Anamnesis espectro autista

FECHA: _____________ DATOS APORTADOS POR: ____________________________

NOMBRE ENTREVISTADOR: _______________________________________________
1.- DATOS DE IDENTIFICACIN.
Nombre: ________________________________________ Sexo_______________
Fecha de nacimiento___________________________________
edad___________________
Direccin___________________________________________________________________
Telfono___________________________________________________________________
Establecimiento___________________________________
Curso______________________
Escolaridad_________________________________________________________________
Con quien vive el nio
__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR.
MADRE (vive si -no).
Nombre: ___________________________________________________________________
Edad: _________________________ Actividad:
_____________________________________
_________________________________________________________________
PADRE (vive si - no).
Nombre: ___________________________________________________________________
Edad: __________________________
Actividad: ________________________________________________________________
HERMANOS (si -no). N_________ Lugar que ocupa: _____________

Nombre Sexo Edad Ocupacin

RELACIONES FAMILIARES:
Cmo es la relacin entre los miembros de la familia (Ej. Tranquila, tensa,
etc.)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Cmo es la relacin padres- hijo?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Cmo es la relacin padre-madre?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Quin entrega las normas?
_____________________________________________________
Existe disciplina en el hogar?
___________________________________________________ Cmo se demuestran el
cario?_________________________________________________ Existen problemas
para manejar la conducta del nio? Qu conductas?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Considera que necesitan orientacin profesional para resolver problemas
emocionales, conductuales del nio o de la familia?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:
Cul es el problema y cmo lo describe y define cada miembro de la
familia?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Desde cundo est, cuando se present por primera vez?, evolucin en el
tiempo:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Qu soluciones han intentado?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Qu teoras explicativas tienen al respecto, por qu se cree que sucede?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Qu los ha llevado a consultar ahora, por qu ahora, quin los enva?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Cules son sus expectativas al consultar?
_____________________________________________________________________________
______________________________________

2.- ANTECEDENTES PERSONALES.

a) HISTORIA PRENATAL:
3. Edad de la madre: _______________________ Control Mdico
_______________________ Preeclampsia Eclampsia _________________ Mtodo
Anticonceptivos________________ Vmitos nuseas _____________________
Antecedentes como:
Sntomas de aborto_____________ Cadas traumatismos
___________________________ Ingestin de Frmacos: ___________________
Cules: __________________________ Ingestin de sustancias txicas (drogas)
Cules:_____________________________________ Rubela__________________
diabetes_________________ Anemia_____________________
intoxicaciones______________ Convulsiones________________
Operaciones_____________ Irradiaciones ____________________
Desnutricin__________________________________
Otros_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Trastornos emocionales y estado emocional de la madre en el embarazo:
( Ansiedad, depresin, trastornos alimenticios de la madre,etc)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Soluciones intentadas en caso de trastorno:
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Hijo deseado una vez informado el embarazo?
_____________________________________________________________________________
b) HISTORIA PERINATAL:
b.1.- Parto
Prematuro_____________ post- maduro ___________ normal ___________
Lento ___________ rpido ___________ frceps ______________ inducido
__________ cesrea ________________ placenta previa ___________
Sufrimiento fetal ________________ asfixia _________________
Color: normal / azulado/ amarillo/ rojizo.
Aspiracin de lquido amnitico: _______________ Otros problemas al nacer:
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b.2.- Recin nacido:
Meses de gestacin: __________ Peso _______ Talla ________
Prematuro ________________ De trmino _____________
Permanencia en el hospital: ____________________ Apgar: __________________
Antecedentes mrbidos: (Asfixia, convulsiones, hemorragias, parlisis,
traumatismos, ictericia:

B.3.-Lactancia:
Inicio y termino de lactancia materna:
_____________________________________________ Duracin:
_________________________________ Succin___________________________
Alimentacin artificial__________ Causas:
________________________________________
c) HISTORIA POSTNATAL.
C.1.- Antecedentes mrbidos significativos
Poliomielitis: ___________ Meningitis: ____________ Convulsiones-Febriles
______________ Epilepsia _______________ Encefalitis______________ Escarlatina
_____________________ Varicela ( peste cristal) ______________ Sarampin
___________ Rubola __________ Paperas ______________ Tos convulsiva
______________ Otitis _______________________ T.E.C ________________ Ausencias
___________ Asma bronquial ________________ Lipotimia ________________
Afecciones cardiovasculares (Precisar): ___________________ Trastornos de la
visin (Precisar) ________________________________________________ Trastornos
de la audicin (Precisar) ______________________________________________
Otras:_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Exmenes neurolgicos, psicolgicos y mdicos Precisar: Nombre del
especialista, fecha de diagnstico y tratamientos
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________
C.3.- Alergias:
- Antibiticos: ____________________ Otros medicamentos (precisar)
_____________- Alimentos _____________________ Otros ___________________

5. c.4.- Antecedentes actuales:

Estado de salud
actual_________________________________________________________ Algn
tratamiento?:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________
Sigue tratamiento?:
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Cul?:______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_
C.5.- Antecedentes significativos en reas del desarrollo:
1.- Psicomotor: Edad en que:
Fij la cabeza____________ Se sent __________ Gateo ____________ Camin
___________ Se par ____________ Se visti solo _____________ Control esfnter
___________________ Esfnter diurno _____________ Esfnter nocturno
______________________
Actividad motora: normal ______/ hiperactivo _______/ hipoactivo_________
Estereotipias motoras________________ Cules
___________________________________ Reacciones de la familia y nio frente a
las alteraciones motoras
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Dificultades actuales
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________
2.- Lenguaje:
Gorgeo _________________ Balbuceo _________________________ Jerga
_______________ Edad de primeras palabras ____________________ Palabras
frase ______________________
Lenguaje contextualizado
______________________________________________________
Dificultades actuales
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________
Actitud de los padres ante dificultades
_____________________________________________________________________________
_________________________________________
3. Alimentacin Hbitos- Sueo - Vigilia.

6. Hbitos alimenticios (horarios, cantidad de comida)

_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Trastornos alimenticios (anorexia, vmitos, bulimia, conductas depica)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Problemas con texturas de alimentos o momentos de alimentacin
_________________________________________________________________
Se queja o presenta: Dolor de cabeza_________ Mareos__________ Vmitos
____________ Estitiquez ________ Urticarias _________ Cada del pelo _______
Hipocondraco ___________ Manchas en la piel __________________ Episodios de
diarrea ___________________

Hbitos control de esfnter:

Enuresis: Diurna ___________ Nocturna _________ Ocasional _________ Peridica
________ Encopresis: Diurna ___________Nocturna _________Ocasional _______
Peridica ________ Sueo: Tranquilo ________________ Alterado ___________ Con
luz encendida ___________ Terror nocturno ______________ Duerme demasiado
_______________ Insomnio _________ Pesadillas ___________________ Despertar
precoz _____________ Sonambulismo _________ Otros:
_____________________________________________________________________
4.- Emocional - Social:
nimo adecuado____________ Viscosidad afectiva ___________ Negativista
____________ Sociable ___________ Nervioso-irritable _______ Dependiente
__________
Temeroso ________ Cambios bruscos de nimo ___________________________
Agresiones _______________ Mitomana ______ Vagancia ___________ Fobias
______________ Meticuloso ____________ Temor a ridculo ___________
Poca tolerancia a frustraciones _________________________ Tmido
________________
Llora mucho ______________ Aprensivo ___________________ Onicofagia
_____________ Tendencia a la fuga _______________ Destructivo ____________
Obsesivo ______________ Sensible _______________ Aptico
________________________
No se concentra _______________________ No quiere ir al colegio
____________________
Se asla ________________ Fantasas excesivas ______________
Obedece fcilmente?
_________________________________________________________ Cuida y ordena
sus cosas? ____________________________________________________ Comparte
con los dems por su propia iniciativa? _________________________________
Tiene amigos?, tipo de relacin
_____________________________________________________________________________
____________________________________________
Demuestra sus emociones y cmo?
_____________________________________________
Si ha habido dificultades Cmo fueron resueltas?
_____________________________________________________________________________
_______________________________
d) ANTECEDENTES RELEVANTES DE ENFERMEDADES FAMILIARES
Epilepsia__________________________________________________________________
Alcoholismo_______________________________________________________________
Enfermedades neuropsiquitricas
_______________________________________________ Dificultades de lenguaje y
habla________________________________________________ Dificultades para
aprender a leer______________________________________________ Torpeza
motora________________Otros______________________________________

ENTREVISTA A LOS PADRES

1.- Establece contacto ocular con la madre, con las personas que le hablan
y adems con los objetos con los cuales interacta.
S______ No______
2.- Establece un tipo de respuesta a estmulos tales como: comida, juguetes
motivantes, expresiones de afecto.
S______ No______
Cules?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________
3.- Mueve la cabeza cuando alguien le habla o en direccin al sonido.
S______ No______
4.- Us sonidos voclicos, consonnticos y luego la combinacin de slabas.
S______ No______
5.- Comprende rdenes simples. (Cierra la puerta, dame, toma, etc.).
S______ No______
6.- Cundo emiti las primeras palabras con sentido? Despus dej de
emitirlas de este modo? Cmo fue el proceso?
S______ No______
Observaciones______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________
7.- El nio seala y nombra objetos de inters de manera espontnea.
S______ No______
8.- Dice frases simples de dos palabras. Ej. Mi zapato, mi pap, etc.
S______ No______
9.- Dice frases complejas de ms de dos palabras.
S______ No______
10.- Se expresa con oraciones que contengan artculo - sustantivo - verbo y
conectores.
S______ No______

11.- Cuando el nio juega: - Emite ruidos. S______

No______
Acompaa el juego con vocalizaciones. S______
No______
- Realiza monlogos.
S______ No______
Presenta ecolalias
S______ No______
Juego imaginativo y funcional o apila, ordena, mira solamente los
juguetes?
S______ No______

OBSERVACIONES____________________________________________________________
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