Manejo de las infecciones odontognicas de origen

pulpar y periodontal

RESUMEN

Es La biopelcula dental sin ecosistema bacteriano Complejo Cuya Evolucin, maduracin y

Desarrollo ocasiona la Infeccin odontognica. Habitualmente la Infeccin SE ENCUENTRA
LOCALIZADA en los Tejidos del propio RGANO dentario y Sigue sin Curso evolutivo crnico,
aunque la Expresin de factores de virulencia bacterianos en la biopelcula o Cambios en la
Situacin inmune del Husped pueden ocasionar exacerbaciones Clnicas Y la extensin de la
Infeccin una OTRAS ZONAS del Organismo. En el abordaje de la Infeccin odontognica
debemos Tener Presente Que El Exito teraputico radica en el control de el del Agente etiolgico
infeccioso, MEDIANTE desbridamiento mecnico-estafa Tcnicas Quirrgicas y / o
Administracin de antimicrobianos. El efecto de las Tcnicas de desbridamiento Sobre la
biopelcula es fundamentalmente de pisos Cuantitativo (Disminuye el pelotas del inculo) de Modo
Que do Empleo COMO nico Medio de controlar de la Infeccin Florerias suponer la Persistencia
de odontopatgenos y la recurrencia o cronificacin del Proceso, aunque obtengamos Una Mejora
clnica inical Que es OCASIONES consideramos xito teraputico de Modo Precipitado. Realizar
la ONU Estudio microbiolgico podria Ayudar A DEFINIR EL teraputico xito Fiabilidad estafa
alcalde, dar Ms exactitud un Nuestros Pronsticos de recurrencia, y recientemente Seleccionar el
antibitico Ms apropiado aumentando la Eficacia Teraputica. El Tratamiento antimicrobiano
ocasiona des Cambio Cuantitativo y CUALITATIVO en la Composicin bacteriana de la
biopelcula, ADEMS de Poder ACTUAR en Lugares no AcceSIbles al desbridamiento
mecnico. Sin embargo, sin mal BSG de los antimicrobianos Puede del ocasionar Seleccin de
Especies bacterianas Resistentes en la biopelcula ADEMS de Efectos Secundarios y Alteraciones
Ecolgicas en El Huesped. Riesgo this Minimizar Par y Obtener el Mximo RENDIMIENTO del
Empleo de antimicrobianos es Preciso CONOCER las Situaciones Clnicas Que indicano do la USO
y la empresa Eficacia de los distintos Antibiticos Frente a los aislados en la Infeccin
odontognica.

Epidemiologa

Infecciones odontognicas es la enfermedad ms prevalente en todo el mundo y es la

principal razn para la bsqueda de atencin dental. Las ms comunes son las
infecciones odontognicas emergencia absceso periapical (25%), pericoronaritis (11%)
y el absceso periodontal (7%). Su importancia en los problemas de salud tambin se
refleja en el hecho de que el 12% de los antibiticos se prescriben por razones
odontolgicos. (1)

Etiologa de las infecciones odontognicas

La Organizacin Mundial de la Salud reconoce que el biofilm dental es el agente

etiolgico de las infecciones odontognicas, y define como una biopelcula bacteriana,
ecosistema-enzima activa proliferativa. Tan pronto como nace un beb, un proceso de
colonizacin se inicia y esto se traduce en el desarrollo de una comunidad pionera en la
boca con predominio de Streptococcus salivarius. A la edad de seis meses, (cuando
aparecen los primeros dientes) esta comunidad cuenta con una presencia mayoritaria
de S. sanguis y S. mutans, y para cuando la denticin se ha completado, hay una
comunidad aerbico y anaerbico heterogneo. Se estima que hasta 700 especies
pueden colonizar la boca, 400 de los cuales colonizan el rea subgingival. Evolucin
biofilm es un proceso de sucesin autgeno sobre la base de las interacciones
bacterianas que se producen a travs del contacto fsico, intercambio metablico, la
comunicacin a travs de la sealizacin (quorum sensing) y el intercambio de material
gentico. Coaggregation se basa en el reconocimiento especfico de diferentes especies
bacterianas y uno de los principales mecanismos de evolucin y el mantenimiento de la
biopelcula. (2)

Infecciones odontognicas es polimicrobiana y mixta. Es el resultado de "biofilm

maduracin", que consiste en un cambio en las especies bacterianas predominantes
(de flora predominantemente gram positivo, facultativos y sacarolticas a
gramnegativos, anaerobios y flora proteolticas predominantemente), la asociacin de
diferentes morfo tipos bacterianos y aument diversidad bacteriana. Fusobacterium
nucleatum se considera como el componente estructural central de la biopelcula
porque coaggregates con los componentes de la biopelcula que no causan la
enfermedad y con los patgenos periodontales, permitiendo de este modo la evolucin
del biofilm en la infeccin odontognica.

En 1992, Socransky modificado los postulados de Koch, que establece los criterios para
la identificacin de patgenos periodontales. (3) el estudio de biopelculas utilizando
tcnicas de hibridacin de ADN de deteccin de asociaciones de especies bacterianas
especficas y su relacin con la salud o la enfermedad habilitados. "Purple" (con flora
fundamentalmente aerbicos e inmviles), los complejos "amarillas" y "verdes" no
estn asociados con la enfermedad, mientras que la naranja (F. nucleatum /
periodonticum, P. intermedia, P. micros) y rojo (P. gingivalis, T. forsythia, T. denticola)
complejos de causar enfermedad en la presencia de clones virulentos con informacin
gentica intra-e extrachromosomic en una cantidad suficiente para vencer la
resistencia inmune del husped. A. actinomycetemcomitans tambin se considera
como un patgeno periodontal aunque no est incluido en ningn grupo en particular.

Patognico de infecciones odontognicas

La biopelcula supragingival es fundamentalmente gram-positivos, facultativa y

sacarolticos, lo que significa que en presencia de azcares, que produce cidos que
desmineralizan el esmalte, lo que facilita la infiltracin de biopelcula de la dentina y la
pulpa. Con la invasin bacteriana del tejido del diente interno, que evoluciona la
biopelcula, y por lo tanto canales de la raz se infectan con predominantemente Gram-
negativas, bacterias anaerobias y proteolticas. Algunas de estas bacterias tienen
factores de virulencia que les permiten invadir los tejidos periapicales a travs del
foramen apical. (3) Ms de la mitad de las lesiones periapicales activas no se pueden
detectar en la radiografa porque miden menos de 0,1 mm 2. (4) Si la respuesta
inmune del husped provoca una acumulacin de neutrfilos, esto causar un absceso
periapical, que es una lesin destructiva del tejido. Pero si la respuesta es
predominantemente mediada por los macrfagos y las clulas T, un granuloma apical
desarrollar, caracterizado ms por la reorganizacin de tejido que por la destruccin
del tejido. Los cambios en la inmunidad del husped o en la virulencia bacteriana
pueden causar la reactivacin de las lesiones periapicales silenciosos.

Infeccin odontognica tambin puede originarse en los tejidos periodontales. Cuando

el biofilm subgingival evoluciona y se incorpora patgenos periodontales que expresan
factores de virulencia, esto desencadena una respuesta inmune en el husped
causando daos que tiende a la cronicidad que finalmente causa la prdida de hueso
periodontal. El absceso periodontal puede provenir de una exacerbacin de la
periodontitis crnica, la presencia de defectos dentales que facilitan la invasin
bacteriana (por ejemplo surcos de desarrollo, la fusin de la raz, etc), o puede ser de
origen iatrognico, debido a la impactacin de un clculo en el epitelio de la bolsa
periodontal durante el escalamiento o desbridamiento incorrecta de que slo resuelve
distensin gingival a nivel coronal, lo que impide el drenaje de la zona apical de la
bolsa. (5)

Algunos abscesos forman una fstula y se vuelven crnicas. Por lo general son
asintomticos o paucisintomticos.Una forma especial de absceso periodontal
recurrente es pericoronaritis, causada por la invasin bacteriana de la bolsa de la
corona durante la erupcin molar.

A veces no es clara en cuanto a si la infeccin es de origen periodontal o pulpar, y por

lo tanto se utilizan las lesiones endoperiodontal plazo. (4) Existe cierta controversia en
cuanto a si una lesin pulpar puede causar dao periodontal y viceversa, lo que
plantea varias cuestiones a nivel clnico: hay que realizar el tratamiento de conductos
profilctica de dientes con periodontitis moderada o avanzada? En caso de un diente
con necrosis pulpar se sustituye por un implante con el fin de prevenir la prdida de
hueso periodontal? La pulpa puede ser invadido por el periodonto a travs de los
tbulos de la dentina, canales laterales y el foramen apical, pero es muy raro encontrar
a un diente sin vitalidad pulpar y libres de caries, restauraciones o trauma que lo
justifique, y la enfermedad periodontal y por tanto periodontal desbridamiento
mecnico no parecen tener una influencia significativa en la vitalidad pulpar. Los
dientes sin vitalidad pulpar y con lesiones periapicales activas presentan mayor prdida
de hueso marginal / ao que los dientes con vitalidad pulpar, pero estas diferencias no
son lo suficientemente importantes en el pronstico periodontal para justificar la
extraccin dental preventivo. Infeccin pulpar puede formar una fstula en el
periodonto, causando una lesin periodontal profundo y estrecho. En general, la
presencia de vitalidad de la pulpa indica que la invasin bacteriana se ha producido a
partir de o a travs del periodonto, y la ausencia de vitalidad de la pulpa sugiere un
origen endodntico de la infeccin. Si un examen clnico detallado se lleva a cabo,
pocas lesiones en realidad se pueden clasificar como lesiones endoperiodontal.
El diagnstico de las infecciones odontognicas

Diagnosticar el origen de la infeccin odontognica es fundamental con el fin de

administrar el tratamiento de manera apropiada. El diente problema debe ser
identificado, as como el tejido donde las bacterias del biofilm han comenzado su
invasin. Es evidente que se requiere un examen fsico completo, junto con los rayos X
y las pruebas de vitalidad pulpar.

Las manifestaciones clnicas pueden ser tiles cuando se hace referencia a un diente
especfico (por ejemplo, absceso periodontal), pero las manifestaciones son a menudo
difusa o incluso se refieren a las reas que son adyacentes al origen de la infeccin
(por ejemplo, la pulpitis). Infeccin odontognica tambin puede ocurrir sin sntomas
(por ejemplo, la periodontitis crnica) o con muy pocos sntomas (por ejemplo, un
absceso periapical que se ha formado una fstula), y esto slo puede ser manifestada
en el examen clnico. Un examen clnico que consiste en la inspeccin y la percusin de
los dientes es esencial para identificar el origen de la infeccin.

Los rayos X proporcionan informacin esencial, pero algunas limitaciones deben ser
considerados: 1. Algunos quistes periapicales pueden ser ms grandes que una pelcula
de rayos X periapical, y por lo tanto se observa slo el contenido; . 2 Durante las
etapas tempranas de la infeccin cambios en la densidad sea puede no ser
evidente; 3. Slo la informacin bidimensional se puede obtener, y por lo tanto las
fracturas que son perpendiculares u oblicuos a la de rayos X no puede ser detectado.

Adems, las pruebas de vitalidad pulpar ayudan a identificar diente de destino y

tambin el origen probable de la invasin bacteriana: infeccin puede ser de origen
pulpar si la prueba es negativa o si no hay una respuesta exagerada a los
estmulos; puede ser de origen periodontal si positivo de la prueba sin discrepancias
con la de los otros dientes.

Sin embargo, existe cierta controversia con respecto a la utilidad y la indicacin de las
pruebas de diagnstico de microbiologa de las infecciones odontognicas. Es evidente
que no hay necesidad de realizar un examen microbiologa con el fin de diagnosticar la
periodontitis, pero un anlisis microbiolgico de la infeccin puede ser til si los
resultados nos permiten mejorar nuestras estrategias teraputicas y asegurar el xito
del tratamiento, y en cualquier caso sirve para proporcionar datos
epidemiolgicos . (6)

Anlisis microbiolgico puede ayudar a identificar el origen de la infeccin. Aunque

todas las infecciones odontognicas son resultado de la evolucin de biopelculas, y por
lo tanto hay similitudes marcados en la composicin bacteriana de las infecciones
odontognicas, independientemente de su tejido de origen ( Tabla 1 ), algunas
especies de bacterias son especficos de abscesos con origen pulpar (por ejemplo
Porphiromonas endodontalis) ; mientras que otros se descarta este origen (por
ejemplo, A. actinomycetemcomitans). (7,8)
Sin embargo, estudios microbiolgicos odontolgicos son complejos de realizar. El
muestreo es una tarea difcil, ya que las muestras a menudo se contaminan, alterando
as los resultados. Las muestras deben ser transportadas en el medio adecuado para
flora mixta.

Las diferencias en los mtodos de identificacin de bacterias son tambin la causa de

la discrepancia en las conclusiones extradas por los diferentes estudios que han
analizado la composicin bacteriana de las infecciones odontognicas. Cultura
bacteriana es el mtodo tradicional de identificacin, pero algunas bacterias requieren
mtodos especiales de cultivo (por ejemplo, T. forsythia) y otros slo se pueden
identificar mediante tcnicas de inmunofluorescencia o la hibridacin de ADN. (6)

Keyes utilizan microscopa de campo oscuro diferencial para determinar el nivel de

espiroquetas y varillas mviles, terminando as el tratamiento cuando haba un nmero
reducido que se encuentra en la biopelcula examinado. (6) Actualmente, se sabe que
algunas bacterias se comportan como patgenos exgenos y algunas asociaciones de
bacterias relacionadas con la respuesta al tratamiento de baja o alta tasa de
recurrencia. (3) Por ejemplo, la presencia de A. actinomycetemcomitans; P.
gingivalis; o P. intermedia est asociado con la recurrencia de la actividad de la
enfermedad periodontal. Por lo tanto, dado que el examen microbiolgico puede
identificar odontopatgenos y determinar su nmero en el biofilm, entonces puede
ayudar a tomar decisiones en una estrategia teraputica especfica y para supervisar
los resultados de los estudios clnicos. En resumen, la microbiologa ayuda a definir el
xito teraputico y el riesgo de recada ms precisamente, evitando de este modo un
pronstico basado exclusivamente en datos clnicos (es decir, la mejora inicial despus
de desbridamiento).

Cultivos microbiolgicos tambin permiten el estudio de la susceptibilidad de los

aislados odontopatgenas a diferentes antibiticos. Ellos pueden determinar que los
agentes antimicrobianos son los ms eficaces en las infecciones odontognicas,
mediante la determinacin de las concentraciones inhibitorias mnimas. Estos datos
son la base de los estudios relacionados con la susceptibilidad odontopatgenas y la
farmacocintica / farmacodinmica antimicrobianos, con el fin de establecer el rgimen
teraputico ms eficaz.

El tratamiento de las infecciones odontognicas

El objetivo del tratamiento antibacteriano es controlar (reducir o eliminar) la carga

bacteriana infecciosa. Para lograr esto, en el caso de la infeccin odontognica, accin
teraputica combina desbridamiento mecnico, y / o ciruga, y / o la terapia antibitica
sistmica, en su caso.

El primer paso en el caso de absceso dental es para drenar y desbridar el absceso

utilizando tcnicas de mecnica-quirrgicos. El drenaje se realiza haciendo una incisin
en la zona de mayor fluctuacin. Si el absceso es de origen endodntico, el drenaje se
puede realizar a travs de los conductos radiculares. La extraccin dental proporciona
una ruta de drenaje y elimina la ruta de entrada para la infeccin, pero slo est
indicada en la fase aguda tras sopesar estos beneficios contra el riesgo de propagacin
del inculo bacteriano durante la ciruga.Extracciones de dientes que requieren ciruga
de colgajo o ostectoma deben retrasarse hasta que una segunda etapa en la que la
infeccin ha sido controlada. El desbridamiento mecnico elimina el tejido necrtico y
residuos bacterianos, y consiste en el desbridamiento de la superficie de la raz en el
caso de la participacin periodontal, o del canal del hueso en el caso de la infeccin
pulpar.

Tcnicas mecnicas-quirrgica tienen un efecto cuantitativo de la carga bacteriana

dando el anfitrin la oportunidad de recuperar la homeostasis a travs de la accin del
sistema inmune. (9) Sin embargo, estas tcnicas no modifique la composicin del
biofilm y la persistencia de odontopatgenos que podran llevar a la recurrencia o un
estado crnico. A. actinomycetemcomitans y P. gingivalis no se pueden eliminar en la
mayora de las lesiones periodontales profundas con desbridamiento radicular solo. (7)
La persistencia de S. faecalis en conductos radiculares se relaciona con la necesidad de
repetir el tratamiento endodntico, y el porcentaje de tratamiento de conducto fallido
acuerdo con los resultados de rayos X se estima en alrededor del 50%. (4,8) Adems,
algunas bacterias (Actinomyces israelii; Propionibacterium propionicum) son capaces
de alcanzar los peripice dentales y permanecen all, lo que requiere una apicectoma
en un intento de eliminar la infeccin persistente.

Tcnicas adicionales para complementar el tratamiento mecnico incluyen el

desbridamiento qumico por medio de la aplicacin tpica de antispticos y agentes
antimicrobianos. Se recomienda el uso de riego antisptico de forma concomitante
durante el desbridamiento mecnico, pero el uso de sustancias tpicas no est indicado
durante la fase aguda, ya que impiden el drenaje. (5) Los tratamientos de conducto
puede ser llenado con sustancias antispticas durante un largo perodo de tiempo, pero
este tipo de sustancias tienen poca o ninguna accin a nivel periapical. El uso tpico de
los antimicrobianos debe restringirse porque esto favorece el desarrollo de la
resistencia y su efecto clnico se limita a la superficie de aplicacin, ya que no actan
sobre las bacterias invasoras. (4,5,7)

La relevancia de los antimicrobianos en el tratamiento de las infecciones odontognicas

radica en su utilidad clnica cuando se administra sistmicamente. Terapia antibitica
sistmica previene la infeccin se propague y acta en los lugares que el tratamiento
mecnico no puede llegar. Por lo tanto, actuar ms especficamente en
odontopatgenos de desbridamiento hace. Manifestaciones (10) Se indica con fines
teraputicos en la periodontitis en rpido progreso y recurrentes, y en todas las
infecciones odontognicas con signos y sntomas que evolucionan rpidamente (24-48
horas), trismo, edema y / o sistmicos como malestar general, fiebre, taquipnea,
disnea, celulitis, linfadenopata y la hipotensin. (11) la terapia antibitica sistmica
tambin est indicado en la profilaxis de la infeccin sistmica o distante y como un
tratamiento preventivo de la infeccin en pacientes inmunodeprimidos o en pacientes
con enfermedad sistmica grave de someterse a un procedimiento dental invasivo o
tiempo largo. (10,12,13)

Se ha demostrado que los abscesos periodontales han resuelto nicamente por medio
de la terapia antibitica sistmica. (5,14,15) Sin embargo, el desbridamiento debe ser
el primer paso en la terapia debido a la infeccin de drenaje y la eliminacin de los
desechos necrticos facilitar accin antimicrobiana. El tratamiento con
antimicrobianos solos se indica cuando la gravedad de la infeccin aconseja retrasar
tcnicas quirrgicas debido al riesgo de propagar la infeccin durante el
desbridamiento en s. (11) La profilaxis antibitica se logran mejores resultados si el
agente antimicrobiano se administra antes de la ciruga. (10,13)

Paradjicamente, el tratamiento de la infeccin crnica asintomtica puede causar una

exacerbacin aguda del proceso infeccioso. Raspado periodontal y endodoncia exceso
de instrumentacin pueden causar sangrado y exudados en los tejidos periodontales y
periapicales, proporcionando bacterias con nutrientes, y estimulando la proliferacin,
que pueden superar la resistencia inmune del husped. Este factor se debe dar una
consideracin especial en pacientes inmunodeprimidos y en pacientes cuyos estudios
microbiolgicos revelar odontopatgenos o asociaciones bacterianas que son
particularmente resistentes a la terapia. En estos casos, es imprescindible el uso de un
agente antimicrobiano eficaz. (10,13)
Slo los mdicos o dentistas deben seleccionar qu agente antimicrobiano de usar, ya
que es un proceso clnico complejo que se basa en la evidencia emprica y los
conocimientos clnicos, microbiolgicos y farmacocintica.(10)

El uso de un antibitico con un espectro apropiado que no acta sobre ciertas especies
bacterianas resistentes conducir a un exceso de proliferacin de este ltimo mediante
la eliminacin de otras especies sensibles. Esto puede desencadenar exacerbaciones
agudas o infeccin persistente. Wide antibiticos de espectro se deben utilizar en vista
de la naturaleza polimicrobiana, mixto de infecciones odontognicas, y tales
antibiticos deben ser especialmente activo contra las odontopatgenos ms
comunes. Al seleccionar un antibitico, se debe hacer el examen para la resistencia
natural (por ejemplo, Streptococcus sp;.. Actinomyces sp y A. acinomycetemcomitans
contra metronidazol) y la posible presencia de la resistencia adquirida, que son los que
aprovechan el uso de antibiticos correctos.

Algunos estudios han analizado la susceptibilidad de las especies de bacterias en el

biofilm a los antibiticos en Espaa. (16)

Estos estudios muestran una alta tasa de resistencia a ciertos agentes antimicrobianos
y la produccin de beta-lactamasa por Prevotella spp, Fusobacterium
spp.; Capnocytophaga spp. y algunas cepas de Veionella spp. (17-19). De los
resultados obtenidos ( Tabla 2 ), hay consenso en cuanto al tratamiento y la profilaxis
de las infecciones odontognicas en la que la amoxicilina asociada con cido
clavulnico se indica como el primer antibitico eleccin, y clindamicina como
alternativa en caso de alergia a la penicilina. (12,13,20)
Farmacodinamia antimicrobianos determinar el rgimen de dosificacin ms eficaz de
lograr la erradicacin bacteriana, sin fomentar el desarrollo de resistencia. Los
antibiticos ms utilizados en odontologa son dependientes del tiempo, lo que significa
que, para ser eficaz, sus niveles fisiolgicos deben exceder la concentracin inhibitoria
mnima para al menos el 40% del tiempo entre las dosis. (16) Teniendo en cuenta la
sensibilidad de las bacterias aisladas, los mecanismos de resistencia a los antibiticos y
la farmacodinmica, altas dosis de amoxicilina / cido clavulnico (875/125 mg tres
veces al da o 2000/125 mg dos veces al da) se asocian-caries el tratamiento ms
adecuado de infecciones odontognicas (pulpitis, abscesos), y de las infecciones
periodontales cuando as se requiera, y clindamicina ofrece una opcin alternativa, en
una dosis de 600 mg tres veces al da.