Clases de Residentes 2009 Manejo e induccin del aborto tardo

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

MANEJO E INDUCCIN DEL ABORTO TARDO.

M Dolores Moreno Martnez
4 de Junio de 2009

1.- INTRODUCCIN

Se define aborto como la expulsin o extraccin de su madre de un feto o

embrin de < 500 g de peso (aproximadamente equivalente a 22 semanas
completas) o cualquier otro producto de gestacin de cualquier peso (ejemplo:
mola hidatidiforme), independientemente de la edad gestacional y si hay o no
evidencia de vida o si fue espontneo o provocado.
Se denomina aborto tardo aquel que acontece despus de la semana 12 de
gestacin.
La induccin del aborto es la finalizacin mdica o quirrgica de un embarazo
antes de que el feto alcance la viabilidad. En el ao 2.005 tuvieron lugar
820.151 abortos legales en USA segn el CDC. El 62% de estos fueron
realizados durante las primeras 8 semanas de gestacin y slo el 12% despus
de la 13 semana de gestacin (el 1,3% despus de la semana 21).
El nmero de abortos en el segundo trimestre en los pases desarrollados
parece haber aumentado como resultado de la implantacin exitosa de
programas de screening prenatal para la deteccin de anomalas
cromosmicas y malformaciones fetales mayores.
Se define muerte fetal como aquella que tiene lugar antes de la expulsin o
extraccin completa de su madre de un producto de la concepcin, con
independencia de la duracin del embarazo (OMS y FIGO).

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Cronolgicamente debemos diferenciar:

Muerte fetal temprana: comprende a fetos de <22 semanas de gestacin
y/o <500 g de peso. Se refiere por tanto a los abortos.
Muerte fetal intermedia: comprende a los fetos entre 22 y 28 semanas de
gestacin y/o peso entre 500 y 999 g.
Muerte fetal tarda: incluye muertes fetales a partir de los 1.000 g de
peso y/o >28 semanas completas de gestacin.
En la etiologa las causas fetales representan entre el 25-40% de las muertes
fetales; las causas placentarias entre 25-35% y las maternas slo entre 5-10%.
Entre 25-35% no tienen una etiologa filiada.
El inicio espontneo del parto ocurre en el 80% de las gestantes durante las
dos o tres semanas que siguen a la prdida fetal. Este periodo de latencia es,
generalmente, inversamente proporcional a la duracin de la gestacin.
An se debate el mtodo ptimo para el aborto del segundo trimestre (Cates
1.982; HMSO 1.998; Siebert 2.005; Stubblefield 2.005)

2.- MTODOS MDICOS DE INDUCCIN DEL ABORTO

Se han empleado distintas opciones farmacolgicas para la induccin del

aborto que incluyen prostaglandinas solas, mifepristona con prostaglandinas y
metotrexate con prostaglandinas.

Prostaglandinas
Actan promoviendo la maduracin cervical y ejerciendo un potente efecto
uterotnico. Como efectos adversos pueden provocar nuseas, diarrea,
vmitos, fiebre y escalofros.
La prostaglandina que con ms frecuencia se emplea en la induccin
farmacolgica al aborto es el misoprostol o PGE1 (Cytotec). En muchos
pases, incluida Espaa, no est reconocido su uso obsttrico en la ficha
tcnica; a pesar de ello, hay mltiples estudios que lo avalan, tanto para el
aborto retenido, el aborto incompleto, la induccin del aborto, la preparacin
cervical para aspiracin, la induccin del parto y el tratamiento de la hemorragia
post-parto. El misoprostol se puede aplicar por va oral, vaginal o rectal. En
2.006 Meckstroth compar la respuesta uterina a las distintas vas de

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administracin. Los niveles sricos fueron ms bajos en la administracin oral

que con la vaginal, aunque ambas vas mostraban aumento del tono uterino y
de la actividad contrctil. La va rectal era la que menores niveles sricos y tono
uterino lograba. Concluyeron que la va vaginal debera ser la va de eleccin
(adems es la que presentaba menores efectos secundarios). No parece que
haya diferencias significativas entre preparados lquidos o en polvo aplicados
por va vaginal en efectividad o desarrollo de efectos adversos. Si es necesaria
la administracin de oxitocina, se recomienda que hayan transcurrido al menos
4 horas de la ltima dosis de misoprostol. En mujeres con cesrea anterior
existe un riesgo aumentado de rotura uterina en relacin al empleo de
misoprostol.
En 2.008 Neilson, para la revisin Cochrane, concluy que la informacin
disponible apoyaba el uso de misoprostol vaginal como tratamiento mdico
para interrumpir los embarazos no viables antes de la 24 semana.
Otra prostaglandina empleadas con menor frecuencia es la dinoprostona o
PGE2. Est disponible en dos presentaciones: como gel (prepidil) de 0.5 mg,
que se introduce en el canal cervical sin sobrepasar el orificio cervical interno o
como dispositivo intravaginal de liberacin controlada (propess) de 10 mg,
que se deposita en el fondo de saco vaginal posterior y se puede mantener
hasta 24 horas. Si es necesario usar oxitocina intravenosa con posterioridad,
se deber esperar 6 horas tras la administracin del gel o, al menos, 30
minutos despus de la retirada del dispositivo vaginal.

Mifepristona con prostaglandinas

La mifepristona es un antagonista de los receptores de progesterona que
actan ablandando el cuello uterino y aumentando la sensibilidad del tero a
las prostaglandinas. El uso aislado de mifepristona ha demostrado ser exitoso
en la interrupcin del embarazo del 60-70%, aunque slo logra la expulsin
completa de los restos entre el 5-10% de las pacientes. Por ello, la mifepristona
sola no se considera un abortivo eficaz.
Al asociar mifepristona y prostaglandinas se acorta el intervalo de induccin a
una mediana de 7-9 horas y disminuye la dosis de prostaglandinas necesaria (y
por ello, disminuimos el riesgo de aparicin de sus efectos adversos), as como

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la necesidad de analgesia (Urquhart 1.989; Rodger 1.990; Thong 1.992; Ashok

2.004; Goh 2.006).
En la eficacia de esta asociacin de frmacos es clave el intervalo de
administracin entre frmacos. El efecto sensibilizante a las prostaglandinas
provocado por la mifepristona se hace patente a las 24 horas de aplicacin,
siendo mximo entre las 36 y 48 horas. Hay estudios que apoyan esta
hiptesis: Creinin y colaboradores en 2.007 demostr igual eficacia en las
pautas de administracin separadas 24 horas con la aplicacin simultanea de
ambos (pero a mayor dosis); sin embargo, en el estudio de Chai en 2.009 s
encontr diferencias estadsticamente significativas a favor de la pauta con
intervalo de 36-38 horas con respecto a la aplicacin simultanea(tasa aborto
100% vs 91.5%; intervalo de tiempo hasta el aborto de 4.9 horas vs 10 horas).

Metotrexate con prostaglandinas

El metotrexate es un inhibidor de la dihidrofolato reductasa que interfiere en la
sntesis del ADN. Por tanto, acta principalmente sobre las clulas con alta
tasa de mitosis (como es el caso del producto de la gestacin). Es
especialmente eficaz en los abortos del primer trimestre (97%, administrando el
misoprostol 7 das despus del metotrexate). Como inconveniente destaca que
hasta el 25% de las pacientes deben esperar hasta 4 semanas para que el
aborto completo ocurra, lo que hace preferible el rgimen de mifepristona y
misoprostol. An no hay estudios que comparen directamente la efectividad de
la metotrexate con prostaglandinas frente mifepristona con prostaglandinas.
El metotrexate se suele aplicar va intramuscular, pero tambin est disponible
en presentacin oral. Su dosis se ajusta a la superficie corporal (50 mg/m2). De
3 a 7 das de la administracin, se aplican 800 g de misoprostol. Si a la
semana de la aplicacin del metotrexate an persiste actividad cardiaca fetal,
se debe administrar una segunda dosis de metotrexate. Si no presentara
actividad cardiaca fetal tras la primera dosis y el aborto no se completara en 4
semanas, debe aplicarse una nueva dosis de metotrexate. Si an as no se
lograra el aborto completo (dado el potencial teratgeno de este frmaco), se
debe llevar a cabo la evacuacin quirrgica.

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Opciones recomendadas:
El cuello uterino y el tero a medida que avanza la gestacin se vuelve ms
sensible a la accin de las prostaglandinas, requiriendo menor dosis y/o ms
espaciadas para lograr el efecto deseado.
Entre las pautas recomendadas segn la edad gestacional se podra referir
este esquema de actuacin:
Entre 13 y 17 semanas de gestacin:
A) 200 g de misoprostol vaginal cada 6-12 horas hasta 4 dosis. Si la
primera dosis no fuera efectiva, se pueden doblar las siguientes dosis. La dosis
mxima diaria no debe exceder los 1.600 g (Jain 1.994, Hofmeyr 2.003,
Niromanesh 2.005, Fadalla 2.004, Dickinson 2.003, leRoux 2.001, Ngai 2.003)
B) 200 g de misoprostol vaginal cada 3 horas hasta 5 dosis (Wong 1.998,
Ngai 2.000)
C) 200 mg de mifepristona oral y, tras 36-48 horas, 800 g de misoprostol
vaginal (posteriormente se administran 400 g de misoprostol oral cada 3 horas
hasta 4 dosis). (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2.004)
Entre 18 y 26 semanas de gestacin:
100 g de misoprostol vaginal cada 6-12 horas hasta 4 dosis. Si la primera
dosis no fuera efectiva, se puede doblar la dosis hasta 200 g. La dosis
mxima diaria no debe exceder los 800 g (Jain 1.994, Hofmeyr 2.003,
Niromanesh 2.005, Fadalla 2.004, Dickinson 2.003, leRoux 2.001, Ngai 2.003).
Ms de 26 semanas de gestacin:
A) Crvix desfavorable (Bishop <6): 25-50 g de misoprostol vaginal cada 4
horas hasta 6 dosis. Si la primera dosis no es efectiva, la siguiente dosis se
puede aumentar hasta 50-100 g. La dosis mxima diaria no debe exceder los
600 g. Si la expulsin no se produce tras 24 horas, puede repetirse la pauta.
B) Crvix favorable (Bishop 6); es necesario evaluar y decidir si se prefiere
el uso de misoprostol u oxitocina. La mayora de los autores recomiendan esta
ltima.
(Nakintu 2.001, Chittacharoen 2.003, Fawole 2.004, Nyende 2.004, Bugalho
1.994)

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3.- MTODOS QUIRRGICOS DE INDUCCIN DEL ABORTO

El producto de una gestacin puede ser extrado quirrgicamente a travs del

crvix o a travs del abdomen.

Abordaje transcervical
En esta opcin quirrgica de aborto es imprescindible la adecuada dilatacin
cervical. sta se puede lograr por mtodos mecnicos o farmacolgicos
(referidos en el epgrafe previo). Los mtodos mecnicos son dilatadores
osmticos que se colocan en el crvix y que lentamente se expanden durante
horas hasta dilatarlo (aumentan su dimetro de 3 a 4 veces). Adems del
efecto mecnico, estimulan la produccin de prostaglandinas (que tambin
contribuyen a la dilatacin).
Se puede llevar a cabo con:
Laminaria: son races deshidratadas de las algas L. japonica y L.
digitata. Hay 10 tamaos (de 2-10 mm de dimetro y de 60-85 mm de longitud).
La mayor parte de la dilatacin tiene lugar en las 6 primeras horas, siendo
mximo el efecto entre las 12 y 24 horas. Como desventajas presenta largo
periodo de actuacin, reaccin alrgica y el riesgo de infeccin por ser un
producto natural (C. perfringes, E. coli)
Lamicel: es una esponja de polivinilo empapada en sulfato magnsico.
Mide 3 a 5 mm de dimetro y 67 mm de longitud. Actan ms rpidamente que
laminaria. Su efecto se inicia a las 2 horas y es mximo a las 6 horas. Como
limitacin no est recomendando su uso en gestaciones de >17 semanas al no
lograr suficiente dilatacin.
Dilapan y Dilapan-S: es un preparado artificial de hidrogel de poliacrilato.
Se presenta con dimetro de 3 a 4 mm y de 55 a 65 mm de longitud. Su efecto
se hace patente desde las 2 horas, siendo mxima la dilatacin entre 4-6
horas. Este preparado sigue expandindose ininterrumpidamente durante
aproximadamente 24 horas. Dilapan se retir del mercado por el riesgo de
fragmentacin (4-12%). Dilapan-S tiene mucho menor riesgo de fragmentacin.
Los estudios que comparan estos preparados entre s refieren que el que
consigue ms dilatacin en menos tiempo es Dilapan-S.

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Una consideracin prctica es que se pueden emplear varios dilatadores a la

vez en una misma paciente. Aunque en las fichas tcnicas de Laminaria o
Lamicel slo refiere el uso de un nico dispositivo, sin prohibir el uso de varios.
En la ficha tcnica de Dilapan-S se recomienda aumentar el nmero de
dilatadores a mayor edad gestacional, empleando 2 dispositivos entre las 13 y
las 15 semanas; 3 dispositivos entre las 16 y 18 y 4 dispositivos si 19
semanas.
En general, basta con 1 slo dispositivo para lograr la dilatacin al principio del
segundo trimestre, pero en gestaciones ms avanzadas es preciso mayor
nmero de dilatadores o ms tiempo de aplicacin (para >20 semanas suele
ser necesario al menos 1 da de dilatacin cervical).
Este grupo de productos tiene menor tasa de complicaciones que la dilatacin
quirrgica en el segundo trimestre del embarazo. Entre sus desventajas hay
que considerar la posibilidad de reacciones vasovagales durante su insercin,
rotura de membranas amniticas, creacin de falsa va en el crvix, problemas
en la extraccin, fragmentacin del dispositivo y migracin del dispositivo al
interior de la cavidad.
No est claro que se asocien a mayor riesgo de parto pretrmino o
incompetencia cervical en gestaciones posteriores. No existen datos que
contraindiquen su uso con rotura de membranas, pero la mayora de autores
recomiendan la asociacin de antibiticos de amplio espectro. No hay datos
que contraindiquen su uso en pacientes con placenta previa.
Tras la dilatacin del crvix se lleva a cabo la evacuacin del contenido uterino
mediante legrado, aspiracin o ambos. El riesgo de complicaciones
(perforacin uterina, laceracin cervical, hemorragia, evacuacin incompleta,
infeccin) aumenta despus del primer trimestre, no recomendndose esta
opcin despus de la semana 15. Desde la semana 16, por el tamao y
estructura fetal se recomienda la dilatacin-evacuacin (D&E). Se lleva a cabo
dilatacin mecnica amplia del cuello con dilatadores metlicos o
higroscpicos.

Abordaje abdominal
En pocas circunstancias, se lleva a cabo el aborto mediante histerotoma
abdominal o incluso histerectoma (patologa uterina severa, deseo de

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esterilizacin definitiva o fracaso de otros procedimientos previos.).

4.- COMPARACIN

En el ao 2.008 se public una revisin Cochrane que comparaba

procedimientos mdicos y quirrgicos para el aborto en el segundo trimestre
del embarazo. Se analizan 2 ensayos clnicos. En el primero (Grimes 1.980)se
comparaba la dilatacin-evacuacin con la prostaglandina F2. En el segundo
(Grimes 2.004) se comparaba la dilatacin-evacuacin con la aplicacin de
mifepristona ms misoprostol.
En el primero de los estudios, la instilacin de prostaglandina F2alfa entre las
13 y las 24 semanas gestacin se asoci con un mayor riesgo de
complicaciones graves (RR 1,9; IC del 95%: 1,2 a 3,1). En el segundo las dos
alternativas eran efectivas y aceptables; sin embargo, los eventos adversos
fueron ms frecuentes en las mujeres que recibieron induccin. Los mismos se
limitaron a fiebre > 38C y a necesidad de legrado. Es ms probable que las
que reciben D&E permanezcan menos tiempo en el hospital.
En los dos ensayos aleatorios de esta revisin la D&E dio lugar a menos
eventos adversos que la induccin para el aborto del segundo trimestre. Sin
embargo, la induccin con mifepristona y misoprostol parece ser efectiva y
aceptable. Esta conclusin es consistente con la del Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), que le asign a la D&E una
recomendacin categora "A" (RCOG 2004). A la induccin del aborto se le
otorg una recomendacin categora "B" debido al estado de las pruebas
disponibles. Los tamaos de muestra en estos estudios fueron pequeos, por
lo que los resultados son imprecisos.
An se necesitan ensayos ms grandes que incluyan gestaciones de hasta 24
semanas para mejorar la precisin de las estimaciones de los resultados,
especialmente para complicaciones poco frecuentes como la perforacin
uterina, la infeccin y la hemorragia.
La siguiente grfica, tomada del American College of Obstetricians and
Gynecologists (2001), resume las principales caractersticas de cada grupo:

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Procedimientos mdicos Procedimientos quirrgicos

No invasivos Invasivos

Habitualmente no anestesia Suelen precisar sedacin

Requieren 2 o ms visitas Suelen precisar un nico acto

De das a semanas en completarse Completo en un periodo concreto

Alto porcentaje de xito (95%) Alto porcentaje de xito (99%)

Requieren seguimiento para asegurar la No requieren seguimiento en todos

evacuacin completa los casos

Requieren la participacin de la paciente en

Habitualmente una sola etapa
las distintas etapas del proceso

5.- CONSIDERACIONES DURANTE Y TRAS EL PROCEDIMIENTO

Manejo de la analgesia durante el procedimiento

En todos estudios queda referido que las necesidades de analgesia son
mayores cuanto ms joven es la paciente, mayor es la edad gestacional, mayor
dosis de misoprostol y mayor sea el periodo de tiempo necesario hasta lograr el
aborto.
Como opciones teraputicas a considerar en este apartado siguen teniendo
vigencia los antiinflamatorios no esteroideos ( AINEs) y la anestesia regional.
La informacin que aporta la bibliografa en el momento actual indica que los
AINEs parecen no interferir en la accin del misoprostol o la mifepristona.
Complicaciones
Tras la muerte de un feto pueden desarrollarse complicaciones como la
corioamnionitis o las coagulopatas. Para realizar el diagnstico precoz de
dichas complicaciones se debe solicitar un hematocrito y un estudio urgente de
coagulacin, incluido dmero D. El nivel plasmtico de fibringeno es el
parmetro ms til para diagnosticar coagulacin intravascular diseminada
subclnica.

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6.- BIBLIOGRAFA
1. Cunningham FG, Leveno K, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LR, Wenstron KD.
Abortion. En: Williams Obstetrics 22 edicin. Captulo 9, Pginas 241-247. 2.005
2. Induccin del parto. Protocolo asistencial de la SEGO. Disponible en: www.sego.es.
Protocolo actualizado en 2.003
3. Muerte fetal anteparto. Protocolo asistencial de la SEGO. Disponible en:
www.sego.es. Protocolo actualizado en junio 2.008
4. Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Tratamiento mdico para la muerte fetal
prematura (menos de 24 semanas) (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
5. Lohr PA, Hayes JL, Gemzell-Danielsson K. Mtodos quirrgicos versus mdicos
para el aborto inducido del segundo trimestre (Revisin Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible
en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue
2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
6. Gmez Ponce de Len R, Wing D, Fiala C. Misoprostol for intrauterina fetal death.
International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2007; 99: 190-193.
7. Hayes JL, Fox MC. Cervical Dilation in Second-Trimester Abortion. Clinical
Obstetrics and Gynecology. 2009; 52: 171-178.
8. Ho PC, Blumenthal PD, Gemzell-Danielsson K, Gmez Ponce de Len R, Mittal S,
Tang OS. Misoprostol for the termination of pregnancy with a live fetus at 13 to 26
weeks. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2007; 99: 178-181.
9. Vagas J. Diedrich J. Second-Trimester Induction of Labor. Clinical Obstetrics and
Gynecology. 2009; 52: 188-197.
10. Bartz D, Goldberg A. Medication Abortion. Clinical Obstetrics and Gynecology.
2009; 52: 140-150.
11. Creinin MD, Schreiber CA, Bednarek P et al. Mifepristone and misoprostol
administered simultaneously versus 24 hours apart for abortion: a randomized
controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2007; 109: 885-894.
12. Meckstroth KR, Whitaker AK, Bertisch S et al. Misoprostol administered by
epithelial routes: Drug absorption and uterine response. Obstetrics and Gynecology.
2006; 108: 582-590.
13. Chai J, Tang OS, Hong QQ et al. A randomized trial to compare two dosing
intervals of misoprostol following mifepristone administration in second trimester
medical abortion. Human Reproduction. 2009; 1: 1-5.

M Dolores Moreno Martnez / Alberto Puertas Prieto - 10 -

Clases de Residentes 2009 Manejo e induccin del aborto tardo

14. Jain JK, Mishell JrDR. A comparison of intravaginal misoprostol with prostaglandin
E2 for termination for second trimester pregnancy. New England Journal of Medicine.
1994; 331: 290-293.
15. Chittacharoen A, Herabutya Y, Punyavachira P. A radomized trial of oral an vaginal
misoprostol to manage delivery in cases of fetal death. Obstetrics and Gynecolgy.
2003; 101: 70-73.
16. Fadalla A, Mirghani A. Oral misoprostol vs vaginal misoprostol for termination of
pregnancy with intrauterine fetal demise in the second trimester. International Journal
of Gynecology and Obstetrics. Supp 2004; 86 (1): 52-53.
17. Cates W Jr, Schulz KF, Grimes DA, Horowitz AJ, Lyon FA, Kravitz FH, et al.
Dilatation and evacuation procedures and second-trimester abortions. The role of
physician skill and hospital setting. Journal of the American Medical Association
1982;248:559-63.
18. Goh SE, Thong KJ. Induction of second trimester abortion (12-20 weeks) with
mifepristone and misoprostol: a review of 386 consecutive cases. Contraception
2006;73:516-9.
19. Northern Ireland. Why Mothers Die. Report on Confidential Enquiries into Maternal
Deaths in the United Kingdom, 1994-1996. London: The Stationery Office, 1998.
20. Rodger MW, Baird DT. Pretreatment with mifepristone (RU-486) reduces interval
between prostaglandin administration and expulsion in second trimester abortion.
British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1990;97:41-5.
21. Siebert JR, Kapur RP, Resta RG, Luthy D. Methods for induced abortion.
Obstetrics and Gynecology 2005;105:221-9.
22. Stubblefield PG, Carr-Ellis S, Borgatta L. Methods for induced abortion. Obstetrics
and Gynecology 2005;105:221-2.
23. Thong KJ, Baird DT. A study of gemeprost alone, dilapan or mifepristone In.
combination with gemeprost for the termination of second trimester pregnancy.
Contraception 1992;46:11-7.
24. Urquhart DR, Bahzad C, Templeton AA. Efficacy of the antiprogestin mifepristone
(RU 486) prior to prostaglandin termination of pregnancy. Human Reproduction
1989;4:202-3.

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