7 Pemetaan BAB VII

Bab VII.
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar : 7.1. Pros

Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria : 7.1.1. Prosed

dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
Puskesmas perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan
diperoleh pada saat pendaftaran. Jika Puskesmas tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan pet
harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dal
pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Tersedia prosedur pendaftaran. SPO pendaftaran
2. Tersedia bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran

3. Petugas mengetahui dan Petugas pendaftaran Pemahaman prosedur, SPO pendaftaran
mengikuti prosedur tersebut pelaksanaan prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien Pemahaman alur

mengikuti alur yang ditetapkan pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan
bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan atau pelanggan, form survei pasien
proses pendaftaran mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut jika Hasil survei dan tindak lanjut

pelanggan tidak puas survei
7. Keselamatan pelanggan Petugas pendaftaran Pelaksanaan SPO identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
menunjukkan upaya
menjamin
keselamatan/mencega
h terjadinya kesalahan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 7.1.2. Info

pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Maksud dan Tujuan :

Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipaha
pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd penyampaian
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran memperoleh informasi pendaftaran
sesuai dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian informasi,
informasi lain tentang sarana pendaftaran informasi di tempat ketersediaan informasi lain
pelayanan, antara lain tarif, jenis pendaftaran
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas Proses pemberian

sesuai yang dibutuhkan ketika pendaftaran informasi di tempat
meminta informasi kepada petugas pendaftaran
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU dengan
lain pendaftaran tempat rujukan
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat rujukan

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain

Kriteria : 7.1.3. Hak
pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, p
keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh p
bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tangg
mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana diteta
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, keb
prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ket
melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tenta
kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd hak- Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang kesehatan,
pasien/keluarga diinformasikan hak dan kewajiban kewajiban pasien/keluarga UU No 44/2009 tentang rumah sakit
selama proses pendaftaran dengan pasien
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas pendaftaran Proses pendaftaran
pasien/keluarga diperhatikan oleh pasien, apakah
petugas selama proses pendaftaran memerhatikan hak-hak
pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian hak
pasien/keluarga dan petugas pendaftaran penyampaian dan kewajiban pasien kepada
memahami hak dan kewajiban informasi ttg hak dan pasien dan petugas, bukti-bukti
masing-masing kewajiban pasien pelaksanaan penyampaian
informasi
4. Pendaftaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi petugas,

petugas yang terlatih dengan pola ketenagaan, dan kesesuaian
memperhatikan hak-hak pasien/ thd persyaratan kompetensi dan
keluarga pasien pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi petugas

bertugas di ruang pendaftaran pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
efisien, ramah, dan responsif pendaftaran pasien
terhadap kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran Proses koordinasi dan SPO koordinasi dan komunikasi
petugas di ruang pendaftaran dan petugas terkait komunikasi, antara pendaftaran dengan unit-
dengan unit lain/ unit terkait agar pelaksanaan unit penunjang terkait (misal
pasien/keluarga pasien komunikasi dan SPO rapat antar unit kerja, SPO
memperoleh pelayanan koordinasi antar unit transfer pasien).
termasuk transfer
pasien
8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
memenuhi hak dan kewajiban pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik kepada
pasien/keluarga, dan petugas hak dan kewajiban pasien (misal brosur, leaflet,
dalam proses pemberian pelayanan pasien/keluarga poster) maupun karyawan (misal
di Puskesmas melalui rapat)
Kriteria : 7.1.4. Tahap

klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan
yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang le
dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan d
lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia tahapan dan prosedur SPO alur pelayanan pasien
pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan petugas Pemberian informasi SPO alur pelayanan pasien
memperoleh informasi dan paham pendaftaran ttg alur pelayanan
terhadap tahapan dan prosedur klinis
pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan Brosur, papan pengumuman ttg

di Puskesmas berserta jadual jenis dan jadual pelayanan
pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana kesehatan
sarana kesehatan lain untuk klinis sarana kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan
menjamin kelangsungan pelayanan diganostik, dan rujukan
klinis (rujukan klinis, rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan
diagnostik, dan rujuakn rujukan
konsultatif)
Kriteria : 7.1.5. Kenda

bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :

Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan berbagai bahasa dan diale
yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan up
mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan dan staf Puskesmas Pimpinan puskesmas, Proses identifikasi SK Kepala Puskesmas tentang
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas hambatan kewajiban mengidentifikasi
budaya, kebiasaan, dan hambatan budaya, bahasa,
penghalang yang paling sering kebiasaan dan hambatan lain
terjadi pada masyarakat yang dalam pelayanan. SPO untuk
dilayani mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk memberikan
angket untuk mengidentifikasi
hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi hambatan
dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien dan
petugas
2. Ada upaya tindak lanjut untuk Petugas pendaftaran Pelaksanaan prosedur Bukti adanya upaya tindak lanjut
mengatasi atau membatasi dan pemberi untuk mengatasi untuk mengatasi hambatan dalam
hambatan pada waktu pasien pelayanan hambatan pelayanan.
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya

dilaksanakan. dan pemberi untuk mengatasi
pelayanan hambatan dalam
pelayanan
Standar : 7.2. Pengka

Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria : 7.2.1. Proses kajian

dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan
Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus d
Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, Puskesmas menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksa
setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan ka
formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Terdapat prosedur pengkajian SPO pengkajian awal klinis
awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, pola
tenaga yang kompeten untuk pelayanan medis dan kajian awal ketenagaan, dan kondisi
melakukan kajian klinis:dokter dan keperawatan ketenagaan yang memberikan
perawat pelayanan klinis
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO Standar profesi pelayanan medis,
mengacu pada standar profesi dan rekam medis penegakan diagnosis asuhan keperawatan Standar asuhan keperawatan
standar asuhan dan pemberian asuhan,
mencocokkan proses
penegakan diagnosis
4. Prosedur pengkajian yang ada Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
menjamin tidak terjadi pengulangan yang
pengulangan yang tidak perlu tidak perlu
Kriteria : 7.2.2. Hasil

dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petuga
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pa
medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu sangat perlu bahwa kajian m
penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam r
atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang memuat Peraturan tentang Rekam Medis
apa saja yang dibutuhkan dalam klinis, rekam medis kelengkapan catatan informasi apa saja yang harus
pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis diperoleh selama proses
dalam rekam medis pasien pengkajian (tim pelayanan klinis
perlu menetapkan informasi apa
saja yang perlu dicantumkan
dalam rekam medis pasien)
Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang memuat

2. Informasi tersebut meliputi klinis, rekam medis informasi apa saja yang harus
informasi yang dibutuhkan untuk diperoleh selama proses
kajian medis, kajian keperawatan, pengkajian
dan kajian lain yang diperlukan
Petugas pelayanan Pelaksanaan

klinis, rekam medis koordinasi dan
komunikasi ttg
3. Dilakukan koordinasi dengan informasi kajian
petugas kesehatan yang lain untuk kepada petugas/unit
menjamin perolehan dan terkait
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Kriteria : 7.2.3. Pasien

kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darur
atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasie
mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila Puskesmas tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan ruju
pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase Pedoman Triase
Puskesmas melaksanakan proses gawat darurat triase di unit gawat
triase untuk memprioritaskan darurat
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan pelatihan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat petugas unit gawat darurat, bukti
pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

urgensi kebutuhan. gawat darurat triase di unit gawat
darurat dan pemilahan
pasien berdasar triase
4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien emergensi
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat pasien sebelum (yang memuat proses stabilisasi,
kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk. Proses dan memastikan kesiapan tempat
dirujuk ke pelayanan yang komunikasi ke rujukan untuk menerima
mempunyai kemampuan lebih fasilitas rujukan yang rujukan)
tinggi menjadi tujuan
rujukan
Standar : 7.3. Keputu

Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria : 7.3.1. Tenaga kese

tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :

Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar pro
terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, pola
kesehatan yang profesional dan kajian oleh tenaga ketenagaan, dan kondisi
kompeten profesional sesuai ketenagaan yang memberikan
persyaratan pelayanan klinis
2. Tersedia tim kesehatan antar Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
profesi yang profesional untuk pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
melakukan kajian jika diperlukan pasien secara tim bila (termasuk pelaksanaan
penanganan secara tim diperlukan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang secara pelayanan pelayanan klinis sesuai
tertulis (apabila petugas tidak klinis:dokter dan pendelegasian
sesuai kewenangannya) perawat wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang harus

kewenangan telah mengikuti diikuti dan pemenuhannya untuk
pelatihan yang memadai, apabila tenaga profesional yang belum
tidak tersedia tenaga kesehatan memenuhi persyaratan
profesional yang memenuhi kompetensi, bukti mengikuti
persyaratan pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan

Kriteria : 7.3.2. Terdap
dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu,
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah d
dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan dan tempat Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di puskesmas
pemeriksaan yang memadai untuk puskesmas, Daftar inventaris
melakukan pengkajian awal pasien peralatan klinis di puskesmas
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap Petugas pemeliharaan, pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan
peralatan di tempat pelayanan Petugas sterilisasi pemeliharaan sesuai SPO sterilisasi peralatan yang
SPO dan jadual perlu disterilisasi, jadual
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana
yang digunakan menjamin sarana Petugas pemeliharaan sarana. (gedung), jadual pelaksanaan
keamanan pasien dan petugas sterilisasi Pelaksanaan sterilisasi SPO sterilisasi peralatan yang
sesuai dengan SPO perlu disterilkan

Standar : 7.4. Rencana
Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan m
pasien/keluarga.
Kriteria : 7.4.1. Terdapat pro

efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yan
dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan k
dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Terdapat kebijakan dan prosedur Kebijakan dan SPO penyusunan
yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis. SPO
rencana layanan medis dan penyusunan rencana layanan
rencana layanan terpadu jika terpadu jika diperlukan
diperlukan penanganan secara tim. penanganan secara tim
2. Setiap petugas yang terkait Petugas pemberi Pemahaman tentang
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan kebijakan dan
kebijakan dan prosedur tersebut klinis:dokter dan prosedur penyusunan
serta menerapkan dalam perawat rencana layanan
penyusunan rencana terapi medis, dan layanan
dan/atau rencana layanan terpadu terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian layanan
pelaksanaan rencana terapi pelayanan layanan klinis klinis dengan rencana
dan/atau rencana asuhan dengan klinis:dokter dan terapi/rencana asuhan (SPO audit
kebijakan dan prosedur perawat klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
terjadi ketidaksesuaian antara pelayanan lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
rencana layanan dengan kebijakan klinis:dokter dan
dan prosedur perawat
5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan tindak lanjut
lanjut.
Kriteria : 7.4.2. Rencan

klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Maksud dan Tujuan :

Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan
akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimil
pasien.
Telusur Dokumen
1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
kesehatan melibatkan pasien pemberi layanan rencana layanan: ketetapan untuk melibatkan
dalam menyusun rencana layanan klinis apakah melibatkan pasien dalam menyusun rencana
pasien, menjelaskan, layanan, dan SPO melibatkan
menerima reaksi pasien dalam penyusunan
pasien, memutuskan rencana layanan
bersama pasien
2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis Rencana layanan

setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, Pasien, Rencana layanan,

tersebut mempertimbangkan petugas pemberi proses penyusunan
kebutuhan biologis, psikologis, pelayanan rencana layanan
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas tentang
tersedia, pasien/keluarga pasien pemberi layanan layanan hak pasien untuk memilih tenaga
diperbolehkan untuk memilih klinis kesehatan
tenaga/ profesi kesehatan

terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :

Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehata
dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
paripurna untuk mencapai hasil pemberi layanan terpadu
yang diinginkan oleh tenaga klinis, rekam medis
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
disusun dengan tahapan waktu pemberi layanan terpadu
yang jelas klinis, rekam medis
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
dilaksanakan dengan pemberi layanan terpadu
mempertimbangkan efisiensi klinis, rekam medis
pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan
pada pasien dipertimbangkan sejak pemberi layanan identifikasi risiko terpadu
awal dalam menyusun rencana klinis, rekam medis
layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang efek SPO pemberian informasi ttg
pengobatan diinformasikan pemberi layanan samping dan risiko efek samping dan risiko
klinis, rekam medis pengobatan pengobatan
6. Rencana layanan tersebut rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

didokumentasikan dalam rekam rencana layanan
medis terpadu
7. Rencana layanan yang disusun Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan
juga memuat pemberi layanan pasien
pendidikan/penyuluhan pasien. klinis, rekam medis
Kriteria : 7.4.4. Persetu

medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :

Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputus
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu t
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peratura
berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misaln
secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas
Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian informasi SPO informed consent
memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk ttg tindakan
tindakan medis/pengobatan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan Form informed consent

tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent

memperoleh persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent Pasien, Petugas, Pelaksanaan informed Dokumen bukti pelaksanaan
didokumentasikan. rekam medis consent informed consent pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan tindak SPO evaluasi informed consent,

lanjut terhadap pelaksanaan hasil evaluasi, tindak lanjut
informed consent.
Standar : 7.5. Rencana

Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria : 7.5.1. Terdapat pros

yang jelas
Maksud dan Tujuan :

Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien.
rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur rujukan yang SPO rujukan
jelas serta jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan

berdasarkan kebutuhan pasien pemberi layanan sarana kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan prosedur SPO persiapan pasien rujukan
mempersiapkan pasien/ keluarga pemberi layanan persiapan paisen
pasien untuk dirujuk rujukan
4. Dilakukan komunikasi dengan petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
fasilitas kesehatan yang menjadi layanan fasilitas kesehatan
tujuan rujukan untuk memastikan sasaran rujukan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah di
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan
meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang
kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang rujukan pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
disampaikan dengan cara yang pemberi layanan pemberian informasi
mudah dipahami oleh ttg rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien
2. Informasi tersebut mencakup pasien, petugas isi informasi rujukan SPO rujukan
alasan rujukan, sarana tujuan pemberi layanan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan MOU dengan fasilitas kesehatan
fasilitas kesehatan lain untuk rujukan
menjamin kelangsungan asuhan
Kriteria : 7.5.3. Fasilitas

penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :

Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan peneri
bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
1. Informasi klinis pasien atau Pasien, Petugas Resume klinis pasien SPO rujukan, sample resume
resume klinis pasien dikirim ke kesehatan yang dirujuk klinis pasien yang dirujuk
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat kondisi Pasien, petugas Isi resume klinis

pasien. kesehatan
3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas Isi resume klinis

dan tindakan-tindakan lain yang kesehatan
telah dilakukan
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan
lebih lanjut
Kriteria : 7.5.4. Selama

rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang m
pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi sta
mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
langsung semua pasien selalu pemberi pelayanan selama proses rujukan
dimonitor oleh staf yang
kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi petugas

melakukan monitor sesuai dengan yang melakukan monitoring dan
kondisi pasien. bukti pelaksanaannya

Standar : 7.6. Pelaksana
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria : 7.6.1. Pedoman pela

sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang aka
dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di Puskesmas, ses
kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjam
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh: tatalaksana balita sakit dengan pen
MTBS.
Telusur Dokumen
1. Tersedia pedoman dan prosedur SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari
pelayanan klinis organisasi profesi
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas Proses penyusunan

rencana layanan mengacu pada pemberi layanan dan penerapan rencana
pedoman dan prosedur yang layanan
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan
dengan pedoman dan prosedur pemberi layanan layanan
yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan
dengan rencana layanan pemberi layanan layanan
5. Layanan yang diberikan kepada Rekam medis

pasien didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan Rekam medis

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis

dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas Pelaksanaan informed Rekam medis
pasien/keluarga pasien pemberi layanan consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria : 7.6.2. Pelaksa

bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kem
Kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
dan/atau berisiko tinggi yang biasa darurat/berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi ditangani
2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, Petugas Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO penanganan
penanganan pasien gawat darurat pemberi layanan pasien gawat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, Petugas Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO penanganan
penanganan pasien berisiko tinggi pemberi layanan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama

sarana kesehatan yang lain, apabila pemberi layanan
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan Universal
(kewaspadaan universal) terhadap layanan kewaspadaan universal
terjadinya infeksi yang mungkin universal
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria : 7.6.3. Penang

penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO
pemberian darah dan produk darah penanganan, penggunaan dan
diarahkan oleh kebijakan dan pemberian darah dan produk
prosedur yang baku darah
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
diberikan sesuai kebijakan dan bidan pemberian darah dan mendapat transfusi atau produk
prosedur produk darah darah
Kriteria : 7.6.4. Hasil p

pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indicator-indikator klinis yang
Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain
indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayana
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan Indikator untuk Daftar indikator klinis yang
memantau dan menilai digunakan untuk pemantauan
pelaksanaan layanan klinis. dan evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan

terhadap layanan klinis dilakukan layanan pemantauan dan
secara kuantitatif maupun penilaian dengan
kualitatif menggunakan
indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang dibutuhkan Data hasil monitoring dan

untuk mengetahui pencapaian evaluasi
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
indikator yang dikumpulkan layanan pencapaian indikator monitoring dan evaluasi
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis tersebut layanan monitoring dan
untuk perbaikan layanan klinis. evaluasi

Kriteria : 7.6.5. Seluruh

kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi se
pelaksanaan layanan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan in
tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan penanganan
mengidentifikasi keluhan keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan penanganan

menangani dan menindaklanjuti keluhan
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, Petugas Tindak lanjut keluhan Hasil identifikasi keluhan,
ditindak lanjuti pemberi layanan pasein/keluarga analisis dan tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi tentang Dokumentasi hasil identifikasi,

keluhan dan tindak lanjut keluhan analisis, dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien. keluhan

Kriteria : 7.6.6. Pelaksan
dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan nya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan
pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas dan SPO
untuk menghindari pengulangan untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam yang tidak perlu
pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas dan SPO

untuk menjamin kesinambungan layanan klinis yang menjamin
pelayanan kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Petugas Pelaksanaan layanan

penunjang yang dibutuhkan pemberi layanan yang menjamin
dipadukan dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Kriteria : 7.6.7. Pasien d

pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke f
kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pela
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mere
dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SPO
memberitahukan pasien dan pemberi pelayanan pemberian informasi tentang hak menolak atau tidak
keluarganya tentang hak mereka ttg hak menolak dan melanjutkan pengobatan
untuk menolak atau tidak tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan
2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan

memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
keluarganya tentang konsekuensi ttg konsekuensi
dari keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petuas Pelaksanaan
keluarganya tentang tanggung ttg tanggung jawab
jawab mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan

keluarganya tentang tersedianya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan
Standar : 7.7. Pelayanan a

sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria : 7.7.1. Pelayanan ane

sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan b
yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yan
Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa da
pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Tehnik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang jenis-jenis sedasi
lokal dan sedasi sesuai kebutuhan yang dapat dilakukan di
di Puskesmas puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal dan SK tentang tenaga kesehatan

sedasi dilakukan oleh tenaga yang mempunyai kewenangan
kesehatan yang kompeten melakukan sedasi
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi lokal
sedasi dipandu dengan kebijakan layanan lokal dan sedasi dan sedasi di puskesmas
dan prosedur yang jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring status
dan sedasi petugas melakukan layanan selama pemberian fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi pasien anestesi lokal dan pemberian anestesi lokal dan
sedasi sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, Rekam medis Pencatatan

tehnik anestesi lokal dan sedasi pemberdian anestesi
ditulis dalam rekam medis pasien lokal dan sedasi dan
tehnik pemberian
anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam
medis
Kriteria : 7.7.2. Pelayana

Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan b
yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum SK tentang jenis-jenis
akan melakukan pembedahan gigi melakukan tindakan pembedahan minor yang dapat
minor melakukan kajian sebelum pembedahan dilakukan di puskesmas. SPO
melaksanakan pembedahan tindakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana SPO tindakan pembedahan
akan melakukan pembedahan gigi asuhan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada SPO tindakan pembedahan
akan melakukan pembedahan gigi pasien sebelum
minor menjelaskan risiko, melakukan
manfaat, komplikasi potensial, dan pembedahan
alternatif kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan tindakan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed SPO informed consent
harus mendapatkan persetujuan gigi consent
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan SPO tindakan pembedahan

berdasarkan prosedur yang gigi pembedahan
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam medis operasi
7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter Monitoring status SPO tindakan pembedahan
terus menerus selama dan segera gigi fisiologis pasien
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Standar : 7.8. Penyuluhan

kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria : 7.8.1.Pasien/keluarg
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan d
yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan peny
pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komun
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, petugas Pendidikan/penyuluha SK dan SPO
layanan mencakup aspek pemberi layanan, n pada pasien, Catatan pendidikan/penyuluhan pada
penyuluhan kesehatan rekam medis pendidikan/penyuluha pasien
pasien/keluarga pasien n pada pasien pada
rekam medis
2. Pedoman/materi penyuluhan Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada pasien
kesehatan mencakup informasi pemberi layanan, pendidikan/penyuluha
mengenai penyakit, penggunaan rekam medis n pada pasien, Catatan
obat, peralatan medik, aspek etika pendidikan/penyuluha
di Puskesmas dan PHBS. n pada pasien pada
rekam medis
3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada pasien
penyuluhan/pendidikan kesehatan pemberi layanan, pendidikan/penyuluha
bagi pasien dan keluarga dengan rekam medis n pada pasien, Catatan
memperhatikan kondisi pendidikan/penyuluha
sasaran/penerima informasi (misal n pada pasien pada
bagi yang tidak bisa membaca rekam medis
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas Penilaian efektivitas

efektivitas penyampaian informasi pemberi layanan, pendidikan/penyuluha
kepada pasien/keluarga pasien rekam medis n pada pasien, Catatan
agar mereka dapat berperan aktif pendidikan/penyuluha
dalam proses layanan dan n pada pasien pada
memahami konsekuensi layanan rekam medis
yang diberikan
Standar : 7.9. Makanan da

Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria : 7.9.1. PPilihan berb
makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan :
Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan preferensi diet, r
pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan maka
dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan
nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi d
kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan
Telusur Dokumen
1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
sesuai untuk pasien, tersedia pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
secara reguler secara reguler
2. Sebelum memberi makan Petugas pemberi Pemesanan makanan SPO pemberian nutrisi pada
pasien, telah dipesan makanan nutrisi untuk pasien rawat pasien rawat inap
untuk semua pasien rawat inap dan inap
dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas status Petugas gizi Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada
gizi dan kebutuhan pasien asuhan gizi pasien pasien rawat inap
rawat inap
4. Ada bermacam variasi pilihan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
makanan bagi pasien konsisten pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
dengan kondisi dan kebutuhan pilihan makanan pada pasien.
Daftar menu
5. Bila keluarga menyediakan Pasien, keluarga, Edukasi pada keluarga SPO pemberian edukasi bila
makanan, mereka diberikan petugas pemberi tentang pembatasan keluarga menyediakan makanan
edukasi tentang pembatasan diet nutrisi diit pasien
pasien
Kriteria : 7.9.2. Penyiapa

penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang dapat diter
makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutris
produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas pemberi Proses penyiapan dan SPO penyiapan makanan dan
mengurangi risiko kontaminasi nutrisi distribusi makanan distribusi makanan yang aman
dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara Petugas pemberi Proses penyimpanan SPO penyimpanan makanan dan
mengurangi risiko kontaminasi nutrisi makanan dan bahan bahan makanan
dan pembusukan makanan
3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan
waktu, dan memenuhi permintaan pemberi nutrisi
khusus
Kriteria : 7.9.3. Pasien ya

nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen lebih lanjut. Bila ternyata ad
nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter, perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasam
merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
1. Pasien yang pada asesmen Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi
berada pada risiko nutrisi, pemberi nutrisi, ahli gizi pada pasien
mendapat terapi gizi. gizi dengan risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
untuk merencanakan, memberikan perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
dan memonitor terapi gizi petugas pemberi pemberian nutrisi pada
nutrisi pasien dengan risiko
nutrisi
3. Respon pasien terhadap terapi Dokter, perawat, ahli Monitoring respon
gizi dimonitor gizi pasien terhadap terapi
gizi
4. Respon pasien terhadap terapi Rekam medis Pencatatan respon
gizi dicatat dalam rekam medisnya pasien terhadap terapi
gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar : 7.10. Pemulanga

lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria : 7.10.1. Pemulangan d

lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat
Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan,
menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis
keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur pemulangan Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan
dan/tindak lanjut pasien perawat pemulangan pasien tindak lanjut pasien
dan tindak lanjut
2. Ada penanggungjawab dalam Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan
pelaksanaan proses pemulangan pemulangan pasien penanggung jawab dalam
dan/tindak lanjut tersebut pemulangan pasien
3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien dan
untuk menetapkan saat pemulangan pasien tindak lanjut
pemulangan dan/tindak lanjut dan tindak lanjut
pasien sesuai dengan kriteria
4. Tersedia umpan balik dari Bukti umpan balik dari sarana

sarana kesehatan lain yang kesehatan lain
menerima pasien, apabila
dilakukan pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter, Pelaksanaan prosedur SPO alternatif penanganan
penanganan bagi pasien yang perawat pasien yang memerlukan rujukan
memerlukan tindak lanjut rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk puskesmas dengan rawat inap
Kriteria : 7.10.2. Pasien/

pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut ya
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, Pemberian informasi SPO pemulangan pasien dan
mengenai tindak lanjut layanan perawat tentang tindak lanjut tindak lanjut pasien, SPO
diberikan oleh petugas kepada layanan pada saat rujukan
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
pemulangan atau jika dilakukan rujukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, perawat Cara mengetahui

informasi yang disampaikan bahwa informasi yang
dipahami oleh pasien/keluarga diberikan dipahami
pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap prosedur
terhadap prosedur pelaksanaan prosedur penyampaian penyampaian informasi, bukti
penyampaian informasi tersebut informasi evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria : 7.10.3. Pelaksan

dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, Puskesmas wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memp
kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu Puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan r
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pasien pemberi layanan rujukan
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan
2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas Pemberian informasi SPO rujukan
sarana yang dapat menyediakan pemberi layanan tentang alternatif
pelayanan rujukan tersebut, sarana tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien diberi peluang bagi pasien
informasi yang memadai dan dan keluarga untuk
diberi kesempatan untuk memilih memilih tujuan
sarana pelayanan yang diinginkan rujukan
3. Kriteria rujukan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan rujukan SPO rujukan, Kriteria pasien-
sesuai dengan SPO rujukan, perawat sesuai kriteria rujukan pasien yang perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan rujukan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form persetujuan
dari pasien/keluarga pasien layanan, rekam medis persetujuan rujukan rujukan
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.1. Proses Pendaftaran
7.1.1. Prosedur pendaftaran
g didapat tentang kebutuhan pasien dapat

Keselamatan pasien dan petugas sudah
amatan pasien, terutama dalam identifikasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.1.2. Informasi tentang
n mudah diakses dan dipahami oleh
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.1.3. Hak dan kewajiban
ak dan kewajiban petugas, pasien dan

k memastikan agar seluruh petugas
n berusaha memahami tanggungjawab
jibannya sebagaimana ditetapkan.
eluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan

hak pasien dan keluarga, ketika mereka
mendapatkan informasi tentang hak dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.1.4. Tahapan pelayanan
Informasi tentang tahapan pelayanan

u dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi
ggalkan tempat pelayanan dan tindak
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.1.5. Kendala fisik,
an berbagai bahasa dan dialek, budaya
iantisipasi dan dilakukan upaya untuk
mberikan pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.2. Pengkajian
7.2.1. Proses kajian awal
n perlu mendapat pelayanan klinis di

jenis pelayanan yang harus diberikan.
dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh

nang yang melaksanakan kajian. Setiap
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.2.2. Hasil kajian dicatat
s mudah diakses oleh petugas yang

mbungan dan keselamatan pasien. Rekam
anjut dan evaluasinya.
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian

ditemukan kembali dalam rekam medis
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.2.3. Pasien dengan
aan dengan kebutuhan darurat, mendesak,
periksa dokter sebelum pasien yang lain,
dan pasien memerlukan rujukan ke
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.3. Keputusan Layanan
layanan klinis.
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau
oleh tim kesehatan antar profesi yang

masi untuk :
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.3.2. Terdapat peralatan
ari pasien. Oleh karena itu, proses kajian

ungsi dengan baik, mudah dioperasikan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.4. Rencana Layanan
ng jelas, terkoordinasi dan melibatkan
7.4.1. Terdapat prosedur yang

rkoordinasi.
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai

ayanan yang sesuai dengan kondisi pasien
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.4.2. Rencana layanan
menyusun rencana layanan klinis yang
nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.4.3. Rencana layanan
erikan, pendidikan kesehatan pada pasien

nakan layanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.4.4. Persetujuan tindakan
ent/informed choice. Untuk

erlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
wat inap dan sebelum suatu tindakan atau
undang-undang dan peraturan yang
mberikan persetujuan (misalnya, diberikan

ujuan selain pasien. Petugas Pelaksana
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
7.5. Rencana rujukan.
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan
ang dibutuhkan oleh pasien. Proses

saat yang tepat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.5.2. Rencana rujukan dan
dengan cara yang mudah dipahami oleh

asi yang perlu disampaikan kepada pasien
kan fasilitas yang mana yang dipilih, serta
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.5.3. Fasilitas rujukan
da fasilitas kesehatan penerima rujukan

ut.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.5.4. Selama proses
merujuk pasien koma yang membutuhkan

gas berbeda. Kompetensi staf yang
Skor
0
5
10
0
5
10

7.6. Pelaksanaan layanan
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai
ng rencana layanan yang akan diberikan,

ng berlaku di Puskesmas, sesuai dengan
ang optimal. Untuk menjamin
sana balita sakit dengan pendekatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.6.2. Pelaksanaan layanan
sien gawat darurat 24 jam
uai dengan panduan dari Kementerian
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
7.6.3. Penanganan,
rosedur yang jelas.
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.6.4. Hasil pemantauan
icator-indikator klinis yang ditetapkan.
ecara kuantitatif antara lain adalah:
psi pasien terhadap pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
20% - 79 % terpenuhi sebagian

7.6.5. Seluruh petugas
uhan pasien diidentifikasi selama proses

lanjuti, dan menggunakan informasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.6.6. Pelaksanaan layanan
k perlu. Untuk itu diperlukan upaya

i pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.6.7. Pasien dan keluarga
enolakan untuk dirujuk ke fasilitas
nakan atau meneruskan pelayanan atau
ut dan tanggung jawab mereka berkenaan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.7. Pelayanan anestesi lokal,
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan

kebutuhan pasien
dang memerlukan tindakan bedah minor

a kebijakan dan prosedur yang berlaku di
perbedaan antara dewasa dan anak atau
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.7.2. Pelayanan bedah di
i dengan kebutuhan pasien
dang memerlukan tindakan bedah minor

g berlaku di Puskesmas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.8. Penyuluhan/pendidikan
7.8.1.Pasien/keluarga
tkan penyuluhan kesehatan dan edukasi

klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada
n dengan pendekatan komunikasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.9. Makanan dan Terapi
7.9.1. PPilihan berbagai variasi
pasien dan preferensi diet, rencana

asi dalam menyediakan makanan, konsisten
ya yang kompeten memesan makanan atau
g dilarang / kontra indikasi dengan
nan yang konsisten dengan status gizinya.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.9.2. Penyiapan,
ktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan

Makanan dan produk nutrisi termasuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.9.3. Pasien yang berisiko
lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko

keluarga pasien, bekerjasama
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.10. Pemulangan dan tindak
7.10.1. Pemulangan dan/tindak
ng perlu dilakukan pada saat pemulangan.

an tidak dapat dilaksanakan, Puskesmas
erhatikan lingkaran dinamis proses
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.10.2. Pasien/ keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10

7.10.3. Pelaksanaan rujukan
han pasien agar pasien memperoleh
dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PADA PASIEN (LKBP)
PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN
NO Pedoman Tentang
1 Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas.
2 Pedoman Pendidikan Pasien.
KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN
NO Kebijakan Tentang
SK Kapus Hak dan kewajiban pasien kepada pasien

1
dan petugas.
2 SK Kapus identifikasi hambatan dalam pelayanan
SK Kapus penyusunan pelayanan medis dan

3
pelayanan terpadu.
SK Kapus ketetapan pasien dlm menyusun rencana

4
layanan.
SK Kapus hak pasien dalam memilih tenaga

5
kesehatan.
SK Kapus Penanganan gawat darurat.

6 SK Kapus Penanganan Resiko
tinggi.
SK Kapus ttg pengulangan yang tidak perlu.

7 SK Kapus ttg layanan
klinis yg menjamin layanan berkesinambungan.
SK Kapus hak pasien menolak atau tidak melanjutkan

8
pengobatan.
SK Kapus ttg jenis sedasi yg dilakukan oleh

puskesmas. SK
9
Kapus ttg tenaga kesehatan yg mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
SK Kapus monitoring status fisiologi pasien selama

10
pemberian anestesi lokal dan sedasi
SK Kapus jenis pembedahan minor yg dapat

11
dilakukan di puskesmas.
12 SK Kapus pendidikan/penyuluhan pada pasien.
SK Kapus penetapan penanggung jawab dalam

13
pemulangan pasien.
KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN
NO Kerangka Acuan tentang
Kerangka acuan program pelatihan gawat darurat

1
(triase)
SPO YANG DIPERSYARATKAN
NO SPO tentang
1 Prosedur Pendaftaran
2 Prosedur MEnilai Kepuasan Pelanggan

3 Prosedur Identifikasi pasien
Prosedur Penyampaian informasi, ketersediaan
4
informasi lain.
Prosedur Koordinasi komunikasi antar pendaftaran
5
dan unit penunjang terkait.
6 Posedur alur pelayanan pasien
7 Prosedur identifikasi hambatan dlm pelayanan.
8 Prosedur Pengkajian Awal Klinis
Prosedur Pelayanan Medis. .

9 Prosedur Asuhan
Keperawatan
10 Prosedur Triase
11 Prosedur Rujukan pasien Emergency
12 Prosedur pembuatan tim interprofesi.
13 Prosedur Pendelegasian wewenang.
Prosedur Pemeliharaan Alkes. Prosedur Strerilisasi
14
Alat dan pelaksanaanya.
15 Prosedur Pemeliharaan sarana gedung
16 Prosedur Evaluasi kesesuaiana layanan klinis.
Prosedur melibatkan pasien dlm penyususnsn
17
rencana layanan.
18 Prosedur layanan terpadu
19 Prosedur penyusunan layanan terpadu
Prosedur pemberian informasi ttg efek samping dan
20
resiko pengobatan
21 Prosedur pendidikan penyuluhan pasien
22 Prosedur Informed Consent
Prosedur Evaluasi Informed Consent, hasil evalusi dan
23
tindak lanjut
Prosedur Rujukan .
.
.
.
24 (Sampel resume klinis
pasien rujukan). Prosedur
kriteria pasien yang perlu dirujuk.
Prosedur form persetujuan
rujukan
25 Prosedur Persiapan Rujukan

26 Prosedur Pelayanan Klinis
27 Prosedur Penanganan gawat darurat
28 Prosedur Penanganan Resiko tinggi.
29 Prosedur Panduan Kewaspadaan Universal.
30 Prosedur Identifikasi dan penanganan keluhan.
31 Prosedur menghindari pengulangan yg tidak perlu.
Prosedur layanan klinis yg menjamin kesinambungan
32
laynan.
Prosedur hak pasien menolak atau tidak melanjutkan
33
pengobatan.
Prosedur pemberian anestesi dan sedasi di
34
puskesmas.
Prosedur monitoring status fisiologi pasien selama
35
pemberian anestesi lokal dan sedasi.
35 Prosedur tindakan pembedahan.
36 Prosedur penyuluhan pada pasien.
37 Prosedur pemberian nutrisi pada pasien rawat inap.
Prosedur pemberian edukasi pada keluarga dlm
38
menyediakan makan pasien.
Prosedur penyiapan makanan dandistribusi makanan

yang aman. Prosedur distribusi
39
makanan dan bahan makanan.
Prosedur distribusi makanan.
40 Prosedur asuhan gizi.

Prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut
42
pasien.
Prosedur alternatif penangan pasien yang
43
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.
Prosedur evaluasi terhadap prosedur penyampaian
44
informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut.
45 Prosedur transportasi rujukan.
46 prosedur rujukan
DOKUMEN TELUSUR
NO Dokumen
1 Bagan Alur Pendaftaran
Form Survei Pasien. Hasil Survei dan

2 tindak lanjut survei.
3 Ada media Informasi di pendaftaran

Hasil Evaluasi terhadap penyampaian informasi
4
ditempat pendaftaran.
Informasi ttg fasilitas rujukan (tempat rujukan).
MOU Rujukan.
5
6 Informasi ttg hak dan kewajiban pasien.

7 Bukti penyampaian informasi hak dan kewajiban
Dokumen persyaratan kompetensi petugas.
8 Persyaratan Kompetensi petugas
pendaftaran.
9 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien.
10 Jadwal pelayanan (brosur/papan pengumuman)
MOU rujukan klinis, diagnostik, konsultatif.
11
Bukti dokumen tindak lanjut ttg hambatan dalam

12
pelayanan.
Dokumen persyaratan kompetensi pola ketenagaan
13 dlm pelayanan klinis
14 Bukti pelaksanaan pelatihan unit gawat darurat.

15 Daftar inventaris alkes
Jadwal pemeliharaan alkes dan sarana gedung.
16
Hasil Evaluasi kesesuaian pelayanan klinis.

Bukti tindak lanjut thd evaluasi tsb. Bukti
17
evaluasi dlm pelaksanaan tindak lanjut tsb
Rencana layanan didokumentasikan dalam Rekam

18
Medis
19 Form Informed Consent
Dokumen pelaksanaan Informed Consent pada rekam
20 medik. Layanan yg diberikan ditulis dalam Rekam
Medik.
Persyaratan kompetensi petugas dlm melakukan
21 monitoring dan bukti pelaksanaan thd pasien
rujukan.
Daftar kasusu gawat darurat/resiko tinggi yg biasa
22
ditangani.
Daftar indikator klinis untuk memantau pelayanan
23
klinis.
Hasil identifikasi keluhan analisis dan tindak lanjut
penanganan keluhan.
24
Dokumentasi identifikasi, analisis dan tindak lanjut
penanganan keluhan.
25 Panduan penyuluhan pada pasien.
26 Daftar menu pasien rawat inap.
27 Pencatatan respon terhadap asuhan gizi
28 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut.
29 Umpan balik dari sarana kesehatan lain.
ASI PADA PASIEN (LKBP)
Standart, Kriteria,
Pj Program Skor Keterangan
Elemen Penilaian
7.6.1. EP. 1
7.8.1. EP. 2
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
7.1.3. EP. 3
7.1.5. EP. 1
7.4.1. EP. 1
7.4.2. EP. 1
7.4.2. EP. 4
7.6.2. EP. 2
.
7.6.2. EP. 3
7.6.6. EP. 1
.
7.6.6. EP. 2
7.6.7. EP. 1
7.7.1. EP. 1
.
7.7.1. EP. 2
7.7.1. EP. 4
7.7.2. EP. 1
7.8.1 EP. 1
7.10.1 EP. 2
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
7.2.3. EP. 2
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
7.1.1. EP. 1
7.1.1. EP. 3
7.1.3. EP. 5
7.1.1. EP. 5
7.1.1. EP. 7
7.1.2. EP. 3
7.1.3. EP. 7
7.1.4. EP. 1
7.1.4. EP. 2
7.1.5. EP. 1
7.2.1. EP. 1
7.2.2. EP. 1
7.2.2. EP. 2
7.2.1. EP. 3
7.2.1. EP. 4
7.2.1. EP. 3
7.2.3. EP. 1
7.2.3. EP. 4
7.3.1. EP. 2
7.3.1. EP. 3
7.3.2. EP. 2
7.3.2. EP. 3
7.3.2. EP. 3
7.4.1. EP. 3
7.4.2. EP. 1
7.4.3. EP. 1,2,3
7.4.3. EP. 4
7.4.3. EP. 5
7.4.3. EP. 7
7.4.4. EP. 1,3
7.7.2. EP. 4
7.4.4. EP. 5
7.5.1. EP. 1,2,4 7.5.2.

EP. 1,2
7.5.4. EP. 1
7.10.2. EP. 1
7.10.3. EP. 2
7.5.3. EP. 1
.
7.10.3. EP. 3
.
7.10.3. EP. 4
7.5.1. EP. 3
7.6.1. EP. 1
7.6.2. EP. 2
7.6.2. EP. 3
7.6.2. EP. 5
7.6.5. EP. 1
7.6.5. EP. 2
7.6.6. EP. 1
7.6.6. EP. 2
7.6.7. EP. 1
7.7.1. EP. 3
7.7.1. EP. 4
7.7.2. EP. 1,2,3,5,7
7.8.1. EP. 1
7.9.1. EP. 1,2,3,4
7.9.1. EP. 5
7.9.2. EP. 1
.
7.9.2. EP. 2
.
7.9.2. EP. 3
7.9.3. EP. 1,2

7.10.1. EP. 1
7.10.2. EP. 1
7.10.1. EP. 5
7.10.2. EP. 3
7.10.3. EP. 1
7.10.3. EP.2
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
7.1.1. EP. 2
7.1.1. EP. 5
7.1.1. EP. 6
7.1.2. EP. 1
7.1.2. EP. 2
7.1.2. EP. 5
.
7.1.2. EP. 6
7.5.2. EP. 3
7.1.3. EP. 1
7.1.3. EP. 3
7.1.3. EP. 4
.
7.1.3. EP. 5
7.1.3. EP. 8
7.1.4. EP. 3
7.1.4. EP. 4
7.6.2. EP. 4
7.1.5. EP. 2
7.2.1. EP. 2
7.3.1. EP. 1
7.3.1. EP.4
7.2.3. EP. 2
7.3.2. EP. 1
7.3.2. EP. 2
7.3.2. EP. 3
7.4.1. EP. 4
.
7.4.1. EP. 4
7.4.1. EP. 5
7.4.3. EP. 6
7.4.4. EP. 2
7.4.4. EP. 4
.
7.6.1. EP.
5,,6,7,8
7.5.4. EP. 2
7.6.2. EP. 1
7.6.4. EP. 1
7.6.5. EP. 3
.
.
7.8.1. EP. 2.3
7.9.1. EP. 4
7.9.3. EP. 4
7.10.1. EP. 3
7.10.1. EP. 4

7 Pemetaan BAB VII

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

7 Pemetaan BAB VII

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Bab VII.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar : 7.1. Pros

Kriteria : 7.1.1. Prosed

2. Tersedia bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran

4. Pelanggan mengetahui dan Pasien Pemahaman alur

6. Terdapat tindaklanjut jika Hasil survei dan tindak lanjut

7. Keselamatan pelanggan Petugas pendaftaran Pelaksanaan SPO identifikasi pasien

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 7.1.2. Info

Maksud dan Tujuan :

4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas Proses pemberian

6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat rujukan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

4. Pendaftaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi petugas,

5. Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi petugas

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 7.1.4. Tahap

3. Tersedia daftar jenis pelayanan Brosur, papan pengumuman ttg

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 7.1.5. Kenda

Maksud dan Tujuan :

3. Upaya tersebut telah Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar : 7.2. Pengka

Kriteria : 7.2.1. Proses kajian

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 7.2.2. Hasil

Maksud dan Tujuan :

Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang memuat

Petugas pelayanan Pelaksanaan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 7.2.3. Pasien

3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar : 7.3. Keputu

Kriteria : 7.3.1. Tenaga kese

Maksud dan Tujuan :

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang harus

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 7.4.1. Terdapat pro

Maksud dan Tujuan :

5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 7.4.2. Rencan

Maksud dan Tujuan :

2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis Rencana layanan

3. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, Pasien, Rencana layanan,

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 7.4.3. Rencan

Maksud dan Tujuan :

6. Rencana layanan tersebut rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 7.4.4. Persetu

Maksud dan Tujuan :

2. Tersedia formulir persetujuan Form informed consent

3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent

5. Dilakukan evaluasi dan tindak SPO evaluasi informed consent,

Standar : 7.5. Rencana

Kriteria : 7.5.1. Terdapat pros

Maksud dan Tujuan :