LAPORAN KASUS

Pengkajian dilakukan pada hari senin 12 Desember 2016 dengan menggunakan

metode alloanamnesa dan autoanamnesa. Pemeriksaan fisik dan melihat status klien.
A. Biodata
I. Identitasklien
Nama : Tn. D
Umur : 76 th
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah (duda)
Alamat : Jalan Delima Dalam No.36 Samarinda
Sumberinformasi : Klien dan Keluarga
II. Penanggung jawab
Nama : Tn.A
Umur : 35th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Delima Dalam No.36 Samarinda
Status : Menikah
Hubungan : Anak kandung
III. Identitas medis
Tanggal/jam masuk : 11 Desember 2016/15.30
Bangsal/kamar : Dahlia
Dx Medis : Gastritis
No.Register/RM : 22.06.77
 B. Riwayat Penyakit
1. KeluhanUtama saat masuk RS
Klien muntah-muntah dan mual

2. Keluhan utama saat pengkajian :

Klien mengeluh nyeri ulu hati

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien dibawa ke rumah sakit karena muntah-muntah sudah 2 hari dan tidak mau
makan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien sudah dirawat sebanyak 4 kali di rumah sakit dengan penyakit atau
keluhan yang sama. Klien tidak pernah dioperasi dan klien tidak pernah
mengalami kecelakaan.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
keturunan dan penyakit menular.

C. Pengkajian Saat Ini

1. Persepsi danPemeliharaan Kesehatan
Klien selalu memeriksakan kesehatan ke puskesmas apabila merasa kurang
sehat. Bagi klien kesehatan sangat penting.

2. Pola nutrisi /metabolic

BB klien saat pengkajian kg, tinggi badan :, lingkar lengan :
- Sebelum masuk RS : 45kg
- Selama dirawat : 42kg

3. Pola eliminasi
 - Sebelum masuk RS : klien BAK 4-5x sehari, klien BAB 1 kali sehari
- Selama masuk RS : selama dirawat klien belum ada BAB, tidak ada
perubahan pada BAK.

4. Pola Aktivitas dan latihan

Kemampuanperawatandi 0 1 2 3 4
ri
Makan / minum *
Mandi *
Toileting *
Berpakaian *
Mobilisasi di tempattidur *
Berpindah *
Ambulasi / ROM *
Keterangan :
0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan alat
1 = alat Bantu 4 = tergantung total
2 = dibantu orang lain

5. Pola perceptual
a. Penglihatan : penglihatan klien sudah kabur
b. Pendengaran : pendengaran klien sedikit menurun
c. Pengecapan : tidak ada masalah
d. Penciuman : dapat membedakan bau
e. Sensasi : tidak ada masalah
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : klien tidak memiliki masalah pada pola tidur, klien
tidur malam hari jam 21.00 -05.00, dan klien biasa tidur siang pukul 01.00-
02.00
Selama klien sakit : tidak ada perubahan pola tidur
7. Pola persepsi kognitif
 Penglihatan klien sudah kabur, pendengaran mengalami penurunan,
penciuman klien tidak ada masalah, klien bias membedakan bau, tidak ada
masalah pada perasa.

8. Pola Peran dan Hubungan

Klien adalah seorang ayah, klien memiliki hubungan yang harmonis dengan
anak-anaknya

9. Pola seksual dan Reproduksi

Tidak dikaji

10. Pola Koping dan Toleransi stress

Klien tidak ada masalah dengan ketahanan stress, keluarga klien
mengatakan klien orang yang suka bercanda dan tidak pernah mengeluh.

11. Pola Nilai dan kepercayaan

Klien adalah orang yang rajin beribadah, klien rajin pergi ke masjid.

D. PemeriksaanFisik
1. Keadaan umum : lemah
2. TTV TD : 90/60 mmHg
N : 72 x/mnt
S : 36,5 0C
RR : 20 x/mnt
3. Kesadaran : compos mentis
4. Kepala : rambut putih, kulit kepala bersih, tidak ada massa
5. Mata
- Konjungtiva : tidak anemis
- Palpebra : tidak ada hematome
- Sclera : tidak ikterik
- Pupil : isokor
6. Telinga : telinga klien bersih tidak ada serumen, tidak ada
nyeri pada mastoid
7. Hidung : tidak ada sputum/sekret
8. Mulut
- Lidah : lidah tidak bersih, terdapat putih-putih seperti jamur
- Bibir :
- Gigi :
9. Leher : ada/tidak pembesaran kelenjar tyroid, JVP cm
10. Dada :
Paru-paru :I = bentuk dada normal, pengembangan dada simetris,
frekuensi nafas 20x/menit
P = tidak ada nyeri tekan pada dada
P = bunyi sonor
A = suara vesikuler

Jantung :I = tidak tampak ictus cordis

P = ictus cordis teraba pada ics 5 midklavikula sinistra
P = pekak pada daerah jantung ics 3-5 dada kiri
A = tidak ada suara jantung tambahan, bunyi teratur

Abdomen :I = pembengkakan pada abdomen bagian atas

A = bising usus 8x/menit durasi 4 detik
P = tympani pada area abdomen, pekak pada area hepar
P =nyeri tekan pada kuadran kiri atas
11. Kulit turgor : turgor kulit kembali dalam 2 detik
12. Genetalia : tidak dikaji, tidak terpasang kateter

13. Extremitas
- terpasang infus di tangan kanan
- Tangan kiri kekuatan otot 4
- Kaki kiri kekuatan otot 4
 - Kaki kanankekuatanotot 4
- Kaki kirikekuatanotot 4

14. Hasil pemeriksaan laboratorium

JenisPemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Ureum darah 45,3 10-50 Mgr/dl
Kreatinin darah 1,3 0,7-1,1 Mgr/dl
Asam urat 4,7 3,6-7/2,3-6 Mgr/dl
Glukosa sewaktu 108,0 70-140 Mgr/dl
Hb 11,6 14-16 %
Leukosit 4.800 5000-10.000 Mm3
Eosinofil 2
Segmen 5,6
Limfosit 41
Monosit 1

Urin Lengkap
Protein -
Reduksi -
Urobilin -
Bilirubin -
Leukosit 3-5
Eritrosit 2-3
Epitel 1-2
Uric acid 2-3

15. Program Terapi/obat

- Omeprazole inj parental iv 2x1 amp
 - Ondansentron inj parental iv 3x1 amp
- Santagesic inj parental iv 3x1
- Sukralfat oral 3x1
- Cairan RL 20 tpm

E. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
Dx
1. Ds : Agen cidera biologis Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri atau
sakit ulu hati sejak 4 hari yang lalu.
- P= Gastritis
Q=Seperti di tusuk-tusuk
R=Ulu hati
S=7
T=Terus-menerus
DO :
- Ekspresi wajah klien merungis
menahan nyeri.
- nyeri tekan pada abdomen
kuadran atas
- bengkak pada abdomen bagian
atas

2 Ds: Ketidakmampuan untuk Ketidakseimbangan

-Klien mengatakan mual dan muntah mencerna makanan nutrisi kurang dari
setiap kali makanan masuk kebutuhan tubuh
-Klien mengatakan nyeri pada ulu
hati
-Keluarga klien mengatakan klien
hanya makan 2-3 sendok setiap kali
makan.
Do:
-Klien diberikan diit lunak
-porsi makan tidak dihabiskan
 -bb awal sebelum sakit 45kg bb saat
ini 42kg
3 Kelemahan umum Intoleran aktivitas
Ds:
-klien mengatakan merasa lemah
dan tidak dapat melakukan
kebutuhannya sendiri
Do:
-klien lemah
-ADL klien dibantu oleh keluarga

PrioritasMasalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mencerna makanan
3. intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
F. INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan&KH (NOC) Intervensi (NIC)
1 Nyeri akut b/d agen cidera Tingkat Nyeri Pemberian Analgetik
biologis Setelah dilakukan proses keperawatan selama 1.1 Tentukan lokasi, karakteristik,
3x7 jam diharapkan masalah nyeri akut dapat kualitas, dan keparahan nyeri
teratasi dengan KH : sebelum mengobati pasien
1.2 Cek perintah pengobatan meliputi
-Nyeri yang dilaporkan hilang
obat, dosis, dan frekuensi
-Panjangnya episode nyeri hilang
1.3 Cek adanya riwayat alergi obat
-Tidak mengerang dan meringis 1.4 Berikan analgesic sesuai dengan
-Tidak menunjukkan kegelisahan waktu paruhnya
Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
KH :
1.5 Lakukan pengkajian nyeri secara
-Mengenali kapan nyeri terjadi
komperhensif
-Menggambarkan factor penyebab 1.6 Observasi adanya penunjuk
-Menggunakan tindakan pencegahan nonverbal terhadap
-Menggunakan analgesic yang ketidaknyamanan
direkomendasikan 1.7 Gunakan strategi komunikasi
-Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri
1.8 Kendalikan factor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyaman
Manajemen Nutrisi

2.1 Identifikasi adanya alergi atau

2 Ketidakseimbangan nutrisi Status Nutrisi intoleransi makanan
 kurang dari kebutuhan tubuh
b/d ketidakmampuan
mencerna makanan
Setelah dilakukan proses keperawatan selama 2.2 Tentukan apa yg menjadi preferensi
3x24 jam diharapkan masalah makanan bagi pasien
ketidkseimbangan nutrisi dapat teratasi dengan 2.3 Tentukan jumlah kalori dan jenis
KH : nutrisi yg dibutuhkan untuk
-Adanya peningkatan BB memenuhi persyaratan gizi
-BB ideal sesuai dengan TB 2.4 Lakukan atau bantu pasien terkait
-Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi dengan perawatan mulut sebelum
-Tidak terjadi penurunan bb yang berarti makan
2.5 Beri obat-obatan sebelum makan
(misalnya penghilang rasa sakit,
antiemetic) jika diperlukan
2.6 Monitorkecenderungan terjadinya
penurunan dan kenaikan bb
2.7 Berikan makanan yg terpilih

Terapi Aktivitas
3.1 Pertimbangkan kemampuan klien
dalam berpartisipasi melalui
3 Intoleran aktivitas b/d Toleransi Terhadap Aktivitas aktivitas spesifik
kelemahan umum Setelah dilakukan proses keperawatan selama 3.2 Bantu klien untuk memilih aktivitas
3x7 jam diharapkan masalah intoleran aktivitas dan pencapaian tujuan melalui
dapat teratasi dengan KH : aktivitas yg konsisten
-Jarak berjalan tidak terganggu 3.3 Bantu klien tetap focus pda kekuatan
-Kekuatan tubuh bagian atas tidak terganggu yang dimilikinya
 -Kekuatan tubuh bagian bawah tidak terganggu 3.4 Bantu klien untuk menjadwalkan
waktu-waktu spesifik terkait dengan
aktifitas harian
3.5 Bantu klien dan keluarga untuk
mengidentifikasi kelemahan dalam
level aktivitas tertentu

G. IMPLEMENTASI

No. Hari/tanggal/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Selasa/13-12- I 1.5 Melakukan pengkajian nyeri secara S: Klien mengatakan nyeri/sakit ulu
2016 komperhensif hati
1.6 Mengobservasi adanya penunjuk nonverbal
P= gastritis
terhadap ketidaknyamanan
Q= seperti tertusuk-tusuk
1.7 Menggunakan strategi komunikasi terapeutik
R = ulu hati
untuk mengetahui pengalaman nyeri
S=7
T = terus menerus
O: - Ekspresi wajah klien meringis
-Nyeri tekan pada abdomen
kuadran kiri atas
-Bengkak pada perut bagian atas
2 Selasa/13-12- III 3.1 Mempertimbangkan kemampuan klien dalam S: Klien mengatakan merasa lemah
2016 berpartisipasi melalui aktivitas spesifik O: Klien lemah, ADL dibantu ole
3.2 Membantu klien untuk memilih aktivitas dan keluarga
pencapaian tujuan melalui aktivitas yg
konsisten

3 Selasa/13-12- II 2.1 Mengidentifikasi adanya alergi atau S: Klien mengatakan mual

2016 intoleransi makanan O: -Klien tidak boleh memakan
2.2 Menentukan apa yg menjadi preferensi makanan pedas dan asam
makanan bagi pasien -KLien lemah
2.3 Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi -Terjadi penurunan BB 3kg
yg dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan -Klien makan hanya sedikit
gizi
2.5 Memberi obat-obatan sebelum makan
(misalnya penghilang rasa sakit, antiemetic)
jika diperlukan
2.6 Memonitor kecenderungan terjadinya
penurunan dan kenaikan bb
2.7 Memberikan makanan yg terpilih S: P= gastritis
Q= seperti tertusuk-tusuk
R = ulu hati
4 Rabu/14-12-2016 I 1.1 Mentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan S=7
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien T = terus menerus
1.2 Mengecek perintah pengobatan meliputi
 obat, dosis, dan frekuensi O: -Klien tampak meringis dan gelisah
1.3 Mengecek adanya riwayat alergi obat
-Klien berkeringat
1.4 Memberikan analgesic sesuai dengan waktu
-Klien tampak lemah
pruhnya

S: -Klien mengatakan masih mual dan

nyeri pada ulu hati
2.4 Melakukan atau bantu pasien terkait dengan
-Klien mengatakan mulutnya lebih
perawatan mulut sebelum makan
5 Kamis/15-12-16 II segar setelah dibersihkan
2.6 Memonitorkecenderungan terjadinya
O: klien masi lemah dan tidak
penurunan dan kenaikan bb
bertenaga
2.7 Memberikan makanan yg terpilih

S: P= gastritis
Q= seperti tertusuk-tusuk
1.1 Mentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
R = ulu hati
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
6 Jumat/16-12-16 I 1.2 Mengecek perintah pengobatan meliputi S=3
obat, dosis, dan frekuensi T = hilang-timbul
1.3 Memberikan analgesic sesuai dengan waktu
-Klien tidak menunjukkan ekspresi
pruhnya
menahan sakit
-Klien tampak tenang
S: -klien mengatakan sudah enakan
2.5 Memberi obat-obatan sebelum makan
makan dan tidak terlalu mual lagi
(misalnya penghilang rasa sakit, antiemetic)
-klien mengatakan nyeri ulu hati
jika diperlukan
7 Jumat/16-12/16 II berkurang
2.6 Memonitor kecenderungan terjadinya
O: -klien makan hampir habis
penurunan dan kenaikan bb
 2.7 Memberikan makanan yg terpilih -bb belum naik

3.1 Mempertimbangkan kemampuan klien dalam S: klien mengatakan masih lemah

8 Jumat/16-12/16
berpartisipasi melalui aktivitas spesifik O: -ADL masih dibantu keluarga
3.2 Membantu klien untuk memilih aktivitas dan -klien tampak masih lemah
III pencapaian tujuan melalui aktivitas yg
konsisten
3.3 Membantu klien tetap focus pda kekuatan
yang dimilikinya

H. EVALUASI
Tgl/Jam No. Evaluasi TTD
dx
Selasa/13-12- I S: Klien mengatakan nyeri/sakit ulu hati
2016 P= gastritis
 Q= seperti tertusuk-tusuk
R = ulu hati
S=7
T = terus menerus
O: - Ekspresi wajah klien meringis
-Nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri atas
-Bengkak pada perut bagian atas
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1.1-1.8
Selasa/13-12- III S: Klien mengatakan merasa lemah
2016 O: Klien lemah, ADL dibantu ole keluarga
A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi 3.1-3.5
Selasa/13-12- II S: Klien mengatakan mual
2016 O: -Klien tidak boleh memakan makanan pedas dan asam
-KLien lemah
-Terjadi penurunan BB 3kg
-Klien makan hanya sedikit
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 2.1-2.7
Kamis/15-12-16 I S: P= gastritis
Q= seperti tertusuk-tusuk
R = ulu hati
S=7
T = terus menerus
 O: -Klien tampak meringis dan gelisah
-Klien berkeringat
-Klien tampak lemah
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1.1-1.8
Kamis/15-12-16 II S: -Klien mengatakan masih mual dan nyeri pada ulu hati
-Klien mengatakan mulutnya lebih segar setelah dibersihkan
O: klien masi lemah dan tidak bertenaga
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 2.1-2.7
Jumat/16-12-16 I S: P= gastritis
Q= seperti tertusuk-tusuk
R = ulu hati
S=3
T = hilang-timbul
O: -Klien tidak menunjukkan ekspresi menahan sakit
-Klien tampak tenang
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi 1.1-1.8
Jumat/16-12-16 II S: -klien mengatakan sudah enakan makan dan tidak terlalu mual lagi
-klien mengatakan nyeri ulu hati berkurang
O: -klien makan hampir habis
-bb belum naik
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi 2.1-2.7
Jumat/16-12-16 III S: klien mengatakan masih lemah
O: -ADL masih dibantu keluarga
-klien tampak masih lemah
A:Masalah intoleran aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 3.1-3.5