz neales graves. La traqueostoma de urgencia por obstruccin de la va area
Formacin de fstulas entre la trquea Riesgo de desplazamiento alta ha disminuido drsticamente debido a la casi desaparicin de enfer-
y la arteria innominada Los cambios de tubo requieren medades como la difteria y la epiglotitis, gracias a los programas vacunales,
Mortalidad por decanulacin personal entrenado la investigacin de nuevos materiales para el soporte respiratorio y la mejo-
accidental Requiere ingreso en UCI ra en el manejo de la va area difcil(14).
Son indicaciones de traqueostoma(14):
Urgente:
Infecciones de vas altas como epiglotitis y laringotraquetis.
Complicaciones de la intubacin endotraqueal Lesiones traumticas de laringe o cara.
Las complicaciones asociadas a la intubacin nasotraqueal son: sangra- Malformaciones congnitas de va area alta.
do nasal, fractura de los cornetes, diseccin retrofarngea, lesiones nasales Electiva:
del septo y las coanas, sinusitis y abscesos locales que pueden ser causa de Va area alta obstruida: se realiza para evitar complicaciones severas
bacteriemia y sepsis en los pacientes con soporte ventilatorio y problemas como obstruccin grave de la va area y muerte sbita, hipertensin
de manejo de secreciones y de aumento de resistencias al utilizar tubos ms pulmonar y cor pulmonale y retraso psicomotor y de crecimiento.
largos y de dimetro inferior que adems tienen ms tendencia a acodarse(1,6). Segn diferentes estudios se suelen practicar con una edad media me-
Tambin se ha descrito un caso de lesin cerebral al intentar intubar a un re- nor (59 das)(15) y suelen ser temporales, hasta que se soluciona el de-
cin nacido prematuro va nasotraqueal y localizarse el tubo en el encfalo fecto primario. Son posibles indicaciones de traqueostoma: estenosis
a travs de una fractura de la criboides(9). subgltica o traqueal, traqueomalacia, sndromes craneofaciales como
La epistaxis es la complicacin ms frecuente relacionada con la intu- la secuencia de Robin, el sndrome de Treacher-Collins o CHARGE,
bacin nasotraqueal (18-66%), es debida a la lesin de la mucosa por el tu- etc., tumores craneofaciales o laringeos como limfangiomas y heman-
bo y puede ser la causa de complicaciones infecciosas como bacteriemias y giomas, parlisis bilateral de las cuerdas vocales como en el sndro-
abscesos locales. La forma ms fcil de prevenir la intubacin traumtica es me de Moebius, apneas obstructivas y traumas larngeos como frac-
calentar los tubos (para reblandecerlos) y lubrificarlos bien, pero cada vez turas y quemaduras.
se est dando ms importancia al diseo de la punta y su introduccin me- Ventilacin mecnica prolongada o riesgo de broncoaspiracin: se sue-
diante catteres telescopados o dilatadores. le realizar con una edad media de 4 aos en la indicacin de ventila-
La intubacin orotraqueal puede ocasionar necrosis del labio inferior cin mecnica prolongada y 10 aos en la indicacin de riesgo de bron-
(que puede evitarse cambiando el tubo de sitio diariamente), algn pacien- coaspiracin o lavado pulmonar (por falta de proteccin de la va
te, sobretodo neurolgico, puede morder y ocluir el tubo requiriendo la uti- area por dificultades de deglucin y/o tos inefectiva)(15). Se realiza en:
lizacin de mordedores y la fijacin del tubo orotraqueal es ms dificultosa, - Enfermedades pulmonares crnicas: displasia broncopulmonar (la
aumentando la incidencia de extubacin accidental e intubacin selectiva en ms frecuente en la mayora de series), escoliosis y neumopata res-
bronquio derecho, aunque la mayora de estudios no muestran diferencias trictiva.
significativas entre las dos vas de intubacin(6). Hay estudios contradicto- - Paresias diafragmticas como complicacin postoperatoria de car-
rios en cuanto a la incidencia de lceras glticas y edema larngeo, parece diopatas congnitas.
que estas complicaciones son ms frecuentes cuando se utilizan tubos oro- - Enfermedades neurolgicas y neuromusculares como la distrofia mus-
traqueales debido a que se utilizan tubos de mayor dimetro que se mueven cular de Duchenne, la atrofia muscular espinal tipo I, la parlisis ce-
ms a travs de sus fijaciones, lesionando la mucosa(6). rebral, tumores cerebrales, el traumatismo craneal y espinal y la es-
La incidencia de bacteriemia postintubacin vara segn los estudios pina bfida.
entre un 0 y un 33% y existe bastante controversia sobre la relacin con la
va de intubacin. Dos estudios prospectivos realizados en 110 adultos(10) Traqueostomas en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)
y 74 nios(11), muestran que la incidencia total de bacteriemia postintuba- En las UCIs de adultos y en pacientes con previsin de soporte respira-
cin es del 12% (con cultivos positivos a estafilococos y estreptococos) y, torio prolongado se realiza la traqueostoma al cabo de 2-14 das de intuba-
el primer estudio, no encuentra diferencias significativas segn la va utili- cin ya que la traqueostoma precoz mejora el confort del paciente, dismi-
zada. nuye el tiempo de ventilacin mecnica, facilita el alta de la UCI (y por lo

152 T. Gili Bagat REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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TABLA 2. Complicaciones relacionadas con la traqueostoma habla) y repercute seriamente en la familia y en la salud mental de los pa-
dres las debemos intentar evitarla cuando sea posible. Los casos de va a-
Precoces
rea obstruida como laringomalacias graves podemos realizar epiglotoplas-
Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutaneo
Hemorragia por lesin del istmo del tiroides tias, podemos tratar causas reversibles de obstruccin de va area como
Decanulacin accidental y problemas de recanulacin quistes glticos o sinequias glticas y utilizar tcnicas alternativas como la
Falsa va intubacin fibrptica en las vas areas difciles. Adems podemos utilizar
Obstruccin del tubo (ms frecuente en prematuros y neonatos, 72%) la VNI en pacientes con obstruccin severa de va area que consiguen una
Paro respiratorio buena ventilacin cuando estn despiertos y necesitan solo presin positi-
va cuando duermen.
Intermedias Los casos que requieran ventilacin prolongada podemos utilizar tam-
Infecciones locales y granulomas que dificultan la canulacin bin la VNI. No hay recomendaciones claras de cuando indicar una u otra
Tardas tcnica pero habitualmente son traqueostomizados los pacientes de me-
Problemas de decanulacin nor edad, los dependientes del ventilador durante las 24 horas del da y los
Granulomas (por lesin directa del tubo o de los tubos de aspiracin), que presentan episodios frecuentes de agudizacin e intubacin. Pero, ca-
sangrado da vez ms, y de forma exponencial, se estn publicando trabajos de pa-
Infecciones (traqueitis, celulitis peritraqueal, infeccin respiratoria). cientes que requieren soporte ventilatorio prolongado tratados con xito
Colonizaciones por Pseudomonas, Staphylococcus aureus y Candida con VNI. Esto es debido a la gran experiencia que se est adquiriendo con
albicans la tcnica y a la mejora de los materiales y los equipos(14). Uno de los au-
Decanulacin accidental y obstruccin del tubo (mortalidad 1-2%) tores que ms han trabajado en ste campo es John R. Bach. En uno de sus
Estenosis subgltica por tubos insertados muy altos y cerca del cricoides trabajos, llevado a cabo con 157 pacientes neuromusculares mayores de 4
Colapso supraestomal o estenosis traqueal aos sometidos a ventilacin mecnica, consigue una tasa de xito de un
Traqueomalacia y traqueomegalia 95% en el primer intento de extubacin utilizando ventilacin no invasi-
Erosin de la arteria innominada (complicacin rara y mortal) va y aparatos de tos asistida. Slo 2 pacientes en su serie, requieren traque-
Persistencia de fstula traqueocutnea despus de la decanulacin que ostoma y son pacientes con lesiones bulbares y dificultades en la deglu-
debe repararse quirrgicamente (19-42%) cin(18). En otro de sus trabajos, demuestra que los pacientes con atrofia
Retraso del habla y del lenguaje en pacientes neurolgicamente muscular espinal tipo I con soporte con VNI son capaces de hablar y man-
normales tener cierta capacidad de respirar, habilidad que se pierde despus de reali-
zar una traqueostoma(21).
As pues, las indicaciones de realizar una traqueostoma han variado en
tanto disminuye los costes asociados a sedacin, monitorizacin y personal) el tiempo y segn parece, continuaran cambiando en los prximos aos.
y evita lesiones laringotraqueales que son muy frecuentes a partir de la se- Asimismo, si no podemos evitar la traqueostoma debemos pensar en
gunda semana de intubacin(16). Pero hay datos contradictorios en cuanto a decanular a los pacientes tan pronto como sea posible. El xito de la de-
mortalidad y pronstico a largo plazo y los accidentes con la va area son canulacin depende de la resolucin o la mejora de la enfermedad prima-
ms frecuentes y severos en los pacientes traqueostomizados. As pues, da- ria que ha llevado a la traqueostoma, la habilidad de toser y de manejar
do que los beneficios probados a largo y corto plazo no superan claramen- las secreciones y la presencia de complicaciones secundarias como la apa-
te el alto riesgo de complicaciones varios autores opinan que la traqueos- ricin de granulomas o la traqueomalacia. La incidencia de decanulacin
toma precoz debe individualizarse. varia segn las series entre el 24-98%(19), siendo menos probable en los pa-
En las UCIs peditricas la traqueostoma precoz est an ms contro- cientes neuromusculares. En la serie de Edwards y cols.(20) el 24% de pa-
vertida. Los nios toleran mejor que los adultos la intubacin durante se- cientes se pueden decanular a los 5 aos, siendo ms probable cuando la
manas o meses sin presentar efectos adversos en la laringe(14,17). Por lo tan- traqueostoma se realiza por enfermedad pulmonar crnica. Una vez ms,
to, tambin debemos individualizar su indicacin. Por ejemplo, el paciente y en pacientes seleccionados con obstruccin de va area o enfermedad pul-
quemado tiene ms incidencia de estenosis subgltica e intubaciones difci- monar, la VNI representa una herramienta muy til para tratar la recurren-
les con extubaciones accidentales, sera candidato a realizar una traqueos- cia de los cuadros obstructivos tras la decanulacin y facilitar el destete pre-
toma precoz sobretodo si presenta edema supragltico(14), en cambio, el pa- coz de la traqueostomia en nios que no se haban podido decanular pre-
ciente neuromuscular se beneficiaria ms de un protocolo de destete propio, viamente(22).
extubacin con ventilacin no invasiva (VNI) y soporte ventilatorio prolon-
gado tambin con VNI(18).
La traqueostoma, es un procedimiento quirrgico con una elevada mor- BIBLIOGRAFA
bilidad (10-33%). Aparte de las complicaciones asociadas a la ostoma (Ta- 1. Shindell M. Nasotracheal intubation. Clinical Procedures. eMedicine.medscape.
bla II) y el riesgo de muerte por decanulacin accidental, est el problema com 2010.
del desarrollo ya que el habla se ve seriamente comprometida dependiendo 2. Heidegger T, Gerig HJ, Ulrich B, et al. Validation of a Simple Algorithm for Tra-
de la edad y el tiempo de canulacin. La mortalidad se ha mantenido bas- chaeal Intubation: daily practice is the Key to Success in Emergencies-An Analy-
tante constante en los ltimos aos y varia del 7,4-44% segn las series y se- sis of 13248 Intubations. Anesth Analgesia. 2001; 92: 517-22.
gn la severidad de la enfermedad de base, habitualmente por causas no 3. Arora MK, Karamchandani K, Trikha A. Use of a gum elastic bougie to facilita-
relacionadas con la traqueostoma, disminuyendo cuando se realiza por equi- te blind nasotracheal intubation in children: a series of three cases. Anaesthesia.
pos especializados(19). 2006; 61: 291-4.
Un interesante estudio retrospectivo llevado a cabo por Edwards y 4. Populaire C, Pinaud M, Lundi JN, et al. An original intubation technique in a
cols.(20) en 228 nios traqueostomizados y ventilados con presin positiva child with Pierre Robin syndrome. Annales Francaises dAnesthesie et de Reani-
(total o parcialmente) muestra que la incidencia acumulada de superviven- mation. 1985; 4: 432-4.
cia a los 5 y 10 aos es del 80% (73-85%, IC 95%) y del 63% (51-73%, 5. Amanta SL, Piva JP, Sanches PR, et al. Oropharyngeal aspiration in pediatric
IC 95%) respectivamente. La muerte sobreviene de forma inesperada en ca- patients with endotracheal intubation. Pediatric Critical Care Med. 2004; 5: 152-
si la mitad de los casos por las frecuentes comorbilidades que presentan s- 6.
tos pacientes. 6. Holzapfel L. Nasal vs oral intubtion. Minerva Anestesiology. 2003; 69: 348-52.
Debido a que la traqueostoma asocia una alta morbimortalidad y dis- 7. Lafferty K, Kulkarni R. Tracheal Intubation, Rapid Sequence Intubation. Cli-
confort, impide el normal desarrollo de los nios (sobretodo en el rea del nical Procedures. eMedicine.medscape.com 2010.

VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Intubacin traqueal: nasal, oral, traqueostoma 153


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14. Trachsel D, Hammer J. Indications for tracheostomy in children. Paediatric Res- 22. Fauroux B, Leboulanger MD, Roger G, et al. Noninvasive positive-pressure ven-
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15. Davis GM. Tracheostomy in children. Paediatric Respir Reviews. 2006; 7S: S206-9. in children. Pediat Crit Care Med. 2010; 11: 31-7.

154 T. Gili Bagat REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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CONTROVERSIAS CIENTFICAS

Qu antifngico usar? Cundo usarlo?

J. Ruiz Contreras
Unidad de Inmunodeficiencias. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

INTRODUCCIN Las manifestaciones clnicas de la candidiasis invasora son similares a


Juntamente con las unidades de hemato-oncologa peditricas, las uni- de las infecciones invasoras bacterianas de los nios ingresados en la UCIP.
dades de cuidados intensivos neonatales y peditricas (UCIP), renen la La forma de presentacin ms frecuente es la fiebre en un nio que tiene va-
casi totalidad de las infecciones fngicas en los nios. Adems de los facto- rios factores de riesgo. Si no se trata precozmente, pueden aparecer signos
res de riesgo comunes con los adultos, los nios tienen algunas peculiari- de shock y fallo multiorgnico. En los prematuros, recin nacidos y lactan-
dades anatmicas y fisiolgicas que repercuten en la susceptibilidad a este tes ms pequeos puede haber trombopenia e inestabilidad hemodinmica,
tipo de infecciones. Por una parte, la piel y las mucosas, que constituyen las pero estos signos son menos frecuentes en los nios mayores. Las manifes-
barreras primarias de defensa, son frgiles y se colonizan fcilmente, espe- taciones de candidiasis diseminada dependen del rgano que se afecte, pe-
cialmente en los grandes prematuros, que adems tienen una inmadurez fun- ro la mayora de las veces el sntoma fundamental es fiebre sin signos de
cional de los macrfagos y linfocitos T. Por otra parte, sin embargo, los ni- localizacin. En estos casos, la afectacin de rganos o sistemas (endoftal-
os, en general, tienen mucha mayor tolerancia que los adultos a los trata- mitis, afectacin renal o urinaria, endocarditis, etc.) se descubre al aplicar
mientos invasores, lo que compensa su inmadurez inmunitaria. los protocolos para determinar la extensin de la infeccin cuando se detec-
Las preguntas cundo instaurar tratamiento antifngico emprico? y ta una candidemia.
qu tipo de tratamiento elegir? obligan a una valoracin cuidadosa de las En los pacientes oncolgicos la manifestacin ms frecuente es la fiebre
manifestaciones clnicas y de los factores de riesgo que convergen en un persistente, que no mejora tras varios das de tratamiento antibitico, en un
determinado paciente, as como de las manifestaciones clnicas y la epide- nio con neutropenia prolongada. A veces en los pacientes inmunodeprimi-
miologa de las infecciones fngicas en cada hospital. dos se produce afectacin cutnea por diseminacin hematgena y aparecen
Por tanto, las dos preguntas anteriores conducen, por fuerza a otras pre- lesiones maculopapulosas o pustulosas con base eritematosa.
guntas: pueden corresponder las manifestaciones clnicas de este nio a una
infeccin fngica?; Qu tipo de hongos puede estar implicado?
En general, y a efectos prcticos, las infecciones fngicas en las UCIP TABLA 1. Factores de riesgo de candidemia
pueden dividirse en dos grandes bloques: infecciones por Candida sp, con
mucho las ms frecuentes en este escenario; e infecciones por otros hongos Factor de riesgo Adultos y nios mayores RN
distintos de Candida, entre las que se encuentran las infecciones invasoras Catteres centrales X X
por Aspergillus sp y las infecciones por otros hongos emergentes. Ambos Antibiticos de amplio espectro
grupos difieren en los factores de riesgo, en el enfoque de actuacin, en el Ciruga abdominal (especialmente X X
tratamiento y en el pronstico final de la infeccin. con ruptura de la pared intestinal)
Nutricin parenteral X X
INFECCIONES POR CANDIDA SP Diabetes mellitus X X
Las infecciones por Candida sp son las infecciones fngicas ms frecuen- Insuficiencia renal X X
tes. Se ha estimado que afectan al 10% de los pacientes ingresados en las Terapia inmunosupresora X X
UCI, y representan en algunos hospitales hasta el 15% de las infecciones no- Terapia antineoplsica X X
socomiales. Afectan casi siempre a prematuros, nios que sufren cirugas Cncer y quimioterapia X X
complejas o enfermedades neoplsicas y aqullos que reciben tratamientos Trasplante de progenitores hemopoyticos X X
inmunosupresores. Las inmunodeficiencias primarias son otros grupos de Neutropenia X X
enfermedades que, aunque raras, siempre hay que tener en cuenta en el ni- Ventilacin mecnica X X
o. Muchos factores de riesgo de infeccin por Candida son comunes a adul- Estancia hospitalaria larga X X
tos, nios mayores y recin nacidos (Tabla 1). Colonizacin por Candida en varios sitios X X
Por tanto, cualquier paciente con varios factores de los expuestos en la Prematuridad X
tabla 1 tiene riesgo de padecer una infeccin por Candida, y la probabilidad Inmunodeficiencia primaria X X
aumenta a medida que lo hace la acumulacin de las condiciones de riesgo Muy bajo peso al nacimiento X
La candidiasis invasiva en nios hace referencia a dos situaciones: can- Test de Apgar bajo X
didemia o aislamiento de Candida sp en sangre; y candidiasis diseminada,
Malformaciones congnitas X
que se define como el aislamiento o la demostracin histopatolgica de Can-
dida en dos sitios estriles. Tomado de: Patterson TF. http://www.medscape.com/viewprogram/5791_pnt;
Eggiman P, et al. Lancet Infect Dis 2003; 3: 685; Saiman L. Pediatr Infect
Dis J 2000; 19: 319.
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 155-157

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TABLA 2. Dosis peditricas de los antifngicos


Preparacin Formulacin Dosis peditrica
Anfotericina B liposomal Preparacin intravenosa 3-5 mg/kg/da
Fluconazol Cpsulas, solucin oral, preparacin intravenosa 6-12 mg/kg/da (mximo 400-800 mg/da)
Voriconazol Tabletas, suspensin oral, preparacin intravenosa 6-8 mg/kg/ 12 horas* (mximo 400 mg dos veces en las primeras 24
horas seguido por 200 mg cada 12 horas)
Caspofungina Preparacin intravenosa 70 mg/m2 de dosis de sobrecarga (sin sobrepasar 70 mg) seguido de 50
mg/m2 diariamente (sin sobrepasar 50 mg)
Micafungina Preparacin intravenosa 1-4 mg/kg/da sin pasar 150 mg
Anidulafungina Preparacin intravenosa 1,5-3 mg/kg de dosis de carga (sin pasar 200 mg) seguido por 1,5 mg/kg/da
(sin pasar 100 mg)
Posaconazol Suspensin 400-800 mg/da, divididos de 2-4 dosis
*Utilizar el rango de dosis ms alto en infecciones fngicas invasoras probadas. Es importante determinar niveles en suero, dado la alta variabilidad
individual.

El tratamiento precoz de la candidemia es primordial, toda vez que la ASPERGILOSIS INVASORA Y OTRAS INFECCIONES FNGICAS
persistencia de la misma favorece la aparicin de candidiasis diseminada y EMERGENTES
focos metastsicos de infeccin, y aumenta la mortalidad. La aparicin de A diferencia de la candidiasis invasiva, la aspergilosis invasora se pro-
fiebre de causa no filiada en un nio ingresado en la UCIP, con dos facto- duce en nios con hemopatas malignas y trasplantes de progenitores hemo-
res de riesgo de los citados ms arriba, debera plantear la opcin del tra- poyticos, que tienen neutropenia prolongada y que reciben dosis altas de
tamiento emprico de la candidemia, mientras que la presencia de tres o ms esteroides. Tambin hay que tener en cuenta las inmunodeficiencias prima-
factores de riesgo debera ser indicacin de iniciarlo inmediatamente. rias, que en un estudio de 666 casos de aspergilosis invasora en nios, repre-
El antifngico a elegir depende de la epidemiologa, la sensibilidad de sent el 18% de los casos.
las diferentes especies de Candida y de otros factores, como puede ser la co- Las formas clnicas ms habituales son la aspergilosis pulmonar invaso-
lonizacin y gravedad del paciente. Las especies que con ms frecuencia se ra y las aspergilosis cerebral, que se deberan sospechar en cualquier nio,
aslan en las UCIP son Candida albicans y Candida parapsilosis, mientras con los factores citados ms arriba, que presenta sntomas respiratorios o
que el resto de especies son mucho menos frecuentes. En las UCI neonatales manifestaciones neurolgicas, respectivamente.
Candida parapsilosis es la especie ms frecuente, ya que coloniza la piel y se Un dato tener en cuenta es que en la aspergilosis pulmonar invasora el
asocia casi siempre a catteres centrales. signo del halo tpico del adulto slo aparece en un 6% de los casos y la ca-
El tratamiento emprico del nio con sospecha de candidiasis invasora vitacin en un 14%. Las imgenes radiolgicas ms comunes son los n-
puede realizarse con fluconazol, anfotericina B o equinocandinas. En nios dulos y los infiltrados inespecficos.
que han estado previamente expuestos a azoles, no se debera utilizar fluco- Las infecciones fngicas emergentes comprenden algunos hongos fila-
nazol por la posibilidad de resistencias. En estos casos, algunas guas su- mentosos, como los zygomicetos, los hongos dematicesos o pigmentados,
gieren la utilizacin de candinas. Fusarium sp, Scedosporium sp, Paecilomyces sp, y algunas levaduras como
Una vez conocida la especie de Candida aislada, se elegir el antifngi- Trichosporon sp y Geotrichum sp.
co ms adecuado. Si se asla C. parapsilosis el tratamiento de eleccin es el Estas infecciones aparecen en personas intensamente inmunodeprimi-
fluconazol, aunque puede mantenerse el antifngico con el que se inici el das, que han recibido mltiples tratamientos inmunosupresores, antibiti-
tratamiento, si el paciente evoluciona favorablemente. cos y antifngicos previos (Tabla 3), y en general ocurren con ms frecuen-
En las infecciones por C. glabrata se recomienda una candina, ya que cia en las salas de hemato-oncologa que en las UCI.
esta especie puede tener susceptibilidad disminuida al fluconazol y vorico- Las manifestaciones clnicas de las infecciones por hongos emergentes
nazol. Para las infecciones por C. krusei, con frecuencia resistente a fluco- son muy variadas, pero la ms frecuente, al menos en los estadios iniciales,
nazol, se recomienda una candina o anfotericina liposomal. es la fiebre refractaria al tratamiento antibitico. Como consecuencia de la
Las dosis de estos antifngicos en nios se exponen en la tabla 2. diseminacin hematgena, en algunas de estas micosis se producen lesio-
En los pacientes neutropnicos cuya fiebre persiste ms de 5-7 das nes cutneas diseminadas, mculopapulosas inicialmente y que evolucionan
despus de iniciar el tratamiento antibitico y se prev que la neutropenia hacia la necrosis central. Otras producen enfermedad respiratoria o neuro-
dure ms de 7 das, algunas guas recomiendan tratamiento antibitico lgica, que pueden ser indistinguibles de las producidas por Aspergillus sp.
emprico con anfotericina liposomal, caspofungina o voriconazol. En ocasiones, puede haber afectacin digestiva con diarrea sanguiolenta y
Adems del tratamiento antifngico, se recomienda retirar el catter hemoptisis, como sucede en la mucormicosis intestinal.
en los pacientes no neutropnicos, y en cualquier paciente en el que la infec- Como norma general , se debera pensar en una micosis emergente en
cin est producida por C. parapsilosis. Tambin se recomienda la reitera- nios con mltiples factores de riesgo (Tabla 3) que presentan fiebre re-
da del catter central cuando hay endocarditis o riesgo de endocarditis (vl- fractaria, lesiones cutneas, infiltrados pulmonares, sntomas o signos de si-
vula protsica); en caso de infeccin grave o shock; y cuando persisten los nusitis, sntomas neurolgico o cualquier manifestacin clnica que no pue-
hemocultivos positivos a las 72 de iniciar el tratamiento. da ser explicada.
En los pacientes neutropnicos la retirada del catter no es tan peren- Esto debera conducir inmediatamente a iniciar una pauta diagnstica
toria ya que el origen de la candidemia es, casi siempre, intestinal. Sin em- utilizando todos los mtodos disponibles.
bargo, la mayora de los autores tambin recomiendan su retirada. La determinacin de galactomanano en suero o en el lquido de lavado
Una vez diagnosticada una candidemia, es necesario hacer un estudio de broncoalveolar es muy til cuando se sospecha infeccin por Aspergillus sp.
extensin con fondo de ojo, ecografa renal y de las vas urinarias y eco- Debe solicitarse hemocultivo, indicando la sospecha de infeccin fngica
cardiograma. En los nios mayores no es necesario hacer puncin lumbar si emergente, siempre que existan lesiones cutneas diseminadas. Son de ex-
no hay sntomas neurolgicos, pero esta prueba est indicada en todos los traordinaria importancia las pruebas de imgenes como la ecografa o el TC
casos de candidemia neonatal. abdominales, o el TC cerebral, cuando existen signos de localizacin. Asi-

156 J. Ruiz Contreras REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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TABLA 3. Factores de riesgo de infeccin por hongos emergentes El fluconazol alcanza tambin altas concentraciones en LCR, pero no
tiene actividad frente a Aspergillus sp. El 80% de las dosis de este antifn-
Inmunodepresin grave
gico se elimina por va renal sin ninguna modificacin, por lo que es el fr-
Enfermedad maligna refractaria
Neutropenia profunda (< 100 neutrfilos/mm3) o persistente (> 14 das) maco de eleccin para el tratamiento de la candidiasis de vas urinarias.
Depresin de la inmunidad celular (linfopenia marcada y dosis bajas
de CD4+) BIBLIOGRAFA
Tratamientos con esteroides, fludarabina, cladribina y anticuerpos 1. Anaissie EJ. ClinicaL mycology and antifungal therapy. http://www.medscape.com/
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Exposicin a patgenos fngicos 3. Blyth CC, Palasanthiran P, OBrien TA. Antifungal therapy in children with in-
Infeccin fngica previa vasive fungal infections: a systematic review. Pediatrics. 2007; 119: 772-84.
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Exposicin ambiental u ocupacional a un hongo children: results of a 9-year study. Mycoses. 2008; 51: 248-57.
Factores relacionados con el mtodo de tratamiento 5. Diekema DJ, Messer SA, Hollis RJ, et al. Activities of caspofungin, itraconazo-
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TOS con ciruga prolongada, altos requerimientos de transfusin, cent clinical isolates of filamentous fungi. J Clin Microbiol 2003; 41: 3623-6.
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7. Figueras C, Daz de Heredia C, Garca JJ, et al. Recomendaciones de la Socie-
dad Espaola de Infectologa Peditrica sobre diagnstico y tratamiento de la
mismo, es fundamental intentar la visin directa de los hongos en cualquier candidiasis invasiva. Ann Pediatr (Barc). 2011: doi: 10.1016/anpedi.2010.12.012.
exudado, as como realizar biopsia de cualquier lesin cutnea para visin 8. Horn DL, Neofytos D, Anaissie EJ, et al. Epidemiology and outcomes of can-
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El tratamiento emprico de las infecciones por hongos emergentes pue- registry. Clin Infect Dis. 2009; 48: 1695-703.
de necesitar la combinacin de varios antifngicos. Casi todos estos hongos, 9. Nucci M, Marr KA. Emerging fungal diseases, Clin Infect Dis. 2005; 41: 521-6.
excepto los zygomicetos, son sensibles al voriconazol. Los zygomicetos son 10. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical practice guidelines for the
sensibles nicamente a anfotericina y al posaconazol. Algunas especies de management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of
Fusarium responden mejor a anfotericina liposomal y otras lo hacen vorico- North America. Clin Infect Dis. 2009; 48: 503-35.
nazol. 11. Pappas PG, Rex JH, Lee J, et al. A prospective observational study of candide-
En resumen, como tratamiento emprico la combinacin de voriconazol mia: epidemiology, therapy, and influences on mortality in hospitalized adult and
a dosis de 6-8 mg/12 horas y la anfotericina liposomal a dosis de 5 mg/kg/da pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003; 37: 634-43.
parece ofrecer la mejor cobertura. 12. Pappas PG. Invasive candidiasis. Infect Dis Clin N Am. 2006; 20: 485-506.
13. Perfect JR, Marr KA, Walsh TJ, et al. Voriconazole treatment for less-common
LA IMPORTANCIA DE LA FARMACOCINTICA emerging, or refractory fungal infections. Clin Infect Dis. 2003; 36: 1122-31.
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Aunque la actividad de un antifngico frente a un hongo determinado miological trends. Clin Infect Dis. 2006; 43: S3-14.
es uno de los parmetros que mejor se correlaciona con el xito del trata- 15. Prasad PA, Coffin SE, Leckerman KH, et al. Pediatric antifungal utilization:
miento, el no tener cuenta las caractersticas farmacocinticas y farmacodi- new drugs, new trends. Pediatr Infect Dis J. 2008; 27: 1083-8.
nmicas puede condicionar el fracaso del mismo. El voriconazol tiene una 16. Steinbach WJ. Antifungal agents in children. Pediatr Clin North Am. 2005; 52:
excelente penetracin en el lquido cefalorraqudeo, alcanzando niveles 895-915.
que representan el 80% de los niveles en suero. Por esta cualidad y su ex- 17. Walsh TJ, Lutsar IRJA, Driscolli T, et al. Voriconazole in the treatment of asper-
celente actividad frente a Aspergillus sp, es el antifngico de eleccin en la gillosis scedosporiosis and other invasive fungal infections in children. Pediatr
aspergilosis cerebral. Por el contrario, las candinas no cruzan la barrera Infect Dis J. 2002; 21: 240-8.
hematoenceflica por lo que no se deberan utilizar en las infecciones fngi- 18. Walsh TJ. New agents for invasive mycosis in children. Curr Opin Pediatr. 2005;
cas del sistema nervioso central. La anfotericina alcanza bajas concentracio- 17: 78-87.
nes en el SNC (5% de las del suero). Sin embargo en modelos en animales 19. Zaoutis TE, Argon J, Chu J, et al. The epidemiology and attributable outco-
de experimentacin, las concentraciones de anfotericina liposomal en el pa- mes of candidemia in adults and children hospitalized in the United States: A
rnquima cerebral son muchos ms altas. De hecho, muchas infecciones fn- propensity analysis. Clin Infect Dis. 2005; 41: 1232-9.
gicas del SNC, incluida la aspergilosis, se curan con anfotericina liposomal 20. Zaoutis TE, Greves HM, Lautenbach E, et al. Risk factors for disseminated can-
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VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Qu antifngico usar? Cando usarlo? 157


REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Pgina 158

MESA REDONDA: MARCADORES DE GRAVEDAD EN LA UCIP

Escalas de gravedad clnica en UCIP

S. Segura Matute
UCIP. Sant Joan de Du. Barcelona

INTRODUCCIN Los puntos otorgados a cada una de las variables se suman para obte-
La calidad de la atencin se ha definido como el grado en que los ser- ner la puntuacin total de la escala. Con este score final, y aplicando un mo-
vicios de salud aumentan la probabilidad de obtener los resultados sanita- delo binario de regresin logstica, se calcula el riesgo de mortalidad.
rios deseados(1). Aplicado a los cuidados intensivos, se traduce en que el
principal objetivo de una UCI es evitar el fallecimiento de pacientes con Importancia de las escalas compuestas
enfermedades graves reversibles, mientras se preserva o mejora el resulta- Las escalas compuestas validadas pueden utilizarse para consolidar va-
do funcional. riables dbiles. La muerte es un buen ejemplo de variable fuerte: es
Para valorar el grado de cumplimiento de este objetivo se han desarro- fcil conseguir consenso en su diagnstico, y no existe variabilidad inter-
llado en los ltimos aos escalas objetivas de gravedad, usando un modelo observador. Por el contrario, la belleza es un claro ejemplo de variable d-
binario de regresin logstica aplicado a una serie de datos clnicos y anal- bil: su valoracin puede diferir drsticamente de un observador a otro.
ticos recogidos de manera prospectiva. Estos sistemas nos ofrecen infor- En medicina se utilizan frecuentemente variables dbiles. Por ejemplo,
macin sobre la mortalidad esperada para un determinado paciente en para la valoracin del fallo multiorgnico (FMO) en pediatra podemos uti-
funcin de su gravedad al ingreso, lo que permite: lizar escalas cualitativas (no FMO, FMO leve, moderado o grave) que son
Valorar la calidad asistencial de cada unidad de cuidados intensi- subjetivas, es decir, observador dependientes. Podemos utilizar escalas semi-
vos, mediante la razn de mortalidad estandarizada (RME), que se cuantitativas u ordinales, que describen en este caso la gravedad del FMO
define como el cociente entre la mortalidad observada y la mortali- recogiendo el nmero de rganos disfuncionantes, de 0 a 6. En este caso
dad esperada (calculada mediante una escala de gravedad). Si la RME no hay diferencias interobservadores, pero la mortalidad resulta diferente en
es < 1, los resultados de dicha UCI se interpretan como mejores a funcin del rgano disfuncionante (es decir, no todas las variables tienen el
los de los centros tomados como referencia para desarrollar la esca- mismo peso a la hora de calcular la mortalidad esperada). Por lo tanto, una
la. Por el contrario, una RME > 1 significa que la mortalidad obser- escala cuantitativa bien desarrollada y validada debe tener en cuenta el pe-
vada es mayor que la esperada, sugiriendo que la calidad de la asis- so independiente de cada variable que la integra, otorgndole un mayor o
tencia es inferior. menor rango de puntuacin(2).
Comparara la calidad de la asistencia entre diferentes unidades de cui- La discriminacin y la calibracin son dos caractersticas importantes
dados intensivos, ya que los resultados se interpretan en funcin de la de una escala. La discriminacin es la habilidad para diferenciar los pacien-
gravedad de los pacientes al ingreso. tes que sobreviven de los que fallecen. Los modelos deben asignar una pro-
Por ltimo, y teniendo en cuenta que los cuidados intensivos suponen babilidad mayor de fallecer a los pacientes que no sobreviven que a los su-
un servicio de alto coste, estos sistemas permiten tambin valorar la efi- pervivientes. Para la representacin grfica de la discriminacin se utilizan
ciencia de cada unidad (se debe conseguir el mximo beneficio me- las curvas ROC, que comparan la sensibilidad de un test frente a 1-especifi-
diante la utilizacin de los menores recursos). cidad, obtenindose el rea bajo la curva (aROC) que debe ser > 0,7. Los
El primer sistema de este tipo fue la escala APGAR, introducida en 1953 modelos con valores > 0,8 se consideran buenos, mientras que si son > 0,9
por Virginia Apgar para valorar la vitalidad de los recin nacidos. son excelentes.
La calibracin de un sistema describe su precisin pronstica, es decir,
TIPOS DE ESCALAS DE GRAVEDAD CLNICA es el grado de correlacin entre la probabilidad esperada (probabilidad de
Escalas compuestas fallecer) y la probabilidad observada (muertes reales). Para el anlisis esta-
Son escalas formadas por varias variables (incluyendo variables clni- dstico se utiliza la frmula de Hosmer-Lemeshow, que intenta encontrar dis-
cas, de laboratorio y otras escalas como el Glasgow), cuyo resultado num- crepancias estadsticamente significativas entre la mortalidad esperada y la
rico se suma. A cada variable se le otorga una puntuacin en funcin de su observada. Una p < 0,05 sugiere que existen diferencias estadsticamente sig-
grado de afectacin. El rango de puntuacin de cada variable debe ser pro- nificativas. Por lo tanto, se considera que la calibracin de un test es buena
porcional a su capacidad para predecir un determinado resultado. Es decir, si el valor de la p es > 0,10.
a una variable se le otorgarn ms nmeros si su capacidad para predecir
la disfuncin del rgano o sistema evaluado es mayor, o si el hecho de pa- Escalas pronsticas de valoracin general
decer dicha disfuncin supone mayor gravedad. Por ejemplo, en la escala La base de estas escalas es la suposicin de que la gravedad de una en-
PELOD la disfuncin de los sistemas cardiovascular o neurolgico tiene fermedad aguda puede medirse mediante la cuantificacin de la alteracin
mayor peso (hasta 20 puntos) que el fallo renal (mximo de 10 puntos)(2) de variables fisiolgicas.
(Tabla 1).
PRISM (Pediatric Risk of Mortality Score)
Escala de gravedad pronstica para neonatos, lactantes, nios y adoles-
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 158-160 centes (no para prematuros ni adultos). La primera versin contena 24

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TABLA 1. Escalas de gravedad clnica tacin, por lo que se han desarrollado escalas que s tengan en cuenta estos
dos ltimos factores.
Escalas de valoracin general(3)
Escalas pronsticas:
PRISM Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD)(3,13)
PIM Escala que valora la gravedad del fallo multirgnico (FMO) en la UCIs
Escalas evolutivas peditricas. Se recogen 12 variables sobre 6 sistemas, otorgndoles una pun-
PELOD tuacin de 0, 1, 10 o 20 puntos en funcin del grado de disfuncin (los sis-
P-MODS temas con mayor valor pronstico son el cardiovascular y el neurolgico).
El valor de normalidad de las variables se recoge en funcin de la edad del
Escalas de valoracin especfica por rgano o enfermedad nio (neonato, lactante, nio o adolescente).
Glasgow Este sistema se valid en 2 estudios: el primero publicado en el ao
Escala de Castellanos 1999, inclua 594 pacientes con 51 fallecidos (discriminacin 0,98 0,01,
Otras: RIFLE, Child-Pugh, Ranson calibracin p= 0,44); el segundo publicado en el ao 2003, con un total
de 1.806 pacientes y 115 fallecidos (discriminacin 0,91 0,01, calibra-
cin p = 0,54).
variables y se conoca como Physiologic Stability Index(4). En 1988 Pollack Tambin se valor la utilidad del PELOD diario, recogiendo el peor va-
y colaboradores publicaron una versin mejorada bajo el nombre de Pedia- lor de las mismas variables diariamente, durante los 5 primeros das de in-
tric Risk of Mortality (PRISM), a la que se conoce actualmente como PRISM greso en UCIP (ROC 0,79-0,85).
II, y que contena 14 variables(5). Nuevamente en 1996 se public una nue- La escala PELOD tiene tres limitaciones. En primer lugar, existe un
va versin, el PRISM III, que contena 17 variables: estado cardiovascular, sesgo inevitable debido al tratamiento instaurado en todo nio crtico que
neurolgico, signos vitales (presin arterial sistlica, frecuencia cardiaca, ingresa en UCIP. En segundo lugar, esta escala slo ha sido validada en Ca-
Glasgow, reflejos pupilares, temperatura), equilibrio cido-base (pH, pCO2 nad, Francia y Suiza, por lo que debera estudiarse su aplicabilidad en otros
y paO2), datos bioqumicos (glucosa, potasio, creatinina, BUN) y datos he- pases. Por ltimo, el PELOD no ha sido validado para predecir la morbi-
matolgicos (recuento leucocitario, recuento de plaquetas, tiempo de pro- mortalidad tras el ingreso en UCIP.
trombina, TTPA. Las variables cuyo rango de normalidad vara en funcin
de la edad, se estratificaron por edades (neonato, lactante, nio, adoles- Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score (P-MODS)(14)
cente). Se debe recoger el peor valor de estas variables dentro de las prime- Escala para la valoracin del FMO en nios, desarrollada a partir de los
ras 12 horas (PRISM III-12) o 24 horas (PRISM III-24) de ingreso(6). datos recogidos de un total de 6.456 nios (todos los ingresos de la UCI
Las variables y sus rangos se eligieron calculando el riesgo de muerte del Childrens Medical Center of Dallas de Mayo de 1996 a Diciembre de
(odds ratio) en funcin del rango medio de cada variable entre los supervi- 1999, exceptuando los postoperados de ciruga cardiovascular). Se esco-
vientes. Se recogieron datos de 11.165 pacientes (543 fallecidos) ingresados gieron 5 variables que describan el estado de 5 rganos o sistemas: siste-
en la UCIP de 32 hospitales estadounidenses. El PRISM III incluye 17 varia- ma cardiovascular (lactato), respiratorio (ndice PaO2/FiO2), heptico (bili-
bles subdivididas en 26 rangos. Las variables que ms influan en la morta- rrubina), hematolgico (fibringeno) y renal (BUN). Se estableci una gra-
lidad fueron la presin sistlica mnima, la reaccin pupilar anmala y la al- duacin para cada variable, en funcin de su grado de alteracin, de 0 a 4
teracin del Glasgow, adems de la coexistencia de 2 enfermedades aguda o (segn la mortalidad < 5% y > 50% respectivamente). El P-MODS se calcu-
crnicas. Se utiliz la frmula de Hosmer-Lemeshow para demostrar la laba sumando el peor resultado de cada variable. Tanto la discriminacin
ausencia de errores de calibracin. Asimismo, el score demostr una exce- (ROC 0,78-0,81) como la calibracin fueron correctas.
lente discriminacin y precisin.
Escalas de valoracin especfica por rgano o enfermedad
PIM (Pediatric Index of Mortality) Escala del Coma de Glasgow.
La primera versin se public en el ao 1997(7), y fue actualizada en el Clasificacin Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage kidney (RIFLE).
ao 2003(8). El PIM-2 se valid en 20.787 nios crticamente enfermos de Ranson.
14 UCIP de Australia, Nueva Zelanda y Reino Unido. Incluye 10 variables Child-Pugh.
que se miden al ingreso en UCI: la presin sistlica, la reaccin pupilar, paO2, Escala de Castellanos y escala de Glasgow para sepsis meningoccica.
exceso de base, ventilacin mecnica, ingreso electivo, proceso postquirr-
gico u otros procedimientos, ingreso tras CEC, diagnstico de alto o bajo UTILIDAD Y LIMITACIONES
riesgo. Tanto la discriminacin como la calibracin son correctas. Los sistemas de valoracin intentar expresar y cuantificar con un nme-
ro la gravedad y evolucin de un paciente crtico. Su principal utilidad es
Cul es mejor: PRISM o PIM? que permiten comparar resultados entre diferentes UCIP con diferente com-
Parece que el valor predictivo del PIM-2 es similar al PRISM III, al me- plejidad de pacientes. Adems, suponen un sistema de control de calidad in-
nos en Australia y Nueva Zelanda(9). EL PIM evita sesgos relacionados con terno (en el caso de las escalas de gravedad, correlacionando la mortalidad
el tratamiento precoz, porque slo recoge datos al ingreso en UCI. Su prin- esperada con la encontrada), as como un sistema de seleccin y estratifi-
cipal debilidad es que no ha sido validado en muchos pases, incluyendo cacin de pacientes dentro de ensayos clnicos randomizados (como es el ca-
EE.UU. Por el contrario, su uso es gratuto. so de las escalas de evolucin).
Se necesitan ms estudios para concluir si el PRISM III es mejor que el An as, no hay que olvidar que estos sistemas de valoracin reflejan
PIM-2, o viceversa(2,9,10,11). la evolucin esperada para un grupo mayoritario de pacientes, y su utilidad
para tomar decisiones en relacin con la atencin a un paciente individual
Escalas evolutivas de valoracin general es limitada. Muchas de ellas han sido validadas para una poblacin particu-
Clsicamente se ha establecido el diagnstico de fallo multiorgnico lar y en un momento particular.
(FMO) tras la constatacin de la disfuncin simultnea de dos o ms rga- Una de las principales limitaciones de estas escalas viene dada por el tra-
nos o sistemas (respiratorio, cardiovascular, neurolgico, hematolgico, tamiento instaurado en la atencin pre-hospitalaria de los pacientes crticos
renal, heptico y gastrointestinal). Se trata de una escala ordinal que rela- o en los mismos servicios de urgencias, que puede hacer que se infravalore
ciona el nmero de rganos disfuncionantes con la tasa de mortalidad. De el riesgo real de fallecer al aplicar las escalas de gravedad al ingreso en UCI.
todas formas, la mortalidad no depende slo del nmero de rganos disfun- En un estudio llevado a cabo por Tunnell et al.(15) en 76 pacientes en el
cionantes, sino tambin de cules son estos rganos y de su grado de afec- Reino Unido, se encontr que la inclusin de datos recogidos antes del in-

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greso en UCI produca un aumento de puntuacin en las escalas de grave- 8. Slater A, Shann F, Pearson G, et al. PIM2: a revised version of the Paediatric
dad, aunque no alcanzaba la significacin estadstica. Index of Mortality. Intensive Care Med. 2003; 29: 278-85.
Por otro lado, las escalas que recogen datos durante las primeras 24 h 9. Taori RN, Lahiri KR, Tullu MS. Performance of PRISM (Pediatric Risk of Mor-
de ingreso en UCI pueden estar sesgadas por la calidad de la asistencia, lo tality) Score and PIM (Pediatric Index of Mortality) Score in a tertiary care pe-
que se conoce como efecto Boyd y Grounds(16). Los sistemas de valoracin diatric ICU. Indian J Pediatr. 2010; 77: 267-71.
que recogen datos slo en el momento del ingreso evitan este sesgo. 10. Slater A, Shann F. The suitability of the Pediatric Index of Mortality (PIM), PIM2,
Por ltimo, las escalas de gravedad pronstica tienden a perder poder the Pediatric Risk of Mortality (PRISM), and PRISM III for monitoring the qua-
predictivo en pacientes con estancias prolongadas en UCIP. Tanto el trata- lity of pediatric intensive care in Australia and New Zeland. Pediatr Crit Care
miento como la enfermedad cambian durante la estancia en UCI, por lo que Med 2004; 5(5): 447-54.
sera interesante recoger datos durante todo en ingreso. 11. Prieto S, Lpez-Herce J, Rey C, et al. ndices pronsticos de mortalidad en cui-
dados intensivos peditricos. An Pediatr (Barc). 2007; 66: 345-50.
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23: 201-7.

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MESA REDONDA: MARCADORES DE GRAVEDAD EN LA UCIP

Marcadores biolgicos clsicos: glucemia, PCR, leucocitos, PCT.


Otros marcadores respiratorios y hemodinmicos

J.A. Garca Hernndez


UGC Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla

MARCADORES INESPECFICOS DE LA RESPUESTA Los niveles al ingreso de PCT en nios con shock sptico se relacionan
INFLAMATORIA con la severidad de la afectacin de mltiples rganos y con la probabilidad
Glucemia de muerte. Un descenso de la PCT tras 24 horas de tratamiento, predice con
Los nios en una situacin crtica desarrollan hiperglucemia como res- alta fiabilidad un buen pronstico(4,5). Se ha comprobado que su capacidad
puesta inespecfica a la situacin de estrs. La facilidad con la que logramos para predecir el pronstico en estos pacientes es superior a la PCR y al n-
mantener la glucemia en cifras normales, incluso con perfusin de insuli- mero de neutrfilos(6).
na, nos va a informar del pronstico y del riesgo de muerte(1). El valor predictivo de la PCT va ms all que en predecir el pronstico en
La hipeglucemia es manifestacin de la intensidad de la respuesta in- infecciones graves, tambin es capaz de diferenciar si la respuesta inflamato-
flamatoria creada tras la ciruga cardiaca. Su control hace reducir la morbi- ria generalizada (SIRS) est producida por una infeccin, o es determinada por
lidad y mortalidad de estos pacientes. La insulina protege al miocardio de la otra causa. De esta forma, en pacientes postoperados cardiacos se eleva de for-
isquemia por reperfusin tras el bypass cardiopulmonar y atena la respues- ma inespecfica la PCR, permaneciendo normal la PCT, elevndose esta solo
ta inflamatoria creada(2). cuando se produce una infeccin bacteriana en el curso postoperatorio(7).

Protena C reactiva (PCR) MARCADORES PARA LA VALORACIN HEMODINMICA


La PCR es una protena que se sintetiza como respuesta inflamatoria Y/O RESPIRATORIA
inespecfica a una agresin externa de diversa etiologa, y se relaciona estre- Respiratorios
chamente con la evolucin clnica. Se ha comprobado que en nios inter- Oxigenacin
venidos quirrgicamente, los niveles de PCR representan un factor determi- paO2 = 80-100 mmHg (valor crtico 60 mmHg).
nante del pronstico(3). SaO2 = 95-99%.
En nios intervenidos de cardiopatas congnitas con bypass cardiopul- paO2 FiO2 = 100 0,21 = 476 (rango 300-400) (paO2 FiO2 200
monar, se produce inmediatamente tras la ciruga una elevacin significati- hipoxemia grave; valor crtico < 200).
va de la PCR que se mantiene hasta el tercer da del postoperatorio. En ellos ndice de oxigenacin (IO) (en nios con respirador) = PMA x FiO2 (%)
los niveles de procalcitonina (PCT) se mantienen normales, elevndose solo PaO2 = 9 x 21 100 = 1,89 (rango 2-5) ( 13 indicacion de VAFO;
en aquellos nios que desarrollan un sndrome de respuesta inflamatoria ge- valor crtico > 30).
neralizada (SIRS). Por tanto, la PCT podra ser ms efectiva que la PCR en
este grupo de pacientes, y nos informara de una forma ms fiable del pro- Ventilacin
nstico. paCO2 = 35-45 mmHg (paCO2 80 mmHg hipercapnia severa).
etCO2 = 35-40 mmHg (en nios con respirador) (etCO2 50 mmHg (hi-
Procalcitonina (PCT) percapnia severa).
La procalcitonina es la prohormona de la calcitonina. Es un nuevo mar- Efecto shunt (ES) = 1 - SaO2 1 - Sat v O2 = 1 - 0,90 1 - 0,70 = 0,3
cador de infeccin bacteriana que tiene mltiples aplicaciones. En nios (rango 0-0,5).
sanos los niveles de PCT son muy bajos (0,05 ng/ml). Tras el desarrollo de
una infeccin bacteriana, estos se elevan muy por encima de los valores nor- Hemodinmicos
males en las primeras 4 a 6 horas de la infeccin. A diferencia de lo que ocu- SvO2 = 70% (rango 65-75%).
rre con la PCR que se eleva a las 12 horas. pH = 7,35-7,45.
La PCT es un marcador mucho ms sensible de infeccin bacteriana EB = -2 - (+3) mmol/L (valor crtico - 5).
en comparacin a la PCR y al nmero total de leucocitos. Algunos autores Diferencia arteriovenosa de la saturacin oxgeno (Sa-vO2): Sa-vO2 =
se preguntan cmo la PCT no ha desplazado ya al uso de la PCR en la prc- SaO2 - SvO2 = 100 - 70 = 30 (rango 30-40).
tica clnica. Su alto coste puede haber determinado que no se haya extendi- ndice de extraccin tisular de oxgeno (OER): OER = (SaO2 - SvO2)
do su uso. Sin embargo, como sugiere Christ-Crain y cols., la gran capaci- SaO2 = 99 - 70 99 = 0,29 (rango 0,24-0,28; valor crtico 0,5).
dad que posee esta protena para discernir la existencia o no de infeccin Fraccin del espacio muerto pulmonar (VD/VT) (en nios con respira-
bacteriana, puede hacer que se reduzca el uso indiscriminado de antibiti- dor): VD/VT = (PaCO2 - PeCO2) PaCO2 = 40 - 35 40 = 0,12 (ran-
cos, y la estancia hospitalaria, dos factores que hacen aumentar el gasto go 0,15-0,25: valor crtico 0,4).
sanitario. Lactato venoso < 2,0 0,5 mmol/L.
Pico mximo de lactato venoso (valor crtico 8,1).
Tiempo en que el lactato est 2,0 0,5 mmol/L: lactime = 0 (siempre
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 161-164 debera estar < 2) (valor crtico 24 h).

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Post-CEC Sepsis Neumona Quemado Aspiracin Neurolgico Fallo hemodinmico


(bajo gasto)

Fallo respiratorio agudo


(lesin pulmonar aguda, SDRA) Flujo artico pulmonar Flujo

Afectacin membrana alveolocapilar Presin perfusin tisular CO2 exhalado


Dao del surfactante

Aporte O2/consumo O2 etCO2/paCO2 normal


Hipoxemia Hipercapnia

Anaerobiosis Extraccin O2
paO2 80 mmHg ( 60 grave) paCO2 50 mmHg ( 70 grave)
SaO2 90% ( 80 grave) etCO2 45 mmHg ( 50 grave) pHa 7,30 SvO2 60% VD/VT 0,3 ( 0,4 grave)
paO2 FiO2 300 ( 200 grave) ES 0 EB -2 ( -5 grave)
IO 5 ( 13 = VAFO; 30 grave) Lactato (ven) 2 ( 8,1 grave)
Sa-vO2 40%
OER 0,5 ( 0,5 grave)
ALGORITMO 1. Valoracin respiratoria (paCO2: presin parcial de di-
xido de carbono; paO2: presin parcial de oxgeno arterial; ES: efecto shunt;
etCO2: CO2 espirado; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; SaO2: saturacin ALGORITMO 2. Valoracin hemodinmica (paCO2: presin parcial de di-
arterial de oxgeno; IO: ndice de oxigenacin). xido de carbono; pHa: pH arterial; EB: exceso de bases; etCO2: CO2 espi-
rado; OER: ndice de extraccin tisular oxgeno; SvO2: saturacin venosa
de oxgeno; Sa-vO2: diferencia arteriovenosa de la saturacin oxgeno; VD/VT:
fraccin del espacio muerto pulmonar).

VALORACION RESPIRATORIA (Algoritmo 1)


Oxigenacin
Presin parcial de oxgeno arterial (paO2) Ventilacin
La paO2 es el parmetro bsico y ms importante que utilizamos como Presin parcial de dixido de carbono arterial (paCO2)
indicador de la captacin de oxgeno por la sangre a su paso por los pulmo- La paCO2 es una medida directa de la idoneidad de la ventilacin alveo-
nes. Representa el oxgeno libre en la sangre no unido a la hemoglobina. lar, y expresa la presin parcial de dixido de carbono en sangre. Es el pa-
Se debe intentar mantener siempre por encima de 60 mmHg, considerando rmetro ms importante que nos informa de una adecuada ventilacin.
hipoxemia severa cuando la paO2 60 mmHg.
Dixido de carbono espirado (etCO2)
Saturacin de oxgeno arterial (SaO2) El etCO2 es el CO2 que se espira a travs del tubo endotraqueal en ni-
La SaO2 es el porcentaje de la hemoglobina oxigenada en relacin a la os con respirador, su valor normal es 6 puntos inferior al CO2 arterial. Es-
total que es capaz de transportar oxgeno. Este parmetro podemos moni- to se debe a que fisiolgicamente, la relacin ventilacin/perfusin no es de
torizarlo de forma no invasiva y muy fiable mediante la saturacin transcu- 1 en todas las zonas del pulmn, habiendo zonas con disparidad entre lo que
tnea de oxgeno por pulsioximetra. Sin embargo, este mtodo tiene los in- es ventilacin y perfusin. Este hecho fisiolgico provoca que no se exhale
convenientes de que no es efectiva para saturaciones menores del 70%, y de todo el CO2 contenido en la sangre procedente de la arteria pulmonar.
que su medida depende de una adecuada presin de perfusin perifrica, no De esta explicacin podemos extraer la conclusin de que un etCO2 ais-
teniendo mucho valor cuando existe bajo gasto. lado no tiene valor, pues siempre hay que relacionarlo con un CO2 a ser po-
sible arterial o capilar.
Cociente paO2 FiO2 En nios con fallo hemodinmico por bajo gasto, el etCO2 es mucho me-
Es un ndice muy utilizado y de gran utilidad, en pacientes con respi- nor que el CO2 arterial, debido a la dificultad que tiene el pulmn de exha-
racin espontnea o con ventilacin mecnica, que nos relaciona la paO2 lar el CO2, provocado por una reduccin del flujo sanguneo pulmonar (Al-
alcanzada con respecto las necesidades externas de oxgeno. Su medida goritmo 2). Esto hace que aumente el valor del VD/VT a cifras patolgicas
en pacientes con fallo respiratorio agudo nos hace diagnosticarlos de ( 0,3).
SDRA. Si excluimos estos pacientes con bajo gasto, la valoracin del etCO2, nos
da una informacin muy fiable de una adecuada ventilacin, ya que se ob-
ndice de oxigenacin (IO) tiene una correcta correlacin con la paCO2. Es decir, en nios mal ventila-
La valoracin del estado de oxigenacin en pacientes intubados y con dos con hipercapnia se eleva el valor de etCO2; y en pacientes hiperveven-
ventilacin mecnica, lo hacemos mediante el clculo del ndice de oxige- tilados con hipocapnia disminuye el etCO2.
nacin. Este ndice nos informa del grado de oxigenacin conseguida, va-
lorada por la paO2, y nos lo relaciona con parmetros del respirador como Efecto shunt (ES)
la PMA y la FiO2. El ES es un ndice que nos determina zonas del pulmn bien perfundi-
La PMA es un parmetro dado por el respirador con una relacin direc- das pero mal ventiladas. En nios normales, su valor normal tiende a 0, y
ta con el grado de rigidez o distensibilidad pulmonar, elevndose por enci- en pacientes con fallo respiratorio, su cifra aumenta por encima de 0.
ma de valores normales (5-10 mmHg) en situaciones con distrs o edema. Si nos fijamos en la frmula matemtica para su clculo, en el numera-
En estos casos, tambin aumentan las necesidades de oxgeno (FiO2). La ele- dor se encuentra la SaO2 que es 100 en sujetos normales. Por tanto, 1 - SaO2,
vacin de la PMA y de la FiO2, para optimizar la oxigenacin, hace que se nos de una cifra cercana a 0. Si en el numerador ponemos 0, el resultado
incremente el IO por encima de valores normales, estando indicada la VA- de la divisin es tambin 0. Este es el motivo por el que, en sujetos norma-
FO cuando alcanzamos el valor de 13. les el ES se acerca a 0. En cambio, en nios con fallo respiratorio agudo con

162 J.A. Garca Hernndez REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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hipoxemia la SaO2 desciende, adquiriendo el numerador una cifra por enci- Diferencia arteriovenosa de la saturacin de oxgeno (Sa-vO2)
ma de 0, y aumentando as el valor del ES. La Sa-vO2 es otro parmetro muy sensible que nos informa tambin de
la adecuacin del flujo sistmico, y del aporte de oxgeno a los tejidos, de
VALORACION HEMODINMICA (Algoritmo 2) forma que un valor > 40 o 50% sugiere bajo gasto(17).
Saturacin venosa de oxgeno (SvO2)
Los parmetros de mayor utilidad para valorar una adecuada perfusin ndice de la extraccin tisular de oxgeno (OER)
tisular, como expresin indirecta del estado hemodinmico, son la SvO2 y el Conociendo la SvO2 y la SaO2 podemos calcular el OER, como una for-
lactato srico, medidos de forma seriada y a ser posible continua. Estos pa- ma indirecta y muy sensible de evaluar el estado hemodinmico. Como es
rmetros son ms fiables que un valor absoluto de gasto cardiaco. de suponer, este ndice aumenta en situaciones de bajo gasto por un incre-
Situaciones clnicas que conduzcan a un descenso en el aporte de oxge- mento en la diferencia entre ambas saturaciones, debido a un descenso en la
no a los tejidos, como estados de bajo gasto, anemia, hipovolemia, o dis- SvO2 en relacin a la SaO2(18). Los valores normales oscilan para algunos au-
minucin en la saturacin arterial, provocan un aumento del consumo de tores entre 0,5 y 0,6(19), y para otros entre 0,24 y 0,28(9).
oxgeno, con una reduccin consiguiente de la SvO2 y un ascenso progresi- Nosotros consideramos que una cifra igual o superior a 0,5 es crtica,
vo del lactato srico (Algoritmo 2)(8). y tiene un alto poder predictivo de muerte, pues en ese estado, el consumo
Este hecho fisiopatolgico es considerado como un signo de descompen- de oxgeno se vuelve patolgicamente dependiente del aporte. Esta situacin
sacin hemodinmica y metablica, pues es una forma ineficiente e insos- conduce con elevada frecuencia a fallo multiorgnico y muerte. El OER pue-
tenible de generar energa. Es lo que se ha denominado (fraude fisiolgi- de ser usado por tanto, como un marcador pronstico de mortalidad(19).
co) (Prof. Garca Daz, 1980).
Debido a la dificultades tcnicas en conseguir sangre venosa mixta pro- Fraccin del espacio muerto pulmonar (VD/VT)
cedente de la arteria pulmonar, la SvO2 central obtenida de la vena yugular El VD/VT es calculado mediante la modificacin de Enghoff de la equa-
interna, ha sido propuesta como una alternativa muy vlida(9), ya que am- cin de Bohr(20). Es un ndice que nos informa de la parte de ventilacin que
bas se correlacionan muy bien y varan en el mismo grado y sentido, ante di- no participa en el intercambio gaseoso, por un dficit de perfusin habitual-
versas situaciones clnicas(10). mente por bajo gasto. Representa la dificultad que el aparato respiratorio
Adems en el postoperado cardiaco, cuando tras la ciruga puedan que- tiene para excretar el dixido de carbono que contiene la sangre proceden-
dar defectos septales residuales (CIA, CIV), la saturacin venosa mixta so- te de la arteria pulmonar.
brevalora la saturacin de oxgeno por el cortocircuito izquierda derecha Su valor se eleva cuando aumenta la diferencia entre la paCO2 y el et-
creado. Considerando algunos autores que en estos nios, es ms fiable la CO2, debido a una reduccin de ste ltimo provocado por una dificultad
saturacin venosa de cava superior(11,12). de exhalar el CO2, como expresin indirecta de una disminucin del flujo
La medicin seriada de la SvO2 para estudiar su tendencia es muy til. pulmonar.
En la actualidad en nuestra UCIP, tenemos la posibilidad de medir la SvO2 Este hecho fisiopatolgico sucede fundamentalmente en tres escenarios;
central en vena cava superior de forma continua, a travs de una fibra p- en nios con bajo gasto con fallo hemodinmico (Algoritmo 2); en cardio-
tica incorporada a un catter de doble luz de 4,5 F (Vigileo, Edwards Lifes- patas congnitas con obstruccin al tracto de salida del ventrculo dere-
ciences), habindose realizado ya estudios durante y despus de la ciruga cho (Fallot, atresia o estenosis pulmonar, etc.); o en nios intervenidos me-
cardiaca en nios(13). diante tcnicas donde el flujo pulmonar puede estar comprometido, como
En pacientes no intervenidos con cardiopatas cianticas (Fallot), y en en las fstulas sistmico-pulmonares, en la tcnica de Norwood, o en el ban-
operados con fisiologa de ventrculo nico (fstula sistmico pulmonar, Glenn, ding de la arteria pulmonar.
Norwood), se produce de una forma anmala una mezcla de sangre arterial Cuando aumenta el VD/VT, el cociente ventilacin perfusin (V/Q) se
y venosa. Como consecuencia de ello, la SvO2 desciende en la misma pro- hace mayor de uno y tiende a infinito, siendo su valor en condiciones nor-
porcin que tienen reducida la SaO2. Por tanto, la valoracin del gasto males de 0,8. El valor de VD/VT es considerado normal si no excede de 0,3(21).
cardiaco no se puede hacer con la medida exclusiva de la SvO2, en ellos es Su determinacin en adultos con sndrome de distrs respiratorio de dis-
ms adecuado y fiable utilizar la Sa-vO2 y el OER para as poder comparar- tinta etiologa, ha demostrado ser un factor de riesgo de mortalidad(22). En
la con la SaO2(14). nios intervenidos de switch arterial para la transposicin de grandes arte-
En cambio, en pacientes con una paO2 y una SaO2 muy aumentada rias, hemos demostrado que durante el postoperatorio, las cifras son ms
por un exceso de FiO2, la SvO2 tambin se elevar en la misma proporcin elevadas en los fallecidos con respecto a los supervivientes (0,5 vs. 0,3; p =
siempre que no exista un bajo gasto asociado. En esta situacin de hiper- 0,009)(23).
oxigenacin sin insuficiencia cardiaca, la Sa-vO2 y el OER sern normales.
En el caso de que haya asociado un bajo gasto, la SvO2 no aumentar, e Lactato venoso
incluso estar descendida, y por tanto, aumentar la Sa-vO2 y el OER. El lactato srico es otro marcador de un adecuado aporte de oxgeno a
los tejidos, habindose comprobado una elevacin llamativa y progresiva en
pH y exceso de base (EB) situaciones de bajo gasto. Se prefiere el lactato venoso al arterial, pues el pri-
El dficit de base se define como la cantidad de base (milimoles) reque- mero refleja de forma ms fiable la situacin metablica de los tejidos al ser
rida para conseguir que 1 L de sangre total, con una saturacin de oxgeno sangre de retorno.
del 100%, a 37 C de temperatura y con una PaCO2 de 40 mmHg, alcance Debemos saber que las dosis elevadas de adrenalina y noradrenalina, uti-
un pH de 7,40(15). lizadas con frecuencia en el fallo hemodinmico tambin elevan el lactato.
El EB y el pH, son otras variables que estiman la adecuacin entre los Diversos estudios han sugerido la utilidad del lactato en predecir el pro-
aportes y el consumo de oxgeno, como expresin indirecta del gasto car- nstico despus de la ciruga cardiaca, ya que si el lactato se mantiene en ci-
diaco. Cuando el aporte es insuficiente, se pone en marcha un metabolis- fras normales, o se ha elevado ligeramente, el paciente posee escaso riesgo
mo anaerbico que produce un aumento del EB y un descenso del pH. de fallecer(24-26). Se ha observado tambin una asociacin entre la compleji-
En adultos que han sufrido un traumatismo, la elevacin del EB es indi- dad de la ciruga cardiaca y la concentracin de lactato, elevndose de for-
cativa de la necesidad de transfusin, de la posible presencia de una lesin ma significativa en la ciruga con mayor complejidad(27).
intraabdominal severa, del desarrollo de fallo multiorgnico, y de un ries- En el postoperado cardiaco, debemos saber que el lactato srico aumen-
go aumentado de muerte(16). ta cuando se usa sangre almacenada (no fresca) para cebar el circuito de
El papel que el EB tiene en predecir el pronstico, despus de la ciruga CEC.
de las cardiopatas congnitas no ha sido an evaluado, no obstante, es uno La presencia de una elevacin persistente y progresiva del lactato en
de los parmetros medidos para la indicacin de ECMO. nios con fallo hemodinmico y/o respiratorio, como ocurre con relativa fre-

VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Marcadores biolgicos clsicos: glucemia, PCR, leucocitos, PCT. Otros marcadores... 163
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cuencia en el postoperatorio de ciruga cardiaca, debera ponernos alerta, 12. Tahvanainen J, Meretoja O, Nikki P. Can central venous blood replace mixed
buscar las posibles causas, e instaurar las medidas teraputicas oportunas, venous blood samples? Crit Care Med. 1982; 10: 758-61.
ya que implica un mal pronstico y elevado riesgo de muerte(28). En estas si- 13. Ranucci M, Isgr G, De La Torre T, et al. Continuous monitoring of central
tuaciones, el lactato deber ser medido cada 4 a 6 horas para observar su venous oxygen saturation (Pediasat) in pediatric patients undergoing cardiac sur-
tendencia, aunque lo ideal sera una medicin continua, de la que an no gery: a validation study of a new technology. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008;
22: 847-52.
disponemos.
En un estudio realizado por nosotros recientemente en nios cardipa- 14. Martin J, Shekerdemian LS. The monitoring of venous saturations of oxygen
in children with congenitally malformed hearts. Cardiol Young. 2009; 19: 34-9.
tas intervenidos, proponemos como una de las indicaciones ECMO, tras ha-
ber agotado las posibilidades de tratamiento convencional, un bajo gasto 15. Rutherford EJ, Morris JA Jr, Reed GW, et al. Base deficit stratifies mortality and
con cifra de lactato venoso 6,3 mmol/L y un tiempo de hiperlactacidemia determines therapy. J Trauma. 1992; 33: 417-23.
> 24 h. 16. Bannon MP, ONeill CM, Martin M, et al. Central venous oxygen saturation,
Por este motivo, es muy importante determinar en el periodo postope- arterial base deficit, and lactate concentrations in trauma patients. Am Surg.
1995; 61: 738-45.
ratorio de las cardiopatas el pico mximo de lactato venoso (2,8) y el tiem-
po en que el lactato est por encima del valor normal (2,0 0,5 mmol/L) 17. Hoffman GM, Tweddell JS, Ghanayem NS, et al. Alteration of the critical arte-
riovenous oxygen saturation relationship by sustained after load reduction after
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164 J.A. Garca Hernndez REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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MESA REDONDA: MARCADORES DE GRAVEDAD EN LA UCIP

Nuevos marcadores de gravedad

M. de los Arcos Solas1, I. Garca Hernndez2, C. Garca Cendn1, C. Rey Galn1, D. Miguel Fernndez3
1
UCIP. Hospital Universitario Central de Asturias. 2UCIP. Hospital Universitario Juan Canalejo. La Corua.
3
Servicio de Bioqumica. Hospital Universiatrio Central de Asturias. Oviedo

Disponer de herramientas para determinar el pronstico de los nios en Las infecciones respiratorias son otra patologa donde se ha demostra-
estado crtico al ingreso en la UCI peditrica o durante las primeras 24 ho- do la utilidad de la pro-ADM como marcador diagnstico y pronstico(6,7).
ras constituye una necesidad clnica. Hasta la actualidad, las herramientas Un estudio reciente publicado por el grupo alemn para el estudio de las
mejor evaluadas han sido escalas desarrolladas para cuantificar la gravedad neumonas describe este marcador como el que mejor rendimiento mues-
de un paciente en estado crtico. Las escalas ms utilizadas son el riesgo de tra como predictor de evolucin y pronstico de los pacientes con neumo-
mortalidad peditrica (PRISM III) y el ndice de mortalidad peditrica (PIM2). nas(8).
Durante la ltima dcada han surgido nuevos marcadores biolgicos como Por ultimo, dada su actividad vasorreguladora presenta utilidad en las
la procalcitonina y la protena C reactiva, inicialmente utilizados para de- patologas cardiacas, habiendo demostrado su eficacia para valorar la evo-
terminar el diagnstico de sepsis y despus, para ayudar en la clasificacin lucin a fallo cardiaco en pacientes afectos de infarto agudo de miocardio(9)
de la gravedad y evolucin de los pacientes. Todos estos ndices y marca- y pacientes con hipertrofia ventricular izquierda(10).
dores presentan limitaciones, con lo que se sigue intentando encontrar un No existen datos en pacientes crticos peditricos. Nosotros realiza-
marcador ptimo. En lneas generales, se define como marcador biolgico mos un estudio prospectivo junto al hospital Gregorio Maran con un
ideal aquel que nos permite un fcil diagnstico, informe acerca del curso total de 238 pacientes. Un valor de pro-ADM al ingreso en la unidad, supe-
y pronstico de la enfermedad, facilite la toma de decisiones teraputicas y rior a 0,8 nmol/L, mostr una sensibilidad del 93% y una especificidad del
presente unas caractersticas moleculares que permitan una determinacin 73% para detectar pacientes con riesgo elevado de mortalidad (PRISM III y
rpida y sencilla. PIM2 mayores de p75). Un aumento de 1 nmol/L mostr una aumento de
En los ltimos aos se han realizado mltiples estudios con distintos riesgo de mortalidad de 3,1 (IC 95% 1,9-4,9, p = 0,0001). Estos datos
marcadores biolgicos buscando el ms adecuado. Algunos nuevos marca- concuerdan con la bibliografa referida a adultos, donde la pro-ADM mues-
dores, como la pro-adrenomedulina, el pptido natriurtico atrial, la pro- tra su utilidad como marcador pronstico.
endotelina-1 y la copeptina estn siendo evaluados como marcadores de gra-
vedad en pacientes adultos con resultados prometedores. Existe muy poca PROPPTIDO NATRIURTICO ATRIAL (pro-ANP)
bibliografa sobre la utilidad de estos marcadores en los pacientes peditri- Los pptidos natriurticos son una familia de hormonas conocidas por
cos. Vamos a exponer de manera resumida las caractersticas de estos nue- su papel vasodilatador y natriurtico. La familia de los pptidos natriur-
vos marcadores. ticos consta del auricular (tipo A o ANP), pptido natriurtico cerebral (ti-
po B o BNP) y el pptido natriurtico tipo C (CNP). Juegan un papel fun-
PROADRENOMEDULINA (pro-ADM) damental en la homeostasis del agua y en la regulacin de la presin arte-
La adrenomedulina es un pptido de la familia de la calcitonina pro- rial como antagonista del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Los es-
ducido por mltiples tejidos durante la respuesta inflamatoria. Se trata de tmulos para la produccin de ANP son probablemente mltiples, inclui-
un potente vasodilatador que presenta actividad bactericida frente a bacte- dos la dilatacin de la aurcula, los factores proinflamatorios y la hipoxia.
rias gram positivas y negativas, presenta propiedades metablicas y regula Adems de estas acciones ya conocidas se postula que tambin presenta ac-
la actividad del complemento, mostrando actividad antiinflamatoria(1). Su cin a nivel del sistema inmune modulando la accin de los macrfagos y
determinacin es tcnicamente difcil ya que se elimina rpidamente de la los neutrfilos. Sin embargo, debido a su vida media muy corta resulta ms
circulacin. La proadrenomedulina (pro-ADM), un propptido de la adre- til la determinacin de su precursor, el propptido natriurtico atrial (pro-
nomedulina, refleja directamente los niveles en sangre de la adrenomeduli- ANP).
na, siendo bioqumicamente ms estable y su determinacin ms fcil. Adems de otras indicaciones establecidas, el proANP ha ganado re-
Varios estudios han demostrado la utilidad de la pro-ADM como mar- cientemente mucho inters como un posible marcador en el campo de la
cador de gravedad y pronstico de pacientes con infecciones respiratorias, sepsis, encontrando su pronstico similar a la ndice APACHE(11). Un estu-
patologa cardiaca y sepsis graves. dio reciente realizado en pacientes con sepsis, sepsis grave y shock sptico
En los pacientes con sepsis parece tener relacin con el grado de shock muestra valores de pro-ANP al ingreso significativamente superiores en los
por su potente efecto vasodilatador. El estudio realizado por Guignant et al. pacientes fallecidos frente a los supervivientes(3). Estos datos parecen ava-
en 99 pacientes adultos con shock sptico mostraba relacin entre los va- lar el papel del pro-ANP como marcador pronstico en este grupo de pa-
lores de pro-ADM y la mortalidad a los 28 das, incluso con mejor exacti- cientes.
tud que el ndice SOFA(2). Varios estudios tambin muestran valores ms ele- Las infecciones respiratorias son otro campo donde se ha demostrado
vados en pacientes spticos con mala evolucin, relacionando estos valores su uso como ndice pronstico(12,13). El grupo alemn para el estudio de las
con pronstico(3-5). neumonas comentado previamente, muestra en un estudio realizado en ms
de 1.700 pacientes, esta protena como una potente herramienta para la pre-
diccin de la estratificacin de riesgo a corto plazo y largo plazo de los pa-
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 165-167 cientes con neumona(8).

VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Nuevos marcadores de gravedad 165


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Por ultimo, al igual que los otros marcadores comentados el pro-ANP En las infecciones respiratorias tambin ha demostrado su utilidad co-
es til para estratificar a los pacientes cardiolgicos tras infartos agudos de mo marcador de gravedad y pronstico(20). En las exacerbaciones de la en-
miocardio o predecir su mortalidad y su estado funcional(14). fermedad pulmonar obstructiva crnica los valores de copeptina han demos-
En el estudio prospectivo realizado junto al hospital Gregorio Maran, trado ser un marcador de evolutivo vlido.
con un total de 254 pacientes, los valores de pro-ANP al ingreso se relacio- Los pacientes con fallo cardiaco o infarto agudo de miocardio tambin
naron con un alto riesgo de inestabilidad hemodinmica. Vimos como valo- presentan valores ms elevados, demostrando su utilidad en la prediccin de
res superiores a 116 pmol/L tuvieron una sensibilidad del 72% y una espe- la evolucin favorable o no(21,22).
cificidad del 79% para diferenciar los pacientes que precisaron apoyo ino-
trpico frente a aquellos que no lo precisaron. Nuestros datos mostraron co- CONCLUSIONES
mo por cada aumento de 100 pmol/L, los pacientes incrementaban el riesgo Hemos visto como varios estudios demuestran la utilidad de estas mo-
de precisar soporte inotrpico en 1,8 (IC 95% 1,4-11,1, p = 0,0001). Estos lculas como marcadores pronstico en patologa infecciosa y cardiovas-
datos coinciden con los datos publicados que muestran al pro-ANP como cular. No obstante un estudio reciente hecho en voluntarios sanos, mostr
marcador pronstico. como los valores de los cuatro marcadores se vean influenciados por el tra-
tamiento previo con corticoides(23).
PROENDOTELINA 1 (pro-ET1) No existen referencias de estos marcadores en pacientes peditricos y
La endotelina 1 es un pptido vasoactivo derivado del endotelio que jue- los damos mostrados por nuestros resultados preliminares parecen mos-
ga un papel importante como mediador en la regulacin del tono vascular. trar su utilidad como marcadores pronstico y evolutivo.
Es el ms importante vasoconstrictor conocido. A travs del sistema renina- Esto hace necesario la realizacin de estudios ms amplios y en mues-
angiotensina regula la homeostasis del agua y sodio en el organismo. Sus va- tras peditricas para confirmar su utilidad como marcador pronstico.
lores se elevan en la insuficiencia cardiaca y despus de un infarto agudo
de miocardio y nos da informacin pronstica en relacin con la mortali-
BIBLIOGRAFA
dad. Sin embargo, es rpidamente aclarada de la circulacin por lo que la
determinacin de su precursor, pro-endotelina 1 (pro-ET1), resulta ms til. 1. Eto T. A review of the biological properties and clinical implications of adreno-
medullin and proadrenomedullin N-terminal 20 peptide (PAMP), hypotensive
En los pacientes con sepsis los niveles de pro-ET1 se encuentran eleva- and vasodilating peptides. Peptides. 2001; 22: 1693-711.
dos y varios estudios demuestran una relacin entre sus valores y el prons-
2. Guignant C, Voirin N, Venet F, et al. Assessment of pro-vasopressin and pro-
tico de estos pacientes(4,15). Brauner et al. mostraron que valores elevados de adrenomedullin as predictors of 28-day mortality in septic shock patients. Inten-
pro-ET1 en las primeras 6 horas de los pacientes con shock sptico, se re- sive Care Med. 2009; 35: 1859-67.
lacionaban con un aumento de la mortalidad(16). 3. Wang RL, Kang FX. Prediction about severity and outcome of sepsis by pro-
En la neumona adquirida en la comunidad, la pro-ET1 se correlacio- atrial natriuretic peptide and pro-adrenomedullin. Chin J Traumatol. 2010;
na con la severidad de la enfermedad y es un predictor independiente de mor- 13: 152-7.
talidad y hospitalizacin en la UCI(4). 4. Schuetz P, Christ-Crain M, Morgenthaler NG, et al. Circulating precursor levels
Se ha demostrado su elevacin en el lquido cefalorraqudeo de pacien- of endothelin-1 and adrenomedullin, two endothelium-derived, counteracting
tes peditricos con traumatismo craneoenceflico, relacionndose con la gra- substances, in sepsis. Endothelium. 2007; 14: 345-51.
vedad y el pronstico(17). 5. Christ-Crain M, Morgenthaler NG, Struck J, et al. Mid-regional pro-adrenome-
En los pacientes cardiolgicos es donde de han realizado ms estudios, dullin as a prognostic marker in sepsis: an observational study. Crit Care. 2005;
encontrando valores elevados que se correlacionan con la evolucin y pro- 9: R816-24.
nstico cardiaco a largo plazo. 6. Huang DT, Angus DC, Kellum JA, et al. Midregional proadrenomedullin as
Los datos encontrados en nuestro estudio mostraron valores de pro-ET1 a prognostic tool in community-acquired pneumonia. Chest. 2009; 136: 823-
mayores en los pacientes con PRISM < 10 puntos frente a los de PRISM > 31.
10 puntos (mediana 51,67 pmol/L versus 144 pmol/L, p = 0,000). En com- 7. Christ-Crain M, Morgenthaler NG, Stolz D, et al. Pro-adrenomedullin to pre-
paracin con el PIM vimos tambin como esta significacin se mantiene si dict severity and outcome in community-acquired pneumonia [ISRCTN04176397].
comparamos los pacientes con PIM < 2 puntos frente a los de PIM > 2 pun- Crit Care. 2006; 10: R96.
tos (50,15 pmol/L versus 139,20 pmol/L, p = 0,000). 8. Kruger S, Ewig S, Giersdorf S, et al. Cardiovascular and inflammatory biomar-
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COPEPTINA nia: Results from the German Competence Network, CAPNETZ. Am J Respir
Crit Care Med. 2010; 182: 1426-34.
La vasopresina es producida por las neuronas del hipotlamo y secreta-
da a la circulacin de sangre en la hipfisis posterior. Su actividad es funda- 9. Dhillon OS, Khan SQ, Narayan HK, et al. Prognostic value of mid-regional pro-
adrenomedullin levels taken on admission and discharge in non-ST-elevation
mental en la homeostasis cardiovascular y osmtica, regulacin de la activi-
myocardial infarction: the LAMP (Leicester Acute Myocardial Infarction Pep-
dad hipotlamo-hipfisis-suprarrenal y la respuesta de estrs. Dada su li- tide) II study. J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 125-33.
beracin pulstil y su inestabilidad es difcil su determinacin plasmtica.
10. Bhandari SS, Davies JE, Struck J, et al. The midregional portion of proadreno-
La vasopresina deriva de un precursor llamado preprosasopresina cuya por- medullin is an independent predictor of left ventricular mass index in hyper-
cin C-terminal corresponde a la copeptina. Se han demostrado que la co- tension. Metabolism. 2010; 59: 7-13.
peptina se libera en una relacin equimolar a la vasopresina, es ms esta- 11. Morgenthaler NG, Struck J, Christ-Crain M, et al. Pro-atrial natriuretic peptide
ble en la circulacin y fcil de determinar. is a prognostic marker in sepsis, similar to the APACHE II score: an observa-
La utilidad de la copeptina como marcador pronstico se ha analizado tional study. Crit Care. 2005; 9: R37-45.
en las sepsis, neumonas, infecciones del tracto respiratorio, derrame cere- 12. Schuetz P, Stolz D, Mueller B, et al. Endothelin-1 precursor peptides correlate
bral y otras enfermedades agudas. La copeptina ha demostrado utilidad pa- with severity of disease and outcome in patients with community acquired pneu-
ra reflejar con precisin la gravedad de la enfermedad y la discriminacin de monia. BMC Infect Dis. 2008; 8: 22.
pacientes con resultados desfavorables de los pacientes con resultados favo- 13. Prat C, Lacoma A, Domnguez J, et al. Midregional pro-atrial natriuretic pep-
rables. tide as a prognostic marker in pneumonia. J Infect. 2007; 55: 400-7.
Morgenthaler et al. demostraron unos niveles superiores de copeptina 14. Katan M, Fluri F, Schuetz P, et al. Midregional pro-atrial natriuretic peptide and
en pacientes con shock sptico fallecidos en comparacin con supervivien- outcome in patients with acute ischemic stroke. J Am Coll Cardiol. 2010; 56:
tes en pacientes adultos. Incluso refieren una valoracin de la gravedad si- 1045-53.
milar al ndice APACHE(18). Valores superiores a 500 veces los valores nor- 15. Piechota M, Banach M, Irzmanski R, et al. Plasma endothelin-1 levels in septic
males se han descrito en pacientes con sepsis severa o shock sptico(19). patients. J Intensive Care Med. 2007; 22: 232-9.

166 M. de los Arcos Solas, et al. REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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16. Brauner JS, Rohde LE, Clausell N. Circulating endothelin-1 and tumor necrosis 20. Muller B, Morgenthaler N, Stolz D, et al. Circulating levels of copeptin, a no-
factor-alpha: early predictors of mortality in patients with septic shock. Inten- vel biomarker, in lower respiratory tract infections. Eur J Clin Invest. 2007; 37:
sive Care Med. 2000; 26: 305-13. 145-52.
17. Salonia R, Empey PE, Poloyac SM, et al. Endothelin-1 is increased in cerebros- 21. Barreca T, Gandolfo C, Corsini G, et al. Evaluation of the secretory pattern of plas-
pinal fluid and associated with unfavorable outcomes in children after severe ma arginine vasopressin in stroke patients. Cerebrovasc Dis. 2001; 11: 113-8.
traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2010; 27: 1819-25. 22. Gegenhuber A, Struck J, Dieplinger B, et al. Comparative evaluation of B-type
18. Morgenthaler NG, Muller B, Struck J, et al. Copeptin, a stable peptide of the ar- natriuretic peptide, mid-regional pro-A-type natriuretic peptide, mid-regional
ginine vasopressin precursor, is elevated in hemorrhagic and septic shock. Shock. pro-adrenomedullin, and Copeptin to predict 1-year mortality in patients with
2007; 28: 219-6. acute destabilized heart failure. J Card Fail. 2007; 13: 42-9.
19. Struck J, Morgenthaler NG, Bergmann A. Copeptin, a stable peptide derived 23. De Kruif MD, Lemaire LC, Giebelen IA, et al. The influence of corticosteroids
from the vasopressin precursor, is elevated in serum of sepsis patients. Pepti- on the release of novel biomarkers in human endotoxemia. Intensive Care Med.
des. 2005; 26: 2500-4. 2008; 34: 518-22.

VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Nuevos marcadores de gravedad 167


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CONFERENCIA DE CLAUSURA

Del ayer y del hoy. Cmo trabajamos en cuidados intensivos peditricos?

F.J. Ruza Tarro


Profesor Emrito de Pediatra. Universidad Autnoma de Madrid

Al haberme jubilado de mi actividad hospitalaria en cuidados intensi- El nivel econmico comenzaba a mejorar, preferentemente en las gran-
vos peditricos el pasado 30 de septiembre, al cumplir la edad que marca des urbes, lo que acrecentaba la inmigracin interior. Ya avanzados los aos
la Ley, tras 46 aos de trabajo en los hospitales pblicos y 41 en la asisten- 70, la renta per cpita alcanzaba los 1.800 Euros (en euros constantes), ci-
cia intensiva peditrica, reflexiono sobre los hechos acaecidos durante to- fra inimaginable una dcada antes. La matriculacin de coches se situaba en
do este largo periodo de mi vida profesional. Lo primero que constato, es torno a los 492.000 por ao y el boyante trfico areo llegaba a 21,5 millo-
la rapidez con la que transcurre la vida cuando ests inmerso en un traba- nes de pasajeros/ao.
jo que te apasiona; antes de que te des cuenta, te plantas en la jubilacin. Pero, el rpido desarrollo econmico no se acompaaba de otro similar
Lo segundo que observo, es todo lo que han cambiado nuestras Unidades. en lo social, cultural o sanitario. Predominaban las enfermedades infeccio-
Efectivamente, han cambiado desde las patologas que tratbamos, hasta sas, la malnutricin en sentido amplio (deshidrataciones hipertnicas, pro-
el prototipo de nio enfermo y el de sus familiares, con la lgica repercu- vocadas por una dieta hiperconcentrada al recin nacido y lactante peque-
sin en la demanda asistencial que solicitan. Estos cambios se deben a su o), las intoxicaciones y los accidentes infantiles, etc.
mejor nivel cultural y de conocimientos sobre las enfermedades (internet ha En este contexto se crearon los primeros hospitales peditricos moder-
adquirido un protagonismo definitivo, aportando a los ciudadanos infor- nos, que progresivamente se fueron ampliando en los aos 70 y 80. Estos
macin de ltima hora sobre las patologas que puedan padecer sus peque- hospitales, y debido a la indudable eficacia demostrada por las UCIPs en los
os pacientes). Sin embargo, lo que creo que ms ha cambiado han sido las hospitales iniciales, se dotaron de Unidades cada vez con mejores dotacio-
propias Unidades; las actuales disponen de nuevas infraestructuras, medios nes en sus infraestructuras y aparatajes.
diagnsticos y teraputicos, pero quiz lo ms trascendental de todos estos En las dcadas siguientes, la sociedad espaola sigui progresando en
cambios ha ocurrido en nosotros mismos, el personal que en ellas trabaja- los terrenos social, econmico, educativo y cultural. Nuestra poblacin fue
mos. creciendo, as, en el ao 1981, ramos 37,7 millones y en este ao 2011, he-
El momento de la jubilacin constituye una buena oportunidad para re- mos alcanzado los 47,1 millones de habitantes. Curiosamente, la natalidad
flexionar sobre lo acontecido, tanto a nivel de la sociedad a la que atende- fue descendiendo a cifras preocupantes en los aos 80 y 90, con un discre-
mos como dentro de nuestros propios hospitales, incluyendo aqu nuestra to repunte en los ltimos aos debido fundamentalmente a la poblacin in-
evolucin profesional y humana. Me pregunto si esta imparable evolucin migrante, situndose en el 2010 en 468.731 nacidos/ao. En la actualidad,
que estamos viviendo discurre por un camino de mejora integral o si, por los menores de 15 aos son 7.371.820, lo que representa el 15,68% de la
el contrario,-junto a los indudables progresos que ha tenido-, enmascara a poblacin total.
otras facetas asistenciales, que por sencillas o poco llamativas, van per- La inmigracin en los ltimos aos se ha disparado introduciendo nue-
diendo la importancia que hasta ahora han tenido. Me propongo exponer vas culturas, costumbres y religiones en nuestro entorno. Nuestra emigra-
mis percepciones sobre este panorama cambiante. cin al exterior, ya desaparecida, vuelve desgraciadamente en estos momen-
tos a afectar parte de nuestros jvenes ms cualificados. La poblacin ex-
EVOLUCIN SOCIAL tranjera a fecha de 1 de enero de este ao fue de 5,7 millones de personas,
La asistencia intensiva peditrica comenz en Espaa en los aos 60 lo que supone el 12,2% de nuestra poblacin total, siendo Espaa el 10
y se afianz en la dcada de los 70. Entonces nuestro pas tena una pobla- pas del mundo con poblacin inmigrante (INE, 2011).
cin de 33.956.000 habitantes, con unos 600.000 nacimientos/ao. La po- El nivel econmico mejor de forma evidente tras la entrada de nuestro
blacin menor de 15 aos representaba ms del 20% del total poblacio- pas en el euro. En el ao 2010, la renta per cpita alcanz los 23.874 euros
nal. Consecuencia de los planes de desarrollo de aquella poca, se produ- de media, el parque mvil super los 20,6 millones de coches (ao 2006), la
jo una tremenda trasformacin social, provocndose una gran inmigracin vivienda en propiedad alcanz el 82% y muchos espaoles adquirieron una
interior con desplazamientos masivos de la poblacin rural hacia las gran- segunda vivienda (18%). La matriculacin de automviles ronda los 2 millo-
des ciudades. Tambin persista una importante emigracin espaola ha- nes de unidades/ao, existiendo 500 coches por cada 1.000 habitantes y el tr-
cia Europa y no haba inmigracin exterior. La escolarizacin y la alfa- fico areo supera los 126,7 millones de pasajeros/ao (ms de seis veces el de
betizacin no eran completas. La religin catlica era la predominante, lo 1970). Desgraciadamente, en los ltimos aos, la crisis econmica ha hecho
que influa en la forma de entender y aceptar la enfermedad y la muerte, estragos, provocando en estos momentos ms de 4,3 millones de parados con
con un elevado grado de resignacin. La alta natalidad confortaba a los la grave repercusin que esto genera sobre nuestra sociedad y natalidad.
padres sobre la elevada mortalidad existente. La presin familiar hacia el La vida familiar tambin ha sufrido cambios drsticos con repercusin
mdico, por la enfermedad de los hijos, la percibamos en unos lmites ra- sobre la natalidad, la atencin y la educacin a los nios. La maternidad se
zonables. ha retrasado de forma preocupante, la primpara aosa, antes excepcin,
ahora es prcticamente rutina, lo que genera en ocasiones situaciones de es-
trs, cuando el hijo tiene graves problemas de salud y constituye la nica op-
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 168-172 cin de descendencia para esa pareja.

168 F.J. Ruza Tarro REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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La escolarizacin ha mejorado de forma evidente y en la actualidad es tura a la totalidad de la geografa espaola, garantizando una calidad asis-
universal (100%) entre los 4 y los 15 aos. La alfabetizacin en mayores de tencial acorde con la gravedad del paciente y a su vez, permite centralizar
15 aos alcanza al 97,9% de la poblacin. las tcnicas ms complejas en determinadas UCIPs de mayor nivel, con
Todos estos datos nos hablan de la profunda transformacin social en personal muy especializado y dotaciones ms complejas, en las que se con-
nuestro pas. El individuo y la familia han cambiado y con ellos, sus preo- centra una mayor experiencia, hecho fundamental para obtener unos bue-
cupaciones, intereses y visin de la vida, la forma de entender la enfermedad nos resultados. Esta frmula garantiza la cobertura asistencial universal y
y la muerte. La escasez de hijos hace que el cuidado de cada uno de ellos se conjuga calidad y economa. De este proyecto, el elemento que todava no
haya incrementado, el calado en la ciudadana de los progresos y avances de se ha desarrollado suficientemente es el del transporte medicalizado, que fun-
la medicina le inculca la falsa creencia de que todos los problemas de salud ciona bien en alguna autonoma, pero est ausente en otras.
se pueden solucionar, que la curacin es una exigencia de estos tiempos,
sin aceptar la posibilidad de la muerte, lo cual genera una presin adicional, EVOLUCIN Y CAMBIOS EN NUESTRAS FORMAS DE TRABAJAR
cada vez mayor en la asistencia intensiva peditrica. Nuestro trabajo en las UCIPs tambin ha cambiado acorde, por una par-
te, con los cambios en el entorno social y sanitario del que ya hemos ha-
EVOLUCIN SANITARIA blado y por otra, por el propio desarrollo de la especialidad y de la experien-
La organizacin asistencial en Espaa ha cambiado igualmente de for- cia acumulada en las unidades, por la mejora y simplificacin de los proto-
ma importante en las ltimas dcadas. En los aos 60-70, la organizacin colos de actuacin, etc. En efecto, como ya hemos referido, han desapareci-
de la sanidad era global para todo el pas y en la actualidad est estableci- do muchas enfermedades peditricas, y por el contrario, han surgido nue-
da sobre una base autonmica. El primer hospital peditrico moderno de la vas formas de enfermar (malformaciones cardiacas muy complejas hasta aho-
Seguridad Social fue el Hospital Infantil La Paz, abierto en 1965, posterior- ra inabordables quirrgicamente, miocardiopatas con insuficiencia car-
mente se construyeron otros muchos, hasta crear una amplia red que cu- diaca terminal, insuficiencia heptica de diversas etiologas, trasplantes de
bre todo el territorio nacional. rganos slidos, infecciones sistmicas resistentes a antibiticos, etc.). En
La asistencia primaria a los nios en los ambulatorios en los aos 70, trminos generales, se ha cambiado la mayor cantidad de pacientes que
masificada y con muchas limitaciones, actualmente, en los Centro de Salud antes tratbamos, por una menor pero de mayor complejidad.
ha alcanzado un muy buen nivel. Es importante comentar los cambios experimentados en la valoracin
La asistencia hospitalaria peditrica actual igualmente es de alta calidad clnica de los pacientes a su ingreso en la UCIP. Desde la anamnesis deta-
y muy especializada. En consecuencia, a las UCIPs nos llegan nuevas pato- llada, que inicialmente nos ocupaba mucho tiempo y aportaba mucha infor-
logas, muy complejas y con un alto riesgo de mortalidad, a pesar de cual, macin con escaso inters sobre la causa del ingreso en intensivos, pasamos
sta se ha reducido a cotas mnimas (4-6% de los ingresos en las unida- a la anamnesis dirigida por problemas (sistema POR: Problem Oriented Re-
des). cord) con la que centrbamos la atencin sobre el problema esencial del pa-
La asistencia intensiva peditrica se afianz a mediados de los aos ciente, aquel por el que ingres en la UCIP. Este sistema va al grano, al
70, momento en el que comenzaron las actividades de nuestra sociedad (SE- analizar el sntoma predominante y extraer la informacin que pueda ser de
CIP)(1976). El nmero de UCIPs por aquel entonces se encontraba entre 16 utilidad para orientar el objetivo de la exploracin clnica detallada subsi-
o 17 unidades, cuya distribucin no era uniforme dentro de la geografa guiente.
espaola. Se concentraban preferentemente en Madrid y en Barcelona. El Por tanto, sigue siendo esencial para planificar nuestra atencin ante
nmero de intensivistas peditricos oscilaba entre 40 y 50, casi todos con una situacin crtica, la exploracin clnica general sistemtica y rpida, pa-
una formacin bsica de pediatra. No exista ttulo de especialista. ramos ra centrarnos inmediatamente en el sntoma que ha originado el ingreso del
autodidactas y aprendimos mucho de otros especialistas peditricos los car- paciente en la UCIP. Sin embargo, con el paso del tiempo, esta forma de ac-
dilogos, neurlogos, etc.), as como de los intensivistas de adultos, que con tuar se ha ido dejando de cumplir de forma sistemtica, quiz debido a la
ms antigedad y experiencia que nosotros, nos ensearon principalmente perversa influencia que sobre nosotros ejercen los poderosos medios diag-
tcnicas y procedimientos agresivos, ms difciles de instaurar en los nios. nsticos actuales (tcnicas de imagen, analticas, etc.), sobre los que err-
Nuestro primer Congreso fue en Bilbao en 1977 y sobre esas fechas, algu- neamente descargamos la responsabilidad de establecer el diagnstico de-
nos intervenimos muy activamente en la creacin de la European Society of finitivo. An reconociendo el gran valor de estos medios, la solicitud de los
Pediatric Intensive Care (ESPIC). mismos siempre debe supeditarse a una buena orientacin clnica previa.
En la actualidad, la SECIP es una sociedad cientfica fuerte y bien cons- Lo contrario, conlleva el riesgo de diagnosticar parcialmente un problema
tituida. Tras 35 aos de vida cientfica, este ao celebramos el XXVI Con- crtico, perdiendo la posibilidad de valorar la enfermedad fundamental en
greso, con un programa y grado de participacin muy importantes, con su conjunto. Adems, algunas de estas pruebas debemos tener presente que
Talleres simultneos sobre tcnicas avanzadas y sesiones cientficas del m- pueden ser nocivas para la salud (radiacin) y de un costo econmico muy
ximo inters. La dinmica y la produccin cientfica de sus miembros es muy elevado.
encomiable. El nmero actual de miembros de la SECIP es de 388 (numera-
rios 168; agregados 184; residentes 21; emritos 5 y honorficos 10). El Actuacin profesional
nmero total de UCIPs es de 47 (18 de nivel III y 29 de nivel II) distribuidas Las actuaciones profesionales de mdicos, enfermeras y auxiliares tam-
por toda la geografa nacional. Todas las CC.AA. tienen garantizada la asis- bin han cambiado de forma muy importante a lo largo de estos aos.
tencia intensiva peditrica, salvo La Rioja, cuyos paciente crticos derivan a Cuando empezamos, tenamos escasa formacin, con gran voluntad de
Burgos. aprender y en nuestra preparacin y entrenamiento fuimos autodidactas.
Estos logros se han visto estimulados por planificaciones promociona- Los mdicos procedamos de la pediatra hospitalaria y las enfermeras y
das por la SECIP mediante tres Informes Tcnicos, en los que sobre bases es- auxiliares de las salas generales de hospitalizacin infantil. Tuvimos que
trictamente profesionales, nuestra Sociedad expuso en tres diferentes mo- aprender los conceptos bsicos de la patologa crtica y los fundamentos
mentos de nuestra evolucin, cules eran las demandas de asistencia inten- del funcionamiento de cada uno de los aparatos que comenzbamos a uti-
siva peditrica de nuestro pas. Estos Informes han ido calando progresiva- lizar. Las fuentes de consulta eran escasas. Hacamos cursos de formacin,
mente en las autoridades sanitarias de las diferentes CCAA, favoreciendo la uno de los cuales fue la base que gener la primera edicin del libro de
creacin de nuevas unidades. Cuidados Intensivos Peditricos, del que posteriormente hemos publicado
La planificacin asistencial peditrica intensiva que se propuso por la varias ediciones.
SECIP es de base regional, mediante una organizacin escalonada en unida- Afortunadamente, hoy da los mdicos y el personal de enfermera que
des de diferente rango, interrelacionadas entre s mediante un transporte me- se inician en esta especialidad se encuentran con el camino bien trazado, las
dicalizado peditrico. Esta organizacin asistencial logra extender la cober- Unidades estn perfectamente organizadas, hay protocolos diagnsticos y

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teraputicos que les facilitan el trabajo a desarrollar, la experiencia del per- para la depuracin renal o heptica, el ECMO o al asistencia ventricular ex-
sonal de plantilla les protege de los posibles errores que pudieran cometer, terna (VAD) lo que permite mantener con garanta a pacientes con fallos
consecuencia del trabajo en equipo bien organizado. No obstante, la com- de rganos vitales durante largos periodos de tiempo.
plejidad de las tcnicas y procedimientos ha ido en aumento, lo que hace ne- Toda esta evolucin facilita el trabajo actual, no solo favoreciendo el
cesario mantener el entrenamiento continuado sobre los procedimientos in- diagnstico rpido y preciso en situaciones clnicas complicadas, sino que
tensivos ms complejos. tambin reduce la tensin emocional que muchas veces genera el no tener
certeza sobre lo que le est ocurriendo a nuestro pequeo paciente.
Medios complementarios
El aparataje tanto de monitorizacin como de teraputica ha experimen- Procedimientos teraputicos
tado un cambio espectacular. Los aparatos actuales no tienen nada que ver Los procedimientos complejos pueden ser de tipo diagnstico o te-
con los que manejbamos inicialmente. Los de entonces eran bsicos, bas- raputico. Los que realizbamos hace aos eran manuales en su instala-
tante elementales y limitados; los actuales, son mucho ms complejos y so- cin y en su mantenimiento, con un seguimiento de caractersticas muy
fisticados, con una tendencia a una menor invasividad para el paciente, una artesanales; en ellos, la atencin mdica y de enfermera supla la ausen-
mayor claridad y calidad de los mandos, buscan la mayor simplificacin cia de otros controles. Los actuales son tambin manuales en su realiza-
en su manipulacin, si bien, algunos son ciertamente farragosos en su mon- cin, pero estn bajo un control informtico y electrnico estricto en su
taje y mantenimiento de uso. La electrnica y la informtica se han aduea- mantenimiento, garantizando que se cumplan las rdenes sobre la pla-
do de las unidades y todo el personal tiene que estar habituado con estas me- nificacin de objetivos teraputicos, avisndonos inmediatamente sobre
todologas. Favorece mucho su utilizacin el que las nuevas generaciones de los fallos que se produzcan en el sistema, aportndonos informacin so-
profesionales son buenas conocedoras del lenguaje informtico con el que bre la marcha del procedimiento y permitiendo que el personal de enfer-
estas mquinas funcionan. Los aparatos actuales tienen mecanismos de pro- mera dedique su tiempo a otras actividades con los pacientes. Un ejem-
teccin muy seguros para los pacientes, dan una informacin de datos clni- plo que refleja muy bien esta evolucin tecnolgica es el de las tcnicas
cos muy amplia y suelen disponer de diversas posibilidades de aplicacin te- de depuracin renal; de la primera dilisis peritoneal (que mantiene su in-
raputica para los pacientes. Por ejemplo, los clculos complejos sobre he- dicacin preferente en algunas situaciones clnicas) hemos pasado a las
modinmica que, en nuestros aos iniciales, necesitbamos emplear mu- tcnicas de hemofiltracin veno-venosa continua (HVVC) de las que dis-
cho tiempo para conseguirlos manualmente y que finalmente nos aportaban ponemos diferentes variantes. Tras varias generaciones de aparatos de de-
un dato puntual, hoy da los monitores nos dan multitud informacin de for- puracin, los actuales aportan total garanta en el procedimiento, con in-
ma continua y en tiempo real, sin ningn esfuerzo por nuestra parte, ni pr- formacin puntual sobre toda la evolucin del mismo. El MARS, el EC-
dida de tiempo en su consecucin. MO, y la VAD son otros ejemplos de la evolucin teraputica que esta-
Aparte de estas ventajas sobre la seguridad y precisin en sus aplica- mos describiendo.
ciones, los aparatos actuales tambin nos permiten dirigir los tratamientos
en tiempo real, a pie de cama, tomando las decisiones oportunas de forma Asistencia humanitaria
inmediata, acordes con la respuesta fisiolgica o fisiopatolgica de los pa- Una tentacin inherente a trabajar rodeado de mquinas, cifras, re-
cientes. gistros grficos, etc., con soporte informtico puntual y concreto es la de
descuidar la faceta humana de nuestro trabajo. La precisin de los da-
Impronta de los nuevos medios diagnsticos y/o teraputicos tos muchas veces apaga la situacin emocional del entorno, y ello cons-
La ayuda de los medios diagnsticos - como el laboratorio o las tcni- tituye un muy grave error. No podemos olvidar que estamos tratando con
cas de imagen - han mejorado en su calidad y en la rapidez de respuesta de nios, dbiles, asustados y horrorizados de lo que ven, oyen o perciben a
sus resultados. Hoy da, los laboratorios de urgencias de los hospitales nos su alrededor cuando mantienen estas capacidades, y tampoco debemos
facilitan una amplia gama de analticas, en tiempos de respuesta mnimos, olvidar, en los nios mayores, con un grado de sedacin medio, que pue-
permitindonos hacer aclaraciones diagnsticas con mnima demora. den or nuestros comentarios, a veces muy negativos realizados a pie de
Igual comentario merecen las tcnicas de imagen, en las que adems cama.
existe una gran facilidad de acceso a las tcnicas complejas, como el esc- Quizs en nuestros inicios, con menos tecnologas y recursos materia-
ner o la resonancia nuclear magntica. La incorporacin de los ecgrafos les, cuidbamos ms esta faceta humana de la asistencia y es muy importan-
porttiles a pie de cama, es otra herramienta que se est implantando de te hacer hincapi que as debe seguir siendo. Para convencernos de ello, so-
forma progresiva en las UCIPs, ofrecindonos una informacin inmediata lamente hace falta ponernos, por un instante, en la situacin de nuestro
fundamental para la realizacin de muchas de las tcnicas intensivas (cana- pequeo enfermo.
lizaciones de venas y arterias en situaciones hemodinmicas difciles, acla- El enfoque y abordaje de la muerte por parte del nio sigue siendo muy
racin diagnstica inmediata entre un derrame pleural o una condensacin similar hoy da al de antao, pero el de los familiares ha cambiado acorde
neumnica, valoracin de la perfusin del hgado tras un trasplante hep- con la evolucin socio-cultural comentada anteriormente. La falsa idea de
tico o determinacin del gasto y la funcin cardiaca en un shock de cual- que los poderes mdicos son infinitos, que todo lo pueden, crea una exigen-
quier ndole). El ecgrafo ha pasado a ser una herramienta imprescindible cia de curacin, en ocasiones incompatible ante determinadas situaciones
en las UCIPs. clnicas terminales, lo cual provoca una gran tensin entre los familiares y
Todos estos medios han conseguido un ahorro de tiempo muy impor- los profesionales de la UCIP.
tante a la hora de disponer de la informacin clnica necesaria, favorecido Un hecho cada vez ms frecuente es el de pacientes que no fallecen, al
adems por poder acceder a sus informaciones de forma directa en los or- mantenerles artificialmente sus funciones vitales, pero que tampoco se recu-
denadores de las unidades. Algunas UCIPs ya estn totalmente informatiza- peran, mantenindose sin expectativas de recuperacin. Cuando en estas si-
das, con magnfica experiencia con esta forma de funcionamiento. tuaciones se produce muerte cerebral, el paciente puede ser candidato a
Otra faceta innovadora que estamos viviendo es el de la teleasistencia donante de rganos para trasplantes, pero cuando esto no ocurre, podemos
con control lejano del paciente, bien en una UCIP perifrica, en un servicio caer en el llamado encarnizamiento teraputico, hecho que antes prctica-
de Urgencias o en el propio domicilio del paciente, vigilando su evolucin o mente no exista, al carecer de los medios asistenciales actuales. El encarni-
dirigiendo cambios en la asistencia clnica (por ejemplo, ventilatoria). Este zamiento teraputico es una forma de prolongar sin sentido una agona de
es un campo de gran proyeccin futura con un presente ya muy activo en al- forma indefinida, con grandes sufrimientos para el nio y sus familiares y
gunas unidades. muchas veces, con un alto consumo de recursos biolgicos escasos (sangre,
Junto al perfeccionamiento de todo el aparataje teraputico, han surgi- plasma, plaquetas, etc.), sin ninguna esperanza de recuperacin. Cuando es-
do otros muy complejos, pero tambin muy seguros, como los hemofiltros to se constata fehacientemente, se debe plantear la limitacin del esfuerzo

170 F.J. Ruza Tarro REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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teraputico (LET). Para ello, siempre debe existir acuerdo dentro del equi- cntricos entre varias de ellas (actualmente, en la SECIP se estn realizacin
po de la UCIP, con la familia y en ocasiones, tener la aprobacin del comi- 12 proyectos). Tambin se iniciaron progresivamente los estudios experi-
t de tica del hospital. La LET exige la existencia de un protocolo de ac- mentales con animales, ante la limitacin en la aplicacin en los nios de de-
tuacin bien establecido, que garantice que el nio no sufra, que reciba to- terminadas tcnicas, aparatos o frmacos como ocurri en todas las ramas
dos los apoyos paliativos necesarios y que la familia tenga los apoyos reli- de la medicina.
giosos, psicolgicos, sociales, etc. que precisen. Los aspectos ticos han tomado el protagonismo que les corresponde,
La asistencia religiosa a los pacientes que lo soliciten y el apoyo sicol- para garantizar el buen uso de la investigacin y preservar a los pacientes
gico son otras facetas ineludibles de nuestra atencin integral al nio y a sus sobre riesgos inasumibles. Hoy da, cualquier experimentacin exige la acep-
familiares que nunca debemos olvidar. tacin del Comit de tica del hospital en el que se realice. As mismo, pa-
Tambin son cada vez de mayor inters los aspectos ambientales en las ra su publicacin, los autores deben consignar la ausencia de cualquier con-
UCIPs. En primer lugar, el acompaamiento durante el mayor tiempo po- flicto de inters diferente al intrnseco cientfico sobre el objeto de inves-
sible e idealmente durante las 24 horas del da de los padres o familiares tigacin.
muy cercanos y en segundo, que tenga a su lado ese(os) juguete(s) que es La creacin del FIS y de otras agencias de investigacin, as como la
de su preferencia. Igualmente, cada vez ms, se cuidan que exista luz solar aparicin de Fundaciones que financian proyectos de investigacin ha cam-
(para mantener el ciclo da-noche), decoracin infantil en paredes y muebles, biado radicalmente el panorama sobre este campo, permitiendo estudios
msica ambiental, TV con videojuegos en los pacientes mayores y conscien- con medios y recursos adecuados, mantenidos en el tiempo a lo largo de
tes. En esta lnea, la oferta de musicoterapia ha demostrado su utilidad in- varios aos. Las redes de investigacin autenticas confluencias de intere-
cluso en nios menores de 6 meses de edad. ses cientficos sobre materias determinadas acumulan ingentes cantida-
des de datos y conocimientos que se autoproyectan de forma slida para
A NIVEL DOCENTE Y FORMATIVO el avance de la ciencia mdica. Nuestra progresiva inclusin en estos me-
Sobre este aspecto los cambios han sido espectaculares para todo el per- dios garantizar la mejora en la asistencia a los nios gravemente enfer-
sonal. Como ya he comentado, inicialmente fuimos autodidactas, con altas mos.
dosis de estudio, observacin y con un elevado intercambio de experien-
cias entre los componentes de un mismo equipo y entre los diferentes equi- REFLEXIONES FINALES
pos que por entonces comenzbamos. Fue una poca muy creativa y grati- Las mejoras en la asistencia intensiva peditrica desde los inicios de la
ficante, con un cierto componente de pionerismo y muchas limitaciones. Tu- especialidad han sido espectaculares. La profusin de medios electrnicos
vimos que descubrir en los aparatos y en muchos frmacos, no solamente su e informticos avanzados para el control, monitorizacin y tratamiento de
funcionamiento o farmacologas ptimas, sino tambin las indicaciones ms nuestros pequeos pacientes ha alcanzado niveles de gran calidad, seguri-
precisas en su utilizacin y el mejor rendimiento que podamos conseguir en dad y eficacia.
su aplicacin clnica. La realizacin de una buena anamnesis dirigida al problema crtico del
Para mejorar en el aprendizaje colectivo iniciamos sesiones clnicas nio, con una exploracin clnica detallada sobre el(los) rgano(s) afectado(s)
diversas, cursos internos y externos para varias Unidades y recibimos sigue siendo esencial y nos permite valorar con mayor precisin, los datos
la ayuda de otros especialistas peditricos sobre problemas crticos que complementarios necesarios a solicitar para llegar a un correcto diagnsti-
afectaban a sus especialidades. En nuestro caso, los cardilogos pedi- co y tratamiento del paciente critico. La implantacin de protocolos y guas
tricos fueron una fuente de enseanza y colaboracin encomiables, per- clnicas son garanta de calidad y de mantenimiento de buenos estndares
mitindonos mejorar en el tratamiento de situaciones clnicas muy com- de asistencia clnica.
plejas. La creacin de la SECIP (inicialmente, seccin en la AEP) dina- La no invasividad en los procedimientos es una corriente imparable que
miz los intercambios entre todas las unidades que empezbamos por reduce molestias y riesgos de todo tipo para los pacientes. Es importante ade-
entonces. cuar la solicitud de pruebas complementarias al problema de cada nio
Actualmente, el panorama es afortunadamente muy diferente. Se co- crtico, valorndolas de menor a mayor agresividad, dentro de criterios de
nocen con perfeccin toda la amplia plyade de nuevos aparatos, dispositi- eficacia basados en la evidencia cientfica de eficacia diagnstica o tera-
vos y frmacos existentes. Todas las UCIPs tienen protocolos de actuacin putica.
diagnsticos y teraputicos bien establecidos, que todo el personal que en La gestin personal y directa del intensivista sobre toda la documenta-
ellas trabajan dominan perfectamente. El personal nuevo que se incorpora cin del paciente sigue siendo fundamental, y la motivacin que pueda pro-
a la UCIP tiene las pautas de actuacin que debe de seguir y el apoyo de vocar en otros colegas implicados en la asistencia del laboratorio, bacterio-
toda la plantilla para ayudarles en su aprendizaje. Los medios didcticos, los loga, radiologa, etc., para que le aporten la mayor informacin posible
libros y manuales, las revistas especializadas se han multiplicado, adquirien- sobre su paciente, mejorar la calidad y rapidez en la toma de sus decisio-
do un alto nivel de utilidad. La utilizacin de internet para conocer los l- nes teraputicas.
timos datos sobre cualquier tema est al alcance de todas las unidades en to- La docencia bien planificada para todo el personal de la Unidad, tanto
do momento. para el que inicia su trabajo en la misma, como para el que ya est en plan-
Los cursos y talleres didcticos tambin se han implantado como me- tilla, es una exigencia de estos tiempos, que debe estar implantada de forma
dios de enseanza muy tiles. El creciente desarrollo de la simulacin como inequvoca en todas las UCIPs, para garantizar buenos estndares de cali-
tcnica de escenificacin de situaciones clnicas diversas es una prometedo- dad asistencial. Las tcnicas de simulacin son muy prometedoras para es-
ra herramienta que solo ha hecho empezar, pero que promete revolucionar ta tarea.
todo la ciencia y el arte de la enseanza, y lo que me parece ms interesan- La investigacin constituye la fuente de renovacin y progreso, im-
te, mantener el oportuno entrenamiento, es decir, el estar al da, por ejem- prescindible en todas las unidades: tiene diferentes niveles de realizacin y
plo, en las tcnicas complejas y de escasa frecuencia de aplicacin. cada UCIP debe intentar aplicar el que pueda, de acuerdo a sus propios re-
cursos. La investigacin clnica es esencial.
A NIVEL DE INVESTIGACIN Por ltimo y lo ms importante, la ATENCIN al nio crticamente en-
En nuestros inicios esta materia se limitaba a la descripcin, casi siem- fermo constituye la esencia y objetivo de nuestro trabajo. Debemos atender,
pre retrospectiva, de pequeas series clnicas que tenan el valor de permi- curar y siempre aliviar la angustia y dolor que pueda tener nuestro pacien-
tir conocer la utilidad de las tcnicas y/o pautas teraputicas que comenz- te. Nunca debemos olvidar que el motivo y la grandeza de nuestro trabajo
bamos a utilizar. Progresivamente, y una vez que nuestro trabajo asistencial es cuidar a un ser humano, pequeo y dbil, que demanda una atencin pro-
se fue afianzando, se iniciaron trabajos de investigacin prospectivos, pri- fesional, pero a la vez humana, es decir, sin descuidar las facetas emocio-
mero dentro de cada unidad y posteriormente, en forma de estudios multi- nales.

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172 F.J. Ruza Tarro REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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MESA REDONDA: SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS UCIP

Errores de enfermera en UCIP

A. de la Osada Fernndez
UCIP. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid

Hay pacientes a los que no podemos curar, pero ninguno que por su situacin en un momento de su vida, precisan de una vigilancia
a quien no podamos daar y unos cuidados muy especficos y complejos.
Arthur Bloomfield Como consecuencia, los tipos y dosis de medicaciones son muy varia-
das, siendo esto un factor de riesgo alto a la hora de cometer un error. Esto
Segn la OMS, la seguridad del paciente es la ausencia o reduccin, a no slo implica a la enfermera de la unidad, sino que el personal mdico
un nivel mnimo aceptable, de riesgo de sufrir un dao innecesario en el cur- tambin juega un papel importantsimo en este sentido, ya que en pedia-
so de la atencin sanitaria. tra el clculo de dosis es bastante ms complejo que en adultos, no existien-
La seguridad del paciente es un pilar bsico en una atencin sanitaria de do dosis estndar, sino que se deben adaptar al peso del paciente y/o super-
calidad. ficie corporal.
El desarrollo, cada vez ms complejo, de las unidades de cuidados in- La enfermera de UCIP no slo debe preparar correctamente la dosis pau-
tensivos peditricos hace que aumente el riesgo de que ocurran errores que tada, sino que adems debe estar alerta por si ladosis pautada no es la co-
afecten negativamente al paciente. rrecta, al menos en las medicaciones ms comunes. Es decir, su papel en es-
El papel de la enfermera en estas unidades es fundamental. Por un lado te sentido es doblemente importante.
es la figura que est ms tiempo en contacto directo con el nio y su fami- Hay que tener en cuenta adems, que el nmero de administraciones de
lia, siendo en muchas ocasiones su referencia ms accesible y con la que es medicamentos en el paciente crtico es mucho mayor que en el no crtico y
importante establecer una relacin de confianza. muchos de stos son de mayor riesgo (medicamentos vasoactivos, sedan-
Por otro lado, la enfermera forma parte del equipo multidisciplinar que tes, relajantes).
va a atender al nio en situaciones crticas y complicadas, y convirtindose Otro gran problema que hay en pediatra respecto a este tema es la fal-
en el nexo de unin de los miembros de ste. ta o escasez, segn el caso, de frmulas adaptadas a las dosis de los nios.
El cuidado de paciente peditrico requiere de unos conocimientos y La mayora de las presentaciones que manejamos, tanto IV como orales, son
habilidades especficas. A su vez, el paciente crtico tambin tiene unas las mismas que se utilizan en adultos. Esto hace que haya varios factores que
particularidades que hay que saber manejar. Por lo tanto, si juntamos am- posibilitan que se pueda cometer algn error a la hora de la preparacin
bos tipos de pacientes, nos damos cuenta de que las unidades de cuidados de la medicacin.
intensivos peditricos tiene un grado de complejidad alto que hay que tener El primer paso que nos puede llevar a error es el clculo del volumen
muy en cuenta. de medicacin en base a la concentracin que trae la presentacin de s-
El rango de edad que se abarca es una de las principales dificultades con ta A veces las dosis son pequeas y no fciles de preparar. Cuanto ms ten-
las que nos vamos a encontrar. Trabajar con nios desde 0 meses hasta 17 ga que adaptarse una medicacin para poder administrrsela al nio, ma-
aos implica encontrarse un nmero variadsimo de patologas, cada una yor ser la posibilidad de que se cometa un error el proceso de prepara-
con sus cuidados especficos. cin.
A la hora del cuidado del paciente de UCIP, el personal de enfermera La enfermera de UCIP debe de saber adaptarse a las caractersticas de
debe de estar entrenado en el manejo de los distintos dispositivos y aparata- los pacientes que lleva a su cuidado, sabiendo que la administracin de la
je que estos pacientes requieren (dispositivos de ayuda ventilatoria, accesos medicacin debe adaptarse a la edad del paciente y sus caractersticas parti-
venosos, sondas, etc.) , y saber adaptarlos a las necesidades de cada nio. culares, es decir, no siempre hay reglas fijas y esto tambin favorece que se
Unos cuidados de calidad necesitan de un buen uso y vigilancia de todo es- cometan equivocaciones.
te material y eso no se aprende de un da para otro. Con respecto a las vas de administracin de la medicacin tambin
Si hablamos de errores de Enfermera tenemos que pasar obligatoria- encontramos mayor complejidad en nuestras unidades. Cuanto mayor sea
mente por aquellos que se refieren a la medicacin, ya que con diferencia el nmero de vas de administracin que tenga un paciente, mayor ser tam-
son los ms frecuentes. bin el riesgo de cometer errores.
Todos durante nuestra carrera profesional hemos cometido alguna equi- Es fundamental que la enfermera de UCIP tenga un buen manejo y con-
vocacin de este tipo, independientemente del lugar donde desarrollemos trol de todos los posibles accesos de medicacin del paciente, sabiendo co-
nuestra profesin. mo utilizar cada uno, con qu medicaciones y que cuidados especficos se
Sin embargo, el paciente crtico peditrico, por sus caractersticas pro- necesita en cada caso. Esto incluye accesos vasculares centrales y perifricos,
pias, es especialmente vulnerable a sufrir este tipo de errores. sondas para aportes enterales, aerosolterapia
La UCIP no es una unidad que abarca pacientes de una patologa con- En la vas venosa, por ejemplo, en el paciente peditrico no siempre se
creta o de una edad determinada, sino que incluye a todos aquellos nios dispone de suficientes accesos para las administracin de todas las medica-
ciones requeridas, ya que a veces su canalizacin es ms complicada. Por ello
hay mayor probabilidad de incompatibilidad de frmacos o de interaccin
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 173-175 entre ellos.

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En UCIP, la mayora de las medicaciones intravenosas se administran a La implantacin de protocolos y normas de actuacin reduce las posi-
travs de bombas de infusin, para poder regular el flujo de stas. Una ma- bilidades de error, al dar una pauta que seguir y dar menos posibilidad a la
la programacin de estos dispositivos o un mal funcionamiento, pueden lle- improvisacin.
var a cometer errores en la administracin.
Otro factor que incrementa el riesgo de equivocaciones en UCIP y que
Comunicacin con los miembros del equipo
hay que tener muy en cuenta es el factor humano. Las situaciones de es-
La buena relacin y la comunicacin entre los miembros del equipo
trs, urgencia y el intenso trabajo, hacen ms fcil el prescribir errneamen-
sanitario, no slo favorecen un buen clima de trabajo, sino que adems
te una medicacin, preparla o administrarla.
disminuyen el riesgo de errores.
Como podemos ver, los errores en la medicacin son un gran reto para
Es importante que el personal mdico comunique verbalmente a la en-
la enfermera.
fermera la estrategia que se quiere seguir con el paciente que est a su cui-
dado, incluyendo pruebas a realizar, medicacin a pautar o a variar, etc. De-
QU ACTITUD PODEMOS TOMAR ANTE LOS ERRORES
jarlo nicamente escrito en la historia o en el tratamiento mdico no es ga-
COMETIDOS?
ranta de que la informacin llegue a todo el personal.
Errar es humano, algo innato a nosotros y que no vamos a poder evitar
El cuidado del nio crtico no depende de una nica figura del equipo,
al 100%. Incluso los mejores profesionales cometen errores.
sino de la interaccin y coordinacin de todos ellos. El escuchar y valorar
Lo importante es saber que se tiene la posibilidad de aprender de los
las opiniones, conocimientos y sugerencias de los compaeros es fundamen-
errores cometidos y cambiar las cosas para que no vuelvan a producirse.
tal a la hora de la asistencia sanitaria.
Segn el modelo de Reason, para que ocurra un error tienen que conca-
Al mismo tiempo, no se deben dar rdenes nicamente verbales, ya que
tenarse una serie de circunstancias.
pueden lleva a error si hay no se ha recibido bien el mensaje. Con pacien-
La idea bsica de este modelo es identificar qu aspectos o decisiones del
tes crticos son ms comunes estas situaciones, ya que en un momento de ur-
sistema pueden haber sido un factor condicionante en un accidente y cmo
gencia puede no tenerse la posibilidad de poner la pauta por escrito. Es
se puede aprender de un accidente, perfeccionando sus defensas en un ci-
por ello, que la formacin constante del personal y la confianza mutua en-
clo de mejora continua.
tre los miembros del equipo son necesarias para intentar minimizar este fac-
La seguridad del paciente depende de la interaccin y el equilibrio per-
tor de riesgo.
manente de mltiples actuaciones del sistema sanitario y de sus profesio-
nales.
Por lo tanto, para garantizar la seguridad del paciente hay que tener Grado de estrs-fatiga
en cuenta no slo las acciones directas del personal sanitario sobre el pa- Las situaciones complicadas y de urgencia son algo habitual en UCIP. El
ciente, sino tambin los aspectos organizativos a nivel de supervisin y ge- enfrentarse a esto no siempre es fcil y requiere de un aprendizaje y entre-
rencia. namiento.
El primer paso a tener en cuenta es identificar los riesgos que puede Sin embargo, el que uno mismo sepa que tiene los conocimientos y las
haber y analizarlos. capacidades para resolverla, es algo que ayuda mucho a la hora de dismi-
Respecto a las acciones que el personal de enfermera pueda cometer so- nuir el estrs y por tanto haya menos riesgo de cometer algn error. Por
bre el paciente es importante tener en cuenta factores como la formacin y supuesto que el estar rodeado de un equipo que sabes que est preparado
el entrenamiento del personal, la comunicacin con el resto de miembros del para enfrentarse a esas situaciones difciles tambin aumenta la confianza
equipo y el grado de fatiga o estrs que se tenga en el trabajo. y la tranquilidad de todos.
En cuanto a los aspectos organizativos, habr que considerar factores Respecto a los aspectos organizativos, de gestin y supervisin, tam-
como el nmero de personal con el que se cuenta en la unidad, adecuacin bin hay factores que pueden hacer que se disminuya el riesgo de come-
del material y de las condiciones de trabajo. ter errores. En todo sistema puede haber condiciones latentes, que a sim-
El siguiente paso a realizar en el ciclo de mejora es la planificacin de ple vista son menos apreciables, pero que se vuelven ms aparentes cuan-
propuestas. do ha habido algn error directo sobre el paciente y al analizar las cau-
sas aparecen.
Formacin del personal de enfermera de UCIP Dotar a las unidades con un adecuado personal es algo fundamental. Pe-
Es fundamental que el personal de estas unidades tenga los conocimien- ro no se trata nicamente de dotarlo numricamente, sino con un personal
tos necesarios para dar unos cuidados de calidad. cualificado para ello. De nada sirve tener un turno cubierto con el nmero
Durante la formacin universitaria, los estudiantes de Enfermera tienen de enfermeras estipulado, si stas no disponen de los conocimientos ni de la
contacto principalmente con pacientes adultos, siendo la rotacin en unida- experiencia necesaria.
des peditricas una muy pequea parte de todo su aprendizaje prctico. El mover al personal de enfermera de uno a otro servicio segn vayan
La lucha por las especialidades de Enfermera lleva abierta desde hace surgiendo las necesidades no mejora la calidad de la atencin y adems au-
varios aos, pero la implantacin de stas est siendo un camino largo y len- menta el riesgo de cometer errores, ya que no se conoce la unidad, la din-
to, demasiado lento. mica de trabajo, los compaeros, etc. y estos son factores que tiene gran im-
No se puede asumir que una enfermera pueda empezar a trabajar en uni- portancia, como hemos visto anteriormente.
dades tan complejas sin haber tenido antes una formacin y entrenamiento El entender la enfermera como algo que requiere especializacin ms
especfico. all de la formacin universitaria es fundamental para conseguir una mayor
Esto no hace nicamente que el personal de nueva incorporacin tenga seguridad y calidad para el paciente.
mucho ms riesgo de cometer algn error por falta de conocimientos, sino Si el error ms frecuente de enfermera es el relacionado con la medi-
que a la vez hace que aumenten las probabilidades de que el personal con cacin, es fundamental que el nivel de gerencia o supervisin tome las me-
ms experiencia pueda cometer fallos tambin, ya que tiene que asumir el didas necesarias para minimizar el riesgo.
cuidado de sus pacientes y adems suplir las carencias de sus compaeros Intentar que el servicio de farmacia del hospital prepare, en la medida
ms inexpertos. de lo posible, presentaciones de medicamentos adaptados a las carac-
Adems, dentro del tema de la formacin del personal de UCIP, es im- tersticas del paciente peditrico.
portante el reciclaje en temas de especial relevancia, que necesitan ser actua- Disponer de sistemas de administracin diferentes para los perfusiones
lizados y entrenados con frecuencia. La formacin obligatoria, organizada intravenosas y las que van por va enteral, de tal manera que si se con-
y sistemtica, es una buena manera de poder afrontar con ms seguridad si- funde la va de administracin, las conexiones no sean compatibles y nos
tuaciones complicadas en la unidad. alerten de la situacin.

174 A. de la Osada Fernndez REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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Dotar la unidad con el material necesario para no tener que estar au- Las sesiones de los miembros del equipo de UCIP para evaluar y anali-
mentando la carga de trabajo del personal debido a la necesidad de bus- zar los errores cometidos son una buena estrategia para mejorar la seguri-
car y conseguir la dotacin adecuada en un momento determinado. dad de nuestros pacientes.
Hay que tener siempre en cuenta el principio de las causas mltiples. La
CONCLUSIONES clave para reducir los errores mdicos y de enfermera es centrarse en me-
La seguridad del paciente se considera una prioridad en la asistencia sa- jorar el sistema de salud, y NO en culpar a los individuos...
nitaria, actividad cada vez ms compleja, que entraa riesgos potenciales y Los avances en medicina y tecnologa hacen que la UCIP sea un servicio
en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos ad- cada vez ms complejo y especializado.
versos, ya que se trata de una actividad en la que se combinan factores in- Esto por un lado ha permitido que el salvar y mejorar cada vez a ms
herentes al sistema con actuaciones humanas. nios, pero por otro lado requiere una gran responsabilidad del personal sa-
La estrategia de actuacin ante un error es primero minimizar el efecto nitario que les presta asistencia. Si somos conscientes de nuestras limita-
adverso sobre el paciente y despus analizarlos y aprender de los mismos. ciones, si nos mantenemos alerta y si vemos cada error como una manera de
El personal sanitario debemos de aprender que el comunicar un error aprender y mejorar en nuestra profesin estaremos yendo por el camino co-
no sirve para culpar, sino que es el primer paso para mejorar esa situacin. rrecto, el que nos conduce hacia una atencin sanitaria de calidad.

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MESA REDONDA: SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS UCIP

Taller errores mdicos

L. Casanueva Mateos
UCIP. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

INTRODUCCIN CULES SON SUS CONSECUENCIAS?


Las intervenciones en salud tienen el propsito de beneficiar a los pa- Los errores de medicacin son una causa importante de morbi-morta-
cientes. Sin embargo, la combinacin de los procesos, tecnologas e inte- lidad. Aunque slo un 10% de los errores resultan en un suceso adverso evi-
racciones humanas lleva inherente el riesgo de que ocurran sucesos adver- table, estos errores tiene tienen profundas implicaciones para los pacientes,
sos. sus familias y los profesionales sanitarios que los atienden.
La preocupacin por la seguridad del paciente ha sido un principio de Aproximadamente 1/5 de los errores de medicacin en la UCI son po-
la prctica mdica a lo largo de los siglos, aunque en la ltima dcada del si- tencialmente peligrosos para la vida del paciente y la mitad son suficiente-
glo XX se ha convertido en un tema prioritario a partir de la publicacin mente importantes como para requerir la prolongacin de los tratamientos
To err is human que situaba los errores mdicos como la 7 causa de muer- de sostn.
te en los EE.UU.
Los esfuerzos realizados van encaminados a lo siguiente: POR QUE SON ESPECIALMENTE IMPORTANTES LOS ERRORES
1. Perfeccionar los mtodos de medida para identificar los sucesos adver- DE MEDICACIN EN LA UCIP?
sos y orientar las intervenciones de mejora. La UCIP implica la conjuncin de pacientes y procedimientos de alto
2. Desarrollar estrategias de cambio para poner en prctica soluciones que riesgo en un entorno de alta complejidad.
se han demostrado eficaces. Los factores de riesgo para los errores de medicacin en la UCIP son:
3. Promover liderazgo y una cultura de seguridad que genere estrategias
para reducir los sucesos adversos y sus consecuencias. Relacionados con el paciente
Severidad de la enfermedad.
DEFINICIONES Edad: con incapacidad del menor para comunicarse con sus cuidadores.
Error: es un fallo en una accin que se ha planificado y que no se com- La estancia prolongada, que aumenta la susceptibilidad y exposicin a
pleta como se pretenda, es decir, un error de ejecucin, que a su vez pue- los posibles errores.
de ser por comisin o por omisin.
Error mdico: es el fallo cometido en el diagnstico, pronstico y/o pro- Relacionados con la medicacin
cedimiento mdico o quirrgico. Tipo de medicacin, con frmacos de alto riesgo como antiarrtmicos,
Suceso adverso: es el resultado indeseable y no intencionado de la asis- antineoplsicos, benzodiacepinas, bloqueantes neuromusculares, vaso-
tencia sanitaria, como muerte discapacidad, incapacidad temporal o pro- presores, insulina, heparina, etc.
longacin de la estancia hospitalaria. Forma de administracin: en bolo e infusin, dosis basadas en el peso
Error de medicacin: cualquier incidente que pueda causar dao al pa- del nio requiriendo clculos matemticos as como la programacin de
ciente o de lugar a una utilizacin inapropiada de los medicamentos. Es- las bombas de infusin.
tos pueden ser errores de medicacin (prevenibles) y reacciones adver- Falta de informacin o de aprobacin por la FDA en cuanto a dosis, far-
sas (no prevenibles). macocintica, seguridad y eficacia de numerosos frmacos en nios.
El proceso de utilizacin de los medicamentos incluye: prescripcin, co- Falta de biodisponibilidad de formas de dosificacin apropiadas para
municacin, etiquetado, envasado, denominacin, preparacin, dispen- los nios.
sacin, distribucin, administracin, seguimiento y utilizacin. Nmero de medicaciones: doble comparado con otras unidades, aumen-
to de interacciones medicamentosas, falta de informacin sobre compa-
SON FRECUENTES LOS ERRORES DE MEDICACIN? tibilidad entre los distintos medicamentos administrados por va iv.
La tasa de incidencia de errores de medicacin vara ampliamente segn Nmero de intervenciones: con aumento del riesgo de complicaciones.
los diferentes estudios, por varias razones. Por un lado, no hay una defini-
cin clara de lo que cada uno considera error (errores por da/paciente/pres- Relacionados con el entorno de la UCI
cripcin); por otro lado, hay una infra notificacin de los errores. Condiciones de trabajo difciles, falta de sueo.
Los principales estudios sobre errores de medicacin se han realizado en Estrs elevado.
el marco hospitalario con una incidencia variable que oscila entre un 4 y un Alto recambio de pacientes y cuidadores.
17% de todos los ingresos hospitalarios. En nios se estima que existen Ingresos urgentes
entre 100 y 400 errores de prescripcin por cada 1.000 pacientes. Mltiples cuidadores con posibilidad de errores de comunicacin y trans-
ferencia de informacin entre estamentos.
Uso de tratamientos y tecnologa de alta complejidad.
Organizacin: elevado ratio paciente/enfermera, inadecuada supervisin,
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 176-177 personal inexperto, altas forzadas o prematuras.

176 L. Casanueva Mateos REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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Algunos errores pueden pasar desapercibidos al atribuir a la propia Implicacin del farmacutico en los pases de visita.
patologa del paciente, los efectos secundarios de los medicamentos. Mtodo de transcripcin de prescripciones.

CULES SON LAS FUENTES DE ERROR MS COMUNES? SE DEBEN COMENTAR LOS ERRORES CON LA FAMILIA?
Error de prescripcin: por frmaco incorrecto, dosis, va de administra- No hay muchos datos en la literatura cientfica acerca de la comunica-
cin, concentracin, velocidad de administracin, prescripcin ilegi- cin de los errores con las familias de los nios ingresados tras producirse
ble. un suceso adverso.
Error de omisin: ausencia de administracin de una dosis prescrita. En pacientes adultos, se conoce que existe un deseo explcito por parte
Error por hora incorrecta. de los afectados de ser informados del error, tanto mayor cuanto mayor es
Frmaco no autorizado. la gravedad del mismo.
Error por dosis incorrecta. Aunque la notificacin del error mdico es una obligacin tica y mo-
Error por cambio en la forma de dosificacin: p. ej., en jarabe en vez de ral, slo un 17-30% de los mdicos informan a las familias en parte por la
en comprimidos. inseguridad del mdico a las reacciones de la familia y a las posibles conse-
Error por preparacin incorrecta del frmaco. cuencias legales.
Error por tcnica de administracin incorrecta. La comunicacin debera producirse una vez que se detecta que se ha
Error de monitorizacin. producido un error tan pronto como sea posible y siguiendo los siguientes
De todos ellos, los ms frecuentes son los errores de prescripcin, de cl- principios:
culo de dosis y de seguimiento de los tratamientos. 1. Comunicando hechos sin especulaciones, opiniones o culpas.
La prescripcin de un frmaco no es un hecho aislado sino que esta- 2. En un lugar tranquilo que favorezca la privacidad.
blece una cadena que relaciona al mdico prescriptor con el farmacutico 3. Utilizando un lenguaje sencillo y comprensible.
que dispensa la medicacin y con la enfermera que la administra. 4. Abriendo un espacio para posibles preguntas.
5. Documentndolo en la historia clnica.
CMO SE PUEDEN PREVENIR LOS ERRORES DE MEDICACIN?
Lo primero es reconocer los errores como una realidad de nuestra prc- QU PODEMOS APRENDER DE LOS ERRORES?
tica clnica e instaurar una cultura de seguridad no punitiva en nuestras uni- La gestin del error tiene dos componentes, por un lado, limitar la inci-
dades que nos sensibilice de la necesidad de instaurar estrategias que inter- dencia de errores peligrosos y por otro, crear sistemas que sean ms capaces
cepten los errores y disminuyan sus posibles consecuencias. de tolerar la presencia de errores y de detener sus efectos dainos, dirigin-
Para ello, mdicos y enfermeras debern ser conscientes de la importan- donos a la persona, al equipo, al lugar de trabajo y a la institucin como un
cia de la existencia de protocolos estandarizados de prescripcin, de tener todo.
conocimientos sobre los frmacos que utilizan y de la comunicacin entre Los errores de medicacin se producen por fallos en los procesos de uti-
estamentos en relacin a las rdenes de tratamiento. Asimismo, tener siem- lizacin de los medicamentos y se deben analizar como errores del sistema.
pre presentes los factores de riesgo y la necesidad de ajuste de dosis de las Nunca se deben considerar como errores humanos y asignar responsabili-
medicaciones prescritas segn el estado clnico de los pacientes (funcin he- dades, sino analizar sus causas para prevenir que se repitan.
ptica, renal, etc.). El primer paso para mejorar la calidad del sistema de salud es la detec-
Por otra parte, lo jefes de nuestras unidades debern garantizar unas cin del error, su comunicacin y su estudio posterior. El objetivo final de-
condiciones de trabajo adecuadas evitando turnos excesivos y garantizando be ser la mejora de los procedimientos de trabajo para evitar que vuelvan a
una adecuada supervisin para el personal con menos experiencia. Idealmen- suceder.
te, el farmacutico debera estar presente en los pases de vista ofreciendo
orientacin y apoyo en casos complicados. EXPERIENCIA UCIP HOSPITAL 12 DE OCTUBRE
Algunas estrategias prcticas eficaces son las siguientes: En la UCIP del hospital 12 de Octubre se realiz un estudio de interven-
rdenes verbales: siempre evitarlas especialmente en medicaciones de cin durante el periodo comprendido de agosto de 2008 a noviembre de
alto riesgo, como tratamientos oncolgicos, etc. 2009 cuyo objetivo fue conocer la prevalencia de errores de prescripcin de
Legibilidad de la orden escrita: evitar las abreviaturas, los nombres co- medicacin y el impacto clnico de los mismos as como analizar la reduc-
merciales y las correcciones. cin en la frecuencia de los mismos tras una intervencin informacin-for-
Identificacin del paciente: en la hoja de tratamiento debe constar el macin a los facultativos de la UCIP.
nombre completo del paciente y su n de historia, especificando clara- Como resultados ms relevantes comentar que se encontr que el 34%
mente reacciones alrgicas o de hipersensibilidad. de las prescripciones tenan uno o ms errores, siendo el ms frecuente el de
Dosis: utilizar el sistema internacional de unidades, sin usar comas, pun- va de administracin no consta, seguido del de unidades ilegibles. Por
tos o fracciones que puedan inducir a error. Aadir la dosis por kg de otro lado, constatamos como el 69% de las prescripciones no cumplan los
peso para que sta pueda ser recalculada por terceras personas (farma- estndares de calidad de la buena prescripcin mdica.
cutico, enfermera). Tras las medidas de mejoras que consistieron en la estandarizacin de
Horario de administracin y duracin del tratamiento: evitar las dosis las fuentes de prescripcin, en la aplicacin de un protocolo de prescripcin
pautadas en horarios no habituales que originan ms errores (p. ej., con medidas sencillas para mejorar la legibilidad as como ajuste de dosis en
cada 18 horas). casos de insuficiencia heptica y renal, se consiguieron los siguientes resul-
Informacin de la historia clnica: al prescribir hay que tener en cuenta tados:
la informacin clnica del paciente (funcin heptica y renal, alergias, Descenso de los errores de prescripcin del 34% al 21,6 % post- inter-
etc.) vencin.
Estandarizacin de las fuentes de prescripcin mediante guas farmaco- Descenso de las prescripciones que no cumplen los criterios de calidad
teraputicas de uso comn por todo el personal. del 69 al 63,2%.

VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Taller errores mdicos 177


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MESA REDONDA: SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS UCIP

Deteccin y prevencin de errores de medicacin

N. Barba Prez
UCIP. Hospital Universitario de Salamanca

DEFINICIN DE ERRORES DE MEDICACIN Para ello se utiliza un impreso de comunicacin confidencial propues-
Se define error de medicacin (EM), segn el National Coordinnating to por el grupo de trabajo Ruiz Jarabo, 2000(6). En este impreso se reflejan
Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP)(1): Cual- aparte de los datos personales del paciente, fecha y hora a la que se produ-
quier incidente prevenible que puede causar dao al paciente o dar lugar a una ce el incidente, medicamento implicado, tipo de error, la etapa del proceso
utilizacin inapropiada de los medicamentos, cuando stos estn bajo el con- en que ocurri el incidente, el tipo de incidente. Tambin se muestra si tu-
trol de profesionales sanitarios o del paciente o del consumidor. Estos inciden- vo consecuencias para el paciente o no (error potencial)(2,6).
tes pueden estar relacionados con la prctica profesional, con los productos, Uno de los inconvenientes de ese mtodo, es que el notificador no debe
con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripcin, tener miedo a la prdida de confianza de sus compaeros, disminucin de
comunicacin, etiquetado, envasado, denominacin, preparacin, dispensa- su autoestima, o el sentimiento de culpa. Es decir, debe ser un mtodo nun-
cin, distribucin, administracin, educacin, seguimiento y utilizacin. ca punitivo. Este mtodo mejora la cultura de calidad del personal impli-
cado y mejora la seguridad del paciente.
OBJETIVOS Nuestro hospital dispone y ms concretamente nuestra unidad, de un
Desarrollar estrategias de actuacin dirigidas a la prevencin de errores impreso de notificacin voluntaria. La comunicacin escrita se realiza de for-
con el fin de conseguir que el proceso de utilizacin de los medicamentos ma voluntaria por la persona involucrada, por cualquier otro profesional
se realice de forma segura, efectiva, apropiada y eficiente(2-4). que detecte el error de medicacin o el responsable que se estableci en la
unidad (supervisora y/o mdico intensivista), de recabar toda la informacin
MTODOS DE DETECCIN DE ERRORES DE MEDICACIN sobre los errores de medicacin. Este se enva al comit para el uso seguro
Mtodo de notificacin voluntaria. del medicamento.
Revisin de la historia clnica.
Tcnica de anlisis de incidentes crticos. Revisin de las historias clnicas(7,8)
Mtodo de la monitorizacin automatizada de sistemas de alerta. Mediante la revisin de las historias clnicas de los pacientes, se pue-
Observacin directa. den detectar errores, como fallos en la transcripcin, prescripcin, duracin
Para el abordaje de deteccin y la prevencin de errores de medicacin de tratamientos, etc. Tambin se puede revisar cualquier otro sistema de
se han propuesto unas recomendaciones o medidas en las Instituciones sa- registro, como fichas de medicacin de enfermos crnicos en la atencin pri-
nitarias que van encaminadas a la reduccin de los EM y se basan en la me- maria o las historia frmaco-teraputicas en las oficinas de farmacia.
jora de los sistemas y en la creacin de una cultura de seguridad en los hos-
pitales; se crea un comit para el uso seguro de los medicamentos. Esta es Tcnica de anlisis de incidentes crticos(9)
una comisin multidisciplinar, integrado por mdicos, farmacuticos, per- Es la notificacin y anlisis de incidentes crticos que producen lesin
sonal de enfermera, tcnicos de de la direccin del hospital(2,3,5). o potencialmente lo pueden producir. De ello se extraen medidas para evi-
Para alcanzar su objetivo, sus funciones prioritarias sern: tar que se vuelvan a producir incidentes similares.
Establecer un programa deteccin, notificacin y anlisis de EM. Para
identificar los fallos o puntos dbiles en el sistema de utilizacin de los Mtodo de la monitorizacin automatizada de sistemas de alerta
medicamentos. Consiste en un sistema informtico que incorpora el servicio de far-
Implantar en el hospital medidas generales dirigidas a prevenir los EM macia y que se utiliza para las prescripciones electrnicas. Sin embargo,
y mejorar la seguridad de los pacientes. este mtodo slo detecta los acontecimientos adversos por medicamentos,
Promover en el hospital una cultura de seguridad no punitiva y consi- no los EM ni los errores potenciales. Es un sistema informtico incorpo-
ga la participacin de todos en los programas de notificacin, anlisis y rado al servicio de farmacia y que se utiliza para la prescripciones electr-
prevencin de EM. nicas(10).
Formar a los profesionales sanitarios sobre las causas de los EM y so-
bre las medidas generales para prevenirlos. Mtodo de observacin directa
Establecer los procedimientos a adoptar cuando se producen los EM. Esta tcnica se realiza durante el proceso de la administracin de me-
dicamentos donde observadores externos analizan directamente el proceso
Mtodo de notificacin voluntaria realizado por el personal de enfermera, registrndolo y comparndolo con
Se basa en notificar de forma voluntaria, los errores que se comenten en la prescripcin para detectar errores(10,11).
la prctica clnica habitual por parte de los profesionales sanitarios o por En nuestro hospital se form un grupo integrado por un farmacutico y
el propio paciente. una enfermera ajenos a la unidad con el fin de que la observacin fuera lo
ms objetiva posible. A estos se les dieron unas normas para poder cumpli-
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 178-181 mentar una hoja de observaciones y as detectar los EM, como:

178 N. Barba Prez REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Pgina 179

La hora de aplicacin de la medicacin. Farmacuticos


Cmo se realiza la preparacin-dilucin. 1. Obligar a un etiquetado correcto de los medicamentos.
Si el etiquetado es correcto. 2. Dispensar el medicamento con orden mdica y ante una prescripcin du-
Duracin de administracin. dosa confirmar directamente con el mdico.
Otras: si la preparacin y administracin son realizadas por la misma 3. Evitar el envasado de medicamentos en multidosis.
enfermera, si se cotejan los datos del etiquetado con el paciente, si, du- 4. Utilizar etiquetas adicionales: uso externo, conservar en frigorfico.
rante la preparacin, la enfermera sufre interrupciones, o si el espacio/ha- 5. Actualizacin constante en los avances teraputicos y evaluar la eviden-
bitculo de preparacin es el adecuado. cia cientfica.
Deban acudir a la unidad en todos los turnos. Al personal de la mis- 6. Facilitar el servicio de 24 horas con farmacutico.
ma se le explic, de la misma manera, qu se iba a hacer y cundo. Se pi- 7. Utilizar nombres genricos.
di su colaboracin para que no se sintieran acosados pues en ningn mo- 8. Implantar controles de calidad tanto en la fabricacin de frmulas ma-
mento se buscaba culpables de errores. En la UCI Peditrica la observa- gistrales, como oficinales.
cin se hizo acordando con dicho equipo el horario en el que coincida el 9. Promover la revisin de todas las dispensaciones por un farmacu-
mayor nmero de medicamentos intravenosos a aplicar. tico.
El objetivo principal de estos mtodos es: mejorar el circuito de prescrip- 10. Realizar la correcta preparacin de los medicamentos:
cin, validacin de la prescripcin, dispensacin y administracin de medi- a) Revisar el etiquetado.
camentos. b) No usar varios viales.
Otro objetivo es detectar los puntos crticos de cada centro para ac- c) Evitar reas ruidosas Revisar el etiquetado.
tuar sobre ellos y mejorar la calidad del circuito de uso del medicamento. 11. No preparar frmulas magistrales innecesariamente.
12. Facilitar informacin individualizada escrita a los pacientes sobre el
PREVENCIN DE ERRORES DE MEDICACIN(12,13) esquema de su tratamiento farmacolgico y sobre los medicamentos. Es-
Autoridades sanitarias to es especialmente importante para pacientes con problemas sociales,
1. Registro de nuevos medicamentos evitando envases o etiquetados si- ancianos, en tratamiento decreciente con corticoides, anticoagulantes e
milares ya fabricados con revisin de prospectos claros y facilitar una hipoglucemiantes y citostticos orales.
fcil comprensin para los pacientes.
2. Centros regionales y nacionales de registro de EM para analizarlos y evi- Enfermeras
tarlos 1. Estimular la formacin sobre las formas ms adecuadas de administra-
3. Difundir informacin a profesionales sanitarios y poblacin en general. cin de los medicamentos.
2. Comprobar siempre la prescripcin original con la hoja de administra-
Industria farmacutica cin de medicamentos.
1. Envases seguros: en pediatra, utilizar tapones de seguridad. 3. Estimular la informatizacin del registro de administracin de medica-
2. Diseo de etiquetas adecuadas. mentos.
3. Concentracin. Expresada de forma clara, sobretodo en la formas lqui- 4. Registrar la administracin de medicamentos inmediatamente despus
das. de hacerla.
4. Envasado en dosis unitarias de todos los medicamentos. 5. Realizar control por dos personas capacitadas del clculo de la do-
5. Diseo de prospectos informativose sis y velocidad de administracin de medicamentos intravenosos de
riesgo.
Gestin de centros de salud y hospitales 6. Antes de administrar un frmaco asegurarse de la regla de los cinco
1. Facilitar la prescripcin por ordenador. correctos(2,14,15):
2. Estimular la creacin de grupos de trabajo: detectar puntos crticos en a) Frmaco correcto: comprobar como mnimo dos veces el medicamen-
el proceso de utilizacin de medicamentos, proponer mejoras y ayudar to y antes de administrarlo.
a aplicarlas. b) Dosis correcta: comprobar siempre la dosis pautada con la que se es-
3. Evitar el empleo de medidas punitivas. t preparando.
4. Adecuar las reas de trabajo. c) Va correcta.
5. Facilitar la divulgacin del registro de errores. d) Hora correcta.
6. Supervisar adecuadamente la formacin. e) Paciente correcto: verificar que es el paciente adecuado por medio de
7. Diseo de conexiones de catteres y dispositivos para su utilizacin en preguntas o a travs de documentos identificativos.
una nica va de administracin. 7. Comprobar que el paciente no es alrgico al medicamento que vamos
a administrar.
Mdicos 8. Administrar nicamente las medicaciones preparadas personalmente.
1. Evitar prescripciones manuales. Nota propia de la Comisin de Far- 9. Desechar la medicacin mal identificada, caducada, con cambio de as-
macia y Teraputica (CFT): debe figurar el nombre del paciente y nme- pecto, color o que est precipitada.
ro de cama en toda prescripcin. Se recomienda cumplir el protocolo de 10. Permanecer con el paciente mientras toma la medicacin.
prescripcin aprobado por esta comisin. 11. Volver a comprobar la medicacin prescrita si el paciente tiene dudas
2. Promocionar y estimular la prescripcin por ordenador. sobre el tratamiento que se le va a aplicar.
3. Evitar rdenes verbales (que slo estaran justificadas en casos de ex-
trema urgencia mdica). Prohibidas en caso de prescripcin de estu- Pacientes, familiares y cuidadores
pefacientes, antineoplsicos y medicamentos intravenosos de alto ries- 1. Comprobar que el medicamento y la dosis de su tratamiento habitual
go. son correctos.
4. Actualizacin constante en los nuevos avances teraputicos y evaluar la 2. Preguntar al mdico o al farmacutico las dudas que puedan surgir so-
evidencia cientfica antes de aplicarlos. bre la medicacin que se le ha prescrito.
5. Mantener una constante supervisin del especialista en formacin y de 3. Solicitar informacin verbal y por escrito si la dificultad para cumplir el
los alumnos en periodo de prcticas tuteladas. Requerir la firma del ad- tratamiento lo requiere o siempre que se necesiten aclaraciones.
junto. Participar de forma responsable y activa en el tratamiento farmacolgi-
6. Promocionar el uso de nombres genricos. co que se le ha prescrito.

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TABLA 1.
Cambiando la cultura
DE todo va bien A

Todo va estupendamente! Tenemos un sinfn de oportunidades de fallo y mejora


Los errores son raros Los errores suceden en todas partes
Que el equipo directivo se mantengan sin intervenir Que participe activamente
Digamos lo mnimo posible Facilitemos toda la informacin que podamos
Que los profesionales sanitarios cumplan y callen Que se involucren activamente
Nuestra tasa de errores est dentro de lo normal No tiene por qu haber errores

Quin lo ha hecho? Resulvelo! No quiero que esto vuelva a pasar!

Slo quiero saber su nombre! Vamos a analizar nuestro sistema y averiguar las causas del error
Hay que controlar ms Vamos a simplificar el sistema
Hay que castigar a quin comunic el error Hay que agradecer y motivar al notificador
Tranquilidad, que ya se olvidar Hay que asumir las consecuencias
Resolveremos los errores slo cuando ocurran Vamos a prever los posibles errores y establecer medidas para prevenirlos

Despus de analizados todos estos datos y debido a la importancia y ne- En nuestro hospital, se realiz un estudio prospectivo de los errores de
cesidad de corregir los EM, en nuestra unidad se realizan las siguientes me- medicacin notificados durante los aos 2007 y 2008. El anlisis de los mis-
joras protocolizndolas: mos se hizo utilizando la clasificacin actualizada espaola del Grupo Ruiz-
Por parte de la enfermera: Jarabo y se obtuvieron los siguientes resultados:
En la unidad se dispone de un protocolo general de dilucin de frma- Se notificaron 170 casos de los cuales un 54% en el 2007 y el 46% en
cos. el 2008.
Se ha elaborado adems una hoja de dilucin de medicamentos per- Se realizo un anlisis de los incidentes segn:
sonalizada para cada nio. La dilucin de los medicamentos es cal- Gravedad.
culada en funcin del peso. En esta hoja reflejamos medicamento, do- Medicamentos implicados.
sis, dilucin (cantidad y diluyente), tiempo a perfundir y por tanto ve- Proceso de la cadena teraputica.
locidad de infusin. Se cumplimenta al ingreso del nio y se va mo- Tipos de errores.
dificando en cada cambio de tratamiento sirviendo de referencia al Causas y factores que han contribuido a su aparicin.
personal de enfermera en todos los turnos mientras el nio est in- Con los siguientes resultados:
gresado.
Se etiqueta cada medicacin a aplicar con nombre del nio, nombre Por grupos de medicamentos
del medicamento, dosis, velocidad y hora. El hospital dispone para Medicamentos de alto riesgo: 33%: sedoanalgesia, anticomiciales, ino-
la identificacin de la medicacin a administrar, de etiquetas impresas trpicos, antiarrtmicos
con todos estos datos y con diferente color segn sea una medicacin Analgsicos 6%
de riesgo o no.
En medicamentos de alto riesgo (drogas vasoactivas, estupefacientes...) Por la etapa en que se dio el error
se realiza una doble comprobacin por parte de enfermera. 55% prescripcin.
Al inicio de cada turno, cada profesional revisa el tratamiento direc- 19% administracin.
tamente de la hoja de prescripcin mdica y confirma o modifica el 14% en la dispensacin.
horario suyo. 11% en la trascripcin.
Se ha acordado aplicar nicamente el tratamiento escrito, no el ver-
bal, excepto en situaciones de urgencia. Tipo de incidencia
Por parte del servicio de farmacia y gerencia del hospital: 38,2% dosis incorrecta.
Se ha elaborado por el Grupo de Trabajo para la Seguridad en el Uso 11,8% omisin de dosis y frecuencia de administracin errnea.
de los Medicamentos una gua prctica de preparacin y administra- 11,2% medicamento errneo.
cin de medicamentos inyectables que se ha distribuido a todo el per- Turno: 74% maana, 16% tarde, 10% noche.
sonal del hospital.
Se han editado carteles informativos para la prevencin de EM. CONCLUSIN
Dispensacin de material (jeringas, sistemas diferentes segn la va pa- La prevencin de errores de medicacin, la mejora de la seguridad del
ra la que se deben emplear, NE.). uso de los medicamentos precisa identificar los fallos en los sistemas y pla-
Por parte del equipo mdico: nificar medidas de prevencin con un enfoque multidisciplinar. Los resul-
La creacin de una hoja de tratamiento de prescripcin preimpresa. tados obtenidos en esta experiencia ponen de manifiesto el importante pa-
Revisin y firma del tratamiento por dos intensivistas. pel que desempea el personal de enfermera en este proceso continuo de
Para valorar y dar a los errores de medicacin, la importancia real que mejora de la calidad y seguridad, y revelan que es posible y necesario traba-
tienen, es necesario, sobretodo, cambiar la cultura (Tabla 1) que existe an- jar en esta lnea para avanzar y mejorar la seguridad de los pacientes aten-
te un fallo en el ejercicio de nuestra labor profesional(2). didos en nuestros hospitales.

180 N. Barba Prez REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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MESA REDONDA: EL NIO ONCOHEMATOLGICO EN LA UCIP: CUIDADOS Y MANEJO

Por qu ingresan en la UCIP?

M. Nieto Moro
UCIP. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid

Las neoplasias continan siendo la segunda causa de muerte en nios tamiento recibido, los patgenos nosocomiales constituyen la causa ms fre-
comprendidos entre 1 y 15 aos; siendo la leucemia el tipo ms frecuente de cuente.
cncer infantil, seguido por los tumores cerebrales, linfomas, sarcomas y tu- Se podran distinguir dos grupos de pacientes en funcin del grado de
mores ectodrmicos. Pero, en los ltimos veinte aos como resultado del inmunosupresin que padezcan. En primer lugar, los pacientes que estn
enorme desarrollo en el tratamiento del cncer la tasa de supervivencia de en las primeras fases del tratamiento o con ms de 500 neutrfilos, y en
los nios con cncer ha mejorado significativamente. los que son ms prevalentes las infecciones bacterianas por grmenes gran
Sin embargo, estas nuevas terapias que han mejorado el pronstico negativos procedentes del aparato digestivo o por bacterias gran positivas
de estos pacientes tambin pueden causar importantes efectos secunda- asociadas al uso de catteres. Y en segundo lugar, estaran los pacientes
rios que pueden poner en peligro la vida del paciente. Entre estas opcio- con neutropenia prolongada o inmunosupresin grave (neutrfilos < 100/mm3
nes teraputicas estara el trasplante de clulas madre hematopoyticas durante un tiempo superior a 7 das) en los que se favorece las infecciones
(TMO), cuya mortalidad hospitalaria en los ltimos aos ha ido dismi- por agentes oportunistas como los hongos (Candida sp como especie ms
nuyendo en el tiempo, al igual que otras complicaciones del trasplante co- frecuente y Aspergillus como ejemplo de infeccin fngica con elevada mor-
mo la sepsis, la necesidad de ventilacin mecnica o la enfermedad in- bimortalidad) y virus (herpes virus o adenovirus). En todos estos casos de-
jerto contra husped. Pero a pesar de ello el trasplante todava se asocia be iniciarse un tratamiento adecuado a la situacin clnica del paciente que
a un nmero elevado de complicaciones graves, sobre todo en fases tem- incluya soporte ventilatorio con optimizacin de la oxigenacin, y tratamien-
pranas del postrasplante, que requieren su ingreso en UCIP. Adems, el to emprico precoz que combine terapia antimicrobiana de amplio espectro,
propio cncer puede causar complicaciones clnicas graves como el sn- antivirales y antifngicos (Tabla 2).
drome de lisis tumoral o sndrome de vena cava superior. Por tanto, los
nios oncolgicos a menudo requieren atencin en unidades de cuidados Insuficiencia respiratoria en pacientes trasplantados de mdula
intensivos peditricos. En los ltimos aos la mortalidad de estos pacientes se ha visto dismi-
En la UCIP las tasas de mortalidad de los pacientes oncolgicos ingre- nuida por diversos motivos: una mejor seleccin del donante, menor n-
sados aunque se han reducido en los ltimos aos, todava continan sien- mero de recadas antes del trasplante y optimizacin del cuidado respirato-
do ms elevadas que los pacientes peditricos no oncolgicos ingresados rio por parte de las unidades de cuidados intensivos. La dificultad respira-
en una UCIP. La mortalidad de estos pacientes es mayor en el subgrupo que toria en estos pacientes se relaciona con cambios restrictivos provocados por
requiere ventilacin mecnica invasiva, tiene un shock sptico o presenta fra- fibrosis del parnquima pulmonar, alteraciones en la difusin de la membra-
caso multiorgnico de dos o ms rganos. na alveolocapilar, y sobre todo con la existencia de infecciones debidas a la
A continuacin se comentan las principales situaciones clnicas de los inmunosupresin del paciente.
nios que ingresan por cncer (Tabla 1). En el nio que se somete a un trasplante de medula se podran distin-
guir tres fases con sus correspondientes complicaciones tpicas:
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Fase neutropnica. Comprende desde la semana previa al trasplante has-
La dificultad respiratoria supone la causa ms frecuente de ingreso en ta tres semanas despus, durante este periodo son ms frecuentes las in-
UCIP en este grupo de pacientes. Su etiologa es mltiple, pudiendo apare- fecciones bacterianas y fngicas. As mismo tambin son ms frecuen-
cer tanto al diagnstico de la enfermedad, como en su evolucin o como con- tes otros cuadros no infecciosos que cursan con una elevada morbimor-
secuencia del tratamiento. Es importante destacar que hasta el 60% de los talidad como son la toxicidad por quimioterapia, la hemorragia alveo-
nios que reciben un trasplante de mdula desarrollarn dificultad respira- lar difusa y el edema pulmonar agudo no cardiognico por fuga capilar.
toria. Fase de recuperacin hematolgica. Abarca desde la semana 3 a la 10
Los cuadros clnicos ms frecuentes de dificultad respiratoria se han cla- postrasplante. En esta fase existe una alteracin de la inmunidad celu-
sificado en: infecciones, dificultad respiratoria en pacientes trasplantados de lar que hace ms frecuentes las infecciones virales. Destaca la infeccin
mdula sea y emergencias oncolgicas. por su elevada mortalidad la infeccin por citomegalovirus que suele
ocurrir en el 50-60 postrasplante, sobre todo en pacientes con seropo-
Infecciones sitividad previa del virus, uso de radioterapia o enfermedad injerto con-
Las infecciones respiratorias en el nio oncolgico son de una etiolo- tra husped grave (EICH). Otras infecciones virales frecuentes son el vi-
ga mltiple y compleja y producen una importante morbilidad y mortali- rus herpes, y la enfermedad linfoproliferativa postrasplante producida
dad, pues en el 80% de los casos existe una sepsis acompaante. Debido a por el virus Epstein-Barr.
los largos periodos de ingreso hospitalario y a la inmunosupresin por el tra- Fase de reconstitucin inmune e injerto. A partir del da +100 postras-
plante son ms frecuentes los fenmenos inflamatorios provocados
por la enfermedad injerto contra husped o por la aparicin de la bron-
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 182-184 quiolitis obliterante.

182 M. Nieto Moro REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Pgina 183

TABLA 1. Motivos de ingreso en UCIP TABLA 2. Tratamiento emprico de las infecciones en el nio con cncer
Patologa respiratoria Paciente con sospecha de infeccin bacteriana
1. Infecciones respiratorias Cefepime
2. Emergencias oncolgicas: sndrome de vena cava superior, Meropenem
hiperleucocitosis Piperazilina-tazobactam
3. Toxicidad por quimioterapia, radioterapia, ciruga Vancomicina
4. Insuficiencia respiratoria en pacientes trasplantados Teicoplanina
Fase precoz (-7 al +21 da): toxicidad quimioterapia, hemorragia Linezolid
pulmonar, fuga capilar, infecciones bacterianas y fngicas Amikacina
Fase recuperacin (da +21-70): infecciones virales Paciente sin respuesta a tratamiento emprico o con sospecha
Fase injerto (a partir dia +100): EICH, bronquiolitis obliterante de infeccin fngica
Patologa infecciosa Anfotericina B en formulacin lipdica, equinocandinas o voriconazol
1. Sepsis/shock sptico Paciente con sospecha de infeccin viral
Patologa neurolgica VRS: ribavirina y palivizumab: VRS
1. Tumor cerebral primario o metastsico Virus influenza: oseltamivir
2. Compresin medular tumoral Adenovirus: cidofovir o ganciclovir
3. Infecciones del SNC: virus, bacterias, hongos Virus herpes 6: ganciclovir o foscarnet
4. Accidente cerebrovascular Virus herpes simple: aciclovir
5. Metablica: hiponatremia Citomegalovirus: ganciclovir
6. Hemorragia intracraneal por trombopenia
7. Toxicidad asociada a tratamientos: quimioterapia intratecal,
vincristina, radioterapia, frmacos (ciclosporina)
La susceptibilidad a la infeccin grave es favorecida por la quimioterapia;
Patologa metablica ya que sta daa a las clulas normales de rpido recambio tales como las de
1. Lisis tumoral
la mucosa oral y las del tracto gastrointestinal, y este dao causa una ruptu-
2. Alteraciones inicas: sodio, potasio, fsforo, calcio
ra en la mucosa que es la puerta de entrada para las bacterias. A todo ello se
3. Insuficiencia renal
suma la inmunosupresin (neutropenia y linfopenia) producida durante el tra-
tamiento; siendo la neutropenia (< 500/mm3) es el factor de riesgo ms comn-
EICH: enfermedad injerto contra husped; SNC: sistema nervioso central.
mente asociado a la sepsis. Otros factores de riesgo seran: la duracin de la
neutropenia, la colonizacin bacteriana alterada por el uso frecuente de anti-
biticos, o alteraciones en la funcin inmunolgica por desnutricin.
Emergencias oncolgicas Aunque los microorganismos grampositivos (Staphylococcus aureus)
Son cuadros de dificultad respiratoria aguda derivados de la existencia son la causa ms comn de infeccin, las bacterias gramnegativas proceden-
de un cncer; y esto puede ocurrir tanto al diagnstico como durante la evo- tes de la flora endgena (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli) son la
lucin de la enfermedad. causa ms frecuente de shock sptico. Otros agentes patgenos causantes de
shock sptico son los virus (como el herpes virus tipo 6) y los hongos (como
Sndrome de la vena cava superior y sndrome del mediastino superior la Candida sp).
Son debidos al compromiso de espacio derivado del crecimiento de una La sepsis es la respuesta inflamatoria sistmica a la invasin por agen-
masa tumoral en una cavidad con distensibilidad limitada como es el trax tes patgenos que se puede manifestar con hipotensin arterial (shock sp-
o el mediastino. Se manifiestan con disnea y ortopnea progresiva, es tpi- tico), disfuncin pulmonar (hipoxemia, distrs respiratorio), disfuncin
co el edema facial y a veces se acompaa de cefalea, visin borrosa, dolor hematolgica (coagulopata de consumo, trombopenia), disfuncin hepti-
torcico e incluso estridor por obstruccin de la va area. Generalmente ca y que si progresa puede evolucionar al fallecimiento del paciente. El tra-
estn relacionados con linfoma Hodgkin, linfoma no Hodgkin, leucemia tamiento incluir la administracin precoz de terapia antimicrobiana, as co-
linfoblstica aguda, tumores neuroectodrmicos, teratomas o neuroblasto- mo estabilizacin hemodinmica con fluidos, soporte inotrpico, y si fuera
mas. necesaria la intubacin del paciente. El resultado del tratamiento depende-
r de la eficacia en el inicio del tratamiento, la respuesta al mismo y la na-
Hiperleucocitosis turaleza de la infeccin.
Se define por la presencia de ms de 100.000 leucocitos/mm3, que pue-
de ocurrir entre el 9-13% de las leucemias agudas. Debido al aumento de PATOLOGA NEUROLGICA
clulas se produce un incremento de la viscosidad que facilitara la leucos- El motivo de ingreso en UCI de un paciente oncolgico que presenta cl-
tasis en aquellas zonas con capilares de pequeo dimetro, pudiendo lugar nica neurolgica puede ser muy variado (Tabla 2). Desde un tumor cerebral
a hipoxemia por alteracin en el intercambio gaseoso, fallo cardiaco dere- que pueda causar elevacin de la presin intracraneal o crisis convulsivas e
cho, trombosis o accidentes cerebrovasculares. incluso una compresin medular por una masa tumoral. As mismo, es fre-
El objetivo del tratamiento ser disminuir la viscosidad sangunea me- cuente que el nio oncolgico que comienza con disminucin del nivel de
diante hiperhidratacin con soluciones glucohiposalinas (3 L/m2 s.c.), pres- conciencia y que sta pueda ser debida a mltiples etiologas: metablica (hi-
tando especial atencin a la funcin renal y a las alteraciones inicas por el ponatremia), leucostasis cerebral en pacientes que debutan con hiperleuco-
riesgo de lisis tumoral. Y ante una mala respuesta al tratamiento se han uti- citosis, infeccin del sistema nervioso central en un paciente inmunocom-
lizado la leucoafresis y la exanguinotransfusin, aunque no existe un pro- prometido (virus herpes 6), toxicidad tras radiacin intracraneal o hemorra-
tocolo claro de aplicacin de ambas tcnicas. gia intracraneal en un paciente con trombocitopenia.

PATOLOGA INFECCIOSA PATOLOGA METABLICA


Otro motivo frecuente de ingreso en UCIP sera la infeccin disemina- Sndrome de lisis tumoral
da, ya que los nios sometidos a tratamiento oncolgico tienen un gran ries- Es una emergencia oncolgica en nios con linfoma de alto grado o en
go de padecer sepsis y shock sptico. Por otra parte, la infeccin es la prin- pacientes con hiperleucocitosis, causada por la ruptura masiva de clulas tu-
cipal causa de muerte en los nios que no fallecen de cncer. morales que causa una elevacin de las cifras sricas de cido rico, potasio

VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Por qu ingresan en la UCIP 183


REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Pgina 184

y fsforo; y que se puede traducir en una insuficiencia renal aguda o en arrit- 12. Hakim H, Flynn PM, Knapp KM, et al. Etiology and clinical course of febrile
mias cardiacas. Su tratamiento se basa en la prevencin con la hiperhidra- neutropenia in children with cancer. J Pediatr Hematol Oncol. 2009; 31: 623-
tacin del paciente y la administracin de rasburicasa. 9.
13. Haut C. Oncological emergencies in the pediatric intensive care unit. AACN Clin
Otras alteraciones metablicas Issues. 2005; 16: 232-45.
Los pacientes oncolgicos tienen frecuentemente alterada la homeosta- 14. Jacobe SJ, Hassan A, Veys P, et al. Outcome of children requiring admission to
sis de agua y electrolitos; y la acumulacin de lquidos puede ser debida a an intensive care unit after bone marrow transplantation. Crit Care Med. 2003;
31: 1299-305.
desnutricin, hipoalbuminemia, insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca
(cardiotoxicidad por quimioterapia). El tratamiento de estos pacientes in- 15. Jenney ME. Malignant disease and the lung. Paediatr Respir Rev. 2000; 1: 279-
cluir medidas de soporte y en algunos pacientes puede ser necesario utili- 86.
zar terapias de depuracin extrarrenal. 16. Miano M, Faraci M, Dini G, et al. Early complications following haemato-
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184 M. Nieto Moro REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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MESA REDONDA: EL NIO ONCOHEMATOLGICO EN LA UCIP: CUIDADOS Y MANEJO

Afrontamiento desde la enfermera

M. Suero Haldn
Enfermero Peditrico. Tcnico Superior PRL (Seguridad y Ergonoma-Psicosociologa)

RESUMEN debiliten o interfieran los cuidados especficos de enfermera. Por lo tanto se


La complejidad de la enfermedad oncohematolgca en nios derivada sugiere implantar estrategias y actividades para el control del estrs y me-
del grado de afectacin fsica y psicosocial, as como de la agresividad del jorar el afrontamiento.
tratamiento mdico, supone un reto para enfermera, obviamente para el La complejidad y la particularidad de estos pacientes llevan a plantear,
propio paciente, y colateralmente tambin para la familia, por el impacto quizs, la necesidad de cuidados centrados en la familia, basndose en un
y la afectacin emocional. concepto sencillo: el binomio padres-hijos.
No existe una forma nica de afrontamiento ante pacientes oncohe- La familia es un recurso ms, no slo para enfermera, sino para todo el
matolgicos peditricos. El afrontamiento debe ser considerado como un equipo teraputico, que puede constituir un soporte afectivo fundamental
proceso dinmico y flexible que depende de diferentes variables : persona- para los pacientes oncolgicos ingresados en las UCIP.
les, propias de la enfermedad, y ambientales, as como de la comunicacin El planteamiento centrado en la familia se basa en la creencia de que
existente entre profesionales, familia y el propio paciente. la familia es la parte central en la vida del nio, pues es la que se ocupa de
Los objetivos de los cuidados integrales estarn encaminados a mejorar su crianza y de su cuidado, y por tanto debe ser el centro de planificacin de
la capacidad de afrontamiento y respuesta individual y familiar ante la en- sus cuidados, y por consiguiente se hace necesaria la presencia, en la ma-
fermedad, favoreciendo la integracin social y aumentando la calidad de vi- yor medida posible, de la misma en los procedimientos de enfermera, aun
da durante la estancia en UCIP, el proceso propio de la enfermedad y ms cuando se trate de un paciente de cuidados intensivos.
all de la curacin, sin descuidar el aspecto psicoemocional del profesional La asistencia peditrica de enfermera de UCI con presencia de los pa-
de enfermera que se enfrenta a retos estndares y especiales en el cuidado dres debera ser una filosofa de cuidados individualizando al mximo la
de nios oncohematolgicos. atencin al paciente peditrico oncohematolgico, y que controlara los efec-
El personal de enfermera de las UCIP est sometido a una gran carga tos adversos que el ambiente y la cultura de trabajo de las unidades de cui-
laboral, junto al estrs y la responsabilidad que representa trabajar con pa- dados intensivos peditricas, ocasionan en la confianza y seguridad del ni-
cientes oncolgicos, lo cual proporciona mayor desgaste emocional y ansie- o hospitalizado y su familia.
dad. Una ansiedad que hay que valorar en diferentes aspectos (conductua- Esto supone una serie de beneficios, tanto para los padres como tam-
les, afectivos, fisiolgicos y cognitivos), y teniendo presente que el sndrome bin para los nios hospitalizados, pero frente a estos beneficios nos encon-
de desgaste profesional conlleva e interrelaciona directamente con un ma- tramos con las dificultades estructurales y organizativas de las unidades de
yor aumento de la ansiedad y depresin en el profesional al cuidado de es- cuidados intensivos que dificultan, y mucho, el manejo y afrontamiento de
tos nios. estos pacientes.
La salud de las enfermeras es un factor indispensable para mantener el Cuidar es y ser siempre un acto de vida, indispensable para la vida de
equilibrio en una actitud y condicin a travs de la cual las acciones, actitu- los individuos, que ha ido evolucionando hasta dirigirse hacia la vida de los
des, comportamiento, y obligaciones puedan desarrollarse sin tensiones que seres que sufren, los necesitados , y las personas que realizan los cuidados.

REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 185

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MESA REDONDA: EL NIO ONCOHEMATOLGICO EN LA UCIP: CUIDADOS Y MANEJO

Cuidados paliativos

T. Martnez Llorente
UCIP. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid

ES UN NIO ONCOLGICO QUE INGRESA EN UNIDAD En la tabla 1 se detalla el nmero de pacientes oncolgicos fallecidos y
DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS SUSCEPTIBLE el lugar donde lo hicieron.
DE RECIBIR ATENCIN PALIATIVA? Como podemos observar, desde que se inicia la hospitalizacin domi-
Un nio que ingresa en una Unidad de Cuidados Intensivos Peditri- ciliaria de forma continuada por la UCPP, el nmero de fallecimientos en
cos (UCIP)padece una patologa para la cual necesita medidas de soporte vi- la unidad de onchematologa peditrica ha disminuido en un 35%. No obs-
tal, lo que significa que su vida est en riesgo y tiene altas probabilidades de tante el nmero de fallecidos en la UCIP no ha variado.
morir, o lo que es lo mismo, se encuentra en una situacin de amenaza pa- La realidad es que a pesar de todos los esfuerzos, una parte de los los ni-
ra su vida. os oncolgicos se siguen muriendo las UCIP, posiblemente por su grave-
Las UCIP son lugares donde se lucha por mantener la vida de un pacien- dad.
te hasta el ltimo aliento, pero es tambin en estas unidades donde ms de- La intervencin de la UCPP se centra en ofrecer una atencin integral al
cisiones se deben tomar a cerca del enfoque del tratamiento que necesita paciente durante toda su vida, hasta que llegue el momento de fallecer (y hay
un paciente. En ocasiones se encuentran con situaciones en las que las po- que permitir que esto suceda del modo ms natural y humano posible) se en-
sibilidades de superar esta situacin de riesgo, o hacerlo sin graves secuelas cuentre ste en el hospital o no. A da de hoy hay nios que se pueden bene-
es inviable. Es aqu, en este punto, donde se deben iniciar los cuidados pa- ficiar de una atencin directa de la UCPP coordinada y continuada en su do-
liativos, ofreciendo cuidados de apoyo y confort al paciente as como a las micilio, pero es cierto que no siempre sta posibilidad teraputica es posi-
personas que rodean, e integrando a padres y familiares en los cuidados b- ble.
sicos del nio. Todo esto sucede de forma natural cuando ponemos en un Es un nio oncolgico que ingresa en UCIP susceptible de recibir aten-
primer lugar el bienestar del paciente, y dejamos de lado el malestar que pro- cin paliativa? Es obvio que s. Cualquier paciente puede sufrir complica-
duce el saber que un nio se va a morir a pesar de todos nuestros esfuer- ciones mientras recibe aun tratamiento curativo. Cuando esto sucede, son
zos. La diferencia vendr dada por el modo en el que va a morir el pacien- los propios profesionales que le atienden los responsables de adecuar las me-
te y todos los esfuerzos en este momento deben ir encaminados en asegurar- didas teraputicas. Las personas son objeto de cuidados paliativos, se debe
nos de que el nio fallece en las mejores condiciones que se le pueden y de- atender al nio y a su familia, as como al personal que les atiende en el lu-
ben ofrecer. La adecuacin de medidas teraputicas en este punto de infle- gar donde se encuentre el nio. As pues, el fin ltimo de todo esto es tra-
xin debe centrarse en el cuidado que ofrezca el confort del nio con actua- tar de que todo el personal sanitario o no implicado en la atencin de un ni-
ciones como mantenerle limpio, tranquilo, sin dolor y acompaado todo el o gravemente enfermo sea capaz de ofrecer atencin paliativa que mejore
tiempo posible. el bienestar del paciente hasta el final de su vida.
Esta situacin es difcil de afrontar para los profesionales cuya visin se
ha basado en seguir intentando salvar la vida del nio, a veces por percibir CMO AFRONTA LA ENFERMERA LA POSIBILIDAD
la muerte como un fracaso teraputico. DE QUE EL NIO AL QUE SE EST ATENDIENDO FALLEZCA?
Es por todo esto por lo que se han desarrollado investigaciones sobre La muerte de un nio es una experiencia dura.
como muere un nio en las UCIP, y las conclusiones en nuestro pas apun- Cuando un nio que padece una enfermedad oncolgica sufre compli-
tan la necesidad de integrar los cuidados paliativos con el objetivo de me- caciones que le obligan a ingresar en la UCIP las enfermeras que le han aten-
jorar el bienestar de los pacientes al final de su vida(1-4). dido en la unidad de oncologa pueden tener un sentimiento de prdida. Al
En el hospital Infantil Universitario Nio Jess (HNJS) fallecieron 194 pasar a la UCIP las enfermeras de planta pierden el vnculo con el pacien-
nios durante el periodo 2005-2010. En las salas de oncologa fallecieron te, que normalmente es muy conocido ya que se ha tratado durante mucho
85 nios (43,8%), en la UCIP 85 nios (43,8%, de los cuales 34 padecan tiempo y aparece la incertidumbre sobre si se le volver a ver con vida, o
una enfermedad oncolgica) y 24 nios fallecieron en otras salas del hos- en qu estado podra volver.
pital (12,4%) de los cuales solo 1 padeca una enfermedad oncolgica. Es posible que las enfermeras de la UCIP se puedan sentir frustradas
En el ao 2008 se crea la Unidad de Cuidados Paliativos Peditricos cuando un paciente de oncologa ingresa. Las complicaciones que llevan a
de la comunidad de Madrid (UCPP) con sede en el HNJS, en la cual se ofre- este paciente a requerir tratamiento intensivo suponen una alta complejidad
ce una atencin integral 24 horas a aquellos pacientes cuya enfermedad pue- de manejo y cuidados, posiblemente ms que un paciente previamente sa-
da limitar su tiempo de vida sea cual sea el lugar donde se encuentren. no que entra en la UCIP por algo agudo. Las enfermeras sufren al ver el fi-
Desde entonces 87 nios han muerto, de los cuales 21 fallecieron en su nal de una enfermedad con una evolucin larga y dolorosa sobre todo si cre-
domicilio por padecer una enfermedad oncolgica y fueron previamente tra- en que los medios administrados no responden a las necesidades de nio
tados en el HNJS. en ese momento.
En el personal de enfermera, en continuo contacto con el nio, puede
observarse cierto desasosiego, as en los ltimos aos se ha investigado so-
REV ESP PEDIATR 2011; 67(Supl. 2): 186-187 bre el afrontamiento de estas situaciones como refleja el estudio realizado

186 T. Martnez Llorente REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


REP I-IV;81-187 Ponencias 29/4/11 09:28 Pgina 187

TABLA 1. Lugar donde fallecen los pacientes oncolgicos del hospital atencin paliativa. Trabajando de manera conjunta y coordinada se consi-
Nio Jess de Madrid gue aliviar el malestar que esta situacin produce para as centrarnos en lo
que realmente importa, el paciente.
2005-2007 2008-2010
La coordinacin y la comunicacin suele ser difcil y a veces poco fluida,
Oncologa 61 (75%) 24 (40%) pero si lo que queremos es que el inters del paciente prime sobre todo lo de-
7 atendidos por UCPP ms debe ser labor de las unidades de cuidados paliativos, apoyar y acompa-
UCIP 20 (24%) 14 (25%) ar a todos los compaeros que se encuentren en este tipo de situaciones.
1 atendido por UCPP
BIBLIOGRAFA
Otros lugares del HNJS 1 (1%) 0
1. Martino Alba R, Casado Flores J, Ruiz Daz MA. Actitudes y necesidades de los
Domicilio (UCPP) 0 21 (35%) intensivistas peditricos ante la muerte de sus pacientes. An Pediatr (Barc). 2007;
Total 82 59 66: 351-6.
2. Salas Arrambide M, Gabaldn Poc O, Mayoral Miravete JL, et al. El pediatra
ante la muerte del nio: Integracin de los cuidados paliativos en la unidad de
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una muestra de 1.047 enfermeras de UCIP, un 48% respondi a un cuestio- 3. Casanueva Mateos L, Ruiz Lpez P, Snchez Daz JI, et al. Cuidados al final de
nario que evaluaba su percepcin sobre la atencin en nios al final de la vi- la vida en la unidad de cuidados intensivos peditricos. Revisin bibliogrfica.
da , del cual se sacaron conclusiones como que sentan dificultades en la co- An Pediatr (Barc). 2005; 63: 152-9.
municacin entre familia y el equipo sobre la situacin del nio, y crean que 4. Tagarro Garca A, Dorao Martnez-Romillo P, Moraleda S, et al. Cuidados al fi-
la medida que que ms ayuda en esta situacin es permitir a los padres y fa- nal de la vida en una unidad de cuidados intensivos peditricos. Evaluacin
por parte del personal y los padres. An Pediatr (Barc). 2008; 68: 346-52.
miliares del paciente estar solos y tener intimidad durante el proceso de ago-
na y muerte de su hijo. 5. Beckstrand RL, Rawle NL, Callister L, et al. Pediatric nurses perceptions of obs-
En resumen, todos los nios que sufren complicaciones durante su tra- tacles and supportive behaviors in end-of-life care. Am J Crit Care. 2010; 19:
543-52.
tamiento que puedan llevarle a la muerte deberan beneficiarse de recibir

VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Cuidados paliativos 187


REP 188-244 Com 29/4/11 09:28 Pgina 188

COMUNICACIONES ORALES

COMUNICACIONES ORALES cin cardiopulmonar (RCP). Se excluyen: pacientes sometidos a VM durante un periodo
Viernes 13, 12.00-14.00 h, Sala Auditorio. inferior a 12 horas.
Presidente: Jos Luis Vzquez. Secretaria: Olga Serrano Resultados. De 551 ingresos, 103 (18,7%) fueron sometidos a VM>48 h y 65 (11,8%)
entre 12-48 h. En el primer grupo se diagnosticaron 6 NAVM (5,8%), 10 TAVM (9,7%)
DIFERENCIAS DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA HIPOXMICA Y LA y 7 TPP (6,8%) y en el segundo, 7 TPP (10,8%). La nica variable asociada a NAVM
HIPERCPNICA EN VENTILACIN NO INVASIVA. Reyes Domnguez SB, Cascn P- fue la IT en UCIP (p=0,041). Las variables asociadas a TAVM fueron la disminucin del
rez JD, Pastor Vivero MD, Len Len MC, Calvo Martnez D, Garca Martnez S, Tllez nivel de consciencia (p=0,006) y la indicacin de VM por patologa respiratoria o car-
Gonzlez C, Snchez-Sols de Querol M. UCIP. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia. diolgica (p=0,018). La TPP se asoci de forma significativa con la disminucin del nivel
de consciencia (p=0,048), la intubacin urgente (p=0,039), la indicacin neurolgica o
Introduccin. La VMNI en el momento actual supone una eficaz teraputica para la respiratoria (p=0,019), el antecedente de trauma (p=0,029), y la intubacin
insuficiencia respiratoria aguda (IRA) de cualquier etiologa en los nios. extrahospitalaria/Hospital de I-II nivel (p<0,0001) pero no con la RCP en el momento de
Objetivos. Delimitar los parmetros clnicos o los obtenidos de la monitorizacin que la IT. Los microorganismos ms frecuentemente implicados en la TPP fueron S. aureus y
informan del riesgo de fracaso o por el contrario la correcta evolucin del paciente con Haemophilus sp.
VMNI en la IRA hipoxmica o hipercpnica. Conclusiones. La TPP en relacin a la intubacin es ms frecuente cuando se realiza
Material y mtodos. Estudio prospectivo realizado en Hospital Virgen de la Arrixa- de forma urgente, con una disminucin de consciencia previa y en un medio no ptimo
ca. Se recogen los datos de pacientes que ingresan en la UCIP por IRA y reciben tratamien- (sobre todo extrahospitalario). Todo ello puede propiciar microbroncoaspiraciones poten-
to con VMNI. Son clasificados por el tipo de IRA hipoxmica e hipercpnica y se analiza cialmente responsables de la aparicin posterior de TPP. Es posible que el inicio precoz de
el fracaso entendido como la necesidad de intubacin y el xito como la buena respuesta la antibioterapia en estos pacientes evite la evolucin a NAVM precoz, aunque son nece-
a la VMNI. Fueron utilizados respiradores especficos de VMNI y en los menores de 2 me- sarios ms estudios para corroborar esta hiptesis.
ses el respirador Babylog 8000. Se recogieron en una secuencia temporal (basal, 1 hora, Por otro lado, no existi asociacin entre TPP y maniobras de RCP durante la IT (si-
6 y antes de la retirada) las variables obtenidas de la monitorizacin, la observacin cl- tuacin de mxima urgencia). A diferencia de los pacientes traumticos (situacin habi-
nica y las gasometras. tualmente de urgencia) la mayora de IT por RCP fueron intrahospitalarias. Es posible que
Resultados. La VMNI fue empleada durante el periodo de estudio (Enero 2006- el medio en que se realiza la IT tenga mayor impacto sobre la aparicin de TPP que la
Enero 2010) en 331 pacientes. Tras excluir la IRC y el uso postextubacin estudiamos urgencia de la misma.
79 pacientes. El tiempo medio de ingreso fue de 10,27 das. Pertenecen al grupo de IRA ti-
po 1 o hipoxmica 30 pacientes (38%) y al de IRA tipo 2 o hipercpnica, 49 pacientes
(62%). En la hipoxmica el tiempo de conexin ms corto, el cociente SattcO2/FiO2 en la VALOR DEL INDICE PaO2/FiO2 COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD PEDIATRI-
primera hora y el Prims se muestran, en el anlisis de regresin logstica, como factores de CA EN EL SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO (SDRA). Miambres
riesgo independientes del fracaso de la tcnica. En la curva ROC el punto de corte del Rodrguez M, Bermdez Barrezueta L, Ortol Puig J, Maraguat Idarraga U, Modesto i
cociente SattcO2/FiO2 en la 1 hora en IRA hipoxmica, es de 152 con un VPN: 87,5%. Alapont V, Vidal Mic S, Ibiza Palacios E, Sanchs Ramada R. UCIP. Hospital Universi-
Es decir, el 87,5% de los nios que en la primera hora de conexin a VMNI mantengan tario La F. Valencia.
un ndice SattcO2/FiO2 152 no precisarn intubacin. Analizando los pacientes con
IRA tipo 2 o hipercpnica, el anlisis de regresin logstica demuestra que el Score de WDF Objetivos. Evaluar el ndice PaO2/FiO2 al primer da de ventilacin P/F[1er da] co-
a las 6 horas de iniciada la VMNI es un factor de riesgo independiente de fracaso de la mo factor predictor de mortalidad en los pacientes diagnosticados de SDRA peditrico.
VMNI en la IRA hipercpnica. El punto de corte obtenido en la curva ROC es un valor Pacientes y mtodos. Estudio analtico de una cohorte prospectiva. Muestreo conse-
de Score6 con una sensibilidad de 66,7% y una especificidad de 86,5%. El VPN es del cutivo de los pacientes ingresados en la UCIP de un Hospital Terciario y diagnosticados
89,29%, es decir aquellos nios con un Score WDF<6 a las 6 horas de conexin a la de SDRA segn los criterios de inclusin para el estudio ALIEN, del 1 febrero 2010 al
VMNI superarn la IRA sin precisar intubacin. 15 febrero 2011. Se registraron variables demogrficas, clnicas y de laboratorio. La va-
Conclusiones. Pueden considerarse factores independientes de fracaso de la VMNI el riable dependiente principal fue mortalidad. La descripcin de las variables cuantitativas
cociente SattcO2/FiO2 en la primera hora en los pacientes con IRA hipoxmica y el Score se realiz con mediaDS o con percentiles (mediana [P5-P95]). Para las variables categ-
de Wood-Downes-Ferres a la 6hora en la IRA hipercpnica. ricas se utilizaron los porcentajes y para los tiempos de supervivencia, la funcin de Ka-
plan-Meier. Para evaluar la contribucin independiente de P/F[primer da] sobre la mor-
talidad, se ajust un modelo multivariante de regresin logstica (RL) y uno de Cox, me-
CONDICIONES DE INTUBACIN Y TRAQUEOBRONQUITIS POST-PROCEDIMIEN- diante el mtodo por pasos hacia delante (umbral p < 0,05) segn razn de verosimilitud
TO. Iglesias Griant S, Pea Lpez Y, Pujol Jover M, Campins Mart M*, Balcells Ram- (RV). La exactitud del modelo como mtodo diagnstico se analiz evaluando su cali-
rez J, Ferrer Marcelles A**, Rosell Mayans E**, Roqueta Mas J. UCIP. *Medicina Pre- bracin con el test de Hosmer-Lemeshow, y su capacidad predictiva con el estudio de su
ventiva. **Microbiologa. Hospital Universitari Vall dHebron. Universitat Autnoma de curva ROC, calculando en base al punto de corte ptimo, su Sensibilidad (S), Especifici-
Barcelona. Barcelona. dad (E) y las RV para positivos y negativos. Se declar estadsticamente significativo un
valor p 0,05, y se obtuvieron los intervalos poblacionales con una confianza del 95%
Objetivos. Determinar la incidencia de traqueobronquitis post-procedimiento (TPP) (IC 95%).
e infeccin del tracto respiratorio inferior asociada a ventilacin mecnica (VM), en rela- Resultados. Se incluy a 19 pacientes. La mediana de edad fue de 4,62 aos (P5=0,14;
cin con las condiciones de la intubacin (IT). P95=17,2), y un 52,6% fueron varones (IC95%=28,9 a 75,6). 7 pacientes murieron (36,8%
Material y mtodo. Estudio prospectivo observacional de enero a diciembre de 2010 IC95%=16,3 a 61,6). El modelo de RL (-2LL=17,21) detect que el P/F[1er da], pero
en un Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Se define neumona asociada a VM no el P/F al diagnstico ni el valor de PEEP, es un factor independiente que condiciona la
(NAVM) y traqueobronquitis asociada a VM (TAVM) segn los criterios de los CDC/NHSN mortalidad, con una OR=0,96 (IC95%= 0,92 a 0,99; p= 0,044). La curva ROC presen-
de EE.UU. de 2008. Se define TPP: traqueobronquitis aparecida entre las 12-48 h tras el t un AUC = 0,85 (IC95%= 0,68 a 1) con una S=86%, E=75%, RV+ = 3,44 y RV- = 0,19,
inicio de VM. Se revisa en relacin con IT (indicacin, lugar de IT, grado de urgencia, dis- para un punto de corte de P/F[1er da] de 119,8. El modelo de Cox confirm estos resul-
minucin del nivel de consciencia previo, antecedente de trauma, maniobras de reanima- tados.

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Conclusiones. Parece que el el ndice PaO2/FiO2 al primer da y no la gravedad al diag- VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA PE-
nstico ni los parmetros de ventilacin, influye en la mortalidad de pacientes con SDRA. DITRICA. FACTORES PREDICTORES DE FRACASO. Reyes Domnguez SB, Cascn
Prez JD, Navarro Mingorance A, Pastor Vivero MD, Len Len MC, Prez Cnovas C,
Mondjar Lpez P, Snchez-Sols de Querol M. UCIP. Hospital Virgen de la Arrixaca.
ASISTENCIA VENTILATORIA CON AJUSTE NEURAL (NAVA): MEJORANDO EL Murcia.
COMFORT? Gmez Zamora A, Schuffelmann C, Oliva P, Menndez Suso JJ, Verd C,
Goded F, Delgado MA, Alvarado F. UCIP. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Introduccin. Los nios con Insuficiencia respiratoria aguda (IRA) que precisan un
soporte respiratorio artificial pueden beneficiarse del tratamiento con ventilacin mecni-
Objetivo. Presentar nuestra experiencia con la modalidad ventilatoria NAVA. ca no invasiva (VMNI) con escasas complicaciones..
Material y mtodos. Estudio prospectivo descriptivo y analtico de los pacientes que Objetivos. Conocer los parmetros que pueden predecir qu enfermos precisarn
han recibido ventilacin mecnica (VMC) con la modalidad NAVA (Maquet Critical Ca- intubacin para evitar prolongar este tratamiento infructuoso en ellos.
re AB, Solna, Sweden) desde mayo de 2010 hasta la actualidad, recogiendo datos epide- Material y mtodos. De forma prospectiva se recogen los datos de pacientes que in-
miolgicos y clnicos, incluyendo escala de comfort; y de forma retrospectiva de mayo 2008 gresan en la UCIP por IRA y reciben tratamiento con VMNI durante el periodo de Enero
a mayo 2010. de 2006 a Enero 2010.Se establecieron dos grupos: fracaso, definido como la necesidad de
Resultados. Desde mayo del 2008 en nuestra unidad se ha empleado NAVA en 20 pa- intubacin y xito como la buena respuesta sin precisar intubacin. Fueron utilizados res-
cientes (8 hasta mayo 2010 y 12 en el segundo periodo). La mediana de edad fue de 5,5 me- piradores especficos de VMNI y en los menores de 2 meses el respirador Babylog 8000.
ses (0,2-168) y la de peso de 5,8 kg (3,2-59). El 90% (18) padecan insuficiencia respirato- Adems de datos epidemiolgicos se recogieron en una secuencia temporal (basal, 1 ho-
ria aguda, siendo las enfermedades de base: 1 estenosis traqueal congnita , 3 paresias dia- ra, 6 y antes de la retirada) las variables obtenidas de la monitorizacin, la observacin
fragmticas unilaterales, 2 miocardiopatas y 12 con patologa parenquimatosa pulmonar [ clnica y las gasometras.
(3 neumonitis vricas en inmunodeprimidos (CMV, Parainfluenzae 3, influenza A H1N1),4 Resultados. En el periodo de estudio 79 pacientes con IRA fueron conectados a VM-
bronquiolitis VRS, 1 neumonia necrotizante,1 aspergilosis pulmonar invasiva, 1 hemorra- NI. Result eficaz en el 75,9% de los casos. La media de edad de los pacientes tratados
gia pulmonar en paciente con HTP severa, y 2 en contexto de FMO]; y 2 (10%) insufi- fue de 35,08 meses (rango, 1 mes-185 meses). El 50% de los pacientes eran varones. Las
ciencia respiratoria crnica. La mediana de tiempo de ventilacin con otras modalidades an- mascarillas utilizadas 74,5% buconasales. La patologa subyacente ms frecuente fue neu-
tes de iniciar NAVA fue de 9,5 das (1-150), y la de duracin de la terapia con NAVA de 11 rolgica, seguida de enfermedades pulmonares crnicas. La etiologa del fracaso respira-
das (1-178). Desde mayo de 2010 se utiliz la modalidad NAVA en pacientes con IRA en torio ms frecuente fue neumona. Los pacientes con PRIMS ms alto fracasaron ms
los que se detectaban asincronas con otras modalidades ventilatorias asistidas. En este se- (p=0,006). La frecuencia cardiaca descendi en la 1, 6 y antes de la retirada, significati-
gundo periodo, la media de la escala de comfort (valores de 8-40 de mayor a menor con- vamente ms, en los pacientes respondedores. El distrs respiratorio observado con el Sco-
fort) de los 12 pacientes en otras modalidades ventilatorias fue de 18,7 frente a 15,9 tras el re Wood-Downes-Ferres se redujo de forma estadsticamente significativa en los respon-
inicio de ventilacin con NAVA, siendo esta diferencia estadsticamente significativa (p=0,001). dedores. Los pacientes que recibieron a las 6h de conexin una FiO2<55% tuvieron un
En 7 casos con VMC muy prolongada se consigui el destete [(mediana 26,5 das (16-178)] porcentaje de xito de un 84,9% y aquellos en los que el cociente SattcO2/FiO2 fue supe-
y 4 pacientes fallecieron (3 por causa respiratoria). En 1 caso se produjo un neumotrax rior a 165, a las 6 horas de ingreso respondieron en un 85,45%. Los factores independien-
en las primeras 24 horas de NAVA, sin encontrar otras complicaciones significativas. tes de fracaso en el anlisis multivariante fueron, el padecer una IRA tipo 1, PRIMS ms
Conclusiones. La ventilacin con NAVA mejora el comfort de los pacientes peditri- elevado y SattcO2 antes de la conexin. La mejora del pH a las 6h actu como un factor
cos, permitiendo una ventilacin eficaz y la retirada precoz de los frmacos sedo-relajan- protector.
tes, acelerando as el destete de la VMC. Conclusiones. La VMNI es eficaz en el tratamiento de la IRA en nios y tiene esca-
sas complicaciones. Los factores independientes de fracaso fueron padecer una IRA de
tipo hipoxmica, un elevado PRIMS y baja SattcO2 al ingreso y el ascenso del pH a las
BRONQUIOLITIS EN PACIENTES CON SNDROME DE DOWN. Fernndez Garca 6h result ser un factor protector.
M, Mastro I, Ooro G, Prez Surez E, Iglesias Bouzas MI, Cabeza B, Garca Salido A,
Casado Flores J. Servicio Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Nio Jess.
Madrid. EFECTIVIDAD DE LA VENTILACIN NO INVASIVA INICIAL EN EL TRATAMIEN-
TO DEL BRONCOESPASMO AGUDO GRAVE EN PEDIATRA. Arasa Panisello F, Pons
Objetivos. Investigar si el sndrome de Down (SD) representa un factor de riesgo aa- dena M, Monfort Carretero L, Hernndez Platero L, Esteban Torn E, Palomeque Ri-
dido para padecer una bronquiolitis grave. co A. UCIP. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.
Material y mtodos. Estudio observacional retrospectivo. Se revisaron las historias
clnicas de los nios con SD ingresados entre Enero de 2000 y Febrero de 2011 y se com- Objetivos. Describir las caractersticas de los pacientes con broncoespasmo agudo
pararon con una cohorte de nios con bronquiolitis sin SD, ingresados en UCIP entre Ene- grave que reciben VNI (ventilacin no invasiva)inicial en nuestra unidad.
ro de 2005 y Diciembre 2010. Evaluar la efectividad de la VNI inicial en estos pacientes, y determinar los factores
Resultados. Ingresaron 34 pacientes con SD de los cuales, 26 eran varones (74%). La predictivos de xito.
mediana de edad fue 6 meses. El VRS fue positivo en 10; slo dos pacientes refirieron re- Material y mtodos. Se realiz un estudio de cohortes observacional prospectivo,
cibir profilaxis con palivizumab. No falleci ninguno. 12 requirieron ingreso en UCIP mediante la revisin de la base de datos de pacientes tratados con VNI inicial en la UCI
(35%). La mediana de edad para los que ingresaron en UCIP y para los que fueron trata- entre Enero 2005 y Diciembre 2010 con el diagnstico de broncoespasmo agudo. Se
dos en planta fue de 3 y 7 meses respectivamente (p=0,044). La mediana de estancia hos- excluyeron los pacientes con enfermedad de base como cardiopata, enfermedad neu-
pitalaria fue 10 das. Los nios ingresados en UCIP permanecieron ms das en el hospi- romuscular, displasia broncopulmonar. Se registraron variables demogrficas del pa-
tal respecto a los que slo fueron tratados en planta (19 vs 9 das; p=0,001). 18 pacien- ciente, la interfase, tipo de ventilador y modalidad de VNI utilizados. Las variables
tes eran cardipatas (53%) y 12 prematuros (35%). En UCIP ingresaron 5 cardipatas FiO2, IPAP y EPAP utilizadas, as como los parmetros (frecuencia respiratoria, frecuen-
(OR 0,49; IC 95% 0,12-2) y 7 prematuros (OR 4,76; IC 95% 1,041-21,7). La mediana cia cardiaca, saturacin de hemoglobina transcutnea, cociente saturacin/FiO2 -S/F):
de ingreso en UCIP fue 9,5 das. El soporte respiratorio ms frecuente fue ventilacin previos, a las 1-2-6-12-24 horas. Se analiz el porcentaje de fracasos (porcentaje de in-
mecnica no invasiva (6), seguido de oxigenoterapia simple (2), oxigenoterapia de alto flu- tubaciones de rescate), la aparicin de efectos secundarios de la VNI y la necesidad
jo con cnulas nasales (2), ventilacin mecnica convencional (1) y ventilacin de alta fre- de sedacin.
cuencia (1). La mediana de duracin del soporte respiratorio diferente a la oxigenoterapia Resultados. Se incluyeron en el estudio un total de 68 pacientes (38% nias) de eda-
simple fue de 5 das. des comprendidas entre 3 meses y 14 aos (mediana de 3,75 aos). Las interfases ms uti-
229 nios sin SD ingresaron en UCIP. La edad mediana fue 1,47 meses. La mediana lizadas fueron las oronasales en un 94%. En cuanto al tipo de ventilador, en 70% fue BI-
de soporte respiratorio, en aquellos que lo precisaron (157; 67,2%), y de estancia en UCIP PAP Vision. La duracin media de la VNI fue de 42,3 h. Mediana de IPAP de inicio de
fue 3 y 4 das. Se encontraron diferencias entre los das ingreso en UCIP (9,5 vs 4; p<0,0001) 12,7 cmH2O. Mediana de EPAP de inicio de 7,2 cmH2O. El principal factor predictivo del
y de asistencia respiratoria (5 vs 3; p<0,0001) al comparar los pacientes con y sin SD. xito fue el descenso de la frecuencia cardiaca a las 8 horas. Efectividad del 72%. El ni-
Conclusiones. Tener SD representa un factor de riesgo para padecer una bronquioli- co efecto secundario fue irritacin cutnea en zona de apoyo de la interfase en tres casos.
tis grave, ya que uno de cada tres pacientes precisa ingreso en UCIP, sobre todo aquellos No hubo ninguna defuncin entre los pacientes tratados.
que son prematuros. Los nios con SD ingresados en UCIP necesitan ms das de ingreso Conclusiones. La VNI en nios afectos de broncoespasmo grave es efectiva con una
y de soporte respiratorio, comparado con los que no tienen SD. escasa incidencia de efectos secundarios, todos ellos leves.

VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Comunicaciones Orales 189


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CARACTERSTICAS CLNICAS DE PACIENTES CON TOS FERINA EN LA UNIDAD se ha conseguido reducir la mortalidad del FRA a un 27,5%, siendo sta mayor en el
DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS (2007-2010). Mastro I, Ooro G, Cabe- grupo de nios ID.
za B, Garca Salido A, Prez Surez E, Martnez de Azagra A, Casado Flores J. Servicio
Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Nio Jess. Madrid.
PROBLEMAS RESPIRATORIOS EN LOS NIOS HEMATOONCOLGICOS QUE IN-
Objetivos. Describir las caractersticas de los pacientes con diagnstico de tos ferina GRESAN EN LA UCIP. Garca Salido A, Cabeza Martn B, Mastro Martnez I, Ooro
ingresados en Cuidados Intensivos Peditricos. Otero G, Iglesias Bouzas M, Nieto Moro M, Martnez de Azagra Garde A, Casado Flores
Material y mtodos. Estudio descriptivo, retrospectivo, mediante revisin de histo- J. Servicio Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Nio Jess. Madrid.
rias clnicas de los pacientes ingresados en UCIP durante el periodo 2007-2010. Descrip-
Antecedentes y objetivos. En el nio con enfermedad hematoncolgica la dificultad
cin de las caractersticas clnicas y demogrficas al ingreso, as como su evolucin. El an-
respiratoria es la causa ms frecuente de ingreso en la unidad de cuidados intensivos pe-
lisis estadstico se realiz mediante el programa SPSS v15.
ditricos (UCIP). Se revisa la epidemiologa y evolucin clnica de los nios ingresados por
Resultados. Durante el periodo 2007-2010 ingresaron en nuestro hospital 79 pacientes
este motivo en la UCIP del Hospital Infantil Universitario Nio Jess de Madrid.
casos confirmados de tos ferina; de ellos 20 ingresaron en UCIP (25%). La mitad eran varo-
Material y mtodos. Estudio retrospectivo de los pacientes hematoncolgicos ingre-
nes y la mediana de edad fue de 1 mes (rango 1-4 meses). En dos pacientes exista anteceden-
sados por patologa respiratoria en la UCIP en el periodo 2006-2010. Se recopilan datos
te de prematuridad, 2 estaban diagnosticados de cardiopata congnita y en cuatro se descri-
epidemiolgicos y clnicos previos al ingreso junto con la asistencia recibida en su estan-
bieron otras comorbilidades. Exista antecedente de familiar conviviente con accesos de tos
cia en UCIP. Se realiza anlisis estadstico mediante programa SPSS 15.0.
en 14/20 (70%), siendo lo ms frecuente que ste fuera un adulto (13/14). 12/20 (60%) pre-
Resultados. Ingresaron 64 pacientes con una edad media de 82 meses (2-228), el 67%
sentaban tos de menos de una semana de evolucin. Presentaron tos emetizante 12/20 (60%)
varones. 40/64 tenan diagnstico previo de neoplasia hematolgica, 11/64 de tumor slido
pacientes, pausas de apnea 7/20 (35%) y gallo inspiratorio 4/20 (20%). Todos se diagnos-
y 13/64 de enfermedad hematolgica que precisa transplante de mdula sea (TMO). 23/64
ticaron de tos ferina mediante determinacin de PCR para Bordetella pertussis en exudado
presentaban neutropenia al ingreso. Haban recibido TMO en 37/64, siendo la mayora alo-
nasal. En 15 pacientes se determin antigenemia para virus respiratorios, demostrndose
gnicos (25/37). La dificultad respiratoria se produjo por problema oxigenativo en 32/64
coinfeccin en 2/15; en ambos casos fue por virus respiratorio sincitial. El motivo de ingre-
(50%), ventilatorio en 15/64 (23%) y mixto en 17/64 (27%). 37/47 mostraban alteraciones
so ms frecuente fue el descenso en la saturacin de oxgeno (9/20), seguido de pausas de ap-
en la radiografa de trax siendo lo ms frecuente afectacin bilateral (29/47) con infiltrado
nea (5/20). El tiempo de ingreso medio en UCIP fue de 9 das (rango 1-25 das). Requirieron
difuso (24/47). Se realiz tomografa computerizada (TC) de trax en 20/64 pacientes, cinco
ventilacin mecnica 5/20 pacientes (25%); 2 precisaron ventilacin no invasiva (CPAP na-
de ellos se informaron como compatibles con infeccin fngica. Previo ingreso en UCIP 58/64
sal), 1 ventilacin mecnica convencional y 2 ventilacin de alta frecuencia. Se realiz leuco-
recibieron asistencia respiratoria (29/58 con gafas nasales y 29/58 con mascarilla de alto flu-
afresis en un paciente. Fallecieron 2 pacientes (10%). Se asoci con mayor mortalidad la
jo con reservorio) y 14/64 soporte hemodinmico (1/14 expansin con cristaloides, 13/14 so-
necesidad de ventilacin mecnica invasiva (RR 16, IC95% 2-106), una cifra mxima de leu-
porte inotrpico con cristaloides y dopamina). En UCIP se inici ventilacin no invasora en
cocitos > 50.000/mm3 (p< 0,01) y la alteracin del nivel de conciencia al ingreso (p< 0,01).
31/64 pacientes (48%) siendo el tiempo medio de asistencia de 6 das hasta su retirada (intu-
Conclusiones. La presencia de tos emetizante y las pausas de apnea son claves diagns-
bacin posterior en 13/31, 42%). 17/64 pacientes precisaron ventilacin mecnica ya desde
ticas en pacientes con tos ferina. El principal transmisor suele ser un conviviente, generalmen-
su ingreso (27%). Se objetiv fracaso hemodinmico en 20/64, renal en 17/64, heptico en
te adulto. Las caractersticas clnicas podran predecir a los pacientes con mala evolucin.
20/64 y neurolgico en 10/64. La mortalidad fue de 24/64 (37,5%). Las caractersiticas clni-
cas relacionadas con la mortalidad fueron: ingreso por problema oxigenativo de causa pul-
monar, neutropenia, radiografa de trax alterada, TC alterado, TC torcico con sospecha de
LA VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA MEJORA LA HEMODINMICA Y RE-
infeccin fngica, requerimiento de asistencia respiratoria previa a UCIP, soporte hemodin-
DUCE LA MORTALIDAD EN EL FALLO RESPIRATORIO AGUDO. Vzquez Florido
mico en planta de oncologa y requerimiento de intubacin al ingreso en UCIP.
A.M, Garca Hernndez JA, Fernndez Elas M, Parrilla Parrilla J, Cano Franco J, Bejera-
Conclusiones. La dificultad respiratoria es una causa comn de ingreso en UCIP en
no Hoyo E, Aldemira Liz A, Loscertales Abril M. U.G.C. Cuidados Crticos y Urgencias.
pacientes hematoncolgicos siendo ms frecuente con TMO. La alteracin en las prue-
Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
bas de imagen, la neutropenia y el inicio de soporte respiratorio o hemodinmico de for-
ma previa al ingreso en UCIP podran ser factores de riesgo para una mala evolucin. La
Objetivos. La ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) mejora la oxigenacin
necesidad de intubacin precoz puede ser un indicador de mal pronstico en estos pacien-
en nios hipoxmicos con fallo respiratorio agudo (FRA), no obstante se han descrito al-
tes. Ser preciso un estudio observacional prospectivo con adecuado tamao muestral pa-
teraciones hemodinmicas que limitan su uso. Estudiamos la repercusin hemodinmica
ra corroborar estos hallazgos.
que esta tcnica puede provocar en un grupo de nios con FRA, tratados previamente con
parmetros agresivos de ventilacin convencional (VC).
Material y mtodo. Se realiz un estudio prospectivo, observacional y descriptivo en- RESULTADOS PRELIMINARES DEL ESTUDIO MULTICNTRICO SOBRE VENTI-
tre Enero de 2003 y Diciembre de 2010, de 51 nios ingresados en UCIP con FRA. Se hi- LACIN DOMICILIARIA: IMPACTO FAMILIAR Y CALIDAD DE VIDA, DEL GRU-
cieron gasometras arterial y venosa, y se midi la tensin arterial media (TAM) y la pre- PO DE RESPIRATORIO DE LA SECIP. Gonzlez Corts R, Castillo Serrano A, Lpez
sin venosa central (PVC), siguiendo esta secuencia temporal: pre-VAFO; post-VAFO, a Gonzlez J, Bustinza Arriortua A, Pons dena M*, Garca Teresa MA** y Grupo de Es-
la hora, a las 3 h, a las 12 h, a las 24 h, a las 48 h, y a las 72 h.; y antes de pasar a VC tudio de Ventilacin Domiciliaria de la SECIP. Hospital General Universitario Gregorio
por mejora clnica. Con el anlisis gasomtrico de las muestras, se determinaron las si- Maran. Madrid. *Hospital Sant Joan de Deu. Barcelona. **Hospital Infantil Unive-
guientes variables para valorar: la oxigenacin [PaO2, SaO2, cociente PaO2/FiO2, e ndice ristario Nio Jess. Madrid.
de oxigenacin (IO)], la ventilacin [pHa, PaCO2, y efecto shunt (Qp/Qs)], y el estado he-
modinmico [TAM, PVC, y el consumo de oxgeno tisular mediante la extraccin tisular Objetivos. Conocer el nmero y las caractersticas de nios dependientes de tecno-
de O2 (ETO)]. El estudio de las variaciones producidas en el tiempo de las variables des- loga respiratoria a domicilio en el estado espaol. Conocer como se realiza la atencin a
critas, fue realizado mediante el test estadstico de Friedman. estos pacientes en las diferentes reas sanitarias.
Resultados. Del total de pacientes, 21 (41 %) eran inmunodeprimidos (ID) y 30 (59%) Material y mtodos. Se realiz un estudio descriptivo observacional transversal, mul-
eran inmunocompotentes (IC). Fallecieron 14 nios (27,5%), de los cuales 7 (7/21; 33%) ticntrico mediante el envo de encuestas a UCIP y servicios de neumologa de los diferen-
eran ID, y los otros 7 (7/30, 23%) eran IC. El anlisis estadstico nos demostr los siguien- tes hospitales que atienden poblacin peditrica en Espaa. Se incluyeron los pacientes so-
tes cambios que fueron significativos (p < 0,05): un aumento de la oxigenacin (PaO2, metidos a ventilacin domiciliaria entre 1 mes y 16 aos.
SaO2, cociente PaO2/FiO2, IO), una mejora en la ventilacin (pHa, PaCO2, Qp/Qs), Resultados. Se recibieron 151 encuestas desde 15 hospitales. Se descartaron 21 pa-
y una mayor estabilidad hemodinmica (TAM, PVC, ETO). Estudiando las modifica- cientes por no cumplir los criterios de inclusin. La edad media del grupo es de 7,7 aos
ciones producidas en la TAM, PVC, pHa, y ETO, como ndices indirectos del estado he- (rango 0,8-15,7 aos, mediana 7,4 aos y desviacin estndar 4,6 aos). El 57,3% de
modinmico, en dos momentos puntuales, antes de iniciar la VAFO y estando los pacien- los pacientes son varones. La edad media de inicio de ventilacin domiciliaria es de 4,6
tes con VC, y al final del periodo de VAFO, antes de pasar nuevamente a VC, obtuvimos aos (rango 0-15,7 aos, mediana 2,5 aos, desviacin estndar 4,6). Durante el ultimo
los siguientes resultados: TAM (49 vs 73 mmHg; p < 0,05), pHa (7,27 vs 7,40; p < 0,05), ao 5 (3,8%) pacientes fallecieron y 10 (7,9%) pudieron retirar la ventilacin. 95 (73,1%)
PVC (11 vs 4 mmHg; p < 0,05), y ETO (0,5 vs 0,3 p < 0,05). pacientes emplean la ventilacin solo durante el sueo, 25 pacientes (19,2%) la emplean
Conclusiones. La VAFO es una terapia efectiva para aumentar el grado de oxigena- todo el da. La media de horas de ventilacin al da es de 11,3 (mediana 8 horas). 41 pa-
cin en nios con FRA sin provocar deterioro hemodinmico, incluso se ha constatado cientes (31,5%) reciben ventilacin a travs de traqueostoma. 92 (70,8%) reciben venti-
una mejora de los parmetros hemodinmicos analizados. Con esta tcnica ventilatoria, lacin no invasiva, empleando 46 interfase nasal y 40 nasobucal.

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El seguimiento es hospitalario en 96,9%, 54,3% son seguidos por hospitalizacin do- dos en el 2009. NO se excluyen catteres venosos centrales (CVC) puncionados o mani-
miciliaria, 14,6% en atencin primaria y 50,8% por parte de la empresa de ventilotera- pulados en otras unidades. Se han monitorizado de las tasas de incidencia de BACVC glo-
pia. Un 36,2% recibe tratamiento de fisioterapia o rehabilitacin y un 10% por parte de bal y segn lugar anatmico de insercin, y se han calculado las ratios de utilizacin de
logopedia o foniatra. 2,3% (3 pacientes) cuentan con cuidados de enfermera en domici- CVC. Se ha calculado la fraccin prevenible de BACVC (1-RR) entre el 2007 y el 2010,
lio. 73,1% cuenta con pulsioxmetro en domicilio y el 42,3% precisa oxigenoterapia. El as como la p de tendencia. Como estndar de comparacin se han utilizado las tasas del
68,5% de los pacientes recibe nutricin oral y el 28,5% a travs de gastrostoma. 81 pa- CDC/NHSN de EE.UU. del periodo 2006-2008.
cientes (62,3%) estaban escolarizados, contando solo 15 (11,5%) con enfermeras y 15 con Resultados. Las tasas anuales de incidencia (BACVC x 1.000 catter-das) en el pe-
otros cuidadores especficos en los centros educativos. riodo de estudio han sido de 5,48, 3,81, 4,27 y 2,17, respectivamente. Las ratios de utili-
Conclusiones. Los pacientes peditricos con ventilacin domiciliaria constituyen un zacin de CVC (catter-das/ingreso-das) han sido las siguientes: 0,59, 0,64, 0,74 y 0,79.
grupo numeroso que requieren cuidados y seguimiento relativamente complejos. Los cui- La tasa de BACVC del NHSN es de 3, con una ratio de utilizacin de 0,48. Las tasas de
dados domiciliarios son asumidos principalmente por las familias sin soporte asistencial. BACVC segn lugar de insercin en los ltimos tres aos han sido las siguientes: yugular
Estudios que evalen las necesidades de las familias son necesarios para mejorar la asis- (3,75, 1,50 y 1,86); subclavia (2,23, 3,02 y 5,07); femoral (3,89, 4,14 y 1,65).
tencia ofrecida y la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Conclusiones. a) La tasa de incidencia de BACVC en el 2010 en la UCIP-VH se si-
tua entre el percentil 25 y 50 respecto a los datos del NHSH. Se ha observado una reduc-
cin del 60,37% (IC95%: -11,75-87,64) entre el ao 2007 y el 2010 (p=0,0574) (Chi-cua-
UTILIDAD DE LA MEDICIN TRANSCUTNEA DE LA PRESIN DE DIXIDO DE drado de tendencia: 2,884; p=0,089), a pesar de haberse incrementado a lo largo de este
CARBONO EN PROCEDIMIENTOS QUE PRECISAN SEDACIN. Kanaan Leis S, Fer- periodo el ratio de utilizacin de CVC, situndose entre el percentil 50 y 75 respecto a la
nndez Miguel S, Gaboli M, Gonzlez-Celador R, Gmez de Quero Masa P, Murga He- descrita por el NHSN, probablemente en relacin con mayor complejidad de los pacien-
rrera V, Fernndez Carrin F, Payo Prez R. Hospital Universitario de Salamanca. tes. b) Se detecta un cambio en la tasa de BACVC segn el lugar de insercin, a consecuen-
cia del menor uso de acceso femoral en pacientes de larga estancia. c) Una vez implanta-
Objetivos. El objetivo del estudio es determinar si la monitorizacin de la Presin do el paquete de medidas preventivas promovidas inicialmente dentro del PBZ, ha sido
transcutnea de dixido de carbono (PtCO2) aporta ventajas a la monitorizacin cardio- fundamental optimizar an ms la manipulacin de los catteres. Creemos que el PBZ de-
respiratoria no invasiva habitual a la hora de detectar complicaciones respiratorias duran- be ser dinmico, incluyendo nuevos objetivos anuales que permitan seguir reduciendo la
te la sedacin profunda para procedimientos invasivos realizados en una unidad de cuida- tasa de BACVC. d) El reto actual es el mantenimiento de esta ltima tasa a lo largo del
dos intensivos peditricos (UCIP). tiempo, e implicar a otros servicios de nuestro centro para que se incorporen al PBZ.
Mtodos. Estudio prospectivo observacional de cohorte nica con comparaciones in-
ternas. Forman parte de la cohorte todos los nios entre 0 y 14 aos ingresados en UCIP
para sedacin profunda y realizacin de procedimientos diagnstico-teraputicos, entre los EL PROYECTO BACTERIEMIA ZERO ES EFECTIVO EN REDUCIR LA INFECCIN
meses de septiembre de 2010 y febrero de 2011. Se recogieron datos demogrficos, tipo RELACIONADA CON CATTER EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS. Con-
de procedimiento, datos de monitorizacin y complicaciones. Se han excluido aquellos ni- cha Torre A, Rey Galn C, Daz Alonso Y, Martnez-Ortega C*, Vivanco Allende A, Me-
os en los que no se monitoriz la PtCO2. El manejo y anlisis de la informacin se reali- dina Villanueva A, Menndez Cuervo S, Mayordomo Colunga J. Seccin de Cuidados In-
z con el paquete de programas SPSS 17.0 considerando significacin estadstica p<0,05. tensivos Peditricos. AGC de Pediatra. *Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente.
Resultados. Se incluyeron en el estudio 50 nios siendo la media de edad de 5,9 me- **Subdireccin Mdica. Hospital Universitario Central de Asturias.
ses. La sedacin se realiz con propofol y la analgesia con fentanilo ketamina en el 64%
de nios y ketamina en combinacin con midazolam en el 30%. BIS (ndice biespectral) me- Introduccin. Desde marzo de 2009, la unidad de cuidados intensivos peditricos
dio 65. El 40% de los pacientes presentaron complicaciones respiratorias (desaturacin, ap- (UCIP) del Hospital Universitario Central de Asturias participa en el proyecto Bacteriemia
nea, hipoventilacin o laringoespamo). La media de ascenso de la PtCO2 durante el pro- Zero (Hospital Johns Hopkins, Alianza Mundial para la Seguridad de pacientes, Minis-
cedimiento es de 10,4 mmHg. Se encontr relacin estadsticamente significativa entre el terio de Sanidad y Poltica Social, Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y unidades co-
valor de PtCO2 mxima, la media de ascenso de de la PtCO2 y la aparicin de complicacio- ronarias) junto con UCI de adultos de todo el Estado.
nes, siendo el punto de corte un aumento igual o mayor a 12,5 mmHg (p<0.05). En el Objetivos. El objetivo del proyecto es reducir la densidad de incidencia (DI) de bacte-
grupo de mayor riesgo de complicaciones respiratorias (aumento PtCO2 igual o mayor de riemia relacionada con catter (BRC) a travs de la formacin del personal, aplicacin de pro-
12,5 mmHg) no hay asociacin con el tipo de sedo-analgesia administrada, el tipo de pro- tocolos de trabajo en equipo con enfermera, hoja diaria de objetivos, creacin de un carro de
cedimiento realizado, o el valor basal de PtCO2. En el 40% de los pacientes que presenta- va central y un paquete estandarizado de medidas para la insercin (lavado de manos, mxi-
ron complicaciones respiratorias se observ slo descenso en la SpO2 y en otro 40% se ob- mas medidas de barrera, uso de clorhexidina como antisptico, check-list para insercin, ca-
serv tambin elevacin de la PtCO2 pero ms lentamente que el descenso de la SpO2. pacidad de enfermera para parar el procedimiento si no es ajustado a protocolo) y manteni-
Conclusiones. La medicin de la PtCO2 es un mtodo sencillo y fiable para la moni- miento del catter venoso central (CVC) basadas en la mejor evidencia cientfica.
torizacin de pacientes peditricos. Si bien es cierto que se ha observado relacin entre el Material y mtodos. Se dise un estudio prospectivo, observacional, con interven-
aumento de la PtCO2 y la aparicin de complicaciones respiratorias, en este estudio el au- cin. Se compar la DI de BRC durante dos periodos: antes (enero 2003-diciembre 2009)
mento de la PtCO2 no ha sido ms sensible que el descenso de SpO2. Son necesarios estu- y despus (marzo 2009-marzo 2011) de la fase de implantacin del proyecto.
dios con muestras ms amplias para definir la sensibilidad y especificidad de los cambios Resultados. Durante el primer periodo la DI fue de 3,05 (IC 95% 0,93-5,17)/1.000
de PtCO2 y SpO2 para predecir las complicaciones durante las sedaciones. das de CVC. Durante el segundo periodo se insertaron 150 CVC con una duracin me-
dia de 8 das. La DI de BRC en este periodo fue de 0/1.000 das de CVC. La coloniza-
cin de los CVC descendi de un 38% a un 14%. La DI de BRC en los catteres que se
COMUNICACIONES ORALES mantuvieron en planta de hospitalizacin y que no estaban sometidos al paquete estanda-
Viernes 13, 12.00-14.00 h, Sala Menor. rizado de medidas de mantenimiento fue de 2,5/1.000 das de CVC.
Presidente: Pedro Gmez de Quero. Secretaria: Sylvia Belda Conclusiones. La intervencin realizada para implantar el paquete de medidas para
la insercin y el cuidado del CVC disminuy de forma drstica y mantenida nuestra DI de
ADHESIN AL PROYECTO BACTERIEMIA ZERO: EVOLUCIN DE LA INCIDEN- BRC. El proyecto ha demostrado su aplicabilidad en UCIP. Es deseable la extensin del
CIA DE BACTERIEMIA ASOCIADA A CATTER VENOSO CENTRAL EN UNA UCIP. proyecto a todas las reas del hospital donde se manejan CVC.
Pujol Jover M, Pea Lpez Y, Rossich Verds R, Campins Mart M*, Balcells Ramrez J,
Gil Juanmiquel L, Planes Reig AM**, Roqueta Mas J. Servicio de Cuidados Intensivos Pe-
ditricos. *Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiologa. **Servicio de Microbiolo- ESTIMACIN DEL COSTE ATRIBUIBLE A LA INFECCIN NOSOCOMIAL EN UNA
ga. Hospital Universitari Vall dHebron. Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS. Morillo Garca A, Olry de Labry
Lima A*, Romero Milln G, Snchez Valderrbanos E**, Carreo Ochoa C, Cano Fran-
Objetivos. Determinar la evolucin de la incidencia de bacteriemia asociada a catter co J**, Loscertales Abril M**, Conde Herrera M. Servicio Medicina Preventiva y Salud
venoso central (BACVC) en relacin a la adhesin al proyecto Bacteriemia Zero (PBZ), en Pblica. *Escuela Andaluza de Salud Pblica. **Unidad de Cuidados Crticos y Urgen-
la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Vall dHebron (UCIP-VH). cias Peditricas. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Material y mtodo. Estudio observacional prospectivo de la incidencia de BACVC en
los pacientes ingresados en UCIP-VH durante el periodo 2007-2010. Adhesin a lo largo Introduccin. La infeccin nosocomial (IN) constituye uno de los efectos adversos
del 2007 al PBZ. Se define BACVC segn criterios de CDC/NHSN de EE.UU, actualiza- con mayor incidencia en los sistemas sanitarios y que adems tiene importantes repercu-

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siones econmicas, especialmente para las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos CANALIZACIN DE VAS CENTRALES CON CONTROL ECOGRFICO. NUES-
(UCIP), donde la gravedad de los pacientes y el coste de los cuidados son mucho ms ele- TRA EXPERIENCIA. Llorente de la Fuente AM. Mesa Garca S, Fernndez Daz E, Gui-
vados que en otras unidades. lln Fiel G, Granados Ruiz MA, Ramos Casado MV, Snchez Daz JI, Casanueva Mateos
Objetivo. describir el coste atribuible a la IN en los pacientes ingresados en la UCIP L. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Doce de Octubre. Madrid.
y sus variables asociadas.
Material y mtodos. Estudio de cohortes prospectivo de todos los pacientes ingresa- Objetivos. Describir nuestra experiencia en la canalizacin de vas centrales con con-
do en la UCIP de un hospital de tercer nivel entre los aos 2008 y 2009. Para la determi- trol ecogrfico.
nacin del coste asociado a la IN se tuvieron en cuenta la estancia, procedimientos inva- Material y mtodos. Estudio observacional prospectivo. Se recogen los datos referen-
sivos, pruebas de imagen, pruebas microbiolgicas y antibioterapia. El clculo de costes tes a la canalizacin de vas centrales con control ecogrfico desde Noviembre de 2009 a
se realiz desde la perspectiva del sistema sanitario y se utiliz el catlogo de precios p- Noviembre de 2010: datos del paciente (edad, peso, diagnstico), datos de la canalizacin:
blicos y datos aportados por la subdireccin econmico-administrativa del hospital. Se re- urgente o planificada, realizada por adjunto o residente, bajo sedacin superficial o pro-
aliz anlisis estadstico descriptivo del coste total y estudio bivariante entre el coste to- funda, tipo de vaso canalizado, n de intentos, complicaciones y fracasos.
tal y variables independientes (sociodemogrficas y clnicas). Finalmente, para determinar Resultados. En este periodo se han canalizado 70 vas bajo control ecogrfico, 26 ve-
las variables asociadas a un mayor coste, se construy un modelo de regresin lineal nas femorales, 43 yugulares y una subclavia, y 15 arterias (14 femorales y una humeral).
multivariante. La edad media de los pacientes fue de 41 m (de 1 da a 16 aos), con un peso medio de
Resultados. De los 443 nios estudiados, 50 de ellos desarrollaron 82 episodios 14,8 kg (de 1,2 kg a 90 kg). La mayora de las canalizaciones fue planificada, siendo ur-
de IN. El coste medio total de los pacientes con IN fue superior al de los pacientes sin gente en 28 casos (40%). En 45 canalizaciones el paciente estaba intubado, y en 13 de ellas
IN (16.516,14 y 2.291, respectivamente; p < 0,001). Lo mismo sucede con los cos- exista coagulopata y/o trombopenia < 50.000 (18%). La mayor parte de las canalizacio-
tes totales de cateterizacin venosa, ventilacin mecnica, pruebas microbiolgicas, de nes las realiz el residente, realizando solo 16 de ellas el adjunto (22%). Hubo 3 fracasos
imagen y antibioterapia, que fueron significativamente superiores en los pacientes (4%), (definidos como ms de 8 intentos o imposibilidad de canalizacin) y 4 complica-
con IN respecto a los que no la desarrollaron (70,5 vs 29,4, 41,25 vs 4,26, 204,5 ciones (5,7%) consistentes en puncin de la arteria cartida; En tres de ellos la localiza-
vs 83,25, 144 vs 63,7 y 140,68 vs 83,3, respectivamente). En la regresin li- cin de los vasos era anmala, situndose los vasos en anteroposterior. El tiempo medio
neal mltiple, el ingreso urgente, un ndice de gravedad PRISM mayor de 10, menor de canalizacin (hasta pasar la gua) fue de 4,7 minutos (de 10 seguntos a 1h y 20 min),
edad, presentar bacteriemia o neumona nosocomial, ser intervenido de ciruga cardio- excluyendo los fracasos el tiempo medio fue de 3 minutos, con un nmero de intentos de
vascular y el estado de inmunosupresin fueron variables asociadas a un mayor coste 1,5 de media. En 42 casos (60%) la va se canaliz al primer intento, siendo en la mayo-
de la IN. ra de los casos personal no entrenado en la canalizacin de vas centrales el que realiza la
Conclusiones. La prevencin de la IN a travs de medidas de intervencin especficas, tcnica (residente de guardia bajo supervisin de adjunto).
no slo suponen una mejora directa en la calidad de la asistencia prestada al paciente, si- Conclusiones. La canalizacin de vas bajo control ecogrfico consigue mejorar la se-
no que tambin puede considerarse una actividad costo-efectiva, por el ahorro que supo- guridad del paciente, consiguiendo un alto ndice de canalizaciones a la primera, con un
ne evitar la IN. mnimo nmero de fracasos y complicaciones. Ha resultado particularmente til en pa-
cientes con coagulopata o en situacin de anasarca en los que no ha habido complica-
ciones. El uso de esta tcnica en UCIP, a pie de cama del paciente facilita el trabajo y mi-
IMPACTO DE UNA CAMPAA DE PREVENCIN DE INFECCIN NOSOCOMIAL nimiza los riesgos de complicaciones en la canalizacin de vas centrales.
EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS. Esteban Torn E, Jor-
dan Garca I, Urrea Ayala M*, Rozas Quesada L*, Balaguer Gargallo M, Cambra Lasao- RESULTADOS DEL ESTUDIO VIGILANCIA DE LA INFECCIN NOSOCOMIAL EN
sa FJ, Palomeque Rico A, Ferrer Roca R**. UCIP. *Unidad de Control de Infecciones. CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS (VINCIP-SECIP) DEL AO 2010. Jordan
Agrupacin Sanitaria Clnic-Sant Joan de Du. Barcelona. **rea de Crticos. Hospital Garca I1, Bustinza Arriourta A2, Concha Torre JA3, de Carlos Vicente JC4, Gil Antn
de Sabadell. J5, Tellez Gonzalez C6, Flores Gonzlez C7, Gili Vilalta T8. Grupo de Trabajo de Infeccio-
sas de la SECIP. Hospitales 1Sant Joan de Du. 2Gregorio Maran. 3Central Asturias. 4Son
Objetivos. Analizar la evolucin de las tasas de infeccin nosocomial (IN) en la UCIP Espases. 5Cruces. 6Virgen de la Arrixaca. 7Puerta del Mar. 8Parc Taul.
y la morbimortalidad asociada, antes y despus de una campaa de prevencin de IN.
Material y mtodos. Estudio prospectivo observacional de incidencia de IN en tres Introduccin. La infeccin nosocomial (IN) es un problema frecuente en las unidades
periodos: preintervencin, 2006; intervencin, 2007 y postintervencin, 2008. Se inclu- de cuidados intensivos peditricas (UCIP), con una mortalidad atribuible hasta del 11%.
yen los pacientes ingresados en UCIP>24 horas. Intervencin: campaa de lavado de ma- El estudio VINCIP-SECIP se desarroll en el 2007 y ha ido incorporando la participa-
nos y divulgacin de recomendaciones de mantenimiento de dispositivos externos. El diag- cin de nuevos hospitales durante estos ltimos 4 aos.
nstico de IN se realiza con los criterios recomendados por el CDC. Variables: edad, g- Objetivo. Describir la epidemiologa de la IN en las UCIP nacionales. Consolidar el
nero, diagnstico, PRISM2, estancia en UCIP y hospitalaria, evolucin y factores de ries- modelo comn establecido de vigilancia y control de la IN. Servir de referencia para la
go de IN. Se recogen diariamente los das de dispositivo y episodios de IN. Anlisis es- comparacin de las tasas de IN entre hospitales y con los datos de los estudios internacio-
tadstico: se comparan variables categricas mediante 2 y las continuas mediante t-stu- nales reconocidos.
dent o test de Mann-Whitney. Se analizan factores de riesgo de IN mediante regresin lo- Mtodo y pacientes. Estudio multicntrico, prospectivo y observacional de la IN en
gstica mltiple. 18 UCIP de diferentes comunidades autnomas, del 22 de febrero al 21 de marzo de 2010.
Resultados. Ingresan en los tres periodos, 851,822 y 940 nios, respectivamente, Se utilizaron los criterios diagnsticos del Center of Disease Control.
sin diferencias en cuanto a edad, gnero y gravedad. La tasa de episodios se reduce de Resultados. Durante ese periodo ingresaron 636 pacientes. Se diagnosticaron de IN
32,84/1.000 pacientes-da preintervencin a 12,5/1.000 pacientes-da durante la interven- 25 pacientes y hubo 26 episodios de IN (3,9% de los pacientes ingresados). La tasa de
cin, p=0,001. Las tasas de IN disminuyen del periodo preintervencin al de intervencin: IN fue de 9,7 infecciones/1.000 pacientes-da. La edad media de los pacientes infectados
Tasa de bacteriemia relacionada con catter (BRC) 8,1 a 6/1.000 das de catter venoso fue de 2,1 aos ( 3,43), 16 fueron varones (64%). Existieron factores de riesgo en 12 ca-
central (CVC), p=0,64; Tasa de neumona asociada a ventilacin mecnica (NAV) 28,3 a sos (48%). La exposicin a dispositivos externos fue de: 942 das/paciente con ventilacin
10,6/1.000 das de tubo endotraqueal (TET), p=0,005; Tasa de infeccin de tracto urina- mecnica (VM), 1625 das/paciente con catter venoso central (CVC) y 1.066 das/pacien-
rio (ITU) 23,3 a 6,6/1000 das de sonda urinaria (SU), p=0,000. Esta mejora en las tasas te con sondaje vesical (SV). El sitio de infeccin fue: bacteriemia relacionada con catter
se mantiene durante el periodo postintervencin: BRC 4,6/1000 das CVC, NAV 7,3/1.000 en 9 pacientes (tasa de 5,5/1.000 das CVC), neumona asociada a VM en 7 (tasa de
das TET y tasa de ITU 5,2/1.000 das SU. Existe una reduccin en la estancia hospitala- 7,4), infeccin urinaria asociada a SV en 7 (tasa de 6,5) y tres infecciones de herida qui-
ria de los pacientes entre los periodos pre e intervencin: 18,56 56,15 y 14,57 16,81 rrgica. Ocho casos fueron bacteriemias primarias. Los microorganismos aislados fueron:
das, p=0,035. Disminuye la mortalidad entre los periodos pre e intervencin, 44 exitus/851 2 Staphylococcus plasmocoagulasa negativos y 5 Staphlylococcus aureus, 14 bacilos gram
versus 27/822 p= 0,056 aunque sin diferencias estadsticamente significativas. En el an- negativos, 2 Streptococcus pneumoniae y 4 Candida sp. Tres bacilos gram negativos fue-
lisis multivariante, las variables que se asocian independientemente a presentar IN son: ron resistentes a cefalosporinas y a algn aminoglucsido, con un caso de blee; hubo un
ao preintervencin, con OR 2,06 (IC 95% 1,23- 3,41) y PRISM OR 1,129 (IC 95% 1,09- caso de Staphlylococccus meticilina resistente; los dos S pneumoniae fueron resistentes a
1,06); el diagnstico mdico al ingreso es un factor protector con OR 0,564 (IC 95% 0,33- penicilina. No hubo ningn exitus atribuible a la IN.
0,95). Conclusiones. Las tasas nacionales de IN son discretamente superiores a las referidas
Conclusiones. La implementacin de medidas de prevencin de IN es til para dismi- en la bibliografa internacional, por lo que deben revisarse las medidas de prevencin de
nuir las tasas de IN y la morbimortalidad asociada en los pacientes de UCIP. la IN en las diferentes unidades.

192 Comunicaciones Orales REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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LISTADO DE VERIFICACIN DE PROCEDIMIENTOS: MEDIDA DE MEJORA PA- yan el concepto de TAVM como precursora de NAVM. Sera conveniente que los proyec-
RA LA DISMINUCIN DE LA INFECCIN RELACIONADA CON CATTER EN tos encaminados a evitar la NAVM en UCIs peditricas incluyeran tambin como objeti-
UCIP. Fernndez Elas M, Cano Franco J, Morillo Garca A, Lpez Castilla JD, Snchez vo disminuir la tasa de TAVM. En base a estos resultados se han implementado estrategias
Valderrbanos E, Macas Julin N, Macas Macas A. Loscertales Abril M. U.G.C. Cui- de mejora, que incluyen como medida principal la formacin continuada del personal pa-
dados Crticos y Urgencias. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla. ra reforzar la adhesin a las medidas de eficacia probada de este tipo de infecciones.

Introduccin y objetivos. Dentro de los eventos adversos evitables producidos en las


unidades de cuidados intensivos peditricas (UCIP), las infecciones nosocomiales afectan LAS RONDAS DE SEGURIDAD EN UCI PEDITRICA SIRVEN PARA MEJORAR LA
hasta un 7% de los pacientes ingresados. Las ms frecuentes son la infeccin relacionada SEGURIDAD? Concha Torre A, Martnez-Ortega MC*, Rey Galn C, Daz Alonso Y, Ma-
con catter central (IRC), la neumona asociada al respirador y la infeccin de la herida teos Mazn M*, Medrano Fernndez A, Prez Gonzlez S, Surez Mier B**. UCI Pedi-
quirrgica. trica AGC Pediatra. *Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente. **Responsable Bac-
Entre las medidas para reducir la IRC estn la higiene de manos, aplicacin de clor- teriemia Zero. Hospital Universitario Central de Asturias.
hexidina al 2% y la utilizacin de mximas precauciones de barrera estril. Para el cum-
plimiento de estas medidas implantamos la realizacin de un listado de verificacin de pro- Introduccin. Las Rondas de Seguridad (RS) en UCI son una herramienta para con-
cedimientos invasivos (LVPI) en cada canalizacin de va venosa central que se realizara solidar la cultura de seguridad. Se realizan desde 2009 en la UCI Peditrica (UCIP) y res-
en la UCIP. to de UCI del hospital como parte del proyecto Bacteriemia Zero.
El objetivo fue comprobar si la implementacin de dicha herramienta influye en la re- Objetivos. Evaluar las RS en la UCIP, analizar su contenido, la mejora alcanzada en
duccin de la IRC. rondas sucesivas y el compromiso de la Direccin.
Material y mtodo. Se constituy un grupo de trabajo multidisciplinar para la imple- Material y mtodo. Estudio longitudinal (noviembre 2009-marzo 2011). Formacin
mentacin del LVPI, integrado por facultativos, enfermeros y auxiliares de enfermera. previa en seguridad al personal. Elaboracin de una hoja de registro de los items. RS tri-
Se elabor un formulario del LVPI, adaptado del listado de verificacin quirrgico del Ob- mestrales con la Direccin del HUCA (Direccin Mdica, Direccin Enfermera, Supervisor/a
servatorio para la Seguridad del Paciente de Andaluca. Se elabor un circuito de recogi- de Unidad y personal de la unidad). Posteriormente, la UCIP aadi RS internas men-
da, almacenamiento y custodia de los documentos para su aplicacin durante todo el suales-bimensuales. Se incluyen tems comunes a todas las UCI y otros especficos pedi-
ao 2010. Al final del ao se auditaron las historias clnicas, calculndose el grado de cum- tricos. Sin previo aviso de RS, se revisan los items en los pacientes ingresados. Se levanta
plimiento y se analizaron los resultados de las IRC. acta, se firma el resultado de la RS, se proponen mejoras en una reunin post-ronda y se
Resultados. De las 185 vas venosas centrales canalizadas por los profesionales de la envan los resultados al resto de unidades.
unidad, se cumpliment el LVPI en 175 (94,5%). Resultados. En la UCIP se realizaron 10 RS, 5 con la Direccin y 5 internas. El por-
No se contabilizaron los intentos fallidos, aunque si se hizo el documento, ni las v- centaje de cumplimiento de los tems fue el siguiente:
as canalizadas en quirfano o por otros profesionales de otros servicios. Identificacin paciente (pulsera) y documentos: 0% en la primera ronda, 60% en ron-
La densidad de incidencia de bacteriemia asociada catter venoso central disminuy da 8 y 80% en rondas 3 y 10, resto cumplimiento del 100%.
de 12,38 infecciones por 1000 das de procedimientos en 2009 a 5,8 infecciones por 1000 Hoja de tratamiento actualizada y comentada, hoja de objetivos diaria, cabecera a
das de procedimientos en 2010. 30, sujecin eficaz de dispositivos: cumplen el 100% en todas las rondas.
Conclusiones. El LVPI supone una herramienta til como medida de mejora para au- Medidas de sujecin: 83% en la ronda 2, 100% en el resto.
mentar la seguridad de paciente en la UCIP. Aumenta la cultura de seguridad y disminu- Apsitos, curas y cambio de equipos: 83% en rondas 4, 6 y 7; 100% en el resto.
ye los eventos adversos como la IRC, los relacionados con la identificacin del paciente, Control escaras: 83% en ronda 8, 75% en ronda 5, 80% en ronda 3, resto 100%.
los errores de medicacin y la sedoanalgesia. Lmites alarma ajustados a edad: entre el 20 y 66% en 7 rondas, resto 100%.
Medicaciones precargadas de das previos: 83% en rondas 7 y 8, resto 100%.
Comentarios. Se observa un elevado cumplimiento de los tems analizados. El princi-
INFECCIN RESPIRATORIA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA: SLO pal problema detectado y no corregido es el mal ajuste de los lmites de alarma. Se cons-
NEUMONAS? PROYECTO TRAQUEOBRONQUITIS Y NEUMONA ZERO. Pea tata el paso de la cultura del examen a la de la mejora, como ocurre con la identificacin
Lpez Y, Iglesias Griant S, Pujol Jover M, Campins Mart M*, Balcells Ramrez J, Ferrer del paciente. Se considera necesario introducir nuevos tems que sustituyan a los que repe-
Marcelles A**, Rosell Mayans E**, Roqueta Mas J. UCI-Peditrica. *Medicina Preven- tidamente alcanzan el 100%. En comentarios post-RS el personal de UCIP considera la
tiva. **Microbiologa. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona. implicacin y participacin de la Direccin como elemento clave para el Proyecto.

Objetivos. Determinar la incidencia de neumona y traqueobronquitis asociadas a ven-


tilacin mecnica (NAVM y TAVM) en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del ESTUDIO MULTICNTRICO DE FACTORES PRONSTICOS DE MORTALIDAD EN
Hospital Vall dHebron (UCIP-VH). SEPSIS DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS
Material y mtodo. Estudio prospectivo observacional durante el ao 2010 en el mar- (PROSSECIP). Vila D, Jordan I, Bustinza A, Garca P, Ortiz I, Flores C, Murga V, Abril A.
co del programa de vigilancia de infeccin nosocomial en UCIP-VH. Se definen NAVM y Grupo Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SECIP.
TAVM segn los criterios de CDC/NHSN de EE.UU. de 2008. Recogida diaria de nme-
ro de ingresos, pacientes sometidos a ventilacin mecnica (VM), datos epidemiolgicos, Introduccin. La sepsis y el shock sptico representan hasta el 30% de los ingresos en
clnicos y bacteriolgicos del tracto respiratorio inferior. Se calcul la tasa de incidencia las unidades de cuidados intensivos peditricos (UCI-P), con importante morbi-mortalidad.
por 1000 das de exposicin a VM. Objetivos. Conocer los factores pronsticos de mortalidad en las sepsis.
Resultados. Ingresaron 551 pacientes y se contabilizaron 1454 das de VM. De los Pacientes y mtodo. Estudio multicntrico prospectivo descriptivo de los pacientes
103 pacientes con VM >48 horas, 6 (5,8%) cumplieron criterios de NAVM y 10 (9,7%) (entre 7 das y 18 aos de vida) que ingresan en la UCI-P por sepsis, entre enero de 2010
de TAVM, con una tasa de 4,12 y 6,90 x 1000 das de VM, respectivamente. La tasa de y febrero de 2011.
incidencia global fue de 11 x 1.000 das de VM. El microorganismo ms frecuente en las Resultados. Se recogieron 104 pacientes. Sesenta y cuatro fueron varones (62%). La
infecciones respiratorias asociadas a VM (IRAVM) precoces (<5 das) (1 NAVM y 5 TAVM) mediana de edad fue de un ao y medio (P25-75 0,3-4,5 aos). En 30 casos (28,8%) hu-
fue H. influenzae, seguido de S. aureus y B. catharralis, y en las tardas (>5 das) (5 NAVM bo enfermedades de base. La etiologa ms frecuente fue N. meningitidis (24 casos, 23,1%)
y 5 TAVM) P.aeruginosa, seguido de K. pneumoniae. La mortalidad observada en los pa- seguido de S. pneumoniae (13 pacientes, 12,5%). Doce casos fueron exitus.
cientes con VM >48 horas fue del 22,3%; del 10% en los afectos de TAVM y del 83,3% Los factores estadsticamente asociados con mortalidad fueron: infeccin nosocomial,
en los que desarrollaron NAVM (p<0,001). (p=0,009); hipotensin (p< 0,001); insuficiencia renal (p=0,004). El Pediatric Risck Score
Conclusiones. La tasa de incidencia de NAVM detectada en nuestro centro est entre of Mortality (PRISM) fue superior en el grupo de exitus (p= 0,002). Las cifras de leucoci-
el p90 y p75 respecto a las tasas del CDC/NHSN de EE.UU. en 2006-2008. No obstan- tos, neutrfilos y plaquetas al ingreso fueron estadsticamente inferiores en el grupo exitus.
te, la tasa de NAVM (sobre todo a expensas de la NAVM precoz) es inferior a las descri- El anlisis multivariante mostr que el fallo multiorgnico; la neutropenia, la prpu-
tas en la literatura (10-20 por 1000 das de VM) antes de la aplicacin de un bundle es- ra o coagulopata; y la infeccin nosocomial eran factores de riesgo independientes de mor-
pecfico para su control. Probablemente sto pueda ser debido al inicio de antibioterapia talidad.
precoz ante el diagnstico clnico de traqueobronquitis, en el contexto de una unidad Conclusiones. Los pacientes con sepsis y fallo multiorgnico, especialmente aque-
con pacientes de alta complejidad en los que se incrementa significativamente su morbi- llos con infeccin nosocomial, con la presencia de neutropenia o prpura tienen peor pro-
mortalidad con un episodio de NAVM. Los resultados de esta poltica antibitica apo- nstico por lo que deben ser monitorizados y tratados precozmente.

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EVALUACIN DEL RIESGO DE FENMENOS TROMBTICOS TRAS EL USO DE Conclusiones. La administracin concomitante de AVP y carbapenem lleva a un mal
FACTOR VII ACTIVADO EN PACIENTES PEDITRICOS. Martnez Lpez MC, Casti- control clnico o a una descompensacin de la situacin basal de los nios. Las concentra-
llo Serrano A, Martnez Lpez AB, Lpez Gonzlez J, Miranda Herrero C, Snchez Ga- ciones sricas de AVP en los nios que reciben un carbapenem permanecen bajas durante
lindo AC, Lpez-Herce Cid J, Alcaraz Romero AJ. Unidad de Cuidados Intensivos Pedi- varios das. Debemos insistir en la importancia de esta interaccin, y sera razonable cam-
tricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. biar el tratamiento antiepilptico si uno de estos nios requiere tratamiento con un carba-
penem.
Introduccin. El factor VII humano recombinante activo (rFVIIa) es un hemoderi-
vado procoagulante que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de sangrados graves
e incontrolables en adultos sin aumento significativo del riesgo de efectos trombticos.
El objetivo de este estudio es describir nuestra experiencia en su utilizacin en nios y cuan- COMUNICACIONES A LA MESA SEDOANALGESIA
tificar los efectos trombticos graves derivados de su uso. Viernes 13, 17.20-18.00 h, Sala Auditorio.
Material y mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo mediante revisin de histo- Moderador: Francisco Fernndez Carrin
rias clnicas de pacientes neonatales y peditricos ingresados en unidades de cuidados in-
tensivos de un hospital terciario a los que se administr rFVIIa. El periodo de recogida SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS EN UNA UCIP: UTILIDAD DE LA MO-
de datos fue de 24 meses y se registraron las siguientes variables: sexo y edad, tipo de NITORIZACIN CON NDICE BIESPECTRAL (BIS). Gmez de Quero Masa P, Exp-
cardiopata y ciruga aplicada, variables quirrgicas, indicacin y dosis de rFVIIa, par- sito Alonso L, Snchez Miguel MA, Fernndez de Miguel S, Gaboli M, Fernndez Carrin
metros analticos pre y post-administracin, control de sangrado, efectos trombticos ad- F, Gonzlez-Celador R, Payo Prez R. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospi-
versos y mortalidad. En el anlisis de los datos se utilizaron los test de Chi cuadrado y U tal Universitario. Salamanca.
de Mann-Whitney.
Resultados. Se incluyeron un total de 72 casos (38 nios-mediana de edad 20 me- Objetivos. Analizar las caractersticas clnico-epidemiolgicas de los nios ingresados
ses- y 34 neonatos). Casi todos eran pacientes sometidos a ciruga cardiaca en los que se en una UCIP para la realizacin de procedimientos invasivos bajo sedacin. Evaluar la uti-
administr el factor VII por una hemorragia incoercible, la mayora en el quirfano (tras lidad del BIS como herramienta objetiva para la monitorizacin del nivel de sedacin, com-
circulacin extracorprea CEC) o en el postoperatorio inmediato. La duracin de la parndolo con una escala clnica subjetiva validada en nios, y valorar la posible predic-
CEC fue de 236104 minutos. Se utiliz parada circulatoria (PCT) en el 90% de los neo- cin de complicaciones.
natos y en el 44 % de nios. Se administr ms de una dosis de rFVIIa en 15 pacientes. Material y mtodos. Estudio prospectivo observacional de cohorte nica, descriptivo
Tras la administracin de rFVIIa no se logr controlar el sangrado en un 23% de los ni- y analtico de los todos los procedimientos invasivos bajo sedacin realizados en la UCIP
os, sin objetivarse diferencias por grupo de edad (p=0,363). Se registraron 12 exitus, 7 del Hospital Universitario de Salamanca en los ltimos 7 aos. Se recogen: datos demo-
de los cuales estaban diagnosticados de ventrculo izquierdo hipoplsico. Un 7% (5) de los grficos, enfermedad de base, tipo de procedimiento, dosis de analgesia y sedacin, nivel
pacientes presentaron un accidente cerebrovascular (ACV) en su evolucin posterior, tras de sedacin subjetiva por la escala de la Universidad de Michigan, BIS medio durante el
el uso de rFVII, y un 18% trombos a otros niveles (fundamentalmente relacionados con procedimiento, aparicin de complicaciones y tratamiento de las mismas. Para el estudio
catteres), sin poder objetivar diferencias en relacin al nmero de dosis administradas estadstico se utiliza el programa SPSS 17.0 considerando significacin estadstica con
(p=0,513). Hallamos una relacin entre el uso de PCT y la aparicin de trombos (p=0,005), p<0,05.
pero no con ACV (p=0,543). El desarrollo de ACV no se asoci a la edad (p=0,421), du- Resultados. Se realizaron un total de 715 procedimientos bajo sedoanalgesia. La edad
racin de CEC (p=0,570) ni al exitus (p=0,9). media fue de 6,6 aos con un rango de 0 a 16 aos. El procedimiento realizado con ma-
Conclusin. En nuestra serie el rFVIIa demostr su utilidad en el control de sangra- yor frecuencia fue el aspirado de mdula sea (28,1%). Los frmacos ms utilizados fue-
do incoercible quirrgico o periquirrgico. La incidencia de efectos adversos graves como ron propofol y fentanilo; y las dosis medias de 4,86 ( 3) mg/kg y 2,24 ( 0,7) g/kg res-
el ACV fue similar a la de otras series de nios sometidos a CEC, no pudindose atribuir pectivamente. Como alternativa farmacolgica, en 150 pacientes se administr midazo-
efecto al uso de rFVIIa. Son necesarios ms estudios prospectivos que garanticen su efi- lam y ketamina. En cuanto al nivel subjetivo de sedacin, se consigui un nivel 4 en el
cacia y seguridad. 75,1% de los pacientes y un nivel 3 en el 20,8%. Se obtuvo monitorizacin fiable de BIS
en 439 pacientes y no se us en el grupo de ketamina. El BIS medio en pacientes que al-
canzaron grado 4 y 3 de sedacin fue de 63,1 y 68,6 respectivamente, con significacin es-
tadstica entre ambos grupos. Aparecieron complicaciones hasta en un 28,4% de los
CIDO VALPROICO Y CARBAPENEM: UNA PAREJA CON POCO FUTURO. Miran- procedimientos, siendo los eventos respiratorios (desaturacin y apnea) los ms frecuen-
da Herrero C, Lpez Gonzlez J, Alcaraz Romero A, Castillo Serrano A, Escudero Vila- tes, seguido de hipotensin. Los pacientes que presentaron alguna complicacin tuvieron
plana V*, Echarri Martnez L*, del Castillo Peral J, Moral Torrero R. Unidad de Cuida- un BIS medio menor que el de aquellos que no sufrieron complicaciones, siendo estads-
dos Intensivos Peditricos. *Servicio de Farmacia. Hospital General Universitario Grego- ticamente significativo en el caso de hipotensin.
rio Maran. Madrid. Conclusiones. La monitorizacin de la sedacin es bsica cuando se realizan proce-
dimientos invasivos en UCIP. Los valores de BIS en nuestros pacientes se correlacionaron
Objetivos. Revisar la evolucin de los nios tratados con cido valproico (AVP) que con la escala clnica de sedacin de la Universidad de Michigan. La monitorizacin con
recibieron tratamiento conjunto con un carbapenem, y analizar las causas y consecuencias BIS puede evitar la sobresedacin y, por tanto, anticipar en ocasiones las complicaciones
de dicha interaccin. asociadas.
Material y mtodos. Estudio retrospectivo y descriptivo, en el que se incluyeron los
nios que recibieron tratamiento concomitante con AVP y un carbapenem durante un
periodo de 8 aos (2003-2010). Los pacientes fueron identificados a partir del registro
de prescripcin de la farmacia del hospital. Se recogieron datos demogrficos y clnicos VALOR PRONSTICO DEL NDICE BIESPECTRAL (BIS) EN NIOS CON LESIN
mediante la revisin de las historias mdicas de los nios. Tambin se recogieron las do- NEUROLGICA AGUDA. Gonzlez Salas E, Gmez de Quero Masa P, Hernndez Fa-
sis administradas, tipo de carbapenem, concentraciones sricas de AVP antes y despus del bin A*, Murga Herrera V, Sabn Carreo S, Serrano Ayestarn O, Snchez Granados JM,
comienzo de la interaccin (si se realizaron), clnica presentada y actitud tomada tras la Kanaan Leis S. UCIP. *Neurologa Infantil. Hospital Universitario. Salamanca.
administracin conjunta.
Resultados. Se incluyeron 26 nios con mediana de edad de 47 meses (4 meses-12 Objetivos. Analizar la utilidad del ndice biespectral (BIS) como valor pronstico en
aos); en el momento de la interaccin 22 de los nios estaban ingresados en UCIP. El AVP nios crticos con patologa neurolgica aguda, en cuanto a las secuelas que presenten tras
era un tratamiento habitual antes del ingreso en 16 de los pacientes. La indicacin ms fre- la lesin.
cuente para el uso del carbapenem fue infeccin respiratoria; con microorganismos mul- Material y mtodos. Estudio retrospectivo observacional de cohorte nica con com-
tirresistentes en 7 pacientes (1 paciente recibi ertapenem y el resto meropenem). Todas paraciones internas de todos los nios que ingresaron en la UCIP del Hospital Universi-
las determinaciones de concentraciones sricas de AVP encontradas tras la interaccin mos- tario de Salamanca en los ltimos 7 aos con el diagnstico de patologa neurolgica agu-
traron valores muy bajos (4-28 g/ml). En 12 de los nios hubo un aumento del nmero da: infecciosa, anxica, traumtica o vascular en los cuales se monitoriz el BIS y a los que
de crisis tras la interaccin, encontrndose concentraciones plasmticas de AVP infrate- se haya realizado un seguimiento mnimo de 6 meses tras la lesin. Se recogen: datos de-
raputicas. En 5 de los nios se suspendi el meropenem, en uno se suspendi el AVP y en mogrficos, enfermedad de base, nivel de BIS y tasa de supresin durante las 24 horas tras
otros 3 se cambi por otro antiepilptico. En 8 pacientes (3 con crisis postinteraccin) se retirar la sedacin, secuelas neurolgicas segn la escala de Glasgow Outcome Score (GOS)
aument progresivamente la dosis de AVP, sin alcanzarse concentraciones adecuadas. a los 6 meses y ao de la lesin en el seguimiento por parte de Neurologa infantil. Para el

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estudio estadstico se utiliza el programa SPSS 17.0 considerando significacin estadsti- SNDROME DE ABSTINENCIA IATROGNICO EN UCIP. COMPARACIN DE DOS
ca con p<0,05. PROTOCOLOS DE PREVENCIN. Prez Surez E, Serrano A, Iglesias Bouzas MI, Mas-
Resultados. Ingresaron en UCIP un total de 90 pacientes con patologa neurolgica tro I, Garca Salido A, Cabeza B, Garca Teresa MA, Casado Flores J. UCIP Hospital In-
aguda a los cuales se monitoriz el ndice biespectral. El 61% fueron varones y el 39% fantil Universitario Nio Jess. Madrid.
mujeres. La media de edad fue de 5,5 aos. El motivo de ingreso ms frecuente fue pato-
loga traumtica (44%) de los cuales 32% TCE moderados y 68% TCE graves; patolo- Introduccin. El sndrome de abstinencia iatrognico (SAI) ha demostrado aumentar
ga infecciosa (meningitis y encefalitis) 36,7%; estatus convulsivo 16,7%; patologa vas- el tiempo de ingreso, el tiempo de ventilacin mecnica y la morbilidad de los pacientes
cular 2,2% y encefalopata anxica 2,2%. De todos ellos se perdieron en el seguimiento 6 ingresados en UCIP.
pacientes y el resto se estratificaron segn la clasificacin GOS. En la revisin a los 6 me- Objetivo. Establecer el impacto de la implantacin de una nueva pauta de descenso
ses, 6 pacientes haban sido clasificados en un GOS 1, 4 pacientes un GOS 2, 2 pacientes rpido de sedoanalgesia intravenosa, asociado al uso de frmacos equivalentes orales,
GOS 3, 7 pacientes GOS 4 y 65 pacientes GOS 5. Se encontr que el BIS medio en aque- sobre la dosis total de sedoanalgesia, la incidencia de SAI y el tiempo de ventilacin mec-
llos pacientes clasificados con GOS 1 haba sido 3,33; con GOS 2: 18,75; con GOS 3: 27,5; nica en los pacientes con riesgo de presentar SAI.
con GOS 4: 46,14 y con GOS 5: 57,48 respectivamente con diferencias significativas en- Material y mtodo. Estudio prospectivo aleatorizado de casos y controles. Los pa-
tre los distintos grupos. Por otra parte, la tasa de supresin hallada en los mismos gru- cientes con riesgo de desarrollar SAI (sedoanalgesia intravenosa durante ms de 5 das, do-
pos haba sido para GOS 1: 93,3%; GOS 2: 79,75%; GOS 3: 45%; GOS 4: 0% y GOS 5: sis total de midazolam mayor de 60 mg/kg y/o dosis total de fentanilo mayor de 1,5 mg/kg,
0%, siendo tambin significativo entre grupos. Similares resultados se encontraron en la en ausencia de patologa neurolgica severa) se reclutaron aleatoriamente en dos grupos:
revisin al ao y en la actualidad. pauta clsica (PC) de descenso de sedacin entre 5 y 10 das, y pauta rpida (PR) con
Conclusiones. El BIS es una herramienta de neuromonitorizacin sencilla que puede inicio de metadona y cloracepato potsico 12 horas antes del inicio del destete y descen-
ser til en el paciente con lesin neurolgica aguda como valor pronstico. Los nios so de sedoanalgesia intravenosa en 36 horas. La presencia de SAI se detect utilizando las
con secuelas neurolgicas motoras ms graves se asocian a valores de BIS ms bajos y ta- escalas WAT-1 en mayores de 2 aos y Finnegan en < 2 aos. Se utiliz el programa SPSS
sa de supresin ms alta en el momento agudo en ausencia de sedacin. versin 15.0.
Resultados. Se incluyeron 10 pacientes, 5 en cada grupo de estudio. La edad y el pe-
so de los pacientes en ambos grupos fueron similares. Las horas de sedacin intravenosa
fueron similares en ambos grupos: PC: 172h (46), PR: 177,6h (55), as como la dosis
ESTUDIO MULTICNTRICO SOBRE SNDROME DE ABSTINENCIA EN UCIP. Fer- total acumulada de midazolam: PC: 94 mg/kg (55); PR: 98 mg/kg (58) y la dosis total
nndez Carrin F1, Garca Iglesias A2, Pea Lpez Y3, Garca Soler P4, Flores Gonzlez acumulada de fentanilo: PC: 1,01 mg/kg (0,55); PR: 1,24 (0,63). El tiempo medio de
JC5, Garca Urabayen D6, Moralo Garca S7, Prez Surez E8 y Grupo de Estudio del Sn- descenso de sedacin intravenosa fue menor en la PR: 39 horas que en la PC: 142 horas
drome de Abstinencia de la SECIP. 1UCIP. Hospital Clnico Universitario. Salamanca. 2Ser- (p=0.02), as como el tiempo medio desde el inicio del destete hasta la extubacin: PR: 103
vicio de Medicina Preventiva. Hospital Clnico Universitario. Salamanca. 3UCIP. Hospi- h, PC: 159 h (ns). Las dosis totales medias administradas en la PC de metadona y de clo-
tal Vall dHebron. Barcelona. 4UCIP. Hospital Carlos Haya. Mlaga. 5UCIP. Hospital Puer- racepato potsico (3,6 mg/kg y 7,9 mg/kg) fueron mayores que en la PR (1,9 mg/kg y 6,1
ta del Mar. Cdiz. 6UCIP. Hospital de Cruces. Barakaldo. 7UCIP. Hospital Virgen de la mg/kg) ns, siendo el tiempo de administracin de ambos frmacos tambin mayor en la
Arrixaca. Murcia. 8UCIP. Hospital Nio Jess. Madrid. PC (12 das vs 8,7 das en la PR) ns. No se observaron diferencias en la puntuacin de
las escalas de abstinencia entre ambos grupos.
Objetivos. Conocer la incidencia de sndrome de abstinencia (SA) tras perfusin pro- Conclusiones. En pacientes con riesgo de desarrollar SAI ingresados en UCIP, la apli-
longada de sedantes y analgsicos, los sntomas ms habituales, identificar posibles fac- cacin de un protocolo de destete de sedacin intravenosa rpido en 36 horas, con admi-
tores de riesgo, y evaluar los mtodos preventivos y tratamientos utilizados. nistracin de frmacos equivalentes orales, en lugar del clsico destete lento entre 5 y 10
Material y mtodos. Estudio multicntrico, observacional, analtico y prospectivo, en- das, disminuye el tiempo de sedacin intravenosa y el tiempo hasta la extubacin, sin au-
tre julio 2010 y enero 2011. Se incluyen nios hasta 18 aos con sedoanalgesia en perfu- mentar la incidencia de SAI ni las dosis ni el tiempo de administracin de cloracepato
sin continua al menos 72 horas. Se recogen datos clnicos, frmacos recibidos y modo de potsico y metadona.
retirada, aparicin de SA, sntomas y gravedad del mismo, y mtodos diagnsticos, pre-
ventivos y teraputicos.
Resultados. Participaron 17 UCIP. Cumplieron los criterios de inclusin 163 pacientes SEDOANALGESIA DE CORTA DURACIN CON REMIFENTANILO-PROPOFOL EN
y se excluy a otros 40. La edad media fue 38 meses y el 59% eran varones. La estancia me- NIOS CON VENTILACIN MECNICA DURANTE EL POSTOPERATORIO IN-
dia fue 15,6 das y el PRISM al ingreso 13. El motivo de ingreso ms frecuente fue patologa MEDIATO. Lpez Castilla JD, Cano Franco J, Snchez Fernndez N, Snchez Valderr-
cardiovascular (38%), patologa respiratoria (26%) y politrauma (10,4%), Los frmacos banos E, Charlo Molina T, Baltasar Navas C, Loscertales Abril M. Unidad Gestin Cui-
ms utilizados fueron midazolam (MDZ) (91,4%), fentanilo (FENT) (86%), y remifenta- dados Crticos y Urgencias. Hospital Infantil Virgen del Roco. Sevilla.
nilo, propofol y cloruro mrfico en un 9% cada uno. La combinacin ms empleada fue
MDZ y FENT (65%). El 61% tuvo relajante muscular en perfusin, casi siempre vecuronio. Objetivo. Valorar la eficacia de la sedoanalgesia con propofol/remifentanilo, titula-
El 37,4% del total desarroll SA, sin diferencias por grupos de edad. Hubo diferencias en- cin de dosis y cuantificacin de los tiempos de despertar y extubacin.
tre los pacientes que presentaron SA y los que no en cuanto a duracin del tratamiento, per- Metodologa. Estudio prospectivo observacional de 38 pacientes ingresados en nues-
fusin mxima y dosis acumulada tanto de MDZ como de FENT, as como en el uso de re- tra unidad tras ciruga electiva entre mayo 2009 y marzo 2011. Criterios inclusin: Pacien-
lajante muscular. La clnica comenz de media a las 29 horas de iniciar el descenso de perfu- tes estables, sin intolerancia ni alergia conocida a los frmacos a estudiar, edad superior
siones. La mayora de casos fueron de intensidad leve-moderada. Los sntomas ms frecuen- a 12 meses, postoperado que precise ventilacin mecnica (VM) como mximo de 48
tes fueron agitacin (75%), temblores (54%), febrcula (46%), taquicardia (44%), diarrea horas y firmen el consentimiento informado. Criterios exclusin: Intolerancia y/o alergia
(36%), hipertensin arterial, insomnio y sudoracin (26% cada uno). Para monitorizacin conocida a alguno de los frmacos, edad inferior a 12 meses, necesidad de VM ms de
y diagnstico, la mayora de UCIP utiliza escalas clnicas propias, junto a las de Finnegan, 48 horas, pacientes inestables, ciruga cardiovascular, pacientes que no firmen el consen-
WAT-1 y SWS. Slo algunas tienen un protocolo especfico de manejo de SA. Las estrategias timiento informado. Las variables cuantitativas se expresan con media, desviacin estan-
de prevencin son la disminucin gradual de perfusiones (80%, descenso medio de 3 das), dar (MdSD) y mediana (P50), rango intercuartlico (P25-P75). Contraste de hiptesis con
rotacin de frmacos (MDZ a propofol, o varios opiceos con MDZ, 10%), e instauracin U de Mann-Whitney. Nivel de significacin estadstica p < 0,05.
de tratamiento sustitutivo, sobre todo con metadona y cloracepato, sin encontrar con nin- Variables: Edad, peso, sexo, tipo de patologa e intervencin realizada, escalas de anal-
guno diferencias en la incidencia de SA. Como tratamiento, se utiliz metadona en el 46% gesia segn edad, escala de Ramsay para sedacin, tiempo de despertar y extubacin, ne-
(duracin media 12 das), clonidina en 39% (7 das) y cloracepato en 36% (9 das). cesidad de reintubacin, dosis empleadas, necesidad de dosis de rescate y efectos secunda-
Conclusiones. La incidencia de SA es elevada. Su aparicin se relaciona con la dosis rios.
acumulada y el tiempo de perfusin previa tanto de MDZ como de FENT. Los sntomas Resultados. Edad media 53 meses, tiempo de despertar desde retirada: Md 8,43 mi-
ms habituales son agitacin, temblores, febrcula, taquicardia y diarrea. La disminucin nutos, P50 6,5 (5-10) y el de extubacin Md 22,35 minutos, P50 15 (6,7-30). Dosis ini-
gradual de perfusiones y la rotacin de frmacos son los mtodos preventivos ms utiliza- cial de remifentanilo: Md 0,360,2, P50 0,37 (0,2-0,5) g/kg/min y de propofol Md 2,60,77,
dos, aunque no se puede demostrar su utilidad. El tratamiento ms utilizado es metado- P50 3 (2,2-3) mg/kg/h precisando rescate 55,3% de los pacientes. En los pacientes que
na, clonidina o cloracepato. Existe una gran variabilidad en el manejo del SA. Se necesi- no precisaron rescate se us la siguiente dosis: remifentanilo Md 0,420,2, P50 0,5 (0,2-
tan ms estudios que ayuden a crear protocolos de actuacin y a unificar criterios diag- 0,5) g/kg/minuto; propofol Md 2,6, P50 3 (2,2-3) mg/kg/hora. En los que precisaron res-
nsticos y teraputicos. cate: remifentanilo: 0,30,2, P50 0,2 (0,12-0,5) g/kg/minuto; propofol 2,50,8, P50 3 (2-

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3) (p=0,2) Presentaron efectos secundarios un 10,5%de los pacientes (7,9% agitacin y patologa, destino, horario, n de acompaantes, caractersticas del paciente, necesidades
2,6% bradicardia). Se extubaron accidentalmente el 10,5% de los pacientes. cido lcti- de intervencin durante el traslado, alteracin de constantes e incidencias.
co 1,22 mmol/l al ingreso y 0,89 mmol/l a las 24 horas. Resultados. Se registraron 134 traslados (0,6 traslados/da), 73% en jornada ordina-
Comentarios. La sedoanalgesia con remifentanilo/propofol puede ser una alternativa ria. 20.8% fueron urgentes. Los tiempos de preparacin (inicio preparacin-salida UCIP)
en pacientes que precisen VM durante un corto periodo de tiempo permitiendo una ex- y de traslado (salida-retorno UCIP) fueron respectivamente 23 y 36 minutos (media), 20
tubacin rpida tras retirada de medicacin. La dosis de inicio para una adecuada sedo- y 30 (mediana), 5-50 y 5-210 (rango). La distribucin por grupos patolgicos fue: 23%
analgesia la podramos titular en 0,4-0,5 g/kg/minuto de remifentanilo y 2,5-3 mg/kg/ho- neurociruga no traumtica, 19,3% gastrointestinal, 18% cardiologa, 16,3% traumatis-
ra de propofol aunque son precisos estudios con series ms amplias para establecer re- mos, 7,3% hemato-oncologa, 6,6% neumologa y 9,5% otros. Los principales destinos
sultados concluyentes. fueron el rea de radiologa (37,6% TC, 17,9% RM, 4,5% radiologa intervencionista)
y quirfano 31,3%. En el 32%, enfermera, mdico residente y mdico adjunto acompa-
aron al paciente. El 16% reciban soporte inotrpico-vasoactivo y el 48% ventilacin me-
POSTERS ELECTRNICOS cnica; slo en un 27,8% de stos se monitoriz capnografa. Eran portadores de acceso
Viernes 13, 18.30-20.00 h, Sala Auditorio. venoso central el 72%, arterial 35%, drenajes torcicos y/o abdominales 11% y sensor de
Presidente: Francisco Cambra. Secretaria: Vega Murga Herrera presin intracraneal 7%. En el 19% de los traslados hubo variaciones importantes de las
constantes no atribuibles a artefactos de monitorizacin: 9,3% tensin arterial, 4% satu-
INFECCIONES POR S. AUREUS EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS. Cabe- racin, 4% frecuencia cardiaca (monitorizadas en el 100%) y 10% capnografa. Se pre-
za B, Garca Ruiz S, Mastro I, Ooro G, Martnez de Azagra A, Nieto Moro M, Iglesias cis algn tipo de intervencin en el 12,8% de los no intubados y en el 75% de los intu-
Bouzas MI, Casado-Flores J. Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Univer- bados (las ms frecuentes sedacin adicional 41.3% y paralizacin 22,7%). Como inci-
sitario Nio Jess. Madrid. dencias graves destacan una extubacin, una intubacin selectiva, finalizacin inadverti-
da de oxgeno y un traslado de paciente intubado sin aviso previo de anulacin del pro-
Objetivos. Conocer la epidemiologa y la clnica de las infecciones producidas por cedimiento. Se perdi un acceso venoso perifrico y una sonda vesical. Destacan frecuen-
Staphilococcus aureus en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos pedi- tes artefactos de monitorizacin principalmente con la pulsioximetra.
tricos del Hospital Nio Jess. Conclusiones. El TIPC es un procedimiento frecuente en las UCIP con riesgos para el
Material y mtodos. Estudio retrospectivo de los pacientes ingresados con el diagns- paciente y que precisa de varios intervinientes con un consumo de tiempo considerable.
tico de infeccin por S. aureus entre los meses de enero 2006 y junio 2010. Se recogieron Una correcta preparacin del paciente, del personal y del material y el uso de protocolos
los siguientes datos: edad, sexo, clon de S. aureus [S. aureus metilicin sensible (SAMS), S. y listas de comprobacin minimizarn en gran medida las complicaciones y el tiempo in-
aureus metilicin resistente (SAMR)], factores de riesgo, localizacin de la infeccin, sopor- vertido.
te respiratorio y hemodinmico, mortalidad. Los pacientes se dividieron en dos grupos: in-
feccin comunitaria (grupo 1), grupo 2 (infeccin nosocomial). Anlisis estadstico SPSS
15.0. TRASLADO DE LAS UNIDADES INTENSIVAS DEL H. SON DURETA AL NUEVO H.
Resultados. Fueron incluidos 51 pacientes de los cuales 21 pertenecan al grupo 1 y SON ESPASES POR LA UNIDAD DE TRANSPORTE PEDITRICO BALEAR. Brands-
30 al grupo 2. La mediana de edad fue de 1,6 aos (0,2-12,5) en el grupo 1 y de 3,2 aos trup Azuero KB, Sharluyan Petroysan A, Sanz Ruiz I, Salas Ballestn A, Gilabert Iriondo
(0,1-16,8) en el grupo 2 (p 0,009). Se aisl SAMS en 45/51 pacientes (18/21 grupo 1; 27/30 N, Corral Barea H. Unidad de Transporte Peditrico Balear. Hospital Universitario de Son
grupo 2). La mayora de SAMR fueron sensibles a clindamicina. Los factores de riesgo fue- Espases. Palma de Mallorca.
ron: 7 inmunosupresin (1/21 grupo 1; 6/30 grupo 2), 22 portadores de catter venoso
central (2/21 grupo 1; 20/30 grupo 2), 1 institucionalizacin (prupo 1), 20 ventilacin me- Introduccin. La UTPB como unidad especializada, asumi el traslado de los pacien-
cnica (grupo 2), 7 ciruga previa (1/21 grupo1; 6/30 grupo 2), 6 traumatismo previo (1/21 tes ingresados en UCI neonatal, peditrica y cuidados medios neonatales, desde el Hos-
grupo 1; 5/30 grupo 2), 1 osteomielitis crnica (grupo 1). Se encontraron varios factores pital Son Dureta (HSD) al nuevo centro sanitario Hospital Son Espases (HSE), que se re-
de riesgo asociados en 25/30 (83%) grupo 2 y 1/21 (4%) grupo 1. La mayora de los pa- aliz el 22 de diciembre 2010.
cientes con infeccin por SAMR tenan factores de riesgo. La localizacin de la infeccin Estimacin y planificacin inicial. En esta intervencin de alta complejidad, fue ne-
fue: 7 infeccin de partes blandas (2/21 grupo 1, 5/30 grupo 2), 38 infecciones respirato- cesario implicar a varios estamentos asistenciales: personal de ambos hospitales, UTPB
rias (14/21 grupo1; 24/30 grupo 2), 23 bacteriemias (10/21 grupo 1; 13/30 grupo 2), 3 ar- (5 pediatras y 10 DUE), SAMU061, Tcnicos Sanitarios, Polica Local y Guardia Civil. Se
tritis (2/21 grupo1; 1/30 grupo 2), 4 osteomielitis (3/21 grupo 1; 1/30 grupo 2), 2 infec- desarroll un plan de traslado teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
cin del SNC (1/21 grupo 1; 1/30 grupo 2), 2 empiema subdural (2/21 grupo 1;0/30 gru- Estimacin de pacientes a trasladar: se consider la mxima capacidad de ocupacin
po 2), 2 endocarditis (2/21 grupo 1; 0/30 grupo 2), 1 pericarditis (grupo 2). Se encontra- de las unidades. Cuidados medios neonatales: 24; UCIN: 12; UCIP: 8 y crnicos: 4 (n m-
ron infecciones en distintas localizaciones en 9/50 (5/21 grupo 1; 4/30 grupo 2). Presenta- ximo: 48).
ron inestabilidad hemodinmica 22/50 pacientes [10/21 (47%) grupo 1; 12/30 (40%) gru- Categorizacin de los pacientes: segn la gravedad: complejo: paciente con inestabi-
po 2]. La mayora requiri soporte respiratorio (18/21 grupo1; 26/30 grupo 2). Hubo 1 lidad clnica, ventilacin mecnica o que requera mayor vigilancia; no complejo: resto de
exitus por neumona necrotizante por SAMS, perteneciente al grupo 1. pacientes.
Conclusiones. S. aureus meticilin sensible es la cepa predominante de todas las in- Designacin de los equipos: 6 en total: 3 equipos (pediatra y DUE) que trasladaran
fecciones. La mayora de las infecciones comunitarias corresponden a nios previamente los pacientes ms complejos. 2 equipos de enfermera para pacientes menos complejos.
sanos, de menor edad que los pacientes con infecciones nosocomiales. Los pacientes con El equipo de guardia (pediatra y DUE). Adems 1 DUE de apoyo y 1 coordinador del dis-
infeccin nosocomial tienen factores de riesgo asociados. La localizacin de las infeccio- positivo.
nes es muy variada y aunque presentan baja mortalidad, son graves y requieren soporte Operativo del traslado: se form al personal implicado sobre los trayectos y circuitos
hemodinmico y respiratorio. internos del nuevo hospital, mediante visitas previas, un simulacro y edicion de planos in-
formativos. El da previo se design la lista de los pacientes que cada equipo iba a asumir y
se coment en sesin interna. Las premisas fueron: trasladar 1 los pacientes menos com-
TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO DEL NIO CRTICO: UN PROCEDIMIEN- plejos y progresivamente los de mayor complejidad (necesidades de oxgeno sin ventilacin
TO FRECUENTE NO EXENTO DE RIESGOS. Renter-Valdovinos L.1,2, Domnguez P.1,2, mecnica y posteriormente ventilados o con soporte vasoactivo). Los pacientes inmuno-
Caadas S1, Ortega J1, Rossich R1, Pea Y1, Gil L1,2, Roqueta J1. 1Unidad de Cuidados In- deprimidos se trasladaran antes que los pacientes contagiosos (MARSA, BLEA, VRS+).
tensivos Peditricos. 2 Unidad de Transporte Peditrico (SEM-P). Hospital Universitario Dotacin necesaria: 7 ambulancias medicalizadas (incluyendo la de guardia), todas
Maternoinfantil Vall dHebron. Barcelona. con monitor desfibrilador, aspirador de secreciones y con material neonatal-peditrico es-
pecfico para una RCP bsica y avanzada. Material electromdico: 5 incubadoras DRA-
Introduccin. El transporte intrahospitalario de pacientes crticos (TIPC) para la re- GER con respirador neonatal, 1 incubadora NITE y 1 respirador neonatal CROSSVENT
alizacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos es un hecho habitual. Sus compli- 2+ con el fungible necesario. 3 respiradores OXYLOG 3000 y fungible necesario. Moni-
caciones no son excepcionales y pueden resultar potencialmente graves. torizacin: monitores disponibles (UCIs y Cuidados Medios Neonatales) y 2 DASH 3000
Objetivos. Analizar las caractersticas de los traslados realizados desde una unidad de pertenecientes a la UTPB. Se cre un botiqun con medicacin y material especfico para
cuidados intensivos peditricos (UCIP) enfatizando sus efectos adversos e incidencias. cada ambulancia. Slo el equipo de guardia de la UTPB utiliz su material habitual. Par-
Mtodo. Estudio observacional prospectivo de los TIPC con salida y retorno de una te del operativo se tuvo que subcontratar a empresas externas al IBSalut para poder hacer-
UCIP mdico-quirrgica de 3er nivel desde junio a diciembre de 2009 (7 meses). Se detalla le frente.

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Resultado. En un periodo de 8 horas se trasladaron un total de 30 pacientes sin in- 95: 0,1-14 aos) y de peso 9,8 kg (P5-95: 3,26-55). Se calcul scores pronsticos, siendo
cidencias. La logstica y ejecucin del operativo descrito, supuso un reto para la UTPB por la media de PRISM de 9 (IC95: 5,3-16,5) y la mediana de PELOD de 15 (P5-95: 6-25).
varios motivos: el nmero de pacientes, la gravedad (uno de ellos con ventilacin de alta El traslado se llev a cabo en 5,4 horas con una mediana de tiempo por paciente de 17 mi-
frecuencia), la coordinacin de todas las personas implicadas y por ser una experiencia nutos (P5-95: 15-30). Seis pacientes (66,7%) precisaron ventilacin mecnica invasiva al
pionera. No tenemos referencia de que unidades especializadas hayan realizado interven- momento del traslado, con una mediana de FiO2 de 0,4 (P5-95: 0,24-1). Un paciente re-
ciones similares. quiri xido ntrico. Se registraron las constantes vitales a la llegada al nuevo centro
hospitalario, objetivndose taquicardia en 6 pacientes (66,7%), hipertensin en 1 pa-
ciente (11,1%), y una mediana de SatO2 98% (P5-95: 81-100). No se registr ningn epi-
TRASLADO DE UN HOSPITAL: CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES DE CUI- sodio de gravedad durante el traslado.
DADOS INTENSIVOS PEDITRICOS Y NEONATALES. Sanz Ruiz I, Gilabert Iriondo Conclusiones. El traslado se llev a cabo con normalidad y sin incidencias. Conside-
N, Brandstrup Azuero KB, Salas Ballestn A, Sharluyan Petrosyan A, Corral Barea H. Uni- ramos que la coordinacin a nivel administrativo y del personal sanitario fue ptima, lo
dad de Transporte Peditrico Balear. Hospital Universitario de Son Espases. Palma de Ma- que dio como resultado que se realizara de forma eficaz y eficiente.
llorca.

Objetivos. Describir nuestra experiencia en el traslado a un nuevo hospital de la ESTADO NUTRICIONAL EN NIOS QUE REQUIEREN TCNICAS DE DEPURA-
unidad de cuidados intensivos (UCI) peditricos y neonatales, realizada por un equipo es- CIN EXTRARRENAL AGUDA: RELACIN CON LA EVOLUCIN CLNICA. Cas-
pecializado en la asistencia y el transporte del nio crtico. tillo A, Santiago MJ*, Lpez-Herce J*, Lpez J*, Bustinza A*, Moral R*, Belln JM. Ser-
Material y mtodos. estudio descriptivo retrospectivo sobre el traslado realizado el vicio Cuidados Intensivos Peditricos. *Servicio Estadstica y Medicina Preventiva. Hos-
22 de Diciembre de 2010 del hospital Son Dureta al nuevo hospital de referencia de la pital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Islas Baleares, realizado por la Unidad de Transporte Peditrico Balear (UTPB), utilizan-
do los datos reflejados en las hojas habituales de traslado empleadas por la unidad. Introduccin. Pocos estudios han analizado la influencia del estado nutricional en la
Resultados. El total de pacientes trasladados fueron 30, de los cuales 8 se encontra- evolucin de los pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA). En un estudio reciente en
ban en la UCI peditrica, 9 en la UCI neonatal y 13 en cuidados medios neonatales. Para adultos se encontr que los pacientes obesos con IRA que requieren tcnicas de depura-
evitar la sobrecarga de la unidad neonatal, los das previos al traslado se derivaron las ges- cin extrarrenal continua (TDEC) tienen una mayor probabilidad de supervivencia que
tantes de riesgo a otros hospitales dotados de UCI neonatal. los malnutridos y los obesos mrbidos. El objetivo del presente estudio ha sido valorar el
Respecto a la patologa principal que presentaban dichos pacientes encontramos: estado de nutricin de los nios que requieren TDEC y estudiar su relacin con la mor-
17 recin nacidos prematuros (57%), 4 pacientes con patologa respiraroria (2 neumon- talidad.
as, 1 neumopata crnica, 1 quilotrax), 2 encefalopatas crnicas, 2 encefalitis infeccio- Mtodo. Estudio prospectivo, observacional en el que se incluyeron los nios que re-
sas, 1 intoxicacin por neurolpticos, 1 sepsis, 1 grastrosquisis, 1 sd de Beckwith-Wiede- quirieron TDEC durante un periodo de 13 aos en una UCIP de un hospital terciario. Se
mann, 1 hiperbilirrubinemia. De estos pacientes 7 estaban intubados (23%), 1 de ellos con recogieron variables clnicas y analticas y las puntuaciones de gravedad (PRISM, PIM II
ventilacin de alta frecuencia, 1 se traslado con ventilacin no invasiva y 5 con fuente de y PELOD). Se consider malnutricin un peso menor del percentil 3 y/o un cociente peso
oxgeno suplementario; 1 de los pacientes ventilados adems portaba un drenaje torcico; real/P50 menor de 0,85. El anlisis estadstico se realiz mediante SPSS 18.0. Se emplea-
ningno preciso soporte inotrpico. ron las pruebas de Chi-cuadrado, estadstico exacto de Fisher, Mann-Withney y Wilcoxon.
El traslado fue realizado por 5 equipos de la UTPB (3 de ellos formados por mdi- Se consideraron significativos los valores de P menores de 0,05.
co, enfermero y tcnico, y 2 por enfermero y tcnico) y 1 equipo completo ms de apoyo Resultados. Se estudiaron 174 nios con edad media (SD) de 52,3 (63,8) meses, tra-
encargado de coordinar el traslado. La duracin total del traslado fueron 8 horas, con tados con TDEC. 76 pacientes (43,7%) eran menores de un ao. La mediana de peso fue
un tiempo medio de traslado (slo ida) de 29 minutos, oscilando el tiempo por traslado de 10 kg. El 35% de los pacientes tenan un peso menor del percentil 3 y el 56% un co-
entre 15 y 120 minutos. No se objetivo ningn evento desfavorable durante el traslado ciente peso real/P 50 del peso menor de 0,85. Slo dos pacientes presentaban un peso ma-
ni en las horas porteriores derivados del mismo. yor del P95. La edad de los pacientes con peso < P3 era significativamente menor que la
Conclusiones. del resto de los nios (p = 0,03). La incidencia de peso < P3 fue mayor en los grupos de
La patologa prevalente de los pacientes trasladados fue la prematuridad (57%). menor edad (p=0,007). La frecuencia de peso < P3 fue significativamente mayor en los car-
Tan slo el 27% de los pacientes precis soporte respiratorio y ninguno inotrpi- dipatas y en los que tenan una insuficiencia renal crnica previa que en el resto (p =
cos, a lo cual seguramente contribuy la descarga realizada al derivar a las madres 0,047). La mortalidad fue del 35,6%. La mortalidad de los pacientes con peso < P3 (42,6%)
gestantes de riesgo. fue mayor que la de los nios con peso > P3 (31,8%) pero las diferencias no alcanzaron
El traslado tuvo lugar sin ninguna incidencia a lo cual podra haber contribuido la significacin estadstica (p= 0,185).
experiencia de los equipos especializados en el transporte del nio crtico. Conclusiones. Los nios crticos que requieren TDEC presentan una incidencia ele-
vada de malnutricin, que es mucho mayor que la observada en el adulto. Por el contra-
rio la incidencia de obesidad es muy baja. La malnutricin es ms frecuente en los nios
TRASLADO DE UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS DE UN ms pequeos, en los que tienen insuficiencia renal crnica y en los cardipatas. Los nios
HOSPITAL TERCIARIO. Bermdez Barrezueta L, Miambres Rodrguez M, lvarez Mon- malnutridos que requieren TDEC tienen una mayor mortalidad que los normonutridos,
taana P, Modesto i Alapont V, Ibiza Palacios E, Vidal Mic S, Sanchs Ramada R. UCIP. aunque la diferencia no es estadsticamente significativa. Son necesarios estudios que ana-
Hospital Universitario La Fe. Valencia. licen el efecto de la nutricin sobre el estado nutricional y la evolucin de los nios so-
metidos a TDEC.
Objetivos. Evaluar el sistema de coordinacin de actuaciones mdicas y administra-
tivas durante el traslado de la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) de un
hospital de tercer nivel y analizar caractersticas demogrficas, clnicas y complicaciones SEGURIDAD DE LOS PACIENTES EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS: EL
suscitadas. PROYECTO EACIPAS. Concha Torre A, Roso Fernndez L, Rey Galn C, Daz Alonso
Pacientes y mtodos. Estudio descriptivo, observacional y prospectivo de los pacien- Y, Vivanco Allende A, Los Arcos Solas M, Mayordomo Colunga J, Menndez Cuervo S.
tes ingresados el 13 de febrero 2011 en la UCIP del Hospital La Fe de Valencia que fue- Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. AGC de Pediatra. Hospital Universitario Cen-
ron trasladados a un nuevo recinto hospitalario. La recoleccin de datos se realiz me- tral de Asturias. Oviedo.
diante formularios donde se registr las variables objeto de estudio, incluyendo caracte-
rsticas demogrficas, clnicas, escalas de riesgo, tiempo de traslado e incidencias. El Introduccin. La seguridad de los pacientes en el mbito asistencial es un tema de gran
tratamiento estadstico de los datos se realiz utilizando el programa SPSS 15.0 para Win- inters sanitario. Aproximadamente un 10% de los pacientes ingresados en hospitales
dows. Para la descripcin de las variables categricas se utilizaron los porcentajes y sufre un dao relacionado con la asistencia sanitaria. El riesgo es mayor en unidades de
sus intervalos de confianza al 95% (IC95%). La descripcin de las variables cuantitati- cuidados intensivos (UCI). Se han publicado varios estudios de incidencia y causas de los
vas, se realiz mediante media desviacin estndar o se describieron percentiles (me- eventos adversos (EA) in UCI de adultos. Sin embargo, existen escasos estudios en unida-
diana [P5-P95]). des peditricas (UCIP).
Resultados. Los pacientes fueron trasladados por personal mdico de la Unidad en Objetivos. estimar la incidencia, causas y gravedad de los EA e incidentes sin dao
ambulancias con soporte de asistencia mdica urgente (SAMU). Se trasladaron 9 pacien- (ISD) relacionados con la asistencia sanitaria en la UCIP del Hospital Universitario Cen-
tes, 66,7% fueron varones (IC95: 29,9-92,5). La mediana de edad fue de 1,42 aos (P5- tral de Asturias (HUCA).

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Material y mtodos. Estudio prospectivo observacional durante 90 das (8 febrero-8 tudio fue determinar los valores normales de proaADM en nios sanos y como objetivo
mayo 2010) con recogida por el personal de los EA e ISD detectados en la UCIP. Se impar- secundario investigar si exista variacin de los valores normales de proadrenomedulina
ti formacin previa en seguridad a todo el personal y se disearon formularios para la re- segn la edad, como existe en los adultos.
cogida y para el estudio de los factores contribuyentes. La recogida fue prospectiva y vo- Material y mtodo. Se realiz un estudio observacional obteniendo muestras de sue-
luntaria por los profesionales. ro de 100 pacientes sanos consecutivos, que acudieron al hospital para realizar un anli-
Resultados. Se recogieron 162 incidentes en 223 pacientes con una incidencia estima- sis preoperatorio con edades comprendidas entre el mes de vida y los 18 aos. Se obtuvie-
da de 7,89 incidentes por 1.000 pacientes-da de ingreso en UCIP. Los incidentes ms ron variables de filiacin y el valor de proADM (kits de inmunoensayo cedidos por el la-
frecuentes fueron los relacionados con accesos vasculares y sondas (25,9%), seguidos de boratorio Brahms, Hennigsdorf, Germany). Los pacientes se distribuyeron en 4 grupos de
los fallos de aparatos (24,1%). La gravedad de los incidentes fue baja, siendo el 90,7% edad: lactantes 1 mes-2 aos, preescolares 2-5 aos, escolares 5-11 aos, adolescentes 11-
ISD y slo el 9,3% EA. Ninguno de los incidentes se relacion con la muerte del paciente. 18 aos. Se realiz un estudio descriptivo de los datos con el programa SPSS versin
El 95,7% de los incidentes se consider evitable o posiblemente evitable. Los factores con- 15.0 para Windows.
tribuyentes primarios ms frecuentes fueron los relacionados con los profesionales impli- Resultados. Se obtuvieron un total de 93 muestras vlidas para el estudio. Se obtu-
cados (32,7%), seguidos de los ligados a equipamiento y recursos (25,9%) y los ligados al vieron un total de 16 muestras de lactantes, 27 de preescolares, 32 de escolares y 18 de
propio paciente (23,5%). adolescentes. La media de proADM fue de 0,28 mMol/L (0,11). En los distintos grupos
Conclusiones-comentarios. Destaca, en comparacin con otros estudios, la baja inci- de edad se observaron los siguientes valores:
dencia de errores relacionados con la medicacin en probable relacin con la implanta-
cin de una hoja diaria de objetivos. La incidencia est por debajo de lo publicado en UCI
Grupos de edad Lactantes Preescolares Escolares Adolescentes
de adultos. La medicin de los EA es slo el primer paso en el establecimiento de una
cultura de seguridad que debe abarcar todos los procesos asistenciales (ingreso-tcnicas- Media (mMol/L) 0,32 0,29 0,26 0,18
informacin-asistencia) realizados en nuestras unidades. Desviacin tpica 0,10 0,07 0,09 0,07

UTILIDAD DE LA ADRENOMEDULINA EN EL DIAGNSTICO Y PRONSTICO Conclusiones. Los valores normales de proADM en pacientes peditricos sanos pare-
DE PACIENTES AFECTOS DE INFECCIN BACTERIANA INVASIVA. Corniero P, Or- ce disminuir con la edad, siendo menor en adolescentes que en escolares y en ellos menor
tiz J, Jordan I, Balaguer M, Vila D, Segura S, Esteban E, Palomeque A. UCIP. Hospital que en preescolares y lactantes. Esta tendencia es inversa a la observada en adultos. A la
Sant Joan de Du. Esplugues de Llobregat. Barcelona. hora de interpretar los resultados de proADM en pediatra, deben tenerse en cuenta estas
diferencias en funcin de la edad de los pacientes.
Introduccin. La adrenomedulina (ADM) es un marcador biolgico cuyo papel co-
mo marcador pronstico de la infeccin bacteriana est por definir en pediatra.
Objetivos. Describir los niveles de ADM de los pacientes ingresados en la Unidad de DETERMINACIN DE LA ISOFORMA SOLUBLE DEL RECEPTOR DE PRODUCTOS
Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) de un hospital de tercer nivel con sospecha de in- AVANZADOS DE GLICOSILACIN (RAGE) EN PACIENTES CON DERRAME PLEU-
feccin bacteriana invasiva (IBI). Correlacionar los niveles de ADM con los escores clni- RAL PARANEUMNICO DE CUALQUIER ETIOLOGA. Garca Salido A, Casanova
cos de gravedad y determinar su posible valor pronstico en trminos de morbi-mortali- L*, Gmez Pia V*, Melen G*, Serrano Gonzlez A, Casado Flores J, de la Torre Esp M,
dad. Correlacionar las cifras medias de ADM con la PCT y la PCR. Ramrez Orellana M*. Cuidados Intensivos Peditricos. *Laboratorio de la Fundacin pa-
Pacientes y mtodo. Estudio prospectivo observacional (julio 2010-febrero 2011) de ra la Investigacin Biomdica. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
los pacientes ingresados en un hospital de tercer nivel. Criterios de inclusin: sospecha
de IBI al ingreso o desarrollo de IBI nosocomial durante el mismo. Criterios de exclu- Antecedentes y objetivos. RAGE parece tener un papel fundamental en el inicio y man-
sin: Post-operatorio inmediato de ciruga cardiovascular, patologa pulmonar crnica e tenimiento de fenmenos inflamatorios. Nuestro objetivo es demostrar la presencia de la
inmunodeficiencia. Se analizan las variables: edad, sexo, motivo de ingreso, Pediatric Risk isoforma soluble sRAGE, antagonista competitivo de RAGE, en lquido pleural de pacien-
Score Mortality III (PRISM), necesidad de ventilacin mecnica (VM) y/o inotrpicos y tes con derrame paraneumnico. Supone un objetivo secundario estudiar su posible rela-
niveles de PCR, PCT y ADM en el momento de la sospecha de IBI. cin con el tipo de derrame subyacente.
Resultados. Se incluyen 65 pacientes, de los que se dispone de ADM en 52 casos. Fue- Material y mtodos. Estudio descriptivo observacional de 31 pacientes ingresados en
ron varones 35 (67,3%) y la mediana de edad 12,5 meses (P25=3 - P75= 39,8). De stos la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) del Hospital Infantil Universitario
49 presentaron IBI al ingreso y 3 la desarrollaron durante el mismo. Las causas ms fre- Nio Jess en el periodo 2005-2009 por derrame pleural paraneumnico de cualquier etio-
cuentes de ingreso fueron: la sepsis en 23 casos (44,2%), la neumona en 12 (23,1%) y la loga. Se determina mediante ELISA la presencia de sRAGE en lquido pleural congelado
bronquiolitis en 7 (13,5%). Requirieron ventiloterapia 39 (75%) pacientes y 33 (63,5%) de la primera puncin pleural. Se revisan las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y etio-
soporte inotrpico. Siete pacientes fueron exitus (13,5%). La cifra media de ADM fue de lgicas de estos pacientes.
2,4 3,12 nmol/L (rango 0,36-15,2), de PCR 118,5 101,6 mg/L (rango 5-424) y de PCT Resultados. pacientes con edad media de 75 meses (moda de 26 meses; mnimo 8 me-
39,9 67,6 ng/ml (rango 0,1-311). Los niveles medios de ADM fueron significativamen- ses-mximo 186 meses; 55% varones y 45%). La mayora eran previamente sanos (1 as-
te superiores en los pacientes que necesitaron inotrpicos (p=0,000) y se observ una mtico, 1 caso de patologa restrictiva pulmonar). La media de das hasta desarrollar de-
tendencia a presentar niveles superiores de ADM en los que requirieron VM (p=0,057). rrame fue de 3 (mediana de 2 das; mximo 15 das) permaneciendo con fiebre 22 de los
Los niveles medios de ADM y la puntuacin del PRISM III al ingreso fueron significativa- 31 pacientes en el momento del drenaje pleural. Nueve pacientes presentaron empiema,
mente superiores en los pacientes exitus respecto a los que no, p=0,038 y p= 0,003, res- 8 presentaron trasudado y 14 exudado segn los criterios de Light. La reaccin rpida an-
pectivamente; y existi correlacin estadsticamente significativa entre dichos niveles y la tgeno-anticuerpo de neumococo fue positiva en 18 de 21 pacientes. El valor medio de sRA-
puntuacin PRISM III, R 0,592, p<0,01. Se demostr una correlacin estadsticamente sig- GE fue de 3.2 pg/ml (mnimo 1 pg/ml-mximo 6 pg/ml). Fue ms elevado en varones (3,56
nificativa entre las cifras de ADM y las de PCT (R 0,594, p=0,000), pero no entre las de pg/ml varones; 2,74 pg/ml mujeres, p 0,96), trasudado (3,28 pg/ml trasudado; 3,16 pg/ml
ADM y PCR. no trasudado, p=0,83), pacientes sin empiema (2,94 pg/ml con empiema; 3,29 pg/ml sin
Conclusiones. La ADM es un marcador biolgico que parece ser til como marcador empiema, p=0,52), BINAX negativo (3,23 pg/ml positivo; 4,61 pg/ml negativo, p=0,14),
de morbi-mortalidad en los pacientes que sufren una IBI. febriles al ingreso en UCIP (3,08 pg/ml afebril; 3,17 pg/ml febril, p=0,87), PCR alta en el
momento del drenaje pleural (3,04 pg/ml si PCR menor 10 mg/dl; 4,03 pg/ml si mayor
de 11 mg/dl; p=0,047), presencia de tabiques (3,15 pg/ml tabicado; 3,27 pg/ml no tabi-
VALORES NORMALES DE PROADRENOMEDULINA EN PEDIATRA. ESTUDIO OB- cado, p 0,83) y requerimiento de urokinasa para el drenaje (3,01 pg/ml para no tratados
SERVACIONAL. Prez Surez E, Gonzlez Cervera R*, Iglesias Bouzas MI, Asensio J*, o tratados con 1 o 2 dosis; 3,34 pg/ml para tratados con 3 o ms, p=0,51). Los valores
Garca Salido A, Cabeza B, Ooro G, Casado Flores J. UCIP. *Laboratorio de Anlisis de sRAGE fueron decrecientes en relacin a la edad (3,65 pg/ml lactante; 2,66 pg/ml ado-
Clnicos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid lescente, p=0,67) y ms bajo en aquellos con mayor nmero de das ingresados (3,48 pg/ml
4 o menos das; 3,13 pg/ml 5 o ms das, p=0,56).
Introduccin. La proadrenomedulina (proADM) es un pptido endotelial vasodilata- Conclusiones. sRAGE se puede determinar mediante ELISA en lquido pleural de pa-
dor. En adultos se ha demostrado su elevacin en la sepsis, el shock sptico, la neumona cientes con derrame paraneumnico. Sus valores podran correlacionarse con el tipo de in-
y la cardiopata congestiva, as como su valor pronstico en pacientes spticos. No exis- flamacin subyacente (exudado, trasudado o empiema). Es preciso un estudio prospecti-
ten estudios que hayan definido los valores de proADM en nios sanos. El objetivo del es- vo observacional de tamao muestral amplio a objeto de corroborar estos hallazgos.

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IMPEDANCIA INTRALUMINAL MULTICANAL VERSUS TORNASOL PARA LA MO- yeron 109 frmacos (50 perfusiones continuas, 59 intermitentes) de diferentes grupos te-
NITORIZACIN DEL pH GSTRICO EN NIOS CRTICOS. Solana MJ, Lpez-Her- raputicos.
ce J, del Castillo J, Cordero M, Urbano J, Garca A, Botrn M, Gonzlez R. Unidad de Resultados. Se realiz una primera explotacin de los datos generados por las bom-
Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Ma- bas a los 30 das del inicio de su utilizacin. El 84,2% de las infusiones programadas se
drid. realizaron a travs de la farmacoteca, con los lmites de seguridad establecidos. Para las
infusiones intermitentes la utilizacin de la biblioteca fue menor (54%). Menos del
Los pacientes crticos con un pH gstrico inferior a 4 tienen un mayor riesgo de pa- 10% de las infusiones generaron alarmas. La relacin n de infusiones programadas/n
decer hemorragia digestiva. Su monitorizacin puede realizarse de forma discontinua me- de alarmas generada fue elevadas en las perfusiones intermitentes, sobre todo para los an-
diante tiras de papel tornasol o continua mediante sondas como la impedancia intralu- tibiticos (58 programadas/36 alarmas generadas), por no utilizar las concentraciones es-
minal multicanal (IIM). El objetivo de nuestro estudio fue comparar la medicin del pH tandarizadas. Tras el anlisis de estas alarmas se observ que algunos lmites eran dema-
con papel tornasol en muestras de aspirado gstrico con el medido por IIM. siado estrictos en su diseo y se revisaron para adaptarlos a la prctica clnica siguiendo
Material y mtodos. Se realiz un estudio prospectivo observacional en pacientes cr- los mrgenes de seguridad. Se realizaron dos nuevos anlisis a los 3 y 12 meses de la
ticos peditricos entre 1 mes y 14 aos de edad que presentaban al menos dos factores implantacin de esta tecnologa. Previamente se adecuaron los lmites relativos y absolu-
de riesgo de hemorragia digestiva (segn el ndice de Zinner modificado) a los que se co- tos y se realizaron sesiones formativas para aumentar la adhesin a la farmacoteca. El
loc una sonda de IIM que monitoriz el pH gstrico de forma continua y una sonda na- 89% de las infusiones programadas se realizaron a travs de la farmacoteca, la adhe-
sogstrica a travs de la cual se obtuvieron muestras de jugo gstrico que se analizaron con sin en las infusiones intermitentes fue mayor y el n de alarmas generadas por sobrepa-
papel tornasol cada 2 horas. sar los lmites de dosificacin fue menor. Frmacos de alto riesgo como adrenalina, amio-
Resultados. Se obtuvieron un total de 471 mediciones del pH gstrico mediante las 2 darona, fenatanilo y cloruro potsico reportaron alarmas por errores en la programacin
tcnicas en 34 pacientes. El 62% fueron varones. La edad media fue de 22,8 30,0 meses que superaban el lmite superior absoluto establecido. La red de seguridad oblig a can-
(rango 1-96 meses). El pH gstrico medido por IIM fue de 4,3 2,5 y el medido por el pa- celar y reprogramar sus perfusiones lo que pude evitar posibles errores graves de medi-
pel tornasol de 3,9 2,2. Un 49,6% de las mediciones del aspirado gstrico y un 49,8% cacin.
de las del phmetro tuvieron un pH mayor o igual a 4. La correlacin entre ambos mto- Conclusiones. Tras la implantacin de un sistema de bombas inteligentes es necesa-
dos fue moderada (0,59; p <0,001) pero la concordancia fue baja (0,54). Al analizar la rio analizar los datos generados. Esto permite identificar alarmas originadas por su uso
concordancia entre en la discriminacin de un pH mayor o menor de 4 se encontr una inadecuado y por la definicin de lmites demasiado estrictos de las asociadas a riesgo re-
concordancia de ambos mtodos en un 77% de los casos. al de error. Son precisas actualizaciones peridicas para adecuarse a las necesidades de la
Conclusiones. El papel tornasol es un mtodo sencillo y barato que puede ayudar en prctica clnica. Esta tecnologa ha demostrado poder detectar e interceptar errores de ad-
la monitorizacin inicial de los pacientes pero no debe sustituir al pHmetro en los casos ministracin que potencialmente alcanzaran al paciente.
en que sea necesario realizar un control estricto del pH gstrico.

INICIO DEL EMPLEO DE LA SIMULACIN AVANZADA EN DOCENCIA PEDI-


VALOR DE LA PROCALCITONINA EN EL DIAGNSTICO PRECOZ DE SOBREIN- TRICA. Calvo Monge C,Oate Vergara E, Hernndez Dorronsoro U, Muga Zuriarrain
FECCIN BACTERIANA, EN EL PACIENTE POLITRAUMA EN UCIP. Sard Sn- O, Eizagirre Sexmilo I*. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Servicio de Pediatra.
chez M, Trivio Rodrguez M, Jordan Garca I, Vila Prez D, Esteban Torn E, Balaguer *Servicio de Ciruga Infantil. Hospital Universitario Donostia. San Sebastin.
Gargallo M, Cambra Lasaosa FJ, Palomeque Rico A. Hospital Sant Joan de Du. Barce-
lona. Objetivo. La simulacin avanzada es un mtodo de enseanza que pretende reprodu-
cir la realidad mediante escenarios programados y desarrollados en tiempo real.
Introduccin. El politraumatismo (PT) grave tiene una elevada morbi-mortalidad. La Nuestro objetivo es valorar la adquisicin de conocimientos en reanimacin cardio-
procalcitonina (PCT) podra ser til como indicador pronstico. pulmonar (RCP) bsica peditrica por alumnos universitarios de 6 de medicina utilizan-
Objetivos. Definir los niveles de PCT en el paciente PT y su implicacin pronstica. do la simulacin avanzada a travs del mueco de simulacin Laerdal Simbaby.
Material y mtodo. Estudio prospectivo observacional. Criterios inclusin: pacientes Material y mtodos. Se realizaron durante el curso 2010-2011seminarios de forma-
menores de 18 aos, ingresados por PT en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditrica, cin a 46 alumnos de 6 curso de Medicina de la UPV/EHU, Unidad Docente de Donos-
con determinacin de PCT durante las primeras 48 horas. Periodo estudio: enero de 2008 tia. Se entreg previamente un documento terico sobre las medidas de RCP bsica pedi-
hasta diciembre de 2010. Tratamiento estadstico mediante paquete SPSS versin 17.0. trica. Se dividieron en 6 grupos. A cada grupo se le program un seminario de 1 hora en
Resultados. De 67 pacientes con politraumatismo, 20 cumplieron criterios. La edad el que se desarrollaban cuatro casos clnicos que desarrollaban parada cardiorrespiratoria
media fue 13,6 4,2 y 19 (95%) fueron varones. Los niveles medios de PCT a las 24 h utilizando el mueco de simulacin (Simbaby), los estudiantes deban poner en prctica
fueron de 8,9 15,4 ng/ml. En 8 casos se realiz el diagnstico de infeccin bacteriana. los conocimientos clnicos y sobre RCP. Se realizaba un test previo a los casos clnicos de
La puntuacin del Pediatric Risk Score Index (PRISM-III) fue de 9,8 7,4 ng/ml y del 10 preguntas multirespuesta y un test posterior a los casos para valorar los conocimientos
escore de trauma de 5,5 2,1. Ningn paciente fue exitus. Los niveles medios de PCT fue- previos y los conocimientos adquiridos. Tras el seminario se realiz una encuesta de satis-
ron superiores en los nios que necesitaron ingreso en UCI ms de 7 das, sin diferencias faccin annima.
significativas (11,5 ng/ml vs 7,9, p= 0,154). No hubo diferencias en la media de PCT en Resultados. El 99% de los alumnos mejoraron sus conocimientos tras el seminario de
relacin a la necesidad o no de ventilacin mecnica, p= 0,26; ni a la necesidad de ino- simulacin. La nota media del pretest fue de 5 (rango 3-6) y la del post test fue de 8 (6-
trpicos, p= 0,96. La PCT no correlacion con la puntuacin del PRISM, pero existi una 10). El porcentaje medio de incremento de conocimiento fue del 34% (0-70%).
tendencia a que correlacionara con los das de ingreso (R 0,393, p= 0,1). El 100% de los alumnos dio la mxima puntuacin de la valoracin al material de
Conclusiones. Los valores de PCT fueron elevados, por lo frecuente de la compli- enseanza (5/5) con un grado de satisfaccin general del seminario de 4,9/5. La nota me-
cacin infecciosa bacteriana los pacientes PT. La PCT podra ser til como factor prons- dia de satisfaccin con el profesorado fue de 4,9/5, la de las aulas y organizacin fue de
tico. 4,8/5. El horario fue valorado con una nota media de 4,3/5.
Conclusiones. La utilizacin de la simulacin avanzada es un instrumento til pa-
ra la formacin de alumnos de la licenciatura de Medicina en RCP bsica peditrica. La
BOMBAS DE INFUSIN INTELIGENTE EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTEN- utilizacin de este tipo de material de enseanza genera gran satisfaccin sobre el alum-
SIVOS PEDITRICOS. Lpez Gonzlez J, Castillo Serrano A, Snchez Galindo A, Man- nado.
rique Rodrguez S*, Martnez Fernndez-Llamazares C*, Lpez-Herce Cid J, Echarri Mar-
tnez L*, Rubio Jimnez ME. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. *Servicio de Far-
macia. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. ENCUESTA SOBRE LOS CONOCIMIENTOS GENERALES DE LOS RESIDENTES DE
PEDIATRA SOBRE TICA ASISTENCIAL SON SUFICIENTES? Hernndez Gonz-
Objetivos. Presentar los procedimientos necesarios para la implantacin de la tec- lez A, Rodrguez Nez A, Quintero Otero S, Cambra Lasaosa FJ, Ramil Fraga C, Soler
nologa de bombas de infusin inteligente y analizar los resultados tras el primer ao de Vigil V, Hernndez Rastrollo R, Gili Bigat T. Estudio Multicntrico del Grupo de tica
su utilizacin. de la SECIP.
Material y mtodos. Se elabor una biblioteca de frmacos especfica para la uni-
dad. Se definieron concentraciones estndares para cada frmaco y se establecieron lmi- Objetivo. Valorar los conocimientos de tica asistencial de los residentes de pediatra
tes de infusin superiores, absolutos y relativos para evitar sobredosificaciones. Se inclu- y su relacin con la formacin recibida durante el pregrado y periodo de residencia.

VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Comunicaciones Orales 199


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Material y mtodo. Se envi una encuesta, con 20 preguntas de test sobre conceptos COMUNICACIONES ORALES
bsicos y problemas clnicos frecuentes de tica asitencial a las UCIPs espaolas para su Sbado 14, 08.00-09.00 h, Sala Auditorio.
distribucin entre los residentes. Presidente: Mirella Gaboli. Secretaria: Mercedes Loscertales
Resultados. Se obtuvieron 152 encuestas: 32 R1, 34 R2, 45 R3 y 41 R4. De ellos 45
(29,4%) manifestaron no haber recibido una mnima formacin en tica durante el pre-
grado, y 20 R3 o R4 (13%) tampoco durante la residencia. Los residentes mayores (R3 y DETERMINACIN DE LOS NIVELES DE ENDOTELINA-1 EN PACIENTES AFEC-
R4) recibieron menor formacin pregrado que los de 1 o 2 ao (62,8% vs 80,3%). No TOS DE CARDIOPATA CONGNITA CON HIPOAFLUJO PULMONAR Y SU RELA-
hubo diferencias en el nmero de respuestas correctas entre los residentes de distinto ao CIN CON LA ANATOMA DEL RBOL ARTERIAL PULMONAR. Segura Matute S,
(16,3 R1, 16,9 R2, 16,8 R3 y 17 R4); ni entre los que haban recibido o no formacin Prada Martnez F*, Cambra Lasaosa FJ, Jordan Garca I, Valls Tolosa C**, Hernndez
especfica previa antes o durante la residencia (16,9 vs 16,2). Un 59,9% dieron ms im- Platero L, Ortiz Rodrguez J. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. *Servicio de Car-
portancia a la obtencin del consentimiento informado por escrito en todos los casos diologa. **Servicio de Laboratorio. Hospital Sant Joan de Du-Hospital Clnic i Pro-
que a las anotaciones en la historia clnica como actitud para evitar riesgos de responsabi- vincial de Barcelona. Universitat de Barcelona.
lidad civil. Una tercera parte respondieron errneamente a cuestiones planteadas sobre
la Ley de Autonoma del paciente; un 29,5% no identificaron bien los principios impli- Introduccin. Los cambios de perfusin pulmonar favorecen una disfuncin endote-
cados en el concepto de calidad de vida y un 24,3% no conocan bien los elementos esen- lial determinante en el desarrollo de hiperreactividad vascular y remodelacin del rbol ar-
ciales del anlisis de casos clnicos. No hubo diferencias en la resolucin de problemas con- terial pulmonar. El objetivo de este trabajo es estudiar el comportamiento del sistema de
cretos, en relacin con el ao de residencia. la endotelina (ET-1) en pacientes con hipoaflujo pulmonar.
Conclusiones. Los conocimientos generales de tica asistencial de los residentes de Material y mtodos. Estudio prospectivo y observacional de pacientes con tetralo-
distinto ao, varan poco a lo largo de la residencia. Esto puede deberse a la mayor aten- ga de Fallot, y de sus respectivos controles. Se realizaron determinaciones seriadas de ET-
cin prestada a esta materia en los planes pregrado, en los ltimos aos, y a una falta de 1 en sangre en ambos grupos. Se tom una muestra de tejido de arteria pulmonar en los
sistematizacin docente de este rea durante la residencia. No obstante, las escasas dife- casos para determinacin de ET-1 y sus receptores (ETA y ETB).
rencias detectadas podran deberse al diseo de la encuesta, ms centrada en aspectos te- Resultados. Se incluyeron 16 casos (edad media 11,48 meses, Qp/Qs medio 0,63) y
ricos que en la capacidad de resolucin de supuestos prcticos; aspecto, este ltimo, ms 13 controles (edad media 6,72 meses). La concentracin media de ET-1 en sangre previa
relacionado con la experiencia clnica. La sobrevaloracin del formulario de consentimien- a la ciruga fue 3,87 pmol/L en los casos y 11,91 pmol/L en los controles (p0,0001). A
to informado como elemento para evitar responsabilidades civiles, puede conducir a una las 24h de la ciruga el nivel medio de ET-1 en sangre en los pacientes con Fallot fue de
utilizacin de ste inadecuada o excesiva, con el riesgo de que se desnaturalice su verda- 6,75 pmol/L, lo que muestra diferencias significativas respecto a los niveles preciruga tan-
dero sentido. to de los casos (p=0,0212) como de los controles (p=0,0079). A las 48 h de la ciruga no
se observaron diferencias significativas respecto a los valores de ET-1 previos. No se hall
correlacin estadsticamente significativa entre el grado de hipoaflujo e hipoplasia pulmo-
AUDITORIA DE PROTOCOLO DE CETOACIDOSIS DIABTICOS EN CUIDADOS nar y la expresin de mediadores de la ET-1.
INTENSIVOS PEDITRICOS. Abreu Yanes I, Rodrguez Carrasco E, Sols Reyes C, Le- Conclusiones. La concentracin de ET-1 en sangre fue significativamente menor en
n Gonzlez J, Rial Rodrguez JM, Gonzlez Garca M. Unidad de Cuidados Intensivos nios con hipoaflujo pulmonar. Los niveles de ET-1 en sangre aumentaron tras normali-
Peditricos. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Santa zar en flujo pulmonar.
Cruz de Tenerife.

Objetivos. La incorporacin en nuestro hospital de un protocolo de cetoacidosis dia-


btica (CAD) nos ha obligado y a la vez permitido auditar los resultados obtenidos en nues- MONITORIZACIN DEL POSTOPERATORIO DE CIRUGA CARDIACA MEDIAN-
tra comunidad de pacientes diabticos, tras la aplicacin del mismo. TE PICCO: PARMETROS DE REFERENCIA Y VALOR PRONSTICO. Gil Antn
Pacientes y mtodos. Revisin retrospectiva de los resultados obtenidos tras la instau- J, Alcalde Rastrilla M, Nieto Faza M, Garca Urabayen D, Redondo Blzquez S, Prez Es-
racin de protocolo de manejo de pacientes ingresados por cetoacidosis diabtica en el pe- tvez E, Morteruel Arizkuren E, Lpez Bayn J. Unidad de Cuidados Intensivos Pedi-
riodo comprendido entre Enero de 2006 y 31 de Diciembre de 2008. Inicialmente se in- tricos. Hospital Universitario de Cruces. Universidad del Pas Vasco.
cluyen 46 pacientes con diagnstico de cetoacidosis diabtica segn criterios del proto-
colo en estudio, de los cuales se excluyen 3 por haberse incluido en el protocolo con pH Objetivos. Registrar el ndice cardiaco (IC) en el postoperatorio (PO) inmediato de
superior a 7,3. Se analizan parmetros clnicos y analticos relacionados con su manejo cardiopatas congnitas, as como los parmetros de precarga, contractilidad, poscarga y
desde el centro de referencia hasta su alta del protocolo. edema pulmonar mediante el sistema PiCCOR. Analizar las diferencias para los pacientes
Resultados. En nuestra casustica, el 83% de los pacientes provenan de otros centros. en bajo gasto clnico. Comparar la evolucin de los pacientes que presentaron IC < 3
Hay un pico de CAD en nios entre 11 y 13 aos. El 60% del total de pacientes que in- l/min/m2.
gresan con CAD son debut. El 65% de las CAD son graves si consideramos como tal pH Material y mtodos. Pacientes ingresados en UCIP tras la realizacin de ciruga car-
< 7,2. Observamos una relacin estadsticamente significativa entre el % de deshidrata- diaca bajo circulacin extracorprea y parada circulatoria. Las termodiluciones trans-
cin y el pH al ingreso. El 82% de los pacientes sufrieron deshidrataciones iguales o supe- pulmonares se realizaron por el equipo de enfermera mediante el mdulo PiCCO plus
riores al 10% al ingreso. de forma programada a las 1, 4, 8, 16 y 24 h del PO y registradas sin ser mostradas al equi-
Conclusiones. po mdico asistencial. Los datos de analizaron mediante SPSS 18.0, utilizando U de Mann-
1. El 80% de nuestros pacientes venan derivados de otros centros; sin embargo desde Whitney para el anlisis.
el punto de vista de nuestro protocolo fue inadecuado en el 76% de los casos. Resultados. Se registraron un total de 163 mediciones en 35 pacientes con mediana
2. La preadolescencia es una edad de riesgo para la descompensacin diabtica en for- de edad 18 meses (rango 3-144) de edad y peso 13 kilos (3,8-57). Seis casos (17 %) fue-
ma de cetoacidosis de pacientes con diabetes ya conocida y tratada. En nuestra serie ron etiquetados de bajo gasto clnico. Las mediciones registradas en los pacientes sin ba-
parece evidente la necesidad de reforzar ciertos aspecto de la educacin diabetolgi- jo gasto fueron: IC 3,91 0,97 l/m/m2, IS 32,35 8,62 ml/m2, Dp/dtmax 813 251 mmHg/s,
ca en pacientes con edades comprendidas entre los 11 a 13 aos, con el fin de evitar IFC 9,09 5,29 l/min, RVSI 1.478 402 dyn s/cm5/m2, GEDI 465 165 ml/m2, EVLWI
la tentacin de probar a no ponerse la insulina. 16,83 8,57 ml/m2 y PVPI 3,45 1,61. Se observaron diferencias siginificativas (p= 0,000)
3. El nmero de cetoacidosis como debut diabtico en nuestra comunidad es elevado si en IC, IS, GEDI, EVLWI y PVPI, respecto a los pacientes en bajo gasto. Los 17 pacientes
lo comparamos con otras poblaciones donde los programas de deteccin de esta en- (48%) que presentaron IC < 3 l/min/m2 tuvieron peor evolucin (p < 0,05) con una dura-
fermedad han prcticamente reducido a 0 dicha complicacin. Este objetivo es, cin de la ventilacin mecnica de 25 (6-432) horas, ingreso en UCIP de 6 (2-34) das y
pues, alcanzable y no parece descabellada la idea de establecer talleres de formacin hospitalizacin de 16 (4-50) das, frente a 12 (3-48) horas , 3 das (2-7) y 6 (2-15) das pa-
con periodicidad anual para mdicos y padres con nios en edades o con anteceden- ra los que mantuvieron el IC.
tes de riesgo. Conclusiones. Es posible establecer parmetros de referencia para el sistema PiCCO
4. En nuestro estudio, la gravedad de la CAD viene determinada en gran medida por en PO de cardiopatas congnitas que discriminan el bajo gasto. Este dispositivo consi-
el grado de deshidratacin y la relacin directa de esta con el pH al ingreso, lo que gue detectar un mayor nmero de pacientes con gasto cardiaco insuficiente, siendo rele-
nos confirma la importancia de una adecuada hidratacin establecida ya desde el cen- vante que este grupo asocia peor pronstico. Protocolos orientados al mantenimiento del
tro de referencia. Consideramos importante que la docencia dirigida al personal sa- IC podran mejorar la evolucin de los pacientes. Seran necesarios estudios ms amplios
nitario insista especialmente en este aspecto. para validar estos datos.

200 Comunicaciones Orales REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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EVALUACIN DE LA PERFUSIN TISULAR TRANSCUTNEA MEDIANTE LSER tras la ciruga. Las puntuaciones en las escalas de gravedad y el aclaramiento temprano de
DOPPLER EN NIOS CRITICOS. Urbano J, Garca A, Lpez-Herce J, Botrn M, Gon- lactato no demostraron capacidad de prediccin pronstica en el postoperatorio de ciru-
zlez R, Solana MJ. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Uni ver- ga cardiaca.
sitario Gregorio Maran. Madrid.

Objetivos. Los sistemas de deteccin no invasiva de la perfusin tisular son beneficio- MANEJO POSTOPERATORIO DE LA CIRUGA DE FONTAN MODIFICADA. Mata
sos para la deteccin precoz de shock, y la valoracin de su evolucin. La medicin de la Rodrguez C, Ulloa Santamara E, Jaraba Caballero S, Ibarra de la Rosa I, Fras Prez
perfusin tisular mediante lser doppler ha demostrado su capacidad para detectar cam- M, Arroyo Marn MJ, Velasco Jabalquinto MJ, Prez Navero JL. Servicio Cuidados In-
bios en la perfusin tisular. Este sistema an no ha sido evaluado en nios crticos. El ob- tensivos Peditricos. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
jetivo de este estudio es describir por primera vez los valores de flujo tisular mediante l-
ser doppler transcutneo medidos sobre nios crticos en diferentes localizaciones. Objetivo. Analizar la evolucin postoperatoria en la unidad de cuidados intensivos
Material y mtodos. Estudio observacional prospectivo unicntrico sobre pacientes peditricos de los pacientes peditricos sometidos a ciruga de Fontan.
consecutivos ingresados en una UCIP, con diagnsticos y condiciones heterogneas. Tras Material y mtodos. Estudio retrospectivo observacional de los pacientes interveni-
fijacin del sensor sobre piel desnuda y un periodo de estabilizacin de 4-5 minutos se ano- dos mediante ciruga de Fontan modificado en el periodo comprendido entre julio de 2005
taron los flujos titulares medidos en 4 localizaciones: planta del pie, antebrazo, pierna, hi- y diciembre de 2010. Se recogieron datos de filiacin, edad, sexo, enfermedad de base e
pocondrio (abdomen anterior) consecutivas del mismo paciente. Al mismo tiempo se re- intervenciones previas. Adems se registraron datos hemodinmicos en cateterismo previo
cogieron otras variables: demogrficas, hemodinmicas, de perfusin (lactato, oximetra a ciruga de Fontan y datos relativos a la ciruga, complicaciones postoperatorias y evo-
cerebral mediante espectometra cercana al infrarrojo) y de tratamiento (ndice inotrpi- lucin hasta el momento actual.
co). Se realiz anlisis estadstico mediante correlacin de Spearman, coeficiente de corre- Resultados. Durante ese periodo se intervinieron 26 pacientes, 14 nios y 13 nias de
lacin intraclase y grficos de Bland Altmann. Se consider significativa un valor de P<0,05. edades entre 4 y 15 aos. Los diagnsticos ms frecuentes fueron: atresia tricuspdea (6),
Resultados. Se estudiaron 144 mediciones sobre 41 pacientes, con una mediana de atresia pulmonar (4), atresia tricuspdea y pulmonar (5), doble salida de ventrculo dere-
edad 12 meses (0-204 meses), y peso de 8,2 kg (2,774 kg). El flujo tisular medio fue de cho (2), ventrculo izquierdo hipoplsico (2), estenosis pulmonar con TGVA (2), atresia
3,2 (d.e. 2,2) ml/min/100g. de tejido. Se observ una correlacin moderada entre diferen- pulmonar con TGVA (2), estenosis mitral con TGVA (1), ventrculo izquierdo hipoplsi-
tes lugares de medicin: abdomen-brazo (r2: 0,574; p= 0,001); abdomen-pierna (r2: 0,423; co (1) y criss-cross heart (1). En el estudio hemodinmico previo la PAPM fue 12,7 mmHg
p= 0,002); pierna-brazo (r2: 0,703; p= 0,000). Los lmites de concordancia entre stos lu- (IC 11,5-13,8, DS 2,77), y la saturacin de oxgeno de 89.2% (IC 83,9-87,3, DS 4,18). En
gares de medicin fueron amplios (rango de 6,18 a-2,50 ml/min/100 g). Se observ una todos los casos se realiz la tcnica de Fontan modificada con colocacin de conducto ex-
correlacin leve-moderada entre flujo tisular medido en posicin abdominal y el nivel de tracardiaco, con fenestracin del conducto a la aurcula en 22 pacientes. Tras la inter-
lactato arterial (0,429; p=0,014); entre el flujo medido en el pie y el peso (-0,355; p=0,039), vencin quirrgica la saturacin de oxgeno fue de 91,65% (IC 88,8-94,51, DS 6,24), el
edad (-0,343; p=0,044), t perif (0,503; p=0,017), y el ndice de inotrpicos (-0,443; tiempo de VMI fue de 4.6 das (IC 2,4-6,95, DS 5,4). Las principales complicaciones
p=0,008). No se observaron correlaciones con la temperatura diferencial (central-perif- postoperatorias fueron insuficiencia cardiaca congestiva en 15 pacientes; de ellos, 3 de-
rica) ni con la presin de perfusin (TAM-PVC). sarrollaron shock cardiognico refractario a tratamiento mdico, utilizndose baln de
Conclusiones. Existe correlacin moderada entre los diferentes lugares de medicin, contrapulsacin artica; 11 pacientes desarrollaron arritmias supraventriculares y 8 blo-
con mala concordancia. A pesar de que existe correlacin moderada con algunos parme- queo AV, que se control con marcapasos transitorio externo. Se reintervino un paciente
tros de perfusin como el lactato, el ndice de inotrpicos y la temperatura perifrica, por sangrado postoperatorio y a otro se le realiz fenestracin posterior. En tres pacientes
son precisos ms estudios para determinar cual es el papel del lser doppler transcutneo se objetiv parlisis frnica unilateral. Nueve pacientes desarrollaron insuficiencia renal
para detectar alteraciones precoces de la perfusin tisular en el nio crticamente enfermo. aguda transitoria. Como complicaciones infecciosas 2 pacientes presentaron neumona y
3 pacientes desarrollaron cuadro sptico postoperatorio. Un paciente present complica-
ciones neurolgicas graves. El tiempo de estancia media en UCIP fue de 17,7 das (IC 12,8-
LACTATO COMO MARCADOR PRONSTICO EN EL POSTOPERATORIO DE CI- 22,53, DS 11,18). Fallecieron 3 pacientes, dos de ellos debido a shock cardiognico y uno
RUGA CARDIACA EN NIOS. Mulero I, Corrales A, Menca S, Castillo A, Lpez J, por muerte enceflica.
Garca A, Lpez-Herce J. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Comentarios. La ciruga de Fontan es relativamente frecuente en las UCIP que atien-
Universitario Gregorio Maran. Madrid. den ciruga cardiaca compleja. Las complicaciones postoperatorias son frecuentes, preci-
san un manejo agresivo y alargan considerablemente la estancia en la unidad. La fenestra-
Introduccin. la prediccin del pronstico en el postoperatorio de ciruga cardiaca es cin del conducto, aunque se acompae de desaturacin sistmica, probablemente facili-
difcil. La hiperlactacidemia se ha asociado en nios y en adultos con un aumento de las ta su manejo. Pese a lo complejo de estos pacientes, la supervivencia global se acerc en
complicaciones y de la mortalidad en el postoperatorio, pero existen pocos datos sobre nuestra serie al 90%.
el valor pronstico de la evolucin del cido lctico.
Objetivos. Conocer la evolucin de los valores seriados del lactato en el postoperato-
rio inmediato de ciruga cardiaca y su relacin como marcador pronstico, as como esta- VALOR DE LA PROCALCITONINA EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGA CAR-
blecer su posible relacin con otras variables. DIACA. Caldern Checa RM, Snchez Daz JI, Guillen Fiel G, Fernndez Daz E, Cruz
Material y mtodos. Estudio retrospectivo de los pacientes ingresados en nuestra uni- Rojo J, Gonzlez-Posada Flores A, lvarez Vzquez C*, Canillas Muoz B*. Unidad de
dad durante el postoperatorio de ciruga cardiaca en el ao 2010. Se registraron los valo- Cuidados Intensivos Peditricos. *Servicio de Bioqumica. Hospital Universitario 12 de
res de lactato al ingreso, a las 6 y a las 12 horas, el aclaramiento de lactato a las 6 y las Octubre. Madrid.
12h, las constantes vitales, el exceso de bases, la glucemia, dosis de inotrpicos, diagns-
tico de infeccin nosocomial y necesidad de ventilacin mecnica. El anlisis estadstico se Objetivos. Analizar los valores de procalcitonina en el postoperatorio de ciruga
hizo con el programa SPSS versin 15.0 para Windows. cardiaca, comprobndose con esto si existe elevacin tras la misma y cmo es el patrn de
Resultados. Se analizaron 101 pacientes de edades comprendidas entre 3 das y 14 aos elevacin.
con una mediana de edad de 3,5 aos y un rango intercuartlico de 5,4 aos, sin existir di- Material y mtodos. Se recogieron datos demogrficos (edad y sexo), del tipo de ci-
ferencias estadsticamente significativas de la distribucin por edad segn sexos. Un 38,6% ruga cardiaca y de los distintos reactantes de fase aguda (procalcitonina, protena C reac-
fueron mujeres. En cuanto al tipo de cardiopata, un 38,6% fueron cardiopatas cianosan- tiva, leucocitos, neutrfilos) en distintos momentos del postoperatorio inmediato. Esta re-
tes, La mediana de la duracin de la ventilacin mecnica fue 0,5 das, siendo mayor esta- cogida de datos se realiz entre aquellos pacientes que fueron sometidos a ciruga cardia-
dsticamente en los pacientes con cardiopatas cianosantes (p = 0,01). La mortalidad fue del ca en nuestra unidad entre marzo de 2009 y noviembre de 2010. Posteriormente se reali-
4%. Los pacientes que fallecieron presentaron unos valores de lctico mayores que los su- z el anlisis estadstico con el programa SPSS.
pervivientes a las 6 horas de ingreso (9,9 mmol/L vs 1,7 mmol/L; p=0,032) y a las 12 horas Resultados. Durante este periodo de 21 meses se recogieron 166 muestras; 56,6% va-
(3,3 mmol/L vs 1,2 mmol/L; p=0.010) pero no al ingreso en la UCIP. El aclaramiento de lac- rones y 43,4% mujeres. La mediana de edad fue de 6,2 meses (con p25 0,76; p75 34 me-
tato temprano (a las 6 y a las 12 h) no se relacion con un mejor pronstico. El peso, la glu- ses). El 24,1% se trataba de una cardiopata ciangena, el 48,2% no ciangena, el 20%
cemia y el tipo de cardiopata no afectaron a dicha relacin. No existi relacin significa- con fisiologa univentricular y el 7,7% otras. Todos recibieron 2 das de antibitico co-
tiva entre las puntuaciones PRISM, PELOD y PIM 2 y la mortalidad. mo parte de la profilaxis de ciruga cardiaca. En cuanto a los reactantes de fase aguda, to-
Conclusiones. la hiperlactatemia constituye un indicador temprano de superviven- dos los analizados aumentaron en el postoperatorio inmediato. En el caso de la procalci-
cia en postoperados cardiacos a las seis y doce horas de ingreso, pero no en la inmediata tonina (PCT) y la protena C reactiva (PCR) se elevaron de forma relevante, pero los leu-

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cocitos y neutrfilos lo hicieron de forma leve. Comparando los valores de PCT y PCR, se Material y mtodos. Anlisis retrospectivo de los resultados obtenidos en todos los
observa que la PCT se encuentra aumentada ya a las 8-12 horas de la ciruga (media de pacientes subsidiarios de tratamiento segn las pautas de la va clnica instaurada en nues-
3,95; DE 5,16) y el mximo aumento se observa a las 24 horas (media de 5,47; DE 13,9), tro servicio en 2001. Se analizan 2 periodos de estudio: el primero comparando los resul-
mientras que el mayor aumento de PCR se observa a las 48 horas. Dividiendo la muestra tados previos (1999-2000) con los obtenidos los primeros 2 aos de la aplicacin de la va
por tipo de cardiopata congnita, se observa mayor aumento de PCT en las cardiopatas clnica. En el segundo periodo de anlisis (2001-2009) se valora el cumplimiento de ob-
de fisiologa univentricular. jetivos intermedios (extubacin los 3 primeros das, cierre de trax en menos de 48 horas)
Conclusiones. En esta muestra se observa, de acuerdo a la evidencia, que tras una y finales de estancia en UCIP de 5 menos das y hospitalaria no mayor de 8 das.
ciruga cardiaca se produce una elevacin de los reactantes de fase aguda secundaria a la Resultados. Primer estudio de comparacin entre los 22 pacientes operados entre 1999
respuesta inflamatoria que se produce por la misma. Y que por tanto la procalcitonina, y 2000 y los 20 intervenidos entre 2001-2003, siendo el tiempo de ventilacin mecnica
como parte de estos reactantes, tambin se eleva. Adems se observa que la elevacin ms medio de 88 horas 56 en el primer grupo y de 73 horas 34 en el segundo, p 0,27; la es-
significativa se produce en PCT y PCR (siendo la elevacin de la procalcitonina ms pre- tancia en UCIP de 6,9 das 3,6 y 5,7 1,8 con p de 0,19 y la estancia hospitalaria de
coz), mostrndose como mejores marcadores de respuesta inflamatoria y por tanto de gra- 11,3 das 8,9 y 9,4 3,2; p 0,36.
vedad. Segundo periodo: se operaron 73 pacientes entre enero 2001 y diciembre 2009. Se ex-
cluyeron tanto las transposiciones de grandes vasos complejas como un paciente con un
tumor cardiaco que falleci en ECMO. Los objetivos intermedios establecidos en la va cl-
COMUNICACIONES ORALES nica se cumplieron en los siguientes porcentajes: extubacin en menos de 72 horas: 58%
Sbado 14, 08.00-09.00 h, Sala Menor. (n=42) y cierre de trax en menos de 48 horas: 80% (37% trax abierto electivo). El cum-
Presidente: Ignacio Ibarra. Secretario: Jos Manuel Snchez Granados plimiento de los objetivos finales fue del 43% (n=31) para estancia en ucip menor de 5
das y del 43% (n=31) para estancia hospitalaria menor de 8 das. Fallecieron 2 pacien-
ARRITMIAS EN EL POSTOPERATORIO DE CARDIOPATAS CONGNITAS INTER- tes (2,8%) y el porcentaje de infecciones fue del 17%, siendo un 11,5% infecciones de he-
VENIDAS BAJO CIRCULACIN EXTRACORPREA. Vicente Martn MJ, Morales rida quirrgica, un 4,3% sepsis y un 1,4% mediastinitis. Un 2,8% present complicacio-
Martnez A, Camacho Alonso JM, Gil Jaurena JM, Milano Manso G. UCI Pediatra. HRU nes neurolgicas importantes. 10 pacientes presentaron una taquicardia nodal y un 4,3%
Carlos Haya. Mlaga. precis reintervencin quirrgica por sangrado. La va clnica se reevala bianualmente.
Conclusiones. el empleo de vas clnicas puede mejorar la calidad y la efectividad ho-
Objetivos. Determinar la incidencia de arritmias en las primeras 24 horas tras ciru- mogeneizando las actuaciones del equipo mdico. Permite la evaluacin continua de los
ga cardiovascular. Describir sus caractersticas, factores de riesgo asociados y tratamien- pacientes, revisando y actualizando las medidas. Adems estimula el trabajo en equipo, ya
to. que se basa en el compromiso de todos los profesionales implicados y mejora la satisfac-
Material y mtodos. Estudio observacional prospectivo incluyendo todos los pa- cin personal de los implicados.
cientes intervenidos bajo circulacin extracorprea (CEC) durante el ao 2010 en nuestro
centro. Registro de arritmias durante las primeras 24 horas del postoperatorio (PO) con
monitorizacin electrocardiogrfica continua y seguimiento. Anlisis multivariable de CAMBIOS EN LA ATENCIN INICIAL AL PACIENTE CRTICO. Sharluyan Petrosyan
los datos obtenidos. A, Brandstrup Azuero KB, Sanz Ruiz I, Gilabert Iriondo N, Salas Ballestrn A, Corral
Resultados. Se obtienen 101 pacientes (n=101), 18 sufrieron algn trastorno del rit- Barea H. Unidad de Transporte Peditrico. Hospital Universitario Son Espases. Palma de
mo cardiaco durante las primeras 24 horas del PO. 8 de stos presentaban arritmia a su Mallorca.
llegada a UCIP (44%), en los 10 restantes apareci posteriormente. Se registraron: blo-
queo AV (7), taquicardia nodal (6), ritmo nodal bajo (3) y bradicardia sinusal (2). A todos Introduccin. Cuando un nio o neonato crtico ingresa en un centro sin unidades de
los que presentaron arritmias se les haba colocado en quirfano cables de marcapasos (13 cuidados intensivos, en el caso de las Islas Baleares se contacta con la Unidad especializa-
V, 5 AV), retirados al 4 da PO de media. Todos los pacientes que presentaron arritmia te- da de Transporte Peditrico (UTPB). El centro emisor realiza algunos procedimientos pro-
nan defecto de tabique interventricular y/o interauricular. No se us marcapasos en 6 pa- porcionando la atencin inicial hasta la llegada del equipo de transporte y nuestra hipte-
cientes (5 taquicardias nodales, 1 bloqueo AV). Un paciente precis colocacin de mar- sis es que el nmero de stos procedimientos ha aumentado desde el comienzo de la acti-
capasos definitivo (bloqueo AV en PO de CIV). Se realiz tratamiento farmacolgico en 2 vidad de UTPB. La mejora de la atencin inicial al paciente crtico pasa por la optimiza-
taquicardias nodales con repercusin hemodinmica (amiodarona y amiodarona con be- cin de la misma en el centro emisor, en lo cual las Unidades de Intensivos y los equipos
tabloqueante) y en 4 de los bloqueos AV (tratamiento etiolgico con corticoides). A las 24 de transporte pueden jugar un papel didctico y como asesores inmediatos.
horas, 4/18 pacientes (22%) haban recuperado el ritmo sinusal (taquicardia nodal 2, blo- Objetivo. Conocer los cambios producidos en los procedimientos realizados por la
queo AV 1, bradicardia sinusal 1) y a las 72 horas lo haban recuperado 11 (bloqueo AV UTPB y los Hospitales Emisores (HE).
4, ritmo nodal bajo 3, taquicardia nodal 3, bradicardia sinusal 1). No fueron colocados Material y mtodos. Estudio retrospectivo-descriptivo de los traslados interhospita-
cables de marcapasos en ciruga de patologa extracardiaca (Glenn, Fontan...) o CIA me- larios realizados por la UTPB durante los aos 2005-2006 y 2009-2010. Se cuantifican y
diante abordaje axilar o submamario. La edad media del grupo que present arritmias fue comparan los procedimientos realizados por el equipo del hospital emisor y la UTPB, ex-
22 meses (9 das-7 aos) sin diferencias frente al resto de muestra. Se observa una tenden- cluyendo los traslados en los que el centro emisor era un hospital terciario.
cia al alza en minutos de CEC, clampaje artico y score de Aristteles (134, 62 y 10,2 Resultados.
respectivamente) en el grupo de arritmias frente al resto (112, 45 y 8,01 respectivamen- Durante 2005-2006: 353 traslados. Durante 2009-2010: 547 traslados.
te); esta diferencia no fue significativa de forma global ni ajustada a score de Aristteles. Durante el primer periodo los procedimientos fueron realizados predominantemen-
Hubo correlacin positiva entre la presencia de arritmias y patologa auricular o ventricu- te por la UTPB en ms de 50% de los casos a excepcin de Intubacin endotraqueal
lar frente a patologa extracardiaca pero no respecto al tipo de arritmia y cardiopata. No y canalizacin de va perifrica que se realizaron mas por el HE (55 y 77% de los
hubo diferencia de mortalidad (11,1% frente a 7,5%). casos respectivamente).
Conclusiones. Las arritmias son frecuentes en el PO de cardiopatas congnitas. Sera Durante el segundo periodo se observ un aumento del nmero de tcnicas realiza-
recomendable estudiar factores de riesgo de aparicin para realizar vigilancia estrecha de das por el HE previamente a la llegada del equipo de transporte: la administracin de
estos pacientes y facilitar la decisin del cirujano a la hora de colocar o no cables de oxgeno (del 27 al 73%), VNI (del 50 al 63%), intubacin endotraqueal (del 55%
marcapasos. En nuestra serie se observ tendencia a asociacin con tiempos prolongados al 63%) y la canalizacin de un acceso venoso central (del 50 al 83%). La adminis-
de ciruga y relacin con tipo de ciruga. Tan slo un paciente requiri colocacin de mar- tracin de surfactante se realiz en mayor porcentaje que antes por el equipo emisor
capasos definitivo. (del 25 al 49%).
En los dems procedimientos estudiados: medicacin nebulizada, evacuacin del neu-
motrax, estabilizacin hemodinmica mediante administracin de volumen o vasopreso-
MEJORANDO LA CALIDAD: APLICACIN DE UNA VA CLNICA PARA TRANS- res, sedacin y analgesia, tratamiento endovenoso especfico, sondajes gstrico y vesical,
POSICIN DE GRANDES ARTERIAS. Belda Hofheinz S, Ramos Casado V, Boni L, Men- contina siendo predominante la intervencin de la unidad de transporte (UTPB) realizan-
doza Soto A, Palacios Cuesta A, Olmedilla Jodar M, Guilln Fiel G, Snchez Daz JI. UCIP. do sta entre 60 y 85% de las intervenciones y sin diferencias entre los aos analizados.
Hospital 12 de Octubre. Madrid. Conclusiones. El nmero de traslados interhospitalarios realizados por la UTPB ha
aumentado con el tiempo en un 77%.
Objetivos. Anlisis de los resultados del empleo de una va clnica en pacientes con Actualmente ha mejorado la estabilizacin respiratoria en la atencin inicial al pa-
transposicin de grandes arterias simple tras 9 aos. ciente crtico.

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La estabilizacin global hemodinmica, neurolgica y las terapias dirigidas a las di- Para la categora Risk, la excrecin de Occ > 1 mcg/h a las 15 h fue predictor independien-
versas patologas continan siendo realizadas principalmente por el equipo de transporte te de DRA precoz: OR 5,55 (p <0,001 IC 95% 1,44-21,4), y sensibilidad 84,2%, especi-
entre un 60 y 85% de los casos. ficidad 52,7% y rea bajo la curva (ABC) 0,74 (p=0,003). Para la categora Injury, en la
1 h: Occ/cr >1 sensibilidad 82%, especificidad 72% y ABC 0,81 (p=0,001); a las 15 h:
FEcc >0,2% sensibilidad 89%, especificidad 78% y ABC de 0,88 (p <0,001) y excrecin
ANLISIS DE LA EVOLUCIN DE LOS DEBUTS DIABTICOS EN GIPUZKOA. L- de Occ >3 g/h sensibilidad 83%, especificidad 85% y ABC 0,84. Adems, la FEcc fue un
pez Garca MS, Oate Vergara E, Pacho Beristain N, Igartua Laraudogoitia J, Juaristi Iru- predictor independiente de ingreso en UCIP >7 das (OR 3,4 p=0,031 IC 95% 1,1-10,6) y
reta S*, Imaz Murguiondo M* , Calvo Monge C. Unidad de Cuidados Intensivos Pedi- de ventilacin mecnica >24 horas (OR 8,9 p=0,003 IC 95% 2,1-38,2) controlando la
tricos. Servicio de Pediatra. *Unidad de Endocrinologa Infantil. Hospital Universitario edad y la duracin de la CEC.
Donostia. San Sebastin. Conclusiones. La Occ es un buen marcador muy temprano de DRA precoz en nios
sometidos a ciruga cardiaca y su determinacin en el postoperatorio puede ayudar a evi-
Introduccin y objetivos. La cetoacidosis diabtica (CAD) es el trastorno endocri- tar las agresiones renales secundarias a los tratamientos nefrotxicos usados en estos pa-
nometablico que supone mayor nmero de ingresos en las UCIP. En Espaa es la forma cientes. Adems puede servir como marcador de gravedad postoperatoria.
de inicio del 25-40% de los casos de diabetes mellitus tipo 1 (DM1). En las ltimas dca-
das se postula un aumento de incidencia de DM1 con edad de presentacin (EP) ms tem-
prana. El objetivo de nuestro estudio fue revisar la EP del debut diabtico (DD) y el por- DAO TUBULAR RENAL EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGA CARDIACA. Cas-
centaje de presentacin en forma de CAD. tillo Serrano A, Lpez Gonzlez J, Alcaraz Romero A, Romero Romn C, Prez Moreno
Material y mtodos. Estudio retrospectivo longitudinal mediante revisin de historias J, Fernndez Lafever S, Garca Figueruelo A, Teigell Guerrero-Strachan E. Hospital Gene-
clnicas (CMBD, CIE-9-MC-250.0) de los DD y las CAD ingresadas en UCIP en contex- ral Universitario Gregorio Maran. Madrid.
to de DD entre enero de 2000 y diciembre de 2010. Se analizaron el sexo, edad de presen-
tacin, incidencia y das de estancia en UCIP en funcin de la edad. Los casos se clasifi- Objetivo. Evaluar los factores relacionados con el desarrollo de dao tubular renal
caron en 3 grupos de edad: de 0-3 aos (grupo A), 3-9 aos (grupo B) y ?10 aos (grupo (DTR) en el postoperatorio de ciruga cardiaca en nios y su potencial evolucin a dao
C). Se definieron dos periodos de estudio: (enero 2000-junio 2005; julio 2005-diciembre renal agudo Pacientes y mtodo. Estudio prospectivo, descriptivo y analtico en el que se
2010).Los datos obtenidos se analizaron mediante el programa estadstico Graphpad Prism. incluyen nios mayores de un mes ingresados en la UCIP de un hospital terciario tras ci-
Resultados. Fueron estudiados 92 DD de los que ingresaron en UCIP por CAD. 23/92 ruga cardiaca durante un periodo de 15 meses. Se excluyeron los pacientes sometidos a
(25%). La distribucin por sexos fue homognea. La EP media fue de 8,09 aos (rango trasplante cardiaco. Se recogieron datos relacionados con la agresin quirrgica: tiempo
0,8-14,16; mediana 8,37). Se observ un discreto aumento de incidencia de DD: 4,5 por de circulacin extracorprea (CEC), uso de clampaje y presencia de parada circulatoria
cada 10.000 habitantes en el primer periodo frente a 5,8 por cada 10.000 habitantes en el con hipotermia profunda (PCT). Se determinaron en muestras de miccin aislada seriadas
2 periodo, lo que supone un incremento de un 35,8% de los casos totales (2 1,07; p=0,3). beta2-microglobulina (b2m), cistatina C (cisCo), y se cuantific la microalbuminuria; nor-
Existe tambin un aumento en las cifras de CAD no proporcional al de los DD con un malizndose sus valores por creatinina (crt). Los valores de referencia para DTR fueron
incremento del 85,5% (2 2,015; p=0,1) en el 2 periodo (15 CAD/39 DD) con respecto al b2m/crt > 0,36, alb/crt>300 y cisCo > 0,1 mg/L. El dao renal agudo (DRA) se defini con
1 (8CAD/39DD). En el grupo A se detect un aumento en nmero de DD correspondien- la adaptacin peditrica de los criterios RIFLE (pRIFLE). El anlisis estadstico se realiz
te a un incremento del 366%, con aumento de CAD de un 200% (t. Fisher p=1); en el gru- con el programa SPSS 18.0. Los datos se presentan como medianas. Se emplearon las prue-
po B el aumento fue del 71% en la incidencia de DM1, sin incremento en el nmero de bas Chi-cuadrado, Mann-Withney, Wilcoxon y Kruskal Wallis. Se consideraron estads-
CAD (t. Fisher p=0,4) y en el grupo C la incidencia disminuy en el 13.6% con un incre- ticamente significativos los valores de p menores de 0,05.
mento de la CAD del 150% (t. Fisher p=0,2).Los casos de CAD estudiados han precisa- Resultados. Se incluyeron 116 nios (65 varones) con una mediana de edad de 24,5
do una media de estancia en UCIP de 2.35 das (mediana 2, rango 1-8 y moda 2). Com- meses. Se realiz CEC en 112 pacientes con una mediana de 120 minutos y una duracin
parando los das de estancia en UCIP en los 2 periodos de tiempo se observa una diferen- mayor de 180 minutos en 18 nios. Se realiz PCT en el 21,6% de las intervenciones y clam-
cia de media de 1,5 das (t=2,37; p=0,02; IC95% (0,19-2,95)). Los das de estancia me- paje en el 74%. Presentaron DRA 40 nios (24 risk, 7 injury, 9 failure). Durante las prime-
dios en el grupo A son de 3,5, en el grupo B de 1.9 y en el grupo C de 1,57. Las diferen- ras 24 horas de ingreso un 92% de los pacientes presentaron excrecin aumentada de b2m,
cias observadas no son significativas (KW 5,2; p=0,07). un 55% de cisCo y un 49% albuminuria. Se encontr asociacin entre los valores de b2m
Conclusiones. Se objetiva un aumento en la incidencia de DD con un incremento en (p=0,004) y de albuminuria (p<0,001) con la CEC prolongada, pero no con utilizar clam-
la forma de presentacin como CAD, siendo ambos mayores en el primer grupo de edad. paje. La utilizacin de PCT se relacion con mayor b2m/crt (100,9 vs 28,7, p= 0,009) y
A pesar de la magnitud de las diferencias, estas no resultan estadsticamente significativas, cisCo/crt (0,43 vs 0,13, p< 0,001). Los valores de alb/crt en las primeras horas de posto-
posiblemente debido al pequeo tamao muestral. Se observa una disminucin (estads- peratorio se asociaron con la evolucin a DRA (280 en el subgrupo que desarroll DRA vs
ticamen significativa) de la estancia media en UCIP en el 2 periodo de tiempo, sugiriendo 115, P=0,009), relacionndose adems con el grado de severidad del DRA (p=0,008). La
una mejora en el manejo de las CAD. elevacin de cisCo/Crt tambin se asoci con el desarrollo de DRA severo (p< 0,001).
Conclusiones. El dao renal tubular es muy frecuente en el postoperatorio inmedia-
to de ciruga cardiaca. La CEC prolongada y/o el uso de PCT son factores predisponen-
MARCADORES DE DAO RENAL AGUDO PRECOZ EN POSTOPERADOS CAR- tes al desarrollo de DTA. La albuminuria significativa precoz puede ser un buen marcador
DIACOS. Lpez Gonzlez J, Castillo Serrano A, Alcaraz Romero A, Tesorero Carcedo G, para predecir la evolucin a DRA. La cistatina C en orina discrimina mejor que la b2m
Prez Moreno J, Fernndez Lafever SN, Ricci LE, Gonzlez Corts R. Unidad de Cuida- el grado de severidad del DRA tras ciruga.
dos Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Objetivos. Evaluar la utilidad de la cistatina C en orina (Occ) como marcador diag- COMUNICACIONES A LA MESA ECMO Y ASISTENCIA VENTRICULAR
nstico precoz de dao renal agudo (DRA) en nios sometidos a ciruga cardiaca y anali- Sbado 14, 10.50-11.30 h, Sala Auditorio.
zar este parmetro como predictor de morbilidad postoperatoria. Moderador: Juan Ignacio Snchez
Material y mtodos. Estudio prospectivo, observacional y analtico en el que se inclu-
yeron los nios sometidos a ciruga cardiaca en el periodo de un ao y que ingresaron en NUEVOS CRITERIOS DE INDICACIN DE ECMO EN NIOS INTERVENIDOS
UCIP. Se excluyeron los nios con insuficiencia renal previa y los sometidos a trasplante DE CARDIOPATAS CONGNITAS. Bentez Gmez IL, Montero Valladares C, Garca
cardiaco. Se midi la Occ en micciones aisladas antes y despus de la ciruga (1, 3 y 15 ho- Hernndez JA, Bejerano Hoyo E, Aldemira Liz A, Cano Franco J, Loscertales Abril M.
ras) y se valor normalizada por creatinina, como fraccin de excrecin (FEcc) o cantidad U.G.C. Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco.
excretada (g/h). Se defini DRA de acuerdo a la escala de RIFLE peditrica y DRA pre- Sevilla.
coz como aquel presentado en las primeras 72 horas del postoperatorio. Datos presenta-
dos como medianas, y en el anlisis se utilizaron los test de Chi cuadrado, U de Mann- Introduccin y objetivos. La morbimortalidad de los nios intervenidos de cardiopa-
Whitney, regresin logstica y curvas COR. tas congnitas puede predecirse de la monitorizacin de unas variables metablicas y
Resultados. Se incluyeron 97 nios (56 varones) con mediana de edad de 36 meses gasomtricas.
(P25-P75 6-72 meses). Presentaron DRA 26 nios (Risk 14, Injury 6 y Failure 6), requirien- Objetivos. Identificar los marcadores ms precoces de morbimortalidad en el posto-
do depuracin extrarrenal 11. El DRA precoz se asoci con Occ/creatinina (0,43 vs 1,1; peratorio de las cardiopatas congnitas de entre las variables estudiadas y establecer se-
p=0,021), FEcc (0,07 vs 0,21%; p <0,001) y la excrecin de Occ (1,0 vs 2,7 g/h; p=0,018). gn los resultados, alguna de las indicaciones de ECMO.

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Pacientes y mtodo. Estudio observacional, descriptivo y prospectivo, recogindose ECMO CARDIACO: CASUSTICA Y RESULTADOS. Balcells Ramrez J, Snchez de To-
datos referidos al preoperatorio, a la intervencin quirrgica y al postoperatorio en UCIP. ledo J, Pujol Jover M, Ruiz Camillo C*, Comuas Gmez JJ*, Pea Lpez Y, Abella R**,
Se incluy 186 nios intervenidos consecutivamente de cardiopatas congnitas con circu- Roqueta Mas J. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. *Servicio de Neonatologa.
lacin extracorprea, en el periodo entre abril de 2007 y Junio de 2009. Variables: edad y **Unidad de Ciruga Cardiaca Peditrica. Hospital Vall dHebron. Barcelona.
peso a la intervencin, tipo de intervencin, categora de estratificacin del riesgo qui-
rrgico, tiempos quirrgicos, score inotrpico, tiempos de ventilacin mecnica y de es- Objetivos. Describir nuestra experiencia en el empleo de oxigenacin con membrana
tancia en UCI y mortalidad. Se han analizado parmetros gasomtricos y metablicos du- extracorprea (ECMO) en pacientes con cardiopata congnita (CC) o miocardiopata
rante la intervencin y en el postoperatorio, lactato (al ingreso, pico, velocidad de acla- (MCP).
ramiento y tiempo de hiperlactacidemia) Sat O2, pH, EB, QSP/QT, DAVO2, ET y VD/VT. Las Material y mtodos. Revisin de historias clnicas de pacientes cardipatas tratados
variables QSP/QT, DAVO2, ET y VD/VT fueron analizadas en dos tiempos: al ingreso o tiem- con ECMO en nuestro hospital. Datos expresados como mediana y rango si no se espe-
po 1 y a las 22 horas del primer da o tiempo 2. Nivel de significacin estadstica p < cifica lo contrario.
0,05. Resultados. Entre enero de 2002 y diciembre de 2010 se han realizado 39 ECMO
Resultados. La mortalidad global es del 13,4%, (25/186): 21 nios (84%) fallecie- en 38 pacientes (media: 4,8 ECMO/ao). Caractersticas: edad 73 das (1 da-16 aos); pe-
ron por shock cardiognico y 4 (16%) por shock sptico. El 56% de los nios fallecen en so 4.1 kg (2,3-60 kg); mujeres 18 (46%). Tipo de ECMO en funcin de: A) Edad: EC-
los primeras 24-36. Del anlisis bivariante se obtuvieron como factores de riesgo de mor- MO NN 14 (36%), ECMO peditrico 25 (64%); B) Tipo paciente: mdico 7 (18%),
talidad: edad a la intervencin, tiempo de CEC, score inotrpico, lactato venoso al ingre- quirrgico 32 (82%); C) Tcnica: ECMO-VA 36 (92%); ECMO-VVDL 2 (5%); ECMO
so, pico de lactato, Satv O2 1 y 2, EB arterial ingreso, VD/VT1, ET1, QSP/QT 1 y tiempo de VA-VVDL: 1 (3%). Indicacin segn: A) Cardiopata de base: CC 2 ventrculos SIN obs-
hiperlactacidemia. Se realiza curva COR de las variables que son factores de riesgo de truccin izquierda (2VSO) 20 (51,2%), CC 2 ventrculos CON obstruccin izquierda
mortalidad no independientes en nuestra serie, los siguientes valores tienen los mejores (2VCO) 7 (17,9%), CC 1 ventrculo SIN obstruccin izquierda (1VSO) 1 (2,5%), CC 1
ndices de probabilidad: CEC > 149 minutos; EB>-5; score inotrpico>2700; lactato ve- ventrculo CON obstruccin izquierda (1 VCO) 6 (15,3%), Miocardiopata (MCP) 5
noso ingreso>6,9 mmol/L; pico de lactato> 7 mmol/L; ET>0,3;VD/VT>0,3; tiempo hi- (12,8%); B) Clnica: fallo salida CEC 17 (43,5%); bajo gasto postoperatorio 12 (30,7%);
perlactacidemia>24 h. Del anlisis multivariante resultan variables independientes que shock cardiognico mdico 3 (7,6%); hipoxemia 4 (10,2%); arritmias 1 (2,5%); resuci-
predicen la mortalidad, el pico de lactato y el tiempo de hiperlactacidemia. De la curva tacin 2 (5%); C) ECMO y trasplante cardiaco: puente al trasplante 4 (10,2%), post-tras-
COR se obtiene que el valor de probabilidad pronosticada de fallecer ms ptimo se- plante 3 (7,6%). Inicio ECMO: quirfano 18 (46,1%); UCIP/UCINN 20 (51,2%), sala he-
gn este estudio correspondera a un pico de lactato 6,3 mmol/L y un tiempo de hiper- modinamia 1 (2,5%); Canulacin: A) torcica: 27 (69%); B) cervical 11 (28%); C) f-
lactacidemia > 24 h. moro-femoral: 1 (3%). Duracin del soporte: 5.6 das (18 horas-20 das). Resultado final:
Conclusiones. Se proponen esos puntos de corte como indi caciones relativas de EC- decanulados vivos 28 (71,8%), supervivientes 13 (33,3% del total; 46.4% de los deca-
MO y que un criterio absoluto sea, bajo gasto con lactato venoso 6,3 mmol/L y un tiem- nulados vivos); ECMO NN: decanulados vivos 10 (71,4%), supervivientes 4 (28.5% del
po de hiperlactacidemia > 24 h, tras aplicar las medidas convencionales de tratamiento. total; 40% de los decanulados vivos); ECMO peditrico: decanulados vivos 18 (72%), su-
pervivientes 9 (36% del total, 50% de los decanulados vivos); ECMO mdico: decanula-
dos vivos 5 (71,4%), supervivientes 3 (42,8% del total; 60% de los decanulados vivos);
GRUPO ESPAOL DE EXCOR PEDITRICO (GEEP): EXPERIENCIA EN EL EMPLEO ECMO perioperatorio: decanulados vivos 23 (71,8%), supervivencia 10 (31,2% del total;
DEL DISPOSITIVO EXCOR BERLIN HEART COMO SISTEMA DE ASISTENCIA 43,4% de los decanulados vivos). Supervivencia final segn cardiopata: 2VSO 7 (35%),
VENTRICULAR EN PACIENTES PEDITRICOS. Balcells Ramrez J1,3, Fras Prez M1,4, 2VCO 3 (42,8%), 1VSO 1 (100%), 1VCO 0 (0%), MCP 2 (40%); supervivencia puente
Ferrer Barba A1,5, Menndez Suso JJ1,6, Snchez Galindo A1,7, Abella R2,3, Casares J2,4, Por- al trasplante 2 (50%); supervivencia ECMO postrasplante 1 (33%).
tela F2,5. 1Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. 2Servicio de Ciruga Cardiaca Pe- Conclusiones. El empleo de ECMO en nios afectos de CC se ha convertido en un re-
ditrica. 3Hospital Vall dHebron. Barcelona. 4Hospital Reina Sofa. Crdoba. 5Comple- curso adicional para dar soporte a aquellos pacientes en los que ha fracasado el manejo
xo Hospitalario Universitario de A Corua, 6Hospital La Paz. Madrid, 7Hospital General convencional. La supervivencia al finalizar la tcnica es alta, pero no as la supervivencia
Universitario Gregorio Maran. Madrid. al alta hospitalaria.

Objetivos. Describir la experiencia existente en el Estado Espaol en el empleo del


dispositivo Excor Berlin Heart (EBH) como sistema de asistencia ventricular en pacien- ECMO RESPIRATORIO: CASUSTICA Y RESULTADOS. Balcells Ramrez J, Pujol Jo-
tes peditricos. ver M, Ruiz Camillo C*, Comuas Gmez JJ*, Pea Lpez Y, Rossich Verds R, Abella
Material y mtodos. Revisin del registro multicntrico de todos los pacientes que R**, Roqueta Mas J. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. *Servicio de Neona-
han recibido soporte con EBH en los 5 hospitales pblicos espaoles con programa de tras- tologa. **Unidad de Ciruga Cardiaca Peditrica. Hospital Vall dHebron. Barcelona.
plante cardiaco peditrico. Datos expresados como mediana y rango si no se especifica
lo contrario. Objetivos. Describir nuestra experiencia en el empleo de oxigenacin con membrana
Resultados. Entre mayo de 2006 y marzo de 2011 han recibido soporte con EBH extracorprea (ECMO) en pacientes con insuficiencia respiratoria.
24 pacientes. (media: 4,8 EBH/ao). Caractersticas: edad 16,5 meses (1 mes-15 aos); pe- Material y mtodos. revisin de historias clnicas de pacientes tratados con ECMO
so 10,2 kg (3,5-60 kg). Diagnsticos: miocardiopata dilatada (n=14; 58,3%); cardiopa- por insuficiencia respiratoria en nuestro hospital. Datos expresados como mediana y
ta estructural (n=6; 25%); miocardiopata restrictiva (n=2; 8,3%); miocardiopata no com- rango si no se especifica lo contrario.
pactada-arritmias intratables (n=1; 4,1%); miocarditis aguda (n=1; 4,1%). Soporte con Resultados. Entre enero de 2002 y diciembre de 2010 se han realizado 22 ECMO res-
oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO) previo al implante (n=12; 50%); du- piratorios (media: 2.4 ECMO/ao). Caractersticas: edad 7 das (1 da-15 aos); peso 4 kg
racin ECMO 4 das (2-17 das). Tipo de soporte: univentricular (n=12; 50%); biventri- (3-37 kg); mujeres 13 (59%). Tipo de ECMO en funcin de: A) Edad: ECMO NN 13
cular (n=10; 41,6%); univentricular que pasa a biventricular (n=2; 8,4%). Pacientes con (59%), ECMO peditrico 9 (41%); B) Tcnica: ECMO-VA 10 (45.4%); ECMO-VV: 2
fisiologa univentricular durante soporte (n=4; 16,6%). Duracin del soporte con EBH 36 (9%); ECMO-VVDL 5 (22.7%); ECMO VVDL+V: 1 (4,5%); ECMO VVaVA: 4 (18%).
das (7 das-7 meses). Complicaciones: hemorragias no SNC (n=11; 45,8%); hemorra- Indicacin segn: A) Patologa de base: hernia diafragmtica 5 (22,7%), Aspiracin me-
gias SNC (n=3; 12,5%); accidente vascular cerebral isqumico (n=4; 16,6%); encefalo- conio 6 (27,2%), HTPRN 2 (9%) , neumona viral 4 (18%) , tos ferina maligna 2 (9%) ,
pata hipxico-isqumica (n=1; 4,1%); infecciones (n=10; 41,6%); insuficiencia renal (n=3; SDRA 1 (4,5%), Hemorragia pulmonar 1 (4,5%). B) Clnica: hipoxemia 22 (100%); hi-
12,5%); pericarditis (n=2; 8,3%); dehiscencia herida cnulas (n=1; 4.1%). Recambios del percarbia 0 (0%); C) ECMO y trasplante pulmonar: puente al trasplante 1 (4,5%), post-
dispositivo: 8 recambios en 4 pacientes; n recambios/paciente: 1 a 4. Resultado final: 3 trasplante 0 (0%). Canulacin: A) cervical 19 (86.3%); B) cervical-femoral 3 (13,6%). Du-
pacientes reciben actualmente soporte con EBH. De los 21 pacientes restantes 13 fueron racin del soporte: 6,7 das (8 horas-33 das). Resultado final: decanulados vivos 14 (63,6%),
trasplantados (62%) y 8 fallecieron (38%). Todos los pacientes trasplantados sobrevivie- supervivientes 10 (45,4% del total; 71,4% de los decanulados vivos); ECMO NN: deca-
ron hasta el alta hospitalaria. Causas de fallecimiento: sepsis/shock sptico (n=3; 37,5%); nulados vivos 9 (41%), supervivientes 7 (53,8% del total; 77% de los decanulados vivos);
muerte cerebral (n=2; 25%); shock hemorrgico (n=1; 12,5%); insuficiencia respiratoria ECMO peditrico: decanulados vivos 5 (55%), supervivientes 3 (1,36% del total, 60% de
(n=1; 12,5%); limitacin de soporte vital por pronstico neurolgico (n=1; 12.5%). los decanulados vivos). Resultados segn patologa: sindrome aspiracin meconial deca-
Conclusiones. la asistencia ventricular con el dispositivo EBH en nios es hoy en da nulados vivos 5 (100%), supervivientes 5 (100%); hernia diafragmtica congnita: deca-
una realidad asistencial en nuestro pas. La principal dificultad de la tcnica radica en el nulados vivos 3 (60%), supervivientes 1 (20% del total; 33% de los decanulados vivos);
manejo de la hemostasia y la prevencin de las infecciones. Siendo ambas complicacio- HTPRN decanulados vivos 1 (33%), supervivientes 1 (33% del total; 100% de los deca-
nes las principales causas de mortalidad en stos pacientes. nulados vivos); neumona viral: decanulados vivos 2 (50%), supervivientes 0 (0%); tos fe-

204 Comunicaciones Orales REVISTA ESPAOLA DE PEDIATRA


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rina maligna: decanulados vivos 1 (50%), supervivientes 1 (50% del total; 100% de de- lacin mecnica convencional con software de VNI. El 63,4% de los casos se us la mo-
canulados vivos); SDRA decanulados vivos 1 (100%), superviviente 1 (100%); puente al dalidad de presin asistida/controlada. Se coloc tubo nasofarngeo en el 73,2%. Se sos-
trasplante pulmonar: decanulado vivo 1 (100%), superviviente 1 (100%); hemorragia pul- pech coinfeccin bacteriana en el 56,1% de los pacientes que se confirm en el 17,1%.
monar: decanulado vivo 0 (0%), superviviente 0 (0%). Fracas la VNI en 10 pacientes (24,4%); 4 por desincronizacin con aumento de trabajo
Conclusiones. El empleo de ECMO en nios afectos de insuficiencia respiratoria re- respiratorio, 3 por apneas, 1 por hipoxemia no controlada, 1 por hipercapnia no contro-
fractaria es un recurso til para rescatar a pacientes en situacin de riesgo vital inminen- lada y 1 por sndrome de fuga area. El porcentaje de fracaso fue 50% en 2008, 25% en
te. La supervivencia global es del 45 % pero vara enormemente en funcin de la patolo- 2009 y 17,6% en 2010. No observamos diferencias estadsticamente significativas en el
ga inicial que motiva la indicacin de soporte con ECMO. ndice de fracaso en cuanto a los antecedentes ni a la infeccin por VRS. Tampoco hubo
significacin en funcin del tipo de respirador, interfase ni modalidad empleada. Los pa-
cientes que presentaron coinfeccin bacteriana durante su evolucin presentaron mayor
EMPLEO DE ECMO EN RCP: A PROPSITO DE 2 CASOS. Balcells Ramrez J, Pujol fracaso (p<0,05) con un RR de 2.4.
Jover M, Snchez de Toledo J, Pea Lpez Y, Abella R*, Roqueta Mas J. Servicio de Conclusiones. En nuestra serie, el ndice de fracaso de VNI en bronquiolitis fue de
Cuidados Intensivos Peditricos. *Unidad de Ciruga Cardiaca Peditrica. Hospital Vall 24,4%. Sin embargo, el porcentaje de fracaso ha disminuido con los aos probablemen-
dHebron. Barcelona. te por la experiencia adquirida. La desincronizacin con aumento del trabajo respiratorio
y las apneas son las principales causas de necesidad de ventilacin mecnica convencional.
Fundamento y objetivos. Describir nuestra experiencia en el empleo de ECMO en pa- Pensamos que el empleo de material especfico de VNI mejorara el ndice de fracaso.
cientes en situacin de parada cardiorrespiratoria (PCR). Los pacientes que han presentado coinfeccin bacteriana han fracasado ms.
Observaciones clnicas. Desde marzo de 2002 hemos indicado ECMO durante RCP en
dos pacientes. Caso 1: varn de 16 aos con trasplante cardiaco 17 meses antes. Ingresa en
UCIP por rechazo y shock cardiognico. Fibrilacin ventricular e inicio de RCP avanzada. A VALORACIN AL AO DEL PROGRAMA DE VENTILACIN MECNICA DOMI-
los 8 minutos de RCP se indica ECMO y se inicia el purgado del circuito. A los 18 minutos CILIARIA: MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA. Calvo Monge C, Mart Carrera MI*,
revierte la fibrilacin ventricular y a los 27 minutos recupera circulacin espontnea. Se in- Sardn Prado O**, Korta Murua J**, Igartua Laraudogoitia J, Oate Vergara E. Unidad
terrumpen las compresiones torcicas, pero precisa bolus de adrenalina para mantener la ac- de Cuidados Intensivos Peditricos. *Unidad de Neurologa Infantil. **Unidad de Neumo-
tividad mecnica cardiaca. Canulacin veno-arterial femoro-femoral percutnea (Seldinger) loga Infantil. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Donostia. San Sebastin.
e inicio de soporte con ECMO-VA 70 min tras inicio de RCP. Hipotermia (35C/24h). Ree-
valuacin seriada mediante exploracin clnica diaria, EEG (5), potenciales evocados audi- La ventilacin mecnica domiciliaria peditrica (VMDP) es posible gracias al desarro-
tivos (1) y somestsicos (2) as como TAC craneal (2). A los 8 das de soporte con ECMO llo y mejora de equipos de ventilacin adecuados para el domicilio. Desde Enero de 2010
se establece un pronstico de estado vegetativo persistente y se decide limitar el esfuerzo te- se cre una gua de VMDP multidisciplinar con el objetivo de coordinar e unificar criterios
raputico. Caso 2: nia de 7 meses con cardiopata congnita (atresia pulmonar, CIV, hipo- de actuacin as como mejorar la calidad de vida de estos pacientes y disminuir costes.
plasia de VD, fstulas coronarias y no compactacin del ventrculo izquierdo) paliada con Objetivos. Valoracin al ao de la puesta en marcha del programa de ventilacin do-
Glenn. Durante un cateterismo cardiaco para oclusin de las fstulas coronarias presenta miciliaria. Valorar la repercusin clnica y funcional, la calidad de vida y el grado de satis-
PCR. A los 15 minutos de inicio de RCP se indica ECMO y se inicia el purgado del circui- faccin de los familiares y del personal profesional implicado en su cuidado.
to. No recupera la circulacin espontnea en ningn momento. Inicialmente compresiones Material y mtodos. Desde Enero 2010 se inicia la recogida prospectiva de una base
torcicas externas y posteriormente masaje cardiaco interno durante la canulacin por ester- de datos que incluye la patologa de base, datos epidemiolgicos, estudios complementa-
notoma en sala de hemodinamia. Se inicia soporte con ECMO-VA mediante canulacin de rios, parmetros ventilatorios y controles posteriores realizados, reajustes e intercurren-
aurcula derecha, v. innominada y aorta al cabo de 1 horas y 45 min de RCP. Hipotermia (34 cias. Al ao de la puesta en marcha se realiza a los familiares y pacientes una encuesta de
C/24 h). Reevaluacin seriada mediante exploracin clnica diaria, EEG (2), potenciales evo- calidad de vida (Cuestionario TAPQOL 1.0 en los menores de 5 aos y PedsQL 4.0 pa-
cados auditivos (1) y somestsicos (2) as como TAC craneal (1). Valoracin neurolgica ra mayores) y del grado de satisfaccin de familias y profesionales.
favorable. No recuperacin de la funcin cardiaca. Incluida en lista de trasplante cardiaco Resultados. Tenemos 10 nios en el programa de ventilacin domiciliaria de los cua-
urgente a los 4 das inicio ECMO. Tras 8 das de soporte con ECMO-VA se pasa a soporte les 2 (20%) tienen VMDP invasiva a travs de traqueostoma y 8 (80%) VMDP no inva-
con Berlin-Heart univentricular. Trasplante cardiaco tras 7 das de soporte con Berlin-Heart. siva. A los pacientes se les cita el mismo da para la consulta con los diferentes especialis-
Alta de UCIP a los 37das del PCR. Alta hospitalaria los 56 das del PCR. tas disminuyendo en un 60% el nmero de das que acuden al centro hospitalario.
Conclusiones. El empleo de ECMO en RCP es una tcnica de difcil implementacin Agrupados por patologas: 3 con afectacin SAHS severo con disminucin del IAH/h
dada la imprevisibilidad del episodio de PCR y la necesidad de instaurar el soporte de for- desde una media de 27 (16-46) a 2,3 (2-2,8) y desaparicin 100% sntomas asociados al
ma prcticamente inmediata. Es difcil establecer lmites en la indicacin de la tcnica y SAHS. En 7 casos afectos de enfermedades neuromusculares mejor la insuficiencia respi-
cada caso debe ser valorado individualmente. ratoria por la que requirieron la VMD manteniendo gasometras normales y slo 2/7 ni-
os (28%) tuvieron reagudizacin en el ltimo ao que requiri ingreso. En 2/10 se co-
loc VMD pre intervencin de escoliosis, con mnimas FVC postciruga 28% recuperan-
POSTER ELECTRNICOS do ambos el 86% de la FVC preintervencin. Slo 2/10 (20%) presentaron un eritema
Sbado 14, 13.00-14.00 h, Sala Auditorio. leve y una ulcera de presin nasal que mejora tras tratamiento y cambio de interfase. S-
Presidente: Jos Luis Vzquez. Secretaria: Alba Palacios lo 1 nio (10%) tuvo problemas de cumplimentacin. La calidad de vida al ao de los me-
nores de 5 aos fue de 81% (55-98%) y en los mayores (7/10) fue de 61% (16-86%)
FRACASO DE LA VENTILACIN NO INVASIVA EN LA BRONQUIOLITIS AGUDA. con 2 nios con retraso mental severo. El grado de satisfaccin de las familias con los pro-
Balcells Esponera C, Snchez Prez S, Gili Bigat T, Baena Olom I, Clotet Caba J, Alde- fesionales es de 4,8/5 con un grado de satisfaccin con el aparato y en general con el
coa Bilbao V, Bonil Martnez V, Murciano Carrillo T. Unidad de Cuidados Intensivos programa de 4,6/5. El grado de satisfaccin en los profesionales fue de 5/5.
Peditricos. Hospital Universitario de Sabadell. CSUPT. Sabadell (Barcelona). Conclusiones. Un programa VMDP multidisciplinar disminuye las consultas hospi-
talarias, mejora la situacin clnica de los pacientes disminuyendo su probabilidad de in-
Objetivos. Describir el porcentaje de fracaso de Ventilacin no invasiva (VNI) en pa- gresos con mejora de su funcin pulmonar. Mantiene o eleva la calidad de vida de los
cientes con bronquiolitis y analizar sus causas. pacientes y tiene un grado de satisfaccin muy alto tanto en las familias como en el perso-
Material y mtodo. Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes con bronquiolitis nal implicado en su manejo.
aguda ingresados en la UCIP en los que se inicia VNI durante las primeras 24 horas de in-
greso desde Enero 2008 hasta Diciembre 2010. El fracaso de VNI se defini como nece-
sidad de intubacin endotraqueal. Analizamos: variables demogrficas, comorbilidades, VENTILACIN NO INVASIVA EN LA BRONQUIOLITIS AGUDA VIRAL. EFECTIVI-
Virus respiratorio sincitial (VRS), Score de bronquiolitis modificado (HSJD), equilibrio DAD Y CAUSAS DE FRACASO. Alonso Salas MT, Cano Franco J, Parrilla Parrilla JS,
cido-base, material y modalidad de VNI y evolucin. Vzquez Florido A, Fernndez Elas M, Loscertales Abril M. U.G.C. Cuidados Crticos
Resultados. Se incluyeron 41 pacientes (4 en 2008, 20 en 2009 y 17 en 2010) sien- y Urgencias. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
do nias el 58,5%. La mediana de edad fue de 1,4 meses (rango: 11 das-20 meses). El sco-
re de bronquiolitis medio al ingreso fue 9,2. El 43,9% presentaban antecedentes destaca- Objetivo. Describir las caractersticas epidemiolgicas y clnicas, efectividad y causas
bles (36,6% prematuridad, 4,9% cardiopata y 2,4% enfermedad neuromuscular). Se ais- del fracaso de la ventilacin no invasiva (VNI) en nios con insuficiencia respiratoria se-
l VRS en el 75,6% de ellos. En un 68,3% de los casos se utiliz un respirador de venti- cundaria a bronquiolitis aguda viral.

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Material y mtodo. Estudio retrospectivo de los nios diagnosticados de bronquio- torios del sueo a los que se les realiz Poligrafa Respiratoria en nuestra unidad y el tra-
litis y sometidos a ventilacin no invasiva en nuestro hospital desde el 1 de Octubre de tamiento aplicado.
2009 hasta el 30 de Enero de 2011. Se recogen los datos epidemiolgicos, la causa de la Material y mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo mediante revisin de histo-
indicacin de ventilacin no invasiva, modalidad, efectividad o fracaso de la ventilacin, rias clnicas de los pacientes a los que se les realiz una poligrafa respiratoria en UCIP en-
duracin de la VNI y causa de fracaso. tre Mayo 2007 y Diciembre 2010.
Resultados. Se recogieron 33 casos de nios diagnosticados de bronquiolitis, el 72,7% Resultados. Se realiz poligrafa respiratoria a un total de 14 pacientes (57% varo-
nios y el 27,2% nias con una mediana de edad de 35 (rango intercuartlico=16-48) das. nes). La edad media fue de 18,45 meses (rango 0,2-117). La indicacin de la poligrafa res-
En el 9% se indic VNI por apneas repetidas, el 51,5% por insuficiencia respiratoria piratoria fue sospecha de SAHS por: laringomalacia 50%, hipertrofia adenoidea-amig-
grave (Wood-Downes >7), en el resto la situacin fue mixta. En el 27,2% se indic CPAP dalar 35,2%, encefalopata 7,1% encefalopata y lesin medular cervical 7,1%. El 71,4%
y en el 72,7% BIPAP, la modalidad CPAP en nios ms pequeos, con una mediana de presentaba otra patologa asociada. La clnica que presentaban los pacientes previa a la
edad de 16 (rango intercuartlico=13-23) das. La mediana de duracin de VNI fue de 2 realizacin del estudio era; pausas de apnea un 64,3%, estridor el 50%, ronquido un 21,4%
(rango intercuartlico=1-3) das. En el 81,9% de los casos fue efectiva permitiendo su re- y despertares nocturnos un 14,3%. El tiempo medio de evolucin de los sntomas fue de
tirada con evolucin favorable posterior. En 6 casos fue necesaria intubacin endotraque- 14,3 meses (rango 0,17-100). En todos los casos el estudio de poligrafa respiratoria se re-
al y conexin a ventilacin mecnica: 4 de forma precoz, 3 de ellos por fracaso respira- alizo con xito. La duracin media del estudio poligrfico respiratorio de sueo fue de 8,14
torio y 1 por apnea prolongada. En dos casos el fracaso fue tardo (tras 24 horas de VNI): horas. El valor medio del ndice de apneas-hipopneas/hora fue de 33,3. Un 64,3% presen-
uno por neumotrax a tensin y otro por insuficiencia respiratoria progresiva. t SAHOS grave, un 14,3% moderado y un 21,4% leve. La gravedad de los sntomas in-
Conclusiones. En nuestra serie la VNI result efectiva en la gran mayora de los ca- dic el inicio de ventilacin no invasiva durante la realizacin de la poligrafa respiratoria
sos, pudiendo retirarse de forma precoz. en el 21,4% y tras el resultado de la misma, precisaron ventilacin no invasiva el 71,4%
El fracaso de la VNI se relacion con el grado de insuficiencia respiratoria a la lle- de los pacientes. En un caso se procedi a adeno-amgdalectoma urgente en las siguientes
gada a la unidad, por lo que pensamos podra ser til iniciar la ventilacin no invasiva 12 horas del estudio.
en un estadio ms precoz. Conclusiones. El estudio de poligrafa respiratoria es una tcnica aplicable sin proble-
mas en la UCI peditrica. La gravedad de algunos cuadros de SAHS puede hacer aconse-
jable la realizacin de estudios de poligrafa del sueo en las UCIP y permite acelerar
ESTUDIO DE LA APLICABILIDAD DE OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO EN procedimientos diagnsticos y teraputicos en los pacientes que lo requieren tales como la
BRONQUIOLITIS MODERADA-GRAVE EN PLANTA DE HOSPITALIZACIN. Llo- ventilacin no invasiva que precisaron la mayora de nuestros pacientes.
rente de la Fuente AM, Fernndez Daz E, Mesa Garca S, Gonzlez Tom MI, Olmedilla
Jdar M, Snchez Daz JI, Ramos Casado MV, Palacios Cuesta A. Unidad de Cuidados
Intensivos Peditricos. Hospital Doce de Octubre. Madrid. CIRUGA DE GLENN CON Y SIN FLUJO ACCESORIO: EVOLUCIN Y COMPLI-
CACIONES. Gonzlez Rivera I, Ferrer Barba A, Portela Torrn F*, Rueda Nez F*, Gon-
Objetivos. Describir la aplicabilidad y tolerancia de la oxigenoterapia de alto flujo zlez Garca E, Vzquez Tuas P, Ramil Fraga C. UCIP. *Unidad de Cardiopatas Cong-
(OAF) en pacientes con bronquiolitis moderada en planta de hospitalizacin y describir nitas. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua.
sus efectos en la clnica respiratoria.
Material y mtodos. Estudio observacional prospectivo. Se incluyen pacientes meno- Introduccin. El mantener una fuente de flujo accesorio durante la ciruga de Glenn
res de 12 meses con bronquiolitis moderada (score WDF 6) y/o elevadas necesidades es motivo de controversia con posibles ventajas y desventajas. Nuestro objetivo es anali-
de oxgeno (Sat O2 < 93% con oxigenoterapia a 2 lpm) en los que se valorara el ingreso zar la influencia de mantener un flujo accesorio sobre la evolucin de esta ciruga y sobre
en UCIP para soporte respiratorio con cPAP. Se administra OAF con cnulas nasales con las complicaciones inmediatas en UCIP.
humidificacin y calefaccin del sistema Fisher and Paykel. Se recogen variables clnicas Pacientes y mtodos. Estudio retrospectivo de los pacientes intervenidos de ciruga de
al inicio, a la hora y a las 24 horas. Se analiza la estancia hospitalaria y necesidad de in- Glenn en nuestro centro entre 1997-2009, divididos en dos grupos en funcin del mante-
greso en UCIP y se comparan los datos de esta epidemia con el ao previo. nimiento (grupo A) o no (grupo B) de una fuente accesoria de flujo pulmonar.
Resultados. Entre el 1/11/2009 y el 5/03/2010 ingresaron 105 bronquiolitis de los Resultados. Fueron incluidos 26 pacientes, 16 con flujo accesorio y 10 sin flujo. La
cuales 33 ingresaron en UCIP (tasa de ingreso en UCIP del 31%). Del 1/11/2010 al mediana de edad fue de 6,6 meses (grupo A) y de 3,8 (grupo B); el 31 y 30% eran muje-
15/03/2011 ingresaron 142 bronquiolitis en el hospital de los que solo 15 ingresaron en res; el peso fue de 6,4 kg y 5,4 kg, sin diferencias estadsticamente significativas en nin-
UCIP (10%). Se intubaron un 7,5% frente a un 25% del ao previo. Se aplic OAF en 15 guna de ellas. La saturacin arterial de oxgeno fue inferior en el grupo A (79% y 83,3%,
pacientes con edad media de 49 das (12-150) y score medio de gravedad 7,5 puntos (6-9) p=0,047). El tamao de las ramas pulmonares fue similar (Nakata de 196 y 202%) y la
que habran ingresado en UCIP. El score medio descendi de 7,5 a 4,9 puntos en 24 horas presin media en las mismas fue superior en el grupo A (15 y 12, p=0,056). El tiempo de
con mejora clnica en 10 de los 15 pacientes. Ingresaron en UCIP tres pacientes para cPAP circulacin extracorprea fue menor en el grupo A (48 y 78%, p=0,077) y fue significati-
que compartan patrn radiolgico con atelectasias mltiples y edad < 40 das. La OAF se vamente inferior la necesidad de clampaje (18 y 60%, p=0,046). No hubo diferencias en
mantuvo una media de 60 horas (6-96), con estancia media de 8,4 das (4-13). No existie- la estancia en UCIP ni hospitalaria, das de ventilacin mecnica ni de soporte vasoactivo.
ron acontecimientos adversos en relacin a la administracin de la terapia. Tampoco hubo diferencia en las complicaciones postoperatorias (derrame pleural: 43 y
Conclusiones. La OAF es una medida sencilla y eficaz para mejorar la clnica de los 30%, derrame quiloso: 25 y 30%, arritmia: 12 y 30%, infeccin de herida quirrgica: 6,3
pacientes con bronquiolitis moderada-grave evitando en muchos casos el ingreso en UCIP. y 20% (p=0,58), parlisis diafragmtica: 18,8 y 30%). Falleci un paciente del grupo A
El fcil manejo del sistema y la excelente tolerancia por parte de los pacientes lo convier- por fracaso de la circulacin de Glenn.
te en un soporte respiratorio ideal para aplicar en planta de hospitalizacin Dado el im- Conclusiones. Mantener una fuente de flujo accesorio pulmonar durante la ciruga de
portante incremento en la presin asistencial que produce la epidemia de bronquiolitis Glenn contina siendo controvertido. Aunque limitados por el reducido tamao muestral,
en nuestras unidadess cada ao, la aplicacin de esta medida puede impactar positivamen- nuestros resultados apoyan esta actitud ya que no hemos encontrado aumento en las com-
te en la disponibilidad de camas de UCIP en poca epidmica. plicaciones postoperatorias relacionadas con el flujo accesorio.

PAPEL DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN LA PATOLOGA RESPIRA- ASISTENCIA VENTRICULAR CON LEVITRONIX-CENTRIMAG COMO PUENTE
TORIA DEL SUEO. Selva C, Ortiz Prez M, Alonso lvarez ML, Miranda Vega M, G- A LA TOMA DE DECISIONES. Balcells Ramrez J, Snchez de Toledo J, Abella R*, Pu-
mez Snchez E, del Blanco Gmez I, Oygez Ugidos P, Garca Gonzlez M. Servicio de jol Jover M, Fernndez J*, Pea Lpez Y, Gran Ipia F**, Roqueta Mas J. Servicio de Cui-
Cuidados Intensivos. Complejo Asistencial Universitario de Burgos. dados Intensivos Peditricos. *Unidad de Ciruga Cardiaca Peditrica. **Unidad de Car-
diologa Peditrica. Hospital Vall dHebron. rea Materno-infantil. Barcelona.
Introduccin. El sndrome de apneas-hipopneas del sueo (SAHS) puede causar im-
portante morbimortalidad que puede causar una elevada morbilidad. Tiene una prevalen- Fundamento y objetivos. Describir nuestra primera experiencia en el empleo una bom-
cia estimada entre el 1-3% en nios. La polisomnografa es el patrn oro para el diag- ba de sangre centrfuga levitada magnticamente (Levitronx-Centrimag-CMG) como dis-
nstico pero ltimamamente han surgido alternativas como la poligrafa respiratoria con positivo de asistencia ventricular (DAS).
buenos resultados. Observaciones clnicas. Nio de 7 aos (26 kg) remitido por haber presentado paro
Objetivo. Analizar la aplicabilidad de la poligrafa respiratoria en una UCI peditri- cardiorrespiratorio (PCR) inesperado en el colegio. Llega sometido a ventilacin mecni-
ca as como las caractersticas clnicas de los pacientes con sospecha de trastornos respira- ca en situacin de shock cardiognico con mltiples episodios de taquicardia ventricular

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polimorfa y PCR breve. Ecocardiografa: dilatacin VI (DTDVI 39 mm) con disfuncin eleccin es quirrgico y el postoperatorio precisa de una unidad de cuidados intensivos pe-
severa (FE 25-35%); VD no dilatado con buena funcin (TAPSE 20 mm); hipertensin pul- ditricos.
monar moderada (PAPsist 60 mmHg). Shock refractario que precisa soporte con oxigena- Objetivo. Describir las caractersticas de los nios intervenidos de tumores del siste-
cin con membrana extracorprea (ECMO-VA): canulacin cervical con drenaje venoso ma nervioso central en nuestro centro entre los aos 2005 y 2010.
adicional en vena femoral izquierda y en aurcula izquierda (toracotoma). Hipotermia (33- Material y mtodos. Revisin retrospectiva de historias clnicas recogiendo datos
34 C) 24 h. Cateterismo cardiaco a las 48 h del ingreso: coronariografa normal, biop- sobre la epidemiologa, clnica, tratamiento, complicaciones y secuelas. Anlisis con SPSS
sia miocrdica con isquemia miocrdica aguda sin signos de miocarditis ni miocardiopa- 12.0.
ta. TAC craneal: infartos hemisferio derecho; EEG: afectacin cerebral de predominio de- Resultados. Se revisan 28 pacientes, siendo el 57,1% nias, con una edad media de
recho, reactividad a estmulos; PE somatosensoriales: presentes bilaterales. Tras 9 das 7,9 aos (IC 95% 6,1 a 9,6 aos).El 46,4% fueron traslados de otros centros. El 25%
no es posible retirar ECMO, valoracin neurolgica difcil. Se decide implantar DAS CMG tenan antecedentes familiares de neoplasias y 3 casos se asociaban a sndromes (2 neu-
como puente a la toma de decisiones. Extubacin 10 das tras implante. Valoracin neu- rofibromatosis tipo I y 1 sndrome de Cushing). El tipo histolgico ms frecuente fue el
rolgica: aceptable estado funcional. En lista de trasplante cardiaco 4 das tras la extu- meduloblastoma (9), seguido de astrocitomas (8), tumores selares (4) y pinealoblastomas
bacin. 10 das tras el implante presenta PCR (32 min) por shock hemorrgico por desco- (3). La localizacin predominante fue lnea media (50%), seguida de fosa posterior (43%).
nexin accidental de la cnula artica. Exclusin temporal de lista de trasplante e inclui- Los sntomas ms frecuentes fueron la cefalea (67,9%), seguida de los vmitos (57,1%)
do de nuevo 4 das ms tarde. Recambio del circuito del DAS a los 27 das del implante y focalidad neurolgica (42,9%, sobre todo alteraciones de pares craneales, ataxia y d-
por presencia de cogulos. A los 29 das del implante, disfuncin severa del dispositivo. A ficit visual). La mediana del tiempo de evolucin fueron 30,5 das. El 53,6% de los pacien-
pesar de no generar apenas flujo el paciente presenta hemodinamia aceptable por lo que tes presentaban hidrocefalia al diagnstico (35,7% asociada a signos de hipertensin in-
se explanta el dispositivo a los 31 das. En lista de trasplante cardiaco 13 das ms (total tracraneal) y el 10,7% datos de herniacin. En cuanto a la ciruga, la reseccin fue total
30 das) hasta que presenta PCR atribuido a shock sptico y resulta en exitus. en el 67,8%, aunque en las pruebas de imagen de control se apreciaron restos en el 42,9%.
Comentarios. El empleo de DAS de corta duracin tipo CMG puede ser til para Se reintervinieron 7 pacientes. La localizacin supratentorial se asoci a un peor prons-
facilitar la toma de decisiones antes de incluir a un paciente en lista de trasplante cardia- tico (p=0,07) y mayor tasa de reintervencin (p=0,08), sobre todo en tumores de lnea me-
co o bien antes de implantar otros dispositivos de ms larga duracin (y mayor coste). Co- dia (p=0,03). En relacin al postoperatorio, la mediana de duracin de ventilacin mec-
mo todo sistema de soporte circulatorio, no est exento de riesgos, por lo que es necesa- nica fue 10 horas. El 18% de los pacientes precisaron soporte vasoactivo, 39,3% trans-
rio conocer bien sus limitaciones y estar preparado para resolver las incidencias que se pue- fusin de hemoderivados, 28,5% anticomiciales y el 75% recibi corticoides. Las princi-
dan presentar. pales complicaciones fueron los dficits focales, seguidos de la hidrocefalia, infecciones y
trastornos hidroelectrolticos. Hubo 2 casos de mutismo cerebeloso y 2 accidentes cere-
brovasculares. Las secuelas fueron mnimas en el 57% de los casos. Hubo un falleci-
HIPOTERMIA TRAS PARADA CARDIORRESPIRATORIA: UN AO DE EXPERIEN- miento y un estado vegetativo. La mediana de estancia en UCIP fue de 5,5 das y en plan-
CIA. Nieto Faza M, Garca Urabayen D, Alcalde Rastrilla M, Blzquez Redondo S, Mor- ta 22 das.
teruel Arizkuren E, Prez Estvez E, Lpez-Bayn J, Lpez-Fernndez Y. UCIP. Hospital Conclusiones. Nuestros datos difieren de la literatura en cuanto a la distribucin por
Universitario de Cruces. Bizkaia. sexo y la histologa ms frecuente. La morbilidad de estos pacientes es elevada, depen-
diendo de la localizacin del tumor, que condiciona el pronstico y la necesidad de rein-
Objetivos. La hipotermia teraputica (HT) se emplea en un intento de mejorar el pro- tervencin. En nuestra serie tenemos una elevada tasa de infeccin postoperatoria. Es im-
nstico neurolgico de los pacientes que han sufrido una parada cardiorrespiratoria (PCR). portante el seguimiento a largo plazo de estos pacientes para valorar las secuelas y la
Esta tcnica ha demostrado su eficacia en adultos y recin nacidos con asfixia perinatal, sien- supervivencia.
do su utilidad en otros pacientes peditricos prometedora a falta de estudios concluyentes.
En el ao 2010 se ha implantado en nuestro centro un protocolo consensuado para
instaurar HT post-PCR a nivel intra y extrahospitalario tanto en pacientes adultos como ANEMIA AGUDA Y NECESIDAD DE TRANSFUSIN EN POSTOPERATORIO DE
peditricos. El objetivo del presente trabajo es describir nuestra experiencia en el empleo CRANEOSINSTOSIS. Juaristi Irureta S, Oate Vergara E, Calvo Monge C, Pacho Be-
de la HT tras PCR. ristain N, Lpez Garca M, Igartua Laraudagoitia J, Bollar Zabala A*. Unidad de Cui-
Material y mtodos. Estudio prospectivo en nios (1 mes-14 aos) que sufrieron PCR dados Intensivos Peditricos. Servicio de Pediatra. *Servicio de Neurociruga. Hospital
intra/extrahospitalaria durante el ao 2010 y se les aplic HT. El criterio de inclusin en Universitario Donostia. San Sebastin.
el estudio fue: pacientes peditricos con PCR mayor de 3 minutos de duracin que per-
sisten comatosos tras la recuperacin de la circulacin espontnea. La HT se induce den- Introduccin y objetivos. Las intervenciones de craneosinstosis (CN) precisan con
tro de las primeras 6 horas postparada y se mantiene durante 24 horas tras lo cual se pro- frecuencia transfusin de concentrado de hemates (TCH) tanto por el tipo de ciruga co-
cede a una fase de recalentamiento lento a lo largo de las siguientes 14-18 horas hasta mo por las caractersticas de los pacientes ya que se realizan en lactantes que presentan
recuperar la normotermia. El mtodo de enfriamiento empleado es un sistema de envolto- cierto grado de anemia fisiolgica. El objetivo de nuestro estudio fue determinar qu
rio corporal con agua circulante (Criticool MTRE/Cure Wrap). porcentaje de nuestros pacientes intervenidos de CN precisaron TCH por anemia aguda.
Resultados. Durante el ao 2010 se han registrado en nuestra UCIP 16 PCR, cum- Material y mtodos. Estudio retrospectivo de casos, por revisin de historias clni-
pliendo el criterio de inclusin en el protocolo 4 de estos pacientes. En el 50% de los ca- cas (CMBD, CIE-9-MC-756.0) de los pacientes ingresados en UCIP tras intervencin
sos la HT se inici a nivel extrahospitalario mientras que en el otro 50% se comenz en por CN entre 01/10/2005 y 30/10/2010. Se evaluaron el sexo, la edad y el diagnstico
la propia unidad. En ninguno de los pacientes se observaron efectos adversos significati- del paciente, los niveles de hemoglobina (Hb) preoperatorio y postoperatorios y la necesi-
vos derivados de la hipotermia ni del sistema de enfriamiento empleado. La mitad de los dad de transfusin. Los datos obtenidos se analizaron mediante programa estadstico
pacientes fallecieron (muerte enceflica donante de rganos, limitacin del esfuerzo tera- Graphpad Prism.
putico). En los pacientes supervivientes no hubo dficit neurolgico atribuible a la PCR. Resultados. En el periodo revisado fueron intervenidos un total de 28 pacientes de los
Conclusiones. El sistema de enfriamiento externo mediante agua ha resultado seguro cuales 7/28 (25%) eran nias y 21/28 (75%) nios. Presentaron una edad media de 7,17
y de manejo sencillo para inducir y mantener la HT en pacientes que han sufrido PCR. meses (rango de 3-24 meses) con una mediana de 5 meses y una moda de 4 meses. Los ti-
La implementacin de un protocolo de actuacin a nivel multidisciplinario permite pos de CN intervenidos fueron escafocefalia 12/28 (42,8%); trigonocefalia 6/28 (21,4%);
emplear esta opcin teraputica de un modo homogneo. Dado lo reciente de la implan- plagiocefalia anterior 5/28 (17,8%); plagiocefalia posterior 2/28 (7,14%) y otras malfor-
tacin del protocolo y el escaso nmero de pacientes resulta difcil extraer todava conclu- maciones craneofaciales mltiples 3/28 (10,71%). Se recogieron cifras de Hb preopera-
siones sobre el pronstico neurolgico de estos pacientes. toria en 20/28 pacientes (71,4%) presentando una media de 11,5 g/dl (rangos entre 9,9
g/dl y 13,3 g/dl). Tras la intervencin el descenso medio de Hb fue de 2,74 g/dl (rangos
de 0,7 g/dl a 5,9 g/dl). Un total de 22/28 pacientes (78,57%) precis TCH (2=4,9; p=0,02).
POSTOPERATORIO DE TUMORES CEREBRALES: REVISIN DE 5 AOS. Herrera La Hb media preoperatoria en el grupo de los que precisaron transfusin fue de 11,38 g/dl
Lpez M, Ortiz Valentn I, Crespo Madrid N, Garca Arroyo L, Navas Alonso P, Arjona respecto a Hb media de 11,84 g/dl en el grupo no transfundido (U=27 p= 0,38).
Villanueva D, Borrego Domnguez RR, Velasco Arribas MR. Hospital Virgen de la Salud. 18/21 (85%) de varones precisaron TCH frente a 4/7 (57%) de nias (Fisher p= 0,14).
Toledo. Debido al escaso tamao muestral no se pudo medir la significacin estadstica segn el
tipo de CN pero se observaron las siguientes frecuencias de necesidad de TCH: escafoce-
Introduccin. Los tumores primarios del sistema nervioso central son la segunda falia 11/12 (91,66%); plagiocefalias anteriores 2/5 (40%); plagiocefalias posteriores 2/2
neoplasia ms prevalente en la infancia y el tumor slido ms frecuente. El tratamiento de (100%); y trigonocefalias 5/6(83,33%) y anomalas mltiples 2/3 (66,66%).

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Conclusiones. La mayora de pacientes intervenidos de craneosinstosis precisan TCH lina se deja a la paciente con una mascarilla de alta concentracin con Heliox, permane-
por anemia aguda. No hay diferencias significativas en cuanto a sexo o Hb preoperato- ciendo muy tranquila y sin distrs.
rio entre los pacientes que precisaron TCH y los que no aunque el tamao muestral limi- Conclusiones. La administracin de heliox en la prctica clnica no es nada compli-
ta la significacin d estos resultados. cada. La utilizacin de la mezcla helio-oxgeno es bastante segura. Aunque todava no se
han hecho muchos estudios, su administracin asegura un flujo laminar en la va area obs-
truida con disminucin del trabajo respiratorio y mejor difusin del gas a los espacios alve-
ENFERMERA olares. En este caso clnico se ha visto una clara mejora de la paciente estando ms confor-
Sbado 14, 15.30-17.30 h, Sala Menor. tada y mejorando sus constantes vitales. De este modo, sera importante la realizacin de
Moderadora: Nieves Barba Prez un protocolo de enfermera para unificar los cuidados del nio con terapia de heliox.

LA VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA ES EFECTIVA Y SEGURA EN PACIEN-


TES CRTICOS PEDITRICOS. Ponce Corredor L, Farrs Tarafa M, Pearrubia San- INSTAURACIN DE UN PROGRAMA EDUCATIVO PARA LA PREVENCIN DE
florencio L, Estruch Riu A, Navarro Bolinches M, Delgado Jmenez A, Fuentes Velarde C, NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA. Argelles Aparicio E, Izagui-
Hurtado Pardos B*. UCIP. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. *Escola Universitria rre Guerricagoitia L, Villas Miguel B, Manso Prez MC, Saiz Inchaurrondo E, Oate Ver-
dInfermeria Sant Joan de Du. Barcelona. gara E, Igartua Laraudogoitia J, Calvo Monge C. Unidad de Cuidados Intensivos Pedi-
tricos. Hospital Universitario Donostia. San Sebastin.
Objetivos. Analizar el uso establecido de la ventilacin no invasiva (VNI) en los pa-
cientes peditricos y valorar el grado de efectividad y mortalidad asociada de esta tcnica, Objetivo. La neumona asociada a ventilacin mecnica es la segunda causa de infec-
en la unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP). cin nosocomial en pacientes peditricos, siendo una complicacin frecuente que provo-
Material i mtodos. Estudio descriptivo, transversal en el periodo comprendido entre ca un aumento de la mortalidad, costes y estancia hospitalarios.
octubre de 2009 y marzo de 2010. La poblacin de estudio son todos los pacientes que in- Nuestro objetivo es la valoracin de los conocimientos del personal previo y poste-
gresaron en la UCIP del Hospital Sant Joan de Du de Barcelona durante el periodo de es- riores al establecimiento del programa educativo de actuacin para la prevencin de
tudio que han sido sometidos a la tcnica de la VNI. Para el anlisis estadstico se ha uti- neumonas asociadas a ventilacin mecnica diseado a partir de las recomendaciones del
lizado el programa SPSS v 15.0 (SPSS inc. Chicago ILL, USA). centro de control de enfermedades, con el fin de unificar criterios y sistematizar los proce-
Resultados. Los pacientes estudiados presentan una edad media de 26,9 49,6 (ran- dimientos derivados del manejo de los pacientes en ventilacin mecnica y reducir la tasa
go 0,2 a 241,6), con una mediana de 6,6 meses. Los pacientes han sido sometidos a una de neumona.
media de 68,3 (63,4) horas de VNI. La aplicacin de la VNI comporto una mejora cl- Material y mtodos. En una primera fase, se realizaron sesiones formativas para to-
nica, con reduccin de la frecuencia cardiaca (115,528,2 vs 14125,8 latidos minuto, p< do el personal (enfermeras, auxiliares, mdicos adjuntos y residentes) de la unidad. Se re-
0,0001) y de la frecuencia respiratoria (32,210,2 vs 43,212,8 respiraciones por minu- aliz una valoracin de conocimientos pre y postformacin, a travs de un cuestionario de
to, p< 0,0001). 10 tems, de respuesta mltiple. Tras la sesin formativa se entreg una gua de consulta
Los pacientes mostraron una mejora oximtrica lo que permiti una reduccin en la y se coloc un pster informativo con las recomendaciones consensuadas. Se dise un re-
FiO2 (32,212,7 vs 4612,5, p< 0,0001). Ello comport un incremento de la SpO2 (974,2 gistro de enfermera donde se anotaron las diferentes actividades para la prevencin de
vs 96,3 4,2), y un incremento de la S/F (302,885,4 vs 209,356,5, p<0,0001). neumona asociada a ventilacin. A los 6 meses, en una segunda fase, se realizar una eva-
De los 96 pacientes estudiados, 29 presentaron fracaso respiratorio, requiriendo in- luacin de los conocimientos adquiridos y de la cumplimentacin de las medidas de con-
tubacin y ventilacin mecnica convencional. trol de la infeccin, as como la valoracin de los primeros resultados
Hay diferencias estadsticamente significativas entre el grupo de fracaso y de xito en Conclusin. Un buen programa de formacin basado en recomendaciones de alto gra-
las siguientes variables: edad, cociente S/F, FiO2, FC, FR a las 2 horas,8 horas, 12 horas do de evidencia mejora los conocimientos del personal de la unidad, favoreciendo as la
y 24 horas, IPAP a las 24 horas y tiempo de VNI. disminucin de la morbi-mortalidad de los pacientes ingresados.
Ningn paciente del estudio falleci durante la aplicacin de la VNI.
Conclusiones. La VNI es efectiva para la mejora en la oxigenacin en los pacientes
peditricos con insuficiencia respiratoria y puede ser una alternativa a la ventilacin me- CONOCIMIENTO DEL EQUIPO ASISTENCIAL DE LAS MEDIDAS DE PREVENCIN
cnica convencional en la poblacin estudiada con insuficiencia respiratoria aguda. DE INFECCIN RESPIRATORIA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA. Farre-
La eficacia de la VNI se objetiva en la mejora del grado de oxigenacin, medido ro Muoz S, Daz Oliver B*, Segura Encinas V, Muoz Blanco MJ, Tarodo Manzano L,
por el coeficiente S/F y el descenso de las variables fisiolgicas derivadas del trabajo respi- Vidal Valdivia L, Pea Lpez Y. UCIP. *Medicina Preventiva. Hospital Vall dHebron. Bar-
ratorio (frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria). celona.

La neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM) es una de las principales cau-


UTILIZACIN DE HELIOX: A PROPSITO DE UN CASO DE ESTENOSIS TRA- sas de infeccin adquirida en las Unidades de Cuidados Intensivos, asocindose a un au-
QUEAL POR CAUSTICACIN (PILA DE BOTN). Delgado Jimnez A, Estruch Riu mento de la morbi-mortalidad, del tiempo de ingreso hospitalario, y de los costes sanita-
A, Pearrubia San Florencio L, Ponce Corredor L, Farrs Tarafa M, Navarro Bolinches M, rios. Segn datos del National Healthcare Safety Network (NHSN), las unidades de cui-
Fuentes Velarde C. UCIP. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. dados intensivos peditricas tienen una incidencia de NAVM de 1,8 por 1.000 pacientes/da
de ventilacin mecnica.
Introduccin/fundamento. El helio, es un gas noble, inerte, inodoro, incoloro, de muy Objetivos. Determinar el grado de conocimientos del personal asistencial de nuestra
baja densidad. Al ser sustituido el nitrgeno del aire por helio, se obtiene un gas denomi- unidad de las medidas de prevencin de la traqueobronquitis y la NAVM, previo a la im-
nado heliox con densidad 3 veces ms baja que la del aire. Debido a esta baja densidad su plantacin de un nuevo programa preventivo; traqueobronquitis-neumona 0.
difusin por los alvolos es ms eficaz y se puede combatir mejor la obstruccin de las Diseo del estudio. Estudio observacional realizado en Enero de 2011, mediante un
vas areas. El heliox est indicado para patologas con lesin subgltica que no respon- cuestionario diseado para este estudio, adaptado de Labeau S et al (Am J Crit Care 2007).
de al tratamiento habitual. Material y mtodo. El cuestionario autoadministrado constaba de dos partes; en la
Objetivo. Describir la utilidad del heliox en caso de estenosis traqueal grave por le- primera se recogan las variables sexo, edad, categora profesional, turno de trabajo, aos
sin tras ingesta de pila de botn. Comprobar si se reduce el trabajo respiratorio de la pa- de experiencia en la unidad, y pertenencia o no al grupo de control de la infeccin noso-
ciente de forma transitoria y suficiente para evitar el fracaso respiratorio y la intubacin. comial. La segunda parte constaba de 10 preguntas de respuesta mltiple cerradas, y con-
Observacin clnica. Lactante de 1 ao que precisa varios ingresos en Unidad de Cui- templaba la definicin de NAVM, va frecuente de adquisicin, signos de alarma en pa-
dados Intensivos peditricos por dificultad respiratoria. Presenta laringomalacia y fstula cientes con sospecha de NAVM, metodologa correcta para la obtencin de una muestra
traqueo esofgica tras ingesta de pila de botn. Es intervenida de perforacin traqueal y de aspirado traqueal, control del pneumotaponamiento del tubo endotraqueal (TET), hi-
esofgica. Tras haber sido dada de alta a planta reingresa a la unidad de cuidados inten- giene bucal del paciente sometido a ventilacin mecnica, cambios de tubuladuras del res-
sivos presentando aparicin de croup y dificultad respiratoria con estridor inspiratorio en pirador y posicin del paciente.
reposo, tiraje subcostal, intercostal, supraesternal y aleteo nasal. Resultados. Se realizaron 68 cuestionarios. La edad de los participantes fue de 388aos.
A las 24 horas de estar en cuidados intensivos se nebuliza una adrenalina con heliox, El 61,8% eran diplomado/as en enfermera, el 20,6% auxiliares de enfermera, el 7,4%
objetivando una mejora inmediata, con desaparicin del croup y del distrs, persistien- mdicos y el 7,4% mdicos residentes. En general el porcentaje de respuestas correctas se
do una taquipnea que mejora a los pocos minutos. Al terminar la nebulizacin de adrena- encuentra por encima del 65%, excepto en la pregunta referente a la presin ptima del

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pneumotaponamiento con un porcentaje del 44,1%. No hubo diferencias significativas al Conclusin. Un buen programa de formacin basado en recomendaciones de alto gra-
estratificar el anlisis en funcin de la categora profesional, aos de experiencia, turnos do de evidencia mejora los conocimientos del personal de la unidad, favoreciendo as mis-
de trabajo. Los componentes del grupo de control de la infeccin nosocomial, present un mo la disminucin de la morbi-mortalidad de los pacientes ingresados.
mayor porcentaje de respuestas correctas.

PREVENCIN DE LA INFECCIN ASOCIADA A CATTER: TCNICAS SEGURAS


EVALUACIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA PARA LA PREVENCIN DE EN EL CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE LOS CATTERES CENTRALES EN LA
LA BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATTER. Farrs Tarafa M, Estruch Riu A, UCI PEDITRICA. Gonzlez Gmez L, Donoso Calero MI. Hospital Virgen de la Sa-
Pearrubia Sanflorencio L, Ponce Corredor L, Navarro Bolinches M, Delgado Jmenez A, lud. Toledo.
Fuentes Velarde C, Hurtado Pardos B*. UCIP. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. *Es-
cola Universitria dInfermeria Sant Joan de Du. Barcelona. Introduccin. Los catteres vasculares son indispensables en la practica de la medi-
cina moderna, especialmente en los servicios de cuidados intensivos (UCI).
Introduccin. La bacteriemia relacionada con catter ocasiona una elevada morbi- La mayora de las infecciones serias relacionadas con catteres, estn asociadas a
mortalidad en las unidades de cuidados intensivos peditricas (UCIP), es adems un indi- catter venoso central (CVC), especialmente en las ucis. En estas unidades, el CVC es ne-
cador de calidad. cesario por tiempo prolongado; los pacientes pueden ser colonizados con germenes del
Objetivos. Comparar las tasas de bacteriemia relacionada con catter entre 2006 y hospital; los catteres son manipulados muchas veces al da para administracin de flui-
2010. Evaluar la efectividad de los cuidados de enfermera, basados en el bundle que se dos, drogas, sangre y/o derivados. Muchas veces los catteres son insertados en situacio-
realiz en el 2007, destinado a la prevencin de la infeccin nosocomial por catter. nes de urgencia y no es posible cumplir con las tcnicas de asepsia recomendada.
Material y mtodos. Estudio prospectivo, intervencionista, llevado a cabo en la UCIP. Las infecciones relacionadas con catter son consecuencia involuntaria de la atencin
Se compararon las tasas de infeccin nosocomial por catter antes y despus de la implan- sanitaria y ocasionan afecciones mas graves, hopitalizaciones ms prolongadas y discapa-
tacin del bundle y de la implantacin de un indicador de calidad en forma de check list, cidades de larga duracin.
para evaluar la realizacin de los cuidados de enfermera. A partir del estudio de Pronovost realizado en las ucis de adultos, se puso en mar-
Las medidas del bundle incluyen: tcnica de colocacin del catter siempre estril, cha el Proyecto Bacteriemia Zero para prevenir las bacteriemias relacionadas con catter
apsito estril en la zona de insercin, colocacin de vlvulas smart-site, manipulacin con en las ucis espaolas que pretende: reforzar las medidas especificas de prevencin duran-
guantes y solucin alcohlica con tcnica de arrastramiento con gasa estril de las lneas te la insercin y el manejo de los CVC.
y jeringas que conectan a la va central, recambio de las lneas, jeringas y vlvulas smart Actualmente la UCI Peditrica de Toledo se encuentra inmersa en el proyecto parti-
site cada 72 horas. cipando activamente para conseguir una serie de objetivos, que comentaremos posterior-
Resultados. La tasa de infeccin nosocomial por catter en el 2006 fue de 8,1episo- mente y que para conseguirlos, el personal de enfermera de la unidad ha tenido que im-
dios/1.000 das de catter venoso central (CVC). Tras la introduccin de las medidas prc- plementar una serie de intervenciones como son:
ticas del bundle, consensuadas previamente por un equipo multidisciplinar, para la mejo- Elaboracin y puesta en funcionamiento del protocolo de insercin de catteres cen-
ra de dichas tasas y la implantacin del check list las tasas fueron: la tasa del 2007 de 6 trales, con registro estandarizado y en el cual se puede interrumpir la tcnica siempre
episodios/1.000 das de CVC, la del 2008 4,6/1.000 das de CVC, la del 2009 2,6/1.000 que no se cumplan los parmetros establecidos.
das de CVC y la del 2010 4,1/1000 das de CVC. El cumplimento del check list ha sido Elaboracin y puesta en funcionamiento del protocolo de cuidado y mantenimiento
superior al 80% los cuatro aos. de los catteres centrales:
Conclusiones. La aplicacin del bundle para la prevencin de la infeccin nosocomial - Estandarizando la periodicidad de las curas segn el tipo de apsito, periodici-
y monitorizacin mediante check list, ha sido efectiva en el periodo comprendido entre dad de los cambios de sistemas, llaves de tres pasos, tapones
2007 y 2010. Ha disminuido la tasa de bacteriemia relacionada con catter en la UCIP. - Haciendo hincapi en los catteres venosos centrales de larga duracin como son
Para mantener y/o mejorar las tasas de bacteriemia relacionada con catter se revi- el Hickman y el reservorio, catteres muy utilizados en nuestra UCI, elaborando
saran y evaluaran las nuevas tcnicas y si es necesario, se emplearan dentro del protocolo. para ello un protocolo de manipulacin, cuidado y mantenimiento especfico.
Las practicas seguras son un derecho fundamental del paciente, pero a la vez, es una
obligacin fundamental de los profesionales sanitarios.
IMPLANTACIN DE UN PROGRAMA EDUCATIVO PARA LA PREVENCIN DE Objetivos. 1. Implantar medidas de enfectividad demostrada relacionadas con la pre-
LAS INFECCIONES ASOCIADAS AL CATTER VENOSO CENTRAL. Villas Miguel vencin de la infeccin nosocomial asociada al mantenimiento de los catteres centrales.
B, Argelles Aparicio E, Manso Prez MC, Izaguirre Guerricagoitia L, Saiz Inchaurron- 2. Protocolarizar las tcnicas invasivas y de mantenimiento/cuidado de los diferentes ac-
do E, Oate Vergara E, Igartua Laraudogoitia J, Calvo Monge C. Unidad de Cuidados In- cesos venosos y arteriales del paciente.
tensivos Peditricos. Hospital Universitario Donostia. San Sebastin. Material y mtodo.
Revisin bibliogrfica para la elaboracin de los diferentes protocolos de insercin,
Objetivo. La bacteriemia relacionada con catter venoso central es la primera causa cuidado y mantenimiento de los CVC, definiciones de bacteriemia
de infeccin nosocomial en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricas, lo que pro- Sesiones informativas a todo el personal del proyecto.
duce un aumento de la morbi-mortalidad, costes y das de hospitalizacin. En nuestra Uni- Elaboracin de check list para verificar el cumplimiento de los diferentes protocolos.
dad en los ltimos 5 aos (1/1/2006-31/12/2010) ha sido de 9,5/1.000 das de catter. Elaboracin de un carro de curas con el material fungible necesario y check list de ve-
Nuestro objetivo es la valoracin de los conocimientos del personal previos y poste- rificacin del mismo.
riores al establecimiento del programa educativo de actuacin para la prevencin de infec- Se trata de un estudio experimental analtico.
ciones asociadas al catter venoso central, diseado a partir de las recomendaciones del Evaluacin. El estudio se encuentra en la fase de recogida de datos, con lo cual, los
Centro de Control de Enfermedades (CDC), con el fin de unificar criterios y sistematizar datos no son concluyentes.
los procedimientos derivados de la colocacin y mantenimiento del catter venoso central Conclusiones.
y reducir la tasa de infecciones asociadas al catter venoso central. Disminuir las bacteriemias relacionadas con catter.
Material y mtodos. El programa estuvo dirigido al personal medico y de enferme- Instaurar una cultura de seguridad.
ra de la unidad de cuidados intensivos peditricos del Hospital Donostia, encargado de Instaurar una forma de trabajar unificada y basada en las evidencias cientficas.
la colocacin y mantenimiento de los catteres. La experiencia profesional avala, que sistematizando y registrando las intervenciones,
En una primera fase se realiz una sesin de formacin con valoracin de conoci- se obtienen mejores resultados y por tanto aumentamos la seguridad del paciente.
mientos pre y post formacin, a travs de un cuestionario de respuesta mltiple. Tras la Bibliografa.
sesin formativa se entreg una gua de consulta y se coloc un pster informativo con - Grupo de Trabajo de la Sociedad de Cuidados de Medicina Intensiva: Gua para la
las recomendaciones consensuadas en el servicio. Se dise un registro de enfermera Prevencin de Infecciones Relacionadas con catteres intravasculares, 2002.
donde se anotan las diferentes actividades para la prevencin de infecciones asociadas a - Carrero Caballero MC. Actualizacin enfermera en accesos vasculares y terapia in-
catter venoso central. Al mes se realiz una reevaluacin de los conocimientos adqui- travenosa. Madrid: Difusin Avances de Enfermera; 2008.
ridos. - Protocolo de Prevencin de Infeccin Relacionada con Catter. Unidad de Cuidados
Al los seis meses, en una segunda fase, se realizar una nueva evaluacin de los cono- Intensivos. Hospital General Universitario de Albacete.
cimientos adquiridos y de la cumplimentacin de las medidas de control de la infeccin as - Protocolo de Bacteriemia Zero de UCI de adultos del Hospital Virgen de la Salud de
como la valoracin de los primeros resultados. Toledo. 2009.

VOL. 67 SUPL. 2, 2011 Comunicaciones Orales 209


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- OGrady NP, Alexander M, Patchen E, Gerberding L, Heard SO, Maki DG et al. Gui- Cuidados de enfermera en ECMO.
delines for the Prevention of Intravascular Catter-Related Infections. MMWR. 2002. Caso clnico: nuestros primeros pacientes en ECMO.
- Ruiz Gonzlez MD, Martnez Barellas MR, Gonzlez Correa P. Difusin Avances Encuesta al personal de enfermera: para valorar sus conocimientos, predisposicin y
de Enfermera (DAE). Coleccin Enfermera Siglo XXI. Volumen: Enfermera del miedos.
nio y el adolescente. Edicin 2009. Depsito Legal: M-34385-2008. ISBN: 978- Resultados y conclusiones. La introduccin de la tcnica ECMO en la UCI Peditri-
84-931330-1-6. ca es un desafo para la enfermera por requerir un alto nivel de capacitacin y especiali-
- Manejo de Catteres venosos centrales de larga duracin del Hospital General Uni- zacin. Los enfermeros, conocedores de la importancia que este proyecto tiene para los en-
versitario Gregorio Maran. Cdigo: PD-GEN-93. Versin: 1. Entrada en vigor: fermos, la UCI Peditrica y el hospital en general, muestran altos niveles de ansiedad y de-
1/03/2006. mandan una formacin adecuada para poder aplicar tcnicas y cuidados completamente
- Cuidados de Enfermera en el Catter Venoso Central. Procedimiento del Hospital nuevos para ellos en beneficio de la seguridad del paciente.
Universitario 12 de Octubre de Madrid. Marzo 2009.
- Protocolo de Sellado del Reservorio del Hospital Nio Jess de Madrid.
- Protocolo de Sellado del Reservorio del Hospital la Concepcin de Madrid. VALORANCIN EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS DE
LA TERAPIA VENTILATORIA ASISTIDA AJUSTADA NEURONALMENTE. Pea-
rrubia San Florencio L, Estruch Riu A, Farres Tarafa M, Ponce Corredor L, Delgado Ji-
MANEJO Y CUIDADO DEL NIO ONCOLGICO INGRESADO EN UCIP. Estruch mnez A, Navarro Bolinches M. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital
Riu A, Pearrubia Sanflorencio L, Farrs Tarafa M, Ponce Corredor L, Delgado Jimnez Universitario Sant Joan de Du. Barcelona.
A, Fuentes Velarde C, Navarro Bolinches M. Servicio Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. Objetivos. Examinar las ventajas que proporciona la ventilacin asistida ajustada neu-
ronalmente (NAVA) y comprobar, en nuestros pacientes, la tolerancia de este nuevo mto-
Fundamento y objetivos. Presentamos el caso clnico de un nio de 14 aos afecto de do ventilatorio. Mediante nuestra incipiente experiencia queremos divulgar y dar a co-
Linfoma linfoblstico tipo T que ingresa en nuestra unidad de cuidados intensivos pedi- nocer una nueva modalidad respiratoria. Haremos incisin en la definicin de la sonda
tricos (UCIP) procedente de la planta de oncologa por sospecha de tiflitis, pancitopenia y NAVA as como en sus posibles aplicaciones, los cuidados de enfermera especficos y vi-
sospecha de shock sptico. gilancia de sta.
Determinar las necesidades alteradas para poder establecer un plan de cuidados de Material y mtodos. Tras revisar ampliamente la bibliografa, se realiza un estudio
enfermera que facilite el manejo de este tipo de pacientes durante su estancia en la UCIP. prospectivo observacional realizado desde el inicio del ao 2011 a todos los nios porta-
Observaciones clnicas. A su llegada a la unidad el paciente presenta un regular es- dores de sonda nasogstrica NAVA de la unidad de cuidados intensivos peditricos del hos-
tado general, normohidratado, normotrmico y aceptablemente perfundido. A nivel he- pital Sant Joan de Du. Se recogieron datos (mediante la utilizacin del programa SPSS)
modinmico se mantiene ligeramente hipotenso junto con marcada palidez cutnea, tie- tales como: edad, estancia en la unidad, constantes vitales y horas de tratamiento en mo-
ne una buena entrada de aire bilateral con tonos cardiacos rtmicos. Presenta dolor ab- dalidad NAVA.
dominal a la palpacin de la zona periumbilical sin signos de irritacin peritoneal y leve Resultados. Desde enero a marzo se utiliz NAVA en 2 pacientes de nuestro centro.
hepatomegalia. 1 diagnosticado de bronquiolitis y un segundo de traqueomalacia. Ambos eran lactantes.
Al segundo da de ingreso, su estado empeora y precisa respiracin artificial con el La sonda NAVA se utiliz en modalidad no invasiva (VNI) con una duracin del trata-
consecuente empeoramiento hemodinmico. miento de 5 horas a 8 das respectivamente. En ambos pacientes la adaptacin a la mo-
En el caso que presentamos hemos trabajado los diagnsticos enfermeros de temor, dalidad ventilatoria fue un xito pero no as la necesidad de reintubacin en nuestros dos
ansiedad, dolor, afrontamiento familiar comprometido, riesgo de sndrome de desuso, ries- pacientes.
go de sndrome de estrs del traslado, riesgo de desequilibrio del volumen de lquidos, res- Comentarios. Este modo ventilatorio est an en desarrollo pero con un potencial su-
puesta disfuncional al destete del ventilador, patrn respiratorio ineficaz, dficit de auto- ficiente como para continuar con su utilizacin. Nuestros pacientes requirieron intubacin
cuidado: bao/higiene, riesgo de infeccin, riesgo de deterioro de la integridad cutnea, aunque no fue causa de un fracaso de esta terapia en VNI ya que la bronquiolitis se colo-
deterioro de la respiracin espontnea, limpieza ineficaz de las vas areas y riesgo de de- c en modo NAVA cuando los parmetros ventilatorios ya eran indicativos de intuba-
terioro de la movilidad fsica, algunos de ellos referentes a los cuidadores principales (los cin y el paciente con traqueomalacia sufri un aumento del estrechamiento larngeo. To-
padres). Hemos trabajado tambin el diagnstico de cansancio del rol del cuidador enfo- dos los profesionales destacan una excelente coordinacin del paciente-respirador.
cado hacia la enfermera responsable de este nio que se convertir en cuidadora principal
durante su estancia.
Comentarios. Conocer la enfermedad oncohematolgica en pediatra es bsico para VENTILACIN NO INVASIVA MEDIANTE TUBO NASOFARNGEO (7 cm). Nava-
determinar las necesidades, elaborar un plan de cuidados adaptado a cada caso y desarro- rro Bolinches M, Estruch Riu A, Penyarrubia Santamara L, Ponce Corredor L, Farrs Ta-
llar las habilidades necesarias para proporcionar una atencin ptima y eficaz en una uni- rafa M, Delgado Jimnez A, Fuentes Velarde C. UCIP. Hospital Sant Joan de Du. Bar-
dad especial donde la diversidad de patologas atendidas nos aleja del conocimiento es- celona.
pecfico de estos nios.
Disponer de un plan de curas para la atencin de estos nios y sus familiares duran- Introduccin. El uso de interfases oronasales y nasales en pediatra est limitado
te su estancia en la UCIP facilita y mejora la calidad asistencial que como enfermeras po- por la carencia de tamao para nios menores de 1 ao.
demos ofrecer. Objetivos. Describir la eficacia del tubo nasofarngeo (TN) (7 cm) como interfase, pa-
ra administrar ventilacin no invasiva (VNI) en lactantes menores de 3 meses.
Material y mtodos. Se realiz un estudio prospectivo con una muestra de pacientes
OXIGENACIN CON MEMBRANA EXTRACORPREA: UN DESAFO PARA LA menores de 3 meses en los que se aplic VNI a travs de TN entre Enero del 2005 hasta
ENFERMERA, NUESTRA EXPERIENCIA. Fernndez Garfia M, Iglesias Ruiz S, Galvn Octubre del 2010.
Oliert JA. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Virgen del Las variables analizadas fueron: tipo de patologa, tipo de VNI, asistencia respira-
Roco, Sevilla. toria, tipo de respirador, duracin de la VNI y eficacia.
Protocolo de actuacin: colocacin TN (7 cm) y cuidados de enfermera.
Objetivos. Los objetivos de esta ponencia son: Resultados. Se inicia VNI electiva en 132 pacientes (44%), VNI postextubacin de
Dar a conocer nuestras primeras experiencias con pacientes en oxigenacin con mem- rescate en 60 pacientes (20%) y VNI electiva postextubacin en 104 pacientes (35%).
brana extracorprea (ECMO). La VNI se utiliz con ms frecuencia en pacientes afectados por bronquiolitis en 182
Explicar qu es la ECMO y los cuidados de enfermera necesarios en los pacientes tra- pacientes (61%).
tados con esta terapia. De los 296 pacientes estudiados, la eficacia en los que tratamos en modalidad CPAP
Conocer cmo el personal de enfermera afronta esta nueva etapa. y BLPAP con TN fue del 67%.
Material y mtodos. Conclusiones. El TN es una interfase eficaz, alternativa en lactantes menores de 3
Nociones generales sobre ECMO: qu es y para qu se utiliza? meses.

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POSTERS

1. HIPERTENSIN PULMONAR DE EVOLUCIN FATAL EN LACTANTE DE UN miento sintomtico asociando tratamiento broncodilatador en el 74%, corticoides en el
MES CON TOSFERINA. Castillo Serrano A, Santiago Lozano MJ, Lpez Gonzlez J, L- 61% y antibioterapia en el 56% de los casos respectivamente. Precisaron soporte respi-
pez-Herce Cid J, Alcaraz Romero A, Solana Garca MJ, Gonzlez Corts R, Garca Figue- ratorio no invasivo el 28% de los casos y ventilacin mecnica el 12%. El 20% present
ruelo A. Servicio Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Grego- alguna complicacin. Ningn exitus.
rio Maran. Madrid. Conclusiones. Hasta un 15% de los lactantes hospitalizados por bronquiolitis requie-
ren ingreso en UCIP, un 6% en nuestra serie. El antecedente de prematuridad y de car-
Introduccin. La incidencia de tos ferina se ha triplicado entre lactantes menores de diopata son un factor de riesgo de mala evolucin suponiendo ms del 50% de nuestros
6 meses sin inmunizacin completa. La edad menor de 6 semanas, la hiperleucocitosis, la ingresos. Ningn tratamiento mdico ha demostrado verdadera eficacia. Segn los ltimos
hipertensin pulmonar (HTP) y la inestabilidad hemodinmica son factores de mal pro- estudios, y segn nuestra experiencia, la ventilacin no invasiva juega un papel fundamen-
nstico. La ventilacin de alta frecuencia (VAFO), el empleo de xido ntrico inhalado tal en el tratamiento de soporte siendo empleada en ms de 1 de cada 4 de nuestros pa-
(ON) y la oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO) han obtenido resultados cientes. En general, la mortalidad es baja y en nuestro caso, nula.
dispares en cuanto a supervivencia. Recientemente se han aplicado tcnicas de deplecin
leucocitaria.
Caso clnico. Lactante de 30 das de vida trasladado a UCIP de un hospital terciario 3. SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO AGUDO. NUESTRA EXPERIENCIA EN-
por insuficiencia respiratoria aguda grave con sospecha de tos ferina de 15 das de evolu- TRE 2005 Y 2010. Gastn Eresu R, Cabezudo Ballesteros S, Monterde Bartolom MC,
cin y tratamiento con cefotaxima y claritromicina. Presentaba hipoxemia muy importan- Laplaza Gonzlez M, Menndez Suso JJ, Verd Snchez C, de la Oliva Senovilla P, Alva-
te a pesar de VAFO, hipotensin refractaria y acidosis mixta. Analticamente existan da- rado Ortega F. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario La Paz.
tos de fallo multiognico (coagulopata, hipoalbuminemia e insuficiencia renal) y leucoci- Madrid.
tosis 70.800/ml. En la radiografa de trax se objetiv opacificacin pulmonar bilateral
y en la ecocardiografa, hipertensin pulmonar importante (HTP) y disfuncin ventricu- Objetivos. Describir las caractersticas epidemiolgicas, la etiologa, el manejo tera-
lar derecha, por lo que se asoci ON con escasa respuesta. Ante el shock refractario y la putico y la evolucin de los pacientes con diagnstico de sndrome de distrs respiratorio
hipoxemia se inici ECMO, con mejora de la oxigenacin pero precis corticoides, ter- agudo (SDRA).
lipresina y plasmafiltracin al persistir el shock distributivo. La hiperleucocitosis desapa- Material y mtodos. Estudio descriptivo, retrospectivo, de los pacientes con diagns-
reci a las pocas horas de tratamiento. La Bordetella pertussis fue confirmada mediante tico de SDRA que ingresaron en nuestro servicio entre enero de 2005 y diciembre de 2010.
cultivo y PCR. No existi mejora clnica ni radiolgica a pesar de ECMO, VAFO y sur- Resultados. De los 3.637 ingresos en nuestro servicio en el periodo de estudio, 80 pa-
factante. En la fibrobroncoscopia no se observaron lesiones anatmicas. A las 3 semanas cientes (2,2%) fueron diagnosticados de SDRA. La media de edad fue 38,9 meses y de pe-
ante la ausencia de mejora sin existir lesiones neurolgicas se consult con centro de re- so 14,7 kg, el 52,5% fueron mujeres. En 59 casos (73,8%) la etiologa del cuadro fue
ferencia de trasplante pulmonar que desestima la posibilidad del mismo, por lo que se parainfecciosa, no infecciosa en 12 (15%), mixta en 7 (8,7%) e idioptica en 2 (2,5%). En
decide limitacin de esfuerzo teraputico. En la necropsia se objetiva HTP grado II con mi- 63 pacientes (78,8%) exista patologa crnica de base. Dentro de los SDRA parainfeccio-
crotrombos en capilares pulmonares e importante alteracin de la membrana alveoloca- sos, se aislaron grmenes en el hemocultivo en 23 pacientes (39%), aspirado traqueal en
pilar con ocupacin masiva intraalveolar e intersticial por contenido inflamatorio y hemo- 22 (37,3%), exudado naso-farngeo en 16 (27,1%) y lavado broncoalveolar en 10 (16,9%).
rrgico. De estos casos, en 30 se aisl un solo microorganismo, 24 fueron polimicrobianas y en 12
Comentarios. La sospecha y el tratamiento precoz de la tos ferina es importante pa- casos no lleg a aislarse ningn germen. Dentro de los SDRA no infecciosos se detectaron
ra la mejora del pronstico. El conocimiento del mecanismo por el que se produce HTP 4 casos de hemorragia pulmonar, 3 post-ciruga extracorprea, 2 quemados graves, 2 post-
en la tos ferina puede ayudar a instauracin de medidas teraputicas dirigidas. A pesar trasnfusionales y un casi-ahogamiento. Todos los pacientes precisaron ventilacin mec-
de ello en algunos pacientes como en nuestro caso, la hipertensin pulmonar y el dao nica (VM) invasiva (media de 13,2 das), 77 pacientes VM convencional, 44 VM de alta
alveolo capilar no mejoran a pesar de tratamiento con VAFO, ON, ECMO, surfactante, frecuencia y 5 ECMO. En los 10 pacientes tratados inicialmente con VM no invasiva,
hemofiltracin y plasmafiltracin. fue preciso emplear VM invasiva posteriormente. Como terapias adyuvantes se emplea-
ron frmacos vasoactivos en 66 pacientes, xido ntrico inhalado en 36 y prono en 5. La
media de estancia en UCIP fue de 23,2 das. Fallecieron 31 pacientes (38,8%), 26 de
2. BRONQUIOLITIS INGRESADAS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ellos (83,9%) con patologa crnica de base, siendo en el 90,3% de los casos el SDRA la
PEDITRICA: CINCO AOS DE REVISIN. Lpez Pico E, Novoa Garca E, Gonz- causa del fallecimiento.
lez Rivera I, Ferrer Barba A, Ramil Fraga C, Quiroga Ordoez E. Unidad de Cuidados In- Conclusiones. El SDRA es una patologa poco frecuente en nuestros pacientes que aso-
tensivos Peditrica. Complejo Hospitalario Universitario A Corua. cia una elevada mortalidad, especialmente en pacientes con patologa crnica de base. El
manejo teraputico es complejo, lo que justifica su ingreso en unidades especializadas.
Introduccin. Las bronquiolitis suponen una de las causas ms frecuentes de ingre-
so hospitalario en el lactante menor de un ao. 4. ES TIL LA VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA EN PATO-
Objetivos. Conocer las caractersticas epidemiolgicas y clnicas de los pacientes in- LOGA OBSTRUCTIVA? 3 CASOS DE BRONQUIOLITIS EN UNA TEMPORADA. Mo-
gresados en nuestra unidad en los ltimos cinco aos, as como sus complicaciones y tra- rales Martnez A, Gonzlez Gmez JM, Garca Soler P, Camacho Alonso JM, Milano Man-
tamientos. so G. UCIP. HRU Carlos Haya. Mlaga.
Pacientes y mtodos. Estudio retrospectivo descriptivo mediante revisin de historias
clnicas de los pacientes ingresados por bronquiolitis en la unidad de cuidados intensivos Fundamento. Hasta un 25% de las bronquiolitis ingresadas en UCIP (2 -15% de hos-
peditrica (UCIP), entre enero de 2006 y diciembre de 2010. pitalarias) pueden requerir ventilacin mecnica. Se distinguen 2 patrones fisiopatolgi-
Resultados. El 6% de los pacientes ingresadados por bronquiolitis en nuestro servi- cos: alteracin de ventilacin-perfusin y obstructivo (atrapamiento areo e hipercapnia).
cio precisaron ingreso en UCIP. La edad media fue de 6,5 meses. El 50% de los pacientes La ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) se utiliza en patologa restrictiva no
tenan antecedente de prematuridad o de cardiopata. El virus respiratorio sincitial (VRS) considerndose herramienta para la obstructiva.
se aisl en el 46% de los casos. El 33% de los casos tenan al ingreso ms de 7 puntos en Objetivos. Presentamos 3 casos de bronquiolitis obstructivas con hipercapnia grave
la escala clnica de gravedad de Wood-Downes. El 100% de los pacientes recibi trata- que solo mejoraron tras inicio de VAFO.

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Observacin clnica. 3 lactantes de 33, 32 y 27 das de vida ingresados en UCIP da de vida con colostoma de descarga. 3. Estenosis esofgica de tercio distal que se re-
procedentes de planta por insuficiencia respiratoria por bronquiolitis (2 de ellas por VRS). suelve con dilataciones neumticas. 4. Reflujo gastroesofgico severo con episodios aspi-
Evolucin comn: periodo de ventilacin no invasiva (CPAP binasal), paso a ventilacin rativos mltiples, por lo que se interviene con ciruga de Nissen. 4. Traqueomalacia seve-
mecnica convencional (VMC), hipercapnia y acidosis, paso a VAFO (Sensor Medics 3100 ra en tercio distal con continuos episodios de dificultad respiratoria, desaturacin y bra-
A), retorno a VMC y extubacin. Presentaban patrn obstructivo antes de paso a VA- dicardia coincidiendo con fases de irritabilidad. Inicialmente son autolimitados, pero en
FO: presin pico 36, 28, 33 respectivamente. Presin meseta 22,17, 20. Control pCO2 pre- su evolucin se exacerban, requiriendo ventilacin con presin positiva e incluso manio-
vio a cambio 160, 144, 168. pH 6,9, 6,86, 7,05. Paso a VAFO en 18, 48 y 14 horas des- bras de RCP. En relacin con estos episodios se descarta mediante pruebas complemen-
de inicio VMC. Los parmetros iniciales de VAFO fueron: PMA 26, 30, 19 (en los 2 pri- tarias la repermeabilizacin de la fstula o la existencia de otras malformaciones asocia-
meros se consider presin media en VMC +8 puntos). El resto de parmetros segn das. Las fibrobroncoscopias realizadas con ventilacin mecnica demuestran traqueoma-
protocolo de la unidad. En primer control analtico (primeros 80 minutos) se comprob lacia severa, y en respiracin espontnea colapso importante de la va area que llega a
mejora significativa: pCO2: 47, 74, 91. pH 7,34, 7,18, 7,27. Ninguno de los 3 casos ocluir casi la totalidad de la luz traqueal. Por todo ello se decide realizar aortopexia me-
present problemas graves de oxigenacin. El paso a VMC se produjo en 81 horas de me- diante toracotoma lateral, con lo que se consigue resolver el colapso de la va area mo-
dia. Das de VM totales: 34, 7 y 15. nitorizando intraoperatoriamente tanto la zona como la intensidad de la pexia bajo con-
Comentarios. Los tericos mecanismos de accin de la VAFO permiten hacernos pen- trol endoscpico. La evolucin clnica fue muy satisfactoria, pudiendo ser alta a los pocos
sar en el concepto de open airway para manejo de patologa obstructiva, anlogo al das del procedimiento, sin necesidad de soporte respiratorio domiciliario.
de open lung en el reclutamiento alveolar. El caso con respuesta menos espectacular pu- Comentarios. 1. La aortopexia es una tcnica que debe ser considerada como alter-
do deberse al empleo de menor PMA inicial por este concepto. Existen casos similares en nativa en casos de traqueomalacia severa localizada en nios. 2. Como en las series des-
la bibliografa por lo que debemos tener presente la VAFO en fallos obstructivos rebel- critas hasta el momento es un tratamiento efectivo con baja comorbilidad. 3. En nuestro
des a VMC con hipercapnia y/o con alto riesgo de barotrauma. caso consideramos que el poder comprobar intraoperatoriamente el procedimiento bajo
fibrobroncoscopia, mejora la efectividad de la tcnica y sus resultados clnicos.

5. DERRAMES PLEURALES: ORIENTACIN DIAGNSTICA POR MANIFESTACIO-


NES CUTNEAS ASOCIADAS. Villa Francisco C, Benito Gutirrez M, Pino Velzquez 7. REVISIN DEL MANEJO DE NIOS CON FSTULA BRONCOPLEURAL INGRE-
M, Ala Arroyo I, Abad Arevalillo S, Matas del Pozo V, Fernndez Garca-Abril C*, Mon- SADOS EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS (UCIP). P-
tero Yboles R*. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. *Servicio de Ciruga In- rez Estves E, Bizkarra Azurmendi I, Abascal Arregui E, Nieto Faza M, Garca Urabayen
fantil. Hospital Clnico Universitario de Valladolid. D, Redondo Blzquez S, Morteruel Arizkuren E, Gil Antn J. Unidad de Cuidados In-
tensivos de Pediatra. Hospital Universitario de Cruces. Bizkaia.
Introduccin. La incidencia de los derrames pleurales paraneumnicos es de 3.3/100.000
nios. El agente microbiolgico ms frecuentemente implicado es el Streptococcus pneu- Objetivos. Revisar nuestra experiencia en el tratamiento de los nios con fstula bron-
moniae (70%), as la antibioterapia emprica est dirigida a la cobertura de dicho germen. copleural asociada a empiema.
Ciertas manifestaciones clnicas pueden orientar a otros agentes etiolgicos. Material y mtodo. Estudio restrospectivo descriptivo de los pacientes ingresados
Presentamos dos casos de derrames pleurales no neumoccicos que asociaron lesio- en UCIP con diagnstico de fstula broncopleural secundaria a neumona necrotizante en
nes cutneas sugerentes. los ltimos 5 aos (desde enero 2006-enero 2011).
Casos clnicos. Nia de 2 aos con sndrome febril de 3 das de evolucin, odinofa- Resultados. Ingresan 5 nios con una media en la escala de PRISM de 11 puntos (ran-
gia, exantema micropapuloso escarlatiniforme y dificultad respiratoria. Presenta mal es- go 4-14) permaneciendo hospitalizados una media de 44 das (25-67) y en la unidad una
tado general con insuficiencia respiratoria e inestabilidad hemodinmica. Se realiza estu- media de 35 das (22-54 das). 1 procede de planta de hospitalizacin, 2 de urgencias y 2
dio analtico, microbiolgico y radiolgico, diagnosticndose de derrame pleural masivo de otros hospitales. Tres son mujeres. Todos estn adecuadamente vacunados (2 con va-
izquierdo. Ante sospecha de shock txico estreptoccico se inicia antibioterapia con cefo- cuna antineumoccica) y tienen 2 aos, salvo una que tiene 6. El nico factor de riesgo en
taxima y clindamicina. Presenta buena evolucin clnica, resolviendo el derrame al 2 da 1 paciente es una sospecha de traqueobroncomegalia. Tres presentan neumona de locali-
tras colocacin de drenaje y alta a planta al 4. Se asla Streptococcus pyogenes en lquido zacin izquierda y 2 derecha. En 3 se identifica un neumococo en el hemocultivo, dos de
pleural e Influenza A en frotis farngeo. ellos con infeccin concomitante por Influenza A H1N1 al ingreso, en el resto no se asla
Nio 10 meses trasladado a nuestra UCIP, por neumona izquierda complicada con germen. A su ingreso en UCIP todos reciben cefalosporinas de amplio espectro y vanco-
derrame y exantema maculoso sobrelevado en placas. Ante sospecha de eritema multi- micina asocindose en 3 clindamicina. En 3 casos se ampli antibioterapia, (1 por persis-
forme asociado a neumona se inicia antibioterapia con cefotaxima y claritromicina. tencia de la fiebre y 2 por sobreinfeccin por Stenotrophomona maltophilia y Candida). Se
Buena evolucin clnica-radiolgica, con alta a planta el 4 da. No se aslan grmenes en mantiene tratamiento intravenoso durante una media de 35 das (rango 21-50). Los 3 pa-
cultivos. Serologa IgM Chlamydia pneumoniae positiva. cientes con neumococo se complican con shock sptico y precisan apoyo inotropo y venti-
Conclusin. Las lesiones cutneas asociadas a neumonas extrahospitalarias nos ayu- lacin mecnica con una media de 5 das (rango 3-9) y 24 das (rango 11- 38) respectiva-
dan a realizar un diagnstico de presuncin para establecer un tratamiento antibitico ms mente. Dos de ellos con ventilacin de alta frecuencia durante 2 semanas. En 3 oxigenote-
dirigido y eficaz ante el germen responsable. La eleccin precoz del antibitico apropia- rapia de alto flujo. En ninguno ventilacin no invasiva. A todos los pacientes intubados se
do pudo estar implicada en la buena evolucin de estos pacientes. les trata con sedacin intravenosa en perfusin continua con midazolam y fentanilo con una
En el primer caso, la alteracin inmunitaria primaria por virus Influenza A pudo media de 17 das (rango 10-25), administrndose adems en 2 de ellos tiopental entre 8-10
haber favorecido la enfermedad invasiva secundaria por S. pyogenes. das y en 1 ketamina durante 5 das. Cuatro pacientes reciben alimentacin enteral conti-
nua y dos de ellos nutricin parenteral entre 3-8 das. En todos se colocan un mnimo de
2 tubos torcicos (mximo 5). Dos son intervenidos quirrgicamente a los 21 y 29 das de
6. AORTOPEXIA COMO TRATAMIENTO DE LA TRAQUEOMALACIA SEVERA. ingreso para tratamiento del empiema complicado, realizndose segmentectoma y recolo-
Clavero Rubio C, de Carlos Vicente JC, Reina Ferragut C, Gonzlez Calvar A, Pea Zar- cacin de 2 tubos torcicos en ambos. En ningn caso se realiza cierre quirrgico de la fs-
za JA, Osona FB*, Bregante J**, Ferrer C. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. tula broncopleural, evolucionando todos al cierre espontneo de la misma.
*Unidad de Neumologa Peditrica. **Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Universi- Conclusiones. Las fstulas broncopleurales son una complicacin poco frecuente de
tario Son Espases. Palma de Mallorca. las neumonas necrotizantes. En la literatura se describe la necesidad de tratamiento qui-
rrgico. En nuestro caso, tras manejo conservador todas han evolucionado al cierre espon-
Fundamentos y objetivos. Presentar un caso de traqueomalacia severa localizada en tneo.
una lactante en la que el tratamiento mdico conservador llev a una mala evolucin cl-
nica de la paciente, y en la que la aortopexia, bajo control endoscpico intraoperatorio,
resolvi por completo la sintomatologa con una evolucin clnica muy satisfactoria. 8. HEMORRAGIA PULMONAR RECIDIVANTE: EXISTE NECESARIAMENTE UNA
Observaciones clnicas. Se trata de una lactante de 56 das de vida que ingresa en la PATOLOGA GRAVE SUBYACENTE? Edo Monfort AI, Prez Iranzo A, Martn Parra B,
Unidad de Cuidados Intensivos con cuadro de insuficiencia respiratoria por episodio de Tosca Segura R, Lpez Andreu JA. Unidad Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Ge-
broncoaspiracin. Entre sus antecedentes personales destacan: 1. Prematuridad de 34 SG neral de Castelln. Castelln.
con bajo peso para la edad gestacional. 2. Atresia esofgica tipo III con fstula traqueo-
esofgica diagnosticada e intervenida al nacimiento, con anastomosis trmino-terminal y Fundamento y objetivos. Existen numerosos procesos que pueden desencadenar epi-
cierre de la fstula. 3. Malformacin anorrectal con fstula vestibular intervenida al 3 sodios de hemorragia pulmonar recidivante (infecciones, bronquiectasias, cuerpo extrao,

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cardiopatas congnitas, malformaciones arteriovenosas, vasculitis, alteraciones del tejido y las apneas deben hacernos sospechar un sndrome pertusoide, para iniciar precozmente
conectivo, traumatismos, TEP o tumores). La sintomatologa es variable, pudiendo pro- la antibioterapia, y tener en cuenta la posibilidad de evolucin a formas graves de eleva-
ducir hipoxia grave. Presenta, por el contrario buena respuesta al tratamiento. Presenta- da mortalidad y difcil tratamiento.
mos un caso clnico de hemorragia pulmonar recidivante con una etiologa multifactorial
nada infrecuente.
Observaciones clnicas. Varn de 7 aos con obesidad mrbida y antecedentes de 10. NEUMONA POR LEGIONELLA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN UNA
laringitis agudas leves. Inicia cuadro brusco de disnea junto con estridor inspiratorio y NIA INMUNOCOMPETENTE. Garca Arroyo L, Arjona Villanueva D*, Huidobro La-
febrcula. Leve mejora con adrenalina nebulizada y urbasn i.v. Rpido aumento de las barga B*, Santos Herraiz P, Losada Pinedo B, Gemes Hidalgo M, Holgueras Bragado
necesidades de oxgeno y distrs por lo que precisa intubacin. Tras sta, se evidencia sa- A, del Valle Prez R. Servicio de Pediatra. *Servicio Cuidados Intensivos. Hospital Virgen
lida de sangre fresca por TET. Se conecta a ventilacin mecnica con parmetros respira- de la Salud. Toledo.
torios altos. La Rx de trax es compatible con hemorragia pulmonar. Se inicia antibiote-
rapia emprica con ceftriaxona y claritromicina por sospecha de cuadro infeccioso (PCR Fundamento y objetivos. La neumona por Legionella es poco frecuente en nios, pre-
186 mg/L). En cultivo moco nasal y broncoaspirado se aisla S. viridans y virus Influenza sentndose principalmente en inmunodeprimidos y en casos nosocomiales. Presentamos el
A no H1N1, en frotis nasal. Se aade dexametasona por edema de partes de blandas en caso de una nia inmunocompetente con neumona adquirida en la comunidad ocasio-
orofaringe, zona gltica y subgltica, objetivado en el TC. En la fibroscopia se observa nada por Legionella pneumophila.
epiglotis y subglotis con eritema mucoso leve. Presenta rpida mejora ventilatoria en las Caso clnico. Nia de 4 aos con fiebre, decaimiento y tos seca de tres das de evo-
primeras 24 horas siendo alta a los 7 das de ingreso. Sin embargo, al mes del alta pre- lucin sin dificultad respiratoria. Antecedentes familiares: sin inters. Antecedentes perso-
senta un nuevo episodio de caractersticas similares con distrs respiratorio y estridor, con nales: laringitis dos semanas antes tratada con corticoides (durante tres das) y humidifi-
parada cardiorrespioratoria previa a la llegada al centro de salud, que precisa ventilacin cador. En la exploracin se objetiva fiebre e hipoventilacin generalizada con estertores
mecnica con evolucin favorable en una semana. Se repiten pruebas complementarias que bibasales. En la analtica inicial presenta leucocitosis con aumento de reactantes de fase
muestran hallazgos similares a los de ingreso previo y se completa estudio con ANA, AN- aguda y en la radiografa de trax se objetivan infiltrados alveolares algodonosos bilate-
CA, Ac anticardiolipina, C3 y C4, ceruloplasmina, alfa-1 antitripsina, C1 inhibidor ag, rales. Pese a antibioterapia emprica, presenta empeoramiento clnico (tiraje intercostal,
ASMA, AMA, LKM, anti reticulina, anti clulas parietales, y anti-membrana basal glome- quejido, retraccin xifoidea y disociacin toracoabdominal) que precisa ingreso en UCI
rular, normales. Presenta evolucin rpida hacia la curacin siendo alta al 8 da de ingre- Peditrica con oxigenoterapia de alto flujocon una FiO2 del 50% y un flujo mximo de 20
so. Se pauta dieta hipocalrica y tratamiento con budesonida inhalada. Al ao de segui- lpm, con leve mejora de la clnica respiratoria. Al quinto da de hospitalizacin, la sero-
miento el paciente permanece asintomtico y realiza vida normal. loga fue positiva para Legionella pneumophila; as como la antigenuria de Legionella y el
Comentarios. El edema agudo de pulmn por presin negativa puede aparecer tras la cultivo del esputo de dicho germen. Se instaur tratamiento especfico con claritromicina
obstruccin de va area (alrededor de un 11%). En el diagnstico es muy importante con trpida evolucin, por lo que se asocia levofloxacino. Posteriormente, se aadi cefo-
valorar el contexto clnico, aunque en ocasiones la hemorragia pulmonar por presin ne- taxima por sepsis por E.Coli, permaneciendo afebril y con mejora clnica paulatina. Se
gativa acabar siendo un diagnstico de exclusin. En nuestro caso la etiologa result mantuvo con oxigenoterapia de alto flujo durante ocho das, permitiendo posteriormen-
multifactorial, siendo secundaria a dos episodios de laringotraquetis bacterianas en un pa- te oxigenoterapia en gafas nasales (2 lpm) con mejora progresiva de la polipnea. Fue da-
ciente con obesidad mrbida, lo cual provoc grandes presiones negativas intratorcicas da de alta de la UCI a los diez das y del hospital a los diecisiete das (completndose ca-
que desencadenaron hemorragia pulmonar. torce das de claritromicina y once das de levofloxacino intravenosos).
El foco de la infeccin fue encontrado en el humidificador domiciliario, estando ex-
puestos familiares de la paciente, sin padecer la enfermedad.
9. NEUMONA NECROTIZANTE EN NEONATO CON TOS FERINA MALIGNA. A los dos meses del alta hospitalaria, se realiza radiografa de trax que es normal y
Gonzlez Garca E, Vzquez Tuas P, Gonzlez Rivera I, Ferrer Barba A, Ramil Fraga C, la nia se encuentra asintomtica.
Quiroga Ordoez E, Portela Porrn F. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Servi- Comentarios. La neumona por Legionella es una causa frecuente de neumona ad-
cio de Ciruga Cardiaca Infantil. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua. quirida y nosocomial en adultos pero rara en nios. Sin embargo, debe ser considerada an-
te neumona intersticial con mala respuesta a la antibioterapia emprica, los casos nosoco-
Introduccin. La infeccin respiratoria causada por Bordetella pertussis (BP), es miales (ventilacin mecnica) y los nios inmunodeprimidos. La infeccin por Legione-
una causa de dificultad respiratoria en lactantes. En menores de 3 meses la clnica clsica lla en nios inmunocompetentes puede ser asintomtica o cursar como una enfermedad
puede estar ausente, predominando las apneas y en ocasiones desarrollando formas fulmi- autolimitada. El mtodo definitivo de diagnstico de legionelosis es el aislamiento del ger-
nantes como la tos ferina maligna (TFM) que comienza como una neumona que rpida- men en el cultivo de las secreciones respiratorias del tracto inferior. Los nuevos macrli-
mente progresa hacia fracaso respiratorio con repercusin hemodinmica y disfuncin or- dos y las fluorquinolonas son el tratamiento de eleccin de la neumona por Legionella
gnica mltiple. pneumophila. Nuestro caso es excepcional en la medida en que se trata de una neumona
Caso clnico. Varn de 25 das de vida, con sntomas catarrales de 10 das de evolu- adquirida en la comunidad y es una nia inmunocompetente.
cin, accesos de tos cianosantes, dificultad respiratoria y rechazo de la ingesta, sin fiebre.
A tratamiento con broncodilatadores inhalados y corticoides orales. Presenta en su centro
de salud episodio de tos con cianosis facial que precisa maniobras de RCP bsica, recu- 11. TOS FERINA DE EVOLUCIN FATAL EN UN LACTANTE. Cubero-Milln MI, Hi-
perndose en menos de 1 minuto. A su llegada a nuestro centro se observa afectacin del dalgo-Calero AB, Lpez-Ruiz A, Lardn-Fernndez M, Caba-Molina M*, Ros-Pelegrina
estado general, mala perfusin, dificultad respiratoria moderada-severa e hipoventila- R*, Uberos-Fernndez J, Cmara-Pulido M*. Unidad de Cuidados Intensivos Peditri-
cin pulmonar con crepitantes bilaterales. La radiografa de trax muestra hiperinsufla- cos y Neonatales. Hospital Clnico San Cecilio. *Departamento de Anatoma Patolgi-
cin bilateral con afectacin intersticio-alveolar difusa y la analtica importante leucocito- ca. Facultad de Medicina de Granada.
sis con linfocitosis, trombocitosis y reactantes de fase aguda negativos. Debido a la afec-
tacin general y a la corta edad del paciente se pautan broncodilatadores, corticoides sis- Fundamentos y objetivos. La tos ferina se ha presentado en los pases desarrollados
tmicos y, aunque el cuadro clnico es sugestivo de infeccin viral, antibioterapia. Los ac- como una enfermedad de baja endemia desde la introduccin de la vacuna (DTP) en 1965.
cesos de tos cianosantes elevan la sospecha de tos ferina, asocindose a las 24 horas eri- Sin embargo, en los ltimos aos estamos ante una enfermedad reemergente. Entre las po-
tromicina intravenosa. Deterioro progresivo que no mejora con soporte ventilatorio no in- sibles razones que podran explicar este fenmeno se encuentran no solamente el descen-
vasivo, precisando intubacin y ventilacin mecnica convencional a las 48 horas y ven- so de la cobertura vacunal, sino tambin la disminucin de la inmunidad inducida por la
tilacin de alta frecuencia a las 72 horas. Evolucin en horas a fallo respiratorio con hi- vacuna a travs del tiempo, haciendo a los jvenes y adultos nuevamente susceptibles, y
pertensin pulmonar severa refractaria, repercusin hemodinmica y disfuncin cardia- por ende fuente de infeccin de nios pequeos y lactantes.
ca grave, siendo necesario iniciar asistencia cardiocirculatoria con ECMO venoarterial. Al Consideraciones clnicas. Lactante de 45 das de vida que acude a nuestro servicio por
6 da de ingreso se confirma infeccin por BP (sensible a eritromicina). Tras 20 das con bronquiolitis de 10 das de evolucin, en tratamiento con corticoides orales. A su ingreso
ECMO mantiene datos de patologa pulmonar severa con neumotrax recidivantes por lo presenta mal estado general con quejido audible sin fonendoscopio y tiraje universal. A la
que, bajo la sospecha de neumona necrotizante por TFM se suspende la asistencia siendo auscultacin se evidencia marcada hipoventilacin bilateral sin sibilantes ni crepitantes.
exitus. En la necropsia se confirma la necrosis pulmonar masiva por BP. Durante la exploracin la paciente presenta dos episodios de apnea que precisan estimu-
Discusin. La aproximacin inicial al lactante con dificultad respiratoria debe diri- lacin y oxigenoterapia indirecta trasladndose a UCIPyN. A su llegada se instaura oxi-
girse a descartar las patologas ms prevalentes en su rango de edad, pero teniendo pre- genoterapia en gafas nasales, aerosolterapia de salbutamol con heliox, y ante la sospecha
sente que la clnica en los ms pequeos puede ser atpica. Los accesos de tos cianosantes de cuadro pertussoide se inicia tratamiento con eritromicina. Se extrae hemograma (119.500

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leucocitos con un 63% de neutrofilos, 845.000 plaquetas y serie roja normal), bioqumi- cin multiorgnica. Ante esta situacin se decide iniciar asistencia ventricular con bom-
ca (ionograma con sodio de 129 y potasio de 6,2; PCR de 4,10 mg/dl); gasometra (pH:7,36; ba centrfuga Levitronix. Dicho dispositivo permite la recuperacin del paciente de la
pCO2: 48, pO2: 30, HCO3: 27,1). Se recogen muestras para cultivo y aspirado nasofarin- situacin de shock y disfuncin multiorgnica, pero no la recuperacin del miocardio, por
geo con VRS y gripe negativos y PCR a Bordetella pertussis positiva. En las primeras 24 lo que tras dos semanas de asistencia se decide incluir al paciente en lista de trasplante. Da-
horas de su ingreso se produce un empeoramiento clnico progresivo, procedindose a da la edad del paciente y el tiempo de espera previsible hasta recibir un rgano compati-
intubacin endotraqueal con ventilacin mecnica a modo SIMV, tras intento no satisfac- ble, se decide instaurar una asistencia de larga duracin que, en nuestro caso, se realiza
torio con CPAP nasal. Tras 12 horas de intubacin empeora clnicamente inicindose con un dispositivo Berlin Heart. Tras 45 das de asistencia se realiza alotrasplante cardia-
tratamiento con drogas vasoactivas. Finalmente se produce parada cardiorespiratoria no co y el paciente es dado de alta del hospital un mes despus. En el estudio gentico el pa-
recuperable con maniobras de RCP avanzada, producindose el fallecimiento de la pacien- ciente presentaba una mutacin en la troponina 2 cardiaca (TNNT2 R131W), descrita
te. Se realiza necropsia informada como bronconeumona necrotizante extensa panlobu- nicamente en dos familias europeas hasta la fecha, siendo nuestro paciente el caso ms
lar (especialmente en lbulos inferiores) con gran destruccin del parnquima pulmonar y joven descrito.
hemorragia; acmulos bacterianos y zonas con edema, membrana hialina y coagulopata Conclusiones. La asistencia cardiaca con dispositivos de larga duracin proporcio-
de consumo, todo en relacin con el cuadro principal. na el tiempo necesario para que pacientes en espera de trasplante puedan recibir un r-
Comentarios. La tos ferina, a pesar de la vacunacin, contina siendo un problema gano compatible, pero, adems, permite que lo hagan manteniendo una buena calidad
especialmente grave en lactantes pequeos donde se disparan las tasas de mortalidad. de vida. El diagnstico gentico puede ser una herramienta til para realizar un diagns-
Por ello una adecuada vigilancia epidemiolgica, la declaracin de todos los casos, y una tico y un tratamiento precoz de posibles portadores, mejorando as su pronstico.
incisiva investigacin de los brotes, nos llevarn a desarrollar adecuadas estrategias de pre-
vencin de la enfermedad, especialmente en la infancia.
14. ACONDICIONAMIENTO DEL VENTRCULO IZQUIERDO PREVIO A CORREC-
CIN TARDA DE LA TRASPOSICIN CONGNITA DE LOS GRANDES VASOS
12. COR PULMONALE GRAVE SECUNDARIO A SNDROME DE APNEA OBSTRUC- CON SEPTUM INTERVENTRICULAR INTEGRO. Mata Rodrguez C, Prez Navero JL,
TIVA DEL SUEO. Mastro I, Ooro G, Cabeza B, Zugadi L, Garca Salido A, Martnez Ibarra de la Rosa I, Porras Pozo A, Fras Prez M, Ulloa Santamara E, Azpilicueta Idarre-
de Azagra A, Garca Teresa M.A. Hospital Universitario Infantil Nio Jess. Madrid. ta M, Velasco Jabalquinto MJ. Servicio Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Univer-
sitario Reina Sofa. Crdoba.
Fundamento y objetivos. El sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) es una
patologa muy frecuente y habitualmente infradiagnosticada. En nuestro medio, suele ser Fundamentos y objetivos. Se describen dos pacientes de dos meses y medio de vida
secundario a hipertrofia adenoidea, siendo ms frecuente su diagnstico a partir del ao con transposicin de los grandes vasos con septo interventricular integro (TGVA-SVI) y
de vida. Suele presentar manifestaciones clnicas como fallo de medro, alteraciones del atrioseptostoma de Rashkind (uno al nacimiento en su pas de origen y el otro tras su
comportamiento y enuresis nocturna. Presentamos a un paciente que present hiperten- ingreso en nuestra unidad con 10 semanas de vida), que fueron sometidos a ciruga de
sin pulmonar y cor pulmonale severo secundario en relacin a SAOS severo. acondicionamiento de ventrculo izquierdo previa a la correccin anatmica de la car-
Observaciones clnicas. Preescolar de 18 meses trasladado a la unidad de cuidados diopata.
intensivos peditricos (UCIP) por sndrome de apnea obstructiva del sueo severo. Refiere Observaciones clnicas. Se describe la evolucin de los parmetros ecocardiogrfi-
cuadro clnico de 3 das de evolucin de congestin nasal, tos, mucosidad y dificultad res- cos de ventrculo izquierdo (geometra, ndice de masa muscular e ndice de volmenes) en
piratoria. El paciente presenta ronquido habitual desde los 9 meses de vida, con pausas de situacin basal, tras acondicionamiento y despus de switch arterial (SA), as como la si-
apnea frecuentes. En estudio por bajo peso y cardiomegalia sin diagnstico etiolgico (no tuacin hemodinmica y respiratoria perioperatoria. Uno de ellos presentaba un ventrcu-
precisa tratamiento). A su llegada a la unidad no tiene signos de dificultad respiratoria, con lo izquierdo hipertrfico con escasa masa ventricular, funcin conservada; los dos tenan
saturaciones de oxgeno normales con aire ambiente. Durante el sueo, impresiona de au- ventrculo derecho dilatado, hipertrfico y con buena funcin sistlica. Ante la posibili-
mento del trabajo respiratorio con descenso de la saturacin de oxgeno hasta 40%. Se re- dad de fallo ventricular y necesidad de soporte mecnico ventricular izquierdo (SMVI) tras
aliza radiografa de trax en la que se evidencia aumento de ndice cardiotorcico y ecocar- SA, a los dos pacientes se les practic banding de arteria pulmonar y fstula sistmico pul-
diograma en el que se visualiza hipertrofia del ventrculo derecho, con hipertensin pulmo- monar, desarrollando un cuadro de bajo gasto cardiaco postoperatorio, que precis do-
nar y cor pulmonale severo. Se inicia asistencia respiratoria con ventilacin no invasora (Bi- sis elevadas de inotropicos, incluidas perfusiones repetidas de levosimendn. La media
PAP Vision), mejorando su cuadro de dificultad respiratoria. Se realiza amigdalectoma ur- de masa muscular de ventrculo izquierdo fue aumentando desde 14,26 g/m2 al ingreso,
gente mediante legrado adenoideo, tras el cual desaparece la clnica respiratoria. En con- hasta 26,5 g/m2 tras la ciruga. A las 4 y a las 2 semanas respectivamente de acondicio-
troles cardiolgicos se aprecia mejora lenta de la funcin cardiaca. namiento, se realiz debanding, cierre de fstula y correccin arterial mediante tcnica de
Comentarios. El sndrome de apnea hipopnea del sueo es una enfermedad que pue- Jatene, con evolucin postoperatoria favorable en ambos casos, sin precisar SMVI y
de presentar complicaciones graves e incluso producir el fallecimiento del paciente. En oca- siendo dados de alta de CIP a las 4 semanas de la ciruga correctora el primero y a las
siones, el tratamiento quirrgico es una autntica emergencia mdica que puede mejorar dos semanas el segundo.
la calidad de vida de estos pacientes. Comentarios. Existe controversia en relacin con la tcnica quirrgica ms apropia-
da en lactantes mayores de dos meses con TGV-SVI. Aunque en algunos centros se prac-
tica inicialmente el switch arterial, la disminucin de la masa, del volumen y de la funcin
13. LA ASISTENCIA VENTRICULAR COMO PUENTE AL TRANSPLANTE CARDIA- del ventrculo izquierdo VI, provoca un mayor requerimiento de soporte mecnico ventri-
CO EN LACTANTES. Vzquez Tuas P, Ferrer Barba A, Gonzlez Rivera I, Ramil Fra- cular postoperatorio. El acondicionamiento previo del ventrculo izquierdo mediante ban-
ga C, Quiroga Ordez E, Portela Torrn F, Rueda Nez F. Unidad de Cuidados Inten- ding de arteria pulmonar y fstula sistmico pulmonar puede disminuir el riesgo de fraca-
sivos Peditricos. Servicio de Ciruga Cardiaca Infantil y Servicio de Cardiologa Infan- so de ventrculo izquierdo y la necesidad de SMVI. Nuestra experiencia, aunque limitada,
til. Hospital Teresa Herrera. Complejo Hospitalario Universitario. A Corua. apoyara el abordaje en dos tiempos.

Introduccin. A pesar de los avances mdicos y quirrgicos en el tratamiento de las


cardiopatas congnitas, el trasplante cardiaco sigue siendo la nica terapia posible para 15. UTILIDAD DE LA TERAPIA INTRACORONARIA CON CLULAS PROGENITO-
alguna de ellas. La espera hasta la recepcin de un rgano, especialmente larga en lac- RAS EN PACIENTES CON MIOCARDIOPATA DILATADA: PUENTE O ALTERNA-
tantes pequeos, hace necesario utilizar dispositivos que sustituyan la funcin cardiaca TIVA AL TRASPLANTE CARDIACO? Menndez Suso JJ, Rivas Zaldegui J1, Arrieta Ga-
hasta el momento del trasplante. Los dispositivos disponibles hasta hace poco tenan co- lastegui R2, Garca-Guereta Silva L1, Gutirrez-Larraya F1, Ybenes Gregorio L3, Rome-
mo principal limitacin su corta durabilidad. La aparicin de dispositivos de larga dura- ro Gmez MP4, Bret Zurita M5. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. 1Servicio de
cin, como el Berlin Heart, ha supuesto aumentar la supervivencia de los pacientes en lis- Cardiologa Peditrica. 2Unidad de Terapia Celular/Trasplante de Mdula sea. Servicio
ta de espera adems de hacerlo manteniendo una buena calidad de vida. Queremos dar a de Hematologa. 3Servicio de Anatoma Patolgica. 4Servicio de Microbiologa. 5Servicio
conocer el caso del primer paciente en la comunidad gallega, y el de menor edad en Es- de Radiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
paa, que se somete a este tipo de asistencia, la evolucin clnica, los cuidados necesarios
durante la misma, as como describir las caractersticas que han hecho que esta asistencia Objetivos. Algunas publicaciones peditricas recientes han descrito la utilidad de la
sea la ideal en este nio y que pueda serlo en otros casos en el futuro. terapia intracoronaria con clulas progenitoras autlogas (CPA) derivadas de la mdula
Caso clnico. Presentamos a un paciente de 1,5 meses de vida que ingresa en estado sea, en nios con miocardiopata dilatada (MCD) e insuficiencia cardiaca grave. Des-
de shock cardiognico secundario a miocardiopata dilatada, con progresin hacia disfun- cribimos la utilidad de este tratamiento en dos lactantes con MCD e insuficiencia cardia-

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ca grave, que haban sido trasladados a nuestro centro para valoracin de trasplante car- 17. TAQUICARDIA ECTPICA DE LA UNIN EN POSTOPERATORIO DE CIRUGA
diaco. CARDIACA. Palacios Cuesta A, Mesa S, Fernndez E, Olmedilla M, Guilln G, Belda S,
Pacientes y mtodos. El primer paciente es un varn de 3 meses de edad y 4 kg de pe- Llorente A, Granados MA*. UCIP. *IPC. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
so. El segundo es un varn de 4 meses de edad y 5 kg de peso. En el momento del ingreso,
ambos presentan mala situacin clnica (NYHA IV), dilatacin (DdVI paciente 1: 36 mm; Introduccin. La taquicardia ectpica de la unin (JET) es una arritmia generalmen-
DdVI paciente 2: 39 mm) y disfuncin sistlica grave (FrEy paciente 1: 28%; FrEy pacien- te asociada al postoperatorio inmediato de ciruga cardiaca, autolimitada, con repercusin
te 2: 23%) del ventrculo izquierdo (VI) y marcada elevacin de NT-proBNP (paciente 1: hemodinmica, usualmente con disociacin AV, aunque puede tener conduccin retrgra-
33.484 pg/mL; paciente 2; 11.146 pg/mL) en plasma, precisando tratamiento con ventila- da 1:1. Existen factores quirrgicos y no quirrgicos relacionados con su incidencia.
cin mecnica e inotrpicos en perfusin iv. Tras movilizacin con G-CSF durante 4 das, Objetivos. Analizar la incidencia de JET y factores relacionados, en pacientes pedi-
las CPA se obtienen desde la sangre perifrica mediante leucocitoafresis. Posteriormente, tricos postoperados de Ciruga Cardiaca en el periodo de 1998-2010 en la UCIP de un hos-
se administran por va intracoronaria, con catter-baln y tcnica de stop-flow, 6,15x106 pital terciario de referencia de cardiopatas congnitas.
clulas CD34-positivas/kg en el primer paciente, y 10,55x106 clulas CD34-positivas/kg Material y mtodos. Revisin retrospectiva de datos de pacientes sometidos a ciruga
en el segundo. Tras el procedimiento el primer paciente presenta transitoriamente depre- cardiaca extracorprea en nuestra Unidad en el periodo comprendido entre Enero 1998-
sin del segmento ST y discreta elevacin de troponina I. Noviembre 2010, includas cirugas neonatales, que han presentado JET en postoperato-
Resultados. Ya en la primera semana tras el procedimiento, la situacin clnica de los rio inmediato, diagnosticada con ECG de superficie 12 derivaciones y auriculograma (a
pacientes mejora significativamente, y en la ecocardiografa se objetiva una disminucin travs de cables auriculares intracardiacos). Datos revisados: tipo de cardiopata congni-
importante de la dilatacin del VI. Un mes despus, tambin se evidencia mejora en la ta, ciruga realizada, tiempo CEC, clampaje Ao, incidencias intraoperatorias, soporte ino-
fraccin de eyeccin (FE>40% desde los 2 meses en ambos) y en los niveles de NT-proBNP trpico y ritmo de salida de CEC, datos demogrficos del paciente y de postoperatorio
(<1.000 pg/mL desde los 2 meses en ambos), que se mantiene en el tiempo posteriormen- en UCIP (T, alteracin metablica, tiempo de ventilacin, soporte inotrpico), as como
te. No obstante, en el primer paciente, a partir de los cuatro meses del tratamiento, el VI caractersticas de la arritmia).
se dilata de nuevo (DdVI 40 mm) y empeora progresivamente la funcin ventricular (FrEy Resultados. En el periodo revisado, se realizaron 1255 CEC, diagnosticndose JET,
20-25%), aunque 9 meses despus de la terapia permanece en buena situacin clnica. El con los criterios mencionados previamente, en 38 pacientes (3%), con edad media 8 me-
segundo paciente continua mejorando progresivamente, presentando en el control realiza- ses (rango 0,2-70 m), siendo esta incidencia menor de la recogida en bibliografa, pu-
do a los 8 meses de la terapia, dilatacin leve del VI (DdVI 30,5 mm) con buena funcin diendo explicarse por el uso habitual de enfriamiento discreto en primeras horas de pos-
sistlica (FrEy 45-50%). toperatorio en cirugas susceptibles de arritmias auriculares o nodales y el tratamiento pre-
Conclusiones. La terapia intracoronaria con CPA puede suponer una alternativa te- coz de la misma. Diagnstico de cardiopatas congnitas: tetraloga de Fallot 14; TGA 6;
raputica en nios, especialmente de corta edad, con MCD y fallo cardiaco, lo que podra canal AV 5; CIV 6; VDDS 2; otros 5 (IAA, ventrculo nico, complejo de cavidades izdas
disminuir la mortalidad en lista, mejorar su situacin clnica y ofrecer mayor tiempo de hipoplsicas, cor triatriatum). Tiempo CEC 345 min (48-345 min) y tiempo clampaje Ao
espera para recibir un rgano idneo o, incluso, hacer innecesario el trasplante. 85 min (38-141 min). El manejo de la arritmia en todos los casos fue con medidas de en-
friamiento, descenso de soporte inotrpico, amiodarona en perfusin hasta control de arrit-
mia y marcapasos por la prdida de sincrona AV si repercusin dinmica significativa.
16. MIOCARDITIS AGUDAS EN UCIP. Mesa Garca S, Fernndez Daz E, Ordoez S- Mortalidad 2 pacientes de los 38 con JET (5,2%).
ez O, Belda Hofheinz S, Llorente A, Casanueva L, Ramos Casado V, Snchez Daz JI. UCIP. Conclusin. La distincin precoz entre JET y otras arritmias postoperatorias es fun-
Hospital 12 de Octubre Madrid. damental, siendo la primera escala de manejo el enfriamiento/hipotermia leve, que contro-
la la frecuencia cardiaca, as como el uso precoz de Amiodarona, disminuyendo la reper-
Introduccin. La miocarditis aguda es una de las causas ms importantes de morbi- cusin hemodinmica y el impacto en la evolucin postoperatoria.
mortalidad cardiaca en nio. En la mayora de los casos, dada la fisiologa de los nios y
la capacidad de compensar la funcin cardiaca disminuida, el diagnstico se hace evi-
dente cuando ocurre un fallo agudo o muerte sbita.. 18. ENFERMEDAD DE KAWASAKI FULMINANTE. Cabeza B, Mastro I, Ooro G, P-
Material y mtodos. Estudio retrospectivo, descriptivo, que incluye todos los casos rez Surez E, Martnez de Azagra A, Iglesias Bouzas MI, Serrano A, Garca Teresa MA.
diagnosticados de miocarditis aguda que han requerido ingreso en la UCIP del Hospital Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
Universitario 12 de Octubre de Madrid, entre Enero de 2000 y Junio de 2010. Los datos
se analizaron con SPSS 17.0. Fundamentos y objetivos. La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistmica de
Resultados. Se revisaron 16 casos; la media de edad al inicio fue 4,41 aos, 56% pequeos y medianos vasos que generalmente produce mucha morbilidad con baja mor-
nios. Al ingreso los sntomas ms frecuentes fueron respiratorios. Un 57,1% se diag- talidad (0,1-0,2%). Se presenta el caso de una paciente con diagnstico de Kawasaki que
nostic de insuficiencia cardiaca, 21,4 % de viriasis, y 21,4% de shock cardiognico. falleci a los 17 das del inicio del cuadro por trombosis masiva de las arterias coronarias.
Un 92% presenta polipnea y un 71,4% taquicardia. La cifra media de troponina T al Observaciones clnicas. Nia de 5 aos, previamente sana, con fiebre de 48 horas
ingreso fue 0,1 ng/ml y la mxima de 0,37 ng/ml. En el ECG presentaban aplanamien- de evolucin, cefalea con rigidez de nuca, vmitos alimenticios y dolor abdominal. Ana-
to de onda T (33%) y otras alteraciones de la repolarizacin en un 75%. Se realiz ltica de sangre con leucocitosis con desviacin izquierda, elevacin de reactantes de fase
cultivo viral en 12 casos, resultando positivo en uno de ellos (virus Influenza H1N1), aguda, sedimento de orina (leucocituria con nitritos negativos) y puncin lumbar con an-
con diagnstico atribuible. Se realizaron 12 serologas virales, resultando 1 diagnsti- lisis de LCR (246 leucocitos, 70% polimorfonucleares, 30 hemates, glucosa 40 mg/dl, pro-
ca (Parvovirus B19). El estudio metablico es diagnstico en 3 de ellos. Se realiz biop- tenas 63 mg/dl, no se observan grmenes en el Gram, antgenos capsulares negativos). In-
sia endocrdica a 4, siendo 1diagnstica por tcnicas de PCR in situ, positiva para virus gresa en planta de pediatra con cefotaxima y vancomicina por sospecha de meningitis bac-
H1N1. Radiolgicamente se encontr cardiomegalia (86%), edema agudo de pulmn teriana. A las 24 horas del ingreso presenta exantema en cara, tronco y extremidades, hi-
(28,5%) y derrame pleural (28,5%). El 87% present ventrculo izquierdo dilatado al peremia conjuntival sin secrecin y eritema y fisuracin labial, persistiendo fiebre. Culti-
diagnstico. Se encontraron insuficiencias valvulares en un 57%. Un 33,3% tena lesio- vo de LCR: negativo. Control analtico con hipoalbuminemia, leve elevacin de transami-
nes estructurales previas, 35,7% derrame pericrdico y 15,4% trombo intracavitario. El nasas y persistencia de reactantes de fase aguda elevados. Ante la evolucin clnica se
78,6 % precis frmacos inotrpicos. Un 35,7% recibi inmunoterapia. El 50% preci- sospecha enfermedad de Kawasaki y se realiza ecocardiograma en el que se observa dila-
s ventilacin mecnica, otro 50% no invasiva. No se instaur soporte mecnico; 3 se tacin generalizada de arterias coronarias. Por tendencia a la hipotensin y necesidad de
derivaron para transplante cardiaco, 1 de ellos precis ECMO previamente y otro por- iniciar tratamiento con gamma-globulina IV, se decide traslado a UCIP, donde permane-
ta un dispositivo de asistencia ventricular a la espera de trasplante. En el 50% no se fi- ce estable sin necesidad de soporte hemodinmico durante tres das. Se inicia tratamien-
li etiologa, el 25% fueron de causa infecciosa, y el 25 % de origen metablico. Un to con AAS a dosis antiagregantes y una dosis de gammaglobulina IV (2 g/kg) disminuyen-
25% evolucion a curacin sin secuelas, un 56,3% a miocardiopata dilatada, hubo do los picos febriles aunque persiste febrcula. Dada de alta a sala, presenta mala evolu-
un exitus por enfermedad metablica de base, 2 nios fueron trasplantados con xito cin con persistencia de la fiebre y progresin de la dilatacin de arterias coronarias, ad-
y otro est en lista de espera. ministrndose una segunda dosis de gammaglobulina IV y megadosis de metilpredniso-
Discusin. La miocarditis es una causa infecuente de fallo cardiaco. Aunque la ma- lona durante tres das. Desaparece la fiebre con la primera dosis de corticoides, reapare-
yora se suponen de etiologa vrica, el diagnstico no siempre es fcil de establecer y la pa- ciendo tres das ms tarde (da 15 del ingreso) con empeoramiento clnico con dolor ab-
tologa metablica es una causa importante cuyo diagnstico est aumentando. Pese a cons- dominal brusco seguido de hipotensin y parada cardiorrespiratoria que no responde a
tituir una serie de 10 aos, el nmero de casos es limitado y las tcnicas diagnsticas y pesar de maniobras de resucitacin avanzada durante 45 minutos. Necropsia compatible
teraputicas diferentes en el tiempo, limitando las comparaciones. con vasculitis sistmica con dilatacin y trombosis de arterias coronarias.

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Comentarios. La mortalidad por enfermedad de Kawasaki en la fase aguda es baja, asociados a amiodarona o flecainida. El 83% de las TV/FV precisaron desfibrilacin y
sin embargo existen pacientes en los que la evolucin es fulminante por dilatacin y/o trom- amiodarona i.v. El 13% de los pacientes falleci (2 con FV y 1 por taquicardia de la unin).
bosis de las arterias coronarias provocando infarto agudo de miocardio. El dolor abdomi- Conclusiones. La forma de presentacin de las arritmias no sinusales comprende una sin-
nal es un equivalente anginoso y debe valorarse como tal en estos pacientes. tomatologa muy variable, dependiendo principalmente de la edad del paciente. Un nmero
significativo de pacientes ingresan con clnica de shock, por lo que es importante considerar
la TSV en el diagnstico diferencial de dicho cuadro, sobre todo en nios menores de un ao.
19. FIBRINOLISIS SISTMICA A ALTAS DOSIS EN LACTANTE CON TROMBOSIS
ARTICA POR DEFECTO CONGNITO DE LA GLICOSILACIN. Morales Mart-
nez A, Gonzlez Gmez JM, Blasco Alonso J, Bravo Bravo C, Milano Manso G. UCIP. 21. TRATAMIENTO FIBRINOLTICO CON ACTIVADOR TISULAR DE PLASMIN-
HRU Carlos Haya. Mlaga. GENO PARA REPERMEABILIZACIN DE DERIVACIN CAVOPULMONAR TROM-
BOSADA. Garca Urabayen D, Nieto Faza M, Alcalde Rastrilla M, Redondo Blzquez S,
Fundamento. Los defectos congnitos de la glicosilacin (CDG) son enfermedades ra- Prez Estvez E, Gil Antn J, Lpez-Bayn J, Lpez-Fernndez Y. Unidad Cuidados Inten-
ras con gran variabilidad clnica. La trombosis arterial es excepcional. Existe escasa expe- sivos Peditricos. Hospital Universitario de Cruces. Bizkaia.
riencia en eficacia y seguridad de fibrinolisis sistmica en pediatra.
Objetivos. Descripcin de una trombosis arterial por CDG y tratamiento fibrinolti- Fundamento y objetivos. La trombosis de una derivacin cavopulmonar en el pos-
co sistmico a altas dosis administrado toperatorio de una cardiopata compleja puede resultar catastrfica. Existe escasa expe-
Observacin clnica. Nia de 7 das, ingresa por dificultad respiratoria de 12 horas de riencia en el uso de fibrinolticos en pediatra en este tipo de situaciones, as como sobre
evolucin con palidez, escasa reactividad y rechazo de las tomas. Sin antecedentes de inters. la dosis, el tiempo y el tipo de fibrinoltico a utilizar.
Exploracin fsica: mal estado general, mala perfusin distal, FC 180 TA 90/60, pulsos fe- Observacin clnica. Presentamos el caso de una nia polimalformada (sd. VACTERL
morales muy dbiles, 45 rpm, SatO2 88% con O2 en mascarilla. Distrs respiratorio mode- incompleto) con cardiopata ciangena compleja (atresia tricuspdea + estenosis pulmo-
rado; hipoventilacin generalizada, crepitantes en bases. Hepatomegalia 3 cm. GCS 11 nar) intervenida de derivacin cavopulmonar (tcnica de Glenn) a los 13 meses de vida.
(O2M5V4). TA diferencial entre miembros superiores e inferiores (95/55 vs 45/30). Presen- En el curso postoperatorio presenta episodios compatibles con bajo gasto cardiaco e ines-
ta disfuncin ventricular moderada e insuficiencia renal anrica. Coagulopata de consumo. tabilidad hemodinmica con necesidad de inotrpicos. Ante la sospecha de complicacin
Precisa intubacin, ventilacin mecnica convencional y alta frecuencia, dilisis peritoneal y trombtica en la zona quirrgica se realiza tomografa axial computerizada (TAC) confir-
apoyo vasoactivo. Ecografa vascular doppler: ocupacin de la luz artica por material mndose trombosis que oblitera parcialmente el Glenn, as como tronco pulmonar y ra-
ecognico distal a arteria mesentrica superior sin flujo arterial en pedculos renales. Inicia ma pulmonar izquierda. Recibe perfusin continua de activador tisular del plasminge-
fibrinolisis sistmica con activador tisular del plasmingeno (rTPA). Dosis iniciales 0,05-0,15 no (r-TPA) durante 96 horas mediante acceso venoso yugular con terminacin en zona del
mg/kg/h en tandas de 6 horas (ascenso puntual a 0,5) con discreta respuesta clnica; tras as- Glenn, comprobndose mediante TAC de control resolucin parcial del trombo en la zo-
censo de dosis a 0,2 mg/kg/h durante 6 horas presenta mejora clnica y radiolgica eviden- na de la anastomosis cavopulmonar, as como permeabilizacin de la arteria pulmonar.
te retirando soporte. Durante infusin sangrado por puntos de puncin y vas respiratorias Asimismo, se objetiva mejora progresiva de la situacin hemodinmica en respuesta a la
altas. Ingresa tras 5 das del alta a planta con cuadro similar pese a anticoagulacin con he- terapetica instaurada. Recibe tras la perfusin de r-TPA heparina sdica intravenosa que
parina. Recibe 5 tandas de 6 horas de rTPA de 0,1-0,4 mg/kg/h (media 0,26). Mejora cl- es sustituida por enoxaparina. En controles de imagen seriados posteriores se observa trom-
nico-radiolgica tras cada ciclo recidivando en siguientes 24 horas. Posteriormente 0,3-0,4 bo residual persistente en zona del Glenn con desaparicin total de las trombosis en
mg/kg/h durante 69 horas seguidas (media 0,33). Hematoma perirrenal (1,5 x 3,5 cm) y tronco y rama pulmonar izquierda. La paciente es dada de alta en condicin satisfactoria.
hemoperitoneo que mejora tras suspender rTPA. Se emple plasma fresco o concentrado Comentarios. El tratamiento tromboltico con r-TPA aplicado localmente en caso
de fibringeno segn clnica y niveles en sangre. Tratamiento adyuvante con heparina duran- de trombosis aguda de derivacin cavopulmonar puede ser una opcin terapetica vli-
te y tras fibrinolisis. Desarrolla insuficiencia renal y disfuncin ventricular grave secundaria da ante los riesgos de una nueva intervencin quirrgica.
a hipertensin arterial sistmica grave resistente a tratamiento que conduce a exitus. Se evi-
dencia mutacin C677 del gen MTHFR en homocigosis (con homocisteinemia normal).
Estudio metablico: CDG tipo Ia (tratado con manosa hasta filiar subtipo). 22. TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA. A PROPSITO DE UN CASO. Lpez
Comentarios. Nuestra paciente recibi las dosis ms altas de rTPA registradas en la Gonzlez J, Castillo Serrano A, Snchez Galindo A, Centeno Jimnez M, Soria Lpez M,
bibliografa peditrica (dosis total 33,2 mg/kg) con ritmo de infusin medio de 0,27 mg/kg/h Santiago Lozano MJ, Rodrguez Ogando A*, Alcaraz Romero A. Servicio de Cuidados In-
sin presentar sangrados de riesgo vital, compatible con teora de menor riesgo de sangra- tensivos Peditricos. *Cardiologa Peditrica. Hospital General Universitario Gregorio
do con ritmos bajos. Se describe un caso de trombosis arterial por CDG sin presentar otro Maran. Madrid.
factor de riesgo.
Fundamento y objetivos. La taquicardia sinusal inapropiada (TSI) es una arritmia po-
co frecuente, de etiologa an no esclarecida y que ha sido descrita principalmente en adul-
20. SHOCK CARDIOGNICO COMO FORMA DE PRESENTACIN DE TAQUICAR- tos. Se define por un incremento sinusal de la frecuencia cardiaca ante demandas fisiol-
DIA SUPRAVENTRICULAR. Monterde Bartolom MC, Laplaza Gonzlez M, Gastn gicas comunes y en los que la morfologa de la onda P es idntica a la que tiene en el rit-
Eresu R, Cabezudo Ballesteros S, Caldern Llopis B, Gmez Zamora A, Dorao Mart- mo sinusal normal. Su diagnstico es de exclusin y con el tratamiento adecuado, el pro-
nez-Romillo P, Delgado Domnguez MA. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hos- nstico es muy bueno.
pital Universitario La Paz. Madrid. Observaciones clnicas. Lactante de 37 das de vida trasladada por shock cardiognico
y fallo multiorgnico secundario a taquicardia auricular refractaria a tratamiento con ade-
Objetivos. El objetivo de este estudio ha sido analizar las arritmias no sinusales ms nosina, amiodarona y cardioversin elctrica. Tras el ingreso se objetiva taquicardia auri-
frecuentes ingresadas en la UCI peditrica de un hosptal terciario, y evaluar la forma de cular ectpica con inestabilidad hemodinmica, coagulopata, hepatopata e insuficiencia re-
presentacin de las mismas, especialmente en lactantes, donde suele demorarse ms su diag- nal. Se inicia tratamiento con inotrpicos, amiodarona, hipotermia y soporte respiratorio sin
nstico. respuesta. En la ecocardiografa se objetiva dilatacin y disfuncin severa del ventriculo iz-
Material y mtodos. Se realiza un estudio retrospectivo y descriptivo de los pacientes quierdo e insuficiencia mitral moderada. Se realiza estudio electrofisiolgico y ablacin de
con arritmias no sinusales que han ingresado en nuestra unidad entre enero de 2007 y ene- foco ectpico localizado en auricula derecha, con mejora hemodinmica y de las alteracio-
ro de 2011. Para ello se han revisado las historias clnicas de 22 pacientes ingresados du- nes hepticas, renales y de la coagulacin. A las 72 horas, y tras recalentamiento progresivo,
rante este periodo, recogiendo las caractersticas epidemiolgicas y clnicas (FC, sinto- presenta un ritmo sinusal a 210 lpm que no frena con maniobras vagales ni ATP en dosis cre-
matologa al diagnstico, tratamiento y evolucin). cientes y sin otra causa desencadenante objetivada. No asocia repercusin hemodinmica,
Resultados. Se observan un total de 22 casos, cuya edad media es de 1,7 aos, sien- clnica ni ecocardiogrfica. Se diagnostica de TSI y se inicia tratamiento con esmolol en
do el 68% menores de un ao. El 54% eran varones. El 72% (16/22) presentaron TSV (un perfusin continua (hasta 300 mg/kg/min) con normalizacin de la frecuencia cardiaca.
20% por sndrome WPW, 13% flutter auricular, 6% taquicardia de la unin y 60% TSV- Comentarios. El mecanismo fisiopatolgico propuesto de la TSI se centra en un au-
por reentrada) y un 13% TV y FV18% (el 75% tras PCR). Un 30% (7/22) del total de los mento del automatismo del nodo sinusal, anormalidades del control barorreflejo y una dis-
pacientes debutaron con clnica de shock cardiognico (85% con TSV), siendo el 100% funcin autonmica por aumento de la actividad simptica o descenso de la parasimp-
menores de un ao. El resto, debutaron con sntomas muy inespecficos como vmitos, re- tica. sta ltima es la que se relaciona con la TSI que aparece tras ablacin de foco ect-
chazo de tomas palpitaciones. Solo el 50% de los nios con TSV respondieron al primer pico por denervacin de fibras parasimpticas tras el procedimiento, complicacin que
tratamiento con ATP iv, y el 50% restante precisaron tratamiento con betabloqueantes puede ocurrir en hasta un 10% de los casos segn diversas publicaciones. Clsicamente

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descrita en mujeres jvenes, hay una ausencia casi total de referencias de la misma en la nica tras el procedimiento con normalizacin del patrn respiratorio. Actualmente el pa-
edad peditrica salvo un caso de TSI en un nio con leucemia linfoblstica aguda al ao ciente se encuentra en espera de trasplante cardiaco.
del trasplante de progenitores hematopoyticos. El diagnstico es de exclusin y basado Discusin. La BP se ha descrito como complicacin de diferentes enfermedades pul-
en criterios obtenidos de la poblacin adulta, por lo que el diagnstico de certeza en nios monares (asma, fibrosis qustica, aspergillosis) y tambin en pacientes con circulacin ti-
es complejo y con criterios no definidos especficamente. El tratamiento de primera elec- po Fontan. En estos, el drenaje linftico del pulmn que se ve dificultado por el aumento
cin son los -bloqueantes seguidos de los calcio-antagonistas. Ms recientemente se ha de la presin venosa sistmica y la congestin heptica que aumenta el volumen de linfa
descrito la eficacia de la ivabradina, bloqueante de los canales If del nodo sinusal, capaz en el conducto torcico favorecen su aparicin. Aunque se trata de una entidad rara, dado
de frenar su frecuencia de disparo sin afectar la contractilidad miocrdica, la relajacin ni su gravedad y evolucin insidiosa, debe contemplarse como posible complicacin en estos
las resistencias vasculares perifricas. En caso de refrectariedad al tratamiento mdico, se pacientes y ser tenida en cuenta como dato de fracaso de la circulacin tipo Fontan.
puede considerar tratamiento electrofisiolgico.

25. CIANOSIS Y DIFICULTAD RESPIRATORIA EN POSTOPERATORIO DE GLENN.


23. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR RECURRENTE. Clotet Caba J, Snchez P- Rosa Camacho V, Martnez Ferriz MC, Gonzlez Gmez JM, Vicente Martn M, Mora-
rez S, Gili Bigat T, Baena Olom I, Balcells Esponera C, Snchez Garvn D, de los Ros les Martnez A, Milano Manso G. Servicio de Urgencias y Cuidados Crticos Peditricos.
Prez A, Moya Villanueva S. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario de Hospital Materno-Infantil HRU. Carlos Haya. Mlaga.
Sabadell. CSUPT. Sabadell (Barcelona).
Fundamento y objetivos. La dificultad respiratoria y el aumento de cianosis es un mo-
Fundamento y objetivos. El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una patologa de tivo de consulta frecuente en pacientes con cardiopatas cianosantes, teniendo que descar-
causa multifactorial, siendo el catter venoso central el principal factor de riesgo. El ma- tar en primer lugar complicaciones relativas a su cardiopata de base y/o ciruga realizada.
nejo teraputico se basa en recomendaciones de adultos con escasos estudios en edad pe- Observaciones clnicas. Nia de 1,5/12 aos, con antecedentes de ventrculo derecho
ditrica. Presentamos el caso de un paciente afecto de una enfermedad crnica con TEP de doble salida (VDDS), CIV no relacionada con vasos en D-TGA, estenosis subpulmunar
recurrente y evolucin favorable. severa, cor triatriatum y doble vena cava superior. Precis atrioseptostoma de Rashkind
Observaciones clnicas. Paciente varn de 6 aos diagnosticado de enfermedad de en periodo neonatal, posteriormente fstula sistmico-pulmonar, y ciruga paliativa tipo
Gorham 17 meses antes con afectacin vertebral, quilotrax bilateral recidivante y des- Glenn bilateral. Actualmente en tratamiento con captopril, espironolactona y cido ace-
hidratacin, hipoproteinemia, desnutricin grave con nutricin parenteral domiciliaria, til saliclico. Consulta en su hospital de origen por presentar en los ltimos 7 das, episo-
trombocitosis, inmovilizacin y portador de catter venoso central (port--cath). Ecocar- dios bruscos y autolimitados de dificultad respiratoria, tos productiva acompaada de emi-
diografa casual detect trombo en ventrculo derecho tratado 3 meses con enoxaparina sin de fragmentos de aspecto fibroso y crisis de cianosis. En el hospital de origen se ini-
subcutnea (sc) con resolucin. Seis meses despus se observ nuevo trombo en aurcula cia tratamiento de crisis hipoxmica sin respuesta, por lo que se decide intubacin y cone-
derecha (30x8 mm), estando asintomtico, ingresando en UCI-P con heparina sdica en- xin a ventilacin mecnica convencional. Ante la sospecha de trombosis del Glenn se ini-
dovenosa (niveles teraputicos a los 5 das con dosis 46 UI/kg/h) y antiagregantes pla- cia heparina sdica IV, y se traslada a nuestro centro. A su llegada presenta mal estado ge-
quetarios. El octavo da present plaquetopenia (mnimo 33.000/mL) por lo que se susti- neral, frialdad acra, cianosis, mala perfusin perifrica, y mal relleno capilar. FC. 155 lpm,
tuy tratamiento por fondaparinux sc ante sospecha de trombopenia inducida por hepa- TA 71/40 mmHg. Soplo sistlico II/VI. Hipoventilacin basal derecha con SatO2 70%, con
rina (estudio Ac antiheparina PF4 negativo). En la ecocardiografa previa a retirada de ca- FiO2 1. Presenta inestabilidad hemodinmica inicial precisando soporte inotrpico con
tter se objetiv ausencia de trombo en cavidades cardiacas e hipertensin pulmonar (PAP adrenalina y milrinona, expansin de la volemia, y xido ntrico inhalado por ecocardio-
55 mmHg) sin repercusin clnica, por lo que se realiz TC torcico que evidenci trom- grama compatible con hipertensin pulmonar. Se descart la obstruccin del Glenn. Se
bo en bifurcacin de arterias pulmonares, por lo que se decidi trombectoma quirrgica mantuvo conectada a ventilacin mecnica con acidosis respiratoria grave e hipoxemia se-
en hospital de referencia, con evolucin favorable. Se continu tratamiento con acenocu- vera, requiriendo medidas de reclutamiento inicialmente, destacando posteriormente un
marol oral, precisando cambio a enoxaparina sc por dificultad de alcanzar estabilidad de patrn obstructivo. Se realiz TC trax mostrando ocupacin intrabronquial, sobre to-
niveles teraputicos (estudio de trombofilia negativo). Tres meses despus, estando ingre- do en hemotrax derecho. Se realiza fibrobroncoscopia diagnstica-teraputica con ex-
sado por empiema con catter femoral, present nuevo cuadro de TEP con insuficiencia traccin de material intrabronquial con abundante fibrina y exudado celular. Con el jui-
respiratoria hipxica, secundario a extenso trombo en VCI de origen en el catter y con- cio clnico de bronquitis plstica (BP), sigui tratamiento con aerosolterapia (urocinasa,
firmado por TC torcico, que se resolvi con r-TPA endovenoso. DN-asa y salbutamol), as como dieta libre de grasas y octretido IV, pudindose extu-
Comentarios. Se debe tener presente el diagnstico de TEP en pacientes con enferme- bar tras el inicio de ste ltimo. Al alta situacin clnica favorable con SatO2 88-90% sin
dad crnica, portadores de catter central y factores de riesgo asociados. La hipoproteine- oxgeno suplementario, con buena evolucin cardiolgica sin disfuncin ventricular, con
mia y la enfermedad inflamatoria asociada pueden dificultar la anticoagulacin. El mane- descenso de presiones pulmonares. A los 6 meses del alta presenta nuevo episodio de simi-
jo teraputico del TEP continua siendo un problema en los pacientes complejos. lares caractersticas en su lugar de origen, falleciendo durante el mismo.
Comentarios. La BP es una patologa poco frecuente, pero que debe ser considerada
en postoperatorios de ciruga cardiovascular. El principal mecanismo de produccin de
24. BRONQUITIS PLSTICA EN UN PACIENTE CON CIRCULACIN FONTAN. L- la BP es el aumento de presin venosa sistmica, que dificulta drenaje linftico del pulmn,
pez Pico E, Gonzlez Garca E, Ferrer Barba A, Gonzlez Rivera I, Ramil Fraga C, Quiro- congestin heptica con aumento de volumen de linfa en conducto torcico, favoreciendo
ga Ordez E. Unidad de Cuidados Intensivos. Complejo Hospitalario de A Corua. la produccin de moldes intrabronquiales.

Introduccin. La bronquitis plstica (BP) es una patologa infrecuente que consiste en


la formacin de moldes bronquiales mucoides que pueden provocar obstruccin de la 26. SNDROME DE MARFN NEONATAL: TRES CASOS RECIENTES. Mesa Garca
va area. Es ms frecuente en pacientes con patologas que producen estasis linftica, en S, Fernndez Daz E, Rodrguez Palomo D, Palacios Cuesta A, Ramos Casado V, Belda
su mayora pulmonares. Como tratamiento de base se utilizan mucolticos y fisioterapia Hofheinz S, Llorente A, Snchez Daz JI. UCIP. Hospital 12 Octubre. Madrid.
respiratoria y los casos ms graves requieren la extraccin de los moldes por broncosco-
pia, la nebulizacin de uroquinasa y/o activador tisular del plasmingeno. Introduccin. El sndrome de Marfn neonatal es una entidad poco frecuente y de mal
Caso clnico. Nio de 11 aos con cardiopata congnita tipo atresia pulmonar con pronstico, con un fenotipo caracterstico muy pronunciado, sobre todo de las manifesta-
septo ntegro, portador de circulacin tipo Fontan desde los 2 aos y medio, que presen- ciones cardiovasculares, que pueden ser diagnosticadas desde el seguimiento prenatal y
ta clnica de un mes de evolucin de disnea intermitente sin fiebre. Durante su ingreso condicionan la evolucin posterior.
para estudio presenta deterioro clnico con aumento del trabajo respiratorio, desaturacin Material y mtodos. Se describen tres nias con Marfan neonatal, nacidas en 2010,
y cianosis. Se inicia oxigenoterapia de alto flujo, tratamiento con broncodilatadores, cor- analizando los datos fenotpicos al nacimiento, la confirmacin gentica de la enfermedad,
ticoides sistmicos y antibiticos, sin mejora. En la radiografa de trax se objetiva con- as como su evolucin posterior.
densacin en base derecha e hiperinsuflacin izquierda y en la TAC torcica obstruccin Resultados. La primera paciente fue diagnosticada al nacimiento por rasgos marfa-
completa del bronquio principal izquierdo (obstruccin con efecto vlvula responsable del noides con confirmacin gentica. Inicialmente presentaba insuficiencia mitral moderada,
atrapamiento observado en la radiografa). La ecocardiografa muestra buena funcin tricspide y artica leves. En la evolucin precis 2 ingresos en UCIP por ICC, aumentan-
biventricular, correcto funcionamiento y permeabilidad del Fontan extracardiaco. Ante la do las insuficiencias valvulares y confirmando la existencia de cambios enfisematosos pul-
sospecha de bronquitis plstica, se realiza broncoscopia en la que se extrae material gela- monares, con HTP mixta. Se realiza anuloplastia tricuspdea y colocacin de prtesis
tinoso arborescente que moldea por completo el bronquio principal izquierdo. Mejora cl- mecnica mitral; ingreso prologado en UCIP con mltiples sepsis, VM prolongada, colitis

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necrotizante que precis ciruga y mala evolucin desde el punto de vista cardiolgico, no la perfusin, cianosis intensa, ritmo de galope, quejido y mnimo esfuerzo respiratorio.
pudiendose reintervenir por fallecimiento. Tras administracin de midazolam, vecuronio y atropina para intubacin, presenta TPSV
La segunda paciente fue diagnosticada al nacimiento por rasgos marfanoides, con con- (250 lpm) que revierte tras ATP. En control gasomtrico se evidencia acidosis metablica
firmacin gentica, inicialmente con insuficiencias auriculoventriculares leve-moderadas y severa (pH 6,87; HCO3 8; EB -22: lctico 20 mmol/L) y parmetros de disfuncin orgni-
dilatacin leve de raz artica, con empeoramiento progresivo de las insuficiencias y situa- ca sistmica: GOT/GTP 322/342 UI/l, TP 40%, creatinina 0,82 mg/dl y NT-proBNP 58.000
cin de insuficiencia cardiaca. Confirmado enfisema bilateral difuso con hipertensin pul- pg/ml. El estudio de infeccin adquirida y congnita, hormonal, y de autoinmunidad fue-
monar, a los 3 meses se realizan plastias mitral y tricuspdea, con necesidad de asistencia en ron negativos. Ecocardiografa: funcin sistlica en lmite inferior de la normalidad, eco-
ECMO por disfuncin ventricular izquierda grave que no mejora y finalmente fallece. grafa abdominal: ascitis, resto pruebas de imagen normales. Mejora clnica progresiva;
La tercera paciente es diagnosticada prenatalmente, con confirmacin fenotpica y ge- es dado de alta al 10 da del ingreso con el diagnstico de presuncin de metabolopata,
ntica al nacimiento, presenta insuficiencias mitral, tricuspdea y artica moderadas, a los pendiente de resultados. Reingresa a los siete das por nuevo episodio de de mala perfu-
45 das con clnica de insuficiencia cardiaca progresiva, presenta un episodio de parada sin, acidosis metablica e hiperdinamia objetivndose TPSV a 350 lpm que cede tras ATP.
cardiorrespiratoria inicialmente reanimada, pero finalmente fallece. Ante este nuevo evento es razonable pensar que la etiologa de la acidosis metablica ini-
Discusin. El sndrome de Marfan neonatal, una presentacin poco frecuente de es- cial fuese otro episodio de TPSV previo al ingreso.
ta enfermedad, asocia cardiopata en forma de insuficiencias valvulares, y su progresin Comentarios. Ante un lactante previamente sano que de forma brusca presenta ma-
condiciona la evolucin, que suele ser fatal en la mayora de los casos a pesar de optimi- nifestaciones clnicas de bajo gasto y acidosis metablica severa, debemos incluir en el diag-
zar el tratamiento mdico y/o intervenir quirrgicamente; adems la alteracin del tejido nstico diferencial las alteraciones del ritmo cardiaco aunque no estn presentes de forma
conectivo a otros niveles, como la existencia de cambios enfisematosos con hipertensin continua.
pulmonar empeora la evolucin.

29. MALTRATO INFANTIL GRAVE EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS


27. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TRAS EL CIERRE PRIMARIO DE CIA OS. PEDITRICOS. PATOLOGA NEUROCRTICA. Felipe Villalobos A, Monfort Carre-
Macas Julin N, Aldemira Liz A, Snchez Valderrbanos E, Parrilla Parrilla J, Cano Fran- tero L, Cambra Lasaosa FJ, Jordan Garca I, Palomeque Rico A. UCIP. Hospital Sant Jo-
co J, Loscertales Abril M. UGC de Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital an de Du. Esplugues de Llobregat. Barcelona.
Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Introduccin. El maltrato infantil constituye un problema socio-sanitario grave, con
Fundamento y objetivos. El postoperatorio del cierre primario de una CIA suele tendencia a incrementarse en los ltimos aos. A pesar de que la mayora de los maltratos
cursar sin incidencias. Existe, sin embargo, una complicacin de muy rara presentacin, fsicos son leves, algunos son tan graves que pueden precisar ingreso en la Unidad de
pero potencialmente grave, que consiste en la formacin de trombos a lo largo de la l- Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP).
nea de sutura del defecto interauricular. El diagnstico de confirmacin es por ecocar- Objetivos. Describir la forma de presentacin de maltrato fsico infantil en una UCIP,
diografa transesofgica. Respecto al tratamiento fibrinoltico en los nios no existe con- especialmente en aquellos casos en que se presentan como patologa neurocrtica. Valorar
senso respecto a la indicacin, eficacia, dosis y seguridad de uso. Los frmacos ms usa- la utilidad de las exploraciones complementarias que puedan orientar a un origen no ac-
dos son la uroquinasa o el activador del plasmingeno tisular recombinante (rtPA) en in- cidental de las lesiones.
fusin continua durante 6-24 horas. Si existe estabilidad hemodinmica se valorar la ad- Pacientes y mtodos. Recogida retrospectiva, mediante revisin de historias clnicas,
ministracin de fibrinolticos intracardiaca. de los pacientes ingresados en la UCIP con sospecha de maltrato entre los aos 2000-2010.
Observaciones clnicas. Paciente varn de 3 aos con diagnstico de CIA OS amplia, Resultados. Se recogieron 13 pacientes, 9 varones, edad media 30 meses (rango 2 meses-
al que se realiza cierre por sutura directa del defecto atrial. Ingresa procedente de quirfa- 18 aos), 9 de ellos menores de 1 ao. El motivo de consulta fue TCE accidental en 4 casos;
no, presentando episodio de hipotensin severa, desaturacin y bradicardia, que precisa irritabilidad, alteracin del nivel de conciencia y vmitos en 6; dificultad respiratoria en 2; y
infusin de volumen, drogas inotrpicas a dosis altas y masaje cardiaco. Se realiza ecocar- dolor abdominal en 1 caso. Seis nios presentaban lesiones cutneas (petequias, equimosis,
diografa urgente en la que se objetivan trombos en aurcula derecha y vena cava, siendo hematomas y/o erosiones). Cinco pacientes convulsionaron. En la neuroimagen, se detect
reintervenido para limpieza del material trombtico. A la exploracin destaca MEG, in- sangrado en 7 pacientes: hematoma subdural en 4, hematoma subaracnoidal en 2 y hemato-
tubado y conectado a ventilacin mecnica, sedoanalgesiado. PRISM 10. Cianosis central. ma epidural en 1. Existi contusin intraparenquimatosa en 3 casos, lesin hipxico-isqu-
SatO2 78% con FiO2 100%. Hipotensin marcada y taquicardia sinusal a 150-160 lpm. mica en 2 y edema cerebral en 1 paciente. Dos pacientes requirieron colocacin de drenaje
Se aade al tratamiento perfusin con heparina y vasodilatadores pulmonares. Entre las subdural y en 1 paciente se monitoriz la PIC y se instauraron medidas teraputicas anti-
pruebas complementarias destacan EAB con hipoxemia sin hipocapnia ni alcalosis respi- edema de primer nivel. En todos los pacientes con hemorragia subdural/subaracnoidea en la
ratoria, estudio de hipercoagulabilidad normal y radiografa de trax con hallazgos com- neuroimagen se detectaron hemorragias retinianas en el fondo de ojo (FO). Tres pacientes
patibles con joroba de Hampton. Al no mejorar la clnica se inicia tratamiento fibrinol- no presentaron afectacin del sistema nervioso central y se diagnosticaron de hemotrax y
tico, sin respuesta alguna. En ecocardiografas transesofgicas seriadas se evidencian nue- fracturas costales; rotura pancretica traumtica; y contusin heptica, fracturas costales y ti-
vos trombos en aurcula derecha, tabique interauricular y desembocadura de ambas cavas. biales. En stos se realiz TC cerebral y FO, que no mostraron alteraciones. Se realiz gam-
El paciente presenta deterioro clnico progresivo, siendo exitus el octavo da postopera- magrafa sea o serie esqueltica en 7 pacientes, resultando patolgica en 5 casos.
torio. El estudio necrpsico confirm la existencia de trombos a nivel pulmonar. Comentarios. La afectacin neurolgica es frecuente en los pacientes maltratados que
Comentarios. La formacin de trombos tras el cierre quirrgico de una CIA es extre- requieren ingreso en UCIP. En los pacientes con hematomas subdurales y hemorragias reti-
madamente infrecuente, pero potencialmente mortal. El diagnstico de confirmacin se nianas en el FO debe sospecharse el sndrome del nio zarandeado como mecanismo lesi-
llevar a cabo mediante ecocardiografa transesofgica. La indicacin de tratamiento fi- vo causal. En ellos es frecuente la presentacin clnica como alteracin del nivel de conscien-
brinoltico ser necesario valorarla en cada caso y plantear la posibilidad de anticoagula- cia, irritabilidad, vmitos y convulsiones. En todos los pacientes con sospecha de maltrato
cin en todos los pacientes intervenidos de CIA mediante cierre primario del defecto. se considera adecuado realizar una gammagrafa sea o serie esqueltica y un FO, as como
una prueba de neuroimagen en aquellos que presentan sintomatologa neurolgica.

28. ACIDOSIS METABLICA SEVERA COMO MANIFESTACIN DE TAQUICAR-


DIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR. Santos Berzosa C, Vera Bella C, Garca Ro- 30. ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA GRAVE: UN RETO DIAGNSTI-
mero MM, Medina Calabria A.G, Monterde Bartolom MC, Caldern Llopis B, Gmez CO EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS. Navarro Min-
Zamora A. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital La Paz. Madrid. gorance A, Calvo Martnez D, Reyes Domnguez S, Len Len MC, Garca Montes P, Mo-
ralo Garca S, Tllez Gonzlez C, Bastida Snchez E. Unidad de Cuidados Intensivos Pe-
Fundamentos y objetivos. La acidosis metablica severa puede ser la forma de pre- ditricos, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
sentacin de mltiples patologas que pueden comprometer la vida del paciente. Se pre-
senta el caso de un neonato con acidosis metablica, sin diagnstico etiolgico inicial, que Introduccin. La encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) es una enfermedad in-
presenta de forma evolutiva episodio de taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV) flamatoria autoinmune que condiciona lesiones desmielinizantes del sistema nervioso cen-
que justifica la clnica. tral. La gravedad de sus manifestaciones clnicas suele requerir ingreso en unidad de cui-
Observaciones clnicas. Neonato de 18 das, prematuro de 34s, con antecedente de dados intensivos peditricos (UCIP).
tratamiento materno con cloroquina en embarazo por lupus eritematoso sistmico. Acu- Objetivos. Analizar la forma de presentacin, alteraciones analticas, radiolgicas y
de a urgencias por vmitos de 24 h de evolucin con mal estado general objetivndose ma- evolucin de los pacientes ingresados en UCIP.

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Material y mtodos. Se analizaron retrospectivamente las historias clnicas de los pa- Material y mtodos. Nia de 13 aos con dficit de sntesis de adenilsuccinato liasa
cientes ingresados en UCIP por EMAD en los ltimos 9 aos. y tetraplejia espstico-distnica-hipotnica, en tratamiento con levetirazetam, cido val-
Resultados. 8 pacientes fueron incluidos en el estudio. Hubo un predominio femenino proico y clobazam que ingresa en la UCIP por shock sptico de origen respiratorio con de-
(5 pacientes, 63%). La edad media fue de 5,2 aos (rango 1,5-9,1 aos). 4 pacientes (50%) rrame pleural, por Pseudomonas aeruginosa. Recibi tratamiento con meropenem y
presentaron como antecedente una infeccin ORL, ninguno vacunacin reciente. La mayo- amikacina. Durante la retirada de la sedoanalgesia para el destete de ventilacin mecni-
ra de los pacientes present fiebre (7) y vmitos (6) como sntomas generales. Todos los ca comienza a convulsionar cada vez con mayor frecuencia. Se ajustan dosis de frmacos
pacientes presentaron alteraciones motoras, 4 (50%) convulsiones, 6 (75%) disartria y ni- antiepilpticos de base y se aade tratamiento con topiramato y acetazolamida sin control
camente un caso no present disminucin del nivel de consciencia. El anlisis de liquido ce- de las crisis. Al detectar niveles de acido valproicco subteraputicos a pesar de incremen-
falorraqudeo mostr pleocitosis en 5 (63%) de los pacientes, con predominio de mononu- tar dosis sospecha posible interaccin con meropenem. Tras la retirada de meropenem e
cleares. La RMN en FLAIR/T2 fue diagnstica en todos los casos, mostrando lesin de sus- inicio de cido valproico en perfusin ceden las crisis a las 24 h que permite retirar clo-
tancia blanca subcortical en 100%, lesin en tronco en 6 (75%), ganglios basales 4 (50%) bazam y acetazolamida y volver al tratamiento de base.
y 2 un caso de afeccin cortical (25%). En uno de los casos la RMN a las 24 horas fue nor- En pacientes en tratamiento con cido valproico que precisen antibioterapia de am-
mal, mostrando alteraciones posteriormente. La complicacin ms frecuente fue el estatus plio espectro, hay que valorar posibles alternativas a los carbapenems ante la posibilidad
epilptico (3 pacientes). Precisaron intubacin y ventilacin mecnica 3 (38%) pacientes de interaccin que haga ineficaz el tratamiento anticonvulsivante.
con una duracin media de intubacin de 17,3 das (mediana 16; rango 14-22 das). La es-
tancia media en UCIP fue de 13 das (rango 4-26 das). Todos los pacientes presentaron una
buena respuesta al tratamiento esteroideo asociado a inmunoglobulinas. Solo hubo caso de 33. MALTRATO INFANTIL COMO CAUSA DE INGRESO EN UCIP. Baena Olom I,
exitus, en el nico paciente que present una forma bifsica de la enfermedad. Snchez Prez S, Gili Bigat T, Balcells Esponera C, Clotet Caba J, Bonil Martnez V, Sn-
Conclusiones. La EMAD es una enfermedad grave de curso monofsico y benigno en chez Garvin D, de los Ros Prez A. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universi-
la mayora de los casos con una excelente respuesta al tratamiento. La sospecha diagns- tario de Sabadell. CSUPT. Sabadell (Barcelona).
tica precoz complementada con RMN juegan un papel fundamental en el manejo de estos
pacientes. Objetivo. Describir la forma de presentacin de los casos de maltrato fsico infantil
ingresados en nuestra UCI peditrica en los ltimos 6 aos.
Material y mtodo. Estudio descriptivo retrospectivo incluyendo los pacientes que pre-
31. MANEJO TERAPUTICO Y PRONSTICO DEL ESTATUS EN UCIP. Flores Gon- cisaron ingreso en la UCIP de nuestro centro por lesiones secundarias a maltrato fsico in-
zlez JC, Aparicio Jimnez Y, Hernndez Gonzlez A, Quintero Otero S, Rubio Quiones fantil entre 2004 y 2010, excluyendo los casos de abuso sexual, psquico o por negligencia.
F, Pantoja Rosso S. UCIP. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Resultados. 4 casos diagnosticados de maltrato infantil durante este periodo precisa-
ron ingreso en UCIP (3 varones y 1 mujer). La mediana de edad fue de 4,5 meses, siendo
Introduccin. El EE es una emergencia mdica que representa el 5-8% de los ingre- 3 casos menores de 1 ao. 2 de los pacientes llegaron a urgencias con disfuncin neuro-
sos en UCIP y que si no se trata de forma rpida y adecuada puede conducir a dao neu- lgica primaria, uno en parada cardiorespiratoria y el cuarto por fractura de fmur y do-
rolgico permanente. La morbi-mortalidad del estatus depende de tres variables: edad, lor abdominal, siendo el mecanismo causal referido por la familia accidental o no acorde
causa y duracin de las convulsiones, siendo la mortalidad en los nios baja, comparada con las lesiones halladas. Solo 2 de los casos presentaban lesiones cutneas. En las prue-
con los adultos. bas de imagen 2 de los casos presentaban lesiones tipo shaken baby (subdural y hemo-
Objetivos. Analizar la epidemiologa, caractersticas, tratamiento y morbi-mortalidad rragia subaracnoidea y hemorragias retinianas) con clnica de status comicial, un caso TCE
asociada al EE. grave (subdural, fractura y hemorragia parietal) con HTE y lesin medular y el cuarto ca-
Material y mtodo. Estudio retrospectivo, analizando las historias clnicas de pacien- so fractura de fmur con laceracin heptica y hemoperitoneo. La sospecha de malos
tes que ingresaron en UCIP con diagnstico inicial de EE entre 2004 y 2010. tratos pudo confirmarse en todos los casos por la historia y el tipo de lesiones. En cuanto
Resultados. Cumplieron criterios de inclusin 63 de las 86 historias revisadas. Edad a la evolucin, 2 quedaron con secuelas neurolgicas importantes y ceguera, uno fue exi-
media de 27 meses, 54% varones. A su ingreso presentaron un PRIMS III medio de 1,6. tus y el ltimo tuvo una recuperacin fsica completa.
Presentaban AP de inters un 68%: epilepsia conocida (35%), convulsin febril previa Conclusiones. La disfuncin neurolgica con lesiones subdurales es la forma de pre-
(23%), TCE (3,2%), malformacin cerebral (12%), PCI severa (14%), metabolopata sentacin ms frecuente del maltrato fsico en menores de un ao que ingresan en UCIP,
(3,2%). Un 30% haba presentado un estatus previo. La convulsin ms frecuente fue la quedando graves secuelas neurolgicas. Hay que mantener un alto ndice de sospecha cuan-
generalizada tnico-clnica (35%) seguida de la parcial secundariamente generalizada do el mecanismo causal sea discordante con las lesiones fsicas halladas.
(27%) y la parcial compleja (22%). El sitio de atencin inicial fue en un 42,6% en Urgen-
cias/061, en un 26,2% estaban hospitalizados en una planta de pediatra y en un 31,1%
son trasladados desde otro hospital. La etiologa ms frecuente fue la idioptica/cripto- 34. MUERTE ENCEFLICA EN UCIP. NUESTRA CASUSTICA. Rosa Camacho V, Mi-
gnica con un 51% seguida del sndrome febril (25,4%) y de la infeccin del SNC (9,5%). lano Manso G, Gonzlez Gmez JM, Camacho Alonso JM. Servicio de Urgencias y Cui-
Como primer frmaco se utiliz el DZP (46% por va rectal), como segundo se repite DZP dados Crticos Peditricos. Hospital Materno.-Infantil. HRU. Carlos Haya. Mlaga.
(96% iv) y el tercero la fenitona o la perfusin de midazolam, considerndose el 20% co-
mo EE refractarios y precisando intubacin un 20,6%. Al ingreso en la UCIP, en el 80% Objetivos. Revisar la casustica de pacientes con criterios diagnsticos de muerte en-
estaba yugulado el estatus y solo precis tratamiento de mantenimiento. El 88,9% no pre- ceflica (ME) en nuestro centro.
sentaron secuelas neurolgicas (GOS5), 1,6 % discapacidad leve-moderada (GOS 4), 3,2% Material y mtodos. Se realiza estudio retrospectivo descriptivo de los ltimos 12
estado vegetativo (GOS2) y 6,3% fueron exitus (GOS1). aos. Se analizan datos epidemiolgicos: edad, peso, sexo; motivo de ingreso en la unidad,
Conclusiones. El estatus epilptico es una causa frecuente de ingresos en nuestras UCIP criterios diagnsticos, procesos desencadenantes, complicaciones durante la evolucin,
y su evolucin y morbi-mortalidad va a depender de que el tratamiento previo al ingreso diagnstico definitivo, si se realiz necropsia, donacin de rganos, tratamiento recibido
haya sido adecuado y precoz. En nuestra serie, hubo un alto porcentaje de adherencia al y estancia media.
protocolo teraputico previo al traslado, consiguiendo yugular las crisis en un 80%. En la Resultados. Se obtienen resultados de 74 pacientes con diagnstico de ME, con
etiologa destaca la idioptica en los mayores y las febriles en los menores. Nuestra mor- edad 4,6 3,9 aos (rango 4 das-13 aos), peso 19,1 13,6. Predominio de varones
bilidad y mortalidad se ajustan a lo publicado. (55,4%). Un 59,5% fueron trasladados a nuestro centro. Dicho traslado fue realizado por
el 061 en un 28,42%. La distancia media del traslado fue de 100,9 Km. Los motivos de
ingreso ms frecuentes fueron: situacin postparada cardiorespiratoria (PCR): 20,3% (el
32. EPILEPSIA REFRACTARIA A ANTIEPILPTICOS DE DIFCIL MANEJO. INTE- 56,7% la PCR fue mayor de 30 minutos), casiahogamiento 12,3%, sepsis 10,8%, altera-
RACCIN CON MEROPENEM Y CIDO VALPROICO. Vega del Val C, Palanca Arias cin del nivel de conciencia 10,8%, coma neurolgico 8,1%, TCE grave 9,5%, otras cau-
D, Gmez Snchez E, Gmez Sez F, del Blanco Gmez I, Ortiz Prez M, Oyagez Ugidos sas de hipertensin intracraneal (HTIC) 6,8%, postoperatorio de neurociruga 5,4%. Pre-
P, Cilla Lizarraga A. Servicio de Pediatra. Unidad de Cuidados Intensivos. Complejo Asis- sentaron como complicaciones durante su estancia: hiperglucemia 47,3%, PCR 20,3%,
tencial Universitario de Burgos. acidosis 25,7% (metablica 18,9%, mixta 4,1%, respiratoria 2,7%), insuficiencia renal
23%, infeccin nosocomial 16,2%, hemorragia intracraneal 4,1%. En cuanto al trata-
Introduccin. La administracin de antibiticos carbapenmicos puede disminuir las miento: precisaron drogas vasoactivas 83,3%, expansin de volumen 79,7%, transfu-
concentraciones plasmticas de cido valproico (VPA) por un mecanismo no aclarado y sin de hemoderivados 59,5%, tratamiento de diabetes inspida central 37,8%, barbit-
ambos son medicamentos utilizados de forma frecuente en UCIP. ricos 21,6%, terapia osmtica 44,6%. Se encontraban en situacin de ME al ingreso un

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22,9% y en las primeras 24 horas un 41,9% (media: 51,4 horas). El diagnstico clnico Comentarios. La encefalitis de Bickerstaff es una entidad poco frecuente cuyo diag-
fue apoyado por EEG en un 71,6%, por eco-doppler craneal un 13,5% y por arteriogra- nstico se basa en la clnica y los hallazgos de la RMN compatibles, como el caso presen-
fa un 8,2%. Se realiz escner craneal en un 91,9%, determinando en un 82,4% de los tado. Presenta oftalmoplejia y ataxia progresivas con alteracin de la conciencia pudien-
casos lesiones estructurales causantes de muerte enceflica. Concedieron necropsia en un do asociar hiperreflexia. El 92% de los casos presenta antecedente de enfermedad infec-
28,4% de los casos, y se realiz donacin de rganos en un 18,9%. La estancia media de ciosa reciente. Hasta el 60% de los casos pueden cursar sin alteracin en la RMN. Es im-
los pacientes fue de 3,2 2,6 das. portante tener en cuenta esta entidad en el diagnstico diferencial de meningoencefalitis.
Concusiones. La principal causa de muerte enceflica en nuestra serie es tras una si-
tuacin de PCR prolongada, lo que refuerza la necesidad de la asistencia de la PCR, la
estabilizacin y el traslado de pacientes peditricos crticos por personal cualificado. El pa- 37. EVOLUCIN DE UN CASO DE ESTATUS EPILPTICO REFRACTARIO. Lpez-
ciente con ME requiere de mltiples medidas de soporte hasta su diagnstico final y fun- Bayn J, Martn Gonzlez J, Urrutia Adan M, Morteruel Arizkuren E, Redondo Blzque
damentalmente si se convierte en donante de rganos. La tasa de donacin se mantiene es- S, Martnez Gonzlez MJ*, Lpez-Fernndez Y. Unidad de Cuidados Intensivos Pedi-
table en los ltimos aos. tricos. *Neuropediatra. Hospital de Cruces. Bizkaia.

Fundamento y objetivos. El estatus epilptico refractario se define por la ausencia


35. ENCEFALOMIELITIS DESMIELINIZANTE AGUDA DE CURSO FULMINANTE: de respuesta al tratamiento secuencial y a dosis adecuadas con 2 o 3 frmacos antiepilp-
3 CASOS. Daz Barranco M, Plumed Martn L, Navarro Martnez M, Zazo Sanchidrin ticos, y por presentar elevada morbimortalidad. No existen ensayos randomizados ni gu-
C, Martn Medina P, Reig Senz R. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Servicio as de prctica clnica para estos pacientes, y la mayora de publicaciones se refieren a se-
de Medicina Intensiva. Hospital General de Alicante. ries de casos.
Observaciones clnicas. Lactante de 12 meses que ingresa en UCIP por desconexin
Fundamento. Presentamos 3 casos de encefalitis desmielinizante aguda grave ingre- del medio y sacudidas generalizadas de 90 minutos de evolucin y tras recibir en Urgen-
sados en la unidad en el 2010, con evolucin fulminante en uno de ellos y secuelas gra- cias diazepam rectal, midazolam y fenitona intravenosos (iv). Como antecedentes desta-
ves en otro. ca vacunacin de triple vrica 20 das antes y cuadro de fiebre y vmitos autolimitado.
Objetivo. Exponer 3 casos poco frecuentes de encefalomielitis aguda desmielinizante La madre ha tenido contacto con pacientes con gripe A, sin otros antecedentes persona-
de curso grave o fulminante que no presentan caractersticas necrohemorrgicas en la re- les ni familiares de inters. A su ingreso en UCIP persiste desconexin con sacudidas
sonancia, caractersticas del sndrome de Weston Hurst. multifocales y se administran secuencialmente diazepam, valproico, levetiracetam y feno-
Observaciones. Tres casos de nios entre 19 meses y 6 aos de edad, sin anteceden- barbital iv, cediendo el episodio tras este ltimo. Se descartan txicos, alteraciones org-
tes de inters, que durante el ao 2010 ingresaron en nuestra unidad por clnica de sndro- nicas (TC, RNM), alteraciones electrolticas y parmetros infecciosos en sangre y lquido
me febril asociado a deterioro neurolgico y alteraciones en la resonancia con afectacin cefalorraqudeo. La puncin lumbar muestra discreta hiperproteinorraquia. Se mantiene
masiva de la sustancia blanca. En los tres se descartaron otras posibles etiologas y el tra- EEG continuo apreciando episodios clnicos de sacudidas de extremidades, parpadeo y
tamiento con corticoides a dosis altas e inmunoglobulinas fue instaurado en todos ellos. desviacin ocular con descargas casi continuas en electroencefalograma que precisan es-
La evolucin fue satisfactoria en uno de ellos, sin secuelas, con graves secuelas en otro y calada teraputica previa intubacin orotraqueal: tiamina, fenobarbital, infusin de mida-
se produjo el fallecimiento en el tercero de los casos. zolam, coma barbitrico, hipotermia, infusin de propofol, nuevo bolo de valproico; su-
Comentarios. El inters de estos casos radica en su alta frecuencia de aparicin y su primiendo la actividad elctrica tras nuevo bolo de fenobarbital. Precisa soporte inopre-
mala evolucin a pesar de que la encefalolmielitis aguda desmielinizante presenta habitual- sor con dopamina y noradrenalina. Se administran oseltamivir y aciclovir hasta llegada de
mente un curso benigno. PCR especficas negativas. Se administr gammaglobulina y dexametasona empricos, y se
inici topiramato y dieta cetgena. Se retiran coma barbitrico y propofol en 24-36 ho-
ras, iniciando a las 48 horas actividad epilptica en EEG que nicamente cede con feno-
36. ENCEFALITIS DE BICKERSTAFF, A PROPSITO DE UN CASO. Armero Bujaldn barbital (niveles hasta 95 mcg/ml). Se aadi al tratamiento valproico y carbamazepina.
C, Reina Ferragut C, Gilabert Iriondo N, de Carlos Vicente JC, Clavero Rubio C, Gon- Los estudios etiolgicos de autoinmunidad y metablicos, neurotransmisores, bandas
zlez Calvar A, Ruiz Gmez MA, Ferrer Esteban MC. Hospital Universitario Son Espa- oligoclonales, etc. son normales. Presenta serologas virales negativas y negatividad de cul-
ses. Palma de Mallorca. tivos. Se extuba a los 15 das presentando desconexin del medio, hipotona generalizada,
sin fijacin de mirada, con chupeteo, parpadeo y clonias, sin registrarse actividad epilep-
Fundamentos y objetivos. La encefalitis de Bickerstaff es una encefalitis aguda que tiforme en el EEG (desde da 6). A los 45 das se objetiva atrofia corticosubcortical, per-
afecta al tronco del encfalo. Segn datos recogidos de 62 casos adultos y peditricos, la siste dao neurolgico, sin datos etiolgicos concluyentes.
mayor serie publicada hasta el momento, generalmente es postinfecciosa, con una proba- Comentarios. A pesar de un manejo teraputico agresivo, la importante morbimor-
ble causa autoinmune. Cursa con oftalmopleja, ataxia, alteracin de la conciencia y talidad asocia en ocasiones secuelas irreversibles. El diagnstico diferencial es muy amplio,
puede asociar piramidalismo y parlisis bulbar. En ocasiones puede existir solapamiento y la etiologa no se determina con relativa frecuencia.
con sndrome de Guillain-Barr tipo axonal con tetraparesia flcida. La presencia de an-
ticuerpos anti GQ1b sricos (66%) y una RMN anormal (40%) pueden ayudar al diag-
nstico, sin embargo la ausencia de anticuerpos o RMN normal no lo descartan. General- 38. ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA COMO MANIFESTACIN INICIAL DE TU-
mente es de curso monofsico y pronstico benigno. MOR SUPRARRENAL. Gmez Santos C, Ooro G, Cabeza B, Mastro I, Jimnez R, Gar-
Caso clnico. Presentamos a una paciente de 2 aos, previamente sana, con cuadro ca Teresa MA, Garca Salido A, Casado Flores J. Cuidados Intensivos Peditricos. Hos-
de gingivoestomatitis 10 das antes del ingreso, que presenta progresiva inestabilidad de la pital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
marcha, vmitos y decaimiento. Se realiza TC craneal y puncin lumbar, que resultan
normales, y se inicia tratamiento con Aciclovir por sospecha de cerebelitis por VHS. Se Fundamento y objetivo. El estatus epilptico es un motivo de ingreso frecuente en
solicita estudio microbiolgico. A las 24 horas de ingreso, presenta disminucin del nivel UCIP. Adems de un tratamiento adecuado, son de suma importancia la anamnesis y la
de conciencia (Glasgow 10), parlisis facial central, parlisis del VI par craneal izquierdo, exploracin fsica para realizar las pruebas necesarias que permitan hacer un diagnstico
rigidez de nuca y piramidalismo con hipertona, ROT exaltados, clonus y Babinsky bilate- diferencial.
rales. Se realiza RMN urgente que resulta normal y EEG que muestra discretas anomalas Observacin clnica. Nio de 11 aos que es trasladado a nuestra unidad por prdi-
compatibles con ritmos lesivos de predominio izquierdo. Ante la sospecha de meningoen- da de conocimiento y rigidez de miembros que es interpretado por los servicios de urgen-
cefalitis se inicia metilprednisolona y antibioterapia. Ingresa en UCI, presentando progresi- cias como estatus epilptico. Para control de la clnica precisa tratamiento con diazepam,
vamente fallo respiratorio neurolgico, con respiracin irregular e ineficaz, que precisa in- fenitona y cido valproico as como de intubacin orotraqueal por alteracin del nivel de
tubacin y conexin a ventilacin mecnica. Durante todo el ingreso entiende y responde conciencia e insuficiencia respiratoria. En la TC craneal inicial se objetivan imagen de hi-
rdenes al disminuir sedoanalgesia. Tras extubacin al tercer da de ingreso, persiste fallo podensidad occipital izquierda sin sangrados ni masas. Durante el traslado se administra
respiratorio de causa neurolgica que precisa reintubacin. Se realiza RMN de control a la perfusin de propofol. Al ingreso en UCIP se objetiva virilizacin (Tanner 4 con volu-
semana, objetivndose lesin inflamatoria en tronco compatible con encefalitis de tronco men testicular 3 ml) y al retirar la sedacin cifras de tensin arterial por encima del p95
(BIKERSTAFF). La evolucin es favorable, pudiendo ser extubada a los 13 das. Presenta (que requiere tratamiento con labetalol). Se mantiene tratamiento con fenitona a dosis ha-
inicialmente alteracin deglutoria y persistencia de la parlisis facial central y del VI par bituales sin volver a presentar movimientos anmalos. Reinterrogando a la familia refie-
craneal, que se resuelven progresivamente. Actualmente asintomtica. En los estudios com- ren que en los ltimos 8 meses el paciente comienza el desarrollo puberal y aumento de
plementarios se objetiva serologa compatible con infeccin reciente por Coxsackie. peso as como con cefaleas frecuentes que en ocasiones le han despertado por la noche. En

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RM de cerebral se objetiva afectacin crtico subcortical parietal izquierda sugestiva de teriano. El noveno da del ingreso presenta un episodio de disminucin de conciencia, des-
encefalopata posterior reversible secundaria a hipertensin arterial; en ecocardiografa se viacin de la mirada y nistagmo horizontal. Se realiza TC craneal urgente que demuestra
observa hipertrofia ventricular leve. Ante la sospecha clnica de tumor suprarrenal secre- una hidrocefalia arreabsortiva y una meningitis frontotemporal. El EEG urgente muestra
tor se realiza ecografa abdominal en la que se observa masa suprarrenal de 8 centmetros un ritmo de fondo irregular, globalmente lento, con abundantes brotes de ondas lentas
de tamao, confirmndose el hallazgo en resonancia magntica abdominal. En estudio hor- de gran voltaje en regin posterior izquierda. En este momento se inicia tratamiento an-
monal se observa prdida del ritmo circadiano del cortisol y aumento de precursores este- ticonvulsivante con fenitona y se cambia el tratamiento antibitico por cefotaxima, rifam-
roideo y testosterona. Se realiza reseccin tumoral con diagnstico anatomopatolgico de- picina y amikacina, aadindose posteriormente metronidazol. Ell da 14 del ingreso
finitivo de carcinoma suprarrenal. presenta un episodio de hipertona de hemicuerpo derecho, desviacin de la mirada y mo-
Comentarios. Ante un cuadro de estatus epilptico/encefaloptico, la anamnesis y la vimientos tnico-clnicos de la extremidad inferior derecha. Se realiza una RM urgente en
exploracin fsica son de gran valor para hacer un diagnstico diferencial que permita la que se aprecia un empiema subaracnoideo frontoparietal extenso bilateral, por lo que
realizar las pruebas complementarias necesarias que pongan de manifiesto la etiologa sub- es intervenido con carcter de urgencia para drenaje quirrgico. Posteriormente permane-
yacente. ce ingresado 30 das ms para completar tratamiento antibitico con tazocel, amikacina
y metronidazol, mostrando una respuesta favorable, aunque presenta 2 nuevos episodios
comiciales y una disparesia asimtrica de predominio derecho. Controlado posterior-
39. CRANIECTOMA DESCOMPRESIVA EN INFARTO CEREBRAL MALIGNO. Gar- mente en consultas externas, ha mostrado una buena evolucin con mejora clnica y ra-
ca Soler P, Morales Martnez A, Calvo Medina R*, Ros Lpez B**, Milano Manso G. diolgica. En la actualidad persiste lentificacin y poca organizacin del ritmo de fondo
Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. *Seccin de Neuropediatra. **Servicio de en el EEG y una paresia de la extremidad superior derecha.
Neurociruga Infantil. Hospital Materno Infantil Carlos Haya. Mlaga. Comentarios. La meningitis por Haemphilus influenzae b es una entidad poco fre-
cuente pero cuyas posibles secuelas son potencialmente graves. Las colecciones subdura-
Objetivos. Describir el caso clnico de un paciente con infarto hemisfrico y edema les en el contexto de una meningitis tienen una incidencia del 10-30% y la mayora son
cerebral masivo tratado con craniectoma descompresiva y su evolucin posterior. asintomticas. Una etiologa poco frecuente y la evolucin trpida de una meningitis de-
Observacin clnica. Nio de 12 aos de edad, previamente sano, que sufre brusca- ben hacernos pensar en una complicacin de este tipo y adoptar actitudes teraputicas ms
mente episodio de prdida de la reactividad y tono de segundos de duracin. Al recuperar agresivas.
la conciencia presenta hemiparesia izquierda que incluye la cara, dislalia, cefalea y un
vmito. Es trasladado al hospital comarcal donde se evidencia dicha focalidad y presenta
hemiconvulsin derecha que precisa diazepam, fenitona, perfusin de propofol y ventila- 41. ENCEFALOMIELITIS AGUDA MULTIFSICA O ESCLEROSIS MLTIPLE. Prez
cin mecnica. Se realiza TC craneal sin hallazgos patolgicos. Se traslada a nuestro cen- Iranzo A, Sanz M, Jarque Bou A, Tosca R, Martn B, Gonzlez Mio C, Toledo JD, Cen-
tro a las 10 horas del inicio con diagnstico de estatus convulsivo. Se recibe en ventilacin telles I. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Castelln. Caste-
mecnica, hemodinmicamente estable y en coma farmacolgico. Tras retirada de venti- lln.
lacin mecnica presenta Glasgow de 14, hemiparesia y hemihipoestesia izquierdas y des-
viacin conjugada de la mirada a la derecha. Con la sospecha de ictus de la arteria cere- Fundamentos y objetivos. Ante un caso de recidiva de un caso de encefalomielitis agu-
bral media (ACM), se repite el TC a las 15 horas del inicio de la sintomatologa apre- da diseminda grave (EMAD) se nos plantea el diagnstico diferencial entre la encefalomie-
cindose hipodensidad fronto-parieto-temporal derecha e hiperdensidad de la arteria ce- litis aguda diseminada multifsica (EMADM) definida, en general por la recurrencia
rebral media derecha. Se inicia antiagregacin y se descarta patologa de troncos supraa- dentro de las primeras 8 semanas post-tratamiento corticoideo, y la esclerosis mltiple.
rticos, miembros inferiores y cardiaca mediante ecografa-doppler. Tras 12 horas de es- Con la exposicin de este caso pretendemos establecer un diagnstico diferencial ente am-
tabilidad clnica, desarrolla edema cerebral masivo con herniacin uncal y subfalacina bas patologas que pueda ayudar al clnico a ofrecer un pronstico ms fiable y un trata-
secundaria a aumento del edema isqumico. Junto al tratamiento mdico con medidas pos- miento y seguimientos ms especfico en estos pacientes.
turales, sedoanalgesia profunda, osmoterapia y ventilacin mecnica, se realiz hemicra- Observaciones clnicas. Varn de 12 aos con antecedente EMAD tres aos antes, que
niectoma descompresiva con duraplastia de duramadre. Mantuvo el tratamiento intensi- ingresa con cuadro de sndrome febril junto a deterioro neuolgico y sd. piramidal (hiper-
vo para la hipertensin intracraneal, manteniendo presin intracraneal entre 15-18 mm reflexia de las cuatro extremidades, clonus y paresia de los cuatro miembros) vmitos y
Hg. Precis perfusin de dopamina durante 24 horas para mantener la PPC >50 mm Hg. diplopia. RMN cerebral con desmielinizacin severa asimtrica supra e infratentorial cor-
Tras la primera semana se inici anticoagulacin con bemiparina. Fue extubado tras 10 ticosubcortical bilateral con afectacin de ganglios basales y troncoencfalo. LCR con dis-
das de ventilacin mecnica, sin incidencias. Se realiz estudio de trombofilia a los padres creta pleocitosis con ausencia de bandas oligoclonales. Las lesiones desmielinizantes, a di-
y al paciente, estudio inmunolgico, serologa y PCR virales y estudio metablico amplia- ferencia de la clnica coinciden en las localizaciones con primer episodio de EMAD. Se ini-
do, sin hallar causa justificante del ictus. La reposicin de hueso autlogo se realiz siete cia metilprednisolona (20 mg/kg/da). Deterioro neurolgico (Glasgow 3) que precisa ven-
meses despus. Tras un ao de seguimiento su recuperacin ha sido satisfactoria, presen- tilacin mecnica por lo que el tercer da se inicia tratamiento con Inmunoglobulina + com-
tando una puntuacin de 3 en la escala peditrica de ictus del National Institute of He- plejo B que se completa hasta 7 das. El 8 da de ingreso presenta mejora neurolgica que
alth, a expensas de la reduccin del campo visual perifrico. permite extubacin reglada. A las dos semanas del alta se encuentra asintomtico y se re-
Conclusiones. La craniectoma descompresiva debe considerarse en el tratamiento del pite RNM con desaparicin total de lesiones. Se prolonga pauta descendente corticoidea
infarto cerebral maligno para aumentar la supervivencia y mejorar el pronstico funcio- hasta 6 semanas. El paciente ha sido controlado durante dos aos posteriores sin presen-
nal de estos pacientes. Son necesarios ms estudios acerca del manejo de esta patologa en tar ninguna recidiva.
nios. Comentarios. Existen pocos casos publicados de recidivas tardas de EMAD, siendo
lo ms frecuente, dentro de la EMADM, que dichas recidivas se produzcan dentro de las
primeras 6 semanas tras el debut. La clnica polisintomtica encefaloptica (que puede ser
40. EMPIEMA SUBARACNOIDEO SECUNDARIO A MENINGITIS POR HAEMO- variable entre episodios), la coincidencia en las regiones afectadas en ambos episodios, con
PHILUS INFLUENZAE B. Martn Calvo N, Oate Vergara E, Calvo Monge C, Lpez afectacin predominante de sustancia blanca y respeto de zonas periventriculares, la au-
Garca M, Torres Prez P*, Bollar Zabala A*. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. sencia de bandas oligoclonales en LCR y sobretodo la ausencia de nuevas recidivas en el
Servicio de Pediatra. *Servicio de Neurociruga. Hospital Donostia. seguimiento hacen el diagnstico de EMAD multifsica mucho ms probable, determinan-
do por lo tanto un mejor pronstico en estos pacientes.
Fundamento y objetivos. La meningitis por Haemophilus influenzae b es una entidad
poco frecuente en pases desarrollados desde que se generaliz la vacuna contra este mi-
croorganismo. Presentamos un caso de evolucin trpida de meningitis por Haemophi- 42. MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS ESPINALES: A PROPSITO DE UN
lus Influenzae b en un lactante vacunado e inmunocompetente. CASO. Lecumberri Garca N, Jimnez Serrano V, Armendriz Cuevas Y, Yoldi Petri ME,
Consideraciones clnicas. Lactante de 15 meses que ingresa en UCIP por sospecha Prez Ocn A, Rodrguez Ozcoidi J, Clerigu Arrieta N. Unidad de Cuidados Intensivos
de sepsis y meningitis bacteriana. Sin antecedentes mdicos de inters. Correctamente va- Peditricos. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.
cunado. Nacido y afincado en Espaa. Familia originaria de Pakistan. Al ingreso se ini-
cia soporte respiratorio y hemodinmica as como tratamiento antibitico con cefotaxima Fundamento y objetivos. Exponer un paciente ingresado en nuestro servicio con diag-
y vancomicina intravenosas y corticoterapia presentando una respuesta favorable. Hemo- nstico final de una malformacin arteriovenosa medular (MAVm) y haciendo revisin de
cultivo y cultivo de LCR positivos para Haemophilus influenzae b. Estudio de inmuni- este tipo de patologa, que aunque poco frecuente en la edad peditrica, es crucial diag-
dad normal. La evolucin es trpida precisando diferentes cambios del espectro antibac- nosticarla a tiempo para evitar dficits neurolgicos.

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Observaciones clnicas. Ingresa en nuestro servicio un nio de 14 meses procedente La lentificacin difusa es la manifestacin ms frecuente siendo las ondas zeta ex-
de un hospital comarcal con hidrocefalia y hemorragia intraventricular. 5 das antes, tuvo tremadamente infrecuentes de detectar.
sbitamente un episodio de irritabilidad, palidez, con un vmito y somnolencia. Inicial- El prontico de las encefalitis es variable. Desde no dejar secuelas a ser el inicio de
mente hicieron una analtica de sangre y ecografa abdominal que fueron normales. Ante formas epilepticas de mala evolucin y difcil control.
la irritabilidad y el opisttonos se realiz una puncin lumbar descartndose infeccin del
sistema nervioso central aunque con un lquido hemtico xantocrmico. En el TC crane-
al se vi una hidrocefalia tetraventricular y hemorragia intraventricular. Ya en nuestro cen- 44. MIASTENIA GRAVIS: A PROPSITO DE UN CASO. Ferrer Esteban MC, Armero
tro realizamos RM cerebral que no objetiva nada ms, descartndose proceso tumoral ce- Bujaldon C, Reina Ferragut CM, Clavero Rubio C, Gonzlez Calvar A, de Carlos Vicen-
rebral, y ante la persistencia de la hidrocefalia, se coloc una derivacin ventricular exter- te JC, Grimalt Calatayud MA*, Moreno Rojas A**. Unidad de Cuidados Intensivos Pe-
na con mejora. Estudio completo (coagulacin, infeccioso,inmunidad) normal. Como ditricos. *Unidad de Neuropediatra. **Servicio de Neurologa. Hospital Universitario
pruebas de imagen se hicieron un angio-TC y angio-RM sin ms datos excepto una hemo- Son Espases. Palma de Mallorca.
rragia subaracnoidea (HSA), descartndose MAV cerebrales. Se complet con una RM me-
dular, donde se observ una malformacin serpinginosa desde D4 hasta L2 intradural con Fundamentos y objetivos. Presentamos un caso de miastenia gravis en un nio de 4
ectasia de venas de drenaje y h.subdural en saco dural. Se remiti al paciente a centro de aos, enfermedad de poca prevalencia en la edad peditrica, con lo que es frecuente el
referencia para realizacin de angiografa, realizndose en el mismo acto, tratamiento retraso diagnstico y teraputico.
endovascular (70% de embolizacin). Ante la persistencia de la hidrocefalia se coloc una Observaciones clnicas. Nio de 4 aos que consulta por disartria progresiva y pto-
derivacin ventriculoperitoneal con mejora clnica progresiva. sis palpebral progresiva de 3 das de evolucin. Ha presentado febrcula (37,9 C)que ce-
Comentarios. Las MAVm son una patologa rara en pediatra. Cuatro tipos: tipo I de con antitrmicos, y episodios de irritabilidad y somnolencia. En exploracin fsica se
(ms frecuentes, fstulas extradurales, adultos mayores, de origen traumtico o espont- aprecia Glasgow 15/15, sin alteracin pupilar, con ptosis palpebral bilateral, afectacin de
neas, sintomatologa progresiva de compromiso medular), tipo II (glomus o compactas, VII y XII pares craneales. Progresivamente presenta debilidad progresiva de predominio
regin crvico-dorsal, jvenes), tipo III (medular o juvenil; nios y jvenes; sdr. Cobbs; pe- en miembros superiores y disfagia con ROT presentes y simtricos. Ingresa en UCIP con
or pronstico); tipo IV (intradurales extramedulares; ms tpicas en nios; fstulas de di- sospecha de sd. Guillain-Barr para vigilancia respiratoria. Se aprecia que la debilidad mus-
ferentes tamaos; porcin medular baja), lesin que presentaba nuestro paciente. La cl- cular mejora por la maana y empeora a lo largo del da, al igual que la disartria y la
nica de estas MAV es variada, la ms frecuente en nios es el sangrado (HSA), como en ptosis palpebral. Se realizan pruebas complementarias: hemograma, bioqumica con CPK,
nuestro nio. Las pruebas fundamentales para su diagnstico son la RM y como gold es- TAC y RMN cerebrales y puncin lumbar, siendo todos los resultados normales, sin diso-
tndar la angiografa. El tratamiento de eleccin es la terapia endovascular. El tratamien- ciacin albmina-citolgica en lquido cefalorraqudeo. Posteriormente se supo que las
to y diagnstico precoz aumenta la tasa de resultados neurolgicos favorables. El prons- bandas monoclonales en LCR fueron negativos. Se inicia tratamiento antibitico y antivi-
tico de los pacientes dependen de la situacin previa al tratamiento. El 85% de los pacien- ral emprico as como corticoides a la espera de descartar encefalitis. Persiste disartria y
tes peditricos se curan o mejoran. La MAVm debe considerarse en todo paciente con HSA disfagia sin alteracin del nivel de conciencia, as como debilidad muscular por lo que se
y/o h. intraventricular con angiografa y/o angio-RM cerebral normales. realiza electromiograma que confirma el diagnstico de miastenia gravis. Tras iniciar
tratamiento con piridostigmina, presenta mejora progresiva hasta desaparicin de la cl-
nica. Se realiza estudio de anticuerpos anti AchR, MUSK y antitiroideos con resultado ne-
43. MANIFESTACIONES EN EL EEG ATPICAS EN EL TRASCURSO DE ENCEFA- gativo.
LITIS POR VIRUS H1N1. A PROPSITO DE DOS CASOS CLNICOS. Molina Oya M, Comentarios. La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune con afectacin de
Cubero Milln I, Sastre Snchez C, Hidalgo Calero A, Lardn Fernndez M, Jerez Cale- la placa motora y se caracteriza por afectacin de la musculatura esqueltica con debili-
ro A, Sevilla Prez B, Uberos Fernndez J. UGC Pediatria. Hospital Clnico Universita- dad muscular fluctuante, que empeora con el ejercicio, y mejora con el reposo; hasta la mi-
rio San Cecilio. Granada. tad de los pacientes presentan diplopa o ptosis, y si afecta a la musculatura respiratoria
puede acabar en un fallo respiratorio agudo. La primera lnea de tratamiento son los in-
Fundamento y objetivos. La encefalitis es una complicacin infrecuente del virus in- hibidores de la acetilcolinesterasa, con muy buena respuesta clnica.
fluenza. Presentamos este caso dada la baja incidencia de la miastenia gravis en la edad pedi-
Presentamos dos casos de manifestaciones electroencefalogrficas atpicas en el cur- trica (10% de los casos de miastenia gravis), para tenerla en cuenta en el diagnstico dife-
so de una encefalitis por virus H1N1. rencial de la debilidad muscular.
Observaciones clnicas.
Caso 1. Varn de 10 aos de edad que presenta fiebre 38 ax, cuadro catarral aso-
ciado a debilidad, dificultad para la marcha, diplopia y lenguaje incongruente. Tras epi- 45. ENCEFALOMIELITE AGUDA DISSEMINADA. UM CASO CLNICO. Moura An-
sodio convulsivo presenta Glasgow de 9 por lo que ingresa en UCIP. A las 4 horas Glas- tunes S, Rios J*, Martins M. Servio de Pediatria. Departamento da Mulher e da Criana.
gow de 7. HPP Cascais. Cascais. *Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Santa Ma-
Recibimos aspirado nasofaringeo positivo a gripe H1N1, TAC craneal donde se evi- ria.
dencia signos de edema cerebral difuso con borramiento generalizado de surcos y circun-
valaciones y fondo de ojo con edema de papila bilateral. Fundamentao e objectivos. A encefalomielite aguda disseminada (ADEM) uma
El LCR llega con pleocitosis moderada de predominio mononucelar y serologas a en- doena desmielinizante do sistema nervoso central com envolvimento difuso e multifocal
terovirus, herpes y virus de la gripe negativos. da susbstncia branca. uma doena rara, que afecta sobretudo crianas e adolescentes
El primer EEG realizado evidencia actividad basal formada por ritmos lentos delta e surge geralmente de forma sbita, 1 a 4 semanas aps infeco ou vacinao, cujo
y theta generalizados de amplitud media elevada y registro de ondas zeta frontotempo- diagnstico feito por RMN-CE. Apesar de grave, geralmente uma doena autolimita-
rales a nivel de ambos hemisferios. da, com bom prognstico.
El segundo EEG realizado a los 6 dias muestra mejora pero persistiento actividad len- O Mycoplasma pneumoniae um agente frequente de infeco respiratria na criana,
ta theta-delta en regiones anteriores y lentificacin difusa de actividad de fondo. e as suas complicaes extra-pulmonares mais frequentes incluem as do SNC. No entan-
Desde el punto de vista clnico se extuba a las 72 horas presentando discreta labili- to a ADEM uma complicao rara deste agente. Descreve-se um caso de ADEM conco-
dad emocional y amnesia selectiva que va mejorando progresivamente no objetivandose mitante com uma infeco a Mycoplasma pneumoniae numa criana de 9 anos, previa-
dficit cognitivo ni secuelas sensoriales por lo que se procede a su alta con revisin en con- mente saudvel.
sulta de neuropediatra. Caso clnico. Rapaz de 9 anos, raa negra, que dez dias antes do internamento ini-
Caso 2. Nia de 2 aos de edad que presenta convulsin febril atpica, cuadro ca- ciou quadro de cefaleia, febre, dor abdominal e vmitos, com melhoria progressiva. Uma
tarral junto a sntomas clnicos sugerentes de encefalitis. El LCR llega con hiperproteino- semana depois, por agravamento do quadro acompanhado de prostrao, anorexia, per-
rraquia sin pleocitosis. TAC craneal y RMN normales. EL EEG realizado evidencia abun- da ponderal, vmitos e desequilbrio na marcha recorreu ao SU, ficando internado.
dantes descargas paroxsticas de punta-onda hipervoltadas y ondas lentas de gran ampli- entrada: GCS 15, parsia facial esquerda central, disartria, hemiparsia braquial esquer-
tud compatible con encefalitis. En trazados posteriores mantiene trazado muy patolgico da com dismetria, nistagmo vertical e horizontal. Analiticamente: sem anemia, sem para-
con enlentecimiento generalizado junto a ondas lentas delta de predominio anterior. metros de infeo bacteriana ou outras alteraes. Com a hiptese de acidente vascular ce-
En seguimiento por neuropediatria por presentar epilepsia mioclnica de difcil con- rebral foi transferido para o HSM, onde realizou TAC CE (sem alteraes) e puno
trol. lombar (clulas 30/mm3, predomnio de linfcitos; sem outras alteraes). Iniciou aciclo-
Comentarios. El EEG es til en el dignstico de las encefalitis. vir ev e realizou RMN CE: mltiplos focos de desmielinizao sugestivos de ADEM. Por

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agravamento clnico foi transferido para a UCIPED e por flutuao do estado de conscin- cin se observaban abundantes leucocitos y se aislaron Streptococcus sp sensibles a van-
cia, anisocria e bradicrdia, fez teraputica hiperosmolar at D3, com boa resposta. Man- comicina, continuando el tratamiento segn sensibilidad antibitica. A los 5 das de la l-
teve teraputica com aciclovir e metilprednisolona (D4) e foi identificada serologia positi- tima intervencin, a pesar de la normalizacin en los controles radiolgicos, se aprecia sa-
va (IgM+/IgG+) para Mycoplasma pneumoniae. Aps estabilizao clnica foi transferi- lida de LCR por fosas nasales y se decide reintervenir, con reparacin del defecto dural me-
do em D4 para a enfermaria de Neuropediatria, com reverso progressiva e total das al- diante injerto mucoso y fascia y taponamiento nasal posterior, con colocacin de nuevo dre-
teraes neurolgicas. naje lumbar. Posteriormente, evolucin favorable, con normalizacin de cultivos y pruebas
Comentrios. A ADEM est descrita como uma complicao rara da infeco por de imagen y resolucin progresiva de los sntomas neurolgicos asociados.
Mycoplasma pneumoniae. Neste caso, a serologia IgM e IgG positiva para este agente e Conclusiones. La adenoidectoma es una intervencin quirrgica con complicaciones
a relao temporal dos sintomas gripais prvios aos sintomas neurolgicos, indicam-no infrecuentes y de gravedad leve en la mayora de las ocasiones. Sin embargo, su campo qui-
como provvel agente etiolgico. Os autores pretendem salientar a ADEM como uma en- rrgico prximo a estructuras del SNC puede provocar complicaciones muy graves y po-
tidade que, apesar de rara, deve ser considerada no diagnstico diferencial de sintomas tencialmente letales, en las que la rapidez del diagnstico y su tratamiento pueden modi-
neurolgicos de incio sbito, sobretudo aps infeco viral/bacteriana prvia. ficar el pronstico.

46. HEMATOMA EPIDURAL MASIVO TRAS CADA ACCIDENTAL. Daz Flores MI, 48. SNDROME DE OHTAHARA SECUNDARIO A EPILEPSIA DEPENDIENTE DE PI-
Milla Nez M, Olbrich P, Aldemira Liz A, Lpez Castilla JD, Cano Franco J, Loscerta- RIDOXINA. Ortiz Valentn I, Martn Delgado CM, Arjona Villanueva D, Verd Prez A,
les Abril M. Unidad de Gestin Clnica de Cuidados Crticos y Urgencias Peditricos. Hos- Montes Gonzalo MC, Daz Conejo R, Borrego Domnguez RR, Alonso Martn JA. Hos-
pital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla. pital Virgen de la Salud. Toledo.

Fundamento. El hematoma epidural es una complicacin infrecuente aunque poten- Fundamento y objetivos. La encefalopata epilptica infantil precoz o sndrome de
cialmente letal de los traumatismos craneoenceflicos (TCE). Presentamos este caso por el Ohtahara es una epilepsia catastrfica de comienzo en los 3 primeros meses caracterizada
gran tamao, la dificultad de traslado y las escasas secuelas. por espasmos tnicos y patrn electroencefalogrfico (EEG) de brote-supresin. Se ha aso-
Caso clnico. Nia de 16 meses que sufre cada accidental desde 1 metro de altura. ciado con defectos estructurales, siendo infrecuentes los errores congnitos del metabo-
No inconsciencia inmediata. A las 2 horas del TCE, prdida progresiva del nivel de cons- lismo, asocindose sobre todo a hiperglicemia no cetsica. Como tratamiento se han
ciencia. En hospital de origen presenta crisis convulsivas y Glasgow 3/15. Por motivos me- usado ACTH, corticoides y diversos frmacos antiepilpticos (FAEs), adems de la ciru-
tereolgicos el traslado no se pudo realizar en helicptero circunstancia que retras la ga, siendo generalmente una epilepsia refractaria al tratamiento. El pronstico es pobre,
llegada a UCI-P. falleciendo el 50% de los casos en la infancia. Presentamos un caso de epilepsia dependien-
Llega intubada, pupilas anisocricas con midriasis bilateral, derecha ligeramente re- te de vitamina B6 que debut como sndrome de Ohtahara con una respuesta favorable al
activa, izquierda arreactiva. TAC-craneal: gran hematoma epidural frontoparietal izquier- tratamiento.
do con efecto masa, herniacin y signos de sangrado hperagudo. Pasa directamente a qui- Observaciones clnicas. Recin nacida a trmino que presenta crisis consistentes en
rfano donde se realiza evacuacin urgente del hematoma. Tras evacuacin persiste mi- movimientos oculares verticales y movimientos tnicos de miembros desde las 2 horas
driasis arreactiva del ojo izquierdo y midriasis con ligera respuesta del derecho. Mejora de vida, tratadas en su hospital de origen con varios anticomiciales (fenobarbital, fenito-
clnica posteriormente que permite la disminucin del soporte inotrpico, de la sedacin na, pirodoxina y clonacepam) con respuesta parcial, por lo que es trasladada a nuestro
y de los parmetros respiratorios. Se extubada con xito tras 96 horas de ventilacin me- centro a los 26 das de vida. No antecedentes de inters salvo diabetes gestacional mater-
cnica. No presenta crisis convulsivas. Logra recuperacin progresiva del nivel de cons- na, antecedentes familiares de ectopia renal y un to paterno con retraso psicomotor falle-
ciencia. Al alta Glasgow modificado 13/15. Normalizacin de pupila derecha, mantenien- cido a los 8 meses. Entre las pruebas realizadas en su hospital destacaba un EEG sin acti-
do midriasis arreactiva izquierda, compatible con parlisis del III par craneal, persistencia vidad crtica y una resonancia cerebral con un quiste aracnoideo retrocerebeloso izdo y
al traslado a la planta de una ligera hemiparesia izquierda. dudosa displasia cortical que no se confirm posteriormente. A su ingreso en nuestro cen-
Comentario. El hematoma epidural es una emergencia a tener en cuenta en todos tro se objetivan movimientos oculares errticos y espasmos de miembros superiores. Ni-
los pacientes con TCE tras cada accidental. La mayora de las veces ocurren en el domi- veles infrateraputicos de FAEs por lo que se administra dosis de carga de fenitona y fe-
cilio y son evitables. En casos graves a pesar del mal pronsticos inicial es importante el nobarbital. Reaparicin posterior de las crisis, con correlacin electroencefalogrfica
traslado urgente a un centro adecuado y la evacuacin lo ms rpido posible para evitar (variante de hipsarritmia con un patrn de tipo brote-supresin). Se suspende fenitona y
secuelas importantes. se inicia tratamiento con vigabatrina, manteniendo fenobarbital. Persisten las crisis por lo
que se aade piridoxina, biotina y midazolam en perfusin, consiguiendo el control. Pos-
teriormente se retira la vigabatrina y el midazolam, manteniendo fenobarbital y piridoxi-
47. NEUMOENCFALO COMO COMPLICACIN POSTQUIRRGICA ORL. Alde- na. EEG tras 6 das de tratamiento con ausencia de anomalas irritativas o descargas cr-
mira Liz A, Macas Julin N, Snchez Valderrbanos E, Iglesias Jimnez E, Muoz Sez ticas. Estudio metablico con niveles elevados de cido pipeclico en plasma (18,2 umol/L),
M, Parrilla Parrilla J, Loscertales Abril M. Unidad de Gestin Clnica de Cuidados Crti- diagnosticndose de epilepsia dependiente de piridoxina. Evolucin neurolgica hasta el
cos y Urgencias Peditricos. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla. momento favorable (edad actual de 5 meses). Pendiente del estudio gentico familiar.
Comentarios. Queremos destacar la necesidad de mantener el tratamiento con piro-
Introduccin. La adenoidectoma es una de las intervenciones ms habituales en la doxina en los convulsiones neonatales puesto que algunos pacientes no se controlan ini-
edad peditrica, y sus complicaciones son poco frecuentes, siendo la mayora de carcter cialmente pero mejoran tras sucesivas dosis. Como en nuestra paciente, hay casos descri-
leve y en relacin con procesos hemorrgicos. Presentamos el caso de una paciente con tos de respuesta inicial a FAEs con recurrencia de las crisis meses o semanas despus.
neumoencfalo y meningitis bacteriana tras adenoidectoma que precis intervencin qui-
rrgica reparadora para su resolucin.
Caso clnico. Paciente de 3 aos intervenida para colocacin de tubos de ventilacin 49. CEFALEA Y DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA EN PACIENTE CON
transtimpnicos y adenoidectoma, que precisa coagulacin extensa intraoperatoria por ENFERMEDAD DE CROHN. Correas Snchez A, Maraguat Idarraga U, Medina Mon-
sangrado del lecho quirrgico. A las 24 horas comienza con cefalea y sndrome emtico zn MC, Balmaseda Serrano E*, Escudero Cant MC, Martnez Gutirrez A*, Hoyos Vz-
autolimitado. En las siguientes 24 horas, inicia sndrome febril y meningismo, detectndo- quez MPS, Sotoca Fernndez JV. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. *Unidad de
se en el TAC craneal la presencia de neumoencfalo, por lo que se traslada a nuestro cen- Gastroenterologa Peditrica. Hospital General Universitario de Albacete.
tro hospitalario. Ante la sospecha de meningitis bacteriana, se inicia antibioterapia emp-
rica con cefotaxima y vancomicina. Objetivos. La trombosis venosa cerebral (TVC) es una complicacin relativamente
En TAC craneal de control, se observa aumento del neumoencfalo con posible trayec- frecuente de enfermedades sistmicas como la enfermedad inflamatoria intestinal. La cl-
to fistuloso que comunica con el cavum a travs de la fascia faringobasilar. Durante su in- nica es inespecfica siendo imprescindible un alto ndice de sospecha y el apoyo de tcni-
greso en UCI presenta deterioro clnico, por lo que se decide intervencin quirrgica para cas de imagen para un diagnostico precoz sin demorar tratamiento antitrombtico.
cierre del defecto, realizando taponamiento a nivel farngeo posterior mediante mallas, Caso clnico. Varn de 13 aos con enfermedad de Crohn diagnosticada en 2007.
pegamento quirrgico y taponamiento nasal posterior, con colocacin de drenaje lumbar. Evolucin trpida en tratamiento con inmunosupresores y corticoides. Inicia episodio de
A las 48 horas, se aprecia en el TAC reabsorcin parcial del neumoencfalo, objetivndo- agitacin, cefalea frontal y debilidad de miembros inferiores que imposibilita la marcha.
se burbujas areas en torno a la regin nasofarngea de la operacin, por lo que se reinter- Disminucin del nivel de conciencia y somnolencia alterna con irritabilidad, disminucin
viene siguiendo el mismo procedimiento. En el estudio del LCR obtenido durante la opera- de fuerza en miembros inferiores con hiperreflexia patelar, aqulea y clonus agotable.

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Exploracin fsica (ingreso). Peso 24 kg, T 36,4 C, FC 100, TA 117/95. Satura- cin diseminada por citomegalovirus. Inmunodeficiencia combinada severa: mutacin
cin 100% con O2 ambiente. Irritable, consciente y orientado. Glasgow 12/15. Reflejos Arg226Cys (gen IL2RG). Caso 4: Nio de 6 meses, tos crnica, otitis supuradas de repeti-
vivos en miembros inferiores con clonus simtrico. Reflejo cutneo plantar flexor bilate- cin. Dificultad repiratoria progresiva, hospitalizacin con mala evolucin hacia distrs res-
ral. Temblor de reposo en miembros inferiores atribuido a ciclosporina. Resto normal. piratorio agudo, ECMO V-V. Sepsis de repeticin, fracaso multiorgnico, exitus: Inmuno-
Exploraciones complementarias. TAC cerebral normal. Puncin lumbar: citobioqu- deficiencia combinada severa: deplecin de linfocitos T y NK con descenso de IgG. Caso 5:
mica, Gram y antgenos capsulares negativos. Hemograma: Hb 9 g/dl, Hto 28%, pla- Nio de 10 meses. Cuadro respiratorio febril con membranas fibrinoides orales. Aumento
quetas 1.006.000, resto normal. Coagulacin y txicos en orina normales. TAC con con- progresivo de dificultad respiratoria, evolucin a fracaso cardiorrespiratorio refractario a
traste: defecto de replecin en seno transverso izquierdo y regin posterior del seno longi- VAFO y soporte inotrpico mximo. Exitus. Alteracin hematolgica: neutropenia. In-
tudinal, se confirma con RMN cerebral. Estudio de trombofilia: portador heterocigoto de munodeficiencia combinada severa. Deplecin de linfocitos T con descenso de IgG. Caso 6:
la mutacin G20210A y homocigoto para genotipo MTHFR (mutacin C677T). Lactante de 3 meses. Cuadro respiratorio con fiebre persistente y neutropenia. Shock sp-
Comentarios. 1. La TVC se encuentra entre los diagnsticos diferenciales de pacien- tico de origen abdominal (apendicitis perforada) por Pseudomonas con ectima gangreno-
tes jvenes con cefalea reciente e inusual y factores de riesgo asociados para desarrollarla, so. Agammaglobulinemia de Bruton: ausencia de linfocitos B con descenso de Igs con agra-
como las enfermedades sistmicas que implican hipercoagulabilidad. 2. La TVC tiene una nulocitosis y eritroblastopenia en mdula sea. Caso 7: Nio de 2 aos y medio con fen-
clnica inespecfica, su sntoma ms comn es la cefalea, puede aparecer aislada o prece- menos autoinmunes previos: PTI. Ingresa por cuadro febril con ulceracin dorsolumbar que
diendo a sintomatologa focal neurolgica. 3. Con alta sospecha de ACV y TAC inicial evoluciona a shock sptico, aislandose Pseudomona en sangre y herida. Presenta deple-
normal, debe repetirse el TAC con contraste o valorar RMN en las primeras 24 horas. 4. cin de linfocitos T y NK con respuesta baja a mitgenos: Wiscot-Aldrich. Caso 8: Lactan-
El tratamiento precoz antitrombtico debe ser la terapia de eleccin. te, 4 meses. Cuadro respiratorio de evolucin trpida, infeccin por CMV. Descenso de lin-
focitos T con respuesta anormal a mitgenos, inmunodeficiencia celular no tipada.
Comentarios. Las ID congnitas que debutan con fallo orgnico grave son predomi-
50. CARACTERSTICAS DE LAS CANDIDEMIAS EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS nantemente celulares. Asocian cuadros respiratorios de mala evolucin, alteraciones he-
INTENSIVOS PEDITRICOS (UCIP). Amores Hernndez I, Ruiz Contreras J, Snchez matolgicas, infecciones caractersticas (CMV y Pseudomona) y alteraciones cutneas. To-
Daz JI, Sanz Sanz F, Gonzlez Granados I, Cruz Rojo J, Marcos Oltra A, Sierra Colomi- dos presentan alteraciones en el estudio de inmunoglobulinas y subpoblaciones linfocita-
na G. Hospital 12 de Octubre. Madrid. rias que se deben plantear en cuadros de fracaso orgnico de evolucin trpida sin etio-
logia clara.
Objetivos. Describir la incidencia y las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de
las candidemias en una UCIP en un hospital terciario. Detectar los factores de riesgo de
infeccin invasiva por Candida descritos en la literatura. 52. IMPORTANCIA DEL ADENOVIRUS COMO PATGENO EN PEDIATRA. Zuga-
Material y mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo de los casos de hemocultivos di Zrate L.i, Iglesias Bouzas MI, Hernangmez Vzquez S, Mastro Martnez I, Mart-
positivos para Candida sp de enero de 2006 a mayo de 2010. Recogida de datos de his- nez de Azagra A, Nieto Moro M, Serrano Gonzlez A, Casado Flores J. Servicio de Cui-
torias clnicas en base de datos de Access. Anlisis estadstico con SPSS 15.0. dados Intensivos. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
Resultados. Se encontraron 28 episodios de candidemia de los que se pudieron ana-
lizar 26 correspondientes a un total de 23 pacientes. La incidencia media fue de 13,4 ca- Objetivo. Describir el papel de los adenovirus como patgeno en la patologa grave
sos por 1.000 ingresos. La edad media fue de 19,6 meses con un 77% de menores de un (urgente) peditrica.
ao y predominio de varones 1,9:1. C. parapsilosis fue la especie ms aislada en un 61,5%. Material y mtodos. Estudio observacional, retrospectivo, descriptivo analizando. Se
Como patologa de base, el 50% padecan cardiopata congnita y el 30,8% inmunode- analizaron los datos de los pacientes con resultado positivo para el test rpido de adeno-
ficiencia primaria. Haban recibido antibioterapia el 87%, antifngicos el 36,4% e in- virus que fueron valorados en el Servicio de Urgencias o con necesidad de ingreso hospi-
munosupresores el 22,7%. El 77% tena antecedente de ciruga mayor, el 73% nutricin talario. El periodo de estudio fue de Noviembre 2008 a Diciembre del 2010. Se recogie-
parenteral y el 46% transfusiones. Todos tenan accesos vasculares centrales, el 77,3 % ron datos de variables epidemolgicas, clnicas y evolutivas as como de tratamiento de los
ventilacin mecnica y el 23,1% ECMO. Como antecedentes, el 54% tuvieron infeccin pacientes. Se realiz un anlisis descriptivo mediante el programa estadstico SPSS 15.0.
bacteriana invasiva previa y el 48% colonizacin por Candida. Se encontr linfopenia en Resultados. Se revisaron un total de 131 historias clnicas de los pacientes con test r-
el 71% de los pacientes, trombopenia en el 55,5% y no hubo ningn paciente neutrop- pido de adenovirus positivo. De ellos un 55% (n=72) fueron varones, siendo la media de
nico. En el estudio de extensin solo un caso present un fondo de ojo anormal. Como edad de 29 meses (rango de 2-144 meses). La mitad de los pacientes valorados en urgen-
tratamiento, se retir el acceso vascular en el 76% y se trat mayoritariamente con anfo- cias no precisaron ingreso hospitalario, mientra que otros 65 pacientes precisaron ingre-
tericina B, siendo todas las cepas sensibles in vitro a todos los antifngicos incluyendo azo- so: 72% en sala y 28% en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El motivo de ingreso
les. El 61% de los pacientes fallecieron y, de ellos, el 64% en el mes posterior a la candi- en UCI fue variado: insuficiencia respiratoria aguda (fundamentalmente broncoespasmo
demia. y bronconeumona) pero tambin por clnica neurolgica e infeccin sistmica en inmu-
Conclusiones. La presencia de candidemia en el paciente crtico peditrico es un fac- nodeprimidos. En 4 pacientes se demostr coinfeccin con otros virus (VRS y Gripe) y
tor de gravedad asociado a mortalidad. C. parapsilosis se muestra tambin en este estudio en un paciente Streptoccus pneumoniae. De los pacientes con clnica respiratoria recibie-
como especie dominante sobre C. albicans en nios. Todos los pacientes reunan ms de ron soporte con ventilacin mecnica no invasiva 71% (10/14) pacientes, precisando
un factor de riesgo de candidemia descrito en la literatura, siendo destacable la presencia tratamiento con broncodilatadores un elevado nmero de pacientes. Dos pacientes presen-
de inmunodeficiencia primaria o farmacolgica y la linfopenia en un porcentaje importan- taron evolucin a bronquiolitis obliterante. La evolucin de los pacientes fue favorable con
te de ellos. un tiempo medio de estancia en UCI de 8 das.
Conclusiones. El adenovirus es un patgeno frecuente en pediatra, responsable de in-
feccin respiratoria aguda, que en ocasiones evoluciona de forma grave. La posibilidad de
51. DEBUT DE INMUNODEFICIENCIA EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSI- deteccin de este patgeno permite el seguimiento de estos pacientes con riesgo conocido
VOS. Fernndez E, Mesa S, Belda S, Ramos V, Casanueva L, Llorente A, Snchez I, Ruiz- de evolucin a bronquiolitis obliterante.
Contrera J. UCIP. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Fundamento y objetivos. El objetivo de esta revisin es describir las caractersticas cl- 53. HIDATIDOSIS UNA PATOLOGA REEMERGENTE POTENCIALMENTE GRA-
nicas de las inmunodeficiencias diagnosticadas en la unidad de cuidados intensivos por fa- VE. Armero Bujaldn C, Gonzlez Calvar A, de Carlos Vicente JC, Clavero Rubio C, Rei-
llo orgnico grave con el fin de establecer caractersticas clnicas comunes en esta afecta- na Ferragut C, Marhuenda Irastorza C, Arteaga Armas JM, Ferrer Esteban MC. Hospital
cin. Universitario Son Espases. Palma de Mallorca.
Observaciones clnicas. Se describen 8 casos con debut en UCIP. Caso 1: Lactante de
4 meses con retraso ponderal, diarrea recurrente y eritrodermia, con cuadro respiratorio Introduccin. La hidatidosis es una zoonosis endmica en reas de pasto de ovejas,
que evoluciona a bronquiolitis obliterante. Eosinofilia con disminucin de LT, diagnostico causada por el parsito Echinoccoccus granulosus. Su incidencia anual es subestimada y
de inmunodeficiencia combinada severa: sndrome de Omen. Caso 2: Nia, 4 aos, ante- muy dependiente de programas de control de la transmisin. En los ltimos aos se ha do-
cedente de PTI, estancamiento ponderal y leve retraso psicomotor. Ingresa por fiebre y pan- cumentado su reemergencia en Europa, tanto de casos autctonos como importados. La
citopenia, evolucin rpida hacia distrs respiratorio agudo y fallo multiorgnico con lin- clnica es variable segn su localizacin. Los rganos ms comnmente afectados son h-
fopenia. Sndrome de Di George. Caso 3: Nio, 3 meses. Dificultad respiratoria, evolu- gado y pulmn. Aportamos nuestra experiencia con dos casos que precisaron ingreso en
cin hacia distrs respiratorio agudo, shock sptico grave. Asistido en ECMO V-V. Infec- UCIP.

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Observaciones clnicas. Caso 1. Nia de 10 aos, previamente sana, marroqu, resi- La utilizacin de flujos bajos y catteres pequeos puede aumentar el riesgo de coagula-
dente en Espaa desde hace 1 ao. Refiere cefaleas intermitentes de 2 aos de evolucin. cin.
Los ltimos 20 das progresin del dolor a regin cervical y parestesias y prdida de
fuerza 4/6 en hemicuerpo izquierdo. Se realiza fondo de ojo que muestra edema de papi-
la bilateral, TC y RM cerebral que objetivan masa temporoparietal derecha de 6 cm de ca- 55. DISFUNCIN HEPTICA GRAVE POR ENDOTOXINEMIA SECUNDARIA A CO-
ractersticas qusticas con desplazamiento de lnea media compatible con quiste parasita- LONIZACIN DE CATTER VENOSO CENTRAL. Magdaleno Fuentes I, Pea Lpez
rio. Se inicia tratamiento con albendazol, y posterior reseccin quirrgica, realizando ex- Y, Ortega Lpez J, Balcells Ramrez J, Pujol Jover M, Garca del Cerro G, Teixid Medi-
resis completa, sin incidencias. La serologa y el cultivo del quiste cerebral son positivos na A, Roqueta J. UCIP. Hospital Vall dHebron. Barcelona.
para E. granulosus. En estudio ecocardiogrfico de screening de extensin se detecta ma-
sa en pex de ventrculo izquierdo, el TC y RM cardiacos, confirman masa compatible con Fundamento. La funcin heptica puede verse afectada por diferentes mecanismos en
hidatidosis cardiaca. Se interviene en centro de referencia, falleciendo por cuadro de ede- el enfermo crtico. En sepsis por bacilos gram negativos, la endotoxina bacteriana se une
ma cerebral en el postoperatorio inmediato. a las clulas de Kupffer generando una respuesta inflamatoria con afectacin de la funcin
Caso 2. Nia de 13 aos, marroqu, diagnosticada 2 aos antes de hidatidosis hep- heptica y deterioro de la captacin y transporte de compuestos biliares entre la regin
tica en TC realizado por dolor abdominal, que no ha seguido controles y reacude por apical y basal del hepatocito.
dolor en flanco derecho. A la exploracin presenta masa abdominal. El TC muestra gran Observacin clnica. Varn de 6 meses con antecedente de gran prematuridad, some-
masa multiqustica tabicada heptica de 23x18x19 cm. Se inicia tratamiento con albenda- tido a ventilacin mecnica por displasia broncopulmonar grave. Presenta fallo multior-
zol, y posterior ciruga mediante esterilizacin del quiste por puncin e instilacin de sa- gnico en el contexto de shock sptico de probable origen abdominal con hemocultivo po-
lino hipertnico y hepatectoma derecha con quistoperiquistectoma en izquierdo. En el sitivo a Enterobacter cloacae. Evolucin inicial favorable, con respuesta a meropenem y
postoperatorio presenta febrcula e ictericia con patrn de colestasis con dilatacin leve frmacos vasoactivos. En los siguientes das, pese a desaparicin de la fiebre, cultivos se-
va biliar intraheptica en colangio-RM. Se pauta antibioterapia de amplio espectro, co- riados negativos y disminucin de drogas presoras (dosis mxima de noradrenalina: 0,75
locacin de endoprtesis por CPRE, y finalmente por mala evolucin, es reintervenida co- g/kg/min), persisten reactantes de fase aguda elevados (protena C reactiva 35 mg/dl), pa-
locando tubo de drenaje biliar, con buena evolucin posterior. trn de colestasis grave disociada (mximo: bilirrubina total 35,5 mg/dl, directa 28,8 mg/dl;
Comentarios. Describimos dos casos que ilustran la morbi-mortalidad de una pato- GGT 375 UI/L; GPT 21UI/L; GOT 63UI/L) y plaquetopenia grave (<50.000/mm3). Se aa-
loga reemergente en nuestro pas. Es importante pensar en su diagnstico para realizar un de tratamiento antifngico sin evidenciar respuesta. Ecografa abdominal: hepatoespleno-
tratamiento adecuado segn los consensos actuales. Tambin es primordial la notificacin megalia sin dilatacin del sistema colector biliar. Aclaramiento de verde de indocianina
de los casos a Medicina preventiva, de cara a conocer su incidencia real y establecer me- (ICG-PDR): 3,9% (< 5%: indicador de ausencia de reserva funcional heptica). Pese a con-
didas de control. servacin de parmetros de sntesis heptica, se realiza screening etiolgico de fallo he-
ptico que resulta negativo. Se retira el catter central (canalizado 48 horas despus de ini-
ciado el cuadro sptico) y en las siguientes horas se observa una reduccin rpida y pro-
54. SEPSIS GRAVE POR GRAM NEGATIVOS. UTILIDAD DE LA HEMOPERFUSIN gresiva de los reactantes de fase aguda, disminucin de los requerimiento trasfusionales
CON CARTUCHO DE ADSORCIN DE ENDOTOXINAS. Prez Surez E, Martnez y de la necesidad de drogas vasoactivas. Cultivo de punta de catter: >15 unidades forma-
de Azagra A, Nieto Moro M, Cabeza B, Garca Salido A, Ooro G, Mastro I, Serrano A. doras de colonias de E. cloacae. Normalizacin progresiva del ICG-PDR, atribuyndose
UCIP. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. el cuadro descrito a un efecto txico de la endotoxina producida por la bacteria hallada
en la punta del catter central sobre las enzimas de conjugacin heptica.
Fundamentos. La terapia de adsorcin de endotoxinas con cartuchos de hemoperfu- Comentarios. En contexto de sepsis, la afectacin heptica puede ser debida tanto a
sin extracorprea directa, realizados con fibras de poliestireno en cuya superficie se ha hipoperfusin por repercusin hemodinmica, como al germen causante o sus endotoxi-
fijado polimixina B, ha demostrado eficacia en mejorar el pronstico de adultos con sep- nas. La perpetuacin del estado proinflamatorio con hiperbilirrubinemia desproporciona-
sis por gram negativos, con ms de 978 pacientes tratados. En nios, existe poca experien- da al resto de parmetros de disfuncin heptica, debe hacer pensar en persistencia del ger-
cia publicada. men productor de endotoxina. La favorable y rpida evolucin en los parmetros de co-
Objetivo. Describir la tcnica de hemoperfusin con cartucho de adsorcin de en- lestasis, plaquetopenia y reactantes de fase aguda tras la retirada del catter en el que se
dotoxinas (Toraymixin) en dos pacientes ingresados en UCIP por shock con origen ab- asla el germen responsable de la produccin de endotoxina, hace pensar en sta como cau-
dominal en los que se sospech etiologa por gram negativos, tras diseo de un protoco- sante principal del cuadro descrito.
lo especfico. Describir la tcnica, los resultados y las complicaciones del procedimiento en
estos dos pacientes.
Observacion clnica. Descripcin de la tcnica: en ambos casos, se utiliz el sistema 56. ENCEFALITIS PODEMOS ADELANTARNOS A SU EVOLUCIN ? UNA REVI-
de hemofiltracin Hygieia, purgando inicialmente el sistema con el cartucho de hemo- SIN EN NUESTRO HOSPITAL. Ballesteros Lara T, Gonzlez Espn A, Santiago Gu-
filtracin Amicon D20 con suero heparinizado, colocando, a continuacin, el cartucho tirrez C, Martnez Moya G, Milln Millares L, Martnez Padilla MC, de la Cruz More-
TORAYMIXIN PMX-20R que se purg con 3 litros de suero salino fisiolgico y medio no J. U.G.C Pediatra-UCI Peditrica. Hospital Universitario Complejo Hospitalario de
litro ms de suero heparinizado. El tratamiento se realiza en modo hemoperfusin, para Jan.
el correcto funcionamiento de la mquina se paut un volumen mnimo de reposicin. Ca-
so 1: Mujer de 7,6 aos y 29 kg con LLB comn en el da + 36 de la induccin. Ingresa Objetivos. La encefalitis es la inflamacin aguda del parnquima cerebral, secunda-
por cuadro de dolor abdominal y vmitos, evolucionando en 6 horas a shock sptico ria a infeccin o reaccin autoinmune, cuyo sntoma gua es una alteracin del nivel de
(PRISM III al ingreso: 16). Precisa soporte inotrpico con dopamina, noradrenalina y adre- conciencia asociado a otras alteraciones de las funciones de integracin superiores y sn-
nalina. Se inicia la terapia de adsorcin a las 12 horas del inicio de los sntomas. Se utili- tomas sistmicos. La prueba estndar de referencia para el diagnstico etiolgico precoz
za un catter femoral de 8 Fr y un flujo de 120 ml/min durante un tiempo de 2 horas. No es la PCR viral en LCR. El objetivo es revisar la casustica y el manejo en nuestro hospi-
se utiliz heparina por plaquetopenia. No existieron incidencias durante su conexin al tal en los ltimos 10 aos.
paciente y el tratamiento fue bien tolerado hemodinmicamente pero se coagul el siste- Material y mtodos. Revisin retrospectiva de los 8 casos encontrados recogiendo da-
ma al recuperar la sangre. La tcnica permiti inmediatamente descender drogas vasoac- tos sobre incidencia, etiologa, momento de extraccin de LCR para PCR viral, monito-
tivas, alcanzando estabilidad hemodinmica a las pocas horas. Caso 2: Varn de 12 aos rizacin PIC (presin intracraneal) y morbimortalidad.
y 18 kg de edad con LLB madura en tratamiento segn el protocolo LMB04 que ingresa Resultados. La incidencia encontrada ha sido de 7 casos/100.000 nios/ao; 1/8 etio-
con fiebre, escalofros, dolor abdominal y deposiciones lquidas. A las 6 horas presenta loga autoinmune; 2/8 con diagnstico etiolgico confirmado (PCR viral extrada con
shock refractario a fluidos, dopamina y noradrenalina (PRISM III al ingreso: 17). Se ini- 3 das de evolucin y en ambos casos muestras con > 10 leucocitos/mm3); 5/8 sin diagns-
cia la terapia de adsorcin a las 6 horas utilizando un catter femoral de 6,5 Fr y un flujo tico confirmado (5/5 PCR extrada < 3 das de evolucin del cuadro, 2/5 muestras con <
de 80 ml/min. No se utiliz heparina por coagulopata. El tratamiento se mantuvo solo 10 leucocitos/mm3); 3/8 monitorizacin PIC (2/3 por datos clnicos de HTIC; 1/3 por
durante 45 minutos por coagulacin del sistema. El paciente se mantuvo inestable du- empeoramiento neurolgico. Este ltimo caso desarrolla HTIC 24 horas despus de ins-
rante 6 horas tras el tratamiento, alcanzando la estabilidad hemodinmica a las 12 ho- taurar monitorizacin PIC); 5/8 no monitorizacin PIC (2/5 exitus, en un caso rabdomio-
ras. COmentarios. La terapia de adsorcin de endotoxinas con polimixina B con el cartu- lisis por estatus convulsivo refractario y otro caso, con patologa neurolgica de base,
cho puede ser eficaz en mejorar el pronstico de los pacientes con shock sptico por coma irreversible); curacin sin secuelas 3/8, secuelas 1/8 (hemipleja y afasia), exitus 4/8.
gram negativos. El cartucho TORAYMIXIN PMX-20R puede utilizarse en pacientes en Conclusiones. La incidencia de encefalitis en nuestro hospital se aproxima a la inci-
los que pueda colocarse un catter de 8 Fr o mayor, que permita un flujo de 100-120 ml/h. dencia global en pases europeos.

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Un resultado negativo en la PCR viral, realizada antes de los 3 das de evolucin del PCR media de 20,6 mg/dl (rango: 4-42). En LCR el 83,3% de los pacientes present pleo-
cuadro, no descarta el diagnstico de encefalitis, siendo recomendable repetir la prueba citosis, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. En el 50% se realizaron pruebas de neu-
a los 3-7 das. roimagen siendo patolgico el 60% de ellos. El 79% se diagnostic etiolgicamente me-
Las muestras de LCR con ms rendimiento para PCR viral son aquellas con > 10 leu- diante cultivo de LCR: meningoccica (10,5%) neumoccica (74%), E. coli (un nio
cocitos/mm? y realizadas con ? 3 das de evolucin. con sistema valvular) S. aures (un nio con celulitis periorbitaria) y S. agalactiae (dos ni-
Existe una gran controversia en cuanto al momento de instaurar monitorizacin PIC os de 2 meses).
ante el deterioro neurolgico en la encefalitis. Segn nuestra experiencia resulta de utili- El 37,5% recibi monoterapia antibitica, el 62,5% biterapia y el 70,8% corticote-
dad establecer algn mtodo de medida de PIC en los casos de encefalitis con mayor dete- rapia. Estancia media 5,3 das. El 46% tuvo complicaciones: 64% convulsiones, 18%
rioro neurolgico con el fin de detectar precozmente HTIC. El Doppler transcraneal po- SIADH, 18% parlisis de pares craneales. El 8,5% tuvo secuelas al alta y el 16% fue exi-
dra ser un buen mtodo para detectar HTIC de manera precoz e indicar monitorizacin tus (100% neumoccica).
invasiva. Conclusiones. La vacunacin no protege contra todas las cepas que producen menin-
gitis. Recordar que la ausencia de irritacin menngea (50% en nuestra serie) no excluye
el diagnstico de meningitis. Alto porcentaje de resultados etiolgicos positivos 79%, con
57. PIOMIOSITIS Y SEPSIS POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A ME- una incidencia de S. neumoniae mayor de lo esperado. Nuestras complicaciones, secuelas
TICILINA DE ORIGEN COMUNITARIO. Crespo Madrid N, Borrego Domnguez R, He- y mortalidad se ajustan a lo publicado, sobretodo valorando que nuestro germen ms fre-
rrera Lpez M, Losada Pinedo B, Huidobro Labarga B, Arjona Villanueva D, Martn Del- cuente es el neumococo. La no disponibilidad de realizar tincin de gram en nuestro
gado CM, Alonso Martn JA. Hospital Virgen de la Salud de Toledo. Centro se traduce en un alto porcentaje de biterapia.

Fundamento y objetivos. El primer caso de Staphylococcus aureus resistente a meti-


cilina (SAMR) en Espaa se public en 1981. SARM se ha considerado un patgeno prin- 59. BIOPSIA PULMONAR PRECOZ EN FALLO RESPIRATORIO 2 A INFECCIN
cipalmente nosocomial, aunque en los ltimos aos ha trascendido a la comunidad. Des- FNGICA EN PACIENTE ONCOHEMATOLGICO: A PROPSITO DE UN CASO.
de 1990 se describieron cepas de SARM asociadas a la comunidad (SARM-AC), que afec- Riera MT, Pea Y, Pujol M, Dapena JL*, Balcells J, Renter L, Rossell E**, Roqueta J.
tan con frecuencia a nios y adultos jvenes sin factores de riesgo (primer caso descrito en Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. *Servicio de Hematologa y Oncologa Pe-
nios en 2003). Es una bacteria que forma parte de la flora humana normal colonizando ditrico. **Servicio de Microbiologa. Hospital Vall dHebron. Barcelona.
piel y mucosas, principalmente fosas nasales. Se diferencia del SAMR nosocomial en que
son sensibles a muchos antimicrobianos no betalactmicos. Frecuentemente expresan una Fundamento. El fallo respiratorio agudo es la principal causa de mortalidad en UCIP
toxina (leucocidina de Panton-Valentine o LPV) que se relaciona con una mayor virulen- de los pacientes oncohematolgicos. Por ello es importante un diagnstico etiolgico
cia en las infecciones de piel, partes blandas, osteomielitis y neumona necrosante. En nues- precoz que permita un tratamiento dirigido antes de que la lesin pulmonar ya sea irrever-
tro pas es todava un fenmeno poco frecuente, pero se est incrementando notable- sible.
mente. Observacin clnica. Nia de 2 aos afecta de sndrome febril (SF) en el contexto de
Observaciones clnicas. Varn de 13 aos con dolor en regin gltea de 5 das irra- debut de leucemia linfoblstica aguda tipo T, que recibe desde su ingreso tratamiento an-
diado a abdomen, fiebre de 24 horas y dolor a la miccin y defecacin. Antecedente de tibitico de amplio espectro y quimioterapia. Por aplasia y SF prolongado se inicia vori-
traumatismo tras cada desde monopatn hace 6 das y herida supurada en codo derecho conazol. TAC pulmonar (TCP) seriado negativo hasta el da +42, en que se observan
hace 15 das tratada con amoxilicina. En TAC abdominal se observa piomiositis de ms- condensaciones pulmonares. Deteccin de antgeno de galactomanano (AGM) en suero
culos psoasiliaco y glteos izquierdos con colecciones asociadas. Se realiza intervencin negativo. Se realiza lavado broncoalveolar da +43 y se aade al tratamiento previo azi-
quirrgica para drenaje de abscesos. Tras ciruga ingresa en UCIP donde presenta cuadro tromicina, cotrimoxazol, amikacina y anfotericina B liposomal. En esta muestra todas
de inestabilidad hemodinmica precisando soporte inotrpico con dopamina y adrenali- las pruebas micolgicas fueron negativas: investigacin de P. jirovecci, AGM, cultivo y
na, junto a ventilacin mecnica durante 5 das. Se revisa en quirfano a las 24 horas pre- PCR de Aspergillus sp. Presenta mala evolucin con aumento de requerimientos de oxge-
sentando buena evolucin. Se aisla SAMR en hemocultivo y en cultivo de abscesos. Reci- no y dificultad respiratoria, por lo que se traslada a UCIP 4 das despus. Al ingresar reci-
be tratamiento con cefotaxima, vancomicina y clindamicina. Al aislarse SAMR se mantie- be ventilacin mecnica no invasiva (FiO2 60%, PEEP 7 cmH2O, presin soporte 16 cmH2O)
ne vancomicina y se asocia gentamicina; adems recibe aislamiento de contacto. Evolucio- con mejora clnica y resolucin parcial de infiltrados en la radiografa de trax, que per-
na favorablemente recibiendo el alta de UCIP a los 10 das y, hospitalaria a los 23 das. Al mite disminuir la asistencia ventilatoria (FiO2 30%, PEEP 5 cmH2O). Dada la persisten-
presentar antecedentes familiares de panadizos frecuentes de evolucin trpida en herma- cia del SF, la elevacin de los marcadores biolgicos de infeccin (protena C reactiva
no y to materno con dficit de CD4, se deriva al Hospital 12 de Octubre para completar mxima de 42 mg/dL) y el incremento de infiltrados pulmonares en TCP de control, se re-
estudio de inmunidad, siendo normal. aliza biopsia pulmonar abierta previa intubacin orotraqueal electiva. El examen directo
Comentarios. Las infecciones por SARM-AC son poco frecuentes, pero potencialmen- de la muestra mediante blanco de calcoflor muestra hifas no septadas sugestivas de
te muy graves. Ante una infeccin grave que comprometa tejidos blandos hay que pensar hongo mucoral. Se suspende voriconazol y se inicia posaconazol e interfern gamma. Evo-
en SARM-AC. El tratamiento inicial del SARM-AC es un nico antibitico (vancomici- lucin posterior satisfactoria: extubacin a las 72 horas manteniendo soporte con VMNI
na), asocindose un segundo antibitico (gentamicina), si la infeccin es grave. En la durante 4 das. PCR panfngica positiva en tejido pulmonar. Cultivo de hongos: Rhizo-
propagacin del SARM-AC el lavado de manos es un pilar fundamental. Quiz habra que pus sp. Traslado a planta a los 13 das y alta hospitalaria sin oxigenoterapia a los 33 das
hacer cultivo en los nios con lesiones de piel y partes blandas en los servicios de urgen- del ingreso en UCIP.
cias para valorar la prevalencia real de la infeccin por SARM-AC. Comentarios. El diagnstico definitivo de mucormicosis se realiza con el aislamien-
to del agente etiolgico en este caso, Rhizopus sp en el cultivo micolgico convencional.
En un paciente en situacin de aplasia medular y SF prolongado debemos insistir en
58. REVISIN DE LAS MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS GRAVES INGRESA- la posibilidad diagnstica de infeccin fngica, aunque suponga la prctica de tcnicas in-
DAS EN UCIP LOS LTIMOS 7 AOS. Flores Gonzlez JC, Domnguez Coronel MT, vasivas.
Quintero Otero S, Rubio Quiones F, Hernndez Gonzlez A, Pantoja Rosso S, Blanca La indicacin de una biopsia pulmonar en caso de persistir signos de infeccin y au-
Garca JA. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Puerta del sencia de resultados por otras tcnicas invasivas, facilita un tratamiento especfico previo
Mar. Cdiz. al desarrollo de dao pulmonar irreversible.

Objetivo. Comunicar los aspectos clnicos, teraputicos y evolutivos de las meningi-


tis graves ingresadas en nuestra UCIP los ltimos 7 aos. 60. REACCIN DE JARISCH-HERXHEIMER GRAVE EN FIEBRE RECURRENTE
Material y mtodo. Revisin retrospectiva de los nios ingresados en nuestra UCIP TRANSMITIDA POR GARRAPATAS. Garca Soler P, Nez Cuadros E*, Milano Man-
con el diagnstico de meningitis aguda bacteriana al alta desde el ao 2003 al 2010. so G, Ruiz Snchez P**. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. *Servicio de Pedia-
Resultados. Se incluyeron 24 pacientes (1,2% de los ingresos), 67% varones; edad tra. **Seccin de Infectologa. Servicio de Hematologa. Hospital Materno Infantil Car-
media 35 meses (2 m-11 aos), 67% derivados de otros hospitales. El 20,8% present an- los Haya. Mlaga.
tecedentes personales de inters (vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal, inmunodefi-
ciencia, fractura craneal, celulitis oribitaria, OMA de repeticin). El 29% recibi vacu- Introduccin. La fiebre recurrente transmitida por garrapatas es una zoonosis end-
nacin antineumoccica. La clnica se present como: fiebre (83%), vmitos (58,3%), me- mica que en Espaa predomina en Andaluca, Extremadura y Castilla y Len, cuya inci-
nngeos positivos (50%) convulsiones (29%) cefalea (33%) y fontanela abombada (29%). dencia est infraestimada. La reaccin de Jarisch-Herxheimer (RJH) se ha descrito en in-

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fecciones por espiroquetas y sus sntomas son similares a los del propio episodio febril. La tcnica serolgica precisa estrictas formas de extraccin, conservacin y transpor-
Suele ser reversible en 12-24 horas y raramente es grave. Describimos un caso de fiebre re- te a los laboratorios de referencia para que sean vlidas.
currente en el que tras iniciar tratamiento se produjo esta reaccin con afectacin cardio- En nuestro caso el diagnstico se hizo por los datos clnicos y epidemiolgicos.
vascular de carcter muy grave.
Observacin clnica. Nia de 12 aos previamente sana, con cuadro de 4 das de
fiebre elevada, cefalea, vmitos y lumbalgia. Presentaba afectacin del estado general sin 62. PIONEFRITIS Y SHOCK SPTICO: TRATAMIENTO CONSERVADOR VS NE-
foco responsable de la fiebre. En la analtica destacaba: protena C reactiva 348 mg/L, pro- FRECTOMA. Fernndez Puentes V, Cubero Milln I, Molina Oya M, Hidalgo Calero A,
calcitonina 3 ng/ml y trombopenia de 24.000/mm3, con numerosas espiroquetas en el fro- Sastre Snchez C, Sevilla Rodrguez B, Jerez Calero A, Uberos Fernndez J. UCIP. Hos-
tis sanguneo. Con sospecha de borreliosis ingresa para tratamiento con doxiciclina intra- pital Clnico San Cecilio. Granada.
venosa. A las 2 horas de su administracin presenta taquicardia, hipotensin, palidez y su-
doracin, precedido de un vmito. Se realiza ventilacin con bolsa y mscara y expansin Fundamentos. La pionefritis es una complicacin de la pielonefritis aguda, caracte-
volumtrica. A los 10 minutos presenta disminucin del nivel de conciencia, SatO2 85%, rizada por la presencia de colecciones de pus en el rin. La evolucin siempre es grave
bradicardia e hipotensin. Tras reanimacin cardiopulmonar es trasladada a la UCI, pre- si no se aplica tratamiento intensivo y precoz que favorezca el drenaje y eliminacin de los
sentando mal estado general, obnubilacin, palidez, mala perfusin perifrica, dificultad focos purulentos. Clsicamente es indicacin de nefrectoma, aunque la tendencia actual
respiratoria moderada, secreciones sanguinolentas por cavidad oral y crepitantes bilatera- es al tratamiento conservador.
les, SatO2 de 92% (FiO2 0,28), taquicardia sinusal a 170 lpm e hipotensin 60/30 mmHg. Objetivos. Presentar un caso clnico de shock sptico secundario a pionefritis que evo-
Se intuba y conecta a ventilacin mecnica con PEEP de 11 cmH2O. Se inicia dobutamina lucion favorablemente con tratamiento conservador, prescindindose de nefrectoma.
10 mg/kg/min, sedoanalgesia, diurticos y se cambia antibioterapia a ceftriaxona. Se ob- Caso clnico. Lactante de 13 meses con sndrome de West diagnosticado a los 7 me-
jetiva disfuncin ventricular izquierda por ecocardiografa, con fraccin de eyeccin del ses de edad. Presenta fiebre de 48 horas de evolucin, disminucin del sensorio aunque
40%, septo disquintico, troponina I 9,81 ng/ml, CK-MB 25,2 ng/ml y descenso del seg- con buena respuesta a estmulos dolorosos, quejoso con edemas generalizados y dolor en
mento ST. Situacin de edema pulmonar con datos de shock cardiognico por termodilu- fosa renal derecha. A su llegada a UCIP presenta convulsin mioclnica generalizada de 5
cin: ndice cardiaco de 2,8 l/min/m2, contractilidad ventrculo izquierdo 560 mmHg/s, n- minutos de duracin que responde a diazepan. TA 60/40/20. FC 164. FR 57. Se inicia tra-
dice de agua extravascular pulmonar 14 ml/kg y resistencias sistmicas indexadas 1100 tamiento con expansores de volumen, drogas presoras y antibioterapia emprica intrave-
dynscm-5m2. Lactato inicial 6 mmol/L. Buena respuesta al tratamiento instaurado, es ex- nosa consiguiendo estabilizacin hemodinmica en las primeras 24 horas con adecuada
tubada al 3 da, con suspensin de dobutamina al 4 da del ingreso. En el estudio etiol- diuresis.
gico se recibe PCR positiva en sangre a B. hispanica. La paciente permaneci 8 das en UCI Pruebas complementarias. Sistemtico urinario: leucocituria 8.477/ul; bacterias mo-
y 23 das hospitalizada, sin secuelas, tratamiento adicional ni nuevos episodios febriles tras deradas. Hemograma: leucocitos 19.010/ul (PMN: 82,3%) Hb 9,2 g/dl, Hto.: 26,4%, pla-
6 meses de seguimiento. quetas 79.000/l. Bioqumica: urea 121 mg/dl, sodio 129 mg/dl, PCR: 30,7 mg/dl. Gaso-
Conclusiones. Aunque la RJH es generalmente un proceso benigno y autolimitado, metra: normal. Coagulacin: actividad protrombina 12%, INR > 10, TPTA 108 seg, fi-
puede ser grave, planteando diagnstico diferencial con la afectacin miocrdica prima- bringeno 803 mg/dl y DD 989 ng/ml. Ecografa renal: aumento de tamao rin derecho
ria, descrita en otras borreliosis. Por ello se recomienda la observacin del paciente hasta con sistema colector prominente, prdida de diferenciacin corticomedular y mnima
al menos 2 horas despus de iniciar el tratamiento. lengeta lquido perirrenal. TAC abdominoplvico con contraste: rin derecho con lqui-
do perirrenal y mltiples focos abscesiformes con dilatacin de la va excretora. Urocul-
tivo: positivo E. coli y levaduras.
61. INFECCIN POR HANTAVIRUS. Macas Julin N, Baltasar Navas C, Garca Her- Evolucin. Se interconsulta con Servicio de Urologa para realizacin de cistoscopia
nndez JA, Parrilla Parrilla J, Charlo Molina T, Hernndez Prez M, Loscertales Abril M. y colocacin de catter doble J y actitud expectante a la espera de la evolucin. Se realizan
UGC de Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Universitario Virgen del Ro- controles de imagen, analticos seriados que muestran una lenta pero progresiva mejora.
co. Sevilla. Tras 3 semanas de la colocacin del cateter y tras finalizacin de la pauta antibitica se
procede a la retirada del catter doble J procedindose a su alta hospitalaria y seguimien-
Fundamento y objetivos. La infeccin por Hantavirus cursa en brotes y la severidad to por nefrologa infantil.
del cuadro depende de la especie patgena. Su transmisin es a travs de roedores y pro- A los 2 meses del alta se realiza renograma isotpico que evidencia rin derecho ms
duce dos cuadros de enfermedad severa: fiebre hemorrgica con sndrome renal y sndro- pequeo y menos captante con dao parenquimatoso y con un 23% de la funcin renal.
me cardiopulmonar, que raramente afectan a los nios. El intervalo exposicin-aparicin Comentarios. El caso clnico que se presenta pretende resaltar la favorable evolucin
de sntomas oscila entre 1 y 6 semanas y la infeccin se presenta en formas endmicas y final obtenida con la aplicacin de un tratamiento conservador.
epidmicas. The United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC) define
caso clnico de sndrome cardiopulmonar por Hantavirus: fiebre >38,3, infiltrados radio-
lgicos intersticiales bilaterales y compromiso respiratorio con necesidades de oxgeno 63. MEGACOLON TXICO EN INFECCIN SEVERA POR CLOSTRIDIUM DIFFI-
en paciente previamente sano. Y para fiebre hemorrgica con sndrome renal: fiebre, he- CILE. Gonzlez Garca E, Novoa Garca E, Gonzlez Rivera I, Ferrer Barba A, Ramil Fra-
morragia, hipotensin y fallo renal. El diagnstico de confirmacin se realiza por serolo- ga C, Quiroga Ordoez E. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Complejo Hospi-
ga y PCR. talario Universitario A Corua.
Observaciones clnicas. Varn de 3 aos que ingresa por vmitos, deposiciones lqui-
das y afectacin del estado general, fiebre autolimitada 48 horas antes. AP: residente en Introduccin. La colitis pseudomembranosa es la causa ms comn de diarrea en al
Chile hasta hace un mes, hbitat rural, contacto con roedores. Exploracin fsica: signos adulto hospitalizado Aunque en el paciente peditrico se consideran antes otras etiolog-
clnicos de shock, pupilas medias reactivas, exantema maculoso. Hiperemia conjuntival as, el aumento de su incidencia y gravedad hacen necesario tenerla en consideracin. Su
bilateral sin exudados. ACP: hipoventilacin basal derecha. ORL: labios rojos fisurados. evolucin puede ser hacia una forma fulminante con megacolon txico y su tratamiento
PRISM 18. Entre las pruebas complementarias destacan: leucocitos 32.730 (N 89%). Pla- complejo en el contexto del paciente grave.
quetas 46.000. Ca 5,23, Na 116, urea 149, K 2,5. PCR 249. TPTA 63,8, TP 20,4, D-d- Caso clnico. Varn de 11 aos ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pedi-
meros 35.850. Cultivos de sangre, orina y LCR negativos. Serologa H1N1negativa. tricos por una hemorragia intracraneal grave con hipertensin intracraneal secundaria, so-
Ecocardiografa: ectasia de arteria coronaria izquierda. TC craneal: hemorragia intracra- metido a ventilacin mecnica invasiva y a tratamiento antibitico con cefotaxima y tei-
neal que afecta al cuerpo calloso y al sistema ventricular. Angiografa cerebral: sin lesin coplanina por neumona nosocomial. Al tercer da de antibioterapia presenta cuadro de
estructural. Ante el aumento de incidencia de infeccin por Hantavirus en la regin de pro- distensin abdominal progresiva y deposiciones lquidas con sangre y moco, que no me-
cedencia del paciente, se realiza determinacin de PCR y serologa del mismo, siendo joran a pesar de nutricin isotnica ni tampoco tras establecer dieta absoluta y nutricin
ambas negativas. Presenta sndrome de distrs respiratorio, necesitando ventilacin de parenteral. Se solicita toxina de Clostridium difficile (CD) en heces que resulta positiva
alta frecuencia, con mejora clnica posterior y ascenso de urea y creatinina que normali- por lo que bajo el diagnstico de colitis pseudomembranosa y, sin posibilidad de suspen-
za sin necesidad de tcnicas de depuracin extrarrenal. der antibioterapia, se inicia metronidazol oral. Tras cinco das de tratamiento, el nmero
Comentarios. -La infeccin por Hantavirus se diagnostica por la clnica y por prue- y la cantidad de las deposiciones disminuyen, pero la exploracin abdominal contina sien-
bas de laboratorio. do patolgica y los controles radiolgicos muestran una dilatacin progresiva de todo el
La confirmacin diagnstica se hace por PCR y por serologa (de eleccin) con cier- colon. Evolucin desfavorable a megacolon txico por lo que se cambia metronidazol a
tas limitaciones, ya que el RNA viral desaparece de la circulacin despus de unos po- va intravenosa, se inicia vancomicina oral, inmunoglobulina y, ante la ausencia de datos
cos das. de perforacin, se desestima la revisin quirrgica. Desde entonces evoluciona de forma

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favorable, con negativizacin de la toxina tras 11 das de tratamiento y normalizacin pro- Caso 2. Lactante mujer de 9 semanas de edad que acude a Urgencias de nuestro
gresiva de la exploracin abdominal, el hbito intestinal y el patrn radiolgico, por lo hospital 12 horas despus del caso 1 por irritabilidad, fiebre y fontanela abombada. Co-
que al decimocuarto da se suspende el tratamiento sin sufrir recidivas. mo antecedente destacaba un ingreso en Neonatologa por gemelaridad y prematuridad
Discusin. El manejo teraputico de la infeccin por CD puede resultar complicado de 33+4 semanas. La madre no aportaba cultivos prenatales y recibi profilaxis intrapar-
en pacientes crticos en los que la presencia de coinfecciones limitan la posibilidad de to con ampicilina y claritromicina. Ante los hallazgos clnicos y de laboratorio (LCR y re-
suspender los antibiticos. El fracaso del tratamiento convencional y la evolucin hacia actantes) compatibles con meningitis-sepsis se ingresa en UCIP y se inicia antibioterapia
formas fulminantes hace de la terapia inmunolgica una alternativa mdica que puede evi- con ampicilina y cefotaxima. Al igual que en el caso 1 se obtuvo crecimiento de SGB en
tar la reseccin quirrgica. sangre y LCR. Ambas pacientes evolucionaron de forma favorable, sin secuelas neurol-
gicas ni audiolgicas.
Comentarios. La infeccin tarda por SGB supone una causa poco frecuente de ingre-
64. METANEUMOVIRUS: CAUSA DE SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO so en UCIP y an ms la coincidencia temporal de dos casos de igual edad, y con un ingre-
AGUDO E IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO MOLECULAR. Muoyerro Sesme- so previo en Neonatologa de dos reas sanitarias diferentes como nico factor de riesgo
ro M, Benito Gutirrez M, Pino Velzquez M, Matas del Pozo V, Fernndez Garca-Abril compartido.
C, Brezmes Raposo M, Villa Francisco C, Montero Yboles R. Hospital Clnico Universi-
tario de Valladolid.
66. MIOSITIS COMO COMPLICACIN EN PACIENTE CON SNDROME DE SHOCK
Introduccin. Los mtodos de biologa molecular actualmente disponibles han con- TXICO ESTREPTOCCICO. Muoz Muiz R, Porto Abal R, Valverde Garca I, Pon-
seguido aislar y describir nuevos agentes virales relacionados con infeccin de la va area. tes de Sousa A, Sim Segovia S, Arias Novas B. Cuidados Intensivos Peditricos. Hospi-
Destaca el Metapneumovirus, virus ARN perteneciente a la familia Paramyxoviridae (g- tal La Zarzuela. Madrid.
nero neumovirus), responsable de hasta un 8% de los cuadros respiratorios de origen des-
conocido. En pacientes con patologas respiratorias crnicas se asocia a obstruccin e hi- Fundamento y objetivos. El Streptococcus grupo A (SGA), causa comn de faringi-
perreactividad bronquial, con evolucin grave. tis bacteriana, produce un amplio espectro de infecciones de la piel y tejidos blandos (im-
Caso clnico. Nio de 7 aos que ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos Peditri- ptigo, erisipela o celulitis localizada) y menos frecuentemente causa enfermedad invasiva
cos por cuadro de insuficiencia respiratoria aguda. Antecedentes de hernia diafragmtica (bacteriemia, fascitis necrotizante, miositis, neumona, sepsis puerperal y shock txico). El
congnita (intervenida a los 7 das de vida), hipoplasia pulmonar izquierda, displasia bron- sndrome de shock txico (SST) refleja la forma ms grave de enfermedad relacionada con
copulmonar severa, hipertensin pulmonar, lbulo accesorio derecho, portador de traque- SGA. Se caracteriza por shock clnico y fracaso multiorgnico, y a menudo se asocia con
ostoma y gastrostoma con funduplicatura de Nissen y disfuncin neurolgica leve. Ingre- fascitis o miositis. Desde la dcada de los 80 se describe un aumento de la incidencia de di-
sa con mal estado general y regular perfusin perifrica con cianosis central marcada, hi- chas enfermedades invasivas, desarrollando hasta en un tercio de los casos SST.
poventilacin bilateral predominante en hemitrax izquierdo con subcrepitantes basales Observaciones clnicas. Presentamos un paciente de 19 meses de edad, que acude a
bilaterales. Tiraje subcostal, supraesternal e intercostal. Al ingreso presenta acidosis respi- nuestro centro tras presentar fiebre de 5 das de evolucin, acompaada de sntomas ca-
ratoria y radiografa de trax con patrn intersticial difuso e hiperclaridad de lbulo infe- tarrales, decaimiento y alguna deposicin lquida. A su llegada presenta regular estado ge-
rior izquierdo. Se inicia ventilacin mecnica convencional, con fracaso hipoxmico en las neral, destacando en la exploracin fsica la presencia de mltiples adenopatas subman-
primeras horas precisando ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) y administra- dibulares y laterocervicales con dolor a la manipulacin del cuello, que provocan la in-
cin de xido ntrico. Inestabilidad hemodinmica secundaria a sedacin, sepsis y alta fre- flamacin de la mandbula y hemicara derecha. Se observan petequias puntiformes en gl-
cuencia que precisa perfusin de dobutamina, dopamina, milrinona y noradrenalina. El teos, axilas y cuello y la presencia de una hepatomegalia de 1,5 cm. El paciente se encuen-
sexto da de ingreso se inicia tratamiento con corticoides con descenso progresivo hasta su tra afebril pero taquicrdico (160 lpm). Inicialmente se estabiliza con expansin de vole-
retirada el dcimo. Permanece en VAFO 7 das pasando a convencional durante 4 das ms mia e inicio de antibioterapia emprica. Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos con
y posteriormente a presin positiva continua en va area (CPAP). Oxigenoterapia a par- la sospecha de shock sptico. Evoluciona con inestabilidad hemodinmica que precisa te-
tir del dcimo tercer da hasta el alta el decimoquinto. Cobertura antibitica con ceftaci- rapia intensiva con fluidos, inicio de soporte inotrpico y soporte respiratorio para opti-
dima, amikacina, vancomicina y claritromicina Se asla metapneumovirus en aspirado tra- mizacin hemodinmica. Presenta fallo multiorgnico con afectacin pulmonar, heptica
queal y frotis farngeo mediante tcnicas de biologa molecular, con resto de resultados mi- y hematolgica. Aparicin de exantema macular puntiforme escarlatiniforme en trax y
crobiolgicos negativos. pliegues. Ante la sospecha clnica de shock txico se aade tratamiento con clindamici-
Conclusin. Gracias al avance en las tcnicas de biologa molecular se estn etique- na. A las 24 horas se confirma crecimiento en hemocultivo y aspirado bronquial de Strep-
tando un mayor nmero de infecciones respiratorias en nios hospitalizados. Por este mo- tococcus pyogenes (serotipo M1, exotoninas A, B, F, G, J, Z), aadiendo penicilina al
tivo el Metapneumovirus es un virus emergente a tener en cuenta en la etiologa de infec- tratamiento. Pese a la buena evolucin clnica y analtica inicial, persisten picos febriles y
ciones respiratorias graves, sobre todo, en pacientes con neumopata crnica. al 7 da de ingreso, se aprecia tumefaccin en rodilla derecha con aumento de calor lo-
cal y dolor a la movilizacin. La ecografa muestra presencia de lquido en la bursa supra-
patelar. En das sucesivos se objetiva nuevo aumento de los reactantes de fase aguda. Se
65. DOS CASOS SIMULTNEOS Y NO RELACIONADOS DE MENINGITIS POR completa estudio de imagen (RMN) de la extremidad donde se aprecia la presencia de mio-
STREPTOCOCCUS AGALACTIAE DE PRESENTACIN TARDA. Vivanco Allende sitis en la mitad inferior de la pierna derecha, sin afectacin sea y con afectacin de la si-
A, Concha Torre A, los Arcos Solas M, Costa Romero M*, Menndez Cuervo S, Medina novial de rodilla derecha. Buena evolucin con antibioterapia sin precisar limpieza quirr-
Villanueva A, Mayordomo Colunga J, Rey Galn C. Seccin de Cuidados Intensivos Pe- gica. En los controles posteriores ambulatorios nuestro paciente presenta buena movilidad
ditricos. *Servicio de Neonatologa. AGC Pediatra. Hospital Universitario Central de de la pierna, deambula y corre con normalidad.
Asturias. Oviedo. Comentarios. Aunque la miositis estreptoccica es una causa poco comn de infec-
cin por SGA, en los pacientes con bacteriemia se pueden desarrollar infecciones secunda-
Introduccin. El estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae SGB) es una rias, siendo las musculoesquelticas las ms frecuentes. El origen del SST estreptoccico
causa frecuente de sepsis y meningitis neonatal. Desde la implantacin de medidas de pre- de nuestro paciente fue probablemente la faringe y como complicacin secundaria a la bac-
vencin de enfermedad perinatal se ha observado una disminucin de la enfermedad pre- teriemia present una miositis. El aumento de enfermedad invasiva por SGA se correspon-
coz pero se ha mantenido la incidencia de enfermedad tarda (entre el sptimo da y los 3 de con un aumento en la poblacin de los serotipos virulentos (protena M: tipos 1, 3,
meses). Presentamos 2 casos de meningitis por SGB de aparicin simultnea en lactantes 12 y 28; exotoxinas A, B). El diagnstico precoz de la complicacin y el tratamiento in-
de diferentes reas sanitarias que precisaron ingreso en la unidad de cuidados intensivos tensivo, tanto mdico como quirrgico, son esenciales en la evolucin del cuadro.
peditricos (UCIP).
Caso 1. Lactante mujer de 9 semanas de vida que consulta en un hospital de segun-
do nivel por febrcula, llanto e irritabilidad de 24 horas de evolucin. Como antecedente 67. SHOCK SPTICO POR ZIGOMICOSIS EN PACIENTE ONCOLGICO. Ooro G,
presentaba un ingreso en Neonatologa para despistaje de VIH (madre de origen nigeria- Mastro I, Cabeza B, Prez Martnez A, Martnez de Azagra A, Nieto M, Rodrguez Alar-
no, VIH positiva, con cultivos negativos), por lo que recibi tratamiento con zidovudina. cn J, Prez Surez E. Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Ni-
En la analtica se aprecia elevacin de reactantes de fase aguda y lquido cefalorraqudeo o Jess. Madrid.
(LCR) compatible con meningitis bacteriana por lo que se traslada a UCIP y se inicia an-
tibioterapia intravenosa con ampicilina y cefotaxima. En los cultivos de LCR y sangre se Fundamento y objetivo. Las zigomicosis suponen la tercera causa de enfermedad fn-
obtuvo crecimiento de SGB. gica invasora. Presentan una alta mortalidad y requieren de un abordaje teraputico

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multidisciplinar. Se presenta el caso de un nio oncolgico que requiri ingreso en UCIP 69. SEROGRUPOS EMERGENTES EN ENFERMEDAD MENINGOCCICA INVASI-
por cuadro de shock sptico secundario a zigomicosis diseminada por Cunninghamella sp. VA. Oate Vergara E, Vicente Anza D*, Pacho Beristain N, Igartua Laraudagoitia J, Cal-
Observacin clnica. Varn de 5 aos diagnosticado de leucemia linfoblstica aguda vo Monge C. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Servicio de Pediatra. *Servi-
B madura con t(8;14) que ingresa en UCIP por shock sptico tras lavado broncoalveolar cio de Microbiologa. Hospital Universitario Donostia. San Sebastin.
en contexto de neutropenia prolongada (30 das) secundarias a quimioterapia y neumona
de lbulo inferior derecho, refractaria a tratamiento antibitico de amplio espectro (me- Fundamentos y objetivo. La mayora de episodios de enfermedad meningoccica in-
ropenem, vancomicina y amikacina) y antifngico (anfotericina B liposomal). A su ingre- vasiva (EMI) estn producidos por 5 serogrupos (A,B, C, W135 e Y). El serogrupo Y
so en UCIP precisa oxigenoterapia de alto flujo con cnulas nasales y expansiones de vo- origina casos espordicos en EE.UU., y es casi excepcional en nuestro medio. El X, cons-
lumen, normalizando constantes hemodinmicas y respiratorias en 72 horas, coincidien- tituye un serogrupo minoritario al que se le atribuye menor virulencia. Habitualmente, los
do con la recuperacin de la neutropenia. En ese momento se objetiva lesin cutnea en aislamientos de este serogrupo provienen de portadores asintomticos, aunque se han
parrilla costal izquierda, que se biopsia, aprecindose hifas. Se aade voriconazol al tra- detectado casos espordicos de sepsis y meningitis en pases desarrollados, y ms recien-
tamiento. Siete das ms tarde desarrolla abscesos pelvianos mltiples en los que se vuel- temente grandes brotes en frica.
ven a visualizar hifas, realizndose desbridamiento quirrgico. Das ms tarde se recibe re- Observaciones clnicas. Nia de 15 aos ingresada en observacin de pediatra por
sultado positivo de reaccin en cadena de la polimerasa panfngica para Cunninghamella fiebre y dolor abdominal de escasa horas de evolucin. Haba sido diagnosticada de lupus
sp, aumentndose dosis de anfortericina B liposomal a 10 mg/kg/da y cambio de vorico- eritematoso sistmico en 2005. Derrame pericrdico masivo en 2009. Nefropata lpica
nazol por posaconazol. Persisten picos febriles diarios decidindose intervencin quirr- tipo IV. Tioriditis autoinmune. Artritis. Hipertensin. Hipertrigliceridemia. Episodios de
gica en dos ocasiones para reseccin de tejido pulmonar afecto, observndose destruccin hipertransaminasemia. En tratamiento con enalaprilo, levotiroxina, hidrocloroquina, y dos
de lbulo inferior derecho destruido y diafragma derecho con aspecto desvitalizado del h- potentes inmunosupresores (micofenolato de mofetilo y prednisona). En 2006 vacunada
gado (la anatoma patolgica muestra la afectacin de dichos tejidos). En controles radio- con antimeningoccica tetravalente (A, CW135 e Y). Presenta empeoramiento rpido
lgicos se observa progresin de la afectacin pulmonar por lo que se decide aadir al tra- del estado general con inestabilidad hemodinmica por lo que ingresa en UCIP. Precisa in-
tamiento antifngico terbinafina, anfotericina B complejo lipdico intrapleural y anfote- tubacin y conexin a ventilacin mecnica. Se inicia expansin de la volemia, soporte
ricina B nebulizada. Tras 28 das de ingreso el paciente queda afebril por lo que se decide inotrpico y tratamiento antibitico de amplio espectro. Progresivamente desarrolla SDRA,
alta a planta de oncologa observndose en controles mejora radiolgica. y persiste inestable a pesar de dosis suprafisiolgicas de vasoactivos. Presenta anuria que
Comentarios. Las infecciones por zigomicetos son raras en pediatra y tienen una al- precisa hemodiafiltracin venovenosa continua y CID. A las pocas horas, abolicin de re-
ta tasa de mortalidad. Para su tratamiento es fundamental tener un alto ndice de sospe- flejos y midriasis bilateral arreactiva. EEG con actividad sugestiva de coma alfa. Desa-
cha, revertir la causa predisponente, realizar un tratamiento antifngico dirigido y la re- rrolla un fallo multiorgnico y fallece a las 21 horas de ingreso. A las 48 horas llega un he-
seccin quirrgica de tejidos afectos. El abordaje mustidisciplinar es necesario para lle- mocultivo positivo para meningococo X. El segundo paciente es un nio de 3 aos sin an-
var a cabo estos objetivos. tecedentes de inters, vacunado en 2007 con vacuna antimeningoccica C conjugada, que
ingresa por un cuadro febril de 8 horas de evolucin con 2 vmitos asociados. A la explo-
racin presentaba afectacin del estado general con mnimo exantema petequial en ra-
68. CELULITIS Y SNDROME NEFRTICO. PENSAR SOLO EN GRAM POSITIVOS? ces de extremidades. A su ingreso en UCIP precisa tratamiento antibitico intravenoso,
FUNDAMENTO Y OBJETIVOS. Bejerano Hoyo E, Baltasar Navas C, Hernndez Ruiz oxigenoterapia y soporte inotrpico consiguiendo estabilidad hemodinmica a las 10 ho-
G, Snchez Valderrbanos E, Lpez Castilla JD, Loscertales Abril M. Unidad de Gestin ras de ingreso. A los tres das se recibe el hemocultivo positivo a meningococo Y. La evo-
Clnica de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Infantil Virgen del Roco. Sevilla. lucin es favorable y se da de alta a los 4 das.
Comentarios. Desde el comienzo de la vigilancia activa de la enfermedad meningoc-
La complicacin infecciosa ms frecuente en el nio con sndrome nefrtico (SN) es cica en nuestro medio este es el primer caso de EMI producido en nios por meningoco-
la peritonitis bacteriana, y el neumococo el patgeno habitual. La presencia de edemas cr- co X y el segundo por meningococo Y. Serogrupos como el X e Y a los que se les atribu-
nicos favorece el crecimiento de grmenes, de ah que la celulitis bacteriana, especial- ye menor virulencia pueden causar episodios fulminantes, especialmente entre el crecien-
mente en miembros inferiores, sea otra infeccin comn. Los grmenes gram positivos son te nmero de personas sometidas a tratamientos inmunomoduladores. La aparicin de ce-
los ms frecuentemente implicados. pas de serogrupo poco prevalentes debe ser vigilada estrechamente debido que se trata
Los distintos tipos de alteraciones inmunolgicas junto con el tratamiento inmunosu- de serogrupos emergentes, frente a los que no existe vacuna (serogrupo X) o la actualmen-
presor que siguen estos pacientes, aumenta la susceptibilidad a procesos infecciosos graves. te disponible tiene escasa eficacia (serogrupo Y).
Nuestro objetivo es comunicar un caso clnico de un paciente con SN congnito que
desarroll una celulitis por E. coli con resultado fatal.
Observaciones clnicas. Nia de 6 aos que acude a Urgencias por dolor abdominal 70. PATOLOGA RESPIRATORIA COMO CAUSA DE TRASLADO INTERHOSPITA-
(DA) de 12 horas de evolucin que se acompaa de fiebre en las ltimas 6 horas. Desta- LARIO. Gilabert Iriondo N, Salas Ballestn A, Brandstrup Azuero KB, Sanz Ruiz I, Shar-
car entre sus antecedentes personales la existencia de SN congnito, -talasemia heteroci- luyan Petrosyan A, Corral Barea H. Unidad de Transporte Peditrico Balear. Hospital Son
gtica, neumona con derrame pleural 2 meses previos al ingreso y comunicacin pleu- Espases. Palma de Mallorca.
roperitoneal intervenida. Se realiza analtica sangunea, sedimento de orina y ecografa
abdominal siendo los resultados anodinos (salvo proteinuria de 400 mg/dl), se decide su Objetivos. Describir las caractersticas, tcnicas y tratamientos aplicados en los tras-
ingreso en planta para valorar evolucin. Persiste DA que localiza periumbilical y en fo- lados de causa respiratoria realizados por la Unidad de Transporte Peditrico Balear (UTPB).
sa iliaca derecha, junto con numerosas deposiciones diarreicas. Aparece dolor con hipe- Material y mtodos. Estudio retrospectivo descriptivo desde enero de 2008 hasta di-
restesia cutnea en miembro inferior derecho sobre todo a nivel inguinal. A las 24 horas ciembre de 2010, a travs de la revisin de las hojas de traslado utilizadas por la UTPB,
del ingreso se inicia antibioterapia emprica con ceftriaxona y clindamicina por persisten- incluyendo todos los traslados interhospitalarios con diagnstico de patologa respiratoria.
cia de la fiebre y afectacin del estado general. Presenta en muslo derecho lesiones cut- Resultados. Del total de 1.055 traslados interhospitalarios realizados por la UTPB
neas equimticas que progresan a lceras. Se aprecia leucopenia y trombopenia con as- en este periodo, 278 (26%) fueron pacientes con patologa respiratoria (60% nios; 40%
censo de PCR a pesar de antibioterapia. Debido al deterioro del estado general se trasla- nias). La distribucin por edades fue un 42,5% menores de 24 horas; un 21,2% me-
da a UCI. Aislamiento de microorganismo gram negativo (G-) en hemocultivo que justi- nores de 1 mes; un 14,7% entre 1 mes y 1 ao; y un 21,6% entre 1 y 14 aos. Los diag-
fica cambio de antibioterapia a meropenem y amikacina. Precisa tratamiento con drogas nsticos ms frecuentes fueron el distrs neonatal en 127 casos (45,7%); bronquiolitis en
vasoactivas y volumen, pases mltiples de hemoderivados, se intuba y conecta a ventila- 53 casos (19%); neumona en 32 (11,5%); broncoespasmo en 26 (9,4%); laringitis en 11
cin mecnica. Evolucin desfavorable con oligoanuria, iniciando hemodiafiltracin ve- (4%); pausas de apnea en 10 (3.6%); y otras patologas menos frecuentes en los 20 ca-
no-venosa continua que en ocasiones hay que suspender por hipotensin. Se utiliza un fil- sos restantes (7,2%). Dentro del distrs neonatal como causa ms frecuente de traslado,
tro de hemoperfusin con polimixina B para G-. Hipotensin refractaria y arritmias destacar que de los 127 casos, un 52,7% de ellos eran recin nacidos pretrminos (RNPT),
ventriculares con bradicardia extrema que no responde a maniobras de RCP siendo exi- siendo el diagnstico ms frecuente el de enfermedad de membrana hialina (52% de los
tus al quinto da de ingreso. casos), seguido de aspiracin meconial (10,2%) y neumotrax (10,2%), prdida de bie-
Comentarios. Los grmenes G- son una etiologa excepcional de celulitis espont- nestar fetal (8,7%), HTP (3,2%) y hernia diafragmtica congnita (3,2%). Un 69% de
nea en nios con sndrome nefrtico, no as en los adultos. los traslados fueron terrestres, frente a un 31% areos. El hospital emisor (HE) haba ini-
La posibilidad de la presencia de organismos poco habituales debe ser tenida en cuen- ciado medidas de soporte respiratorio en el 82,7% de los pacientes (oxigenoterapia 37,8%;
ta en pacientes inmunocomprometidos o en cualquier paciente con celulitis en el que el tra- ventilacin no invasiva 10,8%; intubacin con ventilacin mecnica 35%). La UTPB ini-
tamiento habitual no ofrece buenos resultados. ci y/o modific las medidas de asistencia respiratoria en el 24% de los casos, destacan-

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do un 10% de ellos en los que fue necesario un recambio de tubo endotraqueal. La pun- Comentarios. El transporte peditrico debe ser exigente en todos los pases desarro-
cin de neumotrax y colocacin de drenajes pleurales, se realiz en 7 ocasiones por el llados y es un eslabn imprescindible de cualquier cadena asistencial sanitaria. Es impor-
HE frente a 9 por la UTPB. En cuanto al tratamiento mdico, 61 pacientes (22%) preci- tante adecuar el material utilizado a la edad y caractersticas fisiopatolgicas del pa-
saron medicacin nebulizada; 45 (16%) surfactante endotraqueal (2/3 de los casos por ciente.
la UTPB); otros tratamientos menos frecuentes fueron los corticoides (12,6%); sulfato de
magnesio (3,2%); xido ntrico en 6 traslados (2,2%), de los cuales 2 fueron areos; bi-
carbonato (1,8%); transfusiones (1,4%); y salbutamol ev (1,1%). De un total de 278 pa- 73. DILISIS HEPTICA MARS EN DOS NIOS CON FALLO HEPTICO SECUN-
cientes, 127 precisaron sedoanalgesia (45,7%) y 63 (22,7%) recibieron soporte inotr- DARIO A LA INGESTA DE SETAS. Palacios Cuesta A, Llorente de la Fuente AM, Ord-
pico. ez Sez O, Fernndez Daz E, Mesa Garca S, Casanueva Mateos L, Ramos Casado
Conclusiones. La patologa respiratoria constituye un porcentaje importante de los MV, Belda Hofheinz S. UCIP. Hospital Doce de Octubre. Madrid.
traslados realizados por la UTPB, siendo el distrs neonatal la patologa ms frecuente
(45,7%). Aunque en la mayora de los casos se inician medidas de asistencia en el hospi- Fundamento. La intoxicacin por Amanita phalloides se asocia con una importante
tal emisor, sigue siendo importante el nmero de tcnicas y tratamientos que debe ser ini- morbimortalidad (superior al 50% en nios). Las amanitoxinas producen degeneracin
ciado y/o modificado por parte de la UTPB previo al traslado de estos pacientes. grasa y necrosis centrolobulillar heptica. Las medidas teraputicas clsicas con frecuen-
cia fracasan siendo el trasplante heptico la nica opcin. La plasmafresis y la hemodi-
lisis ms all de las 24 horas postingesta han mostrado escasa utilidad en la eliminacin
71. DE BILBAO A MADRID: UN VIAJE ESPECIAL. Alcalde Rastrilla M, Redondo Blz- de la amanitoxina.
quez S, Morteruel Arizkuren E, Nieto Faza M, Garca Urabayen D, Voces Snchez R*, L- Objetivos. Presentamos dos casos de intoxicacin por setas, a los que se trat de
pez Fernndez Y, Pilar Orive J. UCIP. *Servicio de Ciruga Cardiaca. Hospital de Cru- forma precoz con dilisis heptica MARS, con excelente resultado, y sin complicaciones
ces. Barakaldo, Bizkaia. derivadas de la tcnica.
Observaciones clnicas. Se describen dos pacientes de 10 y 14 aos de edad que pre-
Fundamento y objetivos. Los pacientes que requieren soporte vital extracorpreo se sentan cuadro coleriforme 12 horas tras ingerir Amanita phalloides. Se inici tratamien-
encuentran en una situacin crtica que puede condicionar la necesidad de otros tratamien- to con carbn activado, hiperhidratacin, silibilina y penicilina G sdica a pesar de lo cual
tos como el trasplante cardiaco. Cuando esta tcnica no est disponible en el hospital de se evidenci empeoramiento progresivo de la funcin heptica: Paciente 1: ingresa en UCIP
origen el traslado interhospitalario es fundamental para el futuro de los pacientes. a las 48 horas de la ingesta con GOT 1441 (U/L), GPT 1671(U/L), actividad de protrom-
Observaciones clnicas. Presentamos el caso de una paciente de 11 meses de edad que bina (AP) del 68%. Empeoramiento rpidamente progresivo con encefalopata grado I-II,
ingresa en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos tras haber presentado una inicindose plasmafresis en espera de poder iniciar depuracin con sistema MARS pese a
parada cardiorrespiratoria en el Servicio de Urgencias, donde consult por insuficiencia lo que alcanza GOT y GPT de 5.765 U/L y 6.845 U/L, y AP del 33%. Tras dos ciclos de
respiratoria. Tras la realizacin de una ecocardiografa, en la que se observa disfuncin MARS presenta llamativa mejora, recuperando nivel de conciencia y descendiendo las en-
miocrdica biventricular con fraccin de eyeccin del 38%, es diagnosticada de miocardi- zimas a GOT 1387 U/L y GPT 4259 U/L, con AP 60%. Paciente 2: cuadro ms leve (a pe-
tis. Ante la evolucin trpida con shock cardiognico refractario al tratamiento inotrpi- sar de haber ingerido mayor cantidad) ingresando en UCIP con GOT 1.096 U/L, GPT
co (dopamina, dobutamina, milrinona, adrenalina y levosimendn), precis la instaura- 1.956 U/L y AP de 81%. Con la evidencia de que la terapia precoz con MARS mejora
cin de una asistencia ventricular izquierda con bomba centrfuga de levitacin magnti- los resultados se decide iniciar un ciclo presentando mejora analtica (GOT 88 U/L,
ca Levitronix. Tras cuatro das de asistencia ventricular se decide el traslado a un centro GPT 719 U/L y AP de 84%).
con programa de trasplante cardiaco. Comentarios. MARS es un mtodo modificado de dilisis que imita las caractersti-
El traslado se realiza en ambulancia medicalizada participando en el mismo un equi- cas biolgicas de la membrana del hepatocito transfiriendo metabolitos txicos unidos a
po multidisciplinar formado por un intensivista peditrico, un cirujano cardiaco y una en- protenas e hidrosolubles de la sangre al dializado a travs de una membrana especial. Eli-
fermera. La paciente permaneci hemodinmicamente estable durante el trayecto de 400 mina toxinas con alta unin a protenas, mejorando la encefalopata heptica y evitando
km precisando nicamente una transfusin de hemoderivados. la necesidad de trasplante, o como puente al mismo. Debe considerarse como medida te-
La evolucin posterior de la paciente fue favorable recuperando la funcin cardiaca raputica precoz en los casos de intoxicacin por setas dado su mal pronstico con los tra-
y permitiendo la retirada de la asistencia ventricular al sexto da del traslado. Actual- tamiento habituales.
mente se encuentra en seguimiento en consultas externas de Cardiologa Infantil.
Comentarios. El traslado de pacientes crticos puede ser determinante con el fin de
proporcionar tratamientos no disponibles en el centro de origen. La asistencia ventricu- 74. PLASMAFRESIS EN UCIP. Belda Hofheinz S, Casanueva L, Mesa Garca S, Fernn-
lar es una tcnica que por su aparente complejidad dificulta esta labor, requiriendo la par- dez Daz E, Ordez O, Guilln G, Olmedilla M, Snchez Daz JI. UCIP. Hospital 12 de
ticipacin de personal mdico y quirrgico especializado, as como un medio de transpor- Octubre. Madrid.
te adecuado.
Fundamento y objetivos. El intercambio plasmtico es una tcnica de reconocida uti-
lidad en un nmero importante de patologas que pueden precisar ingreso en UCIP. Ha-
72. NEUMOTRAX COMO COMPLICACIN DEL TRANSPORTE PEDITRICO. bitualmente se han realizado en servicios ubicados fuera de las UCIPs, siendo el traslado
Miranda Vega M, Ciciliani S, Gmez Sez F, Ortiz Prez M, del Blanco Gmez I, Garca de los pacientes ms graves un riesgo aadido que puede impedir su realizacin. La exis-
Gonzlez M., Gmez Snchez E., Oyagez Ugidos P. Cuidados Intensivos Peditricos. tencia de plasmafiltros que permiten su realizacin con las mquinas de hemofiltracin ha-
Complejo Asistencial Universitario de Burgos. bituales, facilitan mucho la aplicacin de dichas tcnicas. Se recogieron de forma prospec-
tiva las indicaciones, tcnicas realizadas y complicaciones halladas en los pacientes que
Introduccin. Los pacientes peditricos crticos deben recibir una adecuada estabili- precisaron intercambio plasmtico en 2010.
zacin inicial, as como unos cuidados adecuados durante el transporte al centro de refe- Observaciones clnicas. Durante 2010 se ha realizado intercambio plasmtico en
rencia. La adecuacin de medios materiales para el transporte y un adecuado conocimien- 3 pacientes. En todos ellos se han usado filtros PF 0,5 o 0,7 con la mquina Aquarius
to del manejo de estos pacientes mejoran la morbimortalidad. de la casa Baxter. El primer caso es un nio de 2 aos que debuta con una crisis par-
Observaciones clnicas. Lactante de 22 meses y 11 kg de peso, trasladado a nuestro cial compleja con cambio de carcter y tendencia al sueo que va progresando con agi-
Hospital tras traumatismo craneal frontal por una coz de caballo, sin prdida de con- tacin y coreoatetosis. Se trata con megadosis de corticoides y acido valproico. El lqui-
ciencia inicialmente. Posteriormente en el hospital de origen se objetiva disminucin pro- do cefalorraqudeo es positivo para anticuerpos anti-NMDA y la RMN tiene lesin fo-
gresiva del nivel de conciencia (Glasgow 7-8), se intuba y se le realiza TAC descartando le- cal solitaria periventricular en sustancia periatrial perioccipital derecha. Se inicia inter-
siones. Es trasladado a nuestro centro, conectadose a ventilador de trasporte (Oxylog 2000) cambio plasmtico de 1,5 volemias por sesin en seis sesiones en das alternos, reponien-
programado con ms de 10 ml/kg de volumen tidal. En la exploracin fsica a su llegada do con albmina 5%. La evolucin clnica posterior es de mejora progresiva sostenida,
destaca hipoventilacin en hemitrax derecho. ITP = 3 (1- (-1)- 1- (-1)-1-2). desapareciendo los movimientos coreoatetsicos, mejorando la atencin, interaccin y
Evolucin. Tras el ingreso presenta hipoventilacin progresiva en hemitrax derecho, lenguaje y recuperando primero sedestacin y despus la marcha. El segundo paciente
precisando mayores necesidades de FiO2 y PIP, con descenso de la tensin arterial hasta P5 es un varn de 12 aos con miatenia gravis de predominio bulbar con repetidas crisis
para su edad. Se diagnostica de neumotrax y se drena, extrayendose 90 ml de aire. Extu- miastnicas refractarias a corticoides e inmunoglobulinas, en el que se llevan a cabo ml-
bacin a las 6 horas del ingreso, con exploracin neurolgica normal, siendo el cuadro tiples ciclos de 4-6 intercambios plasmticos diarios con intercambio de una volemia de
compatible con conmocin cerebral y neumotrax yatrognico. plasma, con reposicin con albmina 5% y con mejora inmediata aunque no sostenida

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de la sintomatologa. Ha estado intubado en 2 ocasiones, precisando ventilacin me- rioro agudo de la FR con empeoramiento de la HTA, por lo que se reinician sesiones de
cnica no invasiva de forma mantenida. Este paciente ha recibido tambin tratamiento plasmafresis, que no son efectivas. Debido a la sobrecarga de volumen y la situacin
inmunosupresor inicialmente con azatioprina y posteriormente con rituximab, adems de fracaso renal agudo, se asocia a la plasmafresis hemodiafiltracin continua y perfu-
de timectoma por videotoracoscopia. El tercer caso es un varn de 10 aos con fallo sin de vasodilatadores para control de HTA. Ante la refractariedad al tratamiento se ini-
heptico secundario a intoxicacin por amanita phalloides, en el que se realiz inter- cia administracin de eculizumab, anticuerpo inhibidor de C5 y de la activacin del com-
cambio plasmtico a las 72 horas de la ingesta, intercambiando 1,5 volemias y reponien- plemento (recibe una primera dosis de 600 mg iv que se contina con 2 dosis a la se-
do con plasma y albmina. La evolucin fue desfavorable, probablemente por la aplica- mana de 300 mg y posteriormente dosis iguales quincenales). A los 6 das de la primera
cin tarda de la tcnica y el cuadro progreso y precis depuracin extraheptica MARS, dosis de eculizumab, precisa nueva sesin de plasmafresis por mantenimiento de he-
revirtiendo el fallo heptico. En ningn caso han aparecido efectos secundarios deriva- mlisis discreta e HTA. A partir de ese momento los parmetros de hemlisis mejoran y
dos de la tcnica. comienza la recuperacin progresiva de la FR, permitiendo la retirada de la hemodiafil-
Comentarios. El intercambio plasmtico se puede realizar de forma segura y eficaz en tracin, no precisando nuevas sesiones de plasmafresis y controlndose la HTA, per-
las UCIPs, constituyendo un arma teraputica til y de fcil realizacin. mitiendo reducir la terapia antihipertensiva, manteniendo al alta tratamiento con enala-
pril, atenolol y nifedipino.
Comentarios. El manejo inicial del SHUa se realiza mediante plasmainfusin y plas-
75. EXPERIENCIA INICIAL EN ANTICOAGULACIN REGIONAL CON CITRATO mafresis. La refractariedad del cuadro y las complicaciones derivadas de la sobrecarga de
EN HEMOFILTRACIN VENOVENOSA CONTNUA. Santiago MJ, Castillo A, Lpez volumen, obligan frecuentemente al uso de TDE como la dilisis peritoneal aguda o la he-
J, del Castillo J, Snchez A, Garca A, Lpez-Herce J, Carrillo A. UCIP. HGU Gregorio modiafiltracin. El trasplante renal es una opcin teraputica no exenta de recidivas en
Maran. Madrid. pacientes portadores de mutaciones genticas. El uso de un anticuerpo monoclonal que in-
hibe a los factores del complemento, como el eculizumab (aprobado en la hemoglobinu-
Introduccin. La efectividad de las tcnicas de depuracin extrarrenal contnuas de- ria paroxstica nocturna), podra ser una opcin teraputica para frenar la progresin de
pende en gran medida del mantenimiento del circuito. La anticoagulacin regional con ci- la enfermedad.
trato se asocia con una menor incidencia de sangrado y trombopenia asociada a heparina.
Otra posible ventaja del citrato es la prolongacin de la vida media de los filtros. Como
complicaciones de la tcnica se han descrito alteraciones del equilibrio acido-base y del cal- 77. PLASMAFRESIS EN ECMO: UNA OPCIN TERAPUTICA FACTIBLE Y SEGU-
cio. Presentamos la experiencia inicial en dos cerdos y nuestra primera aplicacin en un RA. Balcells Ramrez J, Snchez de Toledo J, Pujol Jover M, Iglesias S, Abella R*, Cas-
paciente peditrico. tella D**, Domnguez L**, Roqueta Mas J. Servicio de Cuidados Intensivos Peditri-
Observaciones clnicas. Se utiliz para la anticoagulacin un lquido en la entrada del cos. *Unidad de Ciruga Cardiaca Peditrica. **Banco de Sangre y Tejidos. Hospital Vall
circuito de hemofiltracin con una concentracin de citrato de 12 mmol/L. El objetivo dHebron. rea Materno-infantil. Barcelona.
de anticoagulacin fue conseguir un calcio inico postfiltro entre 0,25-0,35 mmol/L, ini-
cindose el cirato a 2,5 mmol/L. Se utiliz un lquido de dilisis sin calcio. En la va de Fundamento y objetivos. Describir nuestra experiencia en el empleo de plasmafresis
retorno de la sangre el efecto del citrato se neutraliz mediante una la administracin de en un paciente que recibe soporte con ECMO.
una perfusin de calcio a 0,07 mEq/kg/hora. La tcnica se aplic inicialmente durante 3 Observaciones clnicas. Nio de 17 meses (10 kg) afecto de sdr. de Shone en situacin
horas en el laboratorio de experimentacin en dos lechones de 10 kg. En ambos anima- de insuficiencia cardiaca terminal. Prueba de anticuerpos citotxicos anti-HLA positiva
les la tcnica funcion con normalidad precisando una dosis de citrato entre 2 y 3 mmol/L. pretrasplante. Se realiza trasplante cardiaco ortotpico (duracin circulacin extracor-
Mantuvieron un equilibrio acido-base normal y sin alteraciones inicas. Posteriormente la prea: 5 h 15 min; tiempo de isquemia: 4 h 30 min) con imposibilidad de retirar la circu-
tcnica se aplic en un paciente de 4 aos, 13 kg, trasplantado cardiaco con insuficiencia lacin extracorprea por fallo primario del injerto por lo que se procede a canulacin to-
renal aguda en el postoperatorio de ciruga abdominal. Presentaba trombopenia grave y rcica y soporte con oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO). Ante la sospe-
sangrado en el rea quirrgica. La tcnica se mantuvo durante 23 das, durante los cua- cha de rechazo humoral hiperagudo se administra gammaglobulina e.v. (2 g/kg) y se rea-
les se utilizaron 6 filtros. Solo dos cambios de filtro fueron por coagulacin. La vida me- lizan 4 sesiones de plasmafresis los das +2, +3, +4 y +6 post-trasplante mientras el pa-
dia de los filtros fue de 92,83 horas (en los dos que se cambiaron por coagulacin fue de ciente reciba soporte con ECMO. Circuito ECMO: 1/4 de pulgada, oxigenador Hilite
131,5 horas), muy superior a la vida media de los circuitos anticoagulados con heparina 2400LT, volumen de cebado 350 mL, anticoagulacin con heparina sdica. Conexin del
en nuestra unidad (31 horas). Precis una dosis de citrato entre 1,5 y 3,4 mmol/L (39 a 91 circuito de plasmafresis a la rama venosa del circuito de ECMO. Volumen sanguneo a
ml/kg/h). El paciente tena una acidosis previa persistente que precis aadir bicarbonato recambiar: 1.150 mL (800 mL volema + 350 mL ECMO) en cada sesin de 3 horas. Ce-
en los lquidos y necesit aumentar la perfusin de calcio del retorno hasta 0,24 mEq/kg/h. bado del circuito de plasmafresis con sangre total y reposicin del plasma eliminado
No se produjeron complicaciones de la tcnica. con plasma de donante. Flujo de sangre del circuito de plasmafresis: 15 mL/min. Anti-
Conclusin. La anticoagulacin regional con citrato es una tcnica aplicable en el pa- coagulacin del sistema de plasmafresis con solucin de citratro (ACD-A; citrato sdico
ciente peditrico para disminuir las complicaciones hemorrgicas y la trombopenia aso- 2,2%) con una proporcin flujo de sangre/flujo ACD-A 1/14 los primeros 10 minutos y
ciadas al uso de anticoagulacin con heparina. Se deberan utilizar lquidos con mayor con- posteriormente con una proporcin 1/16. Durante el procedimiento no se modific el flu-
centracin de citrato para poder disminuir la cantidad de reinyeccin necesaria. jo de sangre de ECMO (<5%), se aument ligeramente la dosis de heparina (<8,6%), au-
mento levemente el tiempo de coagulacin activado (< 10,2%), apareci una discreta al-
calosis metablica (pH: 7,43 a 7,49; EB: 4,5 a 10,4) y una hipocalcemia (Ca2+: 1,25 a 0,9)
76. MANEJO EN UCI PEDITRICA DEL SNDROME HEMOLTICO URMICO FA- que precis correccin con administracin de gluconato clcico e.v. en todas las sesiones
MILIAR ATPICO DE DIFCIL CONTROL. Mata Rodrguez C, Jaraba Caballero S, de plasmafresis. No se produjo ningn otro efecto adverso relevante. A pesar del trata-
Velasco Jabalquinto MJ, Fras Prez M, Ulloa Santamara E, Arroyo Marn MJ, Ibarra miento inmunosupresor intenso no se produce ninguna mejora de la funcin del injerto y
de la Rosa I, Prez Navero JL. Unidad Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Uni- el paciente fallece a los 10 das post-trasplante.
versitario Reina Sofa. Crdoba. Comentarios. El empleo de plasmafresis en pacientes sometidos a ECMO es factible
y seguro. La posibilidad de conectar el circuito de plasmafresis al circuito de ECMO ase-
Fundamentos y objetivos. Analizar el manejo del sndrome hemoltico urmico atpi- gura un buen acceso vascular. Los efectos adversos observados consistieron en la apari-
co de difcil control (SHUa) en una paciente, mediante tcnicas de depuracin extrarre- cin de alcalosis metablica e hipocalcemia inica. Dichos efectos adversos fueron fcil-
nal y el uso de anticuerpos monoclonales especficos. mente corregibles y no tuvieron ninguna trascendencia clnica.
Observacin clnica. Nia de 5 aos con SHUa (mutaciones: MCP y factor I) que in-
gresa para tratamiento por crisis hemoltica. Tres episodios previos de dao renal agu-
do por reagudizacin de su enfermedad, sin precisar tcnicas de depuracin extrarrenal 78. RABDOMIOLISIS AGUDA GRAVE: TRATAMIENTO CONSERVADOR O HEMO-
(TDE) y con buena respuesta a plasmainfusin. En intercrisis funcin renal (FR) recu- FILTRACIN. Jarque Bou A, Prez Iranzo A, Gonzlez Mio C, Sanz Almela M, Marn
perada, proteinuria discreta controlada con IECA y tensin arterial normal. En los lti- B, Toledo JD, Centelles I, Tosca R. Unidad Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Ge-
mos meses, anemia por hemlisis crnica mantenida junto con hipertensin (HTA) y neral Castelln. Castelln.
deterioro leve de la FR. Inicia tratamiento con plasmainfusin; tras 10 das sin respues-
ta y empeoramiento de la HTA y la FR, se decide iniciar plasmafresis. Recibe 22 sesio- Fundamentos y objetivos. La rabdomiolisis se produce tras miositis virales, trauma-
nes (recambio plasmtico de 1,5 veces su volemia) remitiendo la hemlisis, aunque pre- tismos, enfermedades del tejido conectivo, ejercicio y ciertas drogas. Est bien establecido
cisa asociar hasta 7 frmacos para control de la HTA. Tras 10 das sufre recada y dete- el tratamiento conservador con hiperhidratacin IV como medida de primer nivel, reser-

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vndose la alcalinizacin para los pacientes sin buena respueta. Esta clara la indicacin de 80. INTOXICACIN POR CIDO VALPROICO Y DEPURACIN EXTRARRENAL.
tcnicas de depuracin extrarrenal (principalmente la hemofiltracin (HF)) cuando apare- Teixid Medina A, Pea Lpez Y, Nogu Xarau S*, Balcells Ramrez J, Magdaleno Fuen-
ce fracaso renal agudo (FRA). Sin embargo, existe controversia respecto a su uso cuando tes I, Martnez de Compan Martnez de Marigorta Z, Sancosmed Ron M**, Roqueta
ste an no se ha instaurado. Presentamos un caso que se resolvi mediante tratamiento Ms J. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Vall dHebron. *Seccin de
conservador. Toxicologa. Servicio de Urgencias. Hospital Clnic. **Servicio de Urgencias. Hospital Vall
Observaciones clnicas. Lactante de 6 meses que acude a Urgencias por cuadro de hi- dHebron. Barcelona.
potona axial marcada y orinas oscuras de 24 horas de evolucin. Tras resultados anal-
ticos: CPK=101.830 UI/L y mioglobinuria, patrn rabdomiolisis, se decide ingreso en UCIP. Fundamento. El cido valproico (VPA) es un frmaco de bajo peso molecular y bajo
Afebril. Previamente asintomtico. No traumatismos, no medicacin. A la exploracin: volumen de distribucin con una alta unin a protenas plasmticas, por lo que no se eli-
gran irritabilidad con movilizacin, hipotona axial con reflejos tendinosos abolidos y he- mina de forma eficiente mediante hemodilisis. En caso de sobredosis se satura dicha unin,
patomegalia. Se trat con hiperhidratacin y alcalinizacin IV. Mantuvo funcin renal es- aumenta la concentracin libre de frmaco y puede depurarse con tcnicas de reemplazo
table. Aumento progresivo de enzimas enzimas musculares primeras 24 horas (CPK m- renal. Algunos autores proponen su empleo precoz en intoxicaciones graves con concen-
xima= 799.140 UI/L) con posterior disminucin. Precis ventilacin no invasiva por insu- traciones de VPA en sangre > 850 g/mL, por el mayor riesgo de coma, depresin respira-
ficiencia respiratoria y alimentacin por sonda por disfagia, con evolucin favorable. La toria o acidosis metablica.
serologa (IgM e IgG) y la PCR para CMV fueron positivas. Resto exploraciones com- Observacin clnica. Varn de 13 aos que presenta estupor 10 h despus de la inges-
plementarias fueron normales. Al alta: leve hipotona axial, CPK 309, tubulopata proxi- ta voluntaria de un nmero indeterminado de comprimidos de VPA. Antecedentes: tras-
mal leve e imgenes sugestivas pequeos infartos corticales en la ecografa renal. torno de conducta en tratamiento con VPA y atomoxetina (inhibidor de la recaptacin
Comentarios. Existen muy pocos casos descritos de rabdomiolisis, secundaria a in- de noradrenalina). Al ingreso se constata un Glasgow Coma Score (GCS) de 13. Se reali-
feccin por citomegalovirus. La hemofiltracin asociada a hiperhidratacin, ha demostra- za un lavado gstrico (no productivo) y se administra una dosis de carbn activado. Pos-
do ser ms efectiva en la reduccin de los valores de mioglobina que la hiperhidratacin teriormente presenta un deterioro del nivel de consciencia (GCS 7-9) y se traslada a UCIP.
exclusiva, presentando un ndice Sieving =0,28-0,5 y un aclaramiento de 14-60 mil/min Al ingreso: presin arterial de 90/40 mmHg, frecuencia cardiaca de 120 lpm, rash cutneo
para dicha molcula, dependiendo de los filtros utilizados. Dicha indicacin, no est to- generalizado con vasodilatacin intensa, pupilas miticas lentamente reactivas, hipotona
dava bien establecida, existiendo cierta controversia respecto a su papel para prevenir el muscular generalizada con disminucin de reflejos osteotendinosos y sin focalidad neuro-
FRA, frente al tratamiento conservador siendo necesarios ensayos clnicos aleatorizados lgica. Equilibrio cido-base venoso: pH 7,32; pCO2 48 mmHg; bicarbonato 24,5 mmol/L;
que lo demuestren. Nuestro paciente present una adecuada respuesta a la hiperhidrata- exceso de base -2 mmol/l; lactato 4,33 mmol/L. Se administra oxigenoterapia (3 L/min) y
cin, aunque no podemos asegurar si sta hubiese sido ms rpida y cmpleta si hubiese- volumen en forma de coloide (2.500 ml) con mejora del nivel de consciencia tras estabi-
mos asociado HF. lizacin hemodinmica (GCS 13-14). Concentraciones plasmticas de VPA de 1298 g/mL
y amonio de 68.9 mol/L. Controles analticos seriados con funcin renal y heptica
conservadas, leve leucopenia (2.900/mm3), plaquetopenia (130.000/mm3) e hipocalcemia
79. USO DE TCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL EN EL TRATAMIEN- (Calcio total 7,3 mg/dl, albmina 4,8 g/dl); sta ltima se resuelve en las horas siguientes
TO DE LA HIPERAMONIEMIA AGUDA GRAVE EN EL NEONATO. Vicente Martn con aportes endovenosos. NO se inicia reemplazo renal y se administra una segunda do-
MJ, Camacho Alonso JM, Morales Martnez A, Milano Manso G. UCI Pediatra. HRU sis de carbn activado a las 6 horas. La evolucin es favorable con recuperacin comple-
Carlos Haya. Mlaga. ta del nivel de consciencia, disminucin progresiva de las concentraciones de VPA y mejo-
ra de parmetros analticos hasta normalizacin a las 36 horas.
Objetivos. Evaluar los resultados obtenidos con las tcnicas continuas de reemplazo Comentarios. Las concentraciones plasmticas de VPA no deberan ser utilizadas co-
renal (TCRR) en pacientes menores de 5 kg con hiperamoniemia aguda. mo nico criterio para la indicacin de reemplazo renal en las intoxicaciones graves por
Material y mtodos. Estudio observacional retrospectivo. Revisin de las historias cl- VPA. El empleo de estas tcnicas debe ser individualizado considerando no solo las con-
nicas de 4 pacientes con hiperamoniemia aguda grave en periodo neonatal que ingresaron centraciones de VPA sino tambin el nmero y grado de disfunciones orgnicas que pre-
entre 2004 y 2007 en la UCIP de nuestro centro para TCRR procedentes del Servicio de senta el paciente, ya que el reemplazo renal no est exento de riesgos.
Neonatologa.
Resultados. Los 4 pacientes incluidos presentaban edades entre 3 y 16 das con pesos
comprendidos entre 2,650 kg y 4,220 kg. En todos, la clnica de debut incluy hipoto- 81. RABDOMIOLISIS INTENSA TRAS CIRUGA URLGICA. Nieto M, Garca A,
na, rechazo de las tomas, quejido, dificultad respiratoria y posterior deterioro del nivel de Cabeza B, Mastro I, Martnez de Azagra A. UCIP. Hospital Infantil Universitario Nio
conciencia hasta llegar a un estado de coma. La hiperamoniemia fue debida en 3 de los ca- Jess. Madrid.
sos a trastornos del ciclo de la urea (2 dficit de OTC, 1 citrulinemia) y en el otro a una
hemocromatosis neonatal. Las cifras de amonio inicial de los pacientes se encontraban en- Fundamento. En la rabdomiolisis se produce una liberacin del contenido celular del
tre 430 moles/L y 1.028 moles/L. Todos iniciaron a su ingreso tratamiento mdico con msculo que se traduce en elevacin srica de creatin-kinasa, mioglobina, LDH, GOT,
fenilbutirato y benzoato sdico as como dieta exenta en protenas y suplementada con ar- GPT, potasio, fosfato y rico. La rabdomiolisis puede tener un curso clnico variado, y
ginina y carnitina. De los 4 pacientes, 3 comenzaron inicialmente TCRR y 1 dilisis peri- en pediatra las etiologas ms frecuente son: infecciosa, traumtica, inmovilizacin pro-
toneal. Este ltimo tuvo que cambiar terapia al 2 da a TCRR por ineficacia de la tcni- longada, txicos o actividad muscular excesiva.
ca. 2 pacientes fueron tratados con hemodilisis venovenosa continua (CVVHD) y 2 con Objetivo. Describir el caso de una rabdomiolisis intensa en un paciente que ingresa
hemodiafiltracin venovenosa continua (CVVHDF). En todos los casos el acceso vascular tras un procedimiento quirrgico.
fue femoral con 2 catteres de 4 Fr o 1 catter de 5 Fr. Se pautaron flujos de sangre de 3- Observaciones clnicas. Paciente de 14 aos de edad que ingresa tras realizar re-
8 ml/kg/min y dosis de efluente de 20-50 ml/kg/h. En 3 de los 4 pacientes, el amonio sri- construccin uretral por secuelas de un trauma plvico con rotura de uretra posterior, es-
co haba disminuido por debajo de 250 moles/L a las 24 horas de inicio de TCRR. En tando durante 5 horas en postura de litotoma forzada. De forma inmediata comienza con
el caso restante, hubo que cambiar a dilisis peritoneal a las 12 horas por problemas con dolor intenso en zona inguinal y en miembros inferiores (gastrocnemios y zona plantar)
el acceso vascular, consiguiendo el descenso por debajo de 250 moles/L a las 72 horas. El que se acompaa de edema e induracin local y que le impide movilizar las extremidades.
50% de los pacientes fallecieron. La ecografa-doppler no muestra hallazgos y en la bioqumica srica se objetiva aumento
Conclusiones. La duracin e intensidad de la hiperamoniemia son factores predicto- de CPK 29.903 U/L, GOT 598 U/L, GPT 207 U/L y LDH 731 U/L, que no se acompaa
res del pronstico neurolgico de estos pacientes, por lo que es indispensable un diag- de afectacin de la funcin renal ni alteraciones hidroelectrolticas. Se realiza tratamien-
nstico y tratamiento precoz. Ante una hiperamoniemia grave (>250 moles/L o sintom- to conservador con hiperhidratacin (3 L/m2/s.c.), diurticos de asa y analgesia con cloru-
tica), adems de medidas dietticas y tratamiento farmacolgico, frecuentemente es nece- ro mrfico. Y en los siguientes 5 das presenta mejora clnica progresiva con disminucin
saria la utilizacin de tcnicas de depuracin extrarrenal. Durante los ltimos aos, el uso del dolor y de las cifras de CPK, pero presenta incapacidad para dorsiflexin de ambos
de TCRR se ha mostrado como un mtodo seguro, incluso en neonatos, y constituye la te- pies que se corresponde en el EMG con neuropata axonal del nervio citico-poplteo ex-
rapia ms eficaz para descender el amonio srico. No obstante, es preciso optimizar la tc- terno bilateral a nivel de la cabeza del peron. Actualmente el paciente mantiene la altera-
nica buscando la dosis de efluente necesaria para bajar el amonio lo ms rpido posible. cin electromiogrfica pero presenta gran mejora funcional.
En nuestra muestra, la dosis utilizada fue baja (inicios del uso de las TCRR en nuestra uni- Comentarios. La rabdomiolisis tras una ciruga es poco frecuente en pediatra, aun-
dad). Probablemente, dosis mayores hubieran permitido un descenso ms rpido. Por otro que se han descrito casos en procedimientos urolgicos en los cuales el denominador co-
lado, la presencia de complicaciones con el acceso vascular puede suponer un inconvenien- mn fue la posicin forzada con zonas de compresin muscular importante y tiempo
te a la hora de usar estas tcnicas. quirrgico superior a 4 horas, como sera el caso de este paciente. La prevencin, la detec-

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cin y la instauracin inmediata de medidas terapeticas son fundamentales para la ade- (traqueotomas), hace que la aparicin de clculos renales y de infecciones de repeticin
cuada resolucin del cuadro clnico y sus posibles complicaciones. se conviertan en un desafo teraputico para los mdicos a cargo de este tipo de pacientes.

82. SNDROME HEMOLTICO URMICO ATPICO: NUEVOS TRATAMIENTOS, 84. SNDROME HEMOLTICO URMICO ATPICO CON BUENA RESPUESTA A HE-
NUEVOS DESAFOS. Herrero Goi M, Paniagua Calzn N, Garca Urabayen D, Nieto MOFILTRACIN Y PLASMAFRESIS. Jarque Bou A, Prez Iranzo A, Roca M, Tosca R,
Faza M, Morteruel Arizkuren E, Ariceta Iraola G*, Lpez-Fernndez Y, Pilar Orive J. UCIP. San Almela M, Toledo JD, Martn B, Centelles I. Unidad Cuidados Intensivos Peditricos.
*Nefrologa Infantil. Hospital Universitario de Cruces. Bizkaia. Hospital General Castelln. Castelln.

Fundamento y objetivos. El sndrome hemoltico urmico (SHU) es una entidad Fundamentos y objetivos. El sndrome urmico hemoltico (SHU) es una microangio-
subsidiaria del empleo de tcnicas de depuracin extrarrenal (TDER) en la Unidad de Cui- pata trombtica producida a consecuencia de una lesin en el endotelio capilar. La ma-
dados Intensivos Peditricos (UCIp) En un porcentaje de casos cercano al 10% supone una yor parte de los casos viene precedida por diarrea, seguida de anemia hemoltica, trombo-
enfermedad heterognea que se asocia a un defecto en la regulacin de la va alterna del citopenia e insuficiencia renal aguda (IRA). Pero en el 5-10% de los pacientes, no existe
sistema complemento (SC) asociado a frecuentes recadas, progresin a insuficiencia renal antecedente de diarrea. En estos casos hablaremos de SHU atpico, pudindo ser tanto
terminal (IRT) y mal pronstico a largo plazo. Llegar al diagnstico y determinar la op- espordicos como hereditarios, y estar relacionados con mutaciones genticas, dficits en
cin terapetica ms especfica puede suponer un desafo. Presentamos dos casos de la va del complemento o metabolopatas. Presentamos un caso de SHU atpico con bue-
SHU atpico ingresados recientemente en nuestra unidad. na respuesta a terapias de depuracin extrarrenal y plasmafresis.
Observaciones clnicas. Paciente 1: neonato ingresado en otro centro desde el naci- Observaciones clnicas. Lactante de 5 meses con hipotona congnita idioptica (es-
miento por ictericia refractaria. Es remitido a los 28 das de vida por plaquetopenia, ane- tudio de metabolopatas y patologa neuromuscular negativo) que ingresa en UCIP por in-
mia hemoltica e insuficiencia renal. Ante la sospecha inicial de SHU atpico (SHUa) se ini- suficiencia respiratoria en contexto de bronquiolitis VRS negativo. Al 3er da inicia oligu-
cia infusin de plasma sin conseguir control de la hemlisis as como recambio plasmti- ria, hipertensin arterial, y evolutivamente fracaso renal agudo con anuria, hiponatremia
co que se suspende por inestabilidad hemodinmica. Ante la persistencia de insuficiencia e hiperpotasemia. Se inicia hemofiltracin venovenosa contnua. plasmafresis Ante la per-
renal, se inicia hemodiafiltracin veno-venosa continua que se mantiene durante 8 das. sistencia de trombopenia, anemia, aumento de LDH, esquistocitosis y reticulocitosis se
Tras objetivarse hipocomplementemia y dado que contina sin diuresis espontnea se em- diagnostica de sindrome hemoltico-urmico atpico. La HTA precis tratamiento con Ni-
plea de forma compasiva Eculizumab con buena respuesta. Finalmente, es diagnosticado cardipino. Precis 4 transfusiones de hemates. Se remite estudio gentico molecular de
de dficit de protena H del complemento. SHU atpico (estudio de genes del factor H, I e MCP y de complemento y va alternativa
Paciente 2: nia de 7 aos trasladada desde otro hospital por sospecha de SHUa del complemento) que es normal. Tras 9 das de hemofiltracin persiste oligoanuria, por
con oligoanuria progresiva sin clnica gastrointestinal. Se instaura tratamiento de hemo- lo que se decide iniciar plasmafresis (2 ciclos), con muy buena respuesta. Inicia diuresis
dilisis y ante la sospecha de una alteracin del complemento como agente etiolgico, se forzada con furosemida tras segundo ciclo pasando a fase polirica de IRA. Al alta: filtra-
inicia plasmafresis. Tras confirmarse la existencia de anticuerpos anti-factor H se asocia do glomerular renal segn la frmula de Schwartz normal (85,78 ml/min/1,73 m2) con pro-
tratamiento inmunosupresor con metilprednisolona y ciclofosfamida con evolucin pos- teinuria moderada(21,08 mg/h/m2).
terior favorable. Comentarios. En la literatura cientfica la presencia de SHU atpico se suele asociar a
Comentarios. El SHU en su variante atpica es una enfermedad heterognea dnde la mal pronstico renal y recurrencias. La plasmafresis se recomienda especialmente en es-
afectacin de la va alterna del complemento condiciona la respuesta al tratamiento con- ta forma de presentacin y en las formas agudas idiopticas. Su efectividad es variable. Va-
vencional. La indicacin de asociar infusin de plasma/plasmafresis y otro tipo de tera- rios estudios han demostrado una limitacin de las lesiones a corto plazo pero son nece-
pias novedosas como los anticuerpos monoclonales puede suponer una estrategia terapu- sarios ms estudios que valoren la funcin renal a largo plazo. Nuestro paciente presen-
tica ms efectiva para modificar la progresin de la enfermedad. t buena respuesta a la combinacin de hemo y plasmafiltracin con buena evolucin re-
nal a largo plazo.

83. NEFROLITIASIS PERSISTENTE EN PACIENTE TETRAPARTICA: DESAFO TE-


RAPUTICO. Igartua Laraudagoitia J, Oate Vergara E, Areses Trapote RM*, Lpez Gar- 85. ERROR DEL METABOLISMO DE LA VITAMINA B12 COMO CAUSA DEL SN-
ca JA**, Calvo Monge C. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. *Unidad de Ne- DROME HEMOLTICO-URMICO ATPICO NEONATAL. Flores Gonzlez JC, Rol-
frologa Infantil. Servicio de Pediatra. **Servicio de Urologa. Hospital Universitario Do- dan Cano V, Rubio Quiones F, Hernndez Gonzlez A, Quintero Otero S, Pantoja Ros-
nostia. San Sebastin. so S. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.

Fundamento y objetivos. La nefrolitiasis es una hallazgo habitual en pacientes con hi- El sndrome hemoltico urmico (SHU) es una de las causas principales de fracaso
percalciuria secundaria a una osteopenia por desuso. Esta situacin se acenta an ms renal agudo en nios. Se define por la aparicin simultnea de anemia hemoltica mi-
si el paciente presenta adems un reflujo vesico-ureteral (RVU) severo. Situaciones como croangioptica, trombocitopenia, e insuficiencia renal aguda. El SHU-atpico supone 5-
sta son causa frecuente de morbi-mortalidad, ocasionando infecciones urinarias de re- 10% de los casos, no est asociado a diarrea, y presenta una evolucin trpida y eleva-
peticin y urosepsis por organismos multirresistentes. da mortalidad. Entre sus mltiples causas se encuentra la alteracin congnita del meta-
Observacin clnica. Lactante de 16 meses que presenta tetraparesia desde el naci- bolismo intracelular de la vitamina B12, en forma de acidemia metilmalonica con homo-
miento por probable trauma obsttrico. Debido al nivel alto de la lesin, este paciente es cistinuria cuya incidencia es 1:100.000 RN y que se asocia a SHUa en un 25% de los ca-
totalmente respirador-dependiente. Tras un primer episodio de ITU, se constata la presen- sos. Es de inicio precoz en los tres primeros meses de la vida y cursa con manifestaciones
cia de una vejiga neurgena, un reflujo vesico-ureteral grado IV y la presencia de clcu- clnicas inespecficas. Presentamos un caso de SHUa por un error congnito del metabo-
los renales bilaterales mltiples distribuidos a lo largo del parnquima renal. Debido al pe- lismo de la vitamina B12 detectado tardamente, con el objetivo de recordar la necesidad
queo tamao de los mismos (< 10 mm), se trata el mayor de los clculos (18 mm) de for- de tener siempre presente la bsqueda de este dficit en todo SHU de aparicin en el pe-
ma efectiva mediante litotricia. Se instaura desde el principio tratamiento profilctico con riodo neonatal.
antibiticos orales y sondaje intermitente con el fin de minimizar el reflujo y la contami- Caso. Lactante de un mes de vida, sin antecedentes personales de inters, que ingre-
nacin bacteriana, as como tratamiento con bifosfonatos para fijar el calcio y disminuir sa en nuestra UCI-peditrica por presentar durante el estudio de fallo de medro, hematu-
la osteopenia y la hipercalciuria. A pesar de estas medidas, el paciente reingresa de forma ria con leve proteinuria, anemia y trombopenia. Entre las pruebas complementarias des-
repetida por ITUs causadas por organismos multirresistentes (Ps. aeruginosa) cada vez mas taca una anemia hemoltica con coombs negativo y esquitocitos en el frotis de sangre pe-
difciles de erradicar, acompaadas en ocasiones por traqueitis causadas por el mismo rifrica, trombopenia, hipoproteinemia y perfil renal normal. Adems destaca una acido-
organismo multirresistente. En controles ecogrficos sucesivos se comprueba la persis- sis metablica y coagulopata. C3, C4 y C1q disminuidos. ANA negativos. Vitamina B12 y
tencia de los clculos renales con aparicin de otros nuevos. cido flico normales. En su evolucin se inicia deterioro progresivo del estado general
Tras consultar con los servicios de nefrologa peditrica y urologa de nuestro hos- con afectacin multisistmica, establecindose insuficiencia renal oligrica, hipertensin
pital, se decide realizar una extraccin de dichos clculos mediante tcnica combinada arterial y anemia severa recidivante. Fue trasladado a un hospital terciario donde precis
de nefrostolitotomia percutnea y ureteroscopia. hemodiafiltracin veno-venosa continua. A pesar del tratamiento, incluyendo ventila-
Comentarios. Aunque el relujo V-U es relativamente frecuente entre la poblacin cin mecnica convencional, soporte inotrpico con dopamina, dobutamina y adrenalina,
peditrica, la combinacin de ste con otros factores agravantes como la inmovilidad transfusiones repetidas, corticoterapia y plasmafresis falleci a los 18 das del ingreso, sin
con hipercalciuria, vejiga neurgena o focos refractarios de organismos multirresistentes llegar a conocer la etiologa. El estudio metablico recibido post-mortem mostraba nive-

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les elevados de homocistena en plasma y orina, y de cido metilmalnico en orina, indi- Conclusin. El descolgamiento del tubo de gastrostoma se acompa de fuga alimen-
cando la existencia de una alteracin metablica por dficit intracelular de Vitamina B12 taria generando una peritonitis qumica y deshidratacin severa. La encefalopata del pa-
como origen del SHUa. ciente enmascar la clnica abdominal, aunque la clnica de deshidratacin precoz podra
Conclusiones. El SHUa es un cuadro grave que puede originar la muerte. Requiere un haber alertado sobre esta posible complicacin.
diagnstico y tratamiento precoz. Desafortunadamente, en nuestro caso, el diagnstico fue re- Es importante reconocer las posibles complicaciones postoperatorias de la gastrosto-
alizado de forma tarda no pudindose valorar la efectividad del tratamiento con hidroxico- ma percutnea, ms en pacientes que pueden presentar cuadros potencialmente graves de
balamina parenteral, betana y carnitina. Aconsejamos realizar una bsqueda sistemtica de forma inadvertida.
este dficit en todo SHU de aparicin en el periodo neonatal o los primeros meses de vida.

88. COMPLICACIONES GRAVES SECUNDARIAS AL USO DE SONDAS TRANSPIL-


86. EFECTO ADVERSO SEVERO TRAS INFILTRACIN DE OK-432 EN UN LINFAN- RICAS. Fernndez E, Mesa S, Belda S, Palacios A, Ordoez O, Olmedilla M, Guillen G,
GIOMA LINGUAL. Flores Gonzlez JC, Segado Arena A, Rubio Quiones F, Hernndez Marcos A. UCIP. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Gonzlez A, Caro Contreras J, Pantoja Rosso S. Unidad de Cuidados Intensivos Peditri-
cos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Fundamento y objetivos. La tolerancia oral o nasogstrica en el nio crtico es mala
por la gastroparesia asociada a su estado de enfermedad y las terapias utilizadas durante
Introduccin. Los linfangiomas son neoplasias benignas muy raras por malformacio- la hospitalizacin en unidades de cuidados intensivos. Sin embargo, la nutricin enteral es
nes congnitas de los vasos linfticos. Las opciones de tratamiento incluyen la escisin qui- el modo de alimentacin ms apropiado para estos pacientes porque favorece el trofismo
rrgica y la inyeccin de agentes esclerosantes. El OK-432 se ha convertido en el trata- intestinal estimulando el sistema inmune, reduciendo la tasa de traslocacin bacteriana y
miento de primera lnea para los linfangiomas dados los buenos resultados obtenidos y la incidencia de sepsis. La nutricin administrada a travs de sondaje duodeno-yeyunal ha
la seguridad en pacientes peditricos. demostrado ser una buena alternativa, aunque puede asociar mayor incidencia de compli-
Objetivo. Describir las complicaciones de la terapia esclerosante con OK-432, que a caciones. Durante el ao 2010 se han utilizado en la unidad 196 sondajes transpilricos.
pesar de ser un tratamiento eficaz y seguro, puede dar lugar a efectos adversos que com- El objetivo de esta revisin es describir los casos registrados de complicaciones secunda-
prometan la vida de los pacientes. rias a la colocacin de sondas transpilricas.
Caso clnico. Nio de 5 aos diagnosticado de linfangioma microqustico, localizado Observaciones clnicas. Se presentan 2 casos que reflejan complicaciones asociadas
en hemilengua derecha y extensin hasta suelo de la boca. Presenta macroglosia modera- a la colocacin de las sondas transpilricas. El primer caso es el de una lactante de 6 me-
da que no impide la mordida completa, no obstruye va area ni impide la deglucin. Tras ses con un sndrome polimalformativo y encefalopata progresiva dependiente de ventila-
descartar malformacin vascular asociada, se realiza inyeccin intralesional de OK-432. cin mecnica trasladada desde la unidad de neonatologa. A su ingreso se coloca sonda-
Dos horas despus del tratamiento, presenta de forma brusca una inflamacin importante je transpilrico por intolerancia a nutricin gstrica, presentando en las siguientes 24
de la lengua, que protuye ocupando toda la cavidad bucal, imposibilitando el habla y difi- horas signos clnicos de sepsis de origen abdominal con taquicardia, fiebre, distensin ab-
cultando la deglucin. Simultneamente, comienza con tos, estridor inspiratorio y taquip- dominal y peritonismo. Se comprueba trayecto anmalo de la sonda transpilrica en ra-
nea, por lo que ingresa en la unidad de cuidados intensivos peditricos. Se inicia tratamien- diografa toraco-abdominal sospechndose peritonitis secundaria a perforacin duode-
to antiinflamatorio con corticoides sistmicos, a pesar de lo cual persiste la inflamacin de nal que se confirma tras intervencin quirrgica urgente.
la lengua y la dificultad respiratoria severa, lo que obliga a su intubacin nasotraqueal ur- El segundo caso es el de un neonato de 8 das de vida con insuficiencia respiratoria
gente mediante fibrobroncoscopia. Al 5 da de ventilacin mecnica (VM) se realiza tra- secundaria a bronquiolitis por virus respiratorio sincitial, asistido con ventilacin no in-
queostoma temporal, con el fin de realizar una retirada progresiva de la VM. La evolucin vasiva con CPAP nasal. A las 48 horas de ingreso, tras colocacin de sonda transpilrica,
fue trpida, con regresin de la inflamacin lingual a partir del 9 da, y total regresin a presenta empeoramiento respiratorio con disminucin de la saturacin de oxgeno y au-
su tamao original al 15 da, tras lo cual, se retir la cnula de traqueostoma el da 18. mento del trabajo respiratorio. Se comprueba colocacin anmala de la sonda transpil-
Conclusiones. A pesar de la baja incidencia de reacciones adversas graves del OK-432 rica con neumotrax izquierdo, que precisa drenaje y evoluciona desfavorablemente con
como tratamiento de primera lnea en linfangiomas de localizacin lingual, la potencial fistulizacin bronco-pleural requiriendo ventilacin de alta frecuencia oscilatoria duran-
gravedad de sus complicaciones, pudiendo llegar a amenazar la vida del paciente, obliga te 11 das, con resolucin posterior.
a un seguimiento postoperatorio muy estrecho con un equipo disponible para el manejo Comentarios. La nutricin duodeno-yeyunal es un mtodo eficaz de nutricin en el pa-
de la va area difcil, incluso la valorar la realizacin de una traqueostoma electiva pre- ciente crticamente enfermo que precisa colocacin de sondaje transpilrico. Existen com-
operatoria en casos seleccionados. plicaciones asociadas a la colocacin de estos sondajes por lo que se debe aplicar de for-
ma estricta un mtodo protocolizado para evitarlas y optimizar la seguridad del paciente.

87. COMPLICACIN DE GASTROSTOMA: DESHIDRATACIN SEVERA Y PERI-


TONITIS QUMICA SECUNDARIA A FUGA ALIMENTARIA. Villa Francisco C, Brez- 89. EFECTOS INESPERADOS TRAS UNA RCP BSICA REALIZADA POR PERSO-
mes Raposo M, Pino Velzquez M, Garrote Molpeceres R, Montero Yboles R, Benito NAL NO ENTRENADO. Oate Vergara E, Juaristi Irureta S, Igartua Laraudagoitia J,
Gutirrez M, Aguilar Martnez R*, Molina Vzquez ME*. Servicio de Cuidados Intensi- Fernndez Martn M*, Calvo Monge C. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
vos Peditricos. *Servicio de Ciruga Infantil. Hospital Clnico Universitario de Vallado- Servicio de Pediatra. *Seccin de Radiologa Infantil. Hospital Universitario Donostia.
lid. San Sebastin.

Introduccin. La gastrostoma es un procedimiento comnmente practicado en nios. Fundamento y objetivos. Los accidentes, el sndrome de muerte sbita del lactante y
La tasa de complicaciones mayores es del 8%. Entre ellas cabe destacar: infeccin-absce- las enfermedades respiratorias son las causas ms frecuentes de parada cardiorrespirato-
so de la herida, tejido de granulacin, descolgamiento del tubo, fstula gastrocolocutnea. ria en nios. Estos eventos ocurren en la mayora de las ocasiones en mbito extrahospi-
Presentamos una de las complicaciones mayores que comporta gravedad extrema: fu- talario, motivando que una RCP bsica temprana sea esencial para la supervivencia.
ga alimentaria abdominal. Observacin clnica. Lactante varn de 3 meses, sin antecedentes de inters, que ingre-
Caso clnico. Paciente de 13 aos, malnutrido, con encefalopata mitocondrial. Ingre- sa en UCIP por cuadro de apneas de repeticin en contexto de cuadro catarral. A la ex-
sa por cuadro de shock hipovolmico el 5 da tras colocacin de sonda de gastrostoma ploracin fsica se objetiva regular estado general con palidez cutnea y cianosis facial pe-
percutnea. Presenta fracaso hemodinmico, hipoxemia, coagulopata y signos clnicos de rioral con hipoventilacin bilateral. Ante persistencia de apneas se decide intubacin y se
deshidratacin severa con abdomen blando. Al abrir sonda de gastrostoma, sale abun- conecta a ventilacin mecnica. La evolucin inicial es desfavorable, desarrollando un
dante contenido alimentario. La ecografa muestra lquido intraabdominal en cantidad sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA) y precisando elevado soporte inotrpi-
moderada. Se comprueba fuga de contraste radiolgicamente, procedindose a laparato- co. Al 2 da de ingreso se realiza transfusin de concentrado de hemates por anemia
ma urgente, donde se observa contenido alimentario en peritoneo y descolgamiento de aguda (Hb= 6,7 g/dl), con ecografa (ECO) cerebral y abdominal normales y sin otros fo-
gastrostoma. Precisa expansin con cristaloides, dopamina, ventilacin mecnica invasi- cos de sangrado aparentes. Las pruebas de coagulacin y hemogramas posteriores son nor-
va (5 das), transfusin de hemoderivados y correccin de alteraciones hidroelectrolticas. males con elevacin de parmetros infecciosos. El aspirado nasofarngeo es positivo a VRS
Inicia antibioterapia con cefotaxima y metronidazol, rotando a meropenem ante crecimien- y se etiqueta el cuadro como bronquiolitis VRS positiva con sobreinfeccin bacteriana. El
to de E. coli BLEA en exudado peritoneal. Progresin de abscesos intraabdominales que 3 da, presenta crisis tnicas con desviacin de la mirada y movimientos de chupeteo que
resuelven tras punciones-aspiraciones guiadas por ecografa y drenajes. Evolucin favora- se controlan con tratamiento antiepilptico. Se objetiva en ese momento una hemiparesia
ble posterior, con alta a planta el 15 da. derecha. Se decide estudio de LCR que resulta normal as como cultivo bacteriano, de

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herpes simple y PCR de VRS negativos. Se realizan ECO cerebrales seriadas que se infor- neumo-hemopericardio leve, fracturas costales, neumotrax masivo bilateral y neumo-
man como normales. En el EEG se aprecia enlentecimiento selectivo de hemisferio izdo. La peritoneo. Bruscamente presenta bradicardia y desaturacin que se resuelve colocando 2
resonancia magntica demuestra un hematoma subdural subagudo en hemisferio izquierdo tubos de drenaje torcicos. UCIP: ventilacin mecnica modo asistido-controlado por pre-
con discreto efecto compresivo sobre parnquima cerebral subyacente con edema asociado sin (PIP 40, PEEP 10, FiO2 100%). Se realiza paracentesis evacundose abundante gas
y contenido hemtico infratentorial en cisterna magna. Ante el hallazgo radiolgico, se rehis- mejorando la funcin respiratoria. TAC torcico (10 horas): tubo endotraqueal (TET)
toria a la familia en busca de indicios de maltrato. Reconocen haber intentado una reani- intraluminal en tramos superiores, progresiva separacin de ste del trayecto traqueal con
macin agresiva durante episodio de apnea en domicilio. Se realiza fondo de ojo donde se extremo distal en mediastino posterior. A pesar de ello, mejora respiratoria progresiva con
objetivan focos hemorrgicos en polo posterior de ojo izdo y serie sea que descarta frac- disminucin de la asistencia respiratoria y ventilacin simtrica. Fibrobroncoscopia (FB):
turas antiguas. Se descarta maltrato infantil. El paciente presenta una evolucin favorable punta TET dentro de estructura tubular rgida no colapsable sin identificarse carina o bron-
con desaparicin progresiva del dficit neurolgico y exploracin normal al alta. quios. Dado el grave compromiso de la va area, al 4 da se traslada al centro de referen-
Comentarios. Si bien la ECO trasfontanelar es un mtodo adecuado para una prime- cia. All realizan TAC torcico con reconstruccin 3D y FB: rotura pars membranosa
ra aproximacin, ante una sospecha de sangrado intracraneal la TC o RM son los mto- traqueal de 2 anillo a bronquio principal izquierdo con punta de TET en mediastino pos-
dos diagnsticos de eleccin. Los nios que tras periodo neonatal presentan hemorragia terior. Se retira TET con FB directa hasta 2 anillo. Present una mediastinitis tratada con
subdural obligan a descartar un caso de maltrato infantil (Shaken baby syndrome).La for- meronem, vancomicina y anfotericina B y lavados. Evolucin satisfactoria, extubado el 9
macin de la poblacin general en RCP bsica no solo tiene como objetivo prevenir la pa- da con O2 de alto flujo transitorio. A los 3 meses, FB anodina y vida normal.
rada cardiorrespiratoria sino que debe evitar los efectos secundarios de unas maniobras Comentarios. En traumatismos torcicos con enfisema subcutneo, se debe sospechar
inadecuadas. precozmente rotura de va area en, dada la importancia del diagnstico urgente.
Ante una rotura traqueal, se recomienda intubacin dirigida para asegurar va area.
En este caso destaca la buena evolucin con manejo conservador
90. FSTULA TRAQUEOESOFGICA ADQUIRIDA POR PILA DE BOTN. Mastro
I, Martnez Romera I, Cabeza B, Ooro G, Prez Surez E, Serrano A, Garca Teresa MA,
Casado Flores J. Hospital Universitario Infantil Nio Jess. Madrid. 92. SCIWORA: UNA ENTIDAD A RECORDAR EN NUESTROS PACIENTES TRAUM-
TICOS. Renter-Valdovinos L, Franch S, Snchez-Montaez A*, Gonzlez-Viejo MA**,
Fundamento y objetivos. La ingesta accidental de una pila de botn es un accidente Domnguez P, Caadas S, Martnez de Compan Z, Roqueta J. Unidad de Cuidados
frecuente en nios pequeos, y puede tener serias complicaciones como quemadura elc- Intensivos Peditricos. *Servicio de Radiodiagnstico Peditrico. **Unidad de Lesiona-
trica, fstula traqueoesofgica, neumona espirativa, perforacin intestinal, peritonitis qu- dos Medulares. Hospital Universitario Maternoinfantil Vall dHebron. Barcelona.
mica y estenosis esofgica. Se presenta el caso de un paciente que, tras la ingesta acciden-
tal de una pila de botn alojada en esfago, presenta una evolucin trpida y varias Fundamento. Algunos trabajos muestran la elevada morbimortalidad producida
complicaciones. por un incorrecto manejo en la atencin inicial al paciente traumtico. La SCIWORA (Spi-
Observaciones clnicas. Lactante de 7 meses que, en el contexto de ingreso en sala nal Cord Injury Without Radigraphic Abnormality) es una entidad caracterstica de la edad
de pediatra por bronquiolitis VRS positiva, se descubre de manera accidental cuerpo ex- peditrica que se ha de tener en cuenta para minimizar su posible repercusin.
trao en tercio superior del esfago. Se realiza extraccin de la misma mediante endos- Observacin clnica. Nio de 19 meses que sale despedido de los brazos de viandan-
copia, observndose pila de botn con signos de corrosin y lesin en mucosa esofgica te atropellado por vehculo en va urbana cayendo a 3 metros. A la llegada de los sistemas
sin aparente perforacin. Se realiza esofagograma a los diez das de la endoscopia en el que de emergencia est en apnea con Glasgow 4-5 por lo que se procede a inmovilizacin
se visualiza fstula traqueoesofgica proximal con paso de contraste a su travs y ste se cervical, intubacin, colocacin de va intrasea y administracin de volumen. Se trasla-
distribuye hacia el rbol bronquial. Se decide ciruga de la misma mediante abordaje cer- da a nuestra unidad con los diagnsticos de traumatismo craneoenceflico cerrado parie-
vical transverso, con extirpacin del trayecto fistuloso traqueoesofgico, interposicin tooccipital derecho y contusin pulmonar derecha. Tras estabilizacin inicial se realiza
de msculo pterigoideo entre trquea y esfago sutura de manera continua el orificio TAC completo que muestra contusin pulmonar derecha pero no lesiones intracraneales
traqueal. Durante el postoperatorio se mantiene intubado y conectado a ventilacin me- ni cervicales a pesar de lo cual se mantiene collarn cervical. Posteriormente se realiza pe-
cnica durante 7 das, sedoanalgesiado y relajado para evitar la dehiscencia de la herida. riodo ventana disminuyendo sedoanalgesia objetivando ausencia de movilizacin de ex-
Se realiza extubacin programada en quirfano tras fibrobroncoscopia en la que se sigue tremidades inferiores (EEII) y de reflejos rotulianos y aquleos. Precisa noradrenalina por
apreciando fstula traqueal. A las pocas horas, presenta fracaso de la extubacin por lo tensiones medias de 55 mmHg. Se practica RMN urgente que evidencia lesin contuso-
que precisa nueva intubacin, visualizndose amplio defecto de pared posterior de la tr- edematosa de C6 a D2, con hemorragia y rea isqumica en C7 adems de lesin del com-
quea, con visualizacin de sonda nasogstrica y transyeyunal a su travs. Se decide man- plejo ligamentoso interapofisario bilateral de C6-C7 diagnosticndose de SCIWORA. La
tener intubado y en ventilacin mecnica durante una semana, observndose cierre par- exploracin neurolgica se correlaciona con dicho nivel y sugiere afectacin incompleta
cial de la fstula, por lo que se decide extubacin, retirada de sonda nasogstrica y trans- por lo que se decide, tras consenso con la Unidad de Lesionados Medulares, tratamiento
yeyunal y realizacin de gastrostoma para nutricin enteral a dbito contnuo. En contro- con metilprednisolona (bolo inicial de 30 mg/kg y perfusin durante 48 horas a 5,4
les posteriores presenta defecto mnimo fistuloso y estenosis esofgica secundaria. mg/kg/da). Tras extubacin al 4 da se constata patrn respiratorio anmalo con bam-
Comentarios. La causticacin secundaria a una quemadura qumica representa una boleo toracoabdominal inicindose rehabilitacin respiratoria y motora. Se retira collarn
urgencia mdica. La presencia de un defecto fistuloso residual traqueoesofgico supone cervical al 5 da y comienza enoxaparina subcutnea al 8. Presenta cuadros de bronco-
una situacin compleja que requiere un abordaje conjunto entre diferentes equipos de ci- aspiracin, previamente inexistentes, secundarios a reflujo gastroesofgico diagnosticado
rujanos, intensivistas y nutricionistas. Requieren varias intervenciones quirrgicas con ries- mediante esofagograma requiriendo alimentacin por sonda transpilrica. Al alta al 17
go de morbilidad posterior. da persiste clnica con paraparesia de EESS y paraplejia de EEII, manteniendo leve hipo-
tensin y bradicardia.
Comentario. La posibilidad de una lesin medular tipo SCIWORA obliga a mante-
91. ROTURA DE VA AREA CON VENTILACIN MEDIANTE FALSA INTUBA- ner las medidas de inmovilizacin cervical a pesar de exploraciones con TC o Rx norma-
CIN. Prez Ocn A, Delgado Fuertes E, Rives Ferreiro MT, Menndez Suso JJ*, Her- les mientras no se pueda valorar clnicamente o por RMN al paciente. Un periodo venta-
nndez Oliveros F**, Clerigu Arrieta N. UCIP. Complejo Hospitalario de Navarra. *UCIP. na precoz, si viable, es una sencilla y til herramienta que ayuda a la sospecha de posi-
**Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Infantil La Paz. Madrid. bles lesiones medulares.

Fundamento. En los traumas torcicos, la rotura traqueal es muy poco frecuente e


implica alta morbimortalidad. El retraso diagnstico puede conducir a fracaso en la ven- 93. EL PARKOUR O FREE RUNNING, UNA NUEVA CAUSA DE TRAUMATISMO
tilacin, mediastinitis, sepsis o muerte. GRAVE. Vivanco Allende A, Concha Torre A, los Arcos Solas M, Menndez Cuervo S,
Observaciones clnicas. Nio de 6 aos con politraumatismo tras caerle una puerta Valds Diguez E*, Mayordomo Colunga J, Garca Ros S**, Rey Galn C. Seccin de
metlica de gran peso sobre la espalda. Exploracin fsica: edema periorbitario derecho, Cuidados Intensivos Peditricos. *Servicio de Ciruga Peditrica. ACG Pediatra. Hospi-
otorragia y epistaxis bilateral; leve enfisema torcico izquierdo, auscultacin normal; ab- tal Universitario Central de Asturias. Oviedo. **Servicio de Urgencias. Hospital Valle del
domen: defensa generalizada. Progresa a disminucin del nivel de conciencia y desatura- Naln. Langreo.
cin. Se intuba orotraquealmente aumentando la distensin abdominal y el enfisema
subcutneo y apareciendo hipoventilacin bilateral y tonos cardiacos apagados. Pan-TAC: Introduccin. El parkour es una disciplina que consiste en desplazarse de un punto
fractura de rbita y seno maxilar derechos; neumo-hemomediastino, enfisema subcutneo, a otro de la forma ms gil y rpida posible usando las habilidades del cuerpo humano pa-

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ra superar los obstculos que se presenten en el recorrido. En los ltimos aos se ha con- un grado II y IV respectivamente en la clasificacin de la Sociedad Americana de Ciru-
vertido en un nuevo deporte o aficin no exenta de riesgos ya que no se suelen utilizar me- ga.
didas de proteccin especfica. Presentamos el caso de un nio de 13 aos con lesin renal Comentarios. El traumatismo pancretico aparece en 1-2% de los pacientes con trau-
producida mientras practicaba esta nueva disciplina. matismo abdominal cerrado. En su vasta mayora, el tratamiento conservador es suficien-
Caso clnico. Paciente de 13 aos, sin antecedentes de inters, que presenta cada de te. No obastante, en casos aislados, com ocurre en nuestros dos pacientes, el tratamiento
unos 3 metros de altura desde un tejado mientras realizaba parkour, actividad que prac- quirrgico es necesario dada la gravedad de la lesin pancretica.
ticaba desde haca 5 aos. Tras el accidente, presenta dolor en hemiabdomen y fosa ila-
ca derechas as como hematuria macroscpica y dolor en el codo izquierdo. Es trasladado
por sus padres al hospital para valoracin. Entre las pruebas complementarias se realiza 96. EMPLEO DEL METAMIZOL EN PERFUSIN CONTINUA EN NIOS EN ESTA-
una tomografa abdomino-plvica en la que se objetiva una contusin-laceracin en polo DO CRTICO. Faro A, Agudelo S, Escudero V, Menca S, Lpez J, Castillo A, Botrn
inferior del rin derecho con pedculo vascular ntegro [lesin grado IV segn la escala M, Lpez-Herce J. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Univer-
OIS de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)]. Se traslada a la Uni- sitario Gregorio Maran. Madrid.
dad de Cuidados Intensivos Peditricos tras valoracin por Ciruga Peditrica para mo-
nitorizacin y seguimiento de lesin de vscera maciza, mantenindose actitud conserva- Introduccin. El metamizol es un analgsico no opiceo, con actividad antiinflama-
dora. El paciente no present durante el ingreso inestabilidad hemodinmica ni anemiza- toria, analgsica y antipirtica. Su empleo es controvertido, no siendo recomendado en al-
cin que precisase transfusin de hemoderivados. Las ecografas de control muestran re- gunos pases debido a los posibles efectos adversos graves, como la agranulocitosis. Sin
solucin progresiva de la lesin. embargo en otros pases se utiliza frecuentemente de forma intermitente o en perfusin
Comentario. Los nuevos deportes y aficiones, entre ellas el parkour, no estn exen- continua a dosis de 4 a 6,6 mg/kg/h, con buena respuesta analgsica y pocos efectos ad-
tas de riesgos para la poblacin adolescente y, cada vez ms frecuentemente, peditrica. versos.
Existen muy pocas referencias en la literatura internacional sobre esta disciplina como cau- Objetivos. Describir la experiencia de una Unidad de Cuidados Intensivos Peditri-
sa de traumatismo grave. cos en el uso de metamizol en perfusin continua.
Material y mtodos. Estudio observacional retrospectivo. Se revisaron todos los in-
formes de alta y las analticas de los pacientes que recibieron infusin continua de meta-
94. RIESGOS DEL TRATAMIENTO CON ALUMBRE AL 1%. Laplaza Gonzlez M, mizol durante un ao. Se registraron los datos clnicos y los posibles efectos adversos.
Monterde Bartolom MC, Gastn Eresu R, Cabezudo Ballesteros S, Corral Snchez D, Resultados. Se administr metamizol en perfusin continua en 180 pacientes (39%
Schffelmann Gutirrez C, Menndez Suso JJ, Delgado Domnguez MA. Unidad de Cui- de los ingresos). El 55% eran varones. La edad mediana fue de 45 meses. El motivo de
dados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario La Paz. Madrid. admisin ms frecuente fue el postquirrgico en un 84,4%, un 91,1% de ellos ciruga
cardiaca. Un 55% de los pacientes precisaron inotrpicos, un 52,2% ventilacin me-
Fundamentos y objetivos. El manejo de la hematuria incohercible secundaria a cisti- cnica y un 3,9% hemodiafiltracin veno-venosa continua. En el 50% de los casos se
tis hemorrgica no est bien definido. Las irrigaciones intravesicales con alumbre al 1% administraron 2 o ms frmacos sedoanalgsicos: fentanilo (78,3%), midazolam (42,2%)
es uno de los tratamientos alternativos propuestos, pero no est exento de riesgos. Se des- y los dos a la vez (40%). 4 pacientes fallecieron. El metamizol se administr a la do-
cribe un caso de encefalopata aguda secundaria a intoxicacin por aluminio durante un sis mxima establecida de 6,6 mg/kg/h en el 94,4% de los casos con una duracin en-
tratamiento con lavados intravesicales con alumbre al 1%. tre 1 y 30 das (mediana de 2 das). En el 17,2% de los casos fue necesario aadir otros
Observaciones clnicas. Nia de 12 aos diagnosticada de leucemia aguda linfobls- analgsicos. Entre los posibles efectos que pudieran estar asociados al metamizol des-
tica y receptora de un trasplante de mdula sea, ingresa con shock hipovolmico secun- tacaron las nuseas (7,8%), vmitos (6,1%), convulsiones (2,8%) y erupcin cutnea
dario a sangrado vesical por cistitis hemorrgica debida a infeccin por virus BK. Ante el (1%). Ningn paciente present hipotensin importante ni agranulocitosis asociada a
riesgo elevado para procedimientos invasivos (plaquetopenia e inmunosupresin) y fraca- la administracin de metamizol. Los valores analticos medios fueron hemoglobina 10,9
so de tratamientos convencionales se inician lavados vesicales con solucin de alumbre g/dL (SD: 2,0); leucocitos 9.400/L (1 caso < 2.000); neutrfilos d 6.300/L (1 caso <
al 1%. En este momento la paciente presenta creatinina de 1,2 mg/dl. Se inicia lavados 500/l); plaquetas 192.000 (8,3% con < 50.000); AST; 6 casos > 1.000; ALT: 3 casos
continuos a 180 ml/h (3 ml/kg/minuto) mantenindose durante 6 das (25,9 gramos de alu- > 1.000.
minio) con remisin del sangrado vesical y desaparicin de cogulos. Al 3er da de trata- Comentarios. El metamizol en perfusin continua es til para el control de la analge-
miento empeoramiento compatible con shock sptico de origen pulmonar y deterioro del sia en los nios en estado crtico. Los efectos secundarios atribuibles al metamizol son po-
estado de consciencia con Glasgow<8 que precisa intubacin y realizacin de RM cerebral co frecuentes, la mayora de escasa gravedad y fcil resolucin.
sin encontrar hallazgos patolgicos. Se sospecha encefalopata aguda en probable relacin
a intoxicacin con aluminio realizando niveles de aluminio en sangre (mximos niveles 23
g/L) que descendieron a 10 g/L despus de forzar diuresis y recibir tratamiento que- 97. SEDACIN PARA RESONANCIA MAGNTICA EN PEDIATRA REALIZADA
lante con dexferroxamina (3 dosis). POR PEDIATRAS CON CAPACITACIN EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRI-
Conclusiones. Lavados intravesicales con alumbre puede ser un tratamiento eficaz en COS (CIP). Prez Palomino A, Molina Amores C, Roa Martnez ME*, Garca Linares M*,
la cistitis hemorrgica grave refractaria, pero su empleo en pacientes con insuficiencia re- Sancho Prez L, Azpeitia Arman J*. Servicio de Pediatra. *Servicio de Radiodiagnsti-
nal puede originar un cuadro de intoxicacin aguda por aluminio potencialmente grave co. Hospital Infanta Leonor. Madrid.
y de difcil manejo. Dado que la absorcin es impredecible, es recomendable la monitori-
zacin peridica de los niveles plasmticos de aluminio durante el tratamiento. Fundamento y objetivos. Con la apertura de los nuevos hospitales de la Comunidad
de Madrid, naci nuestro Servicio de Pediatra, y se abrieron consultas de distintas reas
peditricas de capacitacin especfica. La resonancia nuclear magntica (RNM) peditri-
95. TRAUMATISMO PANCRETICO GRAVE: A PROPSITO DE DOS CASOS. Daz ca no era cubierta por anestesiologa, y los pacientes eran derivados a un hospital tercia-
Barranco M, Serrano Garca R, Navarro Martnez M, Zazo Sanchidrin C, Albertos Mi- rio para su realizacin. Exista una gran demora para las consultas y se perdan pacientes.
ra-Marcel N, Senz Reig R. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Servicio de Me- Los pediatras con capacitacin especfica en CIP nos ofrecimos para realizar un protoco-
dicina Intensiva. Hospital General de Alicante. lo de sedacin peditrica en RNM y el adiestramiento del personal de enfermera. Tras el
visto bueno por parte de direccin mdica y el acuerdo con Anestesiologa y Radiodiag-
Fundamento:. Dentro de los traumatismos abdominales cerrados en nios, el trauma- nstico empez nuestra experiencia.
tismo pancretico se presenta en 1-2% de los casos. Dada su baja frecuencia de presenta- Observaciones clnicas. Se elabor un protocolo para la realizacin de la RNM. El ni-
cin, exponemos dos casos que ingresaron en el esapcio de un mes en nuestra unidad. o ingresa en hospital de da, se explora, se canaliza va perifrica, se entrega y explica el
Objetivos. El objetivo principal de la exposicin es el estudio del manejo del trauma- consentimiento informado de sedacin a los padres, se traslada a RNM, se procede a se-
tismo pancretico grave, tanto desde su punto de vista conservador como su manejo qui- dacin, se realiza la RNM y posteriormente es trasladado monitorizado a hospital de da
rrgico. hasta que despierta y tolera siendo dado de alta. La sedacin elegida debe mantener al pa-
Observaciones. Se presentan dos casos de dos nios de de 7 aos de edad, que in- ciente en respiracin espontnea, y evitar movimientos, para conseguir imgenes perfec-
gresan en nuestra unidad tras sufrir traumatismo abdominal cerrado como consecuencia tas de RNM. Elegimos el propofol como medicacin ms adecuada por nuestra expe-
de cada en bicicleta. En uno de ellos la lesin traumtica del pncreas connllev a la apa- riencia, y elaboramos un protocolo basado en la administracin en el momento del ini-
ricin de shock hemorrgico con necesidad de laparotoma de urgencia. En ambos casos cio de la RNM, de dos bolos de 2 mg/kg seguidos posteriormente de perfusin en bomba
fue necesario abordaje quirrgico especfico sobre el pncreas. Los casos corresponden a de jeringa a 2 mg/kg/h, mientras dura la RNM, que se puede aumentar hasta 4 mg/kg/h.

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Durante la RNM el paciente recibe oxgeno suplementario en gafas nasales y es monitori- brobroncoscopias con el resto de procedimientos que requirieron sedoanalgesia encontra-
zado visualmente mediante una cmara, con monitorizacin continua de frecuencia car- mos mayor nmero de complicaciones asociadas a la tcnica aunque no hay diferencias en
diaca, frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno. A su vez, tenemos preparado carro las asociadas a la sedoanalgesia. Asimismo se utiliz de forma significativa menor analge-
de parada peditrico. Desde Octubre de 2008 que iniciamos esta experiencia hasta el final sia que en otros procedimientos.
de 2010, hemos realizado 158 RNM bajo sedacin. Comentarios. La bibrobroncoscopia es una tcnica en ocasiones difcil de tolerar
Comentarios. Habitualmente la sedacin RNM es realizada por anestesiologa. Nues- sobre todo en nios con insuficiencia respiratoria. La familiarizacin de los intensivistas
tra experiencia muestra la capacidad de los pediatras con capacitacin especfica en CIP con los frmacos sedoanalgsicos, sus dosis, sus efectos secundarios y los nuevos disposi-
para realizar estos procedimientos. No hemos tenido incidencias y tanto nuestras consul- tivos de soporte ventilatorio permiten adecuar su pauta para realizar esta tcnica sin gran-
tas como otros servicios se benefician de no tener que derivar a estos pacientes a otro hos- des riesgos.
pital.

100. ANEMIAS HEMOLTICAS. UNA PERSPECTIVA DESDE LA UNIDAD DE CUI-


98. SEDACIN PROFUNDA CON PROPOFOL EN UCI PEDITRICA PARA LA REA- DADOS INTENSIVOS PEDITRICOS. Laplaza Gonzlez M, Gastn Eresu R, Cabezu-
LIZACIN DE FIBROSCOPIAS OTORRINOLARINGOLGICAS. Cilla Lizarraga A, do Ballesteros S, Monterde Bartolom MC, Dorao Martnez-Romillo P, Verd Snchez C,
Gmez Snchez E, Martnez Arbeloa I, Vega del Val C, Gmez Sez F, Oygez Ugidos Goded Rambaud F, Alvarado Ortega F. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hos-
P, Garca M, del Blanco Gmez I. Unidad Cuidados Intensivos Peditricos. Complejo Asis- pital Universitario La Paz. Madrid.
tencial Universitario de Burgos.
Objetivos. Analizar las caractersticas clnicas y la evolucin de los pacientes ingresa-
Objetivo. Evaluar la eficacia y seguridad de un protocolo de sedacin con propofol dos en UCIP con diagnstico de anemia hemoltica.
para la realizacin de fibroscopias otorrinolaringolgicas llevadas a cabo en UCI Peditri- Material y mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo, en el que se revisan las histo-
ca. rias clnicas de todos los pacientes que ingresaron en nuestro Servicio, entre enero 2005
Material y mtodos. Se analizan los datos de 22 pacientes sometidos a fibroscopias y febrero2011, por anemia hemoltica como motivo de ingreso.
bajo sedacin con propofol. La sedacin con propofol se indujo con 3 mg/kg de propo- Resultados. En el periodo de estudio ingresaron 3.637 pacientes en nuestro Servi-
fol infundidos en unos 6 minutos y fue mantenida con perfusin de propofol a un ritmo cio, siendo el motivo de ingreso anemia hemoltica solo en 18 pacientes (varones 66,8%),
de entre 1-10 mg/kg/h. Durante la sedacin se monitoriz FC, FR, SatO2 asi como nivel siendo la mediana de edad 3aos (1 mes-18 aos). En 13 casos la presentacin es aguda
de analgesia y sedacin. (10 sin antecedentes de interes y 3 en portador de trasplante intestinal), mientras que 5 pa-
Resultados. Las indicaciones ms frecuentes fueron estridor (36%) y laringomalacia cientes padecan una anemia hemoltica conocida y el ingreso se produjo en el contexto de
(36%). La edad media de los pacientes fue de 21,8 meses. Todas las fibroscopias fueron una crisis hemoltica. La hemoglobina al ingreso en 8 casos (44%) era menor o igual a 5
completadas sin incidencias. Se utiliz fentanilo en pacientes en los que se prevea proce- gr/dl. En 10 casos la hemlisis era autoinmune (6 anticuerpos calientes, 2 fros, 2 bifsi-
dimientos ms largos o costosos (63%) en los que se cruzaban cuerdas vocales. En el 50% cos y 1 calientes y fros) de los cuales 8 (80%) eran secundarias a infeccin sospechada o
de pacientes se utiliz lidocana nebulizada como anestsico local previo a la prueba. El demostrada. En los otros 8 eran de origen no inmune 4 microangiopata, 1 betatalasemia,
tiempo medio de duracin del procedimiento fue de 8.6 minutos (+/- 7,38). El tiempo me- 2 deficits de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y 1 sin filiar. Con respecto al tratamiento,
dio de induccin de la sedacin fue de 5,7 minutos (+/- 0,9). La dosis media de propofol todos los pacientes precisaron transfusin de hemates; y solo uno frmacos vasoactivos.
utilizada fue de 5.8 mg/kg (+/- 2,31). El 100% de pacientes llegaron a un nivel 4 de seda- En 9 se emplearon corticoides, en 3 plasmafresis, en 5 inmunoglobulina, en 3 inmunosu-
cin durante la realizacin del procedimiento. Se utiliz naloxona para revertir la seda- presores (azatiopina, ciclosporina, rituximab, alemtuzumab) y en 2 esplenectomas. Uno
cin en 2 pacientes (9%). No se observaron incidencias durante el periodo de recupera- de los pacientes falleci, no siendo la anemia el motivo fundamental.
cin. Conclusiones. La anemia hemoltica no es un motivo frecuente de ingreso en nues-
Conclusin. La sedacin con propofol para la realizacin de fibroscopias otorrinola- tro Servicio. El tipo ms frecuente es la autoinmune secundaria a infeccin. Es excep-
ringolgicas en UCIP es una tcnica segura y eficaz. La colaboracin entre intensivistas pe- cional la repercusin hemodinmica, siendo la evolucin favorable en la mayora de los
ditricos y otros especialistas puede ser muy til para la mejora del rendimiento de algu- casos.
nos de sus procedimientos diagnsticos invasivos.

101. TROMBOSIS VENOSA ASOCIADA A CANALIZACIN DE VA CENTRAL. Ca-


99. SEDOANALGESIA Y FIBROBRONCOSCOPIAS. Morteruel Arizkuren E, Alcalde bezudo Ballesteros S, Monterde Bartolom MC, Laplaza Gonzlez M, Gastn Eresu R,
Rastrilla M, Nieto Faza M, Garca Urabayen D, Santiago Burrutxaga M*, Prez Estves Gmez Zamora A, Aranda Calleja T, Schuffelmann C, Dorao P. Unidad de Cuidados In-
E, Gil Antn J, Lpez-Bayn J. UCIP. *Servicio de Neumologa Infantil. Hospital Univer- tensivos Peditricos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
sitario de Cruces. Bizkaia.
Objetivo. Describir las caractersticas epidemiolgicas, clnicas, de diagnstico y
Introduccin. La fibrobroncoscopia es un procedimiento necesario y til en la prc- tratamiento de los pacientes con trombosis venosa asociada a canalizacin de vas centra-
tica clnica peditrica. Los nios precisan sedoanalgesia y monitorizacin para su reali- les en la UCIP de un hospital terciario.
zacin y las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIp) son un lugar indicado Pacientes y mtodos. Se realiza estudio retrospectivo y descriptivo de los pacientes
para ello. que presentaron trombosis venosa asociada a catter en nuestro servicio en el periodo des-
Material y mtodos. Revisin retrospectiva de los procedimientos que requirieron se- de Enero 2007 a Diciembre 2010.
doanalgesia en UCIP, seleccionando las fibrobroncoscopias, entre enero de 2007 y diciem- Resultados. Durante el periodo referido se diagnosticaron 20 pacientes con trombo-
bre de 2009. Revisamos las caractersticas epidemiolgicas y clnicas de nuestros pacien- sis venosa asociada a catter central con una mediana de edad de 5 meses y de ingreso de
tes, las combinaciones de frmacos sedoanalgsicos utilizados, dosis y las complicaciones 25 das. El 40% presentaba como enfermedad de base patologa cardiaca (20% cardiopa-
asociadas a la tcnica y/o sedacin. ta congnita, 20% miocardiopata) y el 30% patologa respiratoria. La localizacin ms
Resultados. El nmero de fibrobroncoscopias fue de 109, el 44% de las sedaciones frecuente fue la vena femoral derecha (60%) seguida de la femoral izquierda (25%). Res-
para procedimientos. El 33,9% de las fibrobroncoscopias se realiz a nios hospitaliza- pecto al tipo de catter, el 70% se produjeron con un catter 4 Fr y el 15% con uno de 5,5
dos. La edad media fue de 49,5 meses (rango 1-175) y el peso de 16,7 kg (3-70). El 66% Fr. La sospecha de trombosis en el 45% de los pacientes se establece por la clnica (ede-
de los nios no tenan sntomas respiratorios. La duracin media del procedimiento fue de ma y mala perfusin), en el 10% por mal funcionamiento de la va, y en el 45% restante
11 min (5-45). El 48,3% tuvo alguna complicacin asociada al procedimiento aunque so- no se registra un motivo claro en la historia. El diagnstico se realiz con una media de 11
lo se suspendi sin obtener resultado en 3 casos y un nio requiri IOT. La combinacin das tras la canalizacin. El 90% de los casos se diagnostic mediante ecografa, reali-
de frmacos sedantes ms frecuentemente usada fueron propofol + ketamina 43 (39,4%), zndose control posterior a tratamiento solo en el 38%. Respecto al tratamiento el 40 %
midazolam + ketamina 33 (30,2%); propofol + fentanilo 16 (14,6%); midazolam + fenta- fueron tratados con heparina de bajo peso molecular (HBPM), el 25% con heparina i.v y
nilo 10 (9,1%). La escala de Ramsay media alcanzada fue de 3,84. Se asociaron efectos el 20% con heparina i.v inicialmente, seguido de HBMP.
secundarios a la sedoanalgesia en 20 casos (18,3%) la mayora complicaciones respirato- Conclusiones. La presencia de trombosis asociada a catter venoso central es una com-
rias, en 12 ocasiones se consideraron graves (11% de las fibrobroncoscopias) precisando plicacin real en el paciente crtico. Dado que en la mayora de los casos no existen signos
una IOT, 8 amb, 2 antdoto, 1 bradicardia que precis atropina. La combinacin ms clnicos de alarma, es necesario un alto ndice de sospecha que permitan la deteccin pre-
frecuentemente asociada a complicaciones fue midazolam + ketamina. Comparando las fi- coz y la instauracin de un tratamiento adecuado.

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102. RENDIMIENTO DE UNA NUEVA SALA DE TCNICAS ESPECIALES EN UCIP. 104. INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO CON NIVELES DE CAR-
ESTUDIO RETROSPECTIVO 2009-2010. Garca Montes P, Moralo Garca S, Bastida BOXIHEMOGLOBINA NORMALES. APRENDIENDO DE LA PRCTICA MDICA.
Snchez E, Tllez Gonzlez C, Navarro Mingorance A, Reyes Domnguez S, Len Len Gonzlez Mio C, Tosca R, Lpez Leibar M, Prez Iranzo A, Jarque Bou A, Martn B,
MC, Garca Martnez S, Pereda Mas A. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hos- Centelles I, Escorihuela A. Unidad Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General de
pital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia. Castelln. Castelln.

Objetivos. El uso de sedo-analgesia para procedimientos dolorosos e invasivos se ha Fundamento y objetivos. La intoxicacin por monxido de carbono es una de las
generalizado en Pediatra. Nuestro objetivo es realizar una descripcin de los ingresos pa- intoxicaciones ms graves en nuestro medio. Debe sospecharse ante la aparicin, de for-
ra procedimientos realizados en nuestra Sala de Tcnicas Especiales en los 2 ltimos aos. ma aguda, de sintomatologa inespecfica sobre todo si esta aparece simultneamente en
Material y mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes que ingresa- varios convivientes. La determinacin de los niveles de carboxihemoglobina confirma el
ron en nuestra Sala de Tcnicas Especiales desde Enero de 2009 hasta Diciembre de 2010. diagnstico. No obstante, en casos en los que se inicia oxigenoterapia horas antes del in-
Se analizan: fecha de realizacin, tcnica, tipo de sedacin, presencia y tipo de complica- greso los niveles de carboxihemoglobina pueden ser prcticamente normales.
ciones, procedencia del paciente y alta del paciente. Los datos se han obtenido de los in- Observaciones clnicas. Paciente de 2 aos encontrada por su padre en domicilio jun-
formes de alta. to a su madre, que se encuentra cadver. La paciente se encuentra inconsciente, con su-
Resultados. Durante 2009 se realizaron 125 procedimientos, aumentando a 269 en doracin profusa. A la llegada de los servicios de emergencia presenta disminucin del ni-
2010 debido a la creacin de una sala especfica incluida en nuestra UCIP. Las tcnicas ms vel de conciencia y disnea. Fue atendida en UPED por vmitos en la semana previa. Ini-
realizadas fueron fibrobroncoscopia y endoscopias digestivas, seguido de canalizacin de cialmente se administra salbutamol, oxigenoterapia y, ante la sospecha de intoxicacin,
vas centrales y procedimientos reumatolgicos y cardiolgicos. 9 ingresos fueron para in- flumazenilo e hidroxicobalamina. Se procede a traslado aplicando oxigenoterapia sin ms
fusin de medicacin con riesgo de anafilaxia y no se administr sedacin. Durante 2009 incidencias. 3-4 horas despus ingresa en UCIP con mejor estado general, se encuentra
la sedacin ms empleada fue la asociacin midazolam-ketamina y en el 2010 fue la com- consciente y orientada, objetivndose como nicos datos patolgicos a la exploracin hi-
binacin propofol-fentanilo. Se registraron 11 complicaciones, 10 respiratorias (7 bron- pertensin arterial, deshidratacin leve y lesiones eritematosas y flictenas en ambas ma-
coespasmo; 2 depresin respiratoria; 1 mediastinitis con neumotrax por perforacin eso- nos, sugestivas de quemaduras. Se objetiva acidosis metablica, aumento de urea y crea-
fgica secundario a dilatacin endoscpica) y 1 arritmia. Solo 2 complicaciones fueron di- tinina con hipernatremia, aumento de CPK, mioglobina y troponinas. Carboxihemoglo-
rectamente atribuibles a los frmacos sedantes (depresin respiratoria). La sedacin mida- bina 1,2%, metahemoglobina 1,3%. Deteccin de txicos en sangre/orina negativos (an-
zolam-ketamina es la ms utilizada en la fibrobroncoscopia, que es la tcnica con ms com- fetaminas, benzodiacepinas, cocana, xtasis, metadona, opiceos, cannabis, antidepresi-
plicaciones. Todos los pacientes excepto 3 (2 biopsia renal; 1 mediastinitis) fueron alta tras vos tricclicos, salicilatos, tolueno, etanol y otros alcoholes). En la radiografa de trax
despertar. se objetiva un infiltrado intersticial bilateral. Fondo de ojo, TAC craneal, ECG y ecocar-
Conclusiones. 1) La creacin de una sala especfica con personal experto para este fin diografa, con resultado normal. Posteriormente llegan los resultados de la necropsia
reduce el nmero y la gravedad de las complicaciones. 2) La concienciacin en el trata- materna compatible con intoxicacin por monxido de carbono, con niveles de carboxihe-
miento del dolor y el aumento de procedimientos invasivos generan listas de espera qui- moglobina de 50%, y la deteccin en domicilio de una fuente de combustin por gas con
rrgicas resueltas por el uso eficiente de la sala de tcnicas. emisin de niveles de monxido de carbono muy por encima de los niveles permitidos, lo
que confirma el diagnstico.
Comentarios. Ante la sospecha clnica de una intoxicacin por monxido de carbo-
103. INTOXICACIN EPIDMICA POR METANOL EN INMIGRANTES ADOLES- no debe iniciarse sin demora el tratamiento con oxigenoterapia. La administracin de ox-
CENTES. Garca del Cerro G, Pea Lpez Y, Balcells Ramrez J, Gran Ipia F, lvarez Bel- geno a elevadas concentraciones disminuye considerablemente la vida media de la carbo-
trn M*, Gil Juanmiquel L, Teixid Medina A, Roqueta Mas J. Unidad de Cuidados In- xihemoglobina, pudindo normalizar los niveles de sta en menos de 4 horas. Esto puede
tensivos Peditricos. *Servicio de Urgencias. Hospital Vall dHebron. Barcelona. derivar en un resultado flsamente negativo que puede ocasionar la realizacin de costo-
sas determinaciones toxicolgicas, implicaciones legales y tratamientos innecesarios, de
Fundamento. La intoxicacin por metanol cursa con sintomatologa inespecfica (v- ah la importancia de una extraccin sangunea precoz para la confirmacin diagnstica.
mitos, alteracin del estado de consciencia), que puede solaparse con la intoxicacin por
etanol.
Observaciones clnicas. Se presentan 6 casos de intoxicacin simultnea por metanol 105. METAHEMOGLOBINEMIAS EN LA UCI PEDITRICA. Sanz lvarez D, Germn
en adolescentes inmigrantes de entre 13 y 15 aos de edad, que en acto social, ingirieron Daz M, Fernndez Rodrguez B, Belda S, Fernndez E, Mesa S, Guilln G, Olmedilla M.
alcohol de quemar tomndolo por etanol. El caso ndice (caso 1) acude a urgencias por Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario 12 de Octubre. Ma-
vmitos y disminucin leve del sensorio con Glasgow 15; gasometra venosa (EABv): pH drid.
7,14, pCO2 27,6 mmHg, HCO3- 9 mEq/L, EB -18, hiato aninico 24 mmol/L, concentra-
cin plasmtica de metanol 0,2 g/L (36 horas post-ingesta), etanol indetectable; a raz de Fundamento y objetivos. Revisin retrospectiva de los casos de metahemoglobinemia
este paciente se alerta a las autoridades sobre otros posibles casos debido a la ingesta del tratados en una UCIP de tercer nivel de Madrid en los ltimos 10 aos.
txico en grupo, procedindose a su bsqueda. El caso 2, localizado en domicilio, presen- Observaciones clnicas. En los ltimos 10 aos han precisado ingreso en nuestra UCIP
taba diplopia y disartria con Glasgow 12; EABv: pH 7,22, pCO2 25 mmHg, HCO3- 10 por Metahemoglobinemia 2 pacientes.
mEq/L, EB -15,6, hiato aninico 27,8 mmol/L, concentraciones plasmticas de etanol in- Caso 1. Neonata de 24 das de vida con clnica de gastroenteritis aguda de 24 horas
detectables y metanol 0,2 g/L (62 horas post-ingesta). Ambos casos ingresan en la Unidad de evolucin con mal estado general, que en el estudio realizado en el servicio de Urgen-
de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP). Se plantea tratamiento con fomepizol como cias presenta acidosis metablica grave con pH 6,98, pCO2 28 y bicarbonato 6,8 mmol/L
antdoto, pero al no estar disponible en el centro y dada la gravedad de la intoxicacin, se y metahemoglobina de 35,6%. Ingresa en nuestra unidad, donde se intuba precisando ven-
utiliza como antdoto etanol y se asocia al tratamiento tiamina, cido folnico y piridoxi- tilacin mecnica durante 24 horas. Se inicia antibioterapia emprica por el cuadro infec-
na endovenosa. Se procede a hemodilisis convencional durante 4 horas, previa intuba- cioso y se pauta tratamiento con azul de metileno en dosis nica y bolos de bicarbonato.
cin orotraqueal para colocacin de acceso vascular. Extubacin electiva tras finalizar he- La evolucian es favorable, normalizndose la metahemoglobina (control posterior 1,7%)
modilisis. Se contina tratamiento con etanol. A las 6 horas del ingreso en UCIP se corri- y revirtiendo la acidosis. En los cultivos realizados se detecta crecimiento de S. aureus en
ge totalmente la acidosis y se reestablece completamente el nivel de alerta de ambos pa- hemocultivo de catter central, coprocultivo negativo. Se realiza estudio metablico que
cientes sin secuelas oculares ni neurolgicas. descarta patologa de base. No se encuentran otros factores precipitantes del cuadro en
Los otros 4 casos, con clnica inespecfica o asintomticos, se mantuvieron en obser- la historia clnica.
vacin hospitalaria con sueroterapia y evolucionaron sin incidencias. Caso 2. Lactante de 6 meses de edad trasladada desde otro hospital por cianosis re-
Comentarios. fractaria a oxigenoterapia. 24 horas antes los padres refieren ingesta de acelgas en el pu-
Es posible un aumento de intoxicaciones por metanol con presentacin epidmica r de verduras. No presenta desencadenantes infecciosos. En su hospital se realiza ECG,
debido a la introduccin de nuevos patrones de conducta por jvenes inmigrantes. eco cardiografa y radiografa de trax, sin evidenciarse patologa cardiaca. Al ingreso
En pacientes que refieran ingesta etlica se debe sospechar la intoxicacin por me- en nuestra unidad se detecta metahemoglobinemia de 7,1%, que se normaliza a las 8 ho-
tanol ante una acidosis metablica persistente con hiato aninico aumentado y ni- ras sin precisar tratamiento, permitiendo volver a trasladar a la paciente a su centro de re-
veles indetectables de etanol. ferencia.
Es preciso establecer protocolos para el uso de etanol vs fomepizol teniendo en cuen- Comentarios. La metahemoglobinemia es un cuadro infrecuente en nuestro medio,
ta el acceso limitado a ste ltimo pese a ser considerado tratamiento de eleccin. siendo ms comn en regiones del norte de Espaa. Su baja frecuencia hace que sea ne-

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cesario un alto ndice de sospecha para su diagnstico. Es caracterstica la presencia de cia- fresca, plasma, orina, liquido cefalorraquideo y biopsia de piel, establecindose postmor-
nosis que no mejora con oxgeno, por lo que se puede confundir con cardiopatas cian- tem el diagnstico de deficiencia de ornitina transcarbamilasa.
genas. Es fundamental realizar una historia clnica detallada para identificar algn factor Comentarios. Aunque la mayora de trastornos del ciclo de la urea se manifiestan
desencadenante (ingesta de frmacos o alimentos con alto contenido en nitratos; diarrea, en el periodo neonatal los dficits parciales pueden hacerlo en la infancia o edad adulta,
acidosis metablica, intolerancia a PLV), ya que en la mayora de los casos se trata de una presentndose de forma atpica.
patologa secundaria. El diagnstico de confirmacin se obtiene mediante cooximetra, La complejidad en el manejo de la hiperamoniemia y su elevada morbi-mortalidad re-
puesto que la pO2 arterial habitualmente es normal y la pulsioximetra tampoco es til. El quieren un manejo multidisciplinar.
tratamiento de eleccin es el azul de metileno. La precocidad en la instauracin de un tratamiento y la identificacin etiolgica son
factores determinantes en la evolucin y pronstico, debiendo considerar la posibilidad de
transplante heptico en algunos casos.
106. DEBUT DEL DFICIT DE METILACETOACETATO TIOLASA (BETA CETOTIO-
LASA) EN UNA LACTANTE DE 5 MESES. Martn Delgado CM, Huidobro Labarga B,
Borrego Domnguez RR, Arjona Villanueva D, Ortiz Valentn I, Herrera Lpez M, Garca 108. SEPSIS NEUMOCCICA CON PRPURA FULMINANTE Y ASPERGILOSIS
Campos O, Alonso JA. Hospital Virgen de la Salud de Toledo. DIGESTIVA UNA SITUACIN EVITABLE? Bejerano Hoyo E, Macas Julin N, Lpez
Castilla JD, Baltasar Navas C, Aldemira Liz A, Loscertales Abril M. UGC Cuidados Cr-
Introduccin. El dficit de beta cetotiolasa es un defecto congnito del metabolismo, ticos y Urgencias Peditricas. Hospital Infantil Virgen del Rocio. Sevilla.
con herencia autosmica recesiva, que afecta al catabolismo de los cuerpos cetnicos y de
la isoleucina. Se caracteriza por episodios cetoacidticos intermitentes graves, que pueden Fundamento y objetivos. El bazo es necesario para la respuesta eficaz frente a una
dar lugar a un deterioro neurolgico como secuela, permaneciendo asintomticos intercri- bacteriemia. El paciente asplnico presenta un mayor riesgo de padecer infecciones graves
sis. El dficit de esta enzima produce un aumento de cidos orgnicos en orina. Existen 60 y fulminantes sobre todo por grmenes capsulados, y especialmente por neumococo. La
casos documentados y es excepcional su presentacin en lactantes menores de 6 meses. sepsis neumoccica en estos pacientes produce un mortalidad de hasta 50-70%, y an ma-
Caso clnico. Mujer de 5 meses, con cuadro catarral y fiebre de 36 horas y vmitos yor si se asocia a prpura fulminante (PF).
en las ltimas 12 horas, con empeoramiento progresivo del estado general. No anteceden- Nuestro objetivo es comunicar un caso clnico poco frecuente de un paciente con
tes familiares de inters, salvo consanguinidad de sus progenitores (primos hermanos). Co- asplenia congnita que desarroll una PF de etiologa neumoccica con desenlace fatal.
mo antecedente personal, destaca una displasia sea. A la exploracin presenta mal esta- Observaciones clnicas. Nio de 2 aos con 2 neumonas a germen desconocido en el
do general, mala perfusin, quejido respiratorio, respiracin de Kussmaul y somnolen- ltimo ao, sin ingresos previos y vacunacin completa (excepto antineumoccica). Con-
cia. En analtica destaca una hipoglucemina, con cetonemia y una gasometra venosa con sulta por fiebre de horas de evolucin con empeoramiento progresivo. Ingresa en nuestra
cetoacidosis (pH 6,8, pCO2 21, bicarbonato 3,7, lactato de 11), con anion gap aumenta- Unidad por cuadro compatible con shock sptico. Equimosis confluentes en zona perineal
do (32 mmol/L). Presenta inestabilidad hemodinmica, por lo que ingresa en UCIP, se in- y petequias diseminadas. Se inicia tratamiento antibitico emprico con cefotaxima, vanco-
tuba y se conecta a ventilacin mecnica, con parmetros habituales. Se canaliza va cen- micina y posteriormente se aade clindamicina. Entre las pruebas complementarias desta-
tral, precisando soporte inotrpico con dopamina hasta 12,5 g/kg/min y adrenalina car al inicio del cuadro leucopenia y acidosis metablica con hiperlactacidemia y CID.
hasta 0,4 g/kg/min. Tras aportar glucosa en forma de bolo, se inicia fluidoterapia intra- Desarrolla fallo multiorgnico (shock refractario, insuficiencia renal, SDRA, coagulopata
venosa con suero glucosalino y una perfusin continua de bicarbonato (precisando hasta de consumo) y derrame pleural bilateral. Al no mejorar con ventilacin convencional op-
25 mEq/kg/da). Ante la sospecha de metabolopata, tras descartar otras causas de cetoa- timizada se inicia VAFO adems de tratamiento convencional con resucitacin volumtri-
cidosis, se inicia tratamiento con cofactores y se recogen muestras de sangre, orina y LCR, ca, inotrpicos a dosis mximas, tcnicas de depuracin extrarrenal y transfusin de hemo-
presentando aumento de excrecin urinaria de 2-metilacetoacetato, 2-metil-3-hidroxibu- derivados, as como colocacin de tubos de drenaje pleural. Se confirma en hemocultivo
tirato y tiglilglicina, llegando al diagnstico de dficit de beta cetotiolasa. Progresiva- la presencia de S. pneumoniae. Evolucin desfavorable siendo exitus al 4 da de ingreso.
mente presenta mejora. Tras 9 das de ingreso es dada de alta de UCIP. Posteriormente ha Se realiza necropsia total encontrando: Ausencia de bazo, necrosis y hemorragias en
presentado recadas en relacin con procesos infecciosos intercurrentes. Comentarios. El todos los rganos, signos de bronquiolitis en pulmn sugestivos de infeccin viral. Aisla-
pronstico, con buen control es excelente, pero sin tratamiento adecuado, una descom- miento de neumococo y A. baumanii en sangre; P. aeruginosa en lquido peritoneal y des-
pensacin del cuadro puede ser fatal o dar lugar a secuelas neurolgicas importantes. El tacar la presencia de hifas de Aspergillus en estmago.
tratamiento se basa en la restriccin proteica (mximo 1,5 g/kg/da) y el control ante si- Comentarios. Ante un caso de sepsis grave, investigar causas precedentes puede orien-
tuaciones de estrs metablico, prestando especial atencin a situaciones de ayuno prolon- tarnos sobre el pronstico y la actitud teraputica. El hallazgo casual postmorten de una
gado y estados febriles (Se recomienda control de cetonemia y glucemia). Puesto que el d- asplenia congnita nos plantea varias reflexiones: Si bien el diagnstico es difcil se debe
ficit de tiolasas se suele diagnosticar tras varios episodios de cetosis, con el riesgo que con- sospechar e investigar ante la presencia de neumonas repetidas. Incidir en la importan-
lleva, sera importante incluirlo en el diagnstico diferencial de cetoacidosis. cia de las medidas preventivas como la vacunacin antineumoccica. En nuestro caso se
asoci a una aspergilosis digestiva que son excepcionales y se producen en pacientes in-
munocomprometidos.
107. ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO DE PRESENTACIN EN LA
ADOLESCENCIA. Guirado Sayago E, Segura Matute S, Prez Pardo A, Pino Ramrez
R, Pumares Parrilla N, Castells Vilella L, Muiz Llama F. UCI Peditrica. Hospital Gene- 109. SHOCK ANAFILCTICO SECUNDARIO A LA ROTURA DE QUISTE HIDAT-
ral de Catalunya. Universitat Internacional de Catalunya. St. Cugat del Valles. DICO HEPTICO. Gonzlez Garca E, Tamames Redondo MC, Ferrer Barba A, Gon-
zlez Rivera I, Ramil Fraga C, Quiroga Ordez E. Unidad de Cuidados Intensivos Pedi-
Fundamento y objetivos. La hiperamoniemia origina mltiples alteraciones. Su ha- tricos. Complejo Hospitalario Universitario, A Corua.
llazgo implica la necesidad de establecer un diagnstico etiolgico y, a su vez, el inicio de
las primeras medidas teraputicas sin demora. Introduccin. La hidatidosis es una enfermedad parasitaria, endmica en el rea me-
Observaciones clnicas. Varn de 14 aos, con antecedentes de hiperactividad, talla diterrnea, producida por las larvas del Echinococcus granulosus. El shock anafilctico es
baja y diarrea crnica, que acude por cuadro emtico de 24 horas, signos de deshidrata- una de las posibles formas de presentacin, aunque extremadamente infrecuente.
cin moderada, taquicardia y taquipnea, tendencia a la somnolencia y desorientacin que Caso clnico. Varn de 13 aos originario de Marruecos, residente en Espaa desde
alternan con periodos de irritabilidad (Glasgow 10). Ingresa en UCI peditrica, se realiza los 7 aos, que en el control de salud de los 6 aos, realizado en su pas de origen, presen-
analtica de sangre (normal, amonio en curso), txicos en orina (negativos), TC cerebral taba unos pequeos quistes a nivel heptico que no fueron controlados. Refera fiebre ele-
y abdominal (normales) y puncin lumbar (normal). Glasgow oscilante (3-10) con crisis vada, dolor abdominal epigstrico de intensidad creciente y vmitos de 8 horas de evolu-
de hipertonia y taquicardia, que obligan a intubacin. Se inicia cobertura emprica con ce- cin. Por este motivo consulta en el Servicio de Urgencias, donde a su llegada se evidencia
fotaxima, azitromicina y aciclovir, y corticoterapia con metilprednisolona. Se amplia estu- afectacin del estado general, taquicardia, palpacin abdominal dolorosa, sin defensa, y
dio con RMN (normal), EEG (sin paroxismos) y Dopplers trancraneales seriados (norma- exantema urticariforme generalizado. La ecografa abdominal muestra una lesin qusti-
les). A las 24 hs del ingreso presenta alteracin de los Dopplers transcraneales, se repite ca a nivel de lbulo heptico derecho de 8x7 cm que se confirma en la TAC abdominal con
TC craneal, que muestra edema cerebral infratentorial con signos de herniacin. Tras com- la presencia de abundante cantidad de lquido libre intraperitoneal, hallazgos compatibles
probacin de ausencia de flujos cerebrales diastlicos se realiza gammagrafa cerebral, que con rotura a cavidad peritoneal de un quiste de hidtide heptico.
confirma la situacin de muerte cerebral, siendo exitus a las 36 hs del ingreso. Se autori- Evolucin desfavorable hacia shock anafilctico (hipotensin, taquicardia, oliguria,
za la necropsia y se cursa protocolo de estudio de muerte de origen desconocido en sangre rash cutneo) en relacin con la rotura del quiste, por lo que ingresa en UCIP. Se adminis-

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tra volumen y se inicia tratamiento con antihistamnicos, corticoides y perfusin de adre- nostic de sndrome de la piel escaldada estafiloccica en su forma diseminada, y se inici
nalina. Estabilizacin en 3 horas desde su llegada tras lo cual se realiza ciruga urgente con- tratamiento antibitico con cloxacilina, as como tratamiento de soporte (hidratacin,
sistente en marsupializacin del quiste, instilacin de suero hipertnico y lavado de la analgesia y curas locales). Se tomaron cultivos nasales, donde se aisl un estafilococo au-
cavidad peritoneal con povidona yodada. Recibe desde el ingreso antibioterapia empri- reus meticilin sensible y se enviaron muestras al Centro Nacional de Microbiologa, para
ca con ampicilina, gentamicina y metronidazol y tratamiento antiparasitario con Alben- serotipado. Los cultivos de las lesiones ampollosas fueron negativos. La evolucin fue
dazol que completa durante 2 semanas. Evolucin favorable siendo alta de UCIP a los 5 buena, con resolucin del cuadro cutneo a los 8 das del inicio, no presentando afecta-
das de ingreso. cin sistmica. En el estudio microbiolgico recibido al mes del alta, la cepa aislada per-
Discusin. A pesar de su infrecuencia, la rotura de un quiste hidatdico debe ser teneca a un fagogrupo no tipable productor de toxina del shock txico y no productor de
considerada en el diagnstico diferencial de la anafilaxia en nios procedentes de zonas toxinas exfoliativas.
endmicas. El tratamiento agresivo y precoz del shock anafilctico, junto con las medi- Conclusiones. El SSSS en su forma diseminada suele afectar a los nios de menor edad
das quirrgicas, son claves en el manejo de estos pacientes. y adultos con inmunodepresin. En los estudios de los ltimos aos solo se han detectado
cepas de estafilococo aureus productoras de toxinas exfoliativas (ETA, ETB fundamental-
mente) como causantes del SSSS diseminado, siendo nuestro caso el primero que se descri-
110. SHOCK HEMORRGICO EN PACIENTE CON MIOPATA MIOTUBULAR be causado por la toxina del shock txico. Si bien es conocido el mecanismo de accin
CONGNITA. Baltasar Navas C, Bejerano Hoyo E, Snchez Valderrbanos E, Remn de las toxinas exfoliativas sobre la epidermis causando las lesiones ampollosas y la des-
Garca C, Charlo Molina T, Macas Julin N, Cano Franco J, Loscertales Abril M. Uni- camacin, an no se conoce el mecanismo mediante el cual la toxina del shock txico pue-
dad de Gestin Clnica de Cuidados Crticos y Urgencias Peditricos. HUVR. Sevilla. de causar un cuadro similar.

Introduccin. La peliosis heptica es una afeccin rara en pediatra que se carac-


teriza por la presencia de espacios lacunares rellenos de sangre. Aunque de etiologa 112. SNDROME DE LEMIERRE DISEMINADO CON GRAVES SECUELAS NEURO-
desconocida, se relaciona con enfermedades crnicas debilitantes o bien con la toma LGICAS: MEJOR TRATAR PRECOZMENTE QUE DIAGNOSTICAR DE FORMA
de determinados medicamentos (anticonceptivos orales, esteroides anabolizantes). En TARDA. Garca Salido A, Garca Teresa M, Martnez de Azagra Garde A, Castao de
la mayora de los casos se trata de un hallazgo accidental en autopsias, en otros, cau- la Mota C*, Sirvent Cerd S**, Mastro Marnez I, Ooro Otero G, Cabeza Martn B. Cui-
sa complicaciones letales como ruptura heptica, hemorragia espontnea o fallo hep- dados Intensivos Peditricos. *Servicio de Neurologa Peditrica. **Servicio de Radiolo-
tico agudo. ga Peditrica. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
Presentamos el caso de un nio de 3 aos que present shock hemorrgico y fallo he-
ptico agudo diagnosticndose de peliosis heptica y cuya evolucin ha sido satisfactoria Fundamento y objetivo. El sndrome de Lemierre se define como una sepsis clnica
nicamente con tratamiento de soporte. asociada a tromboflebitis de la vena yugular interna por infeccin orofarngea complica-
Caso clnico. Varn de 3 aos con antecedentes de asfixia perinatal leve-moderada da. Actualmente muestra un aumento de incidencia. Presentamos el caso de una nia que
y miopata miotubular congnita. En seguimiento por fallo de medro, infecciones respi- desarroll este cuadro en relacin a un absceso retrofarngeo.
ratorias de repeticin as como trombopenia moderada. Portador de botn de gastrosto- Observaciones clnicas. Nia de 18 meses sin antecedentes de inters trasladada a
ma por hipotona congnita. En tratamiento con domperidona previo a las comidas. Co- la unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP) por sepsis clnica y dificultad respi-
mo antecedentes present, el da previo al ingreso, cuadro de dolor abdominal agudo sin ratoria por neumona del lbulo medio derecho (tratada con cefotaxima; asocia trom-
otros sntomas. Es trasladado desde el domicilio en situacin de shock hipovolmico pre- bopenia 13.000/mm3, protena C reactiva (PCR) de 38 mg/dl y procalcitonina (PCT)
sentando al ingreso hemoglobina de 56 g/dl junto con elevacin de enzimas hepticas. de 42,3 ng/ml). A su llegada presentaba regular estado general, taquipnea y flexin la-
Al detectarse hepatomegalia hasta fosa ilaca derecha se realiza ecografa abdominal don- teral del cuello hacia la derecha. Se realizaron radiografa de trax (infiltrado basal en
de se descubren mltiples cavidades de diverso tamao en lbulo heptico derecho que hemitrax derecho) y radiografa lateral del cuello (normal). Se aadieron al tratamien-
impresionan rellenas de sangre, sugestivas de peliosis heptica. Ante la situacin de fa- to inicial vancomicina, ms tarde reemplazado por la tobramicina, y claritromicina con
llo heptico agudo con empeoramiento progresivo del estado general a pesar de trata- oxigenoterapia en gafas nasales. Se realizaron posteriormente tomografa computari-
miento de soporte, se decide traslado a hospital de referencia para trasplante heptico. zada (TC) y resonancia magntica (MRI) cervicales sin alteraciones. Por la tombope-
Durante su estancia en dicho hospital el nio presenta una evolucin favorable, autoli- nia asociada a cervicalgia se descart trombosis de troncos supraarticos mediante dop-
mitndose la situacin de fallo heptico y sangrado, presentando estabilidad hemodin- pler. Los estudios bacteriolgicos resultaron normales o negativos. La paciente mostr
mica y clnica. Vuelve a nuestro centro donde persiste dicha evolucin favorable y tras mejora clnica retirndose a los 14 das de tratamiento la antibioterapia (sin fiebre u
nuevas pruebas de imagen se comprueba reduccin del nmero y tamao de las lesiones otros signos de infeccin). En el da 16 de ingreso present una crisis parcial secunda-
focales hepticas. riamente generalizada, que requiri sedacin profunda y ventilacin mecnica para su
Conclusiones. La peliosis heptica debe estar presente en el diagnostico diferencial de manejo, asociando fiebre, PCR de 34,5 mg/dl y PCT 89,5 ng/dl. Se realiz TC crneo-
masas heptica de aparicin aguda, sobre todo en pacientes con factores de riesgo. La re- cervical mostrando aire intracraneal, afectacin de lbulos frontal y parietal izquier-
gresin espontnea es posible pero, en ocasiones, son necesarias medidas invasivas (lobec- dos e imagen compatible de absceso retrofarngeo. En este momento se objetiva por dop-
toma, packing heptico, embolizacin de arterias hepticas). Es importante familiarizar- pler vasoespasmo de ambas arterias cerebrales medias. Dada la imposibilidad de drena-
se con las imgenes caractersticas de esta afeccin para el diagnostico precoz y el trata- je quirrgico se inici tratamiento antimicrobiano de muy amplio espectro. Se aadi
miento adecuado, esenciales para la supervivencia. penicilina G al aislarse Fusobacterium necrophorum en dos hemocultivos. El da 19 de
ingreso se objetivaron en RM craneal mltiples infartos cerebrales, meningitis en la
base del crneo y tromboflebitis de la vena yugular interna izquierda. La paciente se ex-
111. SNDROME DE ESCALDADURA ESTAFILOCCICA CAUSADO POR TOXINA tub presentando graves secuelas neurolgicas. Tras 4 meses recibi el alta. Permanece
DEL SHOCK TXICO. Flores Gonzlez JC, Segado Arenas A, Quintero Otero S, Her- en seguimiento por los servicios de Cuidados Paliativos, Nutricin, Neurociruga, Neu-
nndez Gonzlez A, Fernandez ODoherty S, Pantoja Rosso S. Unidad de Cuidados Inten- rologa y Pediatra.
sivos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Comentarios. El sndrome de Lemierre es una patologa grave e infrecuente. Para su
diagnstico es fundamental un alto ndice de sospecha. La afectacin menngea y de fosa
Introduccin. El sndrome de la piel escaldada estafiloccica (SSSS) es una patologa posterior del crneo es excepcional. El germen ms frecuentemente aislado es Fusobacte-
dermatolgica causad por determinadas cepas de estafilococo aureus productoras de to- rium necrophorum.
xinas exfoliativas. La expresin clnica es variable, existiendo tres variantes: la forma
clsica o diseminada, la forma localizada o imptigo bulloso y la forma escarlatiniforme.
Objetivo. Describir un caso de SSSS en su forma clsica o diseminada causado por 113. SNDROME DEL NIO SACUDIDO: UNA REALIDAD. Bermdez Barrezueta L,
una cepa de estafilococo productora de toxina del shock txico y no productora de toxi- Miambres Rodrguez M, Ibiza Palacios E, Modesto i Alapont V. UCIP. Hospital Univer-
na exfoliativa. sitario La Fe. Valencia.
Caso clnico. Nio de 4 aos que presenta tras cuadro catarral exantema macular ge-
neralizado que predomina en regin perioral y tronco. A los 4 das de iniciado el cuadro Fundamento y objetivos. El sndrome del nio sacudido (SNS) es una forma de mal-
comienza a presentar lesiones ampollosas diseminadas, de predominio en regin perio- trato fsico infantil que se observa en lactantes. Se caracteriza por la presencia de hemo-
ral, tronco,reas flexoras y glteos. Las mucosas no estaban afectadas. Presentaba desca- rragias retinianas y/o subaracnoidea o subdural, en ausencia de traumatismo externo.
macin de regiones indemnes de la piel a la presin (signo de Nikolski positivo). Se diag- Su incidencia se considera subestimada, dado la dificultad en la interpretacin de los sn-

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tomas iniciales. En fase aguda suele ser frecuente ver irritabilidad, letargia, inapetencia, ENFERMERA. Moderador: Manuel Suero Haldon
vmitos y trastornos respiratorios. El 40-70% de los casos debutan con convulsin. Con
el objetivo de resaltar la importancia de deteccin temprana, describimos un caso cl-
nico. E-1. SEGURIDAD DEL PACIENTE DURANTE LA OXIGENACIN CON ALTO FLU-
Observaciones clnicas. Lactante mujer de 5 meses, que acude a Urgencias por con- JO: A PROPSITO DE UN CASO. Santos Ibez N, Lpez Ziga A, Fuentes Rubio
vulsin tnico-clnica generalizada, precedida de crisis de apnea. Embarazo, parto y peri- E, Arnaiz Calzada D, Gonzlez Torres O, Gil Rodrguez A, Tahiri Elkalloufi F, Lpez
natal, sin incidencias. Sin antecedentes patolgicos y familiares de inters. Ingresa en UCIP Fernndez A. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital de Cruces. Biz-
por estatus convulsivo. Peso 6,5 kg, FC 150 lpm, FR: 30 rpm, TA 98/55. Regular estado kaia.
general, palidez generalizada, mala perfusin perifrica, desconectada, presenta ruido
gutural, movimientos descoordinados de extremidades, desviacin de la mirada y latera- Fundamento y objetivos. Tras detectar una quemadura nasal por calentamiento ex-
lizacin cervical. Se intuba y se administra tratamiento anticomicial escalonado, y dada la cesivo del aire durante el empleo de la oxigenoterapia de alto flujo (OAF) surgi la nece-
falta de respuesta se inicia perfusin continua de tiopental con aumento de dosis hasta ce- sidad de revisar los riesgos relacionados con este sistema de ventilacin e implementar me-
se de convulsin. En TAC craneal se objetiva hematoma subdural parafacial izquierdo y didas de seguridad.
hemorragia subaracnoidea y en RMN dao isqumico aadido. Estudio oftalmolgico: Observaciones clnicas. Lactante de 3 meses que ingresa por insuficiencia cardiaca y
hemorragias preretinianas e intraretinianas mltiples bilaterales. El EEG muestra ritmo de edema pulmonar, inicindose OAF. En relacin a la administracin de un aerosol y tras
base lento. El estudio radiolgico de serie sea no evidenci hallazgos patolgicos. Hemos- observar disconfort en la paciente, la enfermera evidencia calor extremo en la interfase y
tasia, con resultados normales. Con sospecha de SNS se da parte a Asistente Social y Juz- en ese momento se detecta la quemadura nasal, a pesar de que la temperatura marcada por
gado de menores. Nos informan que el padre confiesa haber sacudido a la nia de forma el humidificador era de 27 grados.
brusca, pero se considera que no existen pruebas suficientes que relacionen la patologa de Material y mtodos.
la nia con este evento. En controles evolutivos se observa un marcado retraso psicomo- Revisin bibliogrfica en bases de datos: CINHAL, MEDLINE, EMBASE.
tor, ceguera, paresia de miembro inferior derecho, hipertona y en estudios de imagen Consulta con la casa comercial Fisher & Pykel.
importante atrofia cerebral. Simulacin del accidente en las mismas condiciones y en condiciones extremas para
Comentarios. Los casos de maltrato infantil que logran visibilidad pblica solo cons- conseguir aumento de la temperatura del humidificador.
tituyen una pequea parte de una realidad mucho ms amplia y generalizada. Podemos Resultados. No se encontraron estudios similares que nos ayuden a determinar las
considerar que la asociacin de hemorragias subdurales y retinianas constituyen un claro causas del accidente. El fabricante no tena notificacin de casos similares. En la simula-
indicador de sospecha de este sndrome, sin embargo, no existe actualmente apoyo legal cin no se consigui un aumento de la temperatura del humidificador que justifique el ac-
suficiente que garantice el bienestar de estos pacientes con medidas de actuacin organi- cidente, aunque no se utiliz el mismo material porque se haba retirado.
zadas y unnimes. Conclusiones. Todo incidente debe ser revisado. An en ausencia de deteccin del fa-
llo, la comunicacin del mismo a los implicados puede evitar la repeticin del mismo e in-
centivar a las casas comerciales a desarrollar tecnologas que mejoren la seguridad del pa-
114. SNDROME HEMOLTICO URMICO (SHU): SERIE DE CASOS. Gonzlez Ri- ciente.
poll Garzn M, Alas Hernndez I, Rodrguez Lucenilla MI, Dez-Delgado Rubio J, Cal-
vo Bonachera MD, Ruiz Snchez AM. UCIP U.G.C. de Pediatra. Hospital Torrecrde-
nas. Almera.
E-2. MEDICIN Y COMPARACIN DE LA PRESIN PARCIAL DE DIXIDO DE
Introduccin. El SHU es una de las causas ms frecuentes de insuficiencia renal agu- CARBONO TRANSCUTNEA Y ARTERIAL EN EL PACIENTE CRTICO PEDITRI-
da (IRA) no prerrenal en menores de 5 aos con una incidencia de 1,1-1,4 pacientes/100.000 CO. Barba Prez N, Martn Garca N, Bueno Astorga C, Garca Curto A, Moreno Rodr-
menores de 5 aos. Se debe de pensar en l ante un paciente que cursa cuadro diarreico guez A, Montes Seisdedos Y, Moro Garca M, Garca Garca MJ. UCI Peditrica. Hospi-
(SHU tpico) con empeoramiento brusco y aparicin de la triada tpica: anemia hemolti- tal Clnico. Salamanca.
ca microangioptica, trombopenia e IRA. El SHU tpico, presenta buen pronstico en el
90% de los casos, mientras que el SHU atpico presenta alta morbimortalidad. Son fac- Objetivo. El objetivo principal es presentar un protocolo de medicin transcutnea
tores de mal pronstico la anuria de ms de 7 das, la HTA severa y la leucocitosis ma- del dixido de carbono (PtCO2) y comparar los valores obtenidos con la medicin direc-
yor de 20.000. ta de la presin de dixido de carbono en una muestra arterial (PaCO2), recogidas simul-
Objetivo. Describir la caractersticas clnicas, analticas y la evolucin de una serie de taneamente.
casos de SHU que han ingresado durante 2009-2010 en la UCIP del Hospital Torrecr- Material y mtodos. Estudio prospectivo observacional. La medicin de PtCO2 se
denas de Almera. realiza con el analizador de SenTec AG, con el sensor, en modalidad neonatal y aplica-
Caso 1. SHU tpico. Nia de 20 meses que ingresa por gastroenteritis enteroinvasiva. do con un anillo especfico para pacientes peditricos. Cohorte de pacientes ingresados
A las 36 h, comienza con anuria, hipertensin, anemia (Hb 9 g/dL), trombopenia (57.000), en unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP). Se realiza medicin segn proto-
IRA (creatinina (Cr) 3,46 mg/dl, urea 136 mg/dl) y leucocitosis (14.350 (54% N). Preci- colo (colocacin botella de gas segn precise y cambio membrana cada 28 das; eleccin
sa dilisis peritoneal durante 3 das, reestablecindiose la diuresis en las primeras 24 h. La del lugar de colocacin del anillo, limpieza zona; calibracin del sensor, aplicacin gel
trombopenia se recupera en los primeros 4 das, mientras que la anemia llega a precisar y anotacin de datos). Se compararon los valores de PtCO2 y PaCO2 con metodos es-
transfusin. Se aisla en coprocultivo y hemocultivo E. cloacae. Complicaciones: infec- tadsticos: Se calcul el coeficiente de correlacin de Pearson (r) y el grado de acuerdo
cin urinaria por Pseudomonas aeruginosa. Secuelas: proteinuria tubular moderada du- se estim con el mtodo de Bland-Altman y con el coeficiente de correlacin intercla-
rante el primer mes. ses (CCI).
Caso 2. SHU atpico. Nia de 18 meses, que ingresa por neumonia neumoccica con Resultados. Se compararon un total de 100 mediciones pareadas de la PtCO2 y Pa-
derrame pleural, e inicia cuadro de IRA (Cr 3,6 mg/dl, urea 139 mg/dL), anemia (Hb 5,1 CO2 en 12 pacientes ingresados en UCIP. Se tomaron 49 mediciones en esternon, 25 en
g/dl), trombopenia (30.000) e hipertension (HTA) severa y leucocitosis 29.000 (83% N). frente, 11 en escpula, 10 en clavcula y 5 en otras localizaciones. La correlacin es ma-
Permanece en dilisis peritoneal y posteriormente en hemofiltracin 19 das, 15 en anuria. yor en frente y escpula, la peor en esternn, pero tambien es buena. La PaCO2 media fue
Complicaciones: absceso intraabdominal, infeccin urinaria por Candida albicans, para- 51,0 13 mmHg. La PtCO2 media fue 50,1 mmHg14 mmHg. La correlacin fue signi-
da cardiorrespiratoria y finalmente exitus. ficativa (r = 0,87; p< 0,001). La media de diferencias fue de -0,9 mmHg con lmites de
Caso 3. SHU atpico. Nio de 3 aos derivado a nuestro hospital por neumona neu- acuerdo entre -11,5 mmHg y 9,7 mmHg. El CCI fue de 0,92 mmHg. El anlisis estratifi-
moccica del lbulo inferior izquierdo con derrame pleural, sepsis por Streptococcus cado mostr una mejor correlacin en pacientes sin patologa respiratoria, cuando Pa-
mittis, IRA (Cr 4, urea 185), anemia hemoltica (Hb 5,6), trombopenia (40.000) y leuco- CO2>55 mmHg y en localizacin frontal. La correlacin empeoraba cuando se aproxima-
citosis 37.650 (83,9% N). Permanece en dilisis peritoneal 5 das, y en hemofiltracin 2 ba la fecha de caducidad de la membrana y si PaCO2<35 mmHg.
das; 5 en anuria. Complicaciones: fallo multiorgnico, coagulacin intravascular dise- Conclusiones. El sistema de anillo especfico permite una monitorizacin continua,
minada, hemorragia intracraneal y exitus. no invasiva con muy buena correlacin y concordancia con la PaCO2, independientemen-
Conclusiones. Ante un empeoramiento brusco de un paciente que cursa una gastro- te de la zona de medicin. El protocolo y la tcnica resultan adecuados para la monitori-
enteritis, con aparicin de anuria, hipertensin, anemia, trombopenia e IRA debemos de zacin, siendo de gran utilidad para vigilar la tendencia y los posibles cambios ante com-
pensar en el SHU. Destacar la alta mortalidad encontrada, un 66%, siendo los dos casos plicaciones, dando resultados fiables y reales. Por otro lado ha quedado establecida la
de exitus SHU asociado a neumona neumoccica, con factores de mal pronstico. seguridad del anillo para aplicacin del sensor.

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E-3. PROCESO DE CUIDADOS A UNA PACIENTE CON LEUCEMIA LINFOBLS- Material y mtodos. Durante el ao 2010 hemos utilizado VMNI en 74 pacientes.
TICA AGUDA: ESTUDIO DE UN CASO. Fernndez Garca D, Crespo Alonso E, Lpez Aplicando el modelo de Virginia Henderson y la taxonoma NANDA (Asociacin Nor-
Martnez I, Garca lvarez M, Corral Toms E, Honrado Garca AB. UCI-Peditrica. Com- teamericana de Diagnsticos de Enfermera)/NOC (Nursing Outcomes Clasification)/NIC
plejo Asistencial Universitario de Len. (Nursing Interventions Clasification), se detectan 2 diagnsticos importantes: un diagns-
tico real, el de alteracin del patrn respiratorio ineficaz y uno de riesgo, el de riesgo
Fundamentos y objetivos. Se ha realizado un plan de cuidados a una nia de 12 aos de deterioro de la integridad cutnea. En base a ellos, la enfermera propone unos resul-
de origen pakistan que ingres en un centro universitario hospitalario con sintomatolo- tados NOC y plantea unas intervenciones NIC, necesarias para que el diagnstico quede
ga de astenia y anorexia junto a clnica de anemia progresiva de un mes de evolucin. Tras reducido o resuelto.
ser evaluada por el servicio de hematologa se confirm el diagnstico de leucemia linfo- Resultados. As como el nmero de pacientes sometidos a VMNI desde que comen-
blstica aguda. La LLA es el ms comn de los cnceres infantiles y se caracteriza por la z a utilizarse en el ao 2004 ha aumentado de manera exponencial, el nmero de lceras
adquisicin de mltiples alteraciones genticas celulares consecutivas. El objetivo de nues- o lesiones producidas por la interfase o arneses en dichos pacientes ha disminuido de for-
tro estudio fue disear, ejecutar y evaluar un plan de cuidados individualizado utilizando ma sustancial, con un 25,9% de casos en el 2007 a un 8,1% en el 2010.
la metodologa propia enfermera: NANDA, NOC y NIC, mientras dur el ingreso hos- Conclusiones. El nmero de lceras ha disminuido en un 17,8% lo cul significa que
pitalario. Para ello se realizaron grupos de discusin entre el equipo de enfermera que par- es imprescindible elaborar un plan de cuidados que nos permita mejorar la calidad, indi-
ticip en su cuidado. vidualizar y planificar nuestros cuidados. La formacin del personal de enfermera junto
Observaciones clnicas. En funcin de la valoracin enfermera realizada segn las ne- con el entrenamiento diario es pieza clave en el xito de la implementacin de una moda-
cesidades de Henderson se encontraron alteradas las necesidades de: comer y beber, mo- lidad de soporte respiratorio no invasivo, ya que de los cuidados de enfermera se podran
vimiento, higiene y piel, seguridad, comunicacin, ocio y recreo y realizacin. Los diag- derivar posibles efectos adversos.
nsticos enfermeros NANDA identificados fueron: Desequilibrio nutricional por defec-
to, Fatiga, Riesgo de infeccin, Proteccin inefectiva, Dolor agudo, Dficit de actividades
recreativas y Deterioro de la comunicacin verbal. Para cada diagnstico NANDA se pro- E-6. MEDIDAS FACILITADORAS PARA EL MANEJO ESTRIL DE LOS CATTERES
pusieron resultados e intervenciones enfermeras siguiendo las taxonomas NOC y NIC. CENTRALES. Lpez Ziga MA, Basabe Lozano J, Castilla Rodrguez E, Mateo Villaley
Comentarios. La mayor parte de los diagnsticos enfermeros fueron resueltos parcial- M, Urgoitia Aranzbal A, Zabala Mendiola G, Santos Ibez N, Lpez Fernndez A. Ser-
mente gracias a la implementacin de las actividades enfermeras propuestas en cada NIC. vicio de Cuidados Intensivos de Pediatra. Hospital Universitario de Cruces. Bizkaia.
El grupo de discusin encontr un dficit en la relacin de diagnsticos NANDA para
reconocer determinados problemas peditricos. Debido al retraimiento de la nia, a la Introduccin. En el ao 2008 se actualiz el protocolo de cuidados de vas venosas
constante presencia de su padre, a la influencia cultural y a su proceso clnico se hizo di- centrales en nuestra unidad. Para conseguir una adherencia a dicho protocolo por parte
fcil mejorar determinados aspectos, incluidos sobre todo en las necesidades de comunica- del personal, se dise un cartel informativo sobre el mantenimiento de catteres centra-
cin y de realizacin. les con tcnica estril.
Objetivos.
Lograr un procedimiento gil y unificado de trabajo.
E-4. ESTUDIO DE LA OCUPACIN DE LA UCI PEDITRICA DEL COMPLEJO ASIS- Desarrollar un documento breve y visualmente eficaz para la prevencin del control
TENCIAL UNIVERSITARIO DE LEN TRAS UN AO DE FUNCIONAMIENTO. Cres- de la infeccin del catter.
po Alonso E, Lpez Martnez I, Garca lvarez M, Corral Toms E, Honrado Garca Material y mtodo. Se revisaron diversos protocolos de cuidados de enfermera en
AB, Fernndez Garca D. UCI-Peditrica. Complejo Asistencial Universitario de Len. el catter venosa central y de prevencin de la infeccin por catter de diferentes unidades
de Cuidados Intensivos peditricos Nacionales, as como una revisin de la literatura re-
Objetivos. El objetivo de nuestro estudio fue conocer las caractersticas de los pacien- ciente.
tes ingresados en la UCI-Peditrica del Complejo Asistencial Universitario de Len duran- Resultados. Se desarroll un cartel informativo visualmente accesible donde se reco-
te un ao, as como de las tcnicas y procedimientos realizados y otros factores asociados. ge la informacin del protocolo de forma simplificada y se llevaron a cabo talleres infor-
Material y mtodo. Estudio descriptivo para lo cual se han empleado los datos re- mativos para que todas las personas del equipo colaborasen en la puesta en prctica del
mitidos del Servicio de Admisin del Complejo Asistencial Universitario de Len. El an- protocolo. Este cartel cuenta con nueve puntos informativos no directivos completados
lisis estadstico de datos se realiz mediante la base de datos SPSS. con imgenes.
Resultados. 227 pacientes ingresaron en el CAULE durante el periodo de estudio com- Conclusiones. La implementacin de un cartel informativo que resuma el protocolo
prendido entre las fechas de Enero 2010 y Enero de 2011. El 44,4% de los ingresos pro- de cuidados en el mantenimiento de catteres centrales intenta la adhesin de todo el
cedieron de la unidad de hospitalizacin peditrica, el 20% de su domicilio, el 19,3% de personal al protocolo para reducir el nmero de infecciones asociadas al catter.
urgencias y el resto de otras procedencias (quirfano, neonatologa, Box 0). Por rango Un estudio prospectivo de incidencia durante el ao 2011 podra confirmar la vali-
de edad el 25% de los nios presentaron edades comprendidas entre 0-2 aos, el 29% en- dez de estas medidas.
tre 2-6 aos y el 46% entre 6 a 14 aos. No se encontraron diferencias estadsticamente
significativas en el nmero de ingresos por mes de estudio, por das de estancia hospita-
laria, ocupacin y motivo de ingreso. Del total de traslados realizados (11) la mayor par- E-7. CUIDADOS DE TRAQUEOTOMA EN UNA UNIDAD DE INTENSIVOS PEDI-
te de ellos fueron por necesidad de tratamiento quirrgico (7). El resto de traslados fueron TRICOS. Barba Prez N, Daz Hernndez L, Bueno Astorga C, Martn Garca N, Nez
por tratamientos especficos (2) y por desplazados a su lugar de residencia (2). Alonso M, Prez Correa MJ, Hernndez Vicente P, Boyero Benito R. UCI Peditrica. Hos-
Conclusiones. La existencia de una UCI-Peditrica mejora la asistencia y proporcio- pital Clnico. Salamanca.
na cuidados de calidad a los nios crticos que lo precisan. La Unidad de Intensivos pedi-
tricos en la Gerencia Provincial de Len cubre las expectativas por poblacin y dispersin Objetivo. Describir nuestra experiencia con la traqueotoma peditrica y presentar
geogrfica. La implantacin del Servicio de Ciruga Peditrica reducira el nmero de tras- nuestro protocolo de seguimiento del paciente traqueotomizado.
lados e incrementara la estancia hospitalaria. Materiales y mtodos. Estudio retrospectivo de los pacientes traqueotomizados entre
octubre 2003 y febrero 2011, seguidos segn el protocolo elaborado en la unidad. Se re-
cogieron datos demogrficos, patologa subyacente, tiempo de estancia, indicaciones, evo-
E-5. VENTILACIN NO INVASIVA: PROTEGIENDO LA PIEL DE NUESTROS NIOS. lucin y complicaciones relacionadas con la tcnica. Se realizaron los cambios de cnula,
Lpez Ziga MA. Basabe Lozano J, Santos Ibez N, Zabala Mendiola G, Urgoitia las curas, los cultivos y la deteccin de complicaciones segn protocolo elaborado en la
Aranzbal A, Mateo Villaley M, Castilla Rodrguez E, Lpez Fernndez A. Servicio de Cui- unidad.
dados Intensivos de Pediatra. Hospital Universitario de Cruces. Bizkaia. Resultados. En el periodo de estudio ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos
Peditricos (UCIP) 1.468 pacientes, de los cuales 11 precisaron traqueotoma en algn mo-
Introduccin. La ventilacin no invasiva (VNI) es una modalidad de soporte respira- mento del ingreso (0,75% del total). La edad media en el momento de realizar la traqueo-
torio introducida en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatra (UCIp) en los l- toma fue 5,15 aos (rango 3 meses-12 aos).
timos aos con un aumento progresivo en su utilizacin. La complicacin ms frecuente- Las indicaciones fueron: ventilacin mecnica (VM) prolongada: 4; encefalopata: 4;
mente observada al aplicar esta tcnica han sido las lceras y erosiones por presin. patologa neuromuscular: 2 y previo a ciruga mxilofacial por traumatismo: 1. Dos pa-
Objetivo. Mejorar la calidad de los cuidados de la piel en los puntos de presin de cientes mantuvieron VM domiciliaria: uno por neumopata crnica y otro por patologa
la interfase y arneses para evitar la aparicin de lceras de presin. neuromuscular. El tiempo de permanencia con la cnula fue entre 20 das y 10 aos. Al al-

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ta haban sido decanulados 3 pacientes y 2 se decanularon posteriormente. De los res- pia se mantuvo solo durante 4 meses. En los otros ocho pacientes en VMDNI en modali-
tantes 6, 2 fallecieron (sin relacin con la traqueotoma, 18,2%), en 1 se mantiene la tra- dad BIPAP o VMDI, se realizaron 94 consultas, de las cuales 25 (26,5%) de forma ur-
queostoma por manejo de va area superior en paciente neurolgico, en otros dos por gente, y generaron 48 ingresos. Se realizaron 83 tomas de cultivos, repetidamente positi-
VM prolongada por enfermedad neuromuscular y displasia broncopulmonar grave respec- vos en 6 pacientes: un paciente con VMDI present Staphylococcus aureus, otro pacien-
tivamente, y del ltimo se perdi el seguimiento. Se realizaron diariamente cuidados del te present una colonizacin crnica por Proteus mirabilis, y en 4 pacientes con VMDNI
estoma y cambio de sistema de fijacin, sustituyndose semanalmente la cnula. Las aspi- hubo crecimiento de Pseudomonas aeruginosa en las secreciones bronquiales en 11 oca-
raciones de secreciones se realizaron segn las necesidades del paciente y las tomas de cul- siones. Cuando indicado, se inici tratamiento nebulizado durante una consulta y se en-
tivos cuando se sospechaba una infeccin. Se protocoliz la vigilancia para deteccin pre- seo a los padres en manejo en domicilio. Durante las consultas resolvieron las compli-
coz de complicaciones. Se observaron complicaciones durante la fase de estoma estable: caciones de la ventilacin, se revisaron los equipos y los aparatos disponibles en domici-
dos episodios de infeccin del estoma y neumona asociada a VM, un episodio de obstruc- lio (sistema de oxigenoterapia, nebulizacin, monitorizacin, etc.), as como situacin de
cin de la cnula por secreciones y una decanulacin accidental. En la exploracin de la la nutricin y tratamiento farmacolgico. Adems de las consultas presenciales se realiz
va area previa a la decanulacin no se encontraron estenosis. De los 7 pacientes sin en- atencin telefnica a demanda o programada.
cefalopata, se consigui mantener la fonacin en los tres mayores. En los 4 lactantes, que Conclusiones. Los pacientes con VMD necesitan revisiones peridicas, con frecuen-
adems necesitaban VM continua, no se logr facilitar el desarrollo del lenguaje. Por l- cia de forma urgente. Los pacientes con ms soporte consultan significativamente ms, tie-
timo, se elabor un protocolo de manejo de traqueotoma para padres y cuidadores, in- nen ms complicaciones infecciosas e ingresan con mayor frecuencia. Se valor positiva-
cluyendo sesiones de entrenamiento previas al alta. mente el programa y el hecho de tener una atencin telefnica continuada. El control de
Conclusiones. Al igual que en la literatura revisada, los pacientes con traqueotoma las infecciones facilitadas por la humidificacin es un campo de mejora abierto.
representan una proporcin pequea de los ingresados en UCIP. La VM prolongada y el
dficit neurolgico, siguen siendo las indicaciones ms frecuentes. El protocolo de segui-
miento permiti un manejo ms eficiente y seguro del paciente y la deteccin de las com- E-9. PRONSTICO DE TRASPLANTE EN EL FALLO HEPTICO FULMINANTE DE-
plicaciones, que an potencialmente graves, fueron escasas. TERMINANDO LA CONCENTRACIN PLASMTICA DE VERDE DE INDOCIANI-
NA. Martnez Ramos P, Arn Esteve MM, Arn Esteve A. Unidad de Cuidados Intensi-
vos Peditricos. Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona.
E-8. PROGRAMA DE ATENCIN AL NIO CON VENTILACIN MECNICA DO-
MICILIARIA. Barba Prez N, Prez Correa MJ, Hernndez Vicente P, Garca Curto A, Introduccin. El fallo heptico fulminante en pediatra es un cuadro grave que pro-
Montes Seisdedos Y, Moreno Rodrguez A, Fernando Garca MJ, Garca Manzano C. UCI voca la muerte o precisa trasplante heptico en el 50% de los pacientes. Es muy importan-
Peditrica. Hospital Clnico. Salamanca. te distinguir los casos que van a precisar trasplante de los que van a sobrevivir con trata-
miento mdico, y los scores existentes para adultos tienen una especificidad, sensibilidad
Objetivos. Describir el programa de seguimiento a los pacientes con ventilacin me- y valor predictivo limitados en pediatra.
cnica domiciliara invasiva (VMDI) o no invasiva (VMDNI), evaluar su aceptacin por Objetivos. Mostrar la especificidad y el valor predictivo de la concentracin plas-
parte de la familia y determinar las necesidades de mejora. mtica (PDR) de verde de indocianina (ICG) como predictor de trasplante heptico.
Material y mtodos. Estudio descriptivo de los pacientes atendidos en la Unidad de Pacientes y mtodos. Estudio retrospectivo con pacientes menores de 18 aos ingre-
Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP), tras su alta, en el mbito del programa de segui- sados en nuestra unidad, sin enfermedad heptica crnica, que presentaban fallo heptico
miento de ventilacin domiciliaria. Se recogieron datos demogrficos, de ventilacin, n- agudo. Se realizaron ICG-PDR en el momento del diagnstico y cada 24 horas, hasta la
meros de consultas (programadas y urgentes), nmero de ingresos, procedimientos reali- resolucin del problema, la muerte o el trasplante. La prueba es un mtodo incruento y
zados, cambios de terapia realizados, necesidades del paciente y de su familia, grado de sa- poco invasivo, se administran 0,25 mg/kg va endovenosa, y con el monitor LIMON-PUL-
tisfaccin con la terapia. SION se determina la metabolizacin sangunea de verde de indocianina mediante espec-
Resultados. Entre febrero 2007 y febrero 2011 se atendieron 16 pacientes con VMD, trofotometra, realizando una curva de eliminacin. A travs de frmulas matemticas cal-
8 nios y 8 nias, 14 con VMDNI y 2 con VMDI. La edad media de inicio de la VM fue cula la concentracin plasmtica (PDR), expresada en %. Con estos datos se realiz una
de 4,15 aos (edades comprendidas entre 0,91 y 12,16 aos). Diez nios se encontraban curva de corte y se calcul la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y ne-
escolarizados en centros educativos regulares con o sin integracin, ninguno de ellos con gativo de la prueba.
respirador; tres en centros de educacin especial, admitidos con soporte ventilatorio; dos Resultados. De enero de 2003 a julio de 2010 se estudiaron 68 pacientes, con un to-
en domicilio, porque precisan ventilacin casi continua y uno no estaba escolarizado por tal de 217 ICG-PDR realizados. El punto de corte de necesidad de trasplante heptico se
ser lactante. Todos los pacientes eran atendidos en casa solo por sus padres y familiares estableci en 5,9%, y se obtuvieron una sensibilidad del 90%, especificidad del 97%,
directos. Ocho pacientes reciban tratamiento con CPAP solo en sueo, por presentar un valor predictivo positivo del 90% y valor predictivo negativo del 97%.
sndrome de apneas hipopneas durante el sueo grave y co-morbilidad asociada. A los pa- Conclusin. El ICG-PDR es una prueba sencilla de realizar, poco invasiva y de gran
cientes de este grupo se realizaron 26 revisiones, de las cuales 7 (26,9%) con carcter de utilidad, ya que nos pronostica la necesidad de trasplante heptico de manera ms preci-
urgencia; no sufrieron complicaciones y no precisaron ingresos. En dos de ellos la tera- sa que los scores existentes hasta ahora.

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