Bab VI.

Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar :
kinerja masing-masing Upaya Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Pus
Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan.

Kriteria :
Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinam
misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas, Pelaksana dan pihak-p
pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada komitmen Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana
untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan Upaya Puskesmas secara
berkesinambungan.
Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Komitmen bersama untuk
Penanggungjawab komitmen meningkatkan kinerja (bukti-
Program/Upaya bukti proses pertemuan,
Puskesmas, pelaksana maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan
penggalangan komitmen)
2. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan peningkatan kinerja peningkatan kinerja
dalam pengelolaan dan
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

3. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang

tata nilai dalam pengelolaan dan tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan program

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman terhadap

Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya kerbijakan dan tata
memahami upaya perbaikan Puskesmasdan nilai
kinerja dan tata nilai yang berlaku pelaksana
dalam pelaksanaan kegiatan Upaya
Puskesmas.

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja

Puskesmas menyusun rencana Program/Upaya rencana perbaikan program, dan tindak lanjut
perbaikan kinerja yang merupakan Puskesmasdan kinerja
bagian terintegrasi dari pelaksana
perencanaan mutu Puskesmas
6. Penanggungjawab Upaya Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi program
Puskesmas memberikan peluang program, lintas sektor menyampaikan atas masukan pelaksana, lintas
inovasi kepada pelaksana, lintas pendapat inovatif program, lintas sektor
program, dan lintas sektor terkait untuk perbaiakn
untuk perbaikan kinerja program
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan,

Maksud dan Tujuan :

Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan
Penanggungjawab Manajemen Mutu
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Elemen Penilaian

1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pertemuan pembahasan

Puskesmas bersama pelaksana Program/Upaya pertemuan kinerja dan upaya perbaikan
melakukan pertemuan membahas Puskesmas dan pembahasan kinerja
kinerja dan upaya perbaikan yang pelaksana dan upaya perbaikan
perlu dilakukan,
2. Penilaian kinerja dilakukan Penanggungjawab Indikator yang Indikator penilaian kinerja dan
berdasaran indikator-indikator Program/Upaya digunakan untuk hasil-hasilnya
kinerja yang ditetapkan untuk Puskesmasb dan penilaian kinerja, dan
masing-masing Upaya Puskesmas pelaksana acuan yang digunakan
mengacu kepada kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya meningkatan kinerja meningkatkan kinerja program
menunjukkan komitmen untuk Puskesmas dan dan wujud kegiatan secara berkesinambungan
meningkatkan kinerja secara pelaksana
berkesinambungan,

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja

Puskesmas bersama dengan Program/Upaya rencana perbaikan berdasar hasil monitoring
Pelaksanan menyusun rencana Puskesmas dan kinerja
perbaikan kinerja berdasarkan pelaksana
hasil monitoring dan penilaian
kinerja

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan perbaikan Bukti pelaksanaan perbaikan

Puskesmas bersama dengan Program/Upaya kinerja kinerja
pelaksana melakukan perbaikan Puskesmas dan
kinerja secara berkesinambungan. pelaksana

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

 KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yan

Maksud dan Tujuan :

Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya per
pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat di
ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut
perbaikan kinerja.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Keterlibatan lintas program dan Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan
lintas sektor terkait dalam sektor pertemuan monitoring monitoring dan evaluasi kinerja
pertemuan monitoring dan dan evaluasi kienrja yang melibatkan lintas program
evaluasi kinerja dan lintas terkait

2. Lintas program dan lintas sektor Kepala Puskesmas, Saran-saran inovatif Bukti-bukti saran inovatif dari
terkait memberikan saran-saran Penanggungjawab lintas program dan lintas program dan lintas sektor
inovatif untuk perbaikan kinerja Program/Upaya lintas sektor, dan
Puskesmas, pelaksana proses menyampaikan
saran
3. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
terkait berperan aktif dalam sektor penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan
penyusunan rencana perbaikan perbaikan kinerja kinerja
kinerja

4. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan dalam
terikait berperan aktif dalam sektor pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan kinerja
pelaksanaan perbaikan kinerja. kinerja

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.

Maksud dan Tujuan :

Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan Upaya Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya pe
dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya p

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Dilakukan survey untuk Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen survey,
memperoleh masukan dari tokoh Penanggungjawab survey, metoda, bukti pelaksanaan survey untuk
masyarakat, lembaga swadaya Program/Upaya analisis, hasil-hasil memperoleh masukan dari
masyarakat dan/atau sasaran dalam Puskesmas, pelaksana yang diperoleh tokoh masyarakat, LSM,
upaya untuk perbaikan kinerja. dan/atau sasaran program

2. Dilakukan pertemuan bersama Tokoh masyarakat, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pertemuan

dengan tokoh masyarakat, lembaga LSM, sasaran program pertemuan untuk dengan tokoh masyarakat,
swadaya masyarakat dan/atau memberikan masukan LSM, sasaran program untuk
sasaran untuk memberikan untuk perbaikan memperoleh masukan
masukan perbaikan kinerja. kinerja program

3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran program penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan
masyarakat dan/atau sasaran dalam perbaikan kinerja kinerja, rencana (plan of action)
perencanaan perbaikan kinerja. perbaikan program

4. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja.
Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
LSM, sasaran program pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan kinerja
kinerja

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

 KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
masing-masing Upaya Puskesmas didokumentasikan

Maksud dan Tujuan :

Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelak
kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelaja
lintas program dan lintas sektor terkait.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas, SPO

kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja

2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan

didokumentasikan sesuai prosedur perbaikan kinerja program
yang ditetapkan

3. Kegiatan perbaikan kinerja Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi kegiatan
disosialisasikan kepada pelaksana, sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja program ke
lintas program dan lintas sektor program lintas program dan lintas sektor
terkait.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

 KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupa
pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kajibanding

dengan Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pelaksanaan pelaksanaan program
Puskesmas menyusun rencana Program/Upaya kajibanding
kajibanding Puskesmas, pelaksana

2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Instrumen kajibanding

dengan Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab instrumen kajibanding
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya
menyusun instrumen kajibanding Puskesmas, pelaksana

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan kegiatan Laporan pelaksanaan

Puskesmas bersama dengan Program/Upaya kajibanding kajibanding
Pelaksana melakukan kegiatan Puskesmas dan
kajibanding pelaksana
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan Identifikasi peluang Rencana perbaikan pelaksanaan
Puskesmas bersama dengan pelaksana perbaikan, dan proses program berdasar hasil
Pelaksana mengidentifikasi perencanaan perbaikan kajibanding
peluang perbaikan berdasarkan
hasil kajibanding yang dituangkan
dalam rencana perbaikan kinerja

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan Pelaksanaan perbaikan Laporan pelaksanaan perbaikan

Puskesmas bersama dengan pelaksana kinerja program
Pelaksana melakukan perbaikan berdasar hasil
kinerja kajibanding

6. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya kajibanding kajibanding
kegiatan kajibanding Puskesmas dan
pelaksana

7. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi perbaikan kinerja

Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding
terhadap perbaikan kinerja setelah Puskesmas dan sesudah kegiatan
dilakukan kajibanding pelaksana kajibanding

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat

Maksud dan Tujuan :

 Program kesehatan ibu dan anak di Puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi kehamilan
direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada program KIA yang Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kegiatan program KIA
mengacu pada Pedoman dari Dinas Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pedoman dari
Kesehatan Kabupaten/Kota program/upaya KIA, program KIA Dinas Kesehatan
dokter, bidan Kabupaten/Kota

2. Terdapat indikator-indikator Indikator kinerja program KIA

kinerja program KIA dan dan pencapaiannya
pencapaiannya

3. Program KIA disusun berdasar Kepala Puskesmas, Penyusunan kegiatan Rencana kegiatan program KIA
pencapaian kinerja program KIA Penanggungjawab program KIA berdasar sesuai dengan pedoman dari
di Puskesmas program/upaya KIA, pencapaian kinerja Dinas Kesehatan
dokter, bidan Kabupaten/Kota dan
pencapaian kinerja

4. Terdapat kerangka acuan Kerangka acuan pelaksanaan

pelaksanaan program KIA program KIA

5. Program KIA dilaksanakan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan program Laporan pelaksanaan program
sesuai dengan kerangka acuan Penanggungjawab KIA KIA
program/upaya KIA,
dokter, bidan
6. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan Penanggungjawab pelaksanaan program pelaksanaan program KIA
program KIA program/upaya KIA, KIA
dokter, bidan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
program PONED (Pelayanan Obsatetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu

Maksud dan Tujuan :

Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga ke
rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas rujukan dasar dari bidan di desa dan masyarakat
memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan Puskesmas PONED. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk
ditangani di Puskesmas dengan prosedur rujukan yang aman.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Penyusunan program Rencana Pelaksanaan Program

berpartisipasi dan menyusun PONED di Puskesmas PONED di Puskesmas
program PONED sesuai acuan dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Kepala Puskesmas SK, SPO pelaksanaan PONED
berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan mekanisme
pelaksanaan program PONED

3. Ada dukungan Pelaksanaan

PONED dalam bentuk Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

4. Terbentuk dan berfungsinya tim Kepala Puskesmas, Pelaksanaan PONED Ada tim PONED dengan uraian
PONED Puskesmas Penanggungjawab dan di Puskesmas tugas, bukti pelaksanaan
Pelaksana program program PONED
PONED

5. Terdapat upaya peningkatan Tim PONED Pelaksanaan Analisis kebutuhan peningkatan

kompetensi tim PONED peningkatan kompetensi tim PONED,
kompetensi tim perencanaan dan pelaksanaan
PONED peningkatan kompetensi tim
PONED dan evaluasinya

6. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Mekanisme dan SPO rujukan Data rujukan ke
PONED pelaksanaan rujukan dalam dan ke luar, ke fasilitas
rujukan yang lebih mampu
7. Tersedia prosedur penanganan SPO penanganan kasus-kasus
kasus-kasus emergensi obstetric yang boleh ditangani Puskemas
dan neonatal yang dapat ditangani
di Puskesmas PONED

8. Ada ketentuan dan prosedur SPO rujukan ke rumahsakit

untuk melakukan rujukan ke PONEK
rumahsakit PONEK

9. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Pelaksanaan rujukan Data rujukan ke rumah sakit
dari Puskesmas PONED ke RS ke rumahsakit PONEK PONEK
PONEK untuk kasus-kasus yang
ditak dapat ditangani di Puskesmas
PONED

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 6.1.9
penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Maksud dan Tujuan :
Sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, Puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS. P
Puskesmas dilakukan sesuai dengan kewenangan sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Upaya-upaya di Puskesmas lebih diarahk
deteksi dini.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Kepala Puskesmas berperan
aktif dalam menyusun program
penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas
2. Kepala Puskesmas berperan
aktif dalam menetapkan
keseluruhan proses pelaksanaan
program penanggulan HIV/AIDS
di Puskesmas sebagai Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
3. Adanya tim penanggulangan
HIV/AIDS di Puskesmas dengan
program kerja tim
4. Dilaksanakannya program
penanggulangan HIV/AIDS sesuai
dengan program kerja tim
5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
program
Kepala Puskesmas Proses penyusunan Perencanaan Program
program penanggulangan HIV/AIDS di
penanggulangan Puskesmas
HIV/AIDS
Kepala Puskesmas Proses penyusunan dan SK Kepala Puskesmas tentang
pelaksanaan program pembentukan tim
Penanggulanggan HIV/AIDS,
SPO pelaksanaan program
penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas
Tim HIV/AIDS Proses pembentukan Tim Penanggulangan
tim HIV/AIDS di Puskesmas
dengan uraian tugas yang jelas
Tim HIV/AIDS Proses pelaksanaan Program kerja tim, laporan
kegiatan, kesesuaian kegiatan tim
dengan program kerja
tim
Tim HIV/AIDS Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria : 6.
penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Maksud dan Tujuan :
Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di Puskesmas yang merupakan penagamatan jangka p
penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di masyarakat.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Adanya ketentuan di Puskesmas SK Ketentuan menerapkan

untuk menerapkan strategi DOTS DOTS di Puskesmas
dalam penanganan kasus TB

2. Dilaksanakannya strategi DOTS Pengelola program tb, Pelaksanaan strategi Bukti pelaksanaan DOTS di
dalam penanganan kasus TB dokter, perawat DOTS di Puskesmas Puskesmas: rekam medis pasien
TB, Laporan kegiatan

3. Terdapat prosedur penanganan SPO penangangan TB dengan

TB dengan strategi DOTS strategi DOTS

4. Pelaksanaan penanganan kasus Dokter, perawat Observasi pelaksanaan Laporan pelaksanaan strategi
TB sesuai dengan prosedur penangangan kasus tb DOTS

5. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan strategi DOTS di dokter, perawat penanganan tb dengan penanganan tb dengan strategi
Puskesmas strategi DOTS DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap Tindak lanjut terhadap hasil
terhadap pelaksanaan strategi dokter, perawat hasil evaluasi evaluasi
DOTS di Puskesmas
Gs (SKM)
80% terpenuhi

IAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
6.1. Perbaikan
mi dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya

6.1.1. Kepala
erbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi,

ya Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan

Dokumen
Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan

0
5
10
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
6.1.2. Penanggungjawab Upaya
aksanaan kegiatan,

Hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Skor

0
5
10
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

 < 20% tidak terpenuhi
6.1.3. Penanggungjawab Upaya
a dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.

pkan berperan serta dalam upaya perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan

rbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-
am upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
6.1.4. Ada upaya memberdayakan

akat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
kesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan
muan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi
 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja

penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap

rja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggungjawab, pelaksana,

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi
 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji

as lain. Kegiatan kajibanding merupakan kesempatan untuk belajar dari

a belah pihak untuk perbaikan.

Dokumen
Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
6.1.7. Puskesmas menjalankan
 kasus-kasus risiko tinggi kehamilan dan persalinan. Program KIA perlu
h.

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Pedoman program KIA dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
6.1.8. Puskesmas melaksanakan
atkan kesehatan ibu

n persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang didukung dengan mekanisme

sar dari bidan di desa dan masyarakat untuk menangani awal kasus-kasus yang
jukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Pedoman PONED, SK Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang Penunjukan sebagai 0
Puskesmas PONED 5
10
 0
5
10

Dokumen eksternal Kebijakan

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0
tentang PONED 5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
6.1.9. Puskesmas melaksanakan

dalam penanggulangan HIV/AIDS. Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS di

aya-upaya di Puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preventif dan

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Pedoman penyusunan program
penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas 0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
 6.1.10. Puskesmas melaksanakan program

ng merupakan penagamatan jangka pendek pelayanan secara langsung pada

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Pedoman pelaksanaan DOTS di
Puskesmas 0
5
10

0
5
10

0
5
10
0
5
10

0
5
10
0
5
10
BAB VI SASARAN KINERJA DAN MDGS (SKM)

PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Pedoman Tentang
Elemen Penilaian
1 Pedoman program PONED 6.1.8
Pedoman program penanggulangan
2 HIV/AIDS 6.1.9

3 Pedoman program TB-DOTS 6.1.10

KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kebijakan Tentang
Elemen Penilaian
1 SK Kapus ttg Peningkatan Kinerja 6.1.1. EP. 2

SK Kapus ttg tata nilai dalam

2 6.1.1. EP. 3
pengelolaan dan pelaksanaan program.

SK Kapus Tim Pendokumentasian

3 6.1.5. EP. 1
Kegiatan Perbaikan Kinerja.
4 SK Kapus Tim Pelaksana PONED 6.1.8. EP. 2
SK Kapus Tim Penanggulangan HIV/Aids 6.1.9. EP. 2
5
dan Uraian Tugas
6 SK Kapus Tim DOTS Di Puskesmas 6.1.10. EP. 1

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kerangka Acuan tentang
Elemen Penilaian
Kerangka Acuan Pelaksanaan program
1 KIA. 6.1.7. EP. 4

SPO YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO SPO tentang
Elemen Penilaian
Prosedur Pendokumentasian Kegiatan 6.1.5. EP. 1
1 Perbaikan Kinerja
2 Prosedur Pelaksana PONED 6.1.8. EP. 2
Prosedur rujukan internal dan Eksternal
3 PONED. 6.1.8. EP. 6
 Prosedur Penanganan kasus yg boleh
4 ditangani di pusk PONED. 6.1.8. EP. 7

Prosedur Rujukan ke rumah sakit

5 PONEK. 6.1.8. EP. 8

Prosedur Pelaksanaan Program

6 Penanggulangan HIV/Aids 6.1.9. EP. 2

Prosedur Penanganan TB dan Strategi

7 DOTS. 6.1.10. EP. 3

DOKUMEN TELUSUR

Standart, Kriteria,
NO Dokumen
Elemen Penilaian
Komitmen bersama untuk 6.1.1. EP. 1
meningkatkan kinerja ( proses .
pertemuan, dokumen penggalangan .
1 komitmen) Bukti Komitmen
peningkatan kinerja secara .
berkesinambungan

Dokumen Rencana Perbaikan program

2 dan tindak lanjut (proses 6.1.1. EP. 5
penyusunannya)
Dokumen (Bukti) inovasi program dan 6.1.1. EP. 6
masukan pelaksana, lintas program .
3 dan lintas sektor). Bukti .
saran inovatif dari lintas program dan 6.1.3.
lintas sektor EP. 2

Dokumen (Bukti) pertemuan

4 pembahasan kinerja dan upaya 6.1.2. EP. 1
perbaikan.
Indikator penilaian kinerja dan hasilnya
5 6.1.2. EP. 2

Rencana Perbaikan Kinerja berdasarkan 6.1.2. EP. 4

hasil monitoring. Bukti pelaksanaan .
monitoring dan evaluasi kinerja yg 6.1.3. EP.
melibatkan lintas program dan lintas 1 .
sektor. Bukti keterlibatan (lintas
program dan lintas sektor) dalam .
6 penyusunan perbaikan kinerja. Bukti 6.1.3. EP. 3
keterlibatan (lintas progran dan lintas .
sektor) dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja .
6.1.3. EP. 4

Bukti Pelaksanaan perbaikan kinerja

7 6.1.2. EP. 5
 Panduan, instrumen survei dan bukti 6.1.4. EP. 1
pelaksanaan survei (unt memperbaiki .
kinerja) unt memperoleh masukan dari .
toma, LSM.
Bukti pelaksanaan .
pertemuan dng TOMA, LSM unt
memdapatkan masukan dlm perbaikan .
kinerja. Bukti keterlibatan TOMA, LSM 6.1.4. EP. 2
8
dalam penyusunan rencana perbaikan .
kinerja. Bukti
keterlibatan TOMA, LSM dalam .
pelaksanaan perbaikan kinerja 6.1.4.
EP. 3
.

.
Dokumentasi Kegiatan Perbaikan 6.1.4. EP. 4
9 Kinerja Program. 6.1.5. EP. 2

Bukti Sosialisasi Kegiatan perbaikan

10 kinerja progran ke lintas program dan 6.1.5. EP. 3
lintas sektor.
Rencana kajibanding pelaksanaan 6.1.6. EP. 1
11 program.
12 Instrumen Kajibanding. 6.1.6. EP. 2
13 Laporan Pelaksanaan Kaji banding. 6.1.6. EP. 3
Rencana perbaikan pelaksana program
14 berdasar hasil kajibanding. 6.1.6. EP. 4

15 Laporan Pelaksanan Perbaikan. 6.1.6. EP. 5

16 Hasil Evaluasi Kajibanding. 6.1.6. EP. 6
Hasil Evaluasi perbaikan kinerja
17 sesudah kegiatan kajibanding. 6.1.6. EP. 7

Rencana Kegiatan Program KIA sesuai

6.1.7. EP. 1
18 pedoman Dinkes kabupaten dan
6.1.7. EP. 3
pencapaian kinerja.

Indikator kinerja program KIA dan

19 6.1.7. EP. 2
pencapaiannya.

20 Laporan Pelaksanaan Program KIA 6.1.7. EP. 5

Hasil Evaluasi dan tindak lanjut

21 6.1.7. EP. 6
pelaksanaan program KIA.
Rencana Pelaksanaan Program PONED
22 di Puskesmas. SK Kadis 6.1.8. EP. 1
penunjukan pusk PONED

Dokumen Tim PONED, uraian tugas,

23 6.1.8. EP. 4
bukti pelaksanaan tugas PONED.
 Dokumen analisis kebutuhan kopetensi
24 6.1.8. EP. 5
tim PONED

25 Data kasus yg dirujuk di RS PONEK. 6.1.8. EP. 9

Perencanaan Program Penanggulangan

26 6.1.9. EP. 1
HIV/Aids di puskesmas.

Program Kerja Tim Penanggulangan

27 6.1.9. EP. 4
HIV/Aids

Hasil Evaluasi dan rencana tindak

28 6.1.9. EP. 5
lanjut tim Penanggulangan HIV/Aids
6.1.10. EP. 2
Bukti Pelaksanaan DOTS ( RM pasien
.
29 TB, Laporan kegiatan). Laporan
Pengangana TB dan DOTS.
6.1.10. EP. 4
Hasil Evaluasi Penanganan TB dan
30 6.1.10. EP. 5
DOTS

31 Tindak Lanjut Evaluasi DOTS 6.1.10. EP. 6

Pj Program Skor Keterangan

Pj Program Skor Keterangan

Pj Program Skor Keterangan

Pj Program Skor Keterangan

TIDAK ADA
 TIDAK ADA

TIDAK ADA

Pj Program Skor Keterangan