Psicopatologa en el cine y la TV

Curso AASM
Clase No. 8
Dr. Roberto Sivak

Trastorno lmite de personalidad

Todos nosotros tenemos personalidades nicas con rasgos individuales
que en ocasiones resultan problemticos. Las conductas inflexibles y
maladaptativas pueden llegar a representar dificultades continuas, generando
distrs para las personas o para sus conocidos.
Estos patrones de conducta pueden parecer inusuales o peculiares para
otros y en cambio ser ego-sintnicos para quienes los presentan, es decir,
quienes se habitan a convivir con ellos. Respecto a la relacin entre los
trastornos de personalidad y el cine, Luis Iruela, del hospital Ramn y Cajal de
Puerta de Hierro en Espaa, ha trabajado extensamente, en el rea de cine
contemporneo.
Como ejemplo, la pelcula El, de Luis Buuel, permite estudiar el
trastorno paranoide. Una persona con rasgos paranoicos suele desarrollar una
gran suspicacia respecto a todo lo que sucede a su alrededor, piensa que todo
est en su contra y que hay un complot y una animadversin personal dirigidos a
hacerle la vida imposible.
Existen ciertos rasgos o caracteres comunes a estos trastornos en todas
las personas, como obsesionarnos con algunas cosas o ser ms narcisistas.
Cuando estos rasgos se manifiestan de una forma estereotipada severa o
llegan a interferir o distorsionar la percepcin exterior del mundo hasta el punto
de hacer sufrir a quien lo padece y a las personas de su entorno, se considera
que hay enfermedad y que requiere tratamiento.

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 Para estudiar un trastorno antisocial y obsesivo puede
mencionarse El coleccionista, de William Wyler, en el que el
protagonista colecciona mariposas de manera obsesiva y, a
pesar de parecer afable y adaptado, esconde una personalidad
difcil, capaz de raptar e incluso de llegar a matar. La Naranja
mecanica es otro caso de un film valioso para estudiar trastornos antisociales y
psicopatas.

Los trastornos antisociales son, junto a los limtrofes, tambin retratados en el

filme Eduardo Manostijeras (que ac se conoci como El joven manos de tijera),
de Tim Burton.

Amadeus, la pelcula de Milos Forman, recrea a

Mozart como un personaje histrinico, y a Salieri como un
msico narcisista. Mozart aparece como un personaje
histrico masculino para subrayar que este trastorno
tambin se da en los hombres. Como contraste, cabe citar
a Audrey Hepburn, cuyo personaje es un ejemplo femenino
cuando interpreta a la inolvidable protagonista de
Desayuno con Diamantes, de Blake Edwards.

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 El trastorno lmite se caracteriza por intensas e inestables relaciones
interpersonales, labilidad del humor, conductas impulsivas y emociones
errticas.
Estas caractersticas pueden verse en el involucramiento tempestuoso en
sus parejas y la adulacin y gran dependencia inicial en sus tratamientos
psicoteraputicos. Es factible que llamen por cualquier motivo en mitad de la
noche, demanden cambios de turno o pidan una entrevista con urgencia.

El trmino borderline para referirse al trastorno est ampliamente

extendido, incluso fuera del mundo anglosajn. Las razones son de ndole
histrica debido a la popularizacin del concepto en psiquiatra por C. Hughes y
posterior adopcin por el Stern en 1938 para caracterizar afecciones
psiquitricas que superaban la neurosis pero que no alcanzaban la psicosis
(muchos autores califican los sntomas del TLP como pseudopsicticos). Bajo
esta concepcin se estableca un continuo gradual entre uno y otro extremo,
situndose el trastorno en el "lmite".

El concepto formal de Trastorno lmite de la personalidad es

relativamente nuevo en el campo de la psiquiatra. No apareci en el Manual
diagnstico de los trastornos mentales (DSM) publicado por la Asociacin
Norteamericana de Psiquiatra hasta el 1980 (DSM-III). Es a partir de ah, una
vez logrado el estatus oficial de "trastorno de la personalidad", cuando se
dispara el inters por esta patologa. Existieron grandes controversias iniciadas
en los aos 70. La nomenclatura oficial y criterios diagnsticos se acordaron
mediante compromisos entre los diferentes modelos, atendiendo a datos
emprico-descriptivos. Con esta definicin se dej atrs en la nosografa
psiquitrica la idea anterior, propuesta por el psicoanlisis, de la afeccin como
un fenmeno que fluctuaba entre la neurosis y la psicosis para constituir un
cuadro con entidad y estabilidad inestable propia, y no un lmite de un continuo
entre otros dos.

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 Es ms probable que las reacciones impulsivas y agresivas ocurran
cuando se sienten solos o el terapeuta est por irse de vacaciones o ya las haya
tomado. Se da una oscilacin rpida entre admiracin, reproche, adulacin y
amenaza en cuestin de horas, como puede verse en la pelcula Atraccin fatal.
Son comunes los gestos y amenazas suicidas y conductas autoagresivas,
en muchos casos con intenciones manipulativas. En un 10% el suicidio se
consuma, por lo que no deben relativizarse. Un ejemplo visto en varios pacientes
es que tomen diez o quince comprimidos de un tranquilizante o se hagan cortes
superficiales en las muecas e inmediatamente llamen a un centro mdico o a
una lnea telefnica de ayuda al suicida. Importante: son tres veces ms
comunes en las mujeres.
El paciente demuestra impulsividad, labilidad emocional, temor al
abandono, conductas inapropiadas, oscilacin entre la adulacin, el disgusto y la
automutilacin. Es cierto que las conductas heterolesivas son factibles en los
lmite, pero suelen ser ms riesgosos para s y no tanto para terceros.
Importante: puede existir superposicin con cuadros depresivos o
bipolares por lo que se requiere precisin en el diagnostico diferencial.
Una de las pelculas que ilustra el trastorno border o lmite de
personalidad es, como ya dijimos, Atraccin fatal, de 1987. Glenn Close
interpreta a Alex Forrest en esta pelcula dirigida por Adrian Lyne. En los EE.UU.
tuvo un gran impacto sobre la opinin pblica por su dramtico guin,
planteando a todo nivel la reflexin sobre la infidelidad conyugal.

Consigui seis nominaciones a los Oscar, a la mejor pelcula, al mejor

director, a la mejor actriz principal (Glenn Close), a la mejor actriz de reparto
(Anne Archer), al mejor guion adaptado, y al mejor montaje.

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 En Atraccin fatal, Alex es una mujer soltera de 35 aos, profesional del
periodismo. Ha mantenido relaciones sexuales con docenas de personas sin que
ninguna de esas relaciones durase ms que pocos meses. Cada nueva relacin
es muy intensa sexualmente pero al poco tiempo se da una rpida disminucin
del inters por su compaero.
Alex ha sido hospitalizada en dos ocasiones por intentos suicidas. En
una de ellas por sobredosis de Valium, que haba sacado del botiqun de su
madre cuando tenia 17 aos. A los treinta, y luego de enterarse de que su pareja
la dejara por otra mujer, salta a una pileta pblica totalmente vestida, tras lo cual
es internada en observacin en una guardia de un hospital psiquitrico. A los 33
aos se hace cortes superficiales tras situaciones de estrs.
Haba sido tratada intermitentemente por gran nmero de psiquiatras
psiclogos y trabajadores sociales Del mismo modo que con sus parejas,
empieza con gran inters y expectativa el tratamiento y poco despus lo termina.
Tuvo larga historia de dolores y trastornos inflamatorios inespecficos
plvicos, gonorrea a los 20 y embarazo y aborto a los 22. Present bulimia en
forma espordica, pero no requiri internaciones.
Dentro de su historia se constata uso de marihuana, barbitricos,
anfetaminas y acido lisrgico. Luego del secundario continuaba fumando la
primera. En reuniones en los ulmos cinco aos consumi cocana. Bebe hasta

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una botella entera de vino en las comidas, y lleg a embriagarse en algunas
reuniones. Fuma un atado de cigarrillos al da.

Alex se muestra atractiva, y suele vestir en forma provocadora. Aparece

vestida con un collar muy fino en la entrevista. Se muestra colaboradora y
aparentemente con insight al referir sus problemas con los hombres.

Desde el punto de vista del examen psiquitrico se encuentran funciones

psquicas inalteradas. El juicio est intacto: no refiere ideacin suicida u
homicida.
Es importante destacar que Alex cambia reiteradas veces de trabajo
luego de graduarse. Numerosos conflictos interpersonales y amorosos con

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compaeros de trabajo habran afectado sus posibilidades de progreso y
estabilidad como periodista. Su padre haba fallecido y no se hablaba con su
madre desde hacia diez aos. Sus amigos eran escasos.
El affaire que inicia con el personaje de Michael Douglas (vctima ste de
una atraccin fatal) es el affaire con un hombre felizmente casado -Dan
Gallagher-, y se va transformando en una relacin posesiva y manipuladora, en
la cual Dan comienza a recibir agresiones verbales, llamadas a su esposa,
amenazas suicidas e intimidacin hacia su esposa e hijos.

CLASIFICACION TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

GRUPO A: Excntricos. Incluye paranoide, esquizoide y esquizotipico.

GRUPO B: Dramticos, emocionales, de conducta errtica. Incluye antisocial,

borderline, histrinico y narcisista.

GRUPO C: Ansiosos y temerosos. Incluye evitativo, dependiente y obsesivo

compulsivo.

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Trastorno Caracterticas
Paranoide Suspicaz y desconfiado
Esquizoide Aislado socialmente
Esquizotpico Aislado, percepciones distorsionadas y
conductas excntricas
Antisocial Trasgresin e indiferencia por los
derechos de los dems
Borderline Inestabilidad emocional, inadecuada
imagen de si misma, temor al abandono,
manipulacin, automutilacin
Histrinico Emocionalidad excesiva y bsqueda de
atencin
Narcisista Necesidad de admiracin, falta de
empatia por los problemas y necesidades
de los otros
Evitativo Inhibido socialmente, sentimiento de
inadecuacin, hipersensibilidad a la critica
o evaluacin negativa
Dependiente Temor a la separacin, necesitado de
gua y aprobacin
Obsesivo compulsivo Preocupado por el control,
perfeccionismo y el orden

TRASTORNO LIMTROFE

Actualmente se trabaja con el modelo descriptivo del DSM IV- y el

estructural propuesto por Kernberg desde el psicoanlisis- con relacin al
diagnostico y la clasificacin. El primero clasifica a la patologa borderline como
un trastorno especfico de personalidad basado en signos observables. Los

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modelos estructurales, en cambio, se basan en concepciones psicodinmicas
que proponen niveles de estructura psquica, entre ellas la estructura borderline.
Otra forma es a partir de describirlo como sndrome a partir del seguimiento
de numerosos pacientes.
Es muy importante diferenciar el trastorno segn el DSM IV de la
organizacin borderline, propuesta por Kernberg, que se trata de una estructura
patolgica. Kernberg, tomando conceptos de la psicologa del yo y las
relaciones objetales, define la organizacin borderline como organizacin
patolgica, estable y especfica de la personalidad, y no como estado fluctuante.
La organizacion borderline se caracteriza por:
1) Difusion de la identidad. El paciente no puede integrar los aspectos
libidinales y agresivos de los objetos significantes, lo que le imposibilita una
visin integrada del otro. La dificultad de integrar aspectos positivos y negativos
propios lo lleva a un concepto pobremente integrado del s mismo. Esto conduce
a un sentimiento de vaco crnico, conductas incoherentes, autopercepciones
contradictorias con percepciones huecas y empobrecidas de los dems.
2) Mecanismos de defensa primitivos. Ellos son: escisin, idealizacin
primitiva, identificacin proyectiva, negacin, omnipotencia y devaluacin.
3) Test de realidad de conservado. Este aspecto similar a la neurosis
puede modificarse ante el estrs o abuso de sustancias, llevando a un
movimiento regresivo con aparicin del proceso primario del pensamiento por
periodos breves y de modo reversible.

Pelculas sobre borderline que pueden mencionarse son:

-Sean Patrick Flanery como Ed Baikman en Borderline, de 2002.

-Michelle Pfeiffer como Ingrid en White Oleander, de 2002 (traducida como
La flor del mal)
-Charlize Theron como Aileen Wuornos en Monster, de 2003.
-Lavinia Wilson como Maria en la pelcula alemana Alone, de 2004.
-Judi Dench como Barabra Covett en Notes on a Scandal, de 2006.

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 -Nicole Kidman como Margot en Margot at the Wedding, de 2007.
-Isabelle Blais como Kiki en Borderline, de 2008.

Algunos cuestionarios de personalidad para evaluar TL

Diagnostic Interview for Borderline Personality- Revised (DIBR).

Kernberg's Borderline Personality Inventory (BPI).
Millon Clinical Multiaxial Inventory III (MCMI-III).
Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI).
Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200).
Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders
(SCID-II).

Existen traducciones al espaol de varios de ellos.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE TRASTORNO LMITE SEGN EL DSM IV

Para realizar un diagnstico de acuerdo al TLP se necesitan al menos cinco

de los nueve criterios enumerados ms abajo, siempre que estn presentes de
manera simultnea durante un periodo considerable de tiempo. As pues, existen
256 combinaciones de sntomas que podran producir un diagnstico, de las
cuales 136 han sido descritas en la prctica en algn estudio. Los criterios son:

Sntomas afectivos
1.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de
nimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que
suelen durar unas horas y rara vez unos das).
2.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. ej.,
muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas
recurrentes).
3.- Sentimientos crnicos de vaco o inutilidad.
Sntomas impulsivos

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 4.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o
comportamiento de automutilacin.
5.- Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas
caracterizado por extremos de idealizacin y devaluacin.
6.- Impulsividad en al menos dos reas que es potencialmente daina
para s mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin
temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos
suicidas o de automutilacin que se recogen en el criterio 4.
Sntomas interpersonales
7.- Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota:
no incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se
recogen en el criterio 4.
8.- Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada
y persistentemente inestable.
Sntomas cognitivos
9.- Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas
disociativos graves.

Kernberg agrega las estructuras de personalidad prepsicticas, las

neurosis impulsivas y adicciones y los desrdenes caracterolgicos de nivel
inferior. En este sentido, pueden verse trastornos histrinicos y narcisistas segn
el DSM IV, que cumplen algunos de las ya mencionadas caractersticas.
El tpico borderline conserva intactos los lmites del yo y la prueba de la
realidad. El dficit es de sntesis de las imgenes contradictorias de s mismo y
de los objetos.
Las defensas que utiliza el paciente borderline son:

a) Represin: hay dficit de la funcin represiva. La represin tiene un

doble funcionamiento: mantiene a distancia las investiduras de objeto capaces
de amenazar la organizacin del yo, y por otro lado constituye un revestimiento
cuya funcin es asegurar los lmites que procura el yo, siempre con cierto juego.

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 b) Escisin (splitting, clivaje): es un proceso activo utilizado para
mantener la separacin entre introyecciones e identificaciones de calidad
opuesta. Son sistemas alternativamente activados e investidos en la relacin de
una forma discontinua. A consecuencia de sta hay agresin por incapacidad de
integracin. Esto, que es un simple defecto de integracin, sigue siendo
activamente utilizado por el sujeto como modo de enfrentarse a la difusin de la
angustia y de protegerse frente a la incompletud narcisstica. En cuanto al yo,
hay dos sectores: el relacionado con los objetos que no despiertan la herida
narcisstica, y el que funciona de un modo ms autnomo y en relacin con la
realidad, reactivando posiciones narcissticas frgiles. La funcin de sntesis del
yo se encuentra modificada y es fluctuante, ya que solamente el rea de realidad
frustrante es la que se deforma y termina en estas deformaciones del yo.
c) Idealizacin primitiva: Tendencia a ver los objetos como totalmente
buenos para contar con su proteccin contra los objetos malos y asegurarse que
no sean daados, contaminados o destruidos. No hay verdadera estima, sino
necesidad de proteccin contra los objetos peligrosos, y sirve como receptculo
de la identificacin omnipotente. Esta fusin con un objeto ideal desvanece los
lmites yoicos, como ocurre en la transferencia, dando lugar a las llamadas
psicosis transferenciales.
d) Identificacin proyectiva (temprana forma de proyeccin). El principal
propsito es poner afuera las principales imgenes del s mismo agresivo y
totalmente malo, aparicin de objetos peligrosos y vengativos de los que busca
protegerse. En el rea de la proyeccin de la agresin se debilitan los lmites
yoicos y se necesita controlar el objeto para impedir el ataque. La angustia
persecutoria obliga al paciente a acentuar la idealizacin.
e) Omnipotencia y desvalorizacin. Los pacientes suelen alternar entre la
necesidad de un relacin que refleja su aferramiento y sus exigencias a un
objeto mgico e idealizado, y fantasas o actividades que revelan el profundo
sentimiento de omnipotencia. No hay dependencia en el sentido de
preocupacin o amor. En un plano profundo, la persona idealizada es tratada en
forma despiadada y posesiva, como una extensin del propio paciente. A raz de

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esto, aparecen las fantasas omnipotentes; cuando el objeto externo ya no
proporciona gratificacin o proteccin, lo abandona, porque no hay capacidad de
amor para destruirlo vengativamente y frustrar sus necesidades (avidez oral),
para impedir que se transforme en perseguidor.

Algunos rasgos del TLP pueden incluso superponerse con trastornos del
nimo como los bipolares, complicando una evaluacin diagnstica diferencial.
En el trastorno bipolar, se dan episodios cclicos de nimo elevado y deprimido
que generalmente duran das semanas o meses. Las oscilaciones se mantienen
ms tiempo que en el TLP. La situacin de un borderline supone una marcada
labilidad y reactividad emocional a la que se suele denominar desregulacin
emocional. En respuesta a factores externos psicosociales y a estresantes
intrapsquicos, pueden surgir o desaparecer repentina y dramticamente, y durar
segundos, minutos, horas o das. La depresin bipolar es ms generalizada, con
trastornos del apetito y del sueo, as como una marcada ausencia de
reactividad emocional. Se discute sobre la relacin entre el trastorno bipolar y el
TLP. Algunos sostienen que este ltimo representa una forma del trastorno
afectivo, mientras que otros mantienen la distincin entre trastornos.
A diferencia de pacientes depresivos, el TLP suele tener ms actos de
tipo parasuicida y autolesiones, y menos intentos graves de suicidio. Se "juega"
ms con este tipo de conductas de forma que suelen aparecer como llamadas
de atencin o manipulaciones, lo cual no significa que no hayan de ser tenidas
en cuenta y ser abordadas lo antes posible en la terapia. Los pacientes TLP que
llegan a consumar el suicidio de forma "no accidental" han tenido ya numerosos
antecedentes de intentos serios de suicidio y auto lesiones graves. Factores que
pueden precipitar la consumacin en pacientes con estos antecedentes son el
abuso de algn tipo de sustancia (sobre todo, alcohol y cocana), el aislamiento
social y la falta de apoyo o cuidado familiar, el abandono de vnculos
teraputicos o el no cumplimiento de las prescripciones farmacolgicas. Por el
contrario, los pacientes TLP que mantienen unos vnculos sociales mnimos,
cuentan con la estrecha contencin familiar.

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 Bibliografa
-http://www.alcmeon.com.ar/3/12/a12_09.htm
-Jorda de Fahrer, M. (2009) Psicoterapia en el paciente borderline Focal y
Breve. Corpus: Rosario.
-Kernberg, O. Trastornos severos de la personalidad. El Manual Moderno:
Mexico.
-Koldobsky, N. (1996) La personalidad y sus trastornos. Ed. Salerno.
-Millon, T. (2002) Trastornos de la personalidad. Mas alla del DSM IV .
Ed. Masson.
-Sivak, R. Curso sobre Rasgos y Trastornos de la personalidad (2010)
Asociacin Argentina de Salud mental.
-Stingo, N. Zazzi, M. C. Avigo, L. Gatti, C. El trastorno borderline.
Evolucin del concepto. Clnica y patologa. Ed. Alcmeon.

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 Anexo: preguntas sugeridas sobre films

Atraccin fatal
-Qu diagnstico hara usted del personaje de Alex, en la pelcula?
-Qu tratamiento le recomendara?
-Qu actitud sugerira tomar ante las amenazas suicidas?

Vrtigo
-Qu diagnstico hara sobre Scottie, ya que es l (y no Madeleine/Judy)
quien sufre un desorden?
-Qu terapia le aconsejara?
-Cul cree que es el origen de la fobia del protagonista?
-Como explicara la aparente mejora del final? Cree que esa mejora
es sostenible en el tiempo?

Sobre esta pelcula pueden enviarle consultas a Federico Sivak:

fsivak@yahoo.com.ar.

Hasta la prxima clase!

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