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1.- Masculino de 73 aos. Llega al Servicio de urgencias por alteracin del estado de alerta, a
su ingreso se realiza glucosa capilar con resultado de 750 mg/dL. Antecedente de hipertensin
arterial desde hace 10 aos. EF desorientado, deshidratado, TA 90/60, FC 110, peso 68 kg,
estatura 1.72 cm, se coloca sonda Foley y se obtienen 40 ml de orina turbia. Laboratorio:
glucosa 810mg/dL, urea 44 mg/dL, creatinina 2 mg/dL, Na 155 mEq/L, K 3.2 mEq/L
El diagnstico del paciente es:
a) Cetoacidosis
b) Hipoglucemia
c) Estado hiperosmolar hiperglucmico
d) Estado hiperosmolar hipernatrmico
Fisiopatologa
El dficit relativo de insulina y el aporte insuficiente de lquidos son las causas que subyacen al
HHS. El dficit de insulina aumenta la produccin heptica de glucosa por el msculo
esqueltico (vase lo tratado anteriormente en la DKA). La hiperglucemia induce una diuresis
osmtica que provoca disminucin del volumen intravascular, que se exacerba todava ms por
el aporte insuficiente de lquidos. No se comprende por completo la ausencia de cetosis en el
HHS. Probablemente, el dficit insulnico es slo relativo y menos grave que en el caso de la
DKA. En algunos estudios se han encontrado concentraciones ms bajas de hormonas
contrarreguladoras y de cidos grasos libres en el HHS que en la DKA. Tambin es posible que
el hgado sea menos capaz de sintetizar cuerpos cetnicos, o que el cociente insulina/glucagon
no favorezca la cetognesis.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
KA EHH
Bibliografa:
3.- Femenino de 24 aos que acude a consulta por prdida de peso, diarrea, palpitaciones,
temblor y labilidad emocional. No tiene antecedentes importantes. Refiere evacuaciones
diarreicas de 5 a 7 por da, sin moco o sangre.
EF: peso 52 kg, estatura 1.59, FC 108x, TA: 120/65, retraccin palpebral, hiperemia conjuntival
y de carncula, cuello con tiroides aumentada de tamao 3 veces de forma difusa,
extremidades superiores con hiperhidrosis palmar, temblor fino distal, reflejos exaltados
El diagnstico probable es:
Bibliografa:
1. Bryer-Ash M. Evaluation of the patient with a suspected thyroid disorder. Obstet Gynecol Clin
North Am 2001
Jun;28(2):421-38
2. Weber AL, Randolph G, Aksoy FG. The thyroid and parathyroid glands. CT and MR imaging
and correlation
with pathology and clinical findings. Radiol Clin North Am 2000 Sep;38(5):1105-29
3. Jarlov AE, Nygaard B, Hegedus L, Hartling SG, Hansen JM. Observer variation in the clinical
and laboratory
evaluation of patients with thyroid dysfunction and goiter. Thyroid 1998 May;8(5):393-8
4. Costa AJ. Interpreting thyroid tests. Am Fam Physician 1995 Dec;52(8):2325-30
4.-Se trata de paciente masculino de 50 aos con antecedentes de tabaquismo positivo desde
los 20 aos, acude por dolor precordial relacionado al esfuerzo, de corta duracin, de 4 meses
de evolucin y con ECG en reposo normal, el siguiente estudio de eleccin es:
Protocolos de esfuerzo.
Los protocolos discontinuos son los que alternan periodos de esfuerzo que se intercalan con
periodos de reposo de duracin similar, se emplean en escasas circunstancias. Los protocolos
continuos son los que no interrumpen el esfuerzo una vez iniciado hasta finalizada la prueba,
permiten mejor adaptacin fsica y psicolgica y es posible adaptar la intensidad de forma
individualizada para que la prueba tenga una duracin de 6 a 12 minutos.
Los protocolos mximos son los que se suspenden debido a la sintomatologa del paciente, a
los signos registrados durante la prueba o se alcanzan valores mximos de FC y VO2. Los
protocolos submximos son los que se suspenden cuando el sujeto alcanza un nivel
determinado de carga, habitualmente el 85% de la FC mxima terica (que se encuentra
entorno a los 170 lpm).
En la prctica diaria, el nivel de carga (VO2) se expresa en forma de trabajo externo (MET
equivalentes metablicos) que corresponden a 3,5ml/kg/min de VO2, lo que permite comparar
protocolos entre s (cada protocolo dispone de frmulas para realizar el clculo de los METS),
el error que cometen en el clculo de los METS es mayor en protocolos discontinuos.
Emplear la FC como nico criterio para determinar el esfuerzo mximo es errneo, por lo que
deberan tenerse en cuenta otros criterios, como es la percepcin subjetiva por parte del
paciente mediante la escala de Borg (tabla I). Esta dificultad en la prediccin del esfuerzo
mximo es lo que limita la realizacin de pruebas submximas a la determinacin de la
condicin fsica de sujetos aparentemente sanos.
7. Fletcher GF, Flipse T, Malouf J, Kligfield P. Current status of ECG stress testing. Curr
Probl Cardiol. 1998 Jul; 23(7): 353-423.
8. Alegra Ezquerra E, Alijarde Guimer M, Cordo Mollar JC, Chorro Gasc FJ, Pajarn
Lpez A. Utilidad de la prueba de esfuerzo y de otros mtodos basados en el
electrocardiograma en la cardiopata isqumica crnica. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 6-14
9. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Whipp BJ, Casaburi R. Principles of exercise
testing and interpretation . 2 ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1994. p. 95-111.
10. American college of Sports Medicine. Guideliness for exercise testing and prescription.
5 ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995.
11. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982; 14:
377-381
12. Froelicher VF, Umann TM. Exercise testing: clinical applications. En: Pollock ML,
Schmidt DH, editors. Heart disease and rehabilitation. 3 ed. Champaign, IL: Human
Kinetics, 1995; p.57-79.
13. Myers J, Froelicher VF. Exercise testing. Procedures and implementation. Cardiol Clin.
1993; 11(2): 199-213.
14. Weiner DA, McCabe C, Hueter DC, Ryan TJ, Hood WB Jr. The predictive value of
anginal chest pain as an indicator of coronary disease during exercise testing. Am Heart J
1978; 96: 458-462.
5.- Durante su consulta en la unidad de Medicina Familiar recibe a un paciente de 60 aos de
edad que asegura ser hipertenso de ms de cinco aos de evolucin, sin agudizaciones
adems de ser portador de una fibrilacin auricular, motivo por los cuales recibe propafenona
150mg cada maana. Al revisar su electrocardiograma usted espera encontrar:
6.- Se trata de masculino de 47 aos de edad que se queja de dolor y rigidez en las
articulaciones de 3 meses de evolucin. Ambos pies y ambas manos estn calientes as como
las articulaciones edematizadas. De los siguientes quien sugiere el diagnstico de artritis
reumatoide es:
ARTRITIS REUMATOIDE
CRITERIOS DE CLASIFICACIN 2010
DE ACR/EULAR
Criterios de clasificacin para AR (algoritmo basado en
puntaje: sumar el puntaje de las categoras A-D: se
necesita un puntaje de 6/10 para clasificar a un paciente
con AR definida
A. Involucro articular
1 articulacin grande 0
2-10 articulaciones grandes 1
1-3 articulaciones pequeas (con o sin artic grandes) 2
4-10 articulaciones pequeas (con o sin artic grandes) 3
> 10 articulaciones (por lo menos 1 articulacin pequea) 5
7.- Masculino de 55 aos de edad, que se queja de debilidad muscular desde hace
aproximados 3 meses. A la E.F. Se aprecia eritema en heliotropo en su trax superior, cuello
y cara. Eritema maculopapular situado sobre nudillos de ambas manos.
De los siguientes, el que se asocia al cuadro clnico de esta patologa es:
Dermatomiositis:
Diagnstico:
- Analtica: aumento de VSG y de enzimas musculares, (CPK, aldolasa, GOT, GPT, LDH). La
CPK es la ms sensible y la que guarda una mejor correlacin clnica con la actividad de la
enfermedad y la valoracin de recadas. El FR es + en 20% y
ANA es + en 10-30%. Si la destruccin muscular es intensa, puede producir mioglobinuria.
- Destacan anticuerpos: anti-Jo1: en casos de PM asociado a neumonitis intersticial (sndrome
antisintetasa-miosistis, fibrosis pulmonar, artritis no erosiva y fenmeno de Raynaud).
anti-PM1 o PM-Scl: asociacin con esclerodermia.
anti-Mi, en DM.
antimioglobina.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, editors. Primer on the rheumatic diseases.
13th ed. New York: Springer-The Arthritis Foundation; 2008.
Firestein GS, Budd RC, Harris ED Jr, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS, editors. Kelleys
Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.
8.- Masculino de 64 aos presenta dolor, calor y tumefaccin en la rodilla derecha. De los
siguientes hallazgos el ms til para establecer el diagnstico de pseudogota en este paciente
es:
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006.
(Captulo 10 IV B 5 b). El hallazgo de un menisco calcificado en la radiografa de la rodilla
afectada es un dato diagnstico de enfermedad por dihidrato de pirofosfato de calcio, que
sugiere que la inflamacin de la rodilla es causada por seudogota. El crecimiento de las
articulaciones interfalngicas proximales y distales sugiere slo osteoartritis y no una causa
especfica. El aumento srico de urato se relaciona con gota. El aumento de cristales con
birrefringencia en examen de luz polarizada compensada roja, de lquido sinovial, es especfico
para el diagnstico de seudogota. Hay muchas causas de derrame inflamatorio aparte de esta
entidad.
9.- Se trata de femenino de 41 aos de edad refiere ser sana, experimenta dolor retroesternal
sbito con fiebre y falta de aire. Es fumadora y no toma medicamentos excepto anticonceptivos
orales. En la exploracin fsica se encuentran taquipnea y temperatura de 38C. Los datos de
auscultacin, percusin y radiogrficos del trax son normales. De los siguientes diagnsticos
el ms probable es:
a) Traqueobronquitis
b) Neumona atpica
c) Embolia pulmonar
d) Neumona bacteriana
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006.
(captulo 2 VIII E 1, 2 a; captulo 8 V C 3, 4). El diagnstico ms probable es embolia pulmonar.
El inicio agudo descarta neumona atpica y hace poco probable el cncer pulmonar. Sin
pruebas de tos productiva es poco probable que haya traqueobronquitis, trastorno tambin
subagudo. La neumona bacteriana es muy improbable junto con la radiografa de trax. El
tabaquismo y el uso de anticonceptivos orales predisponen a trombosis venosa profunda y
embolias pulmonares.
10.- Se trata de masculino de 35 aos que acude por fiebre de comienzo sbito, tos con
expectoracin purulenta y dolor en el hemitrax que aumenta al respirar. La placa de trax
muestra signos de consolidacin pulmonar y un infiltrado lobular. La sospecha diagnstica ms
probable del agente causal y tratamiento ambulatorio para el mismo es:
a) Chlamydia /azitromicina
b) Coxiella /vacomicina
c) M. pneumoniae /penicilina
d) S. pneumoniae / claritromicina
En ste caso lo ms probable es que el paciente se encuentre cursando con una neumona
adquirida en la comunidad originada en el 60-70% de los casos por estreptococo pneumoniae
el tratamiento ambulatorio en la actualidad se utiliza macridos , betalactmicos,
fluoroquinolonas.
MACROLIDOS
a.- Claritromicina 500 mg VO / 12 hrs
b.- azitromicina 500 mg VO / 24 hrs
c.- Telitromicina 800 mg VO / 24 hrs
BETA LACTAMICOS
a.- Amoxicilina-Ac Clavulanico 500 mg VO / 8 hrs
AMBULATORIO 875 mg VO cada 12 hrs
QUINOLONAS
a.- Levofloxacino 500 mg VO / 24 hrs
b.- Moxifloxacino 400 mg VO / 24 hrs
1.- Fishman AP, , Fishman JA, Grippi MA, Kaisser LR, Seor RM. Pulmonary Diseases and
disorder. 3a. Edicin McGraw-Hill, EU.
2.- Fraser, R ; Neil, C; Par, P; Diseases of the Chest, Third Edition, Editorial Elsevier,
3.- Murray and Nadels; Textbook Respiratory Medicine, Vol 1-2, Elsevier editorial,.
11.- Mujer de 20 aos que acude a consulta externa, refiere que desde hace ms de un ao
presenta astenia, cansancio, prdida de apetito y dificultades para concentrarse en los
estudios. Al interrogatorio refiere que a perdido inters en los estudios, frecuenta menos a sus
amigos, con pesimismo en la mayora de sus actividades. El diagnstico ms probable es:
a) Trastorno Distmico
b) Anorexia nerviosa
c) b) Trastorno de ansiedad.
d) Depresin mayor
A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das,
manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos.
Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser
de al menos 1 ao.
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin
(1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la
presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor, en remisin
parcial.
Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayor
previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos durante 2 meses).
Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de trastorno distmico,
puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar
ambos diagnsticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 aos
Inicio tardo: si el inicio se produce a los 21 aos o con posterioridad
DSM IV
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los hallazgos cardinales del delirium incluyen su aparicin aguda y la inatencin. Para definir el
momento exacto del inicio es necesario recurrir a la informacin dada por el cuidador del
paciente. Otra de las caractersticas es la fluctuacin que presenta el cuadro a lo largo del da.
El individuo fcilmente se distrae ante los diferentes estmulos externos, y es muy difcil que
sostenga una conversacin y obedezca rdenes. Aunado a lo anterior puede presentarse
desorganizacin del pensamiento, alteraciones de la sensopercepcin y malteracin del estado
de conciencia (generalmente letrgico). Aunque no son sntomas principales, tambin
presentan desorientacin, dficit cognoscitivo, agitacin o retardo psicomotriz, delirios, labilidad
emocional e inversin del ciclo sueo-vigilia.
13.- Acude al servicio de urgencias masculino de 34 aos acompaado por su esposa agitado
e inquieto porque dice que le persiguen unos asesinos que van a matarle. Se realiza
exploracin fsica observndose pupilas midriticas, temperatura de 37,9C, Fc 110 lpm y TA
de 155/95 mmHg, sin otros patolgicos aparentes. Su familiar afirma que tiene historia de
abuso de drogas. La droga que ms probablemente ha producido esta reaccin es:
a) Heroina
c) Diacepam
d) Alcohol
b) Cocana
C. Dos o ms de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo despus del
consumo de cocana:
14.- Zumpango es una comunidad de 100,000 personas. Durante 2008 hubo 1,000 defunciones
por todas las causas. Durante el mismo ao se registraron un total de 300 casos de Infartos
Agudos al Miocardio y 60 defunciones por esta misma causa.
La tasa de mortalidad bruta en Zumpango es:
a) 100 por 1,000
b) 10 por 1,000
c) 300 por 1,000
d) 150 por 1,000
15.- Para valorar que tan fuerte es la asociacin entre una exposicin y una enfermedad, cul
sera la medida de asociacin a calcular?
a) Riesgo relativo
b) Tasa de mortalidad
c) Incidencia
d) Prevalencia
El Riesgo Relativo mide la fortaleza de una asociacin entre un factor y un cierto resultado
final; de este modo, un Riesgo Relativo orienta hacia causalidad y es til para investigar el
origen de una enfermedad,
b) La densidad de incidencia
c) La tasa de incidencia dividida entre la prevalencia
d) La incidencia acumulada
e) Prevalencia
Moreno A. Principales medidas en epidemiologa. Rev Salud Pblica Mex, 2000;42(4): 343
17.- A 70-year-old man with a history of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
presents complaining of worsening shortness of breath for the last several days. He is coughing
large amounts of yellow-colored sputum and is no receiving no relief from his - agonist and
ipratropium aerosolized pumps. On physical examination, the patients respiratory rate is 40/min
and his heart rate is 110/min. His blood pressure is 150/85 mmHg. The patient is afrebrile. He is
using his accessory muscles of respiration to assist in breathing. Lung examination reveals
inspiratory and expiratory diffuse wheezing. Which of the following is the most likely diagnosis?
a) Chronic bronchitis
b) Exacerbation of asthma
c) Pneumonia
d) Acute exacerbation of COPD
Bibliografa:
American Thoracic Society and European Respiratory Society: Standards for de diagnosis and
management pf patients with COPD. 2004 ATS/ERS Task Force.Standards for the diagnosis
and treatment of patients with COPD: a summary of theATS/ERS position paper. Eur Respir J.
2004 Jun;23(6):932-46 [PubMed]
Appleton S, Jones T, Poole P, Pilotto L, Adams R, Lasserson TJ, Smith B, Muhammad J.
Bromuro de ipratropio versus agonistas beta2 de accin prolongada para la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica estable; 2006 (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. [Resumen]
Carrasco Garrido P, Diez J M, Rejas Gutierrez J, Martin Centeno A, Gobartt Vazquez E,Gil de
Miguel A, Garca Carballo M and Jimnez Garca R. Negative impact of chronic obstructive
pulmonary disease on the health-related quality of life of patients. Results of the EPIDEPOC
study. Health Qual Life Outcomes. 2006 May 23;4:31 [PubMed] [Texto completo]
CKS. Chronic obstructive pulmonary disease [Internet]. National Health Service; 2007. [acceso
6/2/2009]. Disponible en: http://cks.library.nhs.uk/
a) Combination chemotherapy
b) Acute leucemia
c) Systemic lupus erythematosus
d) Excessive ethanol intake
Tabla 3
Criterios para la Clasificacin del Lupus Eritematoso Generalizado
Eritema malar
Eritema discoide
Fotosensibilidad
Ulceras orales
Artritis
Serositis
a. pleuritis
b. pericarditis
Renal:
c. proteinuria persistente > 0,5 g/24 h o +++
d. cilin
Neurolgicos:
e. convulsiones
f. psicosis
Hematolgicos:
g. Anemia hemoltica con reticulocitosis
h. Leucocitopenia < 4.000 por dos veces
i. Linfocitopenia < 1.500 por dos veces
j. Trombocitopenia < 100.000
10. Inmunolgicos:
a) Anti-DNA elevado
b) Anti-Sm
c) Antifosfolpidos: Anticardiolipinas (IgG o IgM) o Anticoagulante
lpico o VDRL falso positivo por 6 meses.
11. Anticuerpos antinucleares (en ausencia de lupus por drogas)
Los sntomas que provoca la hipercalcemia estn en relacin con sus niveles en sangre.
Valores comprendidos entre 10,5 y 12 gr/dl no suelen provocar sntomas; a partir de estos
valores la sintomatologa es progresiva, afectando con ms intensidad y gravedad a todos los
sistemas del organismo. No est establecido un orden de aparicin de la sintomatologa, ni su
correspondencia con los valores de calcemia.
Sntomas de la hipercalcemia
El tratamiento siempre debe iniciarse con la rehidratacin del paciente, que produce un
aumento del volumen extracelular, alcanzando una ganancia de volumen de 1,5- 2,5 litros en
las primeras 24 horas.
A continuacin, se utilizar un diurtico de asa, tipo furosemida, que aumenta la excrecin
renal de sodio y calcio. La dosis de diurtico se ajustar en funcin de las cifras de calcio a lo
largo del tratamiento.
Cuando la funcin renal est comprometida puede recurrirse a la hemodilisis con calcio bajo
en el lquido de dilisis.
En los casos en los que est implicado un aumento de la resorcin sea como causa de
hipercalcemia, deberemos controlarla con:
En aquellos casos en los que est aumentada la absorcin intestinal de calcio, como en la
produccin endgena de vitamina D (enfermedades granulomatosas o linfomas) deben tratarse
con glucocorticoides.
LECTURAS RECOMENDADAS
20.- Se trata de masculino de 29 aos, acude al servicio de Urgencias por cefalea intensa de
12 horas de evolucin. Al interrogatorio dirigido refiere debilidad muscular desde hace 4 meses.
Exploracin fsica: TA: 170/110, FC:96 x. Estatura: 1.75 cm, peso 80 kg. Laboratorio: glucosa
72 mg/dL, BUN 4.5 mg/dl, creatinina 0.72 mg/dl, Na: 142 mq/l, K: 2.1 mEq/l.
En este paciente el diagnstico probable es:
PRIMARIO
2% a 10%
DE LOS PACIENTES CON HAS
hasta 23 % de los casos
de HAS de difcil control
HIPERALDOSTERONISMO
sodio Na+
NO EDEMA
K+
H+
Alcalosis metablica
hipokalmica
a) Mileoma mltiple
b) Hiperparatiroidismo primario
c) Hipervitaminosis
d) Sarcoidosis
Hiperparatiroidismo primario
Ma. Esther Gutirrez Daz Ceballos,1 Hctor A. Rodrguez Martnez,1 Evelyn M. Torres
Acosta,1 Humberto Cruz Ortiz1
1 Unidad de Patologa y Servicio de Endocrinologa del Hospital General de Mxico y de la
Facultad de Medicina, UNAM
22.- Mujer de 25 aos de edad que presenta en la cara diseminado comedones, ppulas y
pstulas, crecimiento excesivo de vello en mejillas mentn y cuello, acompaada de seborrea,
refiere cada de pelo exagerada. Inici desde la adolescencia. El diagnstico clnico es:
a) Acn e Hirsutismo
b) Sndrome de masculinizacin
c) Lupus eritematoso discoide
d) Alopecia androgentica
Es un trastorno que afecta aproximadamente al 10% de las mujeres en edad frtil, y puede ser
leve, lo que representa una variacin del patrn de crecimiento normal, y en raras ocasiones es
signo de un trastorno subyacente grave.
Por lo general, es idioptico, pero puede estar relacionado al exceso de andrgenos, como el
sndrome de ovario poliqustico o la hiperplasia suprarrenal congnita.
Los pacientes con acn presentan de un modo ms o menos frecuente seborrea de cuero
cabelludo, con o sin pitiriasis.
El acn se halla generalmente presente en los pacientes epilpticos - tal vez provocado en
gran medida por la medicacin - y en pacientes psiquitricos (manaco-depresivos y obsesivo-
compulsivos). Es importante tener en cuenta la asociacin de una neurosis de angustia
inespecfica y el acn.
Tratamiento:
Figura 1. Paciente de 20 aos quien consult por amenorrea primaria. El estudio de RMN
muestra un macroprolactinoma que invade el seno cavernoso izquierdo y envuelve la
cartida del mismo lado.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
24.- Un hombre de 55 aos presenta dolor precordial que le apareci cuando estaban en
reposo; se irradio al cuello y al hombro izquierdo, refiere que tuvo 20 minutos de duracin y
cedi, tiene antecedentes de obesidad, Diabetes Mellitus, hipertensin y sedentarismo, el
diagnstico ms probable es:
a) angina inestable.
b) infarto agudo al miocardio.
c) angina estable
d) pericarditis.
Entendemos por angina de pecho, o angor, un dolor torcico, generalmente retrosternal, que
puede ser descrito como opresivo, quemazn o simplemente una leve pesadez, y que est
motivado por la isquemia del miocardio. Este dolor o molestia puede irradiar o presentarse
nicamente en el cuello, mandbula, hombros, brazos, antebrazos, manos, espalda o
epigastrio. Rara vez se presenta por encima de la mandbula o debajo del epigastrio. La
isquemia miocrdica se presenta en ocasiones con sntomas distintos de la angina como
disnea, debilidad, fatiga o eructos. Estos sntomas son equivalentes anginosos y suelen ser
ms frecuentes en personas ancianas.
LECTURA RECOMENDADA
Guas clnicas para el manejo de la angina inestable e infartosin elevacin del ST.
Estratificacin del riesgo
Bibliografa Internacional
R. Marrn Tundidor*, P. Palazn Saura*, L. M. Claraco Vega*, C. Ascaso Martorell*, J.
Povar Marco*,
J. M. Franco Sorolla*, I. Calvo Cebollero**
*SERVICIO DE URGENCIAS Y **SERVICIO DE CARDIOLOGA-UNIDAD DE
HEMODINMICA Y CARDIOLOGA INTERVENCIONISTA.
25.- Se trata de masculino de 60 aos que inicia con dolor precordial sbito irradiado a brazo
izquierdo, cuello y madbula, sudoracin profusa y ansiedad, con antecedentes de tabaquismo
postivo de 20 aos de evolucin consumiendo 1 cajetilla al da, obesidad grado I, niega otras
patologas. Se sospecha de IAM por lo que se procede a toma de ECG, el siguiente trazo
electrocardiogrfco es compatible con:
a) IAM Postero-lateral
b) Angina inestable
c) IAM lateral Alto
d) IAM cara anterior
Infarto anterior extenso: DI, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6
Infarto anteroseptal: VI, V2, V3, V4
Infarto anterolateral: DI, aVL, V4, V5, V6
Lateral alto: DI, aVL
Lateral bajo: V5, V6
Infarto inferior: Se observa en DII, DIII, aVF
Infarto posterolateral: DII, DIII, aVF, V5 y V6
26.-Se trata de un hombre de 26 aos, que 10 das despus de acudir a una despedida de
soltero, comienza con inflamacin de rodilla derecha y de ambos tobillos, conjuntivitis bilateral,
aftas orales y erosiones superficiales no dolorosas en el glande.
El diagnstico ms probable es:
a) Enfermedad de Still.
b) Enfermedad de Reiter
c) Infeccin gonoccica.
d) Infeccin por Staphylococcus Aureus.
Proceso inflamatorio estril de la membrana sinovial, precedido o precipitado por una infeccin
que ocurre fuera de la articulacin
DIAGNOSTICO:
HISTORIA
SNTOMAS GENERALES
MANIFESTACIONES MSCULO-ESQUELTICAS
Artralgias, artritis aditiva o migratoria
Monoartritis u oligoartritis asimtrica
Articulaciones grandes que sostienen peso: rodillas, tobillos y caderas
Dactilitis o dedos en salchicha
Afeccin axial: articulaciones S-I y columna lumbar
Entesopata, tenosinovitis
MANIFESTACIONES GENITO-URINARIAS Uretritis, balanitis circinada
(es importante sealar que las lesiones son indoloras) , prostatitis
Cervicitis, cistitis, enfermedad plvica inflamatoria
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, editors. Primer on the rheumatic diseases.
13th ed. New York: Springer-The Arthritis Foundation; 2008.
Firestein GS, Budd RC, Harris ED Jr, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS, editors. Kelleys
Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.
27.- Se trata de masculino de 25 aos, con antecedentes de episodios recurrentes de dolor
ocular, fotofobia y lagrimeo, que desarrolla dolor insidioso y progresivo en regin lumbar con
exacerbacin nocturna en cama. A la exploracin fsica: test de Schber positivo y soplo de
regurgitacin artica grado II-III/VI. Rx de trax: sugerente de retraccin fibrosa apical derecha.
El diagnstico ms probable es:
a) Sndrome de Reiter
b) Osteoartrosis
c) Enfermedad de Whipple
d) Espondilitis anquilosante
a) Osteoartritis erosiva
b) Artritis reumatoide
c) Espondilitis anquilosante
d) Esclerodermia
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006.
(captulo 10 V E 1). Tpicamente, la osteoartritis erosiva afecta las articulaciones interfalngicas
dstales en mujeres de edad madura. Es improbable que esos sntomas articulares dstales
prominentes sucedan en pacientes con artritis reumatoide o con lupus eritematoso diseminado
sin molestias articulares ms generalizadas. No hay pruebas que indiquen espondilitis
anquilosante o esclerodermia.
29.- Hombre de 58 aos de edad con una historia de fumar 20 cajetillas/ao, est siendo
evaluado para la colocacin de un bypass coronario. De las siguientes pruebas preoperatorias
la mejor para valorar funcin respiratoria en este paciente ES
a) FVC
b) PaCO2
c) PaO2
d) FEV1/FVC
La relacin FEV1/ FVC le proporciona la capacidad de las funciones pulmonares del paciente y
la FEV1 le indica si hay una obstruccin de la va area, la FVC Y VR aisladas le indican si hay
una obstruccin nicamente, la PaCO2 Y PaO2 solo le indican si hay retencin de Co2 y la
oxemia del paciente.
1.- Fishman AP, , Fishman JA, Grippi MA, Kaisser LR, Seor RM. Pulmonary Diseases and
disorder. 3a. Edicin McGraw-Hill, EUA, 2006.
2.- Fraser, R ; Neil, C; Par, P; Diseases of the Chest, Third Edition, Editorial Elsevier, 2005.
3.- Murray and Nadels; Textbook Respiratory Medicine, Vol 1-2, Elsevier editorial, 2005.
30.- Hombre de 64 aos de edad con antecedente de bronquiectasia acude al departamento
de urgencias con hemoptisis. Refiere tos acentuada y produccin de esputo en la ltima
semana acompaados de febrculas. A menudo su esputo se tie de estras de sangre, pero el
ltimo da observ que est tosiendo sangre coagulada en cantidades equivalentes a una
cucharada, con un total aproximado de una taza en 24hrs. La exploracin fsica muestra signos
vitales normales, con saturacin de oxgeno de 98% en aire ambiente. El paciente manifiesta
disnea leve y sibilancias exhalatorias difusas. La radiografa de trax, adems de mostrar
bronquiectasias, es normal.
El tratamiento inmediato ms apropiado para esta hemoptisis es:
En este caso se debe realizarle una broncoscopia con la finalidad de localizar el sitio de
sangrado y detener el mismo por compresin con un cateter de fogarty, la TAC no tiene
indicacin como tratamiento.
31.- Paciente femenino de 29 aos de edad, que acude a consulta por presentar dolor en el
recto, sin encontrarse una causa orgnica despus de mltiples exploraciones mdicas.
Adems refiere que desde hace 4 aos ha presentado vmitos, dolor abdominal generalizado,
palpitaciones, mareos, disfagia, visin borrosa, dolor en los miembros inferiores, dismenorrea y
dispareunia. Se observa triste y ansiosa. El diagnstico ms probable es:
32.- Mujer de 30 aos que refiere datos de ansiedad, enojo e inseguridad refiriendo que existe
una constante sensacin de que en su trabajo no realiza correctamente las funciones que se
encomiendan. Esto hace que necesite permanentemente revisarlas una y otra vez, lo que le
supone prdida de tiempo y eficacia. Esta sensacin es tan dominante en su psiquismo que le
conduce a la idea de fracaso y a la prdida de autoestima. El trastorno inicial de sta paciente
es:
a) Psictico paranoide
b) Por ansiedad fbica
c) De personalidad evitativo-fbica
d) Obsesivo-compulsivo
B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o
compulsiones resultan excesivas o irracionales.
D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l (p. ej.,
preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la
tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrfico corporal,
preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin por
estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades
o fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno
depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
frmacos) o de una enfermedad mdica.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio
actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o
irracionales.
33.-Masculino de 39 aos, acude a consulta por presentar desde hace tres das tos productiva,
dolor torcico, disnea y fiebre. Sin antecedentes patolgicos de importancia.
A la exploracin fsica matidez sobre el hemotrax derecho y estertores gruesos en la misma
rea. Signos vitales: TA 120/80 mmHg, FC 115, FR 28, Temp. 39.1 C. Radiografa de trax
con imagen compatible a consolidacin en lbulo superior derecho.
El siguiente paso en el manejo de este paciente es:
a) Azitromicina va oral.
b) Cultivo de esputo.
d) Hemocultivo.
MACROLIDOS
a.- Claritromicina 500 mg VO / 12 hrs
b.- azitromicina 500 mg VO / 24 hrs
c.- Telitromicina 800 mg VO / 24 hrs
BETA LACTAMICOS
a.- Amoxicilina-Ac Clavulanico 500 mg VO / 8 hrs
AMBULATORIO 875 mg VO cada 12 hrs
QUINOLONAS
a.- Levofloxacino 500 mg VO / 24 hrs
b.- Moxifloxacino 400 mg VO / 24 hrs
34.- Se siguieron por un periodo de 10 aos a 500 hombre hipertensos y 500 hombres sin
hipertensin para detectar evento vascular cerebral (EVC). Durante el estudio 80 de los
hipertensos tuvieron EVC (Incidencia de 160 por 1000) y 30 sin hipertensin presentaron el
evento (Incidencia 60 por 1000), el RR fue de 2.66. Este es un ejemplo de un estudio:
a) Transversal
b) Ensayo clnico controlado
c) De casos y controles
d) Cohorte
En los estudios de cohorte se eligen dos grupos uno de expuesto y otro de no expuestos los
cuales son seguidos a travs del tiempo para detectar las posibles consecuencias.
Posteriormente se analiza la informacin calculado la incidencia en el grupo de expuestos y en
el grupo de no expuestos; y una vez obtenidos se calcula el Riesgo Relativo.
Ruiz M. A. Epidemiologa Clnica, Panamericana, 1. Ed. 2004; pgs: 287-289
35.- En un estudio de cohorte, los sujetos a estudiar deben cumplir con la siguiente caracterstica:
El estudio de cohorte es el diseo ideal para buscar la causa de una enfermedad por lo que
compara a un grupo de sujetos, libres de la enfermedad en estudio expuestos a los factores de
sospecha con otro grupo de sujetos tambin libres de la enfermedad, que no estn expuestos a
los factores sospechosos.
Ruiz M. A. Epidemiologa Clnica, 1. Ed. 2004; pg: 279,280
36.- Los Cipreses es una comunidad de 100,000 personas. Durante 2008 hubo 1,000
defunciones por todas las causas. Durante el mismo ao se registraron un total de 300 casos
de Infartos Agudos al Miocardio y 60 defunciones por esta misma causa.
La tasa de letalidad por Infarto Agudo al Miocardio es de:
a) 6%
b) 20%
c) 2%
d) 60%
Moreno A. Principales medidas en epidemiologa. Rev Salud Pblica Mex, 2000;42(4): 342.
a) BRCA-1
b) HLA B27
c) HNF 4alfa
d) K-ras de novo mutation
FACTORES GENTICOS:
- HLA-B27
- HLA-B60
- HLA-DRB1
- TNF
- Otros de clase III: MICA, TAP, LMP2, LMP7, HSP70, complotipos
FACTORES AMBIENTALES
ALTERACIONES INMUNOLGICAS
38.- 2 year old female, is taken by her mother to the emergency room complaining of
intermittent abdominal pain. Medical history of 6 to 24 bloody evacuations in the last 24 hours.
Vital signs: BP 110/65, CR 90 pm, RR 28 pm, tempetature 36.5 C. The child is irritable, crying
loud and in the physical exploration there is a abdominal mass in the right lower quadrant.
Whath would be the most probable diagnosis?
a) Meckels diverticulum.
b) Apendicular abscess.
c) Acute appendicitis.
d) Intestinal intussusception.
Invaginacin intestinal: Ocurre cuando una porcin del tracto alimentario se pliega dentro del
segmento adyacente. Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal entre los 3 meses y
los 6 aos de edad. El cociente varn:mujer es 4:1. Se produce de forma sbita con dolor
clico paroxstico intenso recurrente a intervalos frecuentes, el 60% de los lactantes expulsan
heces que contienen sangre roja y moco, las deposiciones en confitura de grosella.
Nelson, Tratado de Pediatra, 17 Edicin, Ed. Elsevier, Pg.1242-1243
39.- Femenino de 26 aos consulta por un episodio de hemiparesia izquierda sugerente de
ictus. Entre sus antecedentes refiere un hbito tabquico, no se ha documentado hipertensin
ni hiperglucemia, ha tenido un episodio previo de amaurosis fugax y dos episodios de
tromboflebitis en extremidades inferiores. No refiere antecedentes quirrgicos ni ingesta de
medicacin. Ha tenido tres abortos espontneos. El hemograma y el estudio de coagulacin
son normales. La funcin heptica y renal y los electrlitos son normales. El colesterol total es
de 260 mg/dl (normal <240) y los triglicridos de 160 mg/dl (normal <150). La TC en la fase
aguda no aporta datos significativos. El diagnstico ms probable y conducta a seguir ES:
SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO
CRITERIO MAYOR
- Trombosis arterial
- Trombosis venosa
- Aborto recurrente-muerte intrauterina
- Trombocitopenia
El diagnstico se establece con cualquiera de los criterios mayores y el hallazgo serolgico de
anticoagulante lpico o ttulos altos de anticuerpos anticardiolipina(1,4,9). Peridicamente se
realizan reuniones de consenso para unificar criterios de diagnstico y tratamiento en el SAF.
El SAF puede clasificarse como primario o idioptico cuando no se demuestra una causa
subyacente y secundario a mltiples causas, de las cuales la ms importante es el LES en el
grupo de enfermedades inmunolgicas
1. Gibson GE, Su D, Pittelkow MR. Antiphospholipid syndrome and the skin. J Am Acad
Dermatol. 1997; 36:970-82
2. Griffiths MH, Papadaki L, Neild GH. The renal pathology of primary antiphospholipid
syndrome: a distinctive form of endothelial injury. QJ Med. 2000; 91:457-67
3. Quintero del Ro AI. Antiphospholipid antibodies in pediatrics. Current Reumatol Rep. 2002;
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4. Nahass GT. Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid antibody Syndrome. J Am
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5. Piette WW. Antiphospholipid syndrome: the problems and the promise. Br J Dermatol. 2000:
142:1079-83
6. Gezer S. Antiphopholipid syndrome. Dis Mon. 2003; 49(12):696-741
7. Nash MJ, Camilleri RS, Kunka S, McKie IJ, Machin SJ, Cohen H. The anticardio- lipin assay
is required for sensitive screening for antiphopholipid antibodies. J Thromb Haemost. 2004;
2(7):1071-3
40.- Se trata de femenino de 38 aos, que acude a intercosulta al servicio de medicina interna
por presentar obesidad troncular de reciente diagnstico, amenorrea y depresin. En la
exploracin fsica se aprecia facies redondeadas con hirsutismo moderado, TA de 160/100
mmHg y edemas en miembros inferiores. Se realizan examenes de laboratorio los cuales
arrojan los siuentes resultados: tirotropina (TSH) 0,7 mU/ml (N: 0,4-5,0), T4 libre 16.8 pmol/l (N:
9,0-23,0), cortisol libre en orina 11 mg/24h (N: 20-100), cortisol plasmtico 3 mg/dl (N: 5-25) y
corticotropina (ACTH) 9 pmol/l (N: inferior a 52). De las siguientes situaciones la que estar
dando lugar a este cuadro es::
Los corticosteroides (del lat. cortex, cis, corteza, y esteroide) o corticoides son una
variedad de hormonas del grupo de los esteroides (producida por la corteza de las glndulas
suprarrenales) y sus derivados.
Todos los efectos anteriormente enunciados pueden ocurrir independientes del origen de los
glucocorticoides. La causa ms comn de sndrome de Cushing se debe a la administracin
exgena de dosis farmacolgicas de ellos con fines generalmente antiinflamatorios e
inmunosupresores.
41.- Se tata de paciente femenino de 29 aos. Acude a consulta por presentar cefalea,
cansancio e irregularidades menstruales con ritmo de 36 a 50 x 2-3 das. No se ha podido
embarazar despus de 18 meses de actividad sexual regular. Sin antecedentes importantes.
EF: Campos visuales normales, tiroides aumentada de tamao una vez y aumentada de
consistencia, no presencia de galactorrea. Resto normal. Laboratorio: qumica sangunea, Bh y
electrolitos normales. Prolactina 47 ng/dL (< 25), perfil tiroideo: TSH 18 mUI/ml, T4t: 50 nmol/L
(57.9 a 154.4), T4L: 7.7 pmol/L (9 a 24), T3T: 1.06 nmol/L (1.2 a 2.9), T3L: 1.96 pmol/L (3 a
6.31)
El diagnstico es:
a) Hiperprolactinemia
b) Hipertiroidismo
c) Sndrome de ovarios poliqusticos
d) Hipotiroidismo primario
DIAGNOSTICO
Adems el avance no slo fue en la medicin de TSH sino tambin en las hormonas tiroideas
que han evolucionado simultneamente con la TSH y ya se miden incluso las fracciones libres
de hormonas y las fracciones totales, lo que ha facilitado el manejo de estos pacientes. Gracias
a esta evolucin en tcnicas de laboratorio, el diagnstico de hipotiroidismo primario es
bastante sencillo. Niveles de TSH superiores al valor mximo de la tcnica seran diagnsticos
de la disfuncin; pero no es tan fcil. Cuando tenemos un paciente con toda la sintomatologa
del hipotiroidismo y la TSH se encuentra elevada el diagnstico es obvio; pero podemos tener
pacientes con sntomas muy inespecficos como depresin y con examen fsico normal a
quienes se les encuentran valores de TSH por encima del lmite superior y con hormonas
tiroideas normales. Se trata de un hipotiroidismo o es un valor ligeramente elevado ocasional
de una persona sana (21). Igualmente tenemos otra circunstancia que ha sido descrita con
mayor frecuencia: pacientes con valores de TSH en el lmite superior normal y con dislipidemia
a quienes se les da tratamiento con hormonas tiroideas y su dislipidemia se corrige
manteniendo valores de TSH en rangos normales. Todas las circunstancias anteriores han
hecho que aparezca en el hipotiroidismo primario la expresin de hipotiroidismo subclinico, que
ha sido objeto de reuniones y congresos dedicados exclusivamente a este tema. La sociedad
Europea de Tiroides hace algunas recomendaciones para el manejo de esta situacin que se
consideran tiles como gua (Tabla ).
Tabla. Enfoque del paciente con disfuncin tiroidea de acuerdo a los niveles de hormona
estimulante de la tiroides (TSH).
b) Cortisol plasmtico.
d) Potasio srico.
a) Diabetes mellitus
b) Intolerancia a la glucosa
c) Tolerancia a la glucosa normal
d) Intolerancia a la glucosa de ayuno
DIAGNSTICO DE DM
1. Sntomas de DM m
ms una glucosa
plasmtica casual 200 mg/dl.
plasm
Electrocardiograma:
- Frecuencia cardiaca 65 lpm.
- AQRS -20, aunque cuesta definirlo categricamente, son ejes llamados indeterminados.
- Ausencia de onda P.
- Lnea de base con oscilaciones irregulares:
- en DII y aVR son a muy alta frecuencia (corresponden a temblor muscular).
- en las otras derivaciones, la frecuencia y configuracin son compatibles con fibrilacin
auricular.
- Los complejos QRS en V4-6 tienen voltaje aumentado, aunque no llegan a cubrir los criterios
de crecimiento ventricular izquierdo.
- En la porcin final del QRS estn encerradas en crculo rojo las ondas J de
Osborn.
- Segmento ST y onda T de difcil definicin en DI-II, aVL, aVF (alteraciones difusas en la
repolarizacin ventricular).
La hipotermia produce enlentecimiento en la despolarizacin ventricular prolongacin en la
fase 2 del potencial de accin-, por lo que se prolonga el periodo refractario; induciendo la
aparicin de las ondas J de Osborn. Las fibras auriculares pueden responder con fibrilacin
cuando son expuestas al fro.
El solo tomar helado y sentir el dolor retroesternal est asociado a inversin en la onda T en
DII-III.
Las ondas J de Osborn o simil- tambin se observan en la hipercalcemia y la angina
vasoespstica.
45.- Masculino de 66 aos, con Insuficiencia Cardiaca por cardiopata hipertensiva, en situacin
estable (en clase funcional I segn grado de disnea), presenta en el Ecocardiograma,
Disfuncin Sistlica (Fraccin de Eyeccin < 35%). Qu grupo de frmacos estara ms
indicado como tratamiento inicial?:
a) Digitalicos.
b) Antagonistas de Calcio.
c) Betabloqueantes.
d) Inhibidores de la ECA.
IC Izquierda:
Disnea al ejercicio, tos, fatiga, ortopnea, DPN, cardiomegalia, estertores, ritmo
de galope, congestin venosa pulmonar.
IC Derecha:
Presin venosa elevada, hepatomegalia, edema, usualmente asociado a IC
Izq.
TIPOS:
Insuficiencia Cardaca Aguda
FibrilacinA. Diurtico
contraindicacinoefecto
IECA adverso
ARA
Siguensntomas BB
Espironolactona12,5a25mg/d Preferibleingresohospitalario
o inicialconseguimiento
mensual
Digoxina0,125mga0,25mg/d
REFERENCIAS:
Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc
1997:11;29-47.
46.- Paciente masculino de 73 aos de edad, acude al servicio de urgencias refiere dolor
torcico intenso con irradiacin a cuello y epigstrio de 4 horas de duracin. Se realiza
electrocardiograma el cual muestra trazos de elevacin del segmento ST en I, a VL, V5 y V6.
El tratamiento inicial es:
TRATAMIENTO ESPECFICO
1) Antiagregantes plaquetarios
A. Aspirina:
Administrar cuanto antes, si no se lo hizo en el departamento de emergencias (o sala de
guardia) en dosis de 160-325mg, la primera de ellas masticable o disuelta, y continuar
indefinidamente con aspirina diariamente.
Recomendacin clase l, Evidencia A.
B. Clopidogrel (18):
En caso de estar absolutamente contraindicada la Aspirina (alergia o UGD activa), o tener
manifestaciones gastrointestinales. Dosis: 75mg cada 24 hs precedida de una toma de 4 comp.
de 75mg.
En caso de decidirse reperfusin mecnica se debe administrar dosis de carga de clopidrogel
que ha demostrado su eficacia en prevenir, al igual que la ticlopidina la trombosis aguda de
stents. (evidencia II a).
2) Reperfusin miocrdica
Todo paciente con sospecha razonable de IAM con supradesnivel del segmento ST o BCRI
presumiblemente nuevo, que ingrese dentro de las 12 hs de haber comenzado los sntomas,
debe someterse a reperfusin con fibrinolticos.
(Recomendacin clase 1, evidencia A, Centros A y B) o angioplastia primaria (recomendacin
clase 1, evidencia A, Centros A).
a) Trombolticos
La reperfusin farmacolgica con agentes fibrinolticos es el mtodo standard disponible en la
gran mayora de las instituciones en que se tratan la amplia mayora de pacientes con
sospecha de IAM transmural.
Recomendaciones (1,2).
Clase l:
Paciente con menos de 12hs de evolucin, supradesnivel persistente del ST o BCRI
presumiblemente nuevo
Clase lll:
Contraindicaciones Absolutas:
Trauma reciente, ciruga mayor o trauma ceflico (dentro de las ltimas 2-4 semanas)
Hemorragia gastrointestinal en el ltimo mes
Ulcera pptica activa dentro de los 3 ltimos meses.
Infeccin estreptoccica recientemente demostrada para SK; usar tPA..
Ditesis hemorrgica o enfermedad heptica crnica con hipertensin portal.
Alergia a la estreptoquinasa (conocida).
Tratamiento previo con estreptoquinasa entre los 5 das y 2 aos previos.
Accidente cerebrovascular (ACV) hemorrgico dentro del ao previo.
Embarazo.
Tumor cerebral conocido.
Sospecha de diseccin artica.
Clase llb:
TAS mayor de 180 mmHg.*
TAD mayor de 110 mmHg.*
Puncin arterial no compresible dentro de los 14 das.
Menstruacin activa o lactancia.
Resucitacin cardiopulmonar prolongada (mayor de 10') dentro de las 2- 4 semanas.
Ataque isqumico transitorio en los 6 meses precedentes.
Uso corriente de anticoagulantes en dosis teraputicas (RIN:>2.)
Historia de hipertensin crnica severa.
Si las cifras son menores a 180/110 mmHg luego del tratamiento rpido podrn utilizarse los
agentes trombolticos.
DROGAS:
Estreptoquinasa (SK)
Se administra i.v. 1.500.000 UI en 100cc de Dextrosa 5% entre 30-60
Activador Tisular del Plasmingeno (r-tPA) (Rgimen acelerado) (2a)
Se administra 15 mg en bolo, seguidos de infusin i.v. en dosis de 0,75 mg/kg en los primeros
30 min., no excediendo de 50 mg, y 35 mg en los 60 minutos restantes.
SELECCION DEL FIBRINOLITICO
De acuerdo a las recomendaciones (3a y 4a) se deben categorizar a los pacientes de acuerdo
al riesgo clnico y a la probabilidad de sufrir un ACV Hemorrgico (3b), en enfermos de alto y
bajo riesgo clnico y/o hemorrgico. Esta categorizacin es importante, porque permite tomar
decisiones en determinadas situaciones como lo es el seleccionar uno de los dos trombolticos
(5.6.7.). Lo importante, ms all de puntualizar cul agente es el ms eficaz, es administrarlo, y
hacerlo en el tiempo ptimo.
C. Por va intravenosa en pacientes con alto riesgo de embolismo sistmico tratados con
trombolticos no fibrinoespecficos (SK) . La infusin de heparina debe comenzar cuando el
KPTT retorne a <2 veces del control
(70"), y debe infundirse en dosis necesaria para mantener un KPTT 1,5-2 veces del control
(infusin inicial 1.000U/h).
Luego de 48hs. de administracin se debe considerar el cambio a heparina subcutnea,
warfarina, o aspirina sola.
Clase III (Contraindicaciones)
Heparina endovenosa de rutina dentro de las 6hs a pacientes recibiendo un fibrinoltico no
selectivo
(estreptoquinasa) que no estn en alto riesgo para embolismo sistmico.
4. TRATAMIENTO COADYUVANTE
Nitroglicerina:(1)
No ha sido demostrado en forma convincente un beneficio asociado al uso rutinario de nitratos
en la fase inicial del infarto de miocardio (1.2.8). Su utilizacin no rutinaria est indicada en
infartos transmurales grandes o extensos
(IAM anterior) por 24-48hs (8), isquemia persistente, hipertensin o insuficiencia cardaca. Se
puede continuar ms all de las 48hs. en casos de angina recurrente o congestin pulmonar
persistente (Clase 1).
Debe administrarse con bomba de infusin intravenosa, 10-20 ug/m aumentando la dosis en 5-
10 ug/m cada 5-10', monitorizando cuidadosamente la respuesta clnica y hemodinmica. La
titulacin se puede hacer de acuerdo al control de los sntomas clnicos o hasta la disminucin
de la TAS del 10% en pacientes normotensos o del 30% en aquellos hipertensos. Deben
mantenerse cifras de TAS superior a 100 mmHg y evitarse un aumento de la FC mayor de 10
latidos/m o que exceda los 110 latidos/m. Dosis mayores a 200 g/m deben ser evitados por el
riesgo potencial de inducir hipotensin arterial.
Manejo y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Supradesnivel del Segmento
ST Dr. Ernesto Paolasso, Dr. Vctor Boccanera,
Dr. Marcelo Jimnez K., Dr. Hctor Luciardi,
Dr. Fernando Nol, Dr. Walter Quiroga,
Dr. Hugo Ramos
47.- Femenino de 20 aos de edad presenta trombosis venosa profunda de nueva aparicin en
la extremidad inferior izquierda. Tiene antecedentes de trombocitopenia leve y dos abortos; fue
tratada para sfilis hace dos aos debido a una prueba de reagina rpida del plasma positiva,
aunque el anticuerpo antitreponmico fue negativo. El diagnstico ms probable de sta
paciente es:
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006.
(captulo 10VIIFl,2c, G3b). Esta paciente tiene varias manifestaciones sutiles de sndrome de
anticuerpo antifosfolpido, que en conjunto hacen de ste un diagnstico probable. La prueba
de reagina plasmtica rpida (RPR) positiva, con resultados negativos de la prueba de
treponemas, probablemente refleja anticuerpos que producen reaccin cruzada a la cardiolipina
o a componentes fosfolpidos de antgenos treponmicos. La trombocitopenia es frecuente en
esta situacin, debido a las interacciones de plaquetas y clulas endoteliales y a la coagulacin
inducida por los anticuerpos. Los abortos pueden deberse a coagulacin en vasos placentarios
pequeos. Las trombosis venosas profundas o incluso la coagulacin en arterias mayores
pueden ser causadas por hipercoagulabilidad consecuente. No hay otras pruebas de lupus
eritematoso diseminado, aunque pueden encontrarse anticuerpos antifosfolpido en alrededor
de 33% de los pacientes. Tampoco se describen datos de sndrome de anticuerpo Ro o
enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo. La arteritis de Takayasu se presenta en
mujeres asiticas jvenes, pero no hay datos de isquemia de grandes vasos arteriales
caracterstica de esta enfermedad.
Numerosos estudios sugieren que una exposicin previa a diversos virus como Influenzae A y
B, Coxsackie virus tipo B y Picornavirus pueden desencadenar PM-DM; adems se cree que
los fenmenos inmunolgicos juegan un papel preponderante, por la presencia de
autoanticuerpos, depsito de inmunoglobulinas y complemento en las paredes vasculares.
Wortmann RL. Idiopathic inflammatory myopathies. A. Clinical features. In: Primer on the
rheumatic diseases. New York: Springer-Arthritis Foundation; 2008. p. 363-7.
49.- Masculino universitario de 21 aos de edad acude a consulta debido a dolor torcico,
fiebre, cefalea y dolor muscular durante las ltimas 2 semanas. Refiere que sus compaeros de
casa han desarrollado sntomas similares. Niega el uso de drogas ilcitas y no es homosexual.
Su temperatura es de 38.2C, FC 90lpm, FR 18x. Se auscultan murmullo vesicular bilateral.
Una RX de trax muestra opacidades intersticiales unilaterales. El patgeno ms probable es:
a) Mycoplasma pneumoniae
b) Bacterias anaerbicas
c) Pneumocystis carinii
d) Streptococcus pneumoniae
50.- Masculino de 56 aos, indigente, es trado por paramdicos quienes refieren tos purulenta
y mal oliente. A su ingreso al servicio de urgencias saturacin de oxgeno de 72%. En
radiografa de trax se observan opacidades en lbulos medio e inferior de pulmn derecho.
EL tratamiento indicado en este paciente es:
a) Cefuroxime IV.
b) Metronidazol IV.
c) Ceftriaxona IV.
d) Clindamicina IV.
51.- Femenino de 57 aos, refiere vivir sola, como antecedentes refiere HTA y artritis
reumatoide, con buen control farmacolgico. Presenta alucinaciones auditivas y cenestsicas,
con ideas delirantes de perjuicio con los vecinos y de contenido mstico-religioso de 4 meses
de evolucin. El diagnstico ms probable de la paciente es::
LOS LTIMOS AOS se ha incrementado el inters por el estudio de los estados psicticos de
inicio tardo y su relacin con el deterioro cognoscitivo y los procesos demenciales ya
instalados.
Las dificultades en la organizacin de un cuadro clnico especfico de psicosis tarda que
responda a un estado nosolgico, con caractersticas clnicas propias y a una etiologa clara,
que le de cuerpo como una entidad, ha generado confusin entre los diversos investigadores
clnicos y epidemiolgicos.
52.- Se trata de masculino de 5 aos de edad quien es llevado a consulta por sus padres
quienes refieren que el menor lleva varias noches despertndose agitado como si hubiera
soado algo que le angustia. Cuando acuden a su lado por la noche, el nio les mira y dice
palabras que no tienen ningn significado. Al cabo de un rato vuelve a dormirse y por la
maana no recuerda nada de lo ocurrido. El diagnstico ms probable es:
a) Pesadillas
b) Disomnia.
c) Terrores nocturnos.
d) Sonambulismo.
C. Las pesadillas, o la alteracin del sueo determinada por los continuos despertares,
provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
D. Las pesadillas no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej.,
delirium, trastorno por estrs postraumtico) y no se deben a los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
C. El individuo muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de los dems por
tranquilizarle.
D. Existe amnesia del episodio: el individuo no puede describir recuerdo alguno detallado de lo
acontecido durante la noche.
F. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
frmacos) o de una enfermedad mdica.
53.- Masculino de 22 aos, sin antecedentes patolgicos de importancia, inicia un cuadro de
febrcula, dolor articular, tos seca persistente y astenia de dos semanas de evolucin. En el
ltimo mes, sus dos hermanos menores que l han presentado consecutivamente un cuadro
similar, que se ha autolimitado de forma progresiva. Tras practicrsele una radiografa de trax,
el mdico le ha diagnosticado de neumona atpica. Cul es el agente etiolgico ms probable
en este caso?:
a) Mycoplasma pneumoniae.
b) Legionella pneumophila.
c) Coxiella burnetti (fiebre Q).
d) Haemophilus influenzae
Las personas que se encuentran en mayor riesgo de adquirir neumona por micoplasma
incluyen aquellos que viven o trabajan en reas de hacinamiento como escuelas y hogares de
personas abandonadas, aunque muchas personas que la contraen no presentan ningn factor
de riesgo que se pueda identificar.
Cuadro clnico
Mycoplasma pneumoniae produce infecciones del aparato respiratorio, principalmente en forma
de neumona que, por sus peculiares caractersticas de presentacin clnico radiolgica se
denomina neumona atpica primaria. Los sntomas se presentan de manera gradual en varios
das, y consisten en fiebre, tos no productiva, cefalea y mialgias. A menudo, se acompaa de
faringitis, rinitis, otitis y traqueobronquitis. La exploracin fsica se caracteriza por la parquedad
de sntomas, auscultndose ligeros subcrepitantes, aunque los pacientes pueden presentar
crepitantes francos, roncus y sibilantes. En la radiografa de trax se observan infiltrados
retculonodulillares parahiliares o peribronquiales que pueden ser uni o bilaterales. Puede
observarse la presencia de un pequeo derrame pleural en uno de cada cuatro o cinco
pacientes. En los anlisis complementarios suele encontrarse una discreta leucocitosis en un
30% de los pacientes.
Los nios con alteraciones inmunolgicas como la anemia de clulas falciformes, con
anesplenia funcional o con sndrome de Down, pueden desarrollar una infeccin respiratoria
grave y de evolucin fulminante. La hipogammaglobulinemia es tambin un factor de riesgo
para las infecciones del tracto respiratorio y de sus complicaciones a nivel articular.
Se han descrito otro tipo de infecciones, aunque en menor frecuencia. Generalmente,
acompaan a un cuadro respiratorio, pero pueden aparecer en ausencia absoluta de sntomas
de esta localizacin. En la tabla 1 se relacionan las principales manifestaciones y
complicaciones extrapulmonares.
BIBLIOGRAFA
WAITES KB, TALKINGTON DF. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human patogen.
Clin Microbiol Rev 2004; 17:697-728.
AUSINA V, RODRIGO C. Infecciones causadas por micoplasmas. En: Farreras-Rozman (eds).
Medicina Interna, 15 ed. Madrid: Elsevier Espaa SA, 2004; pp 2362-2365.
TALKINGTON DF, SHOTT S, FALLON MT, SCHWARTZ SB, THACKER WL. Analysis of eight
commercial enzyme immunoassay tests for detection of antibodies to Mycoplasma
pneumoniae in human serum. Clin Diagn Lab Immunol 2004; 11:862-867.
MICHELOW IC, OLSEN K, LOZANO J, DUFFY LB, MCCRACKEN GH, HARDY RD. Diagnostic
utility and clinical significance of naso- and oropharyngeal samples used in a PCR assay to
diagnose Mycoplasma pneumoniae infection in children with community-acquired pneumonia. J
Clin Microbiol 2004; 42:3339-3341.
TEMPLETON KE, SCHELTINGA SA, GRAFFELMAN AW, VAN SCHIE JM, CRIELAARD JW,
SILLEKENS
P, ET AL. Comparison and evaluation of real-time PCR, real-time nucleic acid sequence-based
amplification, conventional PCR, and serology for diagnosis of
Mycoplasma pneumoniae. J Clin Microbiol 2003; 41:4366-4371.
a) La serie de casos
b) Ensayo clnico controlado
c) El reporte epidemiolgico
d) Casos y controles
Crdova VH, Jimnez J, Jimnez MC. Manual de diseo metodolgico en investigacin clnica.
ULSA UAPY 2001. Pg. 30 31. Los estudios de casos y controles son retrospectivos, de
observacin y comparativos. A diferencia de los estudios de Cohorte, parten en esencia desde
el efecto y hacia atrs buscan identificar causas o factores de riesgo o exposicin. Al grupo de
personas que tienen el fenmeno o enfermedad se le denomina casos y se compara con otro
grupo de individuos que no tienen el fenmeno o enfermedad y se les denomina controles
Este tipo de diseo es particularmente til cuando queremos estudiar a pacientes o
poblaciones con alguna enfermedad que se present mucho tiempo despus de haber ocurrido
la exposicin o cuando queremos investigar los factores de riesgo de enfermedades poco
frecuentes o con causas mltiples. En estos estudios se calcula el riesgo relativo (Odds Ratio)
y se interpreta en razn al valor de 1, esto es, menos de uno es poco probable que ocurra el
riesgo relativo y ms de uno es probable que s ocurra.
55.- Al realizar un ensayo clnico controlado doble ciego para evaluar un nuevo antiinflamatorio,
Qu condicin deben cumplir los participantes del estudio?
Para considerar el efecto de placebo y reducir los sesgos debido a las concepciones de los
pacientes y los investigadores el estudio puede conducirse bajo un patrn ciego. En un estudio
doble ciego, la asignacin al tratamiento no es conocida por los pacientes ni por los mdicos.
56. Masculino de 66 aos que cursa con antecedente de infarto agudo de miocardio, el
siguiente grupo de medicamentos son un tratamiento generalmente indicado, por su alta
disminucin de mortalidad:
a) Betabloqueadores.
b) Nitritos.
c) Anticoagulacin oral.
d) Propafenona
Los BB son recomendados en todos los pacientes que han presentado un IAM,
siempre que no tengan contraindicaciones para su uso, y de modo permanente
(indefinidamente): clase de recomendacin I, nivel de evidencia A.
Clase de Nivel de
Situacin clnica/indicacin
recomendacin evidencia
ESC Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers. The Task Force on Beta-
Blockers of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J 2004; 25: 13411362
57.- Un paciente con insuficiencia renal crnica debida a hipotensin prolongada grave es
atendido porque presenta dolor retroesternal. Se le indic hemodilisis dos veces por semana
en los ltimos dos aos y en fechas recientes ha experimentado episodios de hipotensin al
inicio del tratamiento. El dolor se localiza sobre el msculo trapecio. Se reduce un poco al
adoptar la posicin de pie y se exacerba con la respiracin profunda. Cul de los siguientes
trastornos es la causa ms probable del dolor retroesternal que sufre este paciente?
a) Arteriopata coronaria
b) Espasmo esofgico difuso
c) Embolias pulmonares
d) Pericarditis
El dolor torcico que sufri este paciente es caracterstico de pericarditis e inflamacin del
pericardio, complicaciones comunes en personas con insuficiencia renal crnica en
hemodilisis. Estos enfermos tambin pueden tener inflamacin de varios recubrimientos
serosos, como peritoneo y pleura; no se conoce el mecanismo de esta complicacin. Aunque
es comn la arteriopata coronaria en pacientes en dilisis, las caractersticas de dolor en este
individuo sugieren que no es el diagnstico. La enfermedad esofgica tambin es comn en
sujetos en dilisis y debe descartarse especficamente como posible causa. La relacin
aparente con la dilisis, as como la frecuencia de los sntomas, van contra el diagnstico de
embolia pulmonar como causa del dolor torcico. Adems, el dolor musculoesqueltico debido
a diversos trastornos se observa en pacientes en dilisis y puede deberse a anomalas en el
metabolismo del calcio y el fsforo, que produce depsitos de calcio en diversos componentes
del sistema musculoesqueltico.
1. Alexander JS. A pericardial effusion of gold paint appearance due to the presence of
cholesterin. Br Med J 1919; 2: 463
2. Brawley RK, Vasko JS, Morrrow AG. Cholesterol pericarditis: consideration of its
pathogenesis and treatment. Am J Med 1966; 41: 235-248.
58.- Se trata de masculino de 58 aos quien presenta sntomas de probable infarto agudo al
miocardio, Cul de los siguientes marcadores tiene mayor sensibilidad para realizar ste
diagnstico?
a) CPK
b) Troponina
c) Fosfatasa Alcalina
d) Deshidrogenada lctica
Adems de ser muy especficas, las troponinas son altamente sensibles en el infarto de
miocardio. Mair y col encuentran una sensibilidad del 100% para el diagnstico si se hace la
determinacin de troponina-I pasadas 6 horas del comienzo del dolor9. La cintica de estos
marcadores en pacientes con IAM puede resumirse de esta forma:
1. La CPK total comienza a elevarse a las 4-8 horas del comienzo de los sntomas, y
permanece elevada hasta que se normaliza a las 48-72 horas10.
2. La isoenzima MB de la CPK (CPK-MB) aparece en el suero tres horas despus del comienzo
del IAM, con un pico mximo a las 18-20 horas, alcanzando valores 16 veces superiores al
normal. A partir de este punto desciende lentamente y persiste elevada al menos 2 das11.
3. La troponina-I se eleva a partir de las 2-3 horas del comienzo de los sntomas, con un valor
mximo a las 16 horas. Desciende bruscamente hasta las 48 horas, y a partir de entonces se
produce un lento descenso; puede detectarse todava el 7-8 da11.
1. Unidad de Urgencias.
2. Servicio de Medicina Interna.
3. Servicio de Bioqumica Clnica. Hospital Virgen del Camino Pamplona.
59.- Which of the following physical sings and symptoms is indicative of left ventricular failure?
b. Gases arteriales
c. Cuadro hemtico
d. Creatinina
e. Electrocardiograma
f. Ecocardiografa
LECTURAS RECOMENDADAS
60.- A 60-year-old woman presents to a physician complaining of a swelling in her neck. Her
past medical history is significant for rheumatoid arthritis and Sjgren syndrome. Physical
examination reveals a mildly nodular, firm, rubbery goiter. Total serum thyroxine (T4) is 10
mg/dL, and third-generation thyroid-stimulating hormone (TSH) testing shows a level of 1.2
mIU/mL. Antithyroid peroxidase antibody titers are high. Which of the following is the most likely
diagnosis?
Lectura recomendada.
Tiroiditis de Hashimoto y sndrome de Sjgren.
Asociacin o sndrome mltiple autoinmune?
L. SIERRA SANTOS, A. SENDINO REVUELTA, R. PACHECO CUADROS,
G. APARICIO JABALQUINTO, F. J. BARBADO HERNNDE
Servicio de Medicina Interna. Hospital la Paz. Universidad Autnoma. Madrid
Sierra Santos L, Sendino Revuelta A, Pacheco Cuadros R, Aparicio Jabalquinto G, Barbado
Hernndez FJ. Tiroiditis de Hashimoto y sndrome de Sjgren. Asociacin o sndrome mltiple
autoinmune? An Med Interna (Madrid) 2001; 18: 86-87
HASHIMOTOS THYROIDITIS AND SJGRENS SYNDROME.
ASSOCIATION OR MULTIPLE AUTOIMMUNE SYNDROME?
Bibliografa:
Beers MH, Berkow R. Editores. El manual Merck. 10 ed. Madrid: Harcourt; 1999. p. 96-7.
Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martn JB, Kasper DL et al. Editores.
Harrison Principios de Medicina Interna. 14 ed. Madrid: McGraw Hill; 1998. p. 2310-2.
Larsen PR, Davies TF. Hipotiroidismo y tiroiditis. En: Larsen PR, Kronemberg HM, Melmed S,
Polonsky KS. Williams Tratado de Endocrinologa. 10 ed. Madrid: Elsevier; 2004. p. 465-500.
Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003; 348:2646-55
61.- El cncer de tiroides que puede producir un sndrome paraneoplsico y que se asocia a
elevaciones de calcitonina es:
a) cncer anaplsico
b) cncer de clulas de Hrttle
c) cncer papilar
d) cncer medular
a) enfermedad hipotlamo-hipofisiaria
b) adenoma suprarrenal
c) hiperplasia suprarrenal congnita
d) adenoma hipofisiario
Aproximadamente 20 a 25% de los pacientes con sndrome de Cushing tienen una neoplasia
suprarrenal. En la mayora de estos casos existe una produccin autnoma de cortisol por la
neoplasia, lo que conduce a descenso en los niveles de ACTH a rangos indetectables o
menores a 2 pmol/L o 10 pg/ml, por retroalimentacin negativa de la secrecin de ACTH.
Williams GH, Dluhy RG. Enfermedades de la corteza suprarrenal. En Jameson JL (ed):
Harrison. Endocrinologa. 1a ed. Madrid. MacGraw-Hill Espaa, 2006: 126-127.
63.- Masculino de 55 aos, acude a consulta por descontrol glucmico. Tiene antecedente de
DM tipo 2 de 13 aos de evolucin controlada con diferentes hipoglucemiantes orales. Desde
hace un mes est bajando de peso presenta polidipsia y poliuria a pesar de tomar su
tratamiento con metformn 850 mg 3 veces al da y glibenclamida tab 5 mg, 4 tabletas diarias,
adems de la dieta. EF: peso 68 kg, estatura 1.70, TA 140/80, FC 96x. Glucosa: 289 mg,
hemoglobina glucosilada de 11%. La conducta teraputica ms apropiada es:
HbA1c > 9%
66.- Masculino de 64 aos, es llevado al servicio de urgencias por presentar dos horas con
dolor intenso retroesternal, que comenz en reposo, acompaado de sudoracin profusa,
nausea y vmito. Antecedentes: Tabaquismo positivo intenso. Exploracin Fsica:
auscultacin cardaca hay taquicardia y galope, Trax campos pulmonares, estertores
crepitantes en bases. Exmenes de Laboratorio: El ECG muestra ondas Q de nueva aparicin
y elevacin de S-T en DII, DIII y a VF. Elevacin de enzimas cardiacas al doble de lo normal.
El diagnstico ms probable en este paciente es:
a) Esclerodermia
b) Dermatomiositis
c) Vasculitis
d) Artritis reumatoide
EPIDEMIOLOGA
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, editors. Primer on the rheumatic diseases.
13th ed. New York: Springer-The Arthritis Foundation; 2008.
Firestein GS, Budd RC, Harris ED Jr, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS, editors. Kelleys
Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.
68.- Masculino de 50 aos que presenta sbitamente dolor intenso en primer ortejo de pie
derecho durante la noche posterior, tras ingesta de alcohol. Con los datos clnicos anteriores
usted pensara que el paciente cuenta con:
Las causas que generan hiperuricemia son mltiples, pero en general podemos dividirlo en tres
grupos:1 Hiperuricemia idioptica (10-15%) que representa los errores innatos del
metabolismo, padecimientos caracterizados por un incremento en la sntesis de purinas y
sobreproduccin de cido rico; 2 Por incremento del recambio metablico y que genera; un
exceso de cido rico srico, observado en los sndromes mieloproliferativos, neoplasias,
etctera, y 3 grupo conformado por padecimientos o condiciones que producen baja excrecin
renal de cido rico. La acidosis metablica, insuficiencia renal, enfermedades metablicas
endocrinolgicas y el uso de frmacos, son las causas ms comunes de esta situacin.
Factores de Riesgo: Todas las causas de hiperuricemia son un factor de riesgo para la gota.
1) La obesidad o el aumento o prdida repentinos de peso; 2) mayores de 40 aos; 3) sexo
masculino; 4) Miembros de la familia con gota;5) Diurticos, tales como el hidroclorotiazido; 6)
Algunas medicinas, como la aspirina; 7) Una dieta rica en cristales de nitrgeno; 8) Consumo
de alcohol; 9) Algunos tipos de cncer o tratamientos contra el cncer (por ejemplo, medicinas
citotxicas); 10) Medicinas (tales como los que combaten la apopleja y otros); 11)
Deshidratacin;12) Hipercolesterolemia;13) Enfermedad renal; 12) Desordenes endocrinos,
como el hipotiroidismo y el hiperparatiroidismo
69.- Masculino de 65 aos con antecedentes de tabaquismo intenso desde los 20 aos de
edad, refiere disnea la cual ha presentado incremento en el ltimo mes, el examen fsico:
trax con dimensiones mayores en el dimetro antero posterior y escaso desarrollo de la masa
muscular. Hay hipersonoridad a la percusin y los sonidos pulmonares se encuentran muy
disminuidos. La Rx lateral de trax muestra aumento del aire retro esternal. Se enva para
pruebas de funcin respiratoria. El diagnstico presuntivo ms probable de ste paciente es:
a) Enfisema
b) Bronquitis crnica
c) Asma
d) Asbestosis
Gordon LS. Emphysema: The first two centuries and beyond. A historial overview,
with suggestions for future research: Part I. Am Rev Respir Dis 1992; 146:1334-
1344.
Gaast A, Molard-Dietmenn A, Pelletier A, Pauli G, Bieth JG. The antielastase screen of the
lower respiratory tract of alpha I-proteinase inhibitor suficiente patients with emphysema or
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hypothesis. Am Rev Respir Dis 1985;417-433.
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Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, Patterson GA, Pohl MS, Doloney PA, et al.
Bilateral pneumonectomy (volume reduction) for chronic pulmonary disease. J Thorac
Cardiovasc Surg 1995,109:106-119.
70.- Mujer de 62 aos con antecedentes de cncer de glndula mamaria izquierda hace 5 aos
actualmente se presenta por dolor torxico y derrame pleural. Se realiza una toracocentesis y
se analiza el fluido revelando que tiene una diferencia de protenas con el suero de 0.9 y
diferencia de DHL con suero de 1. Este fluido es un:
a) Trasudado
b) Exudado
c) Derrame
d) Infiltrado
El exudado es un lquido rico en protenas resultante de una inflamacin local o por una falla en
la eliminacin de protenas por los linfticos o ambos mecanismos. Los exudados se producen
en infecciones colagenopatas y neoplasias.
Existen criterios para la diferenciacin entre trasudados y exudados (los exudados deben
cumplir al menos uno de los siguientes criterios):
Ante la sospecha de neoplasia, se debe solicitar una citologa del lquido pleural, la cual tiene
una sensibilidad importante.
LECTURAS RECOMENDADAS
Des Jardins T. Enfermedades pleurales En: Enfermedades Respiratorias. Terry Des Jardins
Editor.
Light RW, Mac Gregor M. The diagnostic separation of trasudates and exudates.
Pacheco PM. Estudio del derrame pleural En: Enfermedades del Trax. Fidel Camacho, Jaime
Pez, Carlos Awad Editores.
Patio JF, Arroyo de S. Gua para drenaje y succin pleural. Manejo del drenaje pleural.
71.- Se trata de masculino de 44 aos que ingresa al servicio de urgencias por haber sufrido
colisin automovilstica de frente. Sufre fractura en tibia y peron, se practic ciruga ortopdica
sin complicaciones y, durante los dos primeros das del postoperatorio, el paciente estuvo
inquieto pero bien orientado. Al tercer da, el paciente se mostr de repente confuso y temeroso
y refiri visin de serpientes y araas que se desplazaban en su cama. En la exploracin se
observ midriasis, temblor de oscilaciones amplias de las manos y los prpados, sudoracin
profusa, taquicardia con latido hipercintico y temperatura de 39C. Como antecedente se
consideraba un bebedor social moderado y negaba el abuso de drogas. El diagnstico ms
probable es:
a) Delirio postanestesia.
b) Septicemia.
c) Delirio por deprivacin alcohlica.
d) Hematoma subdural.
DEPRIVACIN ALCOHLICA
A.-Cese o disminucin del uso prolongado e intenso de alcohol
B.-Dos o ms de los siguientes criterios, entre varias horas y
varios das despus de A:
1-Hiperactividad autonmica (diaforesis, taquicardia)
2-Aumento de temblor en manos
3-Insomnio
4-Nuseas y vmitos
5-Ilusiones o alucinaciones transitorias visuales, tctiles o
auditivas
6-Agitacin psicomotriz
7-Ansiedad
Crisis epilpticas tipo gran mal
C.-Agotamiento y angustia significativas o deterioro social y
ocupacional en relacin con B
D.-Exclusin de otras condiciones mdicas generales y de otros
trastornos mentales
DELIRIO POR DEPRIVACIN ALCOHLICA
A.-Alteracin del nivel de consciencia con reduccin de habilidad
para fijar, mantener o cambiar la atencin
B.-Cambio en la cognicin o desarrollo de trastorno perceptual, no
explicado por demencia preexistente
C.-Se desarrolla en horas o das y tiende a fluctuar durante el da
y tras un sndrome de deprivacin
72.- Se trata de varn de 41 aos que de manera inesperada y espontnea inicia cuadro
constituido por disnea, sensacin de ahogo o de paro respiratorio, sensacin de inestabilidad,
siente que se desmaya, palpitaciones o taquicardia, mareo, nauseas, dolor abdominal. De los
siguientes el diagnstico ms probable es:
Las crisis se inician bruscamente, alcanzan su mxima intensidad en los primeros diez a 15
minutos y suelen durar menos de una hora. Dejan a quien las sufre en un estado de total
agotamiento psicofsico y con un gran temor (ansiedad anticipatoria) a volver a padecer una
nueva crisis (miedo al miedo). Tambin pueden aparecer sntomas de tipo depresivo, miedo a
salir o alejarse del hogar o necesidad de hacerlo acompaado por una ser muy cercano
(familiar). La persona suele sentirse muy hipersensible y vulnerable. Este tipo de trastorno es
tan traumtico de experimentar que quien lo padece suele cambiar en forma brusca y
desfavorable sus hbitos de vida: no querer salir solo de la casa o viajar, retraimiento social,
abandono de sus actividades laborales o acadmicas.
Muchas veces la persona que se encuentra padeciendo una Crisis de Pnico tiene la
necesidad de "salir corriendo" del lugar donde se encuentra o de consultar urgentemente a un
mdico en el caso que crea que se est muriendo de verdad. Si esta crisis se experimenta por
primera vez en un lugar determinado, un tren o autobs por ejemplo, suele quedar temor de
volver a ese mismo sitio o medio de locomocin, desarrollndose de este modo una fobia al
mismo.
Un paciente que sufra de Crisis de Pnico describi su primera crisis de la siguiente forma:
"Sbitamente sent una oleada de miedo sin que hubiera razn alguna. El corazn me lata
apresuradamente, me faltaba el aire, senta que no poda respirar, el corazn lata tan fuerte
que pareca que iba a salirse por mi boca. Me dola el pecho, tena mareos, ganas de vomitar,
no poda parar de temblar. Senta que me mora. Era como una agona mortal que nunca
terminaba"
Este trastorno se lo clasifica dentro de las neurosis, no tiene nada que ver con la locura
(psicosis), ni desencadena con el tiempo en un cuadro de locura. Es importante recalcar esto
ya que muchos pacientes que sufren este trastorno, o los familiares del mismo, piensan que se
estn volviendo locos. Lo que s es frecuente es que las personas que padecen de Trastorno
de Pnico desarrollen, si no son tratados a tiempo y adecuadamente, cuadros de tipo
depresivos, fobias mltiples (especialmente agorafobia) o abuso de sustancias (alcohol o
drogas).
Referencias Bibliogrficas:
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 edition (DSM-IV TR). American
Psychiatric Association. American Psychiatric Press, 2000.
- Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry, 9 edition. Lippincott Williams & Wilkins Press,
2003.
73.- Mujer de 34 aos acompaada de su esposo. Ella dice encontrarse muy bien, mejor que
nunca, est pudiendo hacer ms cosas e incluso se siente capaz de comprender cuestiones
muy complicadas. El marido dice que ella lleva una semana durmiendo poco y que no para; se
levanta temprano, sale a la calle, vuelve, se cambia, vuelve a salir, habla sin parar con
cualquier persona que se encuentra y no controla lo que gasta. Nunca le haba ocurrido nada
parecido y ella no acepta tener ningn problema. El diagnstico ms probable es:
a) Trastorno bipolar.
b) Trastorno psictico breve.
c) Episodio manaco.
d) Trastorno de ansiedad generalizada.
Criterios para el episodio manaco
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los
siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado
significativo:
D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro
laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para
necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay
sntomas psicticos.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej. una
droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un tratamiento
somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica
lumnica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
74.- En un estudio transversal se tienen 1000 pacientes con cncer mamario, 32 de ellas
estaban embarazadas. A partir de estos datos, se puede concluir que:
Los ensayos clnicos controlados son estrategias diseadas para evaluar la eficacia de un
tratamiento en el ser humano mediante la comparacin de la frecuencia de un determinado
evento de inters clnico o desenlace en un grupo de enfermos tratados con la terapia en
prueba con la de otro grupo de enfermos que reciben un tratamiento control.
Calva M.J.J. Estudios Clnicos Experimentales. Salud Pblica de Mxico vol.42, nm. 4, 2000
(349).
a) Gasometra arterial
b) Radiografa torcica
c) Electrocardiograma (ECG)
d) Arteriografa pulmonar
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006.
(captulo 2 VIII E 6 a-c, 7, 8 a). Actualmente en caso de no encontrar en las respuestas
angiotomografa la respuesta correcta es la arteriografa pulmonar. El gammagrama
nuclear pulmonar es otra tcnica til, pero no es tan especfico como la arteriografa. Aunque
un gammagrama normal casi descarta embolia pulmonar, los resultados a menudo caen en el
lmite de probabilidad intermedio, lo que dificulta establecer un diagnstico definitivo. En la
mayor parte de los casos de embolias pulmonares, el electrocardiograma (ECG) es normal. La
desviacin aguda del eje a la derecha observado en ECG puede producir diagnstico errneo
de infarto miocrdico anterior (MI). La hipoxia, la hipocapnia y la alcalosis respiratoria son datos
clsicos de la gasometra, pero son inespecficos de embolia pulmonar. La radiografa de trax
es normal, sobre todo si no ha habido infarto.
77.-Femenino de 23 aos refiere que lleva un tiempo con menos apetito y durmiendo menos
ya que le cuesta poder dormirse. Es una buena estudiante, pero en la ltima evaluacin le han
quedado cuatro asignaturas y le cuesta concentrarse en los estudios. Los dos ltimos fines de
semana no ha salido con sus amigas porque no le apeteca y se siente irritada con su familia,
aunque no entiende porqu. Tiene dolores de cabeza y a veces le viene la idea de la muerte a
la imaginacin aunque piensa que no lo hara por sus sentimientos religiosos. Nunca le haba
sucedido algo parecido. El diagnstico ms probable es:
b) Trastorno ciclotmico.
c) Anorexia.
Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas
delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.
1. estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio
sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Nota:
En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable
2. disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los
dems)
3. prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms
del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En
nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
4. insomnio o hipersomnia casi cada da
5. agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. fatiga o prdida de energa casi cada da
7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes)
casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
8. disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea
una atribucin subjetiva o una observacin ajena)
9. pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente
sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la
prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan
por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin
suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
Bibliografa:
78.- The Virchow triad of thrombus in the etiology of pulmonary embolism is constituted by:
Tromboembolismo pulmonar
Etiologa:
El 90% de los casos de tromboembolismo pulmonar tienen su origen en venas de las
extremidades. Es favorecida por la triada de Virchow: stasis venosa, dao de la ntima,
aumento de la coagulabilidad (puerperio, ciruga mayor, cncer, uso de anticonceptivos,
policitemia vera, sndrome de hipercoagulabilidad (deficiencia de PC, PS, ATIII, resistencia a la
protena C).
Fisiopatologa.
Goodman PC. Spiral CT for pulmonary embolism Sem Resp Crit Care Med 2.000;
21(6): 503-10.
79.- A 27-year-old woman has been sad for the last two weeks. She is fatigued a has a hard
time concentrating at work. Just a few weeks earlier she was energetic an enthusiastic, and was
able to work 10-12 hours a day with little sleep and go dancing at night. Her husband wants a
divorce because he is tired of these constant ups and downs. The most accurate diagnosis is:
Nota: Despus de los 2 aos iniciales del trastorno ciclotmico (1 ao en los nios y
adolescentes), puede haber episodios manacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotmico
(en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar I) o
episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y
el trastorno bipolar II).
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
80.- Se trata de masculino de 29 aos, acude al servicio de Urgencias por cefalea intensa de
12 horas de evolucin. Al interrogatorio dirigido refiere debilidad muscular desde hace 4 meses.
Exploracin fsica: TA: 170/110, FC:96 x. Estatura: 1.75 cm, peso 80 kg. Laboratorio: glucosa
72 mg/dL, BUN 4.5 mg/dl, creatinina 0.72 mg/dl, Na: 142 mq/l, K: 2.1 mEq/l.
La causa ms frecuente de la alteracin que presenta el paciente es:
Hipertensin arterial
Actividad de renina baja
Aldosterona alta y no se inhibe con
expansin de volumen
REFERENCIAS
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hyperaldosteronism. Ann N YAcad Sci 2002; 970: 77-88
3. Conn JW, Cohen EL, Rovner DR, Nesbit RM. Nor-mokalemic Primary Aldosteronism. A
Detectable Cause of Curable "Essential" Hypertension. JAMA 1965; 193: 200-6.
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Mayo Clinic from 1973 through 1975. Mayo Clin Proc 1977; 52: 549-5.
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