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FACULDADE DE FARMCIA
BELO HORIZONTE
2014
AENDER LUIS DO CARMO TRIGUEIRO
BELO HORIZONTE
2014
Trigueiro, Aender Luis do Carmo.
69 f. : il.
CDD:616.014
3
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE FIGURAS
Figura 12. Distribuio geogrfica dos genes qnrA, qnrB e qnrS data de 2006. 54
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS
SUMRIO
3
RESUMO
4
ABSTRACT
5
LISTA DE FIGURAS
6
LISTA DE TABELAS
7
LISTA DE ABREVIATURAS
10
1 INTRODUO
12
2 DESENVOLVIMENTO
12
2.1 A famlia Enterobacteriaceae: caracterstica e importncia clnica
17
2.2 Antibiticos com atividade em Enterobacteriacea
17
2.3 A classe das quinolonas.
17
2.3.1 Classificao e relao estrutura atividade
22
2.3.2 As topoisomerases.
26
2.3.3 Mecanismo de ao das quinolonas.
29
2.4 Resistncia bacteriana a antibiticos
31
2.4.1 Resistncia natural
32
2.4.2 Resistncia Adquirida
34
2.5 Mecanismos de resistncia quinolonas em Enterobactrias
34
2.5.1 Resistncia a quinolonas mediada por mutaes cromossmicas.
35
2.5.1.1 Mutaes nas enzimas alvo.
36
2.5.1.1.1 Alteraes na DNA girase e na Topoisomerase IV.
39
2.5.2 Diminuio do acmulo de antibiticos no interior da clula
bacteriana.
9
41
2.5.2.1 Alteraes nas porinas.
42
2.5.2.2 Bombas de efluxo ativas
44
2.5.3 Resistncia adquirida: resistncia a quinolonas mediada por
plasmdeos (RQMP).
45
2.5.3.1 Determinantes Qnr.
49
2.5.3.2 Determinantes AAC(6)-lb-cr
50
2.5.3.3 Bombas de efluxo codificadas por genes de localizao plasmdica:
QepQ e OqxAB.
52
2.6. Epidemiologia da resistncia s quinbolonas em Enterobactrias.
61
3 DISCUSSO
63
4 CONCLUSO
64
5 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
10
1. INTRODUO
2. DESENVOLVIMENTO
Figura 1. Esquema mostrando os principais stios acometidos pelas infeces causadas por E. Coli, Klebsiella e
Proteus. No esquema so indicados pelos crculos pretos os principais stios anatmicos acometidos por infeces
originada por E. coli e Klebsiella, as quais so as duas espcies de bactrias mais prevalentes dentre as
enterobactrias, e na maioria dos casos encontram-se colonizando o ser humano. Fonte: Medical Microbyology.
Figura 2. Estrutura qumica base das quinolonas. Na figura est representada a estrutura qumica base das
quinolonas, indicando diversos radicais (R1-R3 e R5-R8), os quais so os principais pontos nos quais foram realizadas
modificaes na estrutura visando aumentar o espectro de ao das molculas dessa classe de antibiticos. Estes
radicais muito importantes para as quinolonas, pois as modificaes moleculares realizadas nestas posies so
responsveis pelo aumento do espectro de ao, sendo as modificaes realizadas nas posies R6 e R7 importantes
para a segunda gerao de quinolonas. J as quinolonas de terceira gerao so caracterizadas por modificaes
tambm nas posies R1 e R8, alm das modificaes em R5, R6 e R7 que tambm contribuem para o espectro de
ao dessa gerao de quinolonas. Por fim, a quarta gerao caracterizada por uma insero de um radical metoxi
na posio 8. Fonte: Minarini, 2008.
Figura 3. Quinolonas: classificao e dcadas de sua descoberta e uso. (adaptado por Emmerson et al., 2003)
Fonte: Monteiro, 2011.
2.3.2 As topoisomerases.
Figura 4: Mecanismo de ao das topoisomerases tipo II bacterianas (DNA girase e topoisomerase IV), que levam
formao do superenovelamento negativo e positivo no DNA bacteriano, alm da separao de cromossomos filhos
aps a diviso celular, catalisado pela topoisomerase IV. Fonte: REDGRAVE et al., 2014.
2). A DNA girase uma enzima tetramrica constituda por duas subunidades
A e duas subunidades B (A2B2), codificadas pelos genes gyrA e gyrB,
respectivamente (CATTOIR et al., 2009; MRENS et al., 2010. DOUGHERTY
et al., 2001 citado por MONTEIRO, 2011). Estas duas subunidades so
responsveis por induzir o superenrolamento negativo no DNA, ou seja, o
enrolamento do DNA bacteriano numa direo oposta ao da dupla hlice de
DNA (CSPEDES, 2008; CATTOIR et al., 2009). A atividade da DNA girase
requer a presena de ambas as subunidades e de ATP (CSPEDES, 2008;
MRENS et al., 2010). A subunidade A efetua cortes em certas regies da
molcula de DNA, permitindo assim DNA girase, atravs de resduos de
Tirosina-122 (N-terminal) da subunidade A, unir-se s extremidades 5-fosfato
do DNA que ficam livres (CSPEDES, 2008). A subunidade B, por sua vez,
induz o superenrolamento negativo. No final, o DNA volta a unir-se e a DNA
girase fica livre (CSPEDES, 2008). O superenrolamento negativo do DNA
imprescindvel para a replicao, transcrio, recombinao do DNA bacteriano
e, eventualmente, para a sua reparao (CATTOIR et al., 2009. SOUSA, 2006
citado por MONTEIRO, 2011). Este estado de superenrolamento negativo torna
tambm possvel a compactao da longa cadeia de DNA dentro da clula
bacteriana (SOUSA, 2006. citado por MONTEIRO, 2011).
A Topoisomerase IV tambm uma enzima tetramrica, sendo formada
por duas subunidades C e duas subunidades E (C2E2), codificadas pelos genes
parC e parE, respectivamente, em bactrias Gram negativas e grlA e grlB em
bactrias Gram positivas (DOUGHERTY et al., 2001. citado por MONTEIRO,
2011; ALDRED et al., 2014). Tal como a DNA girasse, necessita da presena
de ambas as subunidades e de energia sob forma de ATP para exercer a sua
atividade (CSPEDES, 2008; MRENS et al., 2010). Esta enzima est
envolvida no relaxamento e na separao do DNA e permite a separao dos
cromossomos no final da replicao, levando a que cada uma das bactrias
fique com seu prprio genoma (CSPEDES, 2008. DOUGHERTY et al., 2001
citado por MONTEIRO, 2011). A ao conjunta com a DNA girase assegura o
desdobramento do DNA durante a replicao e a segregao do DNA.
notvel que os seres humanos tambm expressem duas enzimas do
tipo II, topoisomerase II e topoisomerase II. Ambas partilham semelhana de
sequncias de aminocidos significativa com as enzimas bacterianas. No
25
Figura 5: Estruturas dos domnios das duas topoisomerases. A DNA girase e topoisomerase IV so enzimas
heterotetramricas constitudas por duas subunidades A e duas subunidades B. As subunidades A (azul e vermelha;
GyrA em girase e ParC e GrlA na topoisomerase IV de bactrias Gram-negativas e Gram-positivas respectivamente)
contm um resduo de tirosina em seu stio ativo que se liga covalentemente extremidade 5 terminal do DNA durante
a reao de clivagem. Os domnios C-terminais (CTDs; vermelhas) nas subunidades A so variveis e permitem a DNA
girase introduza supertores negativas no DNA. As subunidades B (verde; GyrB de girase e parE e GrlB na
topoisomerase IV de bactrias Gram-negativas e Gram-positivas, respectivamente) e contm os domnios ATPase e
TOPRIM, sendo este ltimo que se liga cataliticamente a ons de metais bivalentes essenciais para a atividade da
enzima. Topoisomerase I humana II homloga enzima bacteriana Tipo II. No entanto, durante o curso da
evoluo, as subunidades A e B se fundiram numa nica cadeia polipeptdica. Portanto, as topoisomerases tipo II
eucariticas funcionam como homodmeros. A representao da estrutura tridimensional de topoisomerases do tipo II
mostrada na parte inferior da figura. Fonte: Aldred, 2014.
26
Figura 6. Mecanismo de ao das quinolonas. As quinolonas atuam por inibio da atividade das enzimas DNA girasse
e Topoisomerase IV, ambas da classe das topoisomerases tipo II. As quinolonas habitualmente utilizadas para o
tratamento de infeces por Enterobacteriaceae (e outros bacilos Gram negativos) atuam sobretudo por ligao
subunidade A da DNA girase, impedindo o fecho dos cortes produzidos por esta enzima no DNA. Desta forma,
impedem a replicao do DNA, exercendo um efeito bacteriosttico. A capacidade bactericida que lhes atribuda
deve-se manuteno das rupturas introduzidas, as quais vo funcionar como sinais para as exonucleases, dando
origem a rupturas permanentes ao longo de todo o DNA e conduzindo morte celular (adaptado por Kohanski et al.,
2010). Disponvel em Monteiro, 2011.
Figura 7. Representao ilustrada da transferncia horizontal de gene em bactrias. Fonte: Furuya & Lowy, 2006.
Disponvel em Baptista, 2013
Figura 8 - Representao dos diversos tipos de mecanismos de resistncia bacteriana aos antibiticos. Fonte: S.a,
2009. Disponvel em Baptista, 2013.
Figura 9. Antibiticos afetados pelos diversos mecanismos de resistncia das bactrias. Fonte Schmieder & Edwards,
2012. Disponvel em Baptista, 2013.
34
Figura 10. Representao do mecanismo da alterao da permeabilidade da membrana externa de algumas bactrias.
Fonte: Baptista, 2013.
Figura 11 - Representao dos mecanismos de resistncia atravs da existncia de bombas de efluxo, que ativamente
bombeiam os antibiticos para fora da clula, diminuindo a concentrao intracelular destas substncias. Fonte:
Baptista, 2013.
43
et al., 2007. PERICHON et al, 2007 citado por MINARINI, 2008). A bomba de
efluxo QepA, composta por uma protena de 511 aminocidos, pertence
famlia de transportadores de 14 segmentos transmembranares, integrada na
superfamlia MFS (Major Facilitator Superfamily Transporters), sendo
semelhante a protenas de actinomicetos do ambiente. responsvel por um
aumento significativo do nvel de resistncia fluoroquinolonas, principalmente
das hidroflicas como, por exemplo, norfloxacina, ciprofloxacina, e enrofloxacina
devido excreo do antibitico para o exterior da clula bacteriana (YAMANE
et al., 2007; CATTOIR et al., 2009; STRAHILEVITZ et al., 2009; RODRGUEZ
MARTNEZ et al., 2010. PERICHON et al, 2007 citado por MINARINI, 2008).
QepA do ingls Quinolone eflux pump (bomba de efluxo de quinolonas)
constitui uma bomba de efluxo de natureza proteica, codificada pelo gene de
localizao plasmdica qepA. O gene qepA foi identificado pela primeira vez em
2002, no Japo, num plasmdeo (pHPA) contendo tambm genes codificando
para a resistncia a -lactmicos e aminoglicosdeos (CNTON et al., 2009;
RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010)
A sua ao conduz a um aumento de 32 a 64 vezes no valor da CiM das
estirpes selvagens (CATTOIR et al., 2008; MINARINI et al., 2008). Atualmente
existem descritas duas variantes, QepA1 e QepA2, codificadas pelos genes
qepA1 e qepA2, respectivamente, as quais diferem apenas em dois
aminocidos (Alanina99Glicina; Valina134Isoleucina) (KIM et al., 2009b;
STRAHILEVITZ et al., 2009).
Alm da bomba de efluxo QepA existe ainda uma segunda bomba
proteica que confere resistncia s quinolonas, denominada bomba de efluxo
OqxAB. Foi descrita pela primeira vez em 1995, numa amostra de E.coli
proveniente de uma suinocultura (STRAHILEVITZ et al., 2009; ZHAO et al.,
2010).
O gene codificante, oqxAB foi encontrado num plasmdeo conjugativo
que conferia resistncia ao antibitico Olaquindox, um derivado da quinolaxina
usado em agricultura e veterinria como promotor do crescimento
(STRAHILEVITZ et al., 2009; RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010). Anos
mais tarde, descobriu-se que esta bomba de efluxo pertence famlia de
transportadores ativos RND capaz de conferir resistncia a mltiplos
antibiticos, incluindo fluoroquinolonas. codificada por dois genes de
52
Figura 12: Distribuio geogrfica dos genes qnrA, qnrB e qnrS data de 2006. (Adaptado por Robicsek et al.,
2006b). Fonte: Monteiro, 2011.
(ESBLs) (PARK et al., 2006; ROBICSEK et al., 2006b; CATTOIR et al., 2007;
FANG et al., 2009; MA et al., 2009; KIM et al., 2009c; LASTOURS et al., 2010;
HERRERA LON et al., 2011. CORVEC et al., 2009 citado por MONTEIRO,
2011).
No que se refere epidemiologia de qepA, poucos estudos foram
realizados at o momento. Assim no existem concluses muito claras quanto
sua prevalncia e disseminao mundiais. No entanto, as poucas
investigaes que foram realizadas parecem apontar para uma baixa
prevalncia na Europa e uma prevalncia elevada na sia e nos Estados
Unidos, chegando a atingir-se valores de 90% de prevalncia em bactrias
produtoras de 16S rRNA metiltransferases (codificadas pelo gene rmtB) (MA et
al., 2009; RODRGUEZ MARTNEZ et al., 2010). Tem sido mais frequente em
E. coli (CATTOIR et al., 2008; STRAHILEVITZ et al., 2009).
Finalmente, a disseminao do gene oqxAB parece ter abrandado nos
ltimos anos. Com a abolio do uso do Olanquidox na Europa, parece no ter
sido mais encontrado (HANSEN et al., 2004; HANSEN et al., 2005). Contudo,
em pases asiticos a sua prevalncia continua elevada, sendo o seu principal
reservatrio a espcie E. coli (KIM et al., 2009; STRAHILEVITZ et al., 2009;
ZHAO et al., 2010).
Dados recentemente publicados refletem um aumento significativo da
resistncia a quinolonas nos ltimos anos por toda a Europa (ECDC, 2009.
CAGNACCI, 2008 citado por MONTEIRO, 2011). Duas das principais espcies
bacterianas da famlia Enterobacteriaceae, E. coli e K.pneumoniae, apresentam
taxas de resistncia elevadas a fluoroquinolonas (20%-50%), podendo mesmo
no caso de K. pneumoniae encontrar-se taxas de resistncia superiores a 50%
em alguns pases, no se verificando tendncia a baixar (Figura 13) (ECDC,
2009).
57
Figura 13: Percentagem de resistncia a fluoroquinolonas em E. Coli (a) e K. Pneumoniae (b) isoladas em
pases da Unio Europia no ano de 2009. (Adaptado de ECDC, 2009). Disponvel em Monteiro, 2011.
anteriores, que indicaram que qnrB foi o PMQR mais difundida no Brasil
(MINARINI et al., 2008; PAIVA et al., 2012).
Neste mesmo estudo, ao se analisar a sequncia do cromossomica do
QRDR observou-se mutaes nos genes gyrA, o parC e parE, e nenhuma
mutao gyrB. A maioria dos isolados apresentou mutaes duplas em gyrA e
mutaes individuais em parC e parE. Nossos resultados esto de acordo com
os de trabalhos anteriores, que mostraram que as substituies na S83 e D87
em gyrA e S80 no parC so comuns e levam a um alto nvel de resistncia s
quinolonas (Hopkins et al., 2005, Sorlozano et al. 2007). Alm disso, foram
detectadas mutaes raras fora dos QRDRs dos genes gyra, o parC e parE
entre estes, apenas S458 em Par tinha sido relatado anteriormente (PAIVA et
al, 2012). As altas CIM observadoas para quinolonas eram provavelmente uma
consequncia de mutaes cromossmicas nos QRDRs associadas a genes
PMQR. Trabalhos anteriores tambm sugeriram que PMQR e mecanismos de
resistncia cromossmicas so aditivos e pode aumentar a resistncia s
quinolonas de isolados clnicos (Martnez-Martnez et al., 2003; Rodrguez-
Martnez et al. 2011 citado por PAIVA et al., 2012). Alm disso, deve notar-se
que os genes PMQR pode facilitar o aparecimento de resistncia s
quinolonas, o que teria implicaes teraputicas (Rodriguez-Martinez et al.,
2011 citado por PAIVA et al., 2012).
Conclui-se assim aps diversos relatos, que os genes que codificam
mecanismos de RQMP continuam em expanso. Todavia, a prevalncia exata
da RQMP ainda difcil de determinar, podendo variar entre 0,2% e 94%,
conforme os critrios usados para o estudo (produo de ESBLs e/ou
resistncia ao cido nalidxico e/ou a escolha de um gnero bacteriano
especfico) (CATTOIR et al., 2009; STRAHILEVITZ et al., 2009. CORVEC et
al., 2009 citado por MONTEIRO, 2011). Estes fatos levam a crer que a
prevalncia destes marcadores de resistncia adquirida a quinolonas seja
ainda mais elevada do que a publicada at o momento, e esta vem se elevando
constantemente, o que poder acarretar, num futuro bem prximo, numa
diminuio considervel do arsenal teraputico disponvel para o tratamento
das infeces causadas por essas bactrias.
61
3. DISCUSSO
4. CONCLUSO
5. REFERNCIAS