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Plan de Atencin Individual
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REA SANITARIA
Actuaciones sanitarias
- ESTABILIDAD DEL ESTADO DE SALUD:
- Las enfermedades desestabilizan los patrones de las actividades
de la vida diaria, estado cognitivo o comportamiento.
Exploracin y valoracin
- Episodio agudo o exacerbacin de un problema recurrente o crnico.
de la persona usuaria
- Enfermedad en estado terminal.
- ALERGIAS
- HBITOS TXICOS

- ESTADO DE LA PIEL-INTEGRIDAD
- LCERA VASCULAR y/o UPP (grado, tratamientos )
Estado de piel y lceras
- OTROS PROBLEMAS CUTANEOS (hematomas, quemaduras, erupciones, etc)
- ESTADO DE PIEL Y UAS - Podologa

Aspectos relevantes y actuaciones referentes a la nutricin e hidratacin:

- ESTADO DE LA BOCA (Prtesis, )
- MODIFICACIN DEL PESO (Prdida o aumento en los ltimos 6 meses)
- ALTERACIONES DE LA INGESTA
Estado nutricional /
- METODOS DE NUTRICIN E HIDRATACIN (Parenteral / IV, Sonda, Jeringa,
hidratacin
suplemento diettico entre comidas, utensilios especiales )
- DIETA (Tipo, Intolerancias ).
- INDICADORES DE BALANCE HDRICO (Disea, escasez de lquidos,
deshidratado ).

Aspectos relevantes al control de esfnteres y patrn de eliminacin mantenida:

- CONTROL DE ESFINTERES
Patrn de eliminacin - INCONTINENCIA fecal y urinaria
- RITMO INTESTINAL (regular, estreimiento, diarrea, fecaloma )
- DISPOSITIVOS (sonda, absorbentes, Ostoma )

- Necesidad o nivel de autonoma de ayuda de otra persona.

Actuaciones para recuperacin o mantenimiento funcional.
- AYUDAS TCNICAS (Bastn, andador, muleta, silla de ruedas, otras ayudas
Movilidad - Deambulacin
tcnicas). Su prescripcin y formacin para su utilizacin.
- Equilibrio
- ENCAMAMIENTO PERMANENTE. Actuaciones a realizar ante situaciones de
inmovilidad y riesgos derivados
- METODOS DE TRANSFERENCIA.

Sueo - Agitacin Informacin referente a trastornos de agitacin y de sueo.

Existencia de dolor, tratamientos pautados:
- FRECUENCIA
Dolor
- INTENSIDAD
- LOCALIZACION
Alteraciones conducta Alteraciones conductuales observados.
Informacin referente a los motivos y prescripciones de material de sujecin
mecnica:
Seguridad - Restricciones
- Registro de cadas
- Material prescrito (identificacin del material, plazos, motivos )

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Servicio Foral Residencial
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REA SANITARIA
ABVD
Valoraciones realizadas sobre capacidad autnoma mantenida y la cobertura
a garantizar sobre las actividades de la vida diaria que de manera total o
parcial se deban garantizar:
- Movilidad en la cama
- Transferencias
Situacin funcional
- Deambulacin
actualizada
- Vestirse
- Aseo e higiene personal
- Comer
- Uso de retrete
- Baarse
P otencial de recuperacin Capacidades funcionales que pueda recuperar y las actuaciones llevadas a cabo.
Relacin y gestin del material auxiliar prescrito para las actuaciones
M
 aterial auxiliar prescrito
a llevar a cabo.

REA PSICOLGICA Necesidades y potenciales observadas

Detalle de capacidad cognitiva y potencialidades o riesgos detectados:
- Orientacin (temporal, espacial, personal)
- Memoria (capacidad de retencin, faltas detectadas, etc.)
V
 aloracin cognitiva
- Capacidad para toma de decisiones
- Valoracin y graduacin de deterioro cognitivo (Pfeiffer, Minimental )
- Estado confusional agudo
Valoracin sobre situaciones de depresin, ansiedad ....
- Si mantiene expresiones de afliccin
- Dificultades con los ciclos de sueo
V
 aloracin afectiva - Apariencia de tristeza o apata
- Apariencia ansiosa
- Prdida de inters por las cosas
- Cambios de nimo
Relacin de trastornos detectados:
- Deambulacin vagabundeo
- Lenguaje ofensivo
T ranstornos de conducta
- Agresividad fsica
- Comportamiento social inadecuado
- Rechazo a los cuidados
Nivel de facilidad de participacin en actividades promovidas por el propio
centro o a iniciativa del propio usuario, as como la calidad de las relaciones
personales con otras personas del centro:
- Facilidad o no para relacionarse con otros
Iniciativa y participacin
- Facilidad o no para realizar actividades planificadas
- Facilidad o no para realizar actividades por iniciativa propia
- Nivel de capacidad para establecer sus propios objetivos
- Nivel de participacin en actividades

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Plan de Atencin Individual
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PAI - PLAN DE ATENCIN INDIVIDUAL

Nombre y apellido N Expediente
Persona de referencia Fecha del plan
rea Necesidades y potenciales observadas
Social
S ituacin de desproteccin Necesidades identificadas referentes a la posible desproteccin del usuario y
LEGAL defensa de derechos.
Hbitos y ocio detectados y que deban ser promovidos y/o facilitados por
H
 bitos y ocio
parte del centro.
C
 reencias y valores Actuaciones facilitadoras sobre aspectos religiosos y/o de creencias personales.
Necesidades sobre gestiones administrativas varias que el usuario y/o
G
 estiones administrativas
familiares no puedan realizar sin ayuda externa.
Situaciones detectadas referentes a las relaciones personales que mantiene
Interrelacin social y familiar
el usuario, y que puedan mejorarse, deban corregirse, etc.
SANITARIA
Informacin relevante a su situacin sanitaria actual, que por riesgo o potencial
Situacin sanitaria
sea interesante abordar, pero que deriven de actuaciones interdisciplinares.
Tratamiento Tratamiento actual.
Aspectos relevantes para la prevencin de lceras:
Estado de piel UPP - Valoracin riesgo de sufrir ulceras.
- Existencia o no de lceras.
Aspectos relevantes de nutricin:
Estado nutricional/hidratacin - Obesidad / desnutricin.
- Trastornos alimenticios.
Dieta Existencia e identificacin de la misma.
Patrn de eliminacin Aspectos relevantes al control de esfnteres y su posible recuperacin.
Movilidad - Deambulacin Limitaciones para transferencias, movilizacin.
Sueo agitacin Informacin referente a trastornos de agitacin y de sueo.
Dolor Existencia de dolor, tratamientos pautados.
Alteraciones conducta Alteraciones conductuales observados.
Informacin referente a los motivos y prescripciones de material de sujecin
Seguridad Restricciones
mecnica.
Deteccin de necesidades y/o potenciales referentes a la marcha y equilibrio.
Marcha - equilibrio
Valoracin riesgo de cadas.
Deteccin de necesidades o potenciales referentes a la autonoma y
Transferencias
capacidad del usuario para las transferencias.
Potencialidad o riesgo referente a las transferencias. Situaciones de
Limitacin movilidad
inmovilidad y riesgos derivados.
Ayudas tcnicas Relacin de material auxiliar que debe aplicarse o facilitarse.

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Servicio Foral Residencial
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psicolgica
Valoracin cognitiva Detalle de capacidad cognitiva y potencialidades o riesgos detectados.
Depresin, ansiedad Valoracin sobre situaciones de depresin, ansiedad ....
Trastornos de conducta Relacin de trastornos detectados.
ABVD
Nivel de dependencia de personal auxiliar de cada una de las actividades de
la vida diaria.
Valoracin FUNCIONAL
Ducha Aseo Vestir Retrete
Transferencia Deambulacin Alimentacin Activid. instrum.

OBJETIVOS ACCIONES E INTERVENCIONES RESPONSABLE

Objetivos deseables a alcanzar
a travs de la puesta en prctica Detalle de las actuaciones que se reas, profesionales que debern
de los programas y actuaciones llevarn a cabo actuar
de profesionales

Revisiones de pais anteriores cerrados

OBJETIVOS ANTERIORES NIVEL DE EJECUCIN REVISIN REALIZADA
Objetivos previstos Descripcin del nivel de desarrollo Nivel de logro
en PAIs anteriores de los programas de los objetivos planteados

La duracin mnima de estancia ser de 15

14. El Plan Individual para personas
ingresadas en estancia temporal
El servicio residencial en estancia temporal
est concebido para atender a las personas mayores
dependientes con carcter temporal, y con una fina-
lidad clara de respiro para las familias, en situaciones
de descanso o vacaciones, en otras situaciones de
necesidad social motivadas por enfermedad y/o inter-
vencin quirrgica de la persona cuidadora principal,
y en otras situaciones que conlleven la imposibilidad
o grave dificultad de prestar el debido cuidado por
parte de la persona cuidadora.
das y la mxima de 1 mes en el caso de que la moti-
vacin sea el descanso del cuidador, y en las estancias
por el resto de motivos hasta 3 meses.
Teniendo en cuenta los plazos que se han fijado
para la elaboracin del PAI (un mes), se hace difcil la
elaboracin del mismo para las estancias temporales,
ya que en su mayor parte duran 1 mes como mximo.
Sin embargo es necesario que las personas
ingresadas en estancia temporal tengan garantizada
una atencin de calidad. Es por ello importante esta-
blecer los mnimos de atencin que se deben cumplir
en este tipo de ingresos, tal como se plantea en el
modelo que viene a continuacin.

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