Experiencia Clnica

Artritis sptica en pacientes adultos en un hospital

general de Chile
Constanza Florestano, Alberto Fica, Natalia Gaete, Lorena Porte y Stephanie Braun

Universidad de Valparaso.

Septic arthritis in adult patients in a general hospital in Chile Valparaso, Chile.

Programa de Formacin en
Medicina Interna (CF).
Background: Septic arthritis is an infrequent condition of prolonged morbidity and there is no previous publi- Hospital Militar de Santiago,
cations in Chile that allow orientate therapy. Aim: To characterize a group of adult patients with septic arthritis Santiago, Chile.

confirmed by culture. Material and Methods: Descriptive study of a case series. Results: From 2003 to august Servicio de Infectologa (AF).
Departamento Laboratorio Clnico
2013, 24 patients with 25 events of septic arthritis were identified in a general hospital. Mean age was 68.3 years (LP, SB).
old (range 24-94). Predisposing conditions were harbored by 91.7%. Predominant clinical manifestations were Universidad de Los Andes.
pain (92%) and impaired joint movement (95.7%). Fever was present in 64%, hypotension in 28% of events, and Santiago, Chile.
Internado de Medicina (NG).
C-reactive protein > 100 mg/L in 90.6%. Gram positive cocci were the most frequently isolated microorganisms
(81.5%), predominating S. aureus (48.1%), and with 4 isolates methicillin resistant isolates (26.7%). Resistant Conflicto de inters: ninguno
isolates trend to be associated with previous surgery (p = 0.055) and all cases caused by non-fermentative Gram Financiamiento: ninguno

negative bacilli had recent hospitalization or surgery, a feature that did not reach a significant difference. Nine
Recibido: 11 de noviembre de 2013
events were associated to bacteremia (36%). Outcome analysis indicated 32% of events with full recovery, 28% Aceptado: 4 de febrero de 2014
with a favorable evolution, 20% with therapy failure and 16.7% patients that died. A total of 24% of the series
remained with significant sequels. Conclusions: Septic arthritis is an infrequent disease that affects in most cases Correspondencia a:
Alberto Fica Cubillos
patients with predisposing conditions. Associated symptoms include pain and impaired joint movement, sometimes albertofica@gmail.com
fever, hypotension, positive blood cultures and frequently a C-reactive protein > 100 mg/L. Predominant agents
are Gram positive cocci, specially S. aureus, including methicillin resistant isolates. Case-fatality ratio, treatment
failure and sequels are important.
Key words: Infectious arthritis, bacteremia, Staphylococcus aureus, arthroscopy, case fatality rate, adult.
Palabras clave: Artritis sptica, bacteriemia, Staphylocococcus aureus, artroscopia, letalidad, adulto.

Introduccin qu co-morbilidades tienen, qu proporcin est asociada

L
os cuadros de artritis sptica en pacientes adultos
son de baja ocurrencia pero de alta morbilidad, con
hospitalizaciones prolongadas, procedimientos
invasores asociados, secuelas y letalidad. Se estima una
incidencia de 10 casos por 100.000 habitantes y cerca de
70 por 100.000 entre pacientes con artritis reumatoidea
(AR) o prtesis articular1. La mayor parte se adquiere por
va hematgena, favorecida por el hecho anatmico que
el tejido sinovial carece de una membrana basal. Estos
eventos se asocian a diferentes etiologas bacterianas e in-
cluso fngicas y la descripcin de los agentes prevalentes
es necesaria para disear esquemas empricos antimicro-
bianos con cobertura adecuada. No existen publicaciones
en Chile al respecto y la literatura mdica disponible est
restringida a reportes de pocos casos2-5 o resultados de la
experiencia teraputica artroscpica en el manejo de esta
patologa6. Es necesaria entonces, la revisin de una serie
de pacientes con esta patologa en nuestro pas. Varias
interrogantes necesitan ser aclaradas. Por ejemplo, se
desconoce cul es el perfil demogrfico de estos pacientes,
a prtesis articulares o a procedimientos intra-articulares
previos. Tampoco hay informacin sobre los patgenos
ms prevalentes, su perfil de resistencia y los factores
asociados a ella. Con el objeto de aclarar algunos de
estas interrogantes, se efectu un trabajo retrospectivo
en pacientes adultos afectados por artritis sptica en un
hospital general.
Pacientes y Mtodos
Los casos fueron identificados a travs del registro
disponible en el Laboratorio de Microbiologa del Hos-
pital Militar de Santiago (HOSMIL), desde el ao 2003.
El HOSMIL es un centro de 250 camas que atiende al
personal militar activo o retirado, sus cargas y pacientes
de libre demanda. Se us un diseo retrospectivo, des-
criptivo, tipo serie clnica y se incluyeron pacientes 18
aos, con cultivo articular positivo y un cuadro clnico
compatible, definido por la presencia de cualquier mo-
lestia articular o anomala al examen fsico articular. No

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se incluyeron casos con estudio microbiolgico negativo
por la incertidumbre diagnstica. El estudio fue aprobado
por el Comit de tica del HOSMIL.
Los datos fueron extrados desde las fichas clnicas
mediante una plantilla estructurada. Se incluy infor-
macin demogrfica, antecedentes mrbidos generales
y de relevancia para este tipo de infecciones: prtesis o
ciruga articular previa en el sitio involucrado, diabetes
mellitus, AR, alcoholismo, inmunosupresin, cncer, en-
fermedad renal crnica, infeccin cutnea cercana reciente
e infiltraciones articulares. Se incluyeron parmetros
bsicos del examen fsico, hallazgos del examen fsico
articular, sitio afectado y variables de laboratorio que
incluyeron caractersticas del lquido articular y valores
de protena C reactiva (PCR). Se analizaron tambin los
estudios de imgenes efectuados, se registr la unidad
de hospitalizacin de mayor complejidad, el tratamiento
antimicrobiano, su espectro y oportunidad (adecuado si
se inici en las primeras 24 h), tipo y nmero de aseos
(por artrocentesis, artrotoma o artroscopia), los resultados
de los cultivos articular y sangre y la susceptibilidad
antimicrobiana de los agentes involucrados. Adems, se
registr el desenlace en la hospitalizacin respectiva y las
secuelas en los sobrevivientes.
Definiciones
Curacin: mejora clnica completa sin evidencias de
recada ni secuelas. Respuesta favorable: mejora clnica
pero asociada a la necesidad de aplicar un tratamiento de
supresin, recada, secuelas, o tiempo de seguimiento < 2
aos en infeccin asociada a prtesis articular. Fracaso:
persistencia de la sintomatologa o necesidad de remover
la prtesis articular afectada. Se consider el evento como
infeccin asociada a la atencin de salud (IAAS) si el
cuadro afect una articulacin intervenida con instalacin
de prtesis o material de osteosntesis en los 12 meses
anteriores al episodio de artritis sptica, con microbiologa
Tabla 1. Condiciones predisponentes asociadas en 24 pacientes con artritis sptica,
Hospital Militar de Santiago 2003-2013
Condicin n %
Diabetes mellitus tipo 2 13 54,2
Prtesis articular 11 44,0
Enfermedad renal crnica en dilisis 3 12,5
Cncer 3 12,5
Alcoholismo (sin dao heptico asociado) 3 12,5
Ciruga articular previa sin prtesis 2 8,3
Dao heptico crnico 2 8,3
Artritis reumatoidea 2 8,3
Cualquier condicin asociada 22 91,7
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compatible o se efectu algn procedimiento artroscpico
diagnstico o teraputico en el ltimo mes.
Anlisis estadstico
La informacin de variables numricas fue resumida
en forma descriptiva y tambin categorizada en grupos
dicotmicos para facilitar el anlisis. Para la identificacin
de potenciales factores de riesgo asociados a infecciones
protsicas, infecciones estafilocccicas o por bacilos
gramnegativos no fermentadores (BGNNF) o agentes
resistentes, se efectu un anlisis univariado con las varia-
bles categricas o numricas categorizadas, utilizando el
c2 (paramtrico) o test exacto de Fisher (no paramtrico)
segn el nmero de casos por celda. Se utiliz un nivel
de significancia p < 0,05.
Resultados
Un total de 24 pacientes con 25 eventos de artritis
sptica fueron identificados entre enero de 2003 y agosto
de 2013 (0-5 eventos por ao). La distribucin por sexo
hombre: mujer fue similar (13:11) y la edad promedio fue
de 68,3 aos (rango 24-94).
Condiciones predisponentes. (Tabla 1). Predomina-
ron diabetes mellitus tipo 2 y la presencia de prtesis
articular. Otros factores conocidos incluyeron pacientes
en dilisis (n: 3), con cncer hematolgico (n: 2) o slido
(n:1), ciruga articular no asociada a prtesis (n: 2), dao
heptico crnico y alcoholismo sin cirrosis asociada (n:
3) o AR (n: 3). Los dos pacientes con AR no estaban en
tratamiento inmunosupresor al momento del evento. La
mayor parte de los pacientes tuvo al menos una condicin
de riesgo (91,7%).
Todos los pacientes se presentaron con monoartritis.
Los sitios ms afectados fueron rodilla y cadera (Tabla2).
Cuatro casos (16%) representaron infecciones del sitio
quirrgico (todos en ciruga de cadera) y otros dos casos
infecciones post artroscopia de rodilla (8%). Estos seis
casos se consideraron como IAAS, representando 24%
de la serie (n: 6).
Tabla 2. Sitio afectado en 25 eventos de artritis sptica,
Hospital Militar de Santiago 2003-2013
Sitio n %
Rodilla 9 36
Cadera 9 36
Hombro 3 12
Tobillo 3 12
Mueca 1 4
Total 25 100
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El dolor e impotencia funcional constituyeron las ma-

Tabla 3. Sntomas y signos registrados en 25 eventos de
nifestaciones ms relevantes y constantes en esta serie de artritis sptica, Hospital Militar de Santiago 2003-2013
pacientes (Tabla 3). Dos tercios de los casos presentaron
Manifestacin clnica n %
fiebre al igual que el aumento de volumen; su ausencia
estuvo significativamente asociada a la presencia de una Dolor 23 92,0
prtesis articular comprometida (p < 0,05). El eritema fue Impotencia funcional 22 95,7
un hallazgo infrecuente. La presencia de fstula o dehis- Fiebre 16 64,0
cencia estuvo significativamente asociada al antecedente
Aumento de volumen 16 64,0
de ciruga articular previa (p < 0,05 por prueba bilateral de
Fisher). Pocos pacientes se presentaron con compromiso Eritema 5 20,0

de conciencia y la hipotensin arterial al ingreso estuvo Fstula o dehiscencia de herida 4 16,0

presente en casi 30% de los casos, rasgo que no estuvo Compromiso de conciencia 3 12,0
asociado a la presencia de bacteriemia (Tabla 3). Hipotensin arterial 7 28,0
Tres de los 25 eventos se presentaron luego de la hospi-
talizacin del paciente por otra causa (rango 3 a 54 das de
hospitalizacin). El resto (n: 22; 88%), se present como
Tabla 4. Parmetros de laboratorio al ingreso en pacientes hospitalizados por artritis
cuadros de debut comunitario con un rango de 0 a 184
sptica. Hospital Militar de Santiago 2003 al 2013
das sintomticos antes del ingreso (promedio 26,2 das).
La mediana de estos casos fue cinco das de evolucin. Variable n Promedio rango
En siete eventos se detectaron alteraciones cutneas Leucocitos/mm3 25 12.467,2 2.600 - 26.130
concomitantes o precedentes al cuadro de artritis sptica Neutrfilos/mm3 24 10.056,6 930 - 24.562
(28%) y que incluyeron lcera venosa (n: 1), necrosis de
Eritrosedimentacin mm/h 25 58,4 2 - 117
ortejo (n: 1), herida operatoria infectada (n: 1), infeccin
Glicemia mg/dL 22 166,3 86 - 531
cutnea precedente (n: 2), sndrome de Szary (n: 1) y
escara sacra (n: 1). Slo en tres de estos casos la lesin Nitrgeno ureico mg/dL 22 24,4 11 - 58
era contigua al foco articular. La infeccin por va he- Protena C reactiva mg/L 22 179,3 3,1 - 364
matgena fue la ms frecuente (n: 16; 64%), secundada
por inoculacin (n: 6; 24%) y luego por contigidad
(n:3; 12%). En los 11 casos con estudio ecogrfico, las alteraciones
Los niveles promedio de hemoglobina (11,7 g/dL, ran- observadas fueron coleccin (n: 5; 45,5%), aumento del
go 8,6-16,5) y de albuminemia (3,5 g/dL, rango 2,5-4,5) lquido articular (n: 4; 36,4%), sinovitis (n: 3; 27,3%),
fueron prcticamente normales. Se observ, en promedio, o elementos en suspensin (n: 2; 18,2%). En dos casos
leucocitosis, neutrofilia, aumento de PCR, velocidad de no se observaron alteraciones (18,2%). Las radiografas
eritrosedimentacin elevada, hiperglicemia y ascenso de convencionales fueron solicitadas en seis pacientes con
nitrgeno ureico, aunque el porcentaje real de pacientes prtesis y en uno de ellos revel aflojamiento y en otro
con valores elevados de leucocitos o de neutrofilia fue luxacin. Fue solicitada tambin en tres pacientes sin
reducido (Tabla 4). As, slo 24% (n: 6) de los eventos prtesis, revelando disminucin del espacio articular.
se asoci a leucocitosis > 15.000/mm3 y 37,5% (n: 9) a En dos de los cuatro estudios cintigrficos se observ
neutrofilia > 10.000/mm3. En contraste, 90,6% (n: 20) de aumento de la actividad osteoblstica en forma alejada
los eventos tuvo valores de PCR > 100 mg/L. al momento de la intervencin (> 2 aos), lo que podra
interpretarse como sugerente de osteomielitis asociada a
Estudio de imgenes la prtesis articular: En los dos casos restantes tambin
El examen ms solicitado fue la ecografa (n: 10; 44%), se observ mayor actividad pero en forma cercana al mo-
luego radiografa simple (n: 9; 36%), cintigrafa sea (n: mento quirrgico, lo que no hace evaluable este examen.
4; 16%), tomografa axial computada-TAC (n: 4; 16%) La TAC fue solicitada en cuatro ocasiones demostrando
y resonancia magntica-RM (n: 1; 4%). La ecografa fue radiolucidez periprotsica en un caso y aumento de tejidos
significativamente menos solicitada en caso de infeccin blandos en dos.
asociada a una prtesis articular (OR 0,09; IC95 0,013-
0,62, p < 0,05). El cintigrama seo slo fue solicitado Caractersticas macroscpicas, estudio del lquido
en pacientes con prtesis articular o material de fijacin articular y hallazgos microbiolgicos
(p < 0,05) y tres de los cuatro exmenes de TAC fueron Hubo pus visible al momento de la puncin o ciruga
solicitados en pacientes bajo esta misma condicin. Un en cerca de la mitad de los casos de esta serie (12 de 25;
quinto de los pacientes (n: 5) no tuvo estudio de imgenes 48%). Slo en seis casos (25%) se cont con informacin
antes del procedimiento diagnstico. del lquido articular (Tabla 5). Se puede apreciar una

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Tabla 5. Caractersticas del estudio articular en 6 casos de artritis sptica
con informacin disponible. Hospital Militar de Santiago, 2003-2013
Parmetro de laboratorio
Recuento leucocitos/mm3
Recuento neutrfilos/mm 3
% de neutrfilos
Recuento mononucleares/mm
% de mononucleares
Glucosa articular mg/dL
gran dispersin en los valores de recuento de leucocitos
y neutrfilos. Los hallazgos ms importantes fueron el
alto porcentaje de neutrfilos y la baja concentracin
de glucosa articular. Cuatro de los seis casos tuvieron
glucosa < 27 mg/dL (75%). En cinco de estos seis casos,
se observaron bacterias en la tincin de Gram (83,3%).
En 23 de los 25 eventos la infeccin fue monomi-
crobiana (92%) y polimicrobiana en dos. Las cocceas
grampositivas superaron el 80% de los casos; predomin
Staphylococcus aureus, especie que represent casi la
mitad de todos los casos (Tabla 6). Una diversidad de
otras especies estafilocccicas y estreptocccicas fue
identificada en el resto de los casos asociados a este grupo,
incluyendo un evento por Enterococcus faecalis. Cuatro
de los 15 (26,7%) aislados estafilocccicos identificados
en este trabajo presentaron resistencia a cloxacilina, en
tres casos S. aureus y en un caso Staphylococcus epider-
midis; las cepas resistentes tendieron a estar asociadas
Mediana Rango
13.400 6.600 - 180.000
11.040 6.270 - 144.000
87 80 - 98
3
2.015 134 - 36.000
13 2 - 20
12 0 - 221
a ciruga articular previa pero sin alcanzar significacin
estadstica (p: 0,055). Todos los casos asociados a
BGNNF tenan antecedentes de hospitalizacin reciente
o ciruga articular previa aunque este hallazgo no alcanz
una significancia estadstica.
Casos con bacteriemia
Nueve eventos (36%) se asociaron a bacteriemia,
siete de ellos causados por S. aureus y uno cada uno por
Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus agalactiae,
respectivamente. Se exploraron diferentes variables
categricas para buscar su asociacin con bacteriemia.
Slo el compromiso de conciencia apareci relacionado
positivamente con este hallazgo. Los tres pacientes con
compromiso de conciencia tuvieron bacteriemia sin
observar este rasgo en los pacientes sin bacteriemia (OR
3,5; IC95 1,7-6,9 p < 0,05). En contraste, los pacientes
con ciruga articular previa tuvieron con menos frecuencia
bacteriemia; slo uno de 11 con ciruga previa versus ocho
casos de bacteriemia entre 12 pacientes sin ciruga previa
(OR 0,04; IC95 0,004-0,48 p < 0,01).
Casos asociados a prtesis articular
Once eventos (44%,) estuvieron asociados a prtesis
articular (Tabla 1). Las co-morbilidades no fueron
diferentes en este grupo respecto a los pacientes sin pr-
tesis. Salvo la menor frecuencia de fiebre ya comentada
para estos pacientes, no se encontraron diferencias en la
presentacin clnica. Asimismo no hubo una asociacin
especfica con alguna especie bacteriana. Tres de estos
pacientes presentaron fstula o infeccin de herida ope-
ratoria y slo cuatro se presentaron como IAAS.

Tabla 6. Hallazgos microbiolgicos en 25 eventos de artritis sptica. Hospital Militar
de Santiago, 2003-2013
Agente involucrado
Grampositivos
Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae
Staphylococcus capitis
Staphylococcus epidermidis
Enterococcus faecalis
Streptococcus mutans
Streptococcus pyogenes
Streptococcus salivarius
Streptococcus grupo G
Subtotal
Gramnegativos
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Escherichia coli
Subtotal
Manejo y evolucin
Los eventos fueron manejados en sala general (n: 15;
60%), Unidad Intermedia (n: 8; 32%) o Unidad Intensiva
(n: 2; 8%), con diferentes antimicrobianos y usando
n % Comentarios diferentes modalidades de aseo articular. El aseo fue
efectuado en forma predominante por va artroscpica (n:
13 48,1 3 cepas con resistencia a cloxacilina 11; 44%) o por artrotoma (n: 9; 36%) y en un solo caso
2 7,4 por artrocentesis (4%). En un caso adicional se retir la
1 3,7 prtesis involucrada (4%) y en tres casos no se efectu
1 3,7 1 cepa con resistencia a cloxacilina intervencin articular alguna (12%) debido a un cuadro de
1 3,7 endocarditis infecciosa con evolucin fulminante, un caso
1 3,7 de infeccin asociada a prtesis de cadera sin remocin de
1 3,7 sta y un cuadro con limitaciones al esfuerzo teraputico
1 3,7
por leucemia de base. Se observ una preferencia por
1 3,7
el tipo de abordaje quirrgico aunque sin significacin
22 81,5
estadstica. As, 8 de las 11 intervenciones con artros-
copia se efectuaron en rodilla y 6 de las 9 artrotomas
3 11,1 Hospitalizacin reciente o ciruga articular previa en cadera. El nmero de aseos vari entre una y cuatro
1 3,7 Hospitalizacin reciente intervenciones, aunque la mayor parte fue sometido a un
1 3,7 aseo (14 de 21 eventos con aseo; 66,7%) o dos (5 de 21
5 18,5 eventos con aseo; 23,8%).

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Todos los eventos, con excepcin de un caso (4%),

Tabla 7. Caractersticas del tratamiento antimicrobiano
recibieron tratamiento antimicrobiano. En 80% (n: 20) en 24 pacientes con artritis sptica, Hospital Militar de
tuvo un espectro adecuado y oportuno desde el comien- Santiago, 2003-2013
zo (Tabla 7). En dos casos, fue inapropiado debido a
Parmetro n %
la presencia de microorganismos resistentes, espectro
inadecuado (bacilo gramnegativo sin cobertura inicial) Tratamiento

en uno, o inicio tardo del tratamiento en pacientes con Reciben antimicrobianos 23 96,0

infeccin de prtesis de rodilla, en dos. La mayor parte Espectro

de los pacientes recibi una terapia antimicrobiana se- Adecuado 20 80,0
cuencial parenteral-oral (n:17; 6%) y los restantes terapia Inadecuado 4 20,0
parenteral (n: 6; 24%) u oral (n: 1; 4%). Excluyendo los Va administracin
dos pacientes en terapia de supresin, la terapia parenteral Parenteral, luego oral 17 68,0
tuvo una duracin promedio de 19,3 das (rango 3-41), la Parenteral 6 24,0
terapia oral 37,4 das (rango 6-205) y la terapia secuencial Oral 1 4,0
parenteral-oral un promedio de 54,8 das (14-231). La
duracin del tratamiento parenteral (25,4 vs 15,4 das),
oral (170 vs 18,9 das) o del tratamiento secuencial Tabla 8. Evolucin en 25 eventos de artritis sptica.
parenteral-oral (131,8 vs 32,6 das), fue significativamente Hospital Militar de Santiago, 2003-2013
ms prolongada en pacientes con infeccin asociada a
Evolucin n %
prtesis (p < 0,05) que en aquellos pacientes sin prtesis.
Trece de los 24 eventos que recibieron terapia antimicro- Curacin 8 32,0

biana (54,2%), fueron tratados con una combinacin de Respuesta favorable 7 28,0
antimicrobianos en algn momento. Secuelas* 3
Terapia de supresin necesaria 3
Desenlace Recada 1
El 32% de los pacientes tuvo una respuesta clnica con Fracaso 5 20,0
recuperacin completa (Tabla 8). Un 28% (n: 7) adicional, Persistencia de sntomas 2
tuvo un curso favorable determinado por la mejora clnica Remocin de la prtesis articular 3
pero con secuelas importantes (n: 3) (ver ms adelante el No evaluable por traslado 1 4,0
detalle de todos los pacientes con secuelas), requerimiento
Fallecidos 4 16,0
de terapia de supresin por infeccin asociada a prtesis
Total 25 100,0
(n: 2), recada del cuadro (n: 1) o tiempo de observacin
an insuficiente para asegurar curacin en una infeccin *otros 3 casos en otros grupos.
asociada a prtesis articular (n: 1). En cinco casos (20%)
el tratamiento fracas, en dos casos por persistencia de
los sntomas y en los otros tres por necesidad de remo- cuelas fue una infeccin por BGNNF, en tres de seis casos
ver la prtesis afectada. Finalmente, cuatro pacientes con secuelas (p < 0,05 por prueba bilateral de Fisher).
(16,7%) fallecieron, representando 16% de los eventos
(Tabla 8). Los decesos fueron explicados por progresin
de una artritis de rodilla, por un cuadro de endocarditis Discusin
infecciosa por S. aureus con foco articular asociado, por
muerte en pabelln al retirar la prtesis afectada y un A pesar del nmero relativamente bajo de eventos
deceso por causas no relacionadas a la infeccin articular. identificados en 11 aos de registro, esta serie contribuye
La estada hospitalaria promedio fue de 29,2 das (rango al conocimiento de los cuadros de artritis sptica en Chile
de 5-108 das). En esta serie no se encontraron factores por la ausencia de series de casos publicadas previamente.
asociados a un desenlace fatal o al desenlace compuesto Los cuadros de artritis sptica emergen en pacientes
muerte-ingreso a UCI. adultos con condiciones que predisponen a desarrollar
Seis casos (24%) presentaron secuelas. De ellos, tres esta enfermedad, sistmicas o locales, siendo infrecuente
casos evolucionaron hacia la artrosis de la articulacin su aparicin en pacientes sin estos factores. Las condi-
comprometida, en dos de ellos se debi instalar una ciones locales que favorecen la artritis sptica quedaron
prtesis y en el tercero efectuar una artrodesis. Otro caso representadas por la presencia de prtesis articulares en
evolucion con luxacin permanente de cadera, otro con cadera o rodilla o procedimientos invasores articulares
dolor crnico y finalmente uno tuvo impotencia funcional previos. Diferentes factores sistmicos participaron en
permanente. El nico factor asociado a la presencia de se- esta serie, tales como diabetes mellitus, cncer, dilisis,

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AR, dao heptico crnico y alcoholismo. Las condicio-
nes locales o sistmicas permiten la proliferacin de los
microorganismos una vez que han llegado a la articula-
cin comprometida, ya sea por va hematgena -la ms
frecuente-, por inoculacin o por contigidad, estando los
tres mecanismos presentes en nuestra serie. El perfil de
estas condiciones en nuestro trabajo es concordante con
lo descrito en la literatura mdica6-9.
Una fraccin relevante de esta serie aparece como
IAAS, ya fuese como infecciones del sitio quirrgico
luego de la instalacin de una prtesis articular o post ar-
troscopia de rodilla. A pesar de que estas complicaciones
no llegan a 1-2% del total, los centros que efectan tales
procedimientos en gran volumen, observan este tipo de
complicaciones10,11. Sin aumentar la proporcin de casos
complicados, la expansin de diferentes procedimientos
diagnsticos o teraputicos aumenta el nmero total de
casos12. Factores propios del paciente como la existencia
de AR, la presencia de una fractura alrededor de la ro-
dilla o una infeccin precedente, aumentan el riesgo de
infeccin en pacientes con prtesis13. En nuestro casos,
no se dispuso de informacin sobre el nmero de prtesis
articulares de cadera o rodilla instaladas o de artroscopias
de rodilla efectuadas antes del ao 2010. Sin embargo, de
los casos observados desde el 2010 en adelante, slo dos
eventos corresponden a infecciones del sitio quirrgico,
ambos en prtesis de cadera registrados el ao 2012 y con
una tasa para ese ao de 2,3%, cifra inferior al percentil
75 de referencia nacional en Chile (3,3%). Estos datos
corroboran el bajo riesgo de complicaciones infecciosas
relacionadas a la atencin de salud para el gran volumen
de pacientes que reciben una prtesis cada ao y al mismo
tiempo, resaltan el hecho de que para la mayor parte de
los casos, representan un riesgo independiente y alejado
del acto quirrgico.
El dolor local y la impotencia funcional representaron
las manifestaciones clnicas ms relevantes (sobre el 90%),
no siendo la fiebre un signo universal. Este perfil es similar
a lo sealado en revisiones sistemticas1,8. Los cuadros de
dolor articular tienen un amplio diagnstico diferencial
en adultos que incluyen no slo artritis infecciosa, sino
que tambin gota, pseudogota, AR, artritis reactiva, lupus
eritematoso sistmico, enfermedad de Lyme, hemartrosis,
artrosis, artropata neuroptica y otras condiciones. La
probabilidad de una etiologa infecciosa en un paciente
con sntomas de artritis, aumenta en el caso de edad mayor
de 80 aos (likelihood ratio LR 3,5), diabetes mellitus
(LR 2,7), AR (LR 2,5), ciruga articular reciente (LR 6,9),
prtesis articular de cadera o rodilla (LR 3,1), infeccin
cutnea (LR 2,8) e infeccin cutnea asociada a prtesis
articular (LR 15)8. A pesar de que estas condiciones estn
reflejadas en esta serie, la de mayor valor diagnstico (in-
feccin cutnea contigua) no fue prevalente y el resto tiene
valores de LR que no son muy elevados. De esta manera,
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el diagnstico definitivo requiere de una artrocentesis
con estudio citoqumico y microbiolgico con tincin de
Gram y cultivo. No obstante, en un bajo porcentaje de
los pacientes contamos con estudio del lquido articular
en nuestro trabajo; en algunos pacientes se procedi
directamente a aseo articular obviando esta prctica. Los
hallazgos ms relevantes y comunes fueron un porcentaje
elevado de neutrfilos y concentraciones bajas de glucosa
articular. Tanto un alto porcentajes de neutrfilos (90%)
como una concentracin de glucosa articular < 27 mg/
dL, han sido asociados a una mayor probabilidad de
artritis sptica en revisiones sistemticas y ambos rasgos
fueron identificados en nuestros pacientes8. El recuento
de leucocitos tuvo un menor rendimiento diagnstico ya
que no se detectaron cifras elevadas ms categricas de
artritis sptica. La probabilidad aumenta progresivamente
con recuentos > 25.000/mm3 (LR 2,9), > 50.000/mm3 (LR
7,7) y > 100.000/mm3 (LR 28).8 Las pruebas de laboratorio
general como leucocitosis (>10.000/mm3), elevacin de
la eritrosedimentacin (> 30 mm/h) o aumento de la PCR
(> 100 mg/L) no permiten acercarse al diagnstico por
su sensibilidad subptima y especificidad limitada1,8,14.
El diagnstico oportuno de la artritis sptica es de suma
importancia por las consecuencias devastadoras sobre la
articulacin y por la letalidad que ocasionalmente generan.
La mayor parte de las infecciones se asoci a cocceas
grampositivas y preferentemente a S. aureus, especie que
ocup la mitad de la serie. Otras cocceas grampositivas
correspondieron a otras especies del gnero Staphylococ-
cus, algunas especies de Streptococcus y Enterococcus
faecalis. La alta prevalencia de S. aureus es un hecho
comn en todas las series descritas, al igual que las infec-
ciones por estreptococos b-hemolticos8,15. Algunos casos
de artritis por S. agalactiae han sido descritas previamente
en Chile4. Los bacilos gramnegativos fueron infrecuentes
e incluyeron tambin BGNNF. Tanto, los aislados del
gnero Staphylococcus resistentes a cloxacilina como los
BGNNF, tuvieron una tendencia a asociarse con ciruga o
procedimientos articulares previos, lo que puede orientar
al uso de esquemas de mayor espectro en estas condicio-
nes. No se encontraron en esta serie, aislados de Neisseria
gonorrhoeae, probablemente por el mayor promedio de
edad del grupo analizado, ni tampoco casos asociados a
Brucella spp., Salmonella spp. o Streptococcus pneumo-
niae9,16,17. Las infecciones articulares por S. pneumoniae se
asocian en una fraccin de los casos a compromiso poliar-
ticular, neumona y/o meningitis9,18. En Chile, este agente
ha sido descrito en el contexto de casos con bacteriemia
alcanzando a 10% en una serie de 40 pacientes5. Por su
parte, el compromiso articular en cuadros de brucelosis es
de predominio poliarticular, con compromiso perifrico
y axial (sacroiletis-espondilodiscitis) y puede tener an-
tecedentes de exposicin a alimentos de riesgos o de tipo
laboral16. La existencia de bacteriemia no es infrecuente
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en pacientes con artritis sptica y en los porcentajes re-
gistrados en este estudio19,20. Su presencia estuvo asociada
al compromiso de conciencia y fue rara vez observada en
pacientes con ciruga articular precedente.
Las imgenes aportan poco a la confirmacin del
diagnstico debido a su baja especificidad, alteraciones
tardas o interferencias por cuerpos extraos8,21,22. Por
ejemplo, en la radiografa convencional el aumento de
tejidos blandos, la erosin de la corteza y la presencia de
osteopenia pueden verse en causas no infecciosas de artri-
tis22. De la misma manera, en estudios con RM se observa
una tendencia a una mayor frecuencia de erosiones seas
asociado a edema de la mdula sea pero sin ser un rasgo
significativo. La existencia de engrosamiento sinovial, con
o sin refuerzo del medio paramagntico, fluido articular
aumentado o heterogneo o la erosin del cartlago, no
son especficos y se observan con frecuencias similares
en otras causas de artritis21. Las alteraciones ecogrficas
encontradas en este trabajo fueron frecuentes y sugerentes
pero no han sido sometidas a un anlisis sistemtico para
evaluar su rol ante otras causas de artritis. Es probable que
al igual que lo comentado para la radiografa convencional
y la RM, sean de valor limitado. Como se registr en este
trabajo, la radiologa convencional, la TAC y los estudios
de medicina nuclear fueron de muy baja utilidad y no
parecen obedecer a un algoritmo de estudio progresivo.
De hecho, la solicitud de TAC y de estudios de medicina
nuclear no parece ser especialmente til en pacientes
con prtesis o material de fijacin o ciruga reciente y la
radiografa convencional queda restringida al infrecuente
hallazgo de radiolucidez en un paciente con prtesis. A
pesar de las limitaciones para establecer el diagnstico,
estos exmenes son tiles para decidir un mejor abordaje
quirrgico o exploratorio.
Las articulaciones comprometidas en esta serie son
concordantes a lo observado en otras, con predominio del
compromiso de rodilla y cadera8,9. No se observaron casos
de afeccin sacroilaca o esternoclavicular, probablemente
por la baja frecuencia reportada23,24.
El tratamiento est dirigido a controlar el proceso
inflamatorio, erradicar el agente y prevenir la mortalidad
y secuelas. An as, el pronstico es adverso en pacientes
mayores, en aquellos con AR, prtesis articular o con
co-morbilidad importante. El tratamiento se debe iniciar
inmediatamente despus de completar la evaluacin
clnica y tomar los cultivos. La tincin de Gram y la
presencia de factores de riesgo para agentes resistentes
deben guiar la terapia antimicrobiana la que debe tener
espectro adecuado sobre microorganismos grampositivos
y gramnegativos. Como se observ, la presencia de S.
aureus resistentes o de BGNNF parece depender de una
exposicin previa a la atencin de salud, lo que permite
orientar el tratamiento inicial. A diferencia de este trabajo,
en algunas regiones los aislados de S. aureus resistentes a
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cloxacilina han sobrepasado a los aislados susceptibles en
pacientes con artritis sptica lo que tiene grandes impli-
cancias en la seleccin emprica inicial de antimicrobianos
y su frecuencia por lo tanto debe ser monitorizada25. Las
infecciones asociadas a N. gonorrhoeae se asocian a
pacientes jvenes sexualmente activos, lesiones cutneas
y poliartritis migratoria con tenosinovitis7. En estos casos
es necesario incluir cefalosporinas de tercera generacin
por la resistencia a penicilinas y quinolonas.
En el tratamiento, la va parenteral es recomendada
en la fase inicial para asegurar mejores concentraciones
tisulares, un efecto bactericida y un control rpido sobre
el proceso inflamatorio. Teniendo el espectro adecuado,
la experiencia publicada no favorece a determinado an-
timicrobiano, aunque cloxacilina respecto a ceftriaxona,
se ha asociado a una mayor tasa de efectos adversos,
probablemente por alergia o flebitis20. Permanecen en la
nebulosa la duracin de la fase parenteral y la duracin
total del tratamiento antimicrobiano debido a la falta de
estudios randomizados. Por ejemplo, se recomienda un
tratamiento de dos semanas por va parenteral para infec-
ciones estreptocccicas, tres a cuatro semanas para las
estafilocccicas y bacilos gramnegativos y ms de cuatro
semanas en pacientes inmunosuprimidos o pacientes con
articulaciones muy daadas. Otros autores recomiendan
dos semanas de terapia parenteral y dos semanas adicio-
nales por va oral19. En series recientes, la duracin del
tratamiento parenteral no parece influir en la tasa de reca-
da si se usa al menos por siete das con una fase adicional
por va oral. No se han podido registrar diferencias en el
resultado al comparar tratamientos totales por dos sema-
nas versus tratamientos ms prolongados19. En grandes
series que no han incluido pacientes con prtesis articular,
los factores que participan en una recada incluyen la
inmunosupresin, infeccin por bacilos gramnegativos o
la ausencia de algn procedimiento quirrgico pero no la
duracin de la terapia antimicrobiana19. En concordancia
con estos comentarios, observamos una fuerte preferencia
por el uso de esquemas parenterales, una dispersin en la
duracin del tratamiento y esquemas ms prolongados en
casos de un cuerpo extrao presente.
El aseo articular es un aspecto esencial en el tratamien-
to, permitiendo mejorar la vascularizacin, descomprimir
la articulacin, remover microorganismos y tambin
mediadores de la cascada inflamatoria. No hay evidencia,
en ensayos randomizados o controlados, para preferir
algn mtodo de lavado articular sobre otro y las alter-
nativas de acceso incluyen la artrocentesis, artroscopia
o artrotoma26-28. La opcin por alguna de stas se basa
en la preferencia y experiencia local, acceso al recurso,
la articulacin comprometida, presencia o ausencia de
prtesis articular o material de fijacin y gravedad del
paciente. As, en casos de infeccin asociada a una pr-
tesis articular, se aplican de preferencia procedimientos
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quirrgicos, al igual que sucede si hay compromiso de
cadera o ante la presencia de pus muy viscosa. En algunas
series, el drenaje artroscpico se ha asociado a una menor
estada hospitalaria, menor nmero de re-intervenciones
o mayor recuperacin funcional respecto a la artrotoma
y, por su parte, la artrocentesis repetida se ha asociado a
una menor necesidad de rehabilitacin pero la experiencia
reportada no est basada en estudios controlados prospec-
tivos debido a la baja frecuencia de esta enfermedad y es
probable que haya sesgos de seleccin de los casos6,27-30.
Por otra parte, la visualizacin directa de la cavidad
articular y la posibilidad de efectuar un aseo completo
y desbridamiento de sinequias articulares slo puede ser
lograda en caso de aseo artroscpico o artrotoma pero no
en una artrocentesis. An as, la artrocentesis podra ser
una medida suficiente para el manejo de artritis sptica
en pacientes seleccionados y articulaciones menores. En
nuestra serie, las tres aproximaciones fueron utilizadas
aunque predomin el abordaje artroscpico y se observ
una preferencia por el tipo de abordaje segn la articula-
cin comprometida.
Las principales secuelas en los pacientes con artritis
sptica corresponden a dolor debilitante, limitaciones
del rango articular y artrosis. En nuestro trabajo, estas
secuelas estuvieron presentes, en un alto porcentaje y
asociadas significativamente a infecciones por BGNNF.
Adems de los diferentes procedimientos invasores o
quirrgicos que sufren estos pacientes, incluyendo aseos
articulares o remocin de prtesis previamente instalada,
en nuestra experiencia tambin se pudo observar que los
pacientes con artritis sptica presentan una morbilidad y
hospitalizacin prolongada, que requieren atencin en
unidades crticas o semicrticas, que existe fracaso del
tratamiento mdico-quirrgico, con recadas, secuelas y
que hay una letalidad asociada a estos cuadros, tal como
ha sido descrito previamente4,9.
La naturaleza retrospectiva de este trabajo impidi
contar con informacin clnica para efectuar mayores
anlisis de asociacin de ciertos factores con resultados
teraputicos o la justificacin de ciertas modalidades de
terapia. El seguimiento post egreso no fue uniforme en
estos pacientes y aspectos tales como el dolor o el grado de
limitacin funcional no aparecen claramente establecidos
en los registros mdicos en todos los pacientes como para
asegurar el porcentaje de secuelas observado. Asimismo,
el bajo nmero de casos encontrados impide explorar
con mayor precisin ciertas asociaciones estadsticas o
tendencias. En once aos de anlisis, los equipos tratantes
necesariamente cambiaron y con ello las preferencias
442 www.sochinf.cl
teraputicas, incluyendo las intervenciones quirrgicas,
lo que pudo haber afectado los resultados clnicos. Las
terapias antimicrobianas aplicadas quedaron a criterio
del mdico tratante y no obedecen a guas especficas de
tratamiento. No obstante estas limitaciones, este estudio
da cuenta por primera vez de una serie de pacientes adultos
afectados con artritis sptica y permite profundizar en el
conocimiento de esta patologa.
Agradecimientos. Los autores desean agradecer a Mario
Orrego del Departamento de Traumatologa del Hospital
Militar de Santiago por sus valiosos comentarios y revisin
crtica del manuscrito.
Resumen
Antecedentes: Los cuadros de artritis sptica son espo-
rdicos pero de elevada morbilidad y no hay publicaciones
en Chile que permitan orientar el tratamiento de ellos.
Objetivos: Caracterizar un grupo de pacientes con cuadros
de artritis sptica confirmados microbiolgicamente.
Pacientes y Mtodos: Serie de casos. Resultados:Un
total de 24 pacientes con 25 eventos de artritis sptica
fue identificado entre el 2003 y agosto de 2013. La edad
promedio fue de 68,3 aos (24-94) y 91,7% tuvo con-
diciones que predisponen. Las manifestaciones clnicas
dominantes fueron dolor (92%) e impotencia funcional
(95,7%), 64% present fiebre y 28% tuvo hipotensin
arterial. Un 90,6% tuvo PCR > 100 mg/L. Las cocceas
grampositivas fueron los microorganismos ms frecuentes
(81,5%), predominando Staphylococcus aureus (48,1%)
y cuatro cepas estafilocccicas presentaron resistencia
a cloxacilina (26,7%). Las cepas resistentes tendieron a
estar asociadas a pacientes con ciruga articular previa (p:
0,055) y todos los casos asociados a bacilos gramnegativos
no fermentadores tenan antecedentes de hospitalizacin
reciente o ciruga articular previa. Nueve eventos (36%)
se asociaron a bacteriemia. Un 32% de los pacientes tuvo
curacin, 28% un curso favorable, 20% fracaso y 16,7%
falleci. Un 24% qued con secuelas. Conclusiones: Los
cuadros de artritis sptica son infrecuentes, afectan en su
mayor parte a pacientes con factores que predisponen, se
presentan con dolor e impotencia funcional, a veces fiebre,
hipotensin arterial o bacteriemia y generalmente con
PCR > 100 mg/L. Se asocian a cocceas grampositivas,
especialmente S. aureus, incluyendo aislados resistentes
a cloxacilina. La letalidad, fracaso del tratamiento y
secuelas no son despreciables.
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