V E RTE X45 REVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRIA

INVESTIGACIN EN
PSICOTERAPIA
Duhalde / Fernndez lvarez / Garca
Hagelin / Hirsch / Huerin / Lardini
Leibovich de Duarte / Roussos / Rutsztein
Torricelli / Zukerfeld

Revista de Experiencias Clnicas y Neurociencias / Dossier / El Rescate y la Memoria / Confrontaciones / Seales

Volumen XII - N 45 Setiembre Octubre Noviembre 2001

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45
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Reg. Nacional de la Prop. Intelectual: N 207187 - ISSN 0327-6139
Hecho el depsito que marca la ley.
VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatra, Vol. XI N 45, SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE 2001
Todos los derechos reservados. Copyright by VERTEX.
* Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra, es una publicacin de Polemos, Sociedad Annima.
Prohibida su reproduccin total o parcial por cualquier medio, sin previo consentimiento de su Editor
Responsable. Los artculos firmados y las opiniones vertidas en entrevistas no representan necesaria-
mente la opinin de la revista y son de exclusiva responsabilidad de sus autores.
 Volumen XII - N 45 Setiembre Octubre Noviembre 2001

SUMARIO REVISTA DE EXPERIENCIAS CLINICAS Y NEUROCIENCIAS

Comorbilidad Psiquitrica en Poblaciones Clnicas con
Sndrome de Gilles de la Tourette, M. B. Moyano pg. 165

DOSSIER
INVESTIGACIONES EN PSICOTERAPIA
Investigacin emprica en Psicoterapia en la Argentina.
Panorama actual, mtodos y problemas, A. J. Roussos pg. 179
Investigacin emprica en psicoterapia, A. Hagelin pg. 188
Acerca del proceso inferencial clnico en psicoanlisis,
A. Leibovich de Duarte, C. Duhalde, V. Huerin,
G. Rutsztein, F. Torricelli pg. 194
Investigacin en psicoterapia: un puente entre teora
y clnica, F. S. Garca, H. Fernndez Alvarez pg. 204
Alianza teraputica y encuadre analtico. Investigacin
emprica del proceso y sus resultados, R. Zukerfeld pg. 211
Resultados en psicoterapia: qu opinan nuestros
consultantes?, H. Hirsch, A. Lardani pg. 221

EL RESCATE Y LA MEMORIA
Estado actual de la psicoterapia en la Argentina,
por R. Horacio Etchegoyen pg. 226

C IV ERTEX pg. 238

S EALES
Seales pg. 239
"Lecturas" pg. 240

Ilustracin de tapa Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra, es una revista cientfica de aparicin
"Mujer I" trimestral, en marzo, junio, setiembre y diciembre de cada ao, con dos Su-
Maria Ines Walter, 1981 plementos anuales, indizada en el acopio bibliogrfico Literatura Lati-
oleo sobre tela, 50 x 60 cm. noamericana en Ciencias de la Salud LILACS y MEDLINE.
 45
EDITORIAL na de las ventajas tradicionales que present nuestro pas

U
desde hace dcadas ha sido el nivel cognitivo, el grado de
alfabetizacin y el gran nmero de sus habitantes con for-
macin secundaria y terciaria. Pero, ms all de los logros
acadmicos alcanzados, ese estndar de capital intelectual
se vio tambin reflejado en las capacidades de nuestros tc-
nicos y obreros especializados. Sin ningn lugar a duda, en
un mundo que privilegia de ms en ms la acumulacin de
inteligencia y la capacitacin tcnica y cientfica de sus recursos humanos, aquel
pas que las descuida hipoteca su futuro. Como psiquiatras, ocupados en el desa-
rrollo normal y armnico de la persona, no podemos menos que alarmarnos ante
ciertos datos que se han dado a conocer ltimamente. En efecto, segn una re-
ciente investigacin sobre capacidades cognitivas efectuada por la Unidad de
Neurobiologa Aplicada del CEMIC-CONICET, el coeficiente intelectual de los
chicos pobres es un 20% inferior al de los de clase acomodada (92 y 110 respec-
tivamente) y la pertenencia a hogares pobres se asocia con una deficiencia en los
mecanismos cognitivos. El estudio incluy a 300 nios de 6 a 14 meses de edad
y 200 de 3, 4 y 5 aos de la ciudad de Buenos Aires y del conurbano, la mitad de
los cuales provena de hogares con capacidades bsicas insatisfechas. Los datos
adquieren una gravedad an mayor si se tiene en cuenta que las estadsticas ofi-
ciales arrojan para la Capital Federal y el Gran Buenos Aires una cifra de
4.000.000 de personas pobres lo cual representa el 31,5% de los habitantes de
esa regin, una de las menos desfavorecidas del pas. Es de imaginar el panora-
ma en las que estn ms azotadas por la desocupacin y la crisis econmico-so-
cial. Infinidad de trabajos locales e internacionales han demostrado los efectos
devastadores de la alimentacin insuficiente sobre el desempeo intelectual y
mental en general. Ya sea debido a los dficits nutricionales crnicos durante el
desarrollo, que producen un dao irreversible en las estructuras neurales, como
por la imposibilidad de aprovechamiento del aprendizaje que tiene un alumno
con hambre, nuestros chicos pobres estn en las peores condiciones para prestar
atencin y aprender y progresar en sus tareas escolares. Smese a esto el alto ni-
vel de repitencia y desercin escolar, tambin generado por razones econmicas y
desorganizacin familiar, y el panorama se vuelve ms sombro. El discernimien-
to y las capacidades mentales y cognitivas no solamente permiten crear y produ-
cir para la comunidad, tambin estn en la base de la posibilidad de pensar, au-
todeterminarse y por esa va participar democrticamente en la vida poltica de
un pas. Cmo mdicos y especialistas de la Salud Mental (la de los adultos y la
de los nios, futuros adultos) estamos particularmente concernidos por este grave
problema y por su prevencin

J. C. Stagnaro D. Wintrebert
 REGLAMENTO
DE PUBLICACIONES

1) Los artculos deben enviarse a la redac-

cin: Vertex. Moreno 1785, 5 piso
(C1093ABG) Buenos Aires, Argentina.
2) Los artculos que se enven deben ser
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escritos a mquina, Y de ser posible,
presentados en diskette (en Microsoft
Word o Word Office) acompaado de
su respectiva copia en papel por tripli-
cado. El ttulo debe ser breve y preci-
so. Los originales incluirn apellido y
nombre del/los autor/es, ttulos profe-
sionales, funciones institucionales en
el caso de tenerlas, direccin postal,
telfono, fax y E-mail. Deber acom-
paarse, en hoja aparte, de 4 5 pala-
bras clave y un resumen en castellano
y otro en ingls que no excedan 150
palabras cada uno. El texto total del
artculo deber abarcar un mximo de
12 a 15 pginas tamao carta, dactilo-
grafiadas a doble espacio a razn de
28 lneas por pgina, lo cual equivale
aproximadamente a 1620 caracteres
por pgina, tipografa Arial, cuerpo
12, en caso de utilizar procesador de
texto.
3) Las referencias bibliogrficas se orde-
narn por orden alfabtico al final del
trabajo, luego se numerarn en orden creciente y el nmero que corresponde a cada una de ellas ser incluido en el
correspondiente lugar del texto. Ej.:
Texto: El trabajo que habla de la esquizofrenia en jvenes(4) fue revisado por autores posteriores(1).
Bibliografa: 1. Adams, J.,
4. De Lpez, P.,
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tculo, nombre de la publicacin en que apareci, ao, volumen, nmero, pgina inicial y terminal del artculo.
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dad, etc. Debern ser breves y concisos, evitando informacin complementaria. Con una extensin mxima de 2 p-
ginas, con las caractersticas de edicin del punto 2) y una breve bibliografa complementaria, segn el punto 3). Sal-
vo extrema necesidad y a criterio del Comit Editorial se podrn incluir tablas o ilustraciones.
7) El artculo ser ledo por, al menos dos miembros del Comit Cientfico quienes permanecern annimos, quedando
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 revista de
experiencias
clnicas y neurociencias

Comorbilidad Psiquitrica en
Poblaciones Clnicas con Sndro-
me de Gilles de la Tourette
Mara Beatriz Moyano
Mdica Especialista en Psiquiatra. Coordinadora del Equipo Multidisciplinario de Investigacin Clnica del Trastorno de Tourette.
Servicio de Psiquiatra. Centro Neurolgico. Hospital Francs de Buenos Aires.
Colaboradora Docente en la UDH del Servicio de Psiquiatra del Hospital Francs en Buenos Aires.
Ugarteche 2842. PB2.(1425) Buenos Aires. Argentina. Capital Tel: 48047732. beatrizm@fibertel.com.ar

Introduccin tos repetitivos, gestos) y fnicos (emisin de sonidos,

ruidos o palabras) tpicamente variables y fluctuantes

E
l Sndrome de Gilles de la Tourette o Trastorno
de Tourette (TT) es una afeccin de prevalencia
significativa subdiagnosticada por su falta de di-
fusin en la comunidad mdica y por factores cultu-
rales e histricos que tienden a atribuir, an hoy,
errneamente los tics a exclusivos factores psicoge-
nticos o madurativos(20). Se caracteriza por la irrup-
cin en edad infantojuvenil de tics motores (movimien-
que tienden a persistir en el tiempo por un perodo mayor
de 1 ao(2). Caractersticamente los tics van cam-
biando de tipo y localizacin dejando paso unos a
otros y fluctuando en intensidad a lo largo del tiem-
po. Los tics pueden ser supresibles por breves perodos
de tiempo por lo cual pueden pasar desapercibidos
en evaluaciones clnica de rutina, presentndose ade-
ms en oleadas de exacerbaciones y remisiones. Am-

Resumen
Clsicamente concebido como una rara afeccin, esencialmente neurolgica, los pacientes con Trastorno de Tourette (TT) sue-
len asociar con frecuencia alteraciones psicopatolgicas como el dficit de atencin, el trastorno obsesivo compulsivo y pro-
blemas en el control de impulsos, que son capaces de producirles mayor deterioro en su calidad de vida que los tics en s mis-
mos. Su falta de difusin en la comunidad mdica y la errnea atribucin de sus tics persistentes a exclusivos factores psico-
genticos favorecen en nuestro medio su subdiagnstico, a pesar de que los estudios epidemiolgicos demuestran su prevalen-
cia significativa especialmente en poblacin infantojuvenil. A partir de su experiencia como investigadora clnica, la autora
realiza una revisin de la clnica del ST y el curso evolutivo de sus posibles comorbilidades finalizando el trabajo con la expo-
sicin de una experiencia multidisciplinaria de investigacin acerca de la Importancia de la Deteccin Precoz de los Trastor-
nos Psicopatolgicos asociados en una Muestra Clnica de 51 pacientes argentinos con TT.
Palabras clave: Trastorno de Tourette y comorbilidad psiquitrica TDAH-TOC Problemas acadmicos Problemas de
Conducta Poblacin infantojuvenil Subdiagnstico Prevencin e Indicaciones en Salud Mental

PSYCHIATRIC COMORBIDITY IN CLINICAL TOURETTE SYNDROMES SAMPLES

Summary
Classically conceived essentially as a rare neurological disorder, Tourette Syndrome (TS) is frequently associated with comor-
bid disorders such as attention deficit, obsessive-compulsive disorder, impulse control problem and a variety of other behavio-
ral symptoms that can clearly have an impact on cognitive,educational and psychosocial function and can be more debilita-
ting than the cardinal motor features. The full spectrum of TS is often not recognized in our medical community while its
usual atributtion to exclusive pshycogenic causes leads to underdiagnosis. Meanwhile epidemiological studies shows its in-
creasingly prevalence and its pottencially multiple deficits, specially on pediatrical clinical population. Through her experien-
ce as a tourettes clinical researcher the author review Tourette syndromes clinical features and its natural course, sharing the
results and conclusions of an interdisciplinary clinical research about The Importance of an Early Diagnosis of Comorbidity
in a Clinical Sample of 51 argentine patients with TS .
Key Words: Dementia and behavioral symptoms Dementia and psychological symptoms Caregivers and dementia Cli-
nic and dementia.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII: 165-175

166 M. B. Moyano

norarse en forma significativa en la

mayora de los pacientes al llegar a la
Importancia de la Deteccin Precoz de los vida adulta, aunque hay un grupo
de pacientes que mantienen una
Trastornos Psicopatolgicos Asociados al
intensidad moderada o severa de
Trastorno de Gilles de la Tourette los tics a lo largo de toda su vida
con el consiguiente desgaste que
implica esta cronicidad.
Mara Beatriz Moyano Son generalmente bien tolera-
Mdica Especialista en Psiquiatra. Coordinadora del rea Psiquiatra del Equipo Multi- dos, a excepcin de circunstancias
disciplinario de Investigacin Clnica del Sndrome de Tourette.(Hospital Francs) vitales que suelen exacerbarlos o
Ugarteche 2842. PB2. (1425) Capital Tel: 48047732. beatrizm@fibertel.com.ar de ciertas localizaciones ms seve-
ras (tics de latigazo cervical, tics
Cecilia Peralta respiratorios). Sin embargo ocurre
Mdica Neurloga. Fellow en Movimientos Anormales. una mayor estigmatizacin cuan-
Callao 1586.3P7 (1024) Capital. Tel: 48012229. ceciliaperalta@yahoo.com.ar. do los padres adoptan una actitud
punitiva, avergonzante o culpge-
Silvia Figiacone S., na ante los mismos as como ante
Licenciada en Psicopedagoga. la falta de un adecuado apoyo es-
La Rioja 951 (1021) Capital. Tel: 45743860. srf@sion.com.ar colar por desconocimiento de la
e n f e rmedad, malinterpre t a n d o
Oscar Gershanik muchas veces los maestros sus
Mdico Neurlogo. Director de la Seccin de Enfermedades Extrapiramidales del Centro sntomas como intencionales o
Neurolgico del Hospital Francs. como producto de una mala edu-
La Rioja 951.(1021) Capital. Tel: 49576984. gersh@movi.com.ar cacin(29). Intervienen tambin
en la tolerancia hacia los tics, fac-
Miguel Mrquez tores individuales que determinan
Mdico Especialista en Psiquiatra. Jefe del Servicio de Psiquiatra del Hospital Francs. diferencias de resiliencia y vulne-
11 de septiembre 2130.( 1428) Capital. Tel: 47800462. miguelmarquez@arnet,com.ar rabilidad entre los diferentes pa-
cientes(21).
Equipo Interdisciplinario de Investigacin Clnica del Sn- Antes considerado un sndrome
drome de Gilles de la Tourette - Centro Neurolgico - Hospi- raro y bizarro, estudios epidemio-
tal Francs de Buenos Aires - Argentina lgicos crecientes fueron demos-
trando cifras de prevalencia ms
elevadas que las consideradas ini-
cialmente llegando en la actuali-
bos hechos favorecen su subdiagnstico. Se exacerban dad a estimarse la misma entre 1-8/1000 en varones
con la ansiedad y el estrs, pudiendo persistir an du- y 0.6-6/1000 en mujeres. Las cifras se elevan an ms
rante el sueo. Comenzando con parpadeo, carras- cuando se considera poblacin infantojuvenil donde
peo o resoplidos nasales que desaparecen en semanas llega a un 2.9%(3, 6).
o meses, los tics motores suelen involucrar luego ges- Clsicamente concebido como un problema ex-
tos faciales, muecas bucales u oculares, movimientos clusivamente neurolgico(2) el TT ha demostrado
en el cuello, hombros y brazos pudiendo involucrar asociar con frecuencia alteraciones psicopatolgicas
otros grupos musculares y complejizarse(17). Pueden y conductuales que suelen producir a los pacientes
aparecer junto a los tics conductas repetitivas tales co- que consultan (poblaciones clnicas), mayor deterio-
mo necesidad de tocar el piso, agacharse, acomodar ro personal, familiar y social que los tics aislados. En
los hombros, olfatear, morder que parecen estar ms contraste las formas leves predominan en poblacin
del lado de lo compulsivo que de lo obsesivo. En oca- general(7). Esta caracterstica fenomenolgica ha
siones los pacientes describen una necesidad de rea- ocasionado que algunos expertos hayan propuesto
lizar dichos tics complejos reiteradas veces hasta incorporar a la definicin del trastorno las afecciones
sentirse bien (tambin llamado fenmeno just psicopatolgicas que con mayor frecuencia se aso-
right)(21), denominndoselos entonces tics compul- cian a los tics, a saber, las dificultades atencionales
sivos. Esto inaugura dificultades en el diagnstico con impulsividad e hiperactividad y los fenmenos
diferencial, ms an si se tiene en cuenta que los pa- obsesivo-compulsivos(7, 8, 9, 15).
cientes con TT pueden padecer tambin TOC, cues- Una amplia gama de trastornos psicopatolgicos
tin de la que se derivan importantes implicancias han sido referidos en poblaciones clnicas de pacien-
teraputicas(30, 42). tes con TT abarcando stos casi toda la psicopatolo-
En la historia natural de la enfermedad la sinto- ga(7, 10, 21, 23, 24, 33, 38, 42). Hay profusa referen-
matologa ticosa suele debutar a una edad promedio cia en la bibliografa a estudios que demuestran una
de 7 aos con los tics motores que son seguidos por alta prevalencia de Trastornos como el Dficit Aten-
los fnicos pudiendo acompaarse de ecolalia (repe- cional Hiperactivo(7, 14, 29, 39), el Obsesivo Com-
ticin de las palabras de otros), ecopraxia (repeticin pulsivo (7, 11, 21, 23, 30 y 42), del Control de Impul-
de los gestos de otros), coprolalia (emisin de palabras sos del tipo de ataque de rabia, crisis explosivas inter-
obscenas), copropraxia (realizacin de gestos obsce- mitentes, tricotilomana, cleptomana(10, 41) y au-
nos) y conducta autoinjuriante(4). Los tics suelen ami- toinjuria(38).

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

 Comorbilidad Psiquitrica en Poblaciones Clnicas con Sndrome de Gilles de la Tourette
Trastornos de Conducta (Negativismo Desafiante,
Disocial), de Aprendizaje (7, 23, 25, 41), de Ansiedad
diferentes al TOC (Ansiedad de separacin, Ansiedad
Excesiva, Fobias especficas. Fobia Social, Pnico)(ver
Tabla I ) del Estado de nimo(7, 18, 21, 24), de Per-
sonalidad(26, 28) y de otros trastornos del espectro
impulsivo y compulsivo (trastornos alimentarios,
dismrfico corporal, autoinjuria).
El curso natural de la enfermedad permite adver-
tir que la psicopatologa tambin mantiene un cierto
orden evolutivo tendiendo a persistir an cuando los tics
desaparecen. Habitualmente los tics motores son
precedidos de dificultades atencionales, hiperactividad
e impulsividad las cuales se van incrementando has-
ta la adolescencia pudiendo persistir an hasta la
edad adulta. La sintomatologa obsesivo-compulsiva
suele hacerse evidente en plena etapa prepuberal(7,
12 y 21) pudiendo consistir en rasgos que no alcan-
zan a interferir al paciente (Comportamiento obsesivo
compulsivo o COC) Sin embargo en ocasiones los
sntomas OC adquieren severidad (Trastorno Obse-
sivo Compulsivo o TOC) contribuyendo a otorgar al
paciente una vivencia de falta de control y extrae-
za que ya de por s inauguran sus tics e impulsivi-
dad crecientes(11, 30).
Diversos autores describen la presencia de dficits
de aprendizaje asociados al TT (4, 7, 21, 24, 38, 41),
Muchos pacientes con TT y comorbilidad psiqui-
trica asociada tienen historia de fracaso acadmico,
an no presentando trastornos especficos de
aprendizaje. La asociacin entre Trastorno por Dfi-
cit de Atencin con o sin Hiperactividad, y proble-
mas de aprendizaje tambin ha sido documentada
por diversos autores, con concurrencias descriptas
entre 10 y 90% segn diferentes estudios. La alta
prevalencia de TDAH en muestras clnicas de pa-
cientes con TT favorece de problemas acadmicos
en dichos pacientes(28).
Los padres y maestros de nios con TT describen
como una de las tareas ms arduas el manejo del
comportamiento de estos nios(5, 21, 24, 32, 41)
que presentan con frecuencia. Oposicionismo desa-
fiante, ataques de rabia, agresividad y en ocasiones,
conducta disocial, provocndoles los mismos severas
dificultades interpersonales y pudiendo evolucionar
hacia abuso de sustancias, problemas con la ley y
consolidacin de estos rasgos en trastornos del perso-
nalidad antisocial(29). Ha sido destacada tambin la
influencia de factores ambientales ya sea protegien-
do u otorgando riesgo en la determinacin de la se-
veridad del TT(21).
La importancia del trabajo interdisciplinario en el
abordaje de stos pacientes, aportando cada cual sus
instrumentos especficos para el diagnstico de sus
posibles mltiples dficits y confeccionado estrate-
gias teraputicas integradas que los benefician ha si-
do referida en trabajos anteriores de los que se deri-
varon sugerencias de indicaciones psiquitricas y psi-
copedaggicas diagnsticas y teraputicas apuntan-
do a delinear posibles estrategias de intervencin tem-
prana para la prevencin de la severidad de este verda-
dero trastorno neuropsiquitrico del desarrollo(24,
25, 26, 28, 29, 30, 31, 32).
Interrogados por la naturaleza, gravedad y preva-
lencia de la comorbilidad psiquitrica en estos pa-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
167
Tabla I
Comorbilidad Probandos con TT Controles
N=86 N=113
Ansiedad (menos TOC) 16,3% 8%
Depresin (DM, Dt) 40,7% 14,2%
TOC 36% 1,8%
Pnico 12.8% 2.7%
Fobia Social 5,8% 0,9%
Fobia Simple 18,6% 4,4%
Autora: Dra. Mara Beatriz Moyano
cientes, un equipo interdisciplinario de neurlogos,
psiquiatras y psicopedagogos que trabajamos en la
investigacin clnica de este trastorno en el Hospital
Francs de Buenos Aires desde marzo de 1999, nos
propusimos analizar una serie de datos protocoliza-
dos en una muestra clnica de 51 pacientes con tras-
torno de Tourette. El resumen de este trabajo de in-
vestigacin fue presentado en forma de Poster en el
ltimo Congreso de Psiquiatra organizado por APSA
(mayo de 2001)(29). En l se referan los datos actua-
lizados de esta experiencia interdisciplinaria intensi-
va de 2 aos y medio de investigacin entre la Sec-
cin de Enfermedades Extrapiramidales y el rea de
Investigacin Clnica del Sndrome de Tourette del
Servicio de Psiquiatra del Hospital Francs. A conti-
nuacin luego de referir los datos obtenidos se reali-
zar un anlisis de los resultados y conclusiones a
que arribamos en dicha experiencia.
Objetivos
Analizar los datos obtenidos a travs de evalua-
ciones neurolgicas, psiquitricas y psicopedaggicas
estructuradas de 51 pacientes con TT en orden a es-
tablecer el tipo de trastornos comrbidos presentes,
su prevalencia, complejidad y evolucin como desr-
denes crnicos de inicio infantojuvenil.
Determinar la existencia de factores psicosocia-
les de riesgo y protectores capaces de influir en el ti-
po o gravedad de los trastornos psicopatolgicos ha-
llados en nuestros pacientes.
Explorar el curso natural de la comorbilidad del
TT y la influencia de los factores psicosociales en el
mismo, con el objeto de establecer pautas de inter-
vencin temprana para prevenir la aparicin de algu-
nas de sus condiciones comrbidas como el fracaso
acadmico y/o laboral, trastornos de ansiedad, del es-
tado de nimo y de la personalidad.
Material y Mtodos
Todos los pacientes derivados de la Seccin Mo-
vimientos Anormales con diagnstico de TT, ran-
domizados en una seleccin por orden de llegada,
y posteriormente evaluados en el Servicio de Psi-
quiatra del Centro Neurolgico del Hospital Fran-
168 M. B. Moyano

Grfico I: Comorbilidad General de la muestra

80
71
68 66
70 63 60
55 58
60
51

50
37
40
25 29 27 27
30
17
20 13 13
10 10 11
7
10

cs en Buenos Aires por profesionales ciegos de la
primera evaluacin, durante el perodo mar-
zo1999/marzo 2001 que cumplieron criterios del
DSM IV para TT.
Se excluyeron los pacientes con ST probable admi-
tindose solamente los casos con diagnstico seguro
de ST realizado por neurlogos expertos.
Se utilizaron todas las fuentes disponibles de in-
formacin para realizar el diagnstico incluyendo la
Entrevista Clnica Estructurada del DSM IV (MINI), y
otra adaptada a nios (Cuadernillo de evaluacin pa-
ra Nios Desafiantes de Barkley), una serie de entre-
vistas clnicas, informantes familiares y registros m-
dicos. De los 113 pacientes que rene la base de da-
tos, 51 fueron evaluados por profesionales de ambas
disciplinas a travs de formatos estructurados, cues-
tionarios de autoevaluacin y una batera de escalas
especficas para medir la severidad de cada trastorno
comrbido.
Las escalas utilizadas fueron la escala de Ansiedad
de Hamilton, el inventario de Depresin de Beck, el
listado de sntomas OC y la escala de Yale Brown pa-
ra Trastornos Obsesivo Compulsivo, la escala de me-
dicin de Montgomery Asberg para Depresin el In-
ventario de Depresin Infantil de Kovacs, la Child
Behavior Check List, el Inventario Clnico para Ado-
lescentes de Millon o el Inventario Clnico Multifsi-
co 3, el Cuestionario de Personalidad de Eynsenk y
los Cuestionarios de Conners para Maestros y Padres
Para evaluar la presencia de problemas de aprendiza-
je y dficits cognitivos todos los pacientes fueron
evaluados con el Test Gestltico Visomotor de Ben-

Grfico II: Comorbilidad Infantojuvenil

75
80
70
70 63 64 63
60 57
60 54

50 45 45 42

40 35 33
27
30
18
20 15 15
6
10

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

 Comorbilidad Psiquitrica en Poblaciones Clnicas con Sndrome de Gilles de la Tourette
Tabla II: Factores Psicosociales en el Trastorno de Tourette
Factores psicosociales de riesgo
Separacin o ausencia paterna
Padres laxos
Falta de acuerdos bsicos
Sobreproteccin por la enfermedad
Baja tolerancia a la enfermedad, castigo
Alta comorbilidad
Crisis econmica familiar
Bajo nivel sociocultural
Falta de red social
Falta de apoyo escolar
Desescolarizacin o desempleo
Enf. psiquitrica fliar (frec)
Burla, castigo(tics bizarros
der, WISC III/WAIS y una evaluacin clnica de lec-
toescritura y clculo.
El estudio evolutivo de los sntomas en los pacien-
tes fue posible a partir de las mltiples fuentes de in-
formacin obtenidas y de la generosa colaboracin
de los pacientes y sus familiares a lo largo de mlti-
ples entrevistas clnicas, los que en su conjunto per-
mitieron advertir el curso natural de la enfermedad.
Este mostr el curso evolutivo de la comorbilidad
permitindonos comparar nuestros datos con los de
otros autores y arribar a una hiptesis evolutiva de
las comorbilidades
Resultados
En los 51 pacientes se observ una alta prevalen-
cia de comorbilidad con sintomatologa OC (68%),
de Trastorno por Dficit Atencional (63%) y de fra-
caso escolar (71%), con significativa prevalencia de
Trastornos del sueo, Ansiedad diferentes al TOC
(fobias especficas, ansiedad de separacin, ansie-
dad generalizada y ansiedad social) y del Estado de
nimo. Tambin se observ una alta incidencia de
trastornos alimentarios, con predominio de la com-
pulsividad y dificultad en el control de la cantidad
de ingesta alternando con perodos de excesivo
control y adelgazamiento (TANE). Hubo significati-
vos dficit en las habilidades sociales y dificultad en
el control de los impulsos en la mayora de los pa-
cientes. Se constat la existencia presente o pasada
de sntomas caractersticos aunque no patognom-
nicos de TT tales como ecofenmenos (ecolalia
27%) y coprofenmenos (coprolalia 29%, copropra-
xia 18%) autoinjuria (37%) y conducta sexual ina-
propiada (11 %) (Grfico I).
Diferenciando las muestras por edad encontramos
una muy alta prevalencia de TDAH, formas leves
pero caractersticas de COC con predominio de ob-
sesiones de simetra, orden, agresivas y sexuales,
existencia de conductas repetitivas, compulsividad
ritualstica, T especficos del aprendizaje y proble-
mas acadmicos (Grfico II) en nuestra poblacin in-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
169
Factores psicosociales protectores
Medio familiar continente (tolerancia)
Slidos acuerdos parentales
Ausencia de justificacin por el ST
Adecuada puesta de lmites
Acceso a Informacin
Buen nivel sociocultural
Acceso a tratamientos
Soporte social (familia, escuela, amigos)
Precocidad del diagnstico
Precocidad del tratamiento
Apoyo escolar
Resiliencia
Autora: Dra. Mara Beatriz Moyano
fantojuvenil (menores de 18 aos). Fue muy alta la
frecuencia de problemas de Ansiedad con predomi-
no de Ansiedad de Separacin, Excesiva y Fobias
mltiples as como de cuadros Distmicos. A partir
de la experiencia clnica con estos pacientes con TT
comrbido o TT plus fue posible advertir la viven-
cia de descontrol y extraeza que les proporcionan
sus sntomas (tics, coprolalia, compulsiones, obse-
siones, rabietas, rituales, etc) la que, desde etapas
tempranas, genera en estos pacientes una precoz
afectacin de su autoestima en un perodo clave de
la configuracin de la propia identidad, as como
importantes dificultades en la sociabilizacin que
abarcan los mbitos familiar, interpersonal, escolar,
acadmico y laboral. Algunos nios inventaron per-
sonajes imaginarios a quienes responsabilizan de
sus actos impulsivos y compulsivos. Se comprob
asimismo la presencia de rasgos patolgicos en los
parmetros de externalizacin e internalizacin del
CBCL resultantes de las mltiples y precoces comor-
bilidades, considerndolos indicadores de riesgo pa-
ra futuros trastornos de personalidad de persistir las
comorbilidades no asistidas.
Los nios con TT resultaron ser nios inquietos, im-
pulsivos, obsesivos, compulsivos y dispersos, de difcil
manejo para padres y maestros por sus precoces proble-
mas de conducta y aprendizaje y sus trastornos del sue-
o, no siempre coincidente con trastornos del estado de
nimo (somni loquios, sonambulismo, pesadillas,
insomnio de conciliacin, rodeos y rituales a la ho-
ra de dormir), con frecuentes ataques de rabia espe-
cialmente ante la presencia de depresin, TDA y/o
TOC. Estos nios mostraron una tendencia a la ines-
tabilidad anmica y a la depresin, en especial ante
ciertas situaciones psicosociales que se fueron lis-
tando, por la evidencia de su influencia en el pro-
nstico y gravedad del TT y que denominamos fac-
tores psicosociales de riesgo en el TT (Tabla II). En
los nios con TT asociado a TDAH se comprob al-
ta incidencia de negativismo desafiante y de conduc-
ta disocial de difcil manejo en algunos casos don-
de se apreciaron los factores de riesgo antes mencio-
nados. Los Trastornos de aprendizaje abarcaron formas
170 M. B. Moyano

Cuadro I: Ciclo evolutivo de comorbilidades en el Trastorno de Tourette Comrbido

PANDAS
Trauma
FACTORES GENTICOS
Factores prenatales
Estrs materno
Factores hormonales
Drogas
SUSTRATO Alcohol
NEUROBIOLGICO Abuso de sustancias

TRASTORNO DE Factores
Epigenticos
TOURETTE

Coprolalia TDA/TDAH
Comorbilidad
Copropraxia TOC/COC
Esperable
Autoinjuria Trastorno de Aprendizaje
Tricotilomana T. de control de los Impulsos
T. de sueo
Cleptomana
Ctas. repetitivas Escolares P
FACTORES
E
PSICOSOCIALES
R
Orientacin Psico- Socioculturales S
Educacional a O
Padres y pacientes N
T. Ansiedad
Det. y Trat.precoz de la Familiares A
Comorbilidad T. Afeectivos
T. Conducta L
I
T. Personalidad Comorbilidad por deslizamiento
Probs. de Aprendizaje D
Comorbilidad por facilitacin
Fracaso escolar A
Comorbilidad por desgaste
Desempleo D

Autora: Dra. Mara Beatriz Moyano

especficas as como dificultades acadmicas derivadas
de la Comorbilidad (Cuadro III). En todos los casos
de TT comrbidos se comprob la repercusin de
sus dficits en la dinmica familiar observando un
agotamiento paterno, proporcional a la comorbilidad en
combinacin con los factores de riesgo antes referi-
dos. Los nios con frecuentes ataques de rabia mos-
traron una repercusin emocional de las mismas
muy negativa con tendencia a la desescolarizacin y
la retroalimentacin de sus trastornos afectivos re-
quiriendo urgentes intervenciones teraputicas que
debieron necesariamente incorporar a sus familias.
Comprobamos la rpida eficacia de una orientacin psi-
coeducacional temprana a los pacientes y sus familiares
desmitificando falsa creencias y fantasas de locura
o de incurabilidad.
En lo referido a la poblacin adulta comprobamos
la alta prevalencia de sntomas OC con predominio
de formas severas de TOC y de Trastornos del Estado
de nimo a predominio de distimia as como una al-
ta prevalencia de trastornos bipolares, ya referida por
otros autores (ref. Kovacs). Asimismo se comprob la
existencia previa de problemas de aprendizaje desde eda-
des infantil no asistidos, as como de TDAH en coinci-
dencia con frecuentes dificultades acadmicas, laborales
e interpersonales. Se comprob con frecuencia disfun-
cin familiar en el caso de adultos con TT relacionada
con la gravedad de los cuadros comrbidos y los d-
ficits de stos derivados tales como dficit de habili-
dades sociales y dificultad en el rol parental. Hubo al-
ta incidencia de Trastornos de la Personalidad (40%), la
mayora de las veces mltiples (por ejemplo: Tbor-
derline + Tdisocial con consumo de sustancias, Tes-
quizoide + rasgos paranoides, etc.) (Grfico III), los
que probablemente se derivaron de la persistencia de
los rasgos que la comorbilidad no asistida fue impri-
miendo a su carcter (Cuadro I).
Los dficits de aprendizaje se presentaron como tras-
tornos especficos de aprendizaje (trastorno del desarro-
llo neuropsicolgico de las habilidades de lectoescri-
tura y clculo) o como dficits acadmicos y/o laborales
(problemas de aprendizaje con etiologa diversa que
responden muchas veces a la neuropsicologa de los
cuadros comrbidos)(27, 28) (Cuadro III).
De los 19 pacientes menores de 18 aos que com -
pletaron la evaluacin psicopedaggica, el 89% pre-
sentaba dficits acadmicos que resultaban sumamen-
te perjudiciales para su desempeo y adaptabilidad
cotidianos. De ellos slo el 42% presenta trastornos es-
pecficos de aprendizaje (disgrafa 83%, dislexia 17%).
En el resto de los casos, el fracaso acadmico parece res-
ponder a un mosaico de dficits neuropsicolgicos produc-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

 Comorbilidad Psiquitrica en Poblaciones Clnicas con Sndrome de Gilles de la Tourette 171

Grfico III: Comorbilidad en adultos

83
77
80
72
67
70
61 60 61 61
60

50 44 44
38 38
40
27
30

20 16 16
11

10

to de la presencia de cuadros comrbidos: dficit de fun-
cin ejecutiva en pacientes con TDAH, interferencia
de ideacin obsesiva en pacientes con TOC, enlente-
cimiento cognitivo en pacientes con trastornos del
estado de nimo y con TOC. Ejercen tambin in-
fluencia en el fracaso acadmico factores ambientales
y psicosociales. Es posible pensar que la combinacin
de factores ambientales y comrbidos favorecen el
deterioro del desempeo cognitivo y emocional de
los pacientes. Los dficits de aprendizaje de los pa-
cientes con TT no se deben necesariamente a la pre-
sencia de un CI lmite o inferior a la media, pero en

Cuadro III: Trastornos de aprendizaje en el Trastorno de Tourette Comrbido

Fracaso Escolar y Laboral en

TT

Probs. de Aprend. Trast. de Aprend.

Comorbilidad Alteraciones especficas del

Dficits sociocultural neurodesarrollo
Baja autoestima Disfuncin neuropsicolgica

TDA/TDAH Dficit en formacin de conceptos

TOC/COC Dficits de vocabulario
Factores emocionales Dficits de visoconstruccin
Pobreza Dficits de comprensin lectora
Discriminacin Dficits de organizacin
Falta de acomodaciones escolares Dficits de funcin ejecutiva
Diagnstico tardo Dficits aritmticos

Muchos pacientes presentan Cl lmite, la mayora presenta problemas de aprendizaje

Muchos pacientes presentan discrepancia entre las escalas verbales y ejecutivas
La discrepancia se genera por altos puntajes en la prueba rompecabezas.
La mayora de estos pacientes no presentan un tpico perfil de Cl lmite (bajos puntajes en medidas de inteligancia fluda)
Los pacientes parecen funcionar por debajo de su potencial
El fracaso escolar o laboral parece ser consecuente con la comorbilidad, un trastorno de aprendizaje, o ambos

Autora: Pic. Silvia Figiacone

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

172 M. B. Moyano

Cuadro II: Circuitos de dficit en el Trastorno de Tourette Comrbido

Circuitos de dficit del TT Comrbido

TDA/ TOC/
Tics
TDAH COC T. de control
de impulsos
Severidad de Impulsividad Dficit Visoconstructivo
las crisis Desatencin Enlentecimiento cognitivo
TOD
Dficit Funcin Autoinjuria
T. disocial
Ejecutiva Mayor severidad en los tics
Ab. de sustancias
Hiperactividad

Impulsividad Compulsividad
Trastornos de Conducta
Problemas de aprendizaje

Baja autoestima Dficits Disfuncin Fracaso laboral o

interpersonales familiar acadmico

T. Ansiedad T. Afectivos

T. de Personalidad

Autora: Dra. Mara Beatriz Moyano

muchos casos parecen responder a un funciona- conducta o de aprendizaje en el caso de presentar

miento intelectual lmite que perpeta el fracaso en
reas acadmicas y altera las posibilidades de apren-
dizaje de los pacientes. La patologa de aprendizaje
en esta muestra de pacientes con TT no siempre es
especfica (dislexia, discalculia, disgrafa) pero reviste
relevancia clnica en tanto acta como factor de ries-
go importante para el desar rollo de patologa asocia-
da a los ejes IV y V del DSM IV generando dficits de
capacitacin a veces definitivos para el futuro desempeo
acadmico y laboral.
La evolutividad advertida en los sntomas de los
pacientes nos permiti inferir en primer lugar la
existencia de un grupo de afecciones psicopatolgi-
cas esperables, altamente prevalentes en todos los
pacientes con TT de nuestra muestra que abarc un
grupo de comorbilidades ms primarias con cami-
nos fisiopatognicos comunes tales como el TDAH,
TOC-COC y los Trastornos del Control de Impulsos,
para los cuales consideramos que existe una facilita-
cin neurobiolgica en el TT. A partir de las mismas
vimos derivarse un segundo tipo de Comorbilidad
que denominamos por facilitacin para las cuales
las primeras constituiran factores de riesgo ( por
ejemplo mayor facilidad para padecer trastornos de
un TDAH comrbido al TT). Denominamos co-
morbilidades por deslizamiento a las que parecen
estar favorecidas por factores psicosociales de riesgo
y por el curso evolutivo de los trastornos (por ejem-
plo un nio con TT+TDAH que ante la ausencia de
lmites y la presencia de severa disfuncin familiar
se deslice hacia conductas disociales que evoluti-
vamente progresen hacia el abuso de sustancias y la
configuracin de trastornos de personalidad en la
edad adulta) (21, 22, 23, 26, 27). Una ltima forma
de Comorbilidad es la que denominamos por des-
gaste ya referida por otros autores y constituida
por trastornos de creciente complejidad que se de-
beran al hecho de vivir con la enfermedad y sus co-
morbilidades (ansiedad, depresin). En estas dos l-
timas formas de comorbilidad se advierte terreno
propicio para realizar prevencin en salud mental. Pro-
ponemos realizar evaluaciones sistematizadas interdis-
ciplinarias en los pacientes con TT en la bsqueda de
las comorbilidades esperables para evitar en la medida
de los posible un curso evolutivo desfavorable a travs
de la asistencia temprana de sus posibles dficits y de la
regulacin de algunos de los factores psicosociales men-
cionados.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

 Comorbilidad Psiquitrica en Poblaciones Clnicas con Sndrome de Gilles de la Tourette 173

La observacin y el interrogatorio especfico per- Tabla III: Comorbilidad diferencial segn edad
mitieron detectar ciertos factores psicosociales que
confirieron riesgo o proteccin para la adquisicin de Poblacin Adulta % Poblacin
severidad en los pacientes estudiados que se listan en Infantojuvenil
la Tabla II.
Un anlisis cuantitativo de nuestros datos permi-
ti observar que en nuestra muestra total la comorbi- TOC 67 18
lidad ms prevalente fue con (Ver Grfico I): COC 11 45
TOC.COC 77 63
TDAH 38 75
Problemas de Aprendizaje Sintomatologa 71%
TAnsiedad 38 TAG: 36% 63
ObsesivoCompulsiva (TOC COC T.E.A. 83 45
(TOC =35% y COC =33%) 68%
Distimia 44 42
Dficit de Habilidades Sociales 66% T.Dep. Mayor 16 6
Trastorno por Dficit Atencional Hiper. 63% T.Bipolar 16 6
Trastornos especficos de Aprendizaje 60% P.Laborales 61
T.Expl.Inter. 16 A Rabia 33
Trastornos del Sueo 58%
Oposic.
Trastornos del Estado de nimo 55% Desafiante57
Trastornos de Ansiedad T.Personalidad 44 T.Disocial 6
(TAG, Fobias, TASep) 51% T.Sueo 61 54
D.Habil.Social 61 70
En muestras diferenciadas por edad los datos ob- Disfun.Fliar 72 42
tenidos muestran prevalencias diferenciales de psico- T.C.Impulsos 27 15
patologa segn etapa evolutiva. (Ver Tabla III) T.Alimentario 27 (60% TT+TOC) 27
As se verificaron en los pacientes menores de 18 aos
sntomas OC (63%) con predominio de COC leve
(45%)pero con algunas formas severas de TOC (18%),
TDAH (75%) en altsima prevalencia lo mismo que Tras-
tornos de Conducta como Negativismo Desafiante
(57%), y Ataques de Rabia de grave repercusin familiar
y escolar(33%). Trastornos Especficos de Aprendizaje
(42%) y problemas acadmicos (89%), de Ansiedad Cuadro VI
(63%) y del Estado de nimo (45%) con predominio de Diferencias de Comorbilidad detectada por
Distimia (Grfico II). neurlogos y psiquiatras
Los pacientes adultos mostraron mayor incidencia de
T. del Estado de nimo: 83%, TOC (67%), Problemas
Acadmicos: 60% y Laborales: 51%, TDAresidual: 38%, Neurologa Comorbilidad Psiquiatra
Trastornos mltiples de Personalidad: 44%, T. de Sueo:
61% y Dficit de Habilidades Sociales: 61% (Grfico III
y Tabla II). 49% TOC/COC 64%
Encontramos antecedentes alrgicos en 21%, peri-
30% TDA/TDAH 71%
natales inespecficos en 21%, e infecciosos en 13% de
los pacientes. Los antecedentes familiares pudieron 16% T.Afectivos 53%
ser corroborados a travs del interrogatorio de los pa-
cientes y algunos familiares slo en 38% de los casos 18% T. Ansiedad 50%
pero requieren una metodologa ms rigurosa para
adquirir validez. Slo nos propusimos aqu analizar 15% Prob. de Aprendizaje 71%
cualitativamente posibles factores etiopatognicos(1,
21, 32, 40). 16% Opos. Desafiante 72%

25% Conducta Disocial 11%

Conclusiones 2% Retraso Mental 7%

Las muestras clnicas de TT exhiben altos ndices 14% Coprolalia 43%

de comorbilidad psiquitrica que son mejor detecta-
dos cuando se usan instrumentos adecuados (ver 8% Ecolalia 16%
Cuadro VI)
8% Tricotilomanas 16%
En la mayora de los casos se detectaron varios
trastornos comrbidos simultneos adquiriendo s- 13% Autoinjuria 42%
tos en algunos casos (TOC, TDAH) caractersticas es-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

174 M. B. Moyano
pecficas, confirmando estos datos la complejidad
psiquitrica del TT en poblaciones clnicas (T-
T+ADHD+TOC-COC: 41%; TT+ ADHD+ TOC-COC
+TEA: 21%; TT+TOCCOC+TEA+Tans: 18%; TT-
+TEA+ADHD: 35%)
Los problemas de aprendizaje se relacionaron
con el fracaso acadmico y laboral y dependen de la
comorbilidad psiquitrica (TDAH, TOC, Ansiedad,
Depresin, Severidad de los tics, Problemas de Con-
ducta) y de la co-ocurrencia de Trastornos Especficos
de Aprendizaje (Cuadro III)
Comprobamos la presencia de antecedentes fa-
miliares de tics, TOC o TDAH en los probandos con
TT as como de antecedentes perinatales (21%),
alrgicos (21%) e infecciosos (13%)en la muestra
comprobando en algunos casos la naturaleza fami-
liar del trastorno as como la existencia de factores
epigenticos en su fisiopatogenia, incluyendo en
oportunidades el desencadenamiento emocional
del mismo.
La falta de diagnstico temprano y de interven-
ciones teraputicas correctas pueden conducir a fe-
nmenos comrbidos por deslizamiento, facilitacin
y desgaste aumentando su severidad (Cuadro I)
Comprobamos la eficacia de una orientacin
psicoeducacional a pacientes con TT y sus familiares
La comorbilidad gener incapacidad en las es-
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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
feras personal, acadmica, social y laboral, por la
potenciacin de sus dficits, afectando la calidad de
vida de los pacientes ms que los tics aislados (Cua-
dro II).
Una evaluacin estructurada e interdisciplinaria
permite la deteccin temprana de los trastornos co-
mrbidos e intervenciones teraputicas oportunas y
apropiadas.
Es importante detectar e intervenir oportuna-
mente sobre los Factores Psicosociales de Riesgo
que determinan en gran medida la severidad del
TT (Tabla II).
Pediatras, psiclogos, psiquiatras y psicopedago-
gos deberan sospechar este diagnstico ante la pre-
sencia de nios con problemas de conducta y/o
aprendizaje que manifiestan tics persistentes espe-
cialmente si ellos y/o sus familiares presentan proble-
mas atencionales, impulsividad, hiperactividad y/o
comportamiento obsesivo compulsivo.
Los maestros deberan estar informados de la po-
sibilidad de que los nios con tics presenten psicopa-
tologa asociada ya que el escolar es un mbito privi-
legiado para la deteccin del TT y sus posibles co-
morbilidades: problemas de conducta, aprendizaje,
obsesiones, compulsiones y tics la mayora de las ve -
ces mal interpretados como productos de una mala
educacin
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and Clinical Care. N. Y. John Wiley. 1999. Chapter 1-15: 1-
396. "Obssesive Compulsive Disorder, Anxiety and Depres-
sion" 3: 43-45. Dickens, Sparow, Cohen, Leckman, "Peers
Acceptance and Adaptative Functioning"6: 104-117Lec-
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ve Factors", 12: 213-22.
22. Leckman J.F. Zhang H. Vitale A., et al., Course of tic seve-
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1998, 102: 14-19.
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rina M., "A Structured Analysis of Psychiatric Comorbidity
in a Clinic Tourette's Syndrome Sample" Poster presentado
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26. Mrquez M. Moyano M.B., Figiacone S, Gershanik O, Peri-
na M., "Psychiatric Comorbidity in Tourette Disorder" Pos-
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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
175
tornos Psicopatolgicos Asociados: necesidad de un aborda-
je interdisciplinario Parte I Boletn Neurolgico N 34. P: -
Mayo 2001 Fundacin Alfredo Thomson. Centro Neurol-
gico Hospital Francs.
32. Moyano M.B., Sindrome de Gilles de la Tourette y Trastor-
nos Psicopatolgicos Asociados: necesidad de un abordaje
interdisciplinario Parte II Boletn Neurolgico N 35 En pren-
sa. Julio 2001 Fundacin Alfredo Thomson. Centro Neuro-
lgico Hospital Francs.
33. Pauls D.I. Leckman J.F., The inheritance of Gilles de la Tou-
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35. Pauls D.L. Leckamn J.F. Cohen D.J., Evidence against a ge-
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36. Perina M. Mrquez M. Moyano M.B. Figiacone S. Gersha-
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con Sindrome de Gilles de la Tourette. Poster presentado en
el XXXVII Congreso Argentino. de Neurologa. 21 al 26 de sep-
tiembre de 1999. Pcia de San Juan, Argentina.
37. Petterson Leckman J.F. Zhung H. Vitale A. et al., Course of
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tivity, and Learning Disabilities in Children with Tourette's
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lescents. A.M. J. Psychiatry. 1997; 154: 274-6.
 dossier

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

 Investigacin en
Psicoterapia
Coordinacin:
Martn Agrest y Silvia Wikinski
L
a psicoterapia es una modali-
dad de tratamiento consagra-
da por la prctica clnica des-
de fines del siglo XIX. Desde enton-
ces, y fundamentalmente desde me-
diados del siglo XX, el desarrollo
cientfico de corte positivista lleg a
las ciencias de la salud e impuls
la investigacin en sus distintos
campos del conocimiento. Bajo sus
reglas se ha investigado sistemti-
camente acerca de la eficacia y los
mecanismos de accin de gran n-
mero, sino todos, los tratamientos
propuestos para aliviar el sufri-
miento humano. Observamos un
enorme crecimiento en el nmero y
calidad de publicaciones que inves-
tigan acerca de cmo, por qu y con
qu eficacia actan los diferentes
procedimientos farmacolgicos o no
farmacolgicos disponibles. Tam-
bin hemos visto multiplicarse las
investigaciones acerca de la fisiolo-
ga y la fisiopatologa de los distin-
tos padecimientos.
Sin embargo la investigacin
acerca del desarrollo y funciona-
miento de la mente humana se ha
resistido al abordaje positivista
habitual. En forma solidaria, y de-
bido a que lo que hace resistencia
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
en uno tambin lo hace en el otro,
el mismo destino ha seguido la in-
vestigacin de la psicoterapia. Esta
aseveracin no pretende obviar los
ilustrativos relatos de casos clni-
cos que, desde el siglo XIX, han
nutrido el arsenal cientfico de psi-
quiatras y psiclogos; pero es ine-
ludible reconocer que la dificultad
metodolgica y epistemolgica que
supone conocer la mente del hom-
bre obstaculiza la posibilidad de
conocer en profundidad los cam-
bios que en ella se operan median-
te la psicoterapia.
La enorme proliferacin de tc-
nicas psicoteraputicas (de las que
algunos autores contabilizan ms
de 450) hace cada vez ms necesa-
rio el desarrollo de conocimientos
que permitan distinguir a las efica-
ces de las no eficaces, como asimis-
mo contestar de manera cierta si
hay alguna que se aplique ms es-
pecficamente a un padecimiento o
a otro. El vademcum de las psico-
terapias es cada vez ms necesario
y esta necesidad ha impulsado un
nuevo estilo de investigacin en el
campo de la psiquiatra y la psico-
loga. Debemos reconocer que un
impulso extra a estos desarrollos lo
constituy la presin de los sistemas presta-
dores de salud que buscan en investigacio-
nes sistemticas el fundamento para decidir
qu tipo de prestacin psicoteraputica co-
rresponde financiar y, por aadidura, por
cunto tiempo. Pero para ser justos, no es
slo ste el mvil de las actuales investiga-
ciones en el campo ya que tambin han si-
do puestos bajo escrutinio los procesos en s
mismos, las variables que modifican dichos
procesos, los mecanismos por los que la psi-
coterapia produce cambios, etctera.
En nuestro pas tambin ha habido un
creciente inters en la psicoterapia como
objeto de investigacin sistemtica (enten-
dindose como sistemtica aquella que si-
gue los procedimientos sancionados por
las ciencias sociales o por las ciencias na-
turales).
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
En este Dossier hemos querido presen-
tar el trabajo de investigadores que se iden-
tifican tanto con la teora psicoanaltica co-
mo con otros abordajes psicoteraputicos
trabajando ya sea en el mbito universita-
rio, como en instituciones privadas dedica-
das a la docencia y a la asistencia. Por l-
timo, hemos querido presentar investigacio-
nes de distintas lneas tericas, abarcando
el amplio espectro que va de lo ms acad-
mico a lo ms clnico y administrativo.
Esta muestra de trabajos que, sistem-
ticamente, observan distintos aspectos de la
psicoterapia, demuestra a su vez que en
nuestro pas tambin ha surgido la necesi-
dad de investigar acerca de este tema. Espe-
ramos a su vez que este Dossier constituya
un estmulo para que otros colegas se su-
men a la tarea
 Investigacin emprica en
Psicoterapia en la Argentina
Panorama actual, mtodos y problemas
Andrs J. Roussos
Doctor en Psicologa clnica, Docente de la Fac. de Psicologa de la Univ. de Belgrano.
Investigador Asociado del Glass Center for Basic psychoanalytical Research, New York. E-mail: ajroussos@hotmail.com

E
n este artculo, se realiza una breve resea del
panorama actual de la investigacin emprica
sobre psicoterapia en la Argentina. Se presen-
tan algunos de los problemas que surgen al momen-
to de realizar una investigacin sobre tratamientos
psicolgicos en nuestro medio, ms all de la orien-
tacin terica sobre la que se sustente dicha inves-
tigacin. Adems, se mencionan y presentan, con
un breve resumen, algunas de las tcnicas que se es-
tn utilizando en nuestro medio para la investiga-
cin en psicoterapia.
De ninguna forma se tiene que interpretar este
anlisis como un trabajo completo, ya que muchas
investigaciones y sus autores, no han sido incluidos,
no por falta de inters en esos trabajos, sino simple-
mente porque el acceso a informacin sobre los mis-
mos es realmente complejo. Solo una pequea parte
de los datos presentados en este informe proviene de
publicaciones en revistas cientficas, la mayor parte
fue recolectada utilizando los libros de resmenes de
Congresos(19, 20, 21, 22, 23, 24), catlogos o anua-
rios de investigacin universitaria y hospitalaria(8,
14, 15, 31, 32) y comunicaciones verbales. La poca
cantidad de publicaciones en revistas con referato da
cuenta de la juventud de las investigaciones en este
rea, as como tambin de una serie de problemas es-
tructurales que se comentarn en este trabajo.
Antes de abocarnos especficamente al tema de in-
ters de este trabajo es preciso definir cul es el rea
especfica de la investigacin en psicoterapia. Este
rea abarca los tratamientos psicolgicos, en lo que
concierne a sus resultados, y en lo referente a los dis-
tintos elementos o pasos que hacen a su proceso. Es-
to incluye las representaciones individuales y socia-
les que existen sobre los tratamientos, las nociones
sobre el cambio especfico que producen, los partici-
pantes que intervienen en estos tratamientos el pa-
ciente en grupo o en forma individual y el terapeu-
ta. Tambin son datos claves para la investigacin las
distintas modalidades teraputicas con sus factores
especficos o aquellos inespecficos que hacen refe-
rencia a todos los tratamientos psicolgicos.
Naturaleza del fenmeno a estudiar
En comparacin con otros pases del mundo, en la
Argentina y ms especficamente en sus ciudades
circula abundante informacin acerca de la oferta de
tratamientos psicolgicos, a la vez que existe una
cultura psi muy desarrollada. Sin embargo, es poco lo
que realmente se sabe acerca de la efectividad de los
tratamientos que se brindan en este medio. Los ni-
cos estudios realizados hasta el momento al respecto,
han explorado el tipo de reconocimiento social y la
auto percepcin de xito o fracaso de los pacientes o
sus allegados(12). Esto evidencia la carencia de datos
referentes al efecto de los tratamientos, su adecua-
cin a las distintas patologas y los "componentes ac-
tivos" de cada modalidad psicoteraputica.

Resumen
En este artculo, se realiza una breve resea del panorama actual de la investigacin emprica sobre psicoterapia en la Argen-
tina. Se presentan algunos de los problemas que surgen al momento de realizar una investigacin sobre tratamientos psicol-
gicos en nuestro medio, ms all de la orientacin terica sobre la que se sustente dicha investigacin. Adems, se mencionan
y presentan, con un breve resumen, algunas de las tcnicas que se estn utilizando en nuestro medio para la investigacin en
psicoterapia. Para este estudio fueron analizados un total de 26 investigaciones que se estn realizando en la Argentina. Se
identificaron las caractersticas principales de estas investigaciones tratando de definir las lneas de trabajo principales.
Palabras clave: Investigacin en psicoterapia Mtodos y tcnicas de investigacin.

EMPIRICAL PSYCHOTHERAPY RESEARCH IN ARGENTINA. CURRENT SITUATION, METHODS AND PROBLEMS.

Summar y
This article presents a brief report about empirical psychotherapy research in Argentina. Specifically, it analyzes some of the
problems related to doing psychological treatments research in our country, beyond the theoretical background and preferen-
ces associated to the research. This article also gives an overview on some of the psychotherapy research techniques that are
being used in the mentioned environment. For this study a total of 26 on going works were analyzed, to identify some of its
main characteristics, and to define the key themes and research procedures used in Argentina. In order to exemplify the cha-
racteristics of the most used methods in this area, a summary describing its aims and procedures is included.
Key Words: Psychotherapy research Research methods and techniques.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII: 179-187

180 A. J. Roussos
Los modelos predominantes de acciones psicote-
raputicas en este momento en la Argentina son: el
psicoanaltico que incluye mltiples modalidades,
focalizadas y no focalizadas, a corto y largo plazo el
cognitivo que en este pas tiene un sello integracio-
nista y racionalista, alejado del cognitivismo conduc-
tista que predomina en otros pases como Estados
Unidos y el enfoque sistmico, del cual desafortuna-
damente no se han podido encontrar ejemplos de in-
vestigaciones psicoteraputicas como para resear en
este trabajo.
La investigacin emprica desde el psicoanlisis
A pesar de que el psicoanlisis supera los cien
aos de antigedad, muchos de sus conceptos fun-
damentales y los aspectos relacionados a su eficacia
no han sido estudiados en forma emprica y siste-
matizada sino hasta las ltimas tres dcadas. Una de
las razones de esta demora parte del origen mismo
del psicoanlisis. Freud, al formular una modalidad
nueva de tratamiento a travs de la palabra, tam-
bin dise una arquitectura sobre cmo se deba
obtener el conocimiento psicoanaltico y cules
eran las pautas para desarrollarlo. Tradicionalmen-
te, se conocen estos procedimientos como investi-
gacin psicoanaltica. Los mismos estn basados,
fundamentalmente, en el conocimiento didico es-
pecfico que tiene el terapeuta de su paciente, cono-
cimiento que segn el principio Freudiano confor-
man una junktim1 entre teora y prctica, las cules
resultan inseparables(37). Freud al plantear estas
nuevas reglas, distintas a las usadas en su momento
y en la actualidad por otras modalidades de conoci-
miento, desalent, en forma explcita, lo que en
otras reas se denomina investigacin emprica o
simplemente investigacin, por considerar que
nada agregaba al conocimiento psicoanaltico(39).
En cambio, propuso una detallada tcnica para la
exploracin e incorporacin de informacin desde
y para el tratamiento psicoanaltico. Esta modali-
dad de investigacin fue la que tomaron como pro-
pia los psicoanalistas y la que permiti desarrollar
uno de los corpus tericos ms ricos y abundantes
dentro del rea de la Psicologa.
Siguiendo el ejemplo de la American Psychoanalytical
Association, que nuclea a gran parte de las instituciones
psicoanalticas norteamericanas, en el ao 1998, la
Asociacin Internacional de Psicoanlisis (IPA), consti-
tuy un comit para fomentar la investigacin empri-
ca e instituy una lnea de subsidios para investigacio-
nes en el campo(39). Surgi as la primer fuente de fi-
nanciacin para la investigacin emprica en psicoan-
lisis, disponible para todos los pases del mundo. En
nuestro pas, este hecho posibilit el acceso a fondos
para los grupos de investigacin psicoanalticos intere-
sados, que hasta el momento estaban restringidos a los
centros de altos estudios y a los presupuestos que stos
destinaban para investigacin2.
Desde el cognitivismo
La descripcin histrica del desarrollo de la in-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
vestigacin en psicoterapia dentro del marco cogni-
tivo en la Argentina no puede despegarse de la his-
toria del psicoanlisis, ya que muchos de los tera-
peutas cognitivos con experiencia en nuestro me-
dio, tuvieron como primera formacin una de cor-
te psicodinmico.
Los mismos problemas en relacin a la formacin
tcnica para la realizacin de investigaciones empri-
cas estuvieron repetidos en la conformacin de los
primeros grupos de terapeutas cognitivos en nuestro
pas. Sin embargo la teraputica cognitiva tiene una
tradicin de base emprica distinta, recibiendo una
clara influencia de los modelos conductistas, los cua-
les poseen una amplia historia sobre investigacin.
Con este punto de partida distinto, los equipos de in-
vestigacin de psicoterapeutas cognitivos fueron los
primeros en organizar un programa complejo y a lar-
go plazo de investigacin en psicoterapia(11).
Prehistoria e historia de la investigacin
en psicoterapia en nuestro pas
Si bien hace muchos aos que en nuestro pas
existen autores que sostienen posturas tericas que
permiten una apertura hacia la realizacin de inves-
tigaciones empricas sobre temticas psicoteraputi-
cas como Bleger o Liberman no hay registros sobre
investigaciones que hayan llegado a publicarse hasta
muchos aos despus. Sin embargo, a modo de pie-
za nica y como representante de la investigacin en
Latinoamrica, se encuentra una investigacin reali-
zada a fines de la dcada del sesenta y publicada en
un libro, realizado por Veron y Sluzki(38). Ms all
de estos hechos aislados, se puede considerar como
hito fundacional de la investigacin en psicoterapia
en nuestro pas el Congreso realizado en Mendoza en
el ao 1993, que inici el captulo sudamericano de
la Sociedad para la Investigacin en Psicoterapia,
(SPR, en su sigla en ingls). En l, psicoterapeutas de
distintos pases sudamericanos se juntaron para sen-
tar las bases de una sociedad que nuclease y organi-
zase la investigacin en el rea.
Pases como Uruguay y Chile de la mano de in-
vestigadores como Juan Pablo Gimnez, De la Parra,
Ricardo Bernardi y Sylvia Gril entre otros han hecho
una admirable labor de organizacin y promocin de
la investigacin emprica en psicoterapia(13). Tam-
bin es necesario mencionar a investigadores extran-
jeros que han hecho las veces de padrinos de los
grupos de investigaciones locales, como pueden ser,
dentro del psicoanlisis, Horst Kachele de la Univer-
sidad de Ulm o, dentro de las terapias cognitivas,
Larry Beutler de la Universidad de Santa Barbara. Es-
te primer evento sirvi para reunir a distintos grupos,
hasta entonces aislados, que comenzaron a disear
proyectos de investigacin emprica. Sin embargo,
prontamente se encontraron con un problema de di-
fcil solucin: la falta de formacin metodolgica
que les permitiese disear y llevar adelante este tipo
de tareas. Con mucho entusiasmo y como primera
solucin, se empez a imitar los modelos de investi-
gaciones extranjeras, importando sus tcnicas de
anlisis de datos (como la tcnica sobre Ncleos Cen-
trales de Conflictos Relacionales, CCRT) y repitiendo
 Avances sobre la investigacin emprica en Psicoterapia en la Argentina. Panorama actual, mtodos y problemas
sus diseos. El resultado fue que se comenzaron a
realizar investigaciones adecuando los objetivos a las
tcnicas. As se gener una serie de trabajos que, si
bien ampliaban los conocimientos que se tenan so-
bre las tcnicas usadas, poco agregaban a las pregun-
tas sobre la eficacia, pertinencia y calidad de los tra-
tamientos.
Algunos de los noveles investigadores (aunque ex-
perimentados terapeutas), al enfrentarse con las limi-
taciones que conlleva esta actividad, comenzaron a
recurrir a la ayuda de gente especializada en aspectos
metodolgicos de la investigacin y el anlisis de da-
tos. Sin embargo, algunos de esos metodlogos no
provenan de las ciencias de la salud, lo que provoc
en ms de una oportunidad, que estos expertos no
comprendiesen las peculiaridades de la investigacin
en psicoterapia y pretendiesen imponer recetas me-
todolgicas poco tiles para este tipo de investiga-
ciones. Este acercamiento tambin expuso otro he-
cho no muy tenido en cuenta: las universidades y/o
centros de investigacin en nuestro pas no conta-
ban con un buen acceso a informacin proveniente
de tratamientos psicolgicos, por lo cual tampoco
posean programas de investigacin en este rea. Co-
mo ejemplo de esto cabe destacar que recin ahora se
cuenta en la Argentina con los primeros tratamientos
completos audiograbados y que hasta no hace mu-
cho tiempo, para los investigadores acadmicos, re-
sultaba muy difcil obtener material clnico adecua-
do, sin el cual la realizacin de muchas de estas in-
vestigaciones no es posible.
Como uno de los resultados positivos de la asocia-
cin entre terapeutas interesados en realizar investi-
gacin e investigadores del mbito acadmico, se
puede mencionar el hecho de que se potenci el tra-
bajo de los distintos grupos, posibilitando la apari-
cin de nuevos proyectos ms ambiciosos, pero con
una infraestructura ms adecuada a dichas ambicio-
nes. A partir de esto comenzaron a realizarse investi-
gaciones en las que las tcnicas estn al servicio de
los objetivos.
Investigaciones en curso
En los ltimos aos y como efecto natural de la
maduracin de la investigacin en este rea, se fue-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
181
ron reduciendo el nmero de investigaciones aisla-
das y comenzaron a organizarse una mayor cantidad
de programas con lneas de trabajo a largo plazo, e
investigadores formados que toman a su cargo a in-
vestigadores en formacin.
Para este estudio se analizaron un total de 26 in-
vestigaciones. Se arrib a este nmero unificando
distintos proyectos que forman parte de un mismo
programa de investigacin en tanto tocan una mis-
ma temtica y que son realizados por miembros de
un mismo equipo. Slo se consideraron investigacio-
nes que estn en curso y de las cuales ya se hayan co-
menzado a presentar los primeros informes prelimi-
nares ya sea en Congresos, anuarios o en publicacio-
nes cientficas.
Fernando Garca a principios de la dcada del no-
venta present un cuadro clasificatorio que permite
entender las distintas formas que pueden adoptar las
investigaciones en psicoterapia(12); este trabajo re-
sulta til a la hora de comprender cules son los li-
neamientos que se estn siguiendo en la investiga-
cin en este rea. Se utilizarn algunas de las polari-
dades planteadas para realizar el anlisis de las inves-
tigaciones seleccionadas.
Estudios cuantitativos cualitativos:
En esta polaridad se puede observar un cambio
de rumbo en relacin a lo mencionado por Garca a
principios de los 90, ya que de las investigaciones
analizadas, 15 utilizaban una modalidad netamente
cuantitativa, 5 incluan elementos cuali y cuantita-
tivos, y 6 utilizaban metodologas netamente cuali-
tativas.
Estudios sobre procesos-resultados:
Solamente dos de las investigaciones analizadas
apuntan al estudio de resultados; este es un dato lla-
mativo teniendo en cuenta que no hay informacin
182 A. J. Roussos
clara en la Argentina acerca de la prescripcin de tra-
tamientos psicolgicos.
Estudios sobre la figura del paciente-terapeuta:
Fundamentalmente las investigaciones analizadas
tienen su foco de investigacin puesto sobre la figura
del paciente 16 sobre 26, mientras que un total de 8
analizan eventos relacionados con la figura del tera-
peuta. Las dos investigaciones restantes sobre resulta-
dos analizadas, no muestran orientacin especfica en
relacin a si sus evaluaciones fueron realizadas para
evaluar efectos del paciente o del terapeuta. En ellas se
apunta a establecer ndices de eficacia de los tratamien-
tos.
Estudios experimentales-no experimentales:
Slo los estudios orientados a validar mtodos
cumplen con las condiciones necesarias para ser con-
siderados experimentales. Esto coincide con las pos-
turas que sostienen que la investigacin en psicote-
rapia tiene serios limitantes a la hora de aplicar dise-
os experimentales(18), debindose contentarse con
la aplicacin de diseos cuasi experimentales como
forma de prueba de sus hiptesis. Sin embargo, en
otros pases del mundo las modalidades experimen-
tales son ampliamente usadas, especialmente en pro-
yectos que estudian los resultados de la psicoterapia.
Estudios orientados a la obtencin de validez teri -
ca-validez emprica:
Cuatro de las veintisis investigaciones apuntan a
obtener informacin sobre la validez emprica, dos
de ellas a travs de un desarrollo tcnico y otras dos
tratando de analizar los resultados de distintos tipos
de tratamientos. Presentaremos las dos investigacio-
nes que apuntan al desarrollo de tcnicas en el mo-
mento de comentar los mtodos utilizados. El resto
de las investigaciones apuntan a dar soporte a aspec-
tos tericos.
Uno de los datos ms llamativos en relacin a la
muestra de investigaciones analizada, fue que no se
pudieron encontrar registros sobre investigaciones
en tratamientos combinados, en las que se comparen
los efectos diferenciales entre tratamientos que reci-
ben solamente psicoterapia, solamente psicofrma-
cos y ambas modalidades conjuntas a un mismo
tiempo. Otro de los temas que tampoco estuvo pre-
sente fue el del estudio de la adherencia a los trata-
mientos, a pesar de ser un tema que normalmente se
discute en las reuniones cientficas.
En relacin a las temticas elegidas por las investi-
gaciones, no hay tendencias claras acerca de proble-
mticas a las que se les est dedicando una mayor
atencin. S queda marcado un especial inters por
identificar las razones y las modalidades de cambio a
travs de los tratamientos.
Problemas relacionados con la obtencin
y optimizacin de los recursos
Uno de los principales desafos que enfrentan los
equipos de investigacin es tratar de establecer un
balance entre los recursos disponibles y los objetivos
de sus trabajos. El desafo consiste en tratar de no
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
cercenar los objetivos planteados pero, a la vez, vol-
verlos posibles, adecundolos a la realidad de los re-
cursos disponibles.
Se debe tener en cuenta que la investigacin en
psicoterapia en nuestro pas se realiza casi por entero
ad honorem. De las investigaciones analizadas, slo
siete contaban con subsidios para cubrir parte de sus
gastos (generalmente los subsidios no incluyen ho-
norarios), mientras que slo cinco de los investigado-
res participantes perciban honorarios por sus tareas
de investigacin (docentes con tiempo de investiga-
cin). El resto de los trabajos son realizados por clni-
cos en su tiempo libre. Las investigaciones analizadas
cuentan con una escasa infraestructura propia, utili-
zando consultorios, laboratorios, equipos y lugares
de reunin cedidos por las instituciones a las que
pertenecen los investigadores. Estos hechos limitan
la posibilidad de accin ya que, sacando las investi-
gaciones con subsidio, todos los gastos corren por
cuenta de los investigadores.
Problemas relacionados con la participacin de
pacientes y terapeutas en investigacin
Para los terapeutas, la mirada ajena fuera de la
del supervisor suele ser vivida como una transgre-
sin dentro de los valores que se adquieren con la
formacin teraputica (se puede establecer una ex-
cepcin a esto en las terapias de corte sistmico). Es-
ta formacin no incluye cursos de investigacin em-
prica ni contempla la intrusin de otros observado-
res que no sean los pautados por los ateneos o las su-
pervisiones. En este sentido, integrar a un equipo de
terapeutas en una investigacin emprica, es una ta-
rea bastante compleja. La curiosidad y las ganas de
participar en un proyecto que permita enriquecer los
conocimientos sobre el rea suelen actuar de motor
para los terapeutas participantes. Sin embargo, rpi-
damente, se tropieza con miedos y resistencias (leg-
timos) a los que se debe prestar especial atencin. La
primera tarea es entonces informar y evacuar todas
las dudas que pudiesen surgir.
Para la asignacin de los tratamientos, es decir la
asignacin de los pacientes de la muestra a cada uno
de los terapeutas, se pueden seguir dos modalidades;
la de la asignacin al azar (pacientes asignados alea-
toriamente a los distintos terapeutas participantes) o
la de carcter naturalstico (los investigadores asig-
nan siguiendo algn criterio pre establecido a los pa-
cientes con sus terapeutas). Este ltimo tipo de dise-
o, es el que ms se utiliza en las investigaciones
analizadas. Cabe destacar que esta modalidad, si bien
no permite controlar la variable terapeuta dentro de
los tratamientos, representa de una forma ms real lo
que sucede en un encuentro entre terapeuta y pa-
ciente fuera de un dispositivo de investigacin, en
donde tanto paciente como terapeuta tienen ciertas
probabilidades de elegirse mutuamente.
Para conocer en detalle las vicisitudes de ser tera-
peuta participante en una investigacin cientfica, se
recomienda la lectura del trabajo de un grupo de te-
rapeutas, quienes con mucho sentido del humor y
con sentido terico-prctico, presentan algunas des-
venturas del aprendizaje y el enriquecimiento pro-
 Avances sobre la investigacin emprica en Psicoterapia en la Argentina. Panorama actual, mtodos y problemas 183

ducto de su participacin en una

investigacin de proceso(7).

Problemas relacionados con los

mtodos

Como he sealado al principio

de este trabajo, la investigacin
emprica en psicoterapia es un
rea que solo se ha desarrollado
recientemente, con lo cual, sus
mtodos y tcnicas tambin son
nuevos. Esto provoca que muchas
veces estos mtodos an se en-
cuentren en proceso de valida-
cin, o que slo se cuente con traducciones de tc-
nicas desarrolladas en otros pases, que an no han
sido adaptadas a un nuevo idioma o contexto so-
cial. En algunas ocasiones, esto se traduce en un
uso inadecuado de las tcnicas, que terminan mos-
trando resultados poco fiables o con baja posibili-
dad de generalizacin, ya que no se cuenta con da-
tos poblacionales vlidos.
Mtodos
Para poder ejemplificar las caractersticas de las
tcnicas utilizadas en este rea, se presentar un resu-
men de algunas de las tcnicas que estn siendo ms
utilizadas, describiendo sus objetivos y sus procedi-
mientos. Slo se mencionarn algunas tcnicas de es-
tudios de procesos, no presentndose escalas de me-
dicin de trastorno o de personalidad debido a que
las mismas tienen un grado de difusin mayor.
Mtodo sobre el tema central de
conflictos relacionales CCR T
Se trata de un mtodo de estudio de la narrativa
del paciente sobre una sesin desgrabada. Se reali-
za un anlisis del contenido manifiesto del relato
del paciente con reglas preestablecidas para lo que
se utilizan evaluadores entrenados. Los resultados
son tabulados y estandarizados. Al finalizar el estu-
dio de la sesin se obtiene el ncleo central conflic-
tivo de relaciones del paciente sobre la base de tres
conceptos clave, el deseo manifiesto (D), la res-
puesta del otro (RO) y la respuesta del sujeto
(RS)(28).
La principal fortaleza de una tcnica de estas ca-
ractersticas reside en la cantidad de estudios reali-
zados para establecer su validez. El CCRT es el ms
notorio y el ms validado de los mtodos de proce-
so teraputico que gener el psicoanlisis hasta el
momento. Sin embargo, esta ventaja se asocia a
una serie de problemas. Una de ellas, es que los
evaluadores deben poseer un alto entrenamiento,
costoso en tiempo y en recursos. Otra, es que se de-
ben realizar constantes monitoreos acerca de la
confiabilidad inter jueces, para poder estar seguro
de que todos los evaluadores estn utilizando la
tcnica de forma similar. Esto lleva a que no haya
en nuestro medio muchos equipos de evaluadores
de CCRT.
El ordenamiento Q (PQS)
El mtodo de orden Q para investigacin en Psico-
loga fue creado por Stephenson(36) y ms tarde de-
sarrollado por Block(2). El objetivo de este mtodo es
posibilitar una descripcin cualitativa de un evento a
travs del ordenamiento de una serie de tems que
mencionen caractersticas de dicha situacin.
Un set Q consiste entonces en un conjunto de
tems, cada uno de los cuales describe una caracters-
tica o un aspecto psicolgico o conductual de un in-
dividuo o una situacin. El contenido especfico de
los tems depende de los objetivos particulares de la
investigacin. No existe un set Q standard. El objeti-
vo de esto es proveer un conjunto de elementos que
capturen, de la manera ms exhaustiva posible, las
dimensiones de variacin crtica entre distintos casos
en estudio.
En los ltimos aos, se construy el Mtodo Q para
el Proceso Psicoteraputico (PQS)(16). El mismo es uti-
lizado para describir procesos teraputicos psicodin-
micos, evaluar la relacin entre proceso y resultados y
analizar la naturaleza del cambio a travs del tiempo.
Se parte del concepto de que El instrumento central
de investigacin en los modelos naturalsticos observa-
cionales han sido los estudios de casos clnicos(17).
La Actividad Referencial
La actividad referencial es uno de los conceptos
tericos integrantes de la teora de cdigos mlti-
ples(3, 4). Esta teora explica el cambio teraputico
como resultado de los vnculos existentes entre los
sistemas subsimblicos, simblico no verbales, y
simblicos verbales.
Esta variable se refiere al grado en que un esque-
ma emocional, que comprende representaciones de
eventos e imgenes, es capturado en palabras. Para la
conceptualizacin y medicin de la actividad refe-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

184 A. J. Roussos
rencial, Wilma Bucci(5) estableci cuatro escalas, de-
sarrolladas para evaluar el grado en que la emocin y
la fantasa se expresan en palabras. Estas son: Con-
crecin, Especificidad, Claridad y Presentacin de
imgenes. Las medidas se basan en las caractersticas
de lenguaje expresivo y evocativo, y su significacin
en diferentes situaciones del discurso. La Actividad
Referencial vara en el transcurso del proceso tera-
putico, manteniendo niveles bajos cuando el pa-
ciente no ha integrado an la experiencia a una for-
ma lingstica y, elevndose cuando esta integracin
se concreta. Esto significa que una mejora del pa-
ciente se encuentra representada por un incremento
en la actividad referencial en su relato.
La Actividad Referencial medida por Computado-
ra (CRA), es una medida de lenguaje computarizado
que muestra la actividad referencial en el discurso del
sujeto. Permite acceder a una representacin grfica
de los ciclos referenciales tal y como se manifiestan
en las sesiones teraputicas(4, 29, 32), de modo que
permite tambin la deteccin de esquemas emocio-
nales en el transcurso del proceso teraputico(34).
Escalas de evaluacin clnica
de los mecanismos de defensa 3 les para un diagnstico psicodinmico (EDDP)
Este instrumento evala el uso y las caractersticas
de los mecanismos de defensa predominantes en un
sujeto(30).
A travs de un conjunto de escalas intenta estable-
cer criterios que determinen la probabilidad y fre-
cuencia con la que un sujeto hace uso, en una entre-
vista, de ciertos mecanismos de defensa. stas, se
evalan a partir del relato del paciente y su interac-
cin con el entrevistador. Sin embargo, no es este l-
timo el que realiza las mediciones, sino que la apari-
cin probable o definitiva de un mecanismo de de-
fensa dado, es determinado por un conjunto de ob-
servadores-evaluadores. stos tienen acceso a los da-
tos a travs de desgrabaciones de la entrevista o por
registro de video.
El uso correcto de estas escalas requiere que los
evaluadores realicen una continua verificacin de los
conceptos implcitos de la misma y su sustentacin.
Este diseo permite hacer evaluaciones tanto cualita-
tivas como cuantitativas del uso de mecanismos. A
travs de dicho procedimiento de anlisis, se puede
llevar a cabo un ordenamiento jerrquico de las de-
fensas en siete niveles, que presentan a las defensas
en trminos de: maduras, obsesivas, neurticas, nar-
cisistas, de repudio, fronterizas, y de accin.
Symptom Checklist 90-R (SCL-90-R)
El SCL-90-R es un inventario de sntomas autoad-
ministrable, diseado para reflejar los patrones de
sntomas psicolgicos del entrevistado (sea un pa-
ciente psiquitrico, o la poblacin general). Cada
tem es evaluado en una escala de cinco puntos (0-4),
que va desde nada hasta extremadamente. Esta
escala es puntuada e interpretada sobre la base de
nueve dimensiones sintomticas principales y tres
ndices globales.
Las nueve dimensiones son: Somatizacin, Obsesi-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
vo-Compulsivo, Sensibilidad Interpersonal, Depre-
sin, Ansiedad, Hostilidad, Ansiedad Fbica, Idea-
cin Paranoide, Psicotismo. Los tres ndices que se
obtienen sobre la base de estas dimensiones son los
siguientes: Indice de Severidad Global (GSI), Indice
de Sntomas Positivos de Distress (PSDI), Total de
Sntomas Positivos (PST).
Estos ndices globales fueron desarrollados para
proveer mayor flexibilidad en la evaluacin general
del estatus psicopatolgico del paciente y para sumi-
nistrar ndices concisos sobre los niveles de sintoma-
tologa y distrs psicolgico(9).
Tcnicas desarrolladas en nuestro pas
Solo recientemente se han comenzado a desarro-
llar mtodos de estudio teraputico en nuestro pas;
su costo es alto, producto del tiempo y la cantidad de
tareas necesarias para obtener datos acerca de su va-
lidez y confiabilidad. A continuacin presentaremos
dos desarrollos que se encuentran en el proceso de
validacin.
Protocolo para la deteccin de elementos diferencia -
Este instrumento, creado dentro del marco de la
investigacin "Estudio sobre cambio psquico en la
terapia psicoanaltica" dirigida por Lpez More-
no(26), intenta operacionalizar un diagnstico psico-
dinmico del paciente y estandarizar la informacin
obtenida a travs de la supervisin. Sus preguntas
rastrean indicadores empricos de constructos teri-
cos relevantes para la clnica dentro de un marco te-
rico fundamentalmente psicoanaltico.
Los objetivos de la aplicacin del EDDP varan se-
gn se trate de las primeras entrevistas o del transcur-
so del tratamiento:
En las primeras entrevistas se trata de: a) Operacio-
nalizar y estandarizar el diagnstico psicodinmico
realizado en la supervisin. b) Estandarizar elemen-
tos caractersticos de la transferencia contratransfe-
rencia paciente-terapeuta. c) Estandarizar elementos
de la dinmica contratransferencial puesta en juego
en la supervisin. d) Estandarizar elementos de la
evaluacin que realizan supervisor y supervisando en
la supervisin.
Durante el tratamiento se trata de: a) Ratificar o
rectificar el diagnostico inicial. b) Detectar presencia
o ausencia de cambio en el paciente en lo que hace a
los mecanismos de defensa utilizados por l y a sus
aspectos sintomticos. c) Detectar cambios en el vn-
culo paciente-terapeuta. d) Detectar cambios en la di-
nmica de la supervisin(25).
El protocolo consta de dos mdulos. El primero
est centrado en elementos conductuales del pacien-
te, a fin de objetivar el diagnstico y pronstico rea-
lizados por el terapeuta luego de la primera entrevis-
ta. Los tems del segundo mdulo intentan plasmar
la dinmica establecida entre supervisor y supervi-
sando, incluyendo la contratransferencia terapeuta-
paciente y supervisor-supervisando.
 Avances sobre la investigacin emprica en Psicoterapia en la Argentina. Panorama actual, mtodos y problemas
Estilo personal del terapeuta
(ETP)
Otro de los mtodos desarrolla-
dos en nuestro medio, proviene
del campo de la teraputica cogni-
tiva. Sus creadores, Fernndez Al-
varez, Garca y Scherb (11), desa-
rrollaron un instrumento para eva-
luar las caractersticas personales
de los terapeutas dentro de su ac-
cionar clnico. Para esto se basaron
en los trabajos realizados sobre este tema por Larry
Beutler en los Estados Unidos(1) y en la experiencia
obtenida en la clnica Aigle en Buenos Aires.
Dentro de las distintas variables que se pueden
considerar en la evaluacin del estilo de los terapeu-
tas, este instrumento se centra en las formas de co-
municacin ms usadas por el. De esta forma se ela-
bor un cuestionario en donde se analizan las si-
guientes dimensiones caractersticas de la comunica-
cin del terapeuta en la terapia: instruccional, eva-
luativa, atencional, operativas, expresivas y de com-
promiso interpersonal.
Evaluacin de los problemas presentados
A lo largo de este trabajo se ha intentado presen-
tar un panorama general de las investigaciones que
se estn realizando en la Argentina, as como los m-
todos que utilizan y algunos de los problemas que
tienen en comn las investigaciones analizadas. Si
intentsemos clasificar esos problemas de acuerdo a
su naturaleza podramos concluir que aparecen los
siguientes tipos:
Metodolgicos, de difcil resolucin debido a la
falta de tradicin emprica en el rea y la compleji-
dad de la temtica que ponen lmites muy claros con
relacin a lo que se quiere hacer y a lo que realmen-
te se puede.
Logsticos, que enfrentan a los investigadores con
la ardua tarea de conseguir fondos, espacios fijos de
trabajo y lugares de difusin para los resultados.
Asociados a la polmica existente acerca del distan-
ciamiento entre las teoras psicolgicas y la prctica cl-
nica. Uno de los cuestionamientos ms fuertes que se
realiza a las investigaciones en psicoterapia se refiere
a su (falta de) validez en trminos de representativi-
dad en relacin con su objeto de estudio. La pregun-
ta acerca de si realmente se investiga qu pasa en los
tratamientos teraputicos o si solamente se estn es-
tudiando procedimientos tericos, que poco tie-
nen que ver con la prctica cotidiana, sigue siendo
una de los cuestionamientos a resolver. Este fenme-
no de disociacin entre lo que la teora dice que ocu-
rre dentro de la sesin y lo que realmente sucede ge-
nera una brecha, no slo en los aspectos relaciona-
dos al conocimiento que se obtiene a travs de las in-
vestigaciones, sino dentro del corpus de lo que Bun-
ge(6) llama teoras sustantivas de cada tipo de cono-
cimiento.
Seligman, en 1995(35) realiz en Estados Unidos,
un anlisis muy interesante y polmico acerca de una
encuesta obtenida a travs del Consumer Report (Infor-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
185
me del consumidor), una publicacin sobre productos
y servicios en general, que dedic un nmero especial
a los servicios en el rea de la Salud Mental. En este
anlisis Seligman denuncia que mltiples estudios se
centran en lo que supuestamente deberan hacer los
terapeutas y no en lo que realmente hacen.
Alertados por este tipo de crticas, las investigacio-
nes analizadas en este trabajo parecen tener como pro-
psito el conocer lo que realmente se est haciendo en
cada uno de los tratamientos, procurando distinguir
entre lo que se dice que se hace y lo que realmente se
hace en la prctica clnica. Esto, que puede parecer un
hecho menor, se vuelve crucial a la hora de analizar
los resultados de cualquier tipo de estudio. Seligman
presenta esta dicotoma en trminos de efectividad y
eficacia. Pero esto, que metodolgicamente podra de-
finirse como un problema de validez externa del fen-
meno estudiado es, en realidad, un problema de defi-
nicin sobre la actividad (en este caso, la profesin de
terapeuta). Es decir, cada marco terico define, desde
su teora, las tcnicas concretas que debe llevar adelan-
te un terapeuta de su especialidad. Sin embargo, se de-
be tener en cuenta una posible distorsin entre lo que
se debera hacer en sesin y lo que realmente se ha-
ce. El trabajo de los investigadores debe apuntar a dar
cuenta de este problema.
Algunas de las investigaciones analizadas tienen
en cuenta este problema e incluyen en sus diseos
una revisin detallada de los tratamientos, a travs
de las transcripciones de las sesiones. Esto permite
conocer si los tratamientos estudiados son realmente
representativos del marco terico que se pretende in-
vestigar. De esta forma se logra lo que Wampold(40)
considera como el estudiar lo que realmente pasa en
la psicoterapia, es decir atender al estudio de cons-
tructos tericos que tengan una aplicacin genuina.
Observar lo que realmente hacen los terapeutas para
poder conocer si existe correspondencia entre su de-
sempeo concreto y las tcnicas pertenecientes al
modelo terico suscripto.
186 A. J. Roussos
Problemas relacionados con la infraestructura. En
nuestro pas es muy difcil contar con el apoyo eco-
nmico que requieren estas investigaciones. Si trata-
mos de mirar la investigacin en psicoterapia en su
contexto social, nos encontramos con una escena
bastante desalentadora. Parece razonable, entonces,
promover la unin de los grupos con inters en in-
vestigacin en psicoterapia terapeutas en institucio-
nes profesionales y hospitales con los mbitos aca-
dmicos, a fin de generar una mejor infraestructura
para este trabajo. Este tipo de unin posibilita gestar
proyectos con mejores posibilidades de recibir subsi-
dios, a la vez que posibilita el mejor aprovechamien-
to de las insfraestructuras y acceso de informacin
que posee cada uno de los distintos grupos.
La interaccin entre esos dos mundos que natural-
mente se necesitan; el de los investigadores, que sin
la cor recta materia prima y el conocimiento terico
profundo que poseen los que ejercen el oficio de te-
rapeutas poco pueden hacer, y el de los terapeutas
que tratan de encontrar nuevas respuestas yendo
ms all de lo que tradicionalmente les fue asignado
como conocimiento necesario y suficiente para el
ejercicio de su profesin.
La investigacin emprica en psicoterapia es y ha
sido un tema sobre el que se han tejido mltiples po-
lmicas; las posturas epistemolgicas acerca de la via-
bilidad, conveniencia y sentido de este tipo de inves-
Notas:
1. Ligazn.
2. Ejemplos de programas permanentes que apoyan esta lnea
de investigacin son los planes de Ciencia y Tcnica de la Univer-
sidad de Buenos Aires (UBACyT) o el perteneciente al Departa-
mento de Investigaciones de la Universidad de Belgrano (UB).
3. Se agradece a Ezequiel Galarce quien particip en la ela-
boracin de este resumen.
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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
tigacin son realmente divergentes. Por ejemplo,
mientras que para algunos la nica va de investiga-
cin legtima para el psicoanlisis es, an hoy, la in-
vestigacin psicoanaltica clnica, tal y como fue
planteada originalmente por Freud; para otros, la
existencia de vas alternativas que den acceso a un
conocimiento de distinto orden es una realidad y
una necesidad. Esta discusin que trasciende el m-
bito interno del psicoanlisis o de cualquier otro
marco psicoteraputico, ha servido para que, desde
otros lugares, se catalogue al conocimiento terico
propio de la psicoterapia como un conocimiento no
cientfico. Posturas radicales en relacin a la perte-
nencia de cualquier modalidad psicoteraputica al
mbito cientfico no son en lo absoluto inocuas, tie-
nen efectos muy concretos en la consideracin que
socialmente se tiene de la psicoterapia. Por ejemplo,
esto provoca que a la hora de desarrollar los planes
de salud mental, distintas modalidades teraputicas
no sean tenidas en cuenta en iguales trminos que
otras modalidades, limitndose en muchas oportuni-
dades, a que un enfoque especfico sea parte de las
prestaciones de salud pblica. De este modo, se corre
el riesgo de que el tipo de tratamiento psicoterapu-
tico no sea producto de una indicacin teraputica
sino de una visin econometrista que no necesaria-
mente tenga en cuenta lo que es mejor para la salud
mental del paciente
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 Investigacin emprica
en psicoterapia
Aiban Hagelin
Psiquiatra infanto-juvenil. Mdico psicoanalista en funcin didctica, Asociacin Psicoanaltica Argentina (APA).
Las Heras 1851, Piso 11, Dpto. 14, Buenos Aires. Tel.: 4806-5490. E-mail: ahagelin@interlink.com.ar

E
n general, todo trabajo dirigido a la investiga-
cin en psicoterapia y, en especial, a la psicote-
rapia psicoanaltica, debe comenzar por resear
y revisar los problemas que ese campo presenta a la
mencionada investigacin. El objetivo principal de la
investigacin en el campo de las psicoterapias, tanto
clnica como emprica, consiste en lograr, como dis-
ciplina y como prctica, un aumento de la credibili-
dad en el campo de las ciencias. Sin embargo, tal pro-
psito encuentra una serie de dificultades relaciona-
das con sus objetivos, con sus limitaciones, con los
mtodos a utilizar, etc. Sus bondades no son unvo-
camente reconocidas; ms bien son discutidas, espe-
cialmente en lo que se relaciona con los procesos y
con los resultados de los tratamientos psicolgicos.
Se polemiza fuertemente, se cuestionan la eficiencia
y la eficacia de los mismos, en un encendido debate
entre especialistas (principalmente pero no nica-
mente) franco y anglo parlantes.
Roger Perron(16), distinguido representante de
los analistas franco parlantes (belgas, canadienses,
franceses, suizos, etc.) formula dos preguntas bsi-
cas: a) qu se debe entender por investigacin en
psicoanlisis?, y b) cmo se pueden delimitar los
tpicos o dominios de la investigacin, para poder
establecer posteriormente, cules son los mtodos
de investigacin apropiados para aplicar a esos tpi-
cos y/o dominios? Del anlisis evaluativo de los m-
todos y objetivos propuestos por una serie de im-
portantes autores, surgen claramente dos lneas o ti-
pos de investigacin, slo antagnicos entre s en
apariencia: la investigacin clnica (tradicional) y la
investigacin emprica (contempornea) que usa
mtodos y procedimientos formales y sistematiza-
dos. A estas dos variantes, U. Moser(15) las ha deno-
minado Investigacin on-line e Investigacin off-line,
respectivamente.
La investigacin clnica u on-line, es caracterizada
por Moser, como aquella que realiza el terapeuta en
su propio setting psicoteraputico y corresponde a la
que Freud(6) describiera como conjuncin entre in-
vestigacin y cura.
La investigacin off-line, tambin en trminos de
Moser, es aquella que incluye todas las formas de in-
vestigacin emprica en psicoanlisis y psicoterapias
psicoanalticas (y no analticas). En ella, los datos de-
rivados de la clnica son subsecuentemente examina-
dos con la ayuda de tcnicas muy divergentes. Centros
de investigacin de Ulm, Londres, New York, Zurich,
Buenos Aires y Estocolmo, entre otros, se hicieron eco
de las fuertes crticas de Grnbaum(8), quien, refirin-
dose a los resultados de las terapias psicoanalticas,
manifest que no aceptara ninguna otra metodologa
para probar su estatus cientfico que contrastaciones
extra-clnicas, consistentes en trabajo emprico. Todos
los mencionados centros y muchos investigadores in-
dividuales emprendieron mltiples estudios sistemti-
cos y han empezado a dar respuestas concretas a las
muchas refutaciones que se han formulado a la cienti-
ficidad de las psicoterapias.
1. La investigacin clnica
Es la que realiza el mismo psicoterapeuta, el que al

Resumen
El presente trabajo pretende hacer una breve puesta al da sobre el debatido problema de la cientificidad del psicoanlisis; el
surgimiento de la investigacin en psicoanlisis como un intento serio y fundamentado para responder a las objeciones que
se le formulan desde las ciencias duras y la filosofa de las ciencias. Termina refirindose a la emergencia de la investigacin
emprica en psicoanlisis como su recurso ms promisorio para dar una base epistmica slida al mismo.
Palabras clave: Epistemologa Psicoanlisis Investigacin en psicoterapia.

EMPIRICAL PSYCHOTHERAPY RESEARCH

Summar y
Current bibliography on epistemological status of psychoanalysis is reviewed. In particular, claims from several fields of know-
ledge, including those from hard sciences as physics, mathematics or philosophy of sciencies about empirical demonstra-
tion of efficacy and theoretical basis of the discipline are discussed.
Key Words: Epistemology Psychotherapy research Psychoanalysis.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII: 188-193


decir de Moser trabaja y se convier-
te en un cientfico on-line. Terapeu-
ta y terapia forman parte del siste-
ma que el mismo terapeuta observa
y en el cual interviene como partici-
pante. Por lo tanto, ste debe ser
cientficamente activo durante la si-
tuacin teraputica.
Se produce conocimiento. Se
observa la conducta del paciente;
el terapeuta empatiza con sus afec-
tos, se comunican afectos y se rela-
cionan los mismos con la expe-
riencia transferencial-contratrans-
ferencial y sus fantasas. La identi-
ficacin y ubicacin de los afectos
no se debe perder y las identidades
de ambos participantes debe permanecer clara, ya
que mltiples fenmenos psquicos tienden a pertur-
barla, tales como: identificaciones proyectivas, fusio-
nes, momentos sin empata, grandiosidades omnipo-
tentes, futilidad, decepciones, inseguridades, etc.
La validez de la participacin de los integrantes es-
t impregnada de subjetividad y de una certeza intui-
tiva, la que no siempre es verificada empricamente.
Se supone que el terapeuta selecciona y acopia mu-
cha informacin a partir del mundo imaginativo, afec-
tivo y lingstico constituido por el campo teraputico.
Con ella elabora, segn Moser(15), "micromodelos"
que contienen, sin embargo, slo reas actualizadas de
la terapia haciendo la validez de los micromodelos
bastante limitada. Consecuentemente las interpreta-
ciones pueden surgir desde distintos niveles de abs-
traccin: pueden ser slo metforas referidas a un as-
pecto especfico y slo comprensibles por la dupla te-
raputica; pueden contener conceptos comprensibles
en el contexto de la terapia, etc., pero el uso de micro-
modelos siempre lleva a un alto grado de abstraccin,
el que an as conserva el componente afectivo-madu-
ro de la experiencia (que no es ignorado).
En otro nivel de cosas, la investigacin clnica re-
produce el mtodo tradicional mdico, que estudia el
caso individual; se ocupa del funcionamiento global
del paciente mediante el abordaje estructural y evo-
lutivo (aspecto histrico). Freud y los analistas tradi-
cionales consideran que se puede entender el funcio-
namiento de una estructura, conceptualizando los
pasos sucesivos de su desarrollo. Del estudio de ml-
tiples casos similares ("familias de casos anlogos") se
podra consecuentemente extraer un modelo tanto
funcional como evolutivo (del desarrollo). Por ejem-
plo, a travs del estudio de casos nicos como El
hombre de las ratas(3) y del Caso Schreber(4) Freud es-
tableci sus modelos de neurosis obsesiva y paranoia
respectivamente.
Con respecto a los objetivos de la investigacin
clnica, Perron(16) distingue tres niveles principales:
a. Definir sndromes, psicopatologas, etc., tal co-
mo lo hicieron Kanner(10), Mahler(13) y Meltzer(14)
con el autismo infantil. Este tipo de esfuerzo tropie-
za con la duda epistemolgica sobre la validez que
puede tener establecer una nosologa psicoanaltica
sin violar la sistemtica metapsicolgica.
b. Enunciar construcciones tericas: a partir de la
investigacin clnica se han podido enunciar los
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
Investigacin emprica en psicoterapia 189
mltiples modelos psicoanalticos post-freudianos.
Por ejemplo, los modelos kleiniano, lacaniano, la Psi-
cologa del Yo, etc.
c. Crear bases investigativas para abordajes tera-
puticos correspondientes a los modelos enumerados
en el punto b.
Desde el punto de vista epistemolgico, diversos
autores consideran que el modelo clnico de investi-
gacin posee ventajas y desventajas. En la poca de
Freud la investigacin clnica tena fuerza epistmica
y poder de conviccin, especialmente para algunas
de las hiptesis formuladas. Por ejemplo, result ser
mejor recibida la primera teora pulsional que la se-
gunda. Adems Freud ha sido mucho ms general-
mente aceptado por epistemlogos exigentes que au-
tores post freudianos como Klein, Kohut, Bion, La-
can u otros. Segn Perron(16), Adler y Jung fueron
excluidos; Klein casi excluida; Bowlby, considerado
como un marginal, etc.
Es obvio que, adems del efecto negativo que tie-
nen las tendencias cismticas dentro del psicoanli-
sis, la ambigedad implcita en los resultados de las
evaluaciones clnicas, ha sido la fragua en que se ha
acuado su falta de unidad y homogeneidad. La in-
vestigacin clnica ha flaqueado en sus posibilidades
de unificar a todas las escuelas psicoanalticas, pero
mucho ms en sus posibilidades para convencer a
cientficos no analticos sobre la cientificidad de la
disciplina. La objecin ms difundida es que el mo-
delo clnico no puede producir ms que teoras basa-
das en hechos ad hoc, de acuerdo con hiptesis pre-
concebidas. Han dejado de convencer escpticos ar-
gumentos tales como: la autoridad de Freud, la expe-
riencia, la teora general, etc. Mucho menos eficaz es
en la actualidad la atribucin de "resistencias" a las
concepciones sobre el inconsciente atribuidas a
nuestros irnicos oponentes. Segn tales argumenta-
ciones, los analistas somos considerados "creyentes"
de un "credo", el psicoanlisis, y se adjudica a nues-
tro pensamiento, componentes mgicos. Todas estas
debilidades epistemolgicas y los problemas que ellas
190 A. Hagelin
nos han creado, han impulsado a muchos analistas a
buscar nuevos caminos y nuevos mtodos con los
cules darle una verdadera y slida base epistemol-
gica a nuestra ciencia.
Karl R. Popper(17), escribiendo sobre Conjeturas y
refutaciones abord el difcil tema: Cundo debe ser
considerada cientfica una teora?. Se refiri a las teo-
ras en boga por los aos veinte: La teora de la rela-
tividad de Einstein, el marxismo, y el psicoanlisis de
Freud. Por mi parte, aqu slo me referir al psicoa-
nlisis. Popper(17, pg. 44 y sig.) consideraba que,
independientemente de la verdad que contuviera la
teora psicoanaltica, sta tena ms elementos en co-
mn con los mitos primitivos que con la exactitud
de las ciencias duras y que ella "se asemejaba ms a la
astrologa que a la astronoma. Le impresionaba lo
que el senta como su enorme "poder explicativo", lo
que lo expona a devenir una suerte de revelacin,
con verdades ocultas para no iniciados. Los analistas
manifestaban que sus teoras eran constantemente
verificadas por sus "observaciones clnicas". Despus
de una serie de razonamientos, Popper concluy por
postular que el criterio para establecer el estatus cient-
fico de una teora es su refutabilidad o su testabilidad.
Continuando con su anlisis epistemolgico Pop-
per consideraba que el psicoanlisis vea ciertos he-
chos correctamente pero al mismo tiempo, descalifica-
ba las "observaciones clnicas" que los analistas erigan
en confirmaciones de sus teoras. Consideraba, por
ejemplo, que el derecho a un estatus cientfico de la
teora estructural de Freud (1923), no era sustancial-
mente mayor que el de la coleccin de historias hom-
ricas del Olimpo. Ambas teoras, segn Popper, descri-
ben algunos hechos, pero a la manera de los mitos.
Hasta aqu, parece que el juicio de Popper es conde-
natorio y descalificador y muchos analistas abandonan
indignados la lectura del trabajo de Popper en este
punto. Eso es un lamentable error, porque se pierden
incorporar justamente la salida que nos da Popper in-
mediatamente, cuando agrega: "Al mismo tiempo com-
prend que tales mitos son susceptibles de desarrollo y pue-
den llegar a ser testables; que en un sentido histrico, todas
o casi todas las teoras cientficas se originan en mitos y
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
que los mitos pueden contener importantes anticipaciones
de teoras cientficas".
Antes de terminar este apartado del trabajo, deseo
recordar una vez ms que Grnbaum, un eminente
epistemlogo contemporneo, discutiendo la cienti-
ficidad del psicoanlisis fue concluyente al afirmar
que: "de los psicoanalistas no aceptara ms argumentos
clnicos como confirmaciones de sus teoras, sino traba-
jo emprico (8).
Han sido todas estas polmicas, las que han im-
pulsado a muchos analistas calificados a buscar otros
mtodos y otros caminos, con los cuales dar una ver-
dadera y slida base epistmica al psicoanlisis, y
esos otros caminos se estn buscando a travs de la
investigacin emprica.
2. La investigacin emprica
Este tipo de investigacin off-line apela al uso de la
objetivacin y al empleo de mtodos sistemticos
con aplicacin de "modelos cientficos". Con respec-
to a stos ltimos, Klimovsky(11) manifiesta que al
igual que "sistema", "organismo", "teora" y tres im-
portantes vocablos centrales al discurso epistemol-
gico, "modelo" es un trmino afectado por una acen-
tuada polisemia. Si se desea utilizar "modelo" de un
modo cientfico riguroso, se hace necesario proceder
a lo que Carnap denomina una elucidacin de ese
trmino, es decir, reemplazar el sentido vago de la
expresin por uno exacto y ntido.
Los modelos cientficos ms usados actualmente
en investigacin emprica en psicoterapia psicoanal-
tica provienen principalmente de dos marcos refe-
renciales: el primero, es del campo de la biologa
(analogas con modelos de la investigacin en inmu-
nologa, uso del concepto de defensas, etc.) El segun-
do, del rea de las ciencias "duras". De las ciencias du-
ras, el psicoanlisis utiliza modelos extrados de la f-
sica y de la fsico-qumica. Esto no es de extraar, ya
que son ciencias con muchos logros tericos, que
usan alta tecnologa y gozan de gran prestigio entre
el pblico en general, el mundo poltico y, natural-
mente, entre cientficos. En estos modelos se encuen-
tran campos como causalidad, temporalidad, espa-
cialidad, definiciones de realidad, etc.
Freud surgi en medio de la querella por los mto-
dos del siglo XIX, debate que animaron los partida-
rios de las ciencias del espritu (en ascenso para en-
tonces) y los partidarios de las ciencias naturales
(quienes ya haban ganado una slida reputacin).
Estos ltimos exigan "explicar las teoras", los prime-
ros slo pedan "comprender" y dieron comienzo al
problema de la hermenutica moderna dando origen
tambin al historicismo. La figura de Dilthey, con su
obra famosa Introduccin a las ciencias del espritu, se
convirti en lder de las nuevas ciencias ideogrficas,
las cuales comenzaron a rivalizar con las poderosas
ciencias de la naturaleza, con sus exigencias nomot-
ticas, ya que entre sus planteamientos se encontraba
el esfuerzo por reducir el devenir a leyes universales
que sirvieran para subsumir lo particular en lo uni-
versal. Los espiritualistas de Dilthey hacan un plan-
teamiento culturalista, con aprehensin del objeto
en su idiosincrasia individual, como singularidad in-
mersa en la historia y el devenir, sin disolverlo en al-

guna mediacin conceptual, lo que se conoce como
tendencia ideogrfica.
El psicoanlisis emergi en medio de esta fuerte po-
lmica y Freud se vio inmediatamente confrontado a
establecer el lugar del mismo en el polmico tablero del
Methodenstreit entre las Naturwissenschaften y las Geites-
wissenschaften. La respuesta de Freud fue contundente:
el Psicoanlisis es una ciencia de la naturaleza. Es ms,
para l no exista otro tipo de ciencia. Tampoco incor-
por la antinomia interpretacin versus explicacin
que polarizaban naturalistas contra espiritualistas. Para
Freud, al decir de Paul-Laurent Assoun(1): "Conviene ver
en la Deutung un procedimiento intelectual que explica en
el modo interpretativo o interpreta asignando una causa.
De esta manera interpretacin y explicacin seran pa-
rientes cercanos y la interpretacin no causara turbu-
lencias en el modelo epistemolgico naturalista. En
otras palabras, para Freud determinar el significado (be-
deutung) no implica descomponer el esquema causal.
La polmica mencionada no se agot en el siglo
XIX, ms bien sigue en nuestros das; muchos auto-
res se preguntan todava que tipo de ciencia es el psi-
coanlisis. Segn Perron(16), D. Tuckett(18) y otros,
esta pregunta debe ser analizada desde tres niveles di-
ferentes: a) desde un nivel epistemolgico, b) desde
la construccin de teoras y c) desde las tcnicas usa-
das para recolectar y procesar los datos dentro del
marco de referencias de esas teoras.
Siguiendo la exigencias de Carnap descriptas por
Klimovsky y esforzndonos en definir trminos para
poder entendernos mejor entre investigadores, es im-
portante delinear los criterios de cientificidad con
que nos manejamos, explicitando que la modeliza-
cin privilegiada est relacionada preferentemente
con las ciencias duras, las cuales plantean ciertas pre-
condiciones tales como:
a. Eleccin de procedimientos para reconstruir los he-
chos: las observaciones deben estar realizadas por ob-
servadores calificados.
b. El problema de la cuantificacin: los datos deben ser
cuantificables para que puedan proveer material para
un subsiguiente tratamiento lgico-matemtico.
c. Sobre la aplicabilidad: las observaciones deben
poder repetirse si se dan las mismas condiciones y si
se identifica el mismo fenmeno observado.
d. Sobre la prediccin: una teora cientfica debe
permitirnos predecir sucesos que caen dentro de su
campo.
e. Sobre la falsacin: Popper (antes citado) estable-
ci que si una teora pretende ser cientfica, debe ser
manejable mediante procedimientos que puedan lle-
gar a demostrar la falsedad de sus predicciones
f. Sobre la terminologa: al enunciar teoras, los tr-
minos usados deben ser referentes inequvocos y de-
ben tener conexiones sin ambigedades entre s.
A esta lista de criterios epistmicos se podran
agregar varios ms y todos ellos podran ser amplia-
mente discutidos, siendo observables diferencias
contextuales para ciencias diversas, pues no todas
pueden cumplir con los requisitos si stos son rgida-
mente aplicados. Por ejemplo, en paleontologa, la
cuantificacin no es instrumental y los hechos no
pueden ser repetidos. Las teoras post-darwinianas
no pueden ser probadas, pero s pueden organizar
una amplia gama de hechos; la teora newtoniana no
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
Investigacin emprica en psicoterapia 191
puede ser sometida a falsacin, etc.
Sera arduo para nosotros explicar los problemas
tericos que plantean las mencionadas ciencias de
modo que slo acotaremos las preguntas a cmo son
tales problemas epistemolgicos en el campo de la teora
psicoanaltica. Naturalmente, esto implica que debe-
remos incursionar por un terreno polmico, plagado
de discrepancias, especialmente entre autores franco
parlantes y anglo parlantes.
Ms discusiones sobre
epistemologa del psicoanlisis
Todo abordaje cientfico organiza y produce he-
chos dentro de teoras y de tcnicas. En psicoanlisis
es indispensable distinguir entre "hechos psicoanalti-
cos" y "hechos histricos". Los hechos psicoanalticos
son hechos psquicos, es decir que son observados y
pensados dentro de los lmites de la teora y de la tc-
nica psicoanalticas y deben ser entendidos como di-
ferentes a los hechos histricos. Por ejemplo, si un
analista se maneja con hiptesis correspondientes a
un trauma psquico en un determinado paciente, se
debe tener muy en claro que el mencionado trauma
psquico es algo muy diferente al suceso traumtico
infantil narrado como fctico por el paciente, y ello es
as, an cuando el analista acepte posteriormente co-
mo real al trauma y lo categorice como causacin de
la organizacin traumtica del paciente en estudio.
Los hechos psicoanalticos estn organizados so-
bre bases individuales en funcin de sus dos dimen-
siones bsicas; sus estructuras y su historia y difieren
de los hechos histricos, los que son remoldeados
(resignificados) por las acciones diferidas y sern "re-
construidos" en el curso del proceso psicoanaltico
mismo(19).
En el campo psicoanaltico se presenta un fenme-
no epistemolgico nico: existe una coincidencia en-
tre mtodo de estudio y sujeto de la observacin. El
aparato psquico del paciente es estudiado por el apa-
rato psquico del analista. Ambos aparatos deben per-
manecer diferenciados suficientemente como para po-
der captar el dilogo transferencia-contratransferencia
(disociacin operativa). Es esta la razn por la cul es
precondicin el anlisis del propio analista.
Desde el punto de vista lingstico, los trminos
usados en psicoanlisis deben tener la menor polise-
mia posible y guardar entre ellos la menor ambige-
dad posible. Sabemos que esto es difcil porque la
ambigedad puede derivar del mismo objeto de estu-
dio, puesto que esto se refiere a fenmenos y proce-
192 A. Hagelin
sos caracterizados por multiplicidad de sentidos. En
psicoanlisis si no contsemos con mltiples signifi-
cados no tendramos objetos de estudio. Esto es lo
que explica que en nuestra ciencia la consideracin
de la teora resulta bsica para el proceso de construc-
cin de los hechos psicoanalticos y nos explica tam-
bin por qu el psicoanlisis es pasible de crticas des-
de otras ciencias.
Si pensamos en la metapsicologa, meditamos so-
bre una teora general del funcionamiento psquico
que acompasa un conjunto de fenmenos, pero que
no puede ser objetivamente testeada. No obstante, es
til para relacionar una amplia gama de fenmenos
conocidos y para organizar nuevos hechos (aunque a
veces stos sean creados por la misma teora).
Eleccin de objetivos y mtodos para investigacin
Como se dijo ms arriba, se pueden identificar dos
grandes enfoques de la investigacin emprica en psi-
coanlisis: el francs y el anglosajn.
1. El enfoque francs
La discusin es fuerte para una categora especfi-
ca: el tratamiento psicoanaltico clsico. Autores
franceses consideran no slo que la mejor forma de
investigarlo sino la nica, es mediante la investiga-
cin clnica. Rechazan todo intento de someter datos
de las sesiones a criterios y mtodos de estudio deri-
vados de las ciencias duras. Para estos autores esto
equivaldra a algo as como destruir el objeto de estu-
dio mismo. Desaprueban el uso de grabaciones y vi-
deos con razonamientos ticos y de perturbaciones
que tienen lugar en el rea de las relaciones transfe-
renciales-contratransferenciales (analista-paciente).
Slo acepan tomar notas durante las sesiones y an
as limitan el uso de las mismas, excluyendo mto-
dos cuantitativos de investigacin.
A los fines de simplificar no discutiremos aqu los
problemas referidos a la investigacin de situaciones
teraputicas, de orientaciones psicoanalticas dife-
rentes: psicodrama, diagnsticos psicolgicos, trata-
mientos institucionales, tratamientos psiquitricos,
psicoanlisis aplicado, etc., y pasaremos a analizar
brevemente el punto de vista anglosajn.
2. El punto de vista anglosajn
La mayor parte de los argumentos que aqu pre-
sentaremos corresponden a un meduloso anlisis de
Peter Fonagy(7) de Londres. Su opinin se basa en el
supuesto que se han producido grandes cambios en
las ltimas tres dcadas:
a. enormes progresos en las ciencias relacionadas
con el trabajo clnico en Salud Mental (revolucin
biolgica en la comprensin de las funciones cere-
brales) y,
b. desarrollo de otros abordajes de los trastornos
mentales (revolucin cognitiva en Psicologa). Para
su anlisis el mismo autor divide el mismo en tres
partes:
1. Problemas epistemolgicos actuales del Psicoa-
nlisis;
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
2. una epistemologa alternativa para la disciplina y
3. discusin sobre los trabajos actuales sobre efica-
cia en Psicoanlisis.
Resumiremos los aportes acerca del primero de es-
tos puntos.
Respecto de los problemas epistemolgicos Peter
Fonagy, igual que todos nosotros, est preocupado
por el futuro del Psicoanlisis. Sostiene que cuando
manifestamos esta preocupacin solemos enfocar
nuestras ansiedades en cuestiones tales como: dis-
minucin de pacientes, falta de candidatos adecua-
dos, aumento de buenas crticas a la teora y a la
prctica psicoanalticas, fortalecimiento de terapias
alternativas (psiquiatra biolgica, terapias cogniti-
vas-conductistas) y, lo que es ms preocupante, la
proliferacin de otras terapias orientadas psicoana-
lticamente que se disfrazan de psicoanlisis y que
invaden nuestro campo. No obstante la importancia
de estos problemas, Fonagy considera que hay un
problema mucho ms importante: la fragmentacin
de la base de conocimiento psicoanaltica. Ello se debe-
ra a un hecho sorprendente; existe un inters decli-
nante entre analistas por leernos y citarnos. Para
mayor claridad, traduzco literalmente: "Qu implica
esta declinacin? Si damos crdito a estas observaciones,
es clara la implicancia de que no nos informamos sufi-
cientemente de las publicaciones de los otros como para
querer citarlas en nuestros trabajos. No estamos adqui-
riendo conocimiento; ms bien (y para exagerar un po-
co) estamos todos desarrollando nuestra disciplina en
nuestras propias direcciones individuales, apoyndonos
en lo clsico, pero por mucho, ignorando las contribucio-
nes contemporneas". Estas tendencias estn estads-
ticamente demostradas. A que se deben? Se ha in-
crementado la publicacin de revistas cientficas?
No. Un estudio conducido por la Asociacin Psico-
lgica Americana, demuestra que la mayor parte de
los clnicos lee menos de un artculo nuevo por
ao! Esto implica un problema epistemolgico de
grandes proporciones; fragmentacin conceptual y
la prdida de un paradigma organizador. Cmo se
produjo esta crisis? Fonagy(7) demuestra que nos ci-
tamos cada vez menos; las escuelas psicoanalticas
que emergieron y solan organizar nuestra discipli-
na se estn derrumbando: "los psiclogos del Yo ya no
lo son ms; los winnicotianos ya no son ms winnico-
tianos; los psiclogos del self se han fragmentado; klei-
nianos y bionianos tienen cada vez menos en comn; los
seguidores de Ana Freud no constituyeron un grupo con-
gregante ni siquiera durante la vida de su fundadora.
Esta fragmentacin y la falta de ideas en comn,
constituye el peligro del psicoanlisis, mucho ms
all de las causas externas. La falta de un lenguaje
comn nos hace ocupar menos lugar dentro de las
ciencias y nos limita a defender ferozmente nuestra
pequea quinta individual.
El estatus de la teora en la prctica clnica
En psicoanlisis se discute si construimos nuestras
teoras utilizando mtodos inductivos o deductivos.
Todos los analistas clnicos, dice Fonagy (antes cita-
do) trabajan usando inferencias inductivas y por en-
de, lo hacen en sus investigaciones clnicas. En la
 Investigacin emprica en psicoterapia 193

prctica analtica, se usa el camino inductivo no so-
lo para las observaciones pasadas que se han hecho
sobre un paciente sino tambin para hacer fomaliza-
ciones tericas de otros casos pasados, de otros ana-
listas (teoras clnicas). Generalmente, se considera
que las conclusiones y formulaciones que se extraen
por este camino, son aceptables porque funcionan, y de-
cimos que funcionan, porque as lo indica nuestra expe-
riencia. De esta manera el psicoanlisis ha erigido
"teoras clnicas" al estatus de verdaderas formulacio-
nes nomolgicas. El proceso, adquirira as ciertos vi-
sos de formulaciones nomolgico-deductivas(9), pe-
ro lo real es que no nos exime de haber seguido un
camino inductivo, ya que la supuesta ley que aplica-
mos ha sido enunciada, a su vez, por un camino in-
ductivo, que slo posee un valor heurstico y no tie-
ne demasiado valor en la elaboracin y enunciacin
de teoras que puedan ensanchar la base de conoci-
mientos del psicoanlisis.
De lo dicho se deduce que una forma de explicar
fenmenos clnicos y formular mejores teoras anal-
ticas seria: a) un enganche lgico entre teora y prc-
tica, b) utilizacin de una metodologa hipottico-
deductiva para el estudio del material clnico y c) uso
de una terminologa sin ambigedades(7)
Berger(2) y Fonagy(7) enfatizan que no hay una
relacin lgica entre la teora y la prctica clnica y
fundan sus opiniones en algunos de los siguientes ar-
gumentos:
a. El psicoanlisis ha emergido sobre las bases de
la prueba y el error.
b. Es imposible sealar una exacta corresponden-
cia entre la tcnica analtica y las principales teoras
analticas. Las mismas teoras analticas generan dife-
rentes tcnicas.
c. De esta desarticulacin entre prctica y teora
surge la falta de consenso acerca de cmo trabaja el
psicoanlisis; lo vuelve a indicar el hecho de que la
prctica no est articulada a la teora, de cul es el
mecanismo en el que basa su poder curativo. Si la
prctica estuviera lgicamente ligada a la teora, ten-
dramos resuelto el problema.
d. Teora y prctica se han desarrollado de acuerdo
a ndices muy diferentes. La prctica clnica ha cam-
biado muy poco en comparacin con los cuantiosos
desarrollos tericos ocurridos. Es ms, se han produci-
do escasos trabajos de alto nivel en materias tcnicas.
El problema del pensamiento inductivo
explica la superabundancia de teorizaciones
Siguiendo a Fonagy(7), se llega a la clara conclu-
sin de que tanto el trabajo clnico como las obser-
vaciones clnicas proveen la fuente principal para el
enunciado de teoras en psicoanlisis. La estrategia
de los clnicos es necesariamente inductiva. Se en-
cuentran predispuestos a encontrar patrones en las
interacciones teraputicas, los cuales pueden explicar
usando constructos tericos existentes. En cuanto a
las observaciones clnicas, los psicoanalistas optamos
por un razonamiento inductivo apuntando instan-
cias en las cuales los antecedentes no son seguidos
por un consecuente. La estrategia epistmica psicodi-
nmicamente predominante, incluida en el informe
clnico, consiste en un inductivismo enumerativo.
Esto ayuda al clnico a interpretar y tambin lo ayu-
da a sentirse seguro y a dibujar creativamente un
cuadro del mundo interno del paciente.
Concluimos poniendo nfasis en la necesidad de
nuevas investigaciones sobre la relacin promisoria
que comienza a dibujarse entre el psicoanlisis y las
neurociencias y el retorno, como lo anticipaba Freud,
a los modelos cientficos

Referencias bibliogrficas

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de Mxico, Mxico, Impresora Publimex S.A., 1982.
2. Berger L. S., Psychoanalytic theory and clinical practice: what
makes a theory consequential for practce? Hillsdale, New Jer-
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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

 Acerca del proceso inferencial
clnico en psicoanlisis1
Adela Leibovich de Duarte
Lic. en Psicologa, UBA. Ph. D. in Psychology, New York University. Prof. titular regular de la ctedra "Psicoanlisis: Psicologa del Yo",
Facultad de Psicologa, UBA. Directora del proyecto de investigacin UBACyT (2001-2002): "El proceso inferencial clnico en psicoter-
apia: aproximacin emprica II. E-mail: aduarte@sinectis.com.ar

Constanza Duhalde
Lic. en Psicologa, UBA. Doctorando Facultad de Psicologa, UBA. Investigadora del proyecto de investigacin UBACyT (2001-2002): "El
proceso inferencial clnico en psicoterapia: aproximacin emprica II.

Vanina Huerin
Lic. en Psicologa, UBA. Investigadora del proyecto de investigacin UBACyT (2001-2002): "El proceso inferencial clnico en psicoterapia:
aproximacin emprica II.

Guillermina Rutsztein
Lic. en Psicologa, UBA. Doctorando Facultad de Psicologa, UBA. Prof. adjunta de la ctedra "Clnica Psicolgica y Psicoterapias.
Psicoterapias, emergencia e interconsulta (Ctedra II), Facultad de Psicologa, UBA. Codirectora del proyecto de investigacin UBACyT
(2001-2002): "El proceso inferencial clnico en psicoterapia: aproximacin emprica II.

Flavia Torricelli
Lic. en Psicologa, UBA. Doctorando Facultad de Psicologa, UBA. Investigadora del proyecto de investigacin UBACyT (2001-2002): "El
proceso inferencial clnico en psicoterapia: aproximacin emprica II.

Resumen
Objetivo: A pesar de su importancia, son escasos los estudios sistemticos acerca del proceso inferencial clnico en psicoterapia.
En este trabajo se presenta un estudio sistemtico realizado con el propsito de estudiar el proceso por el cual los psicoanalis-
tas seleccionan indicios relevantes y elaboran hiptesis acerca de un mismo material clnico, atendiendo a cul sera la inci-
dencia que en ese proceso tienen el nivel de experiencia previa y la particular orientacin terica que sustentan. Metodologa:
La muestra con la que se realiz este estudio fue un grupo de 20 psicoanalistas seleccionado de acuerdo con su nivel de expe-
riencia (menos de 10 aos y ms de 20 aos) y con su orientacin terica: freudiana y lacaniana. Todos escucharon la misma
desgrabacin de una entrevista inicial de tratamiento y sobre la transcripcin textual de esta misma entrevista sealaron los
indicadores que tomaron en cuenta, los indicios de los que se valieron para elaborar sus inferencias e hiptesis y los tipos de
intervenciones sugeridas. Respondieron tambin a un cuestionario semi-estructurado. Resultados: Los psicoanalistas freudianos
produjeron mayor cantidad de hiptesis simples e igual cantidad que hiptesis combinadas que los lacanianos. El nivel de ex-
periencia incidi en la cantidad de hiptesis combinadas que formularan tanto lacanianos como freudianos. El 90% de los psi-
coanalistas produjo su primera inferencia clnica en el transcurso de los primeros 9 minutos de la entrevista (independiente-
mente de los aos de experiencia o de la filiacin terica). Los entrevistados coincidieron mayoritariamente sobre los temas
fundamentales del caso clnico analizado. Conclusiones: Los psicoanalistas de la muestra utilizan mayor o menor nmero de
inferencias clnicas segn su nivel de experiencia, y dicha diferencia tambin incide en el tipo de inferencias producidas. El ni-
vel de experiencia clnica se correlaciona positivamente con la capacidad de realizar mayor cantidad de inferencias combina-
das. En todos los casos se destacan inferencias intrapsquicas y vinculares, producidas a los pocos minutos de comenzar a es-
cuchar el material clnico del paciente. No se evidenciaron diferencias significativas en lo concerniente al marco terico.
Palabras clave: Psicoanlisis Investigacin en psicoterapias Proceso inferencial Experiencia del terapeuta.

CLINICAL INFERENTIAL PROCESS IN PSYCHOANALYSIS

Summary
Objective: Despite the highest importance of studying the inferential process in psychotherapy, few systematic studies deal with
the ways in which psychotherapists work with the material offered by their patients and construct clinical hypotheses about
it. The purpose of this study is to present empirical findings about similarities and differences in the way psychoanalysts from
different theorethical orientations and level of clinical experience produce their clinical inferences. Methodology: The sample
includes 20 psychoanalysts selected according to their theoretical orientation (Freudian and Lacanian psychoanalysts) and
their level of clinical experience (less than ten years and more than twenty years of clinical practice). They listened to the same
tape-recorded first session of psychotherapy and were asked to report their clinical hypotheses, clues, and hunches about the
material. They also answered a questionnaire about their inferential work. Results: Freudian psychoanalysts produced more
single hypothesis and the same number of combined hypothesis than lacanian psychoanalysts. The level of experience was a
factor when it came to producing combined hypothesis, no matter their theoretical framework. 90% of the interviewed made
their first clinical inference before the first 9 minutes of the session (regardless of their experience and framework), and agreed
on the core themes of the clinical case. Conclusions: there are similarities and differences in the inferential work according to
the theoretical orientation and clinical experience of the psychoanalysts. Their level of experience has a positive matching
with their capacity to produce more combined inferences. Most of the clinical inferences are psychological and relational, and
they are produced at the very beginning of the session.
Key Words: Psychoanalysis Psychotherapy research Inferential process Clinical experience.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII: 194-203

 Acerca del proceso inferencial clnico en psicoanlisis 195

E
l modo particular en que los
psicoanalistas2 elaboran el
material de sus pacientes y
construyen sus hiptesis clnicas
tiene una relevancia central en la
consideracin de su actividad cl-
nica. Un eje articulador primordial
de este aspecto del trabajo de los
psicoanalistas es la inferencia clni-
ca, a la que se puede definir como
el proceso cognitivo-afectivo por el
cual el psicoanalista decodifica la
produccin de su paciente y elabo-
ra sus hiptesis clnicas. La litera-
tura sobre inferencia clnica, ade-
ms, muestra que los clnicos estn
sujetos a diferentes tipos de sesgos
que inciden en la elaboracin de
sus juicios clnicos(6, 7, 4).
En la medida en que en el psi-
coanlisis no existen frmulas es-
tablecidas o reglas especficas para
formular inferencias, se abre un
amplio espacio para variaciones in-
dividuales. Es habitual encontrar
que las opiniones de distintos psi- modos que los psicoanalistas tratan los datos clnicos
coanalistas acerca de un mismo material clnico di- y construyen sus hiptesis clnicas?
fieran. Esto se puede observar, por ejemplo, durante Hay relacin entre las diferencias de orientacin
supervisiones o presentaciones clnicas. Algunos psi- terica y las diferencias en los modos en que los psi-
coanalistas slo requieren conocer un breve frag- coanalistas tratan los datos clnicos y construyen sus
mento de una sesin para encontrar indicios condu- hiptesis clnicas?
centes a una hiptesis clnica. Otros, en cambio, ne-
cesitan mayor informacin y ms material antes de
formular sus inferencias(4). Metodologa
Sin embargo, a pesar del inters del tema y de la
importancia que la inferencia clnica podra tener en Muestra
el estudio de la adquisicin de la destreza clnica, po-
co se conoce acerca de cmo piensan los psicoanalis- El estudio se realiz con una muestra conformada
tas un material clnico y son escasos los estudios sis- por veinte psicoanalistas diez freudianos y diez laca-
temticos acerca de este tema. nianos que accedieron voluntariamente a participar
La investigacin que se presenta, se propuso como sujetos de la investigacin. Diez de los psicoa-
abordar empricamente el estudio de las diferencias nalistas tenan una experiencia clnica mayor a 20
mencionadas para capturar de manera sistemtica y aos y los diez restantes menos de 10 aos de expe-
con la mayor validez ecolgica posible, los modos riencia clnica. La inclusin de los psicoanalistas
de trabajo de psicoanalistas clnicos. Esta investiga- dentro de cada grupo terico fue hecha de acuerdo
cin no pretende representatividad del conjunto de con su autorrotulacin. Es decir, al momento de ser
psicoanalistas por s misma, sino que se inscribe en convocados como sujetos de la muestra, fueron los
la tradicin de estudios cuali-cuantitativos; de all propios psicoanalistas quienes se definieron como
que sus resultados no sean generalizables ni traspo- freudianos o lacanianos. Se requera, adems, que
lables a otra poca o cultura. Los resultados de este
trabajo podrn ser utilizados en el entrenamiento
de futuros psicoterapeutas, adems de afirmar la Tabla 1
inscripcin de la prctica psicoanaltica dentro de Edad y nivel de experiencia clnica
una tradicin centrada en la investigacin. Esto nos
permite considerar a la prctica clnica como un he-
cho que puede ser abordado desde la investigacin Edad Experiencia clnica
emprica, dando lugar a la posibilidad de investigar Promedio Promedio (aos)
el acontecer clnico psicoanaltico.
Tres han sido las preguntas que guiaron esta inves- Senior 56 30,2
tigacin: (DS=4,4) (DS=3,8)
Cmo piensan diferentes psicoanalistas un mis-
mo material clnico?
Hay relacin entre las diferencias en la cantidad Junior 31,6 5,7
de aos de experiencia clnica y las diferencias en los (DS=3,9) (DS=1,9)

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

196 A. Leibovich de Duarte, C. Duhalde, V. Huerin, G. Rutsztein, F. Torricelli
fueran miembros de reconocidas instituciones psi-
coanalticas de la ciudad de Buenos Aires3.
De este modo quedaron constituidos 4 grupos de
psicoanalistas: junior freudianos (n=5), junior lacania-
nos (n=5), senior freudianos (n=5) y senior lacanianos
(n=5). Las edades y el nivel de experiencia clnica de
los participantes figuran en la Tabla 1.
Materiales y Procedimiento
Se utiliz la sesin inicial grabada de un trata-
miento psicoteraputico (la misma para todos los
participantes) con su respectiva transcripcin escrita
y una entrevista semi-estructurada. Esta sesin inicial
fue grabada con el consentimiento de la paciente se-
gn lo establecen las normas ticas vigentes. Del mis-
mo modo se obtuvo el consentimiento de la psicote-
rapeuta tratante para utilizar la entrevista en esta in-
vestigacin. Se seleccion un material que no presen-
tara claramente la orientacin terica de la psicotera-
peuta tratante.
La consigna dada en forma individual a cada uno
de los sujetos de la muestra fue la siguiente: 1) escu-
che la sesin grabada, 2) simultneamente lea la
transcripcin, 3) subraye lo que le parece relevante
aunque no pueda dar cuenta en este momento de los
motivos por los cuales lo hace, 4) detenga la cinta en
el momento de tener su primera inferencia sobre el
material, y luego contine escuchando el material, 6)
seale hiptesis adicionales, comentarios, 7) enuncie
las intervenciones que le hara usted a la paciente
sean iguales o distintas a las de la terapeuta tratan-
te. Luego de terminada la escucha se le peda que
responda a una entrevista semi-estructurada con pre-
guntas abiertas y cerradas.
Por medio de la entrevista semi-estructurada se
obtuvo informacin adicional sobre el procedimien-
to de construccin de las hiptesis formuladas a par-
tir del material, como as tambin datos acerca de la
experiencia clnica de cada uno de los sujetos. En tr-
minos generales, la entrevista recab informacin so-
bre: los sentimientos contratransferenciales; los tipos
de intervenciones que hubiera realizado el psicoana-
lista en lugar del terapeuta tratante; el grado de inci-
dencia del marco terico propio en el proceso infe-
rencial; los temas del material presentado que se con-
sideraron fundamentales, entre otros.
Las hiptesis formuladas por los sujetos al escu-
char la sesin fueron clasificadas a partir de un lista-
do de categoras elaborado para tal fin. En el anexo 1
se reproduce una lista detallada. A modo de ejemplo
Tabla 2
Cantidad de hiptesis producidas
por lacanianos y freudianos
Hiptesis Simples Combinadas
Freudianos 151 62% 54 52%
Lacanianos 93 38% 50 48%
Totales 244 100% 104 100%
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
aqu mencionaremos dos tipos de hiptesis con su
respectiva definicin:
Hiptesis vincular: Hiptesis que alude a lo inter-
subjetivo, al modo de relacionarse del paciente con
los otros, incluidos sus pares y su familia.
Hiptesis intrapsquica: Alude al mundo interno del
paciente: sus fantasas y objetos internalizados. In-
cluye: conflictos, defensas, contenidos inconscien-
tes, afectos, manejo de la angustia, posicionamiento
subjetivo, aspectos yoicos y superyoicos.
Las hiptesis se clasificaron tambin en simples y
combinadas. Las simples son hiptesis acotadas que
aluden a un aspecto del material (por ejemplo: evo-
lutivo, intrapsquico, vincular o diagnstico) y las hi-
ptesis combinadas son aquellas que resultan de la
combinacin e integracin de diferentes hiptesis
simples.
Con el fin de evaluar el grado de confiabilidad de la
clasificacin de las hiptesis, dos jueces analizaron un
conjunto de 190 hiptesis sobre el total de 348. Los
puntajes fueron analizados mediante el coeficiente
Kappa de Cohen para obtener el nivel de confiabilidad
interjueces y la confiabilidad obtenida fue de K= 0,88.
El alto ndice de confiabilidad obtenido permiti con-
tinuar con la clasificacin de las hiptesis.
Resultados
A continuacin se presentan resultados referidos a
la cantidad y naturaleza de las hiptesis formuladas,
el momento de formulacin de la primera inferencia,
las intervenciones propuestas, los temas fundamen-
tales detectados en el material clnico considerado y
los sentimientos contratransferenciales de los psicoa-
nalistas participantes.
a. Cantidad de hiptesis
Los 20 psicoanalistas participantes produjeron un
total de 348 hiptesis. De ese total, 244 (70%) resul-
taron ser hiptesis simples y 104 (30%) hiptesis
combinadas. Al tomar en cuenta el marco terico, los
resultados indican que los psicoanalistas freudianos
produjeron una cantidad significativamente mayor
de hiptesis simples (62%) que los psicoanalistas la-
canianos (38%). Sin embargo, ambos grupos tericos
produjeron una cantidad semejante de hiptesis
combinadas segn figura en la Tabla 2. Se realizaron
ANOVA de dos factores de efectos fijos que arrojaron
los siguientes resultados: incidencia del nivel de ex-
periencia en la produccin de hiptesis simples: F
Tabla 3
Cantidad de hiptesis segn nivel de
experiencia clnica
Hiptesis Simples Combinadas
Senior 127 52% 76 73%
Junior 117 48% 28 27%
Totales 244 100% 104 100%

Grfico I
Tipo de inferencias simples
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
Investigacin subsidiada por la Universidad de Buenos Aires
Subsidio PS049 Estudios sobre la inferencia clnica en el proceso psicoteraputico.
Directora: Adela Leibovich de Duarte.
Equipo de investigacin: Constanza Duhalde; Vanina Huerin; Guillermina Rutsztein y Flavia Torricelli.
(1,19) = 0,11, p< 74(ns); incidencia del nivel de expe-
riencia en la produccin de hiptesis combinadas: F
(1,19) = 8,96, p < .0086 que da cuenta de la contribu-
cin estadstica significativa del nivel de experiencia
clnica en la produccin de hiptesis combinadas.
Los agrupamientos segn el nivel de experiencia
clnica dan cuenta de que el grupo de psicoanalistas
senior produjo una mayor cantidad de hiptesis com-
binadas (76 hiptesis, que representan el 73%) que
los psicoanalistas junior (28 hiptesis, que represen-
tan el 27%). Los datos que figuran en la Tabla 3
muestran que el grupo senior produjo hiptesis de un
mayor grado de elaboracin. En cambio, los psicoa-
nalistas junior tendieron a producir hiptesis ms
puntuales, menos elaboradas y de menor nivel de in-
tegracin.
b. Tipos de hiptesis:
Las hiptesis fueron analizadas segn las categoras
construidas a tal fin (ver Anexo1). De esta categoriza-
cin surge que, con respecto a los tipos de hiptesis ela-
boradas por todos los psicoanalistas participantes, s-
tos se inclinaron por formular ms hiptesis intraps-
quicas (33%) que de cualquier otro tipo (Grfico 1). Tal
como hemos mencionado, fueron los psicoanalistas
con mayor nivel de experiencia clnica (sin distincin
de marco terico) quienes produjeron la mayor canti-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
Acerca del proceso inferencial clnico en psicoanlisis 197
Tipo de inferencia
Junior lacan
Junior freud
Senior lacan
Junior freud
dad de hiptesis combinadas (73%); dentro de stas la
de tipo vincular-intrapsquica fue la ms formulada.
Mirados los resultados desde la perspectiva del marco
terico al que se adscriben los psicoanalistas de la
muestra, se encontr que la adhesin a una lnea te-
rica freudiana o lacaniana no se reflej en los tipos
de hiptesis formuladas, con excepcin de la elabora-
cin de hiptesis pronsticas, que slo fueron formu-
ladas por los psicoanalistas freudianos. Adems, se pu-
do observar que para formular sus hiptesis los dos
grupos tuvieron en cuenta, por lo general, los mismos
datos del material. Sin embargo, surgieron claras dife-
rencias en la organizacin y explicacin que los psicoa-
nalistas freudianos y lacanianos dieron a esos datos pa-
ra formular sus hiptesis. Estas diferencias dan clara
cuenta de la utilizacin de modos de formulacin y de
conceptos diferentes referidos a cada modelo terico.
A continuacin se exponen dos ejemplos que son
ilustrativos de las diferencias en la formulacin y
contenido de las hiptesis formuladas por psicoana-
listas lacanianos y freudianos referido a un mismo
fragmento de la entrevista:
Ejemplo 1: su problemtica se centra en el no todo de
la castracin (psicoanalista lacaniano), o ... estara
buscando tanto lo no neurtico de su sintomatologa, como
cunto de su forma de funcionamiento neurtico es una es-
pecie de coraza en la que se organiza para evitar un caos
198 A. Leibovich de Duarte, C. Duhalde, V. Huerin, G. Rutsztein, F. Torricelli

Grfico 2
Tiempo transcurrido antes de la primera hiptesis

19

17

15

13

11

00:00 00:02 00:03 00:05 00:07 00:09 00:10 00:12 00:14 00:16 00:17
minutos

Investigacin subsidiada por la Universidad de Buenos Aires

Subsidio PS049 Estudios sobre la inferencia clnica en el proceso psicoteraputico.
Directora: Adela Leibovich de Duarte.
Equipo de investigacin: Constanza Duhalde; Vanina Huerin; Guillermina Rutsztein y Flavia Torricelli.

interior o posibles vivencias de desorden que todava no se
sabe cules son. No la estara oyendo ya como una simple
joven neurtica de 19 aos. (psicoanalista freudiano).
Ejemplo 2: hay una oportunidad importante sobre la
descripcin del espacio y la intimidad de la familia. Esa
es una oportunidad para conocer sobre la realidad geogr-
fica y los elementos de cotidianeidad, que suelen ser ar-
duos de conocer. Hay que mantenernos en la paradoja en-
tre niveles de profundidad o complejidad y no perder de
vista cmo es la casa... Bleger hablaba de ndice de rein-
troyeccin, capacidad de un paciente de reincorporar
dentro de s cosas no fcilmente aceptables hasta ese mo-
mento. La entrevista va teniendo buen curso (psicoana-
lista freudiano), o Cuando aparece el tema del orden
me parece paradigmtico del mecanismo de metonimia y
de cmo ella est obligada. Cuando la paciente incluye la
palabra tambin resulta una frase ambigua. No se sa-
be de quin habla, ella tiene que velar por el orden fami-
liar bajo el modo de la limpieza, vela por toda su fami-
lia, ah ella es cargada del mismo modo en que es car-
gada por sus amigos... (psicoanalista lacaniano).
c. Momento de la entrevista en la que se for-
mula la primera inferencia:
Uno de los temas indagados en esta investigacin
fue el momento de formulacin de la primera infe-
rencia elaborada por cada psicoanalista durante la es-
cucha y lectura del material clnico. La consigna pa-
ra cada uno de los sujetos participantes era que detu-
vieran la cinta en el momento en que se les ocurrie-
ra la primera inferencia sobre el material escuchado.
Se observ que la gran mayora (18 de 20 psicoana-
listas), independientemente de su filiacin terica y
su nivel de experiencia clnica, formul su primera
inferencia clnica sobre el material antes de transcu-
rridos los primeros nueve minutos de la sesin y la
mitad de ellos (9 psicoanalistas), formul su primera
inferencia antes de transcurrir los dos primeros mi-
nutos (Grfico 2).
En cuanto al contenido de la primera inferencia,
respecto del material clnico seleccionado para nues-
tra investigacin, sobre un total de 20 analistas, 13
hicieron consideraciones acerca de la temtica vincu-
lar: la relacin de la paciente con los otros o con un otro
significativo o referidas a dificultades de contacto.
Entre los ejemplos ms significativos ubicamos el de
un junior lacaniano, Ella no se banca las diferencias. Ca-
da vez que ella se ve con alguien y hay diferencias, ella sien-
te que aparece uno que trata de convencer a otro.
Otro ejemplo de inferencia es la formulada por un
analista senior freudiano antes de los 2 minutos, quien
incluye en la misma aspectos diagnsticos, evolutivos,

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

 Acerca del proceso inferencial clnico en psicoanlisis 199

Grfico 3
Tipos de intervencin

Tipo de inferencia

0,7 Junior lacan

Junior freud
0,6 Senior lacan
Junior freud
0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

Investigacin subsidiada por la Universidad de Buenos Aires

Subsidio PS049 Estudios sobre la inferencia clnica en el proceso psicoteraputico.
Directora: Adela Leibovich de Duarte.
Equipo de investigacin: Constanza Duhalde; Vanina Huerin; Guillermina Rutsztein y Flavia Torricelli.

etiolgicos y vinculares. "Es una problemtica adolescen-
te, centrada en la relacin con la madre. Yo podra formu-
lar la hiptesis de que tiene una situacin melanclica de
fondo, que es lo que le trae esos bajones y que presumible-
mente tienen que ver con la relacin con la madre".
De los 13 analistas que consideraron los aspectos
vinculares, 8 se refirieron explcitamente al vnculo
de la paciente con la madre, y entre ellos, 6 son psi-
coanalistas junior cuyas formulaciones fueron de tipo
descriptivo. Un analista junior lacaniano formul es-
ta primera inferencia al minuto y 44 segundos de co-
menzada la sesin: "Le hubiera hecho esta relacin en-
tre sus bajones y la madre porque ella lo liga y porque yo
lo ligo". Otro ejemplo, es de un junior freudiano que
formul su primera inferencia a los 7 minutos: Mi
primer hiptesis es que esta chica est muy pegada a la
madre.
Los analistas senior independientemente de su
adherencia terica formularon sus primeras inferen-
cias con un mayor nivel de elaboracin, un ejemplo
al respecto es la inferencia construida por un analis-
ta senior freudiano formulada a los 4 minutos y 7 se-
gundos: "Es una persona joven, lo que me impresiona en
un primer momento es que est hablando del desequili-
brio de su autoestima y no quiere entrar en competencia
con los pares, porque no sabe cul es el lugar que tiene en
los dems.
Las diferencias halladas en relacin con la natura-
leza de la primera inferencia formulada quedaron en-
tonces definidas por el nivel de experiencia clnica y
no por la filiacin terica. Sin embargo, tal como ya
se ha explicitado, el marco terico marc diferencias
en el tipo de lenguaje y en el estilo utilizado tanto
en senior como en junior en la formulacin de sus in-
ferencias.
Dos ejemplos correspondientes a los analistas auto-
rrotulados como lacanianos: "... que se siente tarada y se
insulta son momentos donde esta chica tiene que presen-
tarse al Otro como muy perfecta..." o "... lo de la mancha
me hace pensar en la ilusin imaginaria de un todo sin
ruptura, de ajuste completo, el tercero viene a romper la ilu-
sin del dos hecho uno". Otros ejemplos, de lacanianos
senior: Es una chica que tiene que estar atenta a la mira-
da del Otro; Dara importancia al significante cargada
para hacer diagnstico diferencial ser cargada-estar carga-
da. Es un significante a ser escuchado ... no de ser cargada
sino de qu carga tiene sobre s. En cambio, un senior
freudiano tomando el mismo fragmento utiliz otro
lenguaje: "Parecera una problemtica ms bien narciss-
tica, el lugar que ella ocupa para los dems. Se filtra una
preocupacin obsesiva pero empiezan a jugarse cuestiones
de celos, rivalidad y sobre todo de autoestima". Otro ejem-
plo, de un freudiano junior: Un sndrome depresivo co-
mo forma de presentacin, como una disminucin de la
autoestima. Se insulta y se tiene bronca a ella misma.
d. Temas fundamentales:
Se les pregunt a los participantes cules seran, a

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

200 A. Leibovich de Duarte, C. Duhalde, V. Huerin, G. Rutsztein, F. Torricelli
su criterio, los temas fundamentales que funcionan
como eje organizador de la problemtica de esta pa-
ciente.
Entre los temas fundamentales y tomando en
cuenta lo planteado por esta paciente, el vnculo de la
paciente con la madre es un tema predominante.
Quince psicoanalistas mencionan tal relacin y el
nmero aumenta cuando aluden a la temtica vincu-
lar en general, que incluye adems: la relacin con el
novio, la triangularidad edpica, la relacin con sus
pares y el vnculo transferencial.
Otro tema considerado fundamental fue el de los
aspectos evolutivos en la problemtica de esta pacien-
te, siete psicoanalistas freudianos y lacanianos se
refirieron a la crisis evolutiva de la adolescencia y
consideraron relevantes los fenmenos clnicos des-
de la ptica y la conceptualizacin que ofrecen los ci-
clos vitales.
Un ejemplo sealado por un psicoanalista senior
lacaniano es: "Una adolescente con la problemtica de
despegue de la familia y de redimensionamiento de la
problemtica edpica, de la sexualidad".
En la enunciacin de los temas fundamentales al
igual que en la enunciacin de la primera inferencia,
se observa que los psicoanalistas junior produjeron
con respecto a los fragmentos relatados por la pa-
ciente formulaciones meramente descriptivas,
mientras que los senior desarrollaron una explicacin
que integraba elementos terico-clnicos.
Un psicoanalista junior lacaniano enuncia "Su lu-
gar en relacin con la madre, el padre, el novio. Su lugar
exacto. El bajn". En cambio un senior freudiano for-
mula: "La posibilidad de construir un pensamiento aut-
nomo saliendo de la situacin fusional materna. Si los
entes con los que establece vnculos objetales (novio-tera-
peuta) pueden colocarse en un espacio intermediario o ex-
terno respecto del espacio materno. Me preocupa el status
metapsicolgico ampliado del vnculo con el novio, por-
que donde aparecera un salir no s hasta donde no con-
tina un 'adentro .
e. Tipo de intervenciones:
Se solicit a los psicoanalistas que mencionaran
las intervenciones que hubieran realizado de haber
conducido ellos mismos la entrevista. Las interven-
ciones formuladas fueron clasificadas de acuerdo con
categoras construidas a tal fin (anexo 2). Los partici-
pantes propusieron un total de 149 intervenciones
de las cuales 86 (58%) fueron preguntas y las 63
(42%) restantes sealamientos e interpretaciones,
entre otras.
Se encontr una diferencia entre los grupos ligada
al nivel de experiencia clnica: sobre el total de inter-
venciones los psicoanalistas junior propusieron 104
(70%) y los psicoanalistas ms experimentados 26
(30%) intervenciones (Grfico 3). En cambio, la per-
tenencia a una lnea terica no reflej diferencias en
la cantidad de intervenciones propuestas. Con respecto
al tipo de intervenciones propuestas, es necesario sea-
lar que los nicos psicoanalistas que mencionaron la
posibilidad de interrumpir la entrevista como una in-
tervencin posible fueron los lacanianos.
f. Sentimientos contratransferenciales:
En relacin con los sentimientos contratransfe-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
renciales se pueden diferenciar dos grandes grupos:
aquellos psicoanalistas que consideraron sus senti-
mientos contratransferenciales de manera general en
relacin con el total de la sesin y aquellos que dis-
criminaron diferentes sentimientos segn los distin-
tos fragmentos dentro de la sesin.
Aludiendo a un sentimiento general, un analista
junior lacaniano seala: "el aburrimiento, y el tedio". En
contraposicin, haciendo referencia a diversos mati-
ces contratransferenciales en distintos momentos de
la entrevista, un senior freudiano expresa: "inters,
preocupacin y fatiga en la segunda mitad de la entrevis-
ta, no tanto en relacin con mi propia fatiga personal si-
no en lo que supongo en lo imaginario por contraidentifi-
cacin de lo fatigoso que debe vivir esta chica, no por lo
fatigoso que pueda resultar tratarla, no es una persona a
la que yo tendra dificultades de tratar aunque emerjan
momentos de fatiga.
Por otro lado, encontramos que cuatro de los diez
psicoanalistas lacanianos (senior y junior) sostienen
no utilizar el concepto de contratransferencia.
Conclusiones
En este apartado nos ocuparemos de analizar las
semejanzas y diferencias entre las producciones de
los psicoanalistas con respecto al material clnico
presentado.
En principio, examinaremos la incidencia de los
diferentes modelos tericos sobre las producciones
de cada grupo. Teniendo en cuenta los resultados ob-
tenidos, podemos observar que en la produccin to-
tal de hiptesis, los psicoanalistas freudianos junior
y senior produjeron mayor cantidad de hiptesis
que los psicoanalistas lacanianos junior y senior. Sin
embargo, esta variacin en la produccin de hipte-
sis en funcin del marco terico adquiere nueva luz
si se discrimina entre la produccin de hiptesis sim-
ples y combinadas. La cantidad de hiptesis simples
elaboradas por los freudianos es significativamente
mayor que la de los lacanianos, mientras que la can-
tidad de hiptesis combinadas fue similar en ambos
grupos. Al considerar este resultado, es necesario te-
ner en cuenta que hubo psicoanalistas que produje-
ron una cantidad de hiptesis llamativamente mayor
que el resto de su grupo terico de pertenencia. Esta
diferencia intragrupo, podra ser una de las razones
que diera cuenta de la diferencia intergrupal ya que,
al menos en este estudio, no pareciera ser el marco
terico la instancia que explique los resultados antes
mencionados.
Ahora bien, si nos centramos en las diferencias
por el nivel de experiencia clnica observamos que las
diferencias halladas parecen ser significativas en
cuanto al tipo o naturaleza de las hiptesis produci-
das. Los psicoanalistas senior producen una cantidad
notoriamente mayor de hiptesis combinadas que sus
colegas junior. Estos resultados muestran que el nivel
de experiencia clnica marca una diferencia respecto
a lo que parece ser una mayor comprensin del fen-
meno clnico, ya que las hiptesis combinadas que se
van gestando, incluyen distintas miradas y perspecti-
vas, y articulan elementos diferentes (tal como se ob-
serva en los ejemplos que fueron presentados).

Tambin se pudo observar la
presencia de una hiptesis gua
que funcion como un eje central
a partir de la cual surgieron nuevas
hiptesis que fueron creciendo a lo
largo de la entrevista. Los datos
muestran que los analistas junior
pudieron armar este tipo de formu-
laciones en menor medida. Esto
hace pensar que el mayor nivel de
experiencia clnica que se corres-
ponde con una mayor formacin y
destreza ofrece la posibilidad de
una considerable produccin infe-
rencial y elaboracin sobre el ma-
terial clnico con la consiguiente
fundamentacin. El mayor nivel de experiencia cl-
nica no slo involucra la prctica clnica sino tam-
bin formacin, supervisin y entrenamiento. Con-
siderada de esta manera, la experiencia clnica se
convierte en un autntico dispositivo de aprendizaje
vlido para que los junior puedan aprehender y asi-
milar las complejidades clnicas de los pacientes.
Si tomamos en cuenta el contenido de las hiptesis
producidas por el total de psicoanalistas sin distin-
guir entre simples y combinadas resulta interesante
notar que los aspectos ms sealados fueron el "in-
trapsquico" y el "vincular". As mismo, la hiptesis
combinada ms mencionada fue la "vincular-intrap-
squica. De todas las perspectivas que ofrece el ma-
terial, resulta sorprendente que todos los participan-
tes repararan en estos dos aspectos. Si bien se da por
supuesto que, tratndose de psicoanalistas, todos
prestarn atencin al aspecto intrapsquico, es im-
portante corroborar empricamente que dado un
mismo material clnico el nfasis principal se centr
en la problemtica intrapsquica.
Al ser la entrevista inicial de un tratamiento, se
podra suponer que el aspecto pronstico ocupara
un lugar fundamental. Sin embargo, este aspecto fue
sealado bsicamente por los psicoanalistas freudia-
nos. Se podra vincular este dato con la tradicin
freudiana que contempla este aspecto en funcin de
los modos de analizabilidad del paciente. Por otra
parte, los junior tienen en cuenta esta perspectiva en
menor medida.
Como era de esperar, la distinta formacin terica
provee al clnico de un abordaje, lenguaje y termino-
loga propios, asociados a marcos conceptuales espe-
cficos(1) En este estudio, estas diferencias se corro-
boraron empricamente en el modo en que freudia-
nos y lacanianos abordaron el material. Es decir, la
adhesin a una lnea terica no se reflej en la natu-
raleza de los indicios a los que los psicoanalistas
atendieron que por lo general no fue muy diferen-
te sino en la organizacin y explicacin de estos in-
dicios(5).
El resultado obtenido en cuanto al momento de for-
mulacin de la primera inferencia, que en la mayora
de los casos fue realizada antes de los 9 minutos de
comenzada la entrevista, confirma los resultados ob-
tenidos en las investigaciones realizadas por Bure-
geois, y Rechoulet(2). Estos autores sostienen que los
primeros tres minutos y el primer contacto e impre-
sin resultan decisivos en la construccin de un diag-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
Acerca del proceso inferencial clnico en psicoanlisis 201
nstico y en la confeccin de un plan teraputico. En
este sentido, Freud hace expresa mencin a la impor-
tancia que poseen las primersimas comunicaciones o
palabras introductorias tanto en la etiopatogenia de
la enfermedad como en el transcurso del tratamien-
to, refirindose al caso del Hombre de las Ratas(3).
La diferencia en los modos de abordar las mismas
temticas, que surgi desde la formulacin de la pri-
mera inferencia, se reiter a lo largo de toda la pro-
duccin de las inferencias. El rasgo distintivo con
respecto a la lnea terica de los analistas result ser,
entonces, la diferencia hallada en el lenguaje utiliza-
do y en los conceptos tericos citados al momento
de analizar el material.
Con respecto a los temas considerados fundamen-
tales del material clnico, en el grupo de juniors se ob-
servan relatos o menciones con una mayor adheren-
cia y literalidad al discurso de la paciente que en el
grupo de seniors. Esta diferencia entre adherencia a lo
literal descriptivo del material clnico versus las for-
mulaciones que integran distintos aspectos, adems
de conceptos tericos, reitera lo hallado en la pro-
duccin general de hiptesis.
El anlisis de los datos tambin se centr en la inda-
gacin de las reacciones contratransferenciales de los par-
ticipantes respecto del material clnico. En este aparta-
do es interesante resaltar dos puntos: por un lado, la di-
ferencia presentada entre los distintos grupos tericos,
y por otro, los distintos modos de expresar la reaccin
contratransferencial. Respecto al primero, encontra-
mos que cuatro analistas (senior y junior) de los diez
analistas lacanianos, sealan no utilizar el concepto de
contratransferencia. Pero a pesar de esta aseveracin,
en sus formulaciones a lo largo de la escucha de la en-
trevista, pueden localizarse fragmentos en los que alu-
den a la contratransferencia an cuando sta no es re-
conocida como una herramienta clnica perteneciente
a su marco terico. Una posible explicacin es que es-
tos senior lacanianos poseen una formacin previa no
lacaniana y esto se manifiesta en la forma de procesar
el material clnico.
202 A. Leibovich de Duarte, C. Duhalde, V. Huerin, G. Rutsztein, F. Torricelli

Anexo 1

Tipo de hiptesis
Definiciones

1. Hiptesis vincular: Hiptesis que alude a lo intersubjetivo, al modo de relacionarse del paciente con los otros
incluidos sus pares y su familia.

2. Hiptesis intrapsquica: Alude al mundo interno del paciente: sus fantasas y objetos internalizados. Inclu-
ye: conflictos, defensas, contenidos inconscientes, afectos, manejo de la angustia, posicionamiento subjetivo,
aspectos yoicos y superyoicos.

3. Hiptesis acerca de la situacin familiar: Alude a la estructura, funcionamiento o clima del grupo familiar
del paciente.

4. Hiptesis etiolgica: Hiptesis en la que se busca dar cuenta del origen, causa o motivo de la situacin ps-
quica actual del paciente.

5. Hiptesis diagnstica: Hiptesis en la que se encuadran los sntomas o la problemtica del paciente en una
categora diagnstica.

6. Hiptesis pronstica: Apreciaciones acerca del curso futuro del tratamiento, de la posible eficacia del trata-
miento y de la situacin del paciente de no iniciar un tratamiento. Incluye tambin las fantasas de curacin
del paciente.

7. Criterio de analizabilidad: Hiptesis que alude a la posibilidad de iniciar un tratamiento psicoanaltico. Inclu-
ye consideraciones acerca de la existencia o no de una demanda de tratamiento.

8. Hiptesis evolutiva: Alude en general a la etapa del ciclo vital que atraviesa actualmente el paciente. Expli-
ca situaciones presentes o pasadas en trminos de su ubicacin dentro del ciclo vital del paciente.

9. Hiptesis situacin analtica: Hiptesis que incluye la relacin con el terapeuta, el lugar en que el paciente
ubica al terapeuta. Incluye alusiones a la transferencia y/o contratransferencia.

Investigacin subsidiada por la Universidad de Buenos Aires

Subsidio PS049 Estudios sobre la inferencia clnica en el proceso psicoteraputico.
Directora: Adela Leibovich de Duarte.
Equipo de investigacin: Constanza Duhalde; Vanina Huerin; Guillermina Rutsztein y Flavia Torricelli.

Anexo 2

Tipo de intervenciones

1. Formulacin de preguntas (con el fin de recabar informacin adicional).

2. Pedido de asociaciones.
3. Intervencin de manera disruptiva (mediante ironas, chistes, escansiones).
4. Formulacin de un sealamiento (el psicoanalista observa, indica, llama la atencin, circunscribe un rea a aten-
der en una pesquisa posterior. Implica cierto grado de informacin que el psicoanalista ofrece al paciente).
5. Pedido de aclaracin.
6. Confrontacin (el psicoanalista muestra al paciente dos elementos contrapuestos, lo coloca ante un dilema
para que advierta una contradiccin).
7. Retomar un tema.
8. Formulacin de una interpretacin.
9. Interrupcin de la sesin.

Investigacin subsidiada por la Universidad de Buenos Aires

Subsidio PS049 Estudios sobre la inferencia clnica en el proceso psicoteraputico.
Directora: Adela Leibovich de Duarte.
Equipo de investigacin: Constanza Duhalde; Vanina Huerin; Guillermina Rutsztein y Flavia Torricelli.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII


Si tomamos el segundo punto, una de las maneras
de comprender los distintos modos de expresar la
contratransferencia, encontramos que hay ciertos
analistas que pudieron dar cuenta de lo que iban sin-
tiendo a lo largo de la entrevista, registrando una ga-
ma de diversas reacciones contratransferenciales, en
contraposicin a una reaccin nica referida al total
del material. El primer caso puede conectarse con el
grado de complejidad de las hiptesis que esos ana-
listas fueron construyendo a lo largo de toda la entre-
vista. Podramos afirmar entonces que en esta mues-
tra hallamos una asociacin entre la formulacin de
hiptesis combinadas y el sealamiento de diversos
matices y reacciones contratransferenciales, conside-
rando a estos ltimos como elementos que aportan
complejidad en la construccin de las inferencias.
Aquellos que han realizado el sealamiento de diver-
sos matices contratransferenciales en el material han
sido bsicamente los psicoanalistas senior freudianos.
Cuando cada psicoanalista tuvo que formular las
intervenciones que hubiera realizado con esta pacien-
te de haber sido el terapeuta tratante, encontramos
que el tipo de intervencin ms sugerido por todos
fue la "pregunta". Esto es entendible dado que siendo
una primera entrevista de tratamiento y tratndose
Notas
1. Investigacin subsidiada por la Universidad de Buenos
Aires Subsidio PS049 Estudios sobre la inferencia clnica en
el proceso psicoteraputico. Directora: Prof. Dra. Adela Leibo-
vich de Duarte. Facultad de Psicologa.
2. Si bien utilizaremos de aqu en ms el masculino con el fin
de agilizar la lectura, es necesario aclarar que incluimos en esta
expresin tanto a los psicoanalistas varones como mujeres.
3. La muestra estuvo conformada por psicoanalistas de dis-
tintas instituciones psicoanalticas reconocidas pero el recluta-
miento exiga al menos la pertenencia a una de ellas.
Referencias bibliogrficas
1. Bernardi, La ecuacin personal del analista. Zona Ergena N
14, ao 4. 1993.
2. Buregeois M. y Rechoulet D., Los primeros minutos: primer
contacto y rapidez diagnstica en psiquiatra. En El aborda-
je clnico en psiquiatra, P. Pichot y W. Rein (directores). Bue-
nos Aires. Editorial Polemos. 1995.
3. Freud S., A propsito de un caso de neurosis obsesiva. Obras
Completas. T X. Buenos Aires. Amorrortu editores. 1909.
4. Leibovich de Duarte A., Ms all de la informacin dada: c-
mo construimos nuestras hiptesis clnicas. SAP, Revista de
la Sociedad Argentina de Psicoanlisis, N 3. 2000.
5. Leibovich de Duarte A. Duhalde C. Huerin V. Mandler A. Pis-
sinis G. Torricelli F., How do psychoanalysts construct their
clinical inferences. Trabajo presentado en 29 Annual Meeting
of the Society for Psychotherapy Research. Junio 1998,
Utah USA. 1998.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
Acerca del proceso inferencial clnico en psicoanlisis 203
de una investigacin off-line era altamente probable
que los participantes requirieran mayor informacin
de la que suministra el material. El grupo de junior a
diferencia de los senior fue el grupo que ms pre-
guntas formul. Este resultado podra hacernos
pensar que la mayor experiencia clnica ensea a in-
tervenir menos o a utilizar la pregunta de una mane-
ra ms selectiva o de un modo que promueva en el
paciente un proceso de reflexin y no slo de recopi-
lacin de informacin. La interrupcin de la sesin
fue propuesta como intervencin posible slo por el
grupo de lacanianos; se debe tener en cuenta que la
interrupcin de la sesin es considerada una inter-
vencin privilegiada para el marco terico lacaniano.
De los aspectos indagados se concluye que se han
encontrado tanto semejanzas como diferencias. Las
semejanzas se ubican en especial en lo que hace al
marco terico, habiendo diferencias ms notorias cuan-
do la variable de anlisis es el nivel de experiencia cl-
nica. Estos resultados constituyen una contribucin
inicial a un mayor conocimiento del proceso inferen-
cial clnico y al estudio sistemtico del proceso psi-
coanaltico con el propsito de mejorar o ampliar los
recursos para la formacin clnica y el entrenamien-
to en psicoanlisis y en psicoterapia
6. Leibovich de Duarte A., Diferencias individuales en el pro-
ceso inferencial clnico. Anuario de Investigaciones, 4, 248-
261. Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires.
1996, a.
7. Leibovich de Duarte A., Variaciones entre psicoanalistas en
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Revista del Instituto de Investigaciones, Facultad de Psicologa,
UBA. 1 (1): 27-38. 1996,b.
Lecturas sugeridas
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L.A. Gottchalk y A. Auerbach ed. 1966: Methods of research
in psychotherapy. New York: Appleton- Century- Crafts, 209-
225. 1966.
 Investigacin en psicoterapia:
un puente entre teora y clnica
Fernando Sebastin Garca
Psicoterapeuta. Coordinador del rea de investigacin de la Fundacin Aigl. Docente de la Univ. de Belgrano.

Hctor Fernndez Alvarez

Psicoterapeuta. Asesor cientfico de la Fundacin Aigl. Docente de la Univ. de Belgrano.
Fundacin Aigl, Virrey Olaguer y Feli 2679. Tel.: 47891-3897

Situacin de la Investigacin en Psicoterapia quier servicio asistencial. Las agencias administrado-

en la Actualidad ras de salud, pblicas y privadas, establecieron en-
tonces el foco de atencin en torno a la relacin cos-
to/beneficio, desplazando los problemas tericos a

A
unque cuenta con antecedentes muy merito-
rios, como la labor realizada por Carl Rogers a
partir de los aos cuarenta, la investigacin en
el campo de la psicoterapia ha cobrado impulso re-
cin en las ltimas dos dcadas del siglo que acaba de
concluir. Este renovado inters ha sido ms una con-
secuencia del reclamo de los consumidores que de las
preocupaciones cientficas. Durante casi un siglo, la
evolucin de esta disciplina se despleg principal-
mente sobre el escenario del debate terico, concen-
trndose la discusin en torno a la confrontacin en-
tre los diferentes modelos, ms que en la compara-
cin entre los resultados de las distintas prcticas. Pe-
ro, a medida que su aplicacin creci exponencial-
mente en los ltimos veinte aos, ocurrieron una se-
rie de fenmenos que cambiaron de manera radical
este panorama. Instalada en la sociedad como una
aplicacin de consumo masivo vinculada a la gestin
de salud, los organismos responsables, nacionales,
regionales e internacionales, se preocuparon por pre-
cisar los alcances de este mtodo de tratamiento. Los
consumidores, a su vez, comenzaron a realizar plan-
teos de competitividad, tal como acontece con cual-
un segundo plano. La investigacin se constituy en
el territorio ms propicio para dirimir esta cuestin,
pese a las enormes dificultades con que se ha topado
en su camino. Dificultades que, en buena medida, si-
guen vigentes en la actualidad.
Si bien el impulso fundamental de la investiga-
cin estuvo ligado a la necesidad de establecer qu
terapias eran ms beneficiosas para qu personas
en qu circunstancias, el desarrollo de los progra-
mas se dividi en dos grandes reas temticas: estu-
dios de resultados y de procesos. Esta ltima reci-
bi especial dedicacin en ciertos mbitos acad-
micos, conformando un grupo voluminoso de tra-
bajos dirigidos a examinar la forma en que se pro-
ducen los cambios en el interior de un procedi-
miento teraputico. Sin embargo, el reclamo de los
sectores sociales involucrados no cesa en la bs-
queda de conocer qu resultados pueden ofrecer las
distintas psicoterapias. La pregunta que se impone
cada da ms es: qu tratamientos funcionan para
qu situaciones (clnicas)?(16). Pregunta que con-
lleva un nmero abundante de problemas an por
resolver.

Resumen
El artculo presenta un panorama de la situacin de la investigacin en psicoterapia en la actualidad. Comenzando por una
resea histrica de la evolucin de la disciplina, se describen las dos grandes ramas en las cuales se divide hoy en da este cam-
po. La primera de ellas est representada por quienes sostienen la preocupacin por la eficacia y que propugnan el desarrollo
de tratamientos empricamente validados (TEV), basados en estudios que se ajusten a diseos experimentales, mientras, en
contraposicin, quienes defienden la necesidad de llevar a cabo estudios sobre la efectividad de la psicoterapia, sostienen la con-
veniencia de seguir el criterio de generalizabilidad, buscando examinar los resultados que se producen en contextos naturals-
ticos.
Palabras clave: Investigacin en psicoterapia Eficacia Eficiencia.

PSYCHOTHERAPY RESEARCH: A BRIDGE BETWEEN THEORY AND CLINIC

Summary
This paper presents a panorama of current developments in psychotherapy research. Starting by an historical brief review of
the evolution of this discipline, the two main streams in which this field is nowadays divided are examined. The first one, re-
presented by those who favor the question of efficacy, promotes the development of empirically validated treatments (EVT)
based on experimental studies. Conversely, the other one, represented by those who favor effectiveness, argue for the advisabi-
lity of following a generalizability criteria that attempts to examine the results of psychotherapy in naturalistic contexts.
Key Words: Psychotherapy research Efficacy Effectiveness.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII: 204-210

 Investigacin en psicoterapia: un puente entre teora y clnica
Una de las dificultades mayores
es precisar en qu consiste que un
tratamiento psicolgico funcione
o sea exitoso. En primer lugar, por-
que no es nada fcil encontrar
pruebas claras en favor de qu ac-
ciones en el curso de un tratamien-
to pueden explicar cambios en la
conducta y en la personalidad del
paciente. A estos problemas de va-
lidez relacionados con la evalua-
cin de los mecanismos de cambio
en el interior de la terapia, se su-
man los inconvenientes para de-
terminar qu efectos pueden califi-
carse como positivos y en qu gra-
do puede estimarse su magnitud y
su estabilidad. Dado que la psicote-
rapia no necesariamente opera con funciones delimi-
tadas sino que apunta, con frecuencia, a operar con
patrones bsicos de la personalidad, resulta particu-
larmente difcil evaluar la estabilidad de resultados
en un fenmeno cuya naturaleza est ligada, justa-
mente, a procesos de evolucin y de cambio.
A partir de los 90 y como resultado de la presin
de las terceras partes comprometidas con la finan-
ciacin de la psicoterapia, algunas organizaciones
influyentes como el Instituto Nacional de Salud
Mental (NIMH) y las Asociaciones de psiclogos y
de psiquiatras de los Estados Unidos, promovieron
la creacin de Comisiones de trabajo para investigar
el grado de eficacia de los tratamientos (no sola-
mente de las psicoterapias) en el mbito de los tras-
tornos mentales. Las consecuencias iniciales de ese
movimiento aparecieron en 1993 cuando comenza-
ron a circular las primeras Guas de Tratamiento,
publicaciones orientadas a informar acerca del me-
jor modo de abordar un trastorno especfico. De
mayor impacto sobre la comunidad profesional ha
sido la publicacin de los criterios que debe reunir
un procedimiento para que pueda acceder a la con-
sideracin de Tratamiento Empricamente Validado
(TEV). El problema de los TEV (reconvertido tras un
arduo debate epistemolgico en el nuevo concepto
de Tratamiento Empricamente Sustentado) ha mar-
cado fuertemente estos ltimos aos, bsicamente
debido a la presin progresiva que emprenden los
organismos encargado de administrar la salud, dis-
puestos a reconocer solamente el gasto que implica
un tratamiento psicolgico si es capaz de adecuarse
a esos criterios(6).
El antagonismo entre investigacin de procesos
versus investigacin de resultados se vio desplazado
por una nueva forma de confrontacin: estudios de
eficacia versus estudios de efectividad. Los TEV emer-
gieron como el modelo a seguir en el intento por de-
terminar la eficacia de la psicoterapia. De manera
muy sinttica, para que una psicoterapia pueda reci-
bir el certificado de TEV requiere cumplir con una se-
rie de normas, a saber:
1. que el tratamiento se pruebe por medio de dos
estudios que empleen diseos experimentales, que
sean conducidos por diferentes investigadores y que
puedan demostrar su eficacia a travs de alguna de
las siguientes formas:
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
205
a. que el tratamiento, llevado a cabo en condicio-
nes controladas, pueda mostrar que es superior a una
pldora, a un placebo o a otro tratamiento;
b. que el tratamiento sea equivalente a otro trata-
miento suficientemente establecido por medio de es-
tudios adecuados.
Una condicin adicional extiende el certificado
para los tratamientos de casos nicos que se empren-
dan en series amplias que prueben eficacia.
Como se requiere que los estudios se ajusten a di-
seos experimentales, debe operarse con muestras
asignadas a las diferentes condiciones al azar, que
sean suficientes representativas y que el diseo inclu-
ya grupos de control. Exigindose, adems, que los
estudios sean conducidos por manuales de trata-
miento. Esta ltima condicin es una de las que ha
despertado mayores polmicas.
En contraposicin con estos enunciados, quienes
defienden la necesidad de llevar a cabo estudios so-
bre efectividad de la psicoterapia(21) sostienen que
el estudio de la eficacia sesga el alcance de las conclu-
siones, pues los requisitos de los TEV sacrifican la va-
lidez clnica al exigir que la investigacin se realice
con muestras experimentales. Sostienen que, frente
al criterio de verificabilidad al que apuntan los estu-
dios de eficacia, resulta conveniente perseguir otro
criterio, el de generalizabilidad, buscando examinar
los resultados que se producen en contextos natura-
lsticos, donde la secuencia que sigue la relacin en-
tre demanda y oferta no est alterada por las condi-
ciones del control de la investigacin.
El porvenir de la investigacin psicoteraputica es-
t amenazado por dos monstruos como Caribdis y Es-
cila?(17). Es probable que, merced al empleo de nuevas
tecnologas como los procedimientos multicntricos,
podamos esperar de la metodologa de la investigacin
los aportes necesarios para superar la oposicin entre
ambos propsitos y alcanzar un nivel estndar para
evaluar los rendimientos de la psicoterapia.
El programa de trabajo que se lleva a cabo en la
206 F. S. Garca, H. Fernndez Alvarez
Fundacin Aigl promueve un desarrollo, intentando
articular del modo ms efectivo posible la asistencia
clnica y la investigacin. Los primeros pasos se die-
ron en 1987, cuando se procedi a sistematizar el sis-
tema de registro de los procesos de admisin y de la
evolucin de los tratamientos que se realizaban en la
institucin. Ese primer sistema fue modificado con
posterioridad, realizndose las conversiones pertinen-
tes de los registros precedentes. El sistema que se apli-
ca en la actualidad tiene dos formatos: uno que se uti-
liza para la evolucin de los pacientes individuales y
otro para los dispositivos vinculares y familiares. La
finalidad del registro es unificar la base de datos de los
tratamientos realizados y proveer los elementos nece-
sarios para llevar a cabo los estudios de seguimiento.
Se trata de un sistema de registro de gran complejidad
donde se deben consignar, adems de las variables b-
sicas, varias categoras, como por ejemplo:
a. precedentes de la demanda y dispositivo utiliza-
do en el proceso de admisin,
b. anlisis de los primeros cinco minutos de la en-
trevista inicial,
c. identificacin de los componentes centrales de
la demanda: ncleo, rotulacin, formas de atribu-
cin,
d. informe de las pruebas psicolgicas (existe un
mdulo bsico general y pruebas especficas para di-
ferentes situaciones clnicas),
e. evaluaciones complementarias en el nivel biol-
gico y social,
f. diseo de tratamiento (modo, tipo, expectativas
de resultado),
g. informes de seguimiento (incluidos los retests
correspondientes).
El programa de investigacin en psicoterapia de
Aigl se inici en 1990 y estuvo asociado muy estre-
chamente a la labor clnica, en defensa del valor de
los abordajes naturalistas(10). Durante el perodo
1990-2000 se han emprendido desarrollos en tres ra-
mas del programa: 1) la representacin de los resul-
tados de la psicoterapia en la poblacin, 2) el carc-
ter predictivo de las intervenciones teraputicas, 3) el
estilo personal del terapeuta.
Representacin de la eficiencia teraputica
Entre 1990 y 1993 se llev a cabo un estudio sobre
la representacin de los resultados de la psicoterapia
en la poblacin(11). En el primer tramo se llev a ca-
bo ese estudio sobre la poblacin general de la Ciu-
dad de Buenos Aires. Se dise, para tal fin, un cues-
tionario de 21 preguntas que indagaba, entre otras
variables: a) grado de conocimiento que las personas
demuestran poseer sobre la psicoterapia y los modos
en que opera, b) qu profesionales son quienes la
ejercen, c) cul es su extensin (duracin y frecuen-
cia), d) qu cantidad de personas que recibieron psi-
coterapia conocen los encuestados, e) cmo se esti-
man los beneficios que pueden obtenerse con su
aplicacin, f) qu tipos de cambios se observan des-
pus de un tratamiento, g) qu comparacin puede
hacerse con otros tratamientos.
La investigacin, que cont con apoyo del CONI-
CET, se realiz administrando el cuestionario a una
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
muestra representativa de la poblacin (410 sujetos),
elegida al azar. 13 encuestadores recorrieron la ciu-
dad para realizar las entrevistas en las manzanas que
resultaron sorteadas en la muestra.
Los resultados constataron la generalizada opi-
nin de que esta prctica se consume en gran medi-
da en nuestra poblacin. La psicoterapia es un proce-
dimiento teraputico que circula por la mayora de
los sectores sociales y culturales de nuestro medio y
la frecuencia de aplicacin ms habitual es la de tra-
tamientos que duran entre 1 y 2 aos con una fre-
cuencia de 1 vez por semana o menos. Tambin re-
sult claro que la poblacin identifica dos grandes
objetivos que pueden perseguirse con este tratamien-
to. Una mayora cree que se pueden esperar cambios
sintomticos mientras que una minora significativa
seala cambios en el desarrollo personal, como el ob-
jetivo de la terapia (la tendencia es una distribucin
de 80 y 20% respectivamente).
Los psiclogos son identificados como los princi-
pales prestadores de este servicio. Esto se ha repetido
en un tramo posterior, cuando se realiz dicha inves-
tigacin sobre una poblacin de mdicos(7), con el
fin de explorar las representaciones particulares de
ese sector profesional con el que deben interactuar
tan frecuentemente los psicoterapeutas. Este trabajo
fue llevado a cabo en una muestra integrada por m-
dicos de diversas especialidades. Las seis especialida-
des incluidas en la muestra (pediatras, cirujanos,
traumatlogos, dermatlogos, cardilogos y onclo-
gos) no mostraron diferencias significativas a lo lar-
go de la encuesta. Los resultados permitieron obser-
var que los mdicos evalan positivamente el em-
pleo de este procedimiento y se encuentran dispues-
tos a incorporarlo en los programas de asistencia,
aunque el grado de conocimiento que manifiestan
tener sobre los alcances de sus aplicaciones est toda-
va algo alejado de las posibilidades concretas que
brinda. Mucho les queda todava por hacer a los te-
rapeutas para incrementar el nivel de informacin
necesario en ese terreno.
Este programa ha sido replicado en otras ciudades.
Uno de los ms interesantes se llev a cabo en Mar
del Plata(12) como parte de un estudio promovido
en la escuela de Psicologa de la Universidad Nacio-
nal de dicha ciudad.
Carcter predictivo de las intervenciones
Se vienen llevando a cabo dos emprendimientos:
a) investigacin de seguimiento de los pacientes asis-
tidos en la institucin, desde 1987 hasta la fecha; b)
participacin en el proyecto del Sistematic Treatment
Selection(1, 3).
Investigacin de Seguimiento
Se vienen realizando diferentes subprogramas
orientados a testear los resultados de los tratamientos
realizados. Acorde con los informes de la literatura,
ste es un captulo tan necesario como difcil de de-
sarrollar. Entre los estudios que se han emprendido
hasta el momento se pueden citar:
 Investigacin en psicoterapia: un puente entre teora y clnica
a. Consulta a consumidores:
Se realiz una consulta de segui-
miento de dos cohortes anuales
completas, transcurridos cinco y
seis aos del momento de la admi-
sin. El desgranamiento sufrido en
ese perodo fue suficientemente
significativo (en consonancia con
la opinin general existente hasta
el momento) imposibilitando ex-
traer conclusiones generales.
Estos estudios muestran lo dif-
cil que resulta realizar afirmacio-
nes sobre la evolucin pos-trata-
miento en perodos que superen el
ao de finalizacin. Lo que marca
un obstculo muy importante para
investigar los tratamientos que tie-
nen objetivos amplios y duracio-
nes prolongadas (donde estn in-
volucradas dimensiones de la per-
sonalidad).
Las consultas se realizaron, inicialmente, por va
telefnica. A aquellos pacientes que se mostraban
dispuestos se les realiz una entrevista personal, en la
cual se indag el nivel de satisfaccin y logros perci-
bidos por el paciente, la descripcin de las acciones
teraputicas que haban tenido lugar durante el tra-
tamiento y la evolucin que haba tenido el pacien-
te una vez finalizado el tratamiento. Algunas entre-
vistas se realizaron en el centro asistencial, otras en
el domicilio del paciente. El total de personas que ac-
cedieron a alguna de estas dos condiciones no alcan-
z al 10% del conjunto.
b. Consulta a terapeutas y coordinadores:
Se pas un cuestionario con preguntas relativas al
proceso teraputico seguido y los resultados estimados.
Al cruzarse estos datos con los correlativos de la consul-
ta a consumidores se verific un grado parcial de acuer-
do. Las discrepancias observadas entre la estimacin de
los terapeutas y los informes de los pacientes no son
homogneas: por ejemplo, algunos terapeutas conside-
ran con resultados positivos tratamientos que los pa-
cientes evalan crticamente y en otros casos los tera-
peutas no evalan positivamente tratamientos que los
pacientes identifican como muy favorables.
c. Evaluacin de cambios en variables especficas:
Actualmente se est trabajando en el anlisis de
los cambios registrados entre el momento inicial y fi-
nal de tratamientos breves o intermedios en variables
especficas como ansiedad, depresin y ciertas di-
mensiones de personalidad. Los pacientes admitidos
son evaluados de manera sistemtica con pruebas co-
mo el HADS (Hospital Anxiety and Depresion Scale), el
MMPI-II o MMCI-III.
Seleccin Sistemtica de Tratamientos (STS)
Desde 1998 nos hemos incorporado al equipo de
desarrollo de este programa liderado por Larry Beutler
desde la Universidad de California (Santa Brbara) y
en el que se encuentran trabajando actualmente otros
equipos en pases tan diversos como Portugal, Alema-
nia y Corea. Esta tarea la venimos llevado a cabo en
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
207
forma conjunta con el Centro Privado de Psicoterapias
dirigido por Hugo Hirsch. El proyecto contempla la di-
fusin de esta versin, con los ajustes necesarios, en
los restantes pases de lengua castellana
La primera fase del trabajo fue la preparacin de la
versin en castellano del STS. Comenzamos tradu-
ciendo el instrumento, tarea de por s compleja, pues
implic adaptar los tems a nuestra idiosincracia y es-
tilo, preparndose dos versiones; una para adminis-
trarse en papel y otra modalidad para su uso por
computadora.
La adaptacin del programa se vio facilitada mer-
ced a que la modalidad de intervenciones que vena-
mos aplicando en nuestro trabajo clnico, an con
ciertas diferencias, guarda mucha compatibilidad
con los principios genricos del modelo desarrollado
por Beutler y sus colaboradores.
El STS es un procedimiento que permite identifi-
car, siguiendo un conjunto de principios, las varia-
bles ms sensibles para una intervencin psicotera-
putica, facilitando el diseo de un tratamiento en el
que exista un elevado grado de acuerdo entre las ca-
ractersticas del paciente (en especial sus reas pro-
blemticas) y las indicaciones o procedimientos a se-
guir para lograr los cambios necesarios. Se trata de un
mtodo de trabajo clnico que propone implementar
la psicoterapia de acuerdo con principios generales
que admiten su adecuacin a diversas modalidades
de abordaje, tanto tericas como operativas. La pro-
puesta del programa ofrece la posibilidad de realizar
abordajes teraputicos que admiten la sistematiza-
cin de los resultados de manera controlada sin la
restriccin que supone ajustarse a un manual de tra-
tamiento. En la prctica, es un intento por rescatar lo
positivo tanto de la investigacin centrada en la efi-
cacia como en la efectividad.
La siguiente fase implic entrenar a los profesio-
nales y supervisores para administrar el sistema a un
conjunto de 300 pacientes. La etapa de admisin in-
cluy una batera estndar de pruebas que inclua el
MMPI-II, el BDI, la Escala de Reactancia de Dowd y
las dos versiones del STS (para el paciente y para el
clnico). Durante el tratamiento, el profesional debe
208 F. S. Garca, H. Fernndez Alvarez
cumplimentar una importante cantidad de requisitos
como: repasar minuciosamente el informe y anotar
las discrepancias observadas, realizar el registro en
audio o video, efectuar, a intervalos regulares, segui-
mientos sobre la base de una forma abreviada del ins-
trumento y volcar la informacin, sesin a sesin, en
una Planilla de Notas para cada paciente.
El programa de investigacin se completa con el
anlisis de los seguimientos que lleva a cabo un gru-
po de profesionales especialmente entrenados. Su ta-
rea se basa en los registros de audio o video de las se-
siones. Para cada paciente se analizan dos segmentos
de quince minutos de alguna de las sesiones, toma-
dos entre las primeras cinco sesiones y otros dos seg-
mentos de quince minutos de una sesin posterior a
la nmero diez del tratamiento. Sobre estos registros
se aplica la Escala de Puntuacin de Terapia de Bue-
tler con el fin de evaluar el nivel de xito teraputico
alcanzado.
Estando esta fase en vas de conclusin, el progra-
ma ingresa en la elaboracin de las bases que permi-
tirn la generalizacin del instrumento para los usua-
rios (individuos y organizaciones) que elijan este m-
todo de trabajo.
El Estilo Personal del Terapeuta (EPT)
La Alianza Teraputica ha sido un campo fructfe-
ro para la investigacin en psicoterapia(13). Bordin
identific tres componentes: metas, medios y vncu-
lo. La relacin teraputica ha despertado gran inters
en los investigadores(19). La variable del terapeuta
est en buena medida por explorarse, pese a impor-
tantes contribuciones en ese campo(4, 18). Nuestro
programa considera este foco de trabajo como un as-
pecto fundamental de la investigacin, debido a la
importancia que tiene para otra faceta central en
nuestra labor cotidiana: la formacin continua de los
terapeutas. El trpode que el entrenamiento de tera-
peutas forma con la clnica y la investigacin consti-
tuye una totalidad interdependiente de nuestra labor
cotidiana.
El estilo personal es una funcin compleja que
rene varias caractersticas del terapeuta: su condi-
cin socio-econmica, su situacin vital en el mo-
mento de brindar asistencia y un modo peculiar de
comunicarse con el paciente en el curso del trata-
miento. Los dos primeros aspectos recibieron ms
atencin de parte de los investigadores hasta el mo-
mento. Nuestra atencin est dirigida hacia la tercer
caracterstica. En una primera etapa, identificamos
diferentes funciones (dimensiones) que sirven para
identificar el estilo de un terapeuta, independiente-
mente del modelo terico o la forma tcnica con que
opera. Estas funciones son:
a) Instruccional: el modo en que un terapeuta plan-
tea y regula, frente al paciente, las caractersticas del
dispositivo a utilizar.
b) Atencional: la forma en que organiza su aten-
cin en relacin con la informacin que el paciente
puede aportar en el curso del tratamiento.
c) Evaluativa: estimacin continuada que el tera-
peuta realiza respecto de la marcha del tratamiento.
d) Operativa: modalidad preferente de interven-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
cin que emplea para generar cambios en el pa-
ciente.
e) Expresiva: estilo de comunicacin emocional
dominante que proyecta sobre la relacin .
f) De compromiso: grado de involucramiento con
que el terapeuta se desempea en su tarea.
En una segunda fase, elaboramos un cuestionario
(C-E.P.T.) para evaluar la posicin de los terapeutas en
dichas dimensiones. Las propiedades psicomtricas
del instrumento estn detalladamente descriptas en
un trabajo(9). La confiabilidad, evaluada por el mto-
do test-retest, arroj un puntaje de 0.76. La consisten-
cia interna un alfa de Cronbach de 0.64 y las pruebas
de validez concurrente, un valor medio de 0.82.
Creemos que el E.P.T. puede colaborar en el conoci-
miento de la manera en que la variable del terapeuta
incide concretamente sobre el curso y los resultados
de la psicoterapia. En esa direccin hemos iniciado di-
ferentes estudios. Lo Bianco(15) present un informe
sobre los resultados hallados al aplicar el C-E.P.T. a una
muestra de 157 terapeutas de distintas orientaciones y
someter los datos, con posterioridad, a un anlisis de
cluster de K-medias. Los resultados permiten identifi-
car cuatro perfiles E.P.T. que se distinguen entre s por
la configuracin interna de las seis funciones. Cada
uno de ellos permite visualizar el peso relativo de la
orientacin terica en el estilo personal del terapeuta
considerado en forma global.
Otra aplicacin es la realizada por Scherb y Lo Bian-
co(20) estudiando situaciones clnicas difciles. En di-
cho estudio se explor, sobre la base de una muestra
preliminar de 24 terapeutas, la relacin entre los cuar-
to perfiles E.P.T. anteriormente citados y diez variables
que permiten caracterizar condiciones teraputicas di-
fciles. Se describen a continuacin las propiedades de
este subcaptulo del programa de trabajo.
Situaciones Clnicas Difciles
La investigacin en el rea de la alianza teraputi-
ca ha servido para constatar que, en el caso de la psi-
coterapia, existen situaciones difciles de resolver,
ms que pacientes difciles tal como suele describirse
en el campo de la psicopatologa. Efectivamente,
ciertos pacientes son difciles de tratar para ciertos te-
rapeutas, pero en cambio son ms accesibles para
otros terapeutas y viceversa. Cules son esas situa-
ciones? Son condiciones clnicas afectadas por algu-
na de estas circunstancias: a) una baja eficiencia es-
perada del tratamiento, b) necesidad de recurrir a
mltiples recursos o c) los resultados resultan inespe-
rados respecto de lo previsto al iniciarse el tratamien-
to. En estos tres casos, la relacin costo/beneficio
asociada con los medios utilizados o con la magnitud
de logros alcanzados con la terapia, tiende a ser par-
ticularmente desfavorable para los participantes.
Dichas situaciones pueden presentarse en dos mo-
mentos: responden a inconvenientes en la formula-
cin del diseo teraputico o bien a dificultades de
implementacin en el curso del tratamiento(8). Los
campos que se ofrecen a la investigacin se distribu-
yen en diversas categoras: propiedades de la deman-
da y/o de la oferta, distribuidas a su vez en: caracte-
rsticas del paciente, del terapeuta, y/o del contexto.
 Investigacin en psicoterapia: un puente entre teora y clnica
Evaluacin de los pacientes
(Cuatro evaluaciones)
Sntomas:
Global:
Evaluacin inicial
Perfil:
(pre-terapia)
Coping:
Resistencia:
Evaluacin Intermedia (I) Global:
(3 sesin) Alianza
Teraputica:
Sntomas:
Evaluacin Intermedia (II) Global:
(8 sesin) Alianza
Teraputica:
Sntomas:
Evaluacin final Global:
(final de terapia o a los Alianza
9 meses del inicio) Teraputica:
Examinando la demanda, la dificultad puede ori-
ginarse en la complejidad del motivo de consulta, en
la severidad del trastorno o en el grado de urgencia.
Desde el punto de vista de la oferta, las principales
dificultades clnicas responden a un estado insufi-
ciente de los desarrollos terico-tcnicos o bien a la
escasez de recursos operativos. En cada una de estas
condiciones se observa una diversidad de factores
que contribuyen a dificultar la psicoterapia:
a. En la complejidad del motivo de consulta: difi-
cultades de diagnstico (por ejemplo, falta de infor-
macin, o multiplicidad de sntomas inconexos), mente con el departamento respectivo de la Univer-
pronstico desfavorable (como cuando existe escasa
disponibilidad para la tarea) y los dficits de evalua-
cin (en los casos donde el paciente subvala o so- tica y su influencia sobre el resultado de la terapia ha
brevala las dificultades del tratamiento)
b. Respecto de la severidad del trastorno nos en-
contramos con aspectos como una elevada intensi-
dad del sufrimiento, una fuerte desorganizacin per-
sonal, los efectos secundarios graves y el escaso apo-
yo social. El desarrollo del S.T.S. contiene ricos apor-
tes respecto de la importancia de este ltimo punto
al disear un tratamiento(2).
c. Un elevado grado de urgencia es generador de
situaciones difciles en las demandas agudas, pero
tambin puede presentarse en evoluciones prolonga-
das, cuando han existido reiterados fracasos terapu-
ticos previos.
Explorando la oferta encontramos que las dificul-
tades pueden originarse en una pluralidad de facto-
res relacionados con la accin del terapeuta: desde
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
209
Cuadro I
SCL-90R
C.E.R. (34 tems)
C.P.C.(31 tems)
Cuestionario STS (24 tems)
Cuestionario (20 tems)
C.E.R. (34 tems)
WATOCI (17 tems)
SCL-90R
C.E.R. (34 tems)
WATOCI (17 tems)
SCL-90R
C.E.R. (35 tems)
WATOCI (17 tems)
dficits en el entrenamiento y desacoples institucio-
nales hasta la presencia de expectativas escasamente
positivas y una actitud rutinaria en la tarea. El estilo
personal del terapeuta es una funcin comprendida
dentro de este conjunto de factores.
El Proyecto B-B
El plan de desarrollo de este programa ha dado lu-
gar al Proyecto B-B, que llevamos a cabo conjunta-
sidad Ramn Llull de Barcelona.
La importancia de la calidad de la alianza terapu-
sido extensamente destacada, lo que origin la cons-
truccin de pruebas especficas para su evalua-
cin(14). Diversas variables del paciente y el terapeu-
ta contribuyen a ella. El objetivo general de esta in-
vestigacin es explorar el grado de compatibilidad
entre paciente y terapeuta.
En lo que respecta a la figura del terapeuta, se tra-
baja evaluando el estilo personal, mediante la admi-
nistracin del C-E.P.T., previamente descripto. En lo
que respecta a los pacientes, se tienen en cuenta dos
variables principales: a) la Resistencia del paciente y
b) el Estilo de Afrontamiento, tal como fueran pro-
puestas por Beultler y Clarkin.(1) La medicin se ha
realizado aplicando los tems correspondientes a di-
chas variables del S.T.S. (versin Self Report).
El diseo de la investigacin consta de las siguien-
210 F. S. Garca, H. Fernndez Alvarez
tes etapas, consignndose en el Cuadro I los instru-
mentos de evaluacin pertinentes a cada una.
Un poster con la marcha de la investigacin fue
expuesto recientemente(5). Los pacientes incluidos
en el proyecto hasta el momento son 176, distribui-
dos del siguiente modo:
Pacientes de evaluacin inicial: 176.
Pacientes que realizaron la evaluacin de la ter-
cer sesin: 74.
Pacientes que realizaron la evaluacin de la oc-
tava sesin: 60.
La contribucin de pacientes de ambos centros
(Barcelona y Buenos Aires) es equivalente.
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12. Garca F. Guzmn G. y Castaeiras C., "Es efectiva la Psi-
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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
Conclusiones
La realizacin de un programa de investigacin en
las condiciones descriptas plantea numerosas dificul-
tades. La primera es la escasez de apoyo econmico y
material por parte de los organismos respectivos, lo
que hace lento el progreso de la tarea. Adems, la
puesta en marcha del programa plantea dificultades
prcticas en el desenvolvimiento de la unidad asis-
tencial. La intervencin de los equipos de investiga-
cin sobre la labor de los clnicos exige ajustes y
adaptaciones costosas en su implementacin. Para
los pacientes supone, muchas veces, una dedicacin
adicional a la que tenan prevista. Para los terapeu-
tas, no solamente interfiere sobre sus planes de traba-
jo sino que les exige una adecuacin que no debe
perturbar su rendimiento. La institucin en su totali-
dad se ve afectada por un plus de obligaciones cuyos
efectos y resultados no son visibles a corto plazo. No
obstante esos inconvenientes, las ventajas que pue-
den esperarse de estos estudios llevados a cabo en
condiciones naturales justifican el esfuerzo. Es desea-
ble que en el futuro existan mayores facilidades para
emprender este tipo de proyectos
13. Horvath A.O., The therapeuic relationship: from transfe-
rence to alliance JCLP/In Session: Psychotherapy in Practice,
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Lecturas sugeridas:
Beutler L.E. y Harwood T.M., Prescriptive psychotherapy: The
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Guilfod Press, 2000.
Fernndez-Alvarez H., Garca F.S. y Scherb, E., The Research
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Nathan P.E., Gorman J.M. (ed)., A guide to treatments that work.
Oxford, Oxford University Press, 1998.
 Alianza teraputica
y encuadre analtico
Investigacin emprica del proceso y sus resultados
Rubn Zukerfeld
Director del Inst. de Psicoanlisis de la Sociedad Argentina de Psicoanlisis. Miembro titular de la Asociacin Psicoanlitica Argentina.
Moldes 981 PB (1426) Buenos Aires (54-11) 4783-8023/ 4780-2939 / errezeta@arnet.com.ar

Introduccin el analista y cierto grado de identificacin con ste en

la actitud introspectiva y valorativa del propio funcio-

E
l concepto de alianza teraputica (AT) que intro-
dujeron Sterba(27) y Zetzel(29) ha sido objeto de
variados debates en distintos momentos del desa-
rrollo del psicoanlisis, pero no ha merecido un artcu-
lo en el clsico diccionario de Laplanche y Pontalis. Es
sabido que cualquier revisin de esta nocin debe co-
menzar en el Freud de 1913(13 d) que escribe que "el
primer objetivo del tratamiento es ligar al paciente a la
cura y a la persona del mdico" y tambin en Ferenc-
zi(10) y su nfasis en la simpata y en el rol del analis-
ta como persona real. No cabe duda que las nociones
freudianas de "expectativa confiada" del paciente hacia
namiento, es imprescindible para el proceso y sus re-
sultados. A su vez desde el analista la actitud receptiva
y emptica o neutralidad benevolente, manifestada en
la modalidad, contenido y frecuencia de sus interven-
ciones, es considerada fundamental en el desarrollo de
la alianza teraputica. Pero un tema que ha sido habi-
tualmente un eje de discusin es el lugar de la llamada
alianza en relacin con las transferencias. As es que
Greenson(14) otro pionero en su concepcin plantea
la "alianza de trabajo" como un fenmeno ms racio-
nal que se dara entre ambos componentes del vnculo
facilitado por el encuadre. Sera el rapport, es decir "un

Resumen
Objetivo: El objetivo de esta investigacin fue estudiar las relaciones entre grado de alianza teraputica, percepcin de cambio
o mejora, frecuencia de sesiones y estilo de intervencin analtica en pacientes comunes y en analistas en tratamiento defini-
do por ellos mismos como psicoanaltico. Metodologa: se estudiaron a 39 sujetos, en tratamiento analtico entre un ao a seis
aos (X: 4.2).Se les administr: a) el HRQ o escala de evaluacin de la alianza teraputica b) una escala de percepcin subjeti-
va de mejora (PSM) c) una escala de estilo de intervencin del analista (EI). Se dividi a la muestra en dos grupos: 1) 18 pa-
cientes comunes con frecuencia promedio 1.15 sesiones semanales 2) 21 analistas que se subdividieron en A: anlisis bajo stan-
dard IPA y B: anlisis con frecuencia promedio de 1.65 sesiones semanales. Resultados: a) Los pacientes del grupo 1 desarrolla-
ron similar media de puntuacin del HRQ que el grupo 2A y ambos mayor puntuacin media que el grupo 2B (21.53 vs 21.51
vs 17.22), sin que existieran diferencias entre los tres grupos en la PSM (3.61 vs 3.85 vs 3.85) ni en el EI (3.61 vs 3.71 vs 3.71);
b) Los valores de HRQ correlacionaron positivamente con la PSM (grupo 1, r: 0.55; grupo 2, r: 0.41) pero no correlacionaron
con la frecuencia semanal de sesiones (grupo 1, r: 0.13; grupo 2, r: 0.30) ni con el EI (grupo 1, r: - 0.21; grupo 2, r: 0.08). Dis-
cusin y conclusiones: surge del estudio que: a) el grado de alianza percibido est vinculado a la mejora b) no est vinculado a
la frecuencia de sesiones ni a la modalidad de las intervenciones. Se discute que aspectos de la alianza tienen que ver con el
cambio psquico que produce mejora y la posibilidad de las teoras psicoanalticas de dar cuenta de ello.
Palabras clave: Alianza teraputica Psicoanlisis y cambio Cambio Psquico.

THERAPEUTIC ALLIANCE AND ANALYTIC SETTING

Summar y
Objective: The goal of this work is to study the relationship between the therapeutic alliance, the subjective perception of im-
provement, the frequency of sessions and the type of analytic interventions. in both psychoanalysts and non-psychoanalysts
patients. Methodology: 39 subjects under psychoanalytic treatment lasting one to six years (mean 4.2 years) were interviewed.
It was performed: a) a therapeutic alliance evaluation scale (HRQ); b) a subjetive improvement perception scale (PSM); c) a sca-
le to evaluate the style of the psychoanalytic interventions (EI). The sample was divided in two groups: 1) 18 non-psychoa-
nalysts under psychoanalytic treatment, who assited to a mean of 1.15 sessions per week (group 1) and b) 21 psychoanalysts
receiving two kinds of psychoanalytic treatments: a) one following the international Psychoanalytc Associations rules (group
2A), b) the other with 1.65 mean sessions per week (group 2B). Results: a) patients in groups 1 and 2A showed similar HRQ
scores, and both were higher than that shown by group 2B (21.53 vs 21.51 vs 17.22) No differences were found neither in PSM
scores (3.61 vs 3.85 vs 3.85 respectively) nor in the EI scores (3.61 vs 3.71 vs 3.71). It was observed a positive correlation bet-
ween HRQ and PSM (group 1: r: 0.55 and gorup 2, r: 0.31) but no correlation was found neither with the number of sessions
per week (group 1, r:0.13; group 2, r: 0.30) nor with EI score (group 1, r: -0.21; group 2, r: 0.08). Discussion and Conclusions: a)
intensity of perceived therapeutic alliance is correlated with improvement but b) is not correlated with sessions frequency or
style of psychoanalytic interventions. It is also discussed which psychic changes are related with the therapeutic alliance with
regards with different psychoanalytic theoretical frames.
Key Words: Therapeutic alliance Psychoanlytic improvement Psychic changes.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII: 211-220

212 R. Zukerfeld
fenmeno de transferencia relativamente racional, de-
sexualizado y desagresivizado" que para este autor defi-
ne la analizabilidad. Como seala Etchegoyen(9) el
concepto de AT dentro de la escuela inglesa no sido de-
masiado tenido en cuenta, con la excepcin de Meltzer
que lo vincula con la "parte adulta" del paciente: a ella
se le habla mientras que a la parte infantil se le inter-
preta. Es, adems, el mismo Etchegoyen quien diferen-
cia la nocin de experiencia de la de transferencia, co-
mo algo del pasado "en la que uno pudo trabajar con
otra persona, como el beb con el pecho de la madre
[...] y no algo que se repite irracionalmente del pasado
perturbando la apreciacin del presente.
Se plantean as dos problemas vigentes:
a. existe una relacin real y colaborativa sin dis-
torsiones o falsos enlaces entre analista y paciente,
que adems es entendida como fundamental para
vencer las resistencias?
b. qu papel cumplen las variables del encuadre
en relacin con el desarrollo de una alianza que sea
justamente teraputica, es decir que facilite o produz-
ca cambios psquicos de valor curativo?
Por lo general en los investigadores del tema se in-
tenta siempre diferenciar en la AT elementos ms ra-
cionales ("colaboracin", "trabajo", "acuerdo", "expe-
riencia", etc.) de otros menos racionales ("apoyo", "vn-
culo afectivo", "confianza", etc.). Los primeros se atri-
buyen al aspecto realista de la relacin, mientras que
los segundos se incluyen ms como fenmeno transfe-
rencial. A este ltimo se le atribuye a su vez mayor po-
der de producir adherencia y cambio, como se com-
prueba, por ejemplo, en una investigacin de Mart-
nez, Araos y Lobos(22) en Chile. Pero el aspecto impor-
tante es el que Frank(12) describe como los llamados
factores comunes a toda psicoterapia, que incluyen de-
cisivamente la fuerza del vnculo y del encuadre para
promover el cambio. Tanto la descripcin de estos fac-
tores como toda la terminologa utilizada justamente
para caracterizarlos (rapport, "confianza bsica", "afecto
emptico", etc.) nos conduce a incluir en un estudio so-
bre AT, el concepto de sugestin que Freud trabaja en
toda su obra, a veces como sinnimo de transferencia
positiva sublimada y otras como efecto del Ideal(13 f).
Planteamos en otra parte(30) que en el vnculo
analtico se da una coexistencia de transferencias y
efectos sugestivos hecho tambin sostenido por dis-
tintos autores que han trabajado muchos aos las di-
mensiones narcisistas de todo vnculo y en especial
el analtico (Grunberger(15), Aragons(1), Maruc-
co(23). Poch(25) remarca la centralidad de la relacin
teraputica para el proceso y sus resultados y seala
con claridad "[...] son insostenibles las nociones de
una transferencia no contaminada, de interpretacio-
nes libres de sugestin y de la imagen del terapeuta
como un espejo capaz de devolver al paciente su pro-
pia imagen. Este ltimo aspecto es incompatible con
la concepcin de la relacin teraputica como una
dada en proceso [...] y el terapeuta impersonal, lejos
de constituir un ideal, puede representar un nocivo
fracaso del rol teraputico".
Recientemente Safran y Muran(26) tambin enfa-
tizan el valor del vnculo: "De hecho se puede afir-
mar que el desarrollo y resolucin de problemas a
travs de la alianza no es un simple prerrequisito pa-
ra el cambio sino ms bien la esencia del proceso de
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
cambio" (la cursiva es ma). Asimismo Henry y
Strupp(17) plantean que dentro del vnculo se dilu-
yen los lmites entre lo que corresponde a la relacin
real, al efecto de la transferencia y al de otros compo-
nentes inconscientes de la alianza que entendemos,
por lo antes sealado, como patrimonio de la suges-
tin. A su vez Binder(6) remarca que la interioriza-
cin de la experiencia que se da en el vnculo con to-
dos estos componentes funciona como agente directo
de cambio, junto con otros elementos que surgen a
partir del mismo.
La secuencia lgica que se desprende de lo hasta
ahora citado es que:
a. el desarrollo de la alianza teraputica implica la
posibilidad de cambio cuya expresin general sera la
percepcin de mejora.
b. que este cambio depende del vnculo en cuya
constitucin intervienen elementos de distinto nivel.
c. que este ltimo est influido en alguna medida
por el encuadre.
Qu importancia tiene el encuadre analtico? Au-
tores como Bleger(7) y Zac(28) plantean el valor de
ser la variable constante en contraste con lo variado
del proceso y sus vicisitudes. Hay aqu un valor del
encuadre como tercero en juego, garante de estabili-
dad y confidencialidad1. Es sabido que Freud(13 a, b)
no ha escrito explcitamente sobre encuadre2 sino
sobre unas pocas reglas(atencin flotante, abstinen-
cia) y "consejos"(13, e) que "resultan adecuados para
mi individualidad [...] otra personalidad de muy di-
versa constitucin puede preferir otra actitud frente
a los enfermos y las tareas por solucionar". Es claro
que Freud siempre estuvo ms preocupado por el m-
todo y su sustento terico y tambin por el proceso y
sus resultados, dejando ms bien sugerencias para lo
que hoy en da se llamara dispositivo o encuadre.
Aqu es donde se plantea el problema del setting, la
frecuencia de sesiones y la modalidad de interven-
cin del analista. Etchegoyen(9) seala que la con-
tribucin ms importante del analista a la alianza te-
raputica proviene de su trabajo diario con el pacien-
te, de la forma en que se comporta frente a l y su
material, de su inters, su esfuerzo y su compostura. Al
mismo tiempo la atmsfera analtica, humanitaria y
permisiva, al par que moderada y circunspecta, es
tambin decisiva (las cursivas son mas)
Si estas variables que podran tericamente uni-
formarse y reglarse influyeran decisivamente en la
alianza teraputica, convendra conocer e instituir
esa legalidad para el mejor desarrollo del proceso
analtico y sus resultados. De hecho esa legislacin
existe desde una tradicin recogida en los estndares
de la IPA para la formacin de analistas que deben
realizar su propio anlisis personal, hecho que los di-
ferencia de otros terapeutas con o sin formacin ana-
ltica que no cumplen con tal requisito. De los aspec-
tos citados del encuadre el nico explcitamente re-
glado es la frecuencia, pues las caractersticas del
consultorio que brindan "atmsfera"3 o los esque-
mas referenciales y las ecuaciones personales que
determinan el estilo del analista son variados y hoy
en da aceptados como analticos. Tal vez una de las
cuestiones que se plantean peridicamente tienen
que ver con el grado de silencio o no del analista, la
frecuencia de intervenciones transferenciales o no
 Alianza teraputica y encuadre analtico. Investigacin emprica del proceso y sus resultados 213

transferenciales, interpretativas o no interpretativas

y los resultados obtenidos. Bernardi(5) plantea que
"segn quien sea que est colocado detrs del divn
o en el silln de enfrente, la sesin va a cambiar ne-
cesariamente [...] si la unidad de tratamiento que es
la sesin vara segn quien sea el analista qu pue-
de esperarse del tratamiento en su totalidad?".
Pero las discusiones sobre frecuencia giran alrededor
de trminos como "flexibilidad o rigidez" y concep-
ciones donde se supone que existe un ideal llamado su-
gestivamente "cura tipo" al que por razones econmi-
cas muchas veces no se puede alcanzar. En ese caso se
podra realizar una "psicoterapia" que por definicin
pareciera renunciar a la profundidad que se atribuye es-
tipulativamente a una alta frecuencia que tiende a de-
finirse ahora como "psicoanlisis" Es sabido que la ma-
yor parte de los pacientes no se atienden cuatro veces
por semana, y en muy baja proporcin sostienen un
tratamiento tres veces por semana. Dentro de las diver-
gencias en cuanto al valor o no de la alta frecuencia, se
plantean en la mayora de los autores citados argumen-
tos que, a veces, provienen de la autoridad (Freud
(13,d) recomendaba en 1913 ver a los pacientes diaria- Mtodo
mente4), de una suerte de sentido comn (ms canti-
dad es ms tiempo para el seguimiento de la vida del Se estudi a 39 sujetos adultos de clase media de la
paciente, y a la vez menor apego a la actualidad), de ciudad de Buenos Aires, con edades entre 22 y 56
una postura terica (el valor de la regresin en la alta aos, que estaban en un tratamiento de uno a seis
frecuencia), o de la extrapolacin de una experiencia aos, definido como psicoanaltico por sus usuarios
personal (lo que fue bueno para un paciente determi- No se incluy a sujetos con patologas severas, crisis
nado sera bueno para el resto de los pacientes). En ca- agudas o que tuvieran menos de un ao de anlisis y
si todos los casos las valoraciones son hechas desde la se garantiz el absoluto anonimato de los participan-
perspectiva del analista, pero no es habitual incluir la tes.
perspectiva del paciente para evaluar su cambio o mejora. Fueron divididos en dos grupos: grupo 1, forma-
Aunque este hecho tiende a modificarse cuando se in- do por 13 estudiantes y 5 profesionales no vincula-
crementan los estudios sobre eficacia, sigue existiendo dos con la psicologa ni con la medicina, y grupo 2,
una tendencia a privilegiar la autoridad del analista so- integrado por 21 psicoanalistas de los que 10 (sub-
bre lo que se entiende por cambio o mejora. En este grupo A) realizaban su anlisis de formacin de
sentido el anlisis del analista que constituye un eje acuerdo al estndar IPA y 11 se analizaban fuera de
central de su formacin es una oportunidad nica de estos requisitos (subgrupo B). A todos ellos se les
ser paciente y valorar desde all la percepcin subjetiva realiz una encuesta semicerrada sobre motivo de
de cambio o mejora. consulta, tiempo, frecuencia y lugar del tratamien-
El propsito de esta investigacin que fue tambin to, edad y sexo de su analista y se les hizo llenar
presentada en otro mbito(31) fue estudiar la magni- dos escalas y el HRQ (Cuestionario de Relacin de
tud y caractersticas de la alianza teraputica y su rela- Ayuda, Alexander y Luborsky, 1984, versin espa-
cin con la percepcin subjetiva de mejora y con va- ola de Avila Espada(2), modificada Zuker-
riables del encuadre como la frecuencia de sesiones se- feld,1999) La primera escala se refiere a la "Percep-
manales y el estilo de intervencin teraputica. cin Subjetiva de Mejora (PSM) que implica que

Cuadro 1. Frases versin espaola del HRQ

(vila Espada, modif. Zukerfeld)

1. Creo que mi terapeuta est ayudndome.

2. Creo que el tratamiento est ayudndome.
3. He obtenido alguna nueva comprensin de lo que me pasa.
4. Me he sentido mejor ltimamente.
5. Ya puedo ver que resolver los problemas por los que vine al tratamiento.
6. Siento que puedo confiar en mi terapeuta.
7. Siento que mi terapeuta me comprende.
8. Siento que mi terapeuta desea para m que logre mis objetivos.
9. Creo que tenemos ideas similares sobre las caractersticas de mis problemas.
10. Ahora siento que puedo comprenderme a m mismo y resolver mis cuestiones incluso si no contino ms
las sesiones con mi terapeuta.
11. Siento que estoy trabajando junto con mi terapeuta en un esfuerzo comn.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

214 R. Zukerfeld

Tabla 2 a. Caractersticas generales de las muestras estudiadas

Pacientes no psicoanalistas Pacientes psicoanalistas

(Grupo 1, n: 18 ) (Grupo 2, n:21)
A* B*
Pacientes
Edad X (SD) 26.0 (5.1) 37.0 (4.4) 39.2 (9.5)
Sexo Fem.: 100% Fem.: 57% Fem.: 85%

Motivos de consulta
Autoconocimiento 07.6% 28.0% 71.0%
Problemas Emocionales 54.0% 71.0% 71.0%
Problemas Vinculares 15.3% 28.0% 28.0%
Problemas Fsicos 11.2% 00.0% 00.0%
Otros (labor., estud., etc.) 15.3% 00.0% 14.0%

Terapeutas
Edad >60; <40 7%; 39% 57%; 00% 14%; 14%
Sexo Fem.: 77% Fem.: 43% Fem.: 57%

*A: Pacientes psicoanalistas bajo standard IPA. B: Pacientes psicoanalistas no IPA

el sujeto debe elegir una opcin entre 1 ("nada"), 2
("algo"), 3 ("bastante"), 4 ("mucho") y 5 ("muchsi-
mo"), en respuesta a la pregunta. "Cree Ud. haber
mejorado con el tratamiento?". La segunda escala
se refiere al Estilo de Intervencin (EI) o modalidad
del terapeuta que debe ser calificado entre 1 ("muy
silencioso"), 2 ("silencioso"), 3 ("habla algo"), 4
("habla bastante"), 5 ("habla mucho"), completan-
do la frase "Siente Ud. que su analista es....
La HRQ consiste en 11 frases que se responden
desde "muy verdadero" (3 ps) a "muy falso" (- 3 ps)
que se pueden observar en el Cuadro 1. Se obtuvo
un promedio con su desvo estndar para el total
de la poblacin y para cada grupo y subgrupo por
separado, y un promedio por frase para cada grupo.
En esta ltima evaluacin una media entre 2 y 3
plantea como "muy buena" la tendencia a la alian-
za teraputica; entre 1 a 1.99 como "moderada" y
menos de 1 como "escasa", teniendo en cuenta que
la adjudicacin de verdad a la frase es a favor de la
intensidad de AT.
Procedimiento estadstico: se utiliz la prueba t de
Student y la U Mann Whitney para diferencias de va-
lores medios y el coeficiente de correlacin r de Pear-
son para establecer asociaciones entre las variables
estudiadas.
Resultados
En la Tabla 2a puede observarse que el grupo 1 es-
t constituido exclusivamente por mujeres que son

Tabla 2 b. Caractersticas generales de las muestras estudiadas

Pacientes no psicoanalistas Pacientes psicoanalistas

(Grupo 1, n: 18)) (Grupo 2, n:21)
A* B*
Demanda
Elegida 46.0% 100% 100%
Indicada 54.0% 0% 0%

Lugar
Consultorio Privado 46.2% 100% 100%
Institucin Privada 30.8% 0% 0%
Institucin Pblica 23.0% 0% 0%

Tiempo
> 3 aos 23.0% 28.0% 71.0%
< 3 aos 77.0% 72.0% 29.0%

Frecuencia X(SD) 1.15 ( 0.3) 3.70 (0.2) 1.65 (0.3)

*A: Pacientes psicoanalistas bajo standard IPA B: Pacientes psicoanalistas no IPA

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

 Alianza teraputica y encuadre analtico. Investigacin emprica del proceso y sus resultados 215

Tabla 3. Comparacin de procesos teraputicos entre 18 pacientes (Grupo 1) y

21 psicoanalistas (Grupo 2 - A: alta frecuencia, n: 10; B: baja frecuencia, n :11) - (* p < 0.05)

GRUPO 1 GRUPO 2
A* B*
Alianza Teraputica
(HRQ: 0 a 33) 21.53 (6.1) 21.51 (5.0)* 17.22 (4.8)*

Percepcin de Mejora
(1: "Nada"; 5: "Muchsimo") 03.61 (1.1) 03.85 (0.6) 03.85 (0.8)

Estilo de Intervencin del Terapeuta

(1: "Muy Silencioso"; 5: "Habla mucho") 03.61 (1.1) 03.71 (0.4) 03.71 (0.6)

*A: Pacientes psicoanalistas bajo standard IPA. B: Pacientes psicoanalistas no IPA

ms jvenes que las del grupo 2 de psicoanalistas. En
los dos grupos la mayor prevalencia en motivos de
consulta est dada por problemas emocionales y vin-
culares que son mayores en los psicoanalistas, as co-
mo la bsqueda de autoconocimiento, mientras que
los problemas fsicos solo aparecen en el grupo 1. La
mayor parte de los terapeutas son femeninos y estn
entre los 40 y 60 aos de edad para el grupo 1, mien-
tras que en el subgrupo de los psicoanalistas de la IPA
(grupo 2, A) predominan los terapeutas mayores de
60 aos de gnero masculino (57%).
En la Tabla 2b se puede apreciar que los pacientes
del grupo 1 se tratan mayoritariamente hace menos
de 3 aos (con un mismo terapeuta) en terapias que
han sido realizadas en diferentes mbitos privados y
pblicos, siendo la mitad de ellos indicadas y con
una frecuencia de poco ms de 1 sesin semanal. En
cambio los psicoanalistas se asisten en su totalidad
en consultorios privados que han elegido y se dife-
rencian en la frecuencia semanal promedio que es
mayor a las tres sesiones y media en los pertenecien-
tes a la IPA y de ms de una sesin y media semanal
en los no pertenecientes (grupo 2, B)
Las puntuaciones promedio ms altas del HRQ co-
rresponden al Grupo 1 y al Subgrupo A, (psicoanalis-
tas IPA) del grupo 2 y no tienen diferencias entre

Tabla 4 a. Comparacin de correlaciones de la alianza teraputica con tres variables, en

la poblacin total, en pacientes no psicoanalistas (Grupo 1) y
en pacientes psicoanalistas (Grupo 2, total; A: standard IPA; B: no standard IPA)

TOTAL
GRUPO 1 GRUPO 2

Total A* B*
Alianza Teraputica vs.

Percepcin de Mejora 0.55 0.71* 0.41* 0.49+ 0.38+

Frecuencia Semanal 0.06 0.13 0.31 0.47** -0.19**

Estilo del Terapeuta -0.11 -0.21 0.08 0.19 -0.02

: Correlaciones significativas (> 0.40). Diferencias entre correlaciones: *p<0.01 **p<0.05 +p NS

Tabla 3 b. Comparacin de correlaciones de la percepcin de la mejora

con la frecuencia semanal y el estilo de intervencin del terapeuta

TOTAL
GRUPO 1 GRUPO 2

Total A* B*
Percepcin de Mejora vs.

Frecuencia Semanal -0.25 -0.30 -0.19 0.12 -0.27

Estilo del Terapeuta -0.02 -0.20 0.23 0.16 0.28

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

216 R. Zukerfeld

Tabla 4. Comparacin de puntuacin promedio de respuestas en el HRQ entre pacientes no

psicoanalistas (Grupo1) y pacientes psicoanalistas (Grupo 2)
(+3: mximo verdadero; -3:mximo falso

Frases HRQ (Alexander y Luborsky,1984 ; versin espaola

Avila Espada,1991, modificada) Grupo 1 Grupo 2

2. Creo que el tratamiento est ayudndome 2.38 2.35

1. Creo que mi terapeuta est ayudndome 2.30 2.21
8. Siento que mi terapeuta desea para m que logre lo que yo deseo 2.15 1.92
4. Me he sentido mejor ltimamente 2.07* 1.35*
3. He obtenido alguna nueva comprensin de lo que me sucede 2.00 2.14
6. Siento que puedo confiar en mi terapeuta 2.00* 2.64*
5. Ya puedo ver que resolver los problemas por los que vine 1.84* 1.28*
11. Siento que estoy trabajando con mi terapeuta en un esfuerzo
comn 1.84 2.07
7. Siento que mi terapeuta me comprende 1.70* 2.28*
9. Creo que tenemos ideas similares sobre mis problemas 1.69* 0.92*
10. Ahora siento que puedo comprenderme a m mismo incluso
si no continuara con las sesiones 1.69* 0.14*

* p < 0.05

ellos, pero s con el subgrupo B (psicoanalistas no
IPA). No existen diferencias significativas entre los
grupos en cuanto a las puntuaciones de percepcin
de mejora ni en las que definen el estilo de interven-
cin del terapeuta de acuerdo a las escalas utilizadas
(ver tabla 3).
En la Tabla 4a se puede apreciar que la AT correla-
ciona positivamente con la percepcin subjetiva de
mejora y no correlaciona ni con la frecuencia sema-
nal de sesiones ni con el estilo de intervencin del te-
rapeuta para el total de 39 sujetos en tratamiento
(r 0.55) Esto se repite si se estudia tanto al Grupo 1
(r 0.71) como el grupo 2 total (r 0.41) Si en este ltimo
grupo se estudia por separado a sus dos subgrupos se
observa correlacin positiva con la frecuencia para los
psicoanalistas IPA, diferencindose de los psicoanalis-
tas no IPA. El Grupo 1 presenta la ms alta correlacin
con la percepcin de mejora diferencindose signifi-
cativamente del Grupo 2. En este no existe tal diferen-
cia entre el subgrupo A y B en cuanto a la percepcin
de mejora, pero s en cuanto a la correlacin de la AT
con la frecuencia que slo se da entonces en psicoana-
listas en formacin bajo standard IPA
En la Tabla 4b se aprecia otro grupo de correlacio-
nes, en este caso de la percepcin subjetiva de mejo-
ra con la frecuencia y con el estilo de intervencin
del terapeuta. Ni en el total de la poblacin ni en
ninguno de los grupos se puede afirmar que exista
correlacin alguna entre la evaluacin que el pacien-
te hace de su mejora y la cantidad de sesiones sema-
nales o el menor o mayor silencio de los terapeutas
En la Tabla 5 se presenta la comparacin entre las
medias de puntuacin para cada frase del HRQ orde-
nadas en forma decreciente de acuerdo a las respues-
tas del Grupo 1. Existen 12 respuestas con promedio
igual o superior a 2 ps (tendencia a muy buena AT)
distribuidas seis para cada grupo, ocho respuestas
con promedio entre 1 y 1.99 (AT moderada) de las
cuales cinco son del Grupo 1 y 3 del Grupo 2 y slo
2 respuestas promedio inferiores a 1 punto (AT esca-
sa) que pertenecen ambas al Grupo de psicoanalistas.
Ambos grupos se diferencian significativamente en
seis respuestas que expresan que los pacientes no psi-
coanalistas perciben ms mejora (N 4), tienen ms
esperanza en resolver problemas (N 5), sienten ms
que comparten ideas con sus terapeutas (N 9) y que
podran dejar el tratamiento (N 10) que el Grupo de
psicoanalistas. stos a su vez parecen confiar ms
en sus propios analistas (N 6) y sentirse comprendi-
dos por ellos (N 7) que los pacientes no psicoanalis-
tas del Grupo 1.
Discusin
La muestra de pacientes "comunes" (Grupo 1) es
ms joven que la de psicoanalistas pero esta varia-
ble slo parece influir para que casi un 40% de ellos
se asista con terapeutas tambin ms jvenes. En
cambio parece lgico que los psicoanalistas que ha-
cen su formacin la realicen con los analistas de
mayor edad que ocupan el lugar de didactas. En re-
lacin al motivo de consulta no sorprende que la
bsqueda de autoconocimiento tenga una preva-
lencia mayor entre los psicoanalistas pero es claro
que los problemas emocionales y vinculares predomi-
nan en la demanda de ambos grupos. En este sentido
la bsqueda de ayuda en relacin a determinado
sufrimiento o conflicto parece similar e inclusive es
mayor en el grupo de psicoanalistas (71% y 28 % vs
54% y 15%).
Esta bsqueda que puede conceptualizarse como
deseo de curacin es absolutamente elegida en el ca-
so de los psicoanalistas mientras que la mitad de los
pacientes "comunes" han sido derivados y se asisten
en instituciones.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

 Alianza teraputica y encuadre analtico. Investigacin emprica del proceso y sus resultados
Figura 1. Composicin de la Alianza Teraputica
Negativa u Hostil
Transferencias
Positiva
Persona Real
Mnima o Trfica
Sugestin
Mxima
Es evidente que en este aspecto las muestras pare-
cen representativas de la realidad de la oferta y de-
manda teraputica en Buenos Aires; los pacientes
"comunes" y los psicoanalistas IPA tienen en esta
muestra el mismo tiempo de tratamiento en el mo-
mento de la encuesta teniendo en cuenta que la mis-
ma no incluye tratamientos anteriores que son habi-
tuales tanto en la historia de los psicoanalistas que
realizan su formacin como en muchos pacientes no
psicoanalistas
Es importante destacar que estos dos grupos (Gru-
po 1 y Subgrupo A del Grupo 2) que se asisten simi-
lar tiempo y con distinta frecuencia desarrollan igual
alianza teraputica de acuerdo al HRQ. Este dato mos-
trara semejante indicador de proceso y de resultado
en condiciones de tratamiento muy dismiles.
Cuando los integrantes de los grupos definen su
mejora en el tratamiento se ubican en promedio en-
tre "bastante" (3) y "mucho" (4) sin diferenciarse sig-
nificativamente, al igual que cuando determinan que
su terapeuta habla entre algo (3) y bastante (4).
Ningn integrante de la poblacin estudiada evala
la mejora inferior a "bastante" ni el estilo de inter-
vencin del terapeuta menor a "habla algo". Tal vez
lo ms importante de este estudio es que la AT apare-
ce asociada a la percepcin subjetiva de mejora (PSM)
pero no a aspectos del encuadre como ser el estilo de in-
tervencin del terapeuta ni la frecuencia de sesiones. Por
su parte la PSM no est asociada en ningn caso ni a la
frecuencia discursiva del terapeuta ni a la frecuencia de
sesiones. En este ltimo caso conviene plantear algu-
nos problemas que surgen dependiendo de cmo se
lean los datos obtenidos
Es evidente que si estos resultados se presentan co-
mo los de 39 sujetos de clase media de la ciudad de
Buenos Aires en tratamiento analtico con un prome-
dio de 3 aos de proceso teraputico se pondra en evi-
dencia que la AT es independiente de la frecuencia sema-
nal y la frecuencia discursiva del terapeuta y que por otra
parte, la percepcin de mejora es absolutamente depen-
diente de la misma. Si se divide en dos grupos: no ana-
listas vs analistas se empieza a observar cmo se man-
tiene el perfil citado que se hace ms evidente para los
no analistas y se modera para los analistas. Si final-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
217
RESISTENCIAS
Ertica
Sublimada ALIANZA
TERAPUTICA
MASA
ARTIFICIAL
mente se subdivide el grupo de analistas entre los que
cumplen los estndar (A) y los que no (B) se observa
que en este ltimo subgrupo que es el que desarrolla
menor AT no hay correlacin con la mejora ni con
la frecuencia. Aqu se plantea un problema que es im-
portante intentar aclarar. Los 10 analistas que no ha-
cen su formacin tienen en promedio ms tiempo de
tratamiento (y ms expectativas de autoconocimien-
to), lo que conectado con la poca percepcin de mejo-
ra, genera para este subgrupo un perfil desesperanza-
do. En el subgrupo A la variable frecuencia es fija por
estndar y constituye el nico caso de correlacin po-
sitiva entre AT y frecuencia. Es decir que es lgico pen-
sar que en este ltimo dispositivo existe una peculiari-
dad que hace que la alianza quede de hecho conecta-
da a la alta frecuencia por algn valor que la misma ha
adquirido a partir justamente del cumplimiento del
estndar.
Es claro que la AT aparece en ambos grupos aso-
ciada a la idea de ayuda del terapeuta y del trata-
miento y que los psicoanalistas se sienten ms
comprendidos y confan ms en sus propios psicoa-
nalistas que los pacientes comunes. Este ltimo da-
to se corresponde con la puntuacin mayor (2.64)
en la frase 6 y podra estar expresando componen-
tes de la AT que entendemos patrimonio del efecto
sugestivo mnimo como discutiremos ms adelan-
te. Este hecho se sostiene porque la puntuacin
menor del total (0.14) tambin corresponde a los
analistas en relacin a la frase que expresa la posi-
bilidad de independencia de su propio analista y la
posibilidad de discontinuar el tratamiento. Asimis-
mo existe una importante diferencia en el acuerdo
sobre el origen de los problemas como en la espe-
ranza de resolverlos que es mayor en los pacientes
no analistas.
De este modo parecen conformarse: a) un perfil
de AT general entre los analistas donde existe mucha
confianza en sus propios analistas pero con poca sen-
sacin de mejora y esperanza de cambio, y especial-
mente, con cierta sensacin de estar lejos de finalizar
el tratamiento y b) un perfil terico del paciente "co-
mn" que sera el de un sujeto que se siente ayudado
y se percibe mejor atribuyndole a su terapeuta de-
218 R. Zukerfeld
seos positivos acordes con l en cuanto a sus proble-
mas, con una moderada esperanza de cambio y ms
sensacin de autonoma.
Conclusiones
A. Sobre la alianza teraputica y sus componentes
En definitiva se puede pensar que en general la
alianza teraputica es dependiente principalmente de las
condiciones del vnculo y no de variables del encuadre co-
mo la frecuencia o estilo del terapeuta. Dicho de otro mo-
do esto significa que se podra pensar una aceptable-
mente buena AT en 1, 2, 3, 4 sesiones semanales y
que convendra precisar en realidad de qu depende
principalmente la misma. Para desarrollar algunas hi-
ptesis al respecto conviene tener en cuenta la condi-
cin del campo transferencial tanto como un lugar de
repeticin como el de un lugar de creacin(11) y tan-
to como un espacio-tiempo de colaboracin racional
como de expresin irracional. En este sentido el atri-
buir como se ha hecho en la historia de este proble-
ma la AT a una instancia yoica absolutamente extra-
transferencial creo que es algo ingenuo. Los compo-
nentes de transferencia sublimada que aqu se ponen
en juego no se pueden dejar de lado. Lo que sucede es
que coexisten con la percepcin de rasgos de la parti-
cularidad real del terapeuta y con la creacin de un
campo analtico(3) que planteamos como verbal, asi-
mtrico y hermtico(30)
Pero lo que es de destacar, principalmente, es que
el contraste entre la sensacin de confianza en rela-
cin con la baja percepcin de mejora y de autono-
ma que se destaca en el grupo de analistas puede
expresar cierta idealizacin que entendemos como el
componente sugestivo de la AT, hecho que puede conside-
rarse previsible en las condiciones de campo establecido.
Este planteo proviene del hecho de que los aspectos
narcisistas en el vnculo es decir la circulacin del
ideal adquieren una importancia decisiva dentro del
concepto de alianza teraputica. Es as que si la con-
fianza y esperanza se mantiene en los analistas que
cumplen el estndar aunque haya poca percepcin de
mejora y sensacin de imposibilidad de autonoma,
es evidente que la alianza proviene de cierto efecto su-
gestivo mnimo. Slo se puede continuar con algo o
alguien en ciertas condiciones no del todo acordadas
y sin percibir efectos positivos, si se cree que esos efec-
tos finalmente se van a producir. En especial nos refe-
rimos a que el ideal de ser analista que incluye el cum-
plimiento del estndar con su alta frecuencia de sesio-
nes, genere una condicin que no corresponde ni a la rela-
cin "real" ni a una transferencia en sentido estricto. Es
ms bien ese componente irracional de la alianza tera-
putica que es la creencia de pertenencia que depen-
dera del ideal proyectado sobre un encuadre determi-
nado que otorgara identidad. Este hecho no se dara
ni en los pacientes "comunes" ni en los analistas que
no estn en formacin.
En trminos generales y con una finalidad opera-
cional, pensamos que la alianza teraputica sera en-
tonces un constructo donde es difcil pero conve-
niente diferenciar tres componentes (ver Figura 1):
1. el correspondiente a sentimientos transferen-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
ciales y contratransferenciales sublimados, como ter-
nura y cario, donde la pareja teraputica se enlaza
con la distorsin propia de desplazar sobre el otro los
aspectos positivos del vnculo paterno-filial, mater-
no-filial, o fraternal, que implican sensacin de com-
prensin y ayuda. Se trata de reediciones de lo ms
trfico de un vnculo con componentes de libido ob-
jetal reprimida sobre la base de lo que Freud descri-
bi como eleccin de objeto anacltica.
2. el correspondiente a los efectos de la ubicacin
del Ideal del yo en el otro que sustenta a los senti-
mientos de simpata, confianza, y esperanza que
constituyen la base de lo que hemos llamado suges-
tin mnima o ertica o trfica, que se diferencia de
los fenmenos de fascinacin u obediencia, propios
de la sugestin mxima, o de masa artificial(13 f) pe-
ro todos como expresin de la circulacin de libido
narcisista. Estos mecanismos coexisten con los estric-
tamente transferenciales, del mismo modo que la re-
lacin anacltica con la relacin narcisista, que
Freud(13,e) describe en 1914.
3. el correspondiente a la percepcin realista del
otro que siempre existira ms o menos teida de trans-
ferencias y de sugestin como muestran los vectores
de la figura 1 pero que puede desaparecer tanto en la
transferencia negativa hostil, como en la fascinacin
con o sin componentes erticos manifiestos.
De estos tres componentes se deduce que AT es
opuesto a resistencia de transferencia y tambin a lo
que sera el fenmeno de masa artificial propio de la
fascinacin o la obediencia; es por tanto no slo la
condicin de cambio sino que representa un cambio
psquico en s mismo. Construir alianza es de hecho
disminuir resistencias y los riesgos de idealizaciones
iatrognicas Es claro que la colaboracin del pacien-
te que ha sido planteada como la actividad de la
"parte adulta" se sostiene en el efecto sugestivo m-
nimo sin el cual es imposible que surja. Nadie se cu-
ra sin el deseo narcisista de curacin que se deposita
en un Ideal que promueve la colaboracin para ven-
cer las resistencias contra ese mismo deseo. As es
que el analista es para el paciente en proporciones
variables un profesional, un padre-madre protector, y
un mago/a bueno/a y el encuadre es el marco de se -
guridad, confiabilidad y confidencialidad para el de-
sarrollo del proceso. Sus caractersticas pueden variar
siempre que se respeten las condiciones citadas que
se dan a travs del vnculo independientemente de la
frecuencia y el setting. Esto quiere decir que la estabi-
lidad e intimidad se puede obtener en un espacio-
tiempo que tenga una secuencia previsible y sosteni-
da sea cual fuera su intensidad.
B. Sobre las limitaciones y ventajas de
la investigacin emprico-sistemtica
Este trabajo tiene a mi entender todos los bene-
ficios y limitaciones de su mtodo. Sus resultados
provienen de una muestra pequea con ciertas parti-
cularidades: por ejemplo no fue posible obtener, fue-
ra de IPA, pacientes comunes o analistas que se ana-
lizaran cuatro veces por semana. En cuanto a sus ins-
trumentos se comprender que como en toda inves-
tigacin sistemtica el tener que definir una percep-
cin (de mejora y de frecuencia de intervencin del
 Alianza teraputica y encuadre analtico. Investigacin emprica del proceso y sus resultados 219

terapeuta) con cinco posibilidades deja abierto el he- patologas y situaciones vitales. En todos ellos existe
cho de que "bastante" para algunos est cerca de "mu- siempre una demanda de alivio o curacin y una
cho" y para otros contiguo a "algo". De todos modos oferta de implicacin en procesos distintos que tie-
se ha elegido como variable lo que el paciente siente nen en cuenta los ejes centrales de las teoras psicoa-
renunciando a otra evaluacin "objetiva" sobre la nalticas que siempre contienen algn nivel de auto-
mejora o sobre la modalidad del terapeuta. Es sabi- conocimiento en la medida que se develen aspectos
do que aqu se pueden plantear controversias sobre inconscientes En algunos de ellos se realizan inter-
la forma de entender la mejora, pero entendimos venciones variadas consistentes con una actitud in-
que privilegiar la palabra del paciente en un marco terdisciplinaria(32) propia de las interfaces con la
de mnima mensurabilidad, era promover la refle- psiquiatra, con la medicina o con otras psicologas.
xin crtica. Tambin existen otras escalas para eva- Pero tambin es posible sostener que el destino del
luar la alianza teraputica que pueden ser tenidas en psicoanlisis es el propio de una hermenutica atribu-
cuenta y que convendra contrastar con la HRQ(4). yendo a la pareja analtica una nica funcin y un ab-
Por otra parte el mismo tamao de la muestra rela- soluto inters epistemoflico. Si en esta investigacin se
tiviza en especial los porcentajes e implica la necesidad hubiera obtenido que la mayora de la demanda de
del incremento de la misma y la rplica en otros mbi- anlisis fuera solo por autoconocimiento gran parte de
tos, pero las conclusiones que surgen de la discusin los resultados posteriores disminuiran el valor que
las entiendo consistentes con las intuiciones clnicas y creo tienen, por el hecho de que provienen de rela-
tericas que provienen de la prctica psicoanaltica. cionarlos con bsquedas teraputicas. Por ello el psi-
Creo que en este punto existe bastante coincidencia coanlisis que aqu se estudia es una forma de psicotera-
entre lo que el clnico observa y lo que el investigador pia que puede ser evaluada, comparada y mejorada en sus
intenta demostrar. Jimenez(19) seala con claridad que procesos y en sus resultados(20, 21) En este sentido los
la metodologa emprica "no constituye ninguna ame- criterios que determinan el encuadre se debieran for-
naza al mtodo clnico sino, por el contrario, le aporta malizar de acuerdo a las evidencias: una de ellas pare-
fundamentos novedosos y ms firmes. En este senti- ciera ser que la alianza teraputica tiene efecto curativo
do, es interesante sealar que el problema de la alian- y que el mismo no depende para pacientes no graves
za teraputica ha sido ms tenido en cuenta por inves- de la frecuencia semanal de sesiones. Es probable que
tigadores de la psicoterapia de otras corrientes que por para otras condiciones psicopatolgicas exista alguna
los psicoanalistas (8, 16, 18, 24), con la paradoja de que correlacin del estilo "mayor gravedad-mayor frecuen-
a mi modo de ver son las teoras psicoanalticas las cia"6 pero siempre de acuerdo a cmo la pareja terapu-
que ms pueden aportar para la comprensin de los tica pueda acordarlo e implementarlo. Es decir siempre
problemas que plantea esta investigacin: existe una privilegiando la complejidad de un vnculo intersubje-
concepcin de mayor riqueza y valor heurstico que la tivo al servicio de la cura que constituye justamente la
teora del narcisismo y la teora de la transferencia, pa- riqueza, el futuro y la posibilidad nica que ofrece el
ra dar cuenta del efecto de los ideales y de las repeticio- psicoanlisis
nes en el vnculo y evaluar as procesos?
Por otra parte el poner a prueba
todo aquello que se ha dado en lla-
mar "tcnica psicoanaltica" permi-
tira legalizar lo que se consideran
variaciones (o en el peor de los ca-
sos transgresiones) de una doxa es-
tablecida por tradicin y que si no
es revisitada como lo ha sido la
teora corre el riesgo de autodes-
calificarse. En este sentido el proce-
dimiento de investigacin empri-
ca aqu utilizado servira para dife-
renciar lo que en toda disciplina se
transmite como producto de la ta-
rea cientfica, de aquello que en el
mejor de los casos se sostiene en la
costumbre, y en el peor, en el man-
tenimiento de poder5. Pienso que
algo de esto ha sucedido cuando el
mtodo analtico se torna sinni-
mo de slo uno de los variados dis-
positivos en los que es posible de-
sarrollarlo. Hoy en da estos dispo-
sitivos son individuales con distin-
tas frecuencias, estilos y setting,
grupales y familiares; tambin es
sabido que existen dispositivos es-
peciales para nios y adolescentes
y para el tratamiento de distintas

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

220 R. Zukerfeld
Notas
1. Estos autores han hecho importantes desarrollos propios
de los que no me ocupar aqu
2. Poco hubiera podido unificar bajo este concepto si se en-
tiende que fue el analista de Catalina, de Juanito, de Mahler y
por supuesto de los primeros seguidores y sus mltiples formas
de analizarse
3. Hoy en da puede ser tan psicoanaltico un consultorio de
paredes blancas como otro lleno de libros u objetos, un box de
hospital o un living lujoso
4. Durante un mximo de un ao, es decir aproximadamen-
te 250 sesiones para finalizar un tratamiento.
5. En especial utilizando el "modelo Humpty-Dumpty" para
definir que es analtico o que es teraputico, es decir establecer
algo desde un acto de poder.
6. O tambin inverso por motivos que no desarrollar aqu
que se estudian por ejemplo en el campo de la llamada psico-
somtica.
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32. Zukerfeld R. Zonis-Zukerfeld R., Psicoanlisis, Tercera Tpica y
Vulnerabilidad Somtica, Buenos aires, Lugar Editorial, 1999
Agradecimientos: Esta investigacin no hubiera podido
realizarse sin la colaboracin de colegas en formacin en los
Institutos de la IPA en Buenos Aires (APA, APDEBA y SAP),
de psicoanalistas que trabajan en los Hospitales Alvarez,
Marie Curie y FUNDAIH y de estudiantes del IES (Instituto
Superior Docente "Alicia Moreau de Justo". Debo agradecer
especialmente a la Lic. Nlida Remezzano, docente de esta
ltima institucin, y tambin a la Prof. Adela L. de Duarte,
al Prof. Alejandro Avila Espada (Universidad de Salamanca)
y a los colegas Lic. Raquel Zonis-Zukerfeld, Lic. Andrea Alt-
man, Lic. Silvana Goncalves, Dr. Carlos Idoyaga, Lic. Ariel
Liberman, Lic. Juan Carlos Lo, Lic. Lucas Margulis, Lic. Ai-
da Sobel, Dr. Jorge Volpe y Lic Graciela Woloski por sus di-
ferentes niveles de aportes a este trabajo.
 Resultados en psicoterapia:
qu opinan nuestros consultantes?
Hugo Hirsch

Andrea Lardani
Centro Privado de Psicoterapias.
Av. Libertador 6049, 1A . Cap.Fed. (1428). Tel. / fax: 4788-9600. E-mail: hhirsch@cpp.com.ar / alardani@cpp.com.ar

Introduccin miento que se sigue cuando llama un consultante pa-

ra solicitar un turno es el siguiente: primero se realiza

H
oy en da el campo de la psicoterapia debe eva-
luar y mostrar la efectividad1 y la eficiencia2 de
sus tratamientos(7). Esto permite a los siste-
mas de salud tomar decisiones y mejorar la calidad
de atencin. Sin embargo, en nuestro medio, son po-
cas las organizaciones que se ocupan de esta tarea.
Uno de los obstculos es la escasez de recursos que se
invierte, sumado a que todava no hay consenso so-
bre qu instrumentos usar para evaluar efectividad y
eficiencia.
Hay una gran variedad de instrumentos(5) para
evaluar resultados que son de mayor o menor utili-
dad de acuerdo a los objetivos buscados. En este tra-
bajo describiremos algunos de los resultados obteni-
dos a partir de los seguimientos telefnicos post-tera-
pia en el Centro Privado de Psicoterapias (CPP). Para
que se entienda el uso del seguimiento telefnico,
debemos primero describir brevemente las caracters-
ticas del funcionamiento de la organizacin.
El CPP desarrolla y pone en prctica programas de
salud mental para grandes poblaciones. El procedi-
1. Grado en que las terapias alcanzan los objetivos deseados.
2. La relacin entre recursos y resultados.
una pre-entrevista telefnica donde se toman los datos
demogrficos, se averigua quin es el paciente identi-
ficado y se cita al consultante para una entrevista de
admisin. El admisor, junto con el consultante, cons-
truye un motivo de consulta que ser el foco de la te-
rapia. A su vez, el admisor es quien establece la estra-
tegia teraputica y los objetivos de la terapia que lleva-
r a cabo el terapeuta a quien se le derive el caso. Para
la derivacin al profesional ms idneo se toma en
cuenta el motivo de consulta o problema a resolver y
la zona geogrfica donde vive el consultante (ya que
nuestros terapeutas estn distribuidos en distintas zo-
nas de Capital Federal y Gran Buenos Aires). Los tera-
peutas llevan un registro de cada sesin en un proto-
colo especfico llamado Hoja de sesin por sesin. Este
registro ayuda a organizar el pensamiento de los tera-
peutas y, a su vez, permite que el observador externo
pueda tener una idea detallada de lo que est ocurrien-
do en la terapia con slo acceder a la base de datos
donde estn archivadas las historias clnicas.
El CPP cuenta desde 1983(6) con un equipo que se
ocupa de la evaluacin de resultados de los trata-
mientos psicoteraputicos. Llamamos evaluacin de
resultados a la medicin de los cambios que se pro-
ducen como resultado del servicio prestado(8). Con

Resumen
En el presente artculo se presenta el modo de funcionamiento de una organizacin que brinda asistencia a grandes poblacio-
nes a la par que examina algunos de los resultados de seguimientos telefnicos post-terapia de paciente, las cualidades de los
terapeutas percibidas por los pacientes y las tasas de reconsulta en los tratamientos ambulatorios. Los resultados hallados sir-
ven internamente a la organizacin como retroalimentacin para perfeccionar su funcionamiento y generan informacin que
permitira futuras comparaciones con otras organizaciones similares. A su vez, el artculo se suma al debate entre las dos gran-
des posiciones en el campo de la investigacin en psicoterapia (la Psicoterapia basada en la Evidencia y el Modelo Contextual
o psicoterapia basada en factores comunes).
Palabras clave: Organizacin de salud mental Eficacia de la psicoterapia Resultados de las psicoterapia Seguimiento te-
lefnico Cualidades del psicoterapeuta.

PSYCHOTHERAPY RESULTS: WHAT DO OUR PATIENTS THINK?

Summar y
The present paper shows the way a mental health organization works and, at the same time, examines some results upon the
post-therapy follow-up for outpatient treatments, the therapists qualities percieved by the patients and the readmission rate.
The results are twofold: for internal purposes, they allow a feedback for continuus quality improvement. For the outside, they
generate information for future comparisons among other similar organizations. This paper also address the debate between
two major stands in the field of psychotherapy research (one for the Evidence Based Psychotherapy and the other for the Psy-
choterapy Based on Common Features).
Key Words: Mental health organization Psychotherapy efficacy Psychotherapy results Psychotherapy follow up Psy-
chotherapists qualities.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII: 221-225

222 H. Hirsch, A. Lardani
ms de ciento veinte profesionales (psiclogos, psi-
quiatras y psicopedagogos) trabajando actualmente y
alrededor de cuatrocientas cincuenta admisiones
mensuales, el estudio de resultados se hace impres-
cindible para:
a. La toma de decisiones organizacionales.
b. Mejorar la calidad del servicio prestado.
c. Difundir los resultados para el establecimiento
de estndares en los sistemas salud mental.
A ttulo de ejemplo, los resultados globales de
efectividad en psicoterapia a nivel mundial muestran
que un 66% de los paciente mejora y un 33% perma-
nece igual, independientemente del modelo terico
que se utilice. Por ende es de central importancia pa-
ra una organizacin, saber si efectivamente alcanza
este promedio y eventualmente tomar medidas para
mejorarlo.
Nosotros no hemos hecho intentos deliberados
por correlacionar tipos de intervenciones con los re-
sultados vistos por los consultantes, ni hemos com-
parado la eficacia de diferentes tipos de tratamiento.
Si bien tenemos una idea de las intervenciones de los
terapeutas en su visin subjetiva a partir de las Hojas
de sesin por sesin, en nuestro contexto nos resulta
ms fcil comparar caractersticas de los terapeutas o
nuestra efectividad respecto a diferentes tipos de pro-
blemas, ms que la efectividad o eficiencia de diver-
sos procedimientos psicoteraputicos. Lo que se ob-
serva es la correlacin entre un motivo de consulta
bien construido y una estrategia clara en el proceso
de admisin con la mayor brevedad y resultado exi-
toso del tratamiento. Consideramos que esa claridad
y definicin no dependen slo del admisor, sino que
son ya un producto de la interaccin entre ambos.
Seguimiento telefnico
El Seguimiento telefnico consiste en llamar al con-
sultante y entrevistarlo para conocer su visin acerca
de los resultados de la terapia una vez finalizado el
tratamiento. Se espera un lapso de entre seis meses y
un ao para hacer el llamado. Ese tiempo permite
que el consultante recuerde con claridad lo ocurrido
en la terapia, y adems es suficientemente amplio co-
mo para ver si el proceso teraputico ha desemboca-
do o no en cambios duraderos beneficiosos(2). Para
este fin, contamos con un protocolo que se va com-
pletando durante la conversacin con el consultante.
El protocolo incluye los siguientes tems:
Estado del motivo de consulta la fecha de la l-
tima sesin con el terapeuta.
Estado del motivo de consulta a la fecha del se-
guimiento.
Ejemplos de la mejora (si hubo).
Atribucin de la mejora.
Si desert y porqu lo hizo.
Cualidades del terapeuta.
Ejemplos de lo que result de utilidad de la terapia.
Si el consultante pudo usar lo aprendido en tera-
pia en otras reas de su vida y ejemplos.
Si las expectativas fueron cumplidas o no.
Reconsultas; si fueron al CPP o no, si fueron por
el mismo motivo o no.
Consideramos Motivo de consulta al problema que el
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
consultante eligi como ms importante o ms urgen-
te y que fue acordado con el admisor en el momento
de la primera entrevista. De este modo, cuando indaga-
mos el estado del motivo de consulta en el seguimien-
to telefnico, nos referimos siempre al que fue defini-
do en la admisin (salvo que haya habido un cambio
del motivo de consulta durante el proceso teraputico).
Vale la pena tener en cuenta que el seguimiento no
es una indagacin neutral(2), y que debe manejarse
como cualquier otro contacto establecido con el con-
sultante con anterioridad. El modo en que el entrevis-
tador haga las preguntas influir sobre el contenido de
las respuestas. Un equipo de profesionales capacitados
se ocupa de realizar las entrevistas telefnicas, estu-
diando primero la historia clnica completa del pa-
ciente para estar al tanto de lo que hizo el terapeuta
durante el proceso. La entrevista se lleva a cabo con el
consultante que pidi la consulta inicial, o sea al ms
comprometido y motivado con el tratamiento.
Objetivos del Seguimiento telefnico:
A. Conocer los resultados generales de nuestra or-
ganizacin desde la percepcin de nuestros consul-
tantes: porcentaje de casos que mejoraron, de casos
que permanecieron igual y de casos que empeoraron;
porcentaje de deserciones y de reconsultas; satisfac-
cin con la atencin recibida; cualidades de nuestros
terapeutas; etc.
B. Como feedback y, por lo tanto, herramienta de ca-
pacitacin para nuestros terapeutas, ya que el hecho de
conocer la percepcin de los consultantes sobre el tra-
bajo realizado permite a los profesionales reflexionar y
perfeccionarse en distintos aspectos de su labor.
C. Generar objetivos de investigacin. Hemos es-
tudiado, por ejemplo, cualidades personales de los
terapeutas; la mejora y su relacin con la edad, sexo,
estado civil, ocupacin y motivo de consulta de los
consultantes; reconsultas y su relacin con el sexo y
la edad del paciente y el sexo del terapeuta; desercio-
nes, sus causas y su relacin con la mejora. Estos es-
tudios proveen informacin que retroalimenta a la
organizacin e incentiva su crecimiento.
Resultados
Motivo de consulta a la fecha de la ltima sesin
Para recabar esta informacin, se le pregunta a los
consultantes sobre el estado del motivo de consulta
a la fecha de la ltima sesin con el terapeuta y se les
ofrecen tres opciones para que elijan una (mejor,
igual o peor).
En la pgina siguiente presentamos los resultados
totales obtenidos de los 1662 seguimientos realizados
entre 1995 y 2000. La mayora de los casos fueron to-
mados al azar, salvo los casos del ao 2000 que fueron
elegidos por los terapeutas segn diferentes motivos
de inters. Aunque no hemos estudiado qu factores
producen estos resultados, s tenemos informacin de
la atribucin de nuestros consultantes sobre lo que los
ayud a mejorar (que no presentamos en este trabajo).
Como se puede observar en los Cuadros I y II los resul-
tados superan los estndares internacionales.
 Resultados en psicoterapia: qu opinan nuestros consultantes? 223

Cuadro I Cuadro II
Resultados segn los aos
Motivo de consulta
a la fecha de la
Aos 1995/97 1998 1999 2000
ltima sesin Nmero Porcentaje
% % % %

Mejor 1188 71,4% Mejor 610 69 104 74 203 66,7 271 80,1

Igual 407 24,4% Igual 238 26 28 20 97 31,9 44 13,1

Peor 50 3,0% Peor 32 5 8 6 4 1,3 6 1,7

No contesta 17 1,0% No
contesta - - - - - - 17 5,1
Total 1662 100%
Total 880 100 140 100 304 100 338 100

Estudio de la mejora
mos es construir problemas con los consultantes y lue-
Objetivo: Conocer en detalle los casos en que he- go el admisor los clasifica de esta manera:
mos tenido ms xito para ser concientes de nuestras
virtudes, y con qu casos hemos tenido menos xito
para ver cmo mejorar(9). 1. 71% Trastornos de ansiedad.
Procedimiento: Se analizaron las siguientes varia- 2. 67% Trastornos del estado de nimo.
bles: A. mejora y edad; B. mejora y motivos de con-
sulta y C. mejora y mantenimiento. Para A y B se to- 3. 88% Trastornos psiquitricos mayores.
maron los 610 casos de los que informaron estar me-
4. 88% Trastornos de la alimentacin.
jor a la fecha del seguimiento (de los 880 seguimien-
tos realizados entre 1995 y 1997). Para C se tomaron 5. 25% Adicciones.
los 203 casos que informaron estar mejor a la ltima
sesin con el terapeuta de los 304 seguimientos rea- 6. 75% Problemas de pareja.
lizados en 1999. 7. 71% Problemas de familia.
8. 50% Problemas sexuales.
Resultados
9. 60% Problemas laborales.
Se comput el nmero de mejoras alcanzadas se- 10. 92% Trastornos de conducta en nios.
gn cada edad sobre el nmero de seguimientos rea-
lizados a cada una de las edades. 11. 57% Trastornos de aprendizaje en
Como se puede observar, no hay diferencias signi- nios y en el adolescente/joven.
ficativas en los resultados segn la edad de nuestros 12. 61% Problemtica del adolescente joven.
consultantes. Esto es llamativo ya que uno esperara
mayores discrepancias. 13. 57% Trastornos somticos y estrs.

A. Mejora y Edad Motivos de consulta con los que tuvimos ms

xito: 3, 4, y 10.
Motivos de consulta con los que tuvimos menos
10 83% xito: 5, 8, 11 y 13.
10 / 20 71% Estos resultados reflejan condiciones variadas. Por
ejemplo, es sabido que las adicciones (N 5) no tienen
20 / 30 71% un alto ndice de recuperacin y que los trastornos psi-
quitricos mayores (N 3) bien tratados mejoran.
30 / 50 69%
Por otro lado llama la atencin el porcentaje ele-
50 / 70 67% vado de mejoras en los trastornos de conducta en
nios (N 10) que es mayor de lo esperable en estos
casos.
B. Mejoras y Motivos de Consulta
C. Mejora y Mantenimiento
En realidad, una dificultad recurrente en nuestro
trabajo ha sido adoptar un sistema de clasificacin. En el protocolo de seguimientos registramos el es-
Desde nuestra perspectiva ayudamos a la gente a resol- tado del motivo de consulta a la fecha de la ltima
ver problemas y no a curar sntomas psicopatolgicos. sesin y a la fecha de la realizacin del seguimiento.
Por lo tanto, para resolver esta dificultad lo que hace- De esta manera podemos observar el porcentaje de

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

224 H. Hirsch, A. Lardani
casos que mantiene la mejora lograda al finalizar el
tratamiento y los que no, o sea los que recayeron.
Mantienen mejora No mantienen mejora
a la fecha del a la fecha del
seguimiento seguimiento
89,6% 10,3%
Nuestros tratamientos tienen un promedio de 9
sesiones en total. Por lo tanto, estos resultados con-
firman, en contra de lo que se supone corrientemen-
te, que los tratamientos breves obtienen mejoras du-
raderas.
Estudio de las reconsultas
Objetivo: Obtener datos de los pacientes que re-
consultaron con el fin de disminuir el porcentaje de
las mismas en nuestro centro(9). Consideramos re-
consulta cuando el paciente vuelve a consultar en el
CPP u otra institucin luego de haber finalizado el
tratamiento.
Procedimiento: Se tomaron los 186 casos (21% de
la muestra) que informaron haber reconsultado de
los 880 seguimientos realizados entre 1995 y 1997.
Se estudiaron distintos factores que se presentan a
continuacin.
a. A dnde reconsultaron?
Reconsultas al CPP = 31%
Reconsultas a otra institucin = 69%
b. Estado del motivo de consulta al finalizar el
tratamiento
Haban solucionado el problema: 45%
No haban solucionado el problema: 55%
c. Nmero de sesiones realizadas y reconsultas
Sesiones Reconsultas
5 26%
5/10 19%
10/20 27%
20 + 28%
Como se puede observar, la insatisfaccin no nece-
sariamente lleva a reconsultar al principio de la terapia
(28% reconsult a partir de la sesin nmero 20). Mu-
chas veces nos encontramos con insatisfechos crnicos,
que ya se han tratado en otros lugares, siempre han es-
tado disconformes, pero continan consumiendo y de-
mandando sesiones para llegar a la misma conclusin.
El porcentaje de reconsultas a otra institucin
(69%) muestra que puede haber habido cierto grado
de disconformidad por un lado, pero tambin puede
implicar que por cambios en los contratos la gente
haya tenido que consultar a otro lugar.
El dato de que el 45% de las personas que recon-
sultaron haba solucionado su problema, sugiere que
la insatisfaccin no necesariamente est vinculada
con resultados negativos de la terapia. Y lo opuesto,
la satisfaccin no siempre implica que se obtuvieron
buenos resultados psicoteraputicos.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
Cualidades de los terapeutas
Objetivo: Conocer cules son las cualidades de los
terapeutas que nuestros consultantes ms valoran y
ms rechazan, con el fin de proveer feedback a los
profesionales para que puedan reflexionar y mejorar
sus habilidades.
Procedimiento: Se tomaron los 140 seguimientos
realizados en 1998 y se estudi cada una de las res-
puestas a la pregunta que indaga las cualidades del
terapeuta segn la opinin de los consultantes. Lue-
go dividimos las respuestas en cualidades negativas y
positivas. Transcribimos aqu textualmente los trmi-
nos ms frecuentes usados por los consultantes.
Cualidades positivas Cualidades negativas
Agradable Distante
Buen profesional Fro
Buena persona Callado
Amable Rgido
Respetuoso Chocante
Comprensivo
Confiable
Pragmtico
Atento
Clido
Claro/concreto
Correcto/educado
Responsable
Las cualidades negativas enumeradas se distribu-
yeron en un nmero pequeo de terapeutas.
Cuando en un caso aislado de los seguimientos de
un terapeuta el paciente informa sobre cualidades
negativas, eso no habla mucho sobre el terapeuta. Pe-
ro cuando las cualidades negativas se concentran en
un solo terapeuta, los comentarios reflejan ciertas
conductas del terapeuta que se repiten en sus dife-
rentes casos y por lo general, los resultados son insa-
tisfactorios. El hecho de obtener feedback ayuda al
profesional a mejorar sus habilidades y por lo tanto,
a obtener mejores resultados psicoteraputicos.
Comentario
Nuestros resultados no llegan a tener caractersticas
de estudio cientfico porque slo reflejan la percepcin
subjetiva de los consultantes y no han sido sometidos
a tcnicas de muestreo. Sin embargo, los datos s han
servido para varios propsitos, como por ejemplo, pro-
porcionar feedback a los terapeutas. Si hay algo en que
los estudios finalmente coinciden, es que hay grandes
diferencias individuales en las habilidades de los tera-
peutas y en sus resultados. Proporcionar informacin
de esta naturaleza a los profesionales permite que me-
joren sus habilidades y por ende sus resultados.
Los estudios cientficos en psicoterapia arrojan por
ahora dos puntos de vista divergentes. Uno de ellos es
la Terapia basada en la evidencia (Empirically Supported
Treatments EST-)(4) o Modelo Mdico de psicoterapia
segn B. E. Wampold(10), que afirma que para que un
tratamiento tenga validez emprica la pregunta deber
ser ... si el tratamiento es eficaz para un problema es-
pecfico (Chambless & Hollon, 1998, p. 9)(3). La ma-
 Resultados en psicoterapia: qu opinan nuestros consultantes?
yora de los estudios utiliza el DSM-IV para clasificar
los trastornos. Slo los tratamientos administrados a
partir de manuales pueden aspirar a ser clasificados co-
mo EST. Es necesario buscar evidencias sobre los facto-
res especficos de los tratamientos que producen los re-
sultados as como las evidencias sobre si un tratamien-
to es eficaz o no.
El otro punto de vista es la Terapia basada en facto-
res comunes o Modelo Contextual segn Wampold,
que enfatiza los aspectos que tienen en comn diver-
sas formas de terapia. Algunos de estos factores comu-
nes son la relacin entre un cliente y un terapeuta en
que ambos creen en la eficacia del tratamiento; el te-
rapeuta da un sentido al trastorno del cliente y admi-
nistra un procedimiento consistente con esa explica-
cin; el cliente habla de los detalles ms ntimos de
su vida confiado en que la relacin teraputica va a
continuar; etc. El gran debate, podemos decir, se da
entre los que afirman que el progreso consiste en de-
sarrollar procedimientos manualizados para trastor-
nos especficos, y los que afirman que el progreso
consiste en comprender cada vez mejor los factores
comunes subyacentes a todas las terapias y entrenar
a los terapeutas en esa direccin.
Actualmente un grupo del CPP, junto con Aigl es-
t trabajando en un proyecto de investigacin disea-
do por Larry E. Beutler. En este proyecto, estamos co-
leccionando una muestra de 300 pacientes a los cuales
se les administra el sistema de ad-
misin y tratamiento siguiendo los
principios de la Seleccin Sistemti-
ca de Tratamiento (Systematic Treat-
ment Selection)(1). A partir de los re-
sultados de la admisin, que toma
en cuenta las cinco dimensiones
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tegrating Pychotherapy and Mental Health Services Re-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
225
propuestas por Beutler (estilo de afrontamiento, nivel
de reactancia, nivel de malestar, complejidad del pro-
blema y severidad del problema) y el diagnstico se-
gn el DSM-IV, se disea un tratamiento apropiado
para ese paciente. Quizs este trabajo nos permitir
ms adelante, terciar mejor en el debate de las dos pos-
turas mencionadas anteriormente.
Conclusin
Podemos decir que desde nuestro punto de vista
rinde ms invertir en que los terapeutas se convier-
tan en mejores terapeutas de factores comunes, que
en el entrenamiento en varias formas de terapias es-
pecficas basadas en la evidencia. Esto no implica ig-
norar los tipos de intervenciones y su consistencia
interna. Hemos desarrollado un esfuerzo importante
por lograr que los procedimientos psicoteraputicos
tengan consistencia interna y consideramos que la
adhesin a esa lgica hace una diferencia en cuanto
a los resultados que se obtienen.
Hoy por hoy, aos de seguimientos nos han con-
vencido de que el camino para optimizar el nivel de
nuestra asistencia pasa por seleccionar los terapeutas
adecuados, proporcionarles feedback para que mejoren
su manejo de los factores comunes y modelar sus inter-
venciones para que tengan consistencia interna
search. Psychotherapy Research, 1997, 7 (4), 365-381.
9. Tailhade M., Escuchando al Paciente. Centro Privado de Psi-
coterapias, 1997. Publicacin interna.
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Bibliografa de ampliacin
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E. Bergin y S. L. Garfield (Eds.), Handbook of Psychotherapy
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1994.
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tion Handbook. Edited by Gayle L. Zeman. PHD. Editor. Ti-
buron, California. Centralink Publications, 1995.
Lambert Michael J. Huefner Jonathan C., Nace David K. The Pro-
mise and Problems of Psychotherapy Research in a Managed
Care Setting. Psychotherapy Research, 1997, 7 (4) 321- 332.
 el rescate y la memoria

Estado actual de la psicoterapia en

la Argentina *
Prof. Ricardo Horacio Etchegoyen (Mendoza)

E
l presente fragmento fue extrado de un trabajo pionero presentado por R. Horacio Et-
chegoyen en las Primeras Jornadas Argentinas de Psicoterapia realizadas en Crdoba
en julio de 1962 y convocadas por el Dr. Gregorio Bermann. Asistieron a las mismas
como disertantes los doctores E. Olivera, P. Moscovich, E. Colombo, J. Bernstein, M. Lerner, J.
Bleger, J. Thnon, J. Itaigsohn, J. Orgaz, M. Goldenberg, C. Bermann, W. Martn, H. Lestani,
G. Vidal y O. Ipar. El Dr. Etchegoyen, miembro de nuestro Comit Cientfico era, a la sazn,
Profesor Titular de Psiquiatra en la Universidad Nacional de Cuyo, luego de lo cual desarro-
ll su brillante e infatigable carrera hasta llevar al psicoanlisis argentino a la presidencia de
la Asociacin Psicoanaltica Internacional

J. C. S.

[] Las escuelas argentinas de psicoterapia dos, en funcin del medio. El reflejo condicionado,
tal como lo prueba irreprochablemente la experi-

L
a psicoterapia ofrece en nuestro pas un diversi-
ficado desarrollo, que puede ordenarse en tres
grandes corrientes doctrinarias: psicodinmica,
ontoanaltica y pavloviana.
a) Escuela pavloviana
La escuela pavloviana (o reflexolgica) considera la
conducta como resultado de la actividad nerviosa su-
perior, de la fisiologa de los grandes hemisferios ce-
rebrales, a travs de mecanismos reflejo-condiciona-
* Fragmento de Estado actual de la psicoterapia en Argentina
publicado en Bermann, G., Las psicoterapias y el psicoterapeuta,
Paids, Bs. As., 1964.
mentacin animal, es una conexin temporaria de
los centros, que se ata o desata a medida que el me-
dio va cambiando. En el hombre, la base fisiolgica
es la misma: slo que a las demandas del medio (cul-
tural) en que vive, corresponde una nueva estructura
material del palio, el segundo sistema de seales. El es-
tmulo-seal de esta alta organizacin de la materia
viva es la palabra. La palabra, seal de seales, patri-
monio exclusivo del cerebro humano, explica el pen-
samiento abstracto y la adaptacin social, siempre en
trminos de la dialctica de la funcin cerebral y los
factores socio-econmicos e histricos de una deter-
minada cultura.
Sobre esta base, es fcil comprender que la psico-
terapia de orientacin pavloviana busque restablecer
la perturbada actividad nerviosa superior (que se ex-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII: 226-237

 Estado actual de la psicoterapia en la Argentina 227

presa en conducta anormal, irra-

cional o alienada) a travs del rea-
condicionamiento del segundo sis-
tema de seales.
De acuerdo con Itzigsohn(36),
la escuela pavloviana comienza a
difundirse en el pas hacia el ao
1950, por las publicaciones de Ju-
lio Luis Peluffo y Jorge Thnon,
aunque existe un antecedente inte-
resante, la obra de Gavrilov en Tu-
cumn.
En 1949 Jorge Thnon inaugura
en Buenos Aires el Seminario de es-
tudios pavlovianos, que funciona
ininterrumpidamente dos lustros y
congrega a casi todos los miembros
actuales de esta escuela(36).
En enero de 1952 aparece un
documentado artculo de Peluffo,
mximo exponente de la paidopsi-
quiatra de base pavloviana en
nuestro pas, titulado Consideracio-
nes sobre psicopatologa infantil(86),
y en julio publica Thnon La psiquiatra en el ao cin- orientacin pavloviana en la Sala del Hospital nacio-
cuenta del siglo XX(68), que puede considerarse la de- nal de hombres, desde hace un par de aos. Las cla-
claracin de principios, el acta constitutiva del pav- ses, a razn de dos o tres por semana, son terico-
lovismo en la Argentina. Distingue all Thnon tres prcticas; participan en ellas todos los mdicos con-
corrientes fundamentales: la antomo-clnica, la sub- currentes.
jetivista (o intuicionista) y la pavloviana. Critica Tambin es amplia la labor docente y publicitaria
francamente a la primera, presa todava en el mate- del doctor Jos A. Itzigsohn, que se ocupa de la ense-
rialismo mecanicista del siglo XIX, y a la segunda anza de la reflexologa en la Residencia de Becarios
en que engloba a todas las escuelas dinmicas y a la del Instituto Nacional de Salud Mental y en el Curso
antropologa existencial por su alejamiento de la ra- de mdicos psiquiatras del Instituto del profesor
zn y su idealismo. Concluye que la escuela pavlo- Bonhour. Colabora igualmente Itzigsohn en el re-
viana, con el descubrimiento del segundo sistema de nombrado Servicio de Psicopatologa del Policlnico
seales, inaugura un mtodo para la caracterizacin de Lans que dirige Mauricio Goldenberg
histrica del hombre y para una verdadera psicologa Itzigsohn ocupa las ctedras I y II de psicologa ge-
cientfica(pg. 16). neral de la Escuela de Psicologa de la Facultad de Fi-
Las actividades de la naciente escuela se expanden losofa y Letras de Buenos Aires, desde 1961. En cola-
desde entonces rpidamente, gracias a los estudiosos boracin con su profesor asociado, doctor Antonio
ya citados y a otros que se les suman, como Itzig- Caparrs, dicta la materia fundamentalmente con
sohn, para ofrecer una continuada labor docente y base pavloviana(36).
publicitaria. Recientemente se form el Ateneo pavloviano de La
Esfuerzo de singular valor, a mi juicio, para el co- Plata, que rene un grupo entusiasta de mdicos de
nocimiento de la reflexologa en nuestro pas es la distintas especialidades, interesados en la ampliacin
traduccin de los trabajos de Pavlov directamente re- de los puntos de vista crticoviscerales a la patologa
lacionados con la psiquiatra, que aparecen en humana(36).
1954(52). La seleccin original lleva un prlogo de L. A pedido del Centro de estudiantes se dictaron l-
A. Orbelli(pg. 23) y un apndice de Popov(58) sobre timamente dos cursos de psicoterapia pavloviana en
la importancia de estos trabajos experimentales en la Facultad de Medicina de Buenos Aires. El primero,
psiquiatra. La versin castellana, clara y pulcra, de a cargo de Caparrs, Paz, Itzigsohn y Torres, tuvo lu-
los esposos Itzigsohn, se enriquece con un prlogo gar en 1960; el siguiente, ms amplio, cont con la
de J. L. Peluffo(54), excelente exgesis de la obra pav- participacin de Thnon, Spiguel, Novitzky y los
loviana, y un apndice de I. M. Apter1(12). nombrados. El mismo grupo de mdicos dict en
A invitacin del profesor Omar J. Ipar, el doctor Crdoba un curso de reflexologa en 1957, con el
Thnon dicta un curso de clnica psiquitrica con auspicio de la Sociedad Mdica de esta provincia.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

228 R. H. Etchegoyen
Trabaj aqu, en Crdoba, muchos aos, sobre todo
en problemas de medicina crticovisceral, el doctor
Miguel Sorin, actualmente contratado en Cuba.
Sin pertenecer a este grupo, el pas cuenta con
otros cultores de Pavlov. Konstantin Gavrilov, profe-
sor de biologa animal de la Universidad de Tucu-
mn, dirige un laboratorio de reflejos condicionados
en el Instituto de zoologa de la Fundacin Miguel Li-
llo. En 1944 Gavrilov publica una interesante mono-
grafa, El problema de las neurosis en el dominio de la re-
flexologa, que el profesor Dalma considera, con ra-
zn, la primera sntesis en la lengua castellana de las
teoras de Pavlov, sobre la actividad nerviosa superior
y las neurosis(21). La obra ms conocida de Gavrilov
es, sin duda, su documentado libro El psicoanlisis a
la luz de la reflexologa(30), donde intenta referir los
hallazgos del psicoanlisis a las leyes de la actividad
nerviosa superior. Sin entrar a discutir el contenido
del original trabajo de Gavrilov, deseo sealar que es-
te tipo de tarea me parece del ms alto valor para el
progreso de la ciencia psiquitrica. Lo mismo deseo
decir de los fundados esfuerzos de Jos Bleger en el
campo de la metodologa del psicoanlisis(17).
Con un grupo de discpulos, Torres Norry trabaja
intensamente, sobre todo aplicando las ideas de Pav-
lov, a la hipnosis y difundiendo en libros, cursos y
conferencias el pensamiento reflexolgico en nues-
tro pas.
El doctor Jos Enrique Marianetti, joven mdico
de Mendoza becado por el Ministerio de Asistencia
(ministro doctor Adolfo Semorile), est en el renom-
brado Instituto de psiquiatra experimental de Chile,
que dirige Ral Palestini, con el propsito de montar,
a su regreso, un laboratorio de neurofisiologa y refle-
xologa en la ctedra a mi cargo. Creo que faltan en
el pas laboratorios de esta ndole y que es imprescin-
dible organizarlos cuanto antes. En este sentido, los
cultores del pavlovismo tienen, creo yo, una especial
responsabilidad.
b) Escuela antropolgico-existencial (ontoanlisis)
La escuela antropolgico-existencial arraiga en la
tradicin psiquitrica y filosfica de Europa conti-
nental y abreva en dos grandes fuentes, el mtodo
fenomenolgico y la filosofa de la existencia. Surge
en Suiza, Alemania, Francia, Holanda y otros pases,
por obra de calificados psiquiatras (y psiclogos) de
dispares orientaciones y escuelas. Insatisfechos con
los resultados prcticos de los mtodos usuales,
convencidos de la insuficiencia de los planteos doc-
trinarios vigentes, inician una revisin a fondo de
sus presupuestos epistemolgicos, en procura de un
nuevo marco de referencia, de una teora del hom-
bre que abarque y supere a la vez dice Roland
Kuhn(40) la psiquiatra y el psicoanlisis, y libere
al investigador agrega Rollo May(46) de toda su-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
jecin metodolgica, para introducirlo de veras en
el campo de su estudio.
La Psicopatologa general de Jaspers(37) obra cum-
bre de la fenomenologa descriptiva abre el camino
en 1913; siguen los estudios de Eugene Minkowski
sobre melancola y esquizofrenia(48, 47), de von
Gebsattel(31) y Erwin W. Straus(66) sobre el mundo
obsesivo, etc., que se agrupan en la fenomenologa
gentico-estructural(23); hasta llegar, finalmente a la
fenomenologa categorial, que encuentra su mxima
expresin en las grandes historias clnicas de Ludwig
Binswanger: Ilse(14) y Ellen West(13).
A este momento fenomenolgico sigue el propia-
mente analtico-existencial, donde la filosofa de la
existencia ocupa el primer plano.
As como Kierkegaard se alz, a su tiempo, con-
tra el sistema hegeliano, as tambin se levantan
estos investigadores contra todo lo que pretenda
objetivar o ms precisamente cosificar a la exis-
tencia humana(45). La existencia humana, en cuan-
to libertad y trascendencia, debe abordarse con m-
todo distinto del que se emplea para estudiar las
cosas: de otro modo, se abre ante el hombre de
ciencia la dicotoma fatal, la escisin sujeto-objeto,
callejn sin salida que desde Descartes viene pade-
ciendo la cultura occidental(45, pg. 47). Slo el
mtodo fenomenolgico puede alcanzar el nuevo
campo del conocimiento que constituye la existen-
cia humana; emprico y cientfico, s; pero fenome-
nal y no naturalista dice Binswanger(15). La teora
del hombre que se postula, pues, es el estudio de la
existencia humana como ser-en-el-mundo, radical-
mente distinta subraya Medard Boss(18) de la
ciencia natural de base matemtica.
En resumen, el fundamento de la psicoterapia
existencial es ese intento de comprender al enfermo
como existente. Los dinamismos (tendencias, defen-
sas, patterns, etc.) slo adquieren pleno significado
cuando integran el contexto de la existencia del in-
dividuo que tratamos.
Si bien la analtica existencial de Heidegger inspi-
ra a la mayora de estos autores, otros toman sus
puntos de apoyo en Jaspers, Sartre y directamente en
Kierkegaard; pero todos coinciden en que el hombre
es algo ms que mecanismo o cosa y afirman la liber-
tad de la existencia humana ms all de todo deter-
minismo causal o finalstico biolgico, psicolgico
o cultural.
En nuestro pas, la escuela antropolgico-existencial
arranca de 1951 cuando el doctor Csar R. Castillo,
entonces profesor adjunto de medicina legal, empie-
za a dictar con ese enfoque un curso de psicologa
mdica para graduados(19). En 1963 se crea la cte-
dra de psicologa mdica, que Castillo gana por con-
curso, y se funda la Sociedad argentina de antropologa
mdica, bajo su presidencia.
La visita de Viktor E. Frankl, en 1954, fue el incen-

tivo para crear la Sociedad argentina de logoterapia,
tambin presidida por el doctor Castillo. Entre los
cultores de la logoterapia cabe mencionar a Jorge Da-
vid, que viaj a Viena para estudiar con Frankl.
Cuando Castillo perdi su ctedra y se fue del pas
en 1955, el movimiento ontoanaltico sufri un tras-
pi; pero, por obra de sus jvenes integrantes, prosi-
gui su desarrollo, hasta que, en 1959, se funda la So-
ciedad ontoanaltica argentina, presidida por Castillo,
que estaba de vuelta en el pas. En esta Sociedad se
dictan cursos sobre anlisis existencial y existencia-
lismo, psicologa mdica, clnica y teraputica de las
neurosis, etc. Sus miembros, que llegan a doscientos
entre mdicos y legos, se renen los jueves por la no-
che en un ateneo, donde se presentan enfermos que
estudian con distintos criterios (clsico, freudiano,
junguiano, adleriano, reflexolgico, culturalista);
luego hacen el enfoque existencial, seguido de una
sntesis con miras a definir la psicoterapia ms ade-
cuada en cada individuo. El propsito de estas reu-
niones, que integran mdicos y otros estudiosos in-
teresados en el problema del hombre enfermo dice
Castillo(19) es establecer los puntos de contacto de
las distintas escuelas, as como tambin puntualizar
sus contradicciones con la finalidad de superarlas.
De la produccin nacional sobre estos temas se
destacan los libros del doctor Castillo, Psicologa y psi-
coterapia de la pasin amorosa y Medicina y existencia-
lismo. Prepara ahora Ideas para una psiquiatra existen-
cial, donde trata de mostrar cmo operan en la prc-
tica, frente al enfermo, las ideas antropolgico-exis-
tenciales, problema ste espinoso en extremo co-
menta con toda razn Castillo en su carta(19).
Pertenecen al movimiento antropolgico-existen-
cial, entre otros destacados estudiosos, el doctor Jos
T. Acevedo Sojo, actual presidente de la Sociedad Ar-
gentina de Antropologa Mdica, que sigue mucho a
von Weizsker, el doctor Juan Jos Berruezo, cuyo
trabajo, La existencia del asmtico, es punto de parti-
da de una amplia labor de conferenciante y publicis-
ta, y el doctor Jos Agustn Molina Padilla, que se
ocupa preferentemente de las aplicaciones del ontoa-
nlisis a la paidopsiquiatra, basado especialmente en
Jaspers, Heidegger y Sartre2. Mencin especial mere-
ce Roberto O. Saubidet, el estudioso traductor de la
Psicopatologa general de Jaspers(37). Milita tambin
en esta escuela el doctor Jorge J. Saur, autor de pu-
blicaciones sobre la temporalidad en los esquizofr-
nicos, que relat en las Jornadas de Rosario (1954), y
la existencia delirante(63).
En los ltimos tiempos, ciertos cultores del ontoa-
nlisis muestran tendencia a asociarse con grupos
neopsicoanalticos, sobre todo el de Fromm, y a deri-
var en el budismo-Zen, orientacin que en el pas
cultiva el doctor Berruezo(19).
Si bien es aventurado hablar del futuro de esta
orientacin, todava en una etapa de comienzo en
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
Estado actual de la psicoterapia en la Argentina 229
nuestro pas, es posible que rena, en los prximos
aos, un nmero elevado de adeptos(49).
c) Psicoanlisis y otras escuelas dinmicas
Las escuelas dinmicas (o profundas), que parten
de Freud, aceptan la realidad de los procesos psqui-
cos inconscientes y conciben la conducta como re-
sultado de una lucha de tendencias(81). A partir de
estos supuestos comunes, las lneas divergen segn el
nfasis de las fuerzas operantes (instintivas o socia-
les, por ejemplo) y el tipo de determinismo (causal o
finalstico) que acepten.
El pas tiene cultores de la psicologa individual de
Adler, como el profesor Jaime Bernstein, y de la psi-
cologa compleja de Jung, como el doctor Ladislao Bo-
da, que profesa con brillo en la U.N.C., y el doctor
Enrique Butelman, profesor de psicologa social en
Buenos Aires; pero no conozco grupos organizados
que practiquen estos mtodos 3.
Lo mismo vale para el neopsicoanlisis, que pare-
ce despertar el inters del doctor Len S. Prez(55),
destacado profesor de la Escuela de psicoterapia del
Litoral, y de los jvenes estudiosos que lo siguen4.
Nuestras escuelas dinmicas se circunscriben,
pues, en la prctica, al psicoanlisis, cuyos comienzos
vimos anteriormente. Slo cabe sealar aqu las l-
neas principales de su permanente expansin.
Despus del ler. Congreso Panamericano de Medi-
cina (Ro de Janeiro, 1946), donde hubo una seccin
dedicada a psicoanlisis, con valiosos aportes argen-
tinos, empiezan a venir a Buenos Aires mdicos lati-
noamericanos en busca de formacin psicoanalti-
ca(32). Largo sera exponer este vigoroso movimien-
to que irradia de la A.P.A.; baste decir que varios gru-
pos y asociaciones psicoanalticas tuvieron punto de
partida (o apoyo) en Buenos Aires: Montevideo, Ro
de Janeiro, Bogot, Porto Alegre, Mjico.
Para hacer frente a sus mltiples actividades cien-
tficas y al incremento de sus socios, la A.P.A. tuvo
que abandonar su viejo local y trasladarse, en 1953,
a uno ms amplio y propio en la calle Anchorena.
El tesn del doctor Luis Rascovsky, entonces presi-
dente, supo despertar en todos los componentes de
la institucin, graduados y estudiantes, el deseo de
participar en la empresa, que as se llev a cabo.
Para dar marco a los trabajos de sus miembros e
iniciar la tarea de difusin hasta all escasa, se haca
necesario complementar las sencillas reuniones cien-
tficas de los martes con otras ms serias y formales.
Fue oportuna entonces la iniciativa de Garma de or-
ganizar un simposio anual, que la A.P.A. acogi in-
mediatamente. El primero, sobre Cefaleas, tuvo lugar
en 1953, bajo la direccin del promotor, y cont con
diecisiete comunicaciones, publicadas despus en un
libro(29). El segundo (1954), que dirigi Pichon Rivi-
re, vers sobre Esquizofrenia y mecanismos esquizoides
230 R. H. Etchegoyen
(22 trabajos); el tercero (1955), Obesidad y trastornos
del comer, se confi a Arnaldo Rascovsky y David Li-
berman; el cuarto, Problemas de la interpretacin, tuvo
lugar en 1956 bajo la direccin de Heinrich Racker y
cont con treinta comunicaciones. Al ao siguiente,
1957, tuvo a su cargo la organizacin del quinto, Psi-
coanlisis de nios, la doctora Arminda Aberastury. El
sexto, 1959, se ocup de Relaciones entre psicoanalis-
tas, bajo la direccin de la doctora lvarez de Toledo.
El ltimo, 1961, dirigido por Fidias R. Cesio, se ocu-
p de Melanie Klein y su obra, como homenaje a la
gran investigadora recientemente desaparecida. Tuvo
este Simposio tambin un sentido de recordacin pa-
ra Racker. Al mismo tiempo, sin embargo, la A.P.A.
celebraba un grato acontecimiento, su nuevo trasla-
do de local para acomodarse mejor a sus actuales ne-
cesidades5(20).
Cuenta actualmente la A.P.A. con 36 miembros ti-
tulares, 53 adherentes y 32 post-graduados (total
121). Hay adems, 62 alumnos cursando estudios en
su Instituto.
A iniciativa de Heinrich Racker, que hasta enero
de 1961 dirigi con acierto el Instituto de Psicoan-
lisis, se cre la Clnica psicoanaltica, que ahora, co-
mo justo reconocimiento a su vida y obra admira-
bles, lleva su nombre. La Asociacin tendr en ella,
por fin, el gran instrumento para contribuir a la sa-
lud mental del pueblo, que es su impostergable
obligacin.
Como lgica consecuencia de las reuniones anua-
les, siempre prestigiadas por psicoanalistas de otros
pases, surgieron los congresos latinoamericanos,
tambin iniciativa del infatigable espritu de Garma.
El 1er. Congreso Psicoanaltico Latinoamericano tuvo lu-
gar en Buenos Aires, en el ao, 1956; el segundo en
San Pablo, en agosto del 58, y el tercero en Santiago
de Chile (enero de 1960), coordinado con el de psi-
coterapia de grupo. Fue sta una reunin importante
no slo en el aspecto cientfico sino tambin en
cuanto al desarrollo del psicoanlisis en nuestro he-
misferio, por la constitucin de la C.O.P.A.L., que
coordina todas las asociaciones psicoanalticas y gru-
pos de estudio de Amrica Latina. El cuarto Congre-
so por fin, se est realizando en este momento en Ro
de Janeiro, junto al tercero de psicoterapia de grupo.
De las escuelas a los hechos
Nos hemos extendido en las grandes escuelas de
psicoterapia que funcionan en el pas, porque consi-
dero que slo una base doctrinaria precisa hace via-
ble la discusin y el esclarecimiento de los proble-
mas. Nada ms difcil que pelear contra los molinos
de viento, que discutir con quien est contra algo y a
favor de nada. Llegados ahora al trmino de esta ac-
tualizacin, hablemos aunque ms no sea breve-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
mente de los diversos ncleos de trabajo en los cam-
pos especiales de la psicoterapia de grupo, la de los
nios, la hipnoterapia y la practicada con drogas alu-
cingenas. Deseo dejar dicho, desde ya, que en este
captulo, ms que en los otros, no me considero libre
de errores u omisiones.
a) Psicoterapia de grupo
Como en otros campos, Enrique Pichon Rivire
abri el surco argentino de la psicoterapia de grupo.
Aplic, en 1947, la tcnica de Schilder: interpreta-
cin en el grupo, anlisis de las ideologas, trata-
miento individual simultneo, etc.(65, pg. 194), a
los enfermos de su servicio en Las Mercedes. Sus pro-
misorias experiencias, sin embargo, no continuaron
mucho tiempo, por razones ajenas a su voluntad(42).
Hacia 1950, en el Servicio Pinel del Hospicio, otro
gran promotor de la psiquiatra, E. Eduardo Krapf,
alent a sus discpulos Usandivaras, Morgan y Resnik
para que trabajaran con grupos de psicticos(39); as
se inici una experiencia que habra de engendrar un
movimiento renovador y caudaloso. Al pequeo n-
cleo del Pinel se agregaron Isaac Lucina y Emilio Ro-
drigu, quien, durante sus estudios en Inglaterra, ha-
ba trabajado con Bion y otros grandes investigado-
res de la Tavistock Clinic; su aporte al naciente im-
pulso fue decisivo. Grinberg, Marie Langer, Mom,
Morgan, Janine Puget, Usandivaras, Rodrigu y otros
empezaron entonces a reunirse regularmente para es-
tudiar a fondo la apasionante tcnica(41).
Al cabo de un tiempo, el esfuerzo pionero empie-
za a fructificar, y en 1953 aparecen las primeras pu-
blicaciones de Usandivaras, Mom y Resnik, Observa-
ciones de un grupo de psicticos crnicos hospitalizados,
y de Emilio Rodrigu, La estructura en los grupos, para
el certamen de Tucumn. En las jornadas de Rosario,
1954, la produccin aumenta. Hay trabajos de Fran-
cisco Prez Morales y Marcela Spira; Mom, Fontana y
J. Puget; Morgan, Muratorio y Prez Morales, Abadi y
Usandivaras, etctera.
El progreso era evidente, y cristaliza cuando Mom,
Usandivaras y Morgan asisten al ler. Congreso Inter-
nacional de Psicoterapia de Grupo (Toronto, 1954).
All conocen a Slavson, Moreno y otras grandes auto-
ridades en la materia, con cuyo estmulo y asesora-
miento se funda, a poco andar (el 20 de setiembre de
1954), la Asociacin argentina de psicologa y psicotera-
pia de grupo, reconocida en seguida por The Ameri-
can Group Psycotherapy Association(50). Su primer
presidente fue el doctor Ral Usandivaras y el actual
la doctora Janine Puget.
Apenas fundada, la Asociacin dio cauce e impul-
so al mpetu existente, de modo que, a comienzos de
1955, se dictan cursos y conferencias, se organizan
grupos de experiencias para llenar la demanda de los
profesionales interesados y aumenta la produccin
 Estado actual de la psicoterapia en la Argentina 231

cientfica. Al mismo tiempo, la terapia se extiende a con formacin analtica y marcada inquietud por la
diversos ambientes (hospitales, institutos, etc.), y re- psicologa social, entre los que se destacan N. Yam-
basando ese marco, el grupo psicolgico empieza a pey, E. Colombo y J. Berenstein.
usarse como instrumento de enseanza e investiga- El Servicio de psicopatologa del Policlnico de La-
cin en el aula, el taller y otras actividades humanas. ns, que dirige Mauricio Goldenberg, ocupa un lugar
En setiembre de 1957, la Asociacin realiza en de privilegio en la avanzada de la psiquiatra argenti-
Buenos Aires, con la presidencia de Jorge Mom, el na; merece, sin duda, los elogiosos conceptos de
1er. Congreso latinoamericano de psicoterapia de grupo, Wortis(69). Se utiliza all la psicoterapia de grupo
que mostr a las claras el desarrollo de la joven disci- tanto para el tratamiento de enfermos internados y
plina en toda Amrica y abri el dilogo directo en- externos, adultos y nios, cuanto para ensear psi-
tre sus cultores. Con igual brillo se reuni en Santia- quiatra, tarea sta que estuvo a cargo de Luis Basom-
go de Chile (enero de 1960) el segundo Congreso, con bro hasta su contrato de profesor en Venezuela.
la cordial direccin de Ramn Ganzaran C. Los dos En el Servicio de Psiquiatra de la Ctedra de Flo-
certmenes se acompaaron de sendos aconteci- rencio Escard, Sala XVII del Hospital de nios de
mientos bibliogrficos: Psicoterapia del grupo, de Grin- Buenos Aires, que dirige el destacado psicoanalista y
berg, Langer y Rodrigu(34) (panorama riguroso de
la teora y la tcnica, y clara exposicin de los dina-
mismos grupales), y El grupo psicolgico(33), de los
mismos autores, donde colaboran alrededor de vein-
te articulistas para exponer las aplicaciones del pe-
queo grupo a diversas actividades humanas, dentro
y fuera de la terapia.
El ao pasado la Asociacin Argentina inici la
publicacin de la Revista de psicologa y psicoterapia de
grupo, publicacin semestral que dirige la doctora Ja-
nine Puget.
En el momento actual, la psicologa y la psicotera-
pia de grupo se aplican en muchos centros del pas
con finalidad teraputica, didctica, de informacin,
etctera.
La Asociacin de psicoterapia de grupo dicta regu-
larmente cursos en la Facultad de Ciencias Mdicas
de Buenos Aires, a pedido del Centro de estudiantes6.
Pichon Rivire desarroll en los ltimos aos,
ayudado por sus discpulos, la teora de los grupos
operativos(44, 57), de gran inters doctrinario y lar-
gas consecuencias prcticas. La marca de fuego de
estos estudios fue la bien conocida experiencia de
Rosario, 1958. En la renombrada Escuela privada de
psiquiatra del I.A.D.E.S., aplican dichos autores esta
tcnica, en forma consecuente, a lo largo de todo el
proceso de aprendizaje y enseanza, con resultado
muy satisfactorio a mi entender, de acuerdo con los
informes que dispongo de Liberman(44) que, con
Bleger, Rolla y otros, forma el cuerpo de profesores
de la Escuela7. Puede encontrarse un ejemplo de la
utilidad de esta tcnica en el libro de Francisco Di paidopsiquiatra Diego Garca Reynoso, la psicotera-
Segni, sobre la enseanza artstica(22), lo mismo que pia de grupo ocupa un lugar de privilegio, bajo la ex-
en el convincente informe de Bleger, La enseanza perta direccin de Jorge Mom. Sin duda es ste el
de la psicologa(16). centro hospitalario donde la psicoterapia de grupo
En el Servicio de Psiquiatra del Hospital Rawson rinde el mximo de sus posibilidades. Como eje de la
de Buenos Aires, dirigido por el doctor Guillermo Vi- psicoterapia, emplean all los grupos paralelos de ni-
dal desde hace doce aos, se usan ampliamente las os y madres, con resultados excelentes para la asis-
tcnicas grupales y se las investiga con ahnco en el tencia, la profilaxis y la investigacin (y puedo afir-
anlisis institucional de la familia, la pareja, la fbri- mar por mi parte, para la enseanza). Ocupan asimis-
ca y otros grupos primarios preformados. Trabajan mo un puesto principal los grupos diagnsticos de
con Vidal cerca de diez psiquiatras jvenes, todos nios, cuya tcnica ha sido ampliamente estudiada

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

232 R. H. Etchegoyen
por Mom, Garca Reynoso y colaboradores, como
puede verse en el original trabajo que sobre la inves-
tigacin en psicoterapia de grupo relataron en Chi-
le(51).
En el afamado Instituto de la doctora Telma Reca
se emplean ampliamente tambin, como ya vere-
mos, las tcnicas grupales(60).
El doctor Carlos Paz implant en el Instituto de
Neurosis de Buenos Aires las tcnicas grupales, du-
rante su direccin, con el asesoramiento y colabora-
cin de distinguidos especialistas en la materia; pero
surgieron inconvenientes que interrumpieron la ta-
rea, cuando ya haba treinta grupos funcionan-
do(35).
Por ltimo, en la Ctedra de psiquiatra de Men-
doza se trabaja amplia y diversificadamente con tc-
nicas grupales, al par que se investiga su aplicacin a
la enseanza de alumnos, mdicos generales y futu-
ros psiquiatras. Instrumento sensible y eficaz, incisi-
vo y dctil, el grupo puede crear en el alumno una
actitud a la par receptiva y crtica, que le asegure una
verdadera experiencia, honda y perdurable; pero, por
eso mismo, demanda al que lo emplea un meditado
estudio y un largo aprendizaje antes de concederle
sus mejores frutos.
En el terreno de la asistencia, tambin usa la Cte-
dra la psicoterapia colectiva, de orientacin psicoa-
naltica, desde que cuenta con un ncleo de psicote-
rapeutas ya formados 8 y con locales suficientes, gra-
cias a los servicios de psiquiatra creados en los dos
grandes hospitales generales de la ciudad (Emilio Ci-
vit y Central). Con el asesoramiento de Mom, Garca
Reinoso y Raquel Hojman implant en 1959 los gru-
pos paralelos de nios y madres, donde se desempe-
a ahora, con toda eficacia, mi discpula Estela D'Ac-
curzio. El doctor Camus realiza interesantes expe-
riencias en grupos de embarazadas, en colaboracin
con la doctora Elvira Axenfeld.
b) Psicoterapia de nios
Largo sera detallar la actividad en el campo de la
psicoterapia del nio, que merece por s misma un
relato; me limitar, pues, a lo ms importante.
Al crear el Instituto de Psicologa, Psicopatologa y
Psiquiatra infantil, la Universidad de Buenos Aires
respondi a una urgente necesidad social y premi el
esfuerzo de su inspiradora, Telma Reca de Acosta. Es
un organismo interfacultades destinado a la investi-
gacin y la enseanza, que sirve a la Escuela de psi-
cologa de la Facultad de Filosofa y Letras y al Insti-
tuto de psiquiatra de 1a Facultad de Ciencias Mdi-
cas (Curso de mdicos psiquiatras). Cuenta con tres
secciones (clnica psiquitrica, psicologa y educa-
cin) y un departamento de asistencia social.
La Clnica psiquitrica, heredera del Centro de psi-
cologa infantil del Instituto de pediatra, contina y
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
ampla la obra infatigable de la doctora Reca por el
nio. El criterio prctico de su inspiradora, cuyo
prestigio cientfico se reconoce unnimemente, cris-
taliza en una organizacin flexible al servicio de la
profilaxis y la terapia, que rinde ptimos frutos en la
enseanza universitaria y la investigacin. La Clnica
pone especial nfasis en la psicoterapia, y el Institu-
to en su conjunto explora activamente el campo de
la psicologa normal y patolgica, atendiendo todos
los aspectos (socioculturales, biolgicos y personales)
de la conducta.
De acuerdo con estas pautas se distingue minucio-
samente cada caso. Los nios con trastornos reacti-
vos, sin estructura neurtica, no se someten a psico-
terapia; sus padres, en cambio, ingresan a grupos que
se conducen con tcnica informativa, pedaggica; es-
tos grupos se ordenan en funcin de la edad del hijo
y el motivo de la consulta, como ser: problemas esco-
lares o de adolescencia, trastornos reactivos por dfi-
cit mental o por afecciones orgnicas del sistema ner-
vioso, etc. Las madres con neurosis severa quedan
descartadas, pero se les indica el tratamiento que co-
rresponda(60).
Los nios neurticos, psicticos, o borderlines,
reciben fundamentalmente psicoterapia, que puede
ser individual o colectiva. En este ltimo caso, el ni-
o pasa al grupo que conviene a su edad (preescolar,
escolar o adolescencia); simultneamente (en los gru-
pos preescolares y escolares) funciona el de madres,
de carcter predominantemente informativo matiza-
do con el mnimo indispensable de terapia. Los ni-
os con problemas serios de comunicacin, los hi-
perkinticos, los muy agresivos y los que padecen
neurosis obsesiva franca, no ingresan por lo general
a estos grupos.
La tcnica psicoteraputica de Telma Reca, expues-
ta en varios de sus libros(61), es de corte dinmico:
utiliza libre y coordinadamente conceptos de diver-
sos campos y todos los recursos expresivos (juego, di-
bujo, pintura, modelado, dramatizacin, tteres), en
procura de una solucin de los conflictos y un afian-
zamiento del yo; trata de restablecer el ritmo normal
del desarrollo, dentro del marco de la personalidad
de cada nio. En los psicticos, el Centro utiliza, se-
gn el caso, tcnicas diversas (identificacin, inter-
pretacin, realizacin simblica), con resultados me
escribe la directora bastante halageos(60). En ge-
neral, y de acuerdo a las necesidades del paciente, se
combina la psicoterapia con tratamiento mdico y
con medidas educativas o de organizacin del grupo
familiar.
La Asociacin psicoanaltica argentina presta a la
terapia de nios mucha atencin, y seguramente se-
r cada vez mayor en el futuro9.
Desde su origen, la escuela argentina se interes
por los problemas del nio: Arnaldo Rascovsky, por
los aspectos psicosomticos de las enfermedades en-

docrinas y neurolgicas; Enrique Pichon, por las psi-
cosis infanto-juveniles.
En 1937, la doctora Aberastury, futura directora de
los psicoanalistas de nios en nuestro pas(10), se
inicia con tratamientos de tipo pedaggico en el
Consultorio de Higiene Mental del Servicio de Psi-
quiatra de la Edad Juvenil en el Hospicio; luego de
una etapa breve en que sigue los procedimientos del
clsico libro de Anna Freud, Psicoanlisis del ni-
o(27), empieza a interesarse, hacia 1949, por la tc-
nica ldica de Melanie Klein, a quien consulta por
carta. La respuesta sell una amistad, un asesora-
miento y un intercambio que slo la muerte de la
eminente investigadora de Londres interrumpi.
Desde los primeros tiempos, la doctora Aberastury
cont con el valioso asesoramiento de Enrique Pi-
chon Rivire y ngel Garma(10) y con la colabora-
cin de Flora Scolini, a quien se sum poco despus
Elizabeth Garma, que habra de contribuir eficaz-
mente en el futuro.
En 1948, la doctora Aberastury traduce El Psicoa -
nlisis de nios, de Melanie Klein(38), con el asesora-
miento de Marie Langer(9). Los renovadores concep-
tos de la escuela inglesa se hacen, as, accesibles a to-
dos los estudiosos argentinos y empiezan a gravitar
en la orientacin general del movimiento. Ese ao se
dicta en la A.P.A. el primer curso de psicoanlisis del
nio. El Instituto de Medicina Psicosomtica, de la calle
Coprnico, fundado por Pichon Rivire tambin ese
ao, tuvo durante ms de un lustro gravitacin fun-
damental en el desarrollo y afianzamiento de la
A.P.A.10. Los interesados en el anlisis de nios po-
dan realizar all la observacin y el aprendizaje de la
tcnica ldica y de la entrevista con los padres, as
como supervisin de casos, recibir enseanzas en
grupos de estudio y seminarios, etctera.
El regreso al pas de Emilio Rodrigu en esa poca,
luego de varios aos de perfeccionamiento en Lon-
dres con la escuela kleiniana, fue un aporte valioso
para el grupo, ya en plena marcha.
El simposio 1957, Psicoanlisis de nios, que orga-
niz la doctora Aberastury, vino a mostrar que el tra-
bajo de aquellos aos haba cuajado en un gran mo-
vimiento, que sigue hasta la fecha. Entre los ms des-
tacados psicoanalistas de nios que hoy lo integran,
me limito a recordar, fuera de los ya mencionados, a
M. Baranger, Rebeca Grinberg, Elena Evelson, Diego
Garca Reinoso, Alberto y Vera Campos, Susana Lus-
tig de Ferrer, Isabel Luzuriaga, Mara Ester Morera,
Mara Teresa de Mom, etctera.
Varios centros de asistencia psiquitrica infanto-
juvenil reciben actualmente el aporte de los tcnicos
de la A.P.A., empezando por el de la II Ctedra de pe-
diatra de la Universidad de Buenos Aires, que orga-
niz en 1957 el doctor Escard, apenas nombrado
profesor titular, creando el Departamento de psiquia-
tra y psicologa en la Sala XVII del Hospital de Ni-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
Estado actual de la psicoterapia en la Argentina 233
os(24), con la direccin de los doctores Alberto
Campos, Diego Garca Reinoso y Jorge Mom. Este
Departamento, modelo en su gnero, cuenta con sa-
la de internacin, donada recientemente, y es de au-
gurarle ms progresos en el futuro.
En el Instituto de Neurosis de Buenos Aires se orga-
niz un centro de psicoterapia infanto-juvenil, bajo
la direccin del inteligente y malogrado doctor Ma-
nase Euredjin, que en 1959, luego de la renuncia de
Paz, se traslad al Servicio de Neurociruga del doctor
Ral Carrea en el Hospital de nios de Buenos Aires.
Despus de la muerte de Euredjin, se hizo cargo de
la direccin el doctor Rojas Bermdez, que realiza,
con sus colaboradores, una eficaz labor.
Prximamente se habilitar la seccin infantil en
la Clnica Heinrich Racker de la A.P.A.
c) Psicoterapias hipnticas
La hipnosis, instrumento tradicional de la psicote-
rapia, reverdece hace unos diez aos, y nutrida de
tcnicas y conceptos modernos, adquiere un perfil
definido y empieza a difundirse rpidamente; as lle-
ga a la Argentina en el ltimo lustro. Se forman aqu
varios centros activos y entusiastas, que a poco se
constituyen en sociedades y confederaciones cientfi-
cas, donde intervienen mdicos generales, especialis-
tas diversos, psiquiatras y psicoterapeutas y odont-
logos. En cada rama de la prctica mdica tiene la
hipnosis sus aplicaciones; pero es en la psicoterapia
donde encuentra su campo ms propicio. Se la pue-
de aplicar en forma sintomtica (sugestin hipnti-
ca) o causal; y, en este caso, exige ya la formacin
terica y prctica especializada.
Los cultores de la hipnosis en la Argentina se agru-
pan, como dije, en varias sociedades, locales y nacio-
nales; stas, a su vez, en confederaciones latinoame-
ricanas e internacionales. A mi juicio y sin entrar en
las causas, que desconozco esta fragmentacin es
inconveniente para el desarrollo del movimiento
hipnolgico.
Los grupos ms conocidos son: la Sociedad Argen-
tina de Hipnoterapia (presidente Isaac Gubel), la So-
ciedad Argentina de Hipnosis Mdica e Hipnoanli-
sis (presidente Lerner) y la Sociedad Argentina de
Hipnosis Mdica (presidente Vallory). Mencin espe-
cial merece el grupo del doctor Torres Norry, que es
resueltamente pavloviano.
La Sociedad Argentina de Hipnoterapia, fundada en
abril de 1958(4), integra la Federacin Latinoamerica-
na de Hipnosis Clnica, cuya constitucin promo-
vi(8). Su rgano de expresin, la revista de igual
nombre, primera de Sudamrica en su gnero, se edi-
ta trimestralmente desde noviembre de 1959, bajo la
direccin del doctor Gubel, con el asesoramiento
cientfico de la doctora G. Solovey y el doctor A. Mi-
lechnin, del Uruguay.
234 R. H. Etchegoyen
En julio de 1961, esta Sociedad, presidida por Isaac
Gubel y Hctor J. Meson, realiz las Primeras Jorna-
das Argentinas de hipnologa en Buenos Aires(7), cu-
yas conclusiones fueron llevadas al congreso pana-
mericano de Ro de Janeiro, que se realiz poco des-
pus(6, 3).
La Federacin latinoamericana de hipnosis clni-
ca, junto a la American Society of Clinical Hypno-
sis y otras, est organizando actualmente la Federa-
cin Mundial de Hipnosis clnica. La tarea se halla a
cargo de un comit formado por M. H. Erickson, Es-
tados Unidos; Gubel, Argentina; y Verson, Venezue-
la(5).
No menos activa es la Sociedad Argentina de Hipno-
sis Mdica e Hipnoanlisis, que cuenta con un grupo
dirigente lleno de entusiasmo, donde figuran Lerner,
Curi, Manfredi, Power y otros. Esta Sociedad funda
su posicin terica en la ideoplasia de Fiorel (psico -
plasia, le llama mejor Lerner), y se interesa marcada-
mente por la psiquiatra dinmica y el psicoanlisis,
as como por las tcnicas de relajacin (Schultz y
Reich); ltimamente me escribe Lerner(43) se estu-
dia intensamente la teora y la prctica de la psicote-
rapia de grupo con hipnosis. La Sociedad patrocina la
Escuela argentina de hipnosis clnica y experimental, di-
rigida por el Dr. Roberto E. Manfredi, que tiene a su
cargo los problemas de enseanza e investigacin.
Entre sus planes actuales figura el hipnoanlisis co-
lectivo, rama novsima de la psicoterapia hipntica,
donde prepara investigaciones importantes(43). En
mayo de 1960 se edita Acta hipnolgica latinoamerica-
na, rgano de la Confederacin Latinoamericana,
que aparece desde entonces trimestralmente. Su pro-
psito es ser tribuna cientfica abierta a todos los es-
tudiosos de la hipnologa y materias afines del conti-
nente(1).
En ocasin de las Jornadas de Mjico, a iniciativa
de esta Sociedad y de la Sociedad Mejicana de Hipno-
loga Mdica, se constituy la Confederacin Latinoa-
mericana de Hipnosis Clnica y Experimental, afiliada a
la Sociedad Internacional homnima, fundada en
Chicago a fines de 1958. La mesa directiva de la Con-
federacin est formada por Juan A. Otero Soto, pre-
sidente, y Ral Hernndez Pen, vice11(3).
En los dos ltimos aos hubo reuniones paname-
ricanas en que participaron los miembros de diversas
instituciones.
La inaugural tuvo lugar en la ciudad de Mjico, en
mayo de 1960, a raz del 10 Congreso Panamericano
de Medicina, donde hubo una seccin de hipnotis-
mo clnico(59). En el panel relato de un excelen-
te trabajo del Dr. Lerner, Hipnosis en psiquiatra(60);
otro argentino, el Dr. Gubel, coordin la mesa sobre
tcnicas hipnticas.
El 1er. Congreso Panamericano de Hipnologa se rea-
liz en Ro de Janeiro, con el patrocinio de la Socie-
dad Brasileira de Hipnose Mdica, en la Facultad de
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
Medicina de la Universidad Nacional de Brasil, en ju-
lio de 1961. Presidido por el Dr. Akstein, reuni ms
de trescientos profesionales de las Amricas y ms de
un centenar de trabajos cientficos(62). Al finalizar
este Congreso, se constituy el Instituto Panamericano
de Hipnologa, con el Dr. David Akstein como presi-
dente, y los argentinos Everardo Power y Eduardo S.
Corazzi, como secretarios. El Instituto prepara el pr-
ximo congreso, que se llevar a cabo en Buenos Aires
el ao que viene(63).
En resumen, la psicoterapia hipnolgica acusa un
rpido desarrollo en nuestro pas como en el mun-
do entero y es de esperar que consolide su organiza-
cin y aporte elementos valiosos en el futuro.
d) Psicoterapia con drogas alucingenas
Desde tiempo inmemorial se conocen los efectos
del alcohol, el opio, la marihuana y otros productos
vegetales sobre la mente; desde tiempo inmemorial,
tambin, se las utiliza en ritos mgicos y religiosos,
en maleficios y curaciones, en ordalas y bacanales.
Slo a mediados del siglo XIX Moreau de Tours, pre-
cursor en muchos campos de la psiquiatra, estudi
los efectos de la marihuana con enfoque psiquitri-
co, sealando su valor como mtodo de estudio(67,
pg. 21), Aos despus, el gran Kraepelin inicia sus
investigaciones sobre las psicosis artificiales, tema que
habra de apasionarlo hasta su muerte(25). Casi al
mismo tiempo se ocupan del tema Weir-Mitchell,
1895, y Havelock Ellis, 1896. y ms tarde otros. Sin
embargo, y a pesar de los esfuerzos de muchos estu-
diosos, las psicosis artificiales no parecan ofrecer
aclaraciones de importancia, y fueron cada vez ms
olvidadas.
El desarrollo contemporneo de estos estudios,
que habran de trascender a la psicoterapia, parte de
las investigaciones de A. Stoll y A. Hoffmann, que, en
1938, sintetizan la n-dietil-lisergamida a partir del
cido lisrgico, y en 1943 descubren su efecto aluci-
ngeno y realizan experiencias, primero personales y
luego en sujetos normales y esquizofrnicos(107,
pg. 18). Cuando, en 1950, reinicia Rinkel los estu-
dios, el tema de las psicosis inducidas vuelve al pri-
mer plano del inters cientfico mundial.
El primer trabajo que se publica en la Argentina
sobre psicosis experimentales con cido lisrgico es
el de Jorge J. Saur y Arnelia C. de Onorato en
1955(64). Consiste en un estudio antropolgico-exis-
tencial de los sntomas (y dibujos) de ocho pacientes
autistas bajo los efectos de la droga: concluyen que el
L.S.D. 25 facilita el abandono del autismo porque po-
lariza el humor esquizofrnico hacia la exaltacin o
la depresin.
En noviembre de 1954 Alberto Tallaferro empieza
a trabajar con mescalina y adrenocromo: en setiem-
bre del 55 con n-dietil-lisergamida; y al ao siguien-
 Estado actual de la psicoterapia en la Argentina 235

te publica su documentado libro

Mescalina y L. S. D. 25(107), en que
resume su labor con 63 sujetos (l
mismo entre ellos) y un total de
1.117 experiencias(107, pg. 22).
El libro ofrece una exposicin clara
y moderna del problema, con indi-
caciones precisas sobre posologa y
tcnica de la experiencia(107, pg.
26); as como un excelente estudio
clnico-fenomenolgico y genti-
co-dinmico de la psicosis fcti-
ca(107, pg. 30). Entre sus conclu-
siones, Tallaferro seala la impor-
tancia terica y prctica del tema y
afirma que estas drogas represen-
tan un elemento de extrema utili-
dad para la psicoterapia tanto de
neurticos como de psicti-
cos(pgs. 182 y 195); ms adelan-
te sugiere su uso en psicoterapia de
grupo(pg. 197); seala, en fin,
que las drogas ayudan al paciente a
recordar y a vivenciar, pero una
La tcnica de estos autores consiste, brevemente,
parte (del yo) permanece atenta y vigilante(pg.
en administrar 100 gammas de lisergamida, como
193)12.
dosis standard, y operar luego en la psicosis arte-
Tallaferro despert el inters de la doctora Luisa G.
de lvarez de Toledo y de sus discpulos Alberto E. fctica como en una sesin psicoanaltica. Esta sesin
Fontana y Francisco Prez Morales, comentndoles con cido como ellos le llaman dura alrededor de
seis horas y se acompaa con msica y comida como
las posibilidades de los psicoticomimticos como ins-
elementos que actan dentro de la tcnica(11, pg.
trumentos de investigacin psicolgica y coadyuvan-
8): la comida moviliza determinados conflictos vin-
tes de la psicoterapia(11), y estos autores, estimula-
dos tambin por Saur, pusieron inmediatamente culados a la oralidad (envidia, voracidad, sadismo) y
manos a la obra, en enero de 1956. Los esfuerzos de a la conexin; la msica favorece las cinestesias, sus-
trato de la integracin, y, es a modo de puente entre
estos estudiosos, desde entonces, se concentran en la
objeto y sujeto, etc.
bsqueda y elaboracin de una tcnica teraputica
Si bien la dinmica de la sesin con cido es siem-
combinada como lo seala explcitamente el titulo
del interesante ensayo de 1957 donde el psicoanli- pre singular, encuentran estos investigadores invaria-
sis conserva todo su valor terico y su rigurosidad blemente una regresin profunda (que lleva a niveles
prenatales y el enfermo vive en general como muer-
tcnica (excluidas las obvias modificaciones que la
te) y luego la consiguiente progresin, que es para el
naturaleza misma del proceso impone); pero gana en
paciente renacimiento: Bajo la accin de la droga el
agilidad y hondura con el "mordiente" de la liserga-
mida. Como Tallaferro, piensan que el cido (y lo analizado llega a un estado donde la fusin y la pr-
mismo la mescalina, la psilocibina o 4-hidroxitripta- dida de lmites con el objeto es un hecho real (regre-
sin intrauterina) dicen los autores(pg. 11)13.
mina y el ditrn) incrementan el insight porque pro-
La sesin con cido engarza en un proceso psicoa-
mueven mayor comunicacin (afectiva, no intelec-
naltico corriente, dentro del cual hay tiempo para
tual), riqueza en la vivencia, dramatizacin de los
conflictos y recuperacin de recuerdos patgenos. A analizar, antes de efectuar la experiencia, la respues-
diferencia de la hipnosis o narcosis me decan Fon- ta total del enfermo ante la proposicin del mdico
de aplicar el cido y, despus, para elaborar el rico
tana y Prez Morales(56) el cido lisrgico no au-
material descubierto. En todo el desarrollo de la tera-
menta el recuerdo y la vivencia anulando la defensa
pia insisten los autores la tcnica se mantiene es-
del yo; promueve, ms bien, una exacerbacin de la
defensa misma, tanto como de la tendencia, ya que trictamente en el plano de la interpretacin transfe-
moviliza amplia y profundamente todas las estructu- rencial, como es la regla del anlisis.
Las principales indicaciones del mtodo combina-
ras del psiquismo; conmueve los ncleos disociados
do que acabamos de resumir son las graves neurosis
de la personalidad y los hace accesibles al trabajo in-
caracterolgicas de coraza impenetrable y los enfer-
terpretativo.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII

236 R. H. Etchegoyen
mos que, por la enorme debilidad del yo, encuentran
difcil adaptarse al anlisis clsico, cuya tcnica les
resulta demasiado frustrante. Caben aqu, principal-
mente: psicpatas, toxicmanos, alcohlicos, perver-
sos y a veces los "borderlines" y psicticos. Ms all
de estas indicaciones restrictivas, sin embargo, los
psicoterapeutas que postulan este mtodo tienden a
aplicarlo a todos los casos (adultos o nios), aunque
ms no sea para abreviar el curso de la curacin.
Se emplea hoy, tambin, la tcnica con alucin-
genos en psicoterapia del grupo, como aconsejaba
Tallaferro en 1956(107). En un informe reciente,
Fontana y lvarez de Toledo(26) insisten en que el
cido lisrgico destaca intensamente las defensas
del paciente frente a la conexin. Simultneamen-
te agregan se hacen muy asequibles a la vivencia
Notas (Se transcriben slo las notas del fragmento selecciona-
do para esta publicacin)
1. Poco despus, a fines de 1954, escrib sobre esta obra fun-
damental un breve ensayo, que nunca publiqu(44).
2. De los informes que me envi por carta Molina Padi-
lla(81), as como de nuestras charlas en Mendoza (cuando dio
un cursillo en la ctedra), aprovech ampliamente este relato,
lo mismo que de las solcitas respuestas de Castillo.
3. En Crdoba, la Dra. Aliaga Moyano, que se form en la
escuela de Jung, realiza una interesante tarea como psicotera-
peuta de nios.
4. Omit en mi relato la mencin de la Escuela de Psicoterapia
Cultural, fundada en 1954 por el Dr. Bernardo Serebrinsky, que
nos dej el 5 de febrero de 1956, apenas iniciado el movimien-
to, el primero de su tipo en el pas. Los Cuadernos de Psicotera-
pia Cultural que prepar, se publicaron luego de su muerte, y
continuaron por obra de sus discpulos y amigos del Centro de
Higiene Mental O. S. E. Lo conoc de cerca y trabaj con l en
mis comienzos, en la Direccin de Psicologa de La Plata, que or-
ganiz Jaime Bernstein; de los dos recib amistad y enseanza.
5. Este nuevo esfuerzo se realiz bajo la sabia presidencia de
Marie Langer y culmin en la de Grinberg.
6. Este Centro auspicia tambin los cursos de psicoanlisis
que, desde 1956, profesan Garma y Arnaldo Rascovsky, donde
tienen cabida los conceptos bsicos de esta disciplina y se apli-
can sus tcnicas en el mismo desarrollo del programa, igual
que en el curso de la Dra. Aberastury sobre psicopatologa del
nio y el adolescente.
7. En el curso que dio en Mendoza, invitado por el Ateneo
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII
y comprensin los motivos de estas defensas, dan-
do as mayor capacidad de insight. Afirman, ade-
ms, que la situacin de grupos es especialmente
apta para ver, dramticamente expresados, los me-
canismos de defensa. Con estos fundamentos, se
explica que haya un notable inters, en estos inves-
tigadores, por la terapia colectiva.
En suma, debe alentarse todo intento como ste
de investigar sobre tcnicas breves o combinadas de
psicoterapia. En tales ensayos, el psicoanlisis puede
ser, a la vez, fundamento e instrumento, investigador
e investigado. Por altos que sean los fines y urgentes
los apremios que se invoquen, sin embargo, no debe
el psicoanlisis creo yo abandonar su propia tcni-
ca, si quiere cumplir cabalmente con la tarea que en
la ciencia y la sociedad le corresponde []
de la Ctedra de Psiquiatra (febrero de 1961), sobre Educa-
cin sanitaria, psiquiatra social y teora de los grupos operati-
vos, el Dr. Pichon Rivire expuso con hondura su teora e ilus-
tr convincentemente su prctica.
8. Doctores Julio A. Villanueva, Jos Gabay, Simn Zogbi,
Po Eduardo Riutort, Arturo O. Sabez, Heriberto Camus y otros
no menos meritorios. Deseo mencionar, adems, al Dr. Guiller-
mo Martnez, que se agreg recientemente luego de una larga
residencia en los Estados Unidos.
9. Para un meditado estudio sobre los aspectos psicodinmi-
cos y psicosociales del psicoanlisis de nios, lase el artculo
de Elena Evelson y Rebeca de Grinberg(45).
10. Recuerdo especialmente el apoyo del Dr. Pichon y de to-
do el grupo, incluido el generoso don Paco Muoz, en la cons-
titucin del Grupo de medicina psicosomtica de La Plata.
11. En la ctedra de psiquiatra de Mendoza, becado por el
Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas,
trabaja el Dr. Horacio Scattareggi, sobre Modificaciones de la
glucemia en sujetos normales, neurticos y diabticos bajo su-
gestin hipntica, con la colaboracin del Dr. Jos Gabay y el
practicante Bernardo lvarez Lince. El director del Departa-
mento de Fisiologa de la Facultad, Dr. Juan Carlos Fasciolo, y
el Dr. Marcelo Lerner prestan generoso asesoramiento tcnico
a esta experiencia, que est bajo mi directa supervisin.
12. Se refiere al yo observador de Fenichel.
13. La coincidencia con los puntos de vista de Arnaldo Ras-
covsky y su escuela sobre el psiquismo fetal(99) es aqu notoria.

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 CiVertex

cientfico de la psicoterapia en sus

G
racias a los lectores que nos El Sitio del Mes
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Para eso, esta pgina, que nos per- des y organizaciones internaciona-
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idiomas. Pgina de la Sociedad de Investi- nes sobre el tema.
gacin en Psicoterapia, organizacin
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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2001, Vol. XII: 156

 lecturas y seales

Noel Feldman
16 de Abril de 1928 13 de Julio de 2001

L
a partida de un amigo, de un
entraable amigo, es siempre
dolorosa. Cuando ese amigo
es, adems, una persona de la esta-
tura moral, poltica e intelectual
como la que luca Noel Feldman,
la ausencia se vuelve an ms pa-
tente y uno tiene la impresin de
que nunca se volver a ocupar ese
lugar en las filas de los hombres.
Estoy seguro de que si Noli le-
yera estas lneas se ruborizara, y
encontrara en su habitual humil-
dad uno de esos comentarios ir-
nicos con los que sola rerse de s
mismo y de toda solemnidad. En
esos casos sola no hacerle caso y
sostener el piropo obligndolo a
aceptarlo. l siempre ofreca su
buen humor y tena un extremo
recato y prudencia por no cargar a
los otros con sus preocupaciones o
sinsabores. No escatimaba lo que
saba, lo desparramaba generosa-
mente a su alrededor y bastaba pe-
dirlo para que nos invitara a ser-
virnos de sus conocimientos.
Luego de una infancia dura y
con penurias econmicas, pero
que me relat alguna vez como
muy feliz, Noel sigui sus estudios
primarios y secundarios en su Ro- cultad y luego en el mismo cargo impronta de un pensamiento en
sario que lo vio nacer en abril de pero ante el Consejo Superior de el que se articulaban los abordajes
1928. Se gradu en la Facultad de la Universidad. fenomenolgico y psicoanaltico
Medicina de la Universidad del Li- En 1963 acept una beca para apoyados en un slido conoci-
toral en 1961. Desde muy joven trabajar en Francia y desembarc miento de la semiologa y la clni-
se apasion por la poltica y fue para ello en el legendario Servicio ca clsicas. De all pas a Mon-
en los claustros que comenz a que diriga el maestro Henri Ey en treal, Canad, adonde continu su
destacarse como dirigente siendo Bonneval. All cumpli con un hi- formacin en la Universidad local
elegido Delegado Estudiantil fren- to fundamental de su formacin y volvi a Rosario en 1967. Poco
te al Consejo Directivo de la Fa- que lo marc para siempre con la tiempo despus fund, junto con

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Carlos Solomonoff y Enrique Cire-
ra, el famoso Instituto Phillipe Pi-
nel en una hermosa casona del
Boulevard Oroo. El Pinel devi-
no un centro de referencia en la
especialidad. Simultneamente,
fiel a su compromiso poltico,
Noel aport incansablemente para
la construccin de la Federacin
Argentina de Psiquiatras de la que
fue, primero Secretario Cientfico
de la Regional Litoral y luego Se-
cretario Cientfico nacional.
Cuando los aos de plomo de la
dictadura militar decidi que ha-
ba llegado el momento de volver
a Canad en donde haba anuda-
do amistades y respetos de gran
envergadura. Nuevamente recal
en Montreal en cuya Universidad
ejerci como Profesor Agregado de
psiquiatra mientras diriga el Ser-
vicio de Consultorios Externos del
LECTURAS
Marialzira Perestrello "Cartas a
um Jovem Psicanalista", Imago
Editora, Ro de Janeiro, 1998.
Un libro en que se unen el
conocimiento y la belleza, el saber
y la sabidura, el arte y la ciencia
es siempre un acontecimiento y a
veces un prodigio.
Marialzira Perestrello es una
psicoanalista de vasta experiencia,
erudita y sensible, que adems es
poeta. Con su siempre recordado
marido, Danilo Perestrello, fue
uno de los pioneros del psi-
coanlisis en Brasil. Aparte de pro-
tagonista, Marialzira escribi esos
orgenes. Su libro Histria da
Sociedade Brasileira de Psicanlise
do Rio de Janeiro (Imago, 1987)
registra la gran aventura intelec-
tual que parte de los precursores
del psicoanlisis en Brasil y llega a
los primeros intentos de estable-
cerlo en Ro de Janeiro.
Recuerdo vvidamente a aquel-
la preciosa muchacha que vi por
primera vez en la Clnica de
Pichon Rivire de la Calle Copr-
hospital anexo. Permaneci en
Canad desde 1976 hasta 1982.
Pero sigui viajando en los aos
subsiguientes para dictar sus cur-
sos. De vuelta en Rosario retom
su prctica privada y la enseanza
y brind resueltamente su apoyo
para la construccin de la Asocia-
cin de Psiquiatras Argentinos
(APSA) en el seno de la cual cre el
Captulo de Epistemologa y Psi-
quiatra. Fue uno de los primeros
en integrarse al Comit Cientfico
de Vertex y, desde entonces, jug
un papel fundamental en la orien-
tacin y la crtica constructiva de
la revista. Sus certeras opiniones
siempre resultaron preciosas a la
hora de las decisiones estratgicas
que debimos tomar. Tambin de-
sarroll la docencia en la Universi-
dad de Lomas de Zamora, en la
prestigiosa maestra de Salud Men-
nico en 1948, cuando yo viajaba
desde La Plata y Marialzira - ms
joven y tan bella como ahora-
estaba realizando su formacin.
No sabamos en aquel momento
que se iniciaba una amistad que
ya lleva ms de cincuenta aos.
Cartas a um Jovem Psicanalista
es tambin un libro con historia.
En 1973 Marialzira empez a
escribirlo y despus corrieron los
aos hasta que en 1998 lo
termin en Paquet. Algunas de
estas Cartas se dirigen a su hijo
Sigmund. La primera est fechada
en diciembre de 1973 y la ltima,
llena de nostalgia y amor, en enero
de 1998. Aqu la autora medita
sobre el final del anlisis, el
autoanlisis y el reanlisis en el
horizonte de la formacin psi-
coanaltica.
Marialzira considera que la for-
macin psicoanaltica no termina
jams, y hasta llega a decir que
tampoco el anlisis termina nunca
para el practicante, ya que conti-
na en el autoanlisis y se cons-
truye cada vez que en nuestro tra-
bajo, al interpretar al analizado,
alcanzamos insight sobre algo que
no conocamos de nosotros mis-
mos.
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tal creada por su entraable amigo
Emiliano Galende y, ltimamente,
impuls el proyecto de un post
grado similar en la Facultad de
Medicina de Rosario. Su vida ge-
nerosa, inteligente y constructiva
se le acab antes de concretarlo.
Nos dej un sinfn de intensos
momentos de amistad aderezados
con profundas polmicas cientfi-
cas y polticas, pero sobre todo
nos dej un ejemplo de conducta
y coherencia ticas. A la psiquia-
tra argentina y a los amigos Noli
nos va a hacer mucha falta.
Vaya, con estas lneas, el con-
movido recuerdo de los miembros
de Vertex para su compaera Tere-
sita, y sus hijos
Juan Carlos Stagnaro
En las cartas al ignoto T, el des-
tinatario ms importante, Marial-
zira aborda con sabidura proble-
mas cotidianos de la prctica,
como el silencio y el cambio de
analista. Con una inalterable con-
fianza en el mtodo y en la inter-
pretacin, Marialzira le responde
a MC (Cartas VIII y IX) sobre su
propia tcnica y muestra la liber-
tad de su pensamiento.
La Dra. Perestrello reconoce en
su empresa la decisiva influencia
del libro de Rilke, que parafrasea
su ttulo; y dice, con modestia,
que ella se pone en el lugar de Lou
Andreas-Salom, que trat de unir
a aquellos dos colosos que fueron
Rilke y Freud.
Yo creo, sin embargo, como el
talentoso S. P. Rouanet, que escri-
be el prlogo en otra bella y refle-
xiva carta, que Marialzira logra ser
en su libro, no slo Lou (y el pro-
pio Rilke), sino tambin alguien
capaz de unir armoniosa y origi-
nalmente la poesa y el psicoa-
nlisis en un solo y frtil acto de
creacin.
R. Horacio Etchegoyen