SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. I Wayan Panca 1 Nama Luh Gede Kusuma Aryani Para,S.ST
2 NIP 19641201 199003 1 011 2 NIP 19671223 199003 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I / IVb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Tabanan II 4 Jabatan Ka.Sub.Bag.Tata Usaha
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tabanan II 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tabanan II

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Memeriksa Surat Masuk 150 Dokumen 100 12 Bln -

2 Memeriksa Surat Keluar 75 Dokumen 100 12 Bln -
3 Merumuskan Usulan Model C 30 Dokumen 100 12 Bln -
4 Merumuskan / Memeriksa Absensi 12 Dokumen 100 12 Bln -
5 Merumuskan Usulan Kenaikan Pangkat 12 Dokumen 100 12 Bln -
6 Merumuskan Kenaikan Gaji Berkala / KGB 1 Dokumen 100 12 Bln -
7 Menyusun File Pegawai 30 Dokumen 100 12 Bln -
8 Merumuskan Usulan DUK Pegawai 1 Dokumen 100 12 Bln -
9 Menyusun Usulan Dupak 30 Dokumen 100 12 Bln -
10 Melaksanakan Tugas Lain yang diberikan oleh Pimpinan 1 Dokumen 100 12 Bln -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Tabanan, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. I Wayan Panca Luh Gede Kusuma Aryani Para,S.ST

19641201 199003 1 011 19671223 199003 2 010
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Memeriksa Surat Masuk 0.00 150 Dokumen 100 12 Bln - 0.00 150 Dokumen 85 12 Bln - 261 87.00
2 Memeriksa Surat Keluar 0.00 75 Dokumen 100 12 Bln - 0.00 75 Dokumen 85 12 Bln - 261 87.00
3 Merumuskan Usulan Model C 0.00 30 Dokumen 100 12 Bln - 0.00 30 Dokumen 85 11 Bln - 269 89.78
4 Merumuskan / Memeriksa Absensi 0.00 12 Dokumen 100 12 Bln - 0.00 12 Dokumen 85 11 Bln - 269 89.78
5 Merumuskan Usulan Kenaikan Pangkat 0.00 12 Dokumen 100 12 Bln - 0.00 10 Dokumen 85 11 Bln - 253 84.22
6 Merumuskan Kenaikan Gaji Berkala / KGB 0.00 1 Dokumen 100 12 Bln - 0.00 1 Dokumen 85 12 Bln - 261 87.00
7 Menyusun File Pegawai 0.00 30 Dokumen 100 12 Bln - 0.00 30 Dokumen 85 12 Bln - 261 87.00
8 Merumuskan Usulan DUK Pegawai 0.00 1 Dokumen 100 12 Bln - 0.00 1 Dokumen 85 12 Bln - 261 87.00
9 Menyusun Usulan Dupak 0.00 30 Dokumen 100 12 Bln - 0.00 27 Dokumen 85 12 Bln - 251 83.67
10 Melaksanakan Tugas Lain yang diberikan oleh Pimpinan 0.00 1 Dokumen 100 12 Bln - 0.00 1 Dokumen 85 12 Bln - 261 87.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

86.94
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tabanan, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

dr. I Wayan Panca

19641201 199003 1 011
8. REKOMENDASI
DAPAT DIUSULKAN UNTUK KENAIKKAN PANGKAT

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN BULAN 2 Januari s/d 31 Desember 2015

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 2 Januari 2016 a. Nama Luh Gede Kusuma Aryani Para,S.ST

PEJABAT PENILAI b. N I P 19671223 199003 2 010

c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tk.I / III d

d. Jabatan/Pangkat Ka.Sub.Bag.Tata Usaha

dr. I Wayan Panca e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Tabanan II

19641201 199003 1 011 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2016 a. Nama dr. I Wayan Panca

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19641201 199003 1 011

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk.I / IVb

d. Jabatan/Pangkat Kepala UPTD Puskesmas Tabanan II

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Tabanan II

Luh Gede Kusuma Aryani Para,S.ST 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

19671223 199003 2 010 a. Nama dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes
11. DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2016

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19630410 199003 1 014

c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Utama Muda, IV/c

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes d. Jabatan/Pangkat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

19630410 199003 1 014 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.94 x 60 % 52.16 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)

2. Integritas 77.00 (Baik)

3. Komitmen 77.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 77.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 77.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 78. (Baik)

Jumlah 385.00

Nilai rata-rata 77.00 (Baik) Tanggal,2 Januari 2016

Nilai Perilaku Kerja 77.00 x 40 % 30.80

NILAI PRESTASI KERJA 82.96

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,5 Januari 2016 Tanggal,7 Januari 2016

mber 2015

II

n Tabanan

an