Postadresse: Sak

Drammen Kommune Nr.:___________________________________

Kontor for tjenestetildeling og samordning
Boligtjenesten, Engene 1, 3008 Drammen Knr.:_____________________________________
Telefon: 32 04 55 70 Konfidensielt, unntatt fra off.l. 13

Sknaden leveres: Boligtjenesten, NAV-huset, Grnland 55 evt.

Servicetorget, Engene 1.
Eller sendes Drammen kommune, Boligtjenesten, Engene 1, 3008
Drammen

Sknad om kommunal bolig

1. Sker
Navn: Personnummer:
Adresse: Postnr.: Poststed:
Tlf. Tlf. E-post:

Statsborgerska Nasjonalitet:
Status Varighet:

2. Sivilstand
Gift: Skilt/separert:
Ugift: Enke/enkemann:

3. Ektefelle/samboer
Navn: Personnummer:
Statsborgerska Nasjonalitet:
Status Varighet:

4. Antall personer i husstanden:

Antall personer over 18 Antall barn under Venter Eventuelt dato?

5. Barn
Navn: Personnummer:
Navn: Personnummer:
Navn: Personnummer:
Navn: Personnummer:
Navn: Personnummer:
Navn: Personnummer:
Navn: Personnummer:
Navn: Personnummer:

6. Sker om:
 Postadresse: Sak
Drammen Kommune Nr.:___________________________________
Kontor for tjenestetildeling og samordning
Boligtjenesten, Engene 1, 3008 Drammen Knr.:_____________________________________
Telefon: 32 04 55 70 Konfidensielt, unntatt fra off.l. 13

1. Kommunal utleiebolig 3. Fornyelse av leiekontrakt

2. Kjp av leid kommunal utleiebolig/

4. Bytte av kommunal utleiebolig
borettslag med kommunal tildelingsrett

7. Arbeid Trygd Skole Sysselsetting

Sker Ja Nei Ektefelle/samboer Ja Nei

Arbeidsgiver Arbeidsgiver
Sysselsetningstiltak/kur
Sysselsettingstiltak/kurs
s
Skole/studier Skole/studier
Annet Annet
Beskriv Beskriv

8. Inntekter i dag pr. mnd.:

Sker kr Ektefelle/samboer kr For saksbehandler

Lnn (brutto)
Trygd (brutto)
Barnetrygd
Stnad fra sosialkontoret
Andre inntekter
- Skatt
- Andre trekk
- Andre trekk
Sum inntekter

9. Utgifter i dag pr. mnd.:

Sker kr Ektefelle/samboer kr For saksbehandler

Husleie
Sum renter/avdrag ln
Andre faste utgifter
Utgifter til barnepass
Sum utgifter

10. Nvrende boforhold (kryss av for det som passer):

Bor hjemme hos foreldrene Eier borettslagsleilighet Anskaffet r:

Leier bolig i borettslag (fremleie) Eier leilighet (Selveierleilighet)
Leier bolig privat Eier huset/boligen
Leier kommunal bolig Annet, hva:
 Postadresse: Sak
Drammen Kommune Nr.:___________________________________
Kontor for tjenestetildeling og samordning
Boligtjenesten, Engene 1, 3008 Drammen Knr.:_____________________________________
Telefon: 32 04 55 70 Konfidensielt, unntatt fra off.l. 13

11. Gjeld om ndvendig spesifiser p eget ark

boligln/annen gjeld/ubetalte/forfalte regninger:

Avdrag/renter Type sikkerhet:

Lngiver/bank/kreditor o.l Restgjeld
pr. mnd. Oppgi type

Sum gjeld

12. Formue

Nrmere opplysninger
Sett kryss For saksbehandler:
om formueforhold
Ja Nei
Bil
Bankinnskudd Hvor: Kr:
Event. annen formue Hva: Verdi:

13. Bakgrunn for sknaden:

(Kryss av det som passer; det kan settes flere kryss)

Str i fare for miste nvrende bolig

Boligen er uegnet
Behov for tiltak for beholde nvrende bolig
konomiske grunner
Helseforhold
Uten bolig
Annet

Andre relevante opplysninger for sknaden din:

Du kan ogs gi opplysninger p eget ark som vedlegges. I s fall kryss av her:

Ja Nei
Har noen i husstanden funksjonshemming, ufrhet, kronisk sykdom, annet?
Hvis ja; legg ved legeattest

14. Samtykkeerklring:
Jeg gir samtykke til utveksling av opplysninger fra andre kommunale og offentlige organer som er ndvendig for
 Postadresse: Sak
Drammen Kommune Nr.:___________________________________
Kontor for tjenestetildeling og samordning
Boligtjenesten, Engene 1, 3008 Drammen Knr.:_____________________________________
Telefon: 32 04 55 70 Konfidensielt, unntatt fra off.l. 13

behandling av sknaden

Jeg samtykker at sknaden registreres i BoKart, som er et boligkartleggingssystem som brukes som en del av
saksbehandling og er grunnlag for fremtidige planer.

Drammen, den
Dato Skers underskrift Ektefelle/samboers underskrift

15. Fullmakt:
Jeg gir Boligtjenesten herved ugjenkallelig fullmakt til innhente og utveksle opplysninger samt samarbeide med:
Andre offentlige organer som for eksempel: NAV-kontor , lege, sykehus, institusjoner, tjenestekontor,
sosialtjeneste, barnevernet mv.
Andre organer som for eksempel: banker, kredittinstitusjoner, forsikringsselskaper, arbeidsgivere, huseiere
mv.

Drammen, den
Dato Skers underskrift Ektefelle/samboers underskrift

16. Underskrift:
Jeg har etter beste evne gitt korrekte opplysninger
Jeg forplikter meg til melde til Boligtjenesten om alle endringer i inntekter, utgifter, gjeld og formue, uten
ndvendig opphold.

Drammen, den
Dato Skers underskrift Ektefelle/samboers underskrift

17. Fullmakt til representere sker:

Undertegnede gir herved ______________________________ ugjenkallelig fullmakt til f innsyn og/skal
representere meg i forbindelse med sknad om kommunal utleiebolig i Drammen

Drammen, den
Dato Skers underskrift Ektefelle/samboers underskrift

nsker fullmaktshaver f tilsendt kopi av korrespondanse i saken utfylles nedenforstende:

Navn Navn

Adresse Adresse

Postadresse Postadresse

Telefonnummer(e):___________________________

18. Vedlegg: (som skal flge sknaden kryss av det som gjelder)

Lnnsslipp/trygdeutbetaling for de to siste mndr Legeerklring/sosialrapport

 Postadresse: Sak
Drammen Kommune Nr.:___________________________________
Kontor for tjenestetildeling og samordning
Boligtjenesten, Engene 1, 3008 Drammen Knr.:_____________________________________
Telefon: 32 04 55 70 Konfidensielt, unntatt fra off.l. 13

Arbeidsavtale/handlingsplan Uttalelse fra ergoterapeut

Utskrift av siste likning Kopi av husleiekontrakt
Siste rs selvangivelse
Bekreftelse p egenkapital Annet som har betydning for saken

Sknaden blir behandlet og vurdert i forhold til kommunens retningslinjer, vedtatt i bystyret 11. April 2012 sak
nr. 13/12.

Drammen kommunes holdning er at det er den enkelte innbyggers ansvar skaffe egnet bolig, men kommunen
kan i en del tilfeller tilby kommunal utleiebolig til prioriterte grupper.

Om dyrehold.
Dersom du har dyr, m dette oppgis i sknaden. Ved eventuelt positivt svar p sknaden, m dette tas opp som
egen sknad ved tildeling av adresse.

Om fullmakt til innsyn av prrende og/eller venner i saken.

Dersom du nsker hjelp fra nrmeste prrende eller venner m fullmakt punkt 17 fylles ut og leveres. Dette av
hensyn til personvern jfr. 13 i offentlighetsloven. Ved utsendelse av fullmakt til prrende og lignende, nsker
vi en kontaktperson hvis du har flere.